LAPORAN DATA INDIKATOR AREA

KLINIS (IAK)
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
IAK 1 : ASSESMEN PASIEN
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS DALAM 24 JAM PADA
PASIEN RAWAT INAP
RUANG/INSTALASI
:
BULAN

Tanggal
N0 / jam

RM

Anamnes
e

Pemeriksaa Tanda
n fisik/
tangan
Diagnosis penunjang dokter

Nama
dokter

Penanggung jawab data :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM
WAKTU TUNGGU HASIL LABORATORIUM
RUANG/INSTALASI
:
BULAN

NO
REKAM
NO TANGGAL MEDIK

JAM
PENGAMBILA
N SAMPEL

JAM
PENYERAHAN
HASIL

TOTAL
PENANGGUNG JAWAB DATA :
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING
WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAX
RUANG/INSTALASI

KURANG
ATAU
SAMA
DENGAN
140
MENIT

BULAN

:
JAM
PENGAMBILA
N FOTO
THORAX

NO
REKAM
NO TANGGAL MEDIK

JAM
TENGGANG
PENYERAHAN WAKTU
HASIL
LEBIH 3
JAM

TOTAL
PENANGGUNG JAWAB DATA :
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH
ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI (AILO)
RUANG/INSTALASI
:
BULAN

NO

TANGGAL

NO REKAM MEDIK

LUKA INFEKSI
> 3 JAM POST
OPERASI DI TEMPAT
LUKA OPERASI

TOTAL
PENANGGUNG JAWAB DATA
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
IAK 4 : PROSEDUR BEDAH
ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH
RUANG/INSTALASI
:
BULAN

NO

TANGGAL

TOTAL

:
CEK LIST
NO REKAM SIGN IN
MEDIK
LENGKAP

CEK LIST
TIME OUT
LENGKAP

CEK LIST
SIGN OUT
LENGKAP

PENANGGUNG JAWAB DATA :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN PEDIATRIC PENDERITA DEMAM
TIFOID DI INSTALASI RAWAT INAP SESUAI DENGAN SPM
RUANG/INSTALASI
:
BULAN

NO

TANGGAL

:
NO REKAM
MEDIK

NAMA
OBAT

DOSIS

TOTAL
PENANGGUNG JAWAB DATA :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 6 :MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES
TIDAK ADA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
RUANG/INSTALASI
BULAN

:
:

LAMA
PEMBERIAN

NO TANGGAL

NO
REKAM
MEDIK

SALAH
OBAT

SALAH
DOSIS

SALAH
ORANG

SALAH
JUMLAH

TOTAL
PENANGGUNG JAWAB DATA :
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
ANGKA KETIDAK LENGKAPAN ASSESMENT PRE ANASTESI OLEH DOKTER AHLI
ANASTESI
RUANG/INSTALASI
BULAN

NO

TANGGAL

:
:
NILAI FUNGSI NAFAS/
KESADARAN/CV/GINJAL
NO RM / GIT

STATUS
FISIK

ANALISA
JENIS
OPERASI

JENIS
TEHNIK
ANASTESI

RAM
PEN

TOTAL
PENANGGUNG JAWAB DATA :
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
KEJADIAN REAKSI TRANFUSI DARAH
RUANG/INSTALASI
:
BULAN

NO TGL

NO
RM

REAKSI
ALLERGI

INFEKSI
AKIBAT
TRANFUSI

TOTAL
PENANGGUNG JAWAB DATA :
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

HEMOLISIS

GANGGUAN
SISTIM
IMUN

IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK

KETIDAKLENGKAPAN RINGKASAN PULANG PASIEN RAWAT IANAP DALAM
WAKTU 1X24 JAM
RUANG/INSTALASI
:
BULAN

NO TGL

NO
RM

IDENTITAS
PASIEN

AX/PX/PENUNJAN
G

DIAGNOSA
AKHIR

TINDAK
PENGOBATAN LANJUT

TOTAL
PENANGGUNG JAWAB DATA :
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN
PELAPORAN
ANGKA KEJADIAN INFEKSI JARUM INFUS (PHLEBITIS)
RUANG/INSTALASI
:
BULAN

NO TGL

:
NO
RM

MERAH

BENGKAK

NYERI
TEKAN

GANGGUAN
FUNGSI

TOTAL
PENANGGUNG JAWAB DATA :