MANCHAS EN LA PIEL

I.

CONCEPTO
Las manchas en la piel son trastornos de la pigmentacin de la piel que
hace que la piel parezca ms clara o ms oscura de lo normal, con
manchas y decoloracin.
Personas de todas las razas tienen trastornos de pigmentacin de la piel.
Algunos, como el albinismo son raras. Otros, como manchas en la piel por
la edad, son muy comunes.
Los trastornos de pigmentacin de la piel se producen cuando el organismo
produce melanina dems o de menos. La melanina es un pigmento que
crea el pelo, la piel y el color de los ojos, y protege el cuerpo absorbiendo
luz ultravioleta.

II. OBJETIVOS:
1. Reconocer las patologas que derivan de la pigmentacin cutneas y en
funcin a ello ofrecer alternativas de tratamiento
2. Aplicar mtodos de preparacin de cremas, reconociendo y diferenciando
los componentes que intervienen en su formulacin.

III.

ENFERMEDAD

La pigmentacin cutnea est originada por la combinacin de cuatro

pigmentos localizados en la dermis y epidermis: a) Hemoglobina oxigenada de
arteriolas y capilares b) Hemo-globina desoxigenada de vnulas c) Depsitos
de carotenos o bilis no metabolizada, as como en otros pigmentos exgenos
(medicamentos, metales, etc.) d) Melanina epidrmica.
Como es evidente la melanina es el principal componente del color de la piel y
es la determinante en las diferencias pigmentarias raciales. Todos los
diferentes tipos de piel son una mezcla de feomelanina que es marrn clara y
eumelanina que es marrn obscura.
Hemos de tener en cuenta que las diferencias pigmentarias raciales no
provienen del nmero de melanocitos sino de las diferencias funcionales de
stos.
La mayora de la personas han sufrido a travs de su vida una alteracin de la
pigmentacin, especialmente en la infancia. La mayora de los cambios
pigmentarios son intranscendentes y producen cambios transitorios, como son
las acromias o hiperpigmentaciones postinflamatorias. Estos cambios pueden

estar producidos por cualquier proceso inflamatorio cutneo, como la

dermatitis o psoriasis.
Los dos principales cambios en la pigmentacin son leucodermia y
melanodermia (disminucin y aumento de la pigmentacin). En las tablas 1 y
2 se enumeran las alteraciones ms frecuentes en la infancia y su origen.
Tabla1. Principal leucodermias( disminucin de la pigmentacin )
Disminucin de
Disminucin de
melanocitos
Vitligo (algunas formas)

melanina
Albinismo

Piebaldismo

Fenilcetonuria

S. Waardenburg

Homocistinuria

Qumico-

Nevus acrmico
Monobencileter

Esclerosis tuberosa
Hidroquinona

Medicamentoso

hidroquinona

Cloroquina

Fenoles

Arsenicales

Genticas

Mercaptoetilaminas
Endocrinolgico-

Deficiencia B12

Metablicas

Corticoides tpicos
Kwashiorkor
Malabsorcin
intestinal
E. Addison

Fsicas
Inflamacin - Infeccin

Quemaduras
Vitligo (algunas formas)

Hipertiroidismo
Traumatismos
Lepra

Liquen escleroso atrfico

Pitiriasis versicolor
Pitiriasis alba
Eczemas
psoriasis

Tabla 2. Principales melanodermias (aumento de la pigmentacin)

Aumento de melanocitos Aumento de melanina
Genticas
Lntigos
Manchas caf con leche
S. Peutz- Jegher

(Neurofibromatosis
s.albright)
Eflides

Qumico-

MSH

Nevus sobre nevus

Arsenicales

Medicamentosas

Psoralenos- bergamota

Endocrino- Metablitos

Citostticos
E. Addison

Kwashiorkor

Malaabsorcion intestinal
Fsicas

RUV(bronceado)

Aumento ACTH
RUV (bronceado)
Radiacin trmicainonizante

Inflamacin Infeccin

Traumatismo
Postinflamatoria
Liquen plano
Lupus eritematoso
Dermatitis atpica
Psoriasis
Pitiriasis versicolor

