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HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA Mg CD JESUS QUIROZ MEJIA Especialista en Odontología Forense

Mg CD JESUS QUIROZ MEJIA Especialista en Odontología Forense

TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA

Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL Sala Especializada en Protección al Consumidor RESOLUCIÓN 0358-2013/SPC-INDECOPI EXPEDIENTE 4-2012/CPC-INDECOPI-CAJ

En aplicación de esta norma, los proveedores tienen el deber de brindar los

productos y servicios ofrecidos en las condiciones acordadas o en las condiciones que resulten previsibles, atendiendo a la naturaleza de los mismos y a la

normatividad que rige su prestación.

19. Dentro de estos alcances, el consumidor sólo debe acreditar la existencia de un defecto en el bien o servicio prestado para que se genere una inversión de la carga de la prueba a su favor, correspondiendo al proveedor probar que no es responsable por tales defectos debido a la existencia de supuestos que lo

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eximan de tal responsabilidad.

20. En el presente caso se discute la idoneidad del servicio Odontológico brindado

por la señora ODONTÓLOGA al señor PACIENTE, toda vez que durante el tratamiento de ortodoncia se habría producido la extracción errada de una pieza dental.

21. La señora ODONTÓLOGA ha señalado que la extracción del primer premolar

inferior fue adecuada para el tratamiento de ortodoncia brindado al señor PACIENTE, toda vez que este presentaba un apiñamiento en la arcada inferior.

22. Al respecto, obra en el expediente el Dictamen Pericial N° 01-2012 de fecha 4 de enero de 2012 elaborado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Ministerio Público de Cajamarca. En dicho Dictamen se realizó una evaluación de la información contenida en la Historia Clínica del señor PACIENTE, concluyéndose entre otros lo siguiente:

“(…) La Historia Clínica no cuenta con el informe de los modelos de estudio que

se deberían haber tomado antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia, así como tampoco se aprecia que se haya indicado la toma de radiografías panorámica y cefalométrica con el fin de realizar un diagnóstico de ortodoncia adecuado. No se encuentra ningún diagnóstico que justifique la extracción de la pieza 4.4. CONCLUSIONES:

1. No se han realizado los procedimientos adecuados para un correcto diagnóstico, necesario para iniciar el tratamiento de ortodoncia examinado. 2. La pieza 4.4 no presenta diagnóstico que haya justificado la extracción realizada.” 23. Asimismo, el Dictamen Pericial 08-2012 del 9 de febrero de 2012 elaborado por la Institución antes referida, indica lo siguiente:

“(…) En la Historia Clínica no se aprecia un análisis de discrepancia entre espacio necesario y espacio disponible dentro de las arcadas.

Clínica no se aprecia un análisis de discrepancia entre espacio necesario y espacio disponible dentro de

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CONCLUSIONES:

1. No existe diagnostico que justifique la extracción de la pieza 4.4.”

24. De una lectura de ambos Dictámenes, se observa que si bien la señora ODONTOLOGA indicó que debía extraer el primer premolar inferior para

corregir el apiñamiento en la arcada inferior del denunciante, la información

contenida en la Historia Clínica no permite acreditar que la extracción de dicha pieza dental haya sido necesaria para continuar con el tratamiento de ortodoncia.

Por el contrario, existen omisiones respecto a los exámenes llevados a cabo y

respecto a la evaluación del espacio disponible y el necesario en la arcada inferior del denunciante.

25. En efecto, la denunciada no sustentó la decisión tomada en la Historia Clínica y por tanto no existe un adecuado diagnóstico que justifique la extracción realizada.

26. Al respecto, el artículo 29º de la Ley 26842, Ley General de Salud, establece que los actos médicos deben estar sustentados en una historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.

que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.

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27. El principal objetivo de la Historia Clínica es registrar y monitorear el proceso de atención médica de un paciente y asegurar su continuidad. En efecto, la Historia Clínica en tanto tiene una estructura secuencial y una descripción completa, ordenada y legible de todo el proceso de atención

médica, es un documento probatorio importante.

28. El adecuado llenado de la Historia Clínica del paciente es responsabilidad del profesional de salud, siendo además el medio probatorio que les permitirá liberarse de responsabilidad ante una denuncia por falta de

idoneidad en los servicios médicos que brindan pues, como mínimo, la

revisión de la Historia Clínica debe permitir reconstruir la atención médica brindada al paciente. En caso contrario, tal documento pierde su

eficacia como prueba.

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La relación Odontólogo con su paciente se ha

deteriorado por

varias causas:

El profesional médico es considerado como un ser superior o divino que es infalible…

Masificación de la medicina, no al medico familiar

Especialización y tecnología, diferentes

médicos con un paciente.

Del contacto social a la relación contractual

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A esto sumamos el incumplimiento o la no realización de la historia clínica, implicando las siguientes consecuencias:

Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

servicios

Defecto

de

gestión

de

los

clínicos

Riesgo de responsabilidad por perjuicios

la

al

paciente,

la

institución,

a

a

administración

Riesgo médicolegal objetivo, por carencia

del elemento de prueba fundamental en

reclamaciones por malpraxis médica.

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CARACTE- RISTICAS CLASIFI- PARTES CACION DEFINI- OBJETI- CION VOS ASPECTOS LEGALES Y ETICOS I II
CARACTE- RISTICAS CLASIFI- PARTES CACION DEFINI- OBJETI- CION VOS ASPECTOS LEGALES Y ETICOS I II

CARACTE-

RISTICAS

CLASIFI-

PARTES

CACION

DEFINI- OBJETI-

CION

VOS

ASPECTOS

LEGALES Y

ETICOS

I

II

III

IV

V

VI

PARTES CACION DEFINI- OBJETI- CION VOS ASPECTOS LEGALES Y ETICOS I II III IV V VI
PARTES CACION DEFINI- OBJETI- CION VOS ASPECTOS LEGALES Y ETICOS I II III IV V VI
PARTES CACION DEFINI- OBJETI- CION VOS ASPECTOS LEGALES Y ETICOS I II III IV V VI

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PARTES CACION DEFINI- OBJETI- CION VOS ASPECTOS LEGALES Y ETICOS I II III IV V VI
I. DEFINICION
I. DEFINICION

EL MINISTERIO DE SALUD MEDIANTE R.M. 597- 2006 (28JUN06) APRUEBA LA N.T. Nº 022

MINSA/DGSP-V.02.

“NORMA TÉCNICA”DE SALUD PARA LA GESTION DE LA HISTORIA CLÍNICA” Y LO DEFINE COMO:

EL DOCUMENTO MÉDICO LEGAL, QUE REGISTRA LOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y DE LOS PROCESOS RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, EN FORMA ORDENADA, INTEGRADA, SECUENCIAL E INMEDIATA DE LA ATENCIÓN QUE EL MÉDICO U OTROS PROFESIONALES DE SALUD BRINDAN AL PACIENTE.

ES DE APLICACIÓN EN TODOS LOS

ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS Y PRIVADOS

DEL SECTOR SALUD, INCLUYENDO A LOS DE

ESSALUD, LAS FUERZAS ARMADAS Y LA POLICIA NACIONAL DEL PERÚ.

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La Historia Clinica tiene como principal uso:

1. Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de

las enfermedades y tratamiento del paciente 2. Servir como base para el estudio y evaluación de la

calidad de atención prestada al paciente.

3. Proporcionar información para la programación y evaluación de actividades de salud local, regional y

nacional.

4. Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del

establecimiento de salud y del personal de salud.

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II. OBJETIVOS
II. OBJETIVOS

1.

ASISTENCIAL

El mas importante

y el primero que se asigno

a las historias clínicas, pero no el único. Este objetivo trata esencialmente del diagnóstico, Pronóstico y tratamiento.

2.

INVESTIGADOR. El estudio de las Historias Clínicas nos

permite delimitar datos nuevos, establecer las Correlaciones de unos con otros, comprobar la mayor o menor eficacia y eficiencia de los tratamientos de procesos anteriores

3.

SANITARIOS , EPIDEMIOLÓGICOS. Conocer las bases epidemiológicas de numerosos procesos Patológicos para adoptar decisiones sanitarias , vacunaciones , aislamientos, epidemias y pandemias

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II. OBJETIVOS
II. OBJETIVOS

4. ADMINISTRATIVOS, ESTADISTICOS. Obtener datos de relevancia que nos indique el buen desempeño en la administración de un Centro asistencial, hospitales o clínicas

5. DOCENTE. Mediante el estudio de Historias clínicas se puede conocer la manera de expresar de las enfermedades y poder establecer las diferencias y coincidencias de unas con otras

6.

CONTROL DE CALIDAD. Conocer el nivel de calidad de una Institución Asistencial mediante la inspección en forma aleatoria en el archivo de las historias clínicas.

7.

LEGAL.

Instrumento

legal

en

la

identificación

plena

de

personas. En casos de responsabilidad profesional.

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III. CARACTERISTICAS

1. INTEGRAL. Debe reunir información, científica, técnico y administrativo relativo a la atención de salud en fases de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

2. DISPONIBILIDAD. La h.c. debe estar libre para ser usado en el

momento que se la necesite. 3. LEGIBLE. La h. c. debe redactarse de una forma correcta, elegante, inteligible, que se pueda leer.

4. PRECISIÓN. Se debe huir de la ambigüedad, las oraciones deben

expresar el fin deseado del modo más exacto.

5. UNICA. Debe ser unica para cada paciente por la importancia en

los beneficios que le proporciona en la labor asistencial, legal,

gestión y economía sanitaria.

6. COHORENTE Y ORDENADO

dispuestas sucesivamente en una relación lógica y consecuente.

todas las anotaciones deben estar

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IV. CLASIFICACION

EN LAS QUE NO HAY NADA PREDETERMINADO. LAS REDACTAN SEGÚN SUS

CRITERIOS CIENTÍFICOS.

Historia clínica Abierta

CLASIFICACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
CLASIFICACIÓN
DE LAS
HISTORIAS CLÍNICAS

Historia clínica Cerrada

Historias clínicas de Especialidad

Historia clínica General

SEGUIR UN ORDEN

DETERMINADO COMO SERÍA EN EL CASO DE LA HISTORIA CLÍNICO LABORAL

CD. Alfredo Navarro S.

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V. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

Identificación del establecimiento Logo del establecimiento

Filiación (Identificación del paciente)

Enfermedad actual Antecedentes (personales y familiares)

Examen Clínico del paciente ( odontograma universal inicial y final)

Diagnóstico presuntivo

Información complementaria (Análisis de laboratorio, imagenología ) Diagnóstico definitivo Nivel de riesgo estomatológico

Pronóstico

Plan de tratamiento.

Alta ( Indicaciones post tratamiento, tratamientos no realizados, epicrisis,

fecha, hora, firma paciente, firma del operador) Hoja de evolución y tratamiento

Consentimiento informado

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IMPORTANTE CD Esp. JESUS QUIROZ MEJIA

IMPORTANTE

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RECOMENDACIÓN:
RECOMENDACIÓN:

Al terminar la Anamnesis, diagnóstico, plan de tratamiento y el Alta deberá estar impreso :

«Todos los datos que figuran arriba es verdad, de lo que doy fé firmando», luego coloca su firma el paciente en señal de conformidad.

Debe anotar

la

condición clínico patológica, es

decir el “estado anterior” del paciente.

IMPORTANTE

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INVESTIGACIÓN DE UNA HISTORIA CLINICA

Si se investiga una historia clínica para evaluar la culpa médica en un resultado negativo debemos dar respuesta a interrogantes tales como:

- Cuál era la situación anterior a la atención odontológica cuestionada?

- Cuál fue el tratamiento prescripto?

- Cuáles eran las opciones terapéuticas?

- Si hubiera aplicado otra técnica, el resultado hubiera sido diferente?

- Qué previsiones se adoptaron?

INSTRUMENTO LEGAL PARA SUSTENTAR LA VERDAD CUANDO SE CUESTIONA EL LEGITIMO EJERCICIO DE SU PROFESIÓN

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VI. ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS DE LAS HISTORIAS CLINICAS
VI. ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS DE
LAS HISTORIAS CLINICAS

1. Capacidad legal para la realización de historias clínicas, que solo el odontólogo tiene capacidad legal para la realización por sí mismos de las historias clínicas, para dirigir y orientar su elaboración de

una historia clínica.

Por lo que respecta a los estudiantes de odontología, las historias clínicas debe abordarse de una manera análoga a la del resto de los actos odontológicos que efectúan, es decir, solo pueden llevarlos a cabo bajo la tutela de dirección de sus profesores, que de una

manera progresiva les encomendarán cada vez actos más complejos

y de mayor

relevancia .

2. Obligatoriedad del uso de las historias clínicas. es obligatoria la

práctica siempre que exista el acto odontológico, tanto en el sector

público como en el ejercicio privado.

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3.

Aceptación por parte del paciente, la realización de la historia clínica,

queda dentro del llamado consentimiento que todo paciente otorga a

su odontólogo por el mero hecho de solicitar su asistencia.

4. Identificación del paciente, Odontólogo y establecimiento de salud debe identificarse al paciente solicitando documento de identidad, y anotando los datos como apellidos, nombres, edad ,sexo, domicilio, teléfono, centro de trabajo y otros. Asimismo debe identificarse al odontólogo y al Establecimiento de Salud.

5. Propiedad de las Historias Clínicas la h.c. y la base de datos es de

propiedad física del establecimiento de salud. La información contenida en la H:C. es propiedad del paciente. El personal asistencial que elaboró la H.C. tiene propiedad intelectual de dicho documento.

6. Entrega de copia de la Historia Clínica. El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clínica, cuando el usuario o su representante legal lo solicite, en cuyo caso el costo de reproducción será asumido por el interesado (art.44 de la L.G.S.).

Entregará copia o transcripción de la información de los actos

médicos cada vez que la autoridad judicial lo solicite. Y cuando lo solicite en su forma original se designara al responsable de su traslado y devolución, por el jefe del establecimiento.

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7. Privacidad de los datos de la HC tiene carácter confidencial y secreto

y no pueden trasladarse la información a terceros sin permiso

expreso del paciente.

8. Conservación en el sector público, las instituciones asistenciales están obligadas a proporcionar las instalaciones elementales adecuadas para la conservación de las historias clínicas. En el sector

público y privado las historias deben guardarse por un período de 5

años en el archivo activo desde su última atención. En el archivo pasivo será de 15 años considerando su traslado del archivo activo al pasivo.

9. Consentimiento informado (se exceptúa en casos de emergencia)

10. Foliado. las H.C. vinculadas a casos legales deberán inmediatamente de ser foliadas para asegurar su integridad, igualmente en caso de fallecimiento.

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11. Excepción de la reserva de información, cuando :

- hubiere consentimiento por escrito del paciente.

- sea requerida por la autoridad judicial competente

- sea utilizado con fines académicos o de investigación

científica,

siempre que la información obtenida de la historia clínica se consigne

en forma anónima.

- sea

proporcionada a los familiares o allegados del paciente con el

propósito de beneficiarlo, siempre que este no lo prohíba expresamente.

- sea proporcionada a la autoridad de salud por tratarse de enfermedades y daños de declaración y notificación obligatoria.

- sea proporcionada a la entidad aseguradora o administradora que financia la atención prestada al paciente, con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoria.

- sea necesaria para mantener la continuidad de la atención médica al paciente.

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12. Información de lesiones a las autoridades se proporcionara información al M .P. y a la PNP respecto al diagnóstico de las lesiones o daños causados al paciente ocasionados por arma blanca, bala, accidentes de transito u otra causa que constituya delito perseguible de oficio.

13. Coetaneidad de registros

la historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea

con

llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

la

asistencia prestada al paciente. Cada anotación debe

14. Elaboración de la H.C. Debe elaborarse en forma legible y sin enmendaduras. Cada

anotación que se efectúe debe contar con fecha, hora, nombre, firma

y sello del responsable, número de colegiatura si correspondiera. Al

inicio o pie de cada folio se debe consignar la identidad del paciente

o usuario, el número de la historia clínica, y cuando corresponda la

identificación del establecimiento, el servicio y el numero de cama.

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15. Diagnósticos los diagnósticos consignados corresponderán

a la Clasificación Internacional de Enfermedades debiendo estar

codificados por quien realice la atención, de acuerdo a la CIE 10,

o la vigente.

16. Un error en la historia Clínica. se corrige trazando una línea con

lapicero rojo sobre el mismo y escribiendo el termino correcto

por encima de la línea anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable de la corrección

17. Todas las anotaciones contenidas en la historias clinicas, deben

ser objetivas con letra legible y sin enmendaduras, utilizando

solo las abreviaturas o siglas que figuren en la lista de abreviaturas internacionales y otras que hayan oficializado las instituciones. En ningun caso se permite el uso de las siglas en los diagnósticos.

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18. Depuración de las historias Clinicas. Después de 15 años de inactividad de la h. c. en el archivo pasivo, se procederá a la destrucción selectiva, para los casos con episodios de hospitalización, y destrucción total para los que solo tengan consulta externa (excepto las que contengan información que se considere relevante a efectos preventivos, epidemiológicos, de investigación o por razones judiciales)

19. Elaboración de la Historia Clínica, en forma clara, cada folio se debe consignar la identidad del paciente o usuario, el número de la

historia Clinica y cuando corresponda, la identificación, legible y

sin enmendaduras. Cada anotación que se efectue debe contar con fechas, hora, nombre, firmas y sello del responsible, y número de colegiatura si correspondiera. Al inicio o pie de cada folio se debe consignar la identidad del paciente o usuario, el número de la

historia clinica y cuando corresponda, la identificación del

establecimiento, el servicio y el número de cama.(D.S. 013-2006)

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20.

Consignación de diagnóstico, todo diagnóstico registrado en una h.c.

debe consignarse utilizando terminos de uso corriente en la literatura

médica, los que seran codificados de a cuerdo a la clasificación

Internacional

de

Enfermedades

(CIE)

vigente

de

la

organización

Mundial de la Salud.

21. Archivamiento de h. Cl. En medios electrónicos. Las h.c. que se archiven en medios electrónicos deben estar debidamente protegidas,

para que identifique claramente al autro y para que su contenido no

sea alterado o eliminado.

22. El plazo minimo de conservación de las h. c. Es de 15 años. La Norma

Tecnica de Historias Clinicas establece los plazos especificos de

conservación.

La conservación de las h. c. de pacientes de cancer ocupacional se sujeta en cuanto al plazo a lo dispuesto en el Reglamento de

Prevención y Control de Cáncer Profesional

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23. Cese de actividad de un Establecimiento de salud,

las h. c. deben ser remitidas a la respectiva Institución de la cual dependen o en su defecto a la Dirección Regional de

Salud o Dirección de Salud correspondiente.

En la N.T. de Historias Clinicas se establece el procedimiento de entrega de h.cl.

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http://www.cop.org.pe/index.php?option=com_content&view=article

&id=788:proximamente&catid=1:latest-news

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