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FICHA DE SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES

EN LA PRESTACIN DEL SERVICIO ALIMENTARIO 2015


CDIGO MODULAR DE LA I.E

CDIGO DE LOCAL

ANEXO N
0

PNAEQW- USM-CMSE-F03

DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA

UBICACIN GEOGRFICA

5. N DE ICOD

1. DEPARTAMENTO
2. PROVINCIA

INICIAL
6. NIVEL EBR

3. DISTRITO
4. CENTRO
POBLADO

CATEGORA

7. NIVEL EBE

NOMBRE

8. TURNO I.E

CEI

PRONOEI

PRIMARIA

INICIAL

1 PRIMARIA

MAANA

TARDE

LOTE

KM.

SECUNDARIA

4
2

MAANA Y
TARDE

9. DIRECCIN DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA


Nombre de la Calle, Av., Jr., Carretera, etc.

10. NMERO DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA (I.E)

MZ.

TELFONO IE

10A. NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA (I.E)

11. FECHA DE APLICACIN DE LA FICHA Y RESULTADO


FECHA
DA

RESULTADO
DE LA APLICACIN (*)

MES

(Especifique)

(*) CDIGOS DE RESULTADO


1. FICHA COMPLETA

2. OTRO (Especifique en el recuadro)

12. SERVIDORES DEL PNAE QALI WARMA


CARGO

DNI

NOMBRES Y APELLIDOS

SP

RV

MONITOR DE GESTIN:
PERSONAL DE LA UNIDAD TERRITORIAL:
PERSONAL DE LA UNIDAD
DE SUPERVISIN Y MONITOREO:
8

MONITOR:

1.
2.
3.

Utilice nicamente LAPICERO AZUL y LETRA MAYSCULA LEGIBLE para el llenado de la Ficha.
Es obligatorio registrar los datos de la Ficha DURANTE LA SUPERVISIN que Ud. realiza a la Institucin Educativa.
Es obligatorio que Ud. est PRESENTE en la I.E durante la etapa de CONSUMO de los alimentos. De lo contrario, la informacin que Ud.
registre en la ficha NO ES VLIDA.

OBSERVACIONES:

Pg. 1/8

IN I. DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA


SECCIN I: DATOS DE LA SECCIN Y USUARIOS A APLICAR LA FICHA
(3)

(2) SECCIN SELECCIONADA

(1)
TOTAL
DE SECCIONES
DE LA I.E.

(2A)
NOMBRE DE LA SECCIN

(2B)
AO O GRADO DE LA SECCIN
INICIAL

PRIMARIA

SECUNDARIA

TOTAL DE USUARIOS
ASISTENTES DE LA
SECCIN EN EL DA DE
LA SUPERVISIN

(4)
N DE USUARIOS DE LA
SECCIN A LOS QUE
APLIC LA FICHA EL
DA DE LA
SUPERVISIN

SECCIN II: ALIMENTOS UTILIZADOS EN LAS RACIONES


5

Identifique los alimentos que se incluyeron en el desayuno del da de HOY. Circule los cdigos correspondientes:

(A) BEBIBLE
N

Tipo de Leche

Nombre del Cereal

(B) COMPONENTE SLIDO


Cdigo

Nombre del Componente

Cdigo

Harina de avena

Pan francs

Harina de maz

Pan tres puntas

Harina de quinua

Pan chapla

Harina de arroz

Pan de piso

Harina de kiwicha

Otro:....

Otra:

Bizcocho,

Chancay de huevo,

Pan de yema

Otro:....

10

Pan de quinua

10

11

Pan de kiwicha

11

12

Pan de caihua

12

Pan de pltano

13

3
4

Leche con Cereales

Leche Enriquecida

Otra Leche..

(C) COMPLEMENTO
N

Tipo de Componente

Nombre del Complemento

Cdigo

13

Pan Comn

Pan Dulce

Pan Especial

Queso maduro

14

Pan de queso

14

Aceitunas

15

Pan integral

15

Huevo

16

Otro:....

16

Mantequilla

17

Pan con relleno de queso maduro

17

Otro:...

18

Pan con relleno de aceituna sin pepa

18

NO TIENE COMPLEMENTO

19

Otro:....

19

Pan con relleno

Especifique la racin de hoy:

COMPONENTE
BEBIBLE
ACOMPAAMIENTO SLIDO

DESCRIPCIN
Bebible del desayuno
Acompaamiento del desayuno

OBSERVACIONES:

Pg. 2/8

SECCIN III: MEDICIN DE LA SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES

7. EDAD
DE
LOS NIOS
Y NIAS (Aos)

8. Te gust el bebible (mencionar el


nombre del bebible) que recibiste hoy?

9. Te gust el componente slido


(mencionar el nombre del componente
slido) que recibiste hoy?
NO
SI
NO
RESPONDE

SI

NO

NO
RESPONDE

10. El nio consumi el bebible servido

11. El nio consumi el componente slido

TODO

PARTE

NADA

TODO

PARTE

NADA

10

11

12

13

14

15

Pg. 3/8

SECCIN III: MEDICIN DE LA SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES

7. EDAD
DE
LOS NIOS
Y NIAS (Aos)

8. Te gust el bebible (mencionar el


nombre del bebible) que recibiste hoy?

9. Te gust el componente slido


(mencionar el nombre del componente
slido) que recibiste hoy?

SI

NO

NO
RESPONDE

SI

16

17

18

19

20

10. El nio consumi el bebible servido

11. El nio consumi el componente slido


SI

NO

SI

NO

NO
RESPONDE

SI

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Pg. 4/8

SECCIN III: MEDICIN DE LA SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES

7. EDAD
DE
LOS NIOS
Y NIAS (Aos)

8. Te gust el bebible (mencionar el


nombre del bebible) que recibiste hoy?

