Caso Clnico

Protrao maxilar associada

disjuno maxilar ortopdica
Luis Roberto Lima Rodrigues*, Fauze Ramez Baddredine*, Mario Cappellette Jr.**,
Ney Macedo Frana*

Resumo
Este estudo tem como meta obter um
apanhado dos diferentes modos de se realizar o tratamento da m ocluso de Classe III de Angle decorrente da deficincia
de crescimento ntero-posterior maxilar,
acompanhada ou no de excesso de crescimento mandibular, relatados por diversos autores que se utilizaram da terapia da
protrao maxilar associada disjuno
maxilar ortopdica. Verificou-se ser esta
terapia eficiente e estvel, apresentando
pouca chance de recidiva, quando utilizada em fases precoces do crescimento e

desenvolvimento do paciente, tais como:

nos perodos da dentadura decdua, dentadura mista precoce e dentadura mista
tardia. Este estudo procura ainda balizar
os valores mdios sugeridos de quantidade de ativaes realizadas na disjuno
maxilar ortopdica, o tipo de disjuntor
maxilar mais utilizado, a melhor maneira
de se associar este com o uso da mscara de protrao maxilar, qual a mscara
de protrao maxilar mais recomendada,
bem como tambm a fora e o tempo de
uso mais comumente utilizados.

Palavras-chave: Correo ortopdica da m ocluso de Classe III. Expanso palatal.

Protrao maxilar.

* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO/SP. Professor dos Cursos de Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO-SP, ABO-Campinas e FAMOSP.
** Especialista em Radiologia pela USF. Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNICASTELO. Doutor em Cincias pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP e Coordenador dos Cursos de Especializao em Ortodontia e
Ortopedia Facial da ABO-SP, ABO-Campinas e FAMOSP.

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IntRoduo
Este artigo visa mostrar o panorama dos ltimos 35 anos quanto
ao tratamento no cirrgico das ms ocluses de pacientes Classe III
de Angle, merecendo maior ateno e interesse, principalmente, para
aquelas com deficincia de crescimento maxilar (melhor prognstico), embora seja tambm utilizada nos casos de excesso mandibular
(pior prognstico).
PRoPosIo
Avaliao dos diferentes modos, relatados por diversos autores,
de se realizar o tratamento no cirrgico de pacientes com m ocluso de Classe III de Angle, utilizando a terapia da mscara de protrao maxilar associada disjuno maxilar ortopdica.
ReVIso de LIteRAtuRA
Os processos alveolares movem-se juntamente com o maxilar
superior, ocorrendo uma expanso do arco dentrio e um aumento
da capacidade intranasal. As mudanas da maxila causam na mandbula um redirecionamento para baixo, bem como sua rotao horria, acarretando um aumento na dimenso vertical e um decrscimo no comprimento efetivo da mandbula, o que vem a melhorar
a Classe III de Angle, porm com risco de ocasionar ou agravar uma
abertura da mordida11.
A disjuno maxilar ortopdica seria mais ideal se conseguida
antes ou por volta do surto de crescimento puberal (quanto mais
prximo do trmino do crescimento do paciente pior o prognstico).
Esqueleticamente, a maxila se move para frente, enquanto a mandbula teria uma rotao negativa. ntero-posteriormente, a abertura
da sutura palatina clinicamente paralela12.
Deve-se comear a terapia o mais precocemente possvel, aos 4
anos de idade, sendo a mesma dividida em 2 etapas: a primeira com
durao aproximada de 8 a 12 meses e a segunda etapa na poca da
esfoliao dos segundos molares decduos8.
O uso do elstico de Classe III foi preconizado com reserva e cautela, devido aos seguintes efeitos colaterais: a) extruso dos dentes posteriores superiores, com favorecimento da mordida aberta,
b) aumento da dimenso vertical e c) extruso dos dentes anteriores
inferiores8.
A extrao e posterior retrao no arco inferior foi contra-indicada, pois lingualizaria ainda mais os dentes anteriores inferiores que,
geralmente, j se encontram em uma posio compensatria mais
lingualizada8.
Tanto a trao paralela quanto aquela 20 abaixo do plano oclusal causaram constrio da poro anterior da maxila. A trao paralela causou um movimento de rotao no sentido horrio (abertura)
do molar e do plano palatino. A fora no vetor 20 abaixo do plano
oclusal diminuiu este efeito8.
Estudos demonstram um elevado ndice de casustica no Japo

