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GINECOLOGA

Autores
Dr. en C.M. Efran Vzquez-Bentez

Co-autores
Dr. Xavier Aguirre-Osete
Dr. Salvador Correu-Reza
Dr. Pablo Gabriel Gutirrez-Escoto
Dr. Juan Manuel Medina-Lomel
Dr. Leonardo Ortega-Velsquez
Dr. Sergio Pedraza-Barajas
Dr. Ricardo Quirz-Vasquez
Dr. Jos Alberto Sahagn-Quevedo
Dr. Jos E. Vzquez-Martnez de Velasco

GINECOLOGA
AUTOEVALUACIN PREVIA
Respuestas en la pgina 67
1. La menstruacin depende de cambios
secretores en el endometrio.

12. Los fibroleiomiomas uterinos son los


tumores plvicos ms frecuentes en las
mujeres mayores de 30 aos.

Falso
Falso
Verdadero
Verdadero
2. La capa basal del endometrio se
desintegra totalmente en cada
menstruacin.
Falso

13. Adems del examen ginecolgico, la


ultrasonografa es de gran ayuda para
el diagnstico de fibromiomatosis
uterina.

Verdadero

Falso

3. La progesterona se produce en las


clulas de la granulosa del folculo.

Verdadero

Falso

14. Los quistes funcionales del ovario se


presentan despus de la pubertad.

Verdadero

Falso

4. La amenorrea siempre obedece, en su


origen, a una falla ginecoendocrina.

Verdadero

Falso

15. De los tumores benignos del ovario,


el cistadenoma seroso es el ms
frecuente.

Verdadero
Falso
5. Una mujer en edad reproductiva que
nunca ha menstruado, es portadora de
amenorrea primaria.

Verdadero

Falso

16. Anticoncepcin y planificacin


familiar son trminos sinnimos.

Verdadero

Falso

6. La aparicin de sangrado uterino


despus de aplicar un ciclo artificial de
estrgenos-progestgenos, indica que la

Verdadero
17. El mdico es quien debe elegir el

amenorrea es por falla endocrina.

mtodo anticonceptivo.

Falso

Falso

Verdadero

Verdadero

7. El sangrado uterino anormal es ms


frecuente en ambos extremos de la vida
reproductiva.

18. La reproduccin puede diferirse sin


riesgo para cualquier edad, mientras
haya menstruacin.

Falso

Falso

Verdadero

Verdadero

8. El cistocele puede ser causante de


infeccin de las vas urinarias bajas.

19. La politelia es la ms frecuente de


las enfermedades congnitas de la
mama.

Falso
Falso
Verdadero
Verdadero
9. Todo dolor plvico es de origen
visceral.
Falso

20. La descarga serosanguinolenta por


el pezn es el signo ms frecuente del
papiloma intraductal.

Verdadero

Falso

10. En condiciones normales, la


situacin de la uretra femenina es
intraabdominal.

Verdadero
21. El tumor Phyllodes puede tener un
componente maligno.

Falso
Falso
Verdadero
Verdadero
11. La neoplasia intraepitelial de la
vulva grado II corresponde a un
carcinoma in situ.
Falso
Verdadero

EL CICLO OVRICO Y SU MANIFESTACIN EN


EL CICLO MENSTRUAL

La menstruacin es la hemorragia peridica fisiolgica que se origina en el tero y va


acompaada de descamacin del endometrio que sigue al descenso de las hormonas
ovricas endgenas circulantes.
De esta forma, la menstruacin es una parte del ciclo ovrico en donde el endometrio
responde al estmulo proliferativo de los estrgenos en la fase preovulatoria y a la
estimulacin secretora de la progesterona en la postovulatoria.
El ovario secreta ciertas cantidades de estrgenos desde la pre-adolescencia hasta
despus de la menopausia.
En la etapa reproductiva, con un ciclo ovrico normal, el nivel de estrgenos es ms
bajo en el momento en que se inicia el sangrado menstrual, se eleva de forma gradual
hasta inmediatamente antes de la ovulacin, momento en que cae levemente para
volverse a elevar alcanzando un segundo pico 4 5 das despus de la ovulacin; se
mantiene un nivel alto de estrgenos hasta unos 4 das antes de la menstruacin y
entonces empieza un descenso significativo (figura 1).
La progesterona se produce en el cuerpo lteo durante la fase ltea del ciclo ovrico. Su
produccin comienza con el crecimiento del cuerpo lteo y se eleva a su mximo 6 7
das despus de la ovulacin. Si no hay concepcin e implantacin, la secrecin de
progesterona desciende a medida que ocurre la regresin del cuerpo lteo, de modo que
en el momento de iniciarse la menstruacin la elaboracin de progesterona ha cesado y
el nivel de estrgenos ha descendido a la mitad. Con stos cambios hormonales cclicos
el endometrio muestra cambios regresivos que son los precursores de la fase
hemorrgica.
La hemorragia menstrual es
una parte del ciclo ovrico
en la que ocurre la
proliferacin
endometrial
como respuesta a los
estrgenos en la fase
preovulatoria y al estmulo
secretor ejercido por la
progesterona en la fase
postovulatoria.

CICLO OVRICO
El crtex del ovario infantil contiene innumerables
folculos primordiales cuyo nmero asciende en forma
gradual a medida que la nia crece. Desde la infancia
hasta la menopausia la histologa del ovario cambia
continuamente. Durante el perodo reproductivo, algunos
de los folculos crecen y estallan liberando los vulos
que contienen. Otros folculos sufren atresia. Los cuerpos
lteos se forman, maduran, evolucionan y cumplida su
funcin, desaparecen.

El desarrollo folicular se inicia en el folculo primordial y consiste en un oocito rodeado


por una sola capa de clulas epiteliales: la membrana granulosa que est compuesta por
clulas cuboides bajas o planas con ncleos ovoides que llenan la mayor parte de los
cuerpos celulares. El gran oocito esfrico contiene abundante citoplasma y el ncleo es
vesicular. Las mitocondrias se apelotonan alrededor del ncleo; dentro de l hay un gran
nucleolo, una trama laxa de hilos y pequeos grnulos de cromatina.

El ciclo menstrual obedece


al reposo del endometrio
luego de los periodos de
crecimiento y de regresin.
Tales cambios son respuesta
fisiolgica a los estmulos y
a
la
deprivacin
dependientes
de
las
hormonas ovricas.

Cuando un folculo empieza a crecer, el oocito tambin


lo hace; las mitocondrias se dispersan a travs del
protoplasma, las clulas planas epitelioides foliculares se
transforman en clulas columnares, muestran mayor
actividad mittica y proliferan de tal modo que la
membrana granulosa aparece como un epitelio
estratificado de varias capas de espesor. Cuando se inicia
el desarrollo del folculo, las clulas fusiformes del
estroma se disponen en forma circular en su periferia;
esta delgada capa fibrilar es el primer paso para la
formacin de la zona tecal.

A medida que el folculo crece, las clulas de la granulosa aumentan en nmero y


tamao y este incremento de la proliferacin celular en uno de los polos del folculo le
da una forma ovoide y al oocito una posicin excntrica. A continuacin aparecen varias
cavidades pequeas entre las clulas del folculo cercanas a la superficie ovrica y se
unen para formar una cavidad llena de lquido folicular. Se transforma as el folculo en
un folculo ovrico o folculo de De Graaf. Asimismo, entre las clulas de la granulosa y
el oocito se forma una membrana celular hialina bien definida llamada zona pelcida.
Las clulas estromatosas conjuntivas que se disponen alrededor de la periferia del
folculo y que hasta aqu formaban una capa delgada de tejido conjuntivo empiezan a
diferenciarse en teca interna, y por su parte, las clulas de estroma exterior de la teca
interna se condensan para formar una segunda capa gruesa, la teca externa.
A medida que el folculo se acerca a su madurez se va transformado en una cavidad
qustica distendida por el lquido folicular. Cuando aparecen las capas de la teca, el
folculo asciende de la profundidad hacia la superficie. El folculo ovrico es una
vescula llena de lquido que ocupa la mayor parte del crtex del ovario. El oocito
maduro mide aproximadamente 120 micras de dimetro. Antes de la ruptura folicular, el
oocito sufre la primera divisin de maduracin formndose un oocito secundario de
gran tamao y un cuerpo polar ms pequeo. El primer cuerpo polar se desprende
cuando se forma el segundo corpsculo polar. La ruptura inminente del folculo va
precedida de un rpido crecimiento: la pared del folculo cercana a la superficie se
adelgaza, se torna translcida, avascular y se rompe.
Los estrgenos son producidos por las clulas de la teca y de la granulosa y despus de
la ovulacin por las clulas intesticiales del cuerpo lteo. Al actuar sobre el tero son los
responsables del crecimiento de todas sus partes. Por influencia de ellos el endometrio
aumenta de grosor y crece la densidad del estroma; tambin se incrementa la longitud de
las glndulas endometriales. Estos cambios constituyen un prerequisito necesario para la
accin de la progesterona en la segunda mitad del ciclo menstrual. Cantidades
crecientes de estrgenos en la primera mitad del ciclo preparan al endometrio para el
efecto de la progesterona despus de la ovulacin. La elaboracin continua de
estrgenos es necesaria para el mantenimiento del endometrio secretor y su descenso
antes del inicio de la menstruacin desempea papel importante en la hemorragia
fisiolgica llamada menstruacin.
El folculo despus de la ovulacin se asemeja a un saco colapsado porque el oocito fue
expulsado con el lquido folicular, la capa granulosa forma numerosos pliegues y la

pequea abertura folicular se llena de fibrina. Entonces, despus de la ovulacin, el


folculo contina su actividad funcional como cuerpo lteo; su crecimiento y regresin
se divide en 4 fases: proliferacin, vascularizacin, madurez y regresin. Cada una de
ellas est en proceso de evolucin para la produccin de progesterona que alcanza su
mximo entre los das 21 y 22 del ciclo durante la fase de regresin en la que hay
cambios histolgicos hacia la hialinizacin, fibrosis y atrofia, y el cuerpo lteo deja de
producir progesterona. En unas semanas ms el corpus albicans se transforma en una
cicatriz densa y un tanto pigmentada que desaparece con el tiempo.
CICLO MENSTRUAL
Los cambios cclicos del endometrio que culminan en la menstruacin, son respuesta a
los estmulos y a la deprivacin de las hormonas
ovricas. Estos cambios consisten en periodos de
El conocimiento de los
crecimiento, de regresin y hemorragia. Entre los
cambios hormonales y
periodos de crecimiento y de regresin pueden
tisulares ocurridos durante
observarse periodos de reposo.
los ciclos ovrico y
menstrual son esenciales
Los cambios afectan las glndulas endometriales y su
para entender y llevar a
epitelio superficial, a los elementos del estroma y las
cabo medidas teraputicas
arterias endometriales. La excepcin la constituye la
cuando ocurren
porcin basal del endometrio que no sufre los efectos
desviaciones de la
que se observan en los dos tercios superiores de la
normalidad.
mucosa uterina. Esta porcin basal del endometrio
sirve como reserva a partir de la cual prolifera el nuevo
endometrio en cada ciclo.
El perodo de crecimiento endometrial se divide en dos fases que corresponden
aproximadamente a la preovulacin y despus de ella. Si el ciclo menstrual es de 28
das, las fases proliferativa y secretora postovulatoria revelarn caractersticas
morfolgicas que histolgicamente pueden estar muy bien sincronizadas con el da del
ciclo; sin embargo, si la longitud del ciclo se desva del promedio, entonces la duracin
de la fase proliferativa variar de acuerdo con la duracin del ciclo; la fase secretora
ser ms constante durando catorce das ms-menos dos.
La fase menstrual est precedida por la regresin que se inicia algunos das antes de la
hemorragia. Este perodo se caracteriza por disminucin del edema que traduce una
disminucin del espesor del endometrio, invasin leucocitaria, colapso de las glndulas,
desparicin de la actividad secretora, degeneracin celular, reas de necrosis focal y
aumento del acodamiento y de la distribucin de las arterias espirales con retraso y
estasis de su corriente sangunea interior.
Se instala la fase hemorrgica que muestra una descamacin gradual de la porcin
externa del endometrio que se separa de la mucosa subyacente en pequeos fragmentos.
Hacia el final del periodo y mientras an continan la hemorragia y la descamacin, en
algunas reas se inicia de nuevo la proliferacin.
La regeneracin del endometrio se caracteriza por el crecimiento hacia la superficie
endometrial de una delgada capa de clulas epiteliales a partir de los fondos de saco de

las glndulas. Rpidamente se restaura la superficie epitelial dando as inicio a un nuevo


ciclo menstrual.

TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA MENSTRUACIN

Los trastornos menstruales y las hemorragias uterinas anormales, son motivo muy
frecuente de consulta al gineclogo. Dichos trastornos, por s solos, no deben
considerarse como enfermedades, sino nicamente como sntomas de un proceso
patolgico que debe identificarse.
La manera como se
clasifican los trastornos
funcionales de la
menstruacin no tiene slo
inters terico y nosolgico
sino que contribuye a la
identificacin del problema
con mayor precisin
orientando el tipo de
estudios complementarios
necesarios y las pautas para
el tratamiento.

TRASTORNOS MENSTRUALES
No existe una clasificacin perfecta, y la usada a menudo
es la de Fluhmann, modificada por el Dr. Alvarez Bravo:
Alteraciones en la frecuencia
a. Amenorrea: ausencia de 2 o ms ciclos menstruales
consecutivos.
b. Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 das o adelanto
de ms de 5 das en la aparicin del sangrado menstrual.
c. Opsomenorrea: ciclos de ms de 35 das o retraso de
ms de 5 das en el inicio de la menstruacin.
Alteraciones en la duracin
a. Polimenorrea: sangrado menstrual de ms de 8 das de

duracin.
b. Oligomenorrea: sangrado menstrual menor de 3 das de duracin.
Alteraciones en la cantidad
a. Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual habitual.
b. Hipomenorrea: disminucin marcada en la cantidad habitual del sangrado menstrual.
Alteraciones en el ritmo de eliminacin
a. Reglas que se inician intensas se presentan en las lesiones que sangran por s
mismas y que habitualmente se originan en la cavidad uterina.
b. Nictomenorrea: la menstruacin con predominio nocturno, se ha considerado
como sntoma de cncer endometrial. Se presenta a veces en pacientes vagotnicas.
c. Reglas interrumpidas por perodos de uno o varios das. El tipo ms frecuente
consiste en una menstruacin que despus de 3 a 5 das cesa durante 24 a 72 horas
para reaparecer despus, generalmente escasa, durante uno o dos das ms. Obedece
habitualmente a una causa endocrina pero tambin puede ser consecuencia de una
lesin inflamatoria.
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES (METRORRAGIAS)
Hemorragia uterina peridica

a. Menstruacin anovulatoria: se trata de mujeres con prdidas rojas cuya periodicidad,


duracin y ritmo de eliminacin es en todo semejante a la menstruacin normal y en las
que, sin embargo, la cuidadosa exploracin de los ovarios o el estudio histolgico del
endometrio han demostrado la ausencia de ovulacin y por lo tanto, de ciclo menstrual.
Estos casos deben ser considerados como un tipo de insuficiencia ovrica
(fundamentalmente generativa) probablemente secundaria a hipofuncin del lbulo
anterior de la hipfisis, que es el determinante de la ovulacin. El endometrio de estas
enfermas semeja el aspecto de la hiperplasia glandular qustica del endometrio.
b. Metropata hemorrgica (Schroeder): es una entidad endocrina precisa, caracterizada
por hemorragias uterinas de una mucosa endometrial hiperplsica, en ausencia de
ovulacin y de cuerpo lteo. Actualmente se llama "hiperplasia glandular qustica del
endometrio". El diagnstico se hace por medio de la biopsia de endometrio.
c. Hemorragia peridica intercalar: se caracteriza por prdidas rojas que aparecen en la
vecindad de la poca de la ovulacin (sangrado intermenstrual). Su causa es
desconocida, se relaciona con la ovulacin (homlogo en el ciclo estral de animales
inferiores, como el macaco).
Hemorragias uterinas arrtmicas.
Son cinco tipos de hemorragias extemporneas:
a. Las metrorragias que continan a la menstruacin: se caracterizan por una hemorragia
prolongada que se inicia en la fecha en que se esperaba la menstruacin; pueden durar
de una semana hasta dos o tres meses.
b. Hemorragia intercalar no peridica, que aparece entre algunas menstruaciones; est
en relacin con la lesin de un folculo maduro o del cuerpo lteo, como ocurre en la
torsin, la ruptura de un folculo provocado por un examen plvico, cadas o golpes
abdominales y en el curso de una inflamacin plvica (pioovario).
c. La hemorragia premenstrual: pequeo sangrado que precede a la regla.
Invariablemente corresponde a hiperemia plvica premenstrual originada por erosiones,
plipos o inflamaciones del cuello uterino.
d. Hemorragia despus de un perodo de amenorrea: como son:
1. Complicaciones del embarazo.
2. Complicaciones del puerperio.
3. Metropata hemorrgica.
4. Traumatismo, tumores malignos o infecciones en una mujer previamente castrada.
e. Hemorragia irregular atpica, no rtmica, en la que no se reconoce ninguna liga con el
proceso cclico menstrual, y se manifiesta como hemorragias aisladas de calendario
caprichoso. Aparecen despus de la menopausia.

AMENORREAS

Se define la amenorrea como la ausencia de ms de dos perodos menstruales o bien


cuando estos nunca se han presentado en una mujer que ha llegado a la edad de los 16
aos. De esta manera se clasifica, segn la poca de la presentacin, en amenorrea

primaria, que es esta ltima instancia (nunca ha habido perodos menstruales) o


secundaria cuando ha tenido perodos menstruales.
Se define la amenorrea
como la ausencia de dos o
ms ciclos menstruales en
cualquier momento despus
de la menarquia (amenorrea
secundaria) o bien cuando
no haya ocurrido en ningn
momento durante la vida de
la mujer (amenorrea
primaria).

Por su autenticidad, es decir, si realmente est presente,


la clasificaremos como verdadera (no existe descamacin
endometrial) o falsa (cuando hay descamacin
endometrial pero existe algn obstculo al paso del
mismo).
Por su significado clnico puede ser fisiolgica
(embarazo, premenarquia, posmenopausia o lactancia) o
bien patolgica cuando existe algn proceso morboso
que altera el ciclo menstrual (figura 1).

El estudio clnico de la amenorrea se har en principio


contando con una buena historia clnica que incluya datos pertinentes como edad de la
paciente, edad de la menarquia (si la tuvo), fecha de aparicin de las caractersticas
sexuales secundarias (telarquia, pubarquia), enfermedades previas y concomitantes, vida
sexual activa, fecha del ltimo perodo menstrual, antecedente de secrecin lctea,
aparicin de vello heterosexual u otras caractersticas de virilizacin, nmero de
embarazos, partos y legrados y dificultades encontradas en los mismos, etc. La
exploracin fsica incluir el habitus (recurdese el habitus por ejemplo del Sndrome de
Turner), la talla, el peso y otras medidas antropomtricas como el ndice de masa
corporal, talla, brazada, etc.
No olvidar hacer una exploracin lo ms completa posible, observando la presencia de
alteraciones en la olfacin (Sndrome de Kallman por
ejemplo), aparicin de vello en la regin mentoniana y
La amenorrea es un
supralabial (datos de probable hiperandrogenismo),
sndrome y antes de tomar
enronquecimiento, etapa de desarrollo mamario segn
medidas teraputicas deber
la edad, secrecin por el pezn, vello en la regin
estudiarse a la paciente
torcica y en la espalda, grosor del panculo adiposo,
tanto desde el punto de vista
presencia de cicatrices (ooforectomas), disposicin
clnico como con los
androide del vello pbico, estado de los genitales
estudios
auxiliares
externos (crecimiento del cltoris, presencia y
pertinentes.
caractersticas del vello pubiano, permeabilidad del
himen). Si se puede hacer exploracin armada, estado
de la mucosa vaginal (humedad, pliegues, grosor, color), estado del crvix (violceo en
el embarazo: signo de Chadwick) as como su permeabilidad con un histermetro (en
ausencia de embarazo), recordando que puede haber sinequias uterinas (Sndrome de
Asherman). Presencia y tamao uterino (recurdese el sndrome de Rokitansky que es la
ausencia de derivados Mullerianos).
Hasta este punto nos habremos dado una idea bastante aproximada de si el problema es
por ausencia de rganos reproductores (ovarios o tero) o bien por alteraciones en la
permeabilidad de las vas de salida. Tambin habremos podido observar algunas
alteraciones sugestivas de problemas endocrinolgicos como un hiperandrogenismo
(hirsutismo, voz ronca, clitoromegalia), de estados hipoestrognicos (atrofia mamaria,
prdida de pliegues vaginales, resequedad y palidez vaginal), trastornos suprarrenales
(prdida del vello axilar y pubiano), o bien la presencia de una gestacin (areola

secundaria, tubrculos de Montgomery, crecimiento uterino, latido fetal o palpacin de


las partes, cianosis vaginal o del crvix, reblandecimiento uterino, etc).
El siguiente punto es no olvidar solicitar algunos estudios complementarios, siempre de
acuerdo a los hallazgos clnicos, tales como la citologa vaginal que ofrece una idea
acerca del estado hormonal del epitelio vaginal. Estudios hormonales slo en contadas
ocasiones, determinando hormona folculo estimulante, luteinizante, estradiol,
progesterona, prolactina, testosterona y dehidroepiandrosterona. Esto puede ayudar a
diagnosticar situaciones como la menopausia precoz (FSH y LH elevadas a ms de 50
mU/ml, estradiol bajo) o bien sndrome de Stein Leventhal (andrgenos suprarrenales
elevados, alteracin en la relacin FSH/LH), etc. Se solicitarn estudios de gabinete de
acuerdo a los hallazgos: ultrasonido, radiografas (histerografa).
Un esquema sencillo de evaluacin tanto para la amenorrea primaria como secundaria
despus del examen clnico y una prueba de embarazo negativo es el que se presenta en
la figura 2.
El tratamiento se iniciar siempre y cuando ya se tenga el diagnstico integral y se
hayan valorado los objetivos del tratamiento: sintomtico, lo tendiente a llevar adelante
la maduracin de la mujer joven o bien restituir la homeostasis. La fertilidad habr de
restituirse a travs de tratamiento etiolgico o bien abordando las alteraciones
fisiopatolgicas (inductores de ovulacin y, en su caso, recurrir a la fertilizacin
asistida).

HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES


DE CAUSA ORGNICA

El sangrado genital anormal se presenta en mujeres de todas las edades. Se deben


incluir en el diagnstico diferencial situaciones como complicaciones del embarazo,
sangrado uterino disfuncional, algunos padecimientos del aparato genital, ditesis
hemorrgicas y enfermedades sistmicas. El tratamiento habitualmente es mdico y
debe ser apropiado para la etapa reproductiva de la paciente. El sangrado en nias
frecuentemente resulta de infecciones, de la presencia
de cuerpos extraos, trauma o prolapso uretral. Causas
El
sangrado
genital
raras son el sarcoma o carcinomas genitales. En
anormal ocurre en mujeres
adolescentes y mujeres en edad reproductiva se debe
de todas las edades. Las
habitualmente a trastornos ovulatorios, embarazo o
razones son de lo ms
condiciones
uterinas
benignas. Las mujeres
variado aunque las causas
posmenopusicas probablemente sangren por estmulo
se agrupan por edades. No
anormal del estrgeno en el endometrio o por un
es
entonces
adecuado
proceso maligno. Ocasionalmente, enfermedades
generalizar a propsito de
sistmicas o ditesis hemorrgicas producen sangrado
etiologa y teraputica en
anormal genital (cuadros 1,2,3).
ningn momento de la
evolucin del problema.El
SANGRADO EN LA NIEZ
diagnstico
diferencial
siempre se inicia con el
El sangrado vaginal en la adolescente puede o no tener
abordaje clnico.
importancia clnica, pero en la nia siempre es

importante. La vulvovaginitis es el problema ginecolgico ms frecuente en la niez. El


epitelio vaginal es muy susceptible a la infeccin por su poco espesor. Como regla,
existe escurrimiento vaginal, pero en los casos ms agudos puede haber erosin de la
mucosa y producirse sangrado. Los cuerpos extraos en la vagina producen una
descarga maloliente y sanguinolenta. Los traumatismos genitales pueden ser
accidentales, autoinflingidos o como resultado de abuso sexual. Los desgarros del
himen producen por lo general poco sangrado pero son indicativos de que ha existido
penetracin. Las laceraciones traumticas de la vagina pueden asociarse con penetracin
peritoneal que requiere ms estudio y los tumores genitales en este grupo de edad
habitualmente producen sangrado. Algunos cambios endocrinos pueden producir
sangrado en nias como ocurre, por ejemplo, en la pubertad precoz, la ingesta de
estrgeno y quistes ovricos productores de estrgenos.
SANGRADO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS
Cuando no se produce embarazo, el cuerpo lteo involuciona y decae la concentracin
de estrgenos y progesterona. El endometrio responde al descenso de hormonas
ovricas con una cascada de eventos que involucran una disminucin de riego
sanguneo, vasoespasmo y hemorragia a travs del epitelio y decidua. El endometrio en
su capa funcional sufre cambios lticos y es eliminado el epitelio superficial,
producindose la menstruacin. Ocurre el sangrado anovulatorio o disfuncional cuando
se altera el patrn de produccin cclico normal de hormonas ovricas. En adolescentes,
la causa ms frecuente de sangrado genital anormal es la anovulacin; bajo esta
condicin se producen estrgenos (estradiol y estrona) los cuales no van acompaados
por los picos cclicos de hormona luteinizante y secrecin de progesterona por el cuerpo
amarillo: los estrgenos estimulan al endometrio a proliferar. (figura 1).
En ausencia del efecto antiproliferativo y de maduracin de la progesterona, el
estrgeno puede producir dos patrones de sangrado. El sangrado por supresin ocurre
cuando disminuye el estmulo del endometrio proliferativo por el estrgeno y aparece
despus de la ooforectoma bilateral, la suspensin de tratamiento hormonal
previamente administrado o cualquier otra terapia que disminuya el estrgeno en la
mujer con endometrio proliferativo; este tipo de sangrado es usualmente autolimitado y
no se repite si el nivel de estrgeno permanece bajo. Otro patrn es el sangrado
transhormonal que se presenta con un estmulo sostenido acclico del endometrio; si la
produccin de estrgeno es baja, aparece frecuentemente como sangrado vaginal escaso.
La mujer en quien se producen grandes cantidades de estrgenos como sucede en la
obesa, puede tener episodios de amenorrea seguida por una hemorragia abundante; el
endometrio prolifera ms all de la capacidad del estrgeno de mantener su integridad.
Aparecen la necrosis focal y el sangrado pero no la vasoconstriccin y el taponamiento
plaquetario de las arteriolas; como resultado, el sangrado contina hasta que se lleva a
cabo reparacin endometrial por una dosis mayor de estrgeno. (figura 2).
Aproximadamente un 30% de las mujeres con miomatosis uterina tienen sangrado
uterino anormal. Los miomas intramurales y subserosos distorsionan el tero y
producen crecimiento, pero por lo general no producen sangrado anormal. Los
submucosos, sin embargo, alteran la vasculatura endometrial y producen hemorragia.
Los plipos cervicales se desarrollan en un pedculo vascular y prolapsan hacia la
cavidad endometrial. El carcinoma del cuerpo uterino es la tumoracin genital que con
mayor frecuencia produce sangrado. La edad promedio son los 61 aos. Los factores de

riesgo son la menopausia tarda, nuliparidad, obesidad, hipertensin arterial y diabetes


mellitus. El carcinoma del crvix produce sangrado anormal cuando es invasor. El
carcinoma vulvar y vaginal son causas raras.
En ocasiones el sangrado es producido por enfermedades sistmicas o ditesis
hemorrgicas. Entre los padecimientos sistmicos que producen este problema los ms
frecuentes son las alteraciones tiroideas, aunque puede ser ste sntoma una
manifestacin de entidades como trombocitopenia, leucemia o enfermedad de Von
Willebrand.
EVALUACIN DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL
En la evaluacin del sangrado anormal hay que tratar siempre de encontrar una causa.
Se aplican medidas especiales para este propsito en nias, adolescentes y adultas;
asimismo, el diagnstico requiere un examen clnico detallado, aunque en la nia puede
ser ms difcil y exigir pericia, paciencia y amabilidad. Se puede lograr una adecuada
exposicin del perin con la posicin "en rana" y tambin es til la posicin con flexin
de las rodillas sobre el pecho. Sin embargo, si se decide examen de la vagina podra ser
necesaria la exploracin bajo sedacin. La vaginoscopa permite el examen con
instrumentos de pequeo dimetro, y si se sospecha una lesin peritoneal, est indicada
la laparoscopa o la laparotoma.
En la adolescente y la adulta, la historia clnica debe incluir detalles acerca de los
periodos menstruales y la vida reproductiva. Se obtendr informacin acerca de
prcticas anticonceptivas y en las mujeres climatricas se investigarn factores de riesgo
para carcinoma; se deber obtener una biopsia del endometrio en estas pacientes. La
histeroscopa es un mtodo tambin apropiado para el diagnstico de muchos problemas
que ocasionan sangrado. Con ultrasonografa (sobre todo por va vaginal) se puede
medir el grosor endometrial que deber ser menor de 5 mm en la mujer
posmenopusica.
La evaluacin por el laboratorio deber incluir pruebas para excluir enfermedades
sistmicas o embarazo. El primer paso ser excluir ste ltimo, lo cual siempre deber
hacerse en la mujer en edad reproductiva. Los niveles de hemoglobina y hematocrito
son estudios imprescindibles as como de la cuenta plaquetaria y el tiempo de sangrado
pudieran indicar una ditesis hemorrgica. (figura 3).
TRATAMIENTO DEL SANGRADO GENITAL ANORMAL
El manejo ptimo del sangrado anormal depende de su causa y de la etapa reproductora
de la mujer. Si se detecta vaginitis en una nia, debern hacerse un estudio en fresco o
cultivo para identificacin de microorganismos y estudios de sensibilidad. Los
antibiticos de amplio espectro como la ampicilina funcionarn en la mayora de los
casos; las cremas de estrgenos promueven la reparacin y el engrosamiento de la
mucosa y las de hidrocortisona disminuyen el prurito;
los cuerpos extraos sern extrados.
Los
dos
elementos
esenciales para el diseo y
El sangrado disfuncional es un diagnstico por seleccin de las medidas
exclusin, El tratamiento de esta entidad deber ser la teraputicas aplicables a
correccin de la anemia, detener el sangrado agudo y cada caso, son la etiologa y
la etapa reproductiva de la
mujer.

revertir los efectos de los estrgenos sin oposicin con un progestgeno. Si el sangrado
es intenso, con hipotensin ortosttica y anemia, requerir hospitalizacin. Un manejo
adecuado puede ser la administracin en casos no graves de un preparado
anticonceptivo que tenga al menos 0.03 mg de etinilestradiol, administrado cada 6
horas. Si el sangrado persiste o es abundante se deber hacer un legrado uterino
hemosttico. De manera excepcional, cuando la terapia hormonal y el legrado no logran
cohibir la hemorragia, ser necesaria una histerectoma. La anemia se corregir segn su
gravedad con transfusin o suplementos de hierro.
Cuando no es grave y no existe anemia, se puede administrar un progestgeno para
madurar al endometrio. El mnimo de tiempo requerido ser de 6 das y el mximo de
maduracin se logra a los 12 das.
Adems de los preparados hormonales, se pueden utilizar otros medicamentos como los
inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, los cuales disminuyen la prdida sangunea
hasta en un 50%. El uso a largo plazo de los agonistas de hormona liberadora de
gonadotropina induce un estado de hipoestrogenismo y amenorrea

SNDROMES DOLOROSOS PLVICOS

El

dolor, que es uno de los sntomas cardinales en la clnica ginecolgica y


frecuentemente el motivo principal de la consulta, puede definirse como una experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada con un dao tisular, real o potencial. En la
transmisin del impulso doloroso intervienen fibras del sistema nervioso de relacin
derivadas desde la undcima raz dorsal hasta la ltima sacra y fibras neurovegetativas
de los plexos prearticos y sacro, que se mezclan en forma muy ntima para constituir el
plexo hipogstrico, el nervio presacro y los plexos de Frankenhauser, alojados en el
espesor de los ligamentos de Mackenrodt y uterosacros, en la base del ligamento ancho
del tero. Entre los mltiples neurotransmisores que propagan el impulso a travs de las
sinapsis se cuentan, como particularmente importantes en el dolor plvico, la
noradrenalina, el neuropptido Y, el pptido intestinal vasoactivo, el trifosfato de
adenosina y el xido ntrico.
El aparato genital femenino
tiene una rica inervacin
procedente de las ltimas
races dorsales, las
lumbares y las sacras,
mezcladas con elementos
neurovegetativos que
forman plexos de naturaleza
mixta.

La va aferente del dolor se inicia en las clulas del


ganglio de la raz posterior de cada nervio raqudeo, pasa
al asta posterior de la mdula, donde hace relevo para
cruzar al lado contrario y formar el haz espinotalmico
lateral; llegado el impulso al tlamo, una tercera neurona
lo trasmite a la corteza cerebral posrolndica, donde se le
da el significado y la calidad afectiva de la sensacin y se
identifica su localizacin. Otra va complementaria, a
travs del neurovegetativo, conduce sensaciones ms
imprecisas en su localizacin y en su calidad.

Por este breve recuerdo de la forma de transmitirse el dolor, se explica que los rganos
plvicos pueden producir cualquier modalidad del mismo, desde la vaga sensacin
gravativa que las mujeres llaman "inflamacin", hasta el clico o el dolor pungitivo, el
transfictivo o el urente, que se observan en diversas circunstancias patolgicas. Muy
caracterstico es el "clico uterino" que producen las contracciones del trabajo de parto

o aborto y en los casos de la llamada "dismenorrea esencial" . Evolucin muy tpica es


la del dolor en el embarazo tubario que puede iniciarse como "clico" cuando comienza
la distensin de la trompa, ser gravativo cuando se irrita el peritoneo tubario y
finalmente "en pualada" cuando se rompe e inicia la hemorragia intra-peritoneal. Otra
forma de dolor difuso de mecanismo vascular y muy frecuente en la mujer, se presenta
en los sndromes de congestin plvica, como en la estimulacin sexual frecuente e
insatisfecha, en las personas que laboran sentadas por mucho tiempo (costureras,
secretarias) o en una de las variantes de la patologa ovrica llamada "ovario
multifolicular" que difiere del tpico ovario poliqustico de origen endocrino.
Dado que el nervio abdominogenital menor y el gnitocrural pasan muy cerca de la
llamada "foseta ovrica", sucede con frecuencia que el dolor originado en algn
problema patolgico del ovario o de la trompa sea
debido a irritacin por vecindad de esos troncos
El dolor de origen
nerviosos, en cuyo caso resulta un dolor referido a fosa
ginecolgico puede ser
iliaca e hipogastrio, o a la cara anterointerna del muslo
local, irradiado o referido,
del lado respectivo. Otras veces, la situacin patolgica
segn la localizacin del
se encuentra en la cara posterior del tero o en el fondo
proceso patolgico y la
de saco de Douglas, como sucede en la endometriosis y
posible irritacin de plexos
en algunas formas de inflamacin plvica difusa, y en
o troncos nerviosos
ese caso se irritan las races del plexo sacro, con lo cual
contiguos al rgano
el dolor es percibido por la paciente como localizado
afectado.
en la regin sacrocoxgea o lumbar ("dolor de
cintura"). Una forma muy frecuente de dolor referido
que puede interpretarse como de origen ginecolgico sin serlo, es el debido a
alteraciones de la amplitud de los agujeros de conjugacin intervertebrales, por ejemplo
en los casos de divergencia en la longitud de los miembros inferiores que causa
escoliosis, o en las fracturas vertebrales por aplastamiento propias de la osteoporosis
postmenopusica; en ambos casos puede haber compresin radicular que proyecta dolor
hacia la pared abdominal y aparentar un padecimiento ginecolgico, cuando en realidad
es ortopdico.
Los padecimientos urinarios
y digestivos bajos pueden
causar dolores
abdominoplvicos muy
parecidos a los de orgen
ginecolgico. Es
fundamental el diagnstico
diferencial.

Los genitales externos y el perineo son inervados


bsicamente por el nervio pudendo, rama del plexo sacro
que sale de la pelvis con los vasos del mismo nombre y
despus de rodear la espina citica entra a la regin
perineal para dar inervacin motora y sensitiva a esta
regin. Por ese motivo, los problemas patolgicos de esta
zona producen dolor o sus equivalentes como ardor o
prurito al igual que en el resto del organismo y tienen
caractersticas de cualquier algia somtica.

Por razn de la vecindad anatmica y por compartir muchos de los caracteres de la


inervacin, los dolores de causa ginecolgica pueden repercutir en la porcin inferior de
los ureteros o en la vejiga, por lo cual se acompaan de molestias urinarias. Otro tanto
puede decirse de la porcin terminal del sigmoides y del ano, motivo por el que puede
haber constipacin o tenesmo.

La historia clnica y los


datos de gabinete o
endoscopa deben
interpretarse
cuidadosamente en forma
sucesiva y en conjunto,
guiados bsicamente por un
buen juicio clnico. El
tratamiento debe ser
simultneamente etiolgico
y sintomtico.

A su vez, los problemas urinarios y los del intestino


terminal pueden irritar por vecindad a los rganos
genitales, ser errneamente interpretados como
ginecolgicos y por ende mal diagnosticados y peor
tratados. Un ejemplo ilustrativo es el del dolor originado
en una colitis crnica o, ms grave, en una diverticulitis
perforada que, al ser cubierta y bloqueada por el
ligamento ancho del tero y el anexo, simula una
salpingoovaritis aguda y es operada con ese diagnstico
para encontrarse con una realidad muy peligrosamentre
distinta.

Otro captulo del dolor plvico es el atribuido a las


adherencias peritoneales que dejan los procesos inflamatorios, la endometriosis o las
intervenciones quirrgicas. Algunos autores niegan el origen de estos dolores sobre la
base de que las adherencias no tienen inervacin, lo cual es verdad, pero sin ser ellas el
origen directo del dolor, lo son de trastornos circulatorios locales que s son motivo de
dolor. Semejante explicacin puede aplicarse a los cuadros dolorosos originados en el
ovario residual despus de la histerectoma.
Como complemento de todo lo anterior hay que agregar que una misma sensacin
dolorosa puede causar percepciones diferentes en pacientes distintas en cuanto que
difieren en las circuntancias que las rodean y en el valor afectivo que cada una le
atribuye. Es bien conocido que la cultura, el refinamiento y la aprehensin pueden
causar ante un mismo problema doloroso un cuadro casi trgico, cuando otra paciente
con lo mismo apenas le presta atencin.
El tratamiento del dolor, obviamente, debe fundamentarse en la eliminacin de la causa
si es posible. El uso de analgsicos no opiceos y aun stos con antiespasmdicos puede
dar buenos resultados mientras tanto. La psicoterapia superficial y el uso de
medicamentos psicotrpicos menores debe agregarse cuando el componente afectivo es
muy importante.
En conclusin, el dolor abdominal y plvico puede ser significativo de padecimiento del
aparato genital, pero frecuentemente es ajeno a ste y slo una cuidadosa interpretacin
de la historia clnica, de los hallazgos fsicos y de las exploraciones complementarias,
sean de laboratorio, de imagenologa y a veces de endoscopa, puede llevar a un buen
diagnstico, base de un correcto tratamiento. Deben evitarse tanto la excesiva
simplificacin como la innecesaria complejidad.

LA LEUCORREA Y SU SIGNIFICADO CLNICO

La vagina es un tubo musculomembranoso con arrugas transversales durante la fase


reproductiva de la vida. Se inclina posteriormente, formando un ngulo aproximado de
45 con respecto al plano vertical del organismo. La pared vaginal anterior est separada
de la vejiga y de la uretra por tejido conectivo denominado septo vesicovaginal. La
pared vaginal posterior queda separada del recto por el septo rectovaginal. Las paredes

anterior y posterior de la vagina suelen estar prximas, formando una cavidad virtual. El
extremo superior de la vagina es un manguito ciego, donde se proyecta el cuello uterino.
La bolsa que se forma alrededor del cuello se divide en frnix anterior, posterior y
laterales; estos fondos de saco tienen una gran importancia clnica, ya que los rganos
internos de la pelvis pueden palparse a travs de estas finas paredes.
El canal vaginal tiene determinadas funciones, est sometido a una serie grande de
posibles agresiones y dispone de algunos mecanismos de defensa.
Como funciones propias de la vagina, destacaremos las siguientes: es el conducto
excretor del tero; es el rgano femenino del coito; es el conducto del parto; la
permeabilidad de su pared tiene una importancia grande en la aplicacin local de
productos teraputicos; dentro de las funciones se habla de un posible papel nutritivo
del semen y de una capacidad inmunitaria actuando el semen como elemento antignico
y depuracin o defensa (barrera microbiolgica).
Comentaremos algo ms sobre sta ltima funcin llamada depuradora o de defensa.
Quiz se pudiera hablar de una secrecin normal de la vagina, a pesar de que no es un
rgano que tenga glndulas propiamente dichas, pero no cabe duda de que alberga un
contenido inerte y un contenido vivo. Entre ambos
hacen arrastrar detrs de s a las clulas epiteliales, por La vagina es un rgano que
lo que en realidad se constituye en la vagina lo que posee diversas funciones: es
podramos llamar una glndula holocrina (holos=todo). el conducto excretor del
tero, es el rgano femenino
El contenido vaginal inerte est constituido por una del coito, es el conducto del
serie de productos de desecho, tanto orgnicos como parto, su permeabilidad
inorgnicos. Tambin forman parte de l: agua, permite
el
paso
de
electrolitos, mucopolisacridos de la secrecin medicamentos,
tiene
endocervical y de las glndulas vestibulares, sangre, capacidad inmunitaria y
clulas de las zonas altas del tero, trompas e incluso acta como medio de
peritoneales, as como saprfitos que pululan en la depuracin o defensa.
vagina.
Por la rica accin enzimtica que se desarrolla en el epitelio exfoliado (especialmente
por la citolisis de las clulas de la capa intermedia) para la degradacin del glucgeno a
cido lctico, se han encontrado tambin fosfatos cidos y -glucuronidasas. La glucosa
llega a alcanzar concentraciones de hasta 4%.
El contenido vaginal vivo est representado por la flora vaginal. Se ha comprobado que
la vagina de la recin nacida no contiene grmenes, pero a las 24 horas de vida se llena
de ellos, y es posible encontrar estreptococos, difteroides y enterococos. A los 4 das
penetran en la vagina lactobacilos del intestino, que desaparecen al cabo de una semana.
En la niez, mientras no hay tono estrognico se mantiene una flora mixta abundante,
as como E.coli, que se volver a encontrar de nuevo en la vejez. Van tomando parte en
proporcin creciente los lactobacilos acidfilos, que representan la flora fisiolgica de la
vagina durante la madurez sexual, hasta que desaparecen en la vejez.
Actualmente se acepta, de modo general, que la vagina presenta un grado de acidez
normal mucho mayor que el que tienen otros tejidos corporales. Se ha determinado que
dicha acidez vara entre un pH de 3.8 a 4.4. La resistencia vaginal depende de esta

acidez relativa ya que los microorganismos que ms frecuentemente invaden la vagina


necesitan un medio considerablemente menos cido para lograr su desarrollo ptimo.
La mucosa vaginal de la mujer adulta es relativamente gruesa y se compone de 45 a 55
capas que contienen una cantidad abundante de glicgeno, forma como se deposita el
azcar. Durante el proceso normal de destruccin celular las capas superficiales de la
mucosa liberan glucgeno y ste es metabolizado por los bacilos de Dderlein, los
cuales excretan cido lctico y preservan as el estado cido normal de la vagina.
Lo expuesto hasta aqu significa que la existencia de un pH vaginal cido, la presencia
de bacilos de Dderlein y los fenmenos de citolisis son ndices favorables para una
buena defensa vaginal.
Por ltimo, el depsito de glucgeno en la vagina tiene lugar gracias a la accin de los
estrgenos; de esta manera una buena funcin estrognica contribuye indirectamente a
la autodepuracin vaginal.
La leucorrea, ms que un
sntoma es un sndrome
porque el escurrimiento
vaginal por s solo ofrece
caractersticas
determinables clnicamente
y es un medio de estudio
fsico, microscpico y
bacteriolgico. Estos hechos
conducen a una conclusin:
en toda leucorrea deben
estudiarse todos esos
aspectos para definir su
naturaleza y determinar la
conducta teraputica a
seguir.

