UNIVERSIDAD DE "SAN MARTIN DE PORRES"

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FILIAL NORTE
ASIGNATURA: EPIDEMIOLOGIA
GABINETE N 1
TEMA: Contexto histrico de la Epidemiologa. Campos de Aplicacin de la
Epidemiolgica

Epidemiologa. Triada

PRIMERA PARTE
TALLER BIBLIOGRAFICO: John Snow, la epidemia de clera y el nacimiento de la epidemiologa moderna
OBJETIVO: Familiarizar al estudiante con la importancia de la descripcin epidemiolgica y la identificacin de
los aspectos ms relevantes de su contenido; dando respuesta al cuestionario de exploracin.
METODOLOGIA: Lectura individual y anlisis grupal.
TAREAS
Teniendo como sustento los conceptos vertidos en la clase terica y el anlisis de la lectura asignada a esta
primera parte, responda el siguiente cuestionario:

Resuma en pocas palabras el aspecto central del artculo ledo.

Determine cuales son los factores de riesgo relacionados con la epidemia de clera en Londres
Escriba tres lecciones aprendidas despus de analizar el contenido de la lectura.

SEGUNDA PARTE
TALLER BIBLIOGRAFICO: Aguas, Aires y Lugares
TAREAS
Teniendo como sustento los conceptos vertidos en la clase terica y el anlisis de la lectura asignada a esta
segunda parte, responda el siguiente cuestionario:
Segn lo planteado por Hipcrates, que caractersticas de tiempo, lugar y persona se describen en este
artculo y como estos factores se relacionan con el pensamiento epidemiolgico actual.
Segn la leccin que transmite Hipcrates en su artculo qu es lo que debe hacer un mdico que llega a un
pueblo desconocido. Sustente su respuesta.