de pacientes portadores de Classe III de Angle com componente esqueltico (4 a 13% da populao) especialmente por deficincia maxilar. Nestes casos podemos considerar que:
(a) a maxila se desloca mais anteriormente e rotaciona mais para
cima e para frente, quando a protrao feita pelos molares permanentes e, se a protrao for feita mais anteriormente a estes, ou
seja, nos pr-molares, ento a maxila se move para frente de uma
maneira mais paralela.
(b) se a discrepncia entre os maxilares for extrema, deve-se optar pela protrao maxilar por intermdio dos molares permanentes,
e se a tendncia de mordida aberta for suspeita deve-se optar pelos
pr-molares.
(c) o local da protrao deve ser selecionado considerando as
dimenses verticais das estruturas esquelticas e dentrias e a quantidade de deslocamento anterior da maxila requerida no tratamento
para cada paciente14.
Citando estudos de Guyer et al.; Ellis e McNamara (apud TURLEy36, 1988), onde estes autores, avaliando pacientes entre 13 e 15
anos de idade, encontraram a seguinte casustica das ms ocluses
Classe III de Angle: 19% com mandbula protruda e maxila normal,
34% com retruso maxilar e protruso mandibular, 23% com retruso maxilar e mandbula normal e 63% com retruso maxilar36.
Como vantagens da disjuno maxilar ortopdica destacam-se:
a) desarticula a maxila e inicia as respostas celulares das suturas,
permitindo uma maior reao positiva das foras de protrao,
b) correo das mordidas cruzadas posteriores, devida deficincia
do crescimento transversal da maxila que, freqentemente, acompanham as ms ocluses de Classe III de Angle, c) o disjuntor funciona
como splint durante a protrao maxilar, permitindo que as foras
sejam transmitidas dos dentes para a maxila, limitando movimentaes indesejveis dos dentes36.
As chances de sucesso dependem de 4 fatores: a dimenso vertical, a relao entre a maxila e a mandbula, a relao dos maxilares
com o crnio e a idade do paciente. Outros estudos relatam ainda
que, aproximadamente, 60% dos casos de Classe III so devidos a
uma maxila curta, acompanhada ou no de mandbula longa, e que
se deve dar especial ateno tanto para a respirao nasal quanto
para a postura da lngua13.
H menos resistncia em ocorrer um movimento anterior da
maxila do que o movimento posterior, entretanto devido a motivos
estticos os pacientes usam pouco a mscara de protrao, sendo
necessrio incrementar a fora dos elsticos e/ou a quantidade de
horas de 16h para 24h32.
O nariz e o lbio superior se movem para frente, enquanto o tecido mole do mento se mantm praticamente imvel ou se move
para baixo32.
Encontramos relatos de melhora significante no perfil dentofacial aps 6 meses de protrao maxilar. O perfil facial mole e es-

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Protrao maxilar associada disjuno maxilar ortopdica

