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Nombre: Barbar Gil Zurita

Sexo: Femenino
Edad: 80 aos
Fecha de nacimiento: 15 de Julio de 1930
Telfono de casa: 55716711
Direccin: Juan Camarn 90, Colonia Merced Balbuena, Delegacin Venustiano
Carranza. Escolaridad: Primaria
Estado Civil: Casada
Ocupacin: Hogar
Religin: Catlica
Antecedentes Heredo-familiares
Padre finado a los 70 aos de edad por causas que desconoce la paciente
aparentemente sano, Madre finada a los 58 aos de edad por causas
desconocidas, su madre padeca HAS y Diabetes Mellitus. Del lado de sus
hermanos indica tener historia de Has, DM, cardiopatas isqumicas,
nefropatas e hipertiroidismo. Un hijo suyo falleci por Tuberculosis miliar.
Antecedentes Personales no Patolgicos
Paciente vive en casa propia con una nieta, la vivienda cuenta con todos los
servicios bsicos y se encuentra bien ventilada. Vive sin mascotas, con buena
alimentacin basado en una frecuencia de consumo de leche 7/7, carne 2/7,
huevo 2/7, leguminosas 2/7, cereales 7/7, fruta 7/7, verdura 7/7. Paciente con
buen hbito higinico basado en bao diario e higiene dental 3/3. Pasatiempos:
ver la televisin, tejer y cocinar.
Antecedentes Gineco-Obstetricos
Menarca: 50 aos
IVSA: 19 aos Numero de parejas sexuales: 1 G:12 P: 8
C: 2 A:2
resultado de Papanicolaou de Octubre del 2010: Negativo
Antecedentes Personales Patolgicos
Hipertension Arterial de 9 aos de diagnstico, EPOC de 4 aos de diagnstico,
paciente refiere no recordar enfermedades exantemanticas. La paciente tuvo
transfusiones sanguneas al momento de su primer aborto. Paciente reporta
haber sufrido convulsiones y no recuerda la fecha, paciente refiri Tabaquismo
activo durante 10 aos desde los 50 a 60 aos de 1 cajetilla diaria. Paciente
refiere no tener enfermedades cardiacas, neurolgicas o tiroideas.
Padecimiento Actual
Paciente inici con cuadro febril de 40C durante la noche del 6 de marzo del
2011, evolucion a tener tos productiva con expectoracin hialina que
posteriormente se torn amarilla.
Present dolor precordial de 6 en escala a 10 que le caus disnea, motivo por
el cual la paciente acudi al mdico.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Ap. Respiratorio
Paciente refiri tener disnea por fro, neg rinolalia, rinorrea, rinorragia,
epistaxis.

Ap. Digestivo
Paciente afirm distencin abdominal, dolor abdominal de 7 en escala a 10 sin
factores agravantes y aliviantes, tenesmo ocasional, adems la paciente neg
melena, flatulencias, meteorismo, hematemesis, lientera, esteatorres,
rectorragia, nausea, disfagia y odinofagia.
Ap. Cardiovascular
Paciente afirma haber tenido dolor precordial de 4 en escala a 10, niega
palpitaciones, edema o taquicardias.
Ap. Renal
Paciente refiere poliuria y polaquiuria, incontinencia urinaria, tenesmo vesical,
paciente niega disuria, hematuria.
Ap. Genital
Paciente niega leucorrea o hemorragia transvaginal.
Endocrino
Paciente no refiere aumento de tamao tiroideo, ni aumento ni disminucin de
la sudoracin.
Musculoesqueltico
Paciente refiere dolor en articulacin de la cadera derecha, mialgia
generalizada, niega dolor oseo y limitacin de movimientos.
Nervioso
Paciente niega cualquier alteracin neurolgica
Sintomas generales
La paciente afirma haber tenido Fiebre, astenia y adinamia.
Exploracin Fsica.
FC: 70 lpm
TA: 123/71 mmHg
T: 36.5C
FR: 17 rpm
Inspeccin General:
Paciente de sexo femenino, con implantacin de cabello acorde a sexo, de
desarrollo muscular bajo dada la prolongada postracin de la paciente,
paciente de edad aparente parecida a la cronolgica, paciente de
conformacin integra y de desarrollo armnico de somatotipo longilineo.
Paciente sin facie caracterstica, sin movimientos anormales, de marcha no
valorada.
Paciente orientada en tiempo, lugar y persona. De actitud positiva y
cooperadora.
Crneo
A la inspeccin se encuentra un craneo normocfalo, encontramos eminencias
frontales simtricas, sin exostosis ni hundimientos, eminencias parietales
simtricas, apfisis mastoides simtricas. Crestas occipitales no palpables.
Ganglios retroauriculares no palpables, paciente con una correcta implantacin
del pabelln auricular.
Cara

