Acidente vascular cerebral

Definio: O acidente vascular cerebral (AVC) caracterizado por um

dficit neurolgico sbito causado aps uma perda no traumtica
resultante de uma ocluso ou ruptura de um vaso cerebral. (ASSIS et al.,
2012, p.22).
ASSIS, Rodrigo Deamo. Condutas prticas em fisioterapia neurolgica.
Barueri, SP : Manole, 2012.

Principais complicaes
Sinais clnicos tpicos
- Espasticidade: mos e dedos apresentam mais que na escapula e cintura
plvica.
- Perda da mobilidade diminuio da amplitude de movimento: pode levar
a diminuio na funo do paciente.
- Dor: pode ser causada por um desequilbrio de msculos padres de
movimento imprprios, disfuno articular, padres imprprios de
sustentao de peso e encurtamento muscular, ou podem ter sua origem no
SNC.
- dor articular, contratura: as articulaes se encontram
impropriamente alinhadasm o movimento passivo u ativo da articulao
resultara em dor articular ou referida. Dor devido a deseuilibrio muscula ou
padres de movimento imprprios.
- disfuno do ombro subluxao: ocorre quando quaisquer fatores
biomecnicos que contribuem para a estabilidade da articulao
glenoumeral esto interrompidos.
- sndrome ombro-mo: caracteriza-se por edema e hipersensibilidade da
mo e amplitude limitada de mobilidade de dedos em obro. Isso seguido
por uma amplitude de movimento diminuda de mos e dedos e mudanas
em osso e pele, e culmina com atrofia de osso, pele e musculo com
contratura grave.
- problemas de quadril, joelho, tornozelo e p: esses problemas geralmente
se tornam evidentes quando o paciente colocado em p ou quando ele
tenta andar.
- dedos em garra: ocorre por causa da perda de alinhamento biomecnico e
como parte de uma reao de equilbrio.
- escoliose: na posio sentada, surge uma tendncia para curvaturas de
coluna devido a distribuio de peso desigual, retraes muscular e rotao
da caixa torcica. A escoliose afetar o posicionamento da escapula e pelve,
que por sua vez afetara as possibilidades de movimento dos membros
superior e inferior.
- marcha: perda de movimento controlado na flexo plantar no contato do
calcanhar, perda de movimentos do tornozelo desde o contato do calcanhar

ate o apoio mdio (perda de equiibrio do tronco e momento para frente para
a retirada do solo) e perda da combinao normal dos padores de
movimento no final do apoio e no final do balano. ( UMPHRED, 1994).
- edema na extremidades
- dficit do condicionamento cardiorrespiratrio
- pneumonia aspirativa
- trombose venosa profunda
- fadiga
- lceras de presso
- quedas (MINISTRIO DA SADE, 2013)
- incontinncia urinria: pode decorrer da hiperreflexia ou hiporeflexia da
bexiga, distrbios no controle do esfncter e/ou perda sensoria. Os distrbios
da funo intestinal podem envolver incontinecia e diarreia ou constipao e
impactao. (PIASSAROLI, 2012)

Fisioterapia no paciente AVC

O processo de conduta fisioterpica objetiva modificar os padres
anormais e de movimento, maximizar a capacidade funcional e evitar
complicaes secundarias, possibilitando ao paciente reassumir todos os
aspectos da vida em seu prprio meio. Trabalhando como um cientista
clinico do movimento, o fisioterapeuta capaz de identificar e avaliar as
estratgias fisioterpicas apropriadas. Esse processo inclui lidar com os
fatores sociais e psicolgicos que afetam o paciente com AVC. (PIASSAROLI,
2012)
Isso deve ser feito da maneira mais ativa possvel, pois assim o paciente
toma conscincia do prprio movimento facilitando o reaprendizado motor.
O perodo de maior recuperao neurolgica se d nos primeiros trs a seis
meses, em razo do potencial de plasticidade cerebral. (ASSIS, 2012)

Estgios do AVC:

1. Estagio de flacidez inicial

2. Estagio de espasticiade
3. Estgo de recuperao realtiva. ( BOBATH, 1978)
Estgio de flacidez inicial
Esta condio encontrada logo aps a instalao da hemiplegia, durante
alguns dias a vrias semanas, ou at mesmo por mais tempo.
A posio do paciente na cama a seguinte: a cabea mostra uma leve
flexo lateral para o lado afetado, o brao est retrado junto ao ombro, com

extenso do cotovelo, o antebrao mantido em pronacao. A perna est

estendida e com rotao externa, o p em flexo plantar e muitas vezes
ligeiramente invertido. O lado afetado como um todo parece estar
levemente rodado para trs. (BOBATH, 1978) O paciente deve evitar a
postura viciosa, ou seja, cabea inclinada, brao flexionado junto ao
corpo e perna estendida do lado comprometido. O paciente deve
procurar manter o brao estendido, a perna deve estar levemente
flexionada e os ps apoiados no cho (90) (GAZZOLA et al, 2007)

Devemos ter em mente que a reabilitao bem sucedida, no depende

apenas das vrias sesses de terapia, mas tambm dos estmulos recebidos
pelo meio ambiente durante o restante das horas do dia. E sendo assim
devemos ressaltar que o posicionamento correto no leito muito importante
durante principalmente na fase inicial ps AVC, pois o perodo que o
paciente passa mais horas na posio deitada. Todas as formas de
posicionamento ou modo de movimentar o paciente so recomendadas
onde quer que estes estejam (hospital, centro de reabilitao ou em casa).
(BORGES, 2005)
Nvel hospitalar:
Objetivos:
- preveno de escarras: mudana de decbito a cada 2 horas
- preveno de edema
- preveno de posturas viciosas: por causa da hipotonia
- preveno de complicaes circulatrias: exerccios metablicos de plantidorsiflexo. Indicados para um bom retorno venoso e preveno da TVP.
- preveno de complicaes respiratrias (pneumonia, atelectasia,
broncopneumonia)
- preveno de contraturas: exerccios passivos ou ativos assistidos,
mobilizando todas as articulaes em sua amplitude mxima.
CONDUTAS
Proteger as proeminncias sseas, utilizando-se produtos como
complementos das mudanas posturais (almofadas e coxins, colcho de
espuma especial, colcho de ar com compresso alternada): almofadas e
coxins: colocar entre o brao e o tronco e ou entre os joelhos. Serve tambm
para apoiar o dorso durante a permanncia em decbito lateral. (GAZZOLA
et al, 2007)
Usar um lenol para auxiliar nas transferncias.

Indicaes gerais para o posicionamento

A cama deve ser totalmente reta. Deve-se evitar a posio semi-ereta, pois
ela refora a flexo indesejada do tronco com os membros inferiores

estendidos. Alm disso, aumentar a pressao sobre o sacro e o cccix pode

levar facilemente ao desenvolvimento de escara de decbito.
Os padres de postura a serem evitados so: retrao do ombro, depresso
da cintura escapular, aducao, rotao interna, e flexo do cotovelo, do
punho e dos dedos. Na perna, a extenso simultnea do quadril, do joelho e
do tornozelo tem que ser evitada e tambm a inverso do pe.
POSICIONAMENTO do paciente na cama
Assim que possvel o paciente deve sentar-se fora da cama. Quanto mais
tempo o paciente passar na cama deitado ou inclinado, mais aumentar a
espasticidade e o medo de fazer movimentos na posio ereta quando
recomear a se senta e ficar de p.

Deitar sobre o lado partico

O posicionamento sobre o lado lesado a mais importante de todas as
poscioes e deve ser feito desde o comeo. A hipertonia se reduz. Ao mesmo
tempo estimulada a percepo consciente do lado lesado, porque o peso
do paciente o pressiona firmemente contra a base de apoio. Na verdade, a
maioria dos pacientes prefere essa posio, talvez porque o lado que sente
normalmente fica para cima. E a mao mais hbil do paciente fica livre para
fazer alguma coisa.

Posio ideal: a cabea precisa ser bem apoiada; portanto fica um pouco
mais alta que o trax. A coluna vertebral deve estar lesionada na regio
cervical e a cabea no deve ser pressionada para tras em extenso. O
tronco fica levemente rotado para trs e apoiado por um travesseiro
colocado firmemente nas costas do paciente. O membro superior partico
levado cuidadosamente para a frente, at formar com o corpo um ngulo de
no mnimo 90. A articulao do ombro fica em rotao latera, o cotovelo,
estendido, o antebrao, em supinacao e o corpo fica em flexo dorsal
passiva. O membro superior saudvel do paciente descansa sobre seu
corpro ou sobre o travesseiro atrs dele. Se o membro superior estiver
apoiado na frente do paciente, todo o tronco ser levado para a frente e
ocorrera automaticamente uma retrao do ombro paretico. Os membros
inferiores ficam apoiados em posio de anteriorizao, o membro inferior
saudvel, flexionado no quadril e no joelho e apoiado por um travesseiro.
Tanto o quadril como o joelho no devem ficar totalmente fleionaddo, mas
confortveis, com um ngulo de flexo no maior que 80. Um travesseiro
grande debaixo do membro inferior tambm ajuda a conservar a posio do
membro paretco, que fica estendido no quadril e levemente flexionado no
joelho.

Deitar sobre o lado no lesado

A cabea est novamente bem escorada por um travesseiro para garantir
que o paciente se sinta confortvel. O tronco fica deitado em angilo reto em

relao a base de apoio. O membro superior paretico est apoiado sobre um

travesseiro na frente do paciente, com um ngulo de flexo na articulao
ombro de 90. O membro superior saudvel fica apoiado em um lugar que
seja o mais cmodo possvel para o paciente. O membro inferior paretico
levado para a frente, sendo completamente apoiado por um travesseiro; a
articulao do quadril e a articulao do joelho esto levemente flexionadas.
O membro inferior saudvel permanece plano sobre a cama, o quadril fica
levemente estendido e o joelho, levemente flexionado.

Ficar em decbito dorsal

O paciente deve ficar em decbito dorsal o menor tempo possvel, pois

nessa posio ocorre a mais alta atividade reflexa a anormal por causa dos
reflexos tnicos labiritnico e do pescoo. a posio que produz mais
espasticiade.
Posio ideal: a cabea fica bem escorada em travesseiros, e a regio
superior cervical da coluna vertebral, flexionada. Deve-se observar com
cuidado para que a regio torcica da coluna vertebral tambm no se
flexione. A pelve do lado paretico levada para a frente por um travesseiro
debaixo da nadega e da coxa, para evitar que o membro inferior caia ou
rote lateralmente. O membro superior est levemente levantado sobre um
travesseiro comprido, que apia a protracao da escapula a extenso do
cotovelo e a pronacao do antebrao. O corpo fica em leve fleao dorsal, os
dedos so mantidos em extenso na base de apoio. Os membros inferiores
ficam estendidos. Devem ser evitado travesseiros de apoio debaixo do
joelho ou da panturrilha.

Sentar na cama
Evitar ao mximo que o paciente fique sentado na cama. Ela provoca uma
flexo do tronco, ode causar escara.
Posio ideal: o quadril deve ficar flexionado no ngulo mais reto possvel, e
as costas estendidas. Um nmero suficiente de travesseiros nas costas
ajuda o paciente a se sentar ereto. A cabea no deve ser apoiada, para que
o paciente comece a mante-la ativamente livre. colocado por baixo dos
membros superiores do paciente um tampo de mesa regulvel que
atravessa a cama de lado a lado, a fim de fazer oposio a uma trao para
a flexo do tronco. (DAVIES, 2008)
IMAGENS CADEIRA DE RODAS
Funo respiratria:
Realizar manobras de higiene brnquica;
Manobras de reexpanso pulmonar

Tcnicas de percusso, Vibrao, vibrocompresso tapotagem, acelerao

do fluxo expiratrio, percusso cubital (PIASSAROLI, 2012)
Inibir a espasticidade para facilitar os movimentos, atravs de mobilizaes
passivas de ombro, cotovelo, punho, quadril, joelho e tornozelo de
hemicorpo comprometido e tcnica de vibrao, adotando um padro mais
funcional tanto do membro superior e inferior, realizando movimentos
contrrios aos estabelecidos pela hemiplegia; promovendo um alinhamento
biomecnico para melhorar a qualidade da postura
MOBILIZAES
DESENHO LIVRO BOLA SUICA
Apesar da maioria dos hemiplgicos portadores de grave paralisia nunca
recuperarem o uso total do membro superior afetado, importante que este
deva se manter totalmente mvel.
Membro superior
Mobilizao da cintura escapular; (imagem bobath)
Elevao do membro superior: a mo e o cotovelo so segurados em
extenso e supinao pelo fisioterapeuta; extenso do punho e dedos com
abduo do polegar. (davies)
Elevao do brao em rotao externa (cabeceira da cama)
Abduo do membro superior
Movimentos auto-dirigidos do membro superior: o paciente ensinado, no
estagio iniciao, a juntar as mos, entrelaar os dedos e coloca-las em total
elevao.
Membro inferior
Flexo do joelho com dorsiflexo do p e artelhos. O quadril permanece
estendido. (BOBATH)
Flexo do quadril e joelho sobre o lado da cama (DAVIES)
Controle do quadril com o p na cama: em posio encurvada, em decbito
dorsal, o paciente move suavemente os joelhos alternados em rotao
interna e externa, sem mover o outro membro inferior e sem inclinar a
pelve.

Rolando
O rolar correto produz conscincia do lado afetado, libera a espasticidade
atravs da rotao entre a cintura escapular e a pelve e facilita o
movimento ativo no tronco e membros.
Para o lado sadio: o membro inferior afetado do paciente guiado sobre o
seu outro lado com ajuda cada vez menor, ate que possa executar o
movimento sozinho. Ele pode entrelaar as duas mos e girar o tronco
superior movendo os membros superiores para o lado sadio.

Para o lado afetado: com o membro superior afetado em abduo, o

paciente solicitado a levantar a sua cabea e levar o membro sadio a
tocar sua outra mao. Instrua-o a levantar o membro inferior sadio e cruz-lo
para o lado afetado sem se afastar da cama.
Atividades em posio sentado
O paciente deve ser colocado sentado assim q possvel, mesmo que no
esteja totalmente consciente para estimular as suas reaes de equilbrio.
Transferncia da sustentao de um lado a outro: sem apoio nos ps:
o fisio senta ao lado da parte afetada do paciente e puxa o corpo do
paciente em sua direo, de forma que o peso passe somente sobre uma
das nadegas. Ele alonga o corpo naquele lado e inibe qualquer flexo no
membro superior. A flexo lateral do seu tronco, no lado afetado, facilitada
atravs de pressao na cintura, com uma das mos, e o estimulo de fazer
com que eleve suas nadegas. O movimento repetido ate que o
endireitamento autmatico da cabea e tronco ocorra de ambos os lados.
Mover-se em posio sentada: o paciente deve sentar-se sem a ajuda de
suas mos. Ele ensinado a se arrastar ou andar sobre sua ndegas, para
frente e para tras, e posteriormente para os lados. Ajude-o colocando uma
das mos sob cada lado do quadril ou coxa e leve o paciente de lado a lado.
Transferncia de peso atravs dos membros superiores estirados
para trs: os dois membros superiores do paciente so cuidadosamente
levados para tras, com as mos apoiadas nas mos do fisioterapeuta. A
extenso facilitada usando-se acoes bruscas de puxar/empurrar atravs
dos seus membros superiores ate que eles sustentem seu peso. Continue a
transferncia de peso de um lado a outro sem flexionar seu cotovelo.
Transferncia do peso atravs do membro superior em posio
lateral: membro afetado em posio lateral. Sua mo colocada aberta
sobre a cama ou tapete de exerccios, e com uma das mos em baixo da
axila e a outra apoiando o cotovelo, o fisio puxa o paciente em direo e ao
mesmo tempo, alongando seu ombro.

FASE ESPASTICA
A espasticidade se desenvolve vagarosamente, com uma predileo para os
msculos flexores do brao e para msculos extensores das pernas.
Encontra-se uma hipertonicidade constante nos msculos. Quando sentado,
o paciente apoia mais peso no lado sadio do que no lado afetado. O brao
afetado fletido e a perna espastica mais abduzida do que a perna no
afetada. (BOBATH, 1978)

Objetivos:
Promover ganho de ADM

Promover a deambulao
Melhorar trofismo muscular
Melhorar a espasticidade
Reestabelecer o controle postural
Impedir contraturas, deformidades e dor
Melhorar equilbrio esttico e dinmico
Condutas:
Alongamentos passivos, ativos-assistidos e ativos,
Fortalecimento para musculatura de tronco e membros, treino de marcha
Exerccios tteis com diferentes texturas
Dissociao dos membros