queltico se tornou mais reto e a postura do lbio melhorou. A

relao de trespasse horizontal normal que foi conseguida teve
um impacto significante no tecido mole. Na maxila, o movimento
para frente foi acompanhado por um movimento correspondente
do perfil mole de 50% a 79%. Na mandbula, o movimento para
baixo e para trs do tecido duro acompanhado por 71% a 81%
do tecido mole37.
Pacientes Classe III de Angle com deficincia maxilar, com a
mandbula bem posicionada ou retruda e com a altura facial anterior diminuda, apresentam os melhores prognsticos de tratamento. muito importante, porm, ressaltar que isto no significa que
no se deva atuar nas Classes III de Angle com deficincia maxilar
e ligeiro prognatismo mandibular9.
Aps, aproximadamente, 6 meses da terapia de protrao maxilar houve, em mdia, 75% de avano esqueltico da maxila e 25%
de remodelao local30.
Avaliou-se o nvel de dor muscular mastigatria e a atividade
eletromiogrfica nos pacientes tratados com mscara de protrao maxilar. Da fora ortopdica usada para a protrao da maxila,
75% transmitida para a articulao temporomandibular via mandbula. Os resultados no mostraram diferenas estatisticamente
significantes para as atividades dos msculos mastigatrios antes,
durante e aps o tratamento23.
A terapia induziu tanto alteraes dentrias quanto esquelticas. As alteraes esquelticas consistiram de deslocamento anterior da maxila e rotao para baixo e para trs da mandbula,
melhorando o perfil facial. As alteraes dentrias consistiram de
uma tendncia de compensao dos mesmos, representada por
vestbulo-verso dos incisivos superiores e lnguo-verso dos incisivos inferiores31.
Em, aproximadamente, 62% dos casos de m ocluso de Classe
III de Angle os pacientes apresentavam um envolvimento maxilar16.
As maiores mudanas foram observadas quando os pacientes
foram tratados nas fases de dentadura decdua e dentadura mista
(pacientes mais jovens mostraram resultados mais rpidos e melhores em menor tempo). Os autores recomendaram ento que,
aps o diagnstico ser feito, o tratamento deve ser iniciado o mais
cedo possvel, se houver cooperao do paciente29.
Juntamente com a protruso maxilar conseguida com a mscara de protrao ocorre uma ao tambm em vrias suturas,
tais como: zigomtico-maxilar, zigomtico-frontal, fronto-maxilar,
zigomtico-temporal e sutura palatina33.
A disjuno maxilar ortopdica antes da protrao, alm de
atuar sobre uma possvel discrepncia transversal, to comum
em casos de m ocluso de Classe III de Angle, possui o benefcio adicional de iniciar a movimentao inferior e, talvez, anterior
da maxila e, ainda, como uma caracterstica marcante, a disjuno
maxilar iniciadora da resposta celular nas suturas, incrementando

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assim uma reao mais positiva s foras de protrao maxilar28.

Um trespasse horizontal positivo conseguido por meio do
movimento anterior da maxila, da rotao para trs e para baixo da
mandbula, da protruso dos incisivos superiores e da retruso dos
incisivos inferiores22.
A linha de ao da fora aplicada deve ter como referncia o
centro de resistncia da maxila (acima, abaixo ou passando por
ele), respeitando as propores verticais dentrias e esquelticas
do paciente25.
DISCUSSO
Discute-se aqui a efetividade do tratamento das ms ocluses
de Classe III de Angle com componente esqueltico, realizado com
uma terapia ortopdica que associa a disjuno maxilar com a
mscara de protrao maxilar. Com o intuito de melhor conduzir
esta discusso, bem como orientar as posteriores concluses, ordenamos a mesma em 15 itens, expostos a seguir:
- A idade ideal dos pacientes para o incio do tratamento: o
tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel29 e, embora a dentadura mista precoce, assim como a tardia, seja um perodo timo de tratamento ortopdico da desarmonia maxilar e se
obtenha sucesso em ambas3, se feito no incio da dentadura mista
tem-se melhores resultados do que quando iniciado na dentadura
mista tardia2.
- Cronologia entre mscara de protrao maxilar e disjuntor
maxilar ortopdico: uma expressiva maioria dos autores preconiza primeiramente o uso apenas do disjuntor para, imediatamente
aps o trmino das ativaes deste, instalar a mscara de protrao maxilar1,3,6,9,12,13,16,17,18,19,20,21,22,25,28,30,31,32,36,37 (Fig. 1).

Figura 1 - Imediatamente aps o trmino das ativaes

do disjuntor, instalar a mscara de protrao maxilar.

