TERAPIA FAMILIAR DEL ABUSO Y ADICCION A LAS DROGAS

M. D. Stanton, T. C. Todd y cols.

TERAPIA FAMILIAR DEL ABUSO Y ADICCION A LAS DROGAS
Editorial Gedisa ofrece los siguientes ttulos sobre
TERAPIA FAMILIAR
pertenecientes a sus diferentes colecciones y series (Grupo "Psicologa")
E. IMBER-BLACK, Rituales teraputicos
J. ROBERTS Y
y ritos en la familia R. WHITING (comps.)
H. STIERLIN Y G. WEBER
Qu hay detrs de la puerta de la familia?
MONY ELKAIM
Si me amas, no me ames
P STEINGLASS, La familia alcohlica L. A. BENNET Y OTROS
MONY ELKAIM Y OTROS Las prcticas de la terapia de red
F B. SIMON, H. STIERLINVocabulario de terapia
Y L. C. WYNNE
familiar
H. CH. FISHMAN Y El cambio familiar:
B. L. ROSMAN (comps.) desarrollos de modelos
M. D. STANTON, Terapia familiar del abuso
T. C. TODD Y COLS.
y adiccin a las drogas
M. MCGOLDRICK Genogramas en la
Y R. GERSON
evaluacin familiar
RENATA FRANK DE
Interaccin y proyecto VERTHELYI familiar
ANALA KORNBLITSomtica familiar
HELM STIERLIN Y OTROS
Terapia familiar
SALVADOR MINUCHIN Familias y terapia familiar
TERAPIA FAMILIAR DEL ABUSO Y ADICCION A LAS DROGAS
por
M. D. Stanton, T. C. Todd y cols.
gedisa editorial
Ttulo del original en ingls:
The Family Theropy of Drug Abuse and Addietion
by arrangement with Mark Paterson, Wivenhoe, Colchester, 1985
Director de la Coleccin Terapia Familiar: Dr. Carlos E. Sluzki Traduc mcdgls ci n
m,pJ..
Fecha
..
1 edicin Aires, Ar dntinw 918 .. 1 reimpresin, Barcelona, Espaa,
Derechos para todas las ediciones en castellano
by Editorial Gedisa S.A.
Muntaner, 460, entlo., 1 DIRECCION DE BIBLIOTECAS T el 201 6 000
.
,
08006 - Barcelona, Espaa
; ;- /
.
:A
q.} q M.
..1 !
ISBN: 847432-289-8
1*
Depsito legal: B. 40.425 - 19
a:._ ..
Vol.. en Espaa si -_--._____
1

Printed in Spain
Impreso en Romany/Valls, S. A. Verdaguer, 1 - 08786 Capellades (Barcelona)
Queda prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier medio de impresin, en
forma idntica, extractada o modificada, en castellano o en cualquier otro idioma.
INDICE
PROLOGO, Salvador Minuchin 15
PREFACIO, M. Duncan Stanton y Thomas C. Todd ..,
17
D,,-rRODUCCION, M. Duncan Stanton y Thomas C. Todd ...
21
I. ASPECTOS PRETERAPEUTICOS
1. UN MODELO CONCEPTUAL, M. Duncan Stanton, Thomas C. Todd, David B. Heard,
Sam Kirschner, Jerry I. Kleiman, David T. Mowatt, Paul Riley,
Samuel M. Scott y John M. Van Deusen.
25
Investigaciones sobre familias de adictos
25
Antecedentes
28
Elementos para la construccin de un modelo .
29
Un modelo homeosttico . 36
Discusin .. 39
Resumen ... 42
2. CONTEXTO: AMBIENTACION DE LOS PROGRAMAS Y LA INVESTIGACION, M.
Duncan Stanton y Charles P. OBrien ... 43 Contexto institucional ..43
Diseo de la investigacin ...
44
La relacin de colaboracin .
46
Conclusin ...
48
3. COMO PERSUADIR AL ADICTO DE QUE INVOLUCRE A SU FAMILIA DE ORIGEN:
EL CONTACTO INICIAL, John M. Van Deusen, M. Duncan Stanton, Samuel M. Scott,
Thomas C. Todd y David T. Mowatt
49
Fundamentos generales 50
La sesin inicial ... 51
Conclusin ...
59
4. USO DEL CONTACTO INICIAL PARA EVALUAR EL
SISTEMA FAMILIAR, David T. Mowatt ..65
Quin se presenta para la entrevista inicial .. 66
Evaluacin indirecta del sistema familiar
68
5. PRINCIPIOS Y TECNICAS PARA LOGRAR QUE LAS FAMILIAS "RESISTENTES"
COLABOREN CON EL TRATAMIENTO, M. Duncan Stanton y Thomas C. Todd 73
Literatura relevante ..
73
Contexto del tratamiento ..75 Principios y tcnicas 76 Comentario... 95
II. ESTRATEGIAS Y TECNICAS DE TRATAMIENTO
6. El MODELO TERAPEUTICO, M. Duncan Stanton y
Thomas C. Todd .. 101 Antecedentes 101 Un enfoque estructural-estratgico del
abuso de drogas.. 109
Factores relacionados con el terapeuta 131
Visin general de la Seccin II 132
7. LA SEORITA HEROINA. UN MODELO CLINICO,
Jay llaley. 134
S. RESOLUCION DE CRISIS Y EL CICLO DE ADICCION, David T. Mowatt, David B.
lleard, Frederick Steier, M. Duncan
2

Stanton y Thomas C. Todd ..

160
Terapia orientada hacia la crisis...
161
El ciclo de adiccin y las crisis familiares.. .
162
Resurnen ... 168
9. LA MUERTE COMO MOTIVACION: EL USO DE LA INDUCCION DE CRISIS PARA
PENETRAR EN EL SISTEMA DE NEGACION, David B. Ileard... 169
El caso ..
169
Eplogo .
188
10. UN TRUEQUE JUSTO NO ES UN ROBO: EL CASO DE UN VENDEDOR DE
DROGAS, Tomas C. Todd, Paul Riley, David B. Ileard y M. Duncan Stanton ... 190 El
caso- ..
190 Eplogo .230
11. PROBLEMAS JUBILATORIOS: TRABAJANDO CON
PADRES DE EDADlohn M. Van Deusen y Peter Urquhart 232 El caso .. 233 Algunas
scneralidadcs .
238
12. DESINTOXICACION HOGAREA: UN ENFOQUE
FAMILIAR, Scuruicl Al. Scott y.1ohn M. Van Deusen ... 239 Principros. ,) Un ejemplo
clnico... 245 Resumen ... 256
13. EL TRATAMIENTO DE FAMILIAS CO ABUSADORES ADOLESCENTES, II.
Charles Fishrruin, 1-1. Duncan Stanton, _y Bernice L. Rosman ... 257 Comparaciones
entre abusadores adolescentes y adictos adultos 258 Metas y direccin de la terapia
261 Tcnicas teraputicas ... 261 Resumen ... 272
14. OPINIONES DE LOS SUPERVISORES ACERCA DE LOS REQUERIMIENTOS
ESPECIFICOS DE LA TERAPIA FAMILIAR, Thomas C. Todd, Henry Berger y Gary
Lande .. 273 El papel del supervisor. 273 Comparacin con otras poblaciones 277 Las
tensiones del terapeuta .. 282 Supervisin mdica .. 284 Resumen y conclusiones ..
285
15. LAS ESTRATEGIAS Y LAS TECNICAS, Thomas C. Todd y
M. Duncan Stanton .. 287 Los casos .. 288 Los resultados .. 293 Otras poblaciones .
294
III. OTRAS DIMENSIONES DE LA TERAPIA
16. FLEXIBILIDAD DEL PROGRAMA Y APOYO ADMINISTRATIVO, George E. Woody,
Esther K. Carr, M. Duncan Stanton y II. Elton Hargrove ..
299
Conexin entre el cliente y el terapeuta ...
299 El doble rol ... 302 Incentivos para
las familias.. 303 Factores relacionados con el terapeuta 304 Conclusin ... 306
17. RESULTADO DE LOS TRATAMIENTOS, M. Duncan Stanton, Thomas C. Todd,
Frederick Steier, John M. Van Deusen y Linda Cook ..
307 Prescindencia de
drogas ... 308 Niveles de xito 312 Comentario general .. 316 Resumen general y
conclusiones. 320
18. INDICACIONES PARA EL FUTURO, M. Duncan Stanton y
Thomas C. Todd .. 322
APENDICE A: RESEA DE LOS INFORMES SOBRE EL LUGAR DE RESIDENCIA Y
LA FRECUENCIA DE CONTACTO FAMILIAR ENTRE ABUSADORES DE DROGAS, M.
Duncan Stanton 336
APENDICE s: DESCRIPCION DE LAS INSTITUCIONES
INTERVINIENTES, M. Duncan Stanton y Charles P. OBrien. 331
APENDICE C: DISEO INVESTIGATIVO DEL PROGRAMA DE ADICTOS Y FAMLIAS,
M. Duncan Stanton, Thomas C. Todd y Charles P. OBrien ...335
3

BIBLIOTECA CENTRAR
C U CSM
REFERENCIAS .. 341
INDICE DE AUTORES
351 INDICE TEMATICO ... 355
A los doctores Louise Richards, Daniel J. Lettieri, Joan D. Rittenhouse y al mdico Jack
Blaine, del Instituto Nacional del Abuso de Drogas. Cada uno de ellos actu como
director del proyecto en algn momento durante*la vida del Programa de Adictos y
Familias. Su agudeza, dedicacin y apoyo durante los aos nos permiti llevar a cabo
lo que pareca, por momentos una tarea imposible.
COLABORADORES
HENRY BERGER, MI), Supervisor clnico, Programa de Adictos y Familias, Clnica de
Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania; prctica privada, Filadelfia,
Pennsylvania.
ESTHER K. CARR, (ex) asociada de investigacin, Programa de Adictos y Familias,
Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. LINDA COOK,
asociada de investigacin, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin
Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.
H. CHARLES FISHMAN, MI), director de enseanza, Centro de Enseanza de Terapia
Familiar, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.
JAY HALEY, MA, director, Instituto de Terapia Familiar de Washington, D.C.; consultor,
Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia,
Pennsylvania.
H. ELTON HARGROVE, MSW, asesor en drogas, Centro de Tratamiento de la
Drogadependencia, Centro Mdico de la Administracin de Veteranos de Filadelfia,
Filadelfia, Pennsylvania.
DAVID B. HEARD, PhD, prctica privada, Alburquerque, Nuevo Mxico; (ex) terapeuta
familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia,
Filadelfia, Pennsylvania.
SAM KIRSHNER, PhD, director, Instituto de Terapia Familiar General, Lansdale,
Pennsylvania; (ex) terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de
Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.
JERRY I. KLEIMN, PliD, prctica privada, Manhasset, Long Island, Nueva York; (ex)
terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de
Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.
GARY LANDS, MI), prctica privada, Filadelfia, Pennsylvania; (ex) supervisor clnico,
Filadelfia, Pennsylvania; (ex) supervisor clnico, Programa de Adictos y Familias,
Clnica de Orentacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. DAVID T. MOWATT,
EdD, terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil
de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania; prctica privada, Filadelfia, Pennsylvania.
CHARLES P. OBRIEN, MD, PhD, jefe de Psiquiatra, Centro Mdico de la
Administracin de Veteranos de Filadelfia; profesor de Psiquiatra, Escuela de Medicina
de la Universidad de Pennsylvania; (ex) director, Centro de Trata miento de la
Drogadependencia, Centro Mdico de la Administracin de Veteranos de Filadelfia,
Filadelfia, Pennsylvania.
13
PAUL RILEY, asistente familiar, Departamento de Externos y Programa de Adictos y
Familias, Clnica de Asistencia Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. BERNICE
4

L. ROSMAN, PhD, directora de investigacin, Clnica de Orientacin Infantil de

Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.
SAMUEL M. SCOTT, director de Enseanza y Servicio a los Retardados,
supervisorterapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin
Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.
M. DUNCAN STANTON, PliD, director, Programa de Adictos y Familias, Clnica de
Orientacin Infantil de Filadelfia,Filadelfia, Pennsylvania; profesor asociado de
psicologa en Psiquiatra, Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania,
Filadelfia, Pennsylvania.
FREDERICK STEIER, MS, coordinador de investigaciones, programa de Adictos y
Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania; profesor,
Escuela Annenberg de Comunicaciones, Universidad de Pensylvania, Filadelfia,
Pennsylvania.
THOMAS C. TODD, PhD, jefe de Psicologa, Centro Psiquitrico Harlem Valley,
Wingdale, Nueva York; psiclogo investigador, Programa de Adictos y Familias, Clnica
de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.
PETER URQUHART, asesor familiar, Departamento de Externos, Clnica de Asistencia
Infantil de Filadelfia, y (ex) asesor familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de
Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.
JOHN M. VAN DEUSEN, MAC, codirector, CONTEXTS, Ardmore, Pennsylvania; (ex)
coordinador de investigacin y asociado en investigacin, programa de Adictos y
Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.
GEORGE E. WOODY, MI), director (y ex director mdico), centro de Tratamiento de la
Drogadependencia, Centro Mdico de la Administracin de Veteranos de Filadelfia,
Filadelfia, Pensylvania.
Las abreviaturas corresponden a los siguientes ttulos otorgados por universidades
norteamericanas:
EdD: Education Doctor MA: Master of Arts MAC: Master of Arts in Communications MD:
Medicinae Doctor
MS: Master of Sociology
MSW: Master of Social Welfare PhD: Philosophiae Doctor
Prlogo
Este libro cuestiona la teora y la prctica de muchos programas para drogadictos. En
un campo donde la mayora de los programas se concentran en la responsabilidad
individual, la proximidad, la cohesin grupal y la simetra, los autores enfatizan la mutua
responsabilidad de los miembros de la familia en el funcionamiento familiar y
desarrollan un mtodo teraputico que se concentra en la reestructuracin jerrquica y
el distanciamiento.
Me sorprendi la similitud entre este trabajo y el que he realizado en Wiltwyck con
familias desorganizadas que tienen hijos delincuentes j1031 En ambos proyectos un
grupo de terapeutas preocupados se dedica a ayudar a gentes que han abandonado la
esperanza; en ambos proyectos, el contexto social responsable de crear las
condiciones para los desvos niega la responsabilidad y culpa al paciente; en ambos
proyectos, el drenaje emocional del terapeuta se puede superar slo mediante el
espritu de cuerpo y el compromiso con la accin social.
Una terca negativa a aceptar la derrota, una libertad para usar la autoridad y el
liderazgo, cierta flexibilidad ante la crisis, una capacidad para la furia y la compasin,
5

son los requisitos esenciales para trabajar con quienes abusan de la droga. Sin estos
ingredientes personales, la terapia de los inadaptados sociales est destinada a
fracasar. Pero el terapeuta necesita un mapa formulado con claridad, para no
extraviarse en el laberinto de verdades parciales que constituye la realidad de la
inadaptacin. Este libro presenta la esencia de la terapia. El resultado es una
equilibrada mezcla de erudicin y practicidad que abarca desde una resea integral de
la literatura especializada hasta una concentracin en los detalles de la sesin
teraputica. Se presenta un preciso modelo conceptual que a menudo es alterado y
cuestionado por los detalles y refinamientos de los captulos clnicos: la teora y la
praxis crecen, sedesafan y se expanden mutuamente. Se brinda al lector la
descripcin de la danza teraputica: la conjuncin del ingenio de dos expertos en la
manipulacin de la realidad, el adicto y el terapeuta. Se utilizan maniobras concretas,
primero para comprometer al adicto y lograr que traiga a su familia, y luego para el
acomodamiento y el cuestionamiento, cuando el proceso inicial de conexin se
convierte en desarrollo y manipulacin de crisis teraputica. Por ltimo, como medida
de la dedicacin de los autores a la curacin familiar, hay una descripcin de su trabajo
ms reciente sobre desintoxicacin familiar. La complejidad de la terapia del drogadicto
y su familia se refleja en el equilibrio entre el modo autoritario en que se presentan las
reglas de la terapia y la sensibilidad del terapeuta a las idiosincracias familiares que
trascienden dichas reglas; es decir, "Despus de precisar la composicin de la familia,
pero antes de sugerir que se traiga, el terapeuta debe averiguar cunto sabe la familia
acerca del problema de las drogas." O, como en el Principio 12, "La justificacin del
tratamiento familiar se debe presentar
14
15
de tal modo que los familiares, para oponerse, tendran que manif,star abiertamente
que desean que el paciente identificado conserve los sntomas." En los captulos
clnicos, estas reglas se expanden con intervenciones individuales mediante las cuales
el terapeuta respalda la competencia y autonoma del paciente identificado. Este
equilibrio enfatiza una terapia prctica que facilita la libertad creativa del terapeuta.
Los terapeutas son notables narradores, pero ni la esttica de la terapia ni su narracin
garantizan procedimientos eficaces de tratamiento.
Este trabajo es significativo no slo por la dedicacin de los autores a la curacin, sino
por la evaluacin de los resultados. La combinacin de este enfoque triple - formulacin
terica, procedimiento de tratamiento, metodologa para mensurar la eficacia de la
intervencin- hace de este libro un modelo en la especialidad.
Salvador Minuchin
Prefacio
El trabajo aqu descrito parte de diversas fuentes. El primer autor (Stanton) se interes
inicialmente en el abuso de drogas durante su desempeo como psiclogo del Ejrcito
de Vietnam en 1969. Estaba signado a un equipo psiquitrico que, un mes antes que l
llegara, haba establecido el primer programa sistemtico en ese pas para tratar los
problemas de drogas de la tropa. Adems de actividades clnicas, Stanton tarabin
realiz investigaciones para evaluar el grado de uso de drogas en Vietnam, tanto entre
soldados apostados all como entre los que llegaban de los Estados Unidos.[144]
(Aunque el uso de drogas estaba muy difundido entre las tropas en ese teatro de
operaciones, en general se ignoraba el problema en niveles superiores, y los que s
6

tenan algn conocimiento dedicaban a menudo bastantes energas a la eliminacin de

hallazgos y testimonios relevantes.[145,156] Cuando Stanton regres a casa, se le
pidi asesoramiento y colaboracin para el establecimiento de muchos programas de
abuso de drogas dentro del sistema mdico militar. Al responder a las exigencias de
estos diversos contextos, eventualmente desarroll una especie de pericia inadvertida
que 61 no haba previsto ni buscado.
Antes de su servicio en ultramar, Stanton haba coqueteado varios aos con la terapia
familiar, en parte porque estaba a cargo del servicio de asistencia infantil en un puesto
militar y estaba descubriendo la futilidad del tratamiento infantil individual. Este inters
se reaviv despus de Vietnam y empez a ver familias y parejas casi exclusivamentemuchas de ellas con problemas de drogas o alcoholismo- mientras estaba en Fort
Mead, Maryland, y en el Walter Reed General Hospital. As obtuvo una apreciacin
mucho ms aguda de los patrones familiares relacionados con el abuso de drogas.
Durante ese perodo tambin recibi el aporte directo de varios cursos con Virginia
Satir, MSW, y D. Ray Bardill, DSW, y la influencia indirecta de los escritos de Jay Haley,
MA.
En 1972 Stanton tom el puesto de director clnico asociado del servicio psiquitrico de
la Universidad de Pennsylvania en el Philadelphia General Hospital. Sigui viendo
familias, incluidas las de los drogadictos. Tambin eran importantes las
reuniones familiares y las presentaciones de casos en vivo con Ivan BoszormenyiNagy,
MI), asesor del programa, y Nobu Miyoshi, MSW. Como se indica en los Captulos 1 y
6, ciertas facetas de esta experiencia tuvieron un impacto perdurable en el trabajo que
surgi ms tarde.
Thomas Todd se traslad a Filadelfia desde Nueva York (Universidad de Nueva York y
el Centro de la Salud Mental de Staten Island) para un curso posdoctoral patrocinado
por la Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia (PCGC, Philadelphia
Child Guidance Clinic) y el departamento de Psiquiatra de la Universidad de
Pennsylvnia ("Penn"). El componente Penn de este puesto involucraba trabajos con
16
z
17
Lester Luborsky, PhD, sobre investigacin psicoteraputica: Todd tena experiencia
clnica y en estadstica de la investigacin, y tena particular inters en la investigacin
de los resultados. Al cabo de un ao, traslad casi todas sus actividades al PCGC,
donde se dedic a la terapia familiar y se convirti en parte del equipo original dirigido
por el doctor Salvador Minuchin, que estudiaba y trataba a las familias psicosomticas.
Adems del considerable aporte de Minuchin, el desarrollo de Todd como terapeuta
recibi la influencia directa de Haley y de Henry Aponte, MSW. Como se indica ms
adelante, el enfoque de Haley adquiri ms tarde especial relevancia para el trabajo
presentado en estas pginas.
La mayor parte del material de este libro deriva de lo que se lleg a conocer como el
Programa de Adictos y Familias (AFP, Addicts and Familiass Program). La colaboracin
que condujo al AFP se produjo en el otoo de 1972. Stanton haba ido a Filadelfia con
este trabajo en mente, haba elaborado un diseo de investigacin bsico y, planeaba
solicitar una subvencin del Instituto Nacional del Abuso de Drogas (MIDA, National
Institute on Drug Abuse). Dado el trabajo del PCGC con familias de bajos ingresos y
pertenecientes a minoras, su considerable personal de terapeutas familiares, su
7

inclinacin hacia la investigacin y su filiacin con Penn, era una institucin lgica con
la cual empalmar. Un colega mutuo, Byron Fiman, PliD, puso a Stanton y Todd en
contacto y comenzaron a definir el diseo, con la colaboracin adicional de Luborsky,
Jim Mintz, PhD y Karl Rickels, MI). En diciembre, tambin realizaron una encuesta
(descrita en el Apndice A) entre los adictos del Centro de Tratamiento de la
Drogadependencia del Hospital de la Administracin de Veteranos (VA, Veterans
Administration) de Filadelfia acerca de la frecuencia del contacto con sus familias de
origen.
Ms adelante, hubo que decidir cul de los diversos programas asociados con el Penn
sera el mas apropiado para realizar los estudios. Albert Stunkard, MI), jefe del
Departamento de Psiquiatra en ese momento, recomend el programa al hospital de la
VA de Filadelfia. Esto se justificaba por varias razones: (1) el personal de la VA tena
inters; el director del programa, Charles P. OBrien, MI), PhD, haba participado en el
PCGC y tambin vea familias en forma privada; (2) varios miembros del personal, ante
todo Karen Barton, MSW, y H. Elton Hargrove, MSW, trataban en forma permanente a
varias familias de adictos; (3) el programa estaba estrechamente vinculado con el
Penn, el PCGC y el Philadelphia General Hospital: (4) el programa estaba cobrando
rpidamente una excelente reputacin por sus logros investigativos. As la propuesta
final para la subvencin inclua aportes de OBrien, Barton y el director mdico del
programa sobre drogas, el doctor George Woody. Se solicitaron fondos a principios de
1973, se posterg una vez -despus de una visita a la sedey al fin recibi fondos en
1974.1
El plan original consista en instalar el AFP en el Philadelphia General Hospital y
asignarle terapeutas PCGC de tiempo parcial. A sugerencia de Minuchin, sin embargo,
se decidi trasladar todo el proyecto al nuevo edificio del PCGC, contiguo
a Penn y al Childrens Hospital de Filadelfia. As Stanton ingres con tiempo completo al
PCGC en julio de 1974, dividiendo sus esfuerzos entre el AFP y el departamento de
pacientes externos. Asimismo, Todd dividi su tiempo entre el AFP, la atencin de
pacientes internos y sus deberes como director de psicologa clnica del PCGC.
El desarrollo de un equipo clnico para realizar esta tarea requiri varias 1 La
subvencin fue otorgada por el NIDA (subsidio nDA 01119) y titulada "Caractersticas
familiares y terapia de los adictos a la herona".
consideraciones. Todd inicialmente actuaba como supervisor clnico; cuando abandon
el PCGC para ir al Centro Psiquitrico de Harlem Valley (Nueva York) en 1975, cl doctor
Henry Berger, supervisor dentro de la clnica, lo reemplaz. Haley haba sido supervisor
en el tratamiento de familias de adictos a travs de un proyecto clnicoinvestigativo en
el hospital y centro de rehabilitacin Eagleville. Luego actu como supervisor-consultor
del AFP por un ao, y ms tarde, durante 1977, sigui asesorando desde el Instituto de
Terapia Familiar, que l y su esposa Elo Madanes haban establecido en Washington,
D.C. Fue reemplazado como supervisor de terapia por el doctor Gary Lande, quien
haba trabajado en el Proyecto Eagleville y en el Proyecto Esquizofrenia de Haley, y
tambin integraba el personal del Centro de Enseanza de Terapia Familiar del PCGC.
Los nueve terapeutas implicados en el AFP eran Gerald Hawthorne, David B. Heard,
PhD, Sam Kirschner, PhD, Jerry I. Kleiman, PhD, David T. Mowatt, EdD, Paul Riley,
Alexander Scott, MSW, Samuel M. Scott y Peter Urquhart. Adems de su inters en
este trabajo, y un mnimo de un ao de experiencia en terapia familiar, cada cual fue
contratado por una o ms de las siguientes razones: (1) experiencia anterior con
8

drogadictos y/o sus familias; (2) experiencia anterior en el Proyecto Esquizofrenia; (3)
cierta experiencia "callejera"; (4) la habilidad para no perder flexibilidad al trabajar con
clientes "manipuladores"; (5) habilidad o potencial claramente demostrados en terapia
familiar. Este grupo, pues, estaba compuesto por una interesante mezcla de expertos
paraprofesionales y jvenes profesionales, lo cual brindaba una diversidad que se ha
transmitido al presente volumen.
Las personas ms activamente relacionadas con el Centro de Tratamiento de la
Drogadependencia (DDTC, Drug Dependence Treatment Center) del hospital de la VA
eran Woody y Hargrove, con la continua participacin de OBrien y Mintz. Todos ellos
colaboraron en el tratamiento y la investigacin mientras dur el programa.
En conjunto, ms de setenta personas trabajaron como personal de tiempo parcial o
completo, o actuaron como asesores del AFP. Aunque muchos eran clnicos, la mayora
funcionaba en puestos investigativos o administrativos. La mayora de las facetas
investigativas-tales como estudios de interaccin y percepcin familiar-no se encararn
aqu. No obstante, varios investigadores fueron cruciales para el trabajo clnico, en
especial John M. Van Deusen, MAC, y Esther K. Carr, que se unieron al AFP desde el
comienzo como asociados de investigacin. Van Deusen mantuvo un inters terico y
operativo durante la mayor parte del estudio y eventualmente lleg a coordinador de
investigaciones. Fue sustituido en 1977 por Frederick Steier, MS, quien ms tarde
cont con la asistencia de Linda Cook. Todas estas personas han sido coautoras de
captulos de este libro.
El aspecto clnico del AFP dur casi tres aos, desde el otoo de 1974 hasta el verano
de 1977. La investigacin posclnica de los casos continu hasta julio de 1981, aunque
los anlisis de datos de los ltimos dos aos de seguimiento no se han concluido
mientras se escribe esto.3
El material sobre familias de drogadictos adolescentes (por ejemplo, el Captulo
u Se agradece especialmente a Mary Roken, Fleanor Mullen y Kathy Brennan por sus
infatigables esfuerzos para realizar las grandes tareas secretariales y administrativas
requeridas para producir este libro. Tambin deseamos agradecer a los doctores
Salvador Minuchin y Alan Gunnan por la cuidadosa lectura de na irimera versin del
manuscrito e invalorables sugerencias para mejorarlo.
Los fondos para estos estudios de seguimiento fueron otorgados de 1976a 1978 porel
Fondo de Salud Pblica de la gobernacin de Pennsylvania (subsidio n4 56772) y de
1978 a 1981 por el MIDA (subsidio n 02117).
18
19
13) deriva ante todo de la experiencia clnica del doctor H. Charles Fishman, y del
doctor M. Duncan Stanton. Buena parte de los casos adolescentes vistos por Fishman
se trataban, en rigor, en conjuncin con un proyecto investigativo (no teraputico) del
PCGC sobre tales pacientes dirigido por Bernice L. Rosman, PhD. El proyecto dur
desde 1977 hasta 1980
El modelo de terapia familiar aplicado en este trabajo tuvo dos influencias principales.
Primero, muchos de los conceptos derivan del trabajo de Minuchin y sus colegas en el
PCGC, particularmente el representado en el citado Proyecto de
investigacin Psicosomtica. Este proyecto combinaba un enfoque teraputico
sistemtico, evaluacin de interaccin familiar grabada en video y resultados del
tratamiento dentro de un solo programa de investigacin. El proyecto permiti y alent
9

la formulacin de principios teraputicos, y tambin sirvi como modelo para el AFP y el

proyecto sobre drogadictos adolescentes en sus facetas operativo-administrativas y
como fuente de comparaciones entre familias psicosomticas y familias de adictos y
adictos-abusadores.
Haley fue la segunda fuente importante de ideas. Introdujo en el AFP conceptos y
mtodos que haba elaborado con familias de esquizofrnicos, primero en Palo Alto y
luego en el Proyecto Esquizofrenia del PCGC 6 Adems de haber contribuido a
desarrollarla terapia familiar estructural, Haley aport muchas ideas que le pertenecen
exclusivamente. [64,65,66] Hay una sntesis de su terapia en el Captulo 6, y un
ejemplo clnico en el Captulo 7.
Desde luego, durante la vida del AFP surgieron muchas ideas nuevas, procedimientos
teraputicos y hallazgos, directamente relacionados con nuestra creciente experiencia.
Desde el comienzo nos interes ms lo que "funcionaba" que lo
tericamente interesante. Esto puede parecer obvio, pero a menudo hemos visto
profesionales tan enamorados de la dinmica familiar que olvidan los medios para
efectuar cambios. Ms an, lamentablemente no ha sido caracterstica de la mayora
de los programas una evaluacin objetiva de su grado de xito. Entendemos que una
de las virtudes del AFP fue su continuo intento de monitorizar su propia eficacia para
impulsar la evolucin de sus tcnicas.
M. Duncan Stanton Thomas C. Todd
P4 Los terapeutas que actuaron en este proyecto, titulado "Abuso de drogas por parte
de adolescentes en tres canteatos familiares" (subsidio MIDA no. 5 ROl DA 01629)
fueron Janet Berson, PhD, Susan Bogas, PhD, Barbara Bryant, Jorge Colapinto, Lic,
Kweneth Covelman, PhD, Jody Coz, MSW, H. Charles Fishman, MI). (que tambin
ofici de supervisor clnico), Hctor Goa, MD, Jay Lappin, MSW, Barbara ensDavid
Treadway, MEd, y Peter Urquhart.
El Personal del Proyecto de Investigacin Psocosomtica, adems de Minuchin y Todd,
inclua a LesterBaker.MD,Ronald Liebrnan, MD, Leroy filman, MD, y Bemice L.
Rosman, PhD. Los casos fueron tratados clnicamente por diecisis terapeutas
diferentes.
Los miembros del Proyecto Esquizofrenia del PCGC eran Charles Billings, MD, Harold
Cohn, MD, Chutes Fishman, MD, Paul Gross, MI), David B. Heard, PhD, David Hunt,
MI), Gary Iande, MD, Lawrenoe Miller, MI), David T. Mowatt, EdD, Lee Petty, MD,
Alberto Rish, MD, Meyer Rothbart, MD, y Francos Ziegler, MSW.
20
Introduccin
Los problemas del abuso de sustancias y la drogadiccin han adquirido creciente
predominio en Amrica del Norte y todo el mundo desde por lo menos la mitad de la
dcada de 1960. En algunas regiones delos Estados Unidos, yen ciertos otros
contextos como el de las tropas de Vietnam, cobran a veces proporciones epidmicas.
Por cierto han producido un impacto en el sistema de salud mental, y Nicholas
Cummings,[35] en su discurso presidencial ante la Asociacin Psicolgica
Norteamericana, seala que (1) 1 de cada 11 norteamericanos, y 1 de cada 6
adolescentes, sufre de un severo problema de adiccin, y (2) el 23% de los pacientes
de psicoterapia sufre de problemas de adiccin o de problemas emocionales
sustancialmente exacerbados por el abuso de alcohol o de drogas (aunque slo el
3,5% fueron as identificados por sus propios terapeutas).
10

La tendencia al abuso de sustancias ha provocado dos reacciones principales, e

interrelacionadas, en los Estados Unidos: el establecimiento de varias organizaciones
locales, estatales y federales contra el abuso de drogas (como el Instituto Nacional de
Abuso de Drogas, el Instituto Nacional de Abuso del Alcohol y Alcoholismo), y el
desarrollo de diversas modalidades de tratamiento conectadas especficamente con la
adiccin. La segunda incluye el nacimiento de muchas comunidades teraputicas para
el tratamiento de la adiccin, la monitorizacin y examen del uso de drogas a travs del
anlisis de orina, y la implementacin de procedimientos que suministren sustitutos
farmacolgicos, tales como el mantenimiento por metadona. Estas modalidades han
tenido variados grados de xito, segn una multitud de factores. Sin embargo, casi
todas ellas encaran la adiccin, ante todo, como un problema del individuo, es decir, un
problema localizado en el "cuerpo" o la "personalidad". Se ha prestado poca atencin a
los aspectos interpersonales de la adiccin, excepto la influencia del grupo de pares, tal
como se la encara en ciertos grupos de autoasistencia como Al-Anon y Families
Anonymous, que hacen hincapi en la familia. Aunque existe literatura especializada
sobre las familias de drogadictos desde la dcada de 1950, [52,98,199] hasta los aos
recientes [147] se ha prestado muy escasa atencin a los factores familiares dentro del
campo general. En consecuencia, el propsito de este libro consiste, en parte, en
identificar algunos patrones recurrentes en las familias de abusadores de drogas, y
ms importante aun, en presentar fundamentos, estrategias y tcnicas para cambiar
tales patrones y el ciclo de drogadiccin encastrado en ellos.
Tal vez sea obvio que nos hemos propuesto que esto sea un texto integrado, con
continuidad entre las pginas, antes que un compendio de captulos. Desde luego hay
variaciones de estilo y, hasta cierto punto, de nfasis, pues los diversos captulos
fueron escritos por diferentes combinaciones de autores. No obstante, ha habido
mucha influencia mutua entre los integrantes del personal de laClnica de Orientacin
Infantil
M. DUNCAN STANTON
THOMAS C. TODD
21
m
nue trabajaban con problemas de droga, y el contenido de sus escritos wwm de un
conjunto de datos compartidos.
El IIbro se divide en tres secciones. El captulo inicial de la Seccin 1 es fruto de diy
.maratnicas" -1,17
ora de ellas se prolongaban hasta alcas horas de la noche_- celebradas en el verano y
el otoo de 1977. Los nueve autores se imopttsieraat introducs una sntesis conceptual
de su experiencia y definir una plata
introducir terica sobre la cual pudiera descansar el resto del material clnico. El
documento resultante se conoci como la "piedra angular" [1701 y el Captulo l es una
versin revisada y actualizada de la publicacin original.
La Seccin I tambin incluye una descripcin del contexto del trabajo y varios captulos
que tratan sobre los medios para lograr que estas familias (habitualmente resistentes)
se sometan a la terapia.
La mayor parte del material clnico del libro est presentada en la Seccin II. Esta
incluye una visin general y un comentario sobre el modelo teraputico, cuatro casos,
un modelo de desintoxicacin familiar, tcnicas para tratar familias con un abusador de
11

drogas adolescente, un vistazo a la resolucin de crisis a travs de muchos casos, y

una discusin entre los supervisores de terapia acerca del proceso de tratamiento. La
Seccin III encara el impacto del programa de tratamiento y los procedimientos
administrativos sobre la terapia, e incluye captulos sobre resultados de la terapia y
rumbos para el futuro.
Este libro est dirigido primordialmente a los clnicos. Aunque la mayora de los
terapeutas no se especializan en tratar familias de abusadores de drogas, la mayora
se topan cada vez ms con tales problemas en su prctica general. Los principios,
tcnicas
y el modelo teraputico presentados estn diseados para ayudarlos en tales
situaciones. Adems, buena parte de la sustancia del libro se relaciona con casos que
no manifiestan un problema de abuso de sustancias. El material sobre el trato con
familias resistentes (Captulo 5), la atribucin de intenciones o "atribuciones nobles"
(Captulo 6), la induccin de crisis (Captulo 6 y 9), el desarrollo de tareas familiares
(Captulo 12), y el logro de una alianza funcional (Captulo 13), es tan genrico que
resulta aplicable a un espectro de problemas clnicos que trascienden el abuso de
sustancias.
Respecto de los problemas de drogas, se debe sealar que hasta ahora no se ha
escrito demasiado sobre el tratamiento real del abuso de drogas desde un punto de
vista familiar. Hay una especial escasez de informacin prctica relacionada con las
operaciones de la terapia. As el terapeuta familiar centrado en la familia quedaba
librado a sus propios recursos si quera progresar desde una "comprensin" de las
familias de abusadores de drogas hasta la aventura de producir cambios.2 En
consecuencia, en estas pginas procuramos presentar algunas estrategias y tcnicas
que esperamos no disminuyan la naturaleza aventurera del viaje, pero que ayuden a
impedir que el terapeuta se pierda o desanime mientras navega por estas aguas poco
exploradas.
t
Los lectores ms interesados en la investigacin encontrarn material tcnico
tratados ms extensa y detalladamente en los diversos apndices.
2 Tanto aqu como en el resto del texto el pronombre masculino se usa ante todo por
razones de comodidad. Porparafrasear a Haley, [661 "los terapeutas y los clientes
vienen de ambos sexos, y los autores admiten la desigualdad del uso tradicional del
pronombre masculino".
Los trminos "familias de abusadores" y "familias de adictos" tambin se usan en todo
el libro por comodidad. No obstante, como enfatiza nuestra colega Marianne Walters
(comunicacin personal, marzo 1981), el trmino ms propio sera "familias con un
miembro adicto", aclarando que no todos son adictos en la familia.
22
Un modelo conceptual
M. DUNCAN STANTON/THOMAS C. TODD/
DAVID B. HEARD/ SAM KIRSCI-INER/ JERRY I. KLEINMAN/ DAVID T. MOWATT/
PAL RILEY/SAMUEL M. SCOTT/ JOHN M. VAN DEUSEN
Este captulo es revisin de una monografa de los autores titulada "Heroin Addiction as
a Family Phenomenon: A New Conceptual Model" y publicada en el American Journal of
Drug and Alcohol Abuse, 1978, 5, 125-150. (C) Marcel Dekker, Inc. Se reproduce con
autorizacin.
12

Se agradece a Jim Mintz, PhD, Salvador Minuchin, MI), Braulio Montalvo, MA, y
Bemice L. Rosman, PhD, por sus tiles comentarios sobre una versin anterior de este
captulo.
El drama de la drogadiccin es obvio. Produce violencia, robos, arrestos, intensos picos
emocionales, perodos de desesperada ansiedad y muerte por sobredosis. Menos
obvia, sin embargo, resulta la estabilidad que subyace a estas fluctua ciones, una
estabilidad que incluye al adicto y a su familia. Se trata de fenmenos estables en su
previsibilidad, su recurrencia y la funcin que cumplen para la gente involucrada. Este
captulo intenta identificar algunos de los elementos del proceso e integrarlos en un
modelo conceptual.
Nos proponemos explicar al lector la evolucin de algunas ideas surgidas de nuestras
observaciones e investigaciones, y en lo posible integrarlas con el trabajo de otros
investigadores. Nos concentraremos en factores que no siempre se han tenido en
cuenta en el campo del abuso de drogas y parecen ser muy potentes, especialmente
cuando se relacionan con la persistencia de la adiccin. Deseamos enfatizar que,
aunque apliquemos un encuadre particular para el uso compulsivo de drogas, no
negamos la importancia de las variables fisiolgicas en la adiccin; reconocemos que
una droga puede ser muy poderosa en s misma. Aceptamos que, adems de la familia,
tambin son cruciales los determinantes econmicos, ambientales y condicionantes.
INVESTIGACION SOBRE FAMILIAS DE ADICTOS
El abuso de drogas suele originarse en la adolescencia. Est vinculado con el proceso
normal, aunque problemtico, del crecimiento, la experimentacin con nuevas
conductas, la autoafirmacin, el desarrollo de relaciones ntimas (habitualmente
heterosexuales) con gente ajena a la familia, y el abandono del hogar. Kandel y col.,
[761 extrapolando a partir de sus datos, sugieren que hay tres etapas en el uso
25
adolescente de drogas y cada cual tiene concomitantes diversos. El primero es el uso
de drogas legales, como el alcohol, y es principalmente un fenmeno social. El
segundo implica el uso de marihuana y tambin est influido por los pares. La tercera
etapa, el uso frecuente de otras drogas ilegales, parece depender ms de la calidad de
las relaciones padres-adolescentes que de otros factores. As, se concluye que el
abuso de drogas lns serio es predominantemente un fenmeno familiar, lo cual se
corresponde con la conclusin de Blum y col. [17] de que la influencia del grupo de
pares es nula o escasa mientras la familia permanezca fuerte.
Se han publicado por lo menos cinco reseas sobre los factores familiares en la
drogadiccin. [67, 80, 127, 134, 150] Estas reseas describen un patrn prototpico
para familias de adictos masculinos donde la madre est involucrada en una reaccin
indulgente, apegada, sobreprotectora, abiertamente permisiva con el adicto, que ocupa
la posicin de un hijo favorecido. A menudo es "malcriado" [198]. La madre declara que
fue el hijo "ms fcil de criar" y generalmente era "bueno" cuando era nio. (51,179]
Las declaraciones indican que el padre de los adictos varones es distante, desapegado
dbil o ausente. Las relaciones padre-hijo en las familias de adictos, en contraste con
las normales, son descritas por el adicto como muy negativas, con una disciplina ruda e
incoherente, especialmente entre aquellos que se inyectan herona en vez de inhalafla.
[41, 84, 93] Se declara que un nmero desproporcionado de padres beben demasiado.
[22,43, 58, 105, 198] z Schwartzman [130] describe dos tipos de padres de adictos, un
"hombre de paja" autoritario y violento pero fcilmente controlado por la madre, y un
13

tipo distante que est claramente en segundo lugar despus de la madre en lo

concerniente al poder dentro de la familia. Rosemberg [123] seala que los hermanos
de los adictos masculinos suelen tener una relacin ms positiva con el padre. En
contraste con los varones, las adictas mujeres parecen estar en abierta competencia
con las madres (a quienes consideran sobreprotectoras y autoritarias), mientras que
sus padres suelen caracterizarse como ineptos, indulgentes, sexualmente agresivos y a
menudo alcohlicos; la probabilidad de incesto es mucho mayor que la normal, [36,
43,190] con estimaciones que se elevan hasta un 90%. [78] Se seala una alta
incidencia de privacin parental para familias de ambos sexos, muchas de las cuales
han experimentado la separacin o muerte de un progenitor - ms cotnuntnente el
padre- antes de los 16 aos. [39, 43, 67, 80, 111, 123, 182] Sin embargo, esta
incidencia ha cambiado en los aos recientes, de modo que los
porceal l15 d En general la investigacin en este campo ha comparables desde
informes
genera .
po
progresado del us4a<lo acerca de su familia a evaluaciones
didicas (por ejemplo, madre-hijo) y
conceptos terac cionae de toda la n los estudios ms sofisticados, a evaluaciones de
la col
Gartieron reala enes Padre-hijo Captulo a debe ser cauto con estas conclusiones,
pues Kaufman y Kaufmaon [781 ads an, Alexander y Dibb[21 apegadas que el padre
(antes que la madre)) sume el papel de tnicos- bo eit siv n ciertas familias de clase
media, un patrn que tambin descubrimos en intromsente un 5% de las familias del d
Adi Fili (AFP)
Programaectos yamas.
a sde luegoladistribttc
aproZ algunas familia ion estadstica de este y otros estudios citados en esta seccin
se superponen
plo, s "normales" tambin revelan estos patrones).
(Por eje
Contacto adicto-familia
En el estudio del abuso de drogas se ha tendido a pasar por alto o desconocer el grado
en que los usuarios de drogas crnicos se relacionan con la gente que los cri. En el
caso de los adolescentes, una relacin estrecha es natural y evolutivamente
adecuada, pues todava son menores y en general se supone que no han dejado su
hogar. Por otra parte, no es necesariamente obvio que los adictos de alrededor de 30
aos an se peguen a sus familias de origen. Su edad, su inmersin en la subcultura
de la droga, los frecuentes cambios de residencia, tal vez el servicio militar, y otras
circunstancias parecen implicar que estn separados, o al menos distanciados, de uno
o ambos progenitores.
Por otra parte, existen abundantes pruebas (presentadas en el Apndice A) de que, a
pesar de sus alardes de independencia, la mayora de los adictos mantienen estrechos
lazos familiares. Aunque no vivan con los padres, tal vez residan en las cercanas; su
frecuencia de contacto es mucho ms elevada que la existente entre "normales"
comparables, otros grupos de pacientes psiquitricos o aun los abusadores de
polidrogas. Este patrn est testimoniado en 15 de cada 17 informes sobre hbitos de
residencia y 7 de cada 7 informes sobre frecuencia de contacto familiar (estos estudios
se resean en el Apndice A). Por ejemplo, Perzel y Lamon [ 113] hallaron que el 64%
14

de los adictos a la herona entablaban contacto telefnico diario con por lo menos un
progenitor; la cifra para los usuarios de polidrogas es del 51 %, y para los normales del
9%. Ms aun, esto parece ser un fenmeno internacional, pues tasas similares de
adictos viviendo con los padres se han hallado en Puerto Rico, Italia, Inglaterra y
Tailandia, no slo en Amrica del Norte. En sntesis, parece que por lo menos dos
tercios de los drogadictos masculinos de menos de 35 aos viven con la gente que los
cri y el 80-85% mantienen por lo menos un contacto semanal con estas figuras
parentales. En verdad, hemos observado estos lazos intensos con tanta frecuencia, en
nuestro trabajo clnico, que ahora somos escpticos cuando un adicto nos dice que no
vea sus padres con regularidad. Tomamos esas respuestas como maniobras para
proteger a la familia y no como afirmacin con validez propia (vanse Captulos 4y5).
Desde luego, vivir con los padres o verlos regularmente no es por fuerza indicio de
disfuncin. Tales situaciones pueden ser muy naturales, segn el medio cultural y
tnico, y un apego familiar permanente por cierto no implica drogadiccin. Ms
importante, quizs, es la calidad y la estructura operativo-funcional dentro de las
familias que tienen hijos que abusan de las drogas, y tambin se debe prestar atencin
a la etapa dentro del ciclo de la vida familiar. El apego excesivo, pues, slo puede
tomarse como medida indirecta de disfuncin. Sin embargo, ciertas pruebas sealan
que puede ser significativo y valioso para determinar tanto la prognosis para los
paradigmas de tratamiento existentes y la direccin para nuevas modalidades
teraputicas. Por ejemplo, Vaillant [1821 hall que los adictos que se volvan abstemios
no vivan con los padres, y los datos de Zahn y Ball [196] indican que la cura se
asociaba con el no vivir con padres ni parientes. Ambos informes indicaban una
correlacin entre la residencia en el hogar de los parientes y la continuidad de la
adiccin. Ms an, en una comparacin de resultados postratamiento realizada por
Stanton y col., [171] se encontraron correlaciones significativas entre la regularidad del
contacto con un padre y el grado de uso de drogas ilegales[20], as como del uso de
marihuana [23]; las correlaciones eran similares cuando se tena en cuenta si el adicto
viva con los padres
26
27
(todas las drogas ilegales, [211; marihuana, [22] Estos resultados implican que una
estrecha relacin con la familia de origen no es necesariamente saludable,
especialmente entre los hombres jvenes de 20 a 35 aos.
Familia de procreacin
Respecto del matrimonio y la familia de procreacin, en general se ha concluido que las
relaciones didicas (habitualmente heterosexuales) en que se involucran los adictos
son una repeticin del ncleo familiar originario, con roles y patrones de
interaccin similares a los vistos en el progenitor de sexo opuesto. [67,134,177,190,
194] En varios de estos matrimonios ambos cnyuges son adictos, aunque es ms
comn que uno o ninguno lo sea al principio de la relacin. [48,190] Si la unin marital
se forma durante la adiccin, tiene ms probabilidades de disolverse despus del
tratamiento de metadona que si se inici en otro momento. [1] Adems, las esposas no
adictas suelen considerar el programade metadona de los esposos ms satisfactorio
que las esposas adictas. [27] Igualmente importante, la tasa matrimonial de los adictos
varones alcanza la mitad de lo esperable, mientras que Pa tasa de matrimonios
mltiples supera el promedio en ambos sexos. [109] Siguiendo las observaciones de
15

Chein y col. [25] y Scher, [129] hemos notado (como en las referencias 154, 158 y 170)
que el permiso parental es a menudo muy tentativo para que el adicto tenga una
relacin conyugal viable. Aunque intenta huir hacia el matrimonio, a menudo existe una
considerable atraccin o aliento para regresar. En consecuencia, suele regresar a casa
de sus padres, derrotado.
ANTECEDENTES
Aunque buena parte de las citadas investigaciones sobre las familias de abusadores de
drogas nos fueron tiles cuando iniciamos nuestros propios exmenes, tambin
descubrimos que estos estudios eran limitados en la clase de datos que
suministraban, al menos en trminos de paradigma sistmico. Esta seccin resea las
fuentes de experiencia y observacin que se convirtieron en base de nuestras
conceptualizaciones.
Las formulaciones que presentamos se basan en observaciones conductuales reales
de familias de abusadores de drogas "en accin", ya sea durante el tratamiento familiar
o en la realizacin conjunta de tareas prescritas. El banco de datos incluye ms
de 450 cintas de video de dichas sesiones interaccionales. Estas fueron estudiadas por
grupos nuestros compuestos de 2 a 12 individuos, ya fuera directamente durante la
grabacin o en conjunto despus. Se prest particular atencin a las secuencias
conductuales repetitivas, la formacin de coaliciones y otros patrones observables.
Tambin se las examin dentro del contexto de los hechos que ocurran
simultneamente fuera de la sede de investigaciones, ya fuera en el hogar, la clnica de
metadona, o en otras partes. Algunas de estas cintas de video se han condensado y
compaginado con propsitos educativos o cientficos, y se han estudiado docenas de
veces.
Los patrones observados en estas familias tal vez difieran ms en grado que en
especie cuando se los compara con otras familias de adictos. Afirmamos esto
28
basndonos en (1) informes publicados por otros investigadores (citados aqu) que
revelan patrones similares en grupos de adictos diferentes a los nuestros, y (2) la
experiencia que cuatro de nosotros hemos tenido en los ltimos 9-13 aos con un
grupo amplio y representativo de familias de abusadores de drogas. Lo segundo
implica trabajo clnico dentro de un total de ocho centros de tratamiento de la
drogadiccin en diversas reas metropolitanas, incluyendo dos clnicas multimodales
(metadona), un programa de desintoxicacin, un programa de tratamiento diurno, un
programa para pacientes internos, una comunidad teraputica, y dos clnicas de
pacientes externos orientadas hacia la adolescencia. Nuestras conceptualizaciones
surgen de esta amplia experiencia y no se limitan nicamente a la clase de familias
tratadas dentro del AFP. Aunque por cierto existen excepciones, hemos tratado de
elaborar un modelo aplicable a la mayora de los drogadictos -especialmente los
varones de menos de 35 aosal menos en lo concerniente a elementos bsicos y
patrones conductuales.
ELEMENTOS PARA LA CONSTRUCCION DE UN MODELO
Antes de presentar nuestro modelo debemos clarificar ciertos aspectos. En esta
seccin se comenta cmo nuestras observaciones nos condujeron hacia las
formulaciones que permitieron construir el modelo.
Miedo a la separacin
16

Se reconoce comnmente que los drogadictos suelen presentarse como individuos

dependientes e inadaptados que a menudo "se derrumban". Al parecer no funcionan
porque son demasiado dependientes y no estn preparados para asumir responsabi
lidades, como si necesitaran proteccin. Temen estar aislados o separados. Al
emprender nuestra labor observamos esta caracterstica sin entender cmo encajaba
en el sistema familiar total. Nuevos exmenes, sin embargo, nos indicaron que cuando
el adicto comenzaba a triunfar-en el trabajo, en un programa de tratamiento, o en otra
partese encaminaba en cierto modo hacia el abandono de la familia, directamente o
desarrollando mayor autoridad general. Lo interesante era que en este punto una crisis
se desencadenaba casi inevitablemente en la familia: los padres rean o se
separaban, un progenitor desarrollaba sntomas, o un hermano se converta en un
problema. Ante esto el adicto retomaba una conducta de fracaso y el otro problema
familiar se disipaba. Observamos este patrn con tanta frecuencia que nos result
evidente que no slo el adicto tema separarse de la familia, sino que la familia se
senta igual respecto de l. Esta conducta nos indic que se trataba de un proceso
interdependiente donde el fracaso serva como funcin protectora para mantener la
cercana familiar. La familia "necesitaba" al adicto tanto o ms que el adicto a la familia.
Los miembros parecan aferrarse unos a otros para reafirmarse, o tal vez en busca de
cierta "integridad" o "dignidad".
En lo concerniente a la relacin entre el miedo a la separacin y el surgimiento de
dificultades de adaptacin, el adicto no suele volverse problemtico hasta la
adolescencia. [51, 83, 134, 179, 195, 2001 En este punto cabe esperar una activa
Participacin en intensas relaciones heterosexuales y de otro tipo. En tal caso, sin
embargo, se vuelve menos apegado a la familia. Como la familia necesita ese apego, la
amenaza de abandono puede causarpnico. En consecuencia, la presin para que no
29
se vaya es tan poderosa que la familia soporta (e incluso alienta) terribles indignidades,
tales como mentiras, robos, y la vergenza pblica que el adicto genera, en vez de
adoptar una posicin firme. Tambin tiende a protegerlo de agentes externos, parientes
y otros sistemas sociales. En vez de aceptar la responsabilidad, los miembros de la
familia suelen culpar a los sistemas externos, tales como los pares o el vecindario, por
el problema del adicto. Si los padres realizan una accin efectiva como echarlo, a
menudo se retractan, alentndolo abierta o encubiertamente a regresar. Es como si le
dijeran: "Soportaremos cualquier cosa, pero no nos abandones". As, separarse de la
familia resulta casi imposible para el adicto.
Eleccin de sntomas
Si encaramos la adiccin no slo como una predisposicin fisiolgica o biolgica sino
como un fenmeno familiar,debemos preguntar en qu difieren estas familias de otras.
Tambin cabe preguntarse por qu se escoge este sntoma, y qu funcin cumple.
Comparacin con otros trastornos
En ciertos sentidos las familias de adictos parecen similares a otras familias con
disfunciones severas. Muchos tipos de familias problemticas se concentran en los
problemas de los hijos para evitar (1) conflictos entre los padres, o (2) otros problemas
familiares. [63, 64, 65] Sin embargo, las familias de adictos parecen diferir en varios
aspectos, como se indica a continuacin:
17

1. Existen pruebas de una mayor frecuencia de dependencia qumica

multigeneracional, en especial del alcohol, entre las familias de adictos, adems de una
propensin a otras conductas adictivas, tales como el juego y el mirar
televisin. [2,4, 10, 16, 18, 43, 47, 70, 80,
1981 Tales prcticas configuran un
modelo para los hijos y tambin pueden convertirse en "tradiciones" familiares.
2. La conducta de los padres de los adictos se caracteriza como "conpiscuamente no
esquizofrnica". [2]
3. En relacin con lo anterior, varios autores (indicados en el Prefacio) han trabajado
extensivamente en investigacin teraputica tanto con familias de esquizofrnicos [66]
como en familias donde hay un hijo con un serio trastorno
psicosomtico. [101,104] En comparacin con estos grupos, los adictos tienden ms a
la creacin de fuertes relaciones externas y a refugiarse en ellas, aunque sea por un
breve perodo, despus de un conflicto familiar. En otras palabras, la ilusin de
independencia es mayor en los adictos porque, a diferencia de otros grupos con otros
sntomas, tienen una subcultura con la cual relacionarse.
4. En comparacin con las familias de esquizofrnicos y los jvenes psicosomticos,
las familias de adictos parecen ser ms primitivas y directas en la expresin del
conflicto.
5. Las alinzas entre los miembros de la familia y dentro de los subsistemas familiares
(por ejemplo, entre un adicto y su madre) son a menudo muy explcitas en las familias
de adictos y pueden ser confirmadas verbalmente por los
30
miembros. Las familias de adictos se caracterizan a menudo como "unidas", y revelan
un alto grado de conducta nutricia (incluso infantil izante). En este sentido, Madanes y
col. [95] compararon las familias de adictos, esquizofrnicos y "normales" (exitosos) en
un test donde se requera a los miembros que indicaran su vinculacin o apego
moviendo figuras de cartn que los representaban a ellos en una grilla de la estructura
familiar. En las familias de adictos haba 6 veces ms probabilidades, en comparacin
con los otros grupos, de que situaran las figuras de tal modo que se tocaran o
superpusieran.
6. Las madres de los adictos revelan ms prcticas "simbiticas" de crianza y
necesidades "simbiticas" que las madres de los esquizofrnicos y los normales.
Attardo [6] compar estas tres clases de madres en una escala de simbiosis o
separacin-individuacin que intentaba mensurar la tendencia a usar esta clase de
relacin con los hijos. Tambin se administr una escala intrapsquica. Los tres grupos
tenan niveles simbiticos similares en su relacin con los hijos desde el nacimiento
hasta los 5 aos. En el grupo por edad 6-10, sin embargo, las madres de drogadictos
obtenan puntajes significativamente mas altos que los otros dos gupos. En el grupo
por edad 11-16, las madres de los drogadictos estaban estadsticamente ms altas que
ambos grupos, y las madres de los esquizofrnicos eran ms altas que los normales.
La escala intrapsquica revel que las madres de adictos tenan mayores necesidades
simbiticas que los otros dos grupos de madres. Estos hallazgos implican que, en
comparacin con la madres de normales y esquizofrnicos, las madres de adictos se
"atascan" en una edad ms temprana de crianza, y tienden a aferrarse a los hijos y
tratarlos como si fueran menores de lo que son.
18

7. Las familias de adictos revelan un predominio de temas relacionados con la muerte y

con muertes prematuras, inesperadas o repentinas dentro de la familia. Estos aspectos
se comentan ms extensamente ms adelante en este captulo.
8. El sntoma de la adiccin suministra una forma de "seudoindividuacin" en diversos
niveles (vase ms adelante).
9. Laaculturacin y la disparidad cultural padres-hijos parece desempear un papel
importan te en muchos casos de adiccin. Vaillant [181,1821 seal esta posibilidad
basndose en datos sobre adictos a la herona. Decubri que la tasa
de adiccin por hijo de gente que inmigraba de otro pas o de otra regin de los
Estados Unidos era 3 veces ms alta que la tasa correspondiente a los inmigrantes
mismos. Tambin descubri que los hijos de inmigrantes nacidos en la ciudad de
Nueva York corran mayor riesgo de adiccin que sus padres o los hijos de inmigrantes
nacidos en la cultura anterior. Rosemberg [ 122] tambin descubri tasas ms elevadas
de abuso de drogas entre los hijos de inmigrantes. Siguiendo esta pista, Alexander y
Dibb [2] determinaron que en un grupo de 12 familias a las que trataban por
drogadiccin, los progenitores de 10 de ellas (83%) vivan a ms de trescientos
kilmetros del lugar de nacimiento; la mayora eran inmigrantes de Europa o las
praderas canadienses. En otro estudio canadiense, Smart y col. [139] encontraron
menos uso de inhalantes entre hijos de padres norteamericanos que entre hijos de
padres de otros continentes. Por ltimo, Scopetta y col. [133] compararon puntajes de
aculturacin entre padres norteamericanos de origen cubano y sus hijos problemticos.
Se hallaron brechas de aculturacin padre-hijo significativamente mayores entre las
familias de usua
31
Funcin de los sntomas
A partir de los comentarios previos sobre la interdependencia y el miedo a la
separacin manifestados por las familias de adictos, hemos concluido que la
drogadiccin tiene muchas caractersticas adaptavas y funcionales adems de sus
rasgos placenteros inmediatos. Nuestra conclusin principal consiste en que ofrece al
adicto y su familia una resolucin paradjica de su dilema de mantener o disolver la
familia, es decir, de su permanencia o partida. Los efectos farmacolgicos, y el contexto
y las implicaciones de su uso, brindan soluciones para este dilema en diversos niveles
que abarcan desde la psicofarmacologa individual hasta la subcultura de la droga.
Algunas de estas funciones parecen ser:
1. El nivel individual-farmacolgico. Varios autores han conceptualizado la experiencia
de euforia del adicto como anloga a un apego o fusin simbitica con la madre, una
especie de saciedad regresiva e infantil. [85, 128,184] Si ello
es as, mientras el adicto se encuentra en ese estado se puede sentir "cerca" de la
madre o la familia, y en ciertos sentidos aparecer ante ella como cuando era pequeo y
obviamente no autnomo. Por otra parte, la herona aplaca la angustia que acompaa
a la separacin y la individuacin, [ 195] y a menudo causa sopor, [26] y de hecho
permite al adicto estar separado, distanciado y ensimismado aunque est fsicamente
presente. As, nuestra hiptesis es que el adicto y la familia pueden solucionar el dilema
mediante la droga. A travs de la droga el adicto puede ser apegado e infantil aunque
est distante.
19

2. Conducta agresiva. Dado el revuelo que se produce cuando el adicto mejora o

triunfa, el mensaje velado de la familia parece implicar que l debera persistir en la
incompetencia y la dependencia. Por otra parte, se ha observado
que la herona, como el alcohol, [99] otorga una nueva sensacin de poder,
32
rios de drogas que en las familias de adolescentes sin problemas de drogas; los
usuarios de drogas estaban ms aculturados, y sus padres menos, en comparacin
con el grupo psiquitrico.
En un intento de comprender y explicar el fenmeno, Vaillant [181] subraya la anormal
dependencia de las madres adictas respecto de sus hijos. Sugiere que (1) los padres
inmigrantes sufren la tensin adicional de vrselas con un nuevo mbito, (2) la
migracin de los padres puede correlacionarse con inestabilidad parental, y (3) "la
madre inmigrante, a menudo separada de sus propios lazos familiares, puede ser
menos capaz de satisfacer las necesidades de quienes dependen de ella y sin
embargo experimentar una dificultad mayor que la media para permitir que el hijo
madure su independencia" (p. 538). Puede aadirse que los padres inmigrantes
enfrentan la "prdida" de la familia que dejaron en su cultura original, adems de sufrir
posibles sentimientos de culpa o deslealtad por haber abandonado a los otros
miembros. As, a menudo vale la pena examinar problemas de la familia en sentido
amplio adems de las interacciones en el ncleo familiar. En todo caso, parece que
muchos padres inmigrantes tienden a depender de los hijos en lo concerniente al
respaldo emocional y de otro tipos, se aferran a ellos y se aterran cuando el hijo llega a
la adolescencia e inicia su individuacin.
3
omnipotencia y "xito triunfal" 1115, 117, 124, 195] Tal vez sea ms importante lo
sealado por Ganger y Shugart, [511 quienes indican que bajo la influencia de la
herona los adictos se vuelven ms agresivos y asertivos respecto de la familia, en
especial de los progenitores. De esa manera se vuelven autnomos, individuados y
"libres". Parecen independientes, pero no lo son. Se trata en rigor de una
seudoindividuacin, pues sus devaneos y alardes se dan por sentados. Se culpa a la
droga. Sin ella "no son as". A travs del ciclo de la droga la familia entera se ve
involucrada en una representacin repetitiva de abandono y regreso en que la fase de
"abandono" queda neutralizada por la negacin de las posibles implicaciones de la
asertividad del adicto. En resumen, la familia dice: "En realidad no nos odias, slo ests
dopado" y el adicto, cuando no est bajo la influencia de la droga, consiente con un:
"S, en realidad no os odio, pero cuando estoy drogado no puedo controlarme."
3. Relaciones heterosexuales. La herona puede ofrecer una solucin de compromiso
en el rea de las relaciones heterosexuales. Se ha observado que los adictos no sufren
flechazos adolescentes, [24] tienen mayor tendencia a
actividades homosexuales, [54, 179, 200] o suelen evadir la sexualidad. [50] Scher
[129] sugiere que los intensos lazos familiares impiden que el adicto desarrolle
relaciones adecuadas con su cnyuge o sus hijos. Tal vez sea cierto que la droga
produce una suerte de experiencia sexual, [26, 166] lo cual explicara en parte el
lenguaje coloridamente ertico y la ternura amatoria que los adictos relacionan con
varios aspectos del hbito, [192,195] tratndolo como si fuera un amante. Como al
parecer el hbito tambin reduce el impulso sexual, de nuevo ofrece una solucin para
el dilema del adicto. La droga le brinda una experiencia cuasisexual sin deslealtad a la
20

familia, [19] y, ms obviamente, a la madre. No tiene que formar una relacin

heterosexual pero en cambio puede relacionarse sexualmente con la droga.
4. La subcultura de la droga. Otros aspectos de la drogadiccin pueden ayudar al
adicto a salir de su dilema, especialmente los relacionados con sistemas
extrafamifiares. El adicto forma relaciones entre los miembros de la subcultura
de la droga. "Trafica" y gana mucho dinero para mantener su hbito. As tiene amigos o
pares y en este sentido es adulto, independiente y "exitoso". No es as, sin embargo,
pues cuanta ms herona se inyecta ms intil, dependiente e incompetente es. En
otras palabras, puede ser exitoso y competente slo dentro del marco de una
subcultura de fracasados e incompetentes. Es un reino limitado, restringido a gentes
que necesitan ayuda y no pueden funcionar adecuadamente dentro de la sociedad.
Una vez ms, la adiccin permite al adicto solucionar su dilemaen apariencia, pues
parece estar fuera de la familia, pero slo en un sentido que es tolerable para sus
padres y lo mantiene en el rol asignado.
5. La abstinencia y el rol del adicto. Anteriormente sealamos que la droga puede
funcionar como un problema que mantiene unida a la familia. De este modo trasciende
su efecto farmacolgico; funciona ms como smbolo de la
incompetencia del adicto y su consecuente incapacidad para abandonar a la familia o la
incapacidad de la familia para liberarlo. Se ha enfatizado mucho la euforia de la
drogadiccin, pero nuestra experiencia indica que esto reviste experiencia secundaria
respecto de su funcin dentro de la familia. Dado el respaldo apropiado, un
adictopuede, porejemplo, tolerargrandes disminuciones de niveles de metadona. Sin
duda la mayor resistencia est en el paso final de ir
33
En sntesis, la drogadiccin sirve de varios modos para resolver el dilema del adicto en
cuanto a ser o no un adulto independiente. Es una solucin paradjica que permite una
forma de seudoindividuacin. Al usar drogas, el adicto no est del todo
dentro ni del todo fuera de la familia. Se lo nutre cuando est "dentro" y se culpa a la
droga cuando est "fuera". Es competente dentro de un marco de incompetencia.
Primaca de la familia de origen sobre la familia de procreacin
Los adictos varones casados que conviven con una mujer estn involucrados en por lo
menos dos sistemas interpersonales ntimos: el del matrimonio y el de la familia de
origen. Como en general se pasa ms tiempo en el contexto conyugal, este sistema
parece ser el que ms influye en la conservacin del hbito. Esta idea nos pareca
sensata y nuestros estudios iniciales se concentraron en el matrimonio del adicto.
Tambin era ms fcil, porque el adicto estaba ms dispuesto a reconocer un problema
conyugal que dificultades con los padres. Tenda a enfatizar su independencia respecto
de los padres, diciendo que la familia haba quedado atrs o haba renunciado a ella.
Adems, al examinar el matrimonio, realmente pareca contribuir a la preservacin de
los sntomas. Sin embargo, cuando nuestro trabajo progres y comenzamos a
intervenir, descubrimos que este enfoque no avanzaba mucho. El tratamiento de
parejapareca presionar tanto al matrimonio que, como han sealado Chein y vol. [23]
el adicto abandonaba a la esposa y regresaba a casa de su(s) progenitor(es). A veces
daba la impresin de que slo esperaba una excusa para regresar a ellos. Se hizo
evidente que no podamos encarar slo el sistema conyugal e ignorar el sistema
parental si queramos que el tratamiento tuviera xito. (Esto se corresponde con los
hallazgos de Eldred y Washington [42] de que, en general, los adictos crean que la
21

familia de origen o los parientes polticos los ayudaran ms que una compaera del
sexo opuesto en el intento de abandonar la droga.) Sin adelantamos, sealamos, como
lo hizo Scher, [1291 que el permiso parental dado al adicto para un matrimonio viable
era a menudo muy tentativo. Haba una sutil presin para que l regresara. El mensaje
era: "Bien, si tienes problemas con tu esposa, siempre puedes volver a quedarte con
nosotros." Aunque esto podra tener una connotacin noble y "cariosa", es una
exhortacin encubierta a la insatisfaccin conyugal. Un matrimonio feliz significara que
sus padres lo han "perdido".
Como detalle interesante, observamos tres tipos generales de relacin dentro de una
dada del sistema, es decir, entre la esposa del adicto y la madre del adicto. En un tipo
haba un conflicto abierto y rara vez hablaban o establecan contacto. En el
segundo, la nuera era tolerada, pero la madre a menudo intentaba frustrar el matri
3
Unos de los autores (Stanton) afirma en otra parte 11581 que la mayora de los
matrimonios que fracasan llegan a esa situacin porque uno o ambos esposos carecen
de permiso parental para que el matrimonio tenga xito.
34
de 5 mg. o 1 mg. a nada. Es un paso fcil de dar, farmacolgicamente, y su
significacin real es simblica. Si el adicto da ese paso, deja de ser adicto. Est
haciendo una afirmacin contra los roles que ha desempeado y contra su manto de
incompetencia. Si la familia an lo necesita en su rol de adicto, puede someterlo a una
presin casi insoportable. Si no puede resistirla, entra nuevamente en el ciclo adictivo.
monio, habitualmente mediante sutilezas. Por ejemplo, en visitas ala clnica se sentaba
entre el hijo y la esposa, o mencionaba con cunta frecuencia l haba ido a visitarla
para contarle sus problemas, visitas que la esposa desconoca. Adems poda
"deslizar" informacin sobre las relaciones extramaritales del adicto u otras
transgresiones que contrariaban ala esposa. El tercer tipo de relacin era un poco di
ferente. Aqu la madre y la nuera colaboraban como si fueran dos hermanas o madres
jvenes reaccionando ante el adicto como si fuera un beb en un corralito. Lo
mimaban, rean si tropezaba o cometa un error, y se apresuraban a ayudarlo si se
lastimaba. Parecan estar ms felices cuando la conducta de l era ms pueril. As la
incompetencia del adicto les causaba placer.
Muerte y martirio
Al examinar la literatura sobre muertes de adictos, [31,163] se puede afirmar que este
grupo revela elevadas tasas de mortandad, expectativas de vida inferiores al promedio
y una incidencia de muertes repentinas mayor que la normal. Los adictos
tambin tienden a encarar la muerte como ms positiva y potente que sus pares, y
suelen expresar ms deseo de muerte que otros pacientes psiquitricos. En buena
medida esto indica una tendencia suicida, y varios autores han comparado la adiccin
con un suicidio crnico (vanse referencias 31 y 163 para una resea ms completa de
las investigaciones sobre este tpico y del material que exponemos a continuacin.)
Desde un punto de vista familiar varios estudios tambin han documentado la alta
tendencia de prdidas parentales causadas por la muerte en las familias de adictos. En
general se trata de muertes traumticas, repentinas e inesperadas. La tasa de
mortandad temprana de los abuelos parentales varones es tambin mayor de la
esperada. Por ltimo, parece existir una asociacin entre el momento de uso inicial de
drogas por parte de los adolescentes y la muerte de un progenitor u otra persona
significativa tal como un par.
22

Por ello parece justo presumir que existe una suerte de vnculo entre la adiccin y la
muerte en estas familias. En un trabajo anterior, [146] se aluda al origen familiar de la
conducta suicida del adicto. La adiccin forma parte de un continuo de
autodestruccin [163] que es instigado, sancionado, o al menos no resistido por la
mayora de los miembros de la familia (por ejemplo, el caso del Captulo 9). Esto puede
relacionarse con el citado problema de la separacin, pues muchas familias declaran
explcitamente que preferiran la muerte del adicto a verlo con gentes ajenas a la
familia. En estas familias parece existir un contrato donde el rol del adicto consiste en
morir o acercarse a la muerte. Se convierte en un mrtir que se sacrifica por mandato
de los familiares. Es como si le dijeran: "Si tienes que separarte, hay un modo de
conseguirlo: murindote." Reilly [118] seala que la conducta del adicto podra
encararse como parte de un proceso familiar de duelo irresuelto. Al respecto, Coleman
[29] observa que las familias de adictos representan vicariamente, a travs del adicto,
la muerte prematura o irresuelta de otros miembros de la familia, habitualmente
abuelos. En todo caso, creemos que los familiares toleran una solucin en que el adicto
tienta a la muerte porque en la mitologa familiar la muerte es una solucin aceptable
para su dilema. Es un intento desesperado de preservar la familia ante crecientes
presiones socioculturales que los exhortan a liberar al adicto.
35
UN MODELO HOMEOSTATICO
Aunque las citadas observaciones y estudios pueden parecer interesantes y relevantes,
senos present la necesidad de sintetizarlas ms propiamente en un modelo abarcador
que tambin tomara en cuenta los patrones familiares repetitivos y el
pensamiento sistmico. Desde luego, ya se haban realizado varios intentos de
conceptualizar el abuso de drogas como fenmeno familiar. Por ejemplo, Alexander y
Dibb [2] encaraban la adiccin como un factor de estabilizacin familiar, mientras que
Noone y Reddig [ 108] consideraban que la familia estaba "atascada" en una etapa del
ciclo vital evolutivo como resultado de lealtades y pesadumbres familiares no resueltas.
[19] Reilly [118] entenda que los problemas de prdida, duelo y angustia de separacin
en la familia se perpetuaban en el patrn del abuso de drogas. Sin embargo, estas
conceptual izaciones tendan a ser lineales en su visin de la causalidad, a cobrar la
forma "A conduce a B" o "A y B conducen a C". Ello contrasta con la idea no lineal o
"recursiva"[11] de "A conduce a B, B conduce a C, y C conduce nuevamente a A". En
rigor, la mayora de los tericos especializados, con la excepcin de Huberry, [70]
encaraban el proceso de adiccin en trminos de causalidad lineal, en vez de tener en
cuenta un complejo conjunto de mecanismos de retroalimentacin dentro de un ciclo
repetitivo. Porejemplo, se puede pensar que un progenitor o que toda la familia "causa"
la adiccin y sin embargo sujetarse a un modelo lineal. En el resto de este captulo, los
aspectos homeostticos de la adiccin reciben especial nfasis, y los elementos
previamentes descritos se incorporan en lo que atae a sus roles respectivos en la
preservacin de ciclos de conducta.
El modelo aqu presentado incluye algunos conceptos y modos de pensar acerca de la
drogadiccin y acerca de gentes y conductas que no han desempeado un papel
primordial en la epistemologa de esta especialidad. En ciertos sentidos se apartan de
las ideas tradicionales. Surgen de una tradicin terica que se remite, cuando menos, a
los primeros trabajos sobre homeostasis familiar y sistemas tridicos de Jackson [71,
23

72] y Haley. [60,64] Pedimos a quienes desconocen estas ideas que las encaren con
una mente abierta y, quiz, con una actitud exploratoria.
La adiccin y el ciclo familiar
Sugerimos que la drogadiccin puede considerarse como parte de un proceso cklico
que involucra a tres o ms individuos, comnmente el adicto y sus dos padres o padres
sustitutos. Estas personas forman un sistema ntimo, interdependiente, interpersonal.
Por momentos el equilibrio de este sistema interpersonal es amenazado, como cuando
una discordia entre los padres llega al extremo de una separacin inminente. Cuando
ello ocurre, el adicto se activa, su conducta cambia, y crea una situacin que
dramticamente concentra la atencin sobre l. Esta conducta puede cobrar diversas
formas. Por ejemplo, el adicto tiene un ataque de furia, llega a casa drogado, comete
un delito serio o sufre una sobredosis. Sea cual fuera la forma, este actopermite a los
padres pasar del conflicto conyugal a un excesivo apego parental. En efecto, el
movimiento va de una interaccin didica inestable (por ejemplo, los padres solos) a
una interaccin tridica ms estable (padres y adicto). Al concentrarse en los
problemas del adicto, por serios o riesgosos que sean, los padres toman un rumbo
aparentemente ms seguro que el de encarar conflictos conyugales de larga data. En
36
consecuencia -una vez eludida la crisis conyugal- el adicto adopta una actitud menos
provocativa y comienza a comportarse en forma ms competente. Este es un nuevo
paso en la secuencia. A medida que el adicto revela una competencia creciente,
indicando que puede funcionar independientemente de la familia -por ejemplo,
consiguiendo un empleo, casndose, inscribindose en un programa de metadona, o
desintoxicndose- los padres deben encarar conflictos previamente irresueltos. En este
punto del ciclo las tensiones conyugales crecen y surge la amenaza de separacin. El
adicto luego se comporta de un modo llamativo o autodestructivo, y el ciclo de la trada
disfuncional contina.
Este ciclo puede variar en intensidad. Puede presentarse en forma moderada en
sesiones de tratamiento o durante interacciones y conversaciones cotidianas en el
hogar. Por ejemplo, un progenitor que insine ir de vacaciones sin el cnyuge puede
provocar una agresin verbal por parte del adicto. Si la situacin se agrava, el ciclo se
vuelve ms explosivo y los actos de todos los participantes se vuelven ms serios y
ms dramticos; por ejemplo, unaamenaza de divorcio por parte de los padres podra
incitar al adicto a ingerir una sobredosis. Pero, al margen del nivel de intensidad,
hemos observado estos patrones con tanta frecuencia que casi los damos por
sentados. Desde esta perspectiva, la conducta del adicto cumple una importante
funcin protectora y contribuye a conservar el equilibrio homeosttico del sistema
familiar.
El advenimiento del ciclo adictivo se produce a menudo en la adolescencia y se
intensifica cuando el adicto manifiesta su intencin de abandonar el hogar. Esta etapa
evolutiva anuncia tiempos difciles para la mayora de las familias y requiere que los
padres reelaboren su relacin, una relacin que no incluir a este hijo. No obstante,
como los padres del adicto son incapaces de relacionarse entre s satisfactoriamente,
la familia reacciona con pnico cuando la integridad tridica sufre una amenaza. As
encontramos que la mayora de las familias de adictos se estabilizan o atascan en esta
etapa evolutiva, de tal modo que el adicto permenece ntimamente ligado a ellos de una
manera crnica. Adems de esta estrecha vinculacin el hogar, su incapacidad para
24

separarse y adquirir autonoma puede cobrar varias otras formas: (1) incapacidad para
desarrollar relaciones ntimas y estables (particularmente heterosexuales) fuera de la
familia; (2) incapacidad para una actividad laboral o estudiantil estable, o cualquier otra
actividad apropiada para su edad; (3) obtencin de un empleo por debajo del nivel de
sus aptitudes; (4) transformacin en adicto.
Seudoindividuacin
El drogadicto est atrapado en un dilema. Por una parte sufre grandes presiones para
permanecer estrechamente ligado a la familia (que puede derrumbarse sin l), mientras
que, por otra parte, fuerzas socioculturales y biolgicas lo incitan a establecer
relaciones ntimas externas. La adiccin es la singular y paradjica solucin para el
dilema del adicto y su familia de conservar o disolverla interaccin tridica. En el nivel
sistmico, el ciclo de adiccin sirve para dar apariencia de movimiento dramtico dentro
de la familia mientras la trada se disuelve y restablece una y otra vez. Adems, el
adicto participa en un patrn homeosttico de ida y vuelta entre sus pares y su hogar.
Un anlisis interpersonal del sistema, sin embargo, revela que las relaciones del adicto
con la cultura de la droga en realidad refuerzan su dependencia respecto de la familia.
Una vez ms, las relaciones externas se pueden considerar como el escenario para
una
37
conducta seudoindependiente y seudocompetente por parte del adicto.
Paradjicamente, cuanto mayor sea su vnculo con el grupo de pares, mayor es su
indefensin, es decir su adiccin. Esta indefensin se redefme como un agente
generador de dependencia (es decir, como "enfermedad") dentro de la familia, y es por
ende aceptable.
Separacin y muerte
El temor de estas familias a la partida del adicto, o las relaciones externas que pueda
crear el adicto, es decir, el temor a la separacin, tiene otra caracterstica paradjica. Al
tiempo que sufre obstculos para conectarse con otros, el adicto realiza
una actividad potencialmente mortal, por ejemplo, mediante una sobredosis de drogas.
No obstante, esta separacin mxima, la muerte, no despierta el mismo terror que otros
tipos de separacin. La familia parece entender que el deceso del adicto de algn
modo preservar el sistema o patrn familiar. A corto plazo puede ocurrir as. Al morir el
adicto, la interaccin tridica aparentemente se disuelve, pero en realidad los
progenitores estn unidos por la pesadumbre y pueden, una vez ms, concentrar su
atencin en el hijo. Al contrario de la adiccin, sin embargo, esta solucin es slo
temporaria. Hemos observado que los padres eventualmente descubren que los
conflictos conyugales conducen nuevamente a (1) la formacin de una nueva trada
(por ejemplo, otro hijo con tendencia a la adiccin, al suicidio u otras conductas
problemticas), o (2) la disolucin de la relacin conyugal.
Familias con un solo progenitor
yen a mantener los sntomas, tambin son modulados por la relacin del adicto con el
sistema parental. Si el adicto no se ha presentado recientemente en el hogar o los
padres tienen alguna otra razn para temer que lo estn "perdiendo", se puede producir
una crisis -a menudo una ria entre los padres- de la que el adicto se enterar. En este
punto puede iniciar una ria con su esposa, una maniobra que cumple dos propsitos.
Demuestra a los padres que no lo han perdido por culpa de un matrimonio feliz, y le da
una excusa para regresar al hogar en busca de ayuda, pues no tiene "otro sitio adonde
25

ir". Habitualmente logra distraer a los padres de sus problemas y una vez ms funciona
para atenuar conflictos entre adultos.
En otras ocasiones los acontecimientos precipitantes son menos obvios y l y su
esposa inician un ciclo de altercados peridicos. La regularidad temporal puede parecer
casi servocontrolada.4 Estos parecen ser ciclos de mantenimiento. Tal vez el
adicto no abandone a la esposa, sino que visite con regularidad a sus padres para
quejarse de problemas conyugales. Es como si dijera: "Slo pas para deciros que las
cosas no andan bien y que no me habis perdido." (En un caso, cada vez que la madre
del adicto lo llamaba, l le contaba que acababa de reir con la esposa, aunque
n(ifuera cierto: un ingenioso modo de mantener ambos sistemas simultneamente
intactos y pacificados.) Las batallas conyugales se convierten as en parte funcional del
sistema homeosttico intergeneracional, con caractersticas adaptativas y sacrificiales.
Sin embargo, hay modos de romper el ciclo. Uno de ellos consiste en que el adicto
busque un sustituto dando a sus padres un recin nacido u otro hijo para criar en
reemplazo (as ocurre en el caso del Captulo 10). Si esta alternad va es aceptable, el
nio se convierte en miembro de la trada clave y el adicto puede volver a su familia de
procreacin. [ 191 En otras palabras, los problemas entre cnyuges, aunque reales, no
se pueden encarar al margen de la relacin entre el adicto y sus progenitores: los dos
subsistemas son a menudo muy interdependientes.
En muchas familias de adictos un progenitor (habitualmente el padre) suele estar
ausente. En tales casos, uno pensara que el modelo tridico (descrito ms arriba)
sera inaplicable, y que un marco didico (por ejemplo, madre e hijo) sera ms
adecuado.
No obstante, hemos descubierto que cuando se examina la cuestin atentamente, un
tercer miembro importante suele surgir como participante activo en la interaccin.
Habitualmente el sistema tridico cobra una forma menos obvia, tal como un
desacuerdo encubierto entre madre y abuela, o madre y ex esposo. Esto concuerda
con la enftica afirmacin de Haley de que al menos dos adultos suelen estar
involucrados en el problema de un hijo y que los clnicos deberan buscar un tringulo
consistente en una dada progenitor-hijo excesivamente apegado, la trada puede
incluir al amante del progenitor, a un progenitor distanciado, un abuelo o algn otro
pariente. Estos sistemas alternativos parecen revelar patrones y ciclos similares a
aquellos donde estn presentes ambos progenitores y, una vez ms, giran alrededor de
conflictos entre adultos interrumpidos por el adicto. Sin embargo, el logro de la
separacin y la independencia es an ms problemtico en familias de un slo
progenitor, pues el progenitor puede quedar solo con escasos recursos psicolgicos si
el adicto se marcha.
El contacto de sistemas en el sistema marital parental
Antes sealamos que los acontecimientos del sistema marital, aunque contribu
Sistemas extrafamiliares
Diversos factores extrafamiliares tambin pueden amenazar el sistema familiar y
desencadenar el ciclo adictivo. Estos pueden incluir la prdida del empleo o la
jubilacin del padre, la enfermedad grave de un miembro de la familia, o el matrimonio
y partida de un hermano. Los sistemas sociales, incluyendo a los padres, los
organismos sociales y las instituciones legales, pueden afectar al adicto directamente, y
a travs de l a la familia. Sin embargo, sin negar la importancia de estos sistemas
26

extrafamiliares, creemos que la influencia de la familia es primordial, y que en rigor

acenta o atena el impacto de estas fuerzas externas.
DISCUSION
El modelo presentado no insiste demasiado en la etiologa histrica de la drogadiccin,
sino en el funcionamiento familiar. Como la mayora de las investigaciones, estos
estudios examinan a las familias en que el patrn de abuso de drogas est
consolidado, sin que necesariamente intenten predecir qu familias producirn un hijo
4 En este caso, "servocontrolado" se refiere a un retomo automtico a un estado
conductista previo, una vez que se llega a un limite especfico, tal como el final de un
perodo de tiempo.
38
39
adicto. Tampoco hemos encarado extensivamente factores que afectan el advenimiento
de la adiccin, aunque las etapas vitales de la adolescencia y el abandono del hogar
-especialmente cuando existe una disparidad cultural entre padres e hijos- parecen ser
de importancia crtica. Otros factores pueden tambin influir en la experiencia inicial de
la adiccin, tales como el predominio de la adiccin en el vecindario, la prescripcin de
morfina durante una hospitalizacin, las muertes o prdidas en la familia, los factores
genticos y el servicio militaren Vietnam. Ms an, no queda claro cmo se aplicara
nuestro modelo a adictos criados sin familia, incluidos los que crecen en instituciones y
dependen del estado toda su vida. Sean cuales fueran las variables que afectan el
inicio de la adiccin, sin embargo, en los casos con familias existentes sostenemos que
la familia es un factor crucial en la determinacin de la permanencia de la adiccin.
Sera interesante, al respecto, estudiar a gentes que contraen la adiccin pero no
revelan los patrones y estructuras familiares que hemos descrito. Les ser ms fcil
librarse de la droga? Este y otros problemas, como las variables que contribuyen a la
eleccin del sntoma, aguardan nuevas exploraciones.
La mayor parte de nuestro trabajo concierne a los adictos varones. Hemos tenido
experiencia con muy pocas familias donde la adicta principal fuera mujer. Sin embargo,
tenemos la impresin de que la mayora de los principios enunciados son
tambin aplicables a las adictas mujeres. Ms an, varios estudios antes mencionados
[36, 43, 78, 190] indican que la relacin entre la adicta y sus progenitores,
especialmente el padre, se asemeja al patrn adicto varn-madre. Esta poblacin de
clientes recibe creciente atencin, y esperamos que los investigadores no olviden las
variables familiares existentes en el tratamiento de adictas mujeres.
Se suele aceptar que el adicto que "deserta" sufre presin por parte de los padres, los
traficantes y los conocidos en la subcultura de la droga para retomar el hbito. Tambin
puede haber condicionamiento de la parafernalia y del mbito mismo. [191)
Estas influencias pueden ser muy fuertes. No creemos que nuestro modelo contradiga
las teoras del condicionamiento, sino que la mayora de dichas teoras no estn
construidas para abarcar conductas familiares e interpersonales. Los paradigmas de
condicionamiento ocupan otro nivel de integracin, y por ende no predeciran
fenmenos tales como las secuencias conductuales dentro del ciclo homeosttico
familiar, ni el surgimiento de sntomas o crisis con otros miembros de la familia cuando
el adicto se abstiene. Ms an, nuestra experiencia indica que si se modifica el sistema
familiar, la atraccin de los factores condicionantes puede ser resistida. Con un
tratamiento efectivo la familia puede contribuir a que el adicto abandone la droga. [42,
27

