M.

Nistal

Clasificacin de consenso. Chicago 2005

(Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE)

1 Bsqueda de un trmino para referirse a los estados intersexuales

- Desrdenes en el desarrollo sexual (DSD)
2 Base para clasificacin de los DSD
-Utilizacin del cariotipo como punto de partida para la clasificacin de la
enfermedad
3 Eliminacin de trminos arcaicos
Desorden en el desarrollo sexual 46,XX en lugar de
pseudohermafrodita femenino , virilizacin de una mujer XX o
masculinizacin de una mujer XX.
Desorden en el desarrollo sexual 46XY pseudohermafroditismo
masculino, subvirilizacin de un varn XY o submasculinizacin de
un varn XY
Disgenesia gonadal 46XY completa en lugar de XY sex reversal
DSD ovotesticular en lugar de hermafrodita verdadero
Hughes et al. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis
Child 2006, 91:554-62

Clasificacin de consenso
1 Desrdenes en el desarrollo sexual con

anomalas en los cromosomas sexuales (sex

chromosome DSD)
- Sndrome de Turner 45X y variantes)
- Sndrome de Klinefelter (47XXY y variantes)
- Disgenesia gonadal mixta (45X/46XY).
- DSD ovotesticular 46XX/46XY (quimerismo)

2 Desrdenes en el desarrollo sexual 46,XY

Desrdenes en el desarrollo gonadal (testicular)

Disgenesia gonadal completa (S. Swyer)

Disgenesia gonadal parcial

DSD ovotesticular
Desrdenes en la sntesis o en la accin de los andrgenos

Defecto en la biosntesis de andrgenos

Dficit en la accin andrognica (CAIS, PAIS, MAIS)

Defectos en el receptor LH

Desrdenes de la AMH o de su receptor (sndrome del conducto
mlleriano persistente)
Otros.

Hipospadias severo

Extrofia cloacal

3 Desrdenes en la desarrollo sexual 46,XX

Desrdenes en el desarrollo gonadal (ovrico)

DSD ovotesticular

DSD testicular (ej. SRY+. Dup SOX9, RSPO1)

Disgenesia gonadal

Exceso de andrgenos

Fetal (ej. dficit de 3beta-hidroxisteroide dehidrogenasa, 21

hidroxilasa, 11 hidroxilasa, mutaciones en el receptor de

glucocorticoides)

Fetoplacentaria (dficit de aromatasa, dficit de oxidorreductasa)

Materna: tumores virilizantes (luteoma), drogas andrognicas.

Otras

Extrofia de cloaca

Agenesia/hipoplasia mlleriana (eg. MURCS)

Anomalas uterinas (eg. MODYS)

Atresia vaginal (eg. KcKusick-Kaufman)

Otros sndromes

Clasificacin del consenso de Chicago (2005).

Limitaciones
El mismo cariotipo (linfocitos perifricos) puede dar lugar a diferentes

fenotipos
El cariotipo de la gnada puede ser diferente
El cariotipo en la mayora de los casos es mas complejo que lo que se
deduce de la clasificacin
Agrupa bajo el mismo epgrafe cuadros muy diversos que no tienen en
comn base anatomopatolgica y/o clnica (DSD de los cromosomas
sexuales)
Cuando el cuadro no se puede definir por el cariotipo se utiliza otro
trmino que tiene las mismas connotaciones es el caso de DSD ovotesticular por hermafrodita verdadero
Para el paciente hablarle de un trastorno XX o XY o X no tiene demasiado
sentido es preciso llegar a un diagnstico especfico
Es una clasificacin reducionista, hay sexo gentico, sexo cromosmico,
sexo gonadal y sexo social
La clasificacin es ilgica desde el punto de vista del patlogo

Diagnsticos anatomopatolgicos mas frecuentes

en los desrdenes del desarrollo sexual (DSD)
1 Ausencia de gnadas
2 Tejido gonadal indiferenciado (UGT)
3 Cintillas fibrosas
- estroma ovrico
- con aislados folculos ovricos
- con cordones epiteliales

4 Testculo disgentico (disgenesia testicular)

5 Cintilla-testculo
6 Ovotestes
7 Testculos macroscpicamente normales (testculos con
disgenesia tubular y/o intersticial)
8 Ovario hipoplsico

Tejido gonadal indiferenciado (UGT)

Cintilla fifrosa con solo

estroma ovrico

Cintilla fifrosa con aislados

folculos primordiales

Cintilla fibrosa con

cordones epiteliales

Testculo disgentico

Cintilla-testculo
Cintilla fibrosa

Tescculo con diferenciacin

anmala de la albugnea

Testculo disgentico

Tipos de cintilla fibrosa

- clsica
- con aislados ovocitos
- con estructuras
tubulares

Ovotestis

Testculo macroscpicamente normal

Ovario hipoplsico

Diagnsticos anatomopatolgicos mas frecuentes

en los desrdenes del desarrollo sexual
1 Ausencia de gnadas
2 Tejido gonadal indiferenciado (UGT)
3 Cintillas fibrosas
- estroma ovrico
- con aislados folculos ovricos
- con cordones epiteliales

4 Testculo disgentico (disgenesia testicular)

5 Cintilla-testculo
6 Ovotestes
7 Testculos macroscpicamente normales (testculos con
disgenesia tubular y/o intersticial)
8 Ovario hipoplsico

Agonadismo verdadero

Ausencia de ambas gnadas en pacientes con cariotipo
preferentemente 46XY, excepcionalmente 46XX

Genitales externos femeninos

Genitales internos ausentes o femeninos

Los pacientes crecen como nias y se diagnostican en la
edad adulta por amenorrea o hipogonadismo
hipergonadotrpico

La causa en un pequeo nmero de casos mutacin
heterocigota WT1

No hay defecto en SRY

Asociaciones. s. PAGOD, s. de Seckel y s. de CHARGE

S. PAGOD

S. De PAGOD
- Hipoplasia de
pulmn
- Agonadismo
- Onfalocele. Hernia
diafragmtica
- Dextrocardia
Kim et al.

Diagnsticos anatomopatolgicos mas frecuentes

en los desrdenes del desarrollo sexual
1 Ausencia de gnadas
2 Tejido gonadal indiferenciado (UGT)
3 Cintillas fibrosas
- estroma ovrico
- con aislados folculos ovricos
- con cordones epiteliales

4 Testculo disgentico (disgenesia testicular)

5 Cintilla-testculo
6 Ovotestes
7 Testculos macroscpicamente normales (testculos con
disgenesia tubular y/o intersticial)
8 Ovario hipoplsico

Cintilla fibrosa clsica

Estroma parecido

a la corteza
ovrica

Ausencia de
folculos ovricos

Disgenesia gonadal
45,X (Sndrome de
Turner 45,X)

Cintilla con aislados folculos

ovricos

Sndrome de
Turner con
cariotipo
45,X/46,XY

Fenotipo

menos
marcado que
en S. de
Turner

Disgenesia
gonadal pura
46,XX

Cintilla gonadal con formaciones

cordonales o tubulares

Disgenesia gonadal
pura 46,XY (Sndrome
de Swyer)

Ambas gnadas son

similares

Disgenesia gonadal
mixta 45,X/46,XY,
46,XY (diferenciacin
gonadal asimtrica, s.
de Shoval)

Cintilla con testculo

contralateral

Disgenesia gonadal pura 46XY (S. de Swyer)

Etiologa
10-15% de los casos mutacin de SRY
10-15% delecin de SRY
70-80% desconocida

1 Disgenesia gonadal 46XY completa

Genitales externos femeninos

Genitales internos: derivados mllerianos

Gnadas : cintillas fibrosas con cordones epiteliales

Evolucin puberal

Desarrollo mamario, infantilismo sexual y amenorrea

Altos niveles sricos de gonadotropinas y bajos de estradiol

Disgenesia gonadal pura 46XY (S. de Swyer)

2 Disgenesia gonadal 46XY incompleta

Genitales externos ambiguos

Genitales internos: grado variable de desarrollo de
estructuras wolfianas y mllerianas

Gnadas: cintillas fibrosas con cordones epiteliales
y excepcionalmente tubos seminferos en un
abundante estroma

Evolucin puberal. Cierto grado de masculinizacin
que depende si hay en las cintillas una hiperplasia
de las clulas hiliares, o de la presencia de
parnquima testicular

Alto riesgo de tumores germinales

Disgenesia gonadal 46XY completa con

malformaciones vertebrales (rotoscoliosis)
Dane et al. J Pediatr Adolesc Gynecol
2012

Disgenesia gonadal 46 XY incompleta. Clitoris peniforme, distribucin masculina del

vello y ausencia de gnadas descendidas
Hamin et al. BMJ Case report, 2012

Disgenesia gonadal pura 46XY (S. de Swyer).

Anomalas extragonadales

Displasia campomlica y patologa renal.

Distrfia miotnica y enfermedad renal terminal.

Sndrome de Frasier (insuficiencia renal progresiva y

gonadoblastoma).
Retraso mental asociado o no a anomalas faciales y tallas
bajas.
Sndrome de Denys-Drash (insuficiencia renal y tumor de
Wilms).
Sndrome de Gardner-Silengo-Wachtel o sndrome genitopalato-cardaco.
Sndrome del pterigium mltiple.
Otros: Enfermedad de Graves, alopecia universalis
congnita, microcefalia, neuropata perifrica y cutis
marmorata y talla baja.

Cintilla gonadal con formaciones

cordonales o tubulares

Disgenesia gonadal
pura 46,XY (Sndrome
de Swyer)

Ambas gnadas son

similares

Disgenesia gonadal
mixta 45,X/46,XY,
46,XY (diferenciacin
gonadal asimtrica, s.
de Shoval)

Cintilla con testculo

contralateral

Disgenesia gonadal mixta 45,X/46,XY, diferenciacin gonadal

asimtrica: cltoris peniforme y asimetra de los genitales externos

Diagnsticos anatomopatolgicos mas frecuentes

en los desrdenes del desarrollo sexual
1 Ausencia de gnadas
2 Tejido gonadal indiferenciado (UGT)
3 Cintillas fibrosas
- estroma ovrico
- con aislados folculos ovricos
- con cordones epiteliales

4 Testculo disgentico (disgenesia testicular)

5 Cintilla-testculo
6 Ovotestes
7 Testculos macroscpicamente normales (testculos con
disgenesia tubular y/o intersticial)
8 Ovario hipoplsico

Testculos disgenticos

Anomalas a nivel de la albugnea

Fina, escasa colagenizacin, estroma parecido al del

ovario

Presencia de tubos seminferos en su espesor

Ausencia de delimitacin del parnquima testicular con
la albugnea

Anomalas a nivel del parnquima

Una organizacin mejor en las zonas profundas

Tubos seminferos ramificados

Tubos en anillo, tubos con cuerpos eosinfilos y

microlitos

Bajo IFT

Testculo
disgentico

DSD 46,XY por ausencia
de secrecin de AMH o
anomala en el receptor

P. Masculino disgentico,
ambas gnadas son
similares

S. Del conducto
mlleriano persistente
(varn con tero) en la
gnada ipsilateral a los
restos mllerianos

Disgenesia gonadal
mixta 45,X0/46XY en la
gnada contralateral a
la cintilla fibrosa

Varn con tero

Disgenesia gonadal mixta

(diferenciacin sexual asimtrica,
s. de Sohval)
La mayora de los pacientes crecen como nias, tienen
criptorquidia y desarrollan una masculinizacin
importante en la pubertad
Unos pocos pacientes crecen como nios a pesar de
que los genitales son ambiguos como resultado de cierto
grado de masculinizacin fetal
El diagnstico no siempre se hace en la infancia y hay
casos documentados que se retras hasta los 66 aos
Mas de la mitad de los pacientes, en consonancia con el
cariotipo, tienen estigmas turnerianos
Cariotipos mas frecuentes: 45X/46XY (55,6%), 46XY
(13,6%)

Diagnsticos anatomopatolgicos mas frecuentes

en los desrdenes del desarrollo sexual
1 Ausencia de gnadas
2 Tejido gonadal indiferenciado (UGT)
3 Cintillas fibrosas
- estroma ovrico
- con aislados folculos ovricos
- con cordones epiteliales

4 Testculo disgentico (disgenesia testicular)

5 Cintilla-testculo
6 Ovotestes
7 Testculos macroscpicamente normales (testculos con
disgenesia tubular y/o intersticial)
8 Ovario hipoplsico

Cintilla-testculo
Cintilla fibrosa

Tescculo con diferenciacin

anmala de la albugnea

Testculo disgentico

Tipos de cintilla fibrosa

- clsica
- con aislados ovocitos
- con estructuras
tubulares

Desrdenes en el desarrollo sexual con

gnadas cintilla-testculo
1 Cuando la cintilla carece de ovocitos

Disgenesia gonadal mixta. La gnada contralateral

ha de ser una cintilla clsica o una cintilla con

formaciones tubulares

Pseudohermafroditas masculinos disgenticos (la
dos gnadas pueden ser cintilla testculo o una de
ellas es un testculo disgentico

Sndrome del conducto mlleriano persistente (la
gnada contralateral es un testculo normal)

2 Cuando la cintilla tiene ovocitos

Hermafrodita verdadero con ovotestes

Disgenesia gonadal mixta

Diagnsticos anatomopatolgicos mas frecuentes

en los desrdenes del desarrollo sexual
1 Ausencia de gnadas
2 Tejido gonadal indiferenciado (UGT)
3 Cintillas fibrosas
- estroma ovrico
- con aislados folculos ovricos
- con cordones epiteliales

4 Testculo disgentico (disgenesia testicular)

5 Cintilla-testculo
6 Ovotestes
7 Testculos macroscpicamente normales (testculos con
disgenesia tubular y/o intersticial)
8 Ovario hipoplsico

DSD ovotesticular. Genitales externos femeninos, hipoplasia de

labios mayores, clitoris peniforme

DSD ovotesticular 46XY, 46XX, 46XX/46XY

Diagnsticos anatomopatolgicos mas frecuentes

en los desrdenes del desarrollo sexual
1 Ausencia de gnadas
2 Tejido gonadal indiferenciado (UGT)
3 Cintillas fibrosas
- estroma ovrico
- con aislados folculos ovricos
- con cordones epiteliales

4 Testculo disgentico (disgenesia testicular)

5 Cintilla-testculo
6 Ovotestes
7 Testculos macroscpicamente normales (testculos con
disgenesia tubular y/o intersticial)
8 Ovario hipoplsico

Testculos macroscpicamente normales.

Disgenesiatubular y/o intersticial

Valoracin del tubo seminfero

DTM, nmero de clulas de Sertoli por seccin tubular transversal,
receptores de andrgenos

Clulas germinales

IFT, nmero de clulas germinales por tubo, espermatogonias
hipertrficas, multinucleadas y presencia o no de CIS

Valoracin del intersticio

Clulas de Leydig, testosterona, inhibina y calretinina

Tejido intersticial

Testculos macroscpicamente
normales.Disgenesia tubular y/o intersticial

Anomalias cromosmicas

Sndrome de Klinefelter (47XXY y variantes)

Deleciones y microdeleciones del brazo largo del cromosoma
Y

Desorden en el desarrollo testicular 46,XX (varn 46XX)

Alteraciones hormonales congnitas (disbalance andrgenos
estrgenos (sndrome de la disgenesia testicular)

Alteraciones en el descenso testicular (criptorquidia, t.
retrctiles)

Desrdenes en el desarrollo sexual 46XY
(pseudohermafroditismo masculino, undervirilization of an XY
male o undermasculinization of an XY)

Defectos en la sntesis de andrgenos

Defectos de receptores para la LH

Sndromes de insensibilidad a andrgenos

Defecto de 5-alfa reductasa

Testculos macroscpicamente normales.

Disgenesia tubular y/o intersticial

Clulas de Leydig

Testculos con xantomizacin de las clulas de
Leydig

Testculos con ausencia de clulas de Leydig

Testculos con hiperplasia de clulas de Leydig

Testculos con cambios inespecficos


Xantomizacin de

clulas de Leydig

Testculos no descendidos

Desorden en el desarrollo

sexual 46XY por defecto en la

sntesis de andrgenos

29 aos, creci como mujer, testculos

abdominales, defecto en 17beta hidrox.
dehidrogenasa. Dr. A Themmen

Hipoplasia de clulas de Leydig

Inhibina
Dr. A Themmen

Hiperplasia de clulas de
Leydig
. Hiperplasia congnita
. Testotoxicosis
. Insensibilidad perifrica a
los andrgenos
. Defecto en 5 alfa
reductasa

Testosterona

Diagnstico diferencial
entre S. de
insensibilidad a
andrgenos y defecto en
5 alfa reductasa
Estroma denso
Receptor de andrgenos

S. de Botella, Nogales, Morris

(feminizacin testicular, CAIS)

Diagnsticos anatomopatolgicos mas frecuentes

en los desrdenes del desarrollo sexual
1 Ausencia de gnadas
2 Tejido gonadal indiferenciado (UGT)
3 Cintillas fibrosas
- estroma ovrico
- con aislados folculos ovricos
- con cordones epiteliales

4 Testculo disgentico (disgenesia testicular)

5 Cintilla-testculo
6 Ovotestes
7 Testculos macroscpicamente normales (testculos con
disgenesia tubular y/o intersticial)
8 Ovario normal y ovario hipoplsico

Ovario normal

. DSD ovotesticular
. Algunos DSD 46XX

Ovario
hipoplsico

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