COMITE MEDICO-SCIENTIFIQUE

FICHE PATIENT KINESITHERAPIE N 2

Les diffrentes douleurs pelvi-prinales
Comment les classer ?
Les fiches thmatiques labores sous lgide du comit mdico scientifique
ont pour objectif de vulgariser des informations mdicales fiables et jour qui
sont indispensables la comprhension des syndromes douloureux prinaux
et leurs traitements. Cette deuxime fiche kinsithrapie prsente une
classification des douleurs pelvi-prinales.

Le point commun lensemble des pathologies pelvi-prinales est la prsence de

douleurs musculaires associes, lies lhypertonie de certains muscles du prine
(syndromes myofasciaux). La douleur myofasciale nest pas en soi une pathologie,
elle rvle notamment un dysfonctionnement musculaire que lon rencontre
frquemment dans les dyspareunies (vulvodynie, vestibulodynie, vaginisme), dans la
nvralgie pudendale, la prostatite chronique, la cystite interstitielle (syndrome
douloureux de la vessie), le syndrome du colon irritable et dune faon plus gnrale
dans le syndrome douloureux pelvien complexe (SDPC). Les douleurs myofasciales
peuvent tre classes selon des territoires anatomiques qui permettent galement de
les rattacher aux diffrentes pathologies pelvi-prinales.
Nous pouvons ainsi distinguer 3 tableaux diffrents :
Le premier tableau qui correspond au territoire du nerf pudendal :
Les deux muscles concerns dans ce territoire sont le muscle piriforme et le
muscle obturateur interne.
Le deuxime tableau correspond la topographie antrieure
douloureuse (pli de laine, pubis et cuisses) :
Territoire o se trouvent les nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, gnitofmoral, crural et obturateur. Les deux principaux muscles concerns sont le
muscle droit fmoral et le muscle psoas.
Le troisime tableau correspond au territoire du plan profond du prine
et du coccyx :
Le principal muscle concern est le muscle releveur de lanus (levator ani)
ainsi que le muscle transverse profond du prine.

FICHE PATIENT : LES DIFFERENTES DOULEURS PELVI-PERINEALES

Les diffrents territoires

1er tableau : la nvralgie pudendale

Le muscle piriforme
Il sinsre sur la partie antrieure du sacrum entourant les 2 et 3 trous sacrs c'est-dire proximit de lmergence du nerf pudendal. Lorsque le muscle est spasm, il
devient dur, pais, douloureux perturbant le bon fonctionnement des lments de
voisinage dont le nerf pudendal. Compte tenu de la topographie de terminaison du
nerf pudendal, les douleurs ressenties sont anales, prinales et gnitales avec les
caractristiques suivantes : brlures, tiraillements, engourdissements, sensation de
corps tranger, hypersensibilit au contact (allodynie).
Le point de terminaison du muscle piriforme est le grand trochanter (partie suprieur
du fmur) ; il recouvre alors le nerf sciatique qui donne 2 branches collatrales : le
nerf petit sciatique (ou nerf cutan postrieur de la cuisse) et le nerf clunal. Pour
des raisons anatomiques, la contracture du muscle piriforme peut entrainer des
douleurs type de sciatalgie sur le territoire du petit sciatique (face postrieure de la
cuisse ne descendant pas en dessous du genou) et/ou des douleurs sur le territoire
du nerf clunal (partie infrieure de lischion : los de la fesse sur lequel nous
sommes assis) pouvant remonter jusquaux organes gnitaux, notamment la partie
externe des grandes lvres.

Le muscle obturateur interne

Dans sa portion endo-pelvienne (c'est--dire lintrieur du pelvis), Il sinsre sur le
pourtour osseux interne du trou obturateur de los iliaque (os du bassin de chaque
ct) ; il est alors recouvert dune membrane qui lui est propre : la membrane de
lobturateur interne. Cette membrane se ddouble dans sa partie infrieure pour
former le canal dAlcock qui est travers par le nerf pudendal. Lorsque le muscle
obturateur interne est spasm, il tire la membrane qui le recouvre augmentant la
tension dans le canal dAlcock et en consquence la compression du nerf pudendal.
Comit Mdico-Scientifique, Dcembre 2010