Leucodermias
Uno de los conceptos errneos ms generalizados es el de etiquetar cualquier
lesin acrmica como infeccin fngica, ello slo es parcialmente cierto
cuando nos encontramos con el cuadro clnico de la pitiriasis versicolor que,
en nuestro pas, es infrecuente en la infancia, aumentando su incidencia a
partir de la adolescencia.
La causa ms frecuente de leucodermia es la postinflamatoria y diferentes
enfermedades cutneas en su evolucin producen una disminucin de la
pigmentacin, como psoriasis, liquen plano, eczema, etc. Una especial
dermatitis, muy frecuente y normalmente no diagnosticada, es la pitiriasis
alba.
Pitiriasis alba
Es una dermatitis de origen desconocido que produce inicialmente unas
placas ligeramente eritemato-descamativas que conducen a la
despigmentacin. Frecuentemente la acromia es el motivo de consulta,
pasando desapercibida la fase inflamatoria. Aunque algunos autores
relacionan estas lesiones con la dermatitis atpica, no encontrndose ninguna
relacin con ella en muchos casos.
Predomina en nios de 3 a 16 aos y, las placas de 0,5-2 cm, suelen ser
mltiples, localizndose principalmente en cara y en el 20% tambin en
tronco, cuello o brazos. El curso clnico es variable pero siempre duran meses
y las formas faciales ms de un ao.
No hay tratamiento especfico y debemos de diferenciarlo del vitligo que es un
proceso ms conocido y temido por los padres de los nios. En reas
endmicas es difcil de diferenciar en las lesiones de lepra indeterminada,
forma inicial de la enfermedad de Hansen con escasa o nula presencia bacilar.

Figura 1 Vitligo

Figura 2 Lesiones mltiples de nevus

acrmico de curso invariable

Vitligo
a) Concepto
Es una alteracin de la pigmentacin debida a prdida de melanocitos
epidrmicos que tiene una incidencia del 1% en la poblacin general. Hay
formas familiares y aunque con cierta variabilidad se asocia a enfermedades
autoinmunes como enfermedades tiroideas o diabetes mellitus, su causa es
desconocida.
Muchos pacientes tienen anticuerpos antimelanocito circulantes. El Vitligo
afecta igualmente a todas las razas y sexos, y aunque la incidencia mxima
ocurre en la tercera dcada de la vida, el 50% de casos ocurren antes de los
20 aos.
b) Clnica
Las lesiones son claramente blancas con bordes bien marcados y no
provocan molestias subjetivas (Fig.1). Las placas varan de un tamao de 23 mm hasta cubrir amplias zonas del cuerpo, a menudo simtricamente, y
esta velocidad de afectacin puede ser aparatosa desarrollndose con unos
bordes hiperpigmentados y raramente eritematosos. Las reas ms
frecuentemente afectadas son la periorbitaria, perioral y anogenital, as
como codos, rodillas, axilas, pliegues inguinales y antebrazos. Puede afectar
el pelo en cualquier zona (leucotriquia) y, frecuentemente, la repigmentacin
teraputica o espontnea de las placas se origina a partir de los folculos de
forma muy caracterstica.
c) Diagnstico diferencial
Una de las entidades que ms fcilmente clasifican como vitligo los padres
que conocen o padecen esta enfermedad es la pitiriasis alba, que como
hemos visto va precedida de un proceso inflamatorio que frecuentemente

pasa desapercibido por ser muy discreto y superficial. El curso evolutivo

marca perfectamente la diferenciacin.

Nevus Acrmico
Otra lesin acrmica muy frecuente y difcil de diferenciar del vitligo es el
nevus acrmico (Fig. 2), lesin congnita que puede ser nica o mltiple,
localizndose especialmente en el tronco y es la expresin de una disminucin
de melanocitos. Hay formas muy curiosas con distribucin lineal, unilaterales,
formas geomtricas, que en ocasiones se han asociado a alteraciones
neuroectodrmicas. En la prctica diaria es frecuente encontrar una lesin
solitaria de este tipo que como la mancha caf solitaria carecen de
importancia. Pueden presentarse dificultades diagnsticas con el vitligo
congnito, forma especial e infrecuente de vitligo.
Raramente podremos encontrarnos con el nevus anmico, lesin congnita
hipocrmica de forma y tamao variable y que tiene la particularidad de no
formar eritema al traumatismo o cambios de temperatura, puesto que es una
contraccin vascular cutnea, posiblemente por aumento de la sensibilidad de
los vasos a las catecolaminas.
Debemos de considerar en la posibilidad de la esclerosis tuberosa delante de
una mancha acrmica de forma oval o lanceolada en hoja de fresno, ya que es
la primera manifestacin de esta enfermedad, presentndose de forma
congnita sobre la raz de los miembros y tronco en un nmero variable.
Tratamiento
La primera consideracin en enfermos con vitligo es que deben de protegerse
de las radiaciones solares para evitar quemaduras y este efecto perjudicial se
aprovecha teraputicamente con la terapia denominada PUVA (psoralenos ms
radiaciones ultravioleta). Los resultados son muy buenos, con ndices de
repigmentacin de hasta el 70%. Personalmente, creo que en nios no es una
conducta teraputica recomendable por lo difcil del seguimiento (mantener un
nio en una cabina dos veces por semana) y la toxicidad heptica de los
psoralenos. Es ms convincente el tratamiento tpico con corticoesteroides de
alta potencia, que tienen que saberse dosificar y espaciar para evitar los
efectos secundarios de atrofia y absorcin sistmica. Es solamente anecdtico
el arsenal de tratamiento sistmicos propuesto de inmunoreguladores
inespecficos y especulativos as como tratamientos encaminados a regular un
estado nervioso que supuestamente est implicado en la etiologa del proceso.
Pero, en cambio hay recientes publicaciones que muestran la eficacia de
pimecrolinus y tacrolimus en el vitligo. En ocasiones vienen padres de nios
que han seguido sesiones de psicoterapia innecesarias, evidentemente sin
resultado alguno. Otros tratamientos contemplan el uso de fenilalanina, va
oral; uso tpico de solucin de Khellin y el ms sofisticado, la ciruga de
injertos melanocitarios.

Piebaldismo
Es una infrecuente alteracin de la pigmentacin, autosmico dominante, que
se caracteriza por un mechn blanco en cuero cabelludo y mculas
hiperpigmentadas dentro de las reas de despigmentacin. Las reas
degimentadas se localizan principalmente en frente, abdomen y regin anterior
de brazos y piernas. Como que estos pacientes estn, por otro lado
completamente sanos, no requieren tratamiento.
Albinismo
Es un grupo de alteraciones pigmentarias hereditarias, casi todas la formas
son autosmica recesivas. Es consecuencia de un defecto en el enzima
tirosinasa con una alteracin en la sntesis o almacenamiento de la melanina
en los melanosomas. Es de todos conocida la hipopigmentacin cutnea y las
alteraciones oftalmolgicas.
Substancias qumicas y medicamentos
El ter monobencilo de hidroquinona y los fenoles parasustituidos producen
destruccin de los melanocitos cuando se aplican tpicamente. Ello raramente
ocurre en la infancia.
Arsnico, mercaptoetilaminas, cloroquina, hidroxicloroquina y
corticoesteroides suprimen metablicamente los melanocitos. Todos estos
efectos qumicos son reversibles.
Alteraciones nutricionales
Enfermedades con prdida o deficiencia protica como el kwashiorkor,
malabsorcin intestinal y sndrome nefrtico se manifiestan frecuentemente
con hipopigmentacin facial, troncal y de extremidades, como causa de la
deficiencia de aminocidos precursores de la pigmentacin. El
restablecimiento nutricional normaliza los cambios pigmentarios.
Pitiriasis versicolor
La despigmentacin en gotas casi exclusivamente en el rea de la camiseta es
muy sugestivo de pitiriasis versicolor. Aunque es un proceso infeccioso
originado por Pitirosporum orbiculare que slo produce molestias estticas, es
infrecuente en nios y se presenta ms acercndose a la adolescencia. Como
su nombre indica las lesiones cambian de tonalidad y al observar
detenidamente la piel del enfermo comprobaremos la existencia de lesiones
pigmentadas o eritematosas junto las acrmicas.
Melanodermias
Los aumentos de la pigmentacin cutnea se producen a partir de: a/ un
aumento de la melanina epidrmica, lo que originar una pigmentacin
amarronada o parda; b/ una pigmentacin gris-azulada (aumento de la
melanina drmica) ; c/ hipercromias extramelnicas, por pigmentos diferentes
a la melanina y que se depositan en dermis; en esta ltima situacin el

pigmento puede ser gris azulado, remedando los depsitos de melanina o

tonalidadestan dispares como la naranja de la carotinemia.
Lntigo
Como la mayora de la poblacin, muchos mdicos confunden las lesiones
pigmentarias y las agrupan con la denominacin comn de peca o lunar, el
equivalente de mole en ingls. Lntigo es una de estas que deben de
identificarse.
El lntigo simple o juvenil es una mcula marrn o pardo-obscura de 1-5 mm
que se puede presentar en cualquier parte de la superficie cutnea y aparecen
a partir de los 3 aos remitien do aproximadamente a los 30 aos.
Histopatolgicamente, a diferencia de los nevus que tie nen agrupaciones de
clulas melanocticas, presenta slo un incremento del nmero de los
melanocitos con hiperplasia epidrmica.
El llamado lntigo senil o actnico tiene un aspecto muy diferente, siendo una
lesin de mayor dimetro, con una tonalidad marroncea y superfi cie rugosa
y descamativa. Slo tiene en comn con el lntigo juvenil el nombre.
Es frecuente la consulta de padres alarmados por la ms o menos sbita
aparicin de profusas lesiones lentiginosas en el cuerpo del nio o
adolescente, en ocasiones en nmero de cientos, en lo que se llama
lentiginosis eruptiva y que no suele tener mayor importancia. En caso de
lentiginosis profusa debemos de considerar el sndrome de Moynahan
(tambin llamado LEOPARD: Lntigos Electrocardiograma alteraciones
Ocular hipertelorismo Pulmonar estenosis Anormal genitales Retraso del
crecimiento Deafness, sordera). Otra entidad ms conocida es el sndrome de
Petz-Jeghers, con presencia de lentiginosis en mucosa oral asocia da a plipos
intestinales.
Eflides
Son las lesiones propiamente llamadas pecas, que se presentan en zonas de
fotoexposicin principal mente en los tipos de piel rubios y pelirrojos. Lesiones
pequeas de una tonalidad marroncea ligera y que se modifi can con la
exposicin solar. Histolgicamente hay una hiperpigmentacin de la basal sin
objetivarse aumento de lo melanocitos.
Melanosis de Becker
Deberamos llamarla ms bien hamartoma, pero que aunque se insina al fi
nal de la infancia no se evidencia hasta la segunda dcada de la vida. Su
prevalencia, principalmente en hombres, es de alrededor de 0,50%. Ms
frecuente mente en el tronco aparece una mancha lige ramente pigmentada de
100-500 cm2, de bor des irregulares, que se va obscureciendo y poblando de
pelo. Debemos de orientar a los padres de la benignidad de la condicin y de
que permanecer estable para toda la vida.

Manchas caf con leche

Estas mculas amarronadas de 2-20cm de di metro, de coloracin uniforme,
mrgenes lisos e irregulares y sin sintomatologa subjetiva (Fig.3), se
presentan en el momento de nacer o poco despus, permaneciendo estables
toda la vida.
Si aparecen aisladas y en nmero escaso carecen de importancia y su
frecuencia llega al 10% de la poblacin, cuando su nmero es superior a 6 y
su dimetro excede los 1,5 cm es sugestivo el diagnstico de
neurofibromatosis. En este supuesto las manchas tienen un borde liso (costa
de California) y se pueden acompaar de pecosidades axilares e inguinales.
Figura 3 Mancha caf con leche

Hipermelanosis drmicas
Cuando el pigmento melnico se acumula profundamente en la dermis origina
clnicamente tonalidades grises-azuladas y es lo que observa en lesiones como
la mancha monglica o el nevus de Ota y nevus de Ito.
La mancha monglica es ms frecuente en algunas razas pero su incidencia
no es nada desdeable en nuestro entorno. Son mculas gris-pizarrosas de
distintos tamaos, nicas o mltiples, que generalmente se observan ya en el
nacimiento y desaparecen alrededor de los 5 aos de edad. La localizacin
tpica es la regin lumbosacra, aunque estas mculas de aspecto contusiforme
en ocasiones se localizan en partes distantes y persisten indefinidamente.

Incontinencia pigmentaria
Es una enfermedad congnita que afecta exclusivamente a mujeres. La
enfermedad cursa en tres estadios.
En una primera etapa, vesculo ampollar, aparecen al nacer o a los pocos das,
eritemas y ampollas distribuidas linealmente por las extremidades y cara
lateral del tronco.
Posteriormente, dentro del primer-segundo mes, aparecen lesiones verrugosas
lineales de unos dos meses de duracin.
A partir del tercer mes aparecen lesiones pigmentarias de color pardo-grisceo
que se distribuyen por el tronco en formas lineales, arremolinadas o
espiroideas. Esta pigmentacin persiste durante la infancia y acostumbra a
desaparecer con la adolescencia.
Proceso de etiologa desconocida que frecuentemente se asocia a anomalas
dentarias y en menor grado oftalmo-neurolgicas.
Hipermelanosis exgenas
Diferentes agentes teraputicos producen variadas hiperpigmentaciones como
algunos citostticos o los psoralenos que son furocumarinas cuyo alto poder
fotosensibilizante ha sido utilizado teraputicamente para aumentar la
pigmentacin. Estas furocumarinas pueden incidentalmente contactar con la
piel al entrar en la composicin de elementos y producir pigmentacin. Es el
caso frecuente en nios de las dermatitis por perfumes, que tienen aceite de
bergamota, y que las madres aplican en la piel de sus hijos previamente a la
excursin playera. Inmediatamente despus del bao el nio presenta una
bandas amarronadas que siguen la disposicin de la gota pendiente de la
colonia y produciendo la consiguiente alarma en la madre (Fig.4). El mismo
efecto de origina al entrar en contacto los nios con plantas conteniendo
furocumarinas, que suelen ser lechosas (dermatitis de los prados).
Otros tipos de pigmentacin no melnica de tipo exgeno son de color grisceo
y suelen ser medica mentosas como las producidas por la amiodarona y la
clofamizina, de uso en cardiologa y en el tratamiento de la lepra, con poca
incidencia en pediatra. Pero con ms frecuencia se encuentran
pigmentaciones en adolescentes con acn en tratamiento prolongado con
minociclina.

Figura 4. Lesiones lineales pigmentadas por aplicacin de aceite de bergamota

y posterior exposicin solar.

De una manera indirecta se puede considerar pigmentacin exgena la

originada por medicamentos que producen la toxicodermia conocida como
eritema fijo pigmentario, reaccin especfica y localizada que produce
reactivacin de las mismas lesiones tras la ingesta de una misma medicacin y
originando una pigmentacin residual, normalmente en forma de una extensa
mcula redondeada, siendo frecuentemente las sulfamidas el agente
desencadenante.
Hiperpigmentaciones extramelnicas
Dentro de las pigmentaciones extramelnicas debemos de considerar tres
cuadros: xantodermia, argiria y ocronosis. Xantodermia es piel con color
amarillo que aparte de la ictericia relacionada con niveles altos de bilirrubina,
se puede deber a la carotinemia, a causa de la alta ingesta de carotenos
(naranjas, zanahorias); la coloracin anaranjada es ms ostensible en palmas,
plantas y detrs de las orejas. No olvidemos la carotinemia que puede
evidenciar una diabetes o hipotiroidismo.
La argiria, o depsitos de plata, son hoy en da excepcionales. La ocronosis o
alcaptonuria es un error hereditario del metabolismo del cido homogentsico
que cursa clnicamente con orinas oscuras y una coloracin gris-azulada de la
piel de los pabellones auriculares, punta de la nariz, esclertica,
articulaciones costocondrales y tendones extensores suprayacentes de las
manos.

Tratamiento de las hipermelanosis

En la tabla 3 se enumeran los principales agentes despigmentantes y
tratamientos fsicos que pueden controlar algunas de las hipermelanosis,
debiendo tener en cuenta que esas terapias deben seguirse con mucha
delicadeza puesto que pueden derivar en una acromia superior a la
hiperpigmentacin.
Tabla 3. Tratamiento de las hipermelanosis
Agentes despigmentantes
Hidroquinona y derivados
cido azelaico
N-acetil-4 cistwaminofenol
Esteroides tpicos
Retinoides tpicos
Agentes blanqueantes
Tratamientos fsicos y qumicos
Fotoproteccin
Lser
Tricloroactico, cido gliclico
Dermoabrasin
Ciruga plstica

IV.

FITOTERAPIA (4) plantas de cada una buscar

-TAXONOMIA:
Reino
Clases
Familia
-CARACTERISTICAS DE LA PLANTA: de la planta
-COMPOSICIN QUMICA: de la planta y de la parte de la planta que tiene la
accin
IDENTIFICACION DEL PRINCIPIO ACTIVO (con su mecanismo de accin)
V. PREPARADO GALENICO:
VI.
CONCLUSIONES:
VII.
RECOMENDACIONES:
VIII. BIBLIOGRAFIA:
1. Arenas R. Dermatologa. Atlas, diagnstico y tratamiento. Mc Graw Hill
Interamericana. Mxico, 1996.
2. Barone EJ, Jones JC, Schefer JE. Skin Disorders. Lippincot Williams &
Wilkins. Filadelfi a, 2000.
3. Fitzpatrick JE, Aeling JL. Dermatology secrets in color. 2 Edicion.
Hanley & Belfus, INC. Filadelfi a, 2001.

4. Mosher DB, Fitzpatrick TB, Ortonne JP, Hori Y. Disorders of

pigmentation. En Fitzpatrick TB, Eisen AZ , Wolff K , Freedberg MI,
Austen KF. Dermatology in General Medicine. 3 Edicion McGraw Hill.
Nueva York,1993.
5. Peyr J, Bordas X, Vives P. Licenciatura Dermatologa. Salvat Editores
SA. Barcelona,1988.
6. Rycroft RJG, Robertson SJ. Manual en color Dermatologa. Masson.
Barcelona 2001.