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- Disjuntor maxilar de preferncia: o aparelho do tipo dento-muco-suportado de Haas teve a preferncia da maioria dos
autores5,9,11,12,16,18,19,31, enquanto o disjuntor dento-suportado de Hyrax
obteve o segundo lugar na preferncia dos autores13,28,30,37, seguido
de perto, na casustica observada, pelo disjuntor de McNamara, que
ficou em 3 lugar1,2,3 (Fig. 2).
- Ativao do disjuntor maxilar: sendo uma ativao igual a um
quarto de volta, a maioria dos autores preferiu ativar o disjuntor maxilar ortopdico 2 vezes ao dia1,5,9,17,18,21,30,37, enquanto uma minoria
optou por ativar apenas 1 vez ao dia3,6,28 ou, ainda, outros preferiram
ativar 3 vezes por semana10,29. Sendo preconizada a abertura inicial
do parafuso expansor at que se verifique o rompimento da sutura
palatina mediana18 (Fig. 3).
- Preferncia dentre as mscaras de protrao maxilar: a mscara

de protrao maxilar tipo Delaire tem a preferncia mais significativa

entre todas as outras8,9,18,31,34, ficando a mscara de protrao maxilar
tipo Petit em 2 lugar3,6 (Fig. 4).
- Magnitude da fora ortopdica da mscara de protrao maxilar: embora os maiores valores encontrados neste estudo tenham
sido de 750g a 1000g de cada lado1,10,13,23, a maioria dos autores mantm como rotina a magnitude de fora ortopdica entre 300g e 600g
de cada lado6,8,9,17,18,19,25,27,29,30,31,32,37.
- Horas de uso da mscara de protrao maxilar: enquanto alguns autores adotam um perodo mnimo de uso (abrangendo todo
o perodo noturno) da mscara de protrao maxilar igual a 12
horas19,25,30,37, outros adotam um uso mximo equivalente a 24 horas, por entenderem que o mesmo no ser obedecido integralmente
pelo paciente, que diminuir seu uso3,9,18,20,28,32,36,37.

Figura 2 - Diferentes tipos de disjuntores: Haas, Hyrax e McNamara.

Figura 3 - Ativador de disjuntor preso por fio dental.

Figura 4 - Exemplos de mscara de protrao.

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- Direo da fora ortopdica da mscara de protrao maxilar: a maioria dos autores preconiza uma direo combinada
para frente e para baixo3,7,13,16,17,30,33,37, que expressa ngulos mantidos, normalmente, em um intervalo entre 15 e 45 abaixo do
plano oclusal, sendo a predominncia em torno de 30 (Fig. 5).
- O movimento maxilar aps a terapia associada: o movimento da maxila para frente e para baixo, ou seja, com uma rotao
anti-horria, o mais comum4,9,10,21,36,37, devendo ser ressaltado
que nesta rotao anti-horria encontramos a maxila posterior
mais baixa do que a anterior10. H tambm uma incidncia considervel de movimento anterior sem rotao6,12,14,18,20,30,31,33,34,37 e
nestes casos a anteriorizao proporcionalmente maior quanto
mais precoce se iniciar a terapia, devido liberao da sutura pterigomaxilar3. O movimento anterior e rotao para baixo e para

Figura 5 - Direo da fora em torno de 30.

Figura 6 - Os diferentes tipos de movimento maxilar aps a terapia associada.

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trs, ou seja, rotao horria, tambm encontrado1,17 (Fig. 6).