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FICHE PATIENT : LES DIFFERENTES DOULEURS PELVI-PERINEALES

Dans sa portion exo-pelvienne (c'est--dire en dehors du pelvis), aprs avoir travers

la petite chancrure sciatique, il se retrouve en dessous du muscle piriforme avec
lequel il se termine au niveau du grand trochanter. Dans cette portion, le muscle est
en contact avec le nerf sciatique par sa face postrieure ; si le muscle obturateur
interne est spasm, il peut irriter le nerf sciatique et entrainer une vritable nvralgie
du nerf sciatique sur lensemble du territoire : fesse, face postrieure de la cuisse et
de la jambe, la douleur pouvant alors descendre jusquau pied.

Muscle piriforme (en haut droite)

Muscle obturateur interne (plus bas gauche)

2me tableau : Les Nvralgies ilio-inguinales, iliohypogastriques, cruralgies, syndromes thoracolombaires

Les douleurs topographie antrieure

En jaune :
Le territoire des douleurs topographie
antrieure

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FICHE PATIENT : LES DIFFERENTES DOULEURS PELVI-PERINEALES

Le muscle droit fmoral

Il se situe en avant de la cuisse, il est tendu de los du bassin appel os iliaque
la rotule et la partie suprieure du tibia. Normalement, lorsque nous sommes plat
ventre, la flexion de la jambe sur la cuisse doit permettre au talon de toucher la
fesse, ce qui, bien souvent, nest pas le cas, le muscle droit fmoral est alors
rtract ; il attire le bassin en avant (antversion) aggravant la lordose lombaire
pouvant entraner un conflit thoraco-lombaire et/ou un DIM (drglement
intervertbral mineur) lombaire.
Cette rtraction du muscle droit fmoral nest pas spcifique la douleur
prinale, on la retrouve dans les douleurs du genou et de la hanche ; il
conviendra de la rechercher, notamment en synergie avec une hypertonie du
muscle psoas.

Le muscle droit fmoral

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FICHE PATIENT : LES DIFFERENTES DOULEURS PELVI-PERINEALES

Le muscle psoas
Il prend son origine sur la colonne lombaire et se termine sur le petit trochanter
(partie suprieure du fmur, en dessous et en dedans du grand trochanter). Entre les
deux plans du muscle psoas sinfiltrent les racines nerveuses du plexus lombaire.
Une contracture du muscle psoas peut donc irriter, en tout ou partie, les racines
nerveuses de L1 L4 (lombaires) et occasionner un syndrome thoraco-lombaire
et/ou un DIM (drglement intervertbral mineur).
On retrouve alors les douleurs sur le territoire du nerf ls :
Racine T12-L1 : le nerf ilio-hypogastrique et le nerf ilio-inguinal sont concerns
et correspondent des douleurs au niveau du pli de laine, des grandes lvres
pour la femme, des testicules pour lhomme, de lurtre, de la partie
suprieure et interne de la cuisse.

Racine L1-L2 : le nerf gnito-fmoral est concern et les douleurs

correspondantes se situent au niveau du triangle de Scarpa (partie suprieure
et interne de la cuisse) et du cordon spermatique (canal contenant les
vaisseaux spermatiques et vhiculant le sperme lextrieur des testicules).
Egalement le nerf fmoro-cutan latral avec des douleurs au niveau de la
face externe de la cuisse et de la fesse.

Racines L2-L3, L3-L4, L4-L5 : le nerf fmoral ou nerf crural avec des douleurs
au niveau de la face antrieure de
la cuisse et le nerf obturateur avec
des douleurs au niveau de la face
interne de la cuisse.