Paciente presenta piel de color normal en relacin a los dems tegumentos,


lesiones de acn ni ciatrices, cejas completas en sus 3 porciones, pestaas de
buena implantacin. Apertura palpebral simtrica y de contraccin simtrica.
Bordes palpebrales rosados y eutrficos.
A la exploracin de la conjuntiva palpebral encontramos que la superior
derecha se encontraba hiperhmica con vasos ingurgitados, no present
alteraciones en las dems conjuntivas palpebrales. En la esclertica interna del
ojo izquierda se encontr hemorragia de 5 mm de dimetro, de alta
vascularizacin. Paciente con iris de borde regular y simtricos, de color caf.
Paciente con pupilas redondas, centradas, regulares, negras y simtricas.
Paciente present reflejos foto motor y consensual correcto en ambos ojos.
Paciente present un correcto reflejo fotomotor en ambos ojos, en la movilidad
ocular la paciente present asimetra al movimiento horizontal en el ojo
derecho puesto que pegaba a la comisura tanto interna como externa antes de
lo que lo haca el ojo izquierdo.
Paciente present agudeza visual disminuida en ojo derecho con tcnica de
cuenta dedos.
La campimetra no se realiz por la posicin del paciente.
La paciente present mucosa bien hidratada en de la nariz y una posicin
central del tabique nasal.
Paciente presentaba mucosa bien hidratada en la boca, encas de coloracin
normal y dentadura con piezas faltantes, una lengua de posicin central y de
volumen normal.
Paciente con tonsilas de tamao normal y lisas.
Cuello
A la inspeccin se encontr un cuello de forma normal y volumen normal, no se
encontraron alteraciones en el estado de la superficie.
A la palpacin de la regin submaxilar se encontraron ganglios en la regin
derecha de la misma, estos ganglios no eran dolorosos y si eran movibles sobre
los planos superficiales. Del lado izquierdo se pudo palpar la glndula parotidea
causando sentimiento de salivacin.
La tiroides era palpable.
Torax Posterior
A la inspeccin encontramos un torax normal para una paciente del sexo
femenino, en forma de pirmide con base inferior y pex superior, de tipo
respiratorio torcico.
La columna vertebral tena la lordosis cervical, xifosis torcica, lordosis lumbar
normal y no presentaba escoliosis.
La paciente presentaba un tono muscular asimtrico, con predominacin del
lado derecho en general.
A la exploracin de la movilidad torcica encontramos una disminucin del
movimiento en el hemitorax izquierdo en regiones superior, media e inferior.
A las vibraciones vocales encontramos disminucin generalizada en hemitorax
izquierdo, en percusin encontramos asimetra en la regin supraescapular, en
la izquierda habiendo claro pulmonar de mayor intensidad, en la regin inter
escapulo-vertebral encontramos mayor claridad en hemitorax izquierdo.
En regin subescapular encontramos mayor claridad en hemitorax izquierdo.

En la auscultacin no se escucharon ruidos agregados, en hemitorax izquierdo


los ruidos respiratorios estuvieron disminuidos.
Trax Anterior
A la inspeccin no encontramos lesiones en la piel ni cicatrices, en la palpacin
de vibraciones vocales volvemos a encontrar asimetra en hemitorax izquierdo
y derecho.
A la auscultacin de focos cardiacos encontramos un latido extra sistlico en
mesocardio.
El choque de punta se palp localizado en decbito de Pachn.
Abdomen
A la exploracin del abdomen se encontr un abdomen plano con vvices y un
panculo adiposo de 2 cm de grosor., la paciente no sufri molestias a la
palpacin superficial ni profunda, la paciente tuvo deseos de orinar a la
palpacin profunda de hipogastrio por lo cual se puede inferir una inflamacin
de vejiga.