- O movimento dentoalveolar superior aps a terapia associada: o conjunto dentoalveolar superior move-se com o maxilar
superior11 e sofre uma translao anterior, com os molares sendo
mesializados e os anteriores superiores sendo vestibularizados6,17
,19,20,21,22,27,31,37
, o que pode ser minimizado se os dentes superiores
forem estabilizados, para se conseguir uma maximizao do efeito
ortopdico e minimizao do efeito ortodntico32 (Fig. 7).
- O movimento mandibular aps a terapia associada: geralmente representado por uma rotao horria1,4,6,7,9,10,11,12,14,17,22,31,36,37,
que expressa uma inibio do crescimento horizontal da mandbula34 auxiliada, tambm, pelo crescimento ntero-superior do
cndilo, o qual acarreta uma diminuio do comprimento mandibular total2,3,21 (Fig. 8).
- O movimento dentoalveolar inferior aps a terapia associada: ocorre geralmente uma retruso ou lingualizao dos
anteriores inferiores7,8,9,10,17,22,31, podendo ocorrer tambm o movimento para trs e para baixo4, ou ainda se manterem estveis6
(Fig. 9).
- A necessidade ou no de sobrecorreo: a sobrecorreo
do trespasse horizontal36 nos casos de Classe III de Angle com
componente esqueltico sempre bem-vinda, servindo na tentativa de prevenir a retrao maxilar e compensar o crescimento
mandibular13. Alm de ser importante para a manuteno do sucesso da correo7, reconhecidamente necessria por diversos
autores17,22,25. Consegue-se a sobrecorreo utilizando-se 10h de
mscara de protrao maxilar31 e a durao do tempo de sobrecorreo gira em torno de 3 a 5 meses9,18,37, podendo resultar em
um trespasse horizontal positivo de 4 a 5mm28,37 caracterizando,
assim, a prtica da sobrecorreo, aconselhvel para compensar
o crescimento deficiente da maxila17.
- A mdia de durao do tratamento: o tempo do tratamento
para se conseguir resultados positivos varia muito, de acordo com

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as caractersticas da fora empregada, tais como magnitude, direo e horas de uso, e as chances de sucesso dependem tambm
de 4 fatores: a relao entre a maxila e a mandbula, a relao dos
maxilares com o crnio, a dimenso vertical e a idade do paciente13.
Vrios autores relataram sucesso em um perodo de tratamento
de at 6 meses1,8,9,19,30,36,37, enquanto outros conseguiram xito em
um perodo mdio de tratamento compreendido entre 6 meses e
1 ano7,17,21,22,31,34,37, e ainda outros conseguiram resultados positivos apenas em perodos de tratamento mais prolongados, de 1 a 2
anos6,14,26 (Fig. 10).
- Estabilidade e recidiva: o prognstico para o tratamento de
uma Classe III de Angle com componente esqueltico melhor

Figura 7 - O movimento dentoalveolar superior

aps a terapia associada.

para aqueles pacientes tratados precocemente12 e que apresentam

deficincia de crescimento maxilar, em vez de excesso de crescimento mandibular, sendo este prognstico piorado na presena de
um aumento da dimenso vertical9. Dentre os fatores que podem
contribuir para a recidiva de uma Classe III esqueltica est uma
postura baixa da lngua, que no tenha sido bem resolvida9, assim como igualmente importante para se evitar recidivas a no
remoo completa e imediata das foras aps a sobrecorreo, o
que deve ser feito pela suspenso progressiva das horas de uso
da mscara de protrao37. O tratamento considerado eficiente e
estvel frente aos resultados de sucesso obtidos5,17,31, devendo ser
monitorado36, por meio de avaliaes trimestrais16 (Fig. 11, 12).

Figura 8 - O movimento mandibular aps a terapia associada.

Figura 9 - O movimento dentoalveolar inferior

aps a terapia associada.

Figura 10 - Comparao entre o incio do tratamento e o trmino da mordida cruzada anterior.

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Figura 11 - Desenvolvimento de um paciente tratado com a terapia.

Figura 12 -Traado cefalomtrico e telerradiografia iniciais do paciente da figura 11.

CONCLUSO
A idade ideal dos pacientes para o incio do tratamento: quanto
mais precoce for a idade do paciente melhor o prognstico, porm encontra-se uma maior colaborao se este estiver ao menos
no incio da dentadura mista precoce, entre 6 e 9 anos de idade.
Cronologia entre mscara de protrao maxilar e disjuntor maxilar ortopdico: deve-se comear a terapia com a disjuno maxilar ortopdica e, ao trmino das ativaes, assim que for estabilizado seu parafuso disjuntor, iniciar imediatamente o uso da mscara
de protrao maxilar.
Disjuntor maxilar de preferncia: o disjuntor maxilar ortopdi-

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co do tipo Haas teve a preferncia da maioria dos autores.