Le muscle psoas

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FICHE PATIENT : LES DIFFERENTES DOULEURS PELVI-PERINEALES

3me tableau : les Vulvodynies, vestibulodynies,

vaginodynies/ Les troubles ano-rectaux et
urinaires
Le syndrome du muscle releveur de lanus et du
transverse profond du prine
Le muscle releveur de lanus (levator ani)
Il forme le plan profond du prine avec le muscle ischio-coccygien (muscle
situ de chaque ct du bassin qui stend de lischion au coccyx et au
sacrum et qui soutient les organes intrapelviens). Le muscle releveur de lanus
se compose de 2 parties : une partie externe, statique et une partie interne
dynamique pendue du pubis au coccyx. Ce muscle peut prsenter une
contracture sur lun ou plusieurs de ses segments : urinaire, gnital ou
digestif ; les symptmes seront alors les suivants :
Sur le segment antrieur, urologique :
Un manque de relaxation du sphincter au moment de la miction avec pour
consquence, une difficult uriner (dysurie), avec gnralement un jet urinaire
faible, une obligation de pousser , une impression davoir la vessie mal vide, une
ncessit de mictions anormalement rapproches (pollakiurie ractionnelle de
compensation).
Sur le segment moyen, gyncologique :
Une tension au niveau du releveur de lanus entranant une dyspareunie orificielle
(douleur au moment des rapports), le plus souvent dans le tiers externe du vagin. En
fonction de la localisation de la douleur, celle-ci sera rattache :
une vulvodynie : douleur la plus externe et la plus diffuse au niveau de la vulve
une vestibulodynie : douleur plus en dedans et limite au vestibule
une vaginodynie : douleur la plus interne au niveau du vagin

Sur le segment postrieur, digestif :

Une mauvaise ouverture du canal anal au moment de lexonration (perdfcatoire)
entranant une constipation terminale, une impression de mal vider son rectum, une
ncessit de pousser , comparable aux symptmes dcrits pour le segment
antrieur.

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FICHE PATIENT : LES DIFFERENTES DOULEURS PELVI-PERINEALES

Le muscle releveur de lanus

Le muscle releveur de lanus constitue avec le
muscle ischio-coggygien, la formation essentielle
du plancher pelvien. Il sagit dun diaphragme
musculaire tal et mince qui a t compar un
hamac dans lequel reposent les organes
pelviens.

Lhypertonie du muscle releveur de lanus est rarement isole, elle

saccompagne gnralement dautres syndromes myofasciaux et trs souvent
de la contracture du muscle transverse profond du prine.

Le muscle transverse profond du prine :

Ce muscle renforce le plancher pelvien. Ses fibres sont pratiquement
perpendiculaires celles du releveur de lanus ; il envoie des fibres musculaires aux
sphincters de lurtre et de lanus. Une hypertonie de ce muscle peut donc perturber,
en tout ou partie, lquilibre mictionnel et/ou dfcatoire, augmentant leffet du
syndrome du releveur de lanus.

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FICHE PATIENT : LES DIFFERENTES DOULEURS PELVI-PERINEALES

En rsum :
Lexamen clinique est rarement aussi net car la symptomatologie prsente bien
souvent une imbrication des trois tableaux. Nanmoins, laspect myofascial des
douleurs pelvi-prinales peut tre class selon 3 territoires anatomiques diffrents :
1) Lhypertonie du piriforme et de lobturateur interne entranant une douleur
plutt postrieure sur le territoire du nerf pudendal et/ou du nerf sciatique
et/ou du nerf cutan postrieur de la cuisse (petit sciatique) et/ou du nerf
clunal ;
2) Lhypertonie du droit fmoral et du psoas prsente un territoire douloureux
plutt antrieur : pli inguinal (pli de laine), symphyse pubienne (partie
mdiane de los du pubis), faces antrieure, interne ou externe de la cuisse,
grandes lvres, glandes testiculaires ;
3) Lhypertonie du releveur de lanus et du transverse profond du prine est
caractrise par une douleur locale, gravitant autour du noyau fibreux central
du prine, (zone comprise entre lanus et les bourses chez lhomme/ la
fourchette vulvaire chez la femme) plus ou moins accompagne de
constipation terminale, de dysurie, de dyspareunie orificielle.

Si lon admet lhypothse que les spasmes musculaires peuvent tre la fois
lexpression et la cause des douleurs pelvi-prinales, le traitement consistera
notamment dans la leve de ces hypertonies musculaires. Ce thme sera
expos dans la prochaine fiche patient consacre la kinsithrapie.

Rdig par Michel GUERINEAU, kinsithrapeute rfrent

Spcialiste des douleurs pelvi-prinales
Membre du Centre Fdratif de Pelvi-Prinologie, CHU Nantes

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