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HISTORIA CLNICA
AUDITORA
DE
Protocolos y guas.
Estndares.
OBJETIVO
Verificar el llenado completo de los formatos y la correccin de la forma de
registros de la historia clnica as como evaluar la calidad de la informacin
registrada en ellas.
PROCEDIMIENTO
La auditoria de historias clnicas se realizar en tres etapas que son las siguientes:
1. Planificacin de la Auditoria: Es el momento ms importante de la auditoria ya
que de realizarse adecuadamente garantiza el xito de los procedimientos. Se
realizar antes de la ejecucin de la auditoria y seguir los siguientes pasos:
a. El Comit de Auditora notificar con por lo menos 15 das de anticipacin de la
realizacin de los procedimientos de auditora de historias clnicas al sistema
auditado, solicitando brindar las facilidades necesarias al equipo auditor para
desempear sus funciones.
b. El equipo auditor designado por el Coordinador del Comit de Auditora
identificar al sistema auditado.
c. El equipo auditor definir la muestra de historias clnicas que solicitar al
sistema auditado, la que corresponder al 30% del total de historias clnicas de
personas atendidas en el mes.
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
i.
ii.
iii.
NO CONFORMIDADES MAYORES
NO CONFORMIDADES MENORES
ACCIONES CORRECTIVAS
ACCIONES PREVENTIVAS
1.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA
Fecha ingreso: 18/05/05 ciruga h-4
Nmero de Historia: 1745185
Nombre del paciente: Neyra Espinoza Cristbal.
Filiacin: varn, 64 aos, natural de Arequipa y procedente de San Juan de
Miraflores, Ocupacin: carpintero.
Sntoma principal: tumoracin en regin inguino escrotal derecha
Tiempo de enfermedad: 10 aos
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Enfermedad actual:
-10 aos antes presenta tumoracin en regin inguinal derecha que aumenta
progresivamente de tamao y empeora durante esfuerzos fsicos.
-Ocho das antes del ingreso acude por consultorio externo de Ciruga
General (H-4) donde le diagnostican Hernia inguino escrotal Derecha y le solicitan
exmenes preoperatorios, riesgo Quirrgico y Evaluacin por anestesiologa para
tratamiento quirrgico electivo.
-Un da antes del ingreso es evaluado nuevamente en consultorio externo de
Ciruga donde califican anlisis dentro de lmites normales por lo que dan rdenes
de Paquete quirrgico y Hospitalizacin.
-El da de ingreso es evaluado por anestesiologa quien sugiere evaluacin
por nefrologa debido a examen de orina patolgico e interconsulta a Neumologa
por atelectasia pulmonar laminar en base izquierda.
DIAGNSTICO:
Hernia inguino escrotal derecha
Hernia umbilical
Vrices en Miembro inferior izquierdo.
EVOLUCIN:
18/05/05: Se solicita interconsulta a Neumologa y Nefrologa.
20/05/05: Evaluacin por Nefrologa: Microhematuria y cuadro clnico de
prostatismo, sugiere D/C Hiperplasia Prosttica Benigna, Ecografa renal y
Prosttica, evaluacin por urologa que puede realizarse posterior a ciruga.
20/05/05: Evaluacin por neumologa: No patologa respiratoria, riesgo quirrgico
III, sugiere Espirometra en el post operatorio.
20/05/05: se programa para sala de operaciones.
21/05/05: OPERACIN
-Diagnstico Pre-Operatorio: Hernia inguino escrotal derecha
-Diagnstico Post-operatorio: Confirmado
-Operacin realizada: Hernioplasta ms colocacin de malla de polipropileno
(Tcnica Pre-Peritoneal)
-Evolucin satisfactoria
23/05/05: Alta de Hospitalizacin H-4
28/05/05: P07, control por consultorio externo, edema escroto derecho.
03/06/05: PO13, control por consultorio externo, Alta de consultorio externo.
2. HALLAZGOS Y AUDITORA DE HISTORIA CLNICA
1. Requisitos formales
Ordenada y legible.
Tiene fecha pero no la hora.
Solo tiene un apellido del interno, no hay firma.
Tiene orden de hospitalizacin
2. Registro de la informacin
Anamnesis: completa
Examen fsico: Falta somatometra.
Examen clnico: completo
Diagnstico: No tiene diagnsticos presuntivos ni plan de trabajo escrito en la
historia.
Notas clnicas: Falta nota de ingreso
Auxiliares de Dx: Falta estudio de imgenes para Dx presuntivo.
Teraputica: Acorde con dx y procedimiento principal.
Notas finales: Registro mayoritario
B.- EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA
I.- PROCESO DE LA ATENCIN MDICA. ATENCIN INTEGRAL
ATENCIN INTEGRAL:
No se aplic los criterios de Diagnstico.
Cantidad insuficiente de anlisis para Diagnstico presuntivo.
Tratamiento mdico y quirrgico inoportuno.
No se tom importancia a Diagnstico presuntivo
No consta en la historia clnica el informe a paciente y/o familiares.
CONGRUENCIA CLNICO DIAGNSTICO TERAPUTICO:
No hay congruencia entre la anamnesis y el examen fsico.
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIN
No se plantean nuevos diagnsticos con los resultados obtenidos y mucho menos
se cambian los planes de trabajo y tratamiento quirrgico.
II.- RESULTADOS DE LA ATENCIN MDICA
Tiempo de estancia prolongado para el diagnstico principal y tratamiento
quirrgico realizado. La solucin del problema debi esperar hasta confirmar o
descartar los diagnsticos presuntivos, por lo tanto no fue oportuno.
III.- PLAN DE ALTA
6. ACCIONES PREVENTIVAS
Tratar en lo posible que el mdico tratante sea el mismo durante la atencin en
consultorio externo (pre y post operatorio) y Hospitalizacin.
Despus de la evaluacin anestesiolgica y cardiolgica, o de cualquier otra
especialidad en el preoperatorio, el paciente debe ser visto nuevamente por el
cirujano antes de hospitalizacin para evaluacin completa de la HCL.
Los Jefes de Servicio deben evaluar las HCL antes de aceptar la Hospitalizacin
de un paciente.
Capacitacin permanente de personal encargado de la elaboracin de las HCL.
En pacientes con mltiples patologas, se debe empezar por el prioritario.
CALIFICACIN FINAL OBTENIDA
Al realizar en trminos cuantitativos la valoracin de la historia clnica, en base al
puntaje otorgado por la ficha de cotejo de historia clnica haciendo la sumatoria
encontramos que:
A.- La evaluacin de la calidad de la historia clnica alcanza el puntaje de85.
B.- Evaluacin de la calidad de la atencin mdica (sumatoria tres factores
indicados abajo) alcanzan el puntaje de 46.