CLNICA DE LA LEUCORREA
El trmino leucorrea viene del griego "leucos, blanco y
rrea, fluir o fluido": flujo blanquecino de las vas
genitales femeninas. Es uno de los sntomas ms
frecuentes por los que una mujer acude a consulta con el
gineclogo (tanto como el sangrado y el dolor).
Las leucorreas pueden tener diversos orgenes:

La leucorrea de origen cervical a veces es


fisiolgica hasta el momento de la ovulacin.
Aqu se incluye la leucorrea purulenta de las
cervicitis.
La leucorrea de origen vaginal es muy frecuente
sobre todo durante la vida sexual activa de la
mujer; en ocasiones se asocia con atrofia vaginal
en nias, castradas y posmenopusicas.
La leucorrea vestibular ocurre durante los momentos que preceden al coito, o en
otras excitaciones psicosexuales, cuando se humedecen los genitales externos de
la mujer.

Nos hemos referido a una clasificacin topogrfica pero podramos ser ms


esquemticos y referirnos a la etiologa:

Leucorrea infecciosa, por grmenes patgenos.


Leucorrea discrsica, por hipoestrogenismo de origen vaginal.
Leucorrea irritativa, por hipersecrecin refleja, casi siempre vestibular. Las ms
frecuentes son infecciosas y parasitarias, dando origen a las cervico-vaginitis o
infecciones genitales bajas.

Debido a su localizacin y a su estructura anatmica, la cavidad vaginal es susceptible a


la invasin bacteriana con la consecuente "retencin de la infeccin".

Pocas son las mujeres que durante su vida no hayan experimentado leucorrea, mal olor,
irritacin dolorosa, prurito, etc., manifestaciones todas ellas que las obligan a consultar
al mdico y la mayora de las veces con carcter de urgencia.
En la niez y en la adolescencia, son las madres las ms preocupadas y son las que
necesitan que se les brinde explicacin y tranquilidad.
La incidencia mayor de la vaginitis es en la vida adulta, sobre todo durante la vida
sexual activa y reproductiva. Aunque en la actualidad no es raro ver adolescentes acudir
angustiadas a la consulta, quiz por el aumento de las relaciones sexuales
prematrimoniales.
Hay que recordar que "no hay vaginitis puras", y habitualmente estn comprometidos el
crvix y los genitales externos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El diagnstico de vaginitis se realiza por los sntomas y por el examen fsico.
El sntoma que con ms frecuencia acusan las pacientes es la leucorrea acuosa o
purulenta y generalmente ftida. Otros sntomas comunes son la quemazn, el prurito y
la maceracin de los muslos y en algunos casos una escoriacin de la cara interna de los
mismos. Ocasionalmente otro de los sntomas es la dispareunia superficial.
El examen fsico con frecuencia revela signos y sntomas prestados por los rganos
vecinos como son la porcin terminal del aparato urinario y tambin del digestivo
(endocervicitis, proctitis, uretritis, skenitis y bartholinitis).
En las vaginitis ms frecuentes el diagnstico se puede basar en algunos signos
patognomnicos; tal es el caso de las vaginitis tricomonisicas, en la que la secrecin
tiene un aspecto espumoso, verdoso aireado, con olor fecaloide (Streptococcus faecalis)
y el cuello muestra pequeas reas de inflamacin relativamente discretas que han dado
lugar al trmino descriptivo del "cuello de fresa". Otro ejemplo es la secrecin de la
moniliasis que con frecuencia es lquida y poco viscosa, aunque el hallazgo tpico en
este proceso son los parches grisceos de material caseoso que se adhieren ntimamente
a la mucosa vaginal y al cuello, de los que son difciles de separar ("fromage a
tartinier").
La vaginosis bacteriana se presenta como una leucorrea griscea, homognea, fluida,
adherente a las paredes de la vagina, generalmente no purulenta, presentando un olor
desagradable de "pescado podrido" que se acenta, si a la muestra tomada entre lamina
y laminilla se le agrega una gota de solucin de KOH AL 10%. Los signos que le
acompaan (ardor, prurito, disuria) son mucho ms discretos que en las infecciones por
tricomonas o Candida, pero existe, sin embargo, una sensacin de irritacin local. En
raros casos de bacteriemias postpartum han sido descritas en el compaero sexual una
uretritis y en ocasiones ms raras una balanitis que se considera excepcional.

El hallazgo de trichomonas mviles en el examen en fresco, establece el diagnstico de


tricomoniasis. El hallazgo de los conidios o micelios tpicos permite establecer el
diagnstico de moniliasis.
En la vaginosis bacteriana el examen microscpico De la mayor parte de los
ofrece un aspecto caracterstico: numerosas clulas problemas vulvovaginales
epiteliales a menudo en conjuntos, cuya superficie est en las nias se puede
recubierta por una multitud de bacterias cocoides: "las obtener informacin de gran
clulas clave" o "clulas granulosas" que gardnerella valor diagnstico mediante
forma in vivo con las clulas vaginales o uretrales. La el estudio clnico. Sin duda
flora es muy abundante ("pur de grmenes") y el los estudios auxiliares son
aspecto abigarrado o heterogneo, debido a la igualmente valiosos.
coloracin variable del Gram, es tpico y ha sido
descrito como "pimienta y sal". Este tapiz homogneo es un elemento decisivo en la
orientacin del diagnstico. Otros grmenes pueden estar presentes, pero jams los
lactobacilos.
LEUCORREA EN LA INFANCIA
Muchas nias con infeccin vulvovaginal no reciben tratamiento porque hay aversin
por parte de la madre al examen de los genitales de su hija, e incluso mayor resistencia a
que la examine un mdico. Ahora bien, tambin hay muchos mdicos que no se deciden
pronto a examinar los genitales de una nia, porque no estn familiarizados con la
tcnica de exploracin ginecolgica en las nias ni tienen los instrumentos finos y
pequeos necesarios para ello, as como una gran paciencia y suavidad.
Con fines prcticos y de clasificacin, se agrupan las pacientes en 2 grupos de edad:
premenrquica y postmenrquica o pber.
La mayor parte de los problemas que se presentan en el aparato reproductor de las nias
se localizan en la vulva o en la vagina y casi todos los diagnsticos se pueden hacer
mediante simple examen visual que adems, se completa con un estudio de secreciones
vulvouretrales aunque no son representativos del microorganismo patgeno vaginal.
Para tomar una muestra intravaginal usamos una tcnica con catter dentro de una sonda
(Dra. Pokorny), con lo que logramos un estudio ms completo.
Si se requiere observar el conducto vaginal, el instrumento ideal es un vaginoscopio y
en su defecto el cistoscopio peditrico, o un histeroscopio. La vaginoscopa puede
hacerse en el consultorio si la nia coopera y sobre todo la madre; si esto no es posible y
el caso lo exige, la exploracin se har en ciruga de corta estancia y bajo anestesia
general.
Las vaginitis, como procesos
esencialmente inflamatorios
de la mucosa, tienen tal
nmero
de
agentes
etiolgicos que, aunque
todas caen dentro de dos
grupos: infecciosas y no
infecciosas,
merecen
siempre estudio cuidadoso y
orientado clnicamente.

Los trastornos ginecolgicos prepuberales ms


frecuentes los podemos resumir en tres categoras: lo que
sangra (y que es lo ms grave); lo que no tiene aspecto
normal (y que es lo que preocupa) y lo que provoca
prurito, ardor y secrecin (y que es lo ms molesto).
Lo que sangra:

a. Objetos extraos.
b. Sarcoma botrioide. (rabdomiosarcoma embrionario).
c. Traumatismos genitales (incluso abuso sexual).
Lo que tiene aspecto anormal:
a. Genitales ambiguos.
b. Aglutinacin de labios o vulva.
c. Himen imperforado y otras variantes himeneales.
Lo que provoca prurito, ardor y secrecin:
a. Vulvovaginitis es probablemente por lo que consultan ms a menudo.
Hay que hacer una ltima consideracin cuando la vaginoscopa es normal y la
leucorrea es persistente y abundante: podemos pensar que la secrecin provenga de un
rgano anmalo, como es un conducto de Mller rudimentario o un urter ectpico.
ETIOLOGA DE LAS LEUCORREAS Y SU TRATAMIENTO
La palabra vaginitis significa inflamacin de la mucosa vaginal, cualquiera que sea el
origen infeccioso o los productos qumicos utilizados para el aseo personal tales como
los desodorantes femeninos en sprays, papel de toilette perfumado o coloreado, burbujas
para el bao, tapones o toallas sanitarias, ETC., as como anticonceptivos vaginales y
condones.
Por otra parte, habr pacientes que tienen sntomas vaginales, como suele ser la
leucorrea, pudiendo relacionarse sta con la presencia de grmenes, pero sin existir
signos de inflamacin; se habla entonces de vaginosis.
Las causas de las vaginitis se clasifican en no infecciosas e infecciosas.
Vaginitis no infecciosa
Ya nos referimos a algunos agentes qumicos y fsicos cuando mencionamos el trmino
"vaginitis". Podemos mencionar las vaginitis atrficas de origen hormonal por
hipoestogenismo, que se producen en las mujeres menopusicas, y tambin se admite
que son el origen de las colpitis granulosa y descamativa.
Vaginitis infecciosa
Las vaginitis infecciosas pueden aparecer por un aumento en la virulencia de los
grmenes ya existentes en la flora vaginal, los cuales son considerados como saprfitos
o habituales, o por la aparicin de otros que, dada su virulencia, provocan desde el
principio una reaccin inflamatoria.
FACTORES PREDISPONENTES
Deben tenerse en cuenta una serie de estados o circunstancias que actan como factores
predisponentes para la inflamacin-infeccin de la mucosa vaginal. Estos hechos tienen

ms significado en unos tipos de infeccin que en otros. Aqu solo se citan los aspectos
generales del problema recordando algunos: el cambio de clima de fresco a clido, el
embarazo que favorece la candidiasis, la diabetes, el sangrado menstrual como medio de
cultivo, los anticonceptivos orales, los dispositivos intrauterinos, los antibiticos de
amplio espectro, los corticoides, el metronidazol, los tapones vaginales, los
inmunosupresores, el papel nefasto de las ropas impermeables como la pantimedia, etc.
Se incluyen en este grupo todas las vaginitis que son producidas por algn agente
infeccioso, bien primariamente o tras la accin de los factores inflamatorios o
predisponentes antes mencionados.
Se clasifican estos agentes infecciosos de la vagina en tres grandes grupos:

Fitoparsitos (reino vegetal): bacterias, hongos.


Zooparsitos (reino animal): protozoos, vermes.
Virus.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de las vaginitis, es revertir los cuatro estados carenciales o
hipoestados denominados por Greenhill hipoepitelial, hipoglicogenado, hipocido e
hipodderlein.
Pero para tratar las vaginitis en general, debe hacerse un diagnstico etiolgico tanto
clnico como basado en los auxiliares diagnsticos (estudio de secreciones genitales
investigando, adems, chlamydia y micoplasma, citologa vaginal, colposcopa y
biopsia si fuera necesario).
En caso de las vaginitis no infecciosas definir la causa de las mismas, lo cual requieren
una investigacin acuciosa.
A continuacin se comentan los antimicticos, antitricomonicidas y antivirales ms
usados.
Medicamentos antimicticos
El tratamiento era muy pobre hasta el descubrimiento de los antibiticos polinicos
cuyos representantes son la nistatina y el anfotericin B, activo para las micosis
profundas. Un verdadero avance fue la aparicin de los imidazoles para el tratamiento
de las vaginitis (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, isoconazol, itraconazol,
terconazol, fluconazol). Algunos de estos imidazoles son activos por va oral y con
accin sistmica como el ketoconazol y el fluconazol activo en dosis nica y til para
tratar las vaginitis de repeticin.
Medicamentos tricomonicidas
El tratamiento de las micosis resulta ms difcil que el de las infecciones bacterianas,
porque actan sobre zonas mal vascularizadas.

La quimioterapia de la tricomoniasis hasta 1959 era local, con iodoquinolenas y


arsenicales. El tratamiento era exitoso en la mujer, no se daba tratamiento al compaero
sexual, el cual reinfectaba a la pareja, perpetundose el proceso.
La introduccin de una droga quimioterpica eficaz en el hombre y la mujer y que
actuaba por va sistmica, fue un adelanto sin precedente: un derivado del nitroimidazol
llamado metronidazol, sustancia de origen sinttico, muy activa tambin contra
anaerobios, hasta entonces casi mortales.
Otras indicaciones: amibiasis intestinal, absceso heptico amibiano, cuadros intestinales
por Giardia lamblia y activo en la vaginosis bacteriana.
A partir del metronidazol aparecieron varios tricomonicidas como tricosept, nimorazol,
tinidazol, secnidazol, ornidazol. Muy potentes los tres ltimos y con posologas cortas
en dosis nica, debindose administrar a la pareja para interrumpir la cadena de
contaminacin.
Quimioterapia antiviral
En la actualidad estn autorizados siete agentes antivirales para su administracin:
aciclovir, amantadina, idoxuridina, trifluridina, vidarabina, ribavirina y azidotimidina.
Todos ellos tienen aplicacin slo en un nmero limitado de situaciones, y pueden ser
txicos para el husped. An no han podido desarrollarse los agentes antivirales ideales.
La mayor parte de los agentes antivirales disponibles son anlogos de los nuclesidos.
Casi todos tienen una actividad inhibidora limitada contra los herpesvirus.
La azidotimidina (AZT, zidovudina)es un agente probado para reducir la morbilidad y
mortalidad en pacientes con SIDA. El frmaco causa varios efectos secundarios txicos,
incluyendo depresin de la mdula sea y es costoso.
El aciclovir inhibe con gran potencia al virus del herpes simple pero tiene poco efecto
en otros virus. Ha sido eficaz en aplicacin tpica para el control de las lesiones
oculares herpticas primarias, pero no es tan bueno en las lesiones recurrentes.
El ganciclovir es ms activo in vitro contra el citomegalovirus que el aciclovir. Se han
logrado beneficios clnicos importantes en pacientes con trasplantes e infeccin grave
por citomegalovirus. Los individuos con retinitis por citomegalovirus tambin han
reaccionado satisfactoriamente.
La vidarabina se ha utilizado de manera tpica para tratar lesiones corneales causadas
por virus del herpes simple.
La idoxoridina (IDU) fue el primer agente antiviral que recibi autorizacin para su uso
en el hombre. Ha sido superada en gran medida por anlogos ms nuevos y menos
txicos.
La trifluridina se ha utilizado con xito en el tratamiento tpico de la queratitis
herptica.

ALTERACIONES DE LA ESTTICA PLVICA QUE


AFECTAN AL APARATO URINARIO

Los aparatos urinario y genital, a pesar de realizar funciones enteramente diferentes,


guardan entre s tan ntimas relaciones filogenticas, embrionarias, anatmicas y
patolgicas, que se hace difcil establecer un lmite claro entre ellas. Por este motivo los
campos de la patologa la clnica y la teraputica de ambos aparatos se confunden y
entremezclan indisolublemente.
Las alteraciones de las estructuras de soporte del aparato genital, dan manifestaciones
patolgicas muy importantes en el aparato urinario. Para comprender mejor estas
manifestaciones ser conveniente que recordemos que el mantenimiento de los rganos
plvicos en la posicin anatmica normal depende de los tres sistemas siguientes:

El sistema de suspensin, representado por el retinaculum uterii de Martin o


fascia endoplvica y sus 5 condensaciones seudoligamentarias: dos transversales
llamados ligamentos cardinales o de Mackenrodt; dos posteriores denominados
ligamentos uterosacros y una anterior la fascia pubo-vsico-cervical cuyas
porciones laterales engrosadas conocidas como ligamentos vesicouterinos
terminan tambin en los ligamentos cardinales. Los ligamentos redondos
integrantes de este sistema, son elementos secundarios de suspensin.
El sistema de sustentacin con sus tres componentes: el diafragma plvico, el
diafragma urogenital y el sistema esfinteriano.
El sistema de contencin, constituido por las fascias uterovaginal, vesicorectal y
por la cua o cuerpo perineal.

Los agentes constitucionales, traumticos, endocrinos y neurolgicos actan alterando


la integridad, estructura y fortaleza de estos sistemas y la alteracin de la fascia es, sin
duda, una de las ms importantes.
Las manifestaciones
El prolapso es casi imposible cuando los ligamentos de urinarias debidas a
Mackenrodt estn intactos; la relajacin de los problemas ginecolgicos y
uterosacros favorece la retroversin; la ampliacin de obsttricos son problemas
los diafragmas del piso plvico o relajacin o diastasis que siempre habrn de
de sus estructuras es factor muy importante como causa tenerse presentes puesto que
de los prolapsos. La elongacin del cuello uterino su identificacin y
alarga el rgano y a ms de hacerlo quedar en posicin tratamiento oportuno son
ms baja lo conduce a travs de la vagina. Estos cuatro esenciales.
factores: relajacin de los ligamentos cardinales,
retroversin uterina, diastasis del piso plvico y elongacin del crvix son
fundamentales en la produccin de los prolapsos.
Los traumatismos obsttricos debidos a la multiparidad, aplicaciones inadecuadas de
frceps, la macrosoma fetal y la falta de episiotomas adecuadas son las causas ms
comunes de agresin a los sistemas de suspensin, sustentacin y contencin.

Asimismo, el hipoestrogenismo del climaterio, la pobreza en la calidad del tejido


mesenquimatoso y algunos padecimientos neurolgicos son factores etiolgicos de las
alteraciones de la esttica plvica.
La resultante anatmica de la alteracin de las estructuras mencionadas es la formacin
de prolapsos de los distintos rganos plvicos o simplemente la modificacin
topogrfica de algunos de ellos.
En particular los prolapsos que afectan al aparato urinario son el vesical y el uterino y el
desplazamiento que puede causar sintomatologa genitourinaria, es el del cuello de la
vejiga.
El cistocele es el descenso de una porcin de la pared posterior de la vejiga y el trgono
hacia la vagina. El uretrocele (abombamiento de la uretra) en ocasiones se asocia al
cistocele y es el resultado del efecto de la presin de la cabeza fetal sobre la uretra y sus
inserciones abajo de la snfisis del pubis, ocurrencia que parece ser ms comn en las
mujeres con arcos subpbicos ampliamente ginecoides.
Un cistocele pequeo no produce sntomas significativos y en algunas mujeres los
grandes cistoceles no provocan molestias notorias. Los signos y sntomas del cistocele
son protrusin de la pared vaginal anterior hacia la vulva con sensacin de pesadez,
vaciamiento insuficiente de la vejiga con formacin de orina residual, lo que puede ser
causa de infeccin vesical.
El prolapso uterino es la protrusin anormal del tero a travs de una abertura en el piso
plvico o hiato genital; por la gran distorsin que impone a los rganos plvicos puede
interferir el vaciamiento de la uretra, vejiga y ureteros y eventualmente esta situacin
produce dilatacin ureteral e hidronefrosis. Adems, si con el prolapso uterino hay
cistocele, los problemas de vaciamiento se incrementan.
El desplazamiento del cuello vesical colocndose en situacin propicia, bajo la accin
de otros factores puede causar incontinencia urinaria de esfuerzo.
Las alteraciones que el embarazo causa en las vas urinarias durante el mismo, se
refieren a dilatacin de los ureteros y la lentitud de la corriente urinaria, lo que puede
reavivar las infecciones urinarias hasta ese momento latentes.
El parto afecta al aparato urinario ineludiblemente. Durante el descenso del producto, la
vejiga estira hacia arriba. El paso del producto puede distender y dislacerar la fascia
vesico-vaginal y posteriormente favorecer relajaciones definitivas Despus de un parto
se puede originar cistocele con su consecuente orina residual y rectocele con tendencia a
la incontinencia urinaria de esfuerzo.

INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER

La incontinencia urinaria se define como la prdida involuntaria de orina que


condiciona un problema higinico y/o social. Esta definicin propuesta por la Sociedad
Internacional de Continencia, organismo creado con la finalidad de estandarizar la

terminologa empleada en el tracto urinario bajo, incluye a todos los tipos de prdidas
involuntarias de orina que afectan a ambos sexos.
La prevalencia de la incontinencia es mucho ms alta en la mujer que en el varn debido
al trauma obsttrico ( incontinencia de esfuerzo) y quirrgico (fstulas).
Los tipos ms comunes de incontinencia urinaria que afectan a la mujer comprenden
grandes grupos: uretral y extrauretral. La que se manifiesta por va uretral, la ms
frecuente, es la denominada "genuina de esfuerzo", en segundo lugar la "incontinencia
de urgencia" y en el tercer lugar la asociacin de ambas o tipo mixto. En la que se
presenta por va extrauretral, la causa ms comn es la debida a fstulas genitourinarias.
INCONTINENCIA URETRAL
Incontinencia genuina de esfuerzo
En condiciones normales la presin en la uretra es mayor que en la vejiga lo que
favorece la continencia urinaria. Cuando la situacin anatmica de la uretra
proximal es intraabdominal esta presin se mantiene as. Si por el contrario
cuando la paciente incrementa la presin intraabdominal y esto provoca que la
uretra proximal se bascule y descienda por debajo del plano de los elevadores del
ano, debido a un deficiente soporte de la uretra ocasionado por partos previos o
afecciones neurolgicas, esto ocasionar que la presin abdominal se transmita a
la vejiga y no as a la uretra siendo as mayor la presin vesical, manifestndose
entonces la incontinencia de esfuerzo.
La definicin de esta entidad propuesta por la Sociedad Internacional de Continencia
es: aquella en la que en ausencia de contraccin del detrusor y de sobredistensin
vesical, la presin vesical es mayor que la uretral. As que para hacer el diagnstico se
requiere descartar la sobredistensin vesical lo cual en clnica lo sabemos al pedir a la
paciente que orine y midiendo el residuo posmiccin.
La ausencia de contraccin del detrusor la
Ante la confusin ocurrida
comprobamos una vez medido el residuo al conectar
en el pasado al referirse al
nuestra sonda uretral a una jeringa "asepto" colocada su
problema de la
porcin inferior a nivel de la snfisis del pubis y
incontinencia urinaria, se
comenzando a llenar la vejiga; si logramos llenarla
cre una organizacin
hasta la capacidad mxima cistomtrica (normalmente
internacional para
450-500 ml) sin que en ningn momento se eleve la
establecer criterios
columna de agua en nuestra jeringa esto sugiere que es
uniformes. La definicin de
una vejiga estable, sin contracciones del detrusor.
incontinencia urinaria es "la
Posteriormente vaciamos la vejiga e introducimos a
prdida involuntaria de la
travs de la uretra un hisopo lubricado hasta la vejiga,
orina que condiciona un
lo traccionamos ligeramente hasta sentir cierta
problema higinico y/o
resistencia y esto nos indica que el algodoncillo est a
social".
nivel del cuello vesical. Se coloca entonces un
transportador paralelo al eje del hisopo (eje uretral) y
pedimos a la paciente que puje y tosa observando el desplazamiento del hisopo en
grados; si este es mayor de 30 grados, nos confirma la hipermovilidad uretral y que la
uretra proximal est saliendo por debajo del plano de los elevadores. Si no encontramos
hipermovilidad uretral en una paciente que est perdiendo orina asociada a esfuerzo

fsico se requerirn estudios ms sofisticados de imagen y urodinamia para determinar


la causa de la incontinencia, ya que en un pequeo nmero de casos la etiologa no es
por hipermotilidad uretral, sino por una falla uretral intrnseca que hace que esta tenga
una baja presin o se comporte como un tubo rgido incapaz de coaptar sus bordes
mucosos. Este tipo en particular requiere de un
tratamiento especfico como es la colocacin de La incontinencia uretral
cabestrillos suburetrales, inyeccin de colgeno tiene bases fisiopatognicas
parauretral o implante de esfnter urinario artificial.
fundadas en el conocimiento
de que la presin de la
La presin uretral es susceptible de incrementarse uretra, en condiciones
mdicamente y esta es la finalidad del tratamiento normales, es mayor que en
mdico de la incontinencia de esfuerzo. Las la vejiga, dando por
contracciones frecuentes y activas de la musculatura resultado la continencia
perineal manifestadas como elevacin del ano urinaria. En ausencia de la
incrementan la presin por hipertrofia de la contraccin del detrusor y
musculatura estriada periuretral; esto se logra con los de la sobredistensin
ejercicios de Kegel, con la utilizacin de conos vesical, se hace mayor la
vaginales o la electroestimulacin intravaginal. La presin vesical que la
aplicacin tpica de estrgenos incrementa la presin uretral; la consecuencia es
uretral al aumentar la turgencia del plexo vascular la incontinencia.
submucoso de la uretra y favorecer la aparicin de
receptores alfa adrenrgicos uretrales cuyo estmulo produce contraccin del musculo
liso uretral.
Cuando no se logra un resultado satisfactorio con el tratamiento mdico, se procede al
quirrgico el cual tiene como finalidad la intraabdominalizacin de la uretra proximal
ya sea mediante tcnicas retropbicas o mediante empleo de agujas que pasarn suturas
colocadas por va vaginal a nivel del cuello vesical hacia la pared abdominal fijndolas
por arriba del pubis.
La incontinencia
extrauretral ocurre como
resultado del paso de orina
a travs de una
comunicacin anormal entre
los aparatos genital y
urinario. De esta
anormalidad, la ms
frecuente es la fstula
vsico-vaginal.

INCONTINENCIA EXTRAURETRAL

Fstulas genitourinarias Se trata de una comunicacin


anormal entre el aparato genital y el urinario que da
paso a orina.Puede establecerse el trayecto anmalo
entre urter con vagina, cervix, tero o trompa de
Falopio, as como entre vejiga y vagina o tero y entre
uretra y vagina. La ms frecuente de todas es la fstula
vsico-vaginal y la etiologa ms comn en pases
desarrollados es la ciruga ginecolgica; en pases en vas
de desarrollo la causa primordial es obsttrica por
detencin del trabajo de parto y necrosis vesicovaginal
subsecuente o lesiones por frceps que pasan desapercibidas.
La paciente suele manifestar escape continuo de orina por vagina que se presenta a los
pocos das de una histerectoma (inmediata si la lesin fue transoperatoria y ms tarda
-7 a 14 das- si es por necrosis de algn punto mal colocado en la vejiga o de causa
obsttrica). El escape puede ser postural en aquellas fstulas pequeas y de localizacin
alta que requieren de cierta plenitud vesical; as, en la posicin de decbito el escape se
manifiesta inmediatamente y en la de pie al llenarse lo suficiente la vejiga. La

evaluacin clnica requiere de ciertas pruebas: 1, visualizar la pared vaginal anterior en


bsqueda de zonas hipermicas o francos orificios que den paso a la orina; 2,
colocacin de un material colorido (leche hervida o azul de metileno por una sonda
transuretral, para observar su salida por la vagina; 3,taponamiento de la vagina con tres
gasas, que no estn a gran presin pues podran impedir la salida del colorante. Se pide
a la paciente que cambie de posicin, camine etc. y se retiran las gasas; si la ms
profunda saliera humedecida pero no coloreada, sugiere una fstula uretero vaginal; si la
intermedia sale coloreada confirma la fstula vesicovaginal y si la ms externa saliera
coloreada sugiere lo mismo pero habr que descartar la posibilidad de fstula
uretrovaginal. En ocasiones ante fstulas muy pequeas ser menester en posicin
genupectoral y con agua en la vagina, inyectar aire a travs de la uretra para observar si
se produce burbujeo en la pared anterior de la vagina.
El hallazgo de una fstula nos obliga a descartar con otros mtodos radiolgicos la
posibilidad de coexistencia de otras fstulas asociadas, para lo cual el uretrocistograma
confirmar o no las fstulas uretro y vesicovaginales y la urografa excretora, las
ureterovaginales.
El tratamiento deber realizarlo el especialista en urologa ginecolgica y es quirrgico.
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
Se define como aquella asociada a un fuerte deseo de miccin y que puede ser de dos
tipos: motora y sensorial. En la motora se demuestra durante los estudios de urodinamia
que la prdida urinaria es ocasionada por contracciones no inhibidas del msculo
detrusor. La sensorial no demuestra las contracciones motoras pero s existe un primer
deseo de miccin muy temprano o baja capacidad vesical. Se origina por estmulos
sensoriales en enfermedades del tipo de la uretrotrigonitis que producen un fuerte deseo
de miccin. Los sntomas predominantes son urgencia, frecuencia y escape involuntario
de orina asociado a deseo de miccin. En un porcentaje elevado de casos la etiologa es
desconocida y se le denomina inestabilidad del detrusor. Cuando la etiologa es por
alguna enfermedad neurolgica se le conoce como hiperreflexia del detrusor y de aqu
la importancia de un buen diagnstico ya que en ocasiones la neuropata se manifiesta
en forma inicial por los sntomas vesicales. La evaluacin de este tipo de incontinencia
debe ser realizada por el especialista.
Debe destacarse que por desconocimiento puede confundirse el diagnstico de una
incontinencia de urgencia catalogndola como genuina de esfuerzo y si se trata
quirrgicamente con las tcnicas habituales se puede agravar la sintomatologa de
urgencia y frecuencia ya que se obstruye la salida de orina y esto favorece la aparicin
de ms contracciones no inhibidas del msculo detrusor.
La asociacin de ambos tipos de incontinencia (urgencia y esfuerzo) se conoce como
incontinencia urinaria mixta, es decir deficiente soporte uretral o deficiencia uretral
intrnseca con urgencia provocada por contracciones no inhibidas del detrusor o
estmulos sensoriales que provocan urgencia urinaria.

TUMORES DE LA VULVA Y LA VAGINA

El

trmino tumores benignos de la vulva abarca un conjunto heterogneo de


tumefacciones cuyo estudio lleva a reconocer cuatro grandes situaciones clnicas:
Las tumefacciones de la glndula de Bartholin,
motivo frecuente de consulta, de fcil diagnstico
pero de tratamiento ms arduo de lo que se
piensa.
Los otros quistes de la vulva y de la vagina cuyo
diagnstico se orienta por la topografa y no
siempre justifican una exresis quirrgica.
Las tumefacciones raras, a menudo discretas e
ignoradas que, ante un cuadro de vulvodinia o de
dispareunia, hay que saber buscar.
El conjunto de pequeos tumores slidos, a
menudo sin consecuencias. No obstante, algunos
de ellos merecen ser reconocidos dada su consecuencia funcional o su incierta
evolucin.

El conjunto de tumores
localizados en ambas
estructuras, vulva y vagina,
es un grupo diverso de
masas cuyo estudio permite
reconocer que se localizan
en estructuras glandulares,
formaciones qusticas y un
grupo de pequeos tumores
slidos que por cierto no
ofrecen mayor problema.

Los tumores vaginales, en sentido amplio, estn representados por un conjunto de


lesiones heterogneas, a veces autnticamente neoplsicas, otras veces de naturaleza
seudo- tumoral, distrfica o malformativa, lo cual dificulta la propuesta de una
clasificacin precisa. En general, se agrupan junto a los tumores benignos conjuntivos o
epitelio- conjuntivos, los quistes, los focos de endometriosis y, sobre todo, la adenosis
sobre la cual puede implementarse excepcionalmente un adenocarcinoma de clulas
claras.
Los tumores malignos primitivos de la vagina son poco frecuentes, incluso menos que
las localizaciones secundarias, pero presentan una gran variedad histolgica: carcinoma,
sarcoma (especialmente en nias), melanoma maligno, etc. Entre estos, el carcinoma
epidermoide infiltrante, sin lugar a duda el ms frecuente, produce un inters creciente
por su relacin con el epitelioma cervical, tanto desde el punto de vista epidemiolgico
como de las lesiones precursoras: carcinoma in situ o displasias de grado variable, las
cuales hoy se identifican mejor.
Es necesario una evaluacin crtica desde el punto de vista histolgico. Las dos
categoras de lesiones vulvares ms frecuentes son: las de origen epitelial y
mesenquimtico.
EPITELIALES
Condiloma acuminado Lesiones epiteliales papilares (VPH 6- LL) que pueden ser
simples o confluentes, localizadas en el vestbulo, perianales, perineales, vaginales, etc.
Relacionadas con transmisin sexual y pueden progresar a neoplasia intraepitelial de la
vulva. Asociacin con embarazo, inmunosupresin, prcticas sexuales frecuentes
(prostitucin).
Histopatolgicamente, hay papiloma con acantosis y paraqueratosis, halo perinuclear
(coilocitos).

El diagnstico se realiza por observacin directa y la aplicacin de cido actico ms la


observacin con el colposcopio; adems, para precisar el tipo de virus existen la
reaccin de la polimerasa y la hibridacin del DNA.
El tratamiento consiste en la destruccin de condiloma con cido tricoloroactico,
podofilina, 5 fluoracilo, electrofluguracin, radiofrecuencia (asa diatrmica), lser y
ciruga; la crioterapia para casos leves.
Neoplasia intraepitelial de la vulva (NIV)
Es una lesin hiperplsica escamosa con atipias que est localizada al epitelio. Se
clasifica en grado I (leve), grado II (moderada) y grado III (grave) refirindose a
displasias; el grado III incluye al carcinoma "in situ".
La progresin a la malignidad va de 10 a 15%; la enfermedad de Bowen, el vin III y el
Ca in situ son sinnimos clnicamente ms frecuentes despus de los 55 aos.
Clnicamente puede encontrarse hiperqueratosis y las lesiones pueden ser multifocales.
El diagnstico se hace por biopsia de las lesiones que se hacen aparentes con la
aplicacin de azul de toluidina y/o cido actico con la evidencia de placas blancas as
como el uso de la vulvoscopa para dirigir las mismas. El tratamiento ser de
preferencia quirrgico, electrociruga, radiofrecuencia, lser, etc.
Plipos fibroepiteliales.
Comunes en el epitelio vulvar, rosados, de consistencia blanda. Histolgicamente tienen
tejido fibrovascular, con epitelio escamoso hiperqueratsico; el tratamiento es la
excisin local.
Hidradenoma
Tumores derivados de las glndulas apcrinas (sudorparas), miden de 1 a 3 cm y se
localizan entre los labios mayores y menores. Histolgicamente tienen espacios
qusticos limitados por clulas columnares, estructuras papilares y proliferacin
glandular.
Tumores pigmentados vulvares
El 2% de las lesiones tienen cambios premalignos; los nevos y la melanosis son los ms
frecuentes en los que histolgicamente aumenta el nmero de melanocitos, con
aumento del depsito de melanina en la epidermis. El diagnstico es por clnica y
biopsia para descartar procesos malignos.
MESENQUIMATOSOS
Leiomioma
Se localizan frecuentemente en los labios mayores y son histolgicamente iguales a los
uterinos. Tamao variable. Tratamiento: excisin quirrgica.
Lipoma
Derivados de tejido graso, no son mayores de 4 cm; el tratamiento es la excisin
quirrgica.

Fibroma
Derivados de tejido fibroso pueden alcanzar grandes tamaos; tumor fibroso denso,
localizado en labio mayor. Tratamiento quirrgico.
Los dos grandes grupos,
Neurofibroma
segn su naturaleza tisular
Representan el 5% de las lesiones benignas y son
son, por una parte, los
pequeos y pedunculados del labio mayor.
tumores de origen epitelial
(condilomas, papilomas,
Se asocian a enfermedad de Von Recklinghausen
neoplasias intraepiteliales y
siendo ms frecuentes en la raza negra (28%).
plipos, entre otros). El otro
Tratamiento quirrgico.
grupo es el de origen
mesenquimatoso
(leiomiomas, lipomas,
Mioblastomas
Tumores de 2 a 4 cm, duros, encapsulados, localizados fibromas, tumores
en el labio mayor. Histolgicamente existe hiperplasia vasculares y otros).
pseudoepitelial con clulas poligonales eosinoflicas
con acantosis; puede confundirse con el carcinoma de clulas escamosas. El tratamiento
es quirrgico.
Tumores vasculares, hemangioma, linfangioma, sarcoma de Kaposi Tumores
semejantes a las otras localizaciones corporales, blandos, de color azul o verdoso que se
pueden confundir con melanomas. El diagnstico se realiza por clnica y biopsia. El
tratamiento es quirrgico.
Endometriosis
De localizacin ms frecuente en el sitio de la episiotoma, presentan sangrado y dolor
cclico. Histolgicamente, tejido endometrial, estroma y glndulas. Tratamiento
quirrgico.
Quistes
Glndula de Bartholin y glndula de Skene que deben ser drenados previo tratamiento
con antibiticos por la frecuencia de complicaciones infecciosas. Pueden ser tratados
con tcnicas de marsupializacin o con la extirpacin de la glndula en caso de
recurrencia.
Los quistes sebceos, mucinosos, restos mesonfricos, los de Nuck o de los conductos
de Garner tienen diversa localizacin: vulvar, vaginal y perineal. De tamao pequeo,
requieren siempre tratamiento quirrgico.
Carncula y diverticulo uretral
Tumores blandos de coloracin rojiza, propiamente derivados del epitelio uretral que
pueden producir hematuria y disuria, de 0.5 a 1 cm, histolgicamente formados por
tejido vascular y fibroso. Tratamiento: extirpacin.

FIBROLEIOMIOMAS UTERINOS

Son

las lesiones tumorales pelvianas ms frecuentemente encontradas:


aproximadamente en el 20% en mujeres mayores de 30 aos. Estas lesiones

habitualmente son benignas y estn constituidas por tejido conjuntivo y tejido muscular
liso.
El fibroleiomioma es una
entidad patolgica
reconocida y citada desde
tiempo atrs. En su tiempo,
di origen al aforismo de
que "matriz que no da hijos,
da fibromas", concepto que
ya no es lo terminante que
fuera. La prevalencia en las
mujeres entre 30 y 50 aos
merece toda atencin.

Sinnimos:
leiomioma,
fibromioma,
mioma,
leiomiofibroma, fibroleiomioma y fibroma; el trmino
ms apropiado es leiomioma. Su origen no est
totalmente determinado y se han propuesto varias
hiptesis etiolgicas, en donde prevalece la del
hiperestrogenismo. Los mtodos de exploracin
ginecolgica incluyen la histerografa, ecografa y la
histeroscopia.
Los tratamientos quirrgicos radicales son ahora menos
frecuentes y cada vez se utilizan ms las resecciones
laparoscpicas, previo tratamiento mdico con danazol
y/o agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas

(GnRH).
FRECUENCIA
Es difcil establecer la frecuencia exacta. Autores americanos y franceses informan una
frecuencia del 4 al 25% en las mujeres de raza blanca mayores de 30 aos y en un 50%
en mujeres de raza negra. La edad en que se manifiesta se sita entre los 30 y 50 aos,
en el perodo de mayor actividad genital e influjo estrognico. Los leiomiomas tienden a
crecer mientras haya funcin ovrica, no se encuentran antes de la pubertad y
disminuyen despus de la menopausia a menos que se administren tratamientos
estrognicos o los fibromas sufran transformacin maligna.
ETIOLOGA
El origen de los fibromiomas no est totalmente determinado, se han propuesto varias
hiptesis etiolgicas. Prevalece la hiptesis del hiperestrogenismo. Las circunstancias
del desarrollo y la edad de aparicin , sealan la existencia de un factor hormonal
coadyuvante. Entre los factores hormonales que pueden estar implicados est el
aumento del nivel de estrgenos y/o de la hormona de crecimiento ligada o no a una
disminucin de progesterona.
Localizacin anatmica de los fibroleiomiomas Se pueden encontrar en diferentes
partes del tero. Es importante localizarlos porque de ello depende vigilar su evolucin
y la eleccin teraputica.
Localizacin anatmica de los fibroleiomiomas

Subserosos. Situados bajo el peritoneo visceral, pueden alcanzar grandes


proporciones sin producir sntomas o manifestarse por una complicacin
mecnica o por compresin de los rganos plvicos vecinos. Puede tener una
base de implantacin amplia (ssil) o estar separado del tero por un pedculo
(pediculado) y confundirse con un tumor anexial. Puede producirse una torsin
del pedculo con infarto hemorrgico y necrosis, provocando dolores
abdominales agudos y signos de irritacin peritoneal. Algunos estn entre las

dos hojas del ligamento ancho (intraligamentario), donde pueden comprimir el


urter y vasos iliacos, desplazar trompa y ovarios y ser diagnosticado falsamente
como un tumor ovrico.
Fibromiomas intramurales. Con una frecuencia del 75%, proliferan en la porcin
central del miometrio, simtricos y esfricos; si son de gran tamao o mltiples
ocasionan cambios importantes en la forma de la cavidad uterina en longitud y
anchura.
Fibromiomas submucosos. Son los ms sintomticos, se desarrollan
inmediatamente por debajo del endometrio y tienden a comprimirlo a medida
que se desarrollan hacia la luz uterina, producen desgarramientos anormales del
endometrio (menorragias) y dismenorrea. Los signos y sntomas de estos
fibromiomas estn en funcin de su tamao y de su situacin anatmica. Pueden
ser ssiles o pediculados.
Fibromiomas cervicales. Aparecen casi siempre
en forma aislada; estos miomas son los menos
La localizacin subserosa,
dependientes de la funcin ovrica. El orificio
intramural, submucosa y
externo del crvix puede ser desviado hacia
cervical, unida a la edad de
adelante o hacia atrs segn el labio en que se
la paciente y las condiciones
desarrolla el fibromioma.
particulares de cada caso
(sociales y familiares)
CUADRO CLNICO
dictan la conducta
teraputica a seguir.
Las pacientes con fibromiomas uterinos pueden estar
completamente asintomticas, incluso cuando son muy
grandes, ya que crecen muy lentamente y las vsceras abdominales sufren una
acomodacin gradual. Los miomas son descubiertos en el curso de un examen
ginecolgico o en un examen ecogrfico; alrededor del 50 al 80% de las
fibromiomatosis uterinas entran en esta categora. Los sntomas dependen generalmente
de la localizacin de los miomas, de su tamao y de los cambios degenerativos que
hayan tenido. Los principales sntomas son dolor, sangrado uterino anormal (signo ms
frecuente), sntomas por compresin a las vsceras adyacentes, aumento en el volumen
del abdomen, anemia, esterilidad o infertilidad, anomalas en el trabajo y mecanismo del
parto, as como presentaciones anmalas del producto.
Examen clnico
La palpacin abdominal permite evaluar el fondo uterino en mujeres delgadas y
encontrar los fibromiomas grandes, que han tenido un desarrollo abdominal; la masa es
mvil transversalmente, mate a la percusin. A la palpacin vaginal combinada con la
abdominal, el tero est aumentado de tamao, sus contornos son algunas veces lisos,
regulares, en ocasiones abollado en su superficie, con una o dos salientes redondeadas,
indoloras, firmes e incluso haciendo cuerpo con el tero.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Ultrasonografa plvica
Por va abdominal o vaginal. Permite establecer el diagnstico de un tero
anormalmente crecido y la localizacin de los miomas, hacer un diagnstico diferencial
con un tumor ovrico, as como seguir la evolucin de los fibromas sintomticos.

Histerosalpingografa
Provee tres tipos de informacin. Una imagen directa del fibroma, imgenes indirectas
debidas al fibroma y la existencia de lesiones asociadas.
Histeroscopa
Permite acercarse al diagnstico etiolgico de las menorragias.
Otros estudios
Urografa excretora, laparoscopa, tomografa computada, Resonancia magntica. Todos
ellos solicitados con indicacin especial.
TRATAMIENTO
Esta condicionado por la edad de la paciente, tipo de sintomatologa, tamao y grado del
desarrollo tumoral y la necesidad de conservar la funcin reproductora. Se har lo
posible por consevar el tero en mujeres menores de 35 aos, en las que es preferible la
miomectoma. En mujeres mayores de 35 aos se conservar el tero slo cuando hay
esterilidad o la mujer desea ms embarazos. Los fibromas pequeos asintomticos no
requieren tratamiento, la paciente debe quedar en observacin. Los miomas que
empiezan a crecer rpidamente requieren tratamiento porque puede haber degeneracin
maligna. Los tratamientos quirrgicos mediante endoscopa, se suman a los
tradicionales.

TUMORES BENIGNOS DEL OVARIO

El ovario deriva de tres elementos: el epitelio celmico (epitelio superficial), el


mesnquima y las clulas germinales primordiales. El ovario es de origen mesodrmico,
a excepcin de las clulas germinales, las cuales vienen del endodermo.
El epitelio celmico es la fuente de la mayora de los
tumores ovricos. El tumor ovrico representa el mayor
desafo diagnstico y teraputico para el gineclogo. Los
tumores inflamatorios y disfuncionales producen
comnmente dolor o irregularidades menstruales,
mientras que las lesiones neoplsicas presentan escasas
manifestaciones clnicas que orienten a un diagnstico
temprano. La edad de la paciente nos dar una idea sobre
la naturaleza de las enfermedades del ovario: en la
infancia son ms frecuentes los tumores benignos; los
quistes funcionales se presentan despus de la pubertad;
los cistoadenomas son poco frecuentes antes de los 25 aos. Los cuatro principales
tumores que se presentan en las primeras dcadas de la vida son los teratomas,
cistadenomas serosos, quistes lteos, cistadenomas mucinosos. Los quistes funcionales
y endometriomas son raros en la menopausia. Los tumores de la teca se presentan en
cualquier edad.

Los tumores ovricos son un


verdadero reto para el
mdico, sea o no
especialista. Los puntos
clave son la precisin del
diagnstico clnico e
histolgico y la decisin
teraputica, que
generalmente es quirrgica.

Los quistes funcionales del ovario suelen ser asintomticos, a veces se acompaan de
molestias abdominales bajas leves, dolor plvico o dispareunia. La torsin, infarto o
ruptura de un quiste o tumor ovrico provocar un abdomen agudo. Los trastornos

menstruales se presentan cuando se afecta la produccin hormonal. Todo aumento de


tamao anexial debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario.
TUMORES NO NEOPLSICOS
Quistes de inclusin germinal
Son frecuentes, no funcionales, de pequeo tamao y carecen de importancia. Si son
grandes se aconseja la extirpacin quirrgica.
Quistes foliculares
Se desarrollan por sobreestimulacin de la hipfisis sobre el ovario; varios folculos son
estimulados y uno de ellos produce ms lquido folicular, miden de 6 a 8 cm e
involucionan en semanas o meses. Cuando persisten, pueden volverse funcionales y
secretar estrgeno (sangrado irregular, hiperplasia endometrial). Tratamiento:
observacin, anticonceptivos orales y reseccin del quiste si persiste despus de 8
semanas.
Quiste del cuerpo lteo
Se produce como efecto de una hemorragia excesiva a la ovulacin, por una probable
sobreproduccin de la hormona luteinizante. La pared del quiste est formada por
clulas lutenicas granulosas; puede romperse y simular un embarazo ectpico.
Tratamiento: extirpacin quirrgica en caso de rotura.
Quistes lutenicos de la teca
Coinciden con mola hidatidiforme o coriocarcinoma y constituyen una respuesta a la
secrecin de una gran cantidad de gonadotropina corinica por el trofoblasto. Son
quistes bilaterales de ms de 15 cm de dimetro. No requieren tratamiento; los quistes
suelen reabsorberse si se trata la causa primaria.
TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELMICO
Cistadenoma seroso
El 70% de los tumores serosos sern benignos; son ms frecuentes que los de tipo
mucinoso y como regla general no alcanzan el gran tamao de los tumores mucinosos.
Es un quiste uni o multilocular, de paredes delgadas y de contenido acuoso, superfice
lisa, en raras ocasiones con excrecencias papilares. La mayor parte de su superficie
interna es lisa y puede contener un gran nmero de papilas. Son bilaterales en 7 a 12%.
Cistadenoma mucinoso
Constituyen del 15 al 25% de todos los tumores del ovario; el 85% son benignos. Son
los tumores ovricos de mayor tamao (casos de 45 a 130 kg), en ocasiones bilaterales,
son masas redondas u ovoides, con cpsula lisa, translcida, de color gris azulado. El
interior est dividido por tabiques o lculos que contienen lquido mucinoso espeso y
viscoso. El seudomixoma peritoneal es una rara entidad que se asocia a tumores

mucinosos rotos; se producen implantes peritoneales del tumor mucinoso que continan
secretando mucina.
Endometrioma
Pueden ser nicos o mltiples y con adherencias a la superficie. Contienen un lquido
espeso color chocolate. Hay glndulas endometriales y estroma. Si son de gran tamao
el tratamiento es quirrgico.
Tumores slidos
Esta variedad es realmente rara; los nicos encontrados han sido el fibroma y el tumor
de Brenner. Pueden cursar con el sndrome de Meigs (ascitis e hidrotrax y fibroma
ovrico).
TUMORES DERIVADOS DE LAS CLULAS GERMINALES
Teratomas (quistes dermoides) Constituyen el 15% de todos los tumores primarios del
ovario, se presentan en las 3 primeras dcadas de la vida y el 80% en edad reproductiva.
Contienen elementos de las tres capas embrionarias, predominando el ectodermo. De 95
a 98% son benignos. El contenido: material sebceo mezclado con pelo, cartlago, hueso
y dientes. El ultrasonido plvico y los rayos X son de gran valor al detectar la presencia
de dientes o calcificaciones. El tratamiento es la excisin quirrgica.
Cualquier masa anexial
debe ser motivo de
valoracin diagnstica por
dems cuidadosa y extensa
no slo para identificarla y
clasificarla, sino para
establecer el diagnstico
diferencial que se presta con
entidades dismbolas como
diverticulosis, apendicitis,
problemas vesicales y
embarazo ectpico, por
citar algunas.

TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA


GONADAL
Tumores de clulas de la teca (tecomas)
Frecuencia de menos del 1% de los tumores ovricos; es
raro antes de la pubertad y es ms frecuente antes y
despus de la menopausia.
VALORACION DIAGNSTICA DE UNA MASA
ANEXIAL
Deben utilizarse los siguientes recursos:

Exploracin fsica completa


Histerometra (habiendo descartado embarazo)
Ultrasonografa plvica en casos especiales
Pielografa
Colon por enema de bario y/o colonoscopa
Tomografa axial computarizada
Laparotoma o laparoscopa

El diagnstico diferencial se har con las siguientes entidades:


Leiomiomas uterinos e intraligamentarios, carcinoma de la trompa, carcinoma de colon
y apndice, hidro o pioslpinx, diverticulitis, absceso apendicular, quiste retroperitoneal,
quiste del paraovario, rin plvico, quiste del uraco, menigocele sacro anterior, vejiga
llena, embarazo ectpico tubario o abdominal

TRATAMIENTO
El tratamiento de los tumores benignos del ovario es la salpingooforectoma, a menos
que interese la funcin reproductiva, en cuyo caso se realizar una tumorectoma con
reconstruccin del ovario. Siempre se debe realizar estudio histopatolgico
transoperatorio. En pacientes pre o posmenopusicas, histerectoma total abdominal con
salpingooforectoma bilateral.

INDICACIONES PARA REALIZAR LA


PLANIFICACIN FAMILIAR

En su concepto ms amplio, la planificacin familiar comprende dos vertientes: 1)


ayudar a unas parejas que no pueden reproducirse, para lograr el embarazo y 2) ayudar a
otras a evitar o espaciar los embarazos segn la percepcin que tengan de la familia que
razonada y libremente desean tener. El primer aspecto, la correccin de la esterilidad y
la infertilidad, es tratado en otro captulo de este libro. El segundo no debe confundirse
con el control de la natalidad o el control demogrfico, que son temas correlativos pero
independientes y que en algunos pases incluyen al
aborto o tienen que ver con la distribucin de la
La prctica o no de la
poblacin y factores migratorios, econmicos, etc.
anticoncepcin debe ser
decisin de la pareja. Es
La planificacin ser abordada aqu someramente
funcin del mdico
incluyendo la anticoncepcin y la esterilizacin
informarles sobre las
voluntaria, en la dimensin que pueden ser abordadas
opciones y orientar con
en su prctica diaria por el mdico no especializado, y
objetividad la seleccin del
excluyendo los aspectos filosficos y ticos que cada
mtodo.
quien debe tener claros segn sus principios y
convicciones personales, respetando asimismo los de la
pareja que lo consulta.
INDICACIONES MDICAS PARA LA ANTICONCEPCIN
Es claro que el embarazo, parto y puerperio son procesos biolgicos que modifican
profundamente al organismo femenino y su presencia puede complicar gravemente
problemas de salud preexistentes, como cardiopatas, nefropatas, enfermedades
autoinmunes, etc. Por su parte, algunas de esas enfermedades y otras como las
infecciones crnicas por virus (SIDA, citomegalovirus) o parsitos (toxoplasma,
histoplasma, etc.) pueden hacer que el embarazo termine en aborto, productos
malformados, mortinatos o enfermos. Tanto en un caso como en otro, mientras dure la
situacin identificada, est mdicamente indicada la prctica de la anticoncepcin. Las
principales razones de esta ndole se listan en el Cuadro 1.
CARACTERISTICAS BSICAS DE LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOS
Para juzgar la calidad de un procedimiento anticonceptivo deben tomarse en cuenta
caractersticas universalmente establecidas:

Eficacia: Se aprecia mediante una sencilla frmula que proporciona el llamado "Indice
de Pearl", que es como sigue: nmero de embarazos no deseados por 1200 entre el
nmero de ciclos en que se emple el procedimiento en una poblacin usuaria; el
resultado representa el equivalente de embarazos por 100 mujeres / ao. Se ha
establecido que un ndice mayor de 2 indica una eficacia pobre y relativamente poco
confiable. En el Cuadro 2 se anotan los ndices correspondientes a los mtodos
anticonceptivos ms usuales.
Innocuidad: Poco recomendable sera un procedimiento que causara graves peligros a la
salud general o reproductiva de la persona usuaria.
Aceptabilidad: Adems de objeciones que pueda tener la pareja, tambin debe
considerarse si el mtodo es molesto o desagradable, aunque no llegue a ser peligroso.
En parte depende de la tcnica de aplicacin, de si se interrumpen o no los preparativos
para el acto sexual, de que se conserve o no la eupareunia y de la cultura, ideologa y
conceptos religiosos de la pareja que va a emplearlos.
Accesibilidad: Un buen mtodo debe estar fcilmente disponible en el momento y por el
tiempo que se le requiera, para asegurar la continuidad de su uso.
Facilidad de empleo: No es utilizable un procedimiento cuya complejidad de ejecucin,
a veces por encima del nivel cultural de la pareja, pudiera repercutir en falta de uso
oportuno o abandono a corto plazo.
Costo: Debe ser el mnimo posible, por razones obvias.
TIPOS DE ANTICONCEPCION
Los mtodos anticonceptivos pueden agruparse por su mecanismo bsico de accin en:
naturales, de barrera, hormonales y quirrgicos.
Mtodos "naturales" Tambin llamados de "abstinencia peridica", se basan en el
hecho de que la mujer es frtil slo unos pocos das del ciclo, alrededor de la ovulacin.
Requieren que el ciclo menstrual sea regular y que la pareja tenga la disciplina necesaria
para su empleo.
Ritmo de Ogino-Knaus. La pareja debe abstenerse de relaciones sexuales del octavo al
dcimoctavo da del ciclo. Puede mejorarse su eficacia si se lleva al mismo tiempo una
grfica de la temperatura basal que, con su elevacin postovulatoria, seala cundo este
fenmeno ya se produjo. A veces se recomienda ampliar el perodo de abstinencia desde
el inicio de la menstruacin hasta tres das despus de la elevacin de la temperatura
basal.
Procedimiento de Billings. Se basa en el mismo principio que el anterior, pero emplea
como gua los caracteres del contenido vaginal apreciados diariamente por la mujer, que
lo obtiene con dos dedos y lo observa con cuidado: si es claro, fluido y filante, se
considera riesgosa la relacin sexual y deber evitarse; si es escaso, opaco y adherente,
el riesgo de embarazo es bajo.

Coito interrumpido. La eyaculacin fuera de la vagina ha tenido un empleo muy extenso


antes de los procedimientos farmacolgicos y su uso es an popular en algunos grupos
de poblacin. Tiene el inconveniente de ser incmodo
para el varn y frustrante para la mujer, a la cual puede No existe el mtodo perfecto
producirle un sndrome de congestin plvica y que satisfaga todas las
molestia o dolor plvico crnico.
caractersticas deseables.
Deben pesarse
Mtodos de "barrera"
cuidadosamente todas las
circunstancias para elegir
Su fundamento estriba en interponer un obstculo responsablemente.
mecnico o qumico que evite el encuentro entre el
vulo y el zoospermo; a veces se combinan ambas posibilidades para incrementar la
eficacia.
Condn masculino. Tiene las ventajas de que slo se le emplea en el momento
necesario, no interfiere con el funcionamiento orgnico y es seguro mientras no se
rompa o derrame, adems de limitar la propagacin de las enfermedades sexualmente
transmisibles.
Algunas parejas lo consideran inaceptable porque perciben que interpone una barrera
importante en la comunicacin interpersonal que debe ser el acto sexual y otras porque
sienten irritacin local por los lubricantes y espermaticidas que frecuentemente se les
aplican.
Condn femenino. De reciente aparicin, es un receptculo de ltex que se aplica y toma
la forma de la vagina y protege incluso parte de la vulva; puede emplearse para varias
cpulas y lo usa la mujer a voluntad. No hay suficiente experiencia con su uso y queda
por comprobar su aceptabilidad.
Diafragma o capuchn cervical. Popular en dcadas pasadas, aparte de cierta destreza
en su aplicacin, su uso ptimo requera la adicin de alguna crema espermaticida que
se tena que aplicar antes de cada cpula; ha cado prcticamente en desuso. Otro tanto
es vlido para el uso de "esponjas" intravaginales.
Espermaticidas en forma de cremas, espumas, vulos o soluciones para ducha. Casi
todas tienen compuestos fenilmercricos u otros como el hexilresorcinolcloramina,
sulfato de zinc, polioxietileno, etc. cuyo mecanismo de accin es la alteracin de la
membrana del zoospermo, que produce muerte celular.
Para ser eficaces deben aplicarse 15 20 minutos antes de la cpula. Su empleo va en
decremento.
Recomendar con ligereza la
anticoncepcin en
adolescentes tiene el riesgo
de aumentar la sexualidad
indiscriminada y
posiblemente favorecer la
diseminacin de las
enfermedades transmisibles
por esta va.

Mtodos hormonales
Su uso se bas inicialmente en la supresin de la
ovulacin, aplicando el conocimiento de que la
progesterona inhibe la ovulacin en algunas especies.
Posteriormente se ha demostrado que hay otros mltiples
niveles de accin que, adems, pueden ocurrir
simultneamente y con diverso grado de importancia, por

lo cual su eficacia se mantiene aun en dosis realmente mnimas con relacin a las
iniciales. Su aplicacin prctica se inici en 1955 y el entendimiento de su mecanismo
de accin, as como las dosis y mtodos de empleo y riesgos para la salud. Puede
decirse que son los procedimientos reversibles de mayor uso actual en el mundo,
calculndose que hoy en da los emplean muchos millones de mujeres en forma
continua.
Los riesgos de los
anticonceptivos hormonales
aumentan con la edad y el
tabaquismo.
A lo largo de los aos se han ido estudiando y descartando muy diversos compuestos y
disminuyendo las dosis de esteroides estrognicos, hasta el momento actual en que la
mayora de las combinaciones orales contienen 20 a 30 mcg de etinilestradiol o de
mestranol, nicos empleados en la actualidad. Los progestgenos, de los que se han
considerado tres "generaciones" segn sus efectos biolgicos y frmulas qumicas,
tambin se han ido reduciendo en su nmero y en sus dosis en forma muy importante,
aunque queda an una amplia gama de ellos.
Los regmenes de administracin tambin han variado y la experiencia ha ido sealando
que los siguientes son los ms aplicables:
Progestgenos solos por va oral. Iniciados en el primer da de la menstruacin, su
empleo debe ser continuo y constante por el tiempo que se desee prolongar la
anticoncepcin. Son particularmente aplicables en mujeres que por cualquier razn
tienen contraindicacin para el uso de estrgenos. Su principal mecanismo de accin es
bloquear la penetrabilidad del moco cervical, aunque no es el nico. Prcticamente no
tienen riesgos y slo tienen el inconveniente, que es motivo de abandono, de que causan
sangrados irregulares, aunque escasos y objetivamente intrascendentes.
Progestgenos solos por va intramuscular. Se aplican cada doce semanas o cada tres
meses. Tienen un efecto supresor del crecimiento endometrial y bloquean el moco
endocervical. A veces producen amenorreas de larga duracin que son inquietantes pero
que se resuelven espontneamente. Algunas mujeres consideran cmoda esta forma de
uso que les evita olvidos o descuidos.
Progestgenos solos en implante subcutneo. Su mecanismo es parecido a los
anteriores, tienen la ventaja de ser tiles por varios aos, pero su aplicacin requiere una
pequea intervencin quirrgica al aplicarlos y otra para retirar el vehculo, lo cual ha
restringido su aceptabilidad.
Combinaciones estrgenoprogestacionales por va oral. Son, sin duda, los de mayor
uso en el mundo y tienen la mxima eficacia anticonceptiva, que depende de que actan
en varios de los niveles sealados en la figura 1. Los regmenes de administracin han
variado con el tiempo, habindose prcticamente descartado los "secuenciales" a favor
de los "simultneos", que mantienen su eficacia a pesar de ser usados en dosis mnimas
que reducen sus efectos indeseables, y de los "trifsicos" que tericamente tienden a
remedar las condiciones hormonales del ciclo ovrico normal. Para fines prcticos, su

utilizacin puede considerarse segura y como menos riesgosa que el embarazo no


planeado.
Combinaciones estrgeno-progestacionales por va intramuscular. Se usan en forma
mensual y son particularmente aplicables a pacientes poco confiables en el
cumplimiento de la toma de las combinaciones orales. Las dems consideraciones son
semejantes a las de aqullas.
Aunque el mecanismo inicialmente explicativo de la eficacia de los procedimientos
hormonales era supuestamente la inhibicin de la ovulacin por freno de la liberacin
de las gonadotropinas pituitarias, la realidad es que su accin es mltiple y a diversos
niveles, lo que se expresa grficamente en la Figura 1.
Mtodos que impiden la implantacin. La mifepristona, hasta ahora slo aprobada en
Francia, es un esteroide antiprogestacional que modifica el endometrio y lo hace inapto
para la nidacin del huevo fecundado.
La "pldora del da siguiente", pensada para los casos de coito no protegido, por
violacin o por descuido, consiste en la administracin de dos tabletas de un
anticonceptivo combinado, que puede repetirse a las doce horas y as se anticipa el
sangrado uterino por supresin. Tanto este procedimiento como el anterior son
considerados por muchos como verdaderos abortivos y se les ponen las mismas
objeciones que a stos.
Efectos indeseables y contraindicaciones de los procedimientos hormonales
Las contraindicaciones tradicionalmente sealadas para la anticoncepcin hormonal se
resumen en el Cuadro 3. Hay que hacer nfasis en que con las dosis mnimas de
esteroides que actualmente se usan, los efectos colaterales han disminuido en frecuencia
y riesgo, siendo raras las nuseas, vmitos, cefaleas, aumento de peso, mastalgias,
cloasma y malestares menores. El hecho mismo de las dosis bajas s tiene a veces como
efecto indeseable el sangrado intermenstrual o "manchado", que preocupa o incomoda a
la paciente pero que desaparece slo en unos pocos ciclos de empleo, o al emplear dosis
un poco mayores, y que no implica ningn riesgo para la salud.
Los riesgos de tromboembolia y la descompensacin de padecimientos metablicos
como la diabetes s estn presentes, sobre todo en mujeres fumadoras y mayores de 35
aos, que deben recurrir a otros procedimientos, pero en poblacin sana se estiman en
una proporcin de tres por mil mujeres-ao, cifra que debe valorarse frente a los riesgos
de un embarazo y sus complicaciones inherentes.
Por otra parte, al margen de la planificacin familiar, se pueden tener con los
anticonceptivos hormonales otros beneficios para la salud, como la inhibicin de
fenmenos proliferativos anormales del endometrio, correccin sintomtica de los
trastornos menstruales, proteccin contra la anemia ferropriva, menor frecuencia de
quistes y tumores ovricos, disminucin de la prevalencia de la artritis reumatoide y
posibles aunque discutidos efectos "protectores" en las displasias y tumores mamarios y
en la tensin premenstrual.
Dispositivos intrauterinos (DIU)

De larga e interesante historia, despus de muchas modificaciones dictadas casi por la


fantasa, en el momento actual y para fines prcticos slo se emplean diversas marcas de
dispositivos en forma de "T" o de arcos abiertos, que llevan enrollado un delgado
filamento de cobre cuya superfice expuesta al medio intrauterino se mide en milmetros
cuadrados, cifra que el fabricante indica en la envoltura de su producto. El mecanismo
de accin es mltiple y su efectividad es aceptable. Su indicacin ms frecuente es la
decisin de hacer anticoncepcin en presencia de inconvenientes para el uso de
hormonales. Una vez colocado, un DIU puede tener una vigencia de dos a cinco aos,
segn las especificaciones de su construccin.
La aplicacin de un dispositivo intrauterino suele hacerse durante el sangrado menstrual
para facilitar su insercin y para asegurarse de que no hay ya un embarazo. La tcnica
es sencilla y al alcance de cualquier mdico, pero requiere un mnimo de destreza que es
obligado adquirir por quien vaya a aplicarlo, exige cuidados elementales en la
manipulacin y un ptimo de asepsia, todo lo cual evitar las principales
complicaciones como son la infeccin, la perforacin uterina o una colocacin
topogrficamente inadecuada que puede acarrear sangrados anormales o embarazos no
deseados. A la menor duda sobre lo apropiado de la indicacin o de la tcnica, deber
suspenderse su aplicacin y solicitar la consulta del especialista que pueda hacerlo con
mejores perspectivas. La figura 2 esquematiza la colocacin correcta de un DIU.
Es inadecuada y frecuentemente ineficaz la aplicacin de un DIU en el puerperio
inmediato de un parto, cesrea o aborto, y
especialmente inadmisible sin el conocimiento de la En muchos casos, la
paciente.
anticoncepcin tiene
beneficios sobre la salud,
Esterilizacin voluntaria
adems de la proteccin
reproductiva.
Se hace hincapi en el trmino "voluntario" porque su
empleo coercitivo, o con el atractivo de alguna forma de premiacin o su aplicacin sin
el consentimiento informado de la pareja o cuando menos del individuo, debe
considerarse como una grave agresin a los derechos de reproduccin humanos.Por otra
parte, es recomendable que quien se sujeta a estos procedimientos debe considerarlos en
principio como definitivos e irreversibles, aunque estrictamente se pueden revertir, pero
quien as lo deseara debiera mejor recurrir a cualquiera de los mtodos transitorios.
La interrupcin del conducto deferente ("deferentoclasia"), en aos pasados motivo de
muchas discusiones sobre sus posibles efectos en la sexualidad o an en la salud general
del varn, ha ido incrementando su popularidad al demostrarse que tales riesgos no
existen y que las tcnicas son progresivamente ms simples, existiendo incluso la
tcnica "subcutnea sin bistur".
La interrupcin de la trompa de Falopio ("salpingoclasia") ha sido practicada desde
tiempos muy tempranos, sea como intervencin primaria y nica o como complemento
de otras operaciones sobre el aparato genital. Existen muchos procedimientos, incluidos
los laparoscpicos, que deben quedar limitados al especialista. Para el mdico general,
el procedimiento ms simple y confiable sobre la trompa misma es el de Pomeroy,
utilizando material absorbible. Puede hacerse muy sencillamente fuera del embarazo por
una minilaparotoma suprapbica, acercando la trompa a la incisin con un movilizador
uterino, o transumbilical en el momento de terminar el parto, ya que en ese momento el

fondo uterino se encuentra precisamente al nivel del ombligo y puede incluso


aprovecharse para la reparacin de una hernia umbilical que estuviera presente. No est
justificado hacer una cesrea sin indicacin obsttrica real, con el slo objeto de facilitar
la salpingoclasia.
La capacidad para reproducirse es considerada como un don natural que puede ser
ejercido a voluntad; la reproduccin y sus problemas siempre habrn de ser compartidos
por la pareja. La decisin de hacer o no anticoncepcin es derecho y responsabilidad
primaria de la pareja humana. Los mtodos son mltiples y cada uno tiene sus ventajas
y problemas. La obligacin del mdico es exponer con objetividad a la pareja las
opciones disponibles en sus circunstancias concretas y, de comn acuerdo, poner en
prctica de una manera absolutamente profesional y segura el procedimiento
seleccionado. Deber ejercerse una vigilancia peridica a plazos no mayores de un ao,
tanto del procedimiento anticonceptivo como de la salud ginecolgica y general de la
paciente, y del varn en su caso. El mal uso o la aplicacin indiscriminada de la
anticoncepcin puede tener serias consecuencias mdicas, sociales y aun legales.

BASES PARA LA SELECCIN DE LOS MTODOS


ANTICONCEPTIVOS

El mdico general frecuentemente se ver en la necesidad de prescribir algn mtodo


de planificacin familiar, tarea en ocasiones no tan sencilla que requiere conocer ciertos
principios sobre cul podra ser el mejor mtodo. Finalmente no hay que olvidar que el
mdico puede aconsejar uno u otro mtodos, pero la pareja ser finalmente quien decida
cul es el que conviene a sus intereses.
SELECCIN DEL MEJOR ANTICONCEPTIVO ORAL
Existe una gran cantidad de marcas diferentes de anticonceptivos orales y pronto habr
ms, cada una de ellas anunciando sus bondades y escasez de efectos adversos.
Entonces, cmo decide el mdico entre las muchas posibilidades?
Actualmente el contenido de estrgeno de los preparados anticonceptivos vara entre
0.05 mg y 0.035 mg de etinilestradiol. Ya no se fabrican aquellos con un contenido
mayor de 0.05 mg de estrgeno en vista de que aumentan los efectos secundarios. Por
otra parte hay tres grandes grupos en que podemos clasificar a los anticonceptivos
orales: combinaciones monofsicas, combinaciones multifsicas y tabletas progestgeno
que contienen slo el.
Los anticonceptivos orales combinados contienen cantidades fijas de estrgeno y
progestgeno para cada da (monofsicos) o cantidades variables (multifsicos). Cada
una de estas frmulas se ofrece en presentaciones de 21 y 28 tabletas. Las de 28 tabletas
son exactamente iguales a las de 21, excepto porque tienen 7 tabletas de placebo (que en
algunos preparados contienen hierro) y su utilidad estriba en que la toma sea continua,
an en los das de perodo, de tal manera que la paciente no olvide las tomas.

El estrgeno puede ser: etinilestradiol o mestranol. Este


ltimo se activa en el hgado para dar etinilestradiol
que es el principio activo y el que con mayor
frecuencia encontramos en los preparados. Aquellos
con menor dosis tienen todos etinilestradiol, por lo cual
la diferencia entre casi todas las frmulas es el
progestgeno.

Los anticonceptivos
hormonales orales son
combinaciones monofsicas
(estrgeno y progestgeno a
dosis fija), multifsicos
(cantidades variables) o
bien contienen slo el
progestgeno.

Los progestgenos difieren entre s por su potencia para producir efectos de


progesterona. Segn la estructura de su molcula y los receptores que activan, algunos
tienen efectos estrognicos, otros antiestrognicos y hay algunos que tienen efecto
andrognico considerable. Por ejemplo: la actividad andrognica del levonorgestrel es
10 veces mayor que la noretindrona.
Entre los progestgenos ms empleados tenemos: acetato de ciproterona, levonorgestrel.
noretisterona, gestodeno, desogestrel y noretindrona.
La potencia de la progesterona en humanos se calcula por el anlisis de SwyerGreenblatt que se basa en la capacidad de una progestina para retrasar la hemorragia por
deprivacin subsiguiente al tratamiento con estrgenos.
En los primeros preparados se observ que mientras ms elevada era la dosis de
estrgeno, mayor era la frecuencia de embolias pulmonares, trombosis de venas
profundas, trombosis cerebral y coronaria. Luego se vio que tambin con mayores dosis
de progestgeno aumentaba el riesgo por lo cual se han ensayado diversos compuestos.
La combinacin de dosis bajas de estrgeno y un progestgeno tiende a ser sinrgica:
pequeas cantidades de estrgeno y progestgeno inhiben mucho mejor la ovulacin
que grandes cantidades de estrgenos solos; adems, la eficacia tambin resulta de su
propiedad de hacer el moco cervical hostil (espeso, turbio, poco penetrable), la
alteracin de la motilidad tubaria, etc.
Los estrgenos y
progestgenos en cantidades
pequeas inhiben con mayor
eficacia la ovulacin que
grandes cantidades de
estrgenos solos. Adems,
contribuyen a su propiedad
anticonceptiva haciendo que
el moco cervical sea espeso,
turbio y poco penetrable y
que se altere la motilidad
tubaria.

Hay que tener en cuenta que seguridad y eficacia no son


la nica preocupacin cuando se elige entre
anticonceptivos orales sino que tenemos tambin que
evaluar los efectos adversos de los preparados.
Algunas mujeres experimentan: nusea, hipersensibilidad
mamaria, edema, aumento de peso, depresin, sangrado
uterino irregular y otros sntomas.

La hemorragia vaginal irregular es un motivo frecuente


de abandono del mtodo; sin embargo, la proporcin de
mujeres con este problema disminuye en el transcurso de
los primeros 3 a 4 ciclos. Con los preparados actuales de
anticonceptivos orales de baja dosis de estrgeno puede
observarse apenas en 5% de los casos.
Cmo seleccionar los mejores preparados? En general, como primera eleccin
deben usarse los preparados con 0.03 a 0.035 mg de estrgeno (etinilestradiol). El tipo

de progestgeno deber escogerse segn el perfil de lpidos sricos, los efectos


secundarios referidos por la paciente y la presencia de edema.
La paciente con cefalea persistente con el uso de anticonceptivos orales debe
interrumpir su administracin y ser sujeta a valoracin exhaustiva.
Si despus de los tres meses iniciales la paciente tiene efectos secundarios con el
anticonceptivo oral elegido en primera instancia, se cambiar a uno con menor dosis o
con progestgeno distinto. La paciente con hipersensibilidad mamaria deber usar un
preparado con mayor actividad de progestgeno. La mujer con acn deber usar un
preparado con ms estrgeno y un progestgeno con menor efecto andrognico.
OTROS MTODOS ANTICONCEPTIVOS
Algunas mujeres no pueden tomar tabletas anticonceptivas por efectos secundarios o
porque olvidan tomarlas; en ellas pudiera indicarse el uso del anticonceptivo inyectable
de depsito.
Mujeres en las que otros mtodos pudieran estar indicados son: presencia de diabetes
mellitus, mayores de 35 aos, migraa intensa y problemas venosos.
Anticonceptivos inyectables
Tienen estas ventajas: se administran cada tres meses; alta eficacia, comparable a los
preparados orales; pueden usarse algunos de ellos durante la lactancia y en el
posparto.
Sus desventajas: sangrado irregular y pueden causar amenorreas prolongadas, en
ocasiones de difcil tratamiento.
Dispositivo intrauterino Son muy eficaces, pero menos que los anticonceptivos orales.
Requieren de la adicin de cobre en forma de espiral para una mayor potencia
anticonceptiva. Si ocurre embarazo en una usuaria puede aumentar la proporcin de
un embarazo ectpico. Otras cualidades son: liberan a la paciente de la rutina del
anticonceptivo oral, mayor eficacia que los mtodos locales y suele ser el mejor
mtodo en mujeres que no toleran o no deben usar anticonceptivos orales.
Mecanismo de accin: promueven un medio uterino
hostil al espermatozoide, eliminndolo; adems se ha
demostrado que producen oclusin reversible de las
trompas.
Riesgos: infeccin del tracto superior del aparato
reproductor, perforacin uterina durante la insercin,
dolor y hemorragia en 5 a 15% de las usuarias. Cuando
ocurre un embarazo es de alto riesgo y hay que
procurar retirar el DIU.

Aunque la opcin ms
empleada son los
anticonceptivos orales,
siempre debe evaluarse la
posibilidad de utilizar los
inyectables y los dispositivos
uterinos. Adems de factores
puramente tcnicos, es la
pareja la que finalmente
habr de decidir el mtodo
que conviene a sus intereses.

Mtodos locales En general deben usarse estos


mtodos cuando existe contraindicacin para el uso de alguno de los anteriores o bien la

actividad sexual es tan espordica que no amerita el uso de los mtodos descritos. Su
eficacia es variable, y casi siempre va de acuerdo al cumplimiento en las instrucciones
de uso. Ejemplos: preservativos, cremas, vulos, etc.

ESTERILIDAD E INFERTILIDAD.
PARTICIPACIN DEL MDICO GENERAL

Aun cuando el resultado final puede ser semejante, y aunque en otras latitudes se
engloban como un solo concepto, la esterilidad conyugal es la incapacidad de una pareja
para lograr un embarazo, en tanto que por infertilidad se entiende el problema de las
parejas que conciben pero los productos no alcanzan la viabilidad. Algunas causas son
comunes a ambos problemas, pero otras son muy peculiares de la infertilidad, como el
aborto repetitivo de causa gentica o la mortinatalidad por isoinmunizacin al factor Rh
y otras.
La esterilidad y la
infertilidad deben
considerarse problemas de
la pareja y abordarse en su
diagnstico y tratamiento de
manera conjunta. Como
recomendacin bsica, los
estudios se iniciarn al ao
de vida matrimonial regular
sin uso de anticoncepcin.

Su frecuencia es variable en diversos ncleos de


poblacin y latitudes, pero se estima que
aproximadamente 10 a 12 % de las parejas en poblacin
urbana estn afectadas por problemas de esta naturaleza.
Se habla de esterilidad o infertilidad primaria cuando
nunca ha habido hijos viables, o secundaria cuando ya
han existido.

La capacidad para reproducirse es considerada como un


don natural que puede ejercerse casi a voluntad y resulta
muchas veces una sorpresa frustrante el encontrarse con
problemas para lograrlo. Poco a poco ha ido penetrando
en la mentalidad general el hecho real de que la reproduccin y sus problemas son
compartidos por la pareja y poco se habla ya de la "mujer estril" al comprobarse que
cuando menos el 40 % de las causas radican en el varn y 30 % en ambos
simultneamente. En el cuadro se listan las causas ms frecuentes de esterilidad.
En poblacin urbana, donde la madurez emocional y econmica se logran a veces
mucho ms tarde que la madurez biolgica, hay tendencia a que las mujeres retarden
voluntariamente el comienzo de su reproduccin, aunque no necesariamente su
sexualidad, en aras de una "realizacin" profesional o de alcanzar un status que les
satisfaga, lo cual hace que se vean sujetas a circunstancias que pueden ser lesivas de su
autntica capacidad reproductiva, pues la endometriosis, las enfermedades sexualmente
transmisibles y la propia fisiologa genital, que declina a partir de los 30 aos, son
motivos que despus de la tercera dcada de la vida dificultan de manera decisiva la
posibilidad de concebir. Se acepta que la edad ptima para la reproduccin va de los 18
a los 28 aos de edad. Ante la realidad de que transcurre el tiempo y no hay un
embarazo, la primera reaccin suele ser de incredulidad, despus de frustracin y a
veces de violencia contra la pareja, o aparece una sensacin de culpa si en algn
momento se usaron procedimientos anticonceptivos o se termin voluntariamente algn
embarazo no programado. El clnico que inicialmente es consultado puede ayudar en

mucho a centrar la emotividad de la pareja y lograr de ambos cnyuges una buena


actitud y colaboracin.
La mayora de las parejas que ejercitan la sexualidad en forma normal logran un
embarazo dentro del primer ao (80 %) y otras en el segundo ao (5% adicional). Por
este motivo, suele recomendarse no hacer estudios ni tratamientos especficos al
respecto antes de ese plazo, a menos que haya conocimiento o sospecha de algn
problema subyacente, o que la edad de la mujer rebase
los 30 aos, en cuyo caso pueden iniciarse las
El estudio clnico inicial y la
investigaciones a los 6 meses de vida marital.
identificacin de los
"factores de esterilidad"
El primer paso en el estudio de la pareja estril o
pueden ser bien abordados
infrtil puede ser correctamente abordado por el
por el mdico general, en
mdico general con una buena historia clnica,
tanto no impliquen
auxiliada con los procedimientos de laboratorio y
procedimientos invasores u
gabinete que le permitan la comprobacin del estado de
operatorios que deben
salud individual de cada uno de los miembros de la
quedar a cargo del
pareja, insistiendo en descartar problemas que pueden
especialista. Se pueden
o no ser motivo de la esterilidad, pero que cuentan
causar daos irreversibles si
fuertemente en el futuro reproductivo, como la
se cometen imprudencias o
diabetes, las cardiopatas, nefropatas, infecciones
si se abordan sin la pericia
crnicas, toxicomanas, exposicin a riesgos laborales
indispensable!.
como calor excesivo en las reas genitales o a txicos
como metales pesados o solventes orgnicos, as como
antecedentes o presencia de enfermedades sexualmente transmisibles, para corregirlas
oportunamente antes de iniciar cualquier medida especfica en el terreno de la
esterilidad.
Muy importante es tambin el interrogatorio orientado a conocer con toda prudencia los
antecedentes y los hbitos actuales de la pareja en la realizacin de su actividad sexual,
ya que a veces el problema depende de coitos poco frecuentes, eyaculacin precoz u
otros defectos de la inseminacin, aplicacin inadecuada de medicamentos tpicos,
duchas vaginales inoportunas, circunstancias ambientales poco apropiadas, etc.
La exploracin fsica del aparato genital podr descubrir
malformaciones congnitas o problemas anatmicos
obvios en la mujer o no tan obvios en el varn, como el
varicocele o el hidrocele, la criptorquidia o un
hipospadias poco aparente. Siendo el examen de
Papanicolaou una obligacin de todo mdico que es
consultado por una mujer para descartar la posibilidad de
un carcinoma del cuello uterino, en l puede encontrarse,
complementariamente, informacin sobre infeccin o
infestacin genital y se puede tambin correlacionar el
aspecto funcional del frotis con la fecha del ciclo menstrual en que fue tomado, para
inferir el estado del funcionamiento hormonal del ovario.

Algunos estudios
relativamente simples
ayudan muy eficazmente al
manejo inicial de la
esterilidad. Los que
implican invasin o ciruga,
deben referirse al
especialista.

El estudio de las caractersticas macroscpicas y microscpicas del moco endocervical


comparativamente en las dos fases del ciclo menstrual es muy simple e ilustrativo: si al
duodcimo o dcimo tercer da del ciclo el moco es abundante, fluido, transparente,

filante y al examen microscpico de una muestra desecada produce figuras que


recuerdan las ramas del helecho, es un indicio de buena estimulacin estrognica; si al
vigsimo tercero o vigsimo cuarto da del mismo ciclo el moco es escaso, denso,
opaco, no filante y no da imagen de helechos al desecarse, indica con alta probabilidad
que hubo ovulacin.
Esto se puede correlacionar con la grfica de temperatura basal de la mujer que, bien
tomada, bien registrada y correctamente interpretada puede informar sobre la existencia
y an la fecha de la ovulacin, para aconsejar la relacin sexual en los das ms
oportunos.
El mdico no especializado puede ayudar juiciosamente a la pareja estril si les manda
practicar en el laboratorio una espermatobioscopa poscoito (prueba de Sims-Huhner) a
mitad del ciclo, lo cual informa sobre la capacidad fecundante del esperma y sobre la
receptividad del cuello uterino.
Si la prueba es normal, se puede centrar ms la atencin en el aspecto femenino y dar
prcticamente por descartado el lado masculino. Si es anormal sin causa fcilmente
demostrada, ser motivo de enviar a la pareja a la consulta especializada.
Para simplicidad en el manejo de la pareja estril se ha recurrido a la clasificacin de los
problemas como "factores de esterilidad", que son los siguientes: endocrino-ovrico,
tubo- peritoneal, uterino, vagino-perineal, masculino espermtico y coital.
Algunos de ellos pueden ser diagnosticados y aun correctamente tratados por el mdico
no especializado, siempre y cuando su diagnstico o resolucin no impliquen
procedimientos invasores y menos aun operatorios, que s deben quedar estrictamente
restringidos al especialista, no slo en ginecologa o androloga, sino concretamente en
esterilologa, porque una invasin o intervencin inadecuada puede empeorar
fuertemente las capacidades reproductivas y an cancelarlas por completo, lo cual es
una grave responsabilidad.
La infertilidad conyugal, tambin llamada "prdida recurrente del embarazo", puede
tener causas genticas de cualquiera de los cnyuges o de ambos, inmunolgicas,
endocrinas, anatmicas del tero, txicas, infecciosas o parasitarias, cuyo diagnstico y
tratamiento s requieren atencin a veces de muy alta especializacin, por lo que su
estudio debe ser abordado desde el principio por el especialista para evitar prdidas de
tiempo, frustraciones o peores daos en la potencialidad reproductiva de la pareja.

EXPLORACIN DE LA MAMA ADULTA

La anatoma de la mama femenina cambia segn la edad, en vista de un desarrollo


progresivo que se inicia en la pubertad y alcanza su apogeo en el momento de la
lactancia, para posteriormente sufrir cambios regresivos en la menopausia y la senectud.
INTERROGATORIO

Dolor mamario o mastodinia


Uni o bilateral de localizacin muchas veces superoexterna con sensacin de tensin
mamaria o pinchazo. La relacin del dolor con las reglas.
Secrecin por el pezn
Caractersticas de la secrecin, galactorreico o verdoso, si es espontnea, uni o bilateral,
serosa o sanguinolenta.
Signos cutneos
Retraccin del pezn, prdida del perfil armonioso de la mama (convexas, abombadas o
cncavas), lesiones eccematiformes.
Cabe precisar Progresin de los sntomas, rpido a lento, aumento de volumen, la
posible relacin entre la sintomatologa y el ciclo menstrual o algn traumatismo, la
existencia de otros signos como fiebre, alteracin del estado general, si toma
medicamentos como hormonas (estrgenos) o antidepresivos.
Factores de riesgo
Personales. Nmero de embarazos, edad de la primera gestacin, lactancia, menarca,
edad de la menopausia, tratamientos hormonales, cirugas de mama (reporte
patolgico).
La exploracin clnica no
Familiares. Cncer de mama (madre, hermanas).
puede ser substituida por
estudios de imagen o de otro
Interrogatorio: Dolor mamario o mastodinia. Secrecin tipo. El acopio de
por el pezn, signos cutneos, progresin de los
informacin por el
sntomas, factores de riesgo personales y familiares.
interrogatorio y la
exploracin fsica
TCNICA DEL EXAMEN FSICO
(orientada hacia las
anormalidades comunes
La mama es un rgano externo que puede explorarse esperadas), es fundamental
clnicamente por inspeccin y palpacin. Es tanto en la prctica mdica
conveniente practicar el examen en la fase como para cernimiento o
tamizaje.
posmenstrual y con iluminacin adecuada.
Posicin de la paciente
El examen ha de ser a la vez esttico y dinmico. La paciente de pie o sentada, de
frente, de perfil, con los brazos colgando en estado de relajacin muscular, con las
manos primero en las caderas y despus sobre la cabeza, pidindole que incline el
tronco hacia adelante. La paciente en decbito supino, con los brazos primero
estirados y despus levantados por encima de la cabeza para examinar la regin
submamilar. Para terminar, la paciente apoyar las manos en los hombros del
examinador con los codos cados, para facilitar al mximo el examen del hueco
axilar.
Inspeccin
Tres rdenes de signos

Volumen y asimetra

Retraccin o abombamiento cutneos


Ulceraciones, lesiones eccematiformes

Palpacin
Debe practicarse en todas las direcciones: desplazando la mama, palpar la totalidad de la
regin; movilizando la piel con respecto a la glndula mamaria y sobre todo con
respecto al tumor.
Es esencial la investigacin
de datos como dolor
mamario o mastodinia,
secrecin por el pezn,
signos cutneos, factores de
riesgo personales y el curso
de los sntomas.

reas ganglionares

Para las cadenas supra y subclavicular, el encogimiento


de los dos hombros permite examinarlas mejor. Las
cadenas axilares se exploran con la paciente sentada con
las manos apoyadas en los hombros o el examinador
situado enfrente de ella. Debern explorarse las paredes
internas y externas, principalmente la parte inferior y la
regin retropectoral, orientndose siempre de acuerdo con la distribucin anatmica del
sistema ganglionar regional (vase la figura).
Caractersticas de un tumor
Consistencia blanda, elstica, renitente, dura y granulosa; lmites precisos o no; tamao
y movilidad; localizacin en relacin a los cuadrantes; sensibilidad.
Caractersticas de la secrecin del pezn
Color seroso, agua de roca, sanguinolento. Galactorrea: blanquecino o verdoso. La
facilidad con que pueda salir y el cuadrante que da salida a la secrecin.

FISIOLOGA Y PATOLOGA DE LA LACTANCIA

Es obvio que la glndula mamaria forma parte del aparato reproductor femenino, ya
que su finalidad principal es nutrir al recin nacido mientras madura para recibir otros
alimentos, al tiempo que le transfiere importantes elementos de defensa inmunolgica y,
en el acto de la lactancia, establece importantes nexos afectivos entre la madre y el hijo.
Por otro lado, su desarrollo, funcionamiento y muchos de sus problemas patolgicos
dependen del ovario.
EMBRIOLOGA Y DESARROLLO DE LA GLANDULA MAMARIA
Embriolgicamente deriva de la piel como una invaginacin de sta en una lnea que va
de la axila a la ingle, desarrollndose en la especie humana slo la zona torcica, aunque
puede haber glndulas accesorias rudimentarias o con cierto grado de desarrollo a lo
largo de la citada "lnea de la leche". La invaginacin de la dermis comienza
engrosndose, luego se ramifica en forma centrfuga y progresiva, formando lo que
sern los conductos y conductillos y, finalmente, los acini glandulares. En trminos
generales, la glndula permanece inactiva hasta la pubertad, en que comienzan a
desarrollarse tanto el tejido glandular como la piel de la areola y del pezn (telarquia), y
progresivamente se desarrolla entre las ramificaciones el tejido adiposo para llegar en

conjunto a una forma hemisfrica con la procidencia central del pezn. Para juzgar si la
glndula se est desarrollando de manera normal, Tanner propuso, y se usa muy
ampliamente, una clasificacin en cinco etapas que se correlacionan con el resto del
desarrollo puberal (Figura 1 ). En el embarazo la mama aumenta de volumen y los acini
comienzan a desarrollarse desde el punto de vista funcional, lo cual se acenta
rpidamente en el puerperio inmediato para entrar en funcionamiento pleno en
aproximadamente tres das posparto.
La glndula mamaria se
El comienzo del desarrollo mamario y su desarrolla
mantenimiento depende principalmente de la prolactina morfolgicamente por
(PRL) y la somatotropina de la hipfisis (STH), muy accin bsica de las
cercanamente coadyuvadas por el estradiol y la hormonas ovricas y con la
progesterona ovricos, todo lo cual "despierta" en la colaboracin de otras. Su
pubertad, pero es indispensable el concurso de otras misin es complementar la
hormonas como la insulina y otros elementos reproduccin al alimentar al
anablicos, con la ayuda "permisiva" del cortisol recin nacido, por lo que es
suprarrenal y de la tiroxina. De hecho, interviene en parte del aparato
diversas fases y en proporciones delicadamente reproductor.
moduladas por toda la constelacin hormonal del
organismo. Algunos de estos elementos hormonales se hacen particularmente notorios
en su ausencia, como es el caso de los estrgenos, sin cuya accin oportuna y
cuantitativamente eficaz, la glndula se desarrolla pobremente.
La hipogalactia puede
mejorarse favoreciendo la
produccin de prolactina
(con metoclopramida) o
estimulando la expulsin de
la leche (con ocitocina
nasal); propiciando la fase
psquica mediante la
colocacin del recin nacido
al pecho materno
inmediatamente luego del
nacimiento y respetando la
privaca de cada ocasin.

LA LACTANCIA

La entrada en funcionamiento en el puerperio se


desencadena por la cada sbita de los estrgenos y la
progesterona que produca la placenta, con lo cual viene
una descarga muy importante de prolactina que estimula
el inicio de la secrecin por parte de los acini
glandulares, lo que inicialmente provoca la conocida
congestin sangunea y luego la aparicin del calostro y
finalmente de la leche; en todo este proceso, igual que en
el desarrollo, se necesita la presencia de las dems
hormonas mencionadas. Para el mantenimiento de la
lactancia, despus de unas semanas no es ya tan
importante el ambiente hormonal sealado, sino que
entra en juego un reflejo neurohormonal en el que la
rama aferente va a travs de los nervios intercostales cuyo impulso sensorial durante la
succin del recin nacido, aparte de subir a la corteza cerebral, acta sobre el
hipotlamo y la hipfisis posterior para liberar cantidades importantes de ocitocina. Es
esta ocitocina la que acta sobre los elementos mioepiteliales que rodean a los acini
glandulares y sobre los conductos galactforos para lograr, mediante una verdadera
contraccin muscular, la expulsin activa de la leche. Este reflejo es el ms importante
mecanismo para prolongar la produccin lctea. En estos fenmenos se agrega una fase
de estimulacin psquica de origen cortical con efecto liberador de ocitocina, que se
suma a los anteriores como fase inicial de todo el proceso.

La galactorrea es un
sntoma de causas mltiples.
Requiere estudio y
tratamiento especializados y
evitar las simplificaciones
que se antojan fciles.

Estos conocimientos de fisiologa permiten favorecer la


lactopoyesis y la lactoeyeccin, en los casos de

hipogalactia, con medicamentos del tipo de la metoclopramida que liberan mayor


cantidad de PRL. La inhalacin nasal de ocitocina unos minutos antes de la lactancia
induce una expulsin ms eficiente de la leche.
Es interesante recordar que la leche es un producto totalmente elaborado "de novo" por
la glndula mamaria y no es un simple ultrafiltrado o concentrado del plasma sanguneo.
La casena y la lactoalbmina son totalmente distintas de las protenas plasmticas; los
anticuerpos s parecen ser ultrafiltrado del plasma. Los glcidos deben sintetizarse a
base de transformar la glucosa en galactosa y luego unir sta con otra glucosa para
obtener lactosa; este aparente dispendio de energa para fabricar un disacrido que luego
ser desdoblado en el intestino del lactante parece estar orientado a proporcionar a ste
la galactosa tan importante para la formacin de los glucolpidos que forman las
membranas celulares de las neuronas y las vainas de mielina. Las grasas son tambin de
cidos grasos de cadena relativamente corta y su tipo y proporciones son caractersticas.
Conocido de largo tiempo es que cada especie produce distintas calidades y
proporciones de protenas, glcidos y lpidos que le son peculiares y no equivalentes,
por lo que es imperativo favorecer la lactancia al seno materno, cuyo producto es el
nico y genuino alimento ptimo para el recin nacido.
LAS GALACTORREAS
En el terreno patolgico se tiene la produccin de lquido lechoso fuera del embarazo y
puerperio, lo cual se denomina "galactorrea" y tiene mltiples causas (ver cuadro),
predominando la hiperprolactinemia que puede ser "idioptica" o producida por un
adenoma hipofisario llamado prolactinoma (micro o macro segn que sea menor o
mayor de un centmetro de dimetro).
Ante una paciente que se queja de galactorrea, debe comprobarse el hecho en forma
objetiva, comprobar si es bilateral, si hay indicios locales o regionales que puedan ser
causa de la misma, como herpes, empiema torcico, etc. y examinar el lquido al
microscopio para certificar que tiene los glbulos grasos propios de la leche y que no se
trata de una simple secrecin serosa o purulenta por inflamacin, o sanguinolenta en los
casos de neoplasias intraductales. Comprobado que la secrecin es lechosa, debe
determinarse la cifra de prolactina en el suero sanguneo, que no debe rebasar los 20
ng/ml. Descartadas por la historia clnica y la exploracin fsica las causas no
endocrinas, debe solicitarse estudio del funcionamiento tiroideo y una radiografa
simple del crneo en AP y L (Figura 2) para estudio de la silla turca y si sta es anormal,
una tomografa axial computarizada del crneo para buscar la presencia de un posible
prolactinoma hipofisiario.
Si se encuentra una lesin de esta naturaleza, debe remitirse al caso al especialista,
quien juzgar si el tratamiento ser a base de medicacin dopaminrgica o si es
candidato a intervencin quirrgica por el neurocirujano. Los tumores pequeos suelen
desaparecer con tratamiento mdico, para lo cual se cuenta con la bromocriptina, la
lisurida y la carbegolida; los macroprolactinomas, sobre todo si dan compresin del
quiasma ptico o sndrome craneohipertensivo, deben ser tratados como problema de
urgencia por el neurocirujano. El control ulterior ser a base de vigilancia de la
prolactina y, si el tumor era grande, valorar si al extirparlo pudiera haberse cado en
panhipopitutarismo, cuya gravedad requiere el tratamiento por el especialista capacitado

para el manejo de estos problemas. Sera un grave error tomar a la ligera una galactorrea
y tratarla indiscriminadamente con dopaminrgicos.

PADECIMIENTOS BENIGNOS DE LA GLNDULA


MAMARIA

Los padecimientos benignos de la glndula mamaria y sus anexos revisten la mayor


importancia. Su identificacin conduce al tratamiento adecuado y da a la paciente la
certeza del pronstico que tanto le interesa.
Se consideran
padecimientos benignos de
la mama, las anomalas
congnitas, las alteraciones
en el desarrollo, papilomas
y adenomas, tumores
phyllodes, la mastopata
fibroqustica y la ectasia
ductal.

ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA MAMA


Anomalas en la cantidad y situacin

La presencia de tejido mamario accesorio en forma de


pezones, areolas y glndulas mamarias supernumerarias
o combinacin de ellas, son las anomalas ms
frecuentes; se presentan en 1 a 2% de la poblacin y
ocurren tanto en hombres como en mujeres. El
diagnstico es clnico, se pueden localizar a lo largo de la
lnea mamaria (entre las axilas y las ingles), siendo ms
frecuentes abajo de la glndula normal. Los pezones supernumerarios (politelia) son
ms frecuentes que las mamas supernumerarias (polimastia). Las mamas
supernumerarias presentan los mismos cambios fisiolgicos que el tejido mamario
normal: crecimiento premenstrual y lactancia, ingurgitacin y dolor en el perodo
posparto que desaparecen en las primeras dos semanas del puerperio. Tienen riesgo de
sufrir transformacin maligna. Cuando causan molestias importantes el tratamiento es
su extirpacin quirrgica.
La falta de desarrollo mamario normal puberal suele provenir de una deficiencia relativa
de la funcin ovrica, sndrome de Turner o hiperplasia suprarrenal congnita.
Alteraciones en el desarrollo
Las mamas femeninas normales inician su desarrollo entre los 8 y 14 aos, circunstancia
que seala el inicio de la pubertad. El "botn mamario" , una nodulacin subareolar
puede aparecer primero en una mama; si se extipa puede producir ausencia total del
desarrollo mamario.
El desarrollo mamario precoz se califica como tal cuando el desarrollo del tejido
mamario ocurre antes de los 8 aos por una mayor concentracin de hormonas sexuales
circulantes; se deben excluir tumores de ovario, de la corteza suprarrenal y del tercer
ventrculo.

La hipertrofia juvenil (virginal) no es una condicin frecuente, se presenta en


adolescentes y se caracteriza por crecimiento masivo de las mamas, ms all de las
dimensiones normales; puede ser uni o bilateral, la piel est distendida y delgada y las
venas superficiales son prominentes. Tratamiento: mamoplasta de reduccin.

PAPILOMA INTRADUCTAL
Est formado por clulas que provienen del revestimiento de un conducto terminal de la
mama; suele ser solitario y de crecimiento lento, se manifiesta por descarga serosa o
sanguinolenta por el pezn, espontnea y unilateral. La edad promedio de presentacin
son los 48 aos. El diagnstico diferencial se har con un cncer de mama, ectasia
ductal, mastopata fibroqustica. Ante la sospecha clnica de un papiloma se har
citologa de la descarga, galactografa o neumocistografa. El tratamiento es la
extirpacin del conducto afectado.
ADENOMA DEL PEZN
Tambin llamado papiloma del pezn o adenomatosis erosiva. Es un proceso poco
frecuente. El diagnstico diferencial se har con carcinoma.
El fibroadenoma es un tumor benigno que ocupa el tercer lugar dentro de la patologa
mamaria solamente superado por la mastopata fibroqustica y el carcinoma. Haagensen
da una relacin de un fibroadenoma por 4 carcinomas. Es ms frecuente en pacientes
menores de 25 aos; la edad promedio de presentacin es a los 33 aos y en
posmenopusicas se observa en el 2.5%. Su origen se relaciona con la estimulacin
estrgenica de los tejidos mamarios. Responde al intenso estmulo de crecimiento al que
est expuesta la mama durante el embarazo. Es un tumor pequeo, indoloro, que
generalmente se descubre en forma accidental. No es raro que sean tumores mltiples y
bilaterales. Durante el embarazo y la lactancia puede sufrir infarto espontneo y
necrosis. Clnicamente son tumores bien delimitados, redondos o lobulados de
consistencia elstica o de caucho, ptreo en la anciana (calcificaciones), mvil (esta es
una de sus caractersticas ms distintivas) y la edad de la paciente es importante para el
diagnstico. Mastogrficamente la imagen de un quiste y la de un fibroadenoma son
similares. El ultrasonido mamario ayudar en el diagnstico diferencial. El tratamiento
es la excisin.
Tumores phyllodes
En alguna ocasin se cre confusin al considerarlo como un tumor maligno por lo que,
en reciente clasificacin histolgica internacional se le denomin tumor phyllodes. Es
poco frecuente, se presenta en mujeres en decenio ms tardo que el fibroadenoma; la
edad promedio en Mxico es de 37 aos y los extremos son 20 y 60 aos. Aunque se
clasifica como una neoplasia benigna, tiene potencial maligno en algunas pacientes. Se
presenta como un tumor duro, mvil, voluminoso, de rpido crecimiento con protrusin
de la piel, la cual es brillante y se adelgaza y se observa red venosa superficial
aumentada. A la palpacin son generalmente de tamao grande, que pueden llegar a
ocupar la totalidad del volumen mamario, de consistencia dura elstica, alternando con
reas renitentes, las cuales corresponden a zonas qusticas o zonas de hemorragia o

necrosis. Cuando es pequeo no puede distinguirse clnicamente de un fibroadenoma.


La conducta es la extirpacin completa del tumor, incluyendo reas de tejido sano
alrededor del mismo, previa confirmacin histopatolgica transoperatoria de
benignidad.

MASTOPATA FIBROQUSTICA/ DISPLASIA MAMARIA


La mastopata fibroqustica es la enfermedad ms frecuente de la glndula mamaria,
propia de la tercera y cuarta dcadas de la vida. Se le han dado otros nombres: adenoma
de Schimmelbusch, mastitis qustica crnica, enfermedad qustica densa, mastopata
benigna. La Organizacin Mundial de la Salud decidi denominarle displasia mamaria,
con un significado ms amplio, que incluye lesiones benignas y potencialmente
malignas. La frecuencia ms alta est entre 35 y 49 aos y una incidencia de 87% en
2017 pacientes (Zarnoza, 1991). Se concluye que 50% de mujeres en edad reproductiva
tiene mastopata fibroqustica en forma clnica y en el 90% hay cambios
histopatolgicos. Se sugiere que un exceso de estrognos puede ser responsable de la
enfermedad; la predominacia estrognica sobre la progesterona, se considera otra causa
en el desarrollo. El diagnstico es fundamentalmente clnico, auxiliado de ser necesario
por los mtodos paraclnicos como mastografa, ultrasonido, aspiracin de los quistes,
etc. El tratamiento de la mastopata fibroqustica est encaminado a frenar el efecto
estrognico, la progresin de los fenmenos proliferativos y revertir los cambios. El
tratamiento se individualiza de acuerdo a la respuesta en cada paciente; se le
recomendar una dieta baja en metilxantinas (caf, chocolate, t negro, refrescos de
cola, nueces) y baja en grasas de origen animal y puede recurrirse a una dieta
hiposdica. Otros tratamientos son los antiinflamatorios no esteroideos, agonistas
dopaminrgicos, progestgenos, antiestrgenos, anticonceptivos orales, antagonistas de
hormonas liberadoras hipotalmicas.
ECTASIA DUCTAL
Enfermedad benigna que ocupa el quinto lugar dentro de la patologa mamaria; un
trmino ms adecuado para esta enfermedad el de mastitis periductal. Se presenta con
ms frecuencia entre los 30 y 60 aos. La etiologa es desconocida, no tiene relacin
con la funcin de la glndula mamaria. Puede ser asintomtica o producir mastodinia,
ndulo mamario o descarga por el pezn. El diagnstico es principalmente clnico y
mastogrfico. El tratamiento es quirrgico.
DETECCIN DEL CNCER MAMARIO. PAPEL DEL MDICO GENERAL

Es

una neoplasia maligna caracterizada por la multiplicacin desordenada e


incontrolable de las clulas en algn sitio de la glndula mamaria.
La frecuencia del cncer de la mama presenta variaciones en cuanto a su magnitud y
naturaleza en los diferentes pases, siendo un problema de salud en los ms
desarrollados. La Direccin de Epidemiologa de la Secretara de Salud en Mxico
inform en 1987 que el cncer de la mama ocupaba el segundo lugar (17.7%) entre las
principales localizaciones de cncer femenino. La American Cancer Society ha

estimado en 1996 el diagnstico de cncer mamario en 182,000 casos en la poblacin


total de EUA y de stos murieron 46,000. La mortalidad en el periodo 1983-87
calculada por 100,000 mujeres/ao fue de menos de 15 en Mxico, Costa Rica y Chile.
FACTORES DE RIESGO
Est establecida una variedad de factores predictivos de riesgo para desarrollar cncer
mamario (Cuadro 1). Su conocimiento obliga a investigarlos sistemticamente.
El mdico de primer
contacto tiene toda la
informacin para hacer la
identificacin del problema
y en ocasiones llegar a
conceptos de mayor
precisin en un caso dado.
Sin duda es til conocer el
valor de la informacin
puramente clnica y los
diversos medios de
diagnstico as como el
valor que tiene la iniciacin
oportuna de medidas
teraputicas. Es vlido
recordar que el primer
tratamiento que se aplique
en un caso cualquiera es la
mejor oportunidad para el
paciente; por eso debe ser
meditado y decidido con
todo cuidado y el
especialista debe participar.

Riesgo alto
Aqu se incluye el sexo, puesto que aunque hay casos
escasos en el sexo masculino (1%), el dominio pertenece
al sexo femenino. La edad promedio de ocurrencia del
cncer mamario es en general de 57 aos. Tienen
tambin importancia el rea geogrfica de residencia, la
historia familiar, el haber padecido el cncer de la mama
y el antecedente de hiperplasia intraductal o lobular con
atipias.
Riesgo intermedio
Los factores a considerar son clase socioeconmica, edad
del primer parto, historia de un carcinoma primario
ovrico o endometrial y el antecedente de radiacin en el
trax.
Riesgo menor
Son tales la nuliparidad, el sitio de residencia, la raza, la
menarca temprana o precoz, la menopausia tarda y el
antecedente de terapia hormonal de reemplazo.
FACTORES ETIOLGICOS

Aunque no puede sealarse con precisin un factor


causal, hay evidencias acumuladas de que la etiologa es multifactorial.
Un hecho importante es la susceptilibilidad hereditaria. Los estudios realizados en
familias con cncer de mama han revelado la existencia de un gen mutante transmitido
en forma autosmica dominante. As, una hija de madre con el tumor, tiene 50% de
probabilidad para desarrollar un cncer de mama en comparacin con el 2% de la
poblacin general. Cinco a diez porciento de los casos de carcinoma mamario se
consideran hereditarios.
Son de citarse factores endgenos como diabetes mellitus, obesidad y estados de
hiperestrogenismo, as como factores exgenos tales como exposicin a productos
cloronatados (ej: insecticidas, plaguicidas), tabaquismo y dosis elevadas de radiacin.
HISTORIA NATURAL

El cncer mamario es una hiperplasia ductal o lobulillar con atipias en su etapa inicial
de evolucin biolgica; posteriormente, es un carcinoma in situ en donde hay integridad
de la membrana basal que cuando es invadida pasa a ser un carcinoma infiltrante ductal
o lobulillar. El foco inicial del carcinoma debe duplicar su volumen ms de 30 veces
antes de poderse reconocer clnicamente. La fase preclnica tiene una duracin
hipottica de 8 aos (durante ese tiempo llegar a tener una dimensin de un
centmetro); la clula tumoral se duplica cada 100 das en promedio.
CLASIFICACIN HISTOLGICA
La Organizacin Mundial de la Salud adopt en 1981 una clasificacin fundamentada
en elementos histolgicos:
Se consideran dos tipos histolgicos:
Frecuentes: carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobulillar infiltrante.
Raros: Carcinoma medular, carcinoma tubular bien diferenciado, carcinoma papilar
invasor, carcinoma secretorio (juvenil), adenocarcinoma con metaplasia (escamosa,
cartilaginosa, sea, mixta); enfermedad de Paget.
El carcinoma ductal invasor es el ms comn de todos los carcinomas mamarios y
representa el 74% aproximadamente.
SNTOMAS Y SIGNOS
Las manifestaciones clnicas son variables y as, mientras en la fase preclnica la
neoplasia es asintomtica, el signo inicial ms comn de cncer mamario en la fase
clnica es la presencia de una masa, de un tumor.
Este tumor es de consistencia dura, indolora en tres cuartas partes de los casos. Una
mayora (80-90%) es descubierta por la paciente al autoexplorarse (prctica que por
cierto debe ser estimulada al mximo a travs del consejo del mdico). Luego, en orden
de frecuencia, se hacen evidentes el dolor mamario, la descarga por el pezn espontnea
y persistente, la retraccin del pezn, el hoyuelo en la piel, la erosin del pezn, el
tumor axilar, el edema, el eritema y la ulceracin cutneos, el aumento del volumen y el
absceso mamarios, prurito, endurecimiento mamario generalizado y equimosis y edema
del brazo.
MTODOS DE DIAGNSTICO
El autoexamen mamario
Este procedimiento es adems de sencillo, altamente recomendado. Fcil de efectuar por
la propia mujer, con resultados por dems halgadores puesto que es la propia paciente la
que detecta el tumor maligno en el 80% de los casos.
Se aconseja iniciar el autoexamen mamario durante la juventud, a los 25 aos de edad,
una vez por mes, fuera del periodo menstrual. En las menopusicas, se establecer
disciplina de vigilancia eligiendo una fecha fija, un determinado da cada mes

El examen mdico clnico Inspeccin: comprende los dos modos tradicionales


recomendados por la propedutica elemental: esttica y dinmica.
La inspeccin esttica comprende el estudio comparativo (simetra) de la forma, el
volumen y el estado de la superficie de ambas glndulas mamarias con la paciente en
posicin de reposo con las extremidades superiores dejadas caer a los lados del tronco.
Recordar que en condiciones normales la mama izquierda es algo ms grande que
derecha, lo cual no significa asimetra. Los signos cutneos de mayor importancia son:
protrusin cutnea de un tumor, piel "de naranja", enrojecimiento y/o hipertermia local,
ulceracin, secrecin del pezn, aumento de la red venosa superficial.
La inspeccin dinmica se hace indicando a la paciente que contraiga los msculos
pectorales y la elevacin de los miembros superiores. Las maniobras tienen por
intencin poner de manifiesto signos cutneos retrctiles que pudieran pasar
desapercibidos durante la inspeccin esttica.
La palpacin debe abarcar no slo a la regin mamaria misma sino tambin las zonas
linfticas (axilar, supraclavicular, cervical, humeral). De encontrarse masa o tumor,
habrn de determinarse sitio y posicin, forma, volumen (dimensiones), consistencia,
sensibilidad (dolor), limites precisos o difusos, movilidad, fijacin a los planos
superficiales o profundos (piel, pezn, msculos, parrilla costal). La bsqueda de
crecimientos ganglionares y sus caractersticas (rea comprendida, tamao,
consistencia, sensibilidad, movilidad, agrupacin).
El estudio por mtodos auxiliares La mastografa es el
principal mtodo empleado en el estudio de tumores de
la regin mamaria. Permite identificar tumores que no se
detectan por el examen clnico minucioso. Se recomienda
una mastografa basal a los 35-40 aos de edad; cada dos
aos entre los 40-50 y cada ao despus de los 50.
Despus de los 70, nuevamente es aconsejable cada 2
aos y cada 3 aos de los 80 aos en adelante. La
sensibilidad de este procedimiento para el diagnstico de
cncer mamario es 94% y la especificidad es 89%. La
mastografa est exenta de riesgo porque la cantidad de
radiacin a la que se expone a la paciente es casi nula y adems es un procedimiento
aplicable a casos individuales y en grandes grupos de poblacin.

La mastografa tiene un
lugar muy importante como
medio para hacer encuestas
de tamizaje de tumores
mamarios y para el estudio
individual en la prctica
mdica clnica. Su
sensibilidad y especificidad
son confiables.

Los criterios para establecer sospecha de neoplasia son: imagen de mayor densidad o
tumor de mayor densidad, de forma irregular o estelar, ausencia de "halo de seguridad",
signo de Lebornier positivo (mayor tamao radiolgico). Con frecuencia se aprecian
calcificaciones pequeas (menores de 1 mm) pleomrficas y brillantes, engrosamiento o
retraccin de la piel y aumento de la vascularidad.
La ultrasonografa no es un procedimiento generalmente aceptado para la deteccin
del cncer mamario en estudios poblacionales. Es til para establecer diagnstico
diferencial entre una lesin qustica y una slida, para evaluar un tumor palpable en una
mujer joven o el tejido mamario denso o una masa palpable que la mastografa no ha
logrado definir.

La biopsia por aspiracin ofrece positividad del 90% en el diagnstico de un


carcinoma mamario.
Existen otros estudios para diagnstico cuya utilidad es limitada y con indicaciones
precisas que deben ser evaluadas para cada caso en particular:

Xeromastografa
Galactografa
Diafanografa
Resonancia magntica
Tomografa axial computarizada

TRATAMIENTO
El primer paso para disear un plan de tratamiento es establecer la clasificacin del
tumor mamario segn el estadio clnico y siguiendo la clasificacin TNM (tumorndulos-metstasis) propuesta por la Unin Internacional contra el Cncer (UICC.
1987). Adems, esta base diagnstica deber estar fundamentada en los estudios
auxiliares de laboratorio y gabinete.
La observacin de que pacientes tratadas con mastectoma radical, en las que no exista
invasin ganglionar, presentaban despus metstasis, llam la atencin y luego condujo
al conocimiento de que en ocasiones coinciden la identificacin clnica del problema y
enfermedad diseminada. Actualmente se sabe que la ciruga extensa no puede eliminar
las micrometstasis y por eso se practican conductas de menor agresividad (la
cuadrantectoma con diseccin axilar ms radioterapia) para los estadios I y II y as se
han logrado mejores resultados. La supervivencia es similar estadsticamente cuando se
comparan la ciruga conservadora y la radical. En general, un plan de tratamiento
comprende el uso de recursos diversos: ciruga, radioterapia, quimioterapia,
hormonoterapia. El consejo general vlido es poner a la paciente en manos de centros
especializados porque los diversos recursos se orientan para cada caso en particular y la
evolucin dicta los cambios pertinentes.

AUTOEVALUACIN POSTERIOR
1. La secrecin mxima de progesterona
ocurre durante el ciclo ovrico:
a. El primer da del ciclo
b. Entre los das 13 y 14 del ciclo
c. Entre los das 11 y 22 del ciclo
d. Es constante durante todo el ciclo
e. El da 28 del ciclo
2. Las fases del ciclo endometrial son:
a. Proliferativa
b. Secretora
c. Ovulatoria
d. Todas las anteriores
e. Ninguna de las citadas
3. La polimenorrea puede asociarse con:
a. Leucemia
b. Cirrosis heptica
c. Hipotiroidismo
d. Fibromiomatosis uterina
e. Todas las anteriores
4. El patrn menstrual ms frecuente de
una mujer con tirotoxicosis no tratada
es:
a. Hipermenorrea
b. Menorragia
c. Oligomenorrea
d. Hemorragia uterina anormal
e. Polimenorrea
5. La causa ms comn de
oligomenorrea es:
a. Sndrome de Stein Leventhal
b. Hipotiroidismo
c. Sndrome de Turner
d. Obesidad
e. Enfermedad sistmica
6. La amenorrea que se presenta
despus del establecimiento normal de
la menstruacin, puede estar
relacionada con:

14. Un problema colateral de los


anticonceptivos hormonales de baja
dosis radica en que:
a. Aumentan el riesgo de cncer mamario
b. Aumentan el riesgo de cncer
endometrial
c. Tienen alta probabilidad de causar
tromboflebitis
d. Producen frecuentemente sagrados
intermenstruales
e. Provocan ms nusea que los dems
15. La aplicacin de un dispositivo
intrauterino exige:
a. Comprobar la ausencia de embarazo
b. Determinar la posicin y versin del
tero
c. Hacer histerometra
d. Descartar cncer cervicouterino
e. Todas la anteriores
16. Son contraindicaciones para el uso
de anticonceptivos hormonales:
a. Hipertensin arterial grave
b. Tromboembolismo pulmonar
c. Cefalea frecuente
d. Tumores estrgeno-dependientes
e. Todas las anteriores
17. Los trastornos menstruales
observados con mayor frecuencia en la
fibromiomatosis uterina son:
a. Hipooligomenorrea
b. Poli-hipomenorrea
c. Proio-hiperpolimenorrea
d. Amenorrea
e. Opsomenorrea
18. La fibromiomatosis uterina puede
ocasionar:
a. Infertilidad
b. Parto prematuro
c. Ruptura prematura de membranas

a. Factores emocionales
b. Enfermedades sistmicas
c. Defectos nutricionales
d. Trastornos endocrinos especficos
e. Todos los anteriores
7. En una amenorrea secundaria de
origen uterino:
a. Debe realizarse cuantificacin de
gonadotropinas
b. Hay regresin de los caracteres sexuales
secundarios
c. No est indicada la biopsia del
endometrio
d. Hay infantilismo sexual
e. El tero es normal
8. El trmino menstruacin implica
que:
a. El sangrado procede de la cavidad
uterina
b. Es un endometrio secretor
c. Hubo formacin de cuerpo amarillo
d. El proceso es cclico
e. Todas las anteriores
9. El pH de la vagina puede estar
influencido por:
a. El bacilo de Dderlein
b. El lquido amnitico
c. La ovulacin
d. Infecciones e infestaciones
e. Todas las causas mencionadas
10. El mejor mtodo para hacer el
diagnstico definitivo de la gonococcia
femenina es:
a. El estudio en fresco
b. El frotis teido por mtodo de Gram
c. La inoculacin al cobayo
d. El cultivo en medio de Theyer-Martin
e. El cultivo para anaerobios
11. El procedimiento ms sencillo para
llevar a cabo el diagnstico de la
tricomoniasis vaginal es:
a. El frotis teido con mtodo de Gram
b. El frotis teido con azul de metileno

d. Hipotrofia fetal
e. Todas las anteriores
19. Los siguientes tumores ovricos son
benignos, excepto:
a. Cistadenoma seroso
b. Cistadenoma mucinoso
c. Endometrioma
d. Teratoma
e. Teratoma inmaduro
20. Las siguientes hormonas son
indispensables para el desarrollo
mamario, excepto:
a. Prolactina
b. Tirocalcitonina
c. Estrgenos
d. Progesterona
e. Insulina
21. La instalacin de la lactancia se
debe a:
a. La cada de las hormonas placentarias
b. La secrecin intensa de prolactina
c. El reflejo neurohumoral
d. Factores psquicos
e. Todas las anteriores
22. La produccin de leche puede
mejorarse
a. Alimentacin rica en piridoxina
b. Ocitocina por va nasal
c. Metoclopramida oral
d. Calor local
e. Slo b y c
23. Las displasias mamarias y la
mastopata fibroqustica son:
a. Tumores benignos
b. Tumores malignos
c. Lesiones traumticas
d. Alteraciones de origen endocrino
e. Lesiones de origen infeccioso
24. Cul es la neoplasia benigna de la
glndula mamaria ms frecuente?
a. Fibroadenoma
b. Necrosis grasa

c. La tincin de Papanicolaou
d. El cultivo
e. El examen en fresco

c. Galactocele
d. Papiloma intraductal
e. Lipoma

12. La incontinencia urinaria incluye


algunas caractersticas esenciales:
a. La prdida involuntaria de la orina
b. La prdida que conduce a problema
higinico y social
c. La incontinencia urinaria es mucho ms
frecuente en la mujer
d. Los tipos esenciales de incontinencia
urinaria en la mujer son: uretral y
extrauretral
e. Todo lo mencionado

25. En la etiologa de la mastopata


fibroqustica participa(n):
a. El exceso de estrgenos y el aumento de
los receptores estrognicos
b. El desequilibrio estrgeno/progesterona
c. La fase ltea corta y la anovulacin
d. La hiperprolactinemia
e. Todas las anteriores

13. Antes de decidir la prescripcin de


un anticonceptivo hormonal deben
descartarse:
a. Cncer genital y mamario
b. Tromboflebitis de los miembros
inferiores
c. Insuficiencia heptica
d. Osteoporosis
e. Slo a, b y c.

RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN
PREVIA

POSTERIOR

1. V

12. V

1. c

14. d

2. F

13. V

2. d

15. e

3. F

14. V

3. e

16. e

4. F

15. V

4. c

17. c

5. V

16. F

5. d

18. e

6. V

17. F

6. e

19. e

7. V

18. F

7. d

20. b

8. V

19. V

8. e

21. e

9. F

20. V

9. e

22. e

10. V

21. V

10. d

23. d

11. e

24. a

12. e

25. e

11. F

13. e

Lecturas recomendadas

Jones III HW, Wentz AC. Tratado de Ginecologa de Novak. Editorial


Interamericana-McGraw Hill. Undcima Edicin 1994.
DiSaia-Creasman. Oncologa Ginecolgica Clnica. Editorial Mosby. Cuarta
Edicin 1994.
Van Dinh T. Sumario de Patologa Ginecolgica. Editorial La Prensa Mdica
Mexicana. 1992.
Pernoll ML. Diagnstico y Tratamiento Ginecoobsttricos. El Manual Moderno.
Mxico. Sexta Edicin 1991.
Alvarez-Bravo A. Diagnstico de los trastornos menstruales y hemorrgicos. En:
Alfonso Alvarez Bravo y su obra. Editorial Marketing y Publicidad SA. Tomo I.
1993.
Vzquez E. Aspectos histoqumicos del endometrio humano despus del
tratamiento con progestgenos sintticos. Gac Md Mx 1966; 96: 1277-93.
Huerta MR, Malacara JM, Rivera-Cisneros A, Daz Cisneros FJ. Sntomas en
adolescentes de dos ciudades de Mxico y su asociacin con el ciclo menstual.
Ginec Obstet Mx 1994; 62: 146-50.
Rubio-Lotvin B: Anticoncepcin. En: Ayala AR (ed). Medicina de la
Reproduccin Humana. Organon Mexicana. Mxico 1995. pp 388-414.
Pollard I. A Guide to Reproduction. Cambridge University Press. London 1994.
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin.
Salvat Mxico. Segunda Edicin. 1995.
Fernndez-Cid A: Tratado y Atlas de vaginitis. Salvat Editorial 1980.
Gua Prctica de Urologa Ginecolgica. Editado por la Sociedad Mexicana de
Urologa Ginecolgica y Laboratorios Organon. 1994.
Vzquez-Martnez JE, Vzquez-Bentez E. Tratamiento de los estados
hiperprolactinmicos con lisurida en un estudio simple abierto. Ginec Obstet
Mx 1991; 59: 202-5.
Torres Tr. Tumores de mama. Diagnstico y tratamiento. Editorial
Interamericana Mc Graw Hill. 1994.
Zarnoza CG. Senologa prctica. Editorial Interamericana-McGraw Hill. 1991.
Mendoza-Arstegui I. Gineco-Obstetricia. Guas. El Manual Moderno. Mxico
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Browning AJF. Pelvic Pain. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 580-2.