John Snow, la epidemia de clera y el nacimiento de la epidemiologa moderna

Jaime Cerda L. y Gonzalo Valdivia C.
Resumen
John Snow (1813-1858) fue un brillante mdico ingls. Desde temprana edad destac por su agudo sentido de
observacin, razonamiento lgico y perseverancia, primero en el mbito de la anestesia y posteriormente en
epidemiologa. Los sucesivos brotes de clera que afectaron a la ciudad de Londres, lo motivaron a estudiar esta
enfermedad desde un punto de vista poblacional, relacionando la incidencia de casos al consumo de aguas
contaminadas por una "materia mrbida", responsable de la diarrea aguda con deshidratacin que la caracteriza. En
forma valerosa, Snow se opuso a las teoras vigentes de su poca, sacrificando su prestigio. Fue pionero en el uso
de metodologas de investigacin epidemiolgica moderna, por ejemplo, la implementacin de encuestas y la
epidemiologa espacial. Con justa razn, hoy en da es considerado por la comunidad cientfica como el padre de la
epidemiologa moderna.
Introduccin
Si hubiese que enumerar algunas caractersticas de las personas que a lo largo de la historia han producido los ms
importantes conocimientos mdicos, seguramente mencionaramos su capacidad de observacin, razonamiento
lgico y una importante cuota de perseverancia. Durante su vida, John Snow encarn fielmente todas estas virtudes.
Cercano a cumplirse 150 aos de su muerte, es recordado en el mundo entero por haber sido un destacado
anestesilogo ms, sobre todo, por haber sido un brillante epidemilogo, al punto de ser considerado el padre de la
epidemiologa moderna. El presente artculo trae a la memoria aspectos relevantes de su vida y de su vigente legado
acadmico.
Las epidemias de clera y el surgimiento de su hiptesis
Durante el otoo de 1848, se produjo una segunda epidemia de clera en Inglaterra, causando gran mortalidad.
Para aquel entonces, no se conoca con certeza la etiologa ni el modo de transmisin de esta enfermedad,
enfrentndose dos corrientes tericas. Por un lado estaban los "contagionistas", quienes sostenan que el clera se
adquira por el contacto con el enfermo o con sus vestidos y pertenencias. En consecuencia, proponan medidas
sanitarias drsticas como cuarentenas de buques, encierro de los enfermos en lazaretos y la quema de sus ropas y
enceres. Por otro lado, estaban los que apoyaban la teora "miasmtica". Esta teora postulaba que ciertas
condiciones atmosfricas, en especial los vientos, transmitan de un lugar a otro los "miasmas": vapores txicos
emitidos por materia en descomposicin, los cuales "transportaban" de un lugar a otro el clera. Snow no adhera a
ninguna de estas teoras, en especial la teora miasmtica. Fiel conocedor del comportamiento fsico y qumico de los
gases, argumentaba su desacuerdo sealando que si la teora miasmtica fuese correcta, los pacientes deberan
presentar sntomas respiratorios producto de la inhalacin de los "miasmas" y no el caracterstico sndrome diarreico
agudo presente en el clera. Preocupado por la gran mortandad a consecuencia de esta devastadora enfermedad,
decidi estudiar su comportamiento epidemiolgico23.
Basndose en el registro de las defunciones por clera ocurridas entre 1848-49, Snow observ que los distritos de la
zona sur de Londres concentraban la mayor cantidad de casos en trminos absolutos y daban cuenta de la ms alta
tasa de mortalidad, muy superior a la del resto de la ciudad (8,0 y 2,4 defunciones por 1.000 habitantes,
respectivamente). De igual forma, observ que los habitantes de la zona sur de Londres obtenan agua para beber
ro abajo del Tmesis, lugar donde las aguas estaban altamente contaminadas, a diferencia de los habitantes de las
dems zonas de Londres, quienes la obtenan de sectores menos contaminados aguas arriba del mismo o de sus
tributarios. Con estos antecedentes en mente, Snow postul en 1849 una innovadora hiptesis, sosteniendo que el
clera se transmita mediante la ingestin de una "materia mrbida" invisible al ojo humano, la cual deba actuar a
nivel de los intestinos, produciendo un sndrome diarreico agudo con deshidratacin severa. Esta "materia mrbida"
haba de reproducirse y eliminarse a travs de las deposiciones, las cuales, finalmente, terminaban en aguas del
Tmesis. La gente, al beber el agua contaminada extrada del ro, ingera la "materia mrbida", cerrando as un
crculo de contagio. Snow public su hiptesis en un artculo titulado "On the Mode of Communication of Cholera"
(1849), sin embargo, su teora no tuvo aceptacin entre sus colegas, por el contrario, fue duramente criticado en
diversas oportunidades. La comunidad mdica mantena firme sus creencias, especialmente la relacionada con la
teora miasmtica145.
Un experimento natural a gran escala
En los aos 1853 y 1854, Londres enfrent una tercera epidemia de clera. Para aquel entonces, los habitantes de
ciertos distritos del sur de la ciudad extraan el agua directamente de pequeos afluentes del ro Tmesis o bien la

obtenan a partir de numerosas bombas de agua de uso pblico, abastecidas por dos compaas, Southwark and
Vauxhall Water Company y Lambeth Water Company. Por su parte, los desechos humanos eran vertidos en
improvisadas alcantarillas o directamente al ro, en una poca de escasa nocin de higiene ambiental. Durante la
epidemia de clera de 1848^-9, ambas compaas extraan el agua de sectores contaminados del Tmesis,
presentando similar nmero de muertes los distritos abastecidos por una y otra compaa. En 1853, Lambeth Water
Company haba trasladado sus instalaciones ro arriba, hacia un lugar de aguas impolutas, mientras que Southwark
and Vauxhall Water Company mantuvo sus instalaciones en su lugar original. Al tomar conocimiento de este traslado,
Snow se dio cuenta de que estaba frente a un experimento natural a travs del cual podra demostrar su hiptesis.
La Tabla 1 resume los resultados de su investigacin (publicada en 1855), en la cual demostr que la tasa de
mortalidad por clera en hogares abastecidos por Southwark and Vauxhall Water Company era 8,5 veces mayor a la
de hogares abastecidos por Lambeth Water Company (Tabla 1). Mientras realizaba su investigacin, Snow debi
interrumpir transitoriamente sus quehaceres debido a un brote epidmico ocurrido cerca de su lugar de trabajo, el
cual se transformara en la oportunidad de agregar un sustrato emprico de su teora25.

La bomba de agua de Broad Street

A principios de septiembre de 1854, un pequeo sector de Londres llamado Golden Square fue escenario de un
brote epidmico de clera de inusual intensidad, costando la vida a cerca de 500 personas en tan slo 10 das.
Como vecino del rea, Snow saba que la mayora de los residentes del sector extraan el agua a partir de una
bomba de uso pblico ubicada en Broad Street. Fiel a su hiptesis inicial, Snow plante que el severo brote de clera
en Golden Square se deba a la ingestin de aguas contaminadas provenientes de esta bomba y se propuso,
firmemente, demostrarlo. Para ello, tom muestras de agua de la bomba de Broad Street y de otras cuatro bombas
aledaas, comparando su aspecto macroscpico y microscpico. Encontr que el agua de la bomba de Broad Street
tena un aspecto ms claro que las dems, sin embargo, vecinos del sector le informaron que el da anterior, sus
aguas haban presentado un mal olor. Intrigado, registr los nombres y direcciones de 83 personas fallecidas en el
rea a causa del clera, basndose en sus certificados de defuncin y visit algunas de sus casas, preguntando a
sus moradores por la proveniencia del agua que haban bebido. Prontamente, confirm que la mayora de los
moradores se abastecan de agua extrada de la bomba de Broad Street. Calcul la distancia entre la residencia de
cada difunto y la bomba de agua ms cercana, observando que en 73 de 83 casos era la bomba de Broad Street y
que 61 de 83 difuntos beban de sus aguas contaminadas en forma constante u ocasional. Entusiasmado por los
hallazgos de su investigacin, present los resultados ante la autoridad sanitaria local, quien decidi inhabilitar la
bomba de Broad Street mediante la remocin de su palanca. La inhabilitacin de la bomba de agua fue una medida
altamente impopular entre los habitantes del sector, quienes no comprendan el sentido de la misma. Si la incidencia
de casos de clera disminua, su teora quedara finalmente demostrada25.
Su rigor como investigador le hizo darse cuenta que an faltaban algunas piezas para completar este verdadero
rompecabezas epidemiolgico. En su planteamiento, no haca juicio la ausencia de muertes entre los trabajadores
de Lion Brewery -una cervecera aledaa a la bomba de agua- al igual que el escaso nmero de defunciones
ocurrido en una hospedera para gente pobre, tambin cercana a la fuente y en la que solamente fallecieron cinco de
sus 500 huspedes. Snow averigu que los trabajadores de la cervecera, temerosos de beber del agua de la
bomba, nicamente beban cerveza. De igual forma, la hospedera contaba con un arroyo privado para el suministro
de agua potable, no necesitando del agua de la bomba. Finalmente, Snow logr recabar antecedentes de algunas
personas que abandonaron el sector al inicio de la epidemia y que posteriormente fallecieron en otros puntos de la
ciudad libres de clera, demostrando que haban bebido agua extrada de la bomba de Broad Street das antes de
morir. Todas las piezas del rompecabezas estaban en su lugar. Para ilustrar sus hallazgos, Snow confeccion un
mapa del sector, en el cual marc los puntos correspondientes a defunciones por clera y las distintas bombas de
agua potable existentes, demostrando grficamente la relacin espacial entre las muertes por clera y la bomba de
Broad Street (Figura 1). Finalmente, el estudio de la bomba in situ demostr que 20 pies bajo tierra, una tubera de
alcantarillado pasaba a escasa distancia de la fuente de agua de la bomba, existiendo filtraciones entre ambos
cursos de agua. Las denuncias de mal olor del agua emitidas por los vecinos tenan ahora una explicacin lgica.

Figura 1. Mapa confeccionado por John Snow de las muertes por clera ocurridas en el rea de Broad Street8. La bomba de
agua (pump) se ubica en la interseccin de Broad y Cambridge Street. Las barras negras corresponden a muertes. Se
observan tambin la cervecera (Brewery) y la hospedera (Work House).

Tras la inhabilitacin de la polmica bomba, se observ una reduccin en la incidencia y mortalidad por clera, sin
embargo, esto no fue suficiente para controlar el brote epidmico. Lamentablemente, la incredulidad de las
autoridades sanitarias -quienes apoyaban la teora miasmtica- y la presin popular fue ms fuerte, habilitndose
nuevamente su uso. Snow intent hasta su muerte en 1858 convencer a la comunidad mdica que el clera se
transmita mediante la ingestin de una "materia mrbida" presente en las aguas contaminadas del ro Tmesis, pero
sus esfuerzos fueron infructuosos. Su teora debi esperar la cuarta epidemia de clera de Londres, ocurrida en
1866, para ser finalmente aceptada. Al poco tiempo, experimentos realizados por Louis Pasteur demostraron que
son microorganismos presentes en el ambiente (y no "miasmas") los causantes de las enfermedades transmisibles.
Casi tres dcadas despus de la muerte de Snow, Robert Koch aisl y cultiv el Vibrio cholerae, la "materia mrbida"
a la cual recurrentemente se refera Snow, dndole total crdito a su hiptesis. Estudios contemporneos en los que
se aplicaron tcnicas de regresin logstica a los datos registrados en 1853 demostraron que el planteamiento de
Snow siempre estuvo en lo cierto124"6.
El padre de la epidemiologa moderna
En Londres, hoy en da es posible encontrar una rplica de la bomba de agua de Broad Street (actualmente
Broadwick Street). Cercano a ella se ubica el John Snow Pub, cuyo nombre recuerda a este mdico, anestesilogo y
epidemilogo, paradojal-mente abstemio. Anualmente, la John Snow Society1 rinde un homenaje a su persona,
retirando y reposicionando la palanca de la bomba de agua, como una forma de recordar los mltiples desafos que
enfrenta continuamente la Salud Pblica alrededor del mundo. Sin disponer de un cuerpo de conocimientos
microbiolgicos y epidemiolgicos como el existente hoy en da, Snow apel a sus mejores virtudes -un agudo
sentido de observacin, razonamiento lgico y perseverancia- para caracterizar un problema de salud, desafiando a
la comunidad mdica y a la autoridad sanitaria, pensando nicamente en el bienestar de la comunidad. Con justa
razn John Snow es considerado el padre de la epidemiologa moderna, ejemplo del espritu que todo mdico
investigador debe poseer.
Referencias
1. Ramsay M. John Snow, MD: anaesthesist to the Queen of England and pioneer epidemiologist. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2006; 19: 24-8.
2. Newsom S W B. Pioneers in infection control: John Snow, Henry Whitehead, the Broad Street pump, and the beginnings of geographical
epidemiology.
J
Hosp
Infect
2006;
64:
210-6.
[ Medline ]
3. Doval H. John Show y la epidemia de clera en Londres en 1854. Revista Argentina de Cardiologa 2003; 71: 463-7.
4. Bingham P, Verlander N Q, Cheal M J. John Snow, William Farr and the 1849 outbreak of cholera that affected London: a reworking of the
data highlights the importance of the water supply. Public Health 2004; 118: 387-94.
5. Brody H, Russell M, Vintn-Johansen P, Paneth N, Rachman S. Map-making and myth-making in Broad Street: the London cholera
epidemic, 1854. Lancet 2000; 356: 64-8.
6. Freirichs R R. John Snow. Los Angeles:UCLA Department of Epidemiology, School of Public Health. Disponible en www.ph.
ucla.edu/epi/snow.html [consultado el 17/01/ 07].
7. John Snow Society. Home page. Disponible en www.johnsnowsociety.org [consultado el 17/01/07].
8. John Snow (physician). http://en.wikipedia. org/wiki/John_Snow_(physician) [consultado el 02/03/07].

AIRES, AGUAS Y LUGARES1

Hipcrates
Tomado de: Hipcrates. Aires, aguas y lugares.
EN: El Desafo de la Epidemiologa. OPS.Publicacin Cientfica

I. Quien desee estudiar correctamente la ciencia de la medicina deber proceder de la siguiente manera. Primero,
deber considerar qu efectos puede producir cada estacin del ao, puesto que las estaciones no son todas iguales,
sino que difieren ampliamente tanto en s mismas como en sus cambios. El siguiente punto se refiere a los vientos
clidos y a los fros, especialmente a los universales, pero tambin a aquellos que le son peculiares a cada regin en
particular. Deber tambin considerar las propiedades de las aguas, pues tal como estas difieren en sabor y peso,
tambin las propiedades de cada una difieren grandemente de las de cualquier otra. Por lo tanto, al arribar a un pueblo
que le es desconocido, el mdico deber examinar la posicin del mismo con respecto a los vientos y a las salidas del
sol, pues un aspecto norte, un aspecto sur, uno del oriente y uno de occidente tienen cada uno su propio carcter
individual. Deber considerar con el mayor cuidado todas estas cosas Y tambin a dnde tienen que ir los nativos para
buscar agua, si usan aguas pantanosas, suaves, o que son duras y vienen de lugares altos y rocosos, o son salobres y
speras. Tambin el suelo, si es llano v seco, o boscoso y de aguas abundantes. Asimismo, el modo de vida que les
place a sus habitantes, si son grandes bebedores y comen en exceso y se mantienen inactivos, o si son atlticos,
industriosos y se alimentan bien, bebiendo poco.
II. Usando esa informacin deber examinar los diversos problemas que surjan. Pues si el mdico conociera
estas cosas bien, y de preferencia las conociera todas, pero en todo caso conociera la mayora, no ignorar a la llegada
a un pueblo que no le es conocido, las enfermedades locales ni la naturaleza de las que prevalecen comnmente; as, no
se encontrar en desventaja al tratar las enfermedades, ni tendr desaciertos, como es probable que sea el caso si no
contara con estos conocimientos antes de considerar sus diversos problemas. A medida que pasa el tiempo y transcurre
el ao, estar en capacidad de decir qu enfermedades epidmicas atacarn la ciudad, ya en verano, ya en invierno, as
como cules le son peculiares al individuo y cules pueden ocurrir durante un cambio en el modo de vida. Pues al
conocer los cambios de las estaciones, y las salidas y las puestas de los astros, con las circunstancias de cada uno de
estos fenmenos, sabr de antemano la naturaleza del ao que se aproxima. Mediante estas consideraciones y al
conocer los tiempos con antelacin, tendr pleno conocimiento de cada caso particular, lograr el mayor xito al
asegurar la salud, y lograr los mayores triunfos en la prctica de su arte. Si se piensa que todo esto hace parte del
campo de la meteorologa, descubrir, al razonar sobre ello, que la contribucin de la astronoma a la medicina no es
pequea sino por el contrario, en verdad muy grande. Pues con las estaciones las enfermedades del hombre, al igual
que los rganos digestivos, sufren cambios.
III. Ahora expondr claramente cmo debera investigarse cada una de las materias mencionadas y las pruebas
que debern aplicarse. Una ciudad que se encuentra expuesta a los vientos calientes -es decir, aquellos que soplan
entre la salida y la puesta del sol en invierno- cuando se halla expuesta a ellos y protegida de los vientos del norte, tiene
aguas que son abundantes y salobres, y deben encontrarse cerca de la superficie, calientes en verano y fras en
invierno. La cabeza de sus habitantes se mantiene hmeda y llena de flema, y estos sufren de trastornos en sus rganos
digestivos por la flema que les llega de la cabeza. La mayora tienen un fsico ms bien enfermizo, y comen mal y beben
mal. Pues los hombres de cabezas dbiles beben poco, ya que los efectos posteriores son ms perturbado- res para
ellos. Estas son las enfermedades endmicas. En primer lugar, las mujeres son poco saludables y expuestas a flujos
excesivos. Luego, muchas son estriles, no por naturaleza sino por enfermedad, y los abortos son frecuentes. Los nios
sufren de convulsiones y de asma, y de lo que consideran que causa la enfermedad en la niez, la cual conciben como
una enfermedad sagrada. Los hombres sufren de disentera, diarrea, fiebre paldica, Fiebres crnicas en el invierno,
muchos ataques de eccema, y de hemorroides. Los casos de pleuresa, neumona, fiebre ardiente, y de enfermedades
consideradas agudas, ocurren pocas veces. Estas enfermedades no pueden prevalecer donde los intestinos tienden a
ser flojos. Las inflamaciones de los ojos ocurren al correr, pero no son fuertes, y son de corta duracin, a menos que se
presente una epidemia general despus de un cambio violento. Cuando tienen ms de 50 aos, sufren de parlisis, por
1

Extracto de Hpcrates, Airs, Waters, Places. W.H.S. Jones (ed.). Cambridge, Harvard University Press, 1948. Reproducido de El
Desafo de la Epidemiologa. O.P.S. Publicacin cientfica

2
catarros provenientes del cerebro, cuando les da el sol en la cabeza o sufren un enfriamiento. Estas son sus
enfermedades endmicas, pero adems se encuentran expuestos a cualquier enfermedad endmica que prevalezca a
travs del cambio de estaciones.
IV. Pero la siguiente es la condicin de las ciudades en situacin opuesta, que enfrentan los vientos fros que
soplan desde la salida hasta la puesta del sol en verano, estando habitual- mente expuestas a dichos vientos, pero
protegidas de los vientos calientes y del sur. Primero, las aguas de la regin son generalmente duras y fras. Los nativos
sern fibrosos y frugales, y en la mayora de los casos los rganos digestivos son estreidos y duros en sus partes
inferiores, pero ms relajados en las superiores. Sern biliosos ms bien que Temticos. La cabeza es saludable y
fuerte, pero en la mayora de los casos tienen una tendencia a las laceraciones internas. Sus enfermedades endmicas
ocurren de la siguiente manera: las pleuresas son comunes, al igual que las enfermedades que se consideran agudas.
Y debe ser as, puesto que sus rganos digestivos son duros, y la causa ms pequea inevitablemente produce
abscesos en muchos pacientes, como resultado de un cuerpo duro y rganos digestivos duros. Y es que su sequedad,
combinada con la frialdad del agua, los hace propensos a las laceraciones internas...
V. Ahora quiero referirme a las aguas, aquellas que traen la enfermedad o la salud muy buena, y a los males o los
bienes que es posible que se originen en el agua. Las que son cienagosas, quietas y estancadas en el verano deben ser
calientes, espesas y pestilentes, ya que no hay desage, y puesto que el agua de lluvia fresca siempre est fluyendo en
ellas y el sol las calienta, deben ser de mal color, malsanas y biliosas. En el invierno deben ser escarchadas, fras y
turbias a travs de la nieve y las escarchas, de tal manera que son muy conducentes a la flema y los dolores de
garganta. Quienes las beben tienen siempre el bazo grande y duro, y el estmago endurecido, estrecho y fogoso,
mientras que los hombros, las clavculas y la cara se les ven enflaquecidos; el hecho es que la grasa de su cuerpo se
disuelve para alimentar el bazo, de tal manera que son muy delgados. Con una constitucin semejante, comen y beben
mucho. Los rganos digestivos, superiores e inferiores, son muy duros y fogosos, y es as que necesitan medicinas ms
potentes. Esta dolencia es endmica tanto en verano como en invierno. Adems, las hidropesas que ocurren son muy
numerosas y mortales. Pues en el verano hay epidemias de disentera, diarrea y fiebre cuartana por mucho tiempo,
enfermedades que cuando se prolongan causan constituciones tales como las que he descrito, que generan hidropesas
que llevan a la muerte. Estas son las dolencias del verano. En el invierno, los jvenes sufren de neumona y de
enfermedades que van acompaadas de delirio; y los mayores, por razones de la dureza de sus rganos digestivos,
padecen de fiebres ardientes.