92, 94, 152, 157] Hemos visto padres que se encargaban de interceptar llamados de
"contactos" y respaldaban activamente a sus hijos para protegerlos de sus viejos
hbitos. Este giro puede fortalecer el proceso de "aguante" el tiempo suficiente para
que las viejas relaciones y los patrones conductuales aprendidos pierdan potencia.
Tener en cuenta el rol de la familia ayuda a comprender los xitos y fracasos de otros
tratamientos. Por ejemplo, la terapia individual sita al adicto en la posicin de tener
que conciliar lealtades opuestas. [19] El terapeuta se convierte en otro agente
externo que compite por l, y el adicto suele regresar a sus relaciones primarias (es
decir, la familia) cuando crecen las presiones. Ms an, es posible que la sustitucin
farmacolgica (por ejemplo, la administracin continua de metadona) contribuya a
perpetuar el ciclo familiar porque, al menos inicialmente, tiende a reafirmar al adicto en
su papel de "enfermo" incapaz de liberarse de las drogas. [130 En ciertos sentidos ello
recrea el sistema familiar. [131, 132] Observamos que estas familias revelan gran
40
tolerancia por cualquier programa de tratamiento que conserve la etiqueta de "paciente"
para el adicto. Esto puede ocurrir incluso en una comunidad cerradamente estructurada
y libre de drogas, donde el adicto es tratado como tal aunque no est bajo el efecto de
la droga. En algunas familias, la mera presencia del adicto en un programa de
tratamiento basta para conservar la estabilidad familiar (por ejemplo, el caso del
Captulo 7). En otras ello no basta y el adicto abandona el programa cuando se
produce una crisis entre otros subsistemas familiares. Sospechamos que este factor da
buena cuenta de las lamentablemente altas tasas de desercin de tantos programas de
metadona y de comunidad teraputica.
Un rumbo fructfero para futuras investigaciones consistira en identificar el aporte de
los factores familiares a las situaciones en que los programas de tratamiento logran
producir estados prolongados de liberacin de la droga en sus clientes. Pueden
los estudios familiares contribuir a predecir cules clientes permanecern en un
programa de metadona o en una comunidad libre de drogas? Tal vez el muy citado
fenmeno de abandono de la adiccin por "maduracin" [ 193] tambin refleje cambios
en el ciclo vital familiar.
Aqu el nfasis parece descansar sobre fam ilias con un m iembro adicto slo a los
narcticos. Sin embargo, queremos subrayar que consideramos que los patrones que
describimos, y las conceptualizaciones que brindamos, suelen ser de ndole mucho
ms
genrica. Como sealamos antes, nuestra experiencia combinada incluye muchas
clases de familias de adictos. Aunque concedemos que el uso de ciertas drogas puede
denotar ciertas diferencias "psicodinmicas" entre los abusadores en diferentes
ocasiones, plantearamos no obstante que (1) tales preferencias sufren la fuerte
influencia de complejos factores externos no individuales, tales como la disponibilidad y
el costo de las drogas, y (2) los procesos y el modelo descritos an seran aplicables a
la mayora de ellos, al margen de las sustancia particular de que busen
compulsivamente. En verdad, los adictos a los narcticos a secas pueden estar en
extincin, pues la mayora de los abusadores crnicos de los Estados Unidos parecen
haberse vuelto ms universales en sus gustos. (De hecho, muchos de los casos del
AFP muestran uso de polidrogas.) En consecuencia, encaramos el modelo propuesto,
28

especialmente en su forma ms general---como aplicable a la mayora de los familias

en que un joven usa drogas compulsivamente-.
No todos los problemas que hemos atribuido a las familias de adictos deben estar
presentes en un caso dado. Por ejemplo, muchos adictos funcionan bien en el trabajo o
el estudio pero viven aisladamente en el hogar de los padres. Inversamente, no es
imposible encontrar a un adicto a cientos de kilmetros del hogar, pero con un
matrimonio inestable, ningn empleo seguro, y viviendo en una cultura desviada. Pese
al distanciamiento, el adicto puede estar ntimamente apegado a la familia, pues no se
requiere su presencia fsica para que l conserve su funcin dentro de ella. Basta un
llamado telefnico o una carta regularmente, o bien que un organismo social o de
rehabilitacin (hospital, polica, programa de drogas) pueda comunicarse con la familia
para hablar de l. No obstante, al margen de la configuracin de los problemas, es
preciso que todos ellos se superen como parte de la negociacin de esta etapa
evolutiva familiar. Especficamente, el adicto debe (1) eliminar su dependencia de la
droga: (2) separarse en cierta medida de los progenitores, en general abandonando el
hogar; (3) ser visto por los progenitores, por l mismo y la comunidad como alguien que
triunfa en alguna actividad, tal como el trabajo o el estudio; (4) lograr relaciones
estables, no vinculadas con la droga, fuera de la familia.
41
RESUMEN
La naturaleza crnica de la drogadiccin se puede explicar desde el punto de vista de
los sistemas familiares. El ciclo adictivo forma parte de un patrn familiar que involucra
un complejo sistema homeosttico de mecanismos de retroalimentacin
entrelazados que sirven para conservar la adiccin y, en consecuencia, la estabilidad
familiar general. El patrn habitualmente involucra al menos a tres personas y sigue
una secuencia en la cual, cuando el adicto mejora, las figuras parentales empiezan a
separarse; cuando el adicto se vuelve de nuevo problemtico, las figuras parentales
dejan de concentrarse en su propio conflicto para prestar atencin al adicto, al menos
hasta que l comienza a mejorar de nuevo, con lo cual el crculo del proceso se cierra.
La ingestin de drogas comienza habitualmente en la adolescencia. Se relaciona con
un intenso miedo a la separacin experimentado por la familia ante los intentos de
individuacin del adicto. La familia se atasca en esta etapa evoluctiva. La droga brinda
una solucin en diversos niveles para el dilema de darle la independencia o no.
Paradjicamente, le permite estar simultneamente cerca y lejos, "dentro" y "fuera", ser
competente e incompetente, en relacin con su familia de origen. Esto es
seudoindividuacin. Lacomprensin de estos conceptos y su integracin en un modelo
homeosttico pueden sentar las bases para un tratamiento eficaz.
Contexto:
Ambientacin de los programas y la investigacin
M. DUNCAN STANTON CHARLES P. OBRIEN
Buena parte del material de este libro proviene de un programa de investigacin clnica
conjunta realizada por la Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia (PCGC) y el Centro
de Tratamiento de la Drogadependencia (DDTC) del hospital de la
Administracin de Veteranos (VA) de Filadelfia. Uno de nosotros (Stanton) fue director
del programa familiar e investigador principal, con Thomas C. Todd como investigador
coprincipal y luego como asesor. El otro autor del captulo (O Brien) fue director del
DDTC y tambin actu como asesor del programa. Como se seala en el Prefacio y en
29

el Captulo 1, varios miembros del personal ya tenan experiencia con familias de

abusadores de drogas en diversas instituciones antes de la creacin de este programa,
y el libro est lleno de observaciones tomadas de estos casos. Sin embargo, al margen
del material sobre familias de abusadores de drogas adolescentes (como en el Captulo
13), el cuerpo principal del texto deriva del trabajo dentro de lo que se lleg a conocer
como Programa de Adictos y Familias (AFP).
Este captulo describe brevemente los dos organismos madre (PCGC y DDTC) y el
diseo general del AFP. La seccin final cubre aspectos del "matrimonio" entre estos
organismos en lo concerniente a la realizacin del trabajo.
CONTEXTO INSTITUCIONAL
La PCGC es una clnica de orientacin familiar que trata a nios, adolescentes y
jvenes. La filosofa general de la clnica consiste en encarar los problemas
"psiquitricos" como indicio de problemas en y entre los sistemas interpersonales en
que estn encastrados, especialmente el sistema familiar. El enfoque "estructural" de la
terapia familiar se desarroll en el PCGC bajo la conduccin de Salvador Minuchin,
Braulio Montalvo y Jay Haley.
El DDTC es un programa de tratamiento de drogas investigativo y multimodal dentro
del sistema de la VA. Como el PCGC, est afiliado a la Escuela de Medicina de la
Universidad de Pennsylvania. El mantenimiento por metadona es la forma central
del tratamiento. La mayora de los pacientes son veteranos varones con un promedio
de 26 a 27 aos de edad. Un 60% de ellos son negros, y el 40% restante son blancos.
El apndice B brinda una descripcin ms completa del DDTC y el PCGC. 43
DISEO DE LA 1NVESTIGACION
Esta seccin bosqueja brevemente el diseo investigativo del AFP. El lector interesado
en los detalles debe remitirse al apndice C o a una publicacin anterior. [171]
Los casos de adictos adultos descritos en este libro provienen de un grupo ms
numeroso de 118 pacientes del DDTC. Todos eran varones adictos a los narcticos, por
debajo de los 36 aos, en contacto regular con sus familias de origen o sus padres
sustitutos. Todos eran tratados con metadona, al menos inicialmente. Un estudio
preliminar revel que, en relacin con la poblacin general de pacientes del DDTC,
tendan a ser pacientes de "prognosis pobre" con mayor tendencia a terminar el
tratamiento prematuramente y a mantener una orina "sucia" durante el programa.
Nueve terapeutas varones (de los cuales cuatro trabajaban en forma constante) se
encargaban de reclutar y tratar familias para el proyecto .z Sus credenciales
acadmicas eran modestas y variadas (vase Apndice C). En las etapas iniciales de
los
casos ellos tenan dos responsabilidades: una era supervisar el plan de tratamiento del
paciente, como en el ajuste de las dosis de metadona, y la otra consista en llamar a la
familia para el tratamiento (Captulos 3, 4 y 5). El objetivo era que ambos progenitores
o padres sustitutos, as como cualquier hermano de 12 aos o ms que viviera cerca,
participara con el paciente en una Sesin de Evaluacin Familiar, un ejercicio
investigativo no teraputico por el cual se les pagaba. Las familias eran asignadas al
azar a una de las tres condiciones de tratamiento familiar (ver ms adelante) que
seguan a esta Sesin de Evaluacin Familiar.
conjunta de ayudar y presionar al adicto para que asistiera y se abstuviera del uso de
drogas.
30

2. Terapia Familiar No Paga (n = 25). Los procedimientos para este grupo eran
idnticos a los del grupo Pago, excepto que no se daba ningn dinero a la familia
(aparte del dado por asistir a la Sesin de Evaluacin Familiar).
3. Tratamiento Familiar con Pelculas (n=19). Este programa requera que la familia
asistiera una vez por semana durante 10 semanas para ver 10 pelculas antropolgicas
diferentes, no controvertidas, sobre gentes de diversas culturas
extranjeras. A estas familias se les pagaba y se les daba informes sobre anlisis de
orina tal como al grupo de la Terapia Familiar Paga. La condicin Pelculas serva como
comparacin o control en cuanto a los efectos del pago en s mismo y tambin en
cuanto al efecto que causaba a la familia la asistencia a sesiones famliares conjuntas
en la clnica.
4. Tratamiento No Familiar (metadona y asesoramiento individual) (n = 53). Estos eran
adictos del DDTC que satisfacan todos nuestros criterios para ser incluidos en el
estudio pero no estaban seleccionados para uno de los tres grpos
de tratamiento familiar. No se les deca nada sobre el tratamiento familiar. En cambio se
los someta a los procedimientos habituales del DDTC y reciban mantenimiento por
metadona, asesoramiento individual y otros servicios. Para ser incluidos eri- el estudio
tena que permanecer dentro del programa de metadona por lo menos 30 das. En
comparacin con otros pacientes de tratamiento familiar, este grupo nos brinda una
estimacin bsica de los resultados que pueden esperarse con sujetos similares, bien
motivados, en un programa continuo multimodal y "estndar" de metadona.
Condiciones de tratamiento
Se emplearon cuatro condiciones de tratamiento, tres de las cuales incluan a las
familias de los adictos durante el tratamiento. El perodo de tratamiento (desde el inicio
hasta la terminacin) para las tres condiciones familiares promediaba 4 a 5 meses de
duracin. Las condiciones de tratamiento eran:
1. Terapia Familiar Paga (n = 21). Al final de la sesin de Evaluacin Familiar se
elaboraba un contrato para que la familia asistiera a 10 sesiones de terapia familiar
(terapia familiar breve) y el tratamiento comenzaba a partir de
all. En esta condicin cada miembro de la familia de 12 aos o ms reciba 5 dlares
por asistir a una sesin, con la posibilidad de incrementar las ganancias si el adicto se
haba abstenido esa semana (vase Apndice C para los detalles sobre procedimientos
de pago). El pago incentivaba a los miembros a asistir alas sesiones. Tambin
movilizaba a todos los miembros de la familia en la tarea
En esta investigacin se trat exclusivamente a varones, en parte porque slo el l % de
la poblacin de pacientes del DDTC eran mujeres, pero pricipalmente por razones de
diseo investigativo. La inclusin de mujeres habra requerido la duplicacin del
nmero de casos de la muestra y no se dispona de fondos para que el organismo
duplicara el tamao y el alcance del estudio.
La razn primordial para usar slo terapeutas varones era que este procedimiento
permita el control del sexo del terapeuta en el diseo investigativo, haciendo el diseo
"ms ceido". Ello no implica que las terapeutas mujeres no pudieran realizar la tarea,
sino que habran estado en una posicin ms dificultosa, dados los factores de
seguridad inherentes a la visita a vecindarios, como se indica en el Captulo 5.
Caractersticas de los pacientes Grupos de terapia familiar
31

El objetivo esencial de este libro consiste en encarar acontecimientos y tcnicas

clnicas para los casos involucrados en terapia familiar. Aunque el Captulo 5 comenta
principios de reclutamiento tambin aplicables al Tratamiento con Pelculas y a los
reacios al tratamiento, y el Captulo 17 presenta resultados para las cuatro condiciones
de tratamiento, el mayor inters es la terapia familiar. Aqu se prestar atencin, pues, a
los 46 casos (21 y 25, respectivamente) de los grupos de Terapia Familiar Paga y No
Paga (aunque dos casos No Pagos en verdad nunca asistieron a una sesin de terapia
familiar). Ello brinda un cuadro mucho ms preciso de la poblacin de pacientes con la
que se han elaborado los principios del tratamiento. La demografa de los otros grupos
es, desde luego, muy similar, y est expuesta en otra parte. [171]
De los 46 pacientes de terapia familiar, el 48% era negro y el 52% blanco. Entre los
blancos, el 40% era de origen italiano, y el 25% de origen irlands. La edad promedio al
principio era de 24,7 aos e iba desde los 20 hasta los 34. Un 24% estaba
casado y un 11 % lo haba estado pero era soltero al iniciarse el programa. Todos
haban estado lejos del hogar cumpliendo el servicio militar por lo menos un perodo
breve. El 32% haba servido en Vietnam y el 5% haba sido dado de baja
deshonrosamente por uso de drogas. De los 46 pacientes, el 61 % an viva con los
progenitores. La mayora haba terminado la escuela secundaria o un examen de
equivalencias, el 4% estaba estudiando, y el 41 % tena un empleo. Haba usado
narcticos por un perodo promedio 45
de 6,7 aos, y el 94% haba recibido tratamiento previo por abuso de drogas (es decir,
era "repetidores"). La composicin socioeconmica de este grupo (urbano), segn la
definicin del Indice BiFactor de Posicin Social de Hollingshead y Redlich, [69] era:
Clase III, 8%; Clase IV, 66%; Clase V, 26%.
Aparte de una prognosis ligeramente peor (mencionada arriba y en el Apndice C), las
principales diferencias entre este grupo y el conjunto de la poblacin de pacientes del
DDTC consisten probablemente en que este grupo (1) era un poco ms
joven; (2) tena una proporcin ligeramente ms alta de blancos que de negros; (3)
inclua menos pacientes que hubieran estado casados; y (4) inclua un porcentaje
menor de pacientes que estudiaran (4% vs. 18%).
LA RELACION DE COLABORACION
Al igual que en el matrimonio, cuando dos instituciones se unen o colaboran en una
empresa comn, cada cual aporta a la relacin (1) su propia filosofa o conjunto de
valores; (2) su modus operandi preferido; y (3) una historia o tradicin singular. As
ocurri, por cierto, con el PCGC y el DDTC cuando se entrelazaron dentro del AFP. Era
importante conciliar estas diferencias para permitir que el AFP cumpliera sus metas y
funcionara con eficacia. El dilogo que se produjo durante este proceso cobr diversos
giros interesantes.
manera de apartarla de la senda que frecuentaba. Esto contrastaba con la idea de un
rgimen de desintoxicacin gradual y cuidadosa. El modelo teraputico tambin
impona una clara definicin de metas y unapresin sobre el adicto (dentro del contexto
familiar) para que abandonara las drogas.
Cmo se resolvieron estas diferencias? Con el avance del trabajo, se elaboraron
varios procesos confluyentes. Primero, en parte para obtener cooperacin del personal
del DDTC y en parte porque pareca vlido, los clnicos familiares aceptaron
tentativamente la idea del DDTC de identificar todos los problemas antes de la
desintoxicacin. Eran reacios a precipitarse prematuramente hacia la desintoxicas in.
32

Por otra parte, a medida que los terapeutas familiares adquiran mayor experiencia y
las tcnicas se identificaban y refinaba, creci la confianza para moverse ms de prisa
en el tratamiento familiar. Esta prctica tambin era impuesta por la urgencia de tener
que lograr algo en 10 sesiones. Eventualmente, se hizo ms comn que el terapeuta
preguntara a la familia "Cundo se va a desintoxicar?" en la prin-tera o segunda
sesin, mientras que en los primeros casos los terapeutas tendaa sorteareste planteo
inicialmente. Al surgir un paradigma de tratamiento, y al lograrse algunos xitos, el
personal del DDTC se prest ms a la accin rpida y abandon un poco su cautela
previa. Se comenz a a aceptar que trabajar con la familia para presionas al adicto
contra la ingestin de drogas era un procedimiento viable y factible, especialmente
cuando no haba indicios de una posible reaccin suicida. El resultado eventual fue un
paradigma inspirado por las filosofas y prcticas de ambos campos,
Medios y metas del tratamiento
El DDTC consider que una abstinencia total de drogas ilegales y de opioides
administrados legalmente (por ejemplo, la metadona) era una meta deseable del
tratamiento. Sin embargo, basndose en la literatura especializada y en su propia
experiencia, los miembros del personal no consideraban que sta fuera una meta
realista para la mayora de los drogadictos, especialmente acorto plazo. En cambio, era
preferible enfocar esa meta gradualmente, en condiciones planificadas, y con los
"respaldos" necesarios intactos. La idea principal era que el adicto deba encontrarse
en una situacin estable antes de intentar la abstinencia (incluida la desintoxicacin),
pues el fracaso predominaba en tales intentos.
El personal del AFP tampoco se haca ilusiones, al principio, en cuanto a la dificultad de
la empresa. En rigor, en comparacin con las pautas de otro especialistas en familias,
las del AFP ni siquiera seran rigurosas, especialmente al principio, pues
la desintoxicacin no era necesariamente una meta. En vez de operar bajo la ilusin de
que la "cura" era posible, la idea era ver si poda efectuarse un cambio significativo en
la extensin del perodo en que los pacientes dejaban de ingerir drogas legales e
ilegales: el porcentaje de "das libres" descrito en el Captulo 17. Sabamos que
estbamos experimentando -tratando de averiguar qu mtodo funcionaba con estas
familias- y que debamos tener en cuenta el saber existente en el campo del abuso de
drogas en este tiempo.
Por otra parte, el contingente del PCGC vea la adiccin (primariamente) como una
parte de un proceso familiar en que el adicto era slo uno de los actores (Captulo 1).
La idea era interrumpir ese proceso e iniciar uno nuevo, un proceso que no incluyera
la conducta adictiva. Ms an, se sostena que la interrupcin de la ingestin de drogas
tal vez requiriera la induccin de una crisis en la familia (vase Captulos 6, 8 y 9) como
Monitorizacin del progreso y los procedimientos
Hubo al menos dos reas en que el AFP tuvo efectos interesantes sobre el DDTC. La
primera de ellas se relaciona con las monitorizacin de los informes sobre orina. El
progreso y los cambios en ingestin de droga eran una parte clave de la terapia
familiar.
Se establecieron contingencias claras para las "orinas" sucias dadas por casos de
terapia familiar (y con pelculas), especialmente en las dos condiciones "pagas". El
tratamiento se centraba en esta conducta. Era esencial que los resultados de anlisis
de orina procesados en el DDTC se obtuviera y registraran con precisin y eficacia. En
las primeras etapas del programa, sin embargo, se descubri que el DDTC sufra una
33

"fase de resbalamiento" en cuanto a una adherencia estricta a resultados de anlisis de

orina: los registros a veces se "perdan", los pacientes podan negar que las orinas
sucias eran suyas, y las reglas establecidas (antes rigurosas) que impedan a los
clientes con orittas sucias obtener ciertos privilegios, o siquiera permanecer en el
programa, no se seguan estrictamente. La atencin e insistencia del AFP en (1)
claridad y eficacia de los resultados de anlisis de orina, y (2) adherencia a las normas
del programa basadas en resultados de orina, iluminaron zonas donde se careca de
rigor. Como resultado, el DDTC perfeccion sus procedimientos de monitorizacin de
orina y el sistema general mejor.,
Paralelamente, el AFP revel diversas zonas en que los pacientes manipulaban con
facilidad el sistema del DDTC. Esta incluan modos de burlar las reglas del programa,
ardides para que el personal les permitiera dosis ms altas de metadona,
3
Esta secuencia del impacto positivo de la investigacin clnica sobre los
procedimientos clnicos se haba producido antes del investigacin. AFP y se ha
repetido ms tarde. Presenta un interesante ejemplo del interjuego entre tratamiento e
investigacin.
46
47
mtodos para triangular a los miembros del personal e instigar o exacerbar conflictos
entre ellos, y otras cosas similares. Algunas se describen en el Captulo 16. Segn sali
a la luz en los casos AFP, o dentro de las reuniones del equipo AFP, fueron encaradas y
corregidas por el personal del DDTC, lo cual contribuy a mejorar el conjunto del
programa de tratamiento.
La tica de investigacin
Es importante mencionar algunos aspectos significativos del DDTC que contribuyeron
inconmensurablemente al xito de este trabajo. Como el DDTC (1) se estableci en
parte como centro de investigaciones, (2) era menos vulnerable a la
escasez de fondos (en comparacin con muchos otros organismos), y (3) incorporaba
muchas modalidades de tratamiento, era (y es) una institucin que hace mucho
hincapi en los resultados. La filosofa de tratamiento no era rgida, y haba un sincero
inters en las alternativas de la metadona (en contraste con el compromiso total con
diversas formas de sustitucin farmacolgica-mencionadas en los Captulos 1 y 16que
se observan a veces en programas de abuso de drogas). Este pragmatismo alent una
actitud de "vivir y dejar vivir" ante nuevas formas de tratamiento. El resultado fue una
atmsfera donde la competitividad entre diferentes modalidades quedaba reducida al
mninio. Cabe suponer que un programa como el AFP, si se hubiera establecida en un
contexto diferente, se habra topado con mayores dificultades y que la resistencia
podra haber aumentado cuando comenzaba a demostrar eficacia. Ello no ocurri en
este caso.
CONCLUSION
Dados los problemas inherentes a la colaboracin de dos instituciones, entendemos
que la relacin y cooperacin que hubo alrededor de este trabajo se acerc ms que de
costumbre a una medida ptima. Las experiencias compartidas (antes del
estudio) por varias de las figuras principales por cierto facilitaron nuestra tarea, as
como las afiliaciones institucionales e intereses investigativos comunes. Por otra parte,
algunos de los problemas que enfrentamos no se presentaran en situaciones donde
los componentes programticos existen dentro de la misma estructura administrativa,
34

fsica e institucional. Sin duda hay zonas donde las filosofas del PCGC y el DDTC no
pueden asimilarse nunca. No obstante el matrimonio parece haber "funcionado", y no
fue necesario el divorcio.
3
Como persuadir al adicto de que involucre a su familia de origen: El contacto inicial
JOHN M. VAN DEUSEN / M. DNCAN STANTON / SAMUEL M. SCOTT/ THOMAS C.
TODD / DAVID T. MOWATT
Este captulo es una expansin y revisin de un trabajo de los primeros cuatro autores
titulado "EngaginResistant Families inTraetment: I. Getting the Drug Addictto Iiecruit His
Family Members" y se reedita con autorizacin del International Journal of the
Addictions, 1980,15,1069-1089. (C) Marcel Dekker, Inc.
En contraste con el trabajo expuesto hasta ahora respecto al valor funcional de la
adiccin en las familias, [67,80,134, 150,152,154,170] varios investigadores han
presentado pruebas de que la familia tambin puede ser importante en la rehabilitacin
del adicto. Cuando los miembros de la familia estn involucrados en el proceso de
tratamiento, el sistema puede modificarse para que ayude al abusador de drogas a
superar la adiccin en vez de servircomo una fuerza que la mantiene. Eldred y
Washington [42] descubrieron, en entrevistas con 158 adictos a la herona, que segn
los pacientes la gente que ms los ayudara en el intento de abandonar la droga eran
los miembros de sus familias de origen o sus parientes polticos; la segunda y la tercera
opcin eran una compaera del sexo opuesto y el paciente mismo. Un grupo de 4623
adictos a la herona entrevistados por investigadores de MACRO Systems [94] declar
que la familia ocupaba un segundo lugar slo despus del tratamiento (70,9% vs.
79,6%) como la influencia que perciban como ms importante para cambiar de vida.
Por ltimo, un estudio de seguimiento de 5 aos realizado por Levy [92] sobre adictos a
los narcticos revel que los pacientes que superaban el hbito contaban
habitualmente con respaldo familiar.
Los estudios de la eficacia del tratamiento familiar revelan que es un enfoque
auspicioso en el alcoholismo y muchos otros sntomas, y las terapias familiares para
problemas de drogas han cobrado mayor impulso en los aos recientes. [ 152] De
hecho,
una encuesta nacional de 1976 sobre 1012programas de drogas, realizada por
Coleman y.Davis, [30] indic que el 93% estaban brindando servicios familiares para al
menos una porcin de los clientes: en muchos casos, terapia familiar. En consecuencia,
si tales esfuerzos tienen alguna validez, es importante inducir a los miembros de la
familia a participar en el programa de tratamiento. Este captulo presenta tcnicas
relacionadas con la faceta inicial de este proceso, que consiste en lograr que el adicto
reclute a su familia.
1 Sealemos que el nfasis de este captulo atae a los adictos adultos. Los
adolescentes tambin pueden manifestar resistencia a la participacin familiar, pero la
manipulacin del terapeuta puede variar segn se trate de un adolescente o un adulto
joven. El Captulo 13 presenta indicaciones y estrategias para lograr que el adolescente
haga participar a la familia. 49
La resea de la literatura especializada expuesta en el captulo 5 nos seala que los
autores que han tratado esta cuestin advierten cun difcil es lograr que los miembros
de las familias de abusadores compulsivos de drogas participen en el
35

tratamiento. La mayora de los miembros de la familia, especialmente los progenitores,

suelen ser reacios. Ello es interesante teniendo en cuenta las pruebas antes citadas de
que la mayora de los drogadictos -especialmente los que usan narcticos- mantienen
vnculos estrechos con sus familias de origen. Si no viven con uno o ambos
progenitores, tal vez vivan en las cercanas y estn en frecuente contacto (vase
Apndice A para una resea de estos estudios). Por ello es sumamente importante
desarrollar mtodos para lograr la participacin de los miembros de las familias de
adictos en el proceso de tratamiento.
El diseo investigativo del AFP reclamaba una Sesin de Evaluacin Familiar (vase
Apndice C) que inclua por lo menos al adicto, a ambos progenitores o padres
sustitutos (por ejemplo, madrastra, amante de la madre), y todos los hermanos que
vivieran cerca. Se requera esta sesin antes de la continuacin del tratamiento.
(Aunque no estaban incluidas en la Sesin de Evaluacin Familiar, las cnyuges de los
adictos casados participaban habitualmente en la terapia posterior.) Obviamente esto
nos someta a considerable presin para triunfar en nuestros esfuerzos de
reclutamiento. El procedimiento general consista en que la persona responsable de
inducir a la familia a participar actuara como asesor sobre drogas y terapeuta familiar.
En un 80% de los casos pudimos obtener cooperacin del adicto en cuanto a la
inclusin de la familia, y en el 88% de estos casos pudimos lograr que la familia
-incluidos ambos progenitores o padres sustitutos- se presentara en la sede del
tratamiento. En otras palabras, dos tercios de los subconjuntos de familias que no
pudimos reclutar se debieron a que el adicto no nos permita establecer contacto con
su familia, lo cual subraya el nfasis dado a la entrevista inicial con el paciente en este
captulo.
FUNDAMENTOS GENERALES
Cuando se usa la orientacin familiar en el tratamiento, conviene al terapeuta presentar
esta idea al paciente "identificado", (PI), es decir, el adicto, desde el comienzo. Ello
evita la confusin y el posible conflicto inherente a la formacin de una
relacin teraputica con un paciente individual, que puede competir con una relacin
posteriorcon la familia. La estructuracin de la entrevista inicial con el paciente resulta
pues crucial para determinar si l y el resto de la familia pueden ser reclutados para el
tratamiento. Si un terapeuta es consciente de las conductas que el paciente puede
utilizar para resistirse a la participacin de su familia -y se les opone con tcticas
apropiadas- aumentan las probabilidades de una intervencin exitosa de la familia, al
margen de la reaccin inicial del paciente ante esta idea.
Cuando se reclutan familias, por cierto es til contar con una fuerte presin del
programa de tratamiento a favor de la participacin familiar, pero en muchos programas
dicha presin no existe o es imposible de instrumentar. En programas tales como
el programa de mantenimiento de metadona con el cual estaba asociado el AFP -un
programa de la Administracin de Veteranos, (VA) en que no se poda negar
tratamiento a los veteranos si ellos rehusaban involucrar a sus familias- se suele
requerir el permiso del adicto antes de establecer contacto con el resto de la familia.
[119]
50
Debemos sealar inequvocamente que siempre es preferible un contacto inicial con
toda la familia presente cn lugarde ver slo al PI. Ello es as aun cuando el terapeuta
ms tarde decida realizar sesiones individuales con el PI. Sin embargo, dada la
36

infrecuencia con que familias enteras de abusadores de drogas se presentan al

principio, el terapeuta puede sacar partido de la sesin inicial (individual) de varios
modos. Primero, el encuentro individual puede usarse para comunicar al adicto el
mensaje de que es un adulto: que aunque su individuacin respecto de la familia sea
difusa, ha elaborado una complejidad de aptitudes interpersonales asociadas con su
hbito que deben ser respetadas. Segundo, la entrevista inicial brinda la oportunidad de
que el adicto admita que sus esfuerzos para arreglarse por su cuenta no funcionan,
dado su hbito y los tcitos problemas familiares que rodean la adiccin.
LA SESION INICIAL
Concertar la cita
A1 preparar la sesin, el terapeuta debe valerse lo menos posible del telfono (o el
correo). Es preciso presentar un propsito para la reunin, habitualmente el de
conseguir el historial del paciente y organizar el tratamiento apropiado. En algunos
programas se requiere tal reunin antes de la continuacin del tratamiento. Hay que
informar al paciente que esto le ocupar alrededor de 1 hora.
El momento de la sesin debe fijarse para 2 o 3 das despus del contacto telefnico,
nunca ms tarde, y en lo posible antes. Esto enfatiza la urgencia de la situacin, e
indica al paciente que el terapeuta es sensible a su necesidad de ayuda.
hemos observado que se produce una suerte de proceso de impresin durante el
perodo inicial, por el cual el paciente se apega a la primera persona (o personas) que
le ofrece ayuda; esta persona parece influir sobre l mucho ms que quienes lo tratan
despus. En consecuencia, una demora de ms de 3 das incrementa notablemente las
probabilidades de una cancelacin o inasistencia por parte del paciente.
En el contacto telefnico inicial, el terapeuta tambin debe preguntar (si es adecuado)
cmo espera el paciente viajar hasta la clnica y confirmar que est seguro de las
indicaciones. Hay que darle el nmero telefnico del terapeuta, y pedirle que llame si se
retrasa o se pierde.
Por ltimo, se indica al PI que facilitara la tarea del terapeuta si el paciente trajera a
otro miembro de la familia, o a toda la familia, a esta sesin. Esto puede presentarse
como "un ayuda para organizar las cosas con mayorrapidez". La reaccin del paciente
da indicios acerca de cunto sabe la familia sobre el problema de la droga,
especialmente si el paciente es reacio a traer a otros.
Fundamento de la entrevista
Como la entrevista inicial es el primer contacto importante entre paciente y terapeuta,
muchas reglas transaccionales se instituyen en esta sesin. El terapeuta necesita
saber cules aspectos de la entrevista deben enfatizarse tempranamente y
culesfamiliardebenizadopostergarseel
desde . En el enfoque familiar no es preciso que el paciente est principio con la
orientacin del terapeuta. Las condiciones en
51
que viene el paciente (asistencia voluntaria o involuntaria) no son una clave en este
momento. El paciente puede haber pasado antes por un proceso similar, y tener
expectativas acerca del rumbo y resultado de la entrevista. Incluso puede llegar
preparado para controlarla sesin, pues la mayora de los adictos han frecuentado
tanto el sistema como para haber "memorizado" los detalles.
37

Es primordial que en esta sesin el terapeuta obtenga seales de que el paciente

quiere abandonar el hbito. La indicacin puede ser explcita o implcita, y debera
surgir a principios de la sesin. Ello puede requerir cierta presin por parte del
terapeuta. No obstante, no es esencial, en este punto, que la declaracin sea veraz. La
declaracin puede presentarse como un mero movimiento en el juego de ingresar en el
programa o sistema de tratamiento.
La declaracin de que uno desea liberarse de la droga y su reconocimiento por parte
del terapeuta son importantes porque dicho intercambio sienta las bases de esta y
todas las sesiones futuras. Todo trabajo que el terapeuta se proponga hacer con la
familia deriva su fundamento pblico de esta transaccin. Ciertos pacientes no declaran
su disposicin a romper con el hbito, de modo que el terapeuta debe realizar algn
trabajo preliminar en esta rea. Si el paciente desea que le suministren alguna droga
prescrita, como la metadona, el terapeuta puede sealar que ello requiere abstinencia
de las drogas "callejeras". Si el paciente admite que no puede dejar de usar drogas
callejeras, el terapeuta puede discutir con l las ventajas y desventajas de ello,
buscando el acuerdo de que el uso de drogas ilegales es contrario a su bienestar. Una
vez que el paciente hace una concesin, es ms fcil obtener acuerdo posterior en el
objetivo ms global de librarse totalmente de las drogas.
Protocolo
El protocolo del resto de la entrevista depende principalmente del alcance de las
responsabilidades del clnico. Si debe actuar estrictamente como terapeuta, puede
concentrarse inmediatamente en el problema de la participacin de la familia. Si
tambin acta como asesor en drogas, la estrategia inicial puede requerir una
estructuracin ms compleja. En este caso, el terapeuta debe estar preparado para
diversos problemas secundarios que podran presentarse en la sesin, incluyendo el
requerimiento de incrementos de dosis, privilegios dentro del programa y as
sucesivamente. Como este captulo se concentra en el problema de lograr la
participacin de la familia del paciente, la estrategia de asesoramiento sobre drogas se
tratar nicamente, es decir, slo en su relevancia respecto de la tarea de
reclutamiento.
Lo dicho y lo hecho
Al conducir la sesin inicial, el terapeuta puede encontrar que sus ideas reciben una
resistencia mnima por parte del paciente. Esto es asombrosamente comn. El
terapeuta debe pensar cuidadosamente acerca de las posibilidades subyacentes, y
prepararse para encarar cualquier contingencia. En el extremo positivo de un continuo,
la aceptacin puede indicar una genuina disposicin para liberarse de las drogas; slo
se necesita la gua del terapeuta para poner las cosas en marcha. Algunas personas
abandonan las drogas sin demasiada presin. En este caso la tctica puede centrarse
en la organizacin de la familia para que colabore en el proceso.
Se presenta una situacin ms dificultosa cuando el paciente se burla del terapeuta o
asiente sin intencin de llevar acabo los planes a los que presta su acuerdo. Aqu la
aceptacin es totalmente ficticia. Cuando esto ocurre, el terapeuta, para no
quedar entrampado en una posicin indeseable, debe concentrar sus maniobras y
utilizar inmediatamente la aceptacin verbal. En este momento puede ser tan fcil
instar al paciente a la accin como extraerle promesas. Por ejemplo, se podra llamar a
un progenitor de inmediato para concertar una cita para la entrevista familiar, una
tcnica tambin utilizada por Coleman. [28] Aunque no se pueda hacer el llamado
38

durante la sesin, el terapeuta puede fijarlas condiciones para un contacto posterior

con la familia. Ello incluye la anotacin de nombres, domicilios y nmeros telefnicos, e
indicar al paciente que informe a los padres que el terapeuta los llamar. Como quid
pro quo y demostracin de buena fe y compromiso, puede ser til que el terapeuta d
al paciente su propio nmero telefnico.
Estructuracin de la entrevista
Qu ocurre cuando las cosas no andan muy bien en la sesin inicial? El terapeuta
debera esperar cierta resistencia por parte de la mayora de los pacientes,
especialmente los drogadictos de larga data, que conocen los pormenores habituales
del sistema
de tratamiento. Los obstculos son ms fciles de superar cuando el terapeuta aplica
una estructura estndar a esta primera entrevista, dividindola para encarar por
separado el historial de drogadiccin, los intereses del paciente y las relaciones con la
familia. Esta estructura permite al terapeuta iniciar la discusin con un tpico esperado
por el paciente, que participa cuando se mencionan sus problemas y ambiciones. Ello
precede a la charla sobre cuestiones familiares, que es aqu lo ms importante. Al
mismo tiempo, la informacin se acumula de tal modo que brinda al terapeuta razones
para sugerir un enfoque familiar. Tambin obtiene pistas acerca del tipo de objeciones
que puede plantear el paciente.
Apertura: droga
Las primeras preguntas de la sesin deberan relacionarse con el historial de uso de
drogas y tratamiento del paciente. Las preguntas tpicas del terapeuta incluyen:
"Hblame un poco sobre tu hbito", o "Alguna vez intentaste abandonarlo?" El
terapeuta debe demostrar que est preocupado por el estado actual del paciente, que
muy bien podra incluir las primeras etapas de retiro de drogas.
Si el paciente concede que est "mal", o revela un historial de infructuosos tratamientos
previos, el terapeuta puede valerse de ello para propiciar un enfoque familiar del
problema. Funciona mejor si el terapeuta sugiere conocimiento y autoridad
en materia de drogas, y luego contina, pues el paciente se prestar a interesarse en
detalles por tanto tiempo como el terapeuta lo permita.
No es raro que el indiviuo drogadependiente pase de 1 a 3 horas estableciendo una
situacin que le resulte favorable, por pequea que sea su exigencia. Esto es conducta
rutinaria en busca de un cambio de medicacin u otros beneficios. Podra, por
ejemplo, esperar cerca de la sede del tratamiento, hasta que el personal est
obviamente apresurado, para hacer su solicitud con la esperanza de que la concedan
sin registrarla.53
O podra involucrarla narracin de una larga y compleja historia-algunos adictos son
maravillosos narradores- de una manera destinada a informar al terapeuta que no
queda ms opcin que dar al paciente lo que necesita. En cuanto el terapeuta advierta
el inicio de una historia, puede contraatacar interrumpiendo la narracin con una
pregunta o declaracin que conduzca la conversacin por otro cauce. Esta tctica debe
repetirse hasta que el paciente se interese en un tpico apropiado. Incidentalmente,
esto es menos difcil de lograrcuando el paciente est drogado; su persistencia suele
ser muy inferior en ese estado.
Metas e intereses personales
39

La conversacin pasa de los problemas de la droga a los intereses y planes futuros del
paciente. El empleo y la situacin educativa son los temas claves, pues pueden
constituirse en metas concretas en las que pueden concordar todos los involucrados en
la terapia familiar. El terapeuta puede comenzar preguntando si el paciente est
trabajando, y en tal caso, en qu clase de empleo, con qu horario y paga. S i el
paciente no trabaja, el terapeuta puede pasar a su historia laboral. Cuando el paciente
comenta un empleo que le ha gustado, su conversacin adquiere un tono ms positivo.
El terapeuta puede entonces modificar su tctica, y alentarlo a demorarse en las zonas
positivas. En esta conversacin el paciente debe buscar nuevas posibilidades: clases
de actividades que puedan configurar metas razonables.
La charla se vuelve menos formal y ms relajada en este segmento. Debera
preguntarse al paciente acerca de sus planes y deseos para el futuro. Si no est seguro
de lo que quiere, el terapeuta le puede hacer sugerencias, utilizando la informacin
laboral o escolar ya brindada, o preguntando sobre otras cuestiones ("Sales con una
muchacha?" o "Haces gimnasia, te gustan los deportes?").
La conversacin sobre intereses personales debe arrojar dos resultados. Primero, el
paciente debe salir de esta sesin con una idea mejor de lo que le gustara hacer tras
liberarse de la droga. Segundo, debe sentir que el terapeuta se interesa en l como
individuo y desea ayudarle a alcanzar sus metas. Comnmente, las metas del paciente
requieren cierta ayuda exterior. En este segmento de la entrevista se debe aclarar si se
requiere ayuda y quin es apto para brindarla.
Cuestiones familiares
La conversacin debe encauzarse hacia la familia de origen del paciente slo cuando el
terapeuta est preparado para mencionar la participacin de la familia en el
tratamiento. Es de primordial importancia la informacin sobre (1) la composicin de
la familia, y (2) la intensidad del contacto entre los miembros. Ello ayuda al terapeuta a
decidir quin es el central en la familia, un dato que vara de un paciente a otro. Ambos
progenitores son importantes en la mayora de los casos. Los sustitutos parentales son
aceptables slo cuando han desempeado, o desempean, un papel principal en la
vida del paciente. Las preguntas iniciales para escoger esta informacin pueden incluir:
"Vives con tus padres?" "Quin te cri? %Con qu frecuencia los ves?" "Quin ms
vive en tu casa? %Con qu persona de la familia pasas ms tiempo?"
La cnyuge, novia e hijos del paciente tambin pueden ser relevantes para el
tratamiento, y su inclusin se debe tener en cuenta. Sin embargo, segn nuestra
experiencia (Captulos 1, 4, y 6) y la de otros [42,921 la familia de origen y los sistemas
maritales son muy interdependientes, y el tratamiento inicialmente debe incluir a la
familia de origen. La relacin marital se debe encarar ms tarde, si alguna vez se la
encara. Si la cnyuge y los progenitores no se llevan bien, el terapeuta podra,
provisoriamente, arreglar dos sesiones por separado, con la meta de unir ambos
subsistemas en una etapa posterior del tratamiento.
Mientras el paciente habla de la familia, el terapeuta debe estudiar mentalmente su
configuracin, para decidir a qu miembros desea tratar. Cualquier miembro familiar
que asista a esta sesin inicial debera ser incluido y se debe tener en cuenta
su opinin acerca de quin conoce mejor al paciente en la familia. Con suficientes
sugerencias a mano, el terapeuta podr buscar un consenso con el paciente acerca de
los pocos miembros cruciales de la familia, aunque haga concesiones sobre otros.
40

Tras cerciorarse de la composicin de la familia, pero antes de sugerir que ella se

presente, el terapeuta debe preguntar cunto sabe la familia sobre el problema de la
droga. Si el paciente dice que no sabe nada, se le deben pedir detalles (por ejemplo,
"Quieres decir que no saben que ahora usas drogas, o que no saben que alguna vez
las usaste?"). Es crucial aclarar esta informacin, pues el paciente tiene un derecho
legal al secreto que no se puede violar sin su asentimiento. [ 119,152] Si insiste en que
nadie en la familia sabe que l usa drogas, y que prefiere no alterar esa situacin, el
terapeuta tiene que trabajar en esta cuestin antes de seguir adelante. El mejor
enfoque es, una vez ms, obligarlo a dar detalles actuando como si la situacin fuera
increble ("Pero alguien tiene que saber algo"). Entendemos que el terapeuta puede
hacer esta pregunta con cierta confianza, pues an no hemos visto un adicto de ms
de 20 aos cuya familia no tuviera alguna idea acerca de su drogadiccin. Una tctica
alternativa consiste en sugerir que la falta de participacin de la familia es una de las
razones por las que sus anteriores intentos de rahabilitacin fueron infructuosos.
Introduccin de la terapia familiar
Aqu es donde el terapeuta debera comentar su propia orientacin. La meta general
consiste el reparar la situacin de tal modo que el paciente pueda admitir la importancia
de obtener la ayuda familiar "en esta ocasin". Segn la cantidad y calidad
de resistencia, el terapeuta puede adoptar uno de varios caminos. Sin embargo, antes
de decidir un rumbo, el terapeuta debe averiguar dnde estn ahora los miembros de la
familia, especialmente los progenitores. Este es un paso preventivo que impide al
paciente, si buscara modos de resistirse, afirmar que no conoce el paradero de los
padres. Por ejemplo, cuando el terapeuta diga al paciente que desea telefonearle al
padre, el paciente tendr ms dificultades para negar que sabe dnde se encuentra si
ya ha dicho al terapeuta que el padre est trabajando.
Asumiendo que los miembros de la familia sepan que el paciente usa drogas, la
"excusa" ms comn para su no participacin es que no pueden o no quieren asistir a
una sesin con el terapeuta. Si el paciente indica que su padre o madre estn
enfermos,
discapacitados, que trabajan mucho, o son demasiado pobres para venir, el terapeuta
debe explicar que le gustara establecer contacto con ellos de todos modos, o que
necesitar afirmar esto mediante un contacto directo. La mejor maniobra consiste en
averiguar, a partir del paciente, a qu miembro (s) se puede llamar por telfono en este
54
55
momento. O bien el terapeuta puede pedir al paciente que le haga "puente" con los
padres, avisando que l los llamar ms tarde a una hora especfica.
Cuando un paciente dice que su fam filia no est dispuesta a ayudar puede resultar
cierto. En tal caso, el terapeuta necesita saber si ello es resultado de que los
excluyeran de tratamientos anteriores ( lo cual es habitual). Una vez ms, necesita
hablar con ellos
directamente para verificarlo. S i no puede llamar a uno de ellos durante la sesin, debe
establecer un contacto posterior. Para ello es importante obtener varios nmeros
telefnicos (nmeros del hogar y el trabajo del paciente, los padres y hermanos), y, una
vez ms, cerciorarse de que el paciente tenga el nmero telefnico del terapeuta.
41

El paciente puede afirmar que su familia tiene noticia del problema y particip
anteriormente en un tratamiento. Sin embargo, es improbable que esta clase de
tratamiento familiar se haya intentado antes. Es importante que el terapeuta conozca
los detalles de esa anterior participacin familiar para diferenciar entre lo que sucedi
antes y lo que se propone en el presente. Habitualmente no se ha experimentado nada
emparentado con la terapia familiar. Lo ms probable es que la madre del paciente lo
llevara todos los das a la clnica a recoger su medicamento. En otras palabras, la
participacin familiar era mnima.
Cuando el paciente est empeado en "arreglarse solo", vale la pena comentar esta
estrategia en detalle en la sesin inicial. Aunque sus deseos sean sinceros, sus planes
pueden ser nebulosos o inexistentes. El terapeuta puede convenir con l la impor
tancia de "hacerlo bien esta vez". Se debe alentar al paciente a comentar sus planes
con el terapeuta.
Al avanzar la conversacin, el terapeuta debe tomar el control mediante preguntas
primordiales: "Cmo te liberars de las drogas?" "Qu hars con tu tiempo cuando
no tengas que dedicarlo a buscar droga? %Qu dirs cuando tus amigos quieran
que te drogues con ellos?" Si el paciente no ha pensado en tales contingencias, ya
empieza a depender de la gua del terapeuta, spalo o no, a medida que los problemas
salen a la luz.
En este punto el terapeuta encauza gradualmente la conversacin para que el paciente
comvenga en que sus padres conocen el problema y estn preocupados (es decir,
"No crees que ellos saben que usas drogas?" o "No haba cierta distancia entre
ellos y t mientras usabas drogas?"). Otro enfoque consiste en sealar que los
familiares conocen el problema desde hace tiempo y sera til para el terapeuta que
ellos le brindaran ciertos datos. Explicar sus negativas o respaldarlas con pruebas
puede resultar ms fatigoso para el paciente que poner a la familia en manos del
terapeuta. Desde aqu, se puede tratar de persuadir al paciente de que los familiares
participen, y establecer de qu se hablar cuando ellos vengan.
En algunos casos es posible acortar el proceso. Por ejemplo, es posible pasar
directamente de las drogas a la familia si el paciente admite que se siente "mal" porque
sus padres han estado muy preocupados por su problema de drogadiccin.
Ensayo
Hemos descubierto que la tcnica de establecer contacto telefnico con uno o ms
miembros de la familia durante la entrevista inicial con el adicto puede ser muy exitosa.
Sin embargo, en ocasiones puede tener contraindicaciones clnicas o no ser
viable. Puede haber problemas de horarios, se puede ejercer excesiva presin sobre el
56
adicto, o puede ser preferible que el adicto hable primero con la familia, al menos para
prepararla para un llamado del terapeuta.
Cuando se emplea esta ltima estrategia, vale la pena ensayar con el adicto, durante la
sesin, la tarea de establecer contacto con los familiares para la entrevista familiar
inicial. Ello no slo consolida la relacin entre el adicto y el terapeuta, sino que
brinda al segundo ms informacin sobre la actual crisis familiar y cmo enfocarla en la
primera entrevista familiar. El siguiente segmento pertenece a la entrevista inicial con
un adicto a la herona de 24 aos que viva con los progenitores y tena un largo
historial de abuso de drogas. Su participacin en el AFP coincidi con la prdida del
empleo por parte de la madre, pues cerraron una tienda donde ella haba trabajado
42

mucho tiempo. El terapeuta, Samuel M. Scott, ensay con el adicto el contacto con la
madre, subrayando la crisis por desempleo de la madre y asocindola con el problema
de la adiccin. Esta tcnica brinda al adicto y al terapeuta una comprensin del rumbo
que debe tomar la sesin inicial con la familia.
SCOTT: Si fueras a contar a tus padres que ests en este programa de desintoxicacin
para abandonar el hbito de una vez por todas, cmo les contaras? ADICTO:
Mmmm.
SC07T: Acabo de ponerte en un brete. Lo s. ADICTO: Es muy difcil para m.
SCOTT: Te oigo.
ADICTO: Ver usted, ella ha sufrido mucho en la vida, y esto la lastimar. No quiero
lastimarla porque ella ha sufrido mucho en la vida.
SCOTT: (enfticamente) S, adelante.
ADICTO: Preferira abandonar el hbito y despus decirle. SCOTT: Pero yo no te
pregunt eso.
ADICTO: Usted pregunt cmo le contara. SCOTT: Cmo le contaras ahora?
ADICTO: (al cabo de una pausa) Bien... SCOTT: Tan slo proyctate.
ADICTO: Creo que tan solo tendra que decir: "Mam, lo lamento, estoy tratando de
hacer algo..."
SCOTT: Bien, te disculparas por el pasado, obviamente. ADICTO: Correcto.
SCOTT: Y luego diras: "Pero estoy tratando" ADICTO: Correcto.
SCOTT: Y si tomaras un enfoque ms positivo?
ADICTO: Usted dice que simplemente debera contarle, verdad?
SCOTT:: Bien, no, no digo eso, de ninguna manera ... Si le cuentas, es importante el
modo en que se lo dices.
ADICTO: S, correcto.
SCOTT.- Y cul es el modo ms positivo de decirle a tu madre? Le contaras primero
a tu madre o a tu padre?
ADICTO: A mi madre.
SCOTT: No le contaras primero a tu padre? ADICTO: No.
SCOTT: Por qu?
57
ADICTO: Porque mi madre tiene emociones muy fuertes. SCOTT: S, entiendo. As que
no el contaras a tu padre.
ADICTO: (enfticamente) Le contar a l despus de contarle a ella. SCOTT: Les
contaras a los dos juntos?
ADICTO: S, podra. (Con calma y ms cooperativamente) Pero preferira hablar
primero con ella, porque as puedo expresarme mejor, no s por qu, pero quiero
hablar con ella personalmente.
SCOTT: Contina.
ADICTO: Porque, ver usted, es la nica amiga que tengo. SCO77: Vamos. Qu me
dices de tu novia?
ADICTO: Eso est en otro nivel. SCOTT: Contina.
Estos ensayos se concentran en la naturaleza de la crisis inmediata y capacitan al
terapeuta para identificar caractersticas estructurales de la familia que conservan la
adiccin. Los miembros queel adicto describe como los ms inaccesibles sueles ser los
ms importantes para resolver la crisis inmediata. Ello es particularmente obvio cuando
el adicto est excesivamente apegado a la madre, mientras el padre mantiene un rol
43

distante, como en el caso citado. Las madres de estas familias suelen ser muy
accesibles, pues desean participar de los problemas de los hijos, aunque suele haber
resistencia para involucrar juntos al padre y la madre (vase Captulo 5). Los adictos de
estas familias tienden a describir al padre como indiferente, o protegen al padre
afirmando que est demasiado ocupado como para molestarlo. A veces una
conversacin acerca de la participacin del progenitor ms difcil brinda al adicto una
oportunidad para revelar inadvertidamente al terapeuta cmo ese progenitor necesita
participar si se quiere resolver la crisis.
En otras familias, es obvio que hay que acercarse a los miembros difciles a travs de
otro miembro de la familia. Por ejemplo, el mejor modo de llegar al padre puede ser la
madre. Lo que resulta crtico en este aspecto de la entrevista es que el terapeuta debe
comprender cules miembros de la familia estn ms involucrados en la adiccin y
establecer una alianza con el PI para acercar a esos miembros al tratamiento. En los
casos donde esto no ocurre, el esfuerzo de reclutamiento es ms dificultoso y el
tratamiento a menudo fracasa. Por ejemplo, un adicto enfatizaba que era muy
importante para l que se incluyera a su to en la terapia. El diseo investigativo del
AFP dictaminaba que lasesin investigativa inicial (no teraputica) incluyera slo ala
familia nuclear. Result ser que la crisis familiar se relacionaba con desacuerdos entre
los padres del adicto con respecto a ese to. La no inclusin del to en la sesin inicial
fue recibida por los padres como insensibilidad del terapeuta ante el problema. La
familia abandon el tratamiento y el caso zozobr.
La manipulacin de los "empates"
Idealmente, la entrevista inicial debe terminar con una nota positiva y esperanzada, con
una estrategia clara y definida con el adicto sobre cmo establecer contacto con la
familia para la primera entrevista familiar. El terapeuta conviene con el adicto
un momento para establecer contacto con la familia, preferiblemente cuando todos los
miembros de la familia (el adicto incluido) estn presentes. Tambin es importante dar
al adicto tiempo suficiente para que comente con sus familiares el programa de
tratamiento familiar.
Por cierto hay situaciones en que no se logra este resultado ideal y el terapeuta no
consigue que el paciente ceda en la sesin inicial. Los enfrentamientos "empatados"
suelen resultar de que el paciente niega al terapeuta acceso a la informacin necesaria
para elaborar un marco que site el problema de la droga en un contexto familiar. La
estructura de entrevistas presentada quiz no obtenga todos los datos relevantes en
todo nivel, pero su aplicacin garantiza que todas las cuestiones relevantes se
conversen sin "despachar al paciente" a terapia en forma prematura.
Si estas estrategias no son eficaces, el terapeuta puede postergar la nueva
conversacin aun por dos semanas, mientras el paciente "reflexiona". O se puede decir
al paciente que regrese "cuando est preparado para actuar". Esta ltima tctica es
muy
eficaz cuando el terapeuta ejerce cierta influencia sobre el paciente, como un control
sobre su medicacin o un vnculo con el mdico que tiene este control. En tales casos
puede retener pequeos cambios o privilegios hasta que el paciente accede. *Sin
embargo, conviene mantener esta tctica en reserva, utilizndola como ltimo recurso
cuando fracasa todo lo dems. No debe usarse ms de una vez, y hay que cuidar de
que no se confunda con la negacin del tratamiento al que el paciente tiene derecho.
CONCLUSION
44

Al celebrar una entrevista inicial con un individuo drogadependiente, el terapeuta debe

tener en cuenta tres preocupaciones principales. Primero, debe demostrar su
comprensin de la drogadependencia en general, y el problema de este paciente en
particular. Segundo, debe revelar voluntad de ayudar al paciente a formular y realizar
planes concretos para un futuro mejor. Tercero, y muy importante, debe comunicar
durante el curso de la entrevista la sensacin de que es competente en su trabajo. La
resistencia del paciente a incluir a la familia en la tarea de liberarlo de la droga se
minimiza cuando estas preocupaciones se han manejado bien en el contexto de la
sesin inicial. La estructura general del proceso de la entrevista est esquematizada en
el Cuadro 1.
El modelo aqu descrito estructura el contenido de la sesin de tal modo que maximiza
la probabilidad de que estas preocupaciones se mencionen y discutan. Sealemos, sin
embargo, que el modelo slo brinda una forma de asistencia tcnica.
No sugerimos que brinde respuestas por s mismo, o que reduzca las
responsabilidades del terapeuta. Cada paciente tiene aspectos nicos. Los comenta de
maneras nicas, y el terapeuta debe dar respuestas nicas.
Hemos utilizado este modelo durante la vida del AFP para reclutar familias a travs del
PI. Aunque se elabor con adictos a la herona, no hay razones para que los
procedimientos descritos no se apliquen a otras clases de problemas familiares. De
hecho, los adictos masculinos constituyen una poblacin muy apropiada para la
verificacin, pues la mayora de los adictos y los progenitores ven la drogadependencia
como un problema social o individual antes que como una cuestin familiar.
Aqu hemos encarado la primera entrevista y no hemos comentado el prximo paso, el
de establecer contacto y reclutar personalmente a los miembros de la familia; este tema
se trata en el Captulo 5. Cuando se permite al terapeuta un contacto con la
59
Cuadro 1. Trabajando con el abusador de drogas
para involucrar a la familia en el tratamiento. Esquema de la sesin inicial.
ACTIVIDADES
POSIBLES PROBLEMAS
POSIBLES SOLUCIONES
El terapeuta describe el propsito, arregla la cita. En lo posible, incluye a otros
miembros de la familia.
El cliente no establece contacto con el terapeuta para organizar una cita.
El terapeuta establece contacto con el paciente por telfono, en casa o en el centro de
tratamiento.
El cliente objeta la necesidad de una sesin.
Se describe la sesin como parte integral y necesaria del tratamiento.
El cliente no quiere que otros miembros de la familia participen.
Se le explica la utilidad de los otros miembros como fuentes de informacin sobre el
cliente, o el problema. (El paciente tiene derecho al secreto y esto debe respetarse.)
El cliente no se presenta para el tratamiento.
Ello se evita (1) fijando la cita para dentro de 2 3 das; (2) mediante confirmacin
telefnica el da de la cita; (3) mediante la revisin de las indicaciones para llegar; (4)
haciendo que el cliente llame al terapeuta si se retrasa o se pierde. Una tctica final
consiste en restringir ciertos privilegios en el centro de tratamiento, si es posible.
45

El terapeuta sondea (1) el historial de uso de drogas y tratamientos; (2) previos intentos
de liberarse de las drogas; (3) problemas actuales.
El cliente cuestiona la pericia del terapeuta.
El terapeuta se vale de un estilo objetivo y autoritario, evitando comentar detalles o
credenciales; cita su experiencia y xito general, si es preciso.
El cliente divaga o cabecea.
El terapeuta repite las directivas, reorienta al cliente hacia los temas apropiados.
El cliente se concentra en la exigencia de medicacin.
El terapeuta explica que requiere un cuadro ms completo antes de evaluar cmo
ayudar al cliente (enfatiza: "As funciona mejor").
El terapeuta determina (1) el alcance de los intereses y actividades actuales,
especialmente las relacionadas con el trabajo y/o el estudio; (2) planes futuros.
El cliente cuestiona la necesidad de conversar sobre este tema.
El terapeuta encara los intereses y los planes como zonas de xito pasado o presente
y/o zonas donde se pueden instituir objetivos concretos para el tratamiento.
El cliente no trabaja ni estudia.
El terapeuta interroga sobre el historial laboral o escolar para evaluar la experiencia, las
aptitudes y las preferencias del cliente.
El terapeuta determina (1) actual situacin del cliente (dnde vive, con quin, etc.); (2)
establece contactos con los miembros de la familia (frecuencia y calidad de las
relaciones); (3) conocimiento, por parte de la familia, de problemas y tratamientos
antidrogaen el pasado o el presente.
El cliente no revela particularidades ni detalles.
El cliente cuestiona la necesidad de hablar sobre este tema,
El terapeuta comienza con preguntas directas sobre la familia (por ej., "Dnde vives
ahora?"), o aprovechando previas menciones de la familia por parte del cliente (por ej.,
"Dijiste que tu padre quera que regresaras a la escuela. En qu trabaja l?")
El terapeuta insiste sobre la necesidad de un cuadro ms completo de la experiencia
del cliente para alcanzar el xito.
61
ACTIVIDADES
POSIBLES PROBLEMAS
POSIBLES SOLUCIONES
El terapeuta aclara que este enfoque involucra a toda la familia y lo describe como muy
eficaz. Dos objetivos son primordiales: (1) lograr la confianza del cliente, y la
autorizacin para establecer contacto con la familia; (2) completar los arreglos
necesarios para que la familia asista a la primera sesin.
El terapeuta debe tratar de establecer contacto por telfono u otros medios con por lo
menos un familiar (padre o madre) durante la sesin, y reclutarlo para la terapia.
El terapeuta ensaya con el cliente un modo de acercarse a los miembros de la familia.
El cliente dice que los miembros de la familia no saben que l usa drogas.
El cliente no quiere involucrar a la familia; las razones incluyen:
(1) "No quiero (no puedo) pedirles eso."
(2) "Ellos no quieren."
(3) No se puede llamar ahora a los familiares.
El cliente verbaliza el deseo de proteger a los miembros de la familia del dolor,
tensiones innecesarias y dems.
46

El cliente describe a un miembro de la familia como "inaccesible".

El terapeuta pide aclaraciones (por ej., "No saben esta vez, o no tienen idea?" "No
saben que usas drogas, pero deben intuir que algo pasa .
El terapeuta insiste en que necesita trabajar con la familia por razones de eficacia.
El cliente les ha pedido ayuda anteriormente? Qu sucedi? El terapeuta puede
apelar a una teatralizacin para ayudar a que el cliente practique. El terapeuta tambin
puede llamar a los padres y explicar el tratamiento.
Han participado antes en un tratamiento? Qu sucedi? Este es un enfoque
diferente. Quin no quiere? Porqu? El terapeuta los llamar para explicarles.
El terapeuta tiene en cuenta las horas del da o la noche en que se los puede llamar;
obtiene una lista completa de nmeros telefnicos. Pide alclienteque les avise
querecibirn una llamada del terapeuta (en lo posible, el mismo da).
El terapeuta habla sobre los familiares: sus necesidades, sus esperanzas para el
cliente, sus deseos de ayudar.
El terapeuta intenta acercarse a otro miembro de la familia para llegar al "inaccesible".
Si el terapeuta no obtiene permiso para citar a los familiares, ni completa los arreglos
con ellos, tal vez no se necesiten nuevas sesiones con el cliente.
(Nota: El cliente suele retener sus derechos al secreto y al tratamiento, dentro de
ciertos lmites; el terapeuta debe saber cmo sacar partido de ellos, negociando los
privilegios sin violar derechos bsicos.)
El cliente indica que no desea acercarse a la familia.
El cliente an se niega a permitir el contacto.
El terapeuta vuelve ala estrategia alternativa de establecer contacto con la familia por
su cuenta.
La estrategia del terapeuta depende de la relacin establecida. Puede postergar un
nuevo contacto con el cliente indefinidamente, o por un perodo fijo, permitindole que
reflexione sobre el problema, o puede exigir otra sesin de inmediato, para continuar la
conversacin.
El cliente quiere "curarse solo" (expresa confianza en su capacidad para hacerlo).
El terapeuta pregunta al cliente si lo ha hecho antes, y con qu resultado. Si lo hizo
antes, por cierto no tuvo xito, de lo contrario no estara ahora aqu; tal vez se necesite
a la familia. Otro enfoque consiste en resear los planes del cliente para la
desintoxicacin, y sealar dnde y cmo debe participar la familia para garantizar el
xito (al menos para mantenerse a distancia del cliente).
63
familia, la cuestin de por qu los familiares deben participar en el tratamiento adquiere
importancia crucial. El contacto inicial e individual es decisivo, sin embargo, para
ayudar al paciente a que deje de percibir su problema nicamente dentro del marco de
un tratamento adicional, y que lo encare como parte de un contexto familiar.
Uso del contacto inicial para evaluar el sistema familiar
DAVID T. MOWATT
Cuando el adicto intenta convertirse en una persona independiente, suele haber una
amenaza de crisis familiar que para la familia resulta potencialmente ms destructiva
que la adiccin misma. La inscripcin del adicto en un programa de metadona se puede
ver como un indicio de que la conducta del adicto ha fracasado y la familia est en
crisis. Muchos investigadores consideran que la inscripcin en un programa est
influido primordialmente por factores tales como la disponibilidad de drogas callejeras y
47

cambios dentro de la subcultura de la droga; aunque estos factores pueden influir en

las decisiones del adicto, la posicin adoptada en este volumen es que la conducta del
adicto resulta ms fcil de comprender dentro del contexto del ciclo de adiccin familiar.
Un modo de entender el fracaso de muchos programas de tratamiento consiste en que
el eje del tratamiento, es la conducta desviada del adicto, en vez de la familia. En
consecuencia, la crisis familiar emergente nunca se encara y la adiccin persiste. La
decisin de mantener a un adulto joven con metadona y resolver sus problemas "en el
programa" puede convertirse involuntariamente en una forma de conspiracin para
"excluir" el problema familiar y mantener al adicto como persona discapacitada.
Una alternativa consiste en usar el ingreso del adicto en un programa como
oportunidad para intervenir en la familia de modo que la crisis pueda contenerse dentro
de la familia. Este enfoque implica el supuesto de que la crisis asociada con el intento
de individuacin del adicto necesita resolverse dentro de la familia si se quiere producir
un cambio perdurable. Aunque las etapas iniciales del tratamiento suelen concentrarse
en la adiccin y la conducta del adicto (vase Captulo 6), el terapeuta necesita evaluar
las estructuras familiares que mantienen la adiccin y es preciso resolver la crisis s el
adicto ha de mejorar.
Este captulo comenta los contactos iniciales con el adicto y la familia, sealando
modos en que tales contactos pueden sentar las bases para identificar problemas
familiares crticos y fijar el rumbo inicial para resolverlos. Las ideas presentadas aqu se
basan en un anlisis retrospectivo de tratamientos exitosos y fracasados de familias de
adictos cuando el enfoque descrito estaba en sus etapas formativas. Se compararon
entrevistas familiares iniciales con familias que demostraron un resultado exitoso en
busca de similitudes de contenido y proceso. Estas ideas son tambin resultado de
discusiones grupales respecto del diseo de la entrevista familiar inicial entre el autor,
Paul Riley, Jay Lappin, MSW y Killian Fritsch, MSW.
Aqu nos centramos en dos fuentes de informacin acerca de la crisis familiar
subyacente, a las que se tiene acceso durante los contextos parateraputicos con el
65
adicto y sus familiares. La primera fuente es el contacto inicial con subgrupos de la
familia, que puede brindar claves tiles acerca de las coaliciones familiares e
importantes problemas interpersonales. La segunda fuente son datos indirectos
obtenidos en la entrevista inicial con el adicto.
didica se renegocia y los problemas entre el adicto y esta mujer son menos afectados
por la cuestin de la separacin de su familia de origen.
Adicto casado y novia
QUIN SE PRESENTA PARA LA ENTREVISTA INICIAL
Un modo de evaluar la naturaleza de la crisis familiar consiste en examinar por qu el
adicto trae aciertos miembros de la familia para la entrevista inicial. Aunque en la
mayora de los casos el adicto se presenta solo, la presencia de otra persona en la
sesin suele ser una declaracin tcita por parte del adicto acerca de importantes
problemas que se deben encarar durante el tratamiento. Lo ms tpico, si el adicto no
viene solo, es que traiga slo a otra persona; es muy raro que traiga a toda su familia
para la entrevista inicial.
48

Nuestro anlisis retrospectivo de las etapas iniciales de la terapia de cara a los

resultados nos ha enseado que la aparicin de ciertas dadas a principios del
tratamiento brinda informacin a la crisis, y tambin nos alerta el rumbo que debe
adoptar el tratamiento. Lo que sigue es una resea de las posibilidades que se han
encontrado en nuestro trabajo con la poblacin de pacientes.
Adicto soltero y novia excesivamente apegada
En tales casos el adicto (masculino) es acompaado a la entrevista inicial por una novia
que habitualmente no es adicta, pero a menudo tiene problemas de baja autoestima y
dificultades para separarse de su propia familia. Esta novia suele estar en
alianza con la madre del adicto y a menudo es una copia de la madre. En tal caso, la
terapia debe concentrarse en el excesivo apego del adicto a su madre, mas que en la
relacin presentada. En un caso, el adicto vino a la entrevista inicial con una novia que
guardaba una asombrosa semejanza con la madre, tanto en su aspecto fsico como en
su actitud sobreprotectora hacia el adicto. El adicto mejor cuando los problemas de
separacin fueron negociados con los progenitores y l se involucr con una mujer, con
quien eventualmente se cas, que era muy diferente de la madre.
Adicto y pareja adicta (o perturbada)
Cuando un adicto se presenta en la entrevista inicial con una novia o esposa que es
tambin adicta y tiene visibles problemas psiquitricos, es probable que ambos estn
encarando problemas de separacin de sus familias de origen y estn manteniendo un
sentido de seudoindividuacin a travs de su relacin mutua y/o sus sntomas. Aqu el
terapeuta debe decidir de inmediato qu persona de la relacin ser el foco del
tratamiento. En nuestro proyecto investigativo, el adicto masculino era siempre el
paciente identificado (PI). En programas sin tales consecuencias, tal vez sea mejor
trabajar primero con el adicto cuya familia parezca estar ms en crisis. A medida que el
tratamiento con el PI y su familia avanza y el PI mejora, suelen surgir los problemas
entre la cnyuge o la novia y la familia de ella. En este punto, la naturaleza de la
relacin
Si un adicto se presenta en la entrevista inicial con una novia, puede verse como una
declaracin de que el matrimonio del adicto est en apuros. Habitualmente el
matrimonio no ha brindado al adicto la oportunidad de separarse de la familia de origen;
la cnyuge est aliada de algn modo con el progenitor excesivamente apegado al
adicto (habitualmente la madre) y en tiempos de crisis tiende a alinearse con los padres
contra el adicto, u ocupa el lugar del adicto cuando el adicto se marcha. La aparicin de
un adicto casado con una novia debe verse como un mensaje de que semejante crisis
est presente y el adicto est buscando un aliado. Por ejemplo, un adicto se present a
una entrevista inicial muy alterado despus de un accidente automovilstico y una ria
en un bar acompaado por una joven que haba conocido el da anterior. El joven
atribuy su conducta autodestructiva al uso excesivo de herona (Cuando ingiero
herona no tengo idea de lo que hago"). Nuevas preguntas al adicto, a solas, indicaron
que l y su esposa haban reido y que su esposa se haba mudado a casa de los
padres del adicto. El adicto se march y la esposa sufri una depresin y fue
hospitalizada por ideacin suicida. Durante la terapia se evidenci una conexin entre
las dificultades del matrimonio del adicto y las dificultades entre los padres del adicto.
Cuando una de ambas parejas empezaba a tener problemas, la otra resultaba
considerablemente afectada. En esta crisis particular, el padre y la madre haban
reido, amenazando con separarse, lo cual precipit problemas en el matrimonio del
49

adicto. La ausencia del adicto en su hogar era una reaccin ante el problema de sus
padres; la esposa, sintindose abandonada, se mud a casa de los padres del adicto.
Sufri tendencias depresivas y suicidas, lo cual sugera que los problemas entre los
padres del esposo eran desviados "protegindola" a ella, quien cumpla la misma
funcin que el adicto haba cumplido anteriormente en pocas de crisis. El esfuerzo
teraputico en esta situacin requera la creacin de una frontera entre las dos parejas.
Adicto y hermano competente
El adicto se presenta a menudo en la primera entrevista con un/a hermano/a que
funciona notablemente mejor que l. Por ejemplo el adicto puede venir acompaado
por una hermana que es 2 o 3 aos mayor, pero est casada y tiene xito en su
profesin,
de modo que cronolgicamente parece mucho mayor que el adicto. La diferencia de
funcionamiento a menudo indica que la hermana ha logrado distanciarse de los
problemas familiares. Ello va acompaado habitualmente por la sensacin de culpa,
por haberlo hecho a expensas del adicto. La aparicin del adicto con un hermano
competente evidencia una crisis inminente, y que el hermano pide ayuda profesional
para la familia. Es importante que el terapeuta forme una alianza con el hermano, pero
aclarando que l se encargar del problema familiar. Respeta la preocupacin del
hermano mientras ayuda a esta persona a guardar cierta distancia ante la crisis
familiar. El terapeuta se une con el hermano tal como lo hara con otro profesional que
ha participado en el problema, requiriendo al hermano que permanezca disponible y
66
67
brinde toda informacin til. El terapeuta tambin necesita evaluar la participacin del
hermano en la crisis actual, y reaccionar de acuerdo con ello. Ello requiere preguntar
por qu esta persona est ahora involucrada con el adicto y cmo se relaciona con la
familia. Por ejemplo, un adicto apareci con su hermana mayor despus de un intento
infructuoso de desintoxicarse con metadona. Despus de nuevas preguntas, se
evidenci que los padres del adicto haban reido y el adicto haba intentado una
desintoxicacin infructuosa en casa de la hermana. Sus actos podan interpretarse,
pues, al menos en parte, como un modo de evitar un conflicto entre los padres. En esta
familia, la hermana tenda a tomar partido por la madre, de modo que se requiri,
teraputicamente, involucrar al hermano mayor del adicto, que tenda a tomar partido
por el padre. Esto surti el efecto de equilibrar y estabilizar la crisis, de modo que el
problema pudo limitarse a los padres y el adicto, y la terapia pudo avanzar alrededor de
problemas de separacin entre los padres y el adicto. El adicto comenz a mejorar
cuando la madre y el padre se unieron en las decisiones relacionadas con la
desintoxicacin del hijo.
Adicto y hermano/a adicto/a
En casos en que ms de un miembro de la familia es adicto a la herona, la estrategia
teraputica consiste en unirse con los padres de un modo que respalde su autoridad y
establezca un lmite jerrquico ms claro en cuanto a las decisiones parentales (vase
Captulo 6). Tales familias tienen particular inters en eludir problemas de separacin e
individuacin y son las ms difciles de tratar. A menudo, la mejora de uno de los
pacientes identificados se experimenta como una verdadera amenaza para el equilibrio
homeosttico de la familia, la cual deriva luego en conductas ms destructivas por
50

parte de otros miembros de la familia. Es crucial que se trate a estas familias como una
unidad y que se respalde la competencia parental (vase Captulo 12).
EVALUACION INDIRECTA DEL SISTEMA FAMILIAR
La mayora de los adictos se presentan solos para la entrevista inicial. Pero, asistan
otras personas o no, el contenido de la sesin debe encarar primordialmente el
problema de la adiccin, permitiendo que muchos de los datos sobre factores interper
sonales surjan directamente. Tal como se comenta en el Captulo 3, el problema de la
droga se encara en tres segmentos: (1) situacin actual; (2) historial de uso de drogas y
previa participacin en programas de tratamiento; y (3) comentario de los problemas
familiares relacionados con el problema de la droga. Cada segmento de la entrevista
puede brindar al terapeuta ms informacin sobre la crisis familiar y las estructuras que
mantienen la adiccin. Esta seccin describe cmo extraer y evaluar tal informacin en
cada etapa de la entrevista.
Situacin actual
La primera etapa de la entrevista suele comenzar con un comentario general sobre uso
de drogas, nivel de dosis de metadona y cosas similares. Las declaraciones
68
sobre el nivel de adiccin y la dosis de metadona requerida para estabilizar a un adicto
a menudo son declaraciones indirectas sobre la intensidad del conflicto familiar. Por
ejemplo, un adicto que requiri un nivel inslitamente elevado de metadona para
"mantenerse" tenda a usar grandes dosis de herona y comportarse
autodestructivamente cuando su familia sufra una crisis. Otro adicto no pudo venir a
laprimera sesin porque extraaba su hogar y porque su actual nivel de metadona no lo
sostena, pues lo forzaba, segn sus propias palabras, a una "desintoxicacin
prematura". En este caso la familia estaba en crisis como reaccin ante los planes
matrimoniales del adicto. La crisis por la "desintoxicacin prematura" serva para
distraer a la familia del problema alcohlico de la madre, que estaba exacerbado en
ese momento, y para postergar una separacin que la inminente boda haba obligado a
encarar "prematuramente". Tambin era evidente que el adicto "extraaba a mam", y
viceversa.
Es fundamental no internarse en detalles sobre uso de drogas, pues el adicto tiene
considerable pericia en la manipulacin de otros en cuanto a los particulares del
tratamiento como manera de soslayar problemas interpersonales. En cambio se debe
exponer el objetivo de comprometer a la familia en la desintoxicacin, apelando as a
cuestiones interpersonales en que el terapeuta es experto. Cuando el adicto insiste en
un incremento o cambio de la medicacin, conviene definir estos problemas como
concernientes a la familia.
Historial
Uso de drogas
La segunda etapa de la entrevista inicial implica preguntas acerca del historial de uso
de drogas por parte del adicto. Es importante indicar no slo cundo el adicto comenz
a usar drogas, sino saber con claridad qu ocurra en ese momento en el ciclo
vital familiar. En casos en que el adicto comenz a usar herona a temprana edad, la
adiccin suele ser una reaccin ante problemas familiares de larga data e implica algo
ms que la incapacidad de la familia para negociar la etapa del abandono del hogar.
Por ejemplo, un adicto empez a usar drogas cuando su padre perdi privilegios
sindicales como electricista y sufri frecuentes y prolongados perodos de desempleo.
51