Ativao do disjuntor maxilar: cada ativao equivale a de
volta no parafuso do disjuntor maxilar e o paciente deve receber 2
ativaes de manh e 2 ativaes noite, at descruzar a mordida
cruzada posterior ou, na ausncia desta, at romper a sutura palatina mediana.
Preferncia dentre as mscaras de protrao maxilar: dentre
todas, a mscara de protrao maxilar de Delaire foi a escolhida
pela maioria dos autores.
Magnitude da fora ortopdica da mscara de protrao maxilar: deve-se utilizar uma fora inferior a 300g de cada lado por

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uma ou duas semanas e, a partir da, elevar a magnitude para

um intervalo entre 400 e 600g de cada lado para os pacientes
colaboradores e para aqueles no colaboradores um intervalo de
600 a 800g de cada lado.
Horas de uso da mscara de protrao maxilar: deve ser recomendado o uso mximo, ou seja, 24h dirias, pois os pacientes
acabam por minimizar este uso para, aproximadamente, 17h por
dia, devendo sempre abranger o perodo noturno.
Direo da fora ortopdica da mscara de protrao maxilar:
na maioria dos casos a direo deve ser para frente e para baixo
do plano oclusal em torno de 20 a 30.
O movimento maxilar aps a terapia associada: o movimento maxilar aps a terapia associada pode ser para frente (movimento anterior), para frente e para baixo (rotao anti-horria
da maxila) ou para frente e para cima (rotao horria da maxila)
dependendo do ponto de aplicao da fora e das caractersticas
esquelticas e dentrias do paciente.
O movimento dentolveolar superior aps a terapia associada: o movimento dentoalveolar superior aps a terapia associada
acompanha o maxilar superior, ocorrendo tambm mesializao
dos posteriores superiores e vestibularizao dos anteriores su-

periores.
O movimento mandibular aps a terapia associada: na maioria das vezes ocorre na mandbula uma rotao horria.
O movimento dentoalveolar inferior aps a terapia associada:
o movimento dentoalveolar inferior, aps a terapia associada,
para posterior e, normalmente, acompanhado por uma lingualizao dos anteriores inferiores.
A necessidade ou no de sobrecorreo: toda sobrecorreo
necessria nos casos de m ocluso de Classe III de Angle com
componente esqueltico e deve ser feita at se conseguir um
trespasse horizontal positivo de aproximadamente 4mm, precavendo-se tanto de uma deficincia de crescimento maxilar quanto de um excesso de crescimento mandibular.
A mdia de durao do tratamento: geralmente consegue-se
resultados positivos em um perodo de tratamento variando de 6
meses a 1 ano.
Estabilidade e recidiva: a terapia costuma ser eficiente e estvel, porm, aconselhvel um monitoramento trimestral, como
forma de proservao, at o trmino do crescimento, sendo recomendado, como forma de conteno, o uso de mentoneira no
perodo de proservao ou parte dele.

Maxillary protraction associated with rapid maxillary

expansion
Abstract

The purpose of this review was to study the different treatment ways on Class III malocclusions, due to a maxillary
forward growth deficiency, associated to a mandibular
overgrowth or not, as related by several authors that used
a maxillary protraction with orthopedic maxillary expansion. Maxillary protraction with rapid maxillary expansion
seems to be an efficient and stable therapy, presenting

minimal relapse during children evolution, such as the

deciduous dentition and early and late mixed dentition
periods. This review also aims to achieve and suggest an
average amount of maxillary appliance activations, proper
and effective appliance to be used and its best association
with maxillary protraction as well. Proper force applied
and effective treatment duration is also studied.

Keywords: Orthopedic correction of Class III malocclusion. Palatal expansion. Maxillary protraction.

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Endereo para correspondncia

Luis Roberto Lima Rodrigues
Rua Inhambu, 666 apto 43 Moema
CEP: 04.520-012 - So Paulo / SP
E-mail: clinicalimarodrigues@uol.com.br

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Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 6, n. 3 - jun./jul. 2007