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Sexo: Femenino
Edad: 80 aos
Fecha de nacimiento: 15 de Julio de 1930
Telfono de casa: 55716711
Direccin: Juan Camarn 90, Colonia Merced Balbuena, Delegacin Venustiano
Carranza. Escolaridad: Primaria
Estado Civil: Casada
Ocupacin: Hogar
Religin: Catlica
Antecedentes Heredo-familiares
Padre finado a los 70 aos de edad por causas que desconoce la paciente
aparentemente sano, Madre finada a los 58 aos de edad por causas
desconocidas, su madre padeca HAS y Diabetes Mellitus. Del lado de sus
hermanos indica tener historia de Has, DM, cardiopatas isqumicas,
nefropatas e hipertiroidismo. Un hijo suyo falleci por Tuberculosis miliar.
Antecedentes Personales no Patolgicos
Paciente vive en casa propia con una nieta, la vivienda cuenta con todos los
servicios bsicos y se encuentra bien ventilada. Vive sin mascotas, con buena
alimentacin basado en una frecuencia de consumo de leche 7/7, carne 2/7,
huevo 2/7, leguminosas 2/7, cereales 7/7, fruta 7/7, verdura 7/7. Paciente con
buen hbito higinico basado en bao diario e higiene dental 3/3. Pasatiempos:
ver la televisin, tejer y cocinar.
Antecedentes Gineco-Obstetricos
Menarca: 50 aos
IVSA: 19 aos Numero de parejas sexuales: 1 G:12 P: 8
C: 2 A:2
resultado de Papanicolaou de Octubre del 2010: Negativo
Antecedentes Personales Patolgicos
Hipertension Arterial de 9 aos de diagnstico, EPOC de 4 aos de diagnstico,
paciente refiere no recordar enfermedades exantemanticas. La paciente tuvo
transfusiones sanguneas al momento de su primer aborto. Paciente reporta
haber sufrido convulsiones y no recuerda la fecha, paciente refiri Tabaquismo
activo durante 10 aos desde los 50 a 60 aos de 1 cajetilla diaria. Paciente
refiere no tener enfermedades cardiacas, neurolgicas o tiroideas.
Padecimiento Actual
Paciente inici con cuadro febril de 40C durante la noche del 6 de marzo del
2011, evolucion a tener tos productiva con expectoracin hialina que
posteriormente se torn amarilla.
Present dolor precordial de 6 en escala a 10 que le caus disnea, motivo por
el cual la paciente acudi al mdico.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Ap. Respiratorio
Paciente refiri tener disnea por fro, neg rinolalia, rinorrea, rinorragia,
epistaxis.
Ap. Digestivo
Paciente afirm distencin abdominal, dolor abdominal de 7 en escala a 10 sin
factores agravantes y aliviantes, tenesmo ocasional, adems la paciente neg
melena, flatulencias, meteorismo, hematemesis, lientera, esteatorres,
rectorragia, nausea, disfagia y odinofagia.
Ap. Cardiovascular
Paciente afirma haber tenido dolor precordial de 4 en escala a 10, niega
palpitaciones, edema o taquicardias.
Ap. Renal
Paciente refiere poliuria y polaquiuria, incontinencia urinaria, tenesmo vesical,
paciente niega disuria, hematuria.
Ap. Genital
Paciente niega leucorrea o hemorragia transvaginal.
Endocrino
Paciente no refiere aumento de tamao tiroideo, ni aumento ni disminucin de
la sudoracin.
Musculoesqueltico
Paciente refiere dolor en articulacin de la cadera derecha, mialgia
generalizada, niega dolor oseo y limitacin de movimientos.
Nervioso
Paciente niega cualquier alteracin neurolgica
Sintomas generales
La paciente afirma haber tenido Fiebre, astenia y adinamia.
Exploracin Fsica.
FC: 70 lpm
TA: 123/71 mmHg
T: 36.5C
FR: 17 rpm
Inspeccin General:
Paciente de sexo femenino, con implantacin de cabello acorde a sexo, de
desarrollo muscular bajo dada la prolongada postracin de la paciente,
paciente de edad aparente parecida a la cronolgica, paciente de
conformacin integra y de desarrollo armnico de somatotipo longilineo.
Paciente sin facie caracterstica, sin movimientos anormales, de marcha no
valorada.
Paciente orientada en tiempo, lugar y persona. De actitud positiva y
cooperadora.
Crneo
A la inspeccin se encuentra un craneo normocfalo, encontramos eminencias
frontales simtricas, sin exostosis ni hundimientos, eminencias parietales
simtricas, apfisis mastoides simtricas. Crestas occipitales no palpables.
Ganglios retroauriculares no palpables, paciente con una correcta implantacin
del pabelln auricular.
Cara