El problema de la situacin del padre en el hogar era crnico y repetitivo, al igual que
una secuencia tridica en que la madre defraudada criticaba al padre, el padre se
retiraba, y la madre se apegaba excesivamente al PI. Aunque antes de la adiccin el
adicto tena problemas en la escuela y manifestaba problemas familiares fuera del
hogar, la emergencia de la adiccin a la herona sugera la emergencia de serios
problemas parentales rayanos en la separacin conyugal. La etapa inicial del
tratamiento implic mejorar la situacin hogarea del padre, para que los problemas
conyugales se mantuvieran dentro de la dada parental y la interaccin entre la madre y
el adicto pudiera alterarse. Los problemas relacionados con la independencia del adicto
respecto de su familia slo se pudieron encarar despus de esta reestructuracin.
En los casos en que el adicto comenz a usar drogas en la adolescencia tarda, el
problema se suele asociar con el abandono del hogarpor parte del adicto. Por ejemplo,
varias familias de veteranos entrevistados sugirieron que al hijo le iba bien hasta que
se enlist y "se aficion a las: drogas". En estas familias, nuevas averiguaciones
indicaron que la adiccin acompa la primera separacin del adicto, y que los padres
69
no aprobaban el enlistamiento del adicto como modo de separarse de la familia.
Habitualmente un progenitor se senta abandonado y saboteaba los intentos del otro
para ayudar al hijo. La adiccin se converta en un verdadero problema cuando el hijo
regresaba al hogar y los problemas familiares permanecan irresueltos. En estas
familias, el proceso de separacin debe renegociarse sin drogas. En algunas familias,
la adiccin a la herona comenz cuando un abuelo o miembro de la familia extendida
se enfermaba, mora o cambiaba de alguna manera. En estas familias, las diferencias
de la pareja respecto de ese otro miembro de la familia -por ejemplo, si deban cuidar o
no de la abuela- amenazaba el matrimonio parental, y la adiccin serva para desviar
este conflicto. Una vez ms, la terapia tiene que encarar las diferencias de los padres
de un modo que no implique la adiccin.
Previa participacin en programas de tratamiento
Un historial de la participacin del adicto en programas de tratamiento indica el grado
de cronicidad del problema y la inmediatez de la crisis familiar como un foco teraputico
viable. Los adictos con un largo historial de mantenimiento por metadona
-con pocos esfuerzos de desintoxicacin- y un vnculo con un programa de drogas en
particular son los ms difciles de tratar desde la perspectiva familiar. Los adictos con
semejante historial suelen ser reacios a la participac in familiar, lo cual sugiere que el
adicto est empeado en proteger a la familia y en sacar partido de sus dificultades con
la droga para encontrar una "familia" sustituta en la sede del tratamiento. En tales
familias los padres tambin se contentan con dicha solucin, y estn igualmente
decididos a mantenerla. Un adicto que haba sido miembro por mucho tiempo del
Centro de Tratamiento de la Drogadependencia (DDTC) era especialmente hbil para
alejara sus padres del terapeuta. En esta familia la inscripcin del adicto en el
programa de metadona fue simultnea con la decisin de los padres de comprar una
casa en las montaas y vivir apartados. La participacin del adicto en el programa
serva ala madre como base en la ciudad, pues le daba una excusa para regresar
religiosamente para ver si su hijo reciba apropiadamente su metadona. Al cabo de 6
meses de intentos infructuosos de traer a la familia para una sesin inicial, se evidenci
que los padres deseaban permanecer apartados en las montaas y que el adicto
52

deseaba permanecer apartado de la comunidad. Tambin se evidenci que el padre y

la madre tenan una fuerte necesidad de no discutir sus diferencias en cuanto a la casa
de las montaas. En estos casos suele ser muy difcil la participacin de la familia en el
tratamiento.
Los adictos que tienen un historial de participacin slo espordica en programas de
tratamiento por metadona y frecuentes fracasos en la desintoxicacin son ms
receptivos a la intervencin familiar y ofrecen una prognosis ms esperanzada. Aqu
la crisis familiar no ha alcanzado una solucin esttica en que el adicto acepta un estilo
de vida ms crnico y marginal. La frecuencia de los fracasos en el tratamiento a
menudo indica el fracaso de la familia para desviar y mantener la crisis fuera de la
familia. En tales casos, es importante sealar la ausencia de los familiares en el
tratamiento como la razn principal de los fracasos anteriores. Si la familia ha
participado previamente en un tratamiento, el terapeuta debe enfatizar que la familia no
particip del "modo correcto". La descripcin de los fracasos pasados como un error en
el modo de participacin de la familia establece una alianza funcional con el adicto,
pues (1) se destaca directamente el ciclo adictivo, pero echando la culpa en otra parte;
70
(2) se incrementa la autoridad de los padres, restableciendo as los lmites jerrquicos
ms claros alrededor del problema de la adiccin; (3) se comunica al adicto que el
problema se debe resolver dentro de la familia; (4) se sugiere que la familia tiene
recursos para resolver las diferencias interpersonales que rodean la adiccin. En la
siguiente transcripcin de una sesin queda claro que dicha intervencin reduce
dramticamente la resistencia del adicto y le permite comentar ms detalladamente la
ndole del problema familiar, dando al terapeuta cierta orientacin para el tratamiento.
MOWATT: Supongo que ya sabes que trabajamos con la familia.
ADICTO: No quiero involucrara mis padres en esto. Han ido de aqu para all, tratando
de ayudar, y ya no ayudarn ms.
MOWATT: Intervinieron antes en terapia?
ADICTO: S, claro que s. Saben que he sido drogadicto por nueve aos, y a ellos slo
les ha causado dolor... slo les he causado dolor.
MOWATT: No me refera a eso.
ADICTO: Mis padres han hecho todo lo posible para ayudar, y ya no ayudarn.ms;
crame, ya no ayudarn ms.
MOWATT: Quiero decir si alguien se molest en preguntarles acerca de tu hbito y en
trabajar con ellos para ayudarte a abandonar la droga.
ADICTO: A qu se refiere?
MOWATT: Quiero decir que has pasado por programas de tratamiento durante nueve
aos y nadie se molest en dar a tus padres la oportunidad de ayudarte. No crees que
les gustara verte recobrado?
ADICTO: Para ser franco, creo que son personas que intervienen cuando alguien est
superando un problema, pero cuando alguien decae, no se los puede molestar.
MOWATT: Hblame de eso.
ADICTO: Quiero decir, mi padre conduce un taxi y es duro para l... Est demasiado
cansado... Tienen bastante con sus propios problemas como para pensar en los mos.
MOWATT: Bien, una de las razones de la eficacia de este programa es que sabemos
que tus padres te conocen mejor que nadie... Es decir, t y yo pasaremos momentos
53

difciles juntos, pero tus padres te vieron crecer y te conocen mejor que yo o que
cualquier otro profesional.
ADICTO: Nunca lo pens de ese modo.
MOWATT: Los fracasos del pasado se deben a que no se incluy a tus padres como se
deba. El nico modo de no fracasar esta vez es hacindolos participar. Necesito que
los hagas participar.
ADICTO: Es el nico modo? MOWATT: Es el nico modo. ADICTO: Bien, har lo
posible.
En este caso, el adicto y su familia estaban realmente desesperanzados por fracasos
anteriores en los tratamientos, pero como cuestin teraputica es mucho ms
importante la sugerencia de que los progenitores del adicto, especialmente el padre,
sufren problemas generales. Apelar a la familia para empezar de nuevo en forma
diferente sirvi como importante intervencin dentro de una estrategia general de
nfasis en la competencia de los padres, de modo que los problemas de separacin se
pudieran negociar en un momento posterior del tratamiento.
71
Un historial de intentos de desintoxicacin es a menudo un buen indicio de que el
adicto y su familia desean resolver los problemas sin la adiccin, aunque no siempre
ocurre as. A menudo el adicto inicia una desintoxicacin como manera de eludir
problemas familiares ms significativos. Hemos visto adictos que se "precipitaban" a
una desintoxicacin para impedir que sus familias participaran, impidiendo as que
afloraran cuestiones familiares de mayor amplitud (Captulo 8). En otros casos, los
adictos se desintoxicaban por su cuenta a miles de kilmetros del hogar, slo para
recobrar el hbito al reingresar al sistema familiar; as, la eficacia de la desintoxicacin
depende de un proceso familiar total. Estos ejemplos subrayan la importancia de
mantener la desintoxicacin dentro del contexto familiar (vase Captulo 6).
5
Principios y tcnicas para lograr que las familias "resistentes" colaboren con el
tratamiento
Hacia una conceptualizacin de la familia
Una conversacin sobre el historial de drogas y previos fracasos en el tratamiento del
adicto desemboca naturalmente en una conversacin sobre la crisis familiar. Hay un
desplazamiento gradual de la autoridad, del adicto al terapeuta, cuando se encara la
situacin no como problema individual del adicto sino como un problema interpersonal
que se puede resolver dentro de la familia y sin drogas. El problema deja de parecer
insoluble cuando se tiene en cuenta nuevas visiones alternativas de la adiccin.
Cuando el terapeuta logra este desplazamiento, habitualmente nota una marcada
reduccin de la tensin en la sala y concuerda con el cliente en que el tratamiento
cobra el rumbo correcto. En parte, dicho cambio surge del alivio del adicto al percibir
que el terapeuta podr manipular a sus progenitores sin inculparlos.
Para que el terapeuta logre este desplazamiento, debe lograr cierta comprensin de (1)
el ciclo adictivo familiar, (2) las intervenciones teraputicas que han fracasado, y (3) por
lo menos una idea general de la estructura familiar y la crisis actual. Las
hiptesis del terapeuta respecto del ciclo adictivo y la crisis actual se deben verificar
(son compartirlas acrticamente con el adicto) a medida que contina el proceso de
participacin de la familia. Como estas hiptesis derivan primariamente de informacin
54

brindada por el PI, se deben considerar hiptesis de trabajo tentativas hasta que el
terapeuta pueda tratar con toda la familia.
72
M. DUNCAN STANTON THOMAS C. TODD
Este captulo es una versin revisada y ampliada de un trabajo de los autores titulado "
Gngaging Rcsistant Families en Treatment: II. principles and Techniques in
Recruitment" y se reproduce con autorizacin de Family Process 1981, 20, 261-293.
la desarrollo creativo de las tcnicas aqu comentadas debe mucho a los nueve
terapeutas del programa de Adictos y Familias citados en el Prefacio de este libro.
A estas alturas no parece inapropiado afirmar que los enfoques familiares para tratar
ciertos sntomas han "alcanzado la mayora de edad". En una resea reciente de la
literatura especializada, Gurman y Kniskern [57] encontraron ms de 200 estudios de
tratamiento familiar y conyugal que presentan datos sobre los resultados, por no
mencionar los cientos de trabajos sobre teora y tcnica del tratamiento familiar. [53] Al
comparar la terapia familiar no conductal con otras modalidades de tratamiento, la
primera arrojaba resultados superiores en dos tercios de los estudios y resultados
iguales en el resto. [57] Dado que los enfoques familiares han alcanzado una posicin
de viabilidad y credibilidad, es adecuado preguntar acerca de su aplicabilidad y
limitaciones especficas. Una limitacin potencial incumbe a la medida en que los
clientes pueden someterse a un tratamiento familiar. Este problema no es nuevo en el
campo de la psicoterapia, y ocupa muchas pginas de la literatura especializada en
terapia individual. Sin embargo, la tarea de la terapia familiar parece ms grande, pues
a menudo requiere la participacin directa de varias personas en el tratamiento. Este
captulo encara muchos de los problemas que se presentan al reclutar familias. Se
presentan principios y tcnicas para persuadir a los familiares de participar en el
tratamiento, la mayora de los cuales son aplicables no slo a familias de adictos sino a
otras familias "resistentes".
LITERATURA RELEVANTE
Hallazgos generales
La literatura general sobre el reclutamiento de familias para el tratamiento no es muy
extensa. Buena parte de ella apareci cuando la importancia del padre en el
73
tratamiento se hizo ms obvia. [14, 46, 86, 91, 137, 138] Los investigadores
comenzaron a examinar los resultados del tratamiento con y sin el padre y tambin los
medios para reclutar y retener al padre. El padre suele ser el miembro de la familia ms
difcil de reclutar, [46] especialmente en las clases bajas, [138] pero es central en el
reclutamiento y la continuidad de la terapia, [14, 137, 138]. Berg y Rosenblum [14]
sealan que si el terapeuta no insiste y no subraya la necesidad del padre para el
tratamiento, ste sentir confirmada la suposicin de que no es importante. Shapiro y
Budman [137] encontraron que atraer al padre es muy difcil para los terapeutas
inexpertos, que suelen ser menos persuasivos que sus colegas ms experimentados. L
Abatte [861 propone varios modos de superar la resistencia del padre, que incluyen: (1)
confirmarle su importancia, (2) destacar que los cambios dependen de su participacin,
(3) hacerle notar que l tiene la capacidad para sabotear la terapia, (4) sealar que l
tiene opciones, tales como buscar un terapeuta que trabaje nicamente con individuos,
(5) responsabilizarlo directamente de los cambios, y (6) persuadirlo de que piense en
55

un reacomodamiento de sus prioridades (por ejemplo, la felicidad de su familia en vez

de la adquisicin de ms bienes materiales).
Ms generalmente, sin embargo, ambos progenitores o cnyuges pueden ser
responsables por no comprometerse en la terapia familiar. Ambos pueden revelar las
tendencias tpicas de los que rechazan la terapia, tales como vagas racionalizaciones
para no participar ola negociacin de laexistencia de un problema, [14,1371. De hecho,
los que rechazan la terapia suelen ser resistentes a todas las modalidades, sean
familiares o individuales. [137] Sager y asociados [126] sealan, tal como nosotros,
[183] que los pacientes identificados (PI) a menudo tienen expectativas que no se
corresponden con la terapia familiar y se alteran o enfadan cuando se encara el tema.
As el terapeuta necesita estimular la motivacin, [126] y la experiencia que el PI tenga
con l en este esfuerzo adquiere gran importancia. [137] A veces el proceso puede
respaldarse mediante una influencia involuntaria. Por ejemplo, Jhonson [75] descubri
que la intervencin familiar ordenada por un tribunal de problemas juveniles facilitaba la
participacin de familias en un programa familiar de "evaluacin" de tres sesiones. A
travs de una reestructuracin del proceso de iniciacin de la terapia familiar, Sager y
col. [1261 pudieron persuadir al 75% de sus familias de participar: lo consiguieron (1)
diseando la entrevista preliminar de tal modo que no se desarrollara una relacin
abiertamente intensa entre el cliente y el primer entrevistador; (2) reduciendo el nfasis
dado ala participacin familiar dentro dela entrevista preliminar; (3) esperando a veces
hasta la primera sesin de terapia individual antes de encarar la cuestin de la terapia
familiar; y (4) tomando una o ms sesiones teraputicas, segn lo necesario para
encarar las diferencias entre las expectativas del cliente y la institucin respecto de la
familia. Slipp y col. [138] tambin reclutaron al 75% de sus clientes en un programa de
orientacin conyugal, en parte porque se requera la asistencia de todos los familiares a
la entrevista inicial; la tasa era ms baja (65%) en los casos con un PI muy perturbado
que en los que tenan diagnsticos de perturbacin moderada (85%). Por ltimo, Berg y
Rosenblum [14] descubrieron que el xito de los terapeutas en el reclutamiento de
familias enteras se correlacionaba positivamente con el nmero de experiencias de
educacin en terapia familiar (talleres, cursos, etc.) que haban tenido, lo cual implica
que las variables del terapeuta pueden ser tan importantes como las caractersticas de
la familia y del PI.
74
Hallazgos en familias de adictos
Si se acepta que la familia puede ser un importante punto focal para la intervencin, es
obvio que los miembros de la familia se deben incluir en el tratamiento. No obstante, la
tarea es dificultosa con las familias de adictos. A menudo renuncian a
la responsabilidad por el problema del PI y culpan a sistemas externos tales como los
pares, las escuelas, los tribunales, el vecindario o el programa de tratam iento. [44,152,
170,180] La mayora de los que han escrito sobre el tema lamentan estas dificultades.
Seldin [ 134] la califica de "tarea monumentalmente desalentadora". Salmon y Salmon
[127] sealan que tales intentos han tenido "poco xito". Vaglum [180] afirma que
establecer contacto con la familia y obtener la cooperacin de los familiares es el
"mayor problema y desafo" del terapeuta. Davis [37] sita a las familias de adictos
"entre las ms difciles de llevar al consultorio entre todos los pacientes de
psicoterapia" (p. 198). La experiencia de Mason [98] en el intento de que las madres de
los adictos participaran en los programas de sus hijos result "antieconmica", "lenta" y
56

"decepcionante", y observ que entre 1000 progenitores elegibles, slo 30,o 40

aparecan en reuniones mensuales entre el personal y los padres, y casi ninguno de
ellos asista ms de tres veces. Alexander y Dibb [2] declaran que en la mayora de las
familias de adictos alas que pidieron participacin en el tratamiento, o bien el PI o bien
uno o ambos progenitores rehusaron intervenir (aunque en estos casos el PI viva en
casa de los padres o los visitaba dos veces por semana o ms). Kaufman y Kaufmann
[78] describen un programa en que slo el 25% de las familias de adictos fueron
reclutadas para una terapia familiar mltiple. Entin y Schumann [44] trataron de
involucrar a seis familias de adolescentes con problemas de drogas en la terapia
familiar de Bowen; el informe de ambos analiza por qu, al cabo de unos pocos
contactos exploratorios, no consiguieron reclutar a ninguna familia. Como parte de una
comunidad teraputica, Ziegler-Driscoll [197] declar un porcentaje de xitos de
alrededor de 71 % en el intento de conseguir que las familias de adictos colaboraran en
una entrevista investigativa familiar que preceda a la terapia familiar: el 48% del grupo
total con el que se hicieron tales intentos continu al menos durante una sesin de
terapia. Ziegler-Driscoll tambin observa que el porcentaje de blancos reclutados casi
duplicaba el de los negros. La nica excepcin a esta tendencia es descrita por Fram y
Hoffman [48] en relacin con un gran centro de salud mental.privado. No ofrecen
estadsticas, pero sealan que las familias tenan "gran inters en participar en el
tratamiento" y a menudo lo "reciban con agrado" (p. 610). Destacan que (1) la situacin
socioeconmica de los pacientes (blancos, clase media) y (2) la ndole del programa
imponen que sus pacientes sean considerados como una "muestra no representativa"
de la poblacin de adictos, especialmente porque en estas familias haba cohesin
suficiente como para buscar y encontrar atencin privada para el PI. En sntesis, pues,
la experiencia de los especialistas indica que, con la posible excepcin de muestras
muy selectivas, la dificultad de incluir a las familias de adictos en el tratamiento no se
debe subestimar.
CONTEXTO DEL TRATAMIENTO
El diseo investigativo y las diversas modalidades de tratamiento del Programa de
Adictos y Familias (AFP) se han descrito en el Captulo 2 y el Apndice C y no
75
ataen a este captulo. Aqu nos interesan los medios para lograr que las familias
participen en el tratamiento. Una vez ms, el estudio exiga que (1) el adicto, (2) ambos
progenitores o padres sustitutos, y, de ser posible (3) los hermanos asistieran a una
sesin (inicial) de Evaluacin Fam il iar antes de ser asignados a un grupo de
tratamiento familiar. Por razones tericas (Captulos 1 y 6) y propsitos de diseo
investigativo, [1711 las esposas, aunque habitualmente incluidas en el tratamiento, no
tenan obligacin de asistir al ejercicio de evaluacin. Esta sesin inclua tareas de
interaccin familiar que se grababan y tests de percepcin familiar. Cada miembro de
12 aoso ms reciba 10 dlares por participar. Los terapeutas no saban de antemano
a qu grupo de tratamiento se asignara (al azar) a las familias convocadas. Estas
estipulaciones, aunque tal vez ms exigentes que las de la mayora de los programas
clnicos, tuvieron sus beneficios. Aunque dificultaron nuestra tarea, tambin nos
impidieron la salida fcil de optar por una representacin familiar parcial o la exclusin
de miembros de la familia que luego resultaron cruciales para el xito del tratamiento.
Ms an, tenamos que reclutar un alto porcentaje de familias para (1) satisfacer los
requerimientos de un determinado nmero de casos mientras durara el subsidio y (2)
57

evitar la crtica de que nuestra muestra no era representativa porque habamos tomado
las familias "fciles" y "dciles".
Los esfuerzos iniciales de reclutamiento se realizaron con 125 familias. Se consider
que 33 de ellas no eran elegibles para el estudio, habitualmente porque el PI no era
adicto al principio. Esto nos dej 92 familias con las que se realizaron intentos plenos
de participacin.
Al comienzo del estudio previmos que nuestro mayor problema consistira en retener a
estas familias al cabo de una o dos sesiones familiares: el problema de la desercin.
En esto nos equivocamos. Primero, el 94% de los que asistieron a la Sesin
deEvaluacin Familiar continu con el tratamiento. Segundo, una vez "enganchadas",
la mayora de las familias tendan a ser muy cumplidoras en la asistencia,
especialmente en comparacin con los resultados que figuraban en el resto de la
literatura especializada.
Aun el grupo de tratamiento con el potencial de retencin menos ptimo promedi seis
sesiones, es decir, el 64% del nmero de sesiones prescritas [163, 1711; el porcentaje
de asistencia de los otros dos grupos de tratamiento fue de 88% y 94%.
Lo que no habamos previsto era la gran dificultad que enfrentaramos para conseguir
que los miembros de la familia asistieran a la Sesin de Evaluacin Familiar inicial
(pues, en ese momento, casi no existan publicaciones sobre la participacin de las
familias de adictos). El reclutamiento se convirti en uno de los aspectos ms
agotadores del trabajo. Este contratiempo inesperado nos oblig a reconsiderar la
situacin y a tratar de ser innovadores. La sustancia de este captulo deriva de nuestras
reacciones y experiencias ante este dilema.
PRINCIPIOS Y TECNICAS
Aunque la inclusin de las familias en el tratamiento es un problema central en el
campo de la adiccin, casi no existe ninguna literatura sobre cmo hacerlo en la
1
Este requerimiento se basaba en parte en el conocimiento de que el PI estaba
en contacto con los padres y en parte en el supuesto terico de que las personas con
sntomas ms severos estn involucradas en una relacin tridica que sirve para
mantener el sntoma.
76
prctica. Al margen de algunas indicaciones ocasionales en unos pocos artculos, f 14,
28, 37, 86, 126, 1801 el terapeuta que intenta reclutar a las familias de adictos -o aun
familias difciles de "no drogadictos"-carece esencialmente de publicaciones que lo
asesoren. Este captulo intenta, al menos parcialmente, llenar este vaco y brindar a los
terapeutas material destinado a perfeccionar el esfuerzo de reclutamiento.
El material de esta seccin est subdivididoen varias reas por contenido. Dentro de
cada una de ella se exponen uno o ms principios, seguidos por explicaciones y
comentarios. En cierto modo es intencional. Aunque toda regla tiene excepciones, se
ha llegado a estos supuestos mediante el dolor de mltiples fracasos, de modo que
pensamos que podemos enunciarlos con cierto grado de confianza.
Contactos iniciales con el paciente
Segn nuestra experiencia la mayora de los adictos, a menos que ingresen en el
programa de tratamiento con la expectativa de que las familias participen, se resisten a
la inclusin de otros miembros. Esta resistencia nace en buena medida de las
modalidades de tratamiento que han prevalecido histricamente en el campo del abuso
de drogas, principalmente los mtodos de la comunidad teraputica y el mantenimiento
58

por metadona. En el primero, se suele considerar a la familia como una influencia

indeseable que debe evitarse, mientras que el segundo no toma en cuenta a la familia.
En todo caso, muchos de estos clientes intentaban librarse de nosotros con una actitud
despectiva. Saban, en nuestro caso, que la continuacin del programa de metadona
no poda depender de la participacin familiar, de modo que a veces se consideraba
que introducamos otro contratiempo en el rgimen. Algunos nos mentan acerca de los
miembros de la familia, de la frecuencia con que los vean, e incluso sobre si esas
personas estaban vivas o muertas. Como nuestra experiencia y nuestros datos nos
inducan a creer lo contrario, rara vez aceptbamos estos pretextos literalmente
(aunque no cometamos el error de desmentirlos directamente). Los encarbamos
como maniobras protectoras. A veces era autoproteccin, porque el adicto no quera
que otra gente le diera otros puntos de vista sobre s mismo. Adems, el PI pareca
temer que el terapeuta criticara o culpara a los familiares, y luego verse en problemas
por ponerlos en un brete: no slo se sentira acosado sino tambin culpable, desleal y
traidor frente a lo que sola ser un sistema familiar muy apegado. Descubrimos que era
mas til ver sus actos como protectores de toda la familia, especialmente su (s)
progenitor (es). Como su papel en la familia consista a menudo en evitar rias entre
otros (Captulo 1), su intento de defender el sistema ante agentes extemos era natural y
funcional.
En el captulo 3 se describen tcnicas para lograr que el miembro adicto colabore en la
inclusin de su familia en la terapia. Se dan detalles sobre la estructuracin de la
entrevista inicial de reclutamiento (con el PI, a solas), los temas que deben tocarse, la
secuencia de tpicos que parece funcionar mejor, cmo desviar o neutralizar maniobras
de resistencia, y dems. Este proceso suele requerir que el terapeuta obtenga la mayor
cantidad posible de informacin sobre la familia y el sistema interpersonal del PI antes
de "mostrar el juego", es decir, antes de manifestar que le agradara que la familia
participara. Las preguntas adecuadas son: "Vives con tus padres?" "Con qu
frecuencia los ves?" "Quin ms vive en casa?" y "Con qu persona de la familia
pasas ms tiempo?" El terapeuta tambin debe averiguar cunto sabe la familia del
77
problema de drogas antes de sugerir que participe. Val ndOSe de esta in forntac in,
el terapeuta puede decidir a quin quiere ver en la primera sesin.
Principio 1. El terapeuta debe decidir cules miembros de la fatrlia deben ser
incluidos, y no dejar esta decisin al paciente. Hemos descubierto que cuando no se
sigue esta regla, tienden a presentarse slo ciertas coaliciones familiares. Las ms
comunes incluyen al PI ms (1) una hermana, (2) la madre y la hermana, (3) la madre,
o (4) la esposa o novia. A menudo otros miembros ni siquiera se enteraban de que se
celebrara esta reunin.
Principio 2: En lo posible, debe alentarse a uno o ms miembros de la familia a asistira
la entrevi sia ini(Ja. Esto es una variacin sobre cl tema anterior. Descubrirnos, en
algunos casos, que si otro miembro de la familia estaba presente en la entrevista
inicial (antes que el traLaniento familiar se hubiera siquiera mencionado) se reduca
enormemente el tiempo y esfuerzo requeridos para que toda la familia asistiera a una
sesin. Sager y col. [ 126] tambin sealan este fenmeno cn las familias de no
adictos. No se sabe si este acontecimiento contribua a reducir la angustia o a difundir
la culpa, o si ello indicaba una familia menos resistente o ms "saludable". Un rnodo de
facilitar el fenmeno consiste en que el personal de inscripcin del programa, como
59

procedimiento estndar, requiera la asistencia de los miembros de la familia cuando se

los llama para una entrevista de admisin.
Principio 3: No esperar que el paciente traiga a la familia por cuenta propia. Esta es una
regla cardinal. A menudo obtuvimos la cooperacin aparente de un cliente, pero sin
resultados. Recibimos promesas y garantas, pero si la tarea quedaba en manos del
PI, la familia no apareca. El no quera o no poda traerla. En realidad, la posibilidad de
que el paciente trajera a su familia fallaba tan a menudo que eventualmente la
abandonamos por completo.
Principio4: Obtener permiso del paciente para establecer contacto con lafarrlia, y
luego comunicarse con ella, en lo posible durante la entrevista. Esto lleg a ser nuestra
meta primordial para la entrevista inicial, como sealamos en el Captulo 3. Una
tcnica eficaz, tambin empleada por otros, [14, 28] consiste en averiguar dnde se
encuentran los miembros de la familia en el momento, y telefonear directamente
durante la sesin. Ello permite al terapeuta una presentacin adecuada, y no pone al PI
en la posicin de defender un programa acerca del cual no est seguro ni convencido.
Varias otras tcnicas se utilizaron durante el perodo de contacto inicial. Como se
aplicaron selectivamente y no en todos ni en la mayora de los casos, no los
consideramos principios. Se los escoga segn el contexto, la idiosincracia del cliente
o la familia y el estilo del terapeuta. Algunos terapeutas establecan un intenso contacto
personal e informal con el adicto, como jugar ping pong con l durante la "entrevista" y
cosas similares. Otros usaban mucho el telfono para establecer un contacto frecuente
con el PI e invitarlo a llamar cuando lo creyera necesario. En al menos un caso (visto
por Peter Urquhart, asesor familiar) esto cobr un giro interesante. Urquhart haba
"perseguido" al cliente llamndolo en forma constante (cuatro o cinco veces por
semana) durante varias semanas, sin obtener mayores resultados. Eventualmente se
limit a un llamado semanal. El cliente sinti curiosidad por la reduccin de los
llamados, y empez a llamar a Urquhart. Esto allan el camino para lograr que la
familia participara.
ElCaptulo4presentauncomentariosobrelasignificacinclnicaylasimplicacionesdelaasiste
ncia de ciertas coaliciones.
78
Menos comn era el uso de una presin velada para inducir la cooperacin. Al contrario
de ciertos programas, [31 ] el nuestro no permita a los terapeutas la negacin de la
metadona si el cliente era terminante en cuanto a la exclusin de la familia. El
cliente obtena metadona y otros tratamientos del programa de drogas, tal como lo
deseaba, durante el proceso de reclutamiento. Si se opona con firmeza y resistencia,
la cuestin familiar se dejaba de lado. Sin embargo, en algunos casos los terapeutas
intentaron sortear el problema (1) esperando al cliente una semana; (2) afirmando con
seguridad: "Hemos descubierto que este tratamiento funciona mejor", o "Las personas
que te conocen mejor y son ms capaces de ayudarnos a resolver este problema son
tus familiares"; (3) negando al adicto toda opcin (aparente) mediante la afirmacin
enrgica pero serena de que "as se haca" y l tena que prestarse a ello; (4) como
ltimo recurso, amenazando con no incrementar la dosis de metadona hasta que se
presentara la familia. No usbamos estas dos tcticas con mucha frecuencia, porque
en realidad no podamos respaldarlas. La tcnica adoptada para evitar la negacin
60

dependa de la intuicin del terapeuta en cuanto a la "situacin" del cliente y su

aparente docilidad.
En general cuando no podamos tener xito en este punto era porque el PI no permita
el contacto con su familia, o se negaba a participar en la sesin de evaluacin o el
tratamiento familiares. No obstante, el uso de las citadas tcnicas deriv en el
permiso de los adictos para llamar a las familias en un 80% de los casos en que se
intent.
Inmediatez y primaca del contacto
Una de las dificultades para citar a familias de adictos, en un programa descrito por
Zicgler-Driscoll, [ 197] consista en que el tratamiento familiar no poda comenzar hasta
que el PI hubiera concluido un programa de comunidad teraputica (para
pacientes internos). Ello tena la doble desventaja de iniciar el "tratamiento" cuando se
supona que el cliente estaba "curado", y tambin de reforzar la idea de que el
problema era del paciente, no de la familia. Otro obstculo, sealado en familias de no
adictos por Sager y asociados, [ 126] y otros, era la frecuencia con que los clientes
pasaban de una institucin profesional a otras. Ello reduca las probabilidades de
participacin familiar. Nosotros tambin nos toparnos con esos problemas, aunque en
menor grado. Es de central importancia la inmediatez de la participacin del PI y su
familia.
Principio 5: Cuanto ms estrecho sea el primer contacto del terapeuta con el paciente
en el momento inicial, ms probabilidades hay de reclutar a la familia. Descubrimos
tempranamente que sta era una variable crtica. Si el terapeuta familiar
no puede ver al cliente el da del inicio, debe concertar una cita para no ms de 2 o 3
das despus. Al menos debera tratar de establecer un breve contacto telefnico con el
cliente antes de la reunin. Fuimos tan sensibles a esta cuestin que eventualmente
equipamos a los terapeutas con contestadores automticos. As aumentbamos las
probabilidades de que fueran inmediatamente accesibles y de que pudieran hablar por
telfono con el PI, si no hubieran podido ir a la clnica ese da. Este procedimiento
enfatizaba la urgencia de la situacin e indicaba al cliente que el terapeuta era sensible
a su necesidad de ayuda.
3 En este sentido nuestro programa presentaba problemas especiales. Como los
clientes eran, ante todo, pacientes de la Administracin de Veteranos, no tenamos la
opcin de negar la terapia, pues la Administracin, por ley, debe brindar tratamiento a
todos los candidatos para ello.
79
Principio 6: Cuanto antes entre el terapeuta familiaren la cadena de profesionales
conocidos por el cliente, mayores sern las probabilidades de reclutamiento de la
familia. Como se indica en el Captulo 3, observamos que se produce un proceso de
"impresin" durante el perodo inicial, por el cual el cliente se apega fuertemente a la
primera persona (o personas) que le ofrezca ayuda; esta persona parece ejercer ms
influencia en l que quienes lo tratan despus. En consecuencia, si el terapeuta no
quiere que su influencia se diluya, debe tratar de contarse entre los primeros
profesionales con quienes el cliente entrar en contacto.
Principio 7: Cuanto antes se establezca contacto con la familia, ms probable es que
ella participe. Esta colusin se desprende obviamente de lo antes comentado, y
tambin ha sido enfatizada por Davis. [371 Adems, tiene en cuenta la posibilidad de
61

que la familia est en crisis (vase ms adelante y tambin el captulo 4) y ms

dispuesta a ayudar que ms tarde; el terapeuta tiene mayor ascendiente porque las
defensas son ms vulnerables y la fatniliarequiere ms ayuda. Es el mejor momento
para que alguien desee participar.
Aspectos de la crisis
Cuando el adicto ingresa en un programa de tratamiento, puede estar en un perodo de
crisis, [281 o, en caso de que el ingreso sea un paso hacia el crecimiento o la
individuacin, una crisis familiar puede ser inminente (Captulos 1,4 y 6). Adems,
el hecho mismo de que se pida a la familia que participe en la terapia puede
desencadenar una crisis.
Principio 8: Encarar el reclutamiento de la familia como inductor de crisis puede ayudar
al terapeuta en sus esfuerzos para que la familia participe. En estas familias, la sola
mencin de una participacin puede conducir a una crisis. El mensaje no es el
habitual en programas convencionales de tratamiento, que suelen considerar al PI y su
problema en forma ms individual. Adems la familia no espera ese mensaje. Todo el
proceso de reclutamiento, pues, es una intervencin que desplaza la responsabilidad
del problema al sistema total de allegados. Se dice a estas personas que son
importantes, si no en la generacin del problema, en contribuir a aliviarlo. Se declara
implcitamente a los padres que "no han resuelto algo con el hijo". Carl Whitaker seala
que el solo hecho de lograr que la familia reflexione quin debe acudir es una
intervencin importante. Ms an, el acto de asistir al tratamiento puede ser la primera
ocasin en que la familia se ha organizado para hacer algo en conjunto, como familia.
Si el terapeuta reconoce esto, le conviene hacer las correspondientes maniobras de
conexin y respaldo. Adems, si comunica calma y confianza, puede contribuir a
reducir la inevitable tensin que la familia sentir ante la crisis.
Contacto con la familia
Debe sealarse que no todas las familias se resistieron empecinadamente a participar
en el tratamiento. Algunas consideraron la invitacin una grata sorpresa, y se alegraron
en participar. Tal vez les disgustaba sentirse excluidas cuando el hijo se
4
Debemos esta idea a Jay Haley.
80
haba inscrito en previos programas de tratamiento. Estas familias, obviamente, no eran
difciles de enlistar, as que el resto de este comentario se referir a las familias
resistentes. Tngase en cuenta que el terapeuta trataba de involucrar a ambos
progenitores y a los hermanos que vivieran en la casa o en las cercanas. Un problema
especfico de nuestro programa investigativo era que no se poda ofrecer terapia
familiar per se, pues, una vez inducidos, los miembros de la familia podan ser
asignados a otra clase de tratamiento familiar.
Principio 9: El terapeuta debe ir ms all del paciente y establecer contacto directo con
cada miembro de la familia, o al menos con ambos progenitores, si, antes de la primera
sesin, consigue que accedan a participar, aumentan notablemente las
probabilidades de que realmente asistan. Esto es una extensin de los Principios 3 y 4
y es nuestra otra regla cardinal. No nos cansamos de enfatizar la importancia de quitar
de en medio al PI en esta tarea, para que el terapeuta pueda obtener contratos
individuales con cada miembro. Esto reduce la presin sobre el PI por lo que se teme
que pudiera ocurrir ms tarde en la terapia. Los miembros de la familia no pueden
acusarlo diciendo que "l los meti en eso", porque cada cual comparte la
62

responsabilidad por prestarse a participar. En otras palabras, permite al terapeuta

encarar y combatir temores por s mismo, en vez de delegar esta tarea en el PI.
Adems el PI no queda en la posicin de culpar directamente a los familiares afirmando
que l quiere que participen en el tratamiento.
Nuestros dos vehculos principales para el contacto son los llamados telefnicos
frecuentes y las visitas. Una vez que el terapeuta va ms all del PI, debe llamar a los
familiares tantas veces como sea necesario. Ello puede implicar llamados a los padres
eri la casa o el trabajo, de da o de noche. Si hay dos telfonos en la casa, es
aconsejable que organice un llamado donde participen ambos padres.
Al establecer el contacto telefnico, el terapeuta se puede presentar a la familia
diciendo: "Supongo que su hijo habr tenido oportunidad de hablarles de nuestro
programa". Es mejor no dar detalles por telfono, sino enfatizar la importancia de una
reunin familiar para tratar el problema. Si hay un miembro difcil de atraer, conviene
determinar cules miembros de la familia son cruciales para excluir y encontrar el modo
de delegar la responsabilidad del reclutamiento en el miembro que respalda la
exclusin. Por ejemplo, si la madre tiene inters en excluir al padre, tal vez convenga
acercarse al padre a travs de la madre. Un modo de hacer esto consiste en decir a la
madre: "Me agradara comentar el programa con su esposo, pero me gustara que
usted lo comente primero con l". Esto produce el efecto de respetar la autoridad de la
madre al tiempo que se la responsabiliza por la inclusin o exclusin del padre.
Tambin brinda al terapeuta una clara comprensin de los conflictos dentro de la
pareja. En casos en que hay un miembro de la familia sobre el cual los padres
disienten, el terapeuta puede hablarcon el cnyuge que es aliado de esta persona y
luego negociar el problema con la pareja. Por ejemplo, si la madre y el padre disienten
respecto de la abuela materna, conviene decir a la madre (en presencia del padre):
"Bien, ella es la madre de usted, y usted la conoce mejor. Por qu no trata de hablar
primero con ella? Si esto no funciona, los tres intentaremos otro enfoque." Esto surte el
efecto de tocar el disenso conyugal al tiempo que crea una atmsfera en que estos
disensos pueden superarse entre la pareja parental y el terapeuta.
Es muy fcil insistir en cuestiones teraputicas por telfono, pero esto debe eludirse en
lo posible. Ello es ms difcil cuando una familia sufre una crisis aguda: por ejemplo,
cuando la madre no puede asistir a una reunin porque la abuela est 81
hospitalizada a causa de un ataque cardaco. El terapeuta debe dar la impresin de
que no slo colabora con los padres en la organizacin de la asistencia a las sesiones,
sino tambin de estar a cargo de la pertinencia y el contenido de tales sesiones. El
terapeuta debe orquestar la resolucin de cuestiones que mantienen el problema
actual, utilizando la creciente alianza entre l e importantes miembros de la familia.
Cuando el terapeuta llega a un acuerdo con la familia para la sesin inicial, puede
admitir otras cuestiones familiares aunque, como seala el Principio 11, el foco primario
debe mantenerse sobre el problema actual, habitualmente la adiccin, que es el motivo
para que la familia asista en conjunto.
En una cuarta parte de nuestros casos, se realizaron visitas al hogar. Habitualmente
esto se haca cuando los padres eran obstinadamente resistentes o difciles de
encontrar. A veces el terapeuta visitaba el hogar si entenda que "le cerraban el paso",
por ejemplo, si intua que los padres estaban en casa pero la persona que atenda el
telfono deca que no estaban. La visita tiene la ventaja de comunicar el franco inters
63

y preocupacin del terapeuta y de permitir un contacto personal y directo. Si los

familiares lo conocen y lo encuentran personalmente aceptable, comprensivo y no
entrometido, tal vez sientan ms deseos de asistir. El temor a lo desconocido se
aplaca. Entienden que el terapeuta no est dispuesto a "atraparlos".
Acercamiento a los padres y a la familia
De acuerdo con la experiencia de Vaglum [1801 y otros, el terapeuta necesita
esforzarse para no aliarse con el PI en contra de los padres o la familia. El enfoque
teraputico consiste en unirse a ellos para que los tres (el terapeuta y ambos padres)
puedan trabajar juntos para solucionar el problema del joven. Debe enfatizar que este
tratamiento difiere de otros porque la familia participa. Es preciso que el terapeuta est
convencido de que eso ayudar, y que sea convincente.
Adems de los principios generales descritos, ciertos terapeutas preferan enfoques
especficos o los adaptaban a ciertas familias. Se presentan ms adelante como
vietas. No son necesariamente "tpicos", pues algunos describen esfuerzos teraputi
cos ms extremos, pero dan un cuadro de lo que se puede hacer, y cmo. Vietas
adicionales relacionadas con el tratamiento familiar se presentan tambin en las
secciones sobre "El mensaje no acusatorio" y "Factores relacionados con el terapeuta".
Vieta 1. Paul Riley, asesor fam liar, a menudo alegaba que necesitaba la presencia de
la familia para saber ms sobre la historia del cliente. Slo los padres podan brindar la
informacin sobre el hijo que l necesitaba para hacer un buen trabajo. Les peda: "Por
favor, vengan para que yo pueda tener ms datos."
Vieta 2. David Mowatt tuvo el mayor porcentaje de reclutamiento entre nuestros
terapeutas (100%). Este ejemplo surge de una entrevista con el PI, pero el contenido
tambin es aplicable a una conversacin con la familia. Mowatt encar la participacin
familiar diciendo: "Una de las razones por las que nos va bien en este programa es que
Se agradece al doctor David T. Mowatt cl material de este prrafo y cl
precedente.
Jay tlaley enfatiza la necesidad de explicar por qu este tratamiento es diferente
y puede triunfar donde otros han fracasado.
82
incluimos a la familia para que abandones la droga". Un minuto despus deca: "Una de
las razones por las que fracasaron los programas en que estuviste antes es que no
entendan que tus padres te conocen mejor que nadie. Yo voy a conocerte muy bien, y
pasar momentos difciles contigo, pero s que tus padres te conocen mejor. Ellos te
vieron crecer, saban cundo te iba bien; el modo qn que ellos te ven me dar informes
valiosos para ayudarte a abandonar la droga. As que lo primero que necesito es que
ellos vengan."
Vieta 3. El doctor Jerry 1. Kleiman sola visitar los hogares con diferentes actitudes.
Primero, tenda a aliarse con los padres dicindoles que tenan el "derecho" de trabajar
con l para ayudar al hijo. Les daba esperanzas de xito. Les ofreca la oportunidad de
participar ms de lo que haban participado hasta el momento, subrayando que esta
era la ltima oportunidad de liberara hijo de las drogas. Les deca que el tratamiento
sera diferente: "Esta vez ustedes sabrn todo lo que ocurre y sern parte de ello."
Vieta 4. En un caso difcil, Alexander Scott estableci 4 contactos con el PI, 24
contactos con otros miembros de la familia, por lo menos realiz 5 intentos frustrados
de llegar al PI y los miembros de la familia, y tuvo 15 charlas con el asesor en drogas y
el personal del proyecto. El proceso llev 30 das. Esta familia tal vez slo se present
64

porque Scott los "cans" con su insistencia. Era ms fcil presentarse y quitrselo de
encima que continuar resistiendo. Estos casos eran la excepcin ms que la regla,
pues slo en 7 de 92 familias el proceso de reclutamiento implic ms de 25 contactos
con la familia y el asesor. Adems, en slo cuatro casos el proceso tard 3 meses o
ms. La mayora de las familias requeran muchos menos esfuerzos.
Acercamiento al padre
Como era de esperar, el padre era el miembro de la familia ms difcil de reclutar. Sin
embargo, el saber tradicional puede haber exagerado esta circunstancia. Hemos odo a
otros terapeutas quejarse de la inasistencia del padre cuando nunca establecieron
contacto directo y delegaron el reclutamiento en otra persona. Tal vez estos terapeutas
quieren decir, en verdad, que no pueden conseguir que otros miembros de la familia
traigan al padre. Como sealan estos autores, [ 14, 861 el contacto directo con el padre
puede cambiar las cosas.
Aun as, los padres de nuestra muestra presentaron problemas especiales. Por lo
menos el 72% tena problemas alcohlicos [ 1641 y no quera que esto saliera a la luz
en una sesin teraputica. Algunos rara vez estaban en casa, y dorman cuando
estaban.
Era an ms comn un patrn familiar en que el padre no saba nada sobre el PI o el
tratamiento. La estructura familiar era cerrada y tena canales rgidos. No era inusual
que el resto de los familiares accedieran a participar y luego llegaran sin decir al padre
dnde y cundo iban, ni por qu. En ms de una ocasin un terapeuta llam a un padre
para confirmar una cita, y le respondieron con un "De qu est hablando?" Una vez
ms, el contacto con el padre antes de las citas se transform en necesidad.
Reclutar al padre era una de nuestras tareas ms agotadoras y a menudo la que exiga
mayor creatividad. En una u otra ocasin recurrimos a todas las indicaciones
(sintetizadas antes) presentadas por LAbate [861 para enlistar padres. Las siguientes
vietas dan una idea de la fecundidad innovadora que se puede aplicar a esta
empresa.
83
Vieta 5. El terapeuta (Paul Riley) intent varias veces comunicarse con el padre en
casa, pero en vano. Por ltimo visit al padre en el lugar de trabajo para inspirar
confianza y explicar el programa de tratamiento.
Vieta 6. Se hicieron tres visitas. En la primera, el terapeuta (Jerry 1. Kleiman) escuch
las quejas y llantos de la madre. La noche siguiente regres a la casa y se sent con el
padre en un cuarto donde haba muchas fotos del hijo como infante de marina. El padre
se lament, comentando "cmo poda haber sido" el hijo. Ambos hablaron y bebieron
cervezas juntos. A la maana siguiente Kleiman los visit y los hizo participar en el
tratamiento.
Vieta 7. En este caso el terapeuta (Paul Riley) intuy que el padre era suspicaz y
senta celos de este extrao (Riley) que haba ido a su casa para hablar con la esposa.
En consecuencia, Riley llev su propia esposa en la siguiente visita. Esto redujo la
amenaza, porque ahora Riley tena a su mujer y el padre a la .suya.
Vieta S. En un caso visto por el doctor Sam Kirschner, el padre se opona
terminantemente a venir y deca que su hijo no mereca ese esfuerzo. Valindose de su
conocimiento y experiencia clnica, Kirschner consider que, amenos que se produjera
un cambio, el adicto entrara en un callejn sin salida. Intuy que el joven estaba
desesperado y que se deba hacer algo para evitar una tragedia. Fue obvio que se
65

moraba una cruda realidad y que era preciso enfrentar directamente la negacin del
padre (y de la familia). Como haba tanto en juego, decidi correr un riesgo, que
requiri dos pasos. Primero, intent vencer la resistencia del padre teniendo en cuenta
un patrn tpico en las familias de adictos y aparentemente visible en sta: demostr
comprensin connotando positivamente que en realidad el padre se preocupaba por el
hijo ms de lo que daba a entender, y que si algo le ocurra al hijo, el padre sera el
primero en ayudarlo. El segundo movimiento consisti en enfrentar la negacin.
Kirschner predijo al padre que si l no acuda al tratamiento, el hijo estara muerto o
encarcelado en 2 semanas. El hijo fue arrestado 3 das despus, y el padre hipotec la
casa por segunda vez para obtener el dinero de la fianza. Estos acontecimientos
obviamente dieron a Kirschner considerable poder desde ese momento.
Aunque la prediccin de Kirschner pudiera parecer extrema, o aun absurda, no se la
debe confundir con una intervencin paradjica. En verdad estaba esgrimiendo una
cruda realidad. La probabilidad de desastre era alta, y el padre no la admita.
Enfaticemos que estos jvenes adictos mueren o son encarcelados en porcentajes
muchos mayores que los de hombres similares en ese grupo por edad (vase captulo
1). Segn nuestro propios datos [ 171 ] (vase tambin Captulo 17) el 10% de un
grupo similar de clientes (no asignados a terapia familiar) muri en un perodo de 18 a
48 meses de seguimiento (promedio, 31 meses). Esta tasa de mortandad era cinco
veces superior al 2% de muertes que se produjeron durante el mismo perodo en casos
asignados a terapia familiar. Nuestros terapeutas eran conscientes de la amenaza a la
vida y otros peligros existentes cuando se permita que el proceso adictivo continuara
sin freno, y la vieta 8 presenta una reaccin ante esta exigencia. En ese contexto, un
sentido de "cruzada" no estaba fuera de luwar.
Vieta 9. El terapeuta Samuel M. Scottencar un caso en que el padre tena
dosempleos y slo estaba en casa y despierto 15 minutos por da. La rutina del padre
consista en llegar a casa, engullir la comida y acostarse de inmediato. Scott llam
varias veces por telfono y no encontr al padre por 5 10 minutos de diferencia.
Cuando al final logr comunicarse, se disculp admitiendo que el padre estaba
ocupado y trabajaba mucho, y excusndose por interrumpir su rutina. Se disculp tanto
que el padre sinti curiosidad y termin por hacer preguntas a Scott acerca del
programa y de la colaboracin que poda prestar l y su familia.
Un ingrediente importante de esta vieta es la reaccin intuitiva de Scott ante el
espacio personal del padre. Le dio a entender de inmediato que era sensible a los
problemas de "territorio", insinuando que respetaba sus lmites y su intimidad. Ese
respeto inicial permiti un rpido reclutamiento y una rpida transicin a las cuestiones
del tratamiento.
Vieta 10. En esta situacin la madre y los hermanos accedan a participar,*pero
aseguraban que no haba modo de involucrar al padre. La madre deca que haba
hablado varias veces con el esposo sin resultados. Comunic a Sam Kirschner, el
terapeuta, el dolor y la frustracin que senta ante la intransigencia del marido, a quien
no poda conmover. Seal que las cosas andaban muy mal, en general y con el
esposo. Kirschner entendi que ella tena esperanzas de que el terapeuta hiciera todo
lo necesario para alterar la situacin, y la informacin que ella le daba poda dar a
Kirschner el impulso necesario. Despus de varios intentos, se comunic
telefnicamente con el padre. He aqu una reconstruccin de esa conversacin.
66

KIRSCIINER: Hola, seor Jones. Soy Sam Kirschner, asesor de Joe en la clnica.
Estuve hablando con su familia sobre nuestro programa de tratamiento, y nos gustara
que la familia viniera para colaborar. Su esposa habl con usted? PADRE: (A
regaadientes) S, algo me dijo.
KIRSCIINER: Bien, llamo porque me gustara que usted tambin me hiciera el favor de
venir. Joe necesita toda la ayuda que pueda recibir, y creo que el programa andara
mucho mejor si usted me diera una mano. Qu le parece? Podra venir? PADRE:
No, no quiero participar en eso. Tengo mucho que hacer.
KIRSCIINER: S, su esposa me dijo que usted tal vez dudara, aunque quiz cambie de
opinin ms tarde. De todos modos, tambin quera hablarle de otra cosa. Estuve
hablando con su esposa y me cont que las cosas no andan tan bien, ltimamente
entre ella y usted.
PADRE. (Ms vehemente, ligeramente irritado) Eso le dijo? Qu le coment?
KIRSCIINER: Usted sabe, que ustedes dos no se llevan tan bien como podran
llevarse, que no est contenta con la situacin.
PADRE. Y con eso?
KIRSCIINER: Bien, no importa si usted no quiere venir. De acuerdo. Es slo que o un
lado de la historia, pero es slo un aspecto. Pens que convena or la opinin de usted
para tener una idea ms clara de lo que ocurre...
PADRE: S, bien, tal vez...
KIRSCIINER: (Interrumpiendo) De todos modos, creo que usted debera saber algo.
Quiero que lo sepa para que no haya confusiones ms tarde. Su esposa y su 85
familia vendrn aqu y se producirn algunos cambios. Su esposa cambiar. Ser una
mujer diferente, en ciertos sentidos, de la mujer que usted conoce. PADRE: A qu se
refiere?
KIRSCHNER: Bien, las cosas sern diferentes a partir de ahora. Ella ser diferente. Y
quera que usted lo supiera de antemano, para que no se sorprenda cuando ocurra.
PADRE: S, bien, no s...
KIRSCHNER: Creo que tengo la obligacin de informarle esto. De paso, si por
casualidad usted cambia de opinin, le agradecer que venga a aclarar las cosas y
ayudarme a mantener el curso correcto. Eso depende de usted. Como prefiera.
Varios das despus de esta conversacin, Kirschner habl con la madre del adicto
para concertar la primera reunin. En esa ocasin la mujer le dijo que el esposo haba
reflexionado y tal vez concurriera (y en efecto concurri).
Esta conversacin telefnica brinda un ejemplo del proceso de permanente
realimentacin que a menudo se requiere para tratar con un familiar. Durante el dilogo
Kirschner cambiaba constantemente de rumbo al percibir la resistencia. Respet el
espacio del padre al no presionar demasiado, cambiando de tema para (1) evitar una
confrontacin y (2) encontrar una zona para la conexin y la influencia.
Un importante factor de xito fue la habilidad con que Kirschner despert en el padre
curiosidad, irritacin y temor a los cambios en su esposa. Adems, laperspectiva de
que sus problemas conyugales se expusieran sin que l tuviera oportunidad de
defenderse tal vez contribuyeron a motivarlo. El hecho de que un varn que l
desconoca participara en ello slo elev la intensidad. Sin embargo, aun estos factores
habran fracasado si el terapeuta no hubiera estructurado la conversacin de modo de
(1) aclarar al padre que la opcin le perteneca y no exista ninguna coercin, (2)
sugerirle que el terapeuta era imparcial y tal vez llegar a darle la razn, y (3) darle la
67

opcin de cambiar de parecer sin desprestigio (por ejemplo, "Quiz cambie de opinin
ms tarde", y "Si por casualidad usted cambia de opinin, le agradecer que venga a
aclarar las cosas").
Acercamiento a la madre
En comparacin con los padres, pareca haber ms variabilidad en las dificultades para
reclutar madres. Ms madres que padres reaccionaban positivamente ante la
oportunidad de participar en el tratamiento del hijo. Algunas parecan deseosas de
controlar lo que suceda con sus hijos, especialmente si los hijos mejoraban. Queran
saber qu suceda, para poder hacerse cargo de ello. Esto no nos molestaba.
Podamos aceptarlo, pues nuestra principal preocupacin era que participaran, al
margen de la motivacin.
Por otra parte, haba madres cuya resistencia era igual o mayor que la de los esposos.
Tal vez no se opusieran a la idea abiertamente, pero se valan de la intransigencia de
los esposos como un pretexto para no participar. Se han descrito algunas tcnicas que
pueden utilizarse para reclutar madres. Otras se comentan en la seccin siguiente.
Aqu se presentar una sola vieta, en parte debido a su singularidad.
Vieta 11. En este caso el adicto ingera drogas desde haca 6 aos. Se inici en un
intenso uso de drogas a los 16, inyectndose anfetaminas y tomando barbitricos
regularmente. A los 19 era adicto a la herona. Haba fracasado en dos intentos
anteriores de tratamiento y al inscribirse an era adicto a la herona (diez bolsas por
da), hbito que suplementaba con el uso regularde barbitricos y marihuana. Tambin
pareca que la familia tena muchos problemas y obviamente impeda que el adicto
mejorara su situacin. Samuel M. Scott, el terapeuta, determin tras su conversacin
con el adicto que los miembros de la familia subestimaban su participacin en la
terapia. El adicto estaba por desertar o por ser excluido del tratamiento y la familia
estaba asustada. La sensacin de que ellos se estaban distanciando y haban perdido
toda nocin de urgencia inst a Scott a realizar un ltimo intento, tal vez el ltimo.
La familia era numerosa, con siete hijos. En un grupo tan grande, el pago por
participaren la sesin de evaluacin adquira relevancia. Este aspecto inusitado brind
al terapeuta un medio para (1) llamar la atencin, (2) subestimar las posibles
implicaciones negativas de la participacin familiar en el tratamiento, y (3) subrayar la
urgencia de la situacin. La siguiente es una reconstruccin del primer contaQto
telefnico entre Scott y la madre.
SCOTT: (con urgencia) Hola, seora Smith. Habla Sam Scott, el asesor de Ron.
MADRE: S?
SCOTT: Tena que llamarla de inmediato para hablarle de los noventa dlares. MADRE:
Qu?
SCOTT: Los noventa dlares. MADRE: A qu se refiere? SCOTT: A los noventa
dlares que usted debe cobrar. MADRE: Qu noventa dlares?
SCOTT: Oh. Ron no le cont?
MADRE: No. De que noventa dlares habla usted?
SCOTT: De los noventa dlares que debe pagarle el programa. MADRE: No s nada
sobre eso.
SCOTT: Usted y su familia deben recibir noventa dlares por asistir al programa. Yo
tema que usted no supiera nada.
MADRE: No, no saba nada. De qu se trata?
68

SCOTT: Su familia recibir noventa dlares por asistir a una entrevista. Pero tenemos
que actuar con rapidez. Pueden venir de inmediato?
MADRE: Supongo que s, pero...
SCOTT: (interrumpiendo) Deben venir todos. Usted, su esposo, los nios. Todos, de lo
contrario no les pagarn.
MADRE: Cundo tenemos que hacer esto?
SCOTT. Creo que la necesitan la semana prxima. Pero deben venir todos. Tengo que
decir a la gente de aqu cundo organizarlo... Me disgustara que ustedes perdieran el
dinero.
MADRE: Bien, supongo... Tendr que hablar con ellos. SCOTT: De acuerdo, Cundo
lo sabr?
MADRE: Ms tarde esta noche.
SCO7T: Bien, le doy mi nmero. Llmeme en cuanto pueda. MADRE: Bien. Gracias por
hacrmelo saber.87
Cuando la madre llam ms tarde, se le dieron mas detalles sobre la sesin de
evaluacin. De todos modos, ya estaba decidida a participar, de modo que no buscaba
razones para arrepentirse.
asistir a la sesin de evaluacin), y reclutar a la esposa despus del comienzo del
tratamiento.
El humor de esta vieta no debe oscurecer la slida base terica que fundamentaba el
enfoque de Scott. Derivaba de su anterior conocimiento de la familia. Scout era
consciente de una creciente resistencia. Intent crear una sensacin de urgencia y
sorpresa para tomarlos desprevenidos y enfatizar un aspecto positivo de la
participacin.
El dinero sirvi como cmodo vehculo para tomar partido por la familia contra una
institucin "impersonal". Aunque el incentivo financiero pareca importante en este
caso, se puedo haber adoptado una tcnica familiar usando otro tipo de ascendien
te. Por ejemplo, el terapeuta poda haber llamado presentando un cuadro diferente,
diciendo: "Al fin lo conseguimos! Nos permitirn hacerlo!" ["Hacer qu?"] "Al fin nos
permitirn que la familia colabore en el tratamiento! Es fantstico! Hace aos que
tratamos de convencerlos de permitir que la familia se entere de lo que ocurre. Por
Dios, lleguemos a un acuerdo antes que cambien de opinin. No podemos perder esta
oportunidad! Me alegro por ustedes! ", y cosas por el estilo. Esta variante podra ser
apropiada para una familia que hubiera experimentado un tratamiento anterior con el
hijo y se hubiera sentido excluida. El contenido especfico debe ser una reaccin ante
una familia dada y su situacin, no la aplicacin indiscriminada de una serie de frases
hechas.
Un aspecto importante de esta manipulacin del proceso de reclutamiento consiste en
reencuadrar como positivo un acontecimiento que tiene el potencial para ser encarado
negativamente por la familia. En vez de presentar a los familiares la
perspectiva de someter su vida privada a una intromisin, se les presenta una
oportunidad. Esta oportunidad se describe como beneficiosa y no es asociada con
ninguna culpa. En consecuencia, la "realidad" es desplazada. El tono de urgencia,
entusiasmo o preocupacin slo respalda la importancia y la cualidad positiva de la
cuestin, con lo cual se fortalece el desplazamiento.
Acercamiento a la esposa
El mensaje no acusatorio
69

En el trato inicial estas familias suelen sentirse asustadas, defensivas y culpables. En

algn nivel saben que en buena medida son culpables de los problemas del PI, de
modo que estn dispuestas a recibir acusaciones del terapeuta. Lo prevn, y a menudo
intentan negar o eludirlas presuntas acusaciones del terapeuta ins istiendo en
infuencias externas tales como los pares, el vecindario o el programa de tratamiento.
La tarea del terapeuta consiste en superar este escollo y reducir la resistencia que nace
del temor a la acusacin.
Principio 10: El terapeuta debe encarar a la familia explicando el tratamiento de un
modo no peyorativo, libre de juicios y que de ningn modo la culpe del problema. Esto
requiere habilidad. Cierta responsabilidad se atribuye a la familia por el slo4lecho
de pedirle que participe. Existe el mensaje implcito de que la familia no ha resuelto
algo con uno de los miembros. En consecuencia, el terapeuta debe encararla sin
confrontaciones contraproducentes, reduciendo la resistencia y persuadindola de
escuchar. Nuestra experiencia concuerda con la de Vaglum: [1801 no se debe tratar a
los miembros de la familia como "pacientes" sino como a personas "sanas" que no
tienen problemas en s mismas. En ninguna circunstancia debe el terapeuta discutircon
los familiares si el problema est en ellos o no. En cambio, debe permitirles que lo
conozcan para eliminar el misterio y el miedo; si ellos intuyen que est francamente
preocupado y no se propone hacerles pasar un mal rato, respondern mejor a sus
requerimientos.
Vieta 12. En este caso el terapeuta (Jerry 1. Kleiman) subray el martirio de los
padres, mencionando todo lo que haban sufrido porque el hijo no los escuchaba.
Enfatiz repetidamente que el hijo haca todo esto pese a "lo que ellos haban hecho
hasta el momento". Simpatiz con el trance del padre-nadie lo escuchaba, la gente le
ocultaba cosas- y le dijo que era momento de decirbasta. Les habl a los padres como
vctimas, dicindoles que era preciso que ellos dominaran la situacin.
En nuestra experiencia con esta poblacin, las esposas de los clientes eran quiz las
participantes ms entusiastas de la familia. En general, si el PI cooperaba, la esposa
era fcil de atraer, y a veces incluso nos ayudaba a reclutar a los padres del esposo.
Las
nicas excepciones fueron casos en que la esposa y la familia de origen de PI se
trataban con abierto antagonismo. En tales casos nuestro diseo investigativo nos
exiga concentrarnos en involucrar a la familia de origen (pues ella, no la esposa, tena
que
En general, el dinero result ser menos influyente para el reclutamiento de lo que
habamos previsto inicialmente (vase comentario siguiente).
Silos problemas interpersonales de los que forma parte la adiccin se consideran
primordialmente arraigados en el sistema familiar mayor, que incluye a los padres del
adicto, la buena voluntad de la esposa podra considerarse un seuelo, un medio para
desviar la atencin del terapeuta de la familia de origen. Se trata, entonces, de una
maniobra homcosttica que implica una conspiracin de la esposa, el adicto y los
padres. IAS tratantientos inicialmente centrados en el matrimonio del adicto
habitualmente fracasaban (vase Captulo 6), lo cual parece confirmar la validez de
esta interpretacin.
Principio 11: Lo ms importante es ayudar al paciente, no a la familia. Este enfoque
surge del trabajo de Haley, y se describe en el Captulo 6. Otros tambin lo han
70

aplicado en estas familias. [28, 180] Una vez ms, el nfasis est en unirse a los
padres
para ayudar al hijo a "ser la persona que puede ser". Si alguna vez el terapeuta adopta
una actitud acusatoria, debe hacerlo en este contexto. Puede tomar partido por los
padres culpando vagamente al PI por el problema. Altemavamente, puede afirmar: "La
culpa no es de nadie". Tambin puede enfatizar cun difcil es liberarse de las drogas, y
destacar que el hijo necesita toda la ayuda posible. As la familia es redefinida como un
grupo que puede ayudar al PI, y no como causante del problema.
Vieta 13. El terapeuta (Jerry I. Kleiman) comparti los problemas de esta familia y le
hizo admitir que todo lo que haba hecho no haba ayudado al adicto. Sugiri que tal
vez esta era una oportunidad para ensear al hijo cmo era el mundo.
88
89
Vieta 14. El terapeuta (Jerry 1. Kleiman) habl con el padre sobre las metas para su
hijo. La conversacin tuvo una suerte de sabor "repatemal", pues el padre habl de su
falta de xito con el hijo y en general. Kleiman sugiri que tal vez el programa le diera la
oportunidad de triunfar de una nueva manera.
Principio 12: La justificacin del tratamiento familiar se debe presentar de tal modo que
los familiares, para opornerse, tendran que manifestar abiertamente que desean que el
paciente identificado conserve los sntomas. Aunque esta tarea no es
necesariamente fcil, el xito puede facilitar enormemente el esfuerzo de reclutamiento.
Cuando menos, la familia tal vez colabore para desmentir la implicacin de que no
quiere cambiar. A veces es una ayuda comenzar "atribuyendo intenciones nobles" a la
familia (vase Captulo 6): "Desde luego, ustedes desean que l se recupere". De
hecho, el terapeuta debe operar con el supuesto de que la familia quiere ayudar y
desea la recuperacin del PI. Tiene que creer que, en ltima instancia, los padres no
quieren un hijo drogadicto. Si sugiere que ellos quieren un hijo drogadicto, tendr que
librar una batalla. Si puede eludir tal altercado, el terapeuta puede pasar a j ustificar el
tratamiento familiar, valindose de estrategias como las descritas en otras secciones.
Adecuacin de las metas
A veces, al tratar con los familiares, el terapeuta descubra que los cambios que ellos
tenan en mente diferan de los que l tena en mente. A veces dichas metas eran muy
especficas, o la familia tena ms metas que l.
Principio 13: El terapeuta debe adoptar como metas primarias del tratamiento las metas
que la familia tiene para el paciente. Ya hemos presentado ejemplos de ello. Por
ejemplo, el terapeuta puede enterarse de que un empleo para el PI es fundamental
para
la familia. Tiene que aceptarlo as y describir cmo el programa de tratamiento familiar
puede conducir a la obtencin de un empleo. Habitualmente, pues, el terapeuta debe
averiguar primeramente qu desea cambiar la familia, porque esto ser una motivacin
para participar. El tema puede ser el uso de drogas, evitar la crcel, tomar "ms
responsabilidades" o lo que fuera. La siguiente maniobra del terapeuta consiste en
explicar cmo un programa de tratamiento que incluye a los familiares los ayudar a
alcanzar esta meta, y que tal meta forma parte integral del proceso. Explica que el
tratamientose adecua a las necesidades de los familiares. En cierto sentido da a
71

entender que tendrn lo que ellos quieran. Luego se presta a colaborar en el

cumplimiento de estas metas.
Al comentar las metas, cabe preguntarse si el dinero era una motivacin para las
familias. Cada miembro reciba 10 dlares por participar en la Sesin de Evaluacin
Familiar, un ejercicio investigativo no teraputico. Aunque el dinero se mencionaba
como incentivo en muchos casos (habitualmente como "pago por cedemos su tiempo,
pues s que usted est muy ocupado") estamos convencidos de que no fue una
variable muy importante; lo fue menos de lo que habamos previsto. En los casos que
no recibiran ningn dinero al margen de lo que cobraran por la Sesin de Evaluacin
Familiar, el 92% continu con el tratamiento familiar. Slo en raros casos el dinero
produjo una diferencia crucial. De hecho, algunas familias intentaron rechazarlo, y no
eran gente acaudalada. Aunque el pago contribuy a la retencin de las familias en el
tratamiento (vase Apndice C), no nos impresiona su incidencia en el reclutamiento.
En general, defenderamos el uso de dinero durante el reclutamiento como una opcin
90
til, principalmente en casos en que la familia lo requiere para costear gastos de
transporte hacia la sede de tratamiento o evaluacin.
Ascendiente del terapeuta
Varios factores pueden incrementar o reducir significativamente el ascendiente del
terapeuta durante el esfuerzo de reclutamiento.
Principio 14: Las probabilidades de un reclutamiento exitoso aumentan si el terapeuta
se encarga personalmente. Esto tiene varias ventajas. Primero, evita el problema de
que la familia vaya de un profesional a otro, con el consiguiente aumento de
deserciones; el proceso no se diluye entre un funcionario de reclutamiento y un
terapeuta. Segundo, como se mencion antes, al ver a la familia en el contacto inicial el
terapeuta puede vender su imagen, contribuyendo a crear confianza y aplacar el temor
a las acusaciones y cosas similares.
Quiz convenga que el terapeuta sea de la misma raza que la familia. Nuestro diseo
investigativo exiga que, cuando fuera logsticamente posible, el terapeuta y la familia
fueran de la misma raza. Esto se logr en un 84% de los casos. Aunque entendemos
que esta concordancia puede ser menos importante durante la terapia en s, pareci
ayudaren el momento del reclutamiento. Adems de superar las barreras que se
pueden presentar cuando interactan personas de razas diferentes, facilitaba la tarea
de obtener informacin. A menudo nuestros terapeutas visitaban el hogar o el
vecindario para localizar al PI o su famlia, y la pertenencia a unaraza simifar generaba
ms cooperacin por parte de los parientes y vecinos. Tampoco se puede ignorar el
factor seguridad. Muchas familias vivan en vecindarios "difciles", y poda ser peligroso
que un negro caminara a medianoche por un vecindario blanco, o viceversa.
Principio 15: El terapeuta debe ser quien ms trate con el paciente y su familia. Ms
adelante, en los Captulos 6 y 16, afirmamos que la terapia familiar fracasa en estos
casos sin esta precaucin. Tambin es extremadamente importante en el esfuerzo de
reclutamiento. En los primeros das de nuestro proyecto el PI tena un asesor en drogas
y un terapeuta. El procedimiento consista en que el PI se inscriba en la clnica y el
programa y las medicaciones se determinaba en conjuncin con el asesor en drogas.
Luego el asesor haca las veces de "rbitro" y lo presentaba al terapeuta familiar.
(Entretanto el asesor continuaba monitorizando los problemas teraputicos del
72

paciente, brindando asesoramiento individual y dems). Este procedimiento a menudo

fracasaba (vase Captulo 16).
Se decidi que el terapeuta tambin actuara como asesor en drogas en los casos
seleccionados para nuestro programa. Esta modificacin fue crucial: desempeando
ambos papeles, el terapeuta intervena en el proceso de tratamiento apenas
comenzaba. Como se ha mencionado en este captulo, tena la ventaja de ser el primer
profesional con quien trataba el cliente. Tena el ascendiente adicional de controlar las
decisiones sobre medicaciones tales como la metadona. Con la introduccin del
modelo de doble rol, se elimin un importante escollo para el reclutamiento, lo cual
condujo a una marcada reduccin del esfuerzo necesario para reclutar familias, y un
incremento en el porcentaje de xito. [ 169]
Deseamos aclarar que no suscribimos a un sistema en que slo los terapeutas
negros traten a las familias negras, y los terapeutas blancos traten a los pacientes
blancos. FI material presentado aqu se refiere al proceso de reclutamiento, no a la
terapia.
1
Factores relacionados con el terapeuta
A menudo nos preguntan cules variables relacionadas con el terapeuta conducen al
xito en el reclutamiento. Los cuatro principios siguientes ataen a dichos factores.
Principio 16: Una importante variable en el reclutamiento es el grado de inters que el
terapeuta muestra a la familia en su voluntad de dedicar esfuerzos considerables para
reclutarla. Segn nuestra experiencia, hay varias caractersticas y actitudes
propias del terapeuta que conducen a porcentajes de reclutamiento ms favorables.
Estas incluyen las siguientes:
1. El terapeuta debe ser enrgico. El proceso de reclutamiento puede requerir mucho
tiempo y esfuerzo. En vez de esperar en el consultorio, el terapeuta debe estar
dispuesto a salir y hacer visitas.
2. El entusiasmo por el trabajo es obviamente esencial. Sager y col. (1261 notaron que
muchos de sus terapeutas eran reacios a trabajar con familias "poco motivadas".
3. El terapeuta debe ser insistente y capaz de tolerar rechazos por parte de los
familiares.
4. La flexibilidad y la falta de rigidez son necesarias, pues permiten al terapeuta
oponerse diestramente a las maniobras de resistencia de la familia. 5. El terapeuta
debe estar convencido del valor de su tarea y pensar que ser til para la familia. Esta
conviccin se comunicar a los pacientes, y contribuir a alterar su situacin negativa.
Principio 17: Brindar incentivos a los terapeutas por cada caso que se logra reclutar,
incrementa el porcentaje de xito. En los inicios de nuestro proyecto los terapeutas
empezaron a quejarse porque les pagaban para hacer terapia y el esfuerzo
de reclutamiento les exiga muchsimo tiempo. Si hubiramos permitido que esta
objecin modelara nuestro procedimiento, nos habra quedado una muestra
inaceptablemente pequea y selectiva, compuesta por familias "fciles" o muy
motivadas. Tuvimos que alterar nuestras prioridades y modificar los incentivos. Lo
conseguimos haciendo que una parte de la paga de los terapeutas dependiera del
reclutamiento familiar exitoso, un sistema de premios. Esto tena la doble ventaja de (1)
reordenar las prioridades de los terapeutas mediante una demostracin tangible de la
importancia que dbamos al enlistamiento familiar, mientras que tambin (2) se les
retribua el tiempo que dedicaban a actividades de reclutamiento. Desde luego, se les
73

pagaba aparte por el tiempo que dedicaban a hacer terapia. Sin embargo, el dinero no
tiene por qu ser el nico incentivo, y otros programas podran establecer
procedimientos alternativos, no monetarios (Captulo 16).
Principios 18: El programa debe estar estructurado de tal modo que no permita a los
terapeutas arrepentirse de enli star familias enteras. Esto es crucial. Estamos
convencidos de que si no nos hubiramos atenido con firmeza al requerimiento de que
es
tuviera involucrada toda la familia -o al menos el PI, ambos progenitores, y los
hermanos que vivieran en el hogar-, los terapeutas se habran conformado con menos.
Estimamos que, sin esta exigencia, un tercio de nuestras familias se habra presentado
incompleta, y el tratamiento habra comenzado sin uno o ms miembros importantes.
Habra sido muy fcil continuar nicamente con los participantes ms voluntariosos.
92
Vieta 15. La adhesin al Principio 18 tuvo a veces beneficios inesperados. En un
ejemplo interesante (en un caso visto por el doctor David B. Heard) las exigencias de
reclutamiento impidieron que un problema potencial se desarrollara en nuestro diseo
investigativo y teraputico. En este caso el adicto tena problemas con la ley (aunque
no lo sabamos en el momento) y tena pendiente una audiencia en el tribunal. Heard
dedic gran energa (siete entrevistas individuales ms numerosos llamados
telefnicos, entre otras cosas) para conseguir que el PI accediera a involucrar a la
familia. Progresivamente, se not que todos los miembros excepto el padrastro estaban
dispuestos a participar (el padre natural haba fallecido). Sin embargo, Heard no pudo
establecer contacto directo con el padrastro. Este proceso continu dos meses y medio
sin resultados. Eventualmente el adicto fue sorprendido vendiendo drogas en el centro
de tratamiento y expulsado por razones disciplinarias. Se inscribi en otro programa y
pronto fue a la crcel. Un asesor de ese programa ms tarde nos comunic que (1) el
adicto enfrentaba serias acusaciones legales desde haca tiempo, y (2) que no tena
"padrastro". La persona que el adicto intentaba incluir como padrastro era el to. Al
parecer el adicto trataba de evitar la crcel alegando ante el juez que estaba motiiado
para el cambio, que haba ingresado en un programa de tratamiento, y que su esfuerzo
era sincero, pues incluso la familia participaba en el tratamiento. Sin embargo, saba
que no lo aceptaramos en el programa familiar sin una figura paterna, as que trat de
que el to hiciera las veces del .padrastro. El plan fracas porque el to se neg a
participar de esa mascarada. Queremos sealar que si Heard no hubiera insistido en su
exigencia de la inclusin del "padrastro", el resto de la familia habra asistido y el
tratamiento habra continuado con el falso supuesto (por parte del terapeuta) de que
ese padrastro inexistente eventualmente participara.
Principio 19: Un enfoque mecnico del reclutamiento no basta para garantizar el xito:
la flexibilidad y la habilidad son cruciales si el terapeuta quiere evitar un atascamiento.
Aunque la mayora de los entrevistadores clnicos experimentados
puedan manipular los procedimientos de entrevista inicial descritos en el Captulo 3, el
reclutamiento de toda la famlia es ms dificultoso. Este requiere cierto nivel de destreza
en el trato con familias, esencialmente el tipo de experiencia que se obtiene en terapia
familiar. No slo hay que ser capaz de demostrar empata y eficaces tcnicas de
alianza, sino que tambin se debe reaccionar ante los patrones de interaccin familiar.
74

La importancia de esta habilidad no debe subestimarse. No aceptamos que los

resutados positivos se deban primordialmente a "terapeutas muy motivados". Los
terapeutas deben ser capaces de adaptar los principios bsicos del reclutamiento con
flexibilidad y creatividad para satisfacer los requerimientos singulares de cada caso. No
basta con seguir un esquema. Como en las Vietas 10 y 11, un reclutador habilidoso
puede a veces conseguir resultados con un mnimo de esfuerzo bien dirigido, as como
una toma de judo puede triunfar donde fracasa la fuerza.
Respaldo administrativo
Tal vez sea obvio que las actividades aqu descritas requieren un sustancial respaldo
administrativo del centro de tratamientos. Muchos de los puntos siguientes se tratan
con mayor amplitud en el Captulo 16.
93
Principio 20: El centro de tratamiento debe tener polticas flexibles que permitan
flexibilidad al terapeuta. El ejemplo ms obvio se refiere a las horas de trabajo del
terapeuta. Las familias, especialmente las de bajos ingresos y/o problemas mltiples,
no siempre disponen de tiempo libre para participar en el tratamiento durante el horario
normal de trabajo, de 9 a 5. Adems, los famliares que trabajan a veces tiene horarios
nocturnos que complican an ms el problema. Berg y Rosemblum [14] sealan que el
"horario laboral" era la razn aducida con mayor frecuencia para justificar la no
participacin del padre. Estos autores tambin obtuvieron una correlacin positiva entre
el porcentaje de familias reclutadas y los horarios tardos para reunirse con el
terapeuta. Afirman: "Los terapeutas familiares deben ser ms flexibles en cuanto al
horario para ver a la fam il la y el organismo para el cual trabajan debe acomodarse a
esta flexibilidad" (p. 91). Entendemos que esto es an ms crucial para el esfuerzo de
reclutamiento. Cuando se trata de reclutar a una familia, hay an mayor necesidad de
encontrarla en su "territorio", y de establecer contacto con ella cuando est disponible,
habitualmente de noche. En consecuencia, el organismo no slo debe permitir sino
alentar horarios tardos, largos e irregulares cuando la meta es el enlistam lento
familiar.
El organismo puede ser flexible de otros modos. Por ejemplo, puede ser importante
brindar al terapeuta un fcil acceso al telfono, pues este instrumento es crucial en el
esfuerzo de reclutamiento. Un horario de consulta regular con los
supervisores puede ser til, especialmente cuando el terapeuta est en un brete o trata
de elaborar modos de ejercer influencia sobre una familia. Una vez ms, permitir que el
personal adopte el doble rol de terapeuta-asesor en drogas tambin puede ser crucial.
Por ltimo, la flexibilidad en los servicios ofrecidos, como asesoramiento laboral, puede
ser necesaria para permitir que el terapeuta establezca compromisos con la familia
durante el proceso de adecuacin de metas.
Principio 21: El centro de tratamiento debe estar dispuesto a respaldar el esfuerzo de
reclutamiento mediante la cesin de recursos tangibles. Aunque est relacionado con el
Principio 20, ste va ms all de la flexibilidad misma, y se refiere a la
adjudicacin de dinero y recursos similares para el reclutamiento. No basta con decir al
terapeuta que "haga su trabajo", pues su tiempo tambin cuesta dinero a la institucin.
El terapeuta debe recibir indicios claros de la importancia dada al reclutamiento, de
modo que no sufra, por ejemplo, perjuicios laborales mientras trata de reclutar a una
familia muy resistente. Las horas de trabajo nocturno tambin deben recompensarse.
Un modo posible de manipular esto consiste en considerar el tiempo de reclutamiento
75

como tiempo de contacto con los pacientes, y los intentos infructuosos de establecer
contacto con los familiares como tiempo de "apoyo al tratamiento". Otra opcin consiste
en considerar las horas nocturnas como tiempo compensatorio. Adems, puede ser
necesario cubrir los viticos para visitas hogareas. Otras reas en que pueden
invertirse recursos de la institucin se han mencionado antes, tales como la provisin
de incentivos para familias ya reclutadas, uso de contestadores automticos durante el
proceso de enlistamiento y pago a familias por gastos de estacionamiento.
COMENTARIO
Eficacia del reclutamiento
No est dentro del alcance de este captulo brindar datos sobre el xito de cada uno de
los principios de reclutamiento. Slo se presentarn resultados generales. Vale la pena
sealar que las familias negras fueron ms difciles de reclutar, y que el esfuerzo
de reclutamiento -incluidos los xitos y los fracasos- requiri una media de 5,4
contactos directos (telefnicos o personales) en una media de 20,5 das. Un anlisis
ms detallado de los factores que llevaron al xito, y a la relacin costo-eficacia de
nuestros esfuerzos, se ha publicado en otra parte. [169]
Para los propsitos actuales, se utilizar el trmino "aceptante" para denotar aquellas
familias que participaron en la Sesin (inicial) de Evaluacin Familiar. El trmino
"rehusante" se refiere a las familias en que uno o ms familiares rehusaron parti
cipar en dicha sesin. De una muestra total de 92 familias elegibles, pudimos reclutar
un 71% (es decir, hubo 65 aceptantes y 27 rehusantes). Una variable importante era si
el PI nos daba permiso para comunicarnos directamente con la familia (Principio 4).
Como se indica en el Captulo 3, en los 74 casos en que se concedi tal permiso se
reclut al 88% de las familias. Dicho de otro modo, dos tercios de nuestros fracasos
ocurrieron cuando no pudimos ir ms all del PI. Creemos que esto se debe a las
razones explicadas anteriormente en este captulo. Sager y col. [1261 experimentaron
una dificultad similar con personas solas, y recomendaron dedicar "mucho tiempo a
trabajar los problemas indivuales con el paciente identificado para que no experimente
la terapia familiar como un intento de remitirlo a su dificultosa situacin familiar original"
(p. 720). Estos autores tambin sealan que los pacientes reacios a aceptar la
importancia de sus familias en el problema tambin tenan mayor tendencia a desertar
prematuramente.
Merece especial mencin el rol doble de los terapeutas que tambin funcionan como
asesores en drogas. Antes de la implementacin de este procedimiento nuestro
porcentaje de xito en reclutamiento era del 56%. Luego el porcentaje se elev al 77%.
Desempeando el rol doble, los terapeutas requeran menos contactos (media de 6,4
vs. 7,2), un perodo de tiempo ms breve (media de 17 das vs. 33 das)," y menos
visitas hogareas (11% vs. 48%) para que las familias participaran. Ms importante
an, nuestro datos [ 169] documentan que al reclutar familias con el rol doble la eficacia
con respecto al costo aumentaba ms del doble que cuando haba un terapeuta y un
asesor en drogas involucrados en el procedimiento.
El porcentaje de xito con que estas familias participaron en el tratamiento es mucho
ms elevado que en otros informes de la literatura especializada con clientes similiares.
Esto tiene especial valor considerando (1) la situacin socioeconmica
predominantemente ms baja de los clientes, [126, 138] (2) la gravedad de sus
problemas adictivos, y (3) el hecho de que, contrariamente a casi todos los estudios
anteriores, consideramos que slo haba xito en el reclutamiento si ambos
76

progenitores o padres sustitutos se presentaban juntos en la sede del tratamiento; la

mayora de los dems estudios se satisfacan con un progenitor o un cnyuge. Estos
resultados, pues, ofrecen respaldo general a los principios citados, as como a la
eficacia del gran esfuerzo consagrado al reclutamiento.
94
lo Estas dos cifras temporales slo son aplicables a los aceptantes, pues tales
mediciones no se pueden aplicar a las familias no reclutadas.
95
Aspectos clnicos
Algunas de las vietas clnicas presentadas anteriormente tal vez tengan un sabor
inusitado o aun excntrico. Ello es resultado directo de la tremenda dificultad con que
nos topamos para comprometer a muchas de estas familias. Rara vez respondan a un
apremio gentil o una "palabra amable". A menudo el terapeuta tena que reaccionar de
prisa para no perder una familia. A veces pareca que no actuara con la rapidez
necesaria para cambiar el rumbo de las cosas. Con frecuencia el peligro de muerte o
de encarcelamiento del adicto, en contraste con la resistencia o complacencia de la
familia, lo sometan a una presin adicional. As l reaccionaba con lo que le vena a la
mente, con la esperanza de que funcionara. La resistencia masiva demostrada por
tantas de estas familias, y la ineficacia de tcnicas ms estndar, exigan al terapeuta
nuevos enfoques.
Aunque el esfuerzo de reclutamiento puede calificarse de ejercicio "preterapetico", es
(como lo declara el Principio 8) una clara intervencin. Ello es an ms cierto en los
casos donde el enlistam iento requiere un esfuerzo considerable, lo cual nos
lleva al aserto de Jay Haley" acerca de la dificultosa posicin en que estaban nuestros
terapeutas. Al contrario de muchas situaciones clnicas en que la familia pide ayuda al
programa, nosotros no disfrutbamos de ese lujo. Estas familias no esperaban
involucrarse, y en muchos casos no lo deseaban. La mayora de ellas ya haba visto el
fracaso de otros tratamientos con sus hijos, y tal vez estuvieran an menos
impresionadas en esta ocasin. Habitualmente era el terapeuta quien creaba la
necesidad de participacin. Los familiares saban que l quera reclutarlos, que los
"necesitaba" para realizar su tarea. A menudo esto lo obligaba a trabajar duramente
mientras ellos se sentaban aesperar. As, a la luz de estas desventajas, el porcentaje
de familias enlistadas podra considerarse halageo.
Los procedimientos del programa pueden reducir considerablemente problemas como
los mencionados. En los Estados Unidos, existen por lo menos 40 programas de
tratamiento de drogadiccin donde la participacin familiar es obligatoria. [31] Ello
obviamente reduce el tiempo y esfuerzo requeridos para el reclutamiento. Sabemos de
por lo menos un programa multimodal de metadona que ha fijado esta condicin, y el
75% de sus clientes traen a sus familias (aunque sus exigencias son menos rigurosas
que las nuestras, pues cualquier seleccin de familiares es aceptable para la primera
sesin, y no se requiere que ambos progenitores participen necesariamente al
comienzo). Sin embargo, aunque slo un 25% de las familias sean resistentes, los
principios aqu enunciados parecen aplicables a este subgrupo selecto.
Los profesionales que deseen instituir programas de reclutamiento familiar para el
futuro deben tener en cuenta las caractersticas de nuestra poblacin de pacientes;
todos los clientes eran varones, entre 20 y 35 aos, en contacto con dos progenitores
77

o padres sustitutos, veteranos con por lo menos un breve servicio militar, de clases
socioeconmicamente ms bajas, casi igualmente divididos entre blancos y negros, y
vivan a una hora de viaje en automvil de la clnica. Tambin excluimos a varios
clientes de buena prognosis que se estaban desintoxicando de narcticos y por ende
en un camino directo hacia la no adiccin. Ms an, como nuestros clientes eran
pacientes
11
Jay llaley (comunicacin personal, noviembre de 1976).
12 Alexander Panio, Departamento de Psiquiatra de la Universidad del Noroeste
(comunicacin personal, diciembre de 1977).
externos, tal vez eran ms difciles de en istar que los que pertenecan ala categora
ms "cautiva" de intemos. Muchos de estos factores tal vez contribuyeron a dificultar el
reclutamiento, y algunos de ellos tambin podran limitar la aplicabilidad de nuestros
hallazgos en otros contextos.
Por otra parte, podramos decir que la mayora de los principios aqu presentados se
pueden extender a otros tipos de familias "difciles" e "inmotivadas". La aplicacin
parece apropiada para otros tipos de trastornos y casos "difciles". Sospechamos que
hay similares problemas de reclutamiento, sobre todo, en casos donde existe una alta
concentracin en el Pl o donde existe una considerable "suborganizacin" familiar,
como suele ocurrir en las familias de bajos ingresos. Somos sensibles a la tendencia a
desechar nuestros esfuerzos de reclutamiento como "inaplicables" o "inconducentes"
porque otros programas no han realizado tales actividades, o porque estas actividades
exigiran el desarrollo de habilidades adicionales. Otra objecin comn consiste en
simplificar excesivamente el reclutamiento familiar como una funcin que incumbe a
"terapeutas altamente motivados", a lo cual sigue la excusa de que "nuestros
terapeutas no estn tan motivados". Aunque admitimos que el reclutamiento no es un
Inero ejercicio, la dificultad de la tarea no debe esgrimirse como excusa para la falta de
esfuerzo. Los clnicos que dicen estar interesados en ayudar a la gente no deberan
apresurarse a desechar familias alas que podran llegar sise valieran del procedimiento
adecuado.
Mirando hacia el futuro, parece seguro predecir que, con la difusin y aceptacin de la
terapia familiar en la poblacin general, la tarea de enlistar familias se facilitar. La idea
de la participacin familiar parecer menos extraa o irrelevante para el
profano. Sin embargo, es dudoso que toda resistencia se disipe, tal como no se ha
disipado con la terapia individual. Cabe esperar que la terapia familiar sufra cierta
oposicin durante un tiempo.
Es necesario el reclutamiento?
Es natural preguntarse si el tiempo y esfuerzo adicionales requeridos por el
reclutamiento valen la pena como inversin. Para las instituciones de tratamiento, este
problema atae tanto a su poltica como a sus recursos. Por ejemplo, una institucin
puede preguntar si es necesario establecer procedimientos que maximicen la eficacia
del reclutamiento, y si vale la pena. Basndonos en nuestros datos, entendemos que
podemos dar una respuesta afirmativa a la pregunta. En los datos de seguimiento de 1
ao despus de las diversas modalidades de tratamiento familiar y no familiar
presentadas en el Captulo 17, la terapia familiar increment sustancialmente el
porcentaje de das de no ingestin de varias drogas ilegales y de metadona. Si
encaramos el problema en trminos monetarios, podramos considerar cunto cuesta a
78

la sociedad un adicto a la herona no tratado. Las estimaciones de estos costos llegan

hasta 24.000 dlares anuales." Adoptando un enfoque conservador, tomemos una cifra
menor, 12.000 dlares anuales. Esto se traduce en un costo diario de 32,88 dlares. De
nuestra estimacin costo-eficiencia mscara, [ 169] 152,63 dlares por cada familia
reclutada, la terapia familiar slo tendra que establecer una diferencia de 5 das ms
de no adiccin,
13
Aunque se han hecho muchas estimaciones de tales costos, esta cifra ms alta
viene del Addiction andDrug Abuse Repori, 1977, 8 (1), 1.
97
ms all de la mejora necesaria para cubrir el costo de la terapia misma, para pagar el
esfuerzo de reclutamiento. Los datos sobre resultados indican que el nmero de tales
das producidos por terapia familiar estructural-estratgica superan holgadamente este
requerimiento, por no mencionar el potencial preventivo de este tipo de intervencin.
[152, 157] Aunque otras instituciones deseen ajustar nuestras frmulas de anlisis de
costos para adaptarlos a su propio personal y otros gastos, dudamos que sus
estimaciones resulten sustancialmente ms caras. Estos resultados implican que las
instituciones que se resisten a un reclutamiento familiar en gran escala no pueden
justificar dicha resistencia con argumentos de costo-eficiencia, especialmente si uno
considera los costos que ahorra la sociedad.
Por ltimo, el material presentado debe dejaren claro que el enlistam iento de las
familias resistentes exige repensar o reencuadrar la empresa teraputica. La filosofa
tradicional de que la terapia debera brindarse slo a quienes la "piden" sufre un revs,
pues tal visin pasa por alto la importancia de la familia en la preservacin del trastorno
y la situacin desesperada en que pueden encontrarse estas familias. La prctica de
sentarse a esperar que los miembros de la familia se presenten por iniciativa propia
sirve para descuidar a una importante proporcin de los ms necesitados. Proponemos
pues una nueva tica, basada en una filosofa de "bsqueda activa". [7,15] Para ayudar
a estas familias, debemos poner el nfasis en buscarlas y comprometerlas. Dicha
actitud exige una alteracin en la asignacin del tiempo, el esfuerzo y los recursos, y
tambin exige tcnicas no convencionales. Este campo est abierto a la exploracin y
la innovacin en diversos niveles, que abarcan desde los modos de manipular el
contacto personal hasta el empleo educativo de los medios de comunicacin masiva.
Esperamos haber sugerido al lector parte de lo que consideramos un potencial
interesante. 99
6
El modelo teraputico
M. DNCAN STANTON, THOMAS C. TODD
Este captulo presenta el trasfondo, los fundamentos y los principios clnicos que
hemos aplicado al desarrollo de un modelo de tratamiento para trabajar con familias
con un miembro que abusa de las drogas.
ANTECEDENTES
Caractersticas familiares
Las familias que hemos tratado exhiban muchos de los patrones descritos en la
literatura especializada general reseada en el Captulo 1. Habitualmente haba una
relacin muy estrecha y dependiente entre madre e hijo acompaada por un padre
(aparentemente) distante y excluido. (Sin embargo, en concordancia con los hallazgos
de Alexander y Dibb [2] y Kaufman y Kaufmann, [781 algunas familias -un 5% en
79

nuestra muestra- indicaban una inversin de estos roles, pues el padre era el
progenitor ms apegado o "cercano" al adicto .) Un 80% de nuestros casos tena un
progenitor con un problema alcohlico? Ms an, en la mayora de los casos el padre
pareca ms contrariado por la adiccin del hijo, y la madre tenda a minimizarla. Esto
difiere de los problemas tpicos de los hijos, en que la madre suele ser la que se queja.
Al igual que en las familias de esquizofrnicos, suele haber una falta de presin
constructiva para el cambio en estas familias. El abusador es desechado en cuanto
persona y la familia se siente impotente, y a menudo culpa a causas externas (los
pares
o el vecindario) por el problema. En algunas familias, el problema de drogadiccin del
Pl o "paciente identificado" es foco de todos los problemas familiares. Ms an, el
abusador a menudo recibe sobreproteccin porparte de la familia y es tratado como
una persona intil e incompetente. Estas familias encaran la droga como una fuerza
todopoderosa que el adicto no puede resistir.
El ciclo vital familiar
Como contraste, o quiz como complemento, de tcnicas y nociones ms estticas
acerca de los patrones y la estructura de la familia, tenemos la creciente
1
El Captulo 9 presenta dicho caso.
2 Aunque este porcentaje parezca ms alto que en la mayora de los informes
especializados sobre el alcoholismo en tales familias, tenemos datos 11641 que indican
que las tasas ms bajas citadas por otros pueden resultar de sobreproteccin y
prevencin por parte del PI y la familia, y que un 80% puede aproximarse ms al nivel
real de incidencia. 100
impresin de la utilidad del ciclo vital familiar como paradigma para la identificacin de
variables relacionadas con el problema del abusador de drogas y para sealar la
direccin del tratamiento (por ejemplo, los Captulos 1 y 4). El uso clnico del ciclo vital
familiar fue enfatizado primeramente por Haley en sus anlisis del trabajo de Erickson,
[64] y en los aos recientes ha recibido creciente atencin. [23)
Dos etapas del ciclo vital se destacan especialmente en el desarrollo de la adiccin en
una persona joven. El primero es la llegada a la adolescencia. Aqu comienza
habitualmente la ingestin de drogas, aunque no necesariamente la adiccin.
Como se indica en el Captulo 1, esta es la etapa en que se orienta ms hacia las
actividades heterosexuales, o recibe ms presin para orientarse hacia ellas. Aunque
sus actos previos tendan a ser considerados como asexuales, ahora desarrolla
intereses "sexuales". Este cambio hacia relaciones de ndole ms adulta, que implican
crecimiento e individuacin respecto de la familia, puede generar pnico parental y
preparar la escena para una conducta adictiva posterior.
La segunda etapa vital de la adiccin es la del abandono del hogar, enfatizada por
Haley [64,661 Esta etapa pone de relieve la individuacin y la competencia adulta del
PI, transformndose en el eje alrededor del cual suele desarrollarse y girar la adiccin.
Como antes se la subray, y se la tratar con mayor amplitud en captulos siguientes,
no recibir aqu nuevos comentarios.
Otros problemas relacionados con el ciclo vital merecen atencin. Uno de ellos
concierne a la situacin laboral de los progenitores del abusador, sobre todo la del que
mantiene el hogar. Si un progenitor pierde un empleo o llega a la jubilacin (Captulo
11), el efecto puede ser catastrfico en estas familias. El progenitor que no trabaja
puede volverse dbil, ineficaz, deprimido, e incapaz de disciplinar o controlar
80

adecuadamente a los hijos. El conflicto entre los progenitores suele aumentar. En tales
casos, el PI puede volverse cada vez ms incompetente y problemtico; a veces
parece escoger un nivel an ms bajo en la jerarqua familiar para que el progenitor
desempleado no quede relegado al pie del ttem.
Otros problemas del ciclo vital que a menudo se relacionan con la aparicin del abuso o
la adiccin son (1) muertes repentinas en la familia y el consecuente pesar; (2)
enfermedad grave de un familiar, especialmente de un progenitor; (3) enfermedad o
muerte inminente, tal como despus de un ataque cardaco del cual la vctima se
recupera pero que causa inquietud a la familia, que teme provocar tensiones que le
causen la muerte; (4) el sndrome del "nido vaco" (vase Captulo 11), que es, desde
luego, un caso especfico del fenmeno del abandono del hogar. Es importante, tanto
por razones de diagnstico como teraputicas que un terapeuta evale si una familia
dada ha enfrentado, o est enfrentando, uno de estos acontecimientos, antes de
proseguir con el tratamiento.
Terapia familiar estructural y estratgica
Las facetas tericas y operativas de nuestra terapia derivan primariamente de la terapia
familiar estructural y ciertos aspectos de la terapia estratgica? Aunque existen
Esta seccin sobre terapia familiar estructural y estratgica est adaptada de dos
publicaciones anteriores de Stanton. [158, 1611
diferencias entre ambos enfoques, tambin tienen cosas en comn. En general, ambas
escuelas suscriben al siguiente punto de vista de la familia o pareja:
1. Se ve a las personas como interactuando dentro de un contexto, afectndolo y
siendo afectadas por l.
2. El ciclo vital y el estadio evolutivo de la familia son importantes para el diagnstico y
para definir la estrategia teraputica; se ve un problema familiar como atascado en una
etapa particular de su evolucin.
3. Los sntomas son mantenidos por el sistema y mantienen el sistema. 4. La familia o
pareja puede cambiar, permitiendo el afloramiento de nuevas conductas, si se cambia
el contexto general. Ms an, para que se produzcan cambios individuales, debe
cambiar el sistema interpersonal. Ello permitira que diferentes aspectos del "carcter"
(potencial) de los miembros de la familia saltaran a primer plano.
Ambas escuelas tambin ven al terapeuta y la terapia de esta manera:
1. El tratamiento se encara pragmticamente, teniendo en cuenta to que "funciona".
2. Se enfatiza el presente antes que el pasado.
3. Las secuencias conductuales repetitivas se deben modificar.
4. Aunque los terapeutas estructurales no se concentren en los sntomas ms que los
terapeutas, estratgicos, ambos se concentran mucho ms en los sntomas que los
terapeutas psicodinmicos.
5. Se enfatiza mucho ms el proceso que el contenido. Ello incluye intervenciones no
verbales y no cognitivas; en cierto sentido, se "prescinde de las palabras". Tales
intervenciones derivan de encarar el sistema como un
11metanivel" y de reconocer que las verbalizaciones mismas, por parte del terapeuta o
la familia, a menudo no son necesarias para el cambio.
6. El terapeuta debe conducir la terapia y responsabilizarse del cambio. 7. El
diagnstico se obtiene mediante hiptesis, intervenciones y revisiones reafmentadoras.
8. Los contratos teraputicos, que se relacionan con el problema y las metas del
cambio, se negocian con los clientes.
81

9. La interpretacin se emplea a menudo para "reetiquetar" o "reencuadrar" ms que

para "esclarecer".
10. Las tareas conductistas (tarea hogarea) son parte de la rutina.
11. Se puede dedicar considerable esfuerzo a "conectarse" con la familia positivamente
y a reducir la aparente "culpa" o defensividad. Esto es algo ms que una mera
"complicidad", pues a menudo se hace selectivamente con ciertos miembros de la
familia y de acuerdo con metas teraputicas especficas.
12. La terapia habitualmente no puede avanzar desde la etapa disfuncional inicial hasta
una etapa de "cura" sin una o ms etapas intermedias que, en la superficie, tambin
pueden parecer disfuncionales. Por ejemplo, tal vez un
terapeuta deba tomar partido por un cnyuge, "desequilibrando" as a la pareja en un
modo opuesto al que haba al inicio del tratamiento, con el objeto de reestabilizarla en
un punto de igualdad.
13. La terapia tiende a ser breve y en general no excede los 6 meses.
102
103
Tal vez sea obvio que estas caractersticas tambin son compartidas por otras teapias
interpersonales ms activas, tales como la conductista y la terapia de comuni:acin. Sin
embargo, la mayora de ellas son tpicas de la terapia estructural y estrat,ica.
3. Una familia se describe o esquematiza espacialmente, segn sus jerarquas y
alianzas o coaliciones.
4. Los problemas derivan de una estructura familiar rgida y disfuncional.
Algunas de las tcnicas teraputicas estructurales bsicas son:
terapia estructural
El enfoque estructural de la terapia familiar est estrechamente relacionado con
ialvador Minuchin, Braulio Montalvo y asociados. Al menos dos reseas se han ocu)ado
de sus escritos [5,155] y los principios y tcnicas aparecen en cuatro libros. [ 100,
105,104] Se ha demostrado su utilidad y eficacia ante una variedad de sntomas y
gru?os problemticos. Tambin se ha aplicado en una gama de tipos teraputicos;
tenemos un buen ejemplo en el importante y eficaz trabajo con familias psicosomticas
realizado por Minuchin y col. [ 101,104] en que 53 casos fueron vistos por 16
terapeutas que diferan muchsimo en niveles de experiencia y que venan de cuatro
disciplinas diferentes.
Aqu, por fuerza, trataremos la terapia estructural con brevedad. Sin embargo, aunque
hay rasgos especficos de la terapia estructural que la distinguen de otras modalidades,
es importante sealar un aspecto estructural del tratamiento que se aplica
a todas las terapias y a terapeutas de todas las orientaciones, a saber: Toda
intervencin teraputica realizada por cualquier terapeuta incluye necesariamente un
componente estructural. Por ejemplo, cuando se elige hablar o interactuar con un
miembro de la familia u otro, o con dos progenitores juntos, el terapeuta toma una
decisin estructural, spalo o no; de lo contrario ello implicara que el terapeuta acta al
azar con los participantes. Al focalizar la atencin sobre un miembro o subsistema
dado, o al declarar algo sobre l, est elevando, por la ndole del poder y la jerarqua
otorgados por su condicin de terapeuta, a esa persona y separndola de otras. Al
otorgar su atencin comparte su poder, pues, como declara Haley [65] "Un comentario
del terapeuta no es un mero comentario sino una coalicin con un cnyuge en relacin
con el otro o con la unidad contra un grupo ms numeroso" (p. 160). El terapeuta no
82

puede (y tal vez no deba) hacer esto en la mayora de los contextos de tratamiento, de
modo que es importante que lo haga con un plan en mente y que guarde coherencia
con su plan. En otras palabras, preguntarse si su intervencin (estructural) conduce a la
familia hacia el cambio que l querra implementar. No tener en cuenta esta nocin es
desventajoso para el terapeuta y puede perjudicar el tratamiento.
En relacin, por ejemplo, con ciertos enfoques estratgicos que enfatizan en el cambio
y en general suelen tratar a individuos, [159] la terapia estructural se concentra menos
en la teora del cambio que en la teora de la familia. [1551 En teora, el modelo no es
particularmente complejo. Algunos de los conceptos primarios son:
1. Se presta atencin a la proximidad y la distancia entre miembros de la familia y stos
se definen mediante lmites, es decir, las reglas que determinan "quin participa y
cmo" en la familia. [100, p. 55]
2. Los extremos del continuo de proximidad y distancia son el apego excesivo y el
desapego: la mayora de las familias y subsistemas ("normales") se encuentran en
puntos intermedios entre ambos polos.
El cuarto Ebro es Family Therapy Techniques, de S. Minuchin y 11. C. Fishman,
Cambridge, Massachussets, Harvard University Press, 1981.
a
1. La meta primaria consiste en inducir una organizacin familiar ms adecuada que
maximice el crecimiento y el potencial de cada uno de sus miembros. [100]
2. La terapia se dirige a la "reestructuracin" del sistema, estableciendo o desdibujando
fronteras, diferenciando a miembros excesivamente apegados, e incrementando la
participacin de los miembros desapegados.
3. El plan teraputico se calibra con un modelo de lo que es normal en una familia en
una etapa dada de su evolucin, habida cuenta del contexto cultural y socioeconmico.
4. El cambio interaccional deseado debe producirse dentro de la sesin
(representacin), con la familia sentada en la sala. [68, 103]
5. Las tcnicas tales como desequilibrar un sistema e intensificar una interaccin
forman parte de la terapia.
6. El terapeuta se "conecta" y adapta al sistema en una suerte de experiencia de
fusin, pero conserva independencia suficiente como para resistir la atraccin de la
familia y desafiarla (reestructurarla) en diversos puntos. As se
usa activamente a s mismo como creador de fronteras, intensificador y agente general
del cambio en la sesin.
7. El tratamiento se limita habitualmente a los miembros de una familia que viven en
una casa o tienen contacto regular con la familia inmediata. Ello podra involucrar a
abuelos que vivan cerca, e incluso a un empleador, si el problema es laboral.
8. La funcin de asignar tareas y deberes hogareos sirve habitualmente para
consolidar cambios producidos durante las sesiones y extenderlos al mundo real.
9. La prctica consiste en llevar a una familia a un nivel de "salud" o "complejidad" y
luego estar dispuesto a intervenir en el futuro, si es preciso. Dicho modelo combina las
ventajas de la terapia de corto plazo con la de largo plazo.
Terapia estratgica
Segn Haley [64] el enfoque estratgico es aquel donde el clnico inicia lo que ocurre
durante el tratamiento y disea un enfoque particular para cada problema. Los
terapeutas estratgicos se responsabilizan por influir directamente sobre la gente.
83

Quieren ampliar, al menos temporariamente, su influencia sobre el sistema

interpersonal en cuestin para provocar cambios beneficiosos. De hecho, no se
interesan tanto en la teora familiar como en la teora y los medios para inducir el
cambio.
El enfoque estratgico se ha utilizado con muchas clases de problemas y diversos
estudios testimonian su eficacia. [155, 159] Diversas personas y grupos son
representativas de esta escuela, como Milton Erickson, Jay Haley, el grupo del Instituto
de
104
105
Investigacin Mental (MRI, Mental Research Institute), Gerald Zuk, el Instituto de
Estudios Familiares de Miln, Italia, Lynn Hoffman, Richard Rabkin, Peggy Papp, Olga
Silverstein, Clo Madanes y otros. Ninguno de estos terapeutas opera exactamente del
mismo modo, pero en vez de dedicar espacio a sus aportes, estilos y diferencias
individuales, presentaremos algunos de los conceptos, principios y prcticas comunes
a la mayora de ellos, y concluiremos con una visin general del enfoque de Haley.s
Los terapeutas estratgicos ven los sntomas como resultantes o como concomitantes
de intentos mal orientados de cambiar una dificultad existente. [186] Sin embargo, tales
sntomas habitualmente slo empeoran las cosas, mientras que los
intentos que hace la familia para aliviar el problema a menudo lo exacerban. El sntoma
es considerado como un acto comunicativo, un mensaje que funciona como una suerte
de contrato entre dos o ms miembros y tiene una funcin dentro de la red
interpersonal. [ 185] Es una etiqueta para una secuencia no lineal o "recursiva" de
conductas dentro de una organizacin social. [11, 65] Un sntoma habitualmente
aparece cuando una persona est "en una situacin imposible y trata de salir de ella".
[64, p. 441 Est atrapado en una secuencia o patrn con otras) persona(s)
significativa(s) y no ve un modo de alterarlo a travs de medios no sintomticos. El
sntoma es pues un mecanismo homeosttico que regula las transacciones conyugales
o familiares. [71]
Un principio bsico de la terapia estratgica es que el cambio teraputico se produce
mediante los "procesos interaccionales desencadenados cuando un terapeuta
interviene activa y orientadoramente en una familia o sistema conyugal". [61, p. 71 El
terapeuta procura reemplazar los crculos viciosos de retroalimentacin positiva ya
existentes por nuevos patrones o secuencias conductistas. [ 188] En otras palabras, su
meta consiste en cambiar la secuencia disfuncional de conductas demostrada por la
familia que se presenta al tratamiento. He aqu algunas tcnicas principales.
1. Las principales herramientas teraputicas son las tareas y directivas. En rigor, el
nfasis en las directivas es la piedra angular de este enfoque.
2. El problema debe cobrar una forma solucionable. Debe ser algo sobre lo cual pueda
haber un acuerdo objetivo, que se pueda contar, observar o mensurar, de modo que
uno pueda evaluar si de veras ha sufrido influencias.
3. Se pone gran nfasis en el cambio extrasesional, la alteracin de los procesos que
se desarrollan fuera de la sesin.
4. En general se evitan los conflictos de poder con la familia. Se tiende a tomar el
camino de menor resistencia y emplear medios implcitos o indirectos para dar uso
positivo a las energas de la familia. [188] En realidad, el desarrollo
84

de tcnicas para encarar la resistencia constituye uno de los principales aportes del
enfoque estratgico.
5. Las intervenciones "paradjicas" son comunes y pueden dirigirse hacia toda la
familia o hacia ciertos miembros. Esta categora no abarca la mera "prescripcin del
sntoma" sino que tambin puede incluir estrategias bosque
jadas por Rohrbaugh y col. [1211 tales como la "restriccin" (desalentar o negar la
posibilidad de cambio), y la "adopcin de posiciones" (es decir, exagerando la posicin
de la familia, por ejemplo, volvindose ms pesimista de lo que ella
El lector interesado en ms detalles debe remitirse a sus diversas obras publicadas o a
varas sinopsis que aparecen en la literatura especializada. [96, 155, 1591
es). En cierto sentido, el terapeuta se vuelve ms homeosttico que la familia y "vuelve
la resistencia contra s misma". [ 159, 162]
El enfoque estratgico desarrollado por Jay Haley es el ms emparentado con nuestro
trabajo con adictos. Se desarroll originalmente con familias de jvenes
esquizofrnicos. Sin embargo, pensamos que entre los diversos grupos con sntomas,
las familias de esquizofrnicos eran las ms cercanas a las familias de adictos (pero no
necesariamente las familias de abusadores de drogas adolescentes) en el
funcionamiento y la habilidad que aplicaban a resistir el cambio. As, al examinar los
enfoques que estaban en boga cuando iniciamos nuestro trabajo, el modelo de Haley
satisfaca nuestras necesidades mejor que la mayora de los otros.
Entre los diversos enfoques estratgicos, el modelo de Haley comparte el mayor
nmero de elementos comunes con la terapia estructural. Esto no es sorprendente,
pues Haley trabaj con Minuchin y ambos se influyeron mutuamente en el desarrollo de
la terapia familiar estructural. En particular, ambos enfoques ponen considerable
nfasis en la organizacin familiar jerrquica, sealando que las jerarquas aberrantes
tales como las coaliciones intergeneracionales) son con frecuencia diagnstico de
disfuncin familiar.
En una publicacin anterior [ 167, pp. 58-60] presentamos una sinopsis, realizada por
Haley, sobre su enfoque de los jvenes trastornados. Est sintetizada de su libro
Leaving Ilome [66] y se reproduce a continuacin.
Hay ciertos supuestos que mejoran la probabilidad de xito con adultos jvenes que
exhiben una conducta insana o extravagante, o ingieren continuamente drogas ilegales,
o desperdician sus vidas y causan preocupacin a la comunidad. A efectos de la
terapia, es mejor suponer que el problema no es el joven sino un conflicto entre una
familia y un joven que se distancian. Comnmente, un hijo deja el hogar al triunfar en el
trabajo o el estudio y al establecer relaciones ntimas fuera de la familia. En algunas
familias, cuando un hijo se dispone a abandonar el hogar, la familia sufre inestabilidad y
angustia. Si en este punto el joven fracasa, volvindose incompetente, la familia se
estabiliza como si el hijo no se hubiera marchado. Ello puede ocurrir aunque el joven
viva lejos del hogar, mientras comunique regularmente a la familia que el fracaso
contina. Tambin puede existir aun si la familia est enfadada con el hijo y parece
haberlo rechazado. La estabilidad familiar contina mientras el joven est involucrado
con la familia mediante una conducta anormal.
El terapeuta debe suponer que, si la organizacin familiar no cambia, el joven
continuar fracasando un ao tras otro, pese a los esfuerzos teraputicos. La unidad
problemtica no es el joven, sino al menos otras dos personas: ellas podra ser dos
85

progenitores, o una madre y su novio o hermano, o una madre y una abuela. Se

supone que dos adultos de una familia se comunican a travs del joven y sufren un
serio conflicto si el joven no est disponible como vehculo de comunicacin. La meta
teraputica consiste en liberar al joven adulto de este tringulo para que viva con otros
jvenes normales y la familia sea estable sin el hijo problemtico.
Esta terapia y sus premisas no guardan relacin con una terapia basada en la teora de
la represin, donde el problema es un individuo. Por tanto, no existe preocupacin por
la coincidencia del problema y no se alienta a las personas a expresar sus
Reproducido can autorizacin de Gardner Press.
106
107
sentimientos con la idea de que esto producir cambios. Los terapeutas habituados a
grupos experienciales o terapia psicodinmica tienen dificultades con este enfoque. La
terapia debera seguir estas etapas:
1. Cuando el joven llama la atencin de la comunidad, los expertos deben organizarse
de tal modo que un terapeuta se responsabilice por el caso. Es mejor no tener un
equipo o un grupo de terapeutas por separado ni diversas modalidades
de terapia. El nico terapeuta debe decidir si el joven quedar dentro o fuera de una
institucin y qu medicacin administrarle, y cundo. Slo si el terapeuta est a cargo
del caso puede poner a los padres a cargo de la familia.
2. El terapeuta necesita reunir a la familia para una primera entrevista. Si el joven vive
en otra parte, aun con una esposa, debe acudir con la familia de origen para que todas
las personas significativas para l estn all. La meta
consiste en otorgar al joven mayor independencia, a solas o con la esposa, pero el
primer paso a ese efecto consiste en devolverlo a la familia.
No se debe inculpar a los padres sino que los padres (o progenitor y abuela, o quien
sea) deben hacerse cargo de solucionar el problema del joven. Se los debe persuadir
de que en verdad son los mejores terapeutas para el hijo problemtico
(pese a los fracasos anteriores en sus intentos de ayuda). Se asume que los miembros
de la familia estn en conflicto y que el hijo problemtico est expresando eso. Cuando
los familiares se hacen cargo y fijan las reglas para el joven, se estn comunicando
mediante el joven, como de costumbre, pero de modo positivo. Ciertas cuestiones
necesitan aclararse.
a. El foco debe estar en la persona problemtica y su conducta, no en una discusin
sobre las relaciones familiares. Si el hijo es adicto, la familia debe concentrarse en lo
que suceder si alguna vez vuelve a ingerir drogas; si tiene una conducta demente, qu
se har si reincide en el comportamiento que antes lo llev al hospital; si es anorxico,
cunto peso debe ganar por da, y cmo se conseguir.
b. Se ignora el pasado, y no se exploran las causas pasadas del problema. El asunto
es qu hacer ahora.
c. El terapeuta debe hacer causa comn con los padres contra el joven problemtico,
aunque esto parezca privarlo de opciones y derechos individuales, y aunque parezca
demasiado grande para que se lo considere tan dependiente. Una vez que la persona
se comporte normalmente, se tendrn en cuenta sus derechos. Se da por sentado que
la jerarqua familiar sufre una confusin. Si el terapeuta abandona su categora de
experto para hacer causa comn con el joven problemtico contra los padres, la
confusin aumenta y la terapia fracasa.
86

d. Los conflictos entre los padres u otros miembros de la familia se ignoran y minimizan
aun si ellos los sacan a colacin, hasta que el joven regresa a la normalidad. Si los
padres dicen que ellos tienen problemas y tambin necesitan ayuda, el terapeuta debe
decir que el primer problema es el hijo, y que sus problemas se pueden encarar una
vez que el hijo haya vuelto a la normalidad.
e. Todos deben esperar que la persona problemtica vuelva a la normalidad, sin
sugerencias de que la meta es una persona discapacitada. Por tanto, el joven no debe
estar en una clnica de readaptacin, un hospital
diurno, medicado ni mantenido con metadona. El trabajo o la escuela normal deben
esperarse de inmediato, no ms tarde. El trabajo debe ser real, lucrativo, no voluntario.
3. A medida que el joven problemtico se vuelve normal (alcanzando la autosuficiencia,
estudiando, o trabando amistades ntimas), la familia se vuelve inestable. Esta es una
etapa importante de la terapia, la razn para impulsar al
joven hacia la normalidad. Los padres amenazarn con la separacin o el divorcio, o
bien uno o ambos revelarn turbacin. En ese punto, una recada del joven forma parte
del patrn habitual, pues ello estabilizar a la familia. Si el terapeuta se ha puesto de
parte de los padres, ellos se apoyarn en l en esta etapa y el joven adulto no
necesitar una recada para salvarlos. El terapeuta debe resolver el conflicto parental, o
mantener alejado al joven problemtico. En ese punto, el joven puede continuar siendo
normal.
4. La terapia debe consistir en una intensa participacin y un rpido desapego, no en
entrevistas regulares durante aos. Apenas se produce un cambio positivo, el terapeuta
puede comenzar a distanciarse y planear la
conclusin. La tarea no consiste en resolver todos los problemas familiares sino los que
giran alrededor del joven problemtico, a menos que la familia quiera establecer un
nuevo contrato para otros problemas.
5. Deben hacerse seguimientos regulares para garantizar que el cambio positivo
contine.
UN ENFOQUE ESTRUCTURAL-ESTRATGICO DEL ABUSO DE DROGAS
Esta seccin cubre los principales elementos de nuestro modelo. Usamos el trmino
"estructural-estratgico" porque nos basamos en las prcticas predominantes de
ambos enfoques, adems de introducir algunas caractersticas distintivas propias El
impulso general es estratgico, pero muchos de los "micromovimientos" dentro de las
sesiones son de ndole ms estructural. En otras palabras, las pinceladas gruesas
tienden a ser estratgicas y el retoque estructural, con la sola excepcin del uso regular
de "atribuciones nobles" (las cuales describimos a continuacin). Ms especficamente,
el procedimiento consiste en (1) aplicar la teora estructural de Minuchin como
paradigma orientador; (2) trabajar estructuralmente dentro de las sesiones mediante la
representacin de nuevos patrones y la aplicacin de tcnicas estructurales tales como
la conexin, el acomodamiento, la verificacin de lmites, la reestructuracin y dems;
(3) aplicar el modelo estratgico de Haley en cuanto a su nfasis en un plan especfico,
acontecimientos extrasesionales, cambio del sntoma, colaboracin entre sistemas, y
dems.
Esta terapia est orientada hacia metas precisas a corto plazo. Una ventaja de un
modelo de terapia breve es que cataliza y comprime en un perodo de 3 a 5 meses un
proceso que de lo contrario podra prolongarse sin un correspondiente aumento de
87

Fragmentos del resto de este captulo estn tomados de una publicacin anterior de
los autores, "Structural Family Therapy with Drug Addicts", en E. Kaufman y P.
Kaufmann (comps.), Family Therapy ofDrug and Alcohol Abuse, Nueva York, Gardner
Press, 1979. Reproducido con autorizacin.
8 Despus de este trabajo, Stanton desarroll un modelo estructural-estratgico ms
sistemtico y genrico. Sus rasgos clnicos [158, 161] y sus caractersticas tericas
[162] se presentan en otra parte.
9
Ante familias de abusadores de drogas adolescentes tpicos la mezcla
estructural estratgica varia un poco, con mayor nfasis en las tcnicas estructurales
(vase Captulo 13).
eficacia. Un enfoque compacto, a corto plazo, desencadena cambios ms rpidos. Si el
terapeuta puede mantener ala familia como aliada en este proceso, el enfoque puede
ser muy eficaz.
Al contrario de las prcticas predominantes en el campo del abuso de drogas, nosotros
enfatizamos continuamente la participacin activa de la familia de origen del adicto en
la terapia, aunque el adicto no viva con la familia. Esto se fundamenta, en
parte, en un marco evolutivo. Como hemos comentado, estas familias suelen atascarse
en la etapa en que el PI debera abandonar el hogar. No han podido superar esa etapa
y se han fijado en un ciclo en que el adicto se va y vuelve, o bien permanece
excesivamente apegado a la familia en otros sentidos. Al comprometer a todos los
familiares, el terapeuta puede ayudarlos a resolver la situacin. En cierto sentido, se
pide a los familiares que regresen a una etapa anterior que no se negoci
exitosamente, para que lo hagan "correctamente" esta vez. As el control parental se
reinstaura y luego se reduce gradual y adecuadamente. Sealemos que este proceso a
menudo intensifica la experiencia para la familia, pues los miembros crean lazos ms
estrechos. A veces el resultado de esta "compresin" [1621 es una contrarreaccin en
que los miembros de la familia empiezan a insistir en la separacin con menos
ambigedad. Durante este perodo el terapeuta debe tratar de impedir que el proceso
siga su curso habitual, desacelerndolo y planeando cuidadosamente la partida del PI;
el Captulo 7 ofrece un ejemplo de dicha estrategia.
Hemos advertido que el tratamiento familiar debe encarar primero la trada
compuestaporel adicto y ambos progenitores (o padres sustitutos) antes de ir ms
lejos. Segn nuestra experiencia y la de otros, [1521 la terapia puede titubear y aun
fracasar
si se saltea ese paso. En algunos casos de adictos casados comenzamos por la pareja
conyugal y descubrimos que slo serva para causar tensiones o la disolucin del
matrimonio; as, el adicto terminaba por regresar a sus padres. Sin embargo, las
familias difieren en la facilidad con que se realiza la transicin de familia de origen a
familia de procreacin. A veces los padres se hacen a un lado (o, como en el Captulo
10, reducen su intervencin) en pocas sesiones, mientras que en otros casos se
necesita que participen hasta el final del tratamiento. La clave consiste en comenzar
con la trada padres-adicto y alejarse de ella de acuerdo con la disposicin de los
padres para liberar al adicto.
Procuramos incluir a todos los hermanos que viven en la casa o en las cercanas. La
regla prctica consiste en ver cuntos familiares interactan antes de concluir que tal
miembro no es necesario en las sesiones. Por cierto los hermanos ausentes se pueden
88

comportar homeostticamente y erosionar los xitos obtenidos en las sesiones, y nos

parece importante obtener contacto directo con ellos y controlar sus interferencias. Por
ejemplo, no es infrecuente que un adicto varn tenga una poderosa hermana mayor
que acta como madre sustituta. Los acuerdos o contratos negociados en la sesin,
pero sin acuerdo de ella, tal vez tengan pocas probabilidades de xito.
Por otra parte, los hermanos pueden cumplir varias funciones en las sesiones. Pueden
actuar como aliados del adicto y ayudarlo a afirmarse mejor. O, como en el Captulo 9,
pueden fortalecer la posicin de un padre que adopta una postura adecuada.
A menudo brindan un til foco alternativo e impiden que se d atencin exclusiva al
adicto. No es infrecuente encontrar hermanos que tambin son adictos o tienen
problemas tan serios como los del adicto (por ejemplo, el caso del Captulo 12). Por
ltimo, los hermanos siempre brindan informacin adicional sobre las interacciones
familiares, y el terapeuta puede aprovecharla.
A partir de lo expuesto queda claro por qu enfatizamos tanto el reclutamiento familiar y
la participacin de los familiares en la terapia, tal como lo indicamos en los Captulos 3,
4 y 5. Como la drogadiccin del PI es parte ntima de la conducta
interaccionel de toda la familia, el terapeuta sin acceso directo a otros familiares opera
con gran desventaja. En la adiccin, los esfuerzos de los familiares por controlar la
asistencia a la sesin suelen ser intentos de resistir el cambio, [1401 de modo que
corresponde al terapeuta, no a la familia, decidir quin debe y quin no debe asistir a la
terapia.
No es preciso encarar nuestro enfoque como si se limitara siempre slo al adicto y la
familia inmediata. Este puede ser el sistema primario involucrado, pero tambin
participan otros sistemas interpersonales. Tratamos con ellos si son particularmente
relevantes para el caso y pueden facilitar o entorpecer el progreso de la terapia. Tales
sistemas pueden incluir a amigos, parientes importantes, consejeros vocacionales,
empleadores, autoridades escolares o legales, y, por cierto, el personal del tratamiento
antidroga. Las relaciones entre estos sistemas se comentan en mayor detalle ms
adelante en este captulo.
Problemas de drogas
La terapia en el campo de la adiccin tiene por cierto aspectos distintivos. La
dependencia de sustancias qumicas -sea fisiolgica o "psicolgica"- es el primordial,
junto con el "ansia" que a menudo la acompaa. Ms an, los adictos suelen estar
involucrados en una subcultura con sus pares y usan un lenguaje singular, tal como las
subculturas que se desarrolan en las pandillas callejeras. Adems, como usan
sustancias que habitualmente son ilegales, los adictos a menudo adoptan una conducta
delictiva, y en muchos casos pasan perodos de su vida en la crcel.[
Nuestra tendencia general al encarar dichos rasgos de la adiccin consiste en
respetarlas como vlidas. Ambas son verdaderas -al menos en algn nivel de la
interpretacin- y forman parte integral de la tradicin adictiva. Por lo dems,
consideramos prudente no dejarse seducir fcilmente por estas nociones, pues los
clientes y los familiares pueden aferrarse a ellas como razones para no cambiar. Por
ejemplo, uno de los argumentos favoritos (mticos) para no desintoxicarse rpidamente
de los narcticos es la experiencia presuntamente infernal que ello genera, una nocin
que ha sido propiciada por los medios de comunicacin. Desde este punto de vista,
slo un terapeuta sdico sugerira tal medida. Por otra parte, Milton Erickson seal
hace aos que los adictos a la herona en tratamiento de desintoxicacin slo se
89

quejaban cuando haba alguien cerca para oficiar de pblico. La verdad es que, aunque
la desintoxicacin de barbitricos y otras drogas puede constituiruna verdadera
amenaza para la vida, la desintoxicacin de la mayora de los niveles de opioides es
una experiencia incmoda -al igual que la gripe- pero no infernal. [731
En consecuencia, aunque no tendemos a crear controversias directas con la familia
sobre esas cuestiones, s tratamos de mantener dichas nociones en perspectiva y
sealar que se pueden usar como maniobras de resistencia.
Aunque la mayor parte del material de este volumen trata sobre adictos a los
narcticos, no creemos que los principios enunciados se limiten necesariamente a este
io Agradecemos a John M. Van Deusen por describir los factores expuestos en este
prrafo.111
grupo. La mayora son aplicables a los abusadores de otras sustancias psicotrpicas y,
como enfatiza Haley, [66] tambin a otros grupos sintomticos en etapas similares del
ciclo vital. Tambin pueden ser tiles para otras familias con un abusador joven que no
ha llegado al punto de la adiccin de narcticos, pero que eventualmente llegara si no
se interrumpiera el proceso (vase Captulo 13). Por ltimo, aunque los adictos a los
narcticos son quiz los ms intratables entre los abusadores de drogas, creemos que
si un terapeuta puede desarrollar competencia en el trato eficaz de estos casos, las
familias con problemas de drogas menos arraigados sern comparativamente fciles.
Atribuciones nobles
Quien trabaja por primera vez con familias de adictos queda impresionado por la
tremenda defensividad que muestran la mayora de ellas. A veces parecen estar
esperando a que el terapeuta lance una leve calumnia para poder protestar (o tal vez
interrumpir la terapia prematuramente). En consecuencia, las tcnicas de confrontacin
tiles en la terapia grupal de abusadores de drogas generalmente no funcionan con sus
familias. Por el contrario, tales enfoques suelen generar una resistencia y,contraataque
masivos por parte de la familia, dejando al terapeuta impotente y negndole el control
de la terapia.
La tendencia de los terapeutas familiares estratgicos consiste generalmente en atribuir
motivos positivos a los clientes. La causa principal es que la acusacin, la crtica y los
trminos negativos tienden a generar resistencia, pues los miembros de la
familia juntan sus energas para desmentir la etiqueta peyorativa. Ello es aplicable a la
terapia y al reclutamiento de familiares para la terapia (Captulo 5). En consecuencia, el
terapeuta podra, por ejemplo, denominar la conducta "hostil" como "preocupacin" [88]
o como "deseo de obtener la mejor atencin posible" para el PI. Este enfoque tiene un
sabor paradjico, pues la familia descubre que sus esfuerzos de lucha son redefinidos.
[59] Tambin es una forma de reencuadre [1411 y de conexin. [100] Otra faceta de
este enfoque es que la mera definicin de los problemas como obstculos
interaccionales o familiares sirve para que se los encare como compartidos, en lugar de
echar la culpa a un par de miembros. Se trata de un fenmeno en que "todos estn
juntos". [1871
En su trabajo inicial con familias de adictos a principios de la dcada de 1970, el primer
autor (Stanton) advirti esta tendencia a la defensividad y decidi crear modos de
combatirla. En este esfuerzo estaba parcialmente influido por Ivan
Boszormenyi-Nagy. Boszormenyi-Nagy a menudo consigue desarmar a las familias
sealndoles que su conducta coincide con la del grupo familiar a travs de las
generaciones; as, los miembros siguen, en cierto sentido, un papel y quedan absueltos
90

de culpa. Estn funcionando como leales miembros de la familia. Sin embargo,

Boszormenyi-Nagy no utiliza tales atribuciones para causar un efecto, sino porque
realmente cree en ellas. Nuestra posicin se concentra menos en la validez de la
interpretacin (aunque no lanegamos) y mas en la eficacia pragmtica: nos interesa
que reduzca la defensividad y la resistencia y allane el camino para otras
intervenciones ms directas.
El uso de una posicin no acusatoria, la elusin de los peyorativos, no es un aadido
novedoso en el campo de la terapia familiar. Erickson, Haley, el grupo MRI, Minuchin,
LAbate [87] y otros lo aplican desde hace tiempo. Sin embargo, aqu nos
referimos a la prctica de llevarlo un paso ms all y dar por sentado -o al menos
comunicara la familia-que "todo lo que hacen todos es por una buena razn y es
comprensible". Ello se aplica aun alas conductas ms "destructivas". [1461 Hemos
denominado "atribucin de intenciones nobles" o "atribuciones nobles" a tales
maniobras teraputicas.[ Esto no significa que no desafiemos a las familias, sino que a
menudo tratamos de expresarnos de modos no peyorativos que permiten continuar la
terapia con mayor agilidad y rapidez.
La atribucin de intenciones nobles es un modo eficaz de aliarse con los padres. Esto
es importante, porque los padres parecen estar entre los familiares ms sensibles a las
acusaciones por los problemas del adicto. Se le puede decir a una madre: "Usted
slo se est portando como una buena madre", o "Nadie se podra preocupar as por el
hijo. Ojal hubiera ms madres como usted", o "Usted no le cont a su esposo que su
hijo haba robado porque usted lo quiere y no desea contrariarlo". Se puede elogiar a
un padre dicindole: "Tal vez la gente no advierte cun preocupado est usted por su
hijo, cunto lo quiere usted", o "Usted se enfad con su hijo porque quiere que l
crezca bien y sabe que hay que darle una leccin para que tome la buena senda", o
"Usted golpe a su esposa porque tal vez era el nico modo de comunicarle cun
importante es esto para usted, el nico modo de asegurarse de que ella escuchara".
A menudo encararnos al hijo adicto mencionndole el sacrificio que est haciendo.
Podemos decirle: "Ests defendiendo a tu familia como lo hara un hijo leal", o
"Supongo que la gente no advierte cunto te interesa tu familia, ni que piensas en ella
todos
los das", o "S que tu padre no quiere preocupaciones, pero cuando te metes en
problemas l tiene la oportunidad de demostrar su inters y de pensar en algo mientras
consigue un empleo".
A veces resulta muy eficaz el uso de una atribucin que abarque subsistemas o a toda
la familia, pues se sita el problema en un contexto mayor, o "metacontexto". Por
ejemplo, si una familia revela y enfatiza que el padre tiene problemas de alcoho
lismo, el terapeuta puede decirle directamente al adicto (e indirectamente al padre y al
resto de la familia): "Al ingerir drogas ests diciendo que no quieres ser mejor que tu
padre, ni ponerlo en evidencia. Si no fueras adicto l sera el nico de la familia con un
problema, y no parecera justo. En cierto modo, t ests cercade tu padre, porque
ambos abusan de algo. Ya sabes, de tal palo, tal astilla. Tu aficin por las drogas es un
modo de dec irle a tu padre que l no es mala persona y quieres ser como l, al menos
un poco". Tal atribucin servira, estructuralmente, para conectar al padre y al hijo sin
despreciar lo que tienen en comn, es decir, el abuso de sustancias.
91

Tambin empleamos atribuciones nobles que apelan a la tradicin familiar. Por ejemplo:
"Esta familia ha tenido bebedores durante generaciones. El abuelo era un bebedor
empedernido; tambin lo era el to-abuelo y el hermano de pap. El padrastro
de mam tambin beba mucho. Esta familia tiene una tradicin de hombres recios que
beban demasiado, pero era parte de ser un hombre. Y las mujeres de la familia
siempre cuidaban de sus hombres. Comprendan. As que ahora Joe usa drogas en vez
de alcohol porque hoy las drogas son ms populares. El es leal a la tradicin".
A veces las mejores atribuciones son las ms metafricas. Cuando el terapeuta llega a
una atribucin, es aconsejable que intente adoptar no slo una actitud
11
Lntre los clnicos involucrados en el programa, los dos autores y quiz Samuel
M. Scott han sido los ms propensos a emplearla tcnica de las atribuciones nobles.
Ms tarde supimos que un enfoque similar era utilizado por el grupo de Miln, [1351
que lo denominaba "connotacin positiva". Soper y LAbate acuaron luego el trmino
ms genrico, "interpretacin positiva". 113
desprejuiciada sino tambin una actitud muy positiva, para poder dar una explicacin
benvola. Pensar en ideas de "belleza", "sacrificio", o "maravilla" puede ayudar, as
como imaginar escenas donde prevalezcan estos tonos o cualidades. Esta modalidad
cognitiva tambin permite el acceso al lado ms creativo de uno, favoreciendo el
surgimiento de una metfora noble.
Tal vez resulte irnico que la reaccin de la familia o un miembro de la familia ante una
atribucin noble sea frecuentemente de aceptacin o consentimiento. Comnmente, los
familiares creen de veras que se estn sacrificando y sienten alivio
ante el reconocimiento de un extrao. Se sienten subvalorizados y rodeados de
dificultades al mismo tiempo que adoptan conductas que consideran benficas para
sus seres queridos; entienden que los han acusado injustamente y tal vez han
reaccionado con furia o desesperanza. El reconocimiento de intenciones nobles por
parte del terapeuta -una forma extrema de conexin-puede surtir el efecto de
"liberarlos" (a travs de su consolidacin y aprobacin consensual) y volverlos ms
dciles a sus posteriores intervenciones. Se puede crear una gran confianza (vase
Captulo 12).
Obviamente, las atribuciones nobles pueden tener un aire paradjico. Sin embargo, no
equivalen a prescribir el sntoma, la clase de maniobra habitualmente asociada con las
intervenciones paradjicas. De hecho, no aplicamos tcnicas
paradjicas convencionales con regularidad cuando trabajamos con familias de adictos.
12 Entendemos que la cautela de Haley [66] en cuanto al uso de las intervenciones
paradjicas es tambin aplicable a su uso en familias de este tipo. Hay varias razones
que justifican nuestra posicin: primero, estas familias son muy habilidosas y pueden
burlar al terapeuta poco experimentado con sus reacciones; segundo, hay obvios
problemas ticos y legales al prescribir que un adicto ingiera ms drogas; tercero, las
exhortaciones paradjicas no son aconsejables en tiempos de crisis, [112, 121, 159,
189] y la mayora de estas familias inician el tratamiento durante una crisis y pueden
sufrir crisis adicionales en diferentes momentos de la terapia.
Aunque aqu la atribucin de intenciones nobles se comenta slo en referencia a
familias de adictos, es obviamente aplicable a otros grupos sintomticos. De hecho,
ambos la empleamos frecuentemente en una amplia variedad de casos en nuestra
prctica clnica.
Metas del tratamiento familiar
92

Es mejor negociar las metas de la terapia con la familia desde el principio del
tratamiento. Ello se debe a que (1) brinda a los familiares la sensacin de que el
tratamiento tendr un rumbo en vez de ira la deriva o tener como finalidad la exposicin
de dolores o sentimientos personales; (2) les indica que pueden obtener alguna
recompenza por sus esfuerzos, que sus energas no se gastarn infructuosamente; (3)
les puede agradar que el terapeuta al menos parezca saber qu est haciendo, lo cual
puede infundirles alguna esperanza. Todos estos rasgos sirven para incrementar el
ascendiente del terapeuta y lograr que la familia contine asistiendo a la terapia. Una
terapia sin metas, o que pierde de vista las metas, ser prontamente abandonada por
las familias de adictos.
12 El Captulo 10 presenta un ejemplo en que la prescripcin paradjica de que la
pareja riera con mayor frecuencia no tuvo un efecto satisfactorio.
Tambin conviene establecer prioridades. Rutinariamente establecemos tres metas en
el siguiente orden de prioridad:
1. El uso de drogas. El PI quedar libre del uso de drogas ilegales y tambin legales,
como la metadona.
2. Uso productivo del tiempo. El PI obtendr un empleo provechoso (las actividades
voluntarias no son aceptadas) o participar en un programa de estudios.
3. Situacin estable y autnoma. Si el PI vive con los padres, se mudar para vivir slo
o con una cnyuge, amante o amiga.
Dicho orden de prioridades se emplea en parte porque resulta aceptable para las
familias. Habitualmente se presentan para el tratamiento porque el PI usa drogas. En
consecuencia, es improbable que acepten un tratamiento en que la primera prioridad,
por ejemplo, sea que el abusador abandone el hogar; no vinieron pensando en esa
meta e incluso pueden considerarla superflua.
En el Programa de Adictos y Familias (AFP) los terapeutas tendan a establecer al
menos la primera meta y pasaban a las dems ms o menos en ese orden. (No
siempre es necesario, al principio, establecer varias metas con la familia, pues una sola
meta
brinda justificacin suficiente para la continuacin de la terapia.) Como operbamos
dentro de un lmite de 10 sesiones, no siempre alcanzbamos las tres metas; ello
dependa de la situacin especfica y la "disposicin" de cada familia. Con algunas
familias se alcanzaron todas las metas, y con otras slo se consigui la eliminacin o
reduccin del uso de drogas."
Como el uso de drogas por parte del PI suele ser la cuestin ms importante en el
tratamiento de familias de adictos, conviene preguntar en la primera sesin (o a lo
sumo en la segunda) cundo se empezar a desintoxicar. Se puede tratar de una
desintoxicacin de drogas legales, como la metadona, o de drogas ilegales, pero es
preciso encarar esta cuestin cuanto antes." Luego se puede iniciar un proceso de
negociacin en cuanto a la fecha de desintoxicacin y la preparacin de la familia.
A menudo surgen preguntas en cuanto a la posibilidad de que el adicto quede
totalmente libre de las drogas. Hemos notado que para el terapeuta resulta crtico estar
comprometido con esta meta y reconocer que mientras el adicto ingiera cualquier
droga, incluida la metadona, an se lo etiqueta como adicto y la situacin bsica no se
modifica (vase Captulo 1). Es tentador considerar al adicto como similar a un
diabtico, implicando que siempre necesitar metadona. En la experiencia de Haley,
utilizar tal modelo con los esquizofrnicos casi nunca lleva a la curacin.
93

Anlogamente, el terapeuta que trabaja con un adicto se crea un obstculo insalvable

si entiende que debe ayudar a la familia a tratar con una persona discapacitada que
sufre un problema inherentemente crnico e incurable.
Es preciso subrayar que el terapeuta debe negociar las metas con la familia en vez de
imponerlas. La meta convenida debe tener sentido para la familia. Este proceso
comienza por una evaluacin de las prioridades y competencias del cliente y la familia,
13
Desde luego, cualquier meta se puede utilizar como vehculo para un cambio
estructural dentro de la familia. Aqu nos referimos ms al contenido para justificar el
cambio que al proceso en s.
14
En las primeras fases de este trabajo (vae Captulo 2) tendamos a postergar
esta incmoda pregunta, a veces hasta la mitad de la terapia. A medida que refinamos
nuestros mtodos encaramos ms directamente el problema de la desintoxicacin.
15
Jay Haley [comunicacin personal, enero 9811.
y contina con un acercamiento a una meta realista y alcanzable. Aunque el terapeuta
reconozca que la familia puede reaccionar ambiguamente ante una meta, procura que
la meta se enuncie pblicamente con el objeto de exhortar a los familiares a la accin y,
en cierto sentido, para que descubran su juego. Sin embargo, si una familia es
extremadamente resistente, al principio, ante la idea de liberar al PI de las drogas
(incluida la metadona), el terapeuta tal vez deba postergar el tratamiento familiar y
llegar al acuerdo de reiniciar las tratativas cuando hayan decidido no tener un miembro
adicto. De lo contrario, el propsito de la terapia se diluye y las probabilidades de
retener a la familia en la terapia y de un cambio real son muy leves.
Una vez que se ha llegado a un acuerdo acerca de las metas para la adiccin del PI,
los familiares pueden plantear otros problemas. Como se indica en el Captulo 4, otra
cuestin crtica puede subyacer a la iniciativa del adicto de ingresar en un
tratamiento (por ejemplo, podra estar por casarse). Aunque estos problemas sean
reales, el terapeuta debe tomarlos como seuelos, como maniobras para desviar la
terapia de su rumbo. El terapeuta debe cuestionar la relevancia de estos problemas e
insistir en que los familiares que los exponen justifiquen su relacin con la meta
primaria. (Por ejemplo, una conversacin sobre un empleo para el adicto slo sera
apropiada si se lo considerara importante para impedir que recobre el hbito.) La regla
general consiste en que el terapeuta focalice las sesiones en el uso de drogas hasta
que se observe una mejora estable.
Es crucial que el terapeuta establezca una alianza con ambos padres o padres
sustitutos en esta etapa, para que ellos adopten una actitud firme ante el adicto
respecto de la meta elegida. El terapeuta debe conseguir que los padres trabajen
juntos en las
fases iniciales, incluso tomando partido por ellos contra el adicto en ciertas ocasiones.
A veces los terapeutas, especialmente si son jvenes, se sienten incmodos al tratar a
un adulto joven de esta manera. Por ejemplo, dicho terapeuta podra ser reacio a
sugerir que los padres impongan una hora para que su hijo de 27 aos est en casa, y
no en la calle, a la noche. Sin embargo, uno descubre que el PI a menudo colabora
asombrosamente, aunque le disguste que lo traten como a un nio. Esta colaboracin
se puede explicar como gratitud en muchos casos. El adicto agradece secretamente
que el terapeuta preste atencin a la relacin de los padres. En general, para el adicto
es muy difcil mejorar significativamente su situacin y mantenerla as a menos que
94

surja alguna prueba tangible de que el terapeuta tiene en cuenta las necesidades del
subsistema parental.
Si la ingestin de drogas se ha interrumpido por un mes o ms, es posible enfatizar
otras metas del tratamiento. Se han mencionado dos metas comunes: un empleo
lucrativo o asistencia escolar, y el abandono del hogar. A estos tpicos subyace
la cuestin de la separacin, sea separacin fsica o separacin mediante una
competencia creciente y la consecuente independencia de funcionamiento. El terapeuta
debe ser sensible al significado de tales separaciones para la familia y reestructurar
teraputicamente de tal modo que los miembros ms afectados por la prdida cuenten
con respaldos alternativos.
Anlogamente, a medida que se progresa en todas las metas relacionadas con el
adicto, el terapeuta puede encarar flexiblemente otros problemas familiares. Como est
ampliamente demostrado en los captulos siguientes, dicha extensin de metas es
importante en esta etapa de la terapia, mientras que hubiera sido inadecuada en la fase
inicial y aguda del tratamiento.
Concentracin en la conducta concreta
Tanto Minuchin [1001 como Haley [65,66] enfatizan la importancia de concentrar la
terapia en una conducta concreta y observable. Este nfasis resulta crucial cuando se
trabaja con adictos y sus familias, pues los adictos pueden ser especialmente
evasivos y difciles de evaluar. Anlogamente, los miembros de la familia a menudo
parecen otorgar su acuerdo hasta que se busca obtener su consenso sobre detalles
especficos y surgen desacuerdos bsicos ocultos.
Es muy importante que los padres y el resto de la familia se concentren en "reglas
domsticas", ante todo reglas relacionadas con la conducta ante la droga. El terapeuta
tambin debe ayudarlos a concentrarse en metas positivas y alcanzables, tales como
pasos especficos que el PI podra dar para buscar un empleo.
Estas reglas y metas positivas deben negociarse en la sesin, para que el terapeuta
pueda observar la conducta durante el proceso de negociacin e intervenir para
incrementar la probabilidad de un resultado exitoso. A menudo el acuerdo incluye
tareas "domsticas" especficas que surgen de la interaccin en la sesin pero se
realizan duranteel intervalo entre una sesin yotra. Si laresistencia familiares elevada,
el terapeuta tal vez desee asignar tareas pequeas y casi inobjetables (vase Captulo
12), tales como hacer que el PI busque dos empleos o dos apartamentos en la seccin
de avisos clasificados del peridico. Es ideal que los padres participen de estas tareas,
para que compartan el eventual xito del PI.
Un tipo de conducta especfica que ha revelado especial importancia en nuestro trabajo
son los resultados de anlisis de orina semanal. Ellos dan un indicio tangible del
progreso e impide que los familiares y el terapeuta soslayen esta cuestin. Tambin
funcionan como ayuda para lograr que la familia se responsabilice y presione al PI para
permanecer "limpio". Habitualmente conviene negociar con la familia los criterios para
el fracaso desde el principio del tratamiento. La idea es convenir en que la familia dar
crdito a los anlisis de orina. Si el adicto alega que alguien ha cambiado o cambiar
con l las muestras de orina, el terapeuta debe lograr que el resto de la familia
convenga en el nmero de veces que aceptar esta historia antes de confiar al fin de
los resultados del anlisis.
Observacin de secuencias y "representacin" durante las sesiones
95

Haley [65] enfatiza la importancia de los sntomas en la regulacin de las secuencias

de la conducta familiar. Tal como indicamos en el Captulo l, la ingestin de drogas y
otras conductas similares a menudo constituyen una reaccin ante un
conflicto parental y tienen la funcin de unir nuevamente a los padres. La conducta
sintomtica de otros miembros de la familia (padres, hermanos, abuelos) tambin
ejerce una importante funcin regulatoria en estas secuencias. Por ejemplo, la
depresin de la madre puede servir como seal de que el hijo se ha vuelto demasiado
independiente, o el padre puede quejarse de dolores cardacos cuando el conflicto se
agudiza.
Es mejor que el terapeuta pueda observar estas secuencias directamente en la sesin.
La grabacin de video es invalorable en este esfuerzo, pues las seales sutiles pueden
desencadenar cambios casi instantneos. La ingestin de drogas en las sesiones
es rara, pero hay frecuentes ejemplos de conducta relacionada con las drogas. Esto
115
incluye diversas formas de expresin, tales como estallidos impulsivos y furibundos, el
abandono de la sesin, o amenazas de inyectarse herona. Igualmente importantes son
las expresiones de incompetencia (depresin, incomunicacin, impotencia) o
irrelevancia. A menudo hemos observado conductas del PI que sirven para recordar a
la familia que es drogadicto, tales como cabecear o rascarse.
Cuando se producen estas conductas en una sesin, es importante formular hiptesis
sobre la funcin que cumplen en la secuencia. El terapeuta puede preguntarse (1) qu
ocurra antes del sntoma (con especial atencin a los indicios de conflicto
parental o la presin sobre un progenitor para que cambie); o (2) qu nuevo patrn de
conducta se produce. A menudo, en tales casos, los padres se unen contra el adicto
("ataque desviatorio") o la atencin se desva hacia una ria familiar e improductiva
entre el adicto y un progenitor.
La informacin sobre lo que ocurre fuera de la sesin puede ser til para confirmar y
elaborar la secuencia hipottica. Es esencial reunir datos fcticos acerca de lo ocurrido
antes y despus de los episodios de droga, pues rara vez las familias son
concientes de sus propias secuencias. Una vez que se ha identificado tentativamente
una secuencia, el terapeuta puede intervenir en la sesin para interrumpir el desarrollo
habitual. Por ejemplo, puede inducir un conflicto parental y luego impedir que el adicto
interrumpa y distraiga la atencin de los padres. Por ltimo, como seala Hoffman, [68]
quiz no sea necesario alterar todos los aspectos de la secuencia repetitiva, sino slo
los suficientes como para lograr que el sntoma desaparezca.
Es preciso enfatizar que esta terapia se relaciona con los patrones repetitivos que
mantienen la ingestin de drogas. El sentido del tratamiento consiste en alterar esas
secuencias. Aunque es interesante especular sobre la etiologa del abuso de drogas,
segn nuestra experiencia los datos histricos tienen poca utilidad para producir
cambios reales.
Reestructuracin
La maniobra de reestructuracin ms bsica de esta terapia -enfatizada repetidamente
en este volumen- consiste en lograr que los padres o padres sustitutos colaboren juntos
en la rehabilitacin del adicto. Si esto no se hace, el patrn conflictual tridico bsico
entre el PI y los padres persistir y el tratamiento tal vez fracase.
96

Adems de obtener consenso parental respecto de las metas, se pueden implementar

otras maniobras de reestructuracin, a menudo concomitantes. Varias de ellas se
exponen en los captulos siguientes. Habitualmente se utilizan como maniobras
intermedias para lograr que los padres trabajen juntos en forma ms directa. Por
ejemplo, Haley [66] (vase tambin Captulo 7) y el grupo de Miln [136] a menudo
hacen que los padres se alternen en responsabilizarse por la persona problemtica; por
ejemplo, cada progenitor se hace cargo por un perodo determinado, como una
semana, o rotan entre das pares e impares durante la misma semana. No hemos
aplicado este mtodo con regularidad en nuestro trabajo con familias de adictos, pero
es una opcin digna de ser explorada.
En casos donde, por ejemplo, una madre y un hijo estn excesivamente apegados, la
estrategia comn es conseguir que el padre se encargue del hijo (vase Captulos 7 y
10). Ello requiere que el padre y el hijo establezcan una relacin diferente, y dicha
experiencia habitualmente se debe implementar en una sesin antes de extenderla a la
situacin hogarea. Tal vez sea posible lograr que conversen sobre un inters comn,
como el trabajo, la pesca y dems. La madre debe estar presente durante este dilogo
y tal vez necesite el sutil respaldo del terapeuta mientras el esposo y el hijo interactan.
Porejemplo, el terapeuta puede sentarse junto a ella, impedir que interfiera en la
interaccin padre-hijo, y consolarla discretamente con frases como "Ellos necesitan
charlar" o "Tiene usted razn. No tienen tiempo suficiente para hablar como padre e
hijo".
Tambin se puede emplear otras tcticas, segn la situacin clnica especfica. Cuando
la madre parece aprobar la conducta adictiva del PI, en contraste con una actitud ms
punitiva del padre, tal vez sea posible obligar a la madre a enfrentar la
conducta negativa del abusador, rompiendo as la alianza con l. Alternativamente, el
terapeuta puede reunirse a solas con los padres para formular una estrategia a la que
se avengan ambos progenitores.
Otro enfoque consiste en transformar el rol de los padres, por ejemplo en el de abuelos
(en vez de padres excesivamente apegados), o de padres de los hijos menores
("Pueden ustedes dejarlo ir, pues tienen otros hijos de qu ocuparse"). Ms an, si los
padres son jubilados o estn cerca de la jubilacin, (Captulo 11), tal vez el terapeuta
desee trabajar con ellos en la planificacin de esta etapa de sus vidas.
Dada la naturaleza del diseo investigativo del AFP, la mayor parte de nuestro trabajo
se realiz con familias que incluan a dos adultos de sexo diferente, ya como padres o
en roles cuasiparentales. En los casos en que un solo progenitor est disponible
-habitualmente la madre-el proceso difiere un poco. [ 100] Aqu, el terapeuta puede
tener que cumplir temporariamente un rol parental ante el PI, y en otras ocasiones debe
asumir un rol cuasiconyugal ante el progenitor. A menudo esto ltimo es un modo de
sustituir al abusador en su rol de seudocnyuge. El prximo paso consiste en
desarrollar estructuras y respaldos alternativos para el progenitor mediante la inclusin
de parientes, amigos y dems: en otras palabras, establecer o fortalecer el sistema de
respaldo natural. De este modo el progenitor depender menos del PI y podr
progresar hacia un mayor desapego, mientras el terapeuta tambin se desapega
gradualmente. Otro enfoque.consiste en ayudar al progenitor a obtener un empleo o
desarrollar ms actividades externas. Otro consiste en transferir parte de la atencin
dada al PI a los hermanos ms jvenes de la familia, como ya hemos mencionado. Una
vez ms, unirse al progenitor forma parte crucial del proceso, y el terapeuta nunca debe
97

involucrarse en una lucha directa por el poder con el progenitor a causa de la

separacin del PI.
Manipulacin de crisis
En muchas familias de adictos, las crisis son un modo de vida. A veces pareciera que
seran infelices si una crisis peridica no los activara. Parecen brincar de una crisis a
otra como un modo de ordenar y mantener sus vidas, tal como Tarzn brinca por la
jungla de una liana a otra. Por ende, no es asombroso que se pueda prever una crisis
familiar cuando la terapia acarrea cambios y el adicto interrumpe o reduce la ingestin
de drogas. Tal vez este sea un rasgo necesario del cambio (vase Captulo 8). Se
puede esperar que ocurra a las 3 6 4 semanas de tratamiento. Lo ms comn es que
gire
16
En el AFP, descubrimos que tales crisis eran tan previsibles que diseamos
buena parte del programa alrededor de ellas (por ejemplo, no pennitiendo que un
terapeuta iniciara terapia con un nuevo caso si deba alejarse durante la tercera o
cuarta semanas). 117
alrededor de la relacin marital de los padres, con charlas o medidas que apuntan
hacia la separacin o el divorcio. Esto ejerce tremenda presin sobre el abusador, que
debe recobrar el hbito para unir nuevamente a su familia. En tales ocasiones, el
terapeuta debe consagrar considerable tiempo y energa a resolver la crisis de un modo
diferente al del pasado. Tiene que ser accesible y tal vez estar disponible
constantemente. Su meta es lograr que los padres se unan a travs del PI y no permitir
que se separen, al menos hasta que capee el temporal. 5i la transicin se manipula
hbilmente, el tratamiento suele encaminarse hacia u0 resultado exitoso, pues las crisis
sucesivas sern ms fciles de resolver; un patrn antes recurrente est roto y se ha
producido w cambio real.
El terapeuta desea contener la crisis dentro de la familia, impedir que se pierda el
control y evitar un desborde hacia otros sistemas. En tales oportunidades conviene
evitar medidas que alivien la presin solare la familia, sobre todo la hospitalizacin, el
incremento de medicaciones tales como la metadona, o alejar al PI del hogar
precipitadamente. Esto es en parte porque el terapeuta y la familia rara vez tienen
incidencia en estos otros contextos, inclaido el contexto de los pares o la subcultura de
la droga. Su capacidad para manipular o controlar estos sistemas sociales es mnima.
Igualmente importante, la familia de origen es el sistema de respaldo ms fuerte y ms
lgico para encarar esas crisis. El Pl peftenece a la familia, hubo crisis similares en el
pasado, y en general los padres tienen nlayor motivacin para participar esta vez. Por
tanto, el terapeuta debe movilizar a la familia alrededor de la crisis y tratar de que la
resuelva.
Un beneficio adicional de generar una crisis consiste en que provoca una situacin en
que los individuos y sistemas son ms propensos al cambio. [66] Los tiempos de crisis
son puntos pivotales en que el sistema puede desplazarse radical
mente hacia una direccin funcional o disfuncional. El factor clave es que el movimien.
to es ms posible en tales oportunidades, lo cual permite al terapeuta ejercer una
mxima influencia.
Generacin de crisis
98

Como se ha sealado, no suele ser difcil generar una crisis en una familia de adictos.
A menudo se consigue mediante maniobras estructurales simples durante las sesiones
(como, por ejemplo, en el caso presentado en el Captulo 7). En otros casos
la crisis puede estar en gestacin al comienzo del tratamiento (vase Captulo 4). Sin
embargo, algunas familias de adictos son demasiado serenas y firmes para que esto
pase de inmediato. Las pruebas presentadas en el Captulo 8 indican que una crisis
suele ser necesaria para que se produzca un cambio beneficioso, as que el terapeuta
tal vez deba inducir una crisis en familias inmutables de este tipo. [ 102] Como se
ejemplifica en el Captulo 9, esto se puede conseguir mediante el incremento de la
intensidad y el desequilibrio, y esencialmente ejerciendo gran presin sobre la familia
en una sesin. El resultante incremento emocional, con sus consecuentes
interacciones, puede ser luego manipulado por el terapeuta. Una vez ms, no es
preciso hacer esto con la mayora de las familias de adictos -una moderada
reestructuracin basta para inducir unacrisis en la mayorade los casos-sino slo en
aquellas donde no se produce ningn movimiento o cambio.
Desintoxicacin hogarea
Cuando se desintoxica a un adicto en un hospital, o en algn otro mbito externo a la
familia, sus familiares suelen negar toda responsabilidad si el intento fracasa o se
interrumpe. Arrojan al adicto en el sistema de tratamiento y luego renuncian a la
responsabilidad alegando que la culpa es del programa de desintoxicacin, no de ellos.
As, el personal del programa, habiendo aceptado ese yugo, termina por sentirse
responsable, aunque la familia haya contribuido activamente a socavar sus esfuerzos
durante o despus de la desintoxicacin.
Entendemos que esta situacin tiene serias fallas y es totalmente contrapuesta a lo que
debera ser. La familia, no el programa de tratamiento, ha respaldado y mantenido al
adicto. Creemos que la familia debe ser el sistema que cargue con la responsabili dad
primaria porel cambio de situacin. Se necesita, pues, un paradigma de tratamiento
que ayude a las familias a sentirse ms competentes para alterar sus patrones y cuidar
de sus miembros. Un enfoque posible consiste en desintoxicar al adicto en el hogar.
La desintoxicacin hogarea es una especie de induccin de crisis planificada. Es
tambin una extensin lgica de la idea de contener la crisis dentro de la familia. En
este enfoque los miembros de la familia esencialmente se encargan del proceso de
desintoxicacin en su propio hogar. El Captulo 12 presenta algunos casos y algunos
elementos de un paradigma para llevarlo a cabo. La meta es conseguir que la familia
ayude al adicto a desintoxicarse totalmente. En vez de ingresaren un hospital, o
adoptar el tradicional mtodo de desintoxicarse entre amigos, el adicto lo hace dentro
de su familia y su hogar. Aunque es mejor que se trate de una desintoxicacin de
herona u otro narctico ilegal en vez de metadona (pues los sntomas de la primera
son ms agudos y por ende ms crticos) tambin se puede hacer fcilmente a partir de
una dosis, por ejemplo, de 20 mg. o ms de metadona. [75]
Al planificar una desintoxicacin hogarea, el terapeuta negocia con la familia el
momento apropiado para ello. Habitualmente se escoge un determinado fin de semana.
Se programa una monitorizacin constante u horario de "vigilancia" que especifica
cules miembros deben pasar cules perodos de tiempo con el adicto. El terapeuta
tambin debera estar disponible las 24 horas durante ese perodo, y hacer visitas al
hogar cuando sea posible.
99

La planificacin de una desintoxicacin hogarea requiere adems que el terapeuta y la

familia contemplen de antemano ciertos problemas, como que el adicto se fugue de la
casa, que un hermano o amigo le traigan drogas, que los padres descuiden
la vigilancia y dems. El terapeuta les pregunta qu inconvenientes se pueden
presentar. Una vez comentadas todas las contingencias previsibles, quiz convenga
que el terapeuta finalice la planificacin con una suerte de declaracin paradjica, tal
como: "Bien, hemos pensado en muchas cosas, pero no se puede prever todo. Es muy
posible que alguien traiga un problema que no hemos anticipado. Esto es difcil." Con
esta declaracin protectora se cubren todas las posibles maniobras de resistencia de la
familia. Tambin puede quitar peso a dichas maniobras, pues as resultan menos
inesperadas y tampoco son condenadas por l.
Tambin puede convenir que el terapeuta negocie un contrato de antemano para
realizar el proceso por segunda vez, por si fracasa el primer intento; si los miembros de
la familia saben que quiz deban encararlo dos veces, tienen ms probabilidades de
17 Agradecemos
aJayHaleyporhabersidoelprimeroensugerirlaideadeladesintoxicacinhogarea.
120
triunfar la primera vez. Por lo dems, como ellos estn ahora involucrados en el
proceso, si el intento fracasa ya no tomarn a la ligera la aficin por las drogas del
adicto. Tal vez se enfaden con l y as puedan establecer una distancia apropiada. As
el terapeuta puede valerse del xito o fracaso del primer intento para provecho propio y
de la familia. Obviamente una desintoxicacin hogarea exitosa pone a la familia en la
tarea apropiada, y le adjudica el mrito por hacerlo. Por otra parte, el fracaso puede
cumplir una funcin de desapego."
Se deben tomar ciertas precauciones mdicas para realizar una desintoxicacin
hogarea. El adicto debe ser examinado mdicamente para desechar ciertos estados
que contraindiquen una desintoxicacin rpida, tal como una enfermedad no tratada de
la arteria coronaria, una diabetes incontralada, una tuberculosis pulmonar no tratada, u
otra infeccin severa. Tambin es preciso tener un respaldo mdico disponible para el
terapeuta y la familia durante la desintoxicacin y saber dnde queda la sala de
emergencias ms cercana. De hecho, la familia puede encarar la crisis con mayor
tranquilidad si sabe dnde estn estos sistemas de respaldo.
Cmo encarar los problemas parentales
Aunque la mayora de las familias acuden al tratamiento a causa del miembro abusador
de drogas, no es infrecuente que los problemas parentales emerjan eventualmente en
la terapia. Aqu se comentan dos problemas comunes: un conflicto conyugal entre los
padres y la excesiva ingestin de alcohol por parte de uno de ellos.
El matrimonio de los padres
Como comentbamos antes, cuando se produce un cambio positivo en el uso de
drogas por parte del PI, o cuando deja de tomar drogas, es posible que los problemas
matrimoniales de los padres salten al primer plano. En este momento es crucial que el
terapeuta mentenga a los padres trabajando juntos sin que se separen, al menos hasta
que la crisis haya concluido. Si el terapeuta ejerce presin sobre el matrimonio
enfrentndolo en forma directa, aumenta la probabilidad de separacin. Por tanto, debe
postergar el tratamiento de los problemas matrimoniales -pasndolos por alto, si es
preciso- a la vez que enfatiza el trabajo en equipo y el trabajo conjunto de la familia
100

hacia un resultado positivo. La idea principal consiste en retener a estas personas en

sus roles de padres, no de cnyuges.
El terapeuta inexperto puede tender a enfrentar (prematuramente) el "candente"
problema marital. Suele pensar que as se dirige al meollo de la cuestin, y luego se
sorprende cuando los padres o la familia dejan de asistir a la terapia. No advierte que lo
que motivaba a esos padres a someterse a la terapia era el problema del hijo, no su
propio problema conyugal. Si hubieran querido resolver su problema matrimonial,
habran ido a un especialista, cosa que no hicieron? Habitualmente uno de ellos o
18
En 1950 iniciamos un programa de investigacin clnica controlada sobre
desintoxicacin hogarea. Duraba 3 aos, y estaba financiado por Salud, Educacin y
Bienestar Social (subsidio NIDA N- RO IDA 02124). Los principios y resultados de esta
experiencia se completern ms adelante, una vez finalizado el estudio.
19
Por cierto en la mayora de las localidades de los EE.UU. abundan los
terapeutas y consejeros que se especializan en problemas conyugales. Es raro que
estos servicios sean insuficientes o inaccesibles.
ambos titubea o niega el problema marital; por ejemplo, en el caso descrito en el
Captulo 7, el padre seala un problema marital y la madre lo soslaya, al menos
inicialmente. En consecuencia, en ese punto el terapeuta tiene que remitirse al
problema del PI, su fuente primaria de influencia. Tal vez los padres slo puedan
ponerse de acuerdo en este problema. Inversamente, si se tratan los problemas
matrimoniales demasiado pronto, se corre peligro de abortar la terapia -uno o ambos
dejar de asistir prematuramente- y todo el tratamiento se deteriorar de prisa.
Por otra parte, una vez que el PI se estabiliza y deja de ingerir drogas por un tiempo,
quiz sea posible encararlos problemas matrimoniales de los padres. Esto slo es
aplicable despus de una mejora en los sntomas. En ese punto, pueden haberse
producido varios cambios: (1) desde un punto de vista teraputico, el sistema tiene que
haber cambiado en algn sentido; (2) los padres tal vez ahora se sientan satisfechos e
incluso orgullosos de sus progresos; (3) tal vez se sientan ms fuertes en general, y tal
vez ms esperanzados o deseosos de encarar sus problemas conyugales; (4)
habitualmente se sienten unidos al terapeuta y le tienen mayor confianza, pues l los
ha respaldado y los ha ayudado a triunfar. Este ltimo factor es crtico, pues,
comoteala Haley, [66] es preciso que los padres puedan apoyarse en el terapeuta
antes que en el PI, mientras sufren la tensin de encarar sus problemas conyugales.
Cuando el foco de la terapia se desplaza hacia la relacin parental, es crucial impedir
que el abusador y otros familiares se involucren en los problemas parentales. A
menudo el PI intenta reingresar en esa relacin despus de estar "limpio" por un
tiempo, y el terapeuta debe tomar medidas para excluirlo a l y sus hermanos de las
batallas parentales. Esto se logra bloqueando las intrusiones de los hijos durante las
sesiones y reunindose separadamente (o paralelamente) con los padres. El mejor
mtodo consiste en que los padres mismos resistan dichas intrusiones, as que tal vez
el terapeuta deba estructurar sus intervenciones para facilitar los esfuerzos en ese
sentido. Si el tratamiento se orquesta de tal modo que los padres expresen
verbalmente a sus hijos -especialmente al PI- que se mantengan aparte de las
discusiones maritales, se puede esperar un resultado aceptable.
Alcoholismo en los padres
101

Como se seal anteriormente, en la mayora de las familias tratadas dentro del AFP,
por lo menos un progenitor tena un problema de alcoholismo. En tal situacin, muchos
terapeutas prefieren encarar primero este problema, o al mismo tiempo que
encaran el abuso de drogas del PI, suponiendo que el progreso teraputico no es
posible de otra manera. Sin embargo, nuestra experiencia indica que esta suposicin
es errnea por varias razones. Primero, se debe reiterar que los padres no asisten a la
terapia por un problema de alcoholismo de uno o ambos; vinieron a ayudar a su hijo.
Ignorar esta idea equivale a juzgar mal sus motivaciones y cambiar una clara fuente de
influencia teraputica por una que quiz no exista. La segunda razn para no
concentrarse inicialmente en el alcoholismo de los padres es estructural. El terapeuta
quiere fortalecer a los padres en cuanto subsistema y debilitar las coaliciones
intergeneracionales. Si comienza por encarar el alcoholismo de un progenitor, pone a
dicho progenitor en una posicin desprestigiada y debilitada, tanto respecto del otro
progenitor como de los hijos. A menudo toda la familia se une al terapeuta en este
ataque y todo desemboca en un ensaamiento con el bebedor. Es posible que el
bebedor se enfurezca, se retire del tratamiento y deje de participar. Tal vez piense: "Fui
a la sesin
122
123
para ayudara mi hijo y slo recibo insultos de mi cnyuge, mis hijos y ese terapeuta.
Quin lo necesita?" Al permitir que ocurra esto, el terapeuta atenta contra las metas
de la terapia.
En contraste, recomendamos que el terapeuta dedique un considerable esfuerzo a
aliarse con el padre bebedor, tratndolo con respeto, sealando sus logros positivos,
reconociendo su preocupacin por el PI, solicitando su opinin, e incluso desmin
tindolo cuando el bebedor diga que su opinin tiene escaso valor. Puede azuzarlo con
observaciones como sta: "No me venga con eso. Usted ha trabajado veintisiete aos.
Conoce el mundo exterior mucho ms que cualquiera de la familia. Quiero saber qu
opina sobre este asunto." Al llevar al bebedor a un nivel de paridad con el cnyuge, y
por encima de los hijos, el terapeuta prepara el escenario para que ambos padres
trabajen juntos y negocien un plan para el PI. Una vez ms, trabaja con ellos en sus
roles de padres. Desde luego, indirectamente interviene en su relacin conyugal dentro
del sistema total, pero esta no es la meta expresada.
Aunque el problema alcohlico parezca ineludible, como cuando interfiere directamente
con el plan familiar para el PI, el terapeuta puede encararlo de tal modo de no
despreciar al bebedor. Por ejemplo, si se establece una tarea en la que el bebedor y el
PI deben pasar juntos una hora de la semana compartiendo una actividad, es posible
negociar un contrato para que el padre deje de beber por un breve perodo, antes y
durante la actividad, con el acuerdo de que puede volver a beber despus si siente la
necesidad. O, comoen el Captulo 12, se puede llegar al contrato de que el bebedor no
ingiera alcohol durante el fin de semana en que el hijo se somete a desintoxicacin
hogarea o de que al menos se abstenga varias horas antes de su turno de vigilancia,
y durante.
A pesar del predominio de problemas de alcoholismo entre los progenitores de la
poblacin del AFP, rara vez los encarbamos directamente, especialmente en las fases
iniciales e intermedias de la terapia. Los resultados presentados en el Captulo 17
indican que nuestra posicin puede tener ciertos mritos.
102

Problemas especiales
metadona con el cliente y la familia, en cierto sentido se deja atrapar por el sistema
familiar. Est reconociendo que el adicto es impotente ante las drogas y porende es
una persona inherentemente discapacitada, una percepcin habitualmente compartida
por la familia. Al mencionar un alejamiento gradual del opioide, confirma la opinin
familiar de que el adicto es indefenso y se lo debe tratar con extremo cuidado. Por otra
parte, si afirma que ante todo le interesa la desintoxicacin y liberacin del adicto,
sugiere que esta persona puede ser competente y puede funcionar bien sin la droga;
est desafiando la percepcin familiar. Aconsejamos fervientemente que los terapeutas
adopten esta segunda postura al tratar con familias de adictos.
Control del caso
Como se enfatiza en el Captulo 7, si el terapeuta trata de desplazar la responsabilidad
del problema del adicto hacia la familia, primero debe tener control del caso., Ello no
slo incluye problemas de medicacin (mencionados antes) sino que tambin se
refiere a la manipulacin general del caso, incluidos el plan de tratamiento y las
decisiones acerca de la hospitalizacin. Es importante que sea el primero en tratar al
adicto, pues eso evita la triangulacin de personal que el adicto tiende a instigar. Aqu
nos referimos esencialmente a la estructura del sistema teraputico y el respaldo
administrativo que otorga a los terapeutas. Estimamos que un 50% de la eficacia en
estos casos depende de la cohesin del sistema teraputico; si el sistema es
desordenado, o entorpece la tarea del terapeuta, es improbable que la terapia familiar
tenga xito, por excelente que sea el mtodo.
En el AFP encaramos el control de los casos asignando a los terapeutas dos tareas: la
de terapeuta y la de asesor en drogas. Esta maniobra administrativa tuvo varios efectos
benficos. Contribuy al reclutamiento familiar, mejor la relacin
costo-eficacia, hizo las crisis ms manejables, y sin duda elev la efectividad de los
tratamientos (ver Captulos 5 y 16). Segn nuestra experiencia, sin una organizacin
que permita al terapeuta controlar sus casos, el tratamiento familiar se deteriora y tal
vez fracase.
Medicacin y manipulacin
Al tratar el abuso de drogas el terapeuta debera tener por lo menos un conocimiento
bsico de la farmacologa de las drogas. Esto lo ayuda en el proceso de
desintoxicacin y reduce la tendencia a la cautela excesiva que se produce a veces
cuando un terapeuta ignora los efectos de las drogas. Muchos terapeutas familiares
son ignorantes en este campo. Para tratar una adiccin, deberan tener por lo menos o
una informacin adecuada o disponer de un asesor que los aconseje en problemas
especficos. En el AFP dbamos a los terapeutas inexpertos un curso acelerado
cuando ingresaban en el programa, adems del asesoramiento del personal del Centro
de Tratamiento de la Drogadependencia (DDTC).
En estos casos es crucial que el terapeuta familiar intervenga directamente -en lo
posible primariamente- en las decisiones sobre medicaciones como la metadona.
Todos los cambios de medicacin deben someterse a su escrutinio. No creemos que el
tratamiento tenga muchas probabilidades de xito sin este recaudo.
El terapeuta debe tener en cuenta un determinado rasgo del ejercicio de medicacin. Si
opta por negociar los incrementos y reducciones de las dosis de
Participacin de los padres en las decisiones
103

En relacin con lo comentado, es obvio que preferimos que todas las decisiones sobre
el tratamiento del adicto involucren a los padres. Ello es en parte por razones
estructurales (lograr que trabajen juntos) y tambin porque entendemos que la
responsabilidad -y el cuidado y la preocupacin- le corresponde a ellos. Adems, si el
tratamiento resulta, ellos (y no el terapeuta) recibirn merecidamente los honores, y
ser menos probable que permitan el fracaso del adicto como manera de descolocar al
terapeuta. [160]
Ante el drogadicto joven se presenta a menudo la cuestin de la responsabilidad.
Quin es el responsable de que use drogas? A menudo esta cuestin produce un gran
revuelo. Los programas de tratamiento convencionales lo soslayan hacindose cargo
de la responsabilidad o dndosela al PI. Sin embargo, vista en un contexto donde la
adiccin cumple una clara funcin en la familia, esta visin convencional tiene
desventajas. Se debe recordar que el adicto fue criado, y en algunos casos an es
124
125
mantenido, por la familia de origen. La responsabilidad, pues incumbe a la familia. El
terapeuta debe ayudar a la familia a aceptarla o a distanciarse efectivamente del adicto
para que l la acepte como propia.
Duracin, frecuencia y terminacin de la terapia
Trampas y peligros potenciales
Se han delineado muchas de las trampas y peligros potenciales de este tratamiento,
tales como la de dejarse distraer por cuestiones laterales o la de tratar prematuramente
problemas matrimoniales parentales. A riesgo de ser repetitivos, aqu enfatizamos y
detallamos varias de ellas.
En el AFP el diseo investigativo nos exiga trabajar dentro de un modelo (semanal) de
10 sesiones, con cierto margen para las excepciones si una familia sufra una crisis al
cabo de este perodo. Consideramos que este modelo es indebidamente res trictivo y
no aconsejamos el uso de un paradigma tan rgido. En cambio, recomendamos la
negociacin de un contrato con la familia desde el principio, de unas 8 a 12 sesiones.
Esto se podra extender a 20 sesiones con un nuevo convenio, pero rara vez ms, a
menos que la familia quiera establecer un nuevo convenio por otros problemas. Aun
dentro de un programa de 8 sesiones, sin embargo, conviene espaciar ms las ltimas
sesiones (por ejemplo, de 2 a 6 semanas). Se debe programar una sesin de
seguimiento" inoculativa" para 2 a 4 meses despus de la terminacin, y tal vez otra
para dentro de 6 a 8 meses despus de eso, con el objeto de garantizar la continuacin
del cambio positivo y monitorizar la continuidad de la atencin. Dicho sistema adems
reduce los titubeos de la familia para reanudar el tratamiento, pues sabe que no se est
comprometiendo a una terapia interminable si restablece el contacto con el terapeuta2
En cuanto a la terminacin, convenir un nmero especfico de sesiones evita que
resulte sorpresiva o parezca abrupta. El terapeuta debe ser sensible a los problemas
de la terminacin, y puede eludir los inconvenientes relacionados con esta fase si,
durante
el tratamiento, ayuda a la familia a establecer sistemas naturales de respaldo que
permanezcan firmes despus de la terapia. En general, la terminacin no presenta
dificultades si se ha producido un cambio positivo y se ha mantenido el tiempo
suficiente como para que la familia se sienta satisfecha con el xito. As el terapeuta
104

puede reducir temores e impedir la generacin de crisis u otros problemas tendientes a

mantenerlo involucrado.
En sntesis, lo ms sensato es una terapia limitada en el tiempo, activa, concentrada en
problemas concretos. Como se seala en el fragmento de Haley antes citado, en vez
de ser una terapia continua, a largo plazo, a travs de muchos aos, el tratamiento
debe ceirse a un patrn de intensa participacin y rpido distanciamiento, con el
recaudo de reanudarlo brevemente en el futuro si es necesario.
Nmero de casos
En los Captulos 14 y 15 se explica que el trabajo con familias de adictos puede resultar
exigente y agotador, especialmente en el contexto de la terapia breve. En
consecuencia, aunque un terapeuta pueda mantener muchos casos de este tipo para
sesiones extendidas de seguimientos (es decir, ms all del bloque inicial de sesiones),
no recomendamos que se encargue de ms de tres o cuatro casos activos de adiccin
al mismo tiempo, especialmente mientras aprende estas tcnicas.
20 Este modelo de planificacin de las sesiones est extrado de una publicacin
anterior de Stanton. [149, p. 971
Elusin de luchas por el poder
El terapeuta debe eludir en todo momento luchas de poder con la familia, pues al final
siempre perder y el tratamiento vacilar. Un modo de evitarlo consiste en recurrir a la
jerarqua apropiada -habitualmente los padres- cuando se busca el
cambio. Por ejemplo, en el Captulo 10 el terapeuta obtiene primero la aprobacin tcita
de la madre (el padre est ausente) antes de encarar al adicto en lo concerniente al
uso continuo de drogas ilegales; el terapeuta se cerciora de que la madre nose le
opondr en esto. En el Captulo 11, el terapeuta adopta una tctica diferente y espera a
los padres; en vez de incitarlos a ponerse en contra del adicto, o de enfrentar al adicto
mismo mientras los padres an titubean, da al adicto suficiente cuerda para
colgarsemediante una serie de anlisis de orina "sucios"- y permite que al fin los padres
se rebelen contra la conducta engaosa del hijo.
Antes que la familia participe en el tratamiento, tal vez el terapeuta deba realizar cierto
esfuerzo para conectarse con el adicto en sesiones personales (Vase captulos 3 y 4).
En dichas ocasiones no suele ser fructfero enfrentar abiertamente al adicto respecto
de las metas de la terapia o atascarse en situaciones rgidas con l, en parte porque
esto lo puede disuadir de incluir a la familia en la terapia. Sin embargo, una vez que la
familia participa, el terapeuta debe ser ms prudente en cuanto a las sesiones
individuales con el adicto, especialmente cuando an no se han realizado progresos
hacia el abandono de la droga. Segn nuestra experiencia, los padres suelen tener
ms inters en que el adicto abandone las drogas y la metadona que el adicto mismo.
Dado que el terapeuta los quiere de su lado y quiere delegarles la responsabilidad, los
movimientos hacia la interrupcin del uso de drogas sern ms enrgicos si los padres
y l se unen contra el adicto en esta cuestin. Por otra parte, si ve al adicto
individualmente, no dispondr de esta importante fuente de influencia y corre mayor
peligro de enfrentamientos personales acerca de la medicacin, las metas y dems. El
adicto recurre aqu al mtodo de dividir para reinar, y el terapeuta debe permanecer
alerta y cauteloso para preverlo y neutralizarlo.
Para eludir la presin de ver al adicto individualmente, el terapeuta debe recordar que
la conducta del adicto tiende a proteger a la familia y no slo a manipularlo a l.
Muchos actos del adicto parecen partir del supuesto de que el terapeuta criticar y
105

alterar a otros miembros de la familia sin lograr nada importante. Sin embargo, si el
terapeuta es simptico con los familiares y se conecta positivamente con ellos, puede
obviar la necesidad de que el adicto proteja a la familia. As frustra muchos de los
intentos de triangulacin realizados por el adicto (tales como la vigilancia y distorsin
de las comunicaciones entre el terapeuta y los padres, el convertirse en centro de
atencin, etc.). Debe encarar a cada familiar directamente, impidiendo que el adicto
acte como intermediario o como defensor del status quo.
126
127
Elusin del aumento de resistencia
El tratamiento de sistemas mltiples
Hemos enfatizado repetidamente que no se debe culpar a los padres en esta terapia, y
que la resistencia a menudo se neutraliza mediante atribuciones nobles y, como en el
Captulo 12, apelando a las competencias de los padres y aumentndolas
gradualmente. Las acusaciones a los padres a menudo derivan en una rpida y
prematura terminacin de la terapia.
Una estrategia importante para eludir la resistencia consiste en atenerse al problema
actual. Cuando los familiares presentan problemas laterales -lo cual es frecuente- el
terapeuta puede evitar las divagaciones reorientando la terapia y
regresando al sntoma primario. De hecho, a menudo el terapeuta sufre un diluvio de
distracciones por parte de los familiares. En tales ocacsiones el sntoma puede ser el
nico cabo de salvacin para impedir el fracaso de la terapia.
Cuando se exponen problemas laterales secundarios o superfluos, es importante que el
terapeuta pregunte cmo se relaciona dicho problema con la droga, antes que lo haga
la familia. Si se deja arrastrar por una cuestin lateral y un familiar plantea esa
pregunta, perder prestigio y ascendiente en su esfuerzo para provocar un cambio. Su
credibilidad puede cuestionarse, con lo cual inspirar menos respeto y ejercer menos
influencia. Se debe recordar que la familia acude al tratamiento para tratar el problema
del uso de drogas, y colaborar menos con un terapeuta que divaga o es fcil de
distraer.
El terapeuta tambin debe evitar que "el problema se extienda". Esta tcnica prevaleca
en los primeros tiempos de la terapia familiar, cuando los terapeutas tendan a
enfatizar, por ejemplo, que los hermanos del PI tambin tenan problemas. Sin
embargo, Haley [65] ha criticado tal intervencin porque a menudo logra que los padres
se sientan peor. Podran pensar, por ejemplo, que fueron a la terapia con un problema y
ahora tienen tres. En consecuencia, pueden terminar por aumentar sus ataques contra
el PI porque los oblig a meterse en una situacin donde los acusan de ser an ms
"terribles" por criar a un segundo, o incluso a un tercer hijo problemtico. Ms an,
extender el problema para incluir a un progenitor (por ejemplo, por beber demasiado),
adems del PI, es infructuoso, tal como se ha comentado previamente.
Otra prctica que a menudo genera resistencia es el intento de "esclarecer" a los
familiares. Los mtodos utilizados normalmente para invocar el esclarecim ,-Ito
parecen humillantes para los familiares, como si el terapeuta intentara desnudarlos
emocionalmente o meterse en la psique de ellos. As, reaccionan con irritacin y
defensividad. Las familias de adictos suelen interesarse menos en el esclarecimiento
intelectual que en el alivio del problema actual. No pueden explicar "por qu" hacen las
106

cosas, y menos los "porqus" favoritos de muchos terapeutas. En consecuencia, ven

esta tctica como una forma sutil de acusacin o desprecio en que el terapeuta, con su
educacin avanzada y su "conocimiento", se presenta como un "muchacho listo" que
los hace sentir incompetentes y culpables. Como el cambio se debe provocar mediante
la alteracin de la estructura y las secuencias familiares -que en buena medida se
producen sin que los miembros sean conscientes de ellas- no consideramos que el
esclarecimiento sea una meta valiosa. De hecho, el primer autor (Stanton) seala en
otra parte[153,159] que el esclarecimiento intelectual, si se presenta en la terapia, a
menudo se disuelve 3 meses despus de un cambio real, de modo que obviamente no
es necesario para la transformacin en tales casos.
De lo anterior -y ciertamente de lo que sigue- se deduce que la terapia con familias de
adictos a menudo involucra muchos sistemas adems del sistema familiar. La ndole de
la adiccin, con su decorado concomitante (la subcultura de la droga, la
delincuencia, etc.), ms el estado actual del campo del abuso de drogas, culminan a
menudo en una cacofona de sistemas que resuenan ante la situacin del adicto y le
producen impactos conflictivos. Una lista de estos otros sistemas debera incluir el
sistema legal (tribunales, agentes de vigilancia), el sistema de tratamiento primario o
programa de drogas, los sistemas mdicos o de medicacin (incluidos los profesionales
no ticos), los programas para pacientes internos (por ejemplo, para desintoxicacin),
el sistema de bienestar social, los programas vocacionales y educativos, la situacin
laboral de los padres, el grupo de pares, y las relaciones ntimas extrafamiliares, como
cuando un adicto varn est ligado a una o ms novias o esposas. Por ejemplo, en el
caso presentado en el Captulo 9, el terapeuta tiene que enfrentar no slo a la familia y
a una novia, sino tambin un patrn permanente y repetitivo de admisiones y
expulsiones en un programa de desintoxicacin para pacientes internos.
La incidendia de sistemas mltiples vuelve este tratamiento ms complejo que el de la
situacin teraputica tpica. Ms an, no es infrecuente tener que tratar
concomitantemente con varios de estos sistemas bajo la presin de una crisis
inmediata
en la familia: el problema familiar "desborda" y compromete otros sistemas. En
consecuencia, el tratamiento se convierte en una terapia de sistemas interpersonales
donde la familia es el componente primario pero no el nico. Esta situacin impone al
terapeuta la adopcin de una "metavisin" del adicto y su familia dentro de su contexto.
Debe ensanchar su visin para identificar los sistemas de influencia [158] en juego y
observar sus patrones interrelacionados. Slo entonces tendr la informacin necesaria
para decidir cmo y cundo intervenir, y quin o qu debe ser incluido o excluido. Hay
ejemplos de estos "macromovimientos" en diversas partes del resto de este volumen.
Terapia de red
Con el objeto de combatir el efecto negativo y acumulativo de esta pltora de sistemas
interactuantes, a veces resulta aconsejable movilizar recursos constructivos
adicionales. La terapia "de red" familiar[143] parece brindar dicho potencial. Este
enfoque puede ser particularmente viable cuando el sistema familiar est en crisis y el
ascendiente del terapeuta es ptimo. Lo hemos usado en pequea escala en casos en
que habamos podido identificar personas fuera del ncleo familiar a quienes se poda
movilizar para el logro de metas teraputicas. Sin embargo, el enfoque de red ms
estndar consiste en involucrar una gran cantidad de personas. Incluidos parientes,
amigos y vecinos. Speck y Attneave[143] dan un ejemplo de terapia de red con un
107

abusador de drogas; se incluy a 50 personas. Callan y col. [21] mencionan el uso

rutinario de redes dentro del contexto de una comunidad teraputica para abusadores
de drogas. Aunque esta modalidad teraputica requiere gran habilidad y energa por
parte de los terapeutas, entendemos que su potencial pleno an no se ha sealado del
todo.129
Mtodos multifamiliares
Otro enfoque consiste en crear una suerte de red artificial como parte del programa de
tratamiento. Aunque es menos comn que la terapia con familias individuales, la
prctica de vera padres o miembros de tres o ms familias juntas ha sido
instituida por varios programas de drogas, especialmente en sectores residenciales.
[152] Habitualmente esto cobra la forma de grupos de padres o de terapia familiar
mltiple. Ambos mtodos multifamiliares tienen un elemento en comn, el
establecimiento de un grupo de respaldo compuesto por otras familias con problemas
similares. En general, el enfoque multifamiliar tiene la ventaja de requerir menos tiempo
teraputico por familia. Adems, el grupo de respaldo tiene en s varias ventajas
adicionales: (1) ayuda areducir la defensividad masiva tan caracterstica de las familias
de abusadores de drogas; (2) anlogamente, puede servir para romper el hielo,
introduciendo familias a la experiencia de la terapia, lo cual puede preparar el escenario
para una participacin familiar ms intensa en un momento posterior de la terapia; (3)
permite que la presin sufrida por los terapeutas por provocar cambios se extienda a un
grupo ms numeroso de "terapeutas" adjuntos; (4) permite que familias socialmente
aisladas saquen provecho de la fuerza, la objetividad y las conductas modeladoras de
un grupo de pares ms numeroso, una suerte de familia extendida.
La investigacin sobre los resultados de los enfoques multifamiliares es algo equvoca.
Hay pruebas empricas a favor de la eficacia de varios mtodos multifamiliares con
abusadores de drogasJ110,1521 El problema, en lo que atae a la toma de
decisiones, es que la investigacin existente slo ha comparado los mtodos
multifamiliares con modalidades de tratamiento ms convencionales; no conocemos
estudios que comparen sistemticamente terapias multifamiliares y de familia individual
en cuanto a su efectividad con los abusadores de drogas.
El enfoque multifamiliar tambin puede tener ciertas desventajas, incluyendo: (1) el
terapeuta que trabaja en un grupo multifamiliar tiene menos control sobre cada uno de
los casos, de modo que su habilidad para inducir crisis, y para contener las crisis
dentro de una familia dada, se reduce considerablemente; esta mitigacin del control
teraputico volvera mucho ms difcil la aplicacin de varios principios expuestos en
otras partes de este volumen; (2) el terapeuta puede sentirse menos motivado para
lograr que una familia dada asista a las sesiones, pues su tratamiento no est tan
concentrado en una familia particular y puede continuar sin asistencia plena; (3) se
podra cuestionar la conveniencia de depender demasiado de un grupo de respaldo
"antinatural" compuesto slo por familias con problemas, especialmente si, como suele
suceder en la terapia multifamiliar, las familias continan sus relaciones mutuas fuera
de las sesiones. Aunque estas familias pueden hallar consuelo en las dificultades y
"fracasos" compartidos, parece ms importante que cada familia establezca relaciones
con familias y grupos "normales". De lo contrario, existe el peligro de que el grupo
multifamiliar respalde inadvertidamente una identidad familiar fundada en el abuso de
drogas. Ms an, el terapeuta, al alentar una minisociedad de "familias problemticas",
indica implcitamente a dichas familias que nunca triunfarn del todo en la sociedad
108

normal y deberan contentarse con la categora secundaria de familias con un "miembro

discapacitado"; dicho mensaje no sirve para propiciar cambios positivos sino para
mantener a sus receptores en un nivel marginal de funcionamiento.
En sntesis, no creemos aconsejable que los enfoques multifamiliares -al menos en su
forma actual- sustituyan la terapia de familia individual para abusadores
de drogas. Cuando se utilizan mtodos mutifamiliares, sugerimos que (1) se apliquen
junto con el tratamiento familiar individual, siguiendo el ejemplo de Kaufman y
Kaufmann,[791 y (2) se use predominantemente en las etapas iniciales de la terapia,
con una temprana y rpida transicin a grupos de respaldo ms naturales y mtodos
ms intensivos; un modo de efectuar esta transicin consistira en utilizar la terapia
multifamiliar durante un perodo de breve tratamiento para pacientes internos y pasar al
tratamiento de familia individual cuando se da el alta. Por ltimo, es obvio que muchos
principios expuestos en este libro son aplicables al tratamiento multifamiliar, y de hecho
Kaufman y Kaufmann[79] han introducido tcnicas estructurales en su trabajo con
grupos multifamiliares.
FACTORES RELACIONADOS CON EL TERAPEUTA
Varias cualidades del terapeuta (algunas de ellas se comentan detalladamente en los
Captulos 14 y 15) parecen contribuir al xito del tratamiento. La capacidadde ser activo
es importante y es una piedra angular de la terapia estructural en general. Los
estilos pasivos y reflexivos no suelen dar resultado. El terapeuta debe ser capaz de
brindar respaldo, de revelar inters, disponibilidad y entusiasmo. Tambin se requiere
una falta de rigidez, pues las familias de adictos son muy hbiles y dejarn mal parado
a un terapeuta inflexible. Por ltimo, cuanto ms recurra un terapeuta a su potencial
creativo e intuitivo, ms capaz ser de intervenciones efectivas y apropiadas para la
situacin.
Adems, el terapeuta necesita habilidad para identificar los ciclos y secuencias
familiares e intersistmicas. Tiene que ser capaz de observar lo que ocurre en una
familia, o dentro de un conjunto de sistemas, y documentarlo. Tambin necesita saber
cundo entrar en el ciclo, utilizando los momentos en que goza de mayor influencia.
Por ejemplo (como se implica anteriormente), podra no ser auspicioso que intente
romper un ciclo en que, por el momento, el adicto est hospitalizado para
desintoxicarse de herona, especialmente si el terapeuta no tiene control sobre el
proceso de desintoxicacin. Es ms prudente esperar a que el adicto regrese al hogar y
el sistema familiar ejerza una influencia ms directa.
Dicho saber teraputico no es fcil de desarrollar. Requiere una capacidad de
observacin muy afinada y la habilidad para ignorar selectivamente el contenido de las
verbalizaciones familiares. Se debe prestar atencin a las consecuencias de ciertos
actos. An los terapeutas experimentados pueden desorientarse ante
conductasseuelo y pasar por alto los elementos esenciales de un ciclo. Como mnimo,
sin embargo, este enfoque requiere una perspectiva diferente del proceso adictivo y de
la gente y los sistemas involucrados, adems de atencin a los aspectos secuenciales,
predecibles, estables y funcionales de la conducta interaccional.
Como se menciona en los Captulos 9, 14 y 16, al terapeuta le conviene contar con un
sistema de respaldo de otros terapeutas y/o supervisores. A veces puede ser una
supervisin grupa o de pares, tal vez un equipo que observe en vivo las sesiones de
cada
109

uno. Tambin podra reunirse regular o peridicamente para observar grabaciones o

comentar problemas clnicos y de manipulacin, como el grupo descrito en el Captulo
16. No slo puede el grupo colaborar en el diseo de las intervenciones, sino contribuir
a aumentar la fuerza de cada miembro y el ascendiente en sus propios casos. Por
ejemplo, un terapeuta que intenta inducir unacrisis dentro de una sesin suele estar
bajo
130
considerable presin contraria de la familia y sentirla tentacin de abandonar. Si uno o
ms colegas observan por un espejo unidireccional, se aprovechan las ideas, se
comparte la presin y se ayuda al terapeuta a ser ms firme en su posicin (vase
Captulo 9). Aconsejamos que los terapeutas que trabajan con familias de adictos
tomen las medidas necesarias para la formacin de un grupo de apoyo cuando sea
posible.
VISION GENERAL DE LA SECCION 11
Los captulos restantes de esta seccin presentan material clnico donde se aplic
nuestro modelo teraputico. El modelo brinda un hilo unificador o comn.
Los cuatro casos (Captulo 7, 9,10 y 11) se seleccionaron por varias razones: (1) todos
mostraban algn nivel de xito; (2) constituyen un grupo representativo de diversas
clases de casos (en lo concerniente a ciclos vitales, rasgos tnicos, cte.) tratados por
terapeutas con diversas credenciales y estilos; (3) sirven para sealar diversos
aspectos de la terapia; (4) los terapeutas involucrados estaban interesados en
prepararlos para publicacin; (5) para cada caso tenamos grabaciones de video
completas, o casi completas, de 10 sesiones, lo cual permita que el material
presentado fuera meticuloso; 1 y (6) tenamos al menos 3 aos de seguimiento
posterior de cada uno.
El Captulo 7 presenta un caso que retrata claramente la mayora de los rasgos del
modelo teraputico descrito. Adems, se escogi a esta familia porque es muy
explcita. No slo los miembros de la familia muestran los procesos y patrones
frecuentes en otras familias de adictos, sino que adems los verbalizan (como cuando
la madre afirma claramente que no quiere que el hijo se case o abandone el hogar).
Otras familias pueden dar indicios de estas tendencias, pero no las verbalizan tan
claramente.
El Captulo 8 comenta la importancia de las crisis para provocar cambios. En vez de
presentar un solo caso, los autores investigan crisis en 39 casos y la relacin entre la
resolucin de estas crisis y el resultado del tratamiento.
El Captulo 9 da un ejemplo de induccin de crisis en un caso en que el padre (y no la
madre) es el progenitor ms indulgente con el adicto. El terapeuta insiste en la muerte
inminente del hijo como manera de iniciar un cambio.
El Captulo 10 muestra los vericuetos de la terapia de la familia de un vendedor de
drogas. Se presentan largos fragmentos de todo el curso de la terapia.
El Captulo 11 examinala terapia en una familia dondelos padres estn jubilados. Se
describen tambin varios conceptos y tcnicas generales.
El Captulo 12 presenta los elementos de un proceso de desintoxicacin del adicto
--con el material clnico correspondiente-, en este caso en el hogar de la familia. El
paradigma de desintoxicacin hogarea es experimental -lo hemos aplicado en pocos
casos- y permite un atisbo de la futura direccin de nuestro trabajo. Este captulo
110

tambin presenta excelente material sobre las condiciones y procedimientos necesarios

para el uso de tareas en terapia familiar.
El Captulo 13 describe estrategias y tcnicas de tratamiento en familias donde el
abusador de drogas es un adolescente. Se comentan varias diferencias entre estos
casos y las familias donde el abusador de drogas es un adulto joven. El enfoque
teraputico difiere un poco del modelo expuesto en el presente captulo, pues es ms
estructural y menos estratgico en su cometido y operaciones.
El Captulo 14 expone una discusin entre tres supervisores clnicos acerca de algunas
cuestiones y problemas de este trabajo. Trata sobre algunos aspectos de la terapia que
no se examinan antes en este volumen.
El Captulo 15 es hermano de este captulo. Pensamos que eraprematuro exponer este
material sin presentar a los lectores el material clnico de los Captulos 7-14, de donde
derivaba el material. El Captulo 15 tambin trata cuestiones controvertidas,
comenta y compara ejemplos, y extiende el modelo teraputico a otras poblaciones.
21
Los cuatro casos, ms el descrito en el Captulo 12, tambin estaban en el grupo
de Terapia Familiar Paga, es decir que se los remuneraba por asistir a las sesiones.
Como la asistencia a todas las sesiones era caracterstica de este grupo, tambin era
ms probable que las familias pagas cumplieran el requisito de tener 10 grabaciones
completas.
132
133
La seorita herona: un modelo clnico
JAY HALEY
El material de este captulo consiste en extractos de Leaving Home: The Therapy of
Disturbed Young People, de Jay Haley. Nueva York, McGraw-Hill Book Co.,1980. (C)
1980 by Jay Haley. Reproducido con autorizacin de McGraw Hill Book Co. Los
comentarios de los compiladores de este volumen figuran a pie de pgina.
Un modo de iniciar la terapia con la familia de un joven problemtico consiste en lograr
que los padres lleguen a ciertos acuerdos hablando entre s acerca del joven
problemtico. El nfasis est en que los padres se hagan cargo conjuntamente de la
familia. Su comunicacin acerca del hijo puede resolver la divisin entre ambos
mientras encabezan conjuntamente la jerarqua familiar. Otro modo de comenzar
consiste en que los padres se turnen para hacerse cargo. Se elude el conflicto entre
ellos si cada cual est a cargo del joven problemtico por un perodo fijo de tiempo.
Cuando uno est a cargo, el otro debe mantenerse aparte: as se evita que el joven
quede atrapado entre ambos, o que ambos se ataquen mutuamente. Se entiende que
la jerarqua est encabezada por una persona, pero no una persona en particular, pues
los padres pueden turnarse.
Otro modo de iniciar la terapia consiste en que el terapeuta decida cul de ambos
progenitores est ms apegado al joven problemtico y cul es ms perifrico, y luego
poner al progenitor perifrico a cargo de la persona problemtica (la primera etapa). El
progenitor ms apegado se opondr e incluso atacar, exponiendo los problemas
conyugales (la segunda etapa). Este enfoque se suele usar con problemas infantiles y
con muchas familias de adultos jvenes. Las diversas etapas se describen en otra
parte. [65] Este enfoque funciona mejor con familias que parecen carecer de sutileza en
habilidades interpersonales, tales como las familias de drogadictos.
111

En el siguiente caso, la intervencin puso al padre a cargo del hijo en la primera etapa
de la terapia, iniciando el desapego de la madre respecto del hijo. El hijo, de 25 aos,
haba sido adicto a la herona y las anfetaminas por 5 aos.
En la sesin estaban presentes el adicto, sus padres y dos hermanos menores de 14 y
19 aos. El terapeuta era el doctor S am Kirschner, y esta terapia se basa en el guin
de un filme educativo, Heroin My Baby, que compaginamos juntos.Z La familia se haba
reunido con el terapeuta y un asociado de investigaciones una semana antes. En esta
primera entrevista teraputica, Kirschner dio por sentado que tena u contrato
teraputico con la familia. No hizo una declaracin inicial acerca del propsito de la
entrevista y la meta de la terapia porque lo haba hecho en la entrevista investigativa.
Crey que no era preciso repetirlo. Cuando todos se sentaron, el padre mencion que
la familia era triste, y el terapeuta explor ese comentario. El resultado fue la confusin,
lo cual exigi que el terapeuta reorientara la entrevista y prcticamente comenzara de
nuevo.
KIRSCHNER: Bien... qu ocurre entonces? PADRE: Tenemos un grupo triste aqu.
KIRSCHNER: Un grupo triste, eh? PADRE: Un grupo muy triste.
MADRE: S, porque... yo no volver. KIRSCHNER: (sorprendido) No volver? PADRE:
Yo no lo dije por eso. Slo digo que es un grupo triste. HIJO: Todos tenemos cosas que
hacer esta noche.
MADRE: Yo no tengo nada que hacer. HIJO: Yo s.
KIRSCHNER: (al padre) A qu se debe la tristeza?
PADRE: En pocas palabras, es una familia frustrada. En pocas palabras, una familia
realmente frustrada.
KIRSCHNER: (a la madre) Y usted no piensa venir ms. MADRE: No, no creo que sea
necesario. Ante todo, voy a mudarme. El [segundo hijo] se va por su lado. Lleva su
propia vida. El [tercer hijo] viene conmigo. El [hijo problemtico] puede hacer lo que
quiera. Pronto cumplir veintisis, y no va a
empezar ahora... eso es todo. Ya cometi un error desde que nos fuimos de aqu.
KIRSCHNER: Usted quiere decir que tom drogas?
HIJO: S, una vez. Porque gan ms dinero que el jefe de la tienda. Y l me despidi.
(re)
MADRE: Quiero decir que no... no es necesario que estos... estos dos [los otros hijos]
toleren esto.
HIJO: Correcto.
MADRE: Quiero decir, quiero decir que yo...
HIJO: (al mismo tiempo) Yo no los molesto, t los molestas. Explica eso al doctor. Yo no
molesto a los chicos.
MADRE: Bien, por quin crees que estamos aqu? HIJO: Por m. Hace cinco aos,
sabes.
El hijo est dispuesto a asumir la culpa por el problema, pero tambin quiere subrayar
que hace todo lo posible.
Nota de los compiladores. El joven haba sido hospitalizado seis veces para el
tratamiento de su adiccin y haba sido desintoxicado varias veces. En esos 5 aos el
perodo mximo de prescindencia de drogas fue de 2 meses. En los 3 aos anteriores
haba participado espordicamente en el programa de metadona para pacientes
externos del DDTC. Recientemente haba reingresado en el programa y reciba una
dosis de 40 mg.
112

HIJO: Lo intento. Sabes lo difcil que es? MADRE: Deberas intentar ms.
z N.C. El supervisor clnico durante las primeras ocho sesiones de este caso fue
Thomas Todd. N.C. La Sesin de Evaluacin Familiar (ver Apndice C).
134
135
HIJO: Por qu no lo piensas? Por qu no piensas en lo difcil que es? MADRE: Ni
siquiera lo intentas. Te pasas el da durmiendo.
HIJO: Pamplinas. Por qu no piensas en las que estoy pasando y lo difcil que es?
MADRE: No puedo imaginarlo, no puedo imaginarlo.
HIJO: As es. Ni siquiera puedes imaginarlo.
MADRE: No, no puedo imaginarme haciendo semejante cosa a mis padres. No puedo
imaginarlo.
HIJO: Oh, conque te lo hago a ti. Crees que te lo hago a ti? MADRE: Cunto tiempo
estuviste en la escuela?
HIJO: Dos semanas.
MADRE: Y ayer tampoco fuiste a la escuela. HIJO: Fui a la escuela.
MADRE: Y no fuiste hoy. HIJO: Estaba nevando. KIRSCHNER: Que alguien me informe
lo que ha sucedido desde la ltima vez que nos encontramos. (Al padre) Por qu no
me informa usted?
PADRE: Eso es. Se lo acabo de decir en pocas palabras. Esta es una familia frustrada.
HIJO: (interrumpiendo) Yo tena un empleo, perd mi empleo, y me drogu. PADRE:
(continuando) Ella tendra que irse con l,oltendra quevenir conmigo. Ella
debera seguir su camino. Yo debera seguir mi camino. Creo que este chico [segundo
hijo] es el ms... Quiera Dios que conserve sus aptitudes. KIRSCHNER: Ustedes dos
quieren separarse. Es eso lo que ocurre?
PADRE: Bien, no s. Creo que es lo mejor para todos. HIJO: Eso crees. Ests
mintiendo.
PADRE: Lo digo en serio.
HIJO: Os separis por... mi causa. PADRE: No.
HIJO: Ah no?
Lo primero que debe hacer el terapeuta es hacerse cargo de la entrevista. No puede
permitir que todos hablen libremente, pues en ese caso la familia seguir a la deriva y
la terapia fracasar. En esta etapa el terapeuta debe decidir quin habla y, en
lo posible, qu se debe decir. Para corregir la jerarqua debe contener al hijo y
aplacarlo. Se da por sentado que los padres se comunican a travs del hijo, y
permanecen juntos por l. Cuando el hijo comienza a independizarse y los padres se
enfrentan mutuamente sin l, amenazan con separarse. En ese punto el hijo ingiere
drogas y fracasa en la vida para permanecer al lado de ellos. Desde este punto de
vista, el hijo ha mejorado al inscribirse en el programa de metadona e iniciar la escuela.
Los padres amenazan con separarse, y el joven ingiere drogas y falta a la escuela.
KIRSCHNER: George, cllate. HIJO: Esa es la verdad, hombre. KIRSCHNER: George,
cllate. PADRE: No, no es por ti.
HIJO: No me callar. Cuando... cuando quiera decir algo, lo dir.
N.C. Este proceso se explica detalladamente en el modelo conceptual presentado en
el Captulo 1.
KIRSCHNER: Oye, t y todos los que estn aqu tienen una oportunidad para hablar.
Ahora hablo con tu padre.
113

PADRE: (al hijo) Por qu eres tan incoherente? HIJO: Porque haces esto, porque
dices... t... PADRE: No.
HIJO: T deberas seguir tu camino, ella el suyo... porque soy drogadicto... MADRE:
Bien, cmo nos hemos llevado?
HIJO: (continuando)... tratando de lograrlo, sabes... PADRE: Escucha...
HIJO (continuando) Sabes can difcil es lograrlo? Es como tratar de arrastrar un
elefante.
El terapeuta tiene por meta lograr que el joven deje de interferir en el matrimonio. Una
primera medida consiste en que el joven abandone su sitio entre los padres en la sala y
se siente en otra parte, as que pide al lu; jo que le cambie el asiento. El hijo se niega.
HIJO: Tengo veinticinco aos y me puedo sentar donde quiera. KIRSCHNER: Te lo
estoy pidiendo. Me gustara que te sentaras aqu. HIJO: De acuerdo, clmese.
(Cambian asientos).
KIRSCHNER: Gracias. HIJO: Sintese y sea feliz. KIRSCHNER: De acuerdo. HIJO:
Ellos piensan que me inyecto porque los odio. Porque quiero que sufran. KIRSCHNER:
Correcto.
HIJO: Estn confundidos. Estn muy confundidos.
KIRSCHNER: Bien, djame averiguar... Quiero averiguar a qu viene esta ria. Qu
ha ocurrido en los ltimos...?
PADRE: Ha sido un constante... un constante enfrentamiento entre ella y l [hijo y
madre].
HIJO: Yo?
PADRE: Entre ella y l. MADRE: Pues no. PADRE: Ella no sabe manejarlo, y l
tampoco. HIJO: Te das cuenta de que soy drogadicto?
Esta breve secuencia ilustra el tringulo familiar. Cuando el padre dice que la madre no
puede manejar la situacin, criticndola e implicando un desacuerdo entre ambos, el
hijo interfiere constituyndose en el problema. Esa secuencia se presenta de
muchas maneras en la vida de la familia. Una forma tpica es aquella en que el hijo
inicia una discusin con el padre en el momento que se crea un conflicto entre ambos
progenitores, de modo que el conflicto parental no se expresa ni se resuelve.
KIRSCHNER: Espera, ya llegaremos a ti. Espera...
PADRE: (al hijo) No estamos hablando de drogadictos. T cometiste el error... HIJO:
Comet un gran error.
PADRE: Nosotros cometimos... t cometiste el error esa vez. Quiero decir que fue muy
estpido de tu parte, muy estpido.
HIJO: Y todava sigo usando drogas.
136
137
PADRE: Tu razn era... primero, queras una excusa, y conseguiste la excusa ms
barata que podas conseguir.
HIJO: Yo no quera una excusa. PADRE: Bien, tienes una excusa. HIJO: Lo pas bien.
PADRE: De acuerdo.
HIJO: Ese fue mi... yo no crea... yo no dije... PADRE: Sigue as. Lo pasars bien toda
la vida.
HIJO: Yo no dije que voy a ... porque quiero que mi madre y mi padre se separen.
PADRE: T no tienes nada que ver con esto.
114

HIJO: O porque quiero que se mueran... o sufran un ataque cardaco. PADRE: T no

tienes nada que ver con esto.
KIRSCHNER: George, tu padre te dice que no tienes nada que ver con la separacin
de ambos.
HIJO: No? Y cmo fue que se mencion esto? PADRE: Nuestra vida no es muy...
HIJO: (interrumpiendo) Ella los vuelve locos [a los otros dos hijos] porque les grita por
mi culpa.
PADRE: No.
HIJO: La convert en una pila de nervios. PADRE: Ella grita por cualquier cosa.
KIRSCHNER: Un momento.
PADRE: Tiene sus razones, porque t no haces nada. KIRSCHNER: Un momento.
PADRE: Comprendes?
KIRSCHNER: Un momento. Eh... me gustara hablar con los dos a solas. George,
podras llevar a tus dos hermanos a la sala de espera?
El terapeuta ahora se hace cargo reiniciando la entrevista desde el principio. Ve a los
padres a solas y establece un contrato y un plan de trabajo con ellos.
PADRE: S i l va a seguir buscando excusas como esta, pequeas excusas. Despus
de este incidente ir a inyectarse. S que esto anda mal, ciento por ciento mal. No lo
estamos ayudando.
KIRSCHNER: Eso es lo que debemos intentar.
PADRE: El muchacho trata de ayudarse a s mismo, pero nosotros necesitamos tanta
ayuda como l, tal vez ms. Esto no es cosa de usted. Usted sabe a qu me refiero.
Usted tiene problemas con l.
Cuando el padre dice que los problemas conyugales no son asunto del terapeuta, se
llega a un punto decisivo, y la reaccin del terapeuta determina el enfoque teraputico.
Podra preguntar qu clase de ayuda necesita el padre. Podra ofrecerse a
ayudarlo en sus problemas. Podra definir la terapia como dirigida a toda la familia, no
N.C. Adems de tratar de controlar la sesin, el terapeuta comienza a restablecer una
jerarqua familiar apropiada. Separa a los hijos de los padres ponindolos en salas
diferentes, afirmando as la frontera intergeneracional. Tambin restablece la jerarqua
entre los hijos al pedir al mayor George (que en realidad
se comportaba ms inmaduramente que los hermanos) que se encargue de los
hermanos y los lleve a la sala de espera.
slo al hijo. En el enfoque presentado aqu, sera y error ofrecer ayuda para tos
problemas conyugales. La meta de la terapia consiste en establecer una jerarqua
correcta, con los padres a cargo del hijo irresponsable. Enfatizar sus problemas
equivaldra a dividir a los padres en un momento de crisis. El liderazgo dividido
fracasar. El terapeuta, pues, debe insistir en que el problema es del hijo y mantener la
atencin sobre la adiccin. Puede ofrecer ayuda para ellos en algn momento del
futuro pero debe aceptar que los problemas parentales no le incumben por ahora.
KIRSCHNER: Correcto, y para eso estamos aqu. PADRE: Correcto.
KIRSCHNER: Bien, eso es lo que intento decir... Ustedes... nosotros tres tenemos que
trabajar juntos para ayudarlo a ayudarse a s mismo, eso es todo. Estn ustedes
dispuestos? La cuestin es que nosotros tres, como adultos, tenemos que sacarlo del
atolladero, y podemos conseguirlo si trabajamos juntos. He resuelto problemas ms
difciles, y les aseguro que si trabajamos juntos superaremos este problema. Luego, lo
que suceda entre ustedes dos es otra cuestin.
115

El terapeuta ha expuesto suplan de trabajo. Conviene con los padres en que ellos
continuarn trabajando para tratar de curar la adiccin del hijo. Cuando hace entrar de
nuevo al hijo, ha comenzado a instituir a los padres como autoridades mancomunadas
sobre el hijo y como cnyuges en conflicto que luchan en vano contra el problema. Est
realizando la primera funcin de la entrevista: aclarar el plan de trabajo y corregir la
jerarqua.
El terapeuta luego trae a los tres lujos a la sala de entrevistas. Al regresar, el adicto
intenta enfatizar la amenaza parental de separacin.
KIRSCHNER: (al hijo) Bien, ya te lo dije en el pasillo: lo que ocurra entre tus padres
tiene poco que ver contigo.
HIJO: Correcto. KIRSCHNER: De acuerdo? HIJO: De acuerdo. Lo entend. Ellos no
se aguantan. MADRE: Eso no es verdad.
HIJO: Bien, no s qu es verdad. Qu es verdad?
KIRSCHNER: Aclaremos algo. Cuando ellos no se llevan bien, no es necesariamente
por tu culpa. Correcto?
PADRE: Sin duda alguna. KIRSCHNER: Bien, es correcto. HIJO: Oh no, es slo por m
en el noventa por ciento, verdad? MADRE: Te equivocas.
HIJO: Cincuenta? MADRE: Te equivocas.
N.C. Debe sealarse que los consejeros y terapeutas maritales abundan en Filadelfia,
pero los padres no acudieron a uno para su problema marital. Esto es suficiente para
aconsejar cautela en cuanto ala adopcin de una terapia marital. En este caso, el padre
identifica un problema marital, pero la madre calla. listn dispuestoa a participaren el
tratamiento del hijo, pero no necesariamente encarar su propia relacin. En la mayora
de las familias de adictos, encarar el problema parental en esta etapa culmina en el
abandono de la terapia por parte de uno de ellos o ambos (ver Captulo 6).
138
13)
HIJO: Oh, pamplinas, ni siquiera sabes cunto es. Al menos s realista conmigo. Te
he causado...
PADRE: Oh s. HIJO:... dolor? PADRE: Oh s, claro que s.
HIJO: Bien, a tu hijo nunca lo arrestaron. A ese mocoso odioso y tonto nunca lo
arrestaron pero era adicto, se convirti en adicto, puedes entenderlo? Cmo podras
entenderlo t, mi propio padre? Entender todo eso. (Llorando) Sabes
por las que estoy pasando? Me importan un bledo vuestros problemas, yo trato de
hacer lo mo. Trato de hacerlo, y es difcil.
KIRSCHNER: Bien, cuntales. Por qu no explicas a tus padres lo que te ocurre?
HIJO: No quieren escucharme.
KIRSCHNER: Te escuchan ahora.
HIJO: Quieren verme inyectado, siempre me inspeccionan los brazos. KIRSCHNER: Te
estn escuchando.
HIJO: Ellos quieren hacer lo que ellos quieren hacer.
KIRSCHNER: Estn escuchando, te estn escuchando ahora. Di a tus padres lo que te
ocurre.
Se podra considerar un error que el terapeuta aliente al joven a expresar sus
sentimientos si lo hace con la idea de que la expresin de sentimientos sea curativa.
Todo adicto ha pasado por experiencias de terapia grupal que incluyen la expresin de
116

emociones y el adicto lo liar bien, pero es irrelevante para la terapia. Vuelve la sesin
ms excitante pero se pueden decir cosas que entorpezcan la induccin de un cambio
en la familia. Este terapeuta alienta al adicto a expresar su desesperacin porque eso
lo ayudar a franquear el abismo entre el adicto y los padres. Arguye que la mayora de
los adictos no creen que los padres puedan comprender la lucha contra la adiccin.
KIRSCHNER: Cuenta a tus padres cmo es tu experiencia. HIJO: Es un infierno!
KIRSCHNER: Bien, qu sucede?
HIJO: Slo... usted sabe. Ser directo, y breve como la palabra "droga"... todo se
detiene. No pienso en nadie, ni en usted, ni en ella... en nadie. Slo en la Seorita
Herona.
KIRSCHNER: Fuiste directo.
HIJO: La Seorita... cuando estoy dopado...
KIRSCHNER: Oye, por cunto tiempo anduviste sin droga? HIJO: Dos meses.
KIRSCHNER: Bien.
HIJO: Y la consegua gratis, ni siquiera de Tommy o Marion. Ellos se dopan pero saben
controlarse. Yo soy un glotn.
KIRSCHNER: No quieres vivir solo?
HIJO: Porque creo que l (el padre) tambin necesita ayuda. Ambos necesitan ayuda,
igual que yo.
KIRSCHNER: Eso es otro problema. Ya hablamos de ello cuando no estabas. HIJO:
No, l se podra morir ahora mismo. Pienso en eso. Ms que en mis propios problemas.
As es como escapo, pensando cmo ayudara mi padre y a mi madre, para que no
estn nerviosos. Pero estoy loco. Es una locura, estoy drogado y estoy pensando cmo
ayudarlos.
El hijo expresa muy bien la situacin. Cuando est drogado, piensa en ayudar a los
padres. El terapeuta hace lo que debera hacer en este momento: en vez de discutir si
el padre necesita ayuda (algo que el hijo entiendo mejor que el terapeuta), se ofrece
a hacerse cargo de los problemas del padre. Esto se debe hacer para liberar al hijo. El
experto a quien le pagan porsu trabajo debe ayudar al padre, mientras el hijo queda
libre para llevar su propia vida.
KIRSCHNER: Oye, George, me hace un favor? Hazme un favor. Deja ese problema
en mis manos. Yo me preocupar por la salud de tu padre.
HIJO: (llorando) S, pero l me hizo a m. No lo hizo a usted. KIRSCHNER: Correcto.
Y qu?
HIJO: Tiene sentido que diga esa frase? KIRSCHNER: Te oigo.
HIJO: l me hizo a m.
KIRSCHNER: Bien. Y eso qu tiene...? HIJO: Me preocupa.
KIRSCHNER: S que te preocupa. Bien, yo... HIJO: Me preocupo ms que nadie.
KIRSCHNER: Quiero hacer un trato contigo. Si te preocupas por la salud de tu padre, y
s que es cierto, deja el asunto en mis manos. Y t preocpate por lo tuyo. HIJO: En
cuanto ellos se muden, todo estar tranquilo. Como un hogar feliz. Quiero ira quedarme
con una chica, ella tiene tres hijos. Si me divierto, quiero quedarme. Tengo veinticinco
aos. (A la madre) Me siento como si tuviera que reportarme ante mis superiores, pero
te quiero llamar, porque s que ests preocupada, no duermes, ests nerviosa. Por eso
llamo a mi madre: "Mam, estoy en casa de fulano, y lo pas bien anoche, y estoy
bien". Cmo le suena eso a una muchacha de veintisis? Es como si me comunicara
con mi sargento.
117

El terapeuta debe hacerse cargo y organizar la accin para inducir cambios. La meta
de la terapia consiste en trazar una frontera generacional en que los padres se
mantengan unidos en relacin con el hijo sin que ninguno de ambos se una con el hijo
contra el otro. Un primer paso para ello consiste en averiguar quin tiene un trato ms
(Ms tarde en la entrevista.)
KIRSCHNER: Quieres decir cuando consigas un empleo. As que el plan es
conseguirte un empleo, que ganes algn dinero, y luego vivas solo. Esa es la idea?
HIJO: No quiero vivir solo.
N.C. Esto se podra considerar un cambio "isomrfico" en la estructura familiar (pues
cobra una forma similar). El terapeuta reemplaza al hijo (antes ya haba cambiado de
lugar con George, sentndose entre los padres). Por ende, los padres an tiene alguien
que los ayude, pero que puede ayudarlos de otro
modo. Una maniobra como esta puede ser apropiada cuando un terapeuta intuye que
la eliminacin total de un tercero en este momento sera demasiado drstica o
turbadora para los padres. Se trata, por cierto, de una etapa provisoria de la terapia,
contina slo hasta que el terapeuta vea en la familia cierta disposicin que le permita
apartarse.
140
perifrico con el hijo. El terapeuta pone al padre a cargo del hijo, y pide ala madre que
se comunique con el hijo a travs del padre. As el padre queda en medio de la intensa
relacin entre el hijo y la madre. Aunque esta maniobra se define como beneficiosa
para la madre, ella tal vez intente reactivar su previo apego con el hijo. El terapeuta
debe bloquear esa maniobra. Si logra mantener al padre entre la madre y el hijo, da el
primer paso hacia la unin eventual entre padre y madre.
KIRSCHNER: Me gustara intentar algo. Bien, ya que George st tan alterado, me
gustara intentar algo.
HIJO: No estoy alterado, lo estoy pasando bien. Me siento como un chiflado.
KIRSCIINER: Me gustara, eh ... (larga pausa) S, esto es lo que me gustara intentar.
Por una semana. Slo por una semana, como experimento. En la casa (a la madre). Si
usted tiene alguna queja, o quiere inspeccionar a su hijo George, o lo que sea, dgale a
su esposo que lo haga.
HIJO: Todos me inspeccionan, Sam. KIRSCIINER: Un momento, un momento.
MADRE: Bien, eso no es problema, porque l responde a todas mis preguntas.
PADRE: T nos diste permiso para contar...
HIJO: Yo cuento...
KIRSCHNER: (entrometindose) No, no, no. HIJO: La ltima vez que me drogu...
KIRSCHNER: (a la madre) Pero no quiero que usted lo haga.
HIJO: (continuando)... y cmo reaccion... dile, dile que me estoy drogando. Quiero
contarte, porque no entiendes.
KIRSCHNER: (an hablando con la madre mientras el hijo habla con el padre) Quiero
darle un descanso. De veras. Quiero darle un descanso. Hablo en serio. Usted tiene
muchas cosas en mente, usted...
MADRE: l me ofrece eso. l (el padre) me dice: "Clmate. Cuando algo anda mal,
cuntame, deja que yo hable con l". Pero no puedo calmarme. KIRSCHNER: Bien, un
momento...
MADRE: Siento que soy la nica que puede ayudarlo, y siento que lo hago sentir peor.
KIRSCIINER: Un momento. Est bien, probemos algo diferente...
118

HIJO: (entrometindose) Tienes que hacerlo, lo s, mam, t sabes cunto me duele

cuando me drogo.
KIRSCHNER: George, espera, estamos intentando algo.
MADRE: No creo que l (el padre), l (segundo hijo) o l (tercer hijo) sean capaces de
ayudarlo.
KIRSCHNER: Bien, en este momento es evidente que los intentos de usted no dan
resultado. De acuerdo? Encaremos los hechos... no dan resultado. Usted se interesa,
pero lo que hace no da resultado. Eso es todo. Usted tiene muchas
preocupaciones, tal vez por eso no funciona. Usted tiene muchas preocupaciones. De
acuerdo?
Cuando los padres perpetan un problema con el hijo, el terapeuta debe dirigirlos hacia
otro rumbo. A veces debe oponerse al modo en que hacen las cosas. Si se implica que
hay alguna falla en el carcter de los padres, stos pueden desperdiciar mucho
tiempo teraputico demostrando su inocencia o la equivocacin del terapeuta. Si el
terapeuta se opone a las operaciones de los padres de manera concreta, ellos
aceptarn
la objecin. En este comentario dirigido a la madre, el terapeuta logr corregirla sin ser
ofensivo.
MADRE: Aj.
KIRSCHNER: Por eso me gustara que usted se preocupe por sus propios problemas.
Si algo le preocupa en George, dgale a su esposo que le diga a George. De
acuerdo? Le parece correcto?
MADRE: S.
HIJO: l me lo ha dicho bastante bien, adems. KIRSCHNER: Espera un momento.
HIJO: Y yo le he dicho a l. Nos hemos llevado bien, verdad, pap? Nos hemos
llevado mejor que nunca.
KIRSCHNER: Un momento, un momento, George. (Al padre) Est dispuesto a eso?
PADRE: (desconcertado) Reptamelo.
KIRSCIINER: Si su esposa se siente preocupada por George, si quiere hacer alguna
pregunta, si quiere alguna informacin, o lo que sea, est dispuesto a acotar en vez
de ella?
PADRE: Por cierto.
El padre manifiesta su acuerdo, y en su prxima intervencin comienza a hacerse
cargo del hijo.
KIRSCIINER: Usted est dispuesto.
HIJO: (a la madre) Cundo te mudas al South Side? MADRE: Miramos una casa all.
PADRE: (al hijo) Tomaste... eh... tomaste tu medicina el lunes?
HIJO: No, porque estaba... cielos, puedo tomar mi medicina, eso hago ahora. T sabes
que la metadona me hace hablar, me saca de quicio. Como t dices, estoy del otro
lado.
PADRE: Fuiste a la clnica?
HIJO: La metadona dura ochenta horas, pap. Puedo aguantar. Puedo estar cuatro
horas sin descomponerme.
MADRE: Bien, por qu vienes aqu todos los das? HIJO: Por qu? Porque hay que
venir, es la ley. Es la ley. MADRE: Entonces por qu...?
PADRE: Pero no fuiste...
119

KIRSCHNER: (a la madre) Espere. Ve? Ya le est preguntando de nuevo. Le pregunt

de nuevo.
HIJO: No, no vine, porque estaba... no vine. Estaba con una chica. Y estaba... no s,
deba estar en alguna parte.
PADRE: No eres franco con ellos, porque tienes que tomar... HIJO: Te ment.
PADRE: Me dejas hablar un minuto? Ellos tienen que tomarte el anlisis de orina. Lo
tomaste el lunes? Tienes problemas para orinar?
La directiva de que la madre se comunique con el hijo slo a travs del padre parece
simple pero es una intervencin decisiva, y el resultado de la terapia puede depender
de la habilidad del terapeuta para hacerla cumplir. En la sala de entrevistas
142
el terapeuta se convierte en polica de trnsito, alentando al padre y al hijo a dialogar
impidiendo que la madre se comunique con el hijo en cuanto a sus problemas. El
terapeuta debe impedir constantemente que la inercia del sistema cause una recada
en una intensidad madre-hijo con el padre en la periferia. Se puede esperar que los tres
miembros de la familia traten de regresar al estado anterior. Ello puede incluir
amenazas de abandono de la terapia.
HIJO: No, hombre. No me lo tomaron. Saben que me inyect herona. Se lo dije a
Henry. le dije que me inyect herona. Me inyecto tanto que me olvid. Pero
habitualmente no me olvido, me inyecto...
PADRE: (interrumpiendo) Cundo lo hiciste? El domingo?
HIJO: (continuando) Cuando me drogo me duele ms. Tiene sentido? Yo tampoco lo
entiendo mam.
PADRE: (interrumpiendo) Cundo lo hiciste? Este domingo? HIJO: (continuando)
No, el sbado.
PADRE: Te inyectaste el sbado pasado? MADRE: De nuevo.
KIRSCIINER: (impidiendo que la madre hable) Un momento. PADRE: Por qu?
HIJO: Por qu? Por qu de nuevo? No s. Estaba all. Nadie entiende. PADRE: (al
terapeuta) Entindalo usted.
(Ms tarde en la entrevista)
HIJO: No volver, Sam. Se lo aseguro. HIJO N- 3: Bien, yo s volver.
HIJO: Le pedir medicina a Henry [su asesoren drogas]. T puedes volver, pero yo no.
El terapeuta reacciona sencilla y correctamente ante la amenaza del joven, tomndola
como algo personal.
KIRSCIINER: Yo quiero que vuelvas. Quiero que vuelvas. Quiero que vuelvas por lo
menos una semana ms, para ver cmo anda esto por una semana.
HIJO: Porque, en cuanto... pedir un prstamo y me alejar de ellos. Cuando me haya
ido...
MADRE: No podras pedirle un prstamo a nadie. HIJO: No? Quieres apostar?
MADRE: Slo conseguiras algo vendiendo herona a tus amigos. HIJO: Oh, hay
maneras, mam, ya me las arreglar.
KIRSCIINER: (interrumpiendo) Oye, George. (Silba). Oye, George, una semana ms.
Quiero ver cmo funciona esto.
HIJO: No quiero venir, Sam. Hable usted con ellos. KIRSCIINER: Hablar contigo en
privado, en ese caso. HIJO: S, est bien.
KIRSCIINER: De acuerdo. Te dir que...
120

HIJO: Nadie me entiende. Soy un chiflado. Soy retardado. Soy un chiflado. Tengo una
enfermedad...
HIJO N4 3: Quieres tenerla.
HIJO: Oh, s, claro.
HIJO N 3: (llorando) Entonces por qu insistes en decirlo? Acaso es gracioso?
HIJO: Oh, vamos... saba que ibas a llorar.
IIIJO N 3: Basta con eso. Termnala. HIJO: Bien, 61 tiene razn.
HIJO N 3: Tengo razn. (Se va de la sala, llorando)
HIJO: l tiene razn. (Ponindose de pie) Tienes razn, ven a sentarte. KIRSCIINER:
l no ir a ninguna parte.
PADRE: No te importa nada.
HIJO: No me importa nada, quiero... PADRE: (al mismo tiempo) No le importa. HIJO:
He torturado tanto a estas personas. No quiero preocuparme ms. Por eso quiero
largarme.
PADRE: (ponindose de pie, como el hijo) Sam, le hacemos perder el tiempo.
KIRSCIINER: No me hacen perder el tiempo. (Al hijo, que sale por la puerta) Adnde
vas ahora?
IIIJO: Me las arreglar para volver a casa. No necesito que me lleven.
Un terapeuta siempre tiene un problema cuando alguien se altera y abandona la sala.
Cuando se trata de la persona problemtica, debe decidir si traerla de vuelta y, en tal
caso, quin debe ir a buscarla. A veces, cuando un joven se retira, el terapeuta debe
seguir adelante con los padres. Debe tomar la partida del joven como indicio de que los
padres necesitan hablar con el terapeuta. En este caso, el terapeuta ya haba hablado
a solas con los padres, as que sta no pareca la reaccin adecuada. En general
conviene enviar a un padre a buscar al joven problemtico. Ello define la cuestin
jerrquica familiar. La persona a quien el terapeuta alienta a hacerse cargo debera ir
en busca del joven, En este caso, no queda claro si el padre, en caso de que se lo
pidiera, habra podido traer al joven o si l mismo en sus vacilaciones no se habra ido
tambin. El terapeuta acta de un modo aparentemente correcto: va l mismo en busca
del joven. El hijo problemtico y los otros dos regresan para continuar la entrevista. La
determinacin de mantener la participacin del joven pudo influir para que el padre
actuara como lo hizo despus, cuando persigui al hijo.
KIRSCIINER: (sentndose) Tenemos que hablar de otras cosas. Bien. (Al padre)
Tiene un cigarrillo?
PADRE: S.
KIRSCIINER: (al hijo) Bien, ests muy alterado. Por eso no quiero que te vayas de tu
casa.
HIJO: No.
PADRE: Fuiste a la clnica el lunes? HIJO: Qu?
PADRE: Fuiste a la clnica?
IIIJO: No, no fui a ninguna parte. No quiero ir a ninguna parte. KIRSCIINER: Fuiste a
la clnica esta semana?
HIJO: Eh? Desde que me drogu esa vez... Oh s, estuve all esta noche, Henry ni
siquiera... Hablar con l y le pedir que me tenga paciencia... lo mo es puro alarde. Si
contino... lo intento, pero parece que no lo intento. Yo... ahora hablo con doble sentido.
Lo intento de veras, pero a veces es imposible.
144
121

KIRSCHNER: Te escucho. HIJO: Usted entiende? KIRSCHNER: Entiendo.

HIJO: Nadie me cree. De pronto, si alguien dice (susurrando) "Tengo algo bueno", todo
se detiene! (Quitndose el abrigo) Mi abrigo se cae, toda mi ropa, estoy desnudo, y es
todo lo que hay: "Amor, voy a tratarte bien". Es todo lo que hay, ese es el efecto.
MADRE: (al terapeuta) Es una enfermedad mental ? KIRSCHNER: (a la madre, al
mismo tiempo) Usted entiende eso? MADRE: No es una enfermedad mental?
HIJO: Es una enfermedad mental. MADRE: No, no entiendo.
HIJO: Es una enfermedad, un mal. MADRE: No entiendo.
KIRSCHNER: Un momento. Dices que tu madre y tu padre no entienden cun difcil es.
HIJO: No lo entienden.
KIRSCHNER: Entiende usted cun difcil le resulta resistirse? MADRE: No.
HIJO: No entiende. Los amo, pero...
MADRE: (interrumpiendo) No cuando un chico dice que me ama, y que ama al padre, y
quiere...
HIJO: (interrumpiendo, ponindose de pie y gritando) Pero me olvido de vosotros
cuando veo a mi amor, la herona.
MADRE: Pues bien, entonces empaca tus ropas y vete con tu amor.
Al final de esta primera entrevista, el plan teraputico est trazado. El terapeuta tiene
un contrato con la familia y plan a seguir. Har que el padre trate con el hijo, y la madre
con el padre acerca de los problemas del hijo. Previsiblemente, ello producir
tensiones conyugales y amenazas de separacin. Cuando ello ocurra, el hijo recaer
para salvar a los padres. El terapeuta debe ayudar a los padres a consolidar la relacin
con el hijo y la relacin mutua. El foco debe estar en el problema que la familia desea
resolver: la adicin.
En la segunda entrevista, el terapeuta se rene a solas con los padres.
KIRSCHNER: Las prximas cuatro semanas sern duras. MADRE: Para George?
KIRSCHNER: Y quera prepararlos de antemano. S lo que les espera. Ser un
perodo muy duro. Y, segn lo que decidamos hoy, en cuanto a cmo yo puedo... cmo
ustedes pueden usarme del mejor modo, para garantizar que este individuo no use
drogas... yo dira por cuatro semanas... Ser crtico. Ya saben cmo reaccionar ante la
desintoxicacin y todo eso.
Durante la segunda semana, el joven fue desintoxicado y liberado de una dosis masiva
de metadona. Tal como se indica en la siguiente entrevista, los padres tuvieron una
discusin en que la madre arroj platos por toda la casa. Luego el hijo se inyect
herona y el padre se trenz en una pelea a golpes con l. La secuencia esperada,
pues,
se produjo en una semana: el joven mejor; los padres rieron; el joven tuvo una
recada. Lo novedoso fue que el padre particip activamente para que el joven no se
inyectara herona.
El terapeuta, los padres y el hijo estn presentes en la entrevista.
KIRSCHNER: Todos calmos. MADRE: S.
KIRSCHNER: Por qu est usted tan calma? MADRE: Cuando todo est bien, estoy
bien. KIRSCHNER: As que tuvieron una noche tormentosa. MADRE: Aj.
HIJO: No fue tan tormentosa.
KIRSCHNER: (al padre) Noto que usted hace una gran esfuerzo para lograr que este
joven sea... como podra ser.
PADRE: O lo consigo o muere.
122

KIRSCHNER: Y usted piensa continuar, verdad? De veras tratar... PADRE: Si l no

hace algo esta vez... vendr...
KIRSCHNER: (a la madre) Debe estar orgullosa de l, eh? MADRE: Aj.
PADRE: No s por qu.
KIRSCHNER: Estuvo orgullosa de l? HIJO: De qu estuviste orgullosa? MADRE:
Bien, no lo detuve.
HIJO; No detuviste qu?
MADRE: Saba que ninguno de los dos lastimara al otro de veras. KIRSCHNER:
(interrumpiendo a George, que est hablando) Basta, George. MADRE: l nunca
lastimara al padre.
KIRSCHNER: Correcto. MADRE: Y podra haberlo hecho. KIRSCHNER: S que podra.
MADRE: Podra. Podra haberlo matado.
PADRE: Y estuve invlido desde el lunes o el martes. (Todos ren)
HIJO: No, no es eso. Es slo que me sigui calle abajo, insista en seguirme calle
abajo, diciendo: "Vuelve, hijo de perra. Vuelve. Tienes miedo? No? Quieres otra
tunda?"
PADRE: Dije: "Quiero hablar contigo".
As como el terapeuta sigui al hijo y lo trajo de vuelta despus de la primera entrevista,
el padre sigue al hijo en esta situacin.
HIJO: Hablar contigo, s, y dar otro golpe. (Demostrando un puetazo) Quieres otro,
no? Eso me sacudi la cabeza. (Re) Dos veces. Te has descuidado. Me enseaste
cmo pegar con la izquierda. Bajaste la derecha y te di en la barbilla. Duele?
KIRSCHNER: Pero cmo te sientes al ver que tu padre est realizando un genuino
esfuerzo para mantenerte en lnea, y asegurarse de que haces lo mejor para ti mismo?
146
147
HIJO: En verdad no supe apreciarlo, pero esa noche no hice nada. Slo estaba all.
Entr y de pronto empezaron a arrojar lmparas y cosas.
PADRE: Usted sabe cmo es. Estbamos felices... la ltima vez que hablamos de l,
estbamos felices, le iba bien. Y estbamos pasando por ese... tratamiento, no s
cmo lo llaman, y de pronto l renuncia a todo. As que hubo un pequeo, eh... error
mdico.
KIRSCHNER: Aj.
Es importante que el terapeuta llegue a un acuerdo con sus colegas para que no se
tome ninguna medida sin su permiso. Si se usan la custodia o las drogas sin su
permiso, el terapeuta fracasar. En este caso, este convenio mdico no se hizo al
comienzo de la terapia. Durante la segunda semana, el joven fue desintoxicado y
sometido a una droga que le hara rechazar la herona. Este experimento se realiz sin
tener en cuenta la terapia, y fracas. El joven se volvi a inyectar herona, tal vez
reaccionando ante este tratamiento, tal vez reaccionando ante la familia.9
El terapeuta no debe condenara sus colegas sino hallar algo positivo en sus actos,
como hace aqu el terapeuta cuando retoma ese tema.
PADRE: As que parece que ese pequeo error mdico le dio una excusa.
KIRSCHNER: Aj.
PADRE: Estoy casi seguro de que se inyect al salir del hospital. Fue as? HIJO: Una
vez.
PADRE: Una vez. Ah tienes. Necesitaba esa excusa.
123

HIJO: Era una dosis de cuarenta miligramos. Para bajarla en seis das, conocis el
efecto? Sabis lo que es... cuarenta miligramos? T y l (refirindose al padre) no
resistirais.
MADRE: Bien, a eso me refiero...
KIRSCHNER: En primer lugar, pues, no fue un desperdicio, porque se desintoxic. Eso
es lo primero. As que su organismo estaba limpio, y eso es importante. PADRE: Y
ahora su organismo est sucio de nuevo.
HIJO: No, no lo est. Eso pas la semana pasada, el viernes.
El terapeuta trata de desplazar la atencin hacia el matrimonio de los padres, con el
deseo de desencadenar la segunda etapa de la terapia.
KIRSCHNER: Volvamos al trabajo. En otras palabras, l estaba entre ustedes dos, y
agravando la situacin, adems de todo el resto. De acuerdo?
MADRE: Empeora todo lo dems.
KIRSCHNER: De acuerdo. Empeora todo lo dems. MADRE: Correcto. Todo lo dems
se agranda. KIRSCHNER: De acuerdo. Ahora la cuestin es cunto tiempo dejarn que
George les haga eso. Ahora ustedes se mudan a una casa nueva, y veo eso como un
nuevo comienzo.
Siempre es bueno aludir a un nuevo punto de la terapia como un giro decisivo. Ms
tarde en la entrevista el terapeuta trata de enfocar los problemas maritales de otra
manera.
(Ms tarde en la entrevista.)
KIRSCHNER: No les advert que sera una semana difcil? MADRE: S, eso nos dijo
usted, pero yo pens, bien, una semana... PADRE: Cuando vinimos aqu, le haban
dado el alta en el hospital, yeso me defraud. Puso tanto esfuerzo en eso, y luego...
MADRE: La tercera vez (aludiendo a la desintoxicacin). Pero luce magnfico, verdad?
KIRSCHNER: Un poco cansado, pero bien. Realmente bien. MADRE: Luce bien, y me
dice que...
KIRSCHNER: (interrumpiendo y volvindose al padre) Un minuto. Dijo usted que era
un desperdicio?
HIJO: No fue un desperdicio.
MADRE: Es un desperdicio porque l no quiere hacer nada. PADRE: Estar en ese
hospital.
HIJO: No quiero el tratamiento de naltrexona. KIRSCHNER: Se desintoxic, as que no
es un desperdicio. MADRE: Bien, quiero decir, pensamos...
N.C. El hijo fue admitido en una unidad de pacientes intemos y sometido aun
rgimen de naltrexona.
9
N.C. El caso casi se perdi en este punto. El hijo fue admitido en el hospital sin
conocimiento de Kirschner y l tuvo que actuar de prisa para reingresar en el proceso
teraputico (visitando al hijo en el hospital, llamando a los padres por telfono,
coordinando con el asesor en drogas, etc.).
KIRSCHNER: (a la madre) Ahora bien, si su esposo se encarga de ayudar a su hijo a
curarse, junto conmigo, eso la satisfar? Qu otra cosa necesita usted? Estoy
inquieto porque usted tiene demasiadas preocupaciones. Usted se muda, y hace
muchas cosas, y tiene su empleo, mucha responsabilidad... Temo que se preocupe
demasiado.
PADRE: No puede soltarlo, no aguanta la idea de que est en la calle como un vago, o
que empiece a robar, o... es problema de ella. Tiene que ser fuerte. l debe ayudarse a
124

s mismo. No tendr un invlido en mi casa. Sera diferente si no tuviera brazos ni

piernas.
MADRE: Sabe qu pens? Lo abandonara a l (el padre) y me quedara con l (el
hijo).
KIRSCHNER: Aj.
PADRE: Y sabe qu pens yo? Eso mismo. Iba a abandonarla y dejar que l se
quedara con ella.
El terapeuta enfrenta un problema muy espinoso. La madre acaba de enunciar
claramente el problema bsico: est tentada de ignorar la frontera generacional e ir a
vivir con el hijo. El padre asiente. En vez de luchar por trazar una frontera generacional
entre ellos y el hijo, los padres aceptan una jerarqua absolutamente confusa en un
clsico tringulo edpico. El problema del terapeuta es que si encara esta situacin
como un problema prctico o filosfico, acepta la premisa de que esta resolucin es
aceptable. El terapeuta escoge una alternativa que descarta la propuesta de la madre.
149
KIRSCHNER: Sabe lo que pienso? Es la idea ms desdichada que o jams. MADRE:
Lo s. (Todos ren.)
PADRE: Yo... pienso lo mismo.
KIRSCHNER: Qu puede hacer su esposo para que usted no se preocupe tanto por
su hijo?
MADRE: Nada, l (el hijo) tiene que hacerlo. l...
KIRSCHNER: No, no, vamos a trabajar... estoy trabajando con Georgie por separado, y
vamos a reunirnos todos. Pero qu puede hacer su esposo para que usted se
preocupe menos? Adems, l hablar con Georgie y lo ayudar y lo controlar. Qu
puede hacer por usted? Qu puede hacer su esposo por usted?
MADRE: No puede hacer nada por m, pues siento que soy la nica que puede hacerlo.
PADRE: (a la madre) No s, estoy atascado all. No s a qu te refieres.
MADRE: Entiendo que puedo hacerlo mejor que t. KIRSCHNER: Aj.
PADRE: Lo de Georgie? HIJO: Cedes muy fcilmente.
KIRSCIINER: De eso se trata. Usted dice que puede hacerlo mejor, de modo que no
quiere dejarlo a cargo de su esposo, Teme que l fracase y eche a Georgie de la casa,
y luego usted se alterar y se marchar con Goergie.
MADRE: Bien, es... creo que eso hara. KIRSCHNER: De acuerdo.
MADRE: Pero no s cmo me las arreglara.
KIRSCHNER: De acuerdo, pero quiero decirle que as es como piensa usted, verdad?
As es como funciona su imaginacin.
MADRE: As es.
KIRSCHNER: Y yo le digo, y George le dice, como ya ha dicho George padre, que
como l es hombre comprende los problemas del hijo, y lo que necesita hacer en la
vida, mejor que usted, aunque usted... aunque usted sea la madre.
Ms tarde en la entrevista, el terapeuta sintetiza lo que segn l el esposo debera
decir pero no ha dicho.
KIRSCHNER: Lo que usted dice, pues, lo que usted dice es que le gustara que su hijo
se curara para que usted pueda acercarse ms a su esposa. Es eso lo que dice?
El terapeuta da por sentado que l y los padres quieren los mismos resultados. Define
la tarea parental como una interferencia con los placeres conyugales. La mencin de
esta interferencia no hace que los padres se desven del problema parental
125

al problema conyugal. Cuando el terapeuta enuncia la meta de una mayor cercana

entre los padres como marido y mujer, hay significativas pausas y otros indicios de que
prefieren comunicarse a travs del hijo problemtico.
PADRE: Si l se curara, todo empezara otra vez, en esta nueva casa. KIRSCHNER : S
i l se curara, usted estara ms cerca de su esposa. Eso es lo que dice? PADRE: (al
cabo de una pausa) Bien, naturalmente. Cuando hay... cuando hay
satisfaccin, paz y alegra en la casa... bien, todo puede solucionarse. KIRSCHNER: (a
la madre) Eso es lo que usted quiere?
MADRE: (al cabo de una pausa) S eso querra. Pero no ser as si l [el hijo] no est
all... si no est bien. Porque yo no me siento bien. Nada ms me importa.
KIRSCHNER: Lo s. Lo s. Bien, conque all... all queremos llegar. Queremos que l
se cure, y ustedes dos se sientan ms cerca.
PADRE: (al cabo de una pausa) Definitivamente.
KIRSCHNER: (al padre) Y ellos, como usted seal, estn muy apegados. Usted sabe,
es como si uno dependiera del otro.
Es mejor que el terapeuta reciba los titubeos de los padres como indicios de que le
costar trabajo unirlos.Estos mensajes no slo indican cmo se sienten los padres, son
guas para el terapeuta y como tales deben recibirse. El terapeuta insiste en esta
cuestin proyectndose al futuro.
KIRSCIINER: Bien, digamos que hace un mes que l consigui un empleo. Las cosas
van bien. Qu quiere usted? Quiero que le diga a George. Qu quiere usted que
haga George?
PADRE: Que ahorre dinero. KIRSCHNER: Dgale a l, a l. PADRE: Ahorra tu dinero.
Consigue lo que quieras, las cosas que dices que quieres, eso sera magnfico,
sensacional. Das a tu madre un poco de dinero para la comida. Eso es todo.
KIRSCHNER: Usted quiere que se quede en casa? PADRE: (continuando) Tienes tu
cuarto. KIRSCHNER: Usted quiere que se quede en casa? PADRE: S, mientras l...
HIJO: Me gustara, Sam, para decir la verdad.
PADRE: Se puede quedar con nosotros toda la vida. Es decir, queremos que se case,
tenga hijos y todo eso.
HIJO: Ellos no tienen a nadie, entiende?
KIRSCIINER: (notando que la esposa menea la cabeza) Su esposa... su esposa no
est de acuerdo.
PADRE: Oh, ella slo... MADRE: No quiero que se case. PADRE: No quiere que l se
case. Lo quiere toda su vida. HIJO: Ella no tiene a nadie.
PADRE: (al terapeuta) Usted... usted entendi mal. Ella lo quiere el resto de su vida. Yo
tambin, mientras est curado.
HIJO: (dando su acuerdo) Curado.
KIRSCHNER: Usted quiere que l viva con ustedes el resto de su vida?
Los valores del terapeuta, que representan la cultura ms amplia, son contrarios a los
de los padres. Para desapegar al adicto, el terapeuta afirma sus valores de un modo
que puede conducir a un cambio constructivo.
lo N.C. Los valores de la subcultura italoamericana de los padres fortalacen la posicin
del terapeuta. Es improbable que los amigos, parientes y vecinos de los padres
encuentren aceptable la idea de no tener nietos intencionalmente, idea que la madre
estaba por expresar.
150
126

HIJO: Claro.
MADRE: Por qu no?
Le
HIJO: Mientras est curado, San,
dije eso.
KIRSCHNER: Y si se casa y t.Ee una familia, para que ustedes tengan nietos? HIJO:
No les interesa.
voy a hacerle? Pero prefiero que se quede.
MADRE: S i sucede... bien
vIlvo senil. Empiezo a volverme senil. Pronto llegar
PADRE: Supongamos que me vo
a esa edad. no quiero que mis hijos tengan hijos. MADRE: Sobre todo tener hijos"
KIRSCHNER: por qu no? MADRE: No quiero.
KIRSCHNER: Permtame comp ender. Usted quiere tenerlo para cuidar de l el resto
de su vida?
PADRE: Yo voy a cuidar de l.
HIJO: Naturalmente, naturalmePte yo quiero... KIRSCHNER: Usted tendraquJe
alimentarlo, y todo eso.
MADRE: Tengo que alimentare a m y mi esposo. Qu es uno ms? PADRE:
Cuando est preparadOpa irse.
HIJO: El nico modo.
po,
KIRSCHNER: Espere. Usted es e
no quiero insistir.
MADRE: S, depende de l. Yo, diciendo que preferira que l viva con usted el resto de
su vida.
se case. No, ella prefiere quec eri
. KIRSCHNER: Un momento. ferigmoslo.
MADRE: No, si l decide que e m hacer ciertas cosas y... no pi odra hacerlas cen mi
tener su propia casa. El qd
KIRSCHNER: A usted le p1era bien que l se mudara? MADRE. S, si l quisiera. Obf
KIRSCHNER: (al padre) Y u+led. PADRE: Por cierto.
HIJO: Eso es una meta? esa es tu meta. Esa es nuestra meta, que l se cure,
PADRE: Eso es una verdadera
esa es nuestra meta.
mediante lpnsistencia, persuade a los padres de que tendrn que El renunciar al hijo y
terapeuta tratar nterelos, aunque como dice el hijo, entiendan que no tienen a nadie
ms. La insistenciade;ultima hora al fin da susfrutos, como se mostrar. En este punto
el terapeuta separaicamente al hijo de los padres.
KIRSCHNER: Sintate juntOJml (Acerca la silla y ambos sentados, observan cmo
charlan los padres.) HIJO: Esto es ridculo.
KIRSCHNER: Espera, vamol,mu esto. Espera. HIJO: Lo veo todo el empo,am
KIRSCHNER: Espera.
mirar.
HIJO: No tengo que ponerme, ests aparte. Por favor, podran ustedes dos, como
KIRSCHNER: Bien, quieert
p
padres, comentar qu planes tienen para su hijo y llegar a un acuerdo sobre eso?
Especficamente, cul es su idea de una meta para el futuro de Georgie. Quiero que
usted le cuente a ella, no a m.
PADRE: El nico desacuerdo que tenemos es que ella no quiere que l se case. Pero
an piensa que... si l estuviera curado, entonces podra encontrar una chica. MADRE:
Cmo puedes decir que no quieres que alguien se case cuando ni siquiera tiene una
127

chica? No hay ninguna chica, nunca hubo algo as. Cmo puedo saber cmo me
siento?
HIJO: Cmo sabes que nunca hubo algo as? KIRSCHNER: Un momento.
MADRE: S con quin andabas, quin empez todo esto! KIRSCHNER: Usted le est
hablando de nuevo a su hijo, no a su esposo.
(Ms tarde en la entrevista)
KIRSCHNER: Usted lo quiere en un buen ambiente, en su propio apartamento.
PADRE: Correcto.
KIRSCHNER: Una vez que l est preparado... Eso es lo que quiere? HIJO: Para m
est bien.
KIRSCHNER: De acuerdo. MADRE: Aj.
KIRSCHNER: Y usted va a trabajar para eso. MADRE: (al cabo de una pausa) Para
qu? KIRSCHNER: Para cerciorarse de que l est preparado, de que no se ir
prematuramente, de que cuando se marche su esposo lo habr ayudado a preparar
sus finanzas, fijndose en cunto necesita. Y luego dndole su bendicin.
Aunque algunos terapeutas encaran el problema como si los padres se aferraran al
hijo, es mejor tener conciencia de que el hijo tambin se aferra a los padres. Cuando
los padres manifiestan su voluntad de dejarlo ir, l reacciona con desgano.
HIJO: Mientras no me necesiten. Ellos creen que no me necesitan, pero me
necesitarn. MADRE: Por qu?
HIJO: Me necesitaris. MADRE: Para qu? PADRE: Para qu? HIJO. No lo sabis
an. MADRE: Bien, t debes tener alguna idea, George. Me ests asustando. Es como
si supieras que tengo cncer y me voy a morir.
PADRE: Quieres decir que yo puedo morirme y tu madre puede necesitarte? MADRE:
Vaya, qu bonito sera... me gustara (re) estar sola, en mi apartamento. KIRSCHNER:
Puede usted decirle a su hijo que no lo necesita?
MADRE: No lo necesito.
ti N. C. Este ejemplo demuestra las limitaciones de una visin lineal de la causalidad.
Una interpretacin lineal culpara a los padres, o bien a los hijos. En cambio, el
pensamiento no lineal o recursivo [111 incorpora los aportes de todos los miembros:
ellos y sus actos son partes inseparables del sistema familiar, y cada cual hace su
propio aporte a la secuencia problemtica (vanse Captulos 1 y 6).
153
KIRSCHNER: Bien, dgale eso. Dgalo.
MADRE: Creo que nadie necesita a nadie, si se tiene a s mismo. KIRSCHNER: Dgale
a George que no lo necesita.
MADRE: Se lo dije. Se lo dije cuando venamos en el auto. KIRSCHNER: Dgale.
MADRE: Bien, no te necesito, George.
KIRSCHNER: (entrometindose) Dgale del modo ms directo posible que no lo
necesita, que cuando est curado no querr tenerlo cerca porque no lo necesita.
PADRE: Lo amamos pero no lo necesitamos. El se necesita a s mismo.
HIJO: Ahora.
PADRE: Ahora? Despus.
MADRE: Te necesitas a ti mismo todo el tiempo. PADRE: Nos necesitamos el uno al
otro.
KIRSCHNER: Quiere que viva en su casa y que cuide de usted? Eso es lo que
quiere? MADRE: No el resto de su vida, no.
128

KIRSCHNER: Usted quiere eso.

MADRE: No cuando seamos dos viejos. De qu le servirn dos viejos?
Esta tercera entrevista fue un giro decisivo en la terapia. Al principio de la entrevista, la
madre dijo lo siguiente sobre los hijos que vivan con la madre.
MADRE: Hay muchas familias que todava viven con los hijos, y son felices. Estos
chicos van y vienen a su antojo. A veces pasan el fin de semana fuera de casa...
Conozco a un sujeto que trabaja con mi otro hijo, su ta trabaja en mi casa. Este
chico tiene veintiocho o treinta aos, y vive con la madre y el padre. Supongo que
porque son viejos. El tiene hermanas mayores, casadas. All no hay problemas.
Al final de la entrevista, despus de los insistentes esfuerzos del terapeuta, la madre
dijo:
MADRE: (al hijo) Deberas hablar con Edgar para ver cun infeliz es, viviendo con la
madre. El desea deshacerse de la madre. As es como se siente Edgar. No porque no
la ame, sino porque no tiene decisiones propias. Ninguna en absoluta. Le
gustara casarse. Y Edgar se pudo haber casado. Y tambin Robert. Robert ni siquiera
quera quedarse en esa casa donde estaba su madre.
PADRE: Edgar llevaba una vida desgraciada en esa casa.
MADRE: Edgar es tan infeliz. Es pattico. Todas esas risas y bromas son slo una
mscara. Habla con Edgar, y vers cmo se siente .12
Las entrevistas continan concentrndose en el trabajo, la escuela y la separacin
respecto de los padres. Se pide a los padres que hablen ms entre s, primero acerca
del hijo y luego sobre otros aspectos de su vida. Tres semanas despus, en la sexta
entrevista, el progreso contina.
12 N.C. Un factor menos obvio en el cambio de los padres -especialmente de la madrese relaciona con la situacin fsica en la sala. La pareja estaba en un rincn, uno cerca
del otro. Cuando el hijo se apart, se acercaron an ms. Considerbamos que esta
creciente proximidad era indicio y reforzador de su posicin ms fuerte. No queda claro
si el cambio de actitud hacia el hijo hubiera sido tan rpido o fuerte si no hubieran
contado el uno con el otro, por ejemplo, si hubieran estado en rincones diferentes.
KIRSCHNER: El hijo de ustedes tena gran necesidad de herona. Si no est tomando
herona es porque se estn produciendo grandes cambios. Eso es lo que ocurre.
Significa que lo que ustedes hacen en casa, y lo que hacen aqu, lo est ayudando a
recobrarse.
PADRE: Esa es mi opinin, tambin.
MADRE: (al hijo) Bien, te dir una cosa. No quiero que salgas con ese chico. HIJO:
Salgo con quien quiero.
MADRE: Pero me inquieta, porque ese chico no me gusta. Y sabes que...
KIRSCHNER: Pero usted no tiene que salir con l.
MADRE: No, pero yo... l lo tentar de nuevo, lo s. Tiene sus recursos, usted no se
imagina...
PADRE: Cuando l lo tiente de nuevo, es problema de George. MADRE: Es una
persona realmente maligna.
KIRSCHNER: Escuche las palabras de su esposo. Dgaselo de nuevo a su mujer.
PADRE: Es problema de l. Eso es todo. Si no viene a casa una noche. Es problema
de l.
HIJO: Correcto.
129

KIRSCHNER: Qu quiere usted decir?

PADRE: Quiero decir que no me gusta que pase la noche fuera. Si va a vivir con
nosotros y est bajo tratamiento, no quiero que pase la noche fuera. KIRSCHNER:
Bien, hagamos...
PADRE: Eso es todo.
KIRSCHNER: Hagamos de eso una regla. MADRE: Eso le dije yo.
HIJO: No se imponen reglas a gente de veintesis [su edad]...
MADRE: Bien, aqu todos tenemos reglas. Tu padre y yo tenemos que venir aqu,
debemos hacer cosas para ayudarte.
KIRSCHNER: (al hijo, que se mira en un espejo y se peina) Oye, George, puedes
dejar de acicalarte para tu gran cita slo por un momento?
HIJO: No tengo ninguna cita. Estoy aqu para hablar de m.
KIRSCHNER: Tus padres dicen que no quieren que pases toda la noche fuera. HIJO:
Ah, s? Por eso quiero vivir solo cuanto antes. Ellos no me necesitan. Aqu no me
necesitan para hacer lo que hago. No me necesitan. Me estn diciendo que no me
necesitan.
KIRSCHNER: Cmo lo entendiste as? HIJO: Eso fue lo que o. KIRSCHNER: Por
qu?
HIJO: Porque si... si yo hago esto, me largar.
KIRSCHNER: Ellos no dicen que no puedas largarte, slo dicen... HIJO: Que no pase
la noche fuera.
KIRSCHNER: S, ese es el problema."
13 N.C. La negociacin de "reglas domsticas" aqu expuestas es similar a la que un
terapeuta podra promover ante una familia donde la persona problemtica es un
adolescente (vase Captulo 13). Aunque el terapeuta sienta la tentacin de aceptar
que estas reglas son inadecuadas para una persona de 26 aos, en esta familia padres
e hijo funcionan como si l fuera un adolescente. La terapia debe superar esta etapa
antes que se lo trate como un adulto.
154
155
Cuando los padres y el hijo enfrentan la cuestin de la superacin, se vuelve ms real
para ellos. No hay recada y la mejora contina. Cuatro semanas despus el joven
est trabajando y planea estudiar y mudarse a su propio apartamento. Se puede
predecir
que los padres tendrn conflictos entre s al acercarse el momento de la separacin.
Hablan de divorciarse o de sustituir al hijo por alguien.
KIRSCHNER: Es verdad? George, es verdad? PADRE: (al cabo de una pausa)
Estoy confundido. MADRE: Slo cuando est en el hospital, no cuando est en otra
parte. Porque me pongo nerviosa preguntndome dnde est.
KIRSCHNER: Oh, oh, s. Cuando est en el hospital. S. Y el resto del tiempo?
HIJO: Estoy harto de esta maldita zona, me da nuseas. Me mudar al Este,
conseguir un bonito apartamento. E ir a trabajar desde all.
PADRE: De acuerdo.
HIJO: Sabris dnde estoy. Habr una cabina telefnica en el edificio, o dondequiera
yo est, y me llamaris si necesitis alguna ayuda.
130

KIRSCHNER: Correcto. As que el primer paso es que consigas un empleo. PADRE: El

segundo es que ella tiene que cambiar de parecer en cuanto a no venir ms aqu.
KIRSCHNER: Bien, George...
MADRE: No vendr en dos semanas. Ven t.
KIRSC11NER: (al hijo) George, puedes excusamos unos minutos? Te lo agradecera.
Toma, llvate tu boletn escolar. Te ver a solas; podemos hablar de ciertas cosas... tal
vez pueda darte consejos, pues yo trabaj en un colegio.
HIJO: De acuerdo. (Se marcha).
KIRSC11NER: (a la madre) Usted no tiene que venir todo el tiempo. Le dar un respiro.
Si usted cree que es mejor. Porque creo que usted (aunque George y usted se
exasperen mutuamente) ha influido mucho en su mejora. Cralo o no.
MADRE: Pues no resisto ms. Tengo novedades para usted. KIRSC11NER: Qu es lo
que no resiste ms?
MADRE: Nada. Estoy cansada. Slo quiero que me dejen en paz.
KIRSCHNER : Por qu nunca fue a bailar a Nueva Jersey a ese lugar, con su
esposo? MADRE: Dnde?
KIRSCHNER: Cul era ese lugar del que nos habl? PADRE: No s.
KIRSCHNER: Slo quiere que la dejen en paz, eh? MADRE: As es.
KIRSCHNER: Usted y su esposo han llegado al lmite. MADRE: Slo ahora lo
descubre?
KIRSCHNER : No, no lo estoy descubriendo. (Pausa) Le dije a George [el esposo] algo
por telfono cuando le habl el otro da. Uno de los problemas de su hijo es que teme
constantemente que ustedes dos se separen.
MADRE: Bien, tal vez eso lo ayude a curarse. Eso he pensado. KIRSCHNER: No. Ese
es su mayor temor.
MADRE: Por qu?
KIRSCHNER: Porque se siente responsable. Y ese es su mayor temor, que la culpa...
MADRE: Bien, al parecer l sera el responsable.
KIRSCHNER: No lo creo. Por qu l sera el responsable?
MADRE: No lo cree? Bien, no s, pero cada vez que el chico estaba en el hospital, o
no estaba en casa, nos llevbamos bien.
KIRSCHNER: Se llevan mejor cuando l no est? MADRE: S.
Esta es una reaccin tpica en lasfamiliasde jvenes turbados. Cuando la persona
problemtica est en el hospital, el tringulo familiar y el matrimonio parental se
mantienen estables. El tratamiento por custodia y constreimiento estabiliza a la familia
al perpetuar el problema.
MADRE: Bien, eso es diferente.
KIRSCHNER: De un modo u otro, ese es su mayor temor... cuando no est en la casa,
cerciorndose de que ustedes dos estn juntos. Descabelladamente, ese es su mayor
temor, ser responsable de ello... de la ruptura entre ustedes dos. El vive con ese temor,
no se imaginan ustedes cun grande es.
PADRE: No s qu ganar ella con nuestra separacin.
KIRSCIINER: Bien, avergelo. (Sugiriendo que el padre le pregunte)
MADRE: No tiene nada que ver contigo, soy yo. Estoy pensando en m. T lo pasas
bien, no te preocupas por nada. Vas y vienes, haces lo que quieres. Yo slo quiero una
salida. Ir a casa de mi hermano; no s adnde crees que voy. Espero que no creas
que me escapo con alguien.
131

PADRE: Ojal que lo hicieras. Necesitas a alguien. MADRE: Conque eso deseas.
PADRE: Lo juro por Dios. MADRE: No hay nadie ms. PADRE: Ojal encontraras a
alguien. MADRE: Son todos iguales.
PADRE: Pues mereces una vida mejor de la que has tenido, de veras. Sin duda la
mereces. Mi palabra de honor, de veras mereces a alguien.
MADRE: (al terapeuta) Nos tenemos lstima mutuamente. PADRE: Yo no le tengo
lstima, creo que es estpido. KIRSCHNER: (al cabo de una pausa) Dgale porqu es
estpido. Yo no creo que ella... ella habl claramente. Por qu es estpido que ella se
marche?
PADRE: Creo que sera magnfico si ella encontrara a alguien... que tuviera un
romance.
KIRSC11NER: Usted quiere que ella tenga un romance?
MADRE: S, crees que podra tener un romance en medio de tantos problemas?
PADRE: Bien, eso es lo que quieres.
MADRE: Es lo nico que me faltaba.
PADRE: Bien, te permitira aliviar el cuerpo y la mente. MADRE: De veras? Eso es
para ti no para m. KIRSCHNER: No lo creo. Usted le dice a su esposa que se vaya con
otro y ella dice que no. (Re) Es una discusin extraa.
MADRE: Bien, eso es lo ms fcil. KIRSCHNER: Qu es lo ms fcil? MADRE:
Encontrar a otro. Es fcil para una mujer. KIRSCHNER: Pero usted no lo ha hecho.
156
157
MADRE: Bien, no me interesa. Y l lo sabe... si yo encontrara a alguien, l sera el
primero en saberlo. Porque me marchara. No lo pondra en ridculo a l, ni a m misma.
KIRSCHNER: Pero usted no lo ha hecho. MADRE: No, no me interesa.
Nunca se debe subestimar el real inters de un padre perifrico ni la intensidad de su
reaccin ante la partida del hijo. Es importante que haya un dilogo entre padre e hijo,
para resolver viejos problemas y permitir que el hijo inicie una nueva relacin con el
padre mientras cobra distancia. El terapeuta ve al padre y al hijo a solas como parte de
la undcima entrevista.
PADRE: Estoy harto! KIRSCHNER: Entiendo. PADRE: Me hace pasar las de Can.
Quin se cree que es? KIRSCHNER: Usted tiene razn.
HIJO: No le hago dao a nadie. KIRSCHNER: Bien, l es su hijo. PADRE: Crees que
no me haces dao? HIJO: Quin dijo que l era un idiota y que yo sera un idiota toda
mi vida? PADRE: Eso es lo nico que has dicho en toda la noche!
HIJO: Y slo sueo con eso.
PADRE: Eso es... Cielos, slo has soado con eso? HIJO: S.
PADRE: Qu frase terrible. "Soy un idiota, y t sers un idiota toda tu vida". En otras
palabras, me port como un imbcil. Lo admito.
KIRSCHNER: De acuerdo, cmo cree que se siente ahora su hijo? PADRE: Que lo
diga l.
KIRSCHNER: Lo hace sentir mal, verdad? PADRE: Como un idiota. Es un idiota como
yo. KIRSCHNER: No, le hace mal que su padre hable de s mismo de esa manera. No
por lo que usted dice sobre l. Lo hace sentir mal por usted.
PADRE: Tienes veinticinco aos; yo tengo cincuenta. Soy veinticinco aos mayor que
t.
HIJO: As es.
132

PADRE: Qu puedo esperar? No mucho. Apenas unos buenos momentos. T lo

tienes todo por delante.
HIJO: Apenas unos buenos momentos? Tienes mucho ms que eso. KIRSCHNER: El
dice que tiene mucho ms que eso.
PADRE: Pamplinas.
KIRSCHNER: Estaba en un mal da. Mire, estoy de acuerdo con usted. No es bueno
para nadie que l est all [en casa]. Estoy de acuerdo con eso. Y creo que usted hace
lo correcto. Pero tenemos que plantearlo de tal modo que l no tenga problemas
financieros.
HIJO: Maana puedo irme de all... largarme.
KIRSCHNER: No, no quiero que se haga as. Vers, si lo haces as...
HIJO: Si uno se va, si tiene ganas de irse, hay que irse cuanto antes para que no haya
complicaciones.
KIRSCHNER: No, no habr ms complicaciones si te vas en dos semanas. Cul es la
complicacin?
HIJO: No me ir en dos semanas. El me necesita dos semanas ms como necesita,
eh... la peste negra.
KIRSCHNER : (al padre) George, cree usted que podra soportar a su hijo dos
semanas ms? Si sabemos que l ya se va, y que consigui un apartamento, y usted
ve que su situacin econmica est en orden... Cree que puede convivir con 11 dos
semanas? Usted sabe a qu me refiero. Quiero que se haga correctamente. PADRE:
Entiendo muy bien a qu se refiere.
La terapia termin con esta entrevista, tras haber durado slo unos meses de
entrevistas semanales. El hijo se mud al final de la terapia. Al cabo de un corto tiempo
los padres se separaron. El hijo volvi al hogar, y los padres se reunieron de nuevo. En
un seguimiento de 2 aos, los padres an estaban juntos.
El joven se acababa de ir de la casa. Tena un empleo en un nivel gerencia? y le iba
bien. Ya no tomaba herona ni lo haba hecho en esos 2 aos.
Al cabo de esos 2 aos los padres tambin tuvieron dificultades con el segundo hijo,
nuevamente en relacin con las drogas (ante todo, uso ocasional de alucingenos) y el
abandono del hogar. Consultaron a un terapeuta familiar por dos o tres sesiones y
al parecer resolvieron el problema. Vale la pena sealar que las dificultades con el
segundo hijo nunca fueron tan severas n tan crnicas como las del primero (no
desarroll una adiccin de 5 aos).
Cuatro aos ms tarde, el hijo mayor an prescinda de la herona y continuaba
trabajando; despus de vivir en la misma zona en su propio apartamento, se haba
mudado a otro estado. Los padres an estaban juntos."
El terapeuta aligera diestramente el aire trgico de la entrevista.
KIRSCHNER: Oh, vamos. Ha tenido sus buenas partidas de golf. PADRE: S, he tenido
unas buenas partidas de golf. KIRSCHNER: Cmo le va en el golf?
PADRE: Una mujer me venci este domingo. Empez con desventaja, pero me gan.
la N.C. Un informe ms detallado sobre los resultados posteraputicos de largo plazo
de este caso se consigna en "Case History of a Male Addict and lis Fanuly" de M. D.
Stanton y G. Zug, preparado para Rama Investigativa de Servicios del Instituto
Nacional de Abuso de Drogas, 1980.
158
159
133

8
Resolucin de crisis y el ciclo de adiccin
Segn nuestra experiencia, esta crisis es previsible en las familias de drogadictos, y tal
es la posicin adoptada en este libro. El tratamiento exitoso depende en buena medida
de la habilidad del terapeuta para prever acontecimientos y fases por las que
atraviesa la familia, as como para conservar el control sobre ellas. El presente captulo
describe (1) los fundamentos para una terapia familiar de drogadictos centrada en la
crisis, (2) la naturaleza de la crisis y su relacin con el ciclo de adiccin, y (3) la relacin
entre la responsabilidad de la crisis y el resultado en 37 familias tratadas dentro del
Programa de Adictos y Familias (AFP).
DAVID T. MOWATT/DAVID B. HEARD/FREDERICK STEIER/ M. DNCAN
STANTONTHOMAS C. TODD.
TERAPIA ORIENTADA HACIA LA CRISIS
Se agradece a Mara Rychlicki, M AC, y Susan Carle por su ayuda en la preparacin de
los datos presentados en la ltima parte de este captulo.
La atmsfera de la crisis perpetua y drama de vida o muerte en que viven el adicto a la
herona y su familia es evidente en el siguiente extracto de una sesin inicial:
El adicto lleg ebrio, tras ser despedido de su empleo, y tras chocar el camin cuando
iba a ver al terapeuta para su encuentro inicial. Cuando el terapeuta le sugiri que se
pusiera en contacto con el padre, el adicto replic: "No vendra por nada del mundo. Mi
padre no tiene el menor inters en m. Una vez tuve una sobredosis y mi padre sac
una pliza de seguros de 50.000 dlares por m, y a los cuatro meses se enfureci
porque yo no mora, y quiso que yo empezara a pagar la pliza."
En el Captulo 1, se presenta una conceptualizacin de la drogadiccin como parte de
un complejo sistema homeosttico de mecanismos interrelacionados de
retroalimentacin que permiten a la familia mantener una seudoestabilidad. Los hechos
dramticos que caracterizan a estas familias, tales como la sobredosis de drogas, las
actividades delictivas, y la participacin ocasional en programas de tratamientos, se
ven como sntomas de un proceso ms amplio: la incapacidad del adicto y la familia de
origen para separarse. En estas familias es posible detectar un patrn recurrente del
proceso de crisis y la "solucin" familiar para dichas crisis: la tensin familiar
desencadena la conducta del adicto en cuanto a la droga; otros familiares (por ejemplo,
los padres) luego concentran la atencin sobre el adicto, desviando sus energas de la
fuente de estrs original. As el conflicto inicial se "resuelve", al menos por el momento,
a travs de una negacin acompaada por un desplazamiento hacia otro problema.
El curso de un tratamiento exitoso puede describirse como un desplazamiento dentro
de la trada padres-adicto, desde una estructura inicial en que el adicto es considerado
responsable de la inestabilidad del sistema hacia una eventual posicin de
responsabilidad compartida. En esta segunda estructura los padres mantienen una
clara situacin jerrquica, permitiendo que el adicto abandone el sistema sin drogas y
sin cargar con el peso de futuros problemas familiares. Cuando el tratamiento logra que
el adicto deje de "crear problemas" a la familia, la familia enfrenta una crisis
interpersonal. La habilidad del terapeuta para guiar a la familia a travs de la crisis -e
impedir que la crisis "desborde" hacia otros sistemas extrafamiliares- determina en qu
medida puede mantenerse una nueva estructura dentro de la trada, permitiendo un
cambio perdurable.
134

Hace ms de 20 aos, Don Jackson, en su hoy clsico artculo "La cuestin de la

homeostasis familiar", [71 ] seal que la mejora del paciente identificado guardaba
relacin con los cambios de conducta deotros familiares. Citaba ejemplos de ello Jales
como el tratamiento de una mujer con depresin tras cuya mejora sigui una queja del
esposo, quien alegaba que ella estaba empeorando. La continua mejora de la esposa
fue acompaada por la prdida del empleo y el suicidio por parte del esposo. Jackson
observ que los allegados "sanos" de los pacientes intentaban sabotear la mejora del
paciente para impedir su propia cada. El tratamiento exitoso de un individuo al margen
de sus allegados a menudo provocaba una crisis entre los allegados que poda
culminar en la muerte. [71, 72] Una importante observacin clnica de Jackson es que
la crisis experimentada por los allegados puede ser peor que el problema presentado
por el paciente identificado. Tales fenmenos subyacen a la justificacin de una terapia
familiar conjunta, aunque hay pocas pruebas de que el mero trabajo con toda la familia
garantice la mejora del PI sin que sus allegados empeoren. [56]
Langsley y asociados [88, 114] intentaron mantener a pacientes con
perturbacionesagudas fuera de los hospitales psiquitricos brindando terapia de crisis
para toda la familia. Pittman y col. [114] describen el supuesto subyacente a este
proyecto: que
el miembro sintomtico es un punto de presin en una familia en que la resolucin de
las crisis ha sido defectuosa. Ayudar a las familias a resolver las crisis con mayor xito
era al menos tan til como la hospitalizacin y tena un efecto preventivo porque
evitaba la siguiente hospitalizacin. [89] Al contener el problema dentro de la familia, los
mecanismos familiares incapaces de resolver la crisis podan emerger y ser corregidos,
permitiendo as la mejora del miembro sintomtico.
Dos de los autores (Mowatt y Heard) participaron en un proyecto similar en la Clnica
de Orientacin Infantil de Filadelfia, bajo la direccin de Jay Haley.t Este programa
brindaba terapia familiar como alternativa para la hospitalizacin
psiquitrica de jvenes adultos severamente perturbados, concentrndose en el
problema inmediato como una crisis familiar y acordando con la familia una meta para
impedir futuras hospitalizaciones.
El enfoque aplicado en el Proyecto Esquizofrenia ha sido descrito por parte de ;Haley
[66] y est sintetizado en el Captulo 6 de este libro. Bsicamente, el terapeuta
fortaleca la dada parental y ayudaba a los padres a actuar juntos ante el paciente.
Cuando esto conduca a una mejora, sola surgir un conflicto parental o alguna otra
t
Se lo conoci como el "Proyecto Esquizofrenia", y los participantes se enumeran
en el Prefacio de este libro.
160
crisis interpersonal. Si el terapeuta lograba ayudar a la familia en esta crisis y evitaba
una recada y rehospitalizacin, la terapia era muy til. Haley [66) informa que 10 de los
14 casos (71%) no haban sido rehospitalizados tras 2 a 4 aos de seguimiento
despus del tratamiento.
EL CICLO DE ADICCION Y LAS CRISIS FAMILIARES
Como se enfatiza en el Captulo 1, la conducta del adicto forma parte de un proceso
cclico de crisis y resolucin relacionado con la fama de origen. Esta conducta,
incluida la inscripcin en los programas de tratamiento, la hospitalizacin y
la recada, sirve tmidamente para desviar conflictos interpersonales que la familia no
ha podido resolver. Uno de nuestros principales supuestos teraputicos (vase Captulo
135

6) es que la terapia eficaz implica mantener el sistema dentro de la familia para que
una crisis interpersonal pueda emerger y el terapeuta ayude a la familia a resolverla.
Para verificar este supuesto tratamos de comprobar si el resultado teraputico exitoso
estaba relacionado con la emergencia y resolucin de crisis interpersonales relevantes.
La naturaleza y resolucin de la crisis
Se estudi a 39 familias del AFP en cuanto a la emergencia de crisis relevantes durante
el curso de la terapia .z Los terapeutas del proyecto redactaron cuestionarios
preguntando (1) si haba una crisis relevante durante la terapia; (2) si podan describir
la naturaleza de esta y otras crisis; (3) si esta crisis se resolvi favorablemente; (4) si el
terapeuta consideraba exitoso el tratamiento del adicto y su familia? La crisis poda (1)
haberse intensificado en el inicio del tratamiento (Captulo 5); (2) haber derivado de
maniobras estndar de reestructuracin dentro de la terapia (Captulos 6 y 7 ); o (3)
haber sido intencionalmente inducida por el terapeuta (Captulo 9).
En 36 de las 39 familias una crisis relevante relacionada con el adicto emergi durante
la terapia. La conducta del adicto inclua amenazas de abandono de la terapia, uso de
drogas ilegales, una actividad delictiva y, en un caso, una amenaza de violencia
durante la sesin de terapia familiar. De las tres familias sin crisis, dos desertaron del
tratamiento antes que se produjera una crisis, mientras que la tercera-que permaneci
ms tiempo en terapia- simplemente no se experiment ninguna crisis. En el grupo 3 de
36 familias en que hubo una crisis obvia (habitualmente relacionada con el adicto), el
terapeuta trabaj con miembros de la familia en un intento de resolver la crisis
manifestada por el adicto de un modo que lo mantuviera libre de drogas; la meta
consista en interrumpir el ciclo habitual en que el adicto actuaba para "salvar" a la
familia de otros problemas Comnmente, ello cobraba la forma de incitar a los padres
2
La informacin sobre las siete familias restantes era inadecuada para este
anlisis.
3
Estos datos (tem 4) no se usaron en los anlisis porque se correlacionaban casi
perfectamente con el tem 3 (es decir, en 36 de los 39 casos las respuestas a 3 y 4
eran idnticas), y porque se dispona de mejores datos sobre los resultados.
Advertimos que esta es una descripcin lineal, de causas y efectos, de un proceso de
compleja interdependencia. Tambin es cierto que el adicto ingiere drogas en respuesta
a los actos de sus padres y otros familiares y que la familia se organiza alrededor de la
conducta del adicto. Sin embargo, puede ser
teraputicamente til brindar un bosquejo unilateral del ciclo, como modo de reclutar a
los padres en el
162
a unirse contra el adicto, y, al mismo tiempo alentar la autonoma del adicto con
respecto a la familia. Por ejemplo, en una familia en que el adicto haba sido arrestado
por robar mercadera, el terapeuta logr que los padres se negaran a pagarpor los
daos, mientras tambin convenca al adicto de que regresara al trabajo. En otra
familia (descrita en el Captulo 12) en que el adicto haba ingerido drogas ilegales, el
terapeuta estuvo en contacto permanente con la familia un fin de semana completo,
mientras intentaban desintoxicar al adicto en la casa de la familia.
En estos 36 casos con crisis se pidi al terapeuta que indicara si la crisis estaba
resuelta exitosamente o no. Se indic resolucin en 26 casos. En los restantes 10
casos hubo crisis pero no se resolvieron (7 casos) o bien hubo crisis mltiples pero slo
algunas se resolvieron (3 casos).
136

Familias sin resolucin de crisis

Una hiptesis importante de este captulo es que buena parte de las crisis que giran
alrededor del adicto constituyen un desvo para no enfrentar otros problemas familiares,
habitualmente relacionados con los padres. Era ms probable, pues, que el
tratamiento tenga xito si estos problemas se resuelven abierta o encubiertamente. Los
casos en que estos problemas no se resuelven tienden a seguir uno de tres rumbos: (1)
no se produce ninguna crisis y la familia interrumpe el tratamiento (3 de los 13 casos en
que no se produjo ni se resolvi ninguna crisis); (2) el adicto lanza una pantalla de
humo de crisis que impiden al teapeuta tratar con la familia (4 de estos mismos 13
casos); (3) a principios del tratamiento se producen crisis familiares que impiden la
resolucin exitosa de la crisis adictiva: por ejemplo, es imposible unificar a los padres lo
suficiente como para establecer y respetar reglas para el adicto (6 de los 13 casos).
Familias con resolucin de crisis
Examinamos mejor las mencionadas 26 familias en que el terapeuta declaraba una
resolucin exitosa de la crisis principal, una crisis que casi siempre involucraba el ciclo
adictivo del adicto. Nuestro supuesto era que la mejora constante del adicto sera
signada por el surgimiento de otros problemas familiares, habitualmente entre los
padres. El terapeuta luego intentara ayudar a la familia a encarar estos problemas
adicionales de un modo que no involucrara al adicto. Por ejemplo, en un caso el
problema alcohlico de la madre emergi y el padre amenaz con abandonar a la
familia. El terapeuta alent a los padres a permanecer juntos, pues una separacin en
ese punto podra ser interpretada por el adicto como de su responsabilidad, lo cual
alentara una recada. Al mismo tiempo, se dijo al adicto que el terapeuta estaba mejor
equipado que el adicto para encarar el problema, y que lo ms til que l poda hacer
era continuar trabajando en sus propias actividades. La mejora continua del adicto
pareci consolidada cuando el terapeuta convenci al padre de llevar a la madre a
Alcohlicos Annimos y participar en el cuidado de ella.
tratamiento o de interrumpir la conducta que mantiene la adiccin. Es crucial, sin
embargo, que el terapeuta no pierda de vista esta deliberada simplificacin, y que
siempre recuerde que la conducta forma parte de un proceso circular de
interdependencia mutua.
163
El bloqueo del ciclo adictivo result en el surgimiento de problemas interpersonales en
la familia en los 26 casos; en 17 de ellos,estos problemas posteriores cobraron
proporciones crticas. La relacin entre el ciclo de adiccin y el encubierto problema
familiar tenda a cobrar una de estas cuatro formas:
1. En algunas familias era posible (a) conseguir que la familia cambiara su conducta
hacia el adicto y encarar exitosamente las crisis que giraban alrededor de su conducta,
y (b) producir alteraciones importantes en la conducta de los
padres sin que se creara una crisis explcita entre ambos. Este patrn se produjo en 9
de los 26 casos. Los ejemplos, como en los Captulos 10 y 11, incluyen respaldo del
terapeuta para que el padre sea ms afectivo y la madre menos apegada, y para que
los padres acepten esta modificacin sin que surjan otros problemas (amenazas de
divorcio, depresin de la madre, alcoholismo del padre, etc.). Nuestra hiptesis era que
el resultado de este grupo sera el ms positivo.
137

2. Se esperaba que tambin fuera exitoso el grupo de casos en que la crisis adictiva se
resolva, y otros problemas familiares emergentes que tambin pudieron resolverse. De
los 26 casos, 9 eran de este tipo. Por ejemplo, en un caso
el adicto se volva histrico al emerger otros problemas familiares, y amenazaba con el
suicidio, provocaba una crisis en su empleo, y/o usaba drogas ilegales. Cuando los
padres se unan para impedir dicha conducta, y el hijo lograba abandonar la metadona,
el padre y la madre tambin exhiban una conducta crtica. La madre revel al
terapeuta que estaba desarrollando "sntomas nerviosos" y el padre revel que tena
problemas con la bebida y estaban empeorando. En este tipo de familias es importante
normalizarestas quejas como parte del proceso teraputico. Por ejemplo, el terapeuta
explic que esto era comn durante esta etapa del tratamiento. Ambos padres haban
trabajado tanto para curar al hijo de la herona que necesitaban sentir un perodo de
agotamiento nervioso o desnimo, y tal vez comenzaran a experimentar conflictos entre
ellos. Esto prepar el escenario para la emergencia de un importante problema familiar:
la abuela materna haba vivido varios aos en la casa. Este tema haba sido tab por
mucho tiempo y ambos padres teman que comentarlo destruyera a la familia. Sin
embargo, la experiencia de trabajar para curar al hijo de la herona haba fortalecido la
relacin entre los padres. Haban compartido algo y por ende estaban preparados para
encarar a la abuela. La decisin de internar a la abuela en un asilo fue seguida por un
perodo de relativa paz entre los padres y el hijo continu mejorando.
3. En un tercer tipo de familia, el ciclo adictivo ocultaba problemas de otro miembro de
la familia que no se podan resolver dentro del constreimiento de un modelo de terapia
breve y concentrada. En estas familias, al romperse el ciclo de adiccin, otro miembro
de la familia se volvi vulnerable y qued discapacitado de un modo real. Esto no era
"deterioro" en el sentido habitual, sino ms bien un mantenimiento del status quo, o
quiz un cambio de "primer orden". [ 186] Encontramos cuatro casos de este tipo. En
una familia, el terapeuta pudo movilizar a los padres para que frustraran los intentos del
adicto de abandonar el tratamiento y el ampleo al acercarse al fin de un perodo
planificado de desintoxicacin de metadona. No obstante, al romperse el ciclo de
adiccin, ambos padres sufrieron un transtorno nervioso. El padre fue hospitalizado por
un ataque cardaco y la madre amenaz con abandonar el hogar. La familia reaccion
ante la amenaza de tal modo que no involucr al adicto, aunque otros
miembros de la familia lo sustituyeron en el rescate de la pareja parental: la hermana
se divorci del esposo y regres para vivir en la casa, y otro hermano empez a usar
drogas ilegales. En una familia similar, un hermano comenz a usar drogas tras dos
aos de abstinencia, despus de que el Pl se haba desintoxicado de metadona. En
una tercera familia, el problema alcohlico del padre se agrav mientras el hijo
permaneca libre de drogas. Los esfuerzos del terapeuta para conseguir que la madre
ayudara al esposo en este problema requirieron inicialmente la hospitalizacin
psiquitrica del padre. El tratamiento logr liberar al adicto de la adiccin y un
seguimiento de 1 ao indic que haba permanecido libre de drogas y haba
completado un curso que le permiti obtener un empleo. No obstante, continu viviendo
con la madre y en una entrevista se revel que l y la madre hablaban del padre tal
como antes la madre y el padre hablaban de l.
Las familias de este tipo pueden parecer muy similares a las ya citadas en el Tipo 2,
pues las crisis se extienden a otros miembros de la familia. Sin embargo, las familias
del Tipo 3 son mucho ms persistentes en el mantenimiento de un miembro sintomtico
138

una vez que se ha roto el ciclo adictivo, y las crisis que generan suelen ser ms
intensas y difciles de manejar que las del segundo tipo. Ms aun, aunque el
funcionamiento del adicto parezca haber mejorado dramticamente con respecto al
principio del tratamiento, su independencia respecto de la familia puede permanecer
marginal, mientras otros miembros de la familia lo sustituyen en el rescate de la familia
mediante actos autodestructivos. Los casos como ste suelen requerir sesiones
adicionales para alcanzar un punto de estabilidad y reorganizacin sin mayores
problemas.
4. En un cuarto tipo de familia (cuatro casos), la ruptura del ciclo adictivo provoc una
crisis peor que la adiccin. Parece que estas familias estn intensamente apegadas y
que sus estructuras para la resolucin de conflictos son tan frgiles que cuando se las
presiona demasiado estallan violentamente. Por ejemplo, en una familia [146] el
proceso de tratamiento era similar al de otras familias de la muestra: el adicto amenaz
con abandonar el tratamiento y el empleo al acercarse a la desintoxicacin, y los
padres se movilizaron para impedirlo, interrumpiendo as el ciclo adictivo. Mientras el
adicto continuaba mejorando e independizndose de la familia, los padres amenazaron
con separarse y dos hermanos padecieron sobredosis de drogas, en un caso con
resultados fatales. Este es otro ejemplo donde un paradigma de tratamiento ms
flexible y extenso podra haber resuelto o impedido que estos acontecimientos
alcanzaran proporciones tan catastrficas.
Aunque esto se podra considerar un ejemplo de "deterioro" comentado por
GurmanyKniskem,[561 muchas de estas familias revelan tal propensin hacia la
autodestruccin (vase Captulos 1 y 17) que no queda claro si la terapia familiar
"provoc" los acontecimientos desastrosos, o si estos acontecimientos se habran
producido de todos modos, sin ninguna clase de intervencin. Como se indica ms
adelante, nuestros datos indican que la terapia familiar tal vez impidi varias muertes
prematuras.
En otro punto, uno de nosotros (Stanton) ha enfatizado la delgada linea entre adiccin y
muerte y cmo la proliferante autodestruccin de las familias de adictos suele ser un
proceso familiar conspiratorio. [146, 1631 En consecuencia, estamos atentos a la
necesidad de atencin continua a las posibles muertes de otros miembros de la familia,
tales como los hermanos, en estas familias. Sin embargo aunque consideramos tales
procesos en funcin de un modelo sistmico, los problemas serios de otros miembros
se pueden presentar a pesar de esta preocupacin.
1 C}9
165
Consideraciones adicionales
Algunos podran encarar la citada tipologa de resolucin de crisis como una tipologa
de "sistemas teraputicos" antes que de familias de adictos sin terapeuta. Las cuatro
categoras se definieron ex post facto, como derivacin de varias clases de
conductas familiares observadas. Sin embargo, estas conductas emergieron dentro de
un contexto que tambin inclua a un terapeuta. Es posible que algunas familias
revelaran patrones ms o menos disfuncionales que se presentaron aqu, dado un
terapeuta diferente, o dado el mismo terapeuta haciendo intervenciones diferentes. Es
difcil separar del todo los aportes de los terapeutas de los acontecimientos familiares
utilizados para la categorizacin.
139

Por otra parte, no creemos que las 26 familias sean intercambiables, es decir, que
hayan sido asignadas a uno de los cuatro tipos debido a las operaciones de los
terapeutas. En rigor, los factores teraputicos estn parcialmente controlados, pues
todas las familias al menos resolvieron la crisis de adiccin. En sntesis, creemos que la
tipologa tiene validez como tipologa de familias, no de sistemas teraputicos, per se.
En el peor de los casos, si hubo "resbalamientos" entre los cuatro tipos a causa de
factores teraputicos, opinamos que ninguna familia se habra desplazado en ms de
una categora adyacente a su asignacin dentro del esquema.
En relacin con lo antedicho, sera instructivo examinar un ejemplo extremo de la clase
de reaccin que puede haber en algunas familias cuando no se intenta una
intervencin familiar. Este caso no se vio en terapia familiar porque no poda ser
candidato para nuestro programa. Supimos acerca de ellos porque inicialmente
intentamos incluirlos en la terapia, hasta que se determin que no eran elegibles. El
adicto continu en el programa estndar de metadona y al acercarse a la
desintoxicacin se implicaba en una conducta delictiva e iniciaba violencia contra la
familia, al parecer como un presagio de acontecimientos venideros. Estos actos
indicaban el comienzo de una cadena de desastres dentro de la familia que resultaron
en cinco muertes. Tres hermanos y un sobrino murieron por sobredosis y el padre
muri en el hospital por un ataque cardaco. Esta familia revela claramente el
entrelazamiento de las familias de adictos, y brinda un cuadro de los extremos a que
puede llegar el ciclo disfuncional.
El ciclo de adiccin, la resolucin de la crisis y el resultado
de crisis que el terapeuta poda resolver, lo cual permita al adicto continuar en su
mejora y desplazarse hacia una mayor independencia respecto de la familia; (3) en
familias donde los conflictos interparentales no se resolvan, la mejora continua del
adicto era menos probable, pues era interrumpida por la enfermedad fsica de un
pariente progenitor o la emergencia de problemas significativos en un hermano; (4) en
el cuarto tipo de familia, el trastorno del ciclo adictivo era seguido por una reaccin en
cadena de violencia y aun de muerte.
El tipo de reaccin mencionado en el tem 4 era poco habitual en nuestra muestra, y
slo se present en 4 casos de 39. Cuando se produjo, la reaccin violenta no fue
necesariamente precipitada por la terapia, sino que pareca ser un ejemplo del nivel de
crisis en que intentaban sobrevivir algunas de estas familias, sin buscar nunca ayuda
profesional .6 La descripcin de una intervencin servicial en este tipo de familia est
fuera del alcance de este captulo, pero al parecer el desarrollo de mtodos para
identificarlas antes del tratamiento constituira una direccin fructfera para futuras
investigaciones.
Aqu nos interesa la relacin entre el surgimiento de las crisis y la resolucin con miras
al resultado. Sin embargo, los patrones familiares descritos son, aunque importantes,
demasiado refinados para detectar correlaciones en nuestra propia muestra de
39 casos; por ejemplo, algunos "tipos" tenan apenas 3 familias. En consecuencia, se
decidi comparar los resultados basndose en una distincin: las familias donde el
terapeuta consideraba que la crisis adictiva estaba exitosamente resuelta en contraste
con las familias en que dicha crisis no se presentaba o no se resolva exitosamente. El
cuadro 2 presenta una lista de las diversas categoras, y la cantidad de familias
incluidas en cada una.
Cuadro 2. Clasificacin de los casos por tipos de crisis y de resolucin
140

CON RESOLUCION DE CRISIS SIN RESOLUCION DE CRISIS

(n = 26)
(ti = 13)
Crisis del adicto resuelta sin
Crisis familiar explcita
(n = 9)Crisis familiar
(n = 6)
Crisis familiar moderada (n = 9)Crisis slo en el adicto
(n = 4)
Nuevo paciente identificado
(n = 4)Ninguna crisis
(n = 13)b
Severa crisis familiar
(n = 4)
Examinamos los 39 casos para ver si exista la relacin esperada entre la resolucin de
crisis y los resultados. El grado de xito se meda por el grado de abstencin de uso de
opioides legales o ilegales (el ciclo de adiccin) durante los 6
meses posteriores al final del tratamiento. En esas familias donde no se produca una
gran crisis durante la terapia, predecamos un resultado pobre, pues el ciclo adictivo no
se haba enfrentado. Cuando el adicto entraba en crisis durante el tratamiento y esta
crisis no se resolva, tambin se esperaba el fracaso del tratamiento.
Se prevean resultados ms positivos en casos en que la crisis adictiva se manejaba
exitosamente, preparando el escenario para la emergencia y resolucin de otros
conflictos familiares. De acuerdo con la tipologa antes descrita, estos problemas
emergentes podan cobrar una de cuatro formas y cada forma estaba relacionada con
el resultado esperado. El orden esperado de las formas, de resultados mejores a
peores, era: (1) conflictos familiares resueltos sin llegar a proporciones crticas; (2)
desarrollo
Los siete subgrupos se enumeran, de arriba abajo, en orden de resultados positivos
esperados. Por ejemplo, los casos con crisis resuelta en el PI, pero sin crisis familiar
explcita, deberan arrojar los mejores resultados. Se prev que los casos sin crisis
sern los de resultados ms pobres en relacin con los otros seis subgrupos.
Dos de estos casos se retiraron prematuramente del tratamiento, antes que emergiera
una crisis.
Los datos sobre resultados relacionados con la adiccin, especificando el nmero de
das de abstencin de narcticos legales (por ejemplo, la metadona) y das
6 Los datos presentados en el Captulo 17 indicaran que la terapia familiar puede
haber impedido varias muertes. El porcentaje de muertes prematuras es anormalmente
alto entre los adictos, [32, 163] pero la tasa de mortalidad entre nuestros casos era una
fraccin de la cifra presentada entre los casos no tratados en terapia familiar.
166
167
de abstencin de narcticos ilegales durante los primeros 6 meses despus del
tratamiento, estuvieron disponibles en 37 de estas familias; en dos familias eran
incompletos y as insuficientes para incluirlos aqu (vase el Captulo 17, donde se
explican en detalle los mtodos para obtener y calcular datos de resultados). Un
resultado era "Bueno" si el PI estaba libre de esa clase de drogas por ms del 80% de
los das del perodo de 6 meses. Luego examinbamos la distribucin de casos en
estas dos dimensiones -resultado "Bueno" contra resultado "Malo", y resolucin de
crisis contra "no resolucin" (o no crisis)- separadamente para drogas legales o
ilegales.
La inspeccin de estas distribuciones revel que, para las drogas ilegales, 18 de 25
familias en que se logr la resolucin de la crisis tenan resultados Buenos (72%),
mientras que slo hubo resultados Buenos en 5 de las 12 familias (41,7%) en que no
141

hubo crisis o no hubo resolucin de crisis. Esta diferencia, usando un test unilateral
para la diferencia entre dos proporciones, era significativa en el nivel 0,05. Para el uso
de drogas legales, 17 de las 25 familias que resolvieron la crisis (68%) tenan
resultados Buenos, mientras que 5 de las 12 familias (41,7%) sin resolucin de crisis
tuvieron resultados Buenos, una diferencia significativa en el nivel 0,10 usando el
mismo test unilateral.
Estos resultados respaldan la idea de que la cmergencia y la resolucin de una crisis
durante la terapia son variables importantes para ayudar al adicto a abstenerse y
liberarse de los opioides, es decir, para romper el ciclo de adiccin. Por cierto este
tpico merece mayor investigacin con muestras ms numerosas, mediciones ms
detalladas y muestreo continuo durante el tratamiento.
RESUMEN
Este captulo enfatiza la utilidad e incluso la necesidad de que se produzcan y se
resuelvan las crisis en la terapia familiar del drogadicto. La crisis teraputicamente
inducida se puede considerar como la "va regia" hacia la reorganizacin funcional y
el cambio de la familia. En estas familias, la falta de una crisis -o la interrupcin de la
terapia antes del surgimiento de una crisis- suele significar que no se producir ningn
cambio. Las familias de adictos parecen tomar uno de siete caminos ante una
intervencin familiar (con su crisis inminente). El patrn que manifiesta una familia
puede servir para predecir (1) el xito del tratamiento y (2) la necesidad de intervencin
teraputica continua. El surgimiento y la resolucin de crisis parecen ser variables
importantes en el xito teraputico.
9
La muerte como motivacin: El uso de la induccin de crisis para penetrar en el sistema
de negacin
DAVID B. HEARD
Este captulo es la presentacin clnica de una terapia familiar breve en un caso en que
el paciente identificado (Pl) haba usado herona durante 9 aos y hab sido
crnicamente adicto durante 7 aos. Enfatiza modos en que el terapeuta puede
preparar y utilizar la induccin de crisis para provocar cambios. El uso de la induccin
de crisis [102) se justifica en la observacin de que los patrones de interaccin familiar
a menudo son estabilizados por un miembro de la familia que acta de un modo
disfuncional y autodestructivo, por ejemplo, inyectndose herona. El patrn recurrente
del ciclo adictivo se describe en el Captulo 1; bsicamente, se trata de un proceso en
que el adicto crea una crisis relacionada con el uso de drogas como modo de distraer a
los miembros de la familia de conflictos interpersonales ms amenazadores dentro de
la familia. Como se seala en el Captulo 6, el terapeuta puede "destrabar" este patrn
mediante maniobras de reestructuracin bsica, tales como el bloqueo de interacciones
disfuncionales entre los padres y la negativa a permitir los tpicos e improductivos
patrones de focalizacin sobre las drogas. Sin embargo, algunas familias son ms
estancas u homeostticas que otras, y casi no reaccionan ante las intervenciones
estndar. En tales casos el terapeuta debe intensificar sus intervenciones para que la
familia supere esa estabilidad problemtica y pueda progresar. As induce
intencionalmente una crisis, con lo cual desequilibra temporalmente el sistema familiar.
De este modo "abre el sistema", brindando la oportunidad de realizar cambios
significativos en el alineamiento de los progenitores en la jerarqua familiar.
EL CASO
142

Debe sealarse que los seguimientos de este programa se financiaron

primariamente para rastrear cambios en el abuso de drogas del paciente, y por eso
tenemos datos donde prima lo individual. Lana vez cumplida esta obligacin para el
perodo de 4 aos de seguimiento, esperamos examinar los resultados con otros
miembros de la familia tambin.
8
Aqu se usaron tests unilaterales debido a la clara direccin de nuestras
hiptesis.
El PI de este caso, Jim, era un joven de 23 aos, de origen italoamericano, cuyo padre
era mecnico y cuya madre era ama de casa. Jim tena educacin secundaria y haba
servido dos aos en el Ejrcito. Antes del tratamiento haba sufrido un arresto por
robo, pero se haba retirado la acusacin. Aunque no lo haban capturado nuevamente,
a veces robaba mercancas y venda drogas para mantener su hbito.
La mayora de las transcripciones de este captulo estn tomadas de la novena sesin,
en la cual se planific e implement una crisis. Para ayudar a comprender el contexto
de esta sesin, se presentan primero extractos del encuentro inicial entre el adicto y el
terapeuta. El siguiente dilogo se produce cuando ambos estn solos y acaban de
conocerse. Anteriormente el personal del Centro de Tratamiento de la
168
169
Drogadependencia de la Administracin de Veteranos haba anunciado a Jim que el
terapeuta sera su asesor en drogas y estara encargado de su metadona.
HEARD: Bien, Jim. Cul es tu situacin?
JIM: Uso drogas desde los catorce aos. Esa fue la primera vez que me pinch el
brazo. Yo sola ser un "guerrero de fin de semana", segn la jerga. A los catorce aos
me inyectaba los fines de semana. Slo por gusto, con mis compaeros. Yo era un
seguidor. HEARD: Qu edad tienes ahora?
JIM: El mes prximo cumplo veintitrs. I-TEARD: Vives en casa?
JIM: Vivo en casa.
HEARD: Quin ms vive en tu casa?
JIM: Tengo una madre que est muy enferma. Tengo un padre que trabaja en dos
empleos. Tengo una ta que vive all. Tengo un abuelo [paterno] que vive all, y tengo
dos hermanas menores. Esa es toda mi familia.
HEARD: Qu edad tienen ellas?
JIM: Diecisiete y diecinueve... Ahora bien, quiero hablarte de esto. Anoche llam a la
Administracin de Veteranos porque estaba abandonando la droga. No tena
medicacin suficiente. El doctor Woody lo solucion hoy. Mi brazo est en mal estado.
Sabe lo que hice? Trat de atravesar una pared con el puo... estaba muy tenso.
Estaba enfermo como un perro. As que me puse en contacto con el mdico de mi
familia y l me dio algo para calmarme, para mantenerme hasta esta maana... aparte
de eso, mi problema es que o que este lugar es para venir con toda la familia. Si no
reno a mi familia, nunca la ver de nuevo, porque en [el hospital de] Redtown dicen
que tengo tendencias suicidas y homicidas. Les dije que el nico modo de suicidarme
era con una sobredosis de droga en mal estado. Este sera el nico modo de
suicidarme, a menos que fuera en una misin suicida. Si perdiera la chaveta, por
ejemplo... matara gente, matara policas o a cualquiera que se me pusiera en el
camino, pero tambin me mataran a m. Sera el nico modo de suicidarme. De lo
contrario, no tengo la menor intencin de cortarme las venas. No tengo la menor
143

intencin de tragar cincuenta pldoras. No tengo la menor intencin de hacer eso, pero
s tengo tendencias homicidas... ellos ya lo demostraron. Hace un tiempo estoy
deprimido. Hace mas de un ao. Super ese estado de nimo cuando tena novia...
una novia permanente. Ella me puso en forma. Despus me reventaron las
mandbulas. Desde entonces estuve deprimido. No puedo superar esta depresin y me
molesta. Mi madre no entiende mucho sobre drogas. En seguida llama al mdico y se
pone a gritar. "No es su culpa. Mi hijo tiene un lo en la cabeza. Intrnenlo." Estuve en
Redtown dos semanas, de paso, y acabo de salir hace un par de semanas.
HEARD: Para qu estuviste all?
JIM: No fui en busca de un consejo mdico. Fui para desintoxicarme con Valium. Yo
usaba metadona, y todava la uso... Uso lo que llaman "wesadona"... uso palabras
tcnicas porque as se llama. No es metadona... no se puede llamar metadona, es
wesadona. No quiero usar LAAM, t pero no puedo usar LAAM hasta que usted y yo nos
reunamos y yo tenga orinas limpias y todo eso. Pero qu clase de cosa es sta? Ya le
he dicho algo sobre m mismo.
HEARD: No quieres abandonar el hbito por completo?
t
Levo-alfa-acetilmetadol (un derivado de la metadona, con efecto prolongado).
JIM: Lo intent. Lo intent seis veces en el Hospital de Veteranos... dos veces en
Redtown, Una en [el hospital de] Johnson-Burns... Lo lamento, doctor.
HEARD: Tienes una larga lista de fracasos. JIM: Soy un fracaso... an no estoy
preparado.
Este dilogo entre el terapeuta y el adicto indicaba claramente que el problema de Jim
no slo se relacionaba con las drogas, sino que implicaba significativas dificultades
interpersonales con su familia. Por citar a Jim, "Mi problema es que o que este lugar
espara venir con la familia. Si no reno a mi familia, nunca la ver de nuevo, porque en
Redtown dicen que tengo tendencias suicidas y homicidas." Tambin era evidente en
esta declaracin la seal de que las amenazas y actos suicidas y homicidas podan
convertirse en cuestiones centrales al trabajar con Jim y su familia.
Al continuar esta sesin, Jim se agit ms y se quej de que se senta mal. Permiti al
terapeuta que llamara a su casa y ambos progenitores estaban all. El terapeuta se
present y explic a los padres que el hijo haba ingresado en un nuevo
programa de tratamiento que requera la participacin de toda la familia. Pregunt a los
padres si acudiran a la clnica de inmediato. Los padres aceptaron, pero dijeron que
slo iran ellos, no las hijas ni la abuela.
Primera sesin (familiar)
Cuando llegaron los padres, Jim alter an ms su conducta y mencion un tema que
no se haba comentado antes. Amenaz con visitar a la ta abuela, diciendo que tena
una escopeta de cao recortado y que ira a su casa a "liquidar a la vieja". La ta
perteneca al lado paterno de la familia, y era hermana de la abuela. Haba ido a visitar
a la familia una semana antes. La abuela haba mencionado que quiz la ta se
quedara permanentemente. La seora Galvani (la madre de Jim) quera que el esposo
hablara con la abuela y la ta y tratara de explicarles que no haba lugar en la casa para
que la ta se quedara a vivir. El seor Galvani entenda que l "no deba entrometerse
en esta delicada situacin". La ta dorma en el cuarto de Jim. Jim dorma en el divn.
Al continuar la sesin, Jim se contrari cada vez ms, amenazando con matar a la ta
"en cuanto termine esta estpida ria". El terapeuta coment que l apenas conoca a
Jim y que los padres deban decidir qu hacer ante esa situacin. En muy poco tiempo
144

los padres decidieron que Jim fuera a Redtown (seudnimo de un hospital cercano con
un programa para internos). La sesin concluy con el acuerdo de que toda la familia
se reunira de nuevo cuando Jim regresara de Redtown. Este era el segundo viaje de
Jim a Redtown en un mes.
En esta familia el hospital era como una vlvula de presin y el terapeuta pens que la
hospitalizacin formaba parte del ciclo adictivo. La creciente tensin familiar
desencadenaba una conducta amenazadora por parte del adicto. Luego la atencin
familiar se centraba nuevamente en l y la familia insista en que se hospitalizara,
distrayendo as toda la atencin del conflicto original. Era obvio que la conducta de Jim
desempeaba una funcin protectora en la familia, especialmente en relacin con el
padre. El seor Galvani no tena que hablar con la abuela y la ta; no obstante, la
situacin se resolvi. Mientras Jim se internaba en el hospital, telefone para informar a
la ta que ella era la responsable de que l ingresara en el hospital y perdiera el juicio.
170
Cuando le dieron el alta seis das depus, la ta se haba marchado. Esta interaccin
brind importante informacin al terapeuta para comprender parcialmente a la familia
Galvani con miras a un diagnstico. La interaccin sugera que Jim formaba una
coalicin protectora con el padre; el seor Galvani, por su parte, formaba una coalicin
protectora con su propia madre.
Partiendo de esta experiencia, el terapeuta supo desde el principio la importante
funcin que el hospital desempeaba en esta familia y advirti que era muy probable
que ante otra situacin tensa se presentara un nuevo trance de hospitalizacin. Un
terapeuta individual habra omitido este proceso cclico ms amplio, que abarcaba a
toda la familia y el hospital, y se hubiera concentrado exclusivamente en la conducta
individual del adicto. As habra perdido la oportunidad de intervenir con mayor eficacia
-modificando por ejemplo, las alianzas interprotectoras entre los familiares- y podra
haberse convertido en parte del ciclo interssmico.
Segunda sesin (familiar)
en muchas cosas; por consiguiente, las cuestiones ms fciles de resolver se
relacionan con normas concretas en cuanto a lo que ellos aceptarn como padres
mientras el hijo contine viviendo con ellos. Una vez ms, el mensaje implcito para los
padres es que la presencia del adicto es temporaria, pero que l estar obligado a
seguir esas reglas convenidas en conjunto mientras permanezca con ellos.
El seor Galvani era el progenitor ms blando. El y Jim solan salir a beber de noche.
La seora Galvani estaba insatisfecha con la aficin del esposo y el hijo por la bebida.
El algunas fras noches de invierno, el seor Galvani esperaba hasta que los bares
locales cerraran (a las 2 de la maana) y luego llevaba al hijo a casa. Estos ejemplos
sentaron las bases para poner en jaque la permisividad paternalista del seor Galvani .
2 La madre estaba fastidiada ante la actitud del esposo, pero nunca lo criticaba
abiertamente en las sesiones. En este perodo de 6 semanas Jim prest su
cooperacin casi en exceso. Fue reduciendo su dosis de metadona, buscaba trabajo
diligentemente, obedeca las nuevas normas domsticas relacionadas con los
mandados, las amistades, el alcohol y la privacidad de los cuartos de sus hermanas.
Los anlisis de orina estaban siempre limpios.
Hasta el momento el terapeuta no haba establecido ningn contrato con la familia ni
con el adicto. No haba convenido las metas de la terapia, ni quin participara en ella.
En la segunda sesin se encararon estas cuestiones. El terapeuta afirm que slo
145

trataba a adictos que quisieran liberarse de todas las drogas, la metadona incluida. Los
padres aceptaron que era una meta admirable, y el adicto tambin dio su acuerdo.
Cuando se insisti sobre la duda de que la meta fuera "realista", el terapeuta asegur
que lo era y que l haba tenido xito en casos tan difciles como el de Jim. En cuanto a
quines deban participaren la terapia, el terapeuta afirm que deban participar todos
los familiares. La madre objet que no quera que sus hijas participaran porque
"deseaba mantenerlas lejos de Jim". Esta informacin brind valiosas pistas respecto
de la coalicin en la familia Galvani. El terapeuta insisti en que las hijas participaran y
la madre cedi. En cuanto a la participacin de la abuela, el padre se opuso
vigorosamente alegando que ella tena problemas de salud.
Tercera, cuarta y quinta sesiones (familiares)
Todos los familiares excepto la abuela estuvieron presentes en las tres sesiones
siguientes, que abarcaron un perodo de seis semanas. El tema general de estas tres
sesiones fue cmo los padres haran de Jim alguien ms responsable mientras l
siguiera con la familia. El terapeuta enfatiz que la permanencia de Jim con la familia
era slo temporaria, es decir, que pronto ira a vivir solo. El terapeuta indujo a los
padres a tomar decisiones concretas en conjunto respecto de la conducta de Jim. Por
ejemplo, los padres convinieron en que el hijo tuviera por lo menos tres entrevistas
laborales diarias. Los padres decidieron cuntos amigos Jim poda invitar a la casa a
una hora determinada y a qu horas poda tener amigos en casa. Se fijaron lmites al
consumo de alcohol en casa y se enunciaron las consecuencias de romper con el
acuerdo. Ante todo, los padres convinieron en echarlo de la casa si los anlisis de orina
indicaban uso de drogas ilegales.
Enfaticemos la importancia de que estas normas fueran convenidas conjuntamente por
los padres. Por lo comn, los padres de los adictos no se ponen de acuerdo
Sexta sesin (individual)
La sexta sesin no fue planificada. Jim telefone al terapeuta y dijo que quera hablarle
a solas con urgencia. Se quej de los efectos del retiro de metadona y de que el
terapeuta "husmeara en los problemas familiares". Se concert una cita individual
y el adicto insisti en que ingresara de inmediato al hospital Redtown. El terapeuta se
ofreci a ayudarlo en la obtencin de ms metadona si eso era lo que necesitaba, pero
Jim se neg. Se puso insistente, e incluso agresivo, cuando el terapeuta insinu que se
opona a que Jim regresara al hospital. El adicto y el terapeuta haban convenido 6
semanas antes que Jim slo ingresara en el hospital cuando la desintoxicacin para
pacientes externos fuera casi total. Un asesor en drogas ms tradicional podra
conceptualizar la "reaccin de pnico" de Jim como una reaccin ante la angustia
interna, y la seguridad que el hospital ofrece al adicto como modo de dominar la
angustia. Desde un punto de vista sistmico-familiar, sin embargo este viraje repentino
en la conducta y la actitud de Jim indicaba al terapeuta que algo perturbador ocurra en
la familia y que Jim adoptaba su habitual rol de atraer la atencin. La decisin de qu
hacer en este punto era crucial tanto en cuanto al manejo del caso como en cuanto a la
estrategia de planificacin. El terapeuta no poda impedir que Jim ingresara en el
hospital porque era veterano y tena derecho a internarse en un hospital de la
Administracin. Al mismo tiempo, el ingreso en el hospital formaba parte del proceso de
crisis cclica implcito en el ciclo adictivo. Si el terapeuta no intervena, perdera la
oportunidad de realizar cambios significativos en la familia. Pens que la mejor solucin
no consista en oponerse al deseo de Jim de entrar en el hospital, sino en postergar la
146

decisin hasta que la familia se reuniera para discutir la situacin. Esta decisin se
tom partiendo de que es mejor tratar de desviar a los caballos desbocados que ser
pisoteado en el intento de detenerlos. Se organiz una reunin familiar para el da
siguiente.
2 Nota de los compiladores. Esta familia revela una inversin del patrn familiar
habitual con un hijo adicto. En vez de que la madre sea el progenitor ms apegado al
adicto, en este caso hay apego excesivo entre padre e hijo.
172
173
Sptima sesin (familiar)
La meta de esta sesin familiar era enfatizar que la inminente hospitalizacin y
desintoxicacin de Jim seran diferentes de hospitalizaciones anteriores. El terapeuta
subray que esta desintoxicacin era especial y que sera la ltima. La seora Galvani
y las hermanas afrontaron a Jim con una actitud directa que no se haba manifestado
en sesiones anteriores. En el pasado, la hospitalizacin (con desintoxicacin ) se
produca sin influencia familiar; es decir, era una decisin tomada entre el asesor en
drogas y el adicto. En esta situacin, la familia presion al adicto a lucharpor su
derecho a la desintoxicacin, y diversos miembros de la familia adoptaron posiciones
comprometidas respecto de la inminente hospitalizacin. Estaban presentes los padres,
Jim, y las dos hermanas, Susan y Joan.
HEARD: Dnde te vas a sentar, Jim? JIM: Qu ms da?
MADRE: Puedes sentarte afuera.
HEARD: Sintate aqu, pues. Hablaste con tus padres sobre nuestra sesin de ayer?
MADRE: No, ni una palabra.
JIM: No, porque era privada. HEARD: Oh. Conque era privada? MADRE: Ni siquiera
le pregunt. Pens que si quera contarme algo me lo contara. HEARD: Es una buena
actitud. Cmo empezamos, entonces? No s cmo presentar el tema.
MADRE: Cmo presentar el tema? Qu tema?
JIM: Hablbamos de ir al hospital de la Administracin de Veteranos. MADRE: Para
qu?
JIM: Para el resto de la desintoxicacin, en vez de esperar cuatro o cinco semanas.
HEARD: Por qu no le cuentas algo de lo que dijimos ayer?
JIM: Dije que estaba cansado de ir all todos los das, seis das por semana. MADRE:
Antes mencionaste que queras entrar en ese otro programa de drogas. JIM: No. .. el
asunto es que se supona, cuando vinimos aqu, que al final de las sesiones yo estara
libre de la droga, verdad? As que me cans de ir y venir, y quise ir al hospital para
terminar con todo... en vez de ir y venir todos los das. De eso hablbamos...
MADRE: No s. Usted piensa que est preparado? Yo no creo que lo est. SUSAN:
Yo tampoco.
JOAN: Yo tampoco.
HEARD: Jim, aqu hay tres personas de tu familia. Mejor hablar con ellas. Tienen
preguntas.
JIM: Bien, depende de m. Yo creo que estoy preparado as que voy a hacerlo. La
diferencia entre cuatro y dos semanas no importa demasiado.
HEARD: Por qu ellas piensan eso? Por qu tu madre y tus dos hermanas no creen
que ests preparado?
JIM: No s. No me importa lo que piensen. Slo digo lo que pienso yo.
147

HEARD: De acuerdo. Creo que lo que t piensas es importante, pero me intriga saber
por qu ellas piensan eso.
JIM: No s. Pregnteles a ellas.
HEARD: Por qu? Por qu crees que...?
MADRE: No creo que est preparado. Creo que se est precipitando. JOAN: No est
preparado.
HEARD: Cmo lo saben ustedes? Cules son los indicios? MADRE: La experiencia
pasada.
JOAN: Cuando l cambie. El es an como antes.
SUSAN: Eso es. Slo ir a desintoxicarse para luego comenzar de nuevo.
HEARD: Hablar un poco sobre lo que charlamos ayer. Ayer le dije a Jim, medio en
broma, que era un veterano en estas cosas, que lo haba hecho muchas veces e iba a
hacerlo una vez ms. Pero le pregunt qu cambiara despus que se desintoxicara
esta vez.
PADRE: Estuvo bien un ao. Me gustara verlo como ese ao. Era maravilloso. Todo
andaba bien.
HEARD: Es casi como si la familia estuviera programada para suponer que no puede
andar bien ms de un ao. Estoy hablando de dejar para siempre. (Las hermanas ren.)
La familia cree que no es posible.
JOAN: Si yo hubiera visto algn cambio, dira que s, pero no veo ningn cambio. JIM:
Qu clase de cambio? Qu clase de cambio?
JOAN: Muchos cambios!
JIM: Qu clase de cambio? Segn tus valores? Ni sabes qu clase de cambio!
JOAN: En tu actitud! An ests en lo mismo. Si quieres que hable de ello lo har... JIM:
Pamplinas!
HE ARD: Qu dice tu hermana?
JOAN: Por eso ni siquiera me molesto en hablar cuando vengo aqu... HEARD: No creo
que contribuyas demasiado si te callas.
MADRE: S, pero l lo niega todo. JOAN: S, con l no se va a ninguna parte. MADRE:
Lo niegas todo. Es verdad.
JOAN: Tratas de ayudarlo y l miente y niega todo.
Ntese que el centro de la discusin familiar no era la adiccin de Jim, sino las
relaciones interpersonales entre los miembros de la familia. Sus hermanas tenan la
oportunidad de enfrentarlo directamente en cuanto a sus diferencias. El terapeuta
mantuvo una posicin similar a la de un director de teatro, es decir allan el camino
para las escenas siguientes. Si el terapeuta no hubiera estimulado a las dos hermanas,
impidiendo simultneamente que el padre fuera sobreprotector, la interaccin entre los
miembros de la familia habra concluido rpidamente.
HEARD: Jim habla de ir al hospital para desintoxicarse. Quiero que esta sea la ltima
desintoxicacin... y creo que para que eso ocurra la gente tiene que poner los naipes
sobre la mesa.
JIM: Depende de m. Ellos no ayudan en nada. Slo depende de m. Me importa un
bledo lo que ellos piensen.
HEARD: Pero ellos saben cmo has estado. JIM: S, es cierto.
HEARD: Entonces pregunto por qu ellos creen que no puedes cambiar. JIM: Eso
creen, y no me importa. S cundo detenerme. Eso depende de m. HEARD: S, pero
ellos son tu familia y te conocen.
148

174
175
JIM: Y qu? An tengo sentimientos y me importa un rbano. HEARD: Qu puedes
decir a tus hermanas?
JIM: Cmo qu puedo decir? HEARD: Sobre lo que dicen ellas. JIM: Ellas tienen su
propia opinin. HEARD: De acuerdo. Crees que podrn confiar en ti cuando salgas?
JIM: No me importa.
HEARD: No te importa que confen en ti? JIM: No.
PADRE: Qu ests diciendo? Habla con sensatez!
JIM: Si estoy bien al salir y no confan en m, es cosa de ellas. No me importa. PADRE:
Bien, es cosa tuya.
JIM: Precisamente. No quiero probarle nada a nadie. Basta.
HEARD: (a la familia) Qu tendra que hacer Jim para que le crean que esta vez es
diferente?
JOAN: Tendra que cambiar.
HEARD: Pero cmo? En trminos concretos, qu tendra que hacer? JIM: Ser como
ella quiere, y no voy a ser como quieren los dems. MADRE: Conseguir un empleo. Un
buen empleo.
JOAN: Y mudarse...
JIM: (a Joan) Y por qu t no te vas de la casa? Tienes dieciocho aos. Ests
trabajando.
JOAN: Porque soy mujer. JIM: Y eso qu tiene que ver? MADRE: Ella no tiene que
irse. JOAN: Cuando me case. Qu hago? Dormir y comer, nada ms.
PADRE: (al terapeuta) Un minuto, djeme hablar un minuto. Yo trataba de conseguirte
un empleo, un empleo en el gobierno.
HEARD: Le dir un cosa. Creo que eso es un error. Creo que es como tratarlo como si
no pudiera valerse por s mismo, como si fuera un nio...
JIM: Por tratar de conseguirme un empleo? HEARD: S.
JIM: Es difcil conseguir empleo.
MADRE: Eso es lo que espera. Que uno de nosotros le consiga empleo. Siempre me
pregunta por qu nadie le consigue empleo.
JIM: El alcalde me prometi un empleo. Bien. l (seala al padre) trabaja en la
municipalidad. As que no tiene nada de malo que l pregunte, porque el alcalde me
prometi un empleo y nunca me lo consigui.
HEARD: (a las dos hermanas) El problema que he visto aqu una y otra vez, y que
espero cambie, es que Jim hace que vuestros padres lo traten como si fuera menor de
lo que es. Tiene un modo de...
MADRE: Pero l quiere que lo traten as.
HEARD: Lo s, lo s. Eso es parte del asunto. La otra parte es que l ha conseguido
que ustedes lo traten como un nio. En lo que a m concierne, si Jim quiere abandonar
las drogas, es fundamental que eso cambie. Fundamental. Si quiere liberarse de las
drogas, tiene que actuar como un hombre de veintitrs aos, y as hay que tratarlo.
PADRE: Bien, creo que tiene mucho que ver con el medio ambiente. El sale y conoce
gente. Aparecen un par de traficantes o cmo se llamen, y vuelve a lo mismo. Le iba
maravillosamente y...
149

HEARD: En cierto modo, usted no cree que Jim pueda actuar normalmente. PADRE:
Bien, no s. Le dimos la oportunidad de su vida. Hicimos todo por l... no podemos
hacer ms. Qu ms podemos hacer por l...?
JOAN: Pero este es el ltimo recurso...
HEARD: (a las hermanas) l trata de ayudar (sealando al padre), pero en realidad no
ayuda cuando trata a Jim como...
JOAN: A veces se consiente demasiado a las personas. Despus son intiles, cuando
estn consentidas.
HEARD: S que para usted es duro or esto, seor Galvani. Creo que es
absolutamente cierto y que a menos que usted cambie, cuando Jim se desintoxique, a
menos que usted cambie y le permita ser hombre, l volver a las drogas. Porque el
uso de drogas es un modo de seguir siendo nio. Mientras use drogas todos dirn
"Pobre Jim" y cuidarn del pobre Jim. Y mientras l use drogas usted seguir cuidando
de l. Cuando deje las drogas, a menos que usted cambie, creo que l volver a las
drogas. Esa es la razn de esta reunin familiar. Jim tiene que cambiar. No hay duda
sobre ello. Pero la familia tambin debe cambiar en su trato con Jim. Si l va al hospital
y se desintoxica de nuevo, y debe ser el sexto intento... PADRE: Ms que eso,
verdad, Louise?
HEARD: Ser la sptima u octava vez. Luego habr otra. La novena, la dcima y la
undcima, a menos que la familia cambie.
PADRE: (al terapeuta) Vea, en cuanto a la bsqueda de empleo...
HEARD: (al padre) No lo defienda ahora, seor Galvani. Es preciso escuchar al resto
de la familia. Han pasado por un infierno, as que no lo defienda ahora.
Esta sesin fue muy diferente de las anteriores porque la madre y las hijas enfrentaron
abiertamente a Jim por primera vez durante el curso de la terapia. Se impidi que el
padre protegiera a Jim. El seor Galvani estuvo notoriamente inquieto durante la sesin
y buena parte de las maniobras del terapeuta para bloquearlo fueron no verbales. Estos
ejemplos convalidan la hiptesis de que el padre y el hijo formaba una alianza
protectora. Adems la madre y las hijas integraban una coalicin que se fortaleci
cuando se impidi que el padre protegiera a Jim. Esta interaccin surti importantes
efectos sobre Jim. Lo oblig a rendir cuentas ante la madre y las hermanas, algo que
rara vez ocurra en el hogar. Tambin lo indujo a luchar vigorosamente con la familia
por su derecho a la desintoxicacin.
Esta sesin concluy con planes concretos para que Jim ingresara en un hospital de la
Administracin de Veteranos para desintoxicarse en un programa para pacientes
intemos. Se sentaron las bases para continuar con las sesiones en caso de que no
llevara a cabo su plan de desintoxicarse completamente.
Octava sesin (individual)
Tres das despus de la ltima sesin, Jim ingres en el hospital. El terapeuta lo visit
en su cuarto da en el hospital para realizar una octava sesin. Jim se quej del
personal del hospital, de la incomodidad de las instalaciones, de la comida y de la
12
177
conducta de los dems adictos de la sala. El personal coment que Jim no haba
cooperado y sugiri que tal vez abandonara el hospital, contra las indicaciones
mdicas, en un par de das.
150

Novena sesin (familiar)

Dos das despus de la visita de Heard, un sbado, Jim abandon el hospital tras
permanecer all seis das. El terapeuta ya haba realizado planes para encontrarse con
los padres a solas el lunes por la noche, para subrayar que esta hospitalizacin era
especial y tena que ser la ltima. El terapeuta decidi atenerse al plan de encontrarse
con los padres a solas porque le pareca que sera ms fcil crear una atmsfera de
crisis si Jim no estaba presente.
Esta sesin fue intencionadamente larga, y dur casi 3 horas. Un colega del terapeuta,
Paul Riley, observaba a travs del espejo unidireccional. La sesin comenz con los
padres hablando frenticamente. En cambio, el terapeuta adopt un ritmo lento y su
actitud reflejaba pesimismo y derrota.
La estrategia adoptada en esta sesin consista en descalificar los hospitales, los
mdicos y los programas de rehabilitacin como panacea para la adiccin de Jim y en
trasladar la responsabilidad por las soluciones a los padres. Al principio ambos padres
absolvieron a Jim de toda responsabilidad, sugiriendo que el hospital no satisfaca sus
necesidades. El terapeuta se neg intencionalmente a brindar los consuelos y el aliento
optimistas que haba otorgado en el pasado y en cambio pregunt cundo Jim se
inyectara la prxima vez. Gradualmente el terapeuta insisti en su actitud de
pesimismo y derrota mientras proyectaba cmo sera la vida familiar en los aos
futuros. Una vez que se introdujo el tema de la muerte en la conversacin, las
diferencias entre los padres recrudecieron an ms: este problema sirvi como
vehculo para un enfrentamiento entre los padres.
PADRE: As que Jimmy volvi a casa el sbado. Lo saba? HEARD: S, lo saba.
PADRE: Yo no saba. Me llam el sbado a las cinco de la tarde. "Estoy en la terminal",
dijo. "Qu terminal?", le pregunt. % No ests en el hospital?" Me dijo: "No, vuelvo a
casa." Yo no saba que volva el sbado.
HEARD: Yo tampoco.
MADRE: Creo que decidi largarse.
PADRE: Espera. Se quejaba de... Estaba con algunos hombres all. Se quejaba de una
persona. No s...
MADRE: Dijo que el lugar era horrible. PADRE: Dijo que quera largarse de all. No s.
HEARD: Yo lo vi el jueves, y no estaba muy contento. MADRE: No?
PADRE: No creo que estuviera contento all. Tal vez se trate de alguien que estaba con
l, a quien l no conoca. Tal vez eso sea en parte. No s. Pens que se quedara all
dos semanas. (Al terapeuta) Le dijo algo a usted? No nos cont demasiado,
slo que el lugar era espantoso y sucio... HEARD: Cuando lo vi el jueves, se senta
muy mal.
178
MADRE: Alguien le insinu que se fuera; hasta los mdicos le dijeron que no deba
estar all. No s si est mintiendo.
PADRE: Muchas veces no se sabe con Jim. HEARD: Qu les cont?
PADRE: Haba alguien que le tiraba droga en la cama. Cosas as lo ponan mal, y por
eso se fue.
MADRE: No poda aguantar la suciedad, la mugre. No haba higiene. El lugar apestaba.
PADRE: Estaba sucio. No haba higiene. Algo as.
151

MADRE: No es la primera vez que l estuvo en sitios as. Usted no sabe cmo son.
PADRE: El mismo quiso ir. El lo admiti, verdad? Eso es lo que no entiendo. HEARD:
Y qu hacemos ahora?
MADRE: No s, porque no hacemos ningn avance, a decir verdad. Est en casa
desde el sbado, sin hacer nada.
PADRE: No tiene empleo y le dije que fuera a ver al alcalde, que fuera a verlo a la
casa. El lo conoce, obtendr un empleo. Eso es mejor; no quiero ser yo quien se lo
consiga. No sera correcto. Ya lo hice antes y se acab. Le dije que fuera all. El tendr
que hablar y ver si lo consigue...
11EARD: Cunto cree que tardar en inyectarse herona de nuevo? MADRE: Oh, no
s. No confo en l.
11EARD: Cuntas semanas le da? MADRE: No s. Con l no se sabe... HEARD: (al
padre) Qu esperaba usted cuando l ingres en el hospital? S u esposa era bastante
pesimista. Ha pasado por esto muchas veces.
PADRE: Yo... yo soy muy... yo soy muy pesimista al respecto. HEARD: Esperaba
usted que sucediera algo?
PADRE: Algo anda mal porque, bien... MADRE: Pensabas que 61 se pondra bien?
PADRE: Cuando estuvimos aqu la ltima vez, de pronto l quiso ingresar en el hospital
para desintoxicarse, verdad?
HEARD: Por qu cree usted que cambi as de golpe y quiso ingresar en el hospital
para desintoxicarse?
PADRE: No s.
MADRE: Acta impulsivamente. Toma una decisin, y a los dos das cambia de
parecer. Luego toma el rumbo contrario. Ahora es lo mismo. Me llam desde el hospital
para decirme que los mdicos queran hacerle anlisis. Le pregunt si actuara como
conejillo de Indias. Me dijo que no, que ganara algn dinero con eso. Dos das
despus llam para decirme que no respetara el trato del que me haba hablado.
HEARD: (a la madre) Usted no tiene mucha fe en esos hospitales. Parece que su
esposo tiene ms confianza en la capacidad del hospital.
PADRE: S.
MADRE: No despus de lo que pas. El pas por eso muchas veces. Yo pienso que si
algo falla una vez... Bien, se le puede dar una segunda oportunidad, pero luego, a otra
cosa.
HEARD: Mire, yo tampoco tengo mucha confianza en los hospitales.
MADRE: Yo pienso que es mejor olvidarlo. Uno se quema dos veces, pero despus...
HEARD: Y cuntas veces se quem usted?
179
MADRE: Ocho, nueve veces.
HEARD: Ocho, nueve veces. Santo cielo. (Al padre) Cree usted que el hospital es la
solucin?
PADRE: No s. Bien, la ltima vez que fue al hospital, la sptima vez, tom la
metadona, se desintoxic y anduvo bastante bien, considerando que... MADRE: Por un
tiempo.
PADRE: Bien, no tomaba drogas. Beba, sin duda alguna, pero no tomaba metadona.
Pero nos dieron el nmero de un lugar para ir en Atlantic City, si l lo necesitaba.
HEARD: Le har una pregunta. Qu edad tiene usted?
PADRE: Yo? Cincuenta y tres. HEARD: Cundo piensa jubilarse?
152

PADRE: Bien, hace veinticuatro aos que trabajo y creo que uno se puede jubilar
despus de veinticinco aos, pero hay que tener sesenta.
HEARD: Bien, cuntos aos le faltan? MADRE: Unos siete aos.
HEARD: Cuntas veces cree usted que Jim entrar y saldr del hospital hasta que
usted se jubile.
PADRE: No s.
HEARD: Haga un intento.
PADRE: Usted pregunta si ingresar de nuevo? Oh, yo creo que s. HEARD: Lo s.
Pero cuntas veces?
PADRE: Usted quiere decir desde que yo. ..?
HEARD: Quiero decir a partir de ahora, hasta que usted se jubile. Cuntas veces
entrar y saldr del hospital?
MADRE: En los prximos siete aos?
HEARD: En los prximos siete aos. Qu cree usted? MADRE: Es como cualquier
otro ao. Todos los aos, tal vez. HEARD: Todos los aos? Conque usted piensa...
MADRE: Creo que eventualmente se matar. Creo que eventualmente lo perderemos.
HEARD: Cree que el hospital lo curar alguna vez?
PADRE: Bien, el hospital puede hacer algo, pero no todo. El debe ayudarse a s mismo.
Parece que l no quiere ayudarse a s mismo, pero desde luego el ambiente no ayuda.
No s con quin anda. Podra ser la misma cosa.
MADRE: El hospital no es solucin. No lo creo. El tiene que permanecer internado un
largo tiempo, como dije la primera vez.
PADRE: Necesita un sitio del cual no pueda salir y donde deba permanecer, le guste o
no. Tal vez eso sera lo nico, pero como deca...
MADRE: Deberan someter a estos muchachos a trabajos forzados, hacerles pensar en
otra cosa. Deberan cambiar el sistema. No creo...
HEARD: Ser ms enrgicos con ellos, verdad?
MADRE: Eso es. Creo que deberan estar al aire libre, y trabajar mucho.
HEARD: Pero cree usted que es la gente del hospital la que debera ser ms
enrgica? MADRE: Bien, tal vez no el hospital. No s. Tendra que haber algo para
ayudar a estos muchachos.
HEARD: Respecto de alguien como Jim, soy muy pesimista en cuanto a los hospitales.
Creo que siete internaciones entre este momento y su jubilacin es una estimacin
moderada. Jim va al hospital como muchas personas van al cine. MADRE: Como si no
fuera nada. De acuerdo.
HEARD: Creo que estoy de acuerdo con su esposa. Creo que el hospital... MADRE: No
es solucin, porque lo he visto. No s si son ocho o nueve veces. El sale, est bien por
un tiempo y luego vuelve. As que no lo veo como solucin. HEARD: (a la madre) Usted
parece entender un poco mejor la debilidad de Jim. MADRE: Bien, yo lo observo ms,
tal vez porque estoy ms con l.
HEARD: Qu cree que se necesita?
MADRE: No s si hay esperanzas para ese chico. No creo que las haya. Aborrezco
decirlo, pero no creo que las haya.
HEARD: Cul cree usted que sea su ltima oportunidad? MADRE: Cul es su ltima
oportunidad?
HEARD: S. Es decir, el hospital no sirve.
153

MADRE: No, los mdicos no le hacen ningn bien. El no quiere ayudarse a s mismo.
HEARD: Yo no puedo hacerlo.
MADRE: El mismo no puede hacerlo. Creo que ha llegado a ese extremo. Creo que
slo pide socorro a gritos, suplicando que lo ayuden en cualquier forma. HEARD:
Quin puede hacerlo?
MADRE: No s. No s quin puede hacerlo ahora. HEARD: Cree que ustedes dos
tienen la fuerza para ello? PADRE: No s.
MADRE: Necesito mucho respaldo, y es difcil de obtener. PADRE: A qu te refieres?
En qu sentido?
El conflicto entre los padres se expuso por primera vez; la madre pensaba que el padre
no estaba dispuesto a respaldarla en sus esfuerzos porJim. La induccin de crisis
haba explicitado las diferencias. Como los mdicos y el hospital haban fracasado, el
terapeuta pudo enfatizar que nadie ms poda salvar al hijo. La madre haba
introducido el problema de la muerte al decir que Jim terminara por matarse. Riley le
telefone al terapeuta y sugiri que insistiera en la muerte prematura de Jim, diciendo
que ese era el rumbo correcto. Estos dos problemas (los malentendidos entre padre y
madre y la posibilidad de muerte real) seran el tema del resto de la sesin.
HEARD: Qu le impide ser enrgica? MADRE: No puedo hacerlo sola. HEARD:
Quin debe ayudarla? MADRE: Creo que mi esposo.
HEARD: Dice usted que l no est dispuesto? MADRE: Bien, l dice que s, pero en el
fondo no quiere. HEARD: Usted piensa que en el fondo l es muy blando. MADRE: Eso
es. No puede hacerlo. Quiere pero no puede. Cacarea mucho pero eso no significa
nada...
IlEARD: Su blandura perjudica a Jim. MADRE: Y Jim lo sabe.
HEARD: Claro que s. Pensaba que en las familias italianas la madre era la ms
blanda. MADRE: No soy tan severa. Yo tambin cacareo mucho, pero luego lo lamento.
Quiero que este muchacho se corrija. Por eso grito y protesto, pero si nadie me
respalda...
11EARD: Su esposo no la respalda?
180
MADRE: Como le deca, l no puede. No creo que pueda. HEARD: Qu dice l
cuando usted le dice esto? MADRE: Le da la razn.
HEARD: Bien, pregntele ahora.
MADRE: No quiero hacerlo sentir mal con un reproche. HEARD: Hablamos de la vida
de su hijo.
PADRE: Si l est nervioso, hay que tener cuidado con lo que se le dice... MADRE: (al
terapeuta) El tiene miedo de hablarle. Tiene miedo de decirle cosas. PADRE: Hay que
hablarle con mayor dulzura.
HEARD: (a la madre) Pngase de pie, por favor, para que pueda mover la silla. (El
terapeuta pone las sillas de los padres una frente a la otra).
MADRE: (al terapeuta) He insistido en esto. Cont muchas veces esta historia, y estoy
harta de repetir lo mismo una y otra vez.
HEARD: Hablamos de la vida de su hijo.
MADRE: (al terapeuta) Se lo expliqu a mi esposo.
HEARD: Voy a salir, porque si permanezco aqu ustedes hablarn conmigo. Estar
detrs del espejo.
154

MADRE: El sabe lo que trato de hacer. Usted sabe lo que trato de decirle. IIEARD.
Creo que usted tiene razn, pero que l no la escucha. MADRE: No escuchar, doctor.
Lo s porque hace aos que le digo esto. HEARD: Entonces trate de decirlo de un
modo en que l pueda escucharla. (El terapeuta sale de la sala y se rene con Riley
detrs del espejo.)
MADRE: Ests escuchando? PADRE: S.
MADRE: Te dije lo que tienes que hacer con l. Tienes que ser firme de veras. Tienes
que decirle de una vez por todas. No puedes decir esto y lo otro cuando l sabe que no
hablas en serio. El lo sabe.
PADRE: Hoy le dije que...
MADRE: No, no. Con tu manera de hablar, es perder el tiempo. PADRE: Qu quieres?
Cmo quieres que le diga?
MADRE: Hblale en serio!
PADRE: Hoy trabaj? Hoy trabaj. Yo estuve con l y l trabaj, verdad? MADRE:
S, pero mira lo que tienes que hacer para conseguirlo. Tienes que sulfurarte. Tienes
que gritar y protestar.
PADRE: No todo el tiempo. El est bien una vez que empieza. Pronto se arreglar solo.
MADRE: El podra hacerlo solo. Por qu no puede? Por qu?
PADRE: Era demasiado esfuerzo para l.
MADRE: Pudo haber empezado. Pudo haber empezado. Si l se lo hubiera propuesto,
t podras haberlo ayudado. Tuviste que perder un da de trabajo para ayudarlo.
PADRE: Yo tena que tomar el da de todos modos. El trabaj mucho hoy. No digas lo
contrario porque trabaj.
MADRE: Y t tambin!
Los padres continuaron esta discusin unos veinte minutos sin llegar a ninguna
solucin. La madre insista en que el padre era demasiado blando y tolerante. El padre
aceptaba en parte, pero insista en que la esposa no comprenda del todo la naturaleza
frgil de Jim, y que adems l no era tan terrible. Entretanto, Heard y Riley discutan los
procedimientos y Riley enfatiz que era preciso presionar ms al padre. Heard
182
acept, entr de nuevo en la sala para liberar a la pareja de ese punto muerto y
desequilibrar el sistema. No quera una aceptacin falsa y una reduccin en la tensin
teraputica. Introdujo nuevamente el tema de la muerte de Jim. As, la intensidad de la
interaccin aument abruptamente. El terapeuta se aline firmemente con la madre
insistiendo en que el padre no haba logrado valorar la seriedad de la situacin. Trabaj
a partir de la premisa de que slo abriendo francamente la escisin, e impidiendo un
cierre prematuro, ellos encontraran otro modo de resolver los problemas.
HEARD: Permtame hacerle una pregunta. Cmo se sentira si Jim ya no estuviera
con nosotros?
PADRE: Usted quiere decir aqu? Si no estuviera aqu con nosotros? O quiere decir
en casa?
HEARD: S. Si Jim... pasara a mejor vida. Cmo se sentira? MADRE: Yo descansara
en paz con l.
HEARD: Hable de eso. Cuente cmo se sentira, porque la vida de Jim corre peligro
cada vez que se clava esa aguja en el brazo.
155

MADRE: Corre peligro. S. Por eso, cada vez que tengo miedo, espero que algo le
ocurra, y as todo termine. Se encamina hacia eso, y as terminar todo. Porque si no
hacemos nada ahora, a eso se llegar. A eso se encamina l. Usted lo sabe,
verdad? Podra ocurrir en cualquier momento. Ya no le queda ms vida. No tiene vida.
Eso no es vivir, eso no es vivir. Para ninguno, en realidad. Es una desdicha todo el
tiempo. Por eso digo que hay que ser firme. T tienes que hablarle en serio. (Silencio).
HEARD: Creo que su esposo subestima la seriedad del asunto. Es cuestin de vida o
muerte.
MADRE: Lo s. No le queda mucho ms tiempo si contina en este camino. HEARD:
Creo que l no escucha.
PADRE: (al terapeuta) Cmo diablos ayudar...? Cmo se puede ayudar? HEARD:
Hablen de eso. Hablen entre ustedes.
MADRE: Lo estoy repitiendo!
PADRE: Louise, no hemos hecho nada. Aunque le dijeras que saliera l no saldra.
MADRE: T tienes que hacerlo salir. Dile que quieres que se levante de la cama, que
salga a buscar trabajo y que no vuelva hasta haberlo encontrado. Dile t. Vers lo que
ocurre. Dile! Dile que salga a buscar empleo y que no vuelva hasta conseguirlo,
porque no puedes mantenerlo ms.
PADRE: No le he dado dinero. No le he dado nada.
MADRE: Le devolvimos su cuarto. Me prometi que conseguira un empleo. Por culpa
de l estamos cada vez peor y lo sabes. Si quiere vivir all, tiene que trabajar. De lo
contrario, que se largue. Sus hermanas se sienten mal porque Susan trabaja y se paga
sus cosas. El es mejor que ella? T insistes en que est enfermo y hay que ayudarlo.
S, est enfermo. Hay que ayudarlo. Pero no como lo ayudas t. T no lo ayudas.
PADRE: Yo lo llam al hospital?
MADRE: Bien, pensaste que regresara curado. Yo saba que no. Fue un error que se
intemara, ante todo. Se intern muchas veces. No creo que deba iral hospital para que
otro haga lo que t deberas hacer.
PADRE: Necesita su metadona. Eso es todo lo que se puede hacer por l en este
momento.
183
MADRE: Quieres que viva as, dependiendo de la metadona? Por cunto tiempo?
PADRE: No quiero, Pero cmo detenerlo ahora, cuando est tan metido? Puede
parar hoy, maana? Puede parar maana?
MADRE: Depende de l. Estuvo en el hospital. Por qu no se qued all para recibir la
ayuda qe necesitaba?
PADRE: Estoy de acuerdo contigo. Tienes razn. Debi quedarse all. No lo hizo.
MADRE: Bien, por qu no lo reprendiste cuando volvi a casa? Debiste preguntarle
Para qu sali, por qu no se qued all.
PADRE: Bien, eso le dijimos. Le preguntamos por qu no se qued el resto de...
MADRE: Se intern porque lo quiso l, no nosotros.
PADRE: Culp a los dems por eso.
MADRE: Siempre culpa a los dems, y nosotros lo creemos como estpidos. Claro, se
quedar en casa. Se quedar all esperando que alguien le consiga un empleo. No
har nada al respecto.
La interaccin entre los padres continu durante ms de una hora. Fue intensa y el
padre estaba al borde de las lgrimas. Aunque era un poco difcil para el terapeuta,
156

decidi insistir etti el problema de la muerte. Dej salir a la madre y habl a solas con el
padre durante una hora ms. La siguiente transcripcin reproduce el primer dilogo
despus que sali la madre.
HEARD: Creo qpe usted subestim la seriedad de esto.
PADRE: No la subestimo. Lo s. Entiendo. Entiendo muy bien, doctor. Pero mi esposa
es un poco quisquillosa a veces. Cuando el chico era ms joven, ya tenamos estos
problemas.
HEARD: Le estoy diciendo que puede perder a su hijo, que su hijo puede morir.
PADRE: Bien, qu podemos hacer ahora con l? Qu podemos hacer ahora?
HEARD: Creo qne usted no escucha a su esposa. Creo que ella le est diciendo y
usted no quiere escuchar. Creo que tiene cierta blanduraque puede perjudicar a su hijo.
Temo que esa blandura de corazn sea responsable de alguna terrible tragedia para su
hijo.
PADRE: No hay duda. Eso ocurrir. No hay duda. HEARD: Cmo se sentira usted si
Jim nos abandonara?
PADRE: Bien, doctor, para ser franco, me sacara de quicio. Sabe por qu? Porque
cuando mud mi pap, me advirti que cuidara del muchacho. Hice lo posible
Por cuidarlo y termina con drogas.
HEARD: Usted es demasiado bueno. Lo cuida. Lo protege.
PADRE: No todo el tiempo. Le dije lo que sucede. No le miento a mi esposa. Le dije la
verdad..
HEARD: Usted testa a Jim como un enfermo. Est respaldando su hbito. PADRE: El
no recibe nada de m. No le doy nada, ni dinero ni nada por el estilo. HEARD: El tiene
techo, comida, tal vez ropa. Obtiene de usted todo lo necesario, de modo que puede
dedicar su vida a conseguir esa aguja para clavrsela en el brazo. No tiene qoe
preocuparse por dnde dormir, ni siquiera por regresar sobrio a casa. Pap ir en su
busca. Pap lo recoger de la calle.
PADRE: El ya nO me llama ms.
HEARD: pap lorecoger del bar. Pap saldr a las dos de la maana en una fra
noche para llevarlo a casa.
184
PADRE: Ya no lo hago Irs. Mies sala a buscarlo y ya no oohago sabe.
.ms. El vuelve a
HEARD Creo que usted a a casa, pero no yo, y mi eSGr la perdicin de su hijo.
Usted sabe que su tiene dan buen corazn que pro escucharla.
PADRE: No s. No s 1SPosalo sabe, pero se niega a es s. Estuve en tantos
hospitales. Estuveque decr. S que es un problerno. Lo todas panes.
HEARD: Usted cree qude vuelta en Redtown. Estuve W PADRE: Estuve tambi e los
hospitales son la solucin?
o llenen nada. HEARD: Puede usted en elhospital
[militar]. All tampoco
t,
echarlo? PADRE: Oh, s. Claro q, e s. HEARD: No le creo.
PADRE: Quisimos echarlo la ltima vez. No quera u ede, pero
HEARD: Entonces no
o l o se va. Aunque PADRE. Creeeque si puedeloto
vidaaecharlo... Usted dice que Q su hijo. Creo que ust dude. No no puede ser
eenrgico con l.
est deprimido. Ha echarale salvara la vida. Lo
va, no va a sorpor m... Si quiere
irse, que se estadornuy deprimido, pero S
157

se
q
Vaya. Pero dnde diablos se quedara. Dnde. No habr sitio para l, porque
s que...
PAARD: Los, qu quiere irse? Lo pasa muy bien.
HEARD: Es usted demos, PADRE: Bien, no s que
HEARD: Me temo que sude
mo ser el funeral de Jim? PADRE
HEA : Sin embargo lsdad nos. Yo no lo mantengo.
PADRE: No le doy nada,
HEARD: Le da una casa, Le da un techo. Le da comida
PADRE: Bien, pero en lces eso significa que tengo qne echarlo. Es el nico modo. q
usted Pueda. Creo que es demasiado blando. Excesivamente
blando. Su padre era blando? q
En este punto la cogversaein se centr en un rOble/ tniergeneraeional: qu
aconsejara el padre del Ser Galvani si estuviera v0- Jtrfz era el primer nieto de la n.
Eurnuchos sentidos era muy especial para el abuelo, que familia y el nico nieto va,
haba vivido en la misma eIsa. El tener en cuenta los eortsejs de una importante figura
fantasmal contribuy a %tivaral padre a ser enr iGa cpn Jim El seor Galvani advirti
que en muchos muchos begtidos el abuelo de Jim haba ms que l en la crianza del
hijo. Describi al auelo corto un hombre influyente q0 era fuerte y blando a la vez. Poco
antes de morir Galvani que "cuidara especialmente" p el abuelo
deJim orq era
habla pedido al sere
ro del apellido. El seor
elnico nieto varn elfi,
Galvani cont que haba prometido a su padre moftbulldo que "cuidarla espedeeesta
antromesmeEeoasl8iicabaprotegeraJimdepenlUna vez que supo acerca p
ne
Padre. El seor Galvani kta pas a explorar la relacin entre el seor Galvani y su
combi aba la fi meza con ment nuevamente que su poda posibilidad de que seor
Galvani hubiera interprete1 afecto. Esta admisin abr0
poido decir en su lecho de
recobrarla pedirle que "c k mal lo que el padre hab0 q cir, q c tal vez convena dora
especialmente
" de Jim, es d
.firmeza del abuelo de
185
Las ltimas observaciones de la sesin ilustran dos puntos importantes. Primero, la
sesin habla conmovido al seor Galvani. Sugiri que tal vez su esposa tuviera razn y
que era preciso ser ms firme con Jim. Hizo alusiones especificas al hecho de que Jim
buscara empleo, viviera lejos de la familia y quiz pagara una pensin mientras
permaneciera en casa de los padres. El segundo punto importante es que a pesar de
que la sesin habla sido dolorosa para el seor Galvani, la relacin con el terapeuta
permaneci fuerte.
El terapeuta concluy la sesin con una admonicin.
HEARD: Paremos por ahora, pues creo que usted necesita reflexionar. Creo que usted
est tremendamente preocupado por su hijo, pero me temo que demuestra su
preocupacin de un modo errneo.
PADRE: Mi esposa ley una vez algo en el peridico y quiso echarlo de la casa. Fue
hace mucho tiempo, pero nosotros... Ella trat de echarlo.
HEARD: Si dependiera de ella, tal vez lo habra hecho...
158

PADRE: El no se ira. No se ira por nada del mundo, y s lo que habra hecho si lo
hubiramos echado. Habra entrado cuando no estbamos. Habra entrado para tomar
un par de televisores que tenemos arriba, o algo as. Se ha hecho antes.
HEARD: S in duda usted puede encontrar muchas razones para oponerse. Ahora
quiero que piense en lo que hablamos esta noche. Creo que sera espantoso que Jim
se nos fuera. Creo que sera insoportable para usted.
PADRE: Y si de pronto no puede conseguir empleo? HEARD: Por qu no?
PADRE: S que fue al agente de colocaciones y no tenan nada para l.
HEARD: No creo que Jim consiga empleo. Para qu? Tiene a pap para mantenerlo.
Tiene a pap para que le ponga comida en la mesa. Tiene a pap para pagar la
hipoteca...
PADRE: Bien, mi esposa me dijo esto. Estbamos hablando de l. El tendr que pagar.
Tiene que hacer algo. Tendr que pagar su pensin. S que es duro para nosotros. Es
duro porque l nos ha golpeado mucho. Lo s. Y cuando llegue al extremo de
sentir la necesidad de echarlo, voy a echarlo. Tal vez sea lo mejor. Tal vez no. De un
modo u otro, si logra enfurecerme, terminar por echarlo. Tal vez sea lo mejor.
HEARD: Me gustara verlo la semana prxima. El prximo mircoles. Eso dar a usted
y su esposa la oportunidad de conversar detenidamente. Creo que es una de las
decisiones ms importantes que usted tomar en su vida, porque la vida de su hijo
est literalmente en sus manos. No lo digo porque s. Este es mi trabajo. Esto es lo que
hago y trabajo con familias. Muchas son como la de usted, y en las familias de
drogadictos siempre hay alguien con el corazn demasiado blando. PADRE: S, es
verdad.
HEARD: Tienen buenas intenciones pero no ayudan. Creo que usted tiene buenas
intenciones. Pero eso no ayuda a su hijo.
Como se indic antes, esta sesin dur tres horas. El alargamiento permiti que
creciera la intensidad de la sesin. La sesin tambin cobr intensidad porque se
trataron muy pocos temas. Primero, y tal vez lo ms importante para esta familia, se
descalific al personal del hospital como la gente indicada para resolver el problema de
Jim. El hospital era un importante vlvula depresin en la familia y el terapeuta slo
186
poda depositar la responsabilidad en los padres despus de descalificar el hospital. No
todas las familias dependen tanto como los Galvani del hospital para reducir la tensin.
En este caso, se logr el desplazamiento de la responsabilidad al incluir a los padres
desde el comienzo en la planificacin de la desintoxicacin, y enfatizando
constantemente que esta desintoxicacin era especial y deba ser la ltima. De este
modo, el terapeuta tiene varias opciones, segn el resultado de la desintoxicacin. Si la
desintoxicacin tiene xito puede ser aplaudida y tratada como el rito de iniciacin que
transforma al adicto en un "ciudadano normal" con responsabilidades normales. Si la
desintoxicacin fracasa, como en el caso de Jim, el personal del hospital puede ser
descalificado en su aptitud para resolver el problema.
El segundo problema importante enfatizado constantemente durante la sesin fue que
la indulgencia del seor Galvani ante el hijo impeda que su esposa e hijas exigieran
que Jim actuara como un miembro responsable de la familia. Algunas de las
razones histricas por las cuales el seor Galvani consenta a Jim afloraron durante
esta sesin, y fue posible usar la figura fantasmal del abuelo para desafiar la
indulgencia del seor Galvani. Tambin la madre presion al padre, pues el terapeuta la
159

respald durante la sesin y la alent a expresar sus sentimientos de frustracin y furia

y su sensacin de que el esposo no la apoyaba.
El tercer problema importante que surgi en la sesin fue el uso de la muerte como
motivacin. La muerte rara vez est distante en la vida del adicto. Los padres parecen
negarla exteriormente y perder sensibilidad ante la constante proximidad de
la muerte de un miembro de la familia. Los Galvani admitan la probabilidad de que el
hijo muriera al inyectarse. La seora Galvani lleg al extremo de decir: "Yo descansara
en paz con l", y "Solucionara muchos problemas" que Jim estuviera muerto. Estas
reacciones parecen respaldar la observacin de Stanton,[146] quien declara que los
padres parecen preferir un hijo muerto en vez de "perderlo" ante amigos, cnyuges u
otras personas ajenas a la familia. El autor considera que la grfica presentacin del
problema de la muerte (al preguntar cmo sera el funeral de Jim) y el nfasis puesto
en ello durante la sesin fueron importantes para explicar por qu cambi el sistema
familiar. Los progenitores, sobre todo el padre, ya no podan
Nota de los compiladores. Se podra considerar que el terapeuta, al culpar al padre de
Jim por la adiccin del hijo, contradeca nuestro lema (Captulos 5 y 6) de no culpar a
los progenitores. Sin embargo, se deben teneren cuenta varios factores importantes.
Primero, el terapeuta haba tratado a esta familia durante
varios meses y haba establecido una firme alianza con los padres, quienes lo
respetaban, queran y valoraban. As estaba en una posicin de influencia y poder de la
que poda valerse para presionar al padre. Segundo, el terapeuta sola prolongar sus
ataques al padre con atribuciones nobles, enfatizando que tena un "buen corazn",
estaba "tremendamente preocupado", tena buenas intenciones y ere "demasiado
bueno" con Jim porque tena debilidad por el hijo. De este modo preparaba al padre
para las frases ms duras, y le comunicaba que no estaba atacando las intenciones del
padre sino sus mtodos. Este enfoque sirvi para que el padre se prestara a escuchar
el enrgico mensaje del terapeuta respecto a la culpabilidad (de hecho, el terapeuta y
el padre concluyeron la sesin amigable y respetuosamente). Tercero, aunque
elterapeuta pareca culpar al padre, por su parte conceptualizaba a la familia en
trminos de sistema, sabiendo que Jim, su madre y los aros familiares quiz tambin
contribuan al problema. (Por ejemplo, si la madre se opona tanto al modo en que su
esposo trataba a Jim, por qu no lo presionaba ms, amenazando incluso con
abandonarlo si l no controlaba ms al hijo?) As el terapeuta incrementaba la
intensidad y desequilibraba el sistema para iniciar un proceso de cambio. Enfrent la
defensividad parental slo porque tena que poner en marcha el sistema familiar,
mientras que tambin reconoca (dados los factores "positivos" ames descritos) que era
improbable que dicha defensividad llegara al extremo de neutralizar su intervencin
primaria. Dados estos requisitos (habitualmente necesarios), es posible modificar la
actitud no inculpatoria y combinarla con un aparente mensaje crtico.
187
ignorarlo. El terapeuta no les permiti ignorarlo .4 Aunque, como sugiere Stanton, en
estas familias existe a menudo el deseo inconsciente de que el adicto muera, cuando
esta posiblidad se les presenta en forma tan palpable que no pueden sortearla, sus
valores entran en accin; incluso tal vez renuncien a todo deseo de muerte de adicto, y
quizs acten para impedirla (como sucedi aqu y en la Vieta 8, Captulo 5). Ms
an, en este caso el padre enfrentaba un dilema consciente: no haba modo de
obedecer la exhortacin del padre a cuidar de Jim (como hijo nico y portador del
160

apellido) y al mismo tiempo permitir que Jim muriera prematuramente. Al ser forzado a
aceptar la posibilidad del deceso de Jim, tambin fue forzado a tratar de impedirlo. Si
Jim mora a temprana edad, el padre actuara contra el deseo expresado por el abuelo
en el lecho de muerte, transformndose as en hijo desleal y culpable.
Conclusin
Una semana ms tarde, en la ltima sesin, la seora Galvani coment que ella y el
esposo haban trabajado "en conjunto para ayudar a Jim a corregirse". El seor Galvani
dio a J im un ultimtum acerca de las normas de convivencia familiar. La seora
Galvani manifest que se neg a llamar al dentista cuando a Jim le doli una muela,
dicindole que era "tu muela y tu dolor". El seor Galvani acept que su esposa haba
actuado correctamente.
Al cabo de un perodo de 30 das despus de la sesin de induccin de crisis, Jim
anunci que tena novia y planeaba abandonar la casa de los padres para vivir con ella.
La relacin con la novia exista desde haca meses, pero l la haba mantenido en
secreto. Tambin obtuvo un empleo por su cuenta dentro de ese perodo de 30 das, y
se desintoxic de la metadona sin ayuda del hospital ni del asesor en drogas.
EPILOGO
varios meses, luego obtuvo un empleo de camionero. Ocho meses despus de la
terapia contrajo matrimonio. Vivi con sus suegros durante un tiempo, luego l, su
esposa y su hijo se mudaron para vivir solos.
En el mes 18 Jim comenz a tomar Vahum diariamente, por prescripcin. Un mes ms
tarde se anot en el DDTC, fue tratado con metadona durante 3 semanas, y se
desintoxic. Dos meses ms tarde se anot nuevamente, y se mantuvo con metadona
durante el mes 35 (con un intento de desintoxicacin). En el mes 36 cambi a
metadona de efecto prolongado (LAAM) y as permaneci hasta por lo menos el final
del perodo de seguimiento. En diversos momentos entre los meses 26 y 41
suplement la metadona con drogas ilegales, en general no estupefacientes tomados
durante perodos breves (2 3 das). En el mes 23 se separ de la esposa y volvi a
casa de los padres. Haba continuado en su empleo de camionero pero lo perdi en el
mes 29 cuando su empleador supo que estaba en un programa de drogas; pas a
depender del seguro de desempleo, y ocasionalmente haca algn trabajo. No tuvo
problemas con la ley durante los 41 meses.
En sntesis, los efectos positivos de la terapia en este caso parecieron durar 18 meses.
Durante este perodo Jim funcionaba bien en todos los aspectos de su vida: familia,
trabajo, drogas. Aunque continu trabajando casi 29 meses despus del
tratamiento, ms tarde surgieron problemas con las drogas (mantenimiento por
metadona en el mes 19) y la familia (mes 23). Parece oportuno presumir que se
produjo alguna crisis en el ciclo vital familiar alrededor del mes 18, tal vez relacionado
con uno de los padres o las hermanas o abuelos de Jim (nuestros datos no son claros
en cuanto a los detalles). Sin embargo, este caso revela la utilidad de un modelo ms
flexible para el nmero y el espaciamiento de las sesiones, tal como el defendido en el
Captulo 6. Semejante modelo permite que la familia y el terapeuta se renan
nuevamente si la familia se "atasca" en el futuro. En este ejemplo, habra permitido que
los problemas posteriores se cortaran de raz, extendiendo as el perodo de resultados
positivos.
Aunque el terapeuta habra preferido celebrar varias sesiones ms para negociar e
implementar un plan para la mudanza de Jim, consider que la terapia haba tenido
161

xito. En las entrevistas celebradas con Jim y sus padres al concluir el tratamiento,
todos conviniron con el terapeuta acerca del xito de la terapia y sealaron que
estaban muy satisfechos con ella.
Se ha obtenido informacin de seguimiento acerca de este caso, por un perodo de 41
meses al cabo de la conclusin de la terapia familiar. Durante los primeros 18 meses
despus de la conclusin, Jim no utilizaba frmacos ilegales ni metadona. Beba
moderadamente (una a seis latas de cerveza diarias), una conducta que se prolong
durante los 41 meses. Trabaj en un asilo durante el noveno mes, estuvo sin empleo
4 N.C. La importancia de tenerun colega o un equipo de colegas que acten como
asesores, que puedan observar y ayudar al terapeuta durante la induccin de crisis,
debe enfatizarse (vase tambin Captulos 6 y 16). El terapeuta puede sufrir muchas
exigencias en este momento, sobre todo en un caso como ste, donde el contenido
est cargado emocionalmente y uno o ms miembros parecen al borde del colapso.
Durante este proceso el terapeuta necesita un grupo de apoyo que lo respalde para no
aliviar la presin prematuramente. Si permite que lo dominen sentimientos de empata,
y se retira demasiado pronto de la tarea, pone en jaque la eficacia de la induccin de
crisis. Un grupo de apoyo tambin contribuye a garantizar que no se pierda el control
del estallido emocional tan frecuente durante la induccin de crisis.
188
189
10
a sus padres y persuadirlos de participar en la terapia. Rilcy no slo era el terapeuta
familiar sino el asesor en drogas de Ed, con lo cual controlaba sus dosis de metadona.
Un trueque justo no es un robo: el caso de un vendedor de drogas
THOMAS C. TOOD/PAUL RILEY/
DAVID B. HEARD/M. DUNCAN STANTON
Este captulo presenta un caso en forma exhaustiva y detallada, de modo que es
necesariamente largo. Al leerlo, sin embargo, uno puede quedar impresionado ante el
aspecto artstico de la terapia. El material enfatiza que un alto porcentaje de xito en
estos casos difciles depende no slo de la utilidad del modelo terico empleado, sino
tambin de la habilidad del terapeuta para actuar como un instrumento clnico eficaz.
Este modelo de tratamiento se basa en una teora bastante simple, especialmente
cuando se la compara con algunos de los marcos tericos ms complejos y
sofisticados producidos en el campo de la salud mental a lo largo de los aos. El
verdadero reto al clnico que trabaja con un modelo sistmico interpersonal se relaciona
con el desarrollo de la estrategia, es decir, cmo actuar eficazmente para producir
cambios en las relaciones.
El caso est presentado secuencialmente, sesin por sesin. El material as organizado
permite al lector seguir la estrategia del terapeuta. Las prolongadas transcripciones
permiten que el lector vea por s mismo las pistas y la informacin que
recibi el terapeuta y en qu medida ellas incidieron en el desarrollo de su estrategia.
Los comentarios y anlisis de los autores apuntan en parte a relacionar los ejemplos
especficos utilizados en este caso con nuestro modelo general de tratamiento.
EL CASO
El adicto, Ed, era un varn negro, hijo nico. Al iniciar el tratamiento tena 27 aos y
viva con los padres. El padre era cuidador y la madre ama de casa. Comenz a usar
marihuana a los 15 aos y a inhalar herona a los 16. Durante los ltimos 6 aos
162

de sus 11 aos de uso de herona, haba sido adicto a esta sustancia. Lo haban
tratado por drogadiccin 6 aos antes, y lo haban hospitalizado 7 das. Haba pasado 3
aos en el Ejrcito, incluyendo 18 meses en Vietnam. Haba obtenido un diploma de
equivalencia del secundario y recientemente haba solicitado su ingreso en un colegio
comunitario, pero haba permanecido desempleado por 2 1/2 aos.
Aunque el terapeuta no lo supo hasta la tercera sesin familiar, Ed tambin
vendadrogas. Haba pasado un perodo en una penitenciara por asalto a mano
armada. Aunque "pasaba" droga, mantena tambin un nivel de adiccin, en parte para
probar
la mercanca y realizar un "control de calidad". Sin embargo, dada la creciente tensin
en su hogar, haba empezado a inyectarse mucha ms herona en los ltimos meses.
Antes de la primera sesin familiar con el terapeuta, Paul Riley, consejero familiar, tuvo
un breve encuentro con Ed para convencerlo de que le permitiera llamar
190
Primera sesin
En las familias de adictos, el terapeuta suele notar muy pronto que la jerarqua familiar
est descalabrada. Como se enfatiza en los Captulos 6 y 7, este modelo de
tratamiento supone que los progenitores deben hacerse cargo de los hijos. Mientras los
hijos vivan en casa de los padres, los padres deben tomar las decisiones concernientes
a las normas y reglas domsticas. Para que ello ocurra en una familia con un miembro
adicto, a menudo es necesario que el terapeuta controle claramente la sesin
teraputica y luego ayude gradualmente a los padres a afirmarse en la posicin
dominante dentro de la jerarqua familiar. Esta lucha por el control de la sesin
comienza casi al instante cuando Ed y sus padres se sientan para la sesin familiar
inicial.
ED: Lo llam para decirle que mi medicacin inicial no alcanzaba. Usted dijo que se
fijara, verdad?
RILEY: Siempre te dejas el sombrero puesto cuando ests dentro de un edificio? ED:
No, es slo un hbito. A veces no me lo quito. Si le molesta me lo quitar. RILEY: Bien,
creo que es apropiado cuando entrasen un edificio. Es un rea diferente. ED: No hay
problema. Es slo costumbre. En general lo tengo puesto porque en general
estoy afuera. Cuando estoy en casa me lo quito. (Se quita el sombrero.) En cuanto a mi
medicacin, usted me dijo que hablara con el doctor para que la modificara. Pero no
noto ningn cambio en cmo me siento.
RILEY: Pues bien, habl con el doctor Woody y dijo...
ED: Parece que mi dosis es cada vez menor. Nunca vi la diferencia en la cantidad
despus de la ltima vez que habl con usted.
RILEY: Me fijar.
ED: De acuerdo. Se lo agradecera, porque no he visto ninguna diferencia. Ninguna.
RILEY: Yo me encargar de eso. Me pregunto si t te encargars de lo que te ped. ED:
A qu se refiere?
RILEY: Recuerdas que te dije que me gustara que te hicieras dos anlisis de orina en
el Centro la semana prxima?
ED: S. Pens que estara en la lista.
RILEY: S, pero te dije que quera dos anlisis de orina. En otras palabras, quiero
saberlo por m mismo.
163

ED: Me olvid de eso. Cuando paso por all miro la lista todos los das. Y si no veo mi
nombre en la lista, sigo adelante y tomo la medicacin.
RILEY: Dije que quiero que te hagas dos anlisis. ED: De acuerdo.
RILEY: Y constarn en tu historial. Pero si no estn en tu historial... Me entiendes?
Quiero dos anlisis.
t
Ntese que el adicto inicia la discusin tratando de poner al terapeuta a la
defensiva. Riley sortea hbilmente la cuestin de la medicacin y rplica con el asunto
del sombrero, lo cual (1) le da ms control, (2) posterga al adicto, y (3) al contrastar la
descortesa del adicto con el decoro de los padres, eleva simultneamente a los padres
y los conecta con Riley. 191
ED: De acuerdo.
RILEY: No se trata de un juego. ED: Est bien. Est bien.
RILEY: Y quiero que no lo olvidemos. ED: Eso es verdad.
El terapeuta not que la madre lo apoyaba, al menos ligeramente. Ed sigui
quejndose del malestar fsico que le produca la baja dosis de metadona. El terapeuta
saba que tal vez fuera cierto porque los adictos, por razones de seguridad mdica,
suelen recibir inicialmente una dosis de metadona inferior a la que se requiere para
compensar la adiccin a la herona.
La conversacin se encauz hacia los problemas laborales de Ed. Ed no estaba
trabajando, pero declar que en los ltimos aos haba tenido cinco empleos bien
remunerados de varios tipos: en la industria pesada, el correo, una lnea de montaje y
cosas similares. En contraste con la historia laboral de E d, el seor E (el padre) haba
mantenido su actual empleo en una fbrica durante 22 aos; Riley respald la posicin
del padre, presentndolo como un modelo, y descentralizando un poco a Ed.
Luego el terapeuta cambi el tema de conversacin preguntando si Ed tena hijos. Se
sorprendi al enterarse de que Ed tena dos hijos e insisti en el tema.
RILEY: Tienes hijos? ED: Tengo dos hijos. RILEY: Tienes dos hijos? ED: S.
RILEY: Dnde estn? ED: Estn conmigo. RILEY: Contigo? ED: En la casa.
RILEY: Dnde est la madre? ED: Tambin est all. RILEY: Por qu no vino?
ED: Porque tiene que quedarse con los chicos. RILEY: Podras haberlos trado.
ED: Bien, el beb tiene poco ms de un mes, y... RILEY: Yo tengo familia. Tambin tuve
bebs. ED: Bien, esto es decisin ma. Pens que era mejor que se quedara en casa.
RILEY: Ella es parte de la familia, no?
ED: As es. Es parte de la familia, pero debe encargarse de la familia mientras yo no
estoy. Hay ciertas cosas que debe hacer, y el beb tiene sus horarios. Esto podra
interferir.
RILEY: Tal vez la prxima vez puedas tomar una niera y la madre pueda venir con los
dems.
ED: Bien, veamos, una niera... En este momento no confiara a mi hijo a nadie salvo a
mi madre. No lo dejara con una niera.
RILEY: Me gustara que ella estuviera presente, pues estoy trabajando con toda la
familia y es parte de la familia. Y as falta una pieza. Es una pieza de tu vida que est
faltando. No puedo tener una visin completa. Puedo tener la tuya pero no la de ella.
As ella no puede decirme nada.
ED: S, entiendo.
RILEY: Ves, slo tengo tu palabra. Quiero ver cmo encajan ambas cosas. Ella podra
venir y decir: "Bien, si te sientes mal, qudate en cama, no te preocupes."O bien: "Oye,
164

recbrate. Qu est pasando?" Cmo puedo resolver un problema si no tengo todas

las piezas del rompecabezas?
ED: Entiendo adnde va usted, pero as veo la situacin ahora. Ella no puede venir.
Supongo que algo podra arreglarse.
RILEY: Cunto hace que tratas de resolver esta situacin? ED: Qu situacin?
RILEY: Tu conducta con la droga. Cunto hace que tratas de liberarte? ED: Desde
que estoy en el programa.
RILEY: Pero antes tambin habas tratado de liberarte, no? ED: As es.
RILEY: Bien, as que no has tenido xito por tu cuenta. ED: No. De lo contrario no
estara aqu.
RILEY: Correcto. As que vamos a intentar algo distinto.Y para intentar algo* distinto,
necesito todos los elementos. As es como trabajo. Trabajo con todas las piezas. T
tienes algo que hacer. Ella tiene algo que hacer. Tu madre tiene algo que hacer.
Tu padre tiene algo que hacer. Y yo tengo algo que hacer. Todos trabajamos juntos.
Tenemos que llegar a la raz del asunto. Pero parece que t eres el vocero de la familia.
ED: No, slo digo lo que pienso. No me propongo hablar en nombre de la familia. Slo
hablo por m mismo.
RILEY: (a la madre) Usted entiende lo que l dice? MADRE: S, entiendo.
RILEY: Lo acepta? MADRE: Cmo dice? RILEY: Usted esperaba que la esposa
tambin viniera? MADRE: Claro, debera venir.
RILEY: Es parte de la familia.
Este fue el primer cambio teraputico importante y cobr enorme significacin. El
terapeuta haba logrado enfrentar al adicto y especificar sus reglas bsicas para el
tratamiento: para tener xito, necesitaba todas las piezas del rompecabezas. Adems
le plante el problema a la madre, preguntndole si pensaba que la esposa de Ed
debera estar presente.2 La reaccin afirmativa en favor del terapeuta sent las bases
para una dbil pero significativa alianza entre la seora E (la madre) y el terapeuta.
Riley volvi luego al problema laboral deEd. Ntese con cunta habilidad aplic la
recien adquirida informacin de que Ed tena esposa e hijos, utilizndolos para
respaldar a los padres (en conjunto) como competentes y para debilitar, en
consecuencia, la posicin de Ed dentro de la jerarqua.
RILEY: (a Ed) Estos [los padres] son buenos modelos. Cmo es posible que no hallas
salido a ellos?
ED: Bien, supongo que nunca me interes el modelo que ellos me presentaban. RILEY:
No pudiste seguirlo?
2 En rigor, como supo ms tarde el terapeuta, Ed y Linda no estaban casados
formalmente.
192
la
193
ED: No lo intent. Poda, pero no lo intent.
RILEY: No lo intent... bien, qu dices de tu esposa e hijos? Ahora ests viviendo en
casa con tu familia. Si no fuera por ellos, qu ocurrira?
ED: Qu ocurrira? Estara viviendo en otra parte. RILEY: Quin pagara?
ED: Yo.
RILEY: Cmo pagaras sin tener empleo?
165

ED: Bien, usted sabe tanto como yo que hay modos de sobrevivir sin trabajar. RILEY:
Como el seguro de desempleo?
ED: No. Otros modos.
RILEY: Bien, cmo vas a sobrevivir?
ED: Hay otros modos de supervivencia. Si es necesario, si las cosas andan mal, si uno
quiere cuidar de s mismo, uno se arregla de cualquier modo.
RILEY: S, pero con una familia no se pueden correr ciertos riesgos. ED: A veces eso
ocurre. Uno trata de evitarlos.
RILEY: Tratas de evitarlos, pero oye, esa gran pared de ladrillos (la crcel ] est llena
de gente que trata de evitarlos.
ED: S, lo s. RILEY: De veras? ED: Claro que s. RILEY: Pero no tienes ninguna
garanta. ED: Es verdad.
RILEY: Siempre hay alguien con un nuevo plan para atraparte. El hombre blanco
tambin tiene un plan.
ED: Es verdad. Eso es sabido.
RILEY: Pero t someteras a tu esposa e hijos a esa tensin. ED: No.
RILEY: A menos que las cosas anden mal. Perdname, pero ellos (sealando a los
padres) tal vez no vivan para siempre.
ED: Bien, si yo no tuviera intenciones de reformarme, no habra venido a este
programa. Lo cierto es que estoy harto del juego y veo que tengo una familia que crece
ante m. Soy el hombre y se supone que debo cuidarla.
RILEY: Pues por eso quiero que venga aqu! Por eso. Espera un poco. Por eso quiero
que venga aqu. Quiero que est aqu cuando t digas eso. Quiero que venga! ED:
Entiendo.
RILEY: S, t me hablas a m. No s si se lo dijiste a ella. Entiendes? Bien, quiero que
ella est presente. Quiero ver si ella te respalda o si dice "Oye, eso ya me lo dijiste
antes." No s qu piensa. Entiendes? Quiero saber qu piensa. Quiero saber si
est dispuesta a apoyarte o si est cansada de que digas lo mismo. A veces las
mujeres se ponen tensas cuando las cosas andan mal. Ella tiene un beb. Hay muchas
cosas que no tiene por qu aguantar.
Estas ltimas afirmaciones nos sugieren cul ser la estrategia futura del terapeuta,
con la presencia de la esposa de E, d. En los minutos finales de la sesin el terapeuta
insisti nuevamente en el peso con que cargaban la madre y el padre. El terapeuta los
interpel como abuelos esta vez.
RILEY: Los abuelos tambin son buenos, pero ellos tambin se cansan. MADRE: As
es.
ED: Bien, en verdad ni siquiera se supone que uno deba usarlos. Ni siquiera me gusta
la idea de tener a mis hijos bajo el mismo techo.
RILEY: Bien, haremos algo al respecto. Empezaremos a trabajar en ello.
MADRE: S, eso es lo que hay que hacer y eso le digo a l. Se supone que un abuelo
es un abuelo, pero un abuelo no tiene por qu hacer de padre, a menos que sea
necesario. Me gustara disfrutar de ellos, que vayan y vengan cuando quiero. Los
disfruto ahora, porque de lo contrario no estaran all. No quiero echarlos. Pero quiero
que l advierta que l debe cuidarlos. Porque ya est demasiado grande para hacer
tonteras. Demasiado grande.
RILEY: Supongo que usted y el seor han hablado mucho sobre esto. MADRE: Mucho.
166

RILEY: (al padre) Qu se dijo en esas charlas? Estoy seguro de que dedicaron mucho
tiempo a discutir lo que ocurra.
PADRE: Oh s, an no logramos averiguar en qu anda l. No llego a comprender lo
que ha ocurrido.
RILEY: En otras palabras, las cosas no estn claras para ustedes dos. PADRE: No, en
realidad no. Pero intentamos aclararlas.
Esta era la primera vez que se hablaba de que Ed deba marcharse de la casa y el
terapeuta se apresur a comprometerse a hacer algo al respecto en el futuro. En ese
momento habra sido prematuro insistir en que Ed se marchara. En general es ms
seguro suponer que el vnculo entre el adicto y los padres es muy slido, y que
conviene postergar la separacin para una etapa posterior de la terapia. Ante todo hay
que lograr que el adicto abandone las drogas y se dedique al trabajo, al estudio u otra
actividad apropiada para su edad.
El seor E seala que no tiene las cosas claras, lo cual es indicio de lo que ocurre entre
los padres de un lujo adicto. En muchas familias suele ser difcil que los padres se
pongan de acuerdo. Un modo de empezar a cambiar este estado de desacuerdo
consiste en que el terapeuta adopte la posicin de experto y diga que es absolutamente
necesario que los padres convengan ciertas normas para el hijo. Las normas en
ssuelen ser irrelevantes, pero el proceso de que los padres lleguen a un acuerdo
dentro de la sesin indica el comienzo de una importante transformacin. El terapeuta
procedi luego a proseguir la sesin.
RILEY: Quiero que me traigas dos anlisis de orina y quiero que la semana prxima
traigas a tu esposa.
ED: Lo har.
RILEY: Porque vamos a actuar juntos de ese modo. De acuerdo? No quiero retenerlos
ms. Gracias por venir. La semana prxima trae a tu esposa. Espero que sea un bonito
da. Trae al beb. Aunque es demasiado pronto para sacar al beb, verdad?
ED: Puede venir si hace buen tiempo. RILEY: Qu es? Nia o varn? ED: Varn.
RILEY: Tienes un varn y una nia o dos varones? ED: Uno ce cada.
194
RILEY: Oh, tienes una familia de rico. Necesitars un empleo de rico. ED: S, voy a ser
rico. Estoy trabajando en eso.
MADRE: Necesita mucho. PADRE: As es.
ED: Lo conseguir.
RILEY: Lo conseguirs. Cuando hablas de conseguir, a qu te refieres? ED: Al modo
correcto. Trabajar para eso.
RILEY: Los atajos son ventajosos. ED: Ahorran mucho tiempo. (Re)
Este dilogo final entre el terapeuta y el adicto fue asombrosamente ligero, teniendo en
cuenta que el terapeuta haba enfrentado continuamente al adicto durante la sesin. Tal
vez esto se deba en parte a la conexin positiva establecida con los padres
de Ed. Sin embargo, entendemos que el factor primordial fue el alivio y la seguridad de
Ed al saber que estaba con un "experto". Durante la sesin Ed y Riley negociaron
muchos problemas en forma indirecta y Riley sugiri que estaba empeado en un juego
de astucia con Ed y ganaba. Riley haba demostrado su dominio de la situacin.
Segunda sesin
La segunda sesin se realiz una semana despus. Estaban presentes Ed, sus padres,
la esposa de Ed (Linda) y sus dos hijos. El plan consista en respaldar a todos los
167

miembros de la familia en el ataque contra la drogadiccin de Ed y su conducta

irresponsable hacia la familia.
RILEY: La semana pasada prometiste algo cuando ella no estaba aqu. Puedes
repetirlo?
ED: Quiero abandonar las drogas, cuidar de ti y de nuestra familia. Tal como iba era
imposible. No se puede tomar drogas y cuidar de una familia. Las drogas me insuman
de treinta y cinco a sesenta dlares diarios. No se puede mantener una familia as.
Todo tiene un final.
RILEY: (a Ed) Djame tener al beb. Me parece que ests incmodo. Djame tenerlo.
(Riley toma al beb) S , he tenido bebs. Ahora dile eso. Yo tendr al beb. Dile eso.
Hblale de las promesas que me hiciste.
ED: Promesas? No eran promesas, slo algo que dije que iba a hacer. Iba a dejar las
drogas para poder encargarme de mi familia. Usted sabe y ella sabe que ella es parte
de la familia que quiero tener con los chicos.
RILEY: Dile a ella, no al beb.
ED: Bien, quiero incluirlo. Es mi hijo.
RILEY: El nio est en buenas manos. Di: "Tengo una abuela y un abuelo vigilando por
encima de mi". No te preocupes por el nio. All est tu esposa. Nosotros hacemos de
nieros.
ED: (a Linda) No, eso es todo. Siento que ella permanecer junto a m porque ha
permanecido conmigo todo este tiempo. Ella ayud, no se entrometi cuando yo me
meta en problemas. No, nunca me acos por lo que yo haca. Y la respeto por eso
aunque lo que yo haca estaba mal.
RILEY: (a Linda) Cuntas veces te dijo esto?
196
LINDA: Varias veces.
RILEY: Qu piensas, despus que te lo dijo varias veces?
LINDA: Bien, pienso que lo deca en serio, pero ojal hubiera empezado a cambiar
antes. Pero, como l dijo, yo nunca lo presion.
RILEY: Porqu?
LINDA: Porque pensaba que l lo hara oportunamente si era sincero. RILEY: Pero
hace aos de esto. Por qu lo toleras?
LINDA. Simplemente lo hago.
RILEY: Sigues tolerando las mismas cosas. Sigue ocurriendo lo mismo, verdad?
LINDA: As es.
RILEY: As es. Qu edad tienes? ED: Veintids.
RILEY: Qu pasar si ocurre lo mismo cuando tengas veintinueve? Y qu edad
tendr ella? (seala a la nia de cinco aos.)
LINDA: Once.
RILEY: Aj. Y cunto tendr ste? LINDA: Siete.
RILEY: Siete. Aj.
LINDA: En realidad nunca lo pens.
RILEY: Nunca lo pensaste. Nunca piensas en el futuro?
LINDA: Pienso en el futuro. Pero nunca me puse a pensar en esto. Nunca me di
cuenta.
168

El uso de los hijos y las proyecciones futuras vuelve an ms concreta la reflexin.

Durante el tratamiento el terapeuta regresara una y otra vez al problema del bienestar
de sus hijos. Se transformara en la motivacin primaria esgrimida por el
terapeuta para que Linda se opusiera al uso de drogaspor parte de Ed. Los hijos
tambin se convertiran en un problema primario entre los abuelos y el adicto en las
discusiones futuras.
RILEY: Tienes problemas para hablar con l de ciertas cosas? LINDA: A veces.
RILEY: Qu cosas, por ejemplo?
LINDA: Creo que en realidad es difcil hablar de cualquier cosa con l. Yo espero a que
se le pase el mal humor.
RILEY: Qu ocurre cuando est de mal humor? LINDA: Cuando est de mal humor
discutimos. RILEY: Especialmente cuando hay un problema urgente. LINDA: As es.
RILEY: Bien. Tengo un buen problema. El dinero. LINDA: Bien, no siempre discutimos
por el dinero. RILEY: Cmo lo encaras? Lo encaras tan bien como encaras al beb?
En este momento te falta dinero, verdad?
LINDA: S.
RILEY: Qu te gustara tener?
LINDA. Ante todo, ciertas cosas que necesito para mis hijos. RILEY: Bien. Dselo. A l,
no a m.
LINDA: Bien, me gustara que ellos tuvieran un hogar. RILEY. Un hogar?
197
LINDA: Correcto. Ahora tienen el hogar de los abuelos, pero no un hogar propio.
RILEY: Sabes una cosa? Soy muy feo. Por qu no lo miras a Ed? Siempre me miras
a m. Porque yo tengo el beb, eh? Bien, toma el beb. (Le da el beb a Linda) Con
qu lo alimentas, con arroz hinchado?
LINDA: Come un poco de todo.
RILEY: Bien, ahora puedes hablarle a l. Siempre me miras a m. (Riley desplaza su
silla.)
LINDA: Me gustara tener un hogar para mis hijos. Un hogar cmodo. Quiero que sean
felices. Quiero que estn con nosotros. No slo conmigo o contigo. Y quiero todas las
cosas que ellos necesitan.
RILEY: Alguna vez has hablado de tu soledad? LINDA: No.
RILEY: Me parece que no enfrentas a Ed. Por qu no lo enfrentas? LINDA: Pues no lo
hago.
RILEY: No lo enfrentas y sus padres tampoco lo enfrentan. Por qu?
MADRE: Yo no dira que no lo enfrento. Lo escucho, escucho lo que tiene que decir.
Pero no es verdad que yo no lo enfrente.
RILEY: Y logra hacerse entender?
MADRE: Eventualmente. Tal vez no al principio. Ver usted, no cedo cuando hablo con
l.
RILEY: Y usted?
PADRE: Enfrentarlo en qu?
RILEY: Elija usted. Hay mucho que elegir.
PADRE: Oh, por lo que hizo? Nunca lo enfrent en ese sentido. RILEY: Nunca lo
enfrent? Por qu?
PADRE: El es mayor. Sabe lo que debe hacer.
RILEY: Pero, como yo deca, usted paga las consecuencias. PADRE: No es cierto.
169

RILEY: El tiene veintisiete aos. Cuando no trabaja usted lo mantiene. Necesita techo y
comida, verdad? Cuando usted est afuera a las cinco y media de la maana, l est
durmiendo en la cama, y cuando usted vuelve, l se levant y se fue. Nunca le ha
dicho nada por eso?
PADRE: No. RILEY: Porqu?
PADRE: Supuse que un da l despertara y encontrara algo.
RILEY: Despertara y encontrara algo. Usted habla como l. Esperar. Ambos esperan.
Y qu dice usted? (sealando a la madre) Usted dijo que tambin lo enfrenta. Pero l
no cambia. En otras palabras, las palabras de usted le entraron por una oreja y le
salieron por la otra.
MADRE: A veces mejora un poco. En ocasiones estaba realmente bien. Luego recaa.
RILEY: Sobre qu han charlado ustedes dos? Juntos.
MADRE: Respecto a l? Su trabajo, su hbito con las drogas. RILEY: Bien. El trabajo.
Qu pasa? Est buscando empleo?
MADRE: El dice que est buscando empleo. Va a una agencia de colocaciones. RILEY:
Bien. A qu hora se levanta para salir a buscar trabajo?
La conversacin se haba encauzado hacia un tema muy concreto: la bsqueda de
empleo y la actitud de Ed. La.familia habla sido reacia a hacer exigencias especficas
198
respecto de la hora en que deba levantarse en la maana y cuntas entrevistas
laborales deba tener por semana. Segn la interaccin previa, pareca que la madre
era la ms indicada para enfrentar mnimamente a Ed, aunque en esa oposicin
pareca dbil.
En el segmento siguiente el terapeuta dio un paso ms directo para desafiar al adicto.
Es importante enfatizar que el rol del terapeuta es temporario y que slo es probable un
resultado exitoso si el terapeuta puede movilizar a otros miembros de la familia para
que encaren al adicto, en vez de hacerlo l.
RILEY: Menciono el trabajo por una razn. El me dio una lista de empleos, buenos
empleos que tuvo. En tres aos, cinco empleos distintos. Cinco buenos empleos, y a
veces dejaste porque se te antoj.
ED: No, slo uno.
RILEY: Recuerdo que mencionaste dos. Dijiste dos.
ED: Eso fue en U.S.Steel. En el empleo de Standard Press me despidieron. En el
Correo me despidieron. Philco. S, dos.
RILEY: ( a Linda) No podas ahorrar sin dinero, verdad? ED: Ella no haba aparecido.
RILEY: No haba aparecido? ED: No.
RILEY: Y qu paso cuando ella apareci?
ED: Bien, vi a Linda como alguien con quien me casara, como mi mujer. RILEY: Qu
dijiste?
ED: Mi mujer, alguien con quien me casara. RILEY: S.
ED: Salimos desde 1971. Como amigo, la conoca desde antes. RILEY: El modo en
que dijiste eso. Apareci.
ED: Correcto.
RILEY: Una mujer con quien te casaras?
ED: S, la mujer con quien me casara, la mujer a quien quera. RILEY: Aj.
ED: Antes la conoca como amiga.
170

RILEY: Pero cuando la conociste tenas un plan, verdad? ED: Eventualmente hubo un
plan.
RILEY: (a Linda) T tenas un plan? LINDA: No.
RILEY: Al principio no? Cuando quedaste encinta, tenas un plan? LINDA: Cuando
qued encinta? S.
RILEY: Cul era tu plan? LINDA: Mi plan era casarme. RILEY: (a Ed) Por qu no lo
arreglaste?
ED: Bien, usted no puede decir eso. Porque parece que yo no asumo mi
responsabilidad como hombre ante ella. No es mi intencin que sea as. Nunca lo fue.
Pero a causa de la droga, las cosas resultaron as. No fue porque yo lo planeara as.
No me gusta pedir a mis padres que hagan nada por m. Vivo en casa de ellos, y no me
gusta vivir en casa de ellos.
RILEY: De eso se trata. A ti no te gusta pero ellos son tus padres y entienden que es su
responsabilidad. Tu padre y tu madre necesitan vivir su propia vida... L.D: Bien, no
puedo hablar de eso. No s. Supongo que tienen su propia vida, hasta 199
cierto punto. Ellos no estan obligados a tenerme all porque yo sea el hijo. Esa es parte
de la vida que desean, de lo contrario no estaran all conmigo. No hablo de las drogas,
hablo en cuanto a la familia.
RILEY: (a la madre) Cree usted que tiene una vida propia, seora E?
MADRE: Bien, una parte de la vida es ser abuela. Pero una tambin quiere estar sola a
veces. Yo preferira que l viviera por su cuenta, sin drogas, con un empleo, y si tiene
que casarse con alguien prefiero que se case con la madre de sus hijos. El lo sube
porque se lo he dicho.
La ltima declaracin de la seora E pareca comunicar un mensaje ambiguo. Quera
que su hijo dejara las drogas, tuviera un empleo y viviera solo. En cuanto a sus
sentimientos acerca de la relacin entre Ed y su mujer, no eran del todo claros. "Si tiene
que casarse con alguien-dijo- prefiero que se case con la madre de sus hijos." No
llamaba a Linda por el nombre, sino "la madre de sus hijos". Esto representaba un
importante dato para el terapeuta, pues daba indicios acerca de la relacin entre Linda
y la madre de Ed. Anteriormente Ed haba dicho algo muy similar, que provoc la
reaccin ms brusca del terapeuta hasta el momento. Ed haba dicho: "Bien, vi a Linda
como alguien con quien me casara, como mi mujer; ella apareci...". El terapeuta
respondi con claridad, sin ambigedades: "Que dijiste?". Tanto las palabras de Ed
como las de la madre parecan inusitadas en el contexto de una terapia donde estaban
presentes Linda y los hijos.
La sesin concluy con un acuerdo entre el terapeuta y el padre. El terapeuta repiti
varias veces que l se responsabilizara de tratar con Ed en asuntos relacionados con
la droga. El padre asumira la responsabilidad por el problema laboral del hijo. A
menudo es posible lograr que los progenitores se responsabilicen de las normas
concernientes a las drogas. Por ejemplo, el terapeuta puede obtener un acuerdo entre
los progenitores para que ambos echen al hijo de la casa si usa drogas, roba en el
hogar o abusa del alcohol. En este caso, el terapeuta opt por otro camino, en parte
porque estos padres no estaban todava preparados para aceptar tales
responsabilidades. La alternativa escogida por Riley es quiz ms difcil y requiere
mayor habilidad por parte del terapeuta, porque quiz imponga al terapeuta la
responsabilidad de enfrentar al adicto.
171

RILEY: (al padre) Usted no habla demasiado. Por qu? PADRE: Bien, supongo que
nunca tuve mucho que decir.
RILEY: Pero usted est afectado por la situacin. Cmo la cambiar? Qu puede
hacer usted para cambiarla?
PADRE: Bien, estarle atrs, como usted dice.
RILEY: Bien, yo me encargo de la droga. Qu dice usted del trabajo?
PADRE: Bien, el tendr que buscar empleo por su cuenta porque eso no est en mis
manos. No puedo encontrar empleo por l.
Tercera sesin
La tercera sesin se convirti en una confrontacin entre el terapeuta y el adicto. Riley
considera que all "despoj al adicto de su poder". Fue un momento decisivo en el
curso de la terapia, porque dej bien claro que el terapeuta era el que estaba a cargo.
Tambin cumpli el propsito de servir de modelo para la madre (el padre estaba
ausente). Ella tuvo la oportunidad de ver que alguien poda encarar al hijo, enfrentarlo
directamente y salir bien librado, Linda y los nios tambin estaban presentes.
RILEY: Recuerdo la ltima vez que te vi. Te di treinta miligramos, verdad? ED: S.
RILEY: Y dijiste que no era suficiente, verdad? ED: Correcto.
RILEY: Y te sub diez ms? ED: Correcto, y no era suficiente. RILEY: Dices que no
era suficiente? ED: No la aguanto porque parece que se est transformando en un
inconveniente para todos, incluyndome a m. Parece que todo el mundo piensa que no
hablo en serio. A decir verdad, me estoy cansando de esto. "Espera tres das, a ver qu
pasa." Luego usted se va de vacaciones y me dice: "Aguanta, trata de aguantar dos
semanas." Qu se supona que yo deba hacer en esas dos semanas? RILEY: Se
supona que debas resistir as.
ED: Resistir as? RILEY: Correcto. ED: Usted no se siente como me siento yo todos
los das.
RILEY: Bien, ya que lo mencionas, ya que hablas de lo que sientes, hablemos. Te dije
que fueras dos veces por semana a hacerte un anlisis de orina, verdad? ED: Eso
hice.
RILEY: S, pero mira lo que hiciste. El 19 de agosto viniste, y el 20 de agosto. El 19 y el
20 de agosto tienes quinina en la orina. Ambos anlisis. Luego fuiste el 23 y tenas
quinina; el 24, quinina; y el 1 de setiembre no slo tenas quinina, sino
morfina. Yo te sub la dosis, pero t has usado algo aparte de la dosis Ahora bien, si yo
te subo la dosis y todava usas quinina, quiero saber para qu te la subo. Todava
usas drogas?
ED: Le dir lo que estoy usando. Estuve tomando Valiums para dormir de noche. Eso
es lo mximo que uso. No s por qu aparece la quinina. Tendran que aparecer los
Valiums. Eso es lo que tomo.
RILEY: De dnde viene la morfina?
ED: Estoy tomando Valiums. No s de dnde viene la morfina. RILEY: Bien, est en tu
orina.
ED: Debe ser la orina de otro. Le estoy diciendo lo que tom.
RILEY: Mira, estos son tus anlisis. Este eres t. (Riley abre el libro de registro de
anlisis y lo pone en el piso.)
ED: Bien, de acuerdo, se soy yo.
RILEY: Puedes verlo all (sealando el libro).
172

ED: Todo est mezclado all [en el Centro de Tratamiento de Drogadependencia]. No se

sabe quin recibe la orina de quin. Lo not cuando estuve all. Uno va all, presenta la
orina, recibe una tarjeta con su nombre. Uno la pega en el frasco; ellos
la guardan en el gabinete. Cualquiera puede hacer cualquier cosa durante todo el da.
Porque el encargado de los anlisis no est all las veinticuatro horas. No est all
siempre, observando a la gente. Yo he visto cosas raras all. Pero no es mi trabajo
supervisar.
RILEY: As que, en otras palabras...
200
201
ED: En otras palabras, all tendra que haber Valium. No s de dnde viene la quinina.
Ese no soy yo.
RILEY: No eres t. ED: No debera ser yo.
RILEY: Pero est all. Debe haber un error, verdad?
ED: Podra haber un error. Eso es lo que digo. No s por qu iba a tener quinina.
RILEY: De dnde viene la quinina?
ED: Eso significa que me estoy inyectando. Para m es tan fcil decirle que me inyecto
como decirle que tomo Valium. Cul es la diferencia? Una cosa no es mejor que la
otra.
RILEY: Se supone que no debes tomar nada.
ED: Lo cierto es que la medicacin no me alcanzaba.
RILEY: Yo te sub la dosis. 0 no? No la sub? La sub en cada oportunidad. La sub
por primera vez, y dijiste que no alcanzaba, La sub por segunda vez, y dijiste que no
alcanzaba. La sub por tercera vez, y dijiste que no alcanzaba. El asunto es que
no s si la dejas funcionar siquiera, porque desde la primera vez has andado en algo
raro.
E, D: No!
RILEY: Est en el libro! Hay un error en el libro?
ED: No me importa lo que diga ese libro. Yo s lo que hago.
RILEY: Sabes lo que haces. Te dir lo que haremos. Te tomaremos un anlisis aqu.
ED: Eso es cosa de usted.
RILEY: Lo tomar y veremos. T dices que este lugar no funciona bien. Bien, yo tomar
el anlisis.
ED: No me importa quin haga el anlisis. RILEY: Bien, estaramos seguros.
ED: No cambia las cosas. Saldr lo que tenga que salir.
RILEY: En otras palabras, no te importa. (El terapeuta se vuelve hacia la madre.) ED:
Dgame una cosa, quin est en esto, mi madre o yo? usted sabe que yo soy el que
sufrir. No ellos.
RILEY: Vamos ahacerlojuntos.Novinimos aqu ajugar.Venimos aqu para ayudarte.
Hablo con toda la familia.
ED: No hay juego. Hay dos nios all. Esos son los nios. Usted sabe que todos los
dems somos adultos. No hay tiempo para jugar. No estoy jugando.
RILEY: No vine a jugar.
ED: Usted cree que estoy jugando?
RILEY: Este es mi juego. All lo tienes (seala el libro.) ED: Yo me encargar del
asunto.
RILEY: De acuerdo. T te encargars.
173

ED: Claro. Tom Valium, pero no fue ninguna diversin. All tiene mi confesin. Esa es
mi culpa. Eso hice.
RILEY: Sabes que no debes tomar Valium? ED: S.
RILEY: Pero lo hiciste.
ED: As es. Porque no voy a sentirme mal sin hacer nada para remediarlo. Sera como
volver a la calle a inyectarme.
RILEY: Yo no podra detenerte! ED: As es. Nadie podra detenerme!
202
RILEY: A quin matas? A ti o a mi? ED: A m.
RILEY: Abusas de ti mismo, no de m. Esto es lo que har. Te subir diez ms, pero no
quiero ver nada ms en tu orina. Si sufres un poco, bien, tienes que sufrir un poco para
superarlo.
ED: Usted sabe que no me importa sufrir un poco.
RILEY: Eso es. Vas a sufrir un poco. No te repondrs de la noche a la maana. Pero no
quiero engaos.
ED: Entiendo. Usted quiere entender, yo tambin quiero entender.
RILEY: Pues bien, entendmonos. Te subir la dosis pero no quiero quinina ni morfina
en los anlisis. Si no puedes dormir, camina y sufre un poco.
ED: Camina y sufre un poco. Eso hago. (Seala a la esposa.) Ella es mejor testigo que
mi madre. He luchado toda mi vida.
RILEY: Ellos han luchado por ti.
Un aspecto significativo de esta confrontacin fue que por primera vez qued claro que
el problema de la droga era familiar. En el segmento anterior el adicto pregunta si se
trata de la madre o l, pues quien va a sufrir es l. El terapeuta responde
que toda la familia est involucrada y que l se dirige a todos los miembros de la fami
lia. Luego de esta confrontacin los miembros de la fami lia fueron mucho ms
espontneos en su autoafermacin y en su exposicin a la adiccin de Ed.
Despues de "despojar al adicto de su poder" durante media hora, el terapeuta quizo
hablar a solas con el adicto. Este era el primer encuentro individual y fue un dilogo
bastante sincero. Riley atribuye esta inusitada franqueza al respeto que ahora
le tena el adicto, porque el terapeuta lo haba castigado pblicamente. El terapeuta
tambin se enter de que Ed no slo era adicto, sino vendedor.
RILEY: Cmo se enter tu madre de lo que ocurra?
ED: Usted sabe, un adicto no respeta horarios. Bien, al margen de lo que yo diga, hay
gente que me busca. Todo se empieza a sumar. Tal vez no ocurra todos los das, pero
a veces alguien tocaba el timbre a las dos o a las tres de la maana. Yo haba
estado en la calle, no haba visto a algunos, y venan a buscarme. Mi madre no conoca
a todas estas personas, pero saba en qu andaban otras. Cuando empezaron a venir
a casa con ms frecuencia, todo empez a sumarse. RILEY: Qu hizo tu padre?
ED: Fue paciente por un tiempo. No se enter sino ms tarde. Pero cuando averigu de
qu se trataba, me atac verbalmente. Hizo de todo salvo pegarme. Me dijo lo que
quera, sin condiciones. Estaba dispuesto a mandarme a la crcel. Esa pareca la
solucin, porque las palabras no bastaran. Pero l no entenda la organizacin del
asunto ni la situacin general. Yo no poda cortar as noms. Tena que alejarme poco a
poco. Tena que mod ificar mi situacin gradualmente. Yo tena que salir, llevando la
mercanca conmigo. Y eso es peligroso. Sal de la penitenciara en el 73 y no quiero
volver. Tarde o temprano, si uno lo hace en la calle, al descubierto, hay ms
174

posibilidades de ser encerrado que si alguien llama, si uno hace una cita o vienen a
casa, porque no va a venir una multitud. Esa es la ley que yo me haba fijado. S i un
grupo de gente quera hacer un negocio, yo buscaba el modo de verlos.
203
RILEY: Hay un solo inconveniente. Ganabas bien. Es como un actor, una estrella. Ests
en la cima, entiendes? Qu ocurre cuando el actor deja de estar en la cima, porque
perdi la voz? Se deprime. Algunos no resisten la prdida. Si la oportunidad se
presenta de nuevo, tal vez quieras volver. Por qu no?
ED: Por los problemas que me trajo. Deje que le explique. Usted lee el peridico,
verdad? Bien, hay muchas fricciones por el control de narcticos en esta ciudad. Yo
vivo en el norte de Filadelfia. Supongamos que mi cliente viene del oeste de
Filadelfia. Yo tengo la mercanca, y la vendo en el norte de Filadelfia. Pero en el norte
hay un fulano que tiene su mercanca, y yo no estoy asociado con l. Lo conozco, pero
como vivo all no me meto con sus negocios. Hay confusin entre los vendedores. Vea,
haba ciertos asuntos que deban arreglarse, pues un par de veces me amenazaron
con pistolas y me dijeron que no poda hacer eso. Dije que podamos llegar a un
arreglo. As me dieron una zona. Di mi palabra de que no vendera en otra parte. Eso
me alivi un poco, pero no me alivi del todo porque yo no estaba en la cima. Aunque
pudiera regatear, no soy el jefe. Haba otros por encima de m. Yo era prescindible,
para ser franco. Yo no soy nadie.
Cuarta y quinta sesiones
El padre no asisti a estas sesiones. Riley vea primero a toda la familia, luego pasaba
la mayor parte de cada sesin con Ed y Linda. Los tres comentaban las incesantes
discusiones que tena la pareja. En la quinta sesin, Riley les asign la tarea
algo paradjica de ir a casa y reir por lo menos 5 minutos esa noche. La directiva era
que no tenan que irse a dormir sin terminar la discusin.
Sexta sesin
Con cada sesin era ms manifiesta la especial relacin que exista entre la madre de
Ed y su nieta de cinco aos, Tina. Tina pasaba casi todo el da con la seora E y en las
sesiones era la seora E quien responda las preguntas y daba rdenes a la nia.
Aunque Linda, Tina y la seora E pasaban el da juntas en la casa, la relacin entre la
seora E y Linda pareca limitarse a las cuestiones relacionadas con Tina. Por otra
parte, el padre y la madre parecan tener pocas cosas en comn al margen de la
preocupacin por Ed y el afecto por Tina. En un asombroso contraste, el seor y la
seora E prestaban muy poca atencin al beb de dos meses. Era obvio que el varn
era el beb preferido de Linda, pues lo miraba continuamente, sin importar quin lo
tuviera o cmo se portara.
De estas y otras observaciones comenz a surgir un cuadro de la estructura y la etapa
evolutiva de la familia. Ed pareca haber "comprado" la libertad a sus padres a travs
de su hija Tina. Antes del nacimiento de Tina, los padres haban concentrado su
atencin en Ed, quien serva para desviar conflictos entre ellos. Poco despus del
nacimiento de Tina, Linda y Ed se la "cedieron" a los padres. El seor y la seora E
aceptaron el contrato, prestando menos atencin a Ed. El beneficio de Linda en ese
intercambio consista en que al entregar la hija a los suegros poda tener el hogar y la
familia de los que careca; en cierto sentido, cambiaba la condicin de madre por la de
hija, aunque la segunda no fuera muy fuerte. Esto explicaba en parte su incapacidad
175

204
para disciplinara Tina, una tarea que delegaba a los suegros. La estructura, pues,
estaba compuesta por una trada excesivamente apegada en la que participaban Tina y
sus abuelos, ms una dada ms abiertamente conflictiva compuesta por Ed y Linda.
Sin embargo, el intercambio de Tina no era completo, y Ed todava estaba demasiado
apegado a los padres. Al vivir en la casa y manifestar una dbil relacin matrimonial
con Linda, aplacaba el temor de los padres a perderlo (vase Captulo 1).
El acontecimiento familiar-con su concomitante crisis-que eventualmente los llev al
tratamiento fue el nacimiento del varn un mes antes. Los E no estaban preparados
para aceptar este aadido. No queran la responsabilidad adicional de criar
otro nio, pero no podan resistir el impulso de asumirla, en parte porque consideraban
que su "hija" Linda no era competente. Ellos eran los expertos en la crianza de nios en
esa casa, y sentan una tendencia "natural" a cuidarlo. Linda no saba mucho sobre
crianza de nios y entr en un ciclo donde sus suegros la criticaban por cada error que
cometa, ella se enfadaba ante la interferencia y ante la acusacin de incompetente,
con lo cual se apegaba ms al beb, y as sucesivamente. Sin embargo, eran ms
abiertos en sus crticas a Ed por haber tenido el nio que en sus crticas a Linda. Ms
an, Ed y (especialmente) Linda se sentan ms parentales hacia el beb que hacia
Tina y crean que haban hecho suficiente al ceder a los E la primera hija. El segundo
hijo no estaba "en venta" y se resistieron, al menos de maneras sutiles. As se haba
producido una serie creciente de ciclos conflictivos que desemboc en mayor presin
sobre Ed, quien aument su ingestin de drogas y poco despus se present para un
tratamiento con un nivel de adiccin que no poda controlar.
A la luz de estas revelaciones, Riley haba comenzado (en la cuarta sesin) a alterar su
procedimiento: primero vea a toda la familia por un perodo breve y luego divida a la
familia en subsistemas ms pequeos y los vea por separado. En la sexta
sesin se interes principalmente por los E en cuanto pareja y por Ed y Linda en cuanto
pareja. Tina era muy importante en este proceso porque representaba el lazo principal
entre ambas parejas. Con creciente frecuencia, Riley comenz a valerse del bienestar
de Tina como justificacin para el cambio.
Haca muchos aos que los E no se dedicaban a una actividad recreativa como pareja.
En la sexta sesin Riley comenz por tratar de sugerirles un inters o actividad comn.
S in embargo se debe sealarque Riley se cercior de que losplanes y estmulos
brindados a los padres surgieran en conjunto, de parte de l y de Ed.
RILEY: Le gustan las obras de teatro? MADRE: S, me gustan.
PADRE: No me atraen demasiado.
RILEY: Yo era como usted. No me gustaba el teatro. Pensaba que el teatro era cosa de
maricas, hasta que empec a trabajar. Si usted quiere ver una obra que lo har
desternillar de risa, hay un pequeo teatro en la Diecisiete y Delancey. Yo la fui a ver la
semana pasada. Si usted va y no le gusta yo el dar el dinero.
PADRE: Podra intentar.
RILEY: Podra intentar? (Hablndole a Ed.) Buscan excusas. Realmente buscan
excusas. Cmo conseguiremos que salgan? Cmo conseguiremos que vayan a ver
ese espectculo?
ED: Tal vez vayan si yo les pago.
176

RILEY: T les pagas, s? Bien. Ed y yo pagaremos y no aceptaremos ninguna excusa.

Veamos cmo hacer. Sin duda encontrarn algn obstculo o alguna obligacin,
205
como "tengo que madrugar", o "no puse la casa en orden", o "la comida no est
preparada".
ED: Arreglaremos eso. El viernes estara bien, verdad?
RILEY: Porque el sbado no trabaja. Bien, el viernes estara perfecto. Yo me encargar.
Las entradas estarn en la taquilla y slo tendrn que dar mi nombre. Ed y yo lo
conversaremos. Ahora bien, si les gusta, tendrn que devolver a Ed
sus cinco dlares. Comprendido? Es una hermosa obra; es la vida cotidiana y se
desternillarn de risa.
ED: Desde que la conozco.
RILEY: Y te sientes herido en tus sentimientos?
ED: Y cuando expreso esto es como si lo expresara bruscamente, pero no puedo
evitarlo. As es como sale, ms dominante que otra cosa. Parece que trato de ser
superior porque es eso lo que ella me comunica: yo estoy a cargo, estoy en un
pedestal. Pero he expresado tantas veces que ella no aporta nada que pierdo los
estribos. Me altera, de modo qe realmente puedo sentirme impulsado a expresar
que...
Riley pas el resto de la sesin con Ed y Linda a solas. Parecan ensimismados y
distantes entre s. Cuando el terapeuta pregunt si haban seguido su directiva de reir
en casa dijeron que no lo haban hecho. Esta sesin se centr en una exploracin de
las diferencias existentes entre ambos.
LINDA: A veces pienso que es mejor no decir nada. Tal vez sea por mi manera de
expresar las cosas, porque a veces no digo lo que me propona.
RILEY: A veces no decir algo trae ms problemas. LINDA: Oh, por favor, usted habla
igual que l.
(Ms tarde en la entrevista.)
ED: Hay que escarbar todo el tiempo. Nunca dices directa y exactamente lo que
quieres decir.
RILEY: Bien, primero necesitamos un tema. Veamos. Se relaciona con tus
sentimientos?
LINDA: Casi siempre.
RILEY: Bien. A veces se relaciona con tu enfado o tu depresin? LINDA: No, con mi
felicidad. A veces me gustara ser feliz. RILEY: Bien, respecto de tu felicidad. Dime qu
te hara feliz. LINDA: Oh, 61 puede darle una lista larga como...
ED: Pero se trata de que ella entienda la necesidad de ello. LINDA: No es que yo no
entienda.
ED: Bien, ahora lo veo. Es ms dar que recibir. Como si yo diera hacia afuera y ella
hacia adentro.
RILEY: Control?
ED: S, control, por as decirlo. Yo puedo entender que me diga que hace tal cosa por
tal razn. Pero se supone que yo debo comprender a causa de nuestra relacin. No
entiendo... bien, si la cosa es as, por qu no lo dice en vez de pensar que yo debera
saber?
RILEY: Recibo el mensaje. El mensaje es que t eres el agresor. ED: S.
LINDA: Oh, por favor.
177

ED: Eso es. Yo soy el agresor. Yo soy el que siempre trata de forzar, por as decirlo, y
ella se somete. Eso parece. Pero en realidad no hay nada, ninguna emocin, ningn
sentimiento. Es slo "Se supone que hago esto, as que lo har", o "No
voy a hacerlo". Una cosa o la otra. Pero yo hablo y ella trata de pasar a otra cosa. Eso
hace cuando le hablo. Pasa a otra cosa.
RILEY: Cunto hace que ocurre esto?
206
(Ms tarde en la entrevista.)
RILEY: Qu quieres de l? LINDA: Qu quiero de l? RILEY: S. El habl de lo que
quiere de ti.
LINDA: Ante todo quiero que sea un muy buen padre para nuestros hijos. Qgiero que
sepa mantener a nuestros dos hijos. En cuanto a m, slo lo quiero a l. Quiero que se
corrija, que averige adnde va.
RILEY: Que se corrija? No se ha corregido?
LINDA: Bien, lo est haciendo ahora, pero no quiero que tenga recadas. Ha cambiado
muchos hbitos y preferira que no recayera en ellos. Supongo que l dira lo mismo de
m. Yo necesito cambiar muchos hbitos.
RILEY: Bien, si l cambiara sus hbitos, seras feliz con l? LINDA: Con los hbitos
que ha cambiado.
RILEY: Por qu no puedes darle lo que l quiere? Para que l note que realmente ha
conseguido algo. Qu tiene eso de malo?
LINDA: Es ms fcil decirlo que hacerlo. RILEY: Pero que ests haciendo? LINDA:
Bien, lo intento. Estoy tratando de hacer algo. Pero l ni siquiera lo sabe. RILEY: Bien,
por qu no? Debera saberlo.
LINDA: No, no es tan fcil.
(Ms tarde en la entrevista.)
RILEY: Por qu crees que hay tantas prostitutas all afuera? Porque la gente no est
satisfecha en casa. Quieres proteger tus intereses? O slo quieres igualar el
puntaje?
LINDA: No quiero causar problemas por pequeeces slo para igualar el puntaje.
RILEY: Bien, pero eso ocurrir si actas as. Se trata de tus intereses y los intereses de
tus hijos. Qu dices? Quieres que l los proteja. Ahora bien, un trueque justo no es
robo. (Larga pausa.) Qu piensas de tus intereses?
LINDA: Bien, quiero proteger mis intereses. Eso es claro. RILEY: Y cmo piensas
hacerlo?
LINDA: Como dije antes, lo intento. RILEY: Bien, lo intentas. Has logrado algo?
LINDA: Creo que s, pero tendr que preguntarle a l. Es l quien est insatisfecho.
RILEY: (a Ed) Ests satisfecho?
LINDA: Yo no estoy satisfecha, pero creo estar tan insatisfecha como l. RILEY: Bien,
no puedes hablar en nombre de l.
207
LINDA: No soy agresiva. Nunca fui as. RILEY: Porqu?
LINDA: Porque as he sido siempre. No tengo explicacin del porqu. He sido as
desde que recuerdo.
RILEY: Bien, has sido as desde que recuerdas. Ahora bien, fuiste madre. Tu cuerpo
cambi; t cambiaste. As que hiciste algunos cambios, verdad? Dices que nunca
fuiste as. Pero la gente cambia.
178

LINDA: Tal vez para usted sea fcil decirlo, desde su posicin. Pero desde la ma, yo
veo las cosas de otra manera.
RILEY: T has pasado por esto. Yo no.
LINDA: Le har una pregunta. Si yo me sentara aqu y desvirtuara todo lo que usted
dice, o si trastocara todo lo que usted dice y lo hiciera parecer como si yo ni siquiera
existiese, y usted me viera la semana prxima, usted tendra algo que decir?
RILEY: Bien, he aqu la diferencia. Muchas veces la gente convive y parece un match
entre sparrings. Soy claro? No hay rbitro para interrumpir la pelea. Es como una
cuestin de poder. Si no puedo vencerte as, te venzo de otro modo. Hay un
conflicto todo el tiempo. Mi trabajo consiste en permitir que afloren estos sentimientos,
es ser el rbitro. As que revisaremos algunos de los valores de ambos. Quiero que
cada cual sea abierto con el otro en vez de utilizar recursos para daarlo. Tal vez l use
las drogas como chivo expiatorio.
LINDA: Para daarme a m?
RILEY: Espero que no. S que no te gusta que l use drogas.
LINDA: Si lo hizo para daarme, lo consigui. Pero se hizo ms dao a s mismo.
RILEY: Oye, pero el temor de que se matara o de que le ocurriera algo... LINDA: Senta
ese temor todos los das.
RILEY: De modo que uno est contra el otro. Pero cada cual usa medios diferentes. Y
os causis dao mutuamente. Por qu no puedes pasarlo mejor en vez de usarlo
como arma? Y por qu no puede l pasarlo mejor? Y simplemente decir: "Esto
no me gust y esto es as y as ocurri. Hablemos del asunto para terminar con l y no
interpretes mal mis sentimientos." Tienes que hacer entender tus sentimientos a los
dems. Ellos tambin tienen sentimientos.
(Riley abandona la habitacin para observar a travs del espejo unidireccional. La
pareja no llega a una resolucin. Riley entra de nuevo.)
ED: Nunca lo resolveremos porque no hay respuesta.
RILEY: No. No hay respuesta porque no le das tiempo para responder. ED: Tal vez soy
demasiado impaciente. No puedo esperar demasiado. RILEY: Y te alteras demasiado.
Y preguntas qu diablos le pasa.
ED: As es.
RILEY: Con lo cual trastocas la situacin.
LINDA: Cambia todo. Es como si yo estuviera frente a mi padre. Me dice que haga esto
y haga lo otro. Eso me enfurece. Me pone en una actitud vengativa. Y slo para
enfurecerlo ms, porque me siento mal, me niego a abrir la boca. Puedo tener
muchas cosas para decirle, pero no digo una palabra. Me quedo all sentada y acto
como si l no estuviera en la misma habitacin.
Riley pidi a Ed que diera a Linda cinco minutos para explicar su punto de vista. Ed
cooper y la sesin continu por un tiempo con esta estructura.
RILEY: Por qu dijiste que l te recuerda a tu padre? LINDA: Porque ser porta del
mismo modo. Es muy autoritario. RILEY: Conque l evoca una imagen de tu padre.
LINDA: Slo en el sentido de ser autoritario, dominante.
Aunque fue una sesin difcil, especialmente para Linda, las observaciones finales de
Linda indican que ella se senta comprendida y aceptada por el terapeuta.
LINDA: Alguna vez usted habl con Ed sobre esto?
RILEY: No. Como te he dicho, hace tiempo que trato con familias y parejas. LINDA: Me
refiero al modo en que usted encara nuestra situacin. Es como si estuviera enterado
179

de todo, aunque diga lo contrario. No quiero que piense que lo llamo mentiroso. Pero
es como si usted hubiera hablado con l de m.
RILEY: No, no hemos hablado de ti. Hemos hablado de drogas. He trabajado con
muchas familias y he encarado muchos problemas.
Riley concluy la sesin con una tarea: si Linda o Ed tenan algn conflicto o diferencia,
el otro le dara cinco minutos para explicarse antes de responder. Esto era obviamente
una extensin del ejercicio realizado durante la sesin.
Sptima sesin
Se present toda la familia. Los padres haban ido a ver la obra de teatro la semana
anterior y la madre coment que le haba gustado mucho. El padre seal que no saba
que una obra poda ser tan divertida. El terapeuta vio a Ed y a Lina a solas al final de
00 la sesin para hablar de su tarea y del tiempo que haban pasado conversando
sobre las e m cosas como pareja.
An
N () =m z -{
Octava sesin
En esta sesin el terapeuta continu con su estrategia de lograr que los padres
respaldaran a la pareja (Ed y Linda), para luego lograr que cada miembro de la pareja
encarara al otro. Comenz por preguntar a los padres qu pensaban de la posibilidad
de que Ed y Linda se casaran.
MADRE: No s. Que secasen? No s, ni siquiera dejo que la idea me pase por la
mente. RILEY: Espere un minuto. Tengo que preguntarles eso.
MADRE: Porque yo he hablado de ello.
RILEY: Que los dos se casen... Qu piensa de eso? PADRE. Creo que sera bueno
que lo intentaran. MADRE: Y hay que pensar en ellos dos [los nietos ]. Y despus de un
tiempo, sta (Tina) har sesenta millones de preguntas. Usted sabe, no se tarda
demasiado. 209
Tras obtener esta "bendicin" de la madre y el padre, el terapeuta los excus a ellos y a
Tina de la sesin y se concentr en la pareja. Us el tema del matrimonio para
continuar explorando los problemas de relacin de la pareja.
RILEY: Qu buscaras si estuvieras saliendo con alguien con intenciones de casarte?
LINDA: Qu buscara?
RILEY: S. Porque todo es muy diferente ahora. LINDA: Nunca lo pens.
RILEY: Creo que es hora de que lo pienses... necesitas tener algn fundamento,
entiendes? Porque ahora es una situacin muy diferente. Qu piensas de ello? ED:
A mi entender es el redondeo de la relacin. Es uno de los pasos que deberamos dar
ahora.
RILEY: Quieres decir que vuestros roles deben cambiar?
ED: Algunos de ellos, creo. No creo que todos deban cambiar porque en cierto sentido
me siento en el rol de un hombre casado. As que no creo que falten muchas cosas.
RILEY: Bien, eso la convierte en tu esposa.
ED: As es. Pues la considero mi esposa.
El terapeuta encontr cierta resistencia por parte de los cnyuges, que aducan que el
casamiento no cambiara las cosas. El replic dando mayor vividez a la boda: primero,
preguntndoles qu usaran, y luego preguntndoles a quin invitaran. Esto
condujo naturalmente a un dilogo sobre la relacin de Linda con el padre. Ed y Linda
comentaron sus sentimientos sobre l, tocando temas como la falta de respeto que l
les demostraba y su indiferencia por el primer hijo de ambos. El terapeuta acept estos
180

fuertes sentimientos negativos, pero se cuid de no aceptar el rechazo de Linda por su

padre.
RILEY: El es muy importante, por as decirlo. LINDA: No, no es importante.
ED: S, lo es.
RILEY: Es importante, de algn modo. Ambos queris tener su respeto. ED: S, es
importante.
Riley habl luego de la posibilidad de que Ed se marchara de su casa. Aunque Ed
insista en que era libre de ir y venir. Riley sugiri que los padres tambin se preocupan
y se aferran, y que Ed tal vez no era tan independiente como quera hacer creer.
RILEY: A veces los padres se asustan. Piensan que sus hijos no triunfarn.
ED: Es como si nadie ms pudiera ofrecer suficiente a los hijos. Creo que eso es falso.
Pero no es uno quien debe entenderlo, sino los hijos. Creo que all est la cosa. Mis
hijos, por ejemplo me necesitan. Pero ojal que nunca necesiten volver a m.
Aunque no tendrn ninguna obligacin en ese sentido, ni tratar de recobrarlos. RILEY:
No s. No podemos adelantarnos tanto.
Como se indica en los Captulos 1 y 6, tal bendicin o "liberacin" del adicto por parte
de sus progenitores es casi invariablemente necesaria para que l pueda establecer
una relacin heterosexual viable. Este perra so parental es tambin un requisito crucial
para el tratamiento marital de los adictos.
ED: Es as como yo lo veo.
RILEY: As lo ves ahora. Lo que crees que te gustara.
ED: Trato de mantener esa actitud mientras crecen. As deben ser las cosas, al margen
de la situacin, porque as ocurri con mi propia crianza, as son la cosas para m. Creo
que si me voy y necesito volver, las puertas estarn abiertas, pero tambin s que no
me estn obligando a volver.
RILEY: Qu edad tienes ahora? ED: Veintisiete.
RILEY: Veintisiete. Viviste en esa casa toda tu vida?
ED: S, salvo ciertos momentos de alejamiento, como cuando estuve en el Ejrcito.
Pero la casa de mi madre era siempre el hogar aunque pasara un tiempo en otra parte.
RILEY: Bien, y por qu no trataste de vivir en otra parte?
RILEY: Empec a vivir en otra parte, pero no me qued. RILEY: Por qu?
ED: Por qu? Porque se presentaban situaciones poco apropiadas... RILEY: Para
quin?
ED: Para m. Necesitaba reordenarme y eso hice.
RILEY: Que edad tenas cuando te fuiste por primera vez? ED: Diecisiete, creo.
RILEY: Tenas diecisiete aos.
ED: Bien, cuando viva con mis padres, no tena ningn compromiso. Era libre de ir y
venir a gusto.
RILEY: Te fuiste a los diecisiete, verdad? Conseguiste un apartamento? ED: As es.
RILEY: Cunto tiempo te quedaste?
ED: Fue un perodo corto, porque despus entr en el Ejrcito. RILEY: Pero cunto
tiempo?
ED: Un par de meses. Ni siquiera lo saban mis padres. Ni siquiera saban lo que
estaba pasando.
RILEY: En otras palabras no estaban seguros de que te hubieras ido. ED: Correcto. Yo
estaba por mi cuenta. Era una decisin ma. RILEY: Pero en realidad an estabas en
casa.
181

ED: Era como un respaldo mientras viva en otra parte.

RILEY: Pero aun eso fracas. Dijiste que estuviste all un par de meses. ED: Correcto.
Luego entr en el Ejrcito.
RILEY: De acuerdo. Cunto tiempo estuviste en el Ejrcito? ED: Tres aos.
RILEY: Bien. Tres aos. Cuando saliste del Ejrcito, volviste a casa, verdad? Y luego
estuviste en esos diversos empleos? Fuiste a vivir a otro lugar?
ED: S, tuve un par de sitios, a decir verdad. RILEY: Eran sitios para hacer negocios?
ED: Ms o menos.
RILEY: As que, en otras palabras, an no has...
ED: Vea, no se trata slo de que yo hablara de irme. No lo intent. RILEY: Por qu?
ED: Porque si lo hubiera intentado, no estara all ahora. RILEY: Bien. Por qu no te
pidieron que te marcharas? ED: Por qu no me lo pidieron? No s.
210
RILEY: No sabes?
ED: No. Eso es algo que ellos saben. Porque yo lo veo as. Cuando estaba en el
Ejrcito, no estaba all, verdad? Cuando sal del Ejrcito, yo tena la opcin de seguir
as o volver a casa. Volv a casa. Nunca se trat de que me exigieran que me fuera,
pero yo saba que si quera irme poda hacerlo. Si no quera permanecer bajo su techo,
poda marcharme.
RILEY: Bien... Ahora vives con Linda. Tienes casa propia? ED: No.
RILEY: Por qu?
ED: Por qu? Eso no es lo que quera. Necesidades econmicas, y mi aficin a los
narcticos.
ED: La llevaste a casa de tu madre. ED: Eso me brindaba seguridad.
RILEY: Pero t quieres a esta mujer, verdad? No deberas darle una casa propia?
ED: Correcto. Pero, aunque yo lo quiera, cuando la situacin econmica... RILEY: Pero
en ese momento tu situacin econmica te lo permita.
ED: No, no me lo permita. De lo contrario, lo habra hecho. RILEY: Piensas que su
situacin se lo permita?
LINDA: No, no se lo permita.
Novena sesin
Esta fue una sesin individual con Ed que se realiz despus de un breve encuentro
familiar (Linda no asisti porque estaba enferma). Los temas principales fueron la
familia de Linda y la preocupacin de Ed en ese sentido. Riley enfatiz los
misterios y secretos de la familia de Linda y las presiones que creaban sobre Linda y su
relacin con Ed.
ED: Tambin perjudica nuestra relacin. RILEY: A eso iba yo.
ED: Es una cuestin de confianza. Es como si ella no quisiera estar en una situacin
donde pueden lastimarla. Ese parece ser su principal problema. No quiere que la
lastimen. Eso pasa conmigo. Hace cualquier cosa para no ser lastimada. No quere
sufrir ningn dolor emocional.
RILEY: Por eso se queda casi siempre en casa?
ED: No creo que esa sea la razn. Creo que no se siente cmoda con ninguna otra
persona.
RILEY: Eso representa un peso para ti?
ED: Ya lo creo. En cierto sentido, tengo que adaptanne a eso. RILEY: Te has
adaptado?
182

ED: No del todo. An lo intento. Porque me frena en muchas cosas. En cierto sentido,
cambi mucho mis costumbres. Aunque yo vea algo errneo, Paul, no puedo decir
nada. Eso llevara a problemas mas complicados que no quiero tocar.
RILEY: Sin embargo, ella tendra que sentir tus sentimientos y saber por las que ests
pasando, que necesita tomar todo su pasado y verlo con claridad para desecharlo y
empezar de nuevo.
ED: Ese es el problema. Ella no me cuenta todo. A veces logro ver un fragmento. En
cuatro o cinco meses, tal vez vea otro. RILEY: Es decir que te llevara una vida.
ED: Yo trato de obtener su confianza, y tambin su comprensin. RILEY: Por qu
seguiste un curso de psicologa?
ED: Por qu? Porque quiero conocer a la gente. RILEY: Sobre todo a ella.
ED: Correcto. Y a mis hijos.
RILEY: S. Sobre todo a los chicos. Los chicos tambin entran en eso.
ED: Y ciertas cosas que quiero comprender mejor, aparte de mi experiencia callejera...
Por ejemplo, al tratar con los nios, hay ciertos modos de relacin, y tiene que haber un
motivo. A veces veo cosas que hacen los dems, y que ella les hace, y
me intriga. No quiero atacarla por eso. Me explico? Estoy tratando de averiguar... Es
como si ella tuviera un tratamiento, o no lo hubiera tenido... y tratara de adaptarse.
RILEY: Por qu deben ser los nios los conejillos de Indias para resolver su situacin?
ED: Bien, no son conejillos de Indias...
RILEY: Bien, se trata de... cmo decirlo. A veces dices que la ves actuar, y recuerdas
algunas de las cosas que ella dijo, y ests haciendo exactamente lo mismo. ED:
Correcto.
RILEY: Ella tiene algn problema mental? Por qu lo hace?
ED: Vea, por eso intento llegar a ella, para entender la razn, y no llego a todos los
elementos.
RILEY: Aj. Has estado luchando todo el tiempo.
ED: S. Desde que naci nuestra hija, me he hecho estas preguntas.
Riley sigue hablando sobre Linda. Aclar que no acusaba Linda ni alentaba a Ed a que
la acusara, pero que le pareca importante ayudar a Linda a conciliarse con el pasado.
La conversacin tuvo el beneficio adicional de fortalecer el rol de Ed como padre
responsable.
RILEY: Ella necesita ayuda.
ED: Tambin necesita afecto. Trato de portarme bien con ella, pero es difcil penetrar
ese escudo.
RILEY: Bien, lo que yo me propona era ayudarte a llegar adonde te interesaba y traerlo
a la superficie y borrarlo para deshacerse de ello. As no tendras que luchar contra
eso. As ella no tendr que pensar que est condenada a actuar de un modo porque
esa es su naturaleza.
ED: Ella tiene que quitarse esa idea de la cabeza.
RILEY: S, porque es un misterio cmo encar todas estas crisis, todas estas cosas. Ni
siquiera sabra contar cuntos eran en su familia, seis o siete... es como si no
estuvieran all. Es como si quisiera borrarlos pero sin siquiera saber a quin est
borrando.
ED: Bien, supongo que piensa que no obtuvo ningn beneficio de tener una familia, en
lo que a su carcter concierne. Ella extraa ese sentido de la familia.
RILEY: Est contenta de haber tenido hijos? ED: S, porque los ama.
183

RILEY: Tal vez, cuando los castiga o algo parecido, puede que ella acte extraamente.
ED: Pasa a veces con los nios. Un nio puede ser terco. Si quiere jugar, a veces uno
212
213
tiene que dejar de lado lo que hace para prestarle atencin. Eso es ser padre, en parte.
Es tratar de que el nio tenga comprensin, porque uno debe ser comprensivo si
piensa que puede tener un hijo. A veces parece que ella no sabe cmo resolver ese
problema, sus propias emociones. A veces deja que nuestra hija se altere sin
necesidad. Mi hija es muy inteligente, y se vale de eso. No sabe que se vale de eso,
pero su aptitud natural hace que se le enfrente un poco ms cuando ve que la madre
se pone cada vez ms hostil.
RILEY: Qu ocurre cuando tu esposa se altera?
ED: Se pone muy gritona, una pila de nervios. No sabe qu hacer consigo misma as
que trata de resolverlo a gritos. Me explico? Como si las palabras fuertes y violentas
sirvieran de algo... Pero mi hija no cede, y ella pierde los estribos. Se olvida de que es
la madre. Ella debera tener la autoridad, no la nia. A veces da la impresin de que mi
hija tiene la autoridad. Deja que mi hija tenga la iniciativa y no debera ser as. Ella
debe tener la iniciativa, pues es una mujer adulta y debe dar el ejemplo.
El terapeuta continu alterando los comentarios sobre la relacin entre Ed y Linda con
comentarios sobre la relacin de Ed con sus padres y tambin con lo que Linda
aportaba a la relacin a partir de su pasado. Como en sesiones anteriores, Riley
implic que Ed tena ciertas cuestiones irresueltas con los padres y que necesitaba
adems resolver sus problemas con Linda para poder separarse de los padres. Ed
compar su vida hogarea con la de Linda.
ED: Yo no estuve sometido a todo eso. Las cosas malas que me pasaron fueron cosa
ma, en la calle. No las sufra en casa. Todo eso me pas porque me acostumbr a la
calle. Al no tener hermanos, esa pareca mi posibilidad. Yo no tena por qu salir as,
pero as sal. Supongo que saba ciertas cosas porque mis padres me las ensearon,
pero me gustaba estar afuera, demostrar cierta independencia. No quera atascarme
con uno de mis padres.
RILEY: Y ahora ests atascado en casa de ellos.
ED: Correcto. Eso es. Porque mis actividades estn limitadas.
RILEY: Estoy pensando... si tus padres se fueran realmente tendras un tiempo, por as
decirlo, sin que Linda se adaptara a lo que t quieres y a lo que es bueno para los
nios y a cmo deberan ser las cosas. Has pensado en eso?
ED: Vea, creo que ella lo intentara. RILEY: T iras a trabajar.
ED: Correcto.
RILEY: Y ella se quedara en casa con los nios. ED: Correcto.
RILEY: Cmo te sentiras?
ED: Bien, hemos tenido una pequea experiencia como esa. Cuando yo trabajaba en
depsitos, ella se quedaba en casa. Luego, digamos, por tres meses, ella intent dar lo
mejor de s. Me esperaba levantada cuando yo haca el turno de noche, me calentaba
la cena, cosas as. Las cosas andaban bastante bien. Supongo que ella tena el da
entero para hacer lo que deseaba. Pero a veces yo llegaba a casa, de mal humor,
despus de trabajar todo el da, y no quera comer nada. No tena muchas ganas de
conversar. Y ella adoptaba una actitud negativa, en seguida, sin recapacitar.
Reaccionaba mal. Como si no le interesara satisfacerme.
184

214
RILEY: Quiere hacerlo todo a su modo?
ED: Le gustara tener ms independencia. Es decir, no quiere que nadie le diga lo que
tiene que hacer.
RILEY: A causa de su pasado. Todos le decan lo que tena que hacer.
ED: Correcto. La guiaban en todo, y parece que no la guiaban bien. Y ella cree saber
qu rumbo quiere tomar, si comete el error, sufrir por ello. Pero ya no es as. Ahora
tiene a otros alrededor, y ellos tambin sufren.
RILEY: Su padre, sabes, y el hermano de su padre, que la cri con l... no s si se le
podr preguntar a l. Porque supongo que sabe bastante, verdad?
ED: No s. Porque creo que no tuvo tiempo para nada. Es como si hubiera estado all
por la imagen, no por la responsabilidad. As que en realidad no sabe lo que ocurre.
RILEY: Su esposa todava vive? ED: No.
RILEY: Muri?
ED: Muri. En el setenta. Tal vez fue un ao antes, si no me equivoco, porque no
recuerdo si viva todava cuando conoc a Linda. Tal vez s. Si viva, muri en el
setenta.
RILEY: Parece que a todas las mujeres de esa familia les sucede algo misterioso. Me
pregunto si ella tambin pensar que le queda poco tiempo de vida.
ED: No lo creo.
RILEY: Porque les han sucedido muchas cosas misteriosas. Por qu el esposo o
quien fuera les caus dao corporal? Como t dices, su madre fue envenenada, su
hermana mayor fue asesinada, y la otra fue estrangulada. Esto lo hizo alguien
ms. Qu hacen las mujeres para provocarlo? Entiendes? Esta mujer es igual, te
provoca a hacer lo mismo?
ED: S, entiendo adnde va usted, porque a veces ella puede provocarlo a uno de tal
modo que uno podra hacerle algo. Es su modo de ser. Es como si uno quisiera
arrancarle la cabeza, pero eso ya ha pasado.
RILEY: Pero de dnde viene? En otras palabras... ED: Correcto. Es hereditario?
RILEY: Y es parte de su destino? Ocurri con las otras, y puede presentarse de tal
modo que se perpete el mismo ciclo que se produjo antes.
ED: Bien, espero que no. RILEY: Esperas que no. ED: Durante nuestra relacin, en
cuatro oportunidades perd los estribos. La ltima vez me dije que nunca lo hara de
nuevo. Y as ha sido desde entonces. Haga ella lo que haga, lo dejo pasar. Si tengo
que irme, me voy.
RILEY: Bien, qu hace para alterarte?
ED: Eh, es su actitud. Dos veces, si no me equivoco, se trataba de mi hija. Era algo que
ella no haba hecho. Estaba enfadada conmigo y se desquit con mi hija. Us a mi hija
de muleta. Descarg en ella la rabia que senta contra m. Y yo aguant todo el da y la
mitad de la noche hasta que me hart.
RILEY: De modo que si ella usa a tu hija puedes perder el control. Son cosas pequeas
las que entran en juego, y sus actos y su conducta ante ti pueden convertirse en una
montaa.
ED: As es, y yo trato de adaptarme para no enfurecerme. Hasta ahora lo he
conseguido. RILEY:
Peroquicrotenninarconeso,porquesisiguecreciendo,siesaspequeascosas 215
185

siguen creciendo, por ms que te empees en olvidarlas, en un momento estallan. Dios

sabe cundo vendr la explosin.
Riley termin la sesin sugiriendo que los tres continuaran este esfuerzo por liberarse
del pasado de Linda.
RILEY: Creo que lo mejor que se puede hacer es reunimos y ver cmo explorar su
pasado.
ED: Tal vez ella lo haga. No s. RILEY: Bien, comenz a hacerlo. ED: Nunca se sabe,
Paul, podra enfadarse de nuevo conmigo. Esa ha sido mi experiencia.
RILEY: Bien, creo que si lo hacemos juntos ella podra abrirse y podramos escarbar
para terminar parte de ello, porque ella puede estar muerta de miedo y no saber quin
es, ni cul es su historia, ni cul es la historia de la familia.
Esta sesin fue un ejemplo de reestructuracin muy habilidosa por parte del terapeuta.
Riley utiliz la propensin del adicto a ser til convirtiendo a Ed en coterapeuta de la
esposa. Riley haba encauzado la relacin para que Ed ayudara a
Linda a superar sus problemas, en vez de atacarla de manera improductiva. Brind
razones para que Ed reaccionara ante Linda sin violencia. Ms an, elevaba a Ed y
transformaba al-inda en la "paciente"; as Ed dejaba de ser la persona problemtica de
la familia. En cambio, se haba convertido en un marido preocupado y servicial. Esta
sesin marc un cambio en el rumbo de la terapia.
Dcima sesin
Antes de la dcima sesin, el anlisis de orina de Ed indic que haba ingerido un
narctico adems de la metadona. Fue un episodio inesperado, pues se haba
estabilizado con la metadona y estaba iniciando una gradual disminucin de la dosis.
El terapeuta vio a toda la familia (excepto al padre, que haba tenido "un da difcil") y
present las pruebas. Aunque Riley no neg que era un retroceso, encar la situacin
de modo diferente al de la tercera sesin. Esta vez enfatiz que tena pruebas de que
Ed podra superar su problema y era capaz de prescindir de la herona. Esto cre la
expectativa de que Ed lo hiciera.
RILEY: (a Ed) Cmo andas? ED: Ms o menos.
RILEY: Lo mismo digo yo. La semana pasada tu anlisis de orina estaba sucio. Me
pregunto por qu. Te iba tan bien durante la desintoxicacin, y debo felicitarte por lo
bien que te has portado. Dime por qu cambiaste.
ED: No cambi. No tengo explicacin para eso. RILEY: No tienes explicacin?
ED: Ninguna. No tengo nada que decir. RILEY: (a la madre) Qu piensa usted?
MADRE: No s qu decir, pues hasta ahora le iba muy bien. Confiaba en que
continuara.
RILEY: Qu piensa usted?
216
MADRE: Qu?
RILEY: Sobre lo bien que le iba.
MADRE: Me alegra que le lucra bien, pero este cambio me decepciona. RILEY: Bien.
Qu tal si subrayamos lo bueno?
MADRE: Subrayar lo bueno? RILEY: S. Qu le parece? MADRE: De acuerdo. Lo
perdonar. RILEY: Usted est orgullosa de lo que l haba logrado.
MADRE: Estoy muy orgullosa de lo que haba logrado, y l lo sabe. Supongo que se le
puede perdonar una recada.
186

RILEY: (a Linda) Qu piensas t? LINDA: No lo entiendo, eso es todo. RILEY: Bien,

todas estas semanas figuran aqu. (Seala el libro con orinas limpias de las semanas
anteriores, que est junto a Riley en el suelo.)
LINDA: S cmo leer esas hojas. Entiendo. No entiendo la semana pasada. RILEY:
Qu piensas de los logros de Ed?
LINDA: Bien, me alegran.
RILEY: Qu piensas de su recada? LINDA: No me gusta.
RILEY: Cmo te hace sentir?
LINDA: Cmo me hace sentir? Defraudada. RILEY: (a Ed) Cmo te sientes t?
ED: No siento nada. No lo entiendo, as queme siento muy negativo al respecto.
Porque puedo justificar la codena y la medicacin que se me prescribi, pero nada
ms. RILEY: S, s que debas tomar parte de esa medicacin.
ED: Por eso. Qu puedo decir? No puedo decir que estaba sucio, porque no lo
estaba. Para estar sucio tengo que hacer algo. Y no hice nada. Qu puedo decir?
RILEY: En otras palabras, esa medicacin poda tener esos ingredientes?
ED: Bien, no soy farmacutico.
RILEY: S, pero la medicacin que tomas podra tener estos ingredientes?
ED: Que yo sepa no. Por lo que s de la penicilina y el Robitussin... no. Eso es lo que
s. Pero no busco un pretexto para explicar por qu est all, porque no creo que est.
RILEY: Bien, djame decirte lo que pienso. ED: De acuerdo.
RILEY: Has podido permanecer limpio durante varias semanas. Incluso pudiste tolerar
una disminucin de la metadona. As que ya no necesito resolver esto, porque t
puedes manejarlo.
ED: Es cierto.
RILEY: No soy Dios, y no puedo forzarte a estar limpio. ED: Correcto.
RILEY: T puedes manejar esto, el testigo est aqu. (Seala el libro.) El puede
manejarlo. Ahora bien, nada ha cambiado en casa, verdad?
MADRE: Lo mismo. Lo mismo de siempre. No, nada ha cambiado.
RILEY: Entonces t puedes hacerte cargo. Yo no tengo que preocuparme por ti ni tu
uso de drogas, porque eso puede eliminarse a menos que la necesites.
ED: As tendra que empezar de nuevo. RILEY: Bien, t sabes cmo.
217
ED: Y usted puede dejarme. Bien.
RILEY: De acuerdo. Yo me sent alentado porque s que eres lo bastante fuerte como
para hacerlo.
ED: Correcto.
RILEY: Tienes la fuerza para ello. Tienes los medios. ED: Bien, espero continuar
probando que...
RILEY: Bien, pero supongamos que tienes una recada. ED: No puedo adoptar esa
perspectiva.
RILEY: No puedes?
ED: Eso sera un retroceso. Tengo mucho que perder. RILEY: Bien, entonces debes
pensarlo.
ED: Al margen de la gente que me rodea, y de lo que siente ante la situacin, tengo
mucho que perder, ms que nadie. Ellos pueden aceptarlo o rechazarlo, pero no
sufriran como yo. Yo soy quien ms pierde.
187

RILEY: Otra cosa que se me ocurre... estamos en la novena semana. El tiempo pasa.
Pero hay varias cosas que tienen que aclararse.
Ms tarde en la misma sesin, Riley entrevist a Linda y Ed juntos. Insisti en el tema
del pasado de Linda.
LINDA: (suspira) Oh cielos.
RILEY: La semana pasada trat de unir todas las piezas. Casi perd el juicio en el
intento.
LINDA: Me imagino.
RILEY: Me pregunto cmo te afecta a ti. Me refiero a que tu madre falleci cuando era
joven, y t tenas apenas cinco aos.
LINDA: As es. Cinco o seis. RILEY: Cinco o seis.
LINDA: Creo que acababa de cumplir los seis.
RILEY: Lo cierto es que tenas cinco o seis aos, acababas de dejarla, y cuando te
enteraste ella estaba muerta.
LINDA: S. No supe que mi madre haba muerto hasta tres das despus. RILEY:
Parece que nunca ests al corriente de nada.
LINDA: Bien, ellos no me dijeron. Cuando ella se decidi a contarme opt por visitarnos
una noche despus de la cena. Nos precipitamos del rellano del tercer piso al del
segundo, nos sentamos en el escaln, y pensamos que habamos hecho
algo. "Tu madre ha muerto", dijo ella, y luego se encerr en su dormitorio y eso fue
godo. Y mi hermano y yo tuvimos que arreglrnoslas.
RILEY: Pero an no sabes cmo muri. LINDA: Muri mientras dorma. Por lo que s.
RILEY: Y eso te convence?
LINDA: Bien, hubo muchas controversias al respecto, y yo... RILEY: Hblame de eso.
LINDA: Mi madre tena una casa grande. Tena inquilinos en la casa. Haba varios
a
Despus de la sesin Riley consult al mdico del DDTC y descubri que haba
prescrito Robitussin y penicilina para Ed como tratamiento para una infeccin
respiratoria con tos (posiblemente contagiada por Linda). El Robitussin inclua codena
y este era el narctico que se haba detectado en la orina de t:ct.1?l grupo haba
reaccionado ante una falsa alarma.
218
inquilinos. En ese momento haba un hombre que viva all y entiendo que este hombre
discuti con mi madre o algo as poco antes que ella muriera. Creo que el hombre
quera aprovecharse de ella porque era mujer; ella era la nica en la casa aparte de l,
y l era el nico hombre. Tena algo que ver con el pago del alquiler, por lo que puedo
entender. El tena que pagar. Se pusieron a discutir. Como mi madre tena un carcter
violento, por lo que recuerdo, una cosa llev a la otra y creo que le hizo un tajo. Sin
duda. La ltima vez que vi al hombre an tena la marca en la cara.
RILEY: Le hizo un tajo?
LINDA: S. Bien, l trat de empujarla escalera abajo. RILEY: De modo que ella no
muri por causas naturales? LINDA: Bien, por lo que pude entender, el certificado de
defuncin deca que la causa del deceso era algn veneno. Creo que era algo con
nquel. Mi ta, la hermana de mi madre, dijo que ella crea que el hombre le haba dado
a mi madre algo de beber, con algo adentro. Tal vez algn veneno.
RILEY: Como yodeca, las mujeres parecen haber tenido muertes muy horribles Has
pensado en ti misma?
188

LINDA: Todo el tiempo. RILEY: En qu has pensado? LINDA: Nada, es slo... RILEY:
Siendo mujer, cuando las dems mujeres murieron a los treinta. A lo sumo a los treinta
y dos.
LINDA: Bien, una de mis hermanas muri a los cuarenta y dos. En cierto modo temo
morir prematuramente. A veces trato de no preocuparme. Cuando me toque el tumo,
morir. Eso es todo.
RILEY: Hablas con Ed sobre esto? LINDA: Sobre mi muerte? No. RILEY: De qu
hablas con l? LINDA: A veces hablamos de mis padres o mi to, o cosas as. Le digo
varias cosas y hablamos. En ciertas situaciones no tengo idea de qu ocurri ni cmo.
No entiendo el porqu. Hablo con l porque l siempre puede darme una explicacin
lgica, aceptable para m. Yo la acepto porque entiendo lo que l dice, me da buenas
razones. Hay muchas cosas que no entiendo sobre mi to, por ejemplo. Yo hablo con l
sobre eso...
RILEY: El to que te cri?
LINDA: S. Ed a veces aclara las cosas. RILEY: An no tienes un retrato de tu madre?
LINDA: No. La hermana de l.
RILEY: La hermana de l tiene un retrato y t no lo ves?
LINDA: Ella asegura que se cay detrs de la repisa, y que no piensa derribarla para
buscar el retrato. No creo que est detrs de la repisa. Creo...
RILEY: Es como si tu madre no hubiera existido. LINDA: As es.
RILEY: No te resulta misterioso?
LINDA: Estoy empezando a pensar como mi hermano. A veces me sorprendo
pensando como mi hermano menor. Ni siquiera creo que est muerta. RILEY: No
crees que est muerta?
LINDA: A veces no. 219
(Ms tarde en _la entrevista.)
LINDA: Ella me preguntaba varias cosas, dicindome que mi madre no estaba muerta.
Yo me preguntaba por qu, cmo saba eso. Una vez hu de casa, por as decirlo. Me
enfad con mi to, y decid no volver a casa. Para m eso no era escapar. Y yo haba
permanecido en casa de ella. As que ese da la hermana de mi to sali, golpe la
puerta, y yo estaba en casa de ella, sola, y no recuerdo exactamente qu me dijo mi
ta, a travs de la puerta. De un modo u otro, yo no deba andar muy bien, porque la
dej entrar y vio que era yo. Y me tuve que ir con ella. Y estaban dispuestos a
encerrarme, y luego, de pronto, decidieron que no. As que ella me hizo preguntas. Me
pregunt si alguna vez me haban dicho la verdad sobre mi madre. Dijo que mi madre
no estaba muerta. Y si no estaba muerta, por qu toda esa farsa del funeral?
RILEY: Mm-hmm.
LINDA: En esta ocasin me alter de veras, porque no saba dnde estaba ni qu
suceda. Haba ido a un entierro en Baltimore, el de mi hermana mayor, la de cuarenta
y dos aos. Fui a su entierro, y ella pregunt: "Linda, qu aspecto tena
la mujer?" Y le dije. La ltima vez que recuerdo haber visto a esa hermana yo tena dos
aos, porque fue cuando muri nuestro padre. No la recuerdo bien. As que le dije a
ella qu aspecto tena. Ella dijo: "Linda, esa no eratu hermana." Todo es muy
misterioso, sabe usted. "Si no era mi hermana, quin era?", pregunt. "Era tu madre",
dijo ella. "Odio decrtelo, pero era tu madre."
RILEY: Estaban sepultando a tu madre. LINDA: S, en ese entierro al que fui. RILEY:
Pensabas que era tu hermana, pero era tu madre. LINDA: Eso dicen.
189

RILEY: Eso dicen. LINDA: Eso dicen. RILEY: Parece que eso te volvi loca de algn
modo. LINDA: Bien, en eso puedo confiar en l, porque entonces... RILEY: El no te
puede dar las respuestas.
LINDA: No me puede dar las respuestas, pero me puede decir cosas, como cuando me
altero y no acto racionalmente.
RILEY: Te ayuda a calmarte.
LINDA: S, me ayuda a razonar las cosas... Esa hermana tena una madre que no era
la ma. Y como le dije a Ed, cuando vi... Recuerda que le cont? Cuando fui a su casa,
antes del entierro, su madre estaba all. Su madre vive, por lo que s, su madre vive, y
junto con su ta. Ella me mostr una carta que mi hermana le escribi unos meses
antes de morir. Dicen que a veces la gente nota cuando alguien est muriendo, y no s
si es verdad o no, pero en esta carta, pues la le, porque su madre me dijo que la
leyera, y luego rompi a llorar, y yo tuve que dejar de leerla porque no quera verla
alterada. Era una mujer muy mayor, de setenta y cinco aos. En la carta ella le dice:
"Mam, ir a casa, y quiero estar contigo un tiempo." Cosas as. Al leer esta carta, no
tuve dudas de que era mi hermana pero cuando vi a esta mujer, ella me dijo otra cosa.
No s qu pensar de esa mujer. Dudo que est loca. Creo que estaba muy cuerda en el
momento en que me lo cont. No estaba ebria, as que eso no era excusa. No s de
dnde sac esa idea, pero tal vez tena buenas razones para contarme. No s.
RILEY: Has rastreado el nombre de tu madre, la fecha del deceso, esas cosas?
LINDA: No. Pens en hacerlo, pens en ir a Nueva York.
RILEY: Porqu no?
LINDA: Ni siquiera quiero encarar ese asunto. RILEY: Pero tienes que encarar tus
problemas... LINDA: Me da miedo escarbar en la muerte de mi madre, averiguar si ella
vive o todo eso. No es que tema encontrar algo que no quiero aceptar, pero ahora trato
de decir que mi madre est muerta. Eso es lo que supe desde los cinco o seis aos, y
voy a decir que est muerta. No me importa lo que digan otros.
RILEY: Bien.
LINDA: Usted podra traer a una persona ahora y decirme que es mi madre. Pero yo
voy a decir que est muerta.
RILEY: Bien. Vas a decir que est muerta. LINDA: Aj.
RILEY: Bien, dices que est muerta. Pero a veces puedes tener alguna idea o
pensamiento o cualquier cosa que te recuerde a tu madre. Me entiendes? LINDA: S.
RILEY: Y entonces hablas con Ed. LINDA: As es.
RILEY: Y Ed te satisface de algn modo, pero t ests perturbada. Y esta perturbacin
vuelve a veces. Cmo puedes librarte de ella? No deberas librarte de ella
completamente?
LINDA: Supongo que s, pero yo veo las cosas as: por las razones que fuera, lograron
ocultarme algo, y no quiero escarbar en ello, porque en lo posible trato de evitar a mi
familia. As que prefiero dejar las cosas como estn. De lo contrario, alguien averiguara
algo y todo se complicara. Trataran de enviarme de vuelta a un psiquiatra. Tal vez
diran que estoy loca...
RILEY: Trataron de enviarte a un psiquiatra? LINDA: Eh?
RILEY: Trataron de enviarte a un psiquiatra? LINDA: Fui a un psiquiatra cuando tena
seis aos. RILEY: Porqu?
LINDA: Porque estaba realmente... Bien, despus de la muerte de mi madre... usted
sabe, uno falta un tiempo a la escuela a causa del sepelio y todo eso. Bien, despus
190

volv a la escuela. Siempre fui muy temperamental. Los nios hacan comenta rios
sobre mi madre y yo rea con ellos, y todo termin en un problema de conducta.
Despus me encerr en un caparazn. No me interesaba la escuela. No me interesaba
nada. El nico inters que tena entonces era mi clase de ballet, y no iba ms all.
Supongo que pensaron que yo tena problemas serios. Y acudieron a una persona de
la escuela o alguien de la escuela los notific. Lo cierto es que me llevaron a un
psiquiatra para nios o lo que fuera.
(Ms tarde en la entrevista.)
RILEY: Porqu no lo averiguas? Por qu no vas al Municipio y preguntas si tu madre
muri de veras? Estaba muerta, o fuiste al entierro de tu madre y no al de tu
hermana? Sabes, hay muchas cosas...
LINDA: No, no.
220
221
RILEY: Quiero una solucin. A veces puedes ponerte muy mal si no sabes quin eres,
de dnde vienes, dnde est el resto de tu familia, y tienes que hacer preguntas, y
despus necesitas que alguien te consuele, y tal vez el problema reaparezca la
semana prxima. Porque no has enterrado a tus muertos.
LINDA: Bien, lo lamento.
RILEY: Quieres enterrar a tus muertos?
LINDA: S, claro que s. Quiero olvidar todo el asunto. RILEY: Bien, por qu no...?
LINDA: De veras. En un tiempo lo haba enterrado todo hasta que empezaron a ocurrir
cosas.
RILEY: Qu sucedi?
LINDA: Esta mujer empez a decir que haban enterrado a mi madre, no a mi hermana.
Yo lo haba olvidado. Si alguien me preguntaba sobre mis padres, yo deca que era
hurfana.
RILEY: Queran volverte loca, o ests loca?
LINDA: No, creo que estoy tan cuerda como ellos, o ms. RILEY: Entonces por qu
insistes en postergarlo?
LINDA: No s. Supongo que no quiero que me fastidien. Si maana fuera all y
averiguara que mi madre no ha muerto, suponiendo que eso sea posible, y pudiera
localizarla de algn modo, no tendra miedo de afrontarlo. Porque...
RILEY: No tendras miedo de afrontarlo? LINDA: No. Porque siempre he sentido...
RILEY: Supongamos que tu madre est en alguna parte y te necesita... LINDA:
Escuche...
RILEY: Qu haras entonces?
LINDA: Si descubriera que mi madre vive, ira a buscarla, al margen de que me
necesitara o no.
RILEY: Bien. Entonces por qu no averiguas si est muerta o no, para que puedas
poner las cosas en orden?
LINDA: Porque quiero creer que est muerta.
RILEY: Por qu no te cercioras? De qu tienes miedo? LINDA: No tengo miedo.
Quiero creer que est muerta porque... RILEY: Por qu no te cercioras? Ahora tienes
una hija. LINDA: S. Tambin tengo un hijo.
Riley persisti en su esfuerzo de incitar a Linda a averiguar la verdad acerca de su
madre y su pasado, mientras mantena a Ed en una posicin descentralizada y neutra
191

donde slo tenla que observar. Riley enfatiz los efectos de esta situacin en la hija de
ambos y en la relacin entre Linda y Ed.
RILEY: Qu le dirs a tu hija cuando ella pregunte dnde est la abuela? LINDA: Le
dir que ya no tiene abuela, que est muerta.
RILEY: Pero le mentiras.
LINDA: Por qu? No es mentira! Le contar lo que me han hecho creer.
RILEY: S, pero todava tienes dudas. No sabes si est muerta o no! No sabes dnde
est!
LINDA: No, no lo s.
RILEY: Bien, y cmo le contars a tu hija?
222
LINDA: Le dir que...
RILEY: "Dnde est mi otra abuela?"
LINDA: Le dir lo que me han hecho creer, que est muerta. Pero si ella reaparece en
mi vida cuando yo tenga treinta o cuarenta aos, es cosa de ella.
RILEY: Tu hijita har muchas preguntas. Cmo enfrentars eso? LINDA: Oh, ya ver.
RILEY: Ni siquiera puedes enfrentar tus propias preguntas. LINDA: S que puedo.
RILEY: Necesitas la ayuda de Ed. No puedes hacerlo sola. LINDA: Alguna vez se
sinti deprimido?
RILEY: S.
LINDA: Y no necesitaba hablar con alguien?
RILEY: Bien, podras hablarde muchas cosas con l. Pero le hablas de algo para lo que
no tienes respuesta.
LINDA: (suspira) Tal vez. Pero no quiero que me fastidien. No quiero averiguar. RILEY:
Qu le dirs a tu hija?
LINDA: Lo mismo que me han dicho a m. Que ella est muerta. Pero si ella espera a
que yo tenga cuarenta aos y mi hija veinte y pico, y reaparece en mi vida diciendo
"Soy tu madre", le preguntar si est loca. Tendr que darme pruebas convincentes de
que es mi madre. Y se acab!,
RILEY: Qu preguntan las nias...? Hacen muchas preguntas, verdad? LINDA: S,
hacen muchas preguntas.
RILEY: Y quieren respuestas.
LINDA: As es. Y yo tratar de responder.
RILEY: Pero pinsalo. Si no obtiene la respuesta apropiada, insistir maana, y eso te
producir otra depresin, y buscars apoyo en Ed u otra persona, porque volvers a
pensar en tu madre, en la muerte y en cosas as. El asunto se complicar cada vez
ms. Cundo terminars con ello?
LINDA: No s. Tal vez un da averige si est muerta de veras. No es tan importante.
RILEY: Has hablado con Ed sobre averiguar si est muerta de veras?
LINDA: Creo que una vez se lo mencion. RILEY: Qu le dijiste?
LINDA: Creo que se lo mencion. No s. ED: Yo ni siquiera lo recuerdo.
(Ms tarde en la entrevista.)
ED: Es un embrollo porque a ella le ocultaron muchas cosas en su vida, y hay ciertas
piedras que ellos tal vez no quieran mover.
RILEY: Tal vez no quieran, pero ella tiene que afrontarlo. ED: Correcto. Pero puede
hacerlo?
RILEY: No s si puede.
192

ED: Porque eso podra causar ms daos que beneficios.

LINDA: S, en este momento siento que si averiguara que est viva, podra afrontarlo.
Supongamos que averiguo que est viva. Supongamos que averiguo que no hay nada
de malo en ella... pero despus empiezo a sentir rencor, y no quiero sentirme as. Si
averiguara que goza de buena salud fsica y mental, que no est loca, que est tan
cuerda como nosotros... Entonces me preguntara porqu ellos me hicieron todo esto.
223
RILEY: Cuando dices salud mental...
LINDA: "Qu te dijeron para que abandonaras a tus hijos, para permitir que los criaran
con mentiras, sin que supieras si estabas viva o muerta?"
RILEY: Supongamos que no est cuerda.
LINDA: En ese caso, no quiero averiguar cunto tiempo hace que perdi la razn.
Porque si estuvo cuerda todo el tiempo mientras ocurra esto, y se supona que estaba
muerta, sentir rencor contra ella, por permitir que alguien dijera a sus
hijos que estaba muerta. Qu clase de madre es? Una madre no se porta as. Lo
lamento.
(Ms tarde en la entrevista.)
LINDA: Comprndame. Estoy cansada. RILEY: Bien, ests cansada.
LINDA: Muy cansada... RILEY: Ests cansada!
LINDA: ... de perm itir que agente me afecte al extremo de... la gente trata de hacerme
cosas porque...
RILEY: No ests cansada. No ests cansada porque no has cerrado la puerta. La has
dejado abierta. Por qu no le pides a tu esposo que te ayude a resolver este
problema?
LINDA: Porque creo que tenemos problemas ms importantes.
En este momento Riley cambi de mtodo para que Ed participara ms activamente en
la interaccin. Quera que (1) Ed respaldara la idea de que las preguntas sin respuesta
de Linda tenan efectos que afectaban a otros, (2) impedir que el pasado
siguiera interfiriendo en la relacin entre ambos, y (3) movilizar a Ed para que brindara
a Linda un respaldo palpable para obtener respuestas. As la pareja podra
reeeontrarse en otro nivel y con otra estructura.
RILEY: Pero esto te provoca perturbaciones emocionales! Por qu l tiene que tolerar
todo esto? (A Ed.) Cmo te sientes cuando ella atraviesa esta situacin? ED: Mal.
Porque esto nos afecta a todos quienes la estimamos. En muchos sentidos. Tal vez ella
no entienda cunto nos afecta. Es como venir aqu en busca de proteccin. Yo quiero
darle cosas buenas. No quiero que las cosas malas influyan sobre ella, ni en nuestra
relacin, y a veces esos problemas influyen muchsimo en nuestra relacin.
RILEY: Es como luchar contra un ejrcito invisible.
ED: Exacto. Es imposible ganar. Por mucho empeo que uno ponga en defenderse, no
puede hacer nada. Uno sigue luchando porque no puede desistir, por ella. RILEY: Si
amas a tu esposo, por qu quieres mantenerlo en esta situacin? LINDA: No s.
RILEY: Amas a tu esposo? LINDA: S!
RILEY: Quieres verlo sufrir? LINDA: No!
RILEY: Entonces por qu no alivias su sufrimiento? Siempre recurres a l, y l tiene
que tratar de satisfacerte o de aliviar la tensin que te agobia.
LINDA: Cuando sufro esa tensin por mi madre o cosas parecidas, supongo que
alguien lo hace surgir, porque comnmente no pienso en eso.
193

RILEY: Puede surgir en cualquier momento. LINDA: S, bien...

RILEY: La puerta puede abrirse en cualquier momento.
LINDA: Mucha gente me lo refriega por la cara y ni siquiera presto atencin... RILEY:
S, pero cuando vienes aqu, surge de nuevo.
LINDA: No continuamente. No sucede continuamente!
ED: Ese elemento en particular no se nota externamente, pero afecta constantemente
nuestra situacin. Si no estuviera all, las cosas seran distintas, porque no te sentiras
as.
LINDA: No s.
ED: Tienes constantemente esa llama, esa pequea chispa. Cualquier cosa puede
encender la chispa, aunque no tenga nada que ver. La enciende porque est all.
LINDA: Tal vez tengas razn. No s.
ED: Si no estuviera all, no tendras que enfrentar ese problema. LINDA: No logro
entender...
ED: Es como si te sintieras engaada. No crees que la gente acte con sinceridad.
Siempre sospechas que hay gato encerrado, que te ocultan algo.
LINDA: S, es verdad. ED: As es.
LINDA: Es raro, pero es as. (A Riley.) Lo que l dice es verdad. Usted puede decirme
algo y yo tal vez aparente creerle, pero por dentro pienso que me est engaando. No
creo nada.
RILEY: No crees nada.
LINDA: Eso es. Necesito una demostracin. No creo en las cosas que me dicen as
noms. Necesito una demostracin...
RILEY: Dime una cosa. LINDA: Qu?
RILEY: T necesitas demostraciones. Yo te pedir que me demuestres algo. LINDA: En
lo posible, s.
RILEY: Bien. Dijiste que amas a tu esposo. LINDA: As es.
RILEY: Bien. Y sabes que a veces le traes problemas que l no puede resolver, aunque
trata de calmarte. En otras palabras, dijiste que lo amas, y se supone que debes
ayudarlo.
LINDA: Aj. Qu debo hacer?
RILEY: Porqu no permites que l te ayude a averiguar qu ocurri para terminar con
esa historia? As podramos avanzar hacia el futuro y olvidar el pasado. LINDA: (a Ed)
Quieres que haga eso?
ED: Sera buena idea.
LINDA: De veras lo quieres? Si es as, lo har. Porque yo no pensaba que fuera una
carga para ti. Pero si quieres que lo haga, lo har.
ED: Sera bueno.
LINDA: De acuerdo. En otras palabras, quieres que airee la casa, verdad? Que abra
todas las puertas y ventanas y averige qu hay adentro.
RILEY: No, no tienes que abrir todas las puertas y ventanas. Slo es preciso que
averiges un par de cosas. Tu madre vive o no?
224
225
LINDA: Pero si lo averiguo... Digamos que averiguo que est viva, eso no bastar. Si
maana descubro que est viva, querr ver a todo el mundo y obtener respuestas.
RILEY: Si est viva, y en sus cabales. Pero supongamos que est muerta.
194

LINDA: S.
RILEY: Bien, esas otras personas tienen su propia enfermedad. T no necesitas eso!
Me entiendes? No necesitas eso.
LINDA: De acuerdo.
RILEY: Ahora bien, si est viva, trata de encontrarla. LINDA: Bien, ese sera mi prximo
paso.
RILEY: As que no necesitas a esas otras personas. Necesitas actuar y averiguar. No
los necesitas a ellos.
LINDA: A ellos no les importara que yo estuviera muerta.
RILEY: De acuerdo. Entonces no necesitas de ellos. Slo tienes que averiguar si est
viva o muerta. Luego puedes buscar otros caminos. Porque quiero que puedas dar a tu
hija una respuesta clara y sincera. Tu madre no pudo drtela, pero t puedes
drsela a tu hija. Di j iste que deseas que tus hijos no pasen las que t pasaste. B en,
es hora.
LINDA: No slo eso. No quiero que mis hijos crezcan entre secretos. RILEY: De
acuerdo. Entonces tienes que empezar a hacer algo. LINDA: Bien, lo har.
RILEY: No. Ambos lo haris.
LINDA: Bien, lo haremos juntos. Creo que el primer paso ser ir al Municipio. RILEY:
Bien, os ver la semana prxima. Espero vuestras noticias.
Undcima sesin
En la semana siguiente Ed y Linda visitaron la morgue y el Municipio de la ciudad para
verificar, mediante los certificados de nacimiento de ambas mujeres, (1) si la presunta
madre de Linda era su madre biolgica, y (2) si la madre de Linda haba
muerto, y cundo. Riley se reuni con ellos despus de su segunda Sesin de
Evaluacin Familiar (postratamiento). Le informaron que haban confirmado que la
mujer en cuestin era la verdadera madre de Linda y haba muerto cuando Linda tena
seis aos. Se haba exorcisado un fantasma.
Conclusin
En la duodcima sesin, Riley entrevist a Ed a solas para concluir con sus reuniones.
Ed haba logrado prescindir de las drogas y adems tena un buen desempeo en sus
cursos universitarios. Riley demostr gran habilidad para reconocer
estos cambios positivos y felicitar a la familia por ello, aunque enfatizando la
responsabilidad de Ed. Tambin se apresur a replicar a Ed cuando ste asegur que
haba desperdiciado mucho tiempo, pues ello minimizaba los logros de Ed. Redefini
las experiencias pasadas de Ed como un patrimonio, e implic que Ed continuara
progresando mucho despus del fin de la terapia.
RILEY: Luces muy bien.
226
ED: Eso intento. El problema, ahora... RILEY: Cul es?
ED: Llega Navidad.
RILEY: Eso es todo? (Re.)
ED: Hoy me abri un agujero en el bolsillo. Se me fue todo el dinero. Lo veo ir, pero no
lo veo venir.
RILEY: Quiero saber cmo te sientes con la llegada de la Navidad... Cunto ganabas
por da cuando pasabas droga?
ED: Entre setenta y cinco y ciento cincuenta dlares.
195

RILEY: Ciento cincuenta diarios? Entonces podas ganar mil dlares en una semana.
ED: No. Poda ganarlos en un par de das, segn como estuvieran las cosas. RILEY:
Pero en una semana normal...
ED: S, haciendo cuentas, redondeando aqu y all... s, en una semana poda ganar
mil. RILEY: Esa es la parte difcil.
ED: Bien, ya se haba puesto difcil poco antes de que yo entrara en el program. Las
cosas empezaron a andar mal. Recib paquetes malos y cosas similares, tuve
pequeos encontronazos con la gente. Las cosas empezaron a declinar. Este
negocio es as. Pero al entrar en el programa no trat de reordenar la situacin.
Cuando abandon, estaba en un nivel bajo, no en el nivel alto a que estaba
acostumbrado.
RILEY: Bien, estoy pensando en el dinero que tenas y gastabas, y la Navidad es como
una boda: nunca te alcanza. Entiendes? Y sabiendo que estabas en posicin de tener
ms... Bien, qu te hace pensar?
ED: En las dos ltimas semanas pens cada vez ms en ese problema, pues he visto
cosas que Linda quera y he visto cosas que quera para m. Ya he ahorrado para los
nios. S lo que ellos necesitan. Eso es impostergable. S que ellos tendrn
lo que necesitan. Pero en cuanto a nosotros, veo que tendr que esperar un poco.
Comprar un par de cosas. Al margen de eso no hay problema. Hoy llev a mi hija n al
centro y le compr zapatos y botas y algunas cosas para Navidad. Me hizo C sentir
bien, aunque no compr nada para m. Y hoy es el cumpleaos de mi padre n D y le
compr algo. Fue satisfactorio, aunque al terminar no qued ningn dinero m para m,
pero me hizo sentir bien.
RILEY: En otras palabras, no slo gastaste con el bolsillo, sino con el corazn.
ED: Ni siquiera pens en el gasto. Senta ganas de comprar esas cosas, y as lo hice.
RILEY: Me parece muy bien. Lo menciono porque en cierto modo sufriste. En el sentido
de que has renunciado a ciertas cosas en el aspecto econmico. Antes podas obtener
todas las cosas materiales que deseabas. Ahora tienes que sufrir un poco y prescindir
de ellas.
ED: Bien, en cuanto a las cosas materiales, tengo mi pequea reserva. Si fuera
necesario, podra aguantar el resto de este ao y llegar al prximo en buenas
condiciones. No necesito ms. Una camisa para ponerme y esas cosas. No
necesito pasar drogas. Puedo comprar ciertas cosas cuando las veo. No estoy en mala
situacin, pero prefiero comprar cosas para la familia y no para m. RILEY: Vas bien. En
realidad, es como si hubieras estado preparado para esto.
ED: No, es slo el modo en que me cri mi madre. En cuanto a tener cosas. Una cosa
vale igual que la otra para m. No tengo predilecciones, entiende? Todo vale tanto
como lo dems. As que cuido mis cosas. No me preocupa tener cosas, sino que hago
durar las que ya tengo. Eso es todo.227
RILEY: Cmo anda la escuela?
ED: Bastante bien. Ya tengo lo necesario para el prximo semestre. RILEY: De veras?
ED: Ya me inscrib. Pagu mi cuenta. Ahora slo hago tiempo. Ya casi s mis
calificaciones.
RILEY: As que te fue bien con ese consejero.
ED: S, lo pasamos bien. Charlamos un par de das, en verdad. Lo fui a ver varias
veces, e hice un examen de evaluacin. Para ver cules eran mis aptitudes. Todo sali
perfectamente. Elaboramos un sistema que parece bastante justo. Algo para darme la
196

oportunidad de ingresar en la escuela. Eso me mantendr ocupado en cuanto al

estudio, pues se era mi problema principal. No tena hbitos de estudio. No s cmo
estudiar. Me causaba muchos problemas porque me esforzaba por aprender y los
resultados eran nulos. Y de pronto recuerdo las cosas cuando no las necesito. La
noche anterior a un examen, por ejemplo, me tragaba todo el libro. Cuando me pona a
hacer la prueba era como si no supiera nada. Terminaba la clase, terminaba la prueba,
y empezaba a recordar todo. Tena que apresurarme para terminar. A veces la dejaba
incompleta. Ahora entiendo que hay que aprender un poco por da, en la clase. Hacer
notas, repasar. Si maana me ensean algo, lo repaso. Si uno se atosiga, no aprende
nada. Deb haberlo sabido desde mi primera prueba. Trat de estudiar, pero obtuve una
nota baja, y
i
pensaba que mereca ms. RILEY: Has avanzado mucho. ED: Estoy tan retrasado que
slo me limito a ponerme al da.
RILEY: Noestsretrasado.Dejadepensaras.Dejadepensarenlaedadyeneltiempo. No
ests retrasado porque hay ciertas ocasiones de la vida en que una persona quiere
hacer algo, otras en que no, hay ocasiones en que las personas quieren hacer algo
consigo mismas. Hay gente que llega a los treinta y cinco y est en el mismo lugar.
Algo las hace cambiar, entiendes. Hay ocasiones en que las personas tienen que irse
de la casa, o no. Bien, este es el momento para ti. El momento de algunos llega antes,
el de otros despus. No ests retrasado.
ED: Entiendo lo que usted dice, Paul, pero es la idea. A veces, durante el da, como ya
no paso tanto tiempo en el vecindario, voy de aqu para all. Por ejemplo, voy a la calle
Lombard, miro los condominios. Y entiendo que me gustara tener esas cosas, que
podra haberlas tenido y no las tuve. Quisiera luchar por ello. RILEY: Tal vez deba
explicarme mejor. Toma mi ejemplo. Me llev tiempo saber qu quera ser. Yo soy
muchas cosas. Estoy licenciado en peluquera, juego bien al billar, soy artista.
Entiendes? Pero todas esas cosas formaban parte de una vida con la que estaba en
contacto. Lo que sucedi hace quince aos no fue planeado, ocurri de pronto. En un
momento necesitaban a alguien en el Centro de Salud, Yo perteneca a un equipo de
encuestadores. Me aceptaron y me fue muy bien. Despus de eso, vino la Asistencia al
Vecindario. Tambin me fue bien. Llegu a ser organizador comunitario. Estaba en
posicin de ayudar a la gente. Y a veces me gustaba y a veces no. Luego entr en
Orientacin Infantil y estudi para consejero. Y pens que se relacionaba con la
actividad comunitaria, porque yo poda dar cosas. En Orientacin Infantil me
perfeccion. Y heme ahora aqu, donde nunca pens estar. Llev un tiempo hasta que
se present la oportunidad. As que no puedes decir que estas empezando ahora y ya
deberas estar all. No existe tal cosa. Tenas la cabeza en otra parte. No puedes borrar
eso, porque hace
cinco o seis aos nadie te podra haber dicho que te meteras en esto. No haba
llegado tu oportunidad. A veces es una crisis, a veces es el mero aburrimiento. Y de
pronto te propones tomar un camino. Tienes que escoger tu propio destino. Pero cada
cual tiene un modo de escogerlo. Tal vez ahora hayas tomado el rumbo correcto. Tal
vez en dos aos veas algo mejor. Puede ser una extensin de tu actividad de ahora.
Quin sabe, tal vez quieras ser abogado.
ED: Muy cierto.
197

RILEY: As que no sientas que has perdido nada. No has perdido nada. Porque todo lo
anterior fue un aprendizaje. Tuviste que aprender a tratar con toda clase de personas,
de arriba y de abajo. Eso es un patrimonio.
ED: S, eso es experiencia.
RILEY: Fue un aprendizaje. As que llegas justo a tiempo. Justo a tiempo. Pues todo
saldr bien y ordenars tu vida, as que deberamos despedirnos.
ED: Con quin deber tratar ahora? RILEY: Bien, estars con Elton. ED: Elton?
RILEY: As es. ED: De acuerdo. RILEY: Siempre estar aqu si me necesitas. Ven
cuando quieras.
ED: Bien. Porque podran surgir problemas y tal vez necesite consejo. No s en qu.
Estoy tratando de averiguar todo lo posible sobre eso para ver qu puedo hacer y qu
no.
RILEY: En relacin con qu?
F_D: Con el trabajo. En ciertas situaciones usted podra ayudarme ms que nadie.
Porque usted conoce mi situacin mejor que nadie.
(Ms tarde en la entrevista.)
RILEY: Veremos cmo andan las cosas y te llamar en un par de meses. Hemos
estado muy unidos. Ahora debemos separarnos. Porque t sabes cmo manejar el
problema de la droga.
ED: Creo que s.
RILEY: Claro que s. Entiendes muy bien cmo son las cosas, y cmo manejarlas. No
necesitas mi ayuda en eso. Y ahora ests estudiando, y te va bien. Pero no me gusta
elogiar a alguien sin explicar por qu. Si te elogio, eso te pone en un sitio del que no
puedes retroceder, porque no puedes defraudarme. Entiendes?
ED: S, pero tampoco quiero defraudarme a m mismo.
RILEY: Eso es. Quiero que te elogies a ti mismo, no necesitas mis elogios. Elgiate,
porque los logros fueron tuyos.
ED: Usted es mi asesor. Se ha conquistado mi respeto como asesor y como hombre en
general. Pero no puedo basar lo que hago en mis sentimientos por usted. Tengo que
ser yo quien sepa lo que quiero. Si estoy sucio, sufrir. Usted no me har sufrir por
estar sucio, sino que yo me har sufrir. Usted puede defraudarse... RILEY: Correcto.
ED: Pero no se sentir como yo, porque no ser usted quien padezca ese sufrimiento.
As que yo debo esforzarme ms que nadie, y trato de mantener la fe. Si alguien me
tiene confianza, procuro mantenerla, porque es preciso tener a alguien de nuestro lado.
No se puede librar una batalla a solas.
228
229
RILEY: Tienes gente de tu parte. Has descubierto cunto se preocupan por ti. ED: Es
verdad.
RILEY: Han venido aqu porque se preocupan por ti. Estn de tu parte.
ED: En cierto sentido nuestros lazos familiares se estrecharon. He notado el cambio.
Especialmente entre mi padre y yo, porque haba cierta distancia entre nosotros.
RILEY: Ya ves, acabas de comprarle un regalo.
ED: No se trata de que yo no lo respetara ni lo amara, porque era mi padre. Pero no
tenamos un vnculo. El siempre estaba trabajando, por as decirlo. As que nunca
poda llevarme a ver un partido. Mi padre no me llevaba a ver partidos, yo tena
198

que ir solo. El no tena tiempo. No creo que lo hiciera porque no quera. Tan slo era
as, las cosas no encajaban.
RILEY: Creo que las cosas van en ambas direcciones. T tambin tienes que formar
parte de la conexin.
ED: As es.
RILEY: Al venir aqu con tu padre, la relacin se ha vuelto ms estrecha, porque l
particip de lo que ocurra.
ED: S, saba qu pasaba, mientras que antes no.
RILEY: Eso puede continuar. No tiene por qu ser este problema, puede haber otro
vnculo. La relacin se ha estrechado y t has aprendido algo de l y l ha aprendido
algo del hijo. Es una estructura que se puede usar en otras cosas, para sentirte bien.
Quiero que te sientas bien, tal como ahora. Puedes sentirte mucho mejor que yo.
Porque t lo has logrado. Mereces todos los elogios. No es preciso que te elogie yo,
elgiate a ti mismo.
Seguimiento
Existe informacin sobre esta familia en los 3 aos posteriores al final de la terapia. Ed
continu en el DDTC S meses ms y se mantuvo con metadona la mayor parte del
tiempo. En el octavo mes inici y complet una desintoxicacin de metadona para
pacientes externos. Us marihuana regularmente durante este perodo y adems
suplement la metadona con frmacos ilegales en diversos momentos del primer ao.
Durante el segundo y tercer ao no us drogas ilegales excepto marihuana con fines
"recreativos" (una o dos veces semanales), no us metadona, y no reincidi en la venta
de drogas.
Los E continuaron participando juntos en actividades externas, aunque durante el
primer ao stas a menudo incluan a su nieta Tina. En un momento del primer ao
Linda y los hijos se mudaron a otra casa. Ed continu viviendo en casa de sus padres
durante los 3 aos.
Al concluir el ao acadmico en el colegio comunitario -tes decir, 7 meses despus del
final de la terapia familiar- Ed obtuvo un empleo municipal. Conserv ese empleo
durante los 3 aos.
EPILOGO
Al concluir la terapia Ed prescindi de drogas ilegales por nueve meses y continu sus
estudios, las dos metas primarias del tratamiento. Al cabo de dos o tres sesiones, el
padre haba regresado a la terapia y haba asistido con regularidad desde entonces; l
y su esposa pasaban ms tiempo juntos y su relacin era menos desgastante.
Si el paradigma de tratamiento hubiera permitido que Riley continuara un poco ms, l
habra deseado insistir ms en tres cuestiones. Primero, habra implementado un
procedimiento para que Ed se desintoxicara de la metadona. Segundo, habra aclarado
y puesto en marcha un plan especfico para que Ed y Linda se mudaran del hogar de
los padres, as como lo concerniente a la crianza de Tina. Tercero, Riley habra
dedicado ms tiempo a la relacin entre los padres de Ed, en un esfuerzo por llevarla a
un nivel ms funcional, para ayudarlos en la transicin de ser padres a ser abuelos y
para mejorar su unin marital.
Este era uno de los primeros casos, y en ese momento la desintoxicacin de metadona
no se encaraba tan audaanente como en los casos posteriores. La tendencia consista
en conseguir que el paciente identificado se abstuviera de drogas ilegales y encarar la
199

desintoxicacin de metadona si el PI y los padres eran muy proclives a ello (vase

Captulos 2 y 6).
230
231
Problemas jubilatorios: Trabajando con padres de edad
JOHN M. VAN DEUSEN / PETER URQUHART
En captulos anteriores se ha explicado que el curso de la drogadiccin est
estrechamente vinculado con ciertas caractersticas de la experiencia vital de la familia.
La edad es uno de esos factores. A menudo surgen problemas con la droga en una
poca de la vida en que existe una transicin desde la dependencia de la juventud
hacia la emancipacin de la adultez. La integridad de la familia de origen puede resultar
amenazada por el paso de un miembro hacia la autonoma. En tales familias, el
advenimiento de un sntoma que retarde dicha transicin puede constituir una
"solucin", pues posterga o elude una crisis familiar mayor (vase Captulos 1 y 4).
Un hijo mayor adicto representa para los hermanos menores un poderoso ejemplo de
los "peligros" que acechan ms all del crculo familiar. Por otra parte, si el primognito
logra manejar responsablemente la transicin hacia la adultez, sus
hermanos menores pueden sufrir una presin mayor. Tal vez el hijo menor deba
emprender el camino ms difcil de todos, convirtindose en el eslabn final para la
permanencia o ruptura de la futura viabilidad de la familia, ahora reducida a la dada
esposo-esposa.
Aunque laedad de los hermanos es un factor importante para determinar cul hijo se
vuelve adicto, el efecto est mediatizado por la edad de los progenitores. La edad de
los padres merece mayor atencin, en el diagnstico y tratamiento clnico, de la que ha
recibido por parte de muchos terapeutas familiares. Cualquier estrategia adoptada por
el terapeuta respaldar o erosionar los planes y ambiciones de los padres para los
hijos, los hijos para los padres, los padres para s mismos, y los hijos para s mismos.
Si el terapeuta es insensible al hecho de que no slo el adicto sino toda la familia
experimenta transiciones crticas en el ciclo vital, su enfoque puede cegarse a las
necesidades relativas de algunos miembros de la familia, o hacer que esas
necesidades sean conflictivas entre s (vase Captulo 4).
En contraste con el abundante material clnico de los dems casos de este libro, el
presente captulo tiene miras ms estrechas. Se enfatizan ante todo las cuestiones
relacionadas con los padres de ms edad y las dificultades que implica la emancipacin
del adicto en tales condiciones.
Tcitao manifiestamente, los padres de un adicto adulto que vivecon ellos suelen
inquietarse ante la perspectiva de que el hijo se marche, a pesar de su edad. Las
operaciones del terapeuta deben tener en cuenta los titubeos de los padres, aunque sin
dar la impresin de que esa vacilacin es buena o mala. Aunque ellos expresan
preocupacin por el hijo, lo ms comn es que implcitamente estn defendiendo sus
propios intereses. Sin embargo, no suelen darse cuenta de ello y se concentran en la
232
adiccin. Los padres opinan que sera irresponsable que el hijo se marchara del hogar
antes de ser plenamente "responsable" de su conducta.
La posicin de los padres constituye una contradiccin o paradoja que limita
seriamente las probabilidades de que el hijo logre la independencia, aunque rara vez
los miembros de la familia la reconocen como tal. En efecto, la admonicin impide que
200

el hijo adquiera las condiciones necesarias para demostrar una conducta responsable,
o para que los padres la perciban como tal. El adicto se encuentra en un trance que le
impide abandonar el hogar responsablemente o demostrar responsabilidad en el hogar
(vase Captulo 1). Ante familias de este tipo la terapia debe tratar de modificar las
condiciones que mantienen a padres e hijos vinculados en posiciones
interdependientes. Se debe romper con la paradoja para establecer un nuevo modo de
relacin entre los miembros de la familia. Siguiendo un caso en el curso de la terapia,
vemos cmo el terapeuta avanz hacia el objetivo de romper con la paradoja, y cmo
se encar el factor de la avanzada edad de los padres en relacin con esta tarea.
EL CASO
Induccin
El adicto, Paul, era el nico hijo varn de esta familia negra de clase media. Tena 25
aos, haba servido en Vietnam y viva en casa con el padre y la madre. Tena una
hermana mayor que no viva en la casa, pero mantena un contacto regular con el
hermano y los padres. l se haba iniciado en el uso de drogas por razones de lucro (se
dedicaba a vender) al abandonar el servicio militar. Tuvo xito, y aument su uso
personal de herona. Al cabo de varios aos, advirti que el hbito era perjudicial e
intent desintoxicarse dos veces, pero en vano. Lo haban arrestado varias veces, y
tena un juicio pendiente cuando comenz la terapia. Dijo que ahora estaba motivado
para desintoxicarse y se propona estudiar y encontrar un empleo en cuanto completara
sus estudios.
En la primera entrevista entre el cliente y el terapeuta (Peter Urquhart) el cliente sugiri
que se encontraba cmodo en casa. Entenda que sus padres constituan una
influencia fuerte y positiva, y no se opona a que participaran en la terapia. Durante la
entrevista el cliente se mostr ansioso de cooperar. Urquhart no intent persuadirlo; por
el contrario, dio a entender que los requerimientos de la terapia eran pocos y claros,
tanto para l como para el cliente. Ellos eran: la administracin de la medicacin, la
desintoxicacin gradual y una participacin activa de la familia. La actitud del terapeuta
se avino ala actitud del cliente de participar cooperativa y responsablemente: no hubo
confrontaciones ni se cuestionaron las indicaciones del terapeuta en cuanto a la
terapia. Sacando partido de esta situacin, el terapeuta logr que el cliente asegurara
que traera a sus padres para la primera sesin familiar, que se realiz esa semana.
Nota de los compiladores. Este fue uno de los pocos casos en que el terapeuta no tuvo
que establecer contacto directo con otros familiares para persuadirlos de participar
(vase captulo 5)
233
Primera sesin familiar
El terapeuta inici la terapia con la familia pidiendo al cliente que comentara sus metas
personales (descritas al terapeuta la semana anterior). El cliente especific dos metas:
(1) desintoxicacin, y (2) realizacin de un curso por correspondencia para
obtener un empleo decente. Manteniendo su actitud cooperativa y responsable, el
cliente dijo que se crea capaz de concluir el curso antes de tiempo y de obtener un
empleo en varios meses. Al comienzo de la terapia, pues, ya estaba presentando
metas bastante especficas. Sin embargo, an no se haban precisado los medios para
alcanzar dichas metas. (Lograr que el cliente articule las metas exige ms trabajo en
muchas familias, pero es necesario conseguirlo cuanto antes.)
201

Cuando el terapeuta pregunt al padre y la madre del cliente, respectivamente, cules

eran sus metas para la familia, ninguno de ellos supo responder, excepto para decir
que quera que el hijo se "corrigiera" y dejara de "recaer". Obviamente no haban
pensado ni conversado sobre la vida que llevaran cuando el hijo se marchara del
hogar. Haban fijado la atencin en el hijo y el problema de la droga. No obstante, les
costaba definir este problema en trminos que el terapeuta pudiera convertir en metas
que respaldaran los planes del cliente.
Cuando los padres hablaron sobre las metas, se manifestaron dos problemas
transaccionales claves. Primero, se supo que el padre se haba jubilado haca poco
tiempo. Ahora pasaba de 4 a 6 horas por da en compaa del hijo, e incluso lo llevaba
en coche al centro de tratamiento para recoger la medicacin? Segundo, el terapeuta
observ que la madre interrumpa la comunicacin entre padre e hijo (en la sesin y en
casa), reorientndola hacia el problema de la droga. El terapeuta pregunt al cliente
cmo se senta ante estas tendencias de los padres. El cliente respondi que las
consideraba positivas, indicios de preocupacin y afecto en una familia unida. Esto
evidenciaba que, al menos en la superficie de la relacin, la madre, el padre y el hijo
haban establecido un status quo durable desde el advenimiento del problema de la
droga. El hijo record que sus padres haban sido constantes y serviciales desde
siempre.
Nuevas preguntas del terapeuta evidenciaron que la madre fijaba las reglas hogareas:
tanto el padre como el hijo declararon que ella no permita rias ni otras malas
costumbres en la casa. La madre lo confirm, y manifest orgullo por haber mantenido
el orden en la casa. Hay una irona implcita en esta declaracin, dado el problema del
cliente. Dicha irona se explcita ms tarde en la sesin, cuando el terapeuta pregunt
a los padres cmo se adaptaban a una vida sin hijos cuando el hijo estaba en Vietnam.
Al parecer, el padre haca dos tumos diarios de trabajo en ese momento. Casi nunca
estaba en casa durante el da, y la madre se senta muy sola. Sugiri que la
experiencia no era agradable. A fin de sentar las bases para que el cliente se marchara
de la casa en el futuro, el terapeuta declar que supona que sa sera la meta una vez
concluida la desintoxicacin, y que los padres tendran que pensar seriamente en ello.
El cliente dio su acuerdo, y aadi que deseaba casarse. La respuesta del padre fue
crtica; indic que el hijo tena que ser capaz de cuidar de s mismo antes de pensar en
marcharse. El padre manifest que l mismo haba cargado con esa responsabilidad
durante 35 aos.
2 Nola de los compiladores. Este era un nuevo "empleo" del padre, que sustitua aquel
del cual se haba jubilado.
La naturaleza paradjica de esta crtica es obvia: segn el padre, no se puede permitir
al hijo que cuide de s mismo hasta que sea capaz de cuidar de s mismo. Pero el
padre no sugiere al hijo cmo demostrar su competencia. Tampoco sugiere que l deba
guiar al hijo en este asunto, a pesar de su abundante experiencia.
Las declaraciones de la madre revelaron otros aspectos de la paradoja y su funcin en
las relaciones familiares. Cuando el terapeuta pregunt si la estrechez de los vnculos
familiares constituira un problema para que el cliente se independizara, ella manifest
conformidad con la meta del hijo, diciendo que hara todo lo posible para ayudarlo a
partir: darle dinero, alimentos, ropa y dems. Las implicaciones de esta "buena
voluntad" no eran claras para la madre ni el padre. Los padres revelaban que el cliente
no tena por qu pagar por el techo ni la comida, slo "cuidar de s mismo" (otra faceta
202

de la paradoja). Este arreglo quitaba al cliente toda oportunidad de revelar

responsabilidad: la actitud de los padres era clida y cariosa, pero no dejaba espacio
para la independencia ni el xito personal, y no valoraba la autonoma. Mientras el hijo
cooperara con el ethos complaciente de los padres, el status quo se mantendra. Ni
ellos ni l tenan que crecer, y el sistema familiar permanecera en esa etapa vital.
La atmsfera de la conversacin cambi abruptamente cuando el terapeuta inform al
cliente que su anlisis de orina de la semana anterior haba salido "sucio" (indicando
uso de drogas ilcitas). Los padres no entendieron qu significaba y el
terapeuta pidi al hijo que les explicara. El cliente recurri al equvoco y culp al
sistema de tratamiento. Como sus propios anlisis sin duda estaban limpios-asegur en
un tono de "cooperacin"-, deban de haber confundido el suyo con el de otro paciente.
Aqu se hizo una brecha en el tema de la bondad y la cooperacin, tan cuidadosamente
cultivado hasta entonces en la relacin del cliente con sus padres y el terapeuta. Con la
debida atencin, el terapeuta poda usar este tpico para demostrar a los padres que
las buenas intenciones del hijo no siempre merecan crdito, inducindolos a una mejor
evaluacin del problema para que supieran reaccionar ante l. El terapeuta, trabajando
a partirde la fuerza del espritu de cooperacin desarrollado hasta entonces en la
terapia, no poda ser frontal sin ser agresivo. En esta primera sesin, sin embargo, se
limit a indicar la discrepancia entre el resultado del anlisis y la historia del cliente, y
dej pasar la explicacin del cliente. En sesiones posteriores, si los anlisis
permanecan sucios, podra insistir sobre esta discrepancia para valerse de ella.
Progreso de la terapia
La terapia continu regularmente durante 10 sesiones. Los padres y el hijo asistan
fielmente cada semana. En estas sesiones, la estrategia del terapeuta se concentr en
fijar gradual y serenamente las condiciones necesarias para liberar al cliente de los
confines de la paradoja manifestada en la primera sesin. Ello requera que los padres
hicieran dos cosas: primero, concordar con el hijo en que la desintoxicacin y la
emancipacin eran metas razonables; segundo, que respaldaran dichas metas, al
menos en principio. Hasta entonces la paradoja haba impedido que los padres
convinieran en que ellos podan y deban hacer algo. Para alterar esta situacin, el
terapeuta obtuvo una declaracin explcita de apoyo de cada padre, al margen de cmo
se trasladaran los principios a la prctica.
Una vez que cada padre manifest su apoyo, el terapeuta avanz un paso ms:
234
235
hizo que cada padre aceptard que un verdadero respaldo a las metas del hijo requera
que ellos tomaran una posicin, estableciendo normas en ciertas cuestiones de peso (y
por ende fijando lmites explcitos en su relacin con l). En esta familia, el terapeuta
gozaba de una gran ventaja, pues los tres miembros haban revelado preocupacin
ante el problema del uso de drogas. Esto perm ita, pues, fijar lmites a partir del
compromiso del adicto (expresado en la primera sesin) de completar la
desintoxicacin dentro de un perodo especfico. En familias en que los miembros no
estn de acuerdo respecto de la importancia inmediata del problema de la droga, el
terapeuta quiz deba conducir la terapia gradualmente hacia esa rea, concentrndose
antes en problemas menores, tales como el de guiar la familia hacia la interaccin
deseada.
203

Esta familia evidenciaba pocos cambios, semana tras semana. A pesar de que el padre
y la madre prontamente accedieron a tomar una actitud contra la droga. Al interrogarlos
ms intensamente acerca de sus expectativas para s mismos, el terapeuta
descubri que no parecan tener una vida propia, al margen del hijo. Por consiguiente,
su compromiso de oponerse al problema careca de solidez; los padres no podan
actuar hasta no haber desarrollado una imagen de un futuro deseable.
La falta de sustento del compromiso de los padres se manifestaba en una total
desorganizacin y confusin ante una crisis. El terapeuta los interrog acerca de crisis
hipotticas, con diversos ejemplos que los padres no haban enfrentado
personalmente.
Aadi realismo, sin embargo, comentando en las mismas sesiones el continuo
problema de los anlisis "sucios" del cliente. Semana a semana, el adicto repeta que
alguien haba confundido sus anlisis con los de otro. Con el tiempo, esta excusa
perdi credibilidad ante los padres, y ellos se volvieron menos impotentes ante el
problema de la droga. El terapeuta infundi a sus crecientes dudas una forma ms
productiva: adoptar una posicin y matenerla con firmeza.
URQUHART: Y si su hijo contina usando drogas en el futuro? PADRE: Bien, no
puedo echarlo.
URQUHART: De acuerdo, pero cunto tiempo lo aguantara? Un ao...?
En las sesiones intermedias, el terapeuta altern esta reorientacin de la comprensin
y respuesta de los padres a la drogadiccin con comentarios acerca del modo en que
viviran cuando se hubiera marchado el hijo. Los ayud a planear para el futuro.
y cl terapeuta pregunt si los padres seran firmes en este aspecto. Pregunt cmo
reaccionaran si el hijo no cumpla con lo prometido. Como en las conversaciones
anteriores sobre este tema, el padre tambin titube. Dijo que era difcil definir las
cosas con claridad, que todo dependa de las circunstancias. Aun as, tena esperanzas
de que resultara, porque estaba "harto" del problema. Para fortalecer este compromiso,
el terapeuta pregunt si el padre era firme en ese sentido (es decir, si estaba harto de
veras). El padre respondi que s, y el terapeuta pregunt por qu le costaba tanto,
entonces, adoptar una posicin.
El padre expres su vehemente desacuerdo.
PADRE: No es difcil decir basta!
URQUHART: Pero usted no ha sido contundente.
PADRE: Entiendo que todos merecen una nueva oportunidad.
URQUHART: Sabe una cosa? Recuerdo que cuando mi padre deca basta aada:
"Esto es por tu propio bien."
En este punto, con el padre casi afianzado en su compromiso, la madre introdujo
modificadores ("circunstancias") que enturbiaron nuevamente el problema. Esto repiti
la conducta que ella haba adoptado anteriormente en la terapia, cada vez que
el padre, el hijo o el terapeuta estaban apunto de sellar un compromiso. En esta
ocasin, la racionalizacin de la madre era el aserto de que el hijo deba tener un
empleo antes de disponer dinero para arreglarse solo. Aadi que todos los empleos
buenos estaban tomados, y que sera cruel dejar al hijo en la calle sin empleo. El
terapeuta saba que el compromiso de los padres no valdra mientras no se eliminara
este patrn de interferencia que aumentaba la confusin y mantena el status quo.
Volvi al problema en cuestin: el hijo necesitaba saber qu consecuencias sufrira si
204

continuaba usando drogas. El padre titube una ltima vez, pero la madre lo exhort a
ser firme.
MADRE: Apegarse a Paul no cambia nada; es preciso fijar un lmite. PADRE: Es
verdad, pero a veces no hay lmites para la vida. URQUHART: No estamos diciendo
que los hay.
MADRE: No puedo pasar de nuevo por lo mismo! Estoy en casa conPaul todo el da.
Soy una pila de nervios!
0 n cC) nD No m
z
Conclusin
Al llegar a la ltima sesin familiar (unos 3 meses despus de la primera), el cliente an
no haba concluido la desintoxicacin, pero haba reducido la medicacin a una dosis
baja. Tambin haba completado casi todo el curso por correspondencia, y
el terapeuta se cercior de que los padres recordaran que el hijo haba asegurado que
concluira ese programa de estudios antes de lo previsto. Alent a los padres a felicitar
al hijo ante esta demostracin de xito. Anteriormente, cuando el hijo haba descrito su
habilidad financiera en la venta de drogas, el terapeuta tambin la destac como un
rea exitosa, pero los padres lo aceptaron slo a regaadientes.
El hijos manifest la intencin de terminar la desintoxicacin en varias semanas, N. C.
Se podra decir que la creciente furia ante el hecho de ser engaados los ayud a
cobrar distancia
respecto del hijo, lo cual fortaleci el lmite generacional.
El terapeuta indujo a la madre a describir al esposo su situacin de nerviosismo. La
madre expres al esposo las preocupaciones y dificultades que le causaba el hijo. Era
la primera vez en la terapia que contaba cmo se senta. El terapeuta pregunt al
hijo si estaba dispuesto a resolver el problema. El hijo contest afirmativamente. El
terapeuta, los padres y el iu; jo finalizaron la conversacin precisando los detalles para
concluir la desintoxicacin.
No se entrevist de nuevo a los padres despus de esta sesin. Se entrevist al hijo
tres veces ms, a solas. La desintoxicacin no tuvo un fin formal, sino que el hijo dej
de ir al centro de tratamiento en busca de medicacin, y poco despus se mud de ese
estado. Termin el curso por correspondencia segn lo planeado y encontr el empleo
que deseaba. Diversos contactos posteriores con la familia y el cliente durante los
prximos 4 aos revelaron que el hijo tena un empleo estable, se haba casado, era
padre y no haba reincidido en el abuso de drogas.
236
237
ALGUNAS GENERALIDADES
12
La experiencia con diversas familias dentro de este esquema general -hijo nico o
menor que reside con los padres- revela una notable coherencia de caractersticas que
ilustran variaciones sobre temas comunes. El status quo o "atas
camiento" inducido por el paradjico apego excesivo entre padres e hijo en el problema
de la droga es recurrente. En ciertas familias se expresa en forma menos directa, a
menudo con proverbios que racionalizan el fracaso y mantienen el conflicto en un plano
impersonal, libre de afectos. De acuerdo con estos aforismos, la percepcin del tiempo
es indefinida en estas familias, y el "futuro" y el progreso son conceptos vagos. El mejor
205

modo de devaluar los aforismos de los padres consiste en que el terapeuta disponga
de una reserva de eptetos para desmentirlos.
En contraste con la vaguedad de metas de estas familias, hay una persistente
expresin de intimidad, preocupacin mutua y "cario" entre los padres y el hijo. A
veces esto es literalmente simtrico: los padres se preocupan por el hijo porque est
enfermo; el hijo se preocupa porque ellos podran enfermarse (aludiendo a sntomas
fsicos tales como la hipertensin y los trastornos cardacos). Los hijos no enfrentan a
los padres, sino que describen el hogar y la familia como fuerzas slidas y positivas.
Los padres describen a los hijos como "buenos muchachos".
Bajo la capa de afecto y preocupacin familiar suele estar oculto el problema de una
jubilacin inminente o efectiva. Cuando un padre que trabaja est por jubilarse, la
modificacin que ello implicar en los hbitos del resto de los familiares puede inducir
una crisis en el matrimonio o en el uso de drogas. Los roles establecidos se cuestionan;
el reemplazo del que gana el sustento puede ser esencialmente problemtico. Cuando
el padre que trabaja se jubila y comienza a adaptarse a la vida hogarea, su presencia
tal vez induzca una crisis, como lo ilustra nuestro ejemplo de un padre que sigue
continuamente al hijo en busca de compaa. Las ocasiones de mayor tensin pueden
presentarse durante las comidas, cuando est reunida toda la familia, o cuando el hijo
desea estar solo. Aun en estas ocasiones, es posible que la familia acte con calma y
cuidado, sin estallidos de furia ni otros picos emocionales.
Al trabajar con padres de edad tambin debe tenerse en cuenta la edad del terapeuta
como factor de importancia en su relacin con la familia. El terapeuta no puede trabajar
eficazmente en los objetivos principales de la terapia a menos que lo reconozcan como
alguien que puede entender los puntos de vista de los padres. Los padres de cierta
edad pueden cuestionar la credibilidad de un terapeuta ms joven. Cuando ello ocurre,
el mejor modo de compensarlo tal vez consista en evidenciar la competencia del
terapeuta en lo concerniente a los problemas de adiccin, junto con un alto grado de
"sentido comn". No siempre es necesario (ni aconsejable) llegar a un acuerdo explcito
con los padres. El terapeuta puede manifestar su comprensin con slo escuchar, sin
aprobar manifiestamente el punto de vista de nadie.
Desintoxicacin hogarea: un enfoque familiar
SAMUEL M. SCOTT JOHN VAN DEUSEN
Un asunto crucial en la terapia de familias con adictos a los opioides es el plan para
eliminar la dependencia de la herona o la metadona. Una posibilidad consiste en
obtener la cooperacin de la familia mediante la creacin de una atmsfera que permita
al adicto desintoxicarse en su propia casa. En el modelo teraputico presentado en el
Captulo 6 se dan fundamentos para la desintoxicacin hogarea, junto con diversas
instrucciones y tcnicas. El presente captulo se propone ahondar en diversos aspectos
de dichas instrucciones, presentando informacin ms detallada sobre el proceso
teraputico y muchas de las "micromaniobras" involucradas. Se enfatiza el uso de la
competencia de los miembros de la familia para el logro de ciertas tareas teraputicas.
Las tareas estn diseadas para alterar el funcionamiento del sistema familiar y para
desarrollar o modelar nuevas competencias con miras a la desintoxicacin definitiva.
Debe comprenderse que la desintoxicacin hogarea es un paradigma experimental.
Como se indica en los Captulos 6 y 8, los mtodos todava estn sometidos a
expansiones y refinamientos. No obstante, muchos dejos principios y procedimientos
que explicamos a continuacin tienen una explicacin ms general que la
206

desintoxicacin hogarea. Son aplicables en casi todo plan de desintoxicacin donde

participe la familia del adicto, as como muchas otras situaciones propias de la terapia
familiar.
Este captulo describe varios principios estratgicos concernientes a la participacin
familiar en la desintoxicacin de un miembro adicto. Luego presenta material clnico
que demuestra algunas de las tcnicas emanadas de los principios y brinda
indicaciones para emprender una desintoxicacin hogarea. El texto concluye con un
resumen de los componentes principales del proceso teraputico.
PRINCIPIOS
La terapia familiar es una modalidad de tratamiento en que los miembros de la familia
afectados directamente trabajan en forma conectiva pararesolver un problema. Sea
cual fuere el sntoma y la meta, ciertos temas se deben activar desde el principio de la
terapia si se desea avanzar con firmeza hacia el cambio deseado. Cada familia tiene
sus hbitos intrnsecos de pensamiento, actuacin y expresin que afectan la
instrumentacin del tratamiento. El terapeuta debe hallar un modo de alcanzar metas
teraputicas dentro de la singularidad de la situacin y la estructura de valores de cada
familia. Da estos elementos por sentados y disea sus intervenciones dentro de los
238
239
constreimientos delineados por ellos. (Por ejemplo, un terapeuta no puede pedir a una
familia que coma carne los viernes si la familia se abstiene por razones religiosas. Pero
puede pedir a la familia que cambie la dieta del viernes sin incluir carne.)
La relacin del terapeuta con la familia es esencial. Para ser eficaz, el terapeuta debe
conquistar la confianza del adicto y la familia. Como se indica a continuacin, siempre
es difcil convencer a la gente de emprender una desintoxicacin hogarea; sin
confianza sera imposible. Si hay confianza, puede parecer una alternativa razonable y
realista.
La admisin del problema
Es comn que las familias con un miembro adicto reconozcan con extrema
superficialidad los alcances problemticos del abuso de drogas. Aunque los miembros
de la familia expresen gran preocupacin, el conjunto de sus declaraciones no
manifiesta una crisis ni revela un movimiento activo hacia el cambio. La familia se ha
vuelto "adicta" a la adiccin: aunque la desdee, no deja de tolerarla. Pocos mtodos
de tratamiento admiten que la familia se ha habituado a la adiccin. Una modalidad
tpica implica el aislamiento fsico del adicto. Tal vez se vaya de la casa por varias
semanas para reingresar en un programa de pacientes internos contra la
drogadependencia. Es posible que al regresar al hogar no est "sucio", pero las fuerzas
familiares que preservan la adiccin (que no han sido afectadas por este tratamiento) lo
impulsan a regresar a sus hbitos anteriores (vase Captulos 1, 7 y 9).
La desintoxicacin hogarea desafa en forma directa la idea de la familia acerca de lo
que debera hacerse con la adiccin. Los miembros de la familia ya no pueden actuar
pasivamente pretextando que han hecho todo lo posible. Se les exige participacin
activa. De hecho, la sola mencin de esta idea basta a veces para inducir una crisis
que perturba la estabilidad de la adiccin dentro del sistema familiar. En consecuencia,
la atencin del adicto y los familiares deja de concentrarse en los rasgos comunes y
previsibles del tratamiento mdico. As pierden sentido las reacciones y elusiones
habituales, tales como la no participacin so pretexto de que es cosa de profesionales.
207

Ya no queda tan claro quin est tratando a quin. Esto exige a los miembros de la
familia que se organicen. Deben decidir cules son sus responsabilidades y cmo
movilizarse para cumplir con ellas. La desintoxicacin implica que la responsabilidad
del problema y su resolucin incumbe a la familia y no al terapeuta (vase Captulo 6).
Una vez que la familia comienza a aceptar la responsabilidad ante el problema, las
metas y tareas de la terapia se simplifican inmensamente.
Ganarse la confianza
El primer requerimiento para trabajar en la desintoxicacin es la confianza. Se la debe
ganar desde un principio y se la debe expandir continuamente. Para conquistar la
confianza de la familia, el plan de tratamiento y la estrategia teraputica deben
asentarse sobre las fuerzas y las limitaciones de la familia. Estas cualidades se revelan
en las reacciones de la familia. Desde el comienzo, la familia debe disponer de
posibilidades y del derecho a tomar decisiones a partir de dichas responsabilidades:
"Piensan que el adicto debe desintoxicarse de inmediato, o en dos semanas a partir
de
ahora?" Esta clase de pregunta se concentra en cuestiones de procedimiento. Las
cuestiones ms bsicas, como la desintoxicacin en s, quedan implcitas cuando se
discuten las necesidades tcticas. Si los miembros de la familia revelan falta de
consenso, el terapeuta debe advertir que la situacin es an demasiado intensa; debe
moverse ms despacio, concentrndose cm cuestiones ms superficiales. Una
confrontacin intensa en una etapa tan temprana creara una actitud negativa que
resultara difcil de cambiar. Los comentarios sobre el aumento, reduccin o
manutencin de la dosis de medicacin del adicto permite, a la familia expresar sus
sentimientos y revelar al terapeuta en qu medida estas cuestiones causan
desasosiego. Al encauzar la conversaciones hacia el nivel ms adecuado, el teraputa
obtiene un grado de autoridad ante la familia sin necesidad de perder dominio sobre el
contenido o el progreso de la terapia. Al adoptar una actitud de aceptacin, expresa
respeto y respaldo hacia las caractersticas y aptitudes de la familia. Una vez que se ha
establecido una modalidad bsica de trabajo con la familia, la repeticin de este patrn
en diversas formas crea un ritual en laque la familia sigue casi automticamente la gua
del terapeuta.
Evaluacin de competencias
Las experiencias, competencias y ambiciones personales de los miembros de la familia
son importantes para ganar confianza en la terapia y para indicar al terapeuta el rumbo
ms apropiado. El terapeuta puede usar esta informacin para crear argumen tos a
favor de la desintoxicacin hogarea y para desarrollar metas de tratamiento
adecuadas para la familia. La idea bsica consiste en utilizar lo que los miembros de la
familia ya saben, las aptitudes que ya poseen. Esto permite que la terapia se base en
factores positivos.
La estrategia se desarrolla mediante la observacin de la reaccin de la familia ante
nuevos datos. Dicha informacin puede provenir del conocimiento que posee el adicto
sobre farmacologa y uso de drogas (tal como en los casos de los Captulos 7 y 10). Se
pide que comparta su pericia con la familia. Esto revela al adicto bajo una luz de
competencia, lo cual puede crear confianza entre la familia, el adicto y el terapeuta. Si
el terapeuta da a entender que el adicto es competente, refuerza la competencia de la
familia. El terapeuta puede destacar que el adicto, para obtener drogas continuamente,
debe ser competente en la obtencin y la administracin del dinero. Las
208

conversaciones en torno de este tpico pueden reforzar la competencia del adicto ante
los padres y esta competencia se refleja en sus aptitudes parentales. Entretanto la
competencia del adicto en este tema tambin se transm te a la familia, que as se
familiariza con la variedad de posibilidades de que dispone el adicto para obtener y
usar drogas. Este conocimiento permite que la familia comprenda mejor la adiccin y
en consecuencia pueda ayudaral adicto a desintoxicarseen casa. Tambin desplaza la
estructura y el equilibrio de poder y hacia los padres; la autoridad del adicto disminuye
a medida que aumenta la peric la de los padres. El terapeuta debe reconocer, etiquetar
y reforzar continuamente la confianza y el conocimiento obtenidos mediante esas
conversaciones.
t
Nota de los compiladores. Sin embargo, en el Captulo 6 se advierte que el
terapeuta debe recordar que al comentar las dosis de metadona y temas similares est
reforzando itnplcitatnente la idea de que el adicto es una persona rninusvailida.
240
16
241
Cmo lograr que la familia acte y se organice
La expansin de la confianza y la competencia
Una vez que se consolida la confianza se pueden producirlos desafos. El proceso del
desafo se debe realizar gradualmente. El terapeuta puede hacer sugerencias en dosis
pequeas, habitualmente relacionadas con las competencias ya demostradas por
los miembros de la faro i fi a. Enfatizando primero dichas competencias, puede
dedicarse con mayor facilidad a poner a prueba las reacciones. No se debe mencionar
la desintoxicacin hogarea de modo explcito y directo hasta que los miembros de la
familia puedan y quieran comentar las implicaciones del desafo. Esto tambin requiere
el cultivo de la confianza entre la familia y el terapeuta. En algunas familias, esta
afinidad surge a principios de la terapia, casi sin esfuerzo ni empeo consciente. En la
mayora de los casos, sin embargo, el logro de semejante relacin implica una
combinacin de paciencia, perseverancia y modelacin por paute del terapeuta, de
modo que los miembros de la familia puedan considerar viables las tareas que l les
presentar eventualmente.
El proceso del desafo se activa logrando que el adicto y otros miembros de la familia
se comprometan a realizar, como "prctica", una pequea tarea o proyecto. La tarea
debe relacionarse con algn problema sobre el cual ellos puedan trabajar, pero,
ante todo, un problema sobre el cual les interese trabajar. Las tareas pueden realizarse
en la sesin o en casa. Una tarea durante la sesin debe ser una representacin de lo
que se har en casa. Por ejemplo, si un miembro de la familia debe actuar en casa
como observador, tambin debe ser un observador en la sesin (se trata de una
"representacin" de la tarea). [100] Las instrucciones deben ser claras y concretas, y
toda la familia debe comprenderlas por completo. El terapeuta debe confirmar que
todos los miembros acepten su parte de la tarea como razonable, aunque no acepten
del todo el plan global. Es aceptable que cada persona se comprometa a realizar slo
su papel. Se debe negociar cada tem, de modo que todos los miembros sean
conscientes de su papel y el de los dems.
Al concentrarse, al menos inicialmente, en tareas menores y no en las de gran escala,
el terapeuta aumenta las probabilidades de xito posterior. Una familia tiene mayores
probabilidades de encarar en forma competente una tarea pequea. Ello
209

facilita nuevos xitos en las tareas subsiguientes y aumenta la confianza de los

miembros de la familia. Un enfoque limitado impide adems que la familia interprete la
tarea como una panacea. En esta etapa temprana de la terapia, el terapeuta no debe
permitir que la familia crea que la desintoxicacin ser rpida ni fcil.
Cuando el terapeuta fija una tarea inicial, no est de ms que prediga un fracaso. Ello
garantiza que el resultado, bueno o malo, sea utilizado en la terapia. Si hay un fracaso
en la realizacin de algn aspecto de la terapia, el terapeuta se concentra en l,
explorando con la familia otros fracasos semejantes que pueden haber sufrido. Luego
la conversacin debe encauzarse desde dicha "debilidad" hacia zonas donde puedan
desarrollarse enfoques y soluciones ms positivas. En la experiencia de la familia ha
habido xitos y recuperaciones: ellas deben mencionarse, cultivarse y ponerse al
servicio d la terapia. El ejercicio de analizar un fracaso inicial puede ahorrar mucho
tiempo y esfuerzo en la implementacin del plan de desintoxicacin.
Lo ms probable es que una familia no logre realizar todo lo que se requera en la tarea
inicial. El xito parcial puede ser aprovechado por el terapeuta de diversas maneras. La
admisin de fracaso por parte de la familia otorga al terapeuta un ascendiente tctico:
puede utilizarlo como contraste con sus xitos en otras reas, magnificando as dichos
xitos. Tambin se lo puede encarar como una competencia de otro orden: el terapeuta
redefine el "fracaso" de la familia como una habilidosa monitorizacin y autoevaluacin
de su desempeo. La definicin del fracaso como una "prctica" expande la confianza
entre la familia y el terapeuta. El terapeuta puede utilizar esta base para lanzar otro
desafo destinado a mejorar el desempeo. De este modo, las tareas progresan hacia
el punto en que es posible implementar con xito la desintoxicacin.
En los casos en que la familia ha obtenido un xito total en el primer intento, el
terapeuta puede expresar sorpresa y continuar prediciendo un fracaso: "Debe haber
sido casualidad." Este recordatorio de que la familia fracas antes, de que el fracaso es
uno de sus hbitos, afirma pblicamente un nivel especfico. La afirmacin ayuda a
extender la utilidad de la tarea, desafiando a la familia a perfeccionar o repetir su
desempeo. Estratgicamente, el primer xito se considera un hecho casual. Un
segundo xito podra se coincidencia. Al cabo de un tercer xito, el terapeuta podra
aceptar que algo marcha bien. En algunas familias, es preciso celebrar este ritual
explcitamente, sealando que se han hecho mejoras en cada oportunidad. En otras
basta con azuzarlas hacia el autodescubrimiento y la confirmacin del xito o fracaso
con slo pasar revista a los detalles de su participacin.
Cmo encarar obstculos y crisis
En cualquier momento de la terapia pueden surgir obstculos e interferencias capaces
de afectar la estrategia de desintoxicacin. Pueden presentarse como cuestiones
triviales o como crisis relevantes. El sentido otorgado a esta informacin porel tera
peuta se puede incorporar al marco de lo que hace la familia y a los resultados de cada
paso que ha decidido tomar. Cuando la informacin cobra esta forma, las preguntas
%Qu se hizo?", "Quin lo hizo?", "Cundo?" y "Cmo?" pueden integrarse
exitosamente a la estrategia ms amplia del proceso de desintoxicacin. Por otra parte,
las crisis son ms difciles de definir, y siempre es propicio encararlas en un contexto
ms amplio. Qu funcin cumple una crisis --en relacin con una situacin
especficapara el adicto, la familia y el plan de tratamiento (vase Captulos 1, 4 y 8)?
El estrs es normal en la vida y la terapia es un contexto normal para enfrentarlo. Los
miembros de la familia pueden manifestar diversas preocupaciones o incomodidades
210

experimentadas durante el tratamiento, aunque no se relacionen directamente con el

problema original de la adiccin. Es preciso tratarlas durante las sesiones iniciales e
intermedias. Sin embargo, a principios del tratamiento, las sesiones deben terminar con
un tono "alentador" (aunque no se relaciones con las metas ni el contenido del
tratamiento), pues la "ltima impresin" es decisiva para aplacar la angustia entre una
sesin y otra. Una preocupacin muy comn se relaciona con la salud fsica del adicto.
A medida que se reducen los niveles de medicacin, el terapeuta puede manifestar a la
familia que el paciente expresar cierta incomodidad, pero que eso es
242
243
normal y noreviste gravedad. Se puede pedir al paciente que lo confirme y describa qu
conductas puede esperar de l la familia. Su experiencia y conocimiento se interpretan
de nuevo como competencia, reduciendo el probable nfasis sobre la crisis y la
dependencia en perodos posteriores de ansiedad.
El comienzo de la desintoxicacin
lizacin de los recursos familiares. La individuacin del paciente y su emancipacin
respecto de la familia de origen puede permanecer irresuelta, as como las mejoras en
las relaciones maritales de los padres. La desintoxicacin suele cambiar las
circunstancias de tal modo que estos problemas se puedan encarar directamente, pero
se trata de algo que los miembros de la familia y el terapeuta deben decidir en el
momento apropiado. Las estrategias especficas para la individuacin, el
asesoramiento marital y dems se describen en otros captulos.
Aunque la desintoxicacin como meta general se debera establecer al principio de la
terapia (vase Captulo 6), la idea de realizarla en casa se puede encarar ms
adelante. A medida que el terapeuta crea las condiciones apropiadas durante el
proceso teraputico, contina ofreciendo informacin sobre las ambiciones, aptitudes y
oportunidades de la familia. Cuando determina que ha llegado el momento, puede
introducir la desintoxicacin hogarea de un modo que parezca natural y adecuado.
Ello puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento. No hay un mtodo ni
protocolos nicos para la introduccin de dicho plan. Se necesita, por el contrario, un
plan ms amplio que cree confianza en el terapeuta y elabore los patrones especficos
de competencia que surgen naturalmente en cada familia. Aunque se trata de una
estrategia focalizada, no es una estrategia fija.
Los pasos que conducen al ejercicio de desintoxicacin, incluido el trabajo preparatorio
para posibilitar el xito, suelen constituir la parte ms amplia del tratamiento. La
administracin del plan puede requerir poco tiempo y esfuerzo una vez que se han
establecido la confianza y la competencia. Durante la terapia, las cuestiones
relacionadas con el plan de desintoxicacin pueden surgir sin que el terapeuta las
sugiera, una vez planteadas, dichas cuestiones permiten ahondar en la logstica de la
desintoxicacin. La funcin primaria del terapeuta en este momento consiste en
efectuar una transicin desde las preocupaciones especulativas ("si") a las de
procedimiento ("como"), haciendo que el plan sea ms seguro y especfico. En muchas
familias, las discusiones sobre desintoxicacin pueden culminar en planes para
desintoxