NEUMONIA AGUDA DE LA

COMUNIDAD
Dra. Ins Rodrguez Jurado
Dr. Carlos Gabriel Orlando

NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

DEFINICION:
Infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por
signos y sntomas de infeccin respiratoria baja. Est asociada a un
nuevo infiltrado en la radiografa de trax producido por dicha
infeccin. Se excluyen pacientes infectados durante los 14 das post
internacin.

EPIDEMIOLOGA
6 causa de muerte general
5 causa en > 65 aos
Incidencia global : 10-15 casos /1.000 habitantes/ao
Mortalidad global : 4%, Mortalidad ambulatorios: 1%, Mortalidad
en internados: 14%, Mortalidad ancianos: 18%,
Mortalidad geritricos :30%, Mortalidad internacin UTI : 37%.

Incidencia de neumona segn rango

etario (1998 2006)
Incidence of IPD per 100,000 Population, England and Wales, 1998-2006

80
70

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

60
50
40
30
20
10
0
<2 mo

2-5 mo

6-11 mo

1-<2

2-4

5-9

10-14

Edad (aos)
Adapted from: Kaye P, et al. Poster presented at ESPID Brussels, June 2009.

15-44

45-64

65-74

75-79

80+

ETIOLOGA EN PACIENTES AMBULATORIOS

Predomina S Pneumoniae , M Pneumoniae y Virus.

En mayores de 65 aos , tabaquistas y con comorbilidad es
frecuente H influenzae.

Frecuencia :

S. pneumoniae
Mixta
M. Pneumoniae
Polimicrobiana
Virus
C. Pneumoniae
Coxiella
H. Infuenzae
Legionella

20
16
14
11
11
5
3
2
1

%
%
%
%
%
%
%
%
%

Meta-anlisis de Neumona
por Bacterias ms frecuentesa
AGENT

Streptococcus
pneumoniae

PATIENTS (n)

MORTALITY (%)

4,432

12.3

Haemophilus influenzae

833

7.4

Mycoplasma pneumoniae

507

1.4

Staphylococcus aureus

157

31.8

Klebsiella species

56

35.7

Pseudomonas aeruginosa

18

61.1

Escherichia coli

17

35.3
a Total (n) patients = 33,148 (127 study cohorts)

Adapted from Fine MJ, et al. JAMA. 1996;275(2):134-141.

b Patients in study cohorts reporting data

PATGENOS INTRACELULARES

Mycoplasma Pneumoniae

Chlamydia Pneumoniae

Legionella Pneumoniae

Citomegalovirus

Virus respiratorios

Pneumocystis Jirovecii

Grmenes segn Factor condicionante

Factor condicionante

Microbiologa

Enfermedad estructural del pulmn

(bronquiectasias, fibrosis qustica)

Pseudomonas aeruginosa, S. aureus

EPOC y/ o tabaquismo

S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma

catarrhalis, Legionella pneumophila

Residentes de geritricos

S. pneumoniae, BGN, H. influenzae, S. aureus,

anaerobios, Chlamidia pneumoniae

Diabetes

Neumona bacterimica por S. pneumoniae,

Staphylococcus aureus

Broncoaspiracia masiva

Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos,

neumonitis qumica

Mala higiene dental

Anaerobios

Infeccin por VIH temprana

S. pneumoniae, TBC, Pseudomonas aeruginosa

Infeccin por VIH tarda

Igual que el anterior ms + P. jirovecci, Cryptococcus spp.

Histoplasma spp

Grmenes segn factor condicionante

Factor condicionante

Microbiologa

Pacientes alcohlicos

Streptococcus pneumoniae, anaerobios, BGNA,

Mycobacterium tuberculosis

Epidemia de Influenza

Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae

Contacto con aguas estancadas,

baados

Leptospira interrogans

Exposicin a roedores
contaminados

Hantavirus
Leptospira interrogans

Exposicin a aves

C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma

capsulatum; Influenza H5 N1

Tratamiento ATB reciente

S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa

Segn medio epidemiolgico

Variable

Absceso pulmonar

CA-SAMR, anaerobios, hongos endmicos,

M. tuberculosis, micobacterias atpicas

MANIFESTACIONES CLNICAS EN LA
NEUMONA AGUDA DE LA COMUNIDAD

1)

Fiebre > de 38

2)

Tos y expectoracin mucopurulenta

3)

Dolor torcico

4)

Disnea

5)

Signos clnicos extrapulmonares

VARIABLES PREDICTORAS DE
GRAVEDAD EN LA NEUMONIA
AGUDA DE LA COMUNIDAD

COMORBILIDADES

1)

Edad > 65 aos

2)

Comorbilidades

3)

Hallazgos fsicos

4)

Hallazgos radiogrficos

5)

Exmenes complementarios

de laboratorio

Neoplasias, Hepatopata
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia cardaca congestiva
Accidente cerebrovascular
Esplenectoma
Otros factores: resistencia a
neumococo, pseudomona.
Hospitalizacin < 12 meses.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
Bronquiectasias
Diabetes, Desnutricin, Alcoholismo

HALLAZGOS
FSICOS

HALLAZGOS
RADIOGRFICOS
1)

Compromiso de ms de un
lbulo

Tensin arterial diastlica < 60

mmHg o sistlica < 90 mmHg

2)

Cavitacin

3.

Frecuencia cardaca > 125 x

minuto.

3)

Rpida progresin

4.

Temperatura < 35C o > de 40 C

4)

Derrame Pleural
voluminoso o tabicado

5.

Convulsin o depresin del

sensorio

6.

Evidencias extra pulmonares de

infeccin

1.

Frecuencia respiratoria > 30 x

minuto

2.

LABORATORIO

Leucopenia < 3.000

Leucocitosis > 40.000 o neutrfilos < 1.000 x mm3

PaO2 < de 60

PCO2 > 50

Creatinina > 2 mg/dl o Urea > de 50 mg/dl

Hto < 30 % o Hb < 9

Acidosis Metablica o coagulopata

PH < 7.35

INDEX DE NEUMONA SEVERA

Edad
femenino
masculino
Geritricos
Comorbilidad
Neoplasia
Insuf. Heptica
Insuf. Renal
Insuf. Cardiaca
Accidente vascular

Gases en sangre
po2 < 60 mmHg
PH < 7.35
SaO2 <90%

edad- 10
edad- 10
10

30
20
10
10
10

10
30
10

Signos vitales
Confusin mental
FR > 30/m
TA Sistlica <90 mm Hg
T < 35 o > 40 C
Taquicardia > 125
Laboratorio
Urea > 30mg-dl
Na < 130mmol/l
Glucosa>250mg/dl
Hematocrito <30%
RX
Derrame pleural

20
20
20
15
10

20
20
10
10

10

Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

INDEX DE NEUMONA SEVERA

Riesgo clase I < de 50 puntos

Riesgo clase II < de 70 puntos
Riesgo clase III entre 71-90 puntos
Riesgo clase IV entre 91-130 puntos
Riesgo clase V > 130 puntos

Clase I y II no requieren hospitalizacin

Clase III cuidados en su domicilio
Clase IV y V requieren internacin
Correlaciona con el riesgo de muerte (inicialmente validado
para definir mortalidad a 30 das)

Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

CURB-65

Confusin
Urea de 30mg/dl
Respiratoria ( FR > 30 )
Blood pressure ( Ta sistlica < 90 y diast <60 )
Edad > de 65 aos

0 o 1: Bajo riesgo. Tratamiento ambulatorio.

2:
Riesgo intermedio, hospitalizacin de corta estancia o
tratamiento ambulatorio con supervisin estricta
3:
Riesgo intermedio a severo considerar hospitalizacin
4 o 5: Neumona muy severa, considerar ingreso en UTI

La BTS define NAC severa CURB 65 de 3 o ms y 4 o 5 requieren UTI

PSI y CURB 65

Escalas pronosticas de gravedad

Validadas y recomendadas

Capacidad de discriminar el riego de los pacientes de fallecer a los

30 das

Sistematizan la decisin de ingreso al hospital

Validado para pacientes de bajo riesgo(PSI)

Identifican pacientes de alto riesgo (CURB 65- CURB- CRB 65)

REGLAS PARA INTERNACION EN NAC

Index de Neumona severa (PSI) (Fine)
Objecin

No categoriza PO2

No considera factores sociales

No valora ingesta oral

1/3 de clase I /III se interna

NAC SEVERA
Criterios Menores
TA < 90/60
PaO2FiO2 < 250
Afeccin Multilobar
2 de 3

Criterios Mayores
ARM
Shock sptico
1 de 2
( Ewing 1996 , Chest )
Desplaza antigua clasificacin de
10 criterios ) ( ATS - 1993)

NAC SEVERA
Criterios Menores

Criterios Mayores

TA < 90/60
PaO2FiO2 < 250
Afeccin Multilobar
FR > 30
Ventilacin no invasiva
Confusin
Urea > 20 mg/dl
GB < 4000 c/ml
Plaquetas < 100000 c/ ml
Hipotermia

ARM
Shock sptico (requerimiento
de inotrpicos > 4 hs )

Mandell et al. , 2007 IDSA / ATS

TRATAMIENTO DE LA NAC

Emprico

Microorganismos mas frecuentes

Susceptibilidad ATB del lugar

Gravedad de la NAC

Factores de Riesgo

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ATB EMPRICO

GRUPO 1 AMBULATORIOS
< 65 aos sin comorbilidades

Grmenes Intracelulares
Neumococo ( > frecuencia )
Amoxicilina 1 Lugar
Correccin a 72 horas no cambia
pronstico

65 aos con
comorbilidades

H. Influenzae
S.aureus
BGNA
Amoxicilina + IBL

Alternativa o alrgicos:

Alternativa o alrgicos:

Levofloxacina
Gatifloxacina
Moxifloxacino

Macrlidos o doxiciclina

Grupo 2 ( internacin en sala general)

Presencia de factores de riesgo de curso complicado

Prevalencia de todos los grmenes del grupo 1

A)

< 65 , sin comorbilidades ( Prevalece S . Pneumoniae):

Ampicilina 1 g. cada 6 hs. ev.

Alternativas:

Claritromicina 500 mg c/ 12 horas / ev.

Clindamicina 600 mg / 8 horas / ev.

Gatifloxacina 400 Mg c/ 24 horas / ev.

Levofloxacina 500 mg/ 24 horas / ev.

Grupo 2 ( internacin en sala general)

Presencia de factores de riesgo de curso complicado

Prevalencia de todos los grmenes del grupo 1

B) > de 65 aos , con comorbilidades:

Ampicilina sulb
o
1,5 g /c/8 horas / EV

Amoxicilina clav
1.5 g / C/ 8 hr / EV

+
Claritromicina
500 mg / C/12 h / EV

Ciproflozaxina
400 mg / C / 12 / EV

Grupo 3 A : ( sin factores de riesgo para

Pseudomona Aeruginosa)
Ampicilina sulbactam
1.5 g C/ 6 hs. ev.

+ Claritromicina 500 mg C/12 hs. / ev.

Gatifloxacina 400 mg C /24 hs. / ev.
Levofloxacina 400 mg C / 24 hs. / ev.

Alternativa:
Ceftriaxona 2g cada 24 hs. ev.
o
+
Cefotaxima 1 g cada 6 hs. ev.
Alrgicos:
Gatifloxacina
o
Levofloxacina

Claritromicina
o
Gatifloxacina
o
Levofloxacina

Clindamicina

Grupo 3 B : con factores de riesgo para

Pseudomona aeruginosa
Cefepime 2 g/ cada 12 hs. ev. o Piperacilina / Tazobactam 4,5 g
cada 8 hs. ev. + Ciprofloxacina 200 mg. cada 12hs. ev.

Cefepime o Piperacilina / Tazobactam + Amikacina +

Claritromicina
Ceftazidime + Gatifloxacina 400 mg / c 24 horas / EV o
Levofloxacina 750 mg c 24 horas / ev.
Alrgicos :
Aztreonam 2 g cada 8 hs. ev. + Amikacina + Gatifloxacina o
Levofloxacina

NAC SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Infiltrado persistente o Fiebre o Expectoracin o dolor torcico o
Disnea con mayor persistente que el tiempo estimado de resolucin
Falta de respuesta temprana = 72 horas
Tratamiento incorrecto o inapropiado?
Patgeno inusual?
Resistencia?
Falta de respuesta tarda = 40 das (Alteracin de los mecanismos de
defensa)
Gravedad de NAC
Presencia de comorbilidad o complicaciones
No es una NAC ( TEP / Eosinofilia / IC / Enfermedad insterticial

TRATAMIENTO INAPROPIADO
Error en la administracin del ATB ( Dosis o Va ), Mala Adherencia
Insuficientes niveles plasmticos o tisulares ( Nac bacterimicas o con patologa
estructural
del Pulmn como Bronquiectasias o Absceso )
Interacciones medicamentosas, Resistencias naturales ( Ej H. Influenzae )
Etiologa Viral, Patgenos Inusuales ( M. TBC , Leptospirosis , Tularemia , Hongos
actinomices o PCP )

VACUNACIN ANTINEUMOCCCICA

23 serotipos ( Polisacridos ) ( Incluye a los 6 de cepas resistentes )

Promueve anticuerpos a las 3 semanas .
Muy efectiva en Enfermedad Neumocccica Invasiva ( 56 a 81 % )

Sugerencias :
1) > de 65 aos
2) < de 65 aos con factores de riesgo ( ICC , EPOC , I heptica , IRC , DBT ,
Alcoholismo fstula de LCR )
3) Asplenia ( Revacunar a los 5 aos )
4) Pacientes inmunocomprometidos ( Revacunar )