SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)

La hipertensin durante el embarazo es una patologa frecuente y de

gran importancia. Es una de las primeras causas de morbimortalidad
materna y fetal. En Chile, es la segunda causa de muerte, materna
despus de las enfermedades mdicas concurrentes al embarazo.
El pronstico del SHE puede mejorar con un control prenatal
adecuado, haciendo el diagnstico a tiempo, hospitalizando de forma
oportuna e interrumpiendo el embarazo en el momento apropiado.
El SHE se clasifica del siguiente modo:

HTA CRNICA
Puede darse en distintos escenarios:
Paciente con diagnstico de HTA antes del embarazo; en
general ya ha requerido uso de antihipertensivos antes del
embarazo.
HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin.
Paciente que permanece hipertensa 12 semanas (algunos
consideran 6 semanas) despus del parto.
PREECLAMPSIA (PE)
Hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de
gestacin, en una mujer con PA normal en controles previos, asociada
la aparicin de proteinuria.
Diagnstico de Hipertensin: PAS 140 mmHg o PAD 90
mmHg en 2 ocasiones separadas por lo menos por6 horas.
Para hacer el diagnstico es necesario realizar una
semihospitalizacin (6 horas o un da) y evaluar si la PA persiste
elevada luego de 6 horas de reposo.
Diagnstico de proteinuria: lo que caracteriza a la PE adems de
la hipertensin es la presencia de proteinuria. Definida, d como la
excrecin urinaria 300 mg de protenas en 24 horas. La proteinuria

medida en orina recolectada durante 24 horas se correlaciona con el

estudio cualitativo de protenas en orina (se agregan 3 gotas de cido
sulfosaliclico y se evala el grado de turbidez). La presencia de
proteinuria positiva tres cruces (escala de uno a cuatro cruces) se
correlaciona con 300 mg/24 horas, mientras que cuatro cruces suele
ser proteinuria mayor a 1 gr/24 horas.
El edema es frecuente durante el embarazo y suele estar presente en
pacientes con PE. Sin embargo, dada su baja especificidad, su
presencia dej de ser considerada un critrio diagnstico de PE.
Tambin se abandon como criterio de preeclampsia, el aumento de
PAS de 30 mmHg o de PAD de 15 mmHg.
Existen otros dos exmenes que resultan de utilidad en el diagnstico
de preeclampsia, si bien no forman parte de los criterios diagnsticos:
Uricemia: el nivel de cido rico aumenta en el plasma de
pacientes con PE. Niveles mayores a 5 mg/dl son sugerentes de
PE.
Hematocrito: las pacientes con PE estn hemoconcentradas;
de este modo, un aumento de ms del 2% respecto del
hematocrito previo sugiere hemoconcentracin y as una PE.
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA MS PREECLAMPSIA
SOBREAGREGADA (HTACR + PE)
Corresponde al diagnstico de PE o Eclampsia en mujeres con el
diagnstico previo de HTA.
HIPERTENSIN GESTACIONAL
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la primera
mitad del embarazo, especialmente en el tercer trimestre, pero en
ausencia de proteinuria
El uso de antihipertensivos es frecuente en algunos casos. Se
recomienda iniciarlos si la PAD es 100 mmHg en 2 ocasiones. El
objetivo del tratamiento es obtener una PAD entre 90100 mmHg. La
evidencia disponible en la literatura indica que el uso de
antihipertensivos se asocia a una reduccin del riesgo de crisis
hipertensivas, lo que contribuira a reducir el riesgo de AVE y daos
potenciales sobre rganos como el rin y corazn. Otros beneficios,
como la prolongacin de la gestacin, disminucin del riesgo de
proteinuria y disminucin de prdidas perinatales, an no se han
confirmado.

La terapia antihipertensiva ms usada es la Alfa-Metil Dopa. Ha sido

el nico medicamente con una adecuada evaluacin del resultado
peditrico. Se administra en dosis de 750 a 2.000. mg/da vo, dividida
en 34 tomas.

PREECLAMPSIA (PE)
Frecuencia 3-5% (50% de los SHE)
Diagnstico:
PA > 140/90 mmHg en embarazos > 20 semanas
Proteinuria > 300 mg/24 hrs
Con o sin edema (la paciente con PE caracterstica tiene un
edema facial casi patognomnico)
Su diagnstico obliga a que la paciente sea derivada a un centro
especializado para darle el mejor manejo.
Factores de Riesgo para PE

Existen varios factores de riesgo para desarrollar PE, siendo los ms

importantes la HTA crnica y nefropata perdedora de protenas (ver
tabla). Los grupos etarios extremos tienen mayor riesgo; en menores
de 20 aos existen alteraciones vasculares uterinas por escaso
desarrollo vascular, y en mayores de 40 aos las alteraciones de la
microvasculatura estn dadas por la asociacin con enfermedades
crnicas (HTA- DMII).
El SAAF tiene dentro de sus manifestaciones la preeclampsia severa
de comienzo precoz. Aunque no existe completo consenso, las
trombofilias hereditarias seran un factor de riesgo para PES,
diferencindose segn cada tipo de trombofilia, la cigocidad
(homocigota v/s heterocigota) y la respuesta de cada paciente en
particular. La mola hidatiforme tambin se asocia a mayor riesgo de
PE, donde las manifestaciones tpicas aparecen antes de lo normal.

Etiopatogenia de la PE
Se piensa que la etiopatogenia de la PE estara ligada a una invasin
trofoblstica anormal que llevara a una disfuncin endotelial
placentaria. Por invasin trofoblstica normal se entiende que la
invasin del citotrofoblasto, durante la formacin de la placenta, se
extiende hasta las arterias espirales de la decidua y el miometrio,
reemplazando su tnica media e ntima, y convirtindolo en un
territorio placentario de baja resistencia.
Si esto no ocurre de modo normal, existe una invasin parcial del
citotrofoblasto de las arterias espirales de la decidua, no logrando
invadir el miometrio. Esto genera un aumento de la resistencia

placentaria y, posteriormente, alteracin del intercambio gaseoso y

nutricional fetal. La placentacin defectuosa promueve la libracin de
factores angiognicos, los que provocan disfuncin endotelial y
aumento de la permeabilidad vascular.
Estos cambios caractersticos de la PE llevan a dao en distintos
parnquimas de la madre, perturbando el funcionamiento general de
los rganos, y llevndola al riesgo de falla multiorgnica. dese
generan zonas de vasoespasmo, agregacin plaquetaria, aumento de
la permeabilidad capilar y, finalmente, hemoconcentracin.

Tipos de Preeclampsia
La PE puede clasificarse en moderada o severa. Se denomina PES a
aquella que cumple con criterios de severidad

Tratamiento de la Preeclampsia
El tratamiento definitivo de la PE es la interrupcin del embarazo. Se
recomiendan los siguientes criterios:
PE moderada: 37-38 semanas
PE severa: 34-35 semanas
Cuadros muy graves, de alta mortalidad materna, se indica
interrupcin del embarazo independiente de la edad gestacional:

Crisis hipertensiva a repeticin (3)

Deterioro UFP, DPPNI, muerte fetal
Oliguria persistente
Compromiso significativo heptico (HELLP) o hematolgico (CID)
Eclampsia

Manejo Expectante
En nuestra unidad las embarazadas con PE se manejan siempre
hospitalizadas. Si la paciente no cumple criterios de interrupcin, se
manejar de modo expectante siguiendo los siguientes parmetros:
Hospitalizacin, reposo y vigilancia materna y fetal.
Exmenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno
cada 2-7 das dependiendo de la severidad (moderada cada 1
semanas, severa cada 2 das).
Vigilancia fetal cada 2-7 das dependiendo de la severidad
(biometra, PBF o doppler fetal).
Hipotensores de mantencin: si las PAD se encuentran
frecuentemente en 100 mmHg, se iniciarn hipotensores. La
droga de eleccin es la Alfa Metil Dopa; se inicia con dosis de
250 mg/12 horas y se aumenta progresivamente (cada 48
horas) hasta un mximo de 500 mg/6 horas. El objetivo es

mantener PAD cercanas a 80-90; mmHg; presiones menores a

eso se asocian a hipoperfusin placentaria y compromiso fetal.
Hipotensores para crisis hipertensiva: si presenta una crisis
hipertensiva (PAS > 160 o PAD > 110) se administra Labetalol
endovenoso (bolos de 20-40 mg).
Maduracin pulmonar en embarazos de pretrmino:
Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por dos
dosis.
Sulfato de magnesio en caso de sntomas neurolgicos
sugerentes de irritacin neurosensorial y periparto (en casos de
PES) para evitar eclampsia. Se administra en dosis de carga de
4-5 gr (en 20-30 minutos) y luego una dosis de mantencin de
1-2 gr/hr hasta 24 horas post parto.
Interrupcin oportuna del embarazo para evitar consecuencias
severas.

Complicaciones Graves de la Preeclampsia

La preeclampsia puede presentar complicaciones graves para la
madre, incluso con riesgo vital. Entre ellas mencionamos por su
mayor frecuencia y severidad:
Eclampsia
Crisis hipertensivas
Sndrome de HELLP
Eclampsia
Corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el
contexto de una preeclampsia. Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000
partos, lo que corresponde a 1-5% de las PE. El 50% de los casos
ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30% postparto. Cualquier
paciente con una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada
durante el embarazo es una Eclampsia hasta que se demuestre lo
contrario. La mortalidad materna es de 0.5-2% mientras que la
perinatal oscila entre 7 y 16% de los casos registrados.
Existen signos premonitorios de eclampsia, los que deben alertar al
clnico para aumentar el control e iniciar la administracin de sulfato
de magnesio.

Tratamiento de Eclampsia
Ante la presencia de una embarazada con convulsiones debe iniciarse
el ABC habitual, y controlar las convulsiones. El tratamiento de la
crisis tnico clnica eclmptica se hace con sulfato de magnesio; esta
droga, adems de tratar las convulsiones, es la mejor droga para
prevenir la aparicin de nuevas convulsiones. Slo si no est
disponible el sulfato de magnesio puede usarse otra droga para tratar
la convulsin (Diazepam, Lorazepam o Fenitona).
Debe monitorizarse el feto con registro continuo, y en cuanto la mujer
est estabilizada se proceder a la interrupcin del embarazo.
Para pasar de mg/dl a mEq/L se debe multiplicar por 1.2 y al revs,
para pasar de mEq/L a mg/dl se debe dividir por 0.8.

Crisis Hipertensiva
Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener
consecuencias letales como AVE y DPPNI (contractilidad uterina
asociada a metrorragia). Toda paciente que est cursando con una
crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la condicin

materna y fetal, y debe indicarse tratamiento con hipotensores para

manejar la crisis y disminuir el riesgo de que vuelva a desarrollar una
nueva crisis.

Hipotensores: Crisis hipertensiva.

Labetalol 20-40 mg ev cada 20 minutos (1 mg/min). 1 ampolla
de 20 ml equivale a 100 mg (medicamento de eleccin). Lo
habitual es que la paciente responda apropiadamente con la
primera dosis. Contraindicado en pacientes con asma,
insuficiencia cardiaca o bloqueo AV. Dosis mxima: 300 mg
Nifedipino 20mg vo cada 20 minutos (de segunda eleccin).
Hidralazina ev bolos de 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg
en total. Puede administrarse en infusin titulada de 5-10 mg/hr
Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe
interrumpirse el embarazo.
Sndrome de HELLP
Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la
paciente con preeclampsia grave. Su frecuencia oscila entre el 10 y
20% de las pacientes con preeclampsia grave. La mortalidad materna
es mayor que la de eclampsia: va entre 0.9 y 3.5%, mientras que la
perinatal puede llegar a valores entre 7 y 33%. Tiene indicacin de
interrupcin inmediata del embarazo. Sntoma caracterstico:
EPIGASTRALGIA (siempre considerarlo signo de alarma). Dolor de
epigastrio e hipocondrio derecho.

Tratamiento del HELLP

El tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo. Se requiere
de evaluacin multisistmica en UCI. La paciente no puede seguir
hospitalizada en sala en la maternidad, es perentorio realizar el
traslado a una sala de mayor monitorizacin.

El uso de corticoides (Dexametasona en dosis ms altas que para

madurez fetal) disminuye el compromiso funcional heptico, pero su
efecto en el aumento de los niveles plaquetarios es transitorio. Para el
manejo de trombocitopenia post parto se ha recomendado como
ltima lnea la plasmafresis.
Prevencin de Preeclampsia
Aspirina 60-100 mg diarios (idealmente desde las 14 semanas).
En mujeres con factores de riesgo de PE, el uso diario entre las
14-35 semanas disminuye significativamente el riesgo de PE, la
mortalidad perinatal, los PEG y la tasa de cesreas.
Calcio 1-2 gr diarios. Su efecto es especialmente notorio en
poblaciones de baja ingesta de calcio.
HTA crnica
En general en la HTA esencial las pacientes tienen un buen
comportamiento durante el embarazo. La y l mayora de ellas en el
segundo trimestre tienden a normalizar sus valores. En el 20% de los
casos se puede sobreponer una PE.
La HTA crnica en el embarazo tiene una elevada morbimortalidad
materna y fetal si se agrega PE, si hay dao renal y cardiovascular
previo, o si la PAD en el primer trimestre es > 110 mmHg.
Tratamiento: Medidas Generales

Control prenatal ms frecuente

Reposos relativo
Rgimen hiposdico (NaCl 2gr/da)
Estudio multisistmico
Suspender inhibidores de ECA
Retirar diurticos
Agregar tratamiento hipotensor con PAD > o igual a 105 mmHg

Tratamiento Farmacolgico
En HTA moderada (PAD < 105-110) no hay evidencias de disminucin
en la frecuencia de PE, DPPNI, parto prematuro, muerte fetal o
neonatal con el tratamiento farmacolgico. En HTA severa (PAD >
105-110) reduce la incidencia de accidentes vasculares enceflicos y
complicaciones cardiovasculares.
El propsito es conseguir PA alrededor de 140/90, no menores que
esto por el riesgo de hipoperfusin placentaria.

Seguimiento en Pacientes con HTA Crnica

Detectar instalacin inminente de una PE:
Cambio del perfil de cifras tensionales
Proteinuria cualitativa en todos los controles
Evaluar el crecimiento fetal (a las 28, 32, 36 semanas) y la UFP
con RBNE y PBF
Valorar la necesidad de hospitalizacin
Criterios de Hospitalizacin en Pacientes con HTA Crnica

PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 mmHg

Compromiso de la unidad feto placentria
Sospecha de PE sobreagregada
Sospecha de HTA crnica secundaria
Interrupcin del embarazo

Interrupcin del embarazo en pacientes con HTA crnica

Bibliografia
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A.
Carvajal C.