UNIVERSIDAD MARTIN LUTERO

MINISTERIO DE LA ASAMBLEA DE DIOS

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD

PRACTICA CLINICA DE ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO I

y II.
TEMA:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA CON PACIENTE DE
INICIALES E.D.A.M CON DIAGNOSTICO: CEFALEA+CRISIS DE
MIGRAA.
AO: II AO
CARRERA: LIC. EN ENFERMERIA.
INTEGRANTES:
Br. MARIA MERCEDES CACERES GUEVARA.
Br. MARIA GUADALUPE CACERES MENDOZA.
Br. GLORIA SUSANA ACUA PEREZ.
TUTORA: LIC. DULCE MARIA OVIEDO.

CHINADEGA-NICARAGUA.
14 DE ABRIL DEL 2015.

INTRODUCCION.
El proceso de enfermera o proceso de atencin de enfermera (PAE) es un
mtodo sistmico para brindar cuidados humansticos eficientes, centrado en el
logro de resultados esperados, apoyndose de un modelo cientfico realizado
por un profesional de enfermera. El uso del proceso de enfermera permite
crear un plan de cuidado centrado en las respuestas humanas.
El presente proceso de enfermera se aplicara a Pte. con iniciales E.D.A.M de
21 aos de edad del sexo femenino con Dx. Cefalea + crisis de migraa, en el
hospital general Espaa de Chinandega con el objetivo de aplicar los
conocimientos tcnicos de las 5 etapas del proceso de enfermera para obtener
datos subjetivos y objetivos utilizando fuente primaria como es el paciente y
fuente secundaria como el expediente clnico y el examen fsico una vez
clasificado los datos seleccionaremos las prioridades y en base a eso
formularemos Dx de enfermera posteriormente se planificaran las actividades
poniendo en marcha los planes de cuidados para respuesta a las necesidades
de nuestro paciente.

OBJETIVOS.
Objetivo general:
Aplicar proceso de atencin de enfermeria utilizando el mtodo cientfico,
brindando cuidados de enfermeria a la paciente de iniciales E.D.A.M.
Objetivos especficos:
Clasificar datos objetivos y subjetivos a travs de las etapas de valoracin.
Realizar proceso de enfermeria aplicando la taxonoma de Nanda de
acuerdo a los problemas identificado en la paciente.
Aplicar los conocimientos cientficos al organizar acciones de enfermeria
que se le brindaran a la paciente de acuerdo a sus prioridades.
Ejecutar planes de cuidados de acuerdo a los diagnsticos de enfermeria
priorizados en la paciente seleccionada.
Evaluar los resultados y la efectividad de las acciones de enfermeria
brindados a la paciente.

MARCO TEORICO.
CONCEPTO:
Las cefaleas se pueden deber a la estimulacin, traccin o presin ejercida
sobre las estructuras de la cabeza sensibles al dolor, como los tejidos que
recubren el crneo, los nervios cervicales altos, los pares craneales V, IX y X,
las grandes arterias de la base del crneo, etc. La contraccin o dilatacin de
las paredes de los vasos sanguneos estimula las terminaciones nerviosas
provocando la cefalea. La migraa es la cefalea ms frecuente. Tambin se
denomina cefalalgia.
SIGNOS Y SINTOMAS:

Desvelo.
Cansancio.
Estrs.
Insomnio.
Expresin verbal.
Gesto de dolor.
Conducta de proteccin y defensa (tocar la zona de dolor).
Fatiga.
Falta de apetito.
Angustia.
Irritabilidad.
Nauseas.
Inquietud.
Vmitos.
Mareos.
Visin borrosa.
Prdida de peso.
Fiebre.
Sensibilidad al ruido.

CAUSAS:
Espasmo o inflamacin de los msculos de la cabeza y el cuello.
Distensin, traccin o dilatacin de los vasos sanguneos de la cabeza.
Inflamacin, compresin o traccin de los nervios sensitivos craneales.
Hipertensin intracraneal.

ETIOLOGIA:
TRATAMIENTO:
El tratamiento vara ampliamente segn la causa y el tipo de cefalea. Las
mejores opciones para tratar las cefaleas ms comunes son los analgsicos
como el paracetamol y los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

como la aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno, betabloqueantes y

antidepresivos. Sin embargo es preciso tener en cuenta que estos frmacos no
estn exentos de efectos secundarios que en ocasiones son graves. Las
tcnicas de relajacin son otras de las opciones para rebajar los dolores, al
igual que llevar una dieta equilibrada.
CLASIFICACION:
Cefaleas primarias:
1. Migraa. Produce ataques de dolor intenso, que de forma caracterstica
afecta solo a la mitad derecha o izquierda de la cabeza, y se acompaa de
nuseas, vmitos y sensacin pulstil.
2. Cefalea tensional: Es la ms frecuente. El dolor se presenta en toda la
cabeza de manera regular. La sensacin es que algo aprieta el permetro de la
cabeza. Suele producirse por contracturas musculares o estrs.
3. Cefalea en racimos: es un tipo de dolor de cabeza extraordinariamente
intenso.
4. Otras cefaleas primarias: Se incluyen varios subtipos, entre ellos la
cefalea asociada a la actividad sexual, la cefalea benigna por tos, la cefalea
benigna por ejercicio y la cefalea hpnica.
Cefaleas secundarias:
Son aquellas que estn provocadas por una enfermedad conocida. Pueden
deberse a enfermedades muy diversas y se dividen en los siguientes grupos:
1. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos. Son cefaleas
por traumatismo craneoenceflico.
2. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical. Son cefaleas
de causa vascular, es decir por alteraciones de los vasos sanguneos, tanto
arterias como venas. Estn causadas por accidente cerebro vascular, o por
arteritis de la temporal.
3. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular. Por ejemplo:
cefalea por aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo, cefalea por
disminucin de la presin del lquido cefalorraqudeo, o cefalea por neoplasia
intracraneal.
4. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresin. Son cefalea por
abuso de medicacin, drogas o por sndrome de abstinencia.
5. Cefalea atribuida a infeccin. Causada por infeccin intracraneal, como la
meningitis y la encefalitis; o por infecciones generales, como la gripe.
6. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis: hipoxia, dilisis,
hipertensin arterial, hipotiroidismo.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Valorar el estado general de la paciente.
Proporcionar un colchn firme y ropa de cama en buenas condiciones.
Controlar las iluminaciones y evitar los ruidos excesivos.
Verificar las rdenes de medicacin antes de administrar el frmaco.
Administrar los frmacos segn los 6 exactos.
Establecer una relacin interpersonal de confianza con el paciente y
familiar.
Tomar signos vitales segn normas.
Valorar los signos y sntomas del dolor agudo.
Realizar lavado de manos antes y despus de cualquier procedimiento.
Ofrecer dieta a tolerancia.
Explicar a la paciente en que consiste la patologa.
Orientar al familiar permanecer con la paciente para disminuir la ansiedad y
reducir el miedo.
Brindar apoyo emocional.
Explicar los procedimientos incluyendo posibles sensaciones que se ha de
experimentar durante el procedimiento.
Orientar al paciente mantener la calma y tranquilidad.

MODELOS DE ENFERMERIA:
Modelo de Florence Nightingale.
El ms importante es el entorno. Considera el entorno como el conjunto de
elementos externos que afectan a la salud de las personas tanto sanas como
enfermas. Del entorno cita como elementos fundamentales: la ventilacin, la
luz, la limpieza, el calor, el ruido, la dieta y el agua.
La enfermedad es un proceso reparador.
El cuidado es un servicio a la humanidad que la enfermera asume y lleva a
cabo situando a la paciente en las mejores condiciones posibles para que
la naturaleza actu sobre l.
El paciente recibe la influencia de la enfermera, pero es un ser pasivo en lo
que se refiere al proceso de cuidar.
La enfermera deber tener informacin formal y adems de actuar
utilizando el sentido comn, tendr que hacer uso de la perseverancia, de
la observacin y de la habilidad.
Aplicando el modelo de Florence Nightingale consideramos que el entorno
afecta la salud del paciente ya que ha dicho paciente se le hace difcil
adaptarse al ambiente que le rodea de la unidad hospitalaria.
Considerando que el paciente tiene dificultad para adaptarse al entorno que le
rodea la enfermera deber usar su sentido comn y su conocimiento cientfico
tcnico para ayudar al paciente a que el ambiente no afecte su salud sino que
le ayude a mejorar, para eso la enfermera deber de ser perseverante en los
cuidados que le brindara al paciente y tener habilidades para lograrlo con xito.

VALORACION DE ENFERMERIA.
El da 16/04/15 la paciente con iniciales E.D.A.M de 21 aos de edad acude a
la unidad de salud del hospital general Espaa, con dolor de cabeza, asociado
con nauseas, vmitos, los cuales comenzaron hace 3 das, se realizaron
pruebas encontrando dentro de los parmetros normales.
Se realiza toma de signos vitales encontrando P/A: 130/80 P: 84x R: 24x T:
37C encontrando en cifras anormales, paciente posee un diagnostico medico:
cefalea + crisis de migraa (diagnostico a estudio) paciente es valorada por
medico indicando ingreso a sala de medicina con tratamiento dexketoprofeno
25 mg po c/8 horas, loracepam 1 gr en am y 2 gr en pm topronato 50 mg po ID,
despus de su quinto da de estancia hospitalaria al no observarse mejora en
su estado de salud medico ordena referir a una interconsulta a Managua para
realizar TAC en un periodo de 24 horas.
Al realizar el TAC medico revisa resultado encontrando inflamacin de los
msculos de la cabeza por lo cual llega a un diagnstico: migraa crnica por
lo cual indica alta con tratamiento gamalati po HS y dexketoprofeno 25 mg po
c712 horas, con planes mdico, interconsulta con neurocirujano el da 24 de
abril/15.

PLANIFICACION DE DATOS.
S/S
Edad: 21 aos
Cefalea
Nauseas
Vmitos
Insomnio
Prdida de apetito
Ansiedad
Inquietud
Fatiga
Gesto de dolor
Mareos
Prdida de peso
Sensibilidad al ruido

Objetivos

Subjetivos
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X

Actuales
X

Antecedentes
X
X

X
X
X
X
X
X
X

X
X
X

X
X
X

La ta de la paciente refiere sentirse angustiada por no saber el porqu del

dolor de cabeza de su sobrina ya que los resultados de los exmenes de
laboratorio se encontraron dentro de los parmetros normales.

FASE DIAGNOSTICA.
Diagnostico medico: cefalea + crisis de migraa.
Patrn afectado:
Sueo-reposo.
Dx1: deterioro del patrn de sueo R/C mobiliario extrao M/P cansancio,
decaimiento, estrs, insomnio.
Dx2: dolor agudo R/C inflamacin de los msculos de la cabeza M/P expresin
verbal, gesto de dolor, conducta de proteccin y defensa (tocarse la zona
adolorida).
Dx3: ansiedad R/C cambio o sensacin de peligro del desempeo del rol M/P
fatiga, falta de apetito, nausea, angustia, irritabilidad, inquietud.

PLANES DE CUIDADOS:
Plan# 1
Nombre: E.D.A.M.
Edad: 21 aos
Diagnostico
Objetivos

Servicio: medicina.
Acciones
de
enfermeria
Valorar el estado
general
de
la
paciente.

Unidad: HGE

Razonamiento
Criterio
cientfico
resultados
Identificamos
el
estado
de
la
paciente
para
poder estabilizarla.

de

Proporcionar
un
colchn firme y
ropa de cama en
buenas
condiciones.
Deterioro
patrn
sueo

del
de

Controlar
las Ayudar
a
Brindarle al iluminaciones
y disminuir el estrs.
paciente
evitar los ruidos
E:
mobiliario confort
excesivos.
extrao
durante su
estancia
Verificar
las
S/S:
hospitalaria. rdenes
de
cansancio,
medicacin antes
decaimiento,
de administrar el Ayudar
a
su
estrs,
frmaco.
recuperacin
insomnio
pronta.
Administrar
los
frmacos segn los
6 exactos.
Establecer
una
relacin
interpersonal
de
confianza con el
paciente y familiar.

Ayudar
al
paciente y a su
familiar al sentir
seguridad
y
tranquilidad
al
proporcionarle
estos
factores
para su bienestar.

Lograr que la
paciente tenga
ciclos de sueo
de al menos 90
minutos cada 6
horas
para
evitar
la
alteracin
del
patrn
del
sueo.

Plan# 2
Nombre: E.D.A.M.
Edad: 21 aos
Diagnostico
Objetivos

Servicio: medicina.
Acciones
de
enfermeria.
Valorar el estado
general
de
la
paciente.

Tomar
vitales
normas.
Dolor agudo.
E: inflamacin
de
los
msculos de la Lograr que
cabeza
la paciente
disminuya el
S/S: expresin dolor en un
verbal, gesto periodo de
de
dolor, 24 horas.
conducta
de
proteccin
y
defensa (tocar
la
zona
adolorida)

Unidad: HGE

Razonamiento
Criterio
de
cientfico.
resultados.
Identificamos
el
estado
de
la
paciente
para
poder estabilizarla.

signos
segn

Ayudar a evitar
complicaciones, y
Valorar los signos alertara sobre los
y sntomas del signos y sntomas
dolor agudo.
de peligro.
Con
las
Vigilar por dolor.
acciones
de
enfermeria
Realizar lavado de Esto evitara a correctas
la
manos antes y prevenir
las paciente
despus
de infecciones
disminuya
el
cualquier
cruzadas.
dolor y recupere
procedimiento.
su salud pronta.
Verificar
las
rdenes
de
medicacin antes
de administrar el Ayudar
a
frmaco.
recuperacin
pronta.
Administrar
los
frmacos segn los
6 exactos.
Ofrecer dieta
tolerancia.

su

a Ayudar a evitar
un
desequilibrio
alimenticio.

Plan# 3
Nombre: E.D.A.M.
Edad: 21 aos
Diagnostico
Objetivos

Servicio: medicina.
Acciones
de
enfermeria
Valorar el estado
general
de
la
paciente.

Explicar
a
paciente en
consiste
patologa.

Ansiedad.

Crear un ambiente
que
facilite
la
confianza.
Brindar
emocional.

apoyo

Utilizar un enfoque
sereno que de
seguridad.
Explicar
los
procedimientos
incluyendo
posibles
sensaciones que
se
ha
de
experimentar
durante
el
procedimiento.
Orientar

Razonamiento
Criterios
de
cientfico.
resultados.
Identificamos
el
estado
de
la
paciente
para
poder estabilizarla.

la Ayudar a reducir
que el
nivel
de
la ansiedad.

Orientar al familiar
permanecer con la
paciente
para
disminuir
la
ansiedad y reducir
la el miedo.

E: cambio o
sensacin de
peligro
del Que
desempeo
paciente
del rol.
mejore su
estado de
S/S:
fatiga, ansiedad en
falta
de un periodo
apetito,
de 12 horas.
nauseas,
angustia,
irritabilidad,
inquietud

Unidad: HGE

al

Lograr
la
mejora de la
paciente y la
disminucin de
la ansiedad a
travs de las
Ayudar
al intervenciones
paciente al sentir de enfermeria
seguridad
y correctas.
tranquilidad
al
proporcionarle
estos
factores
para su bienestar

paciente mantener
la
calma
y
tranquilidad.

EJECUCION:
Se realizaron acciones de enfermeria de acuerdo con ayuda del personal de
salud y con la informacin obtenida a travs de la historia clnica de la paciente
y del expediente clnico obteniendo resultados satisfactorios en la paciente con
diagnstico: migraa crnica.

CONCLUSION:
El proceso de enfermeria se ha aplicado poniendo en prcticas los
conocimientos cientficos tcnicos, cumpliendo los objetivos, mejorando las
necesidades afectadas de la paciente, formulando diagnstico de enfermeria
con ayuda de Nanda, elaborando planes de cuidados en base a las prioridades
de sus problemas cumpliendo los objetivos.

BIBLIOGRAFIAS:
http://www.webconsultas.com/
http://es.wikipedia.org/
http://salud.doctissimo.es/
Nuevo manual de enfermeria.

ANEXOS.

Anamnesis.
Historia clnica.
Nombre: E.D.A.M.

Fecha: 02-09-93

Edad: 21 aos

sexo: f

Ocupacin: estudiante.

Religin: catlica.

Estado material: soltera.

Procedencia: nicaragense.

Inters especial: su estado fsico.

Escolaridad: universitaria.

Historia socioeconmica

nmeros de hijos: 0

Confiabilidad: ella misma.

Actividades cotidianas:
Se levanta a las 5:30 am se ducha, se viste y luego desayuna, sale de su casa
a las 6:20 am a esperar el bus universitario, de 8 de la maana a 3 de la tarde
recibe clases luego regresa a su casa a las 4 de la tarde se cambia de ropa y
sale de su casa a las 5 de la tarde rumbo al gimnasio donde pasa hasta las 7
de noche luego regresa a su casa cena y ve un poco de televisin y a las 9 de
la noche se dirige a su cuarto a descansar.
Historia nutricional:
Dieta general.
Quejas principal:
Ninguna.
Historia actual de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 6 das ha presentado dolor de cabeza seguido de
nuseas y vmitos refiere que hasta el da de hoy ha tenido alteracin del
sueo y prdida de apetito, sin mejora en su estancia hospitalaria.