9. Te gust el componente slido


(mencionar el nombre del componente
slido) que recibiste hoy?

SI

NO

NO
RESPONDE

SI

31

32

33

34

35

10. El nio consumi el bebible servido

11. El nio consumi el componente slido


SI

NO

SI

NO

NO
RESPONDE

SI

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

Pg. 5/8

OBSERVACIONES:

SECCIN IV: VISADO DE LA FICHA


FUNCIONARIO

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI

SELLO Y/O FIRMA

HUELLA DIGITAL

PRESIDENTE
DEL CAE

MIEMBRO
DEL CAE

Monitor de
Gestin Local
QALI WARMA

Pg. 6/8

ANEXO FORMATO N 1: SELECCIN DE SECCIN PARA LA APLICACIN DE LA FICHA


N

Fecha

Nivel

Grado / Ao

Nombre
de la seccin

Orden
correlativo

Seleccin

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)

(F)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51

Pg. 7/8

Pg. 8/8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

(A )

dario

Calen

Fecha

10

10

12 14

5
13

5
7

11

10 10 10

10 12

10

10 11

11

10

11

10

10 11

12 10

10

12

11

11

12

1
1

10

16

17

12

13

8
6

17 12

16 10 11

15 14 22

12 13

11 12

12

12 21 23 20

11

19 26

8
6

25

21
3

12 20

17

15 23 21

10

5
4

16 17 14

7
6
20

19

12

9
4

16

15

17
6

17 18 22

17 11 13 12

16

15 12 21 20
15

4
1

2
8

27 16

14

11

19 27

15

14

27 18

17

24

15 23

34

31 27

9
3

15

41 18 23

11 15 25

37 12

28

26

24 34 30 39 25 39 39

16 35
7

22

27 10

26

29

27 10

28 26

1
13

25

20 15

16 11 26

23

31

10

29

20

29 28

20

15

14 40

15

41

32

40 22

33 29 30

33 31

38

35 21 31

30 48 28 41

42 25 12 34

40

17

17

24
30 14 20

12

22 12 25 25 21

14 21 34 17 23 11 15 29 17

43

10 23 29

41 16 36 38 13

38

15

31 30 14 47

24 18 40 36

37 48

30 23

17 36 42 36 28

22 40 44 41 46

18 16

29 39 12 42 27 32 18 38
25 11 27 30 19

23 29 43 10

40 18 12 31 17 25 20 20 36 17 22

10 26 37 18 26
21 11 43 44 11

35 23 15 38 19 20 21 44

33 14 11 34 18 15 38

45 48 16

42 38 34

23 24 11 33 13 11 23 23 12 34
31 11 18

32 11

16 38 42

37

15 12 14 37 32 31 21
17 24 33

32 14 20
14 36 10 30

42 18 45 33 28 48
43 29

44 42 31

32 19 21 12 37 43 40 29 28

31 25 31

25 29 24 25 33

17 27 36 47

38 30 23 11

27 15 29 27 17 21 25 28 32 18 32 31

18 19 15 26

36 26 32 12 26 41 24

21 20 30 27 12 35 10 21 22

22 33

30 29 17

19

22 26

20 10 14 22 15 41 18 26 14

24 16 25 27 22 12 18

11 23 25 19 15 14
13

19

25

10 42

19 37 29 28 29

17 27 33 29 39 19

33

17 18 16 14 33 14 21 13 24

19 27 25

16

23 15

29 22 18 36 34

16 29

30 26

21 16 22 24 24 31

23 22 19 28 38

31 21 27 34 13

25 15 21 26 14 11

20

33

13 17 20

11 14 16 33 11 25 37

32

10 33 19 38 25 20 43 27 38 26 23 13 20 44

11 38

35 22

23 12 29 13 22 31 20 12 36 13 16

27 25

13 16 20 22

12 28 26

24 31

17 11 16 18 12 14 26

15 19

24

24 17 24 22 12 21

22 12 30 19 29

18 29

25 29 19

22 14 18
19

27 29

25 11 27 10 12 14 15 15 15 23 18

16

13 10 13

17 21 27 14 26

28 28 16 13 15 18 17

11 23 16 24 27 15 10 24 31

20 23 10

15 11 20 18

26

12 25

19 16

16 10

22 19

11

18 15 19 20 21 10

19 19 15

17

18 18 21 14 15

17

27 11 18 10

24 29 25

15 10 29 26 15 28 18 22 31 12 18 16 29 15 16 18 36

14

16 15 21 31 24

13 14 14 25 27

27 17

27 26

21 24 15 19 27

13

15 24 25 23

11 10 17 17 21 21 22 16 22 11

10

20 15

20 16 13

12 11 10 19 20

15 14

12 12

10 14 17 18 17

12

12 11
2

17

16

20 15

17

13 14

10 12 19

16 13

11 16

16 17

18 14

12 17 18

10 14 16

10 14

15 11

15 14

14 10 10

11 12 13

10

14 17 15

10 10 12

13

12

11 13 11

11 13

14 15

12 12

13 14

11 12 11

12 11 10

11

11

11 10 13 14 11

10

10 11

10

10

10

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

(B)

Nmero de secciones de la Institucin Educativa

TABLA N 01: SECCIN SELECCIONADA

39

29

47

15

14

27

40

27

48

22

20

10

37

48

23

23

20

27

20

14

42

38

38

26

44

31

34

40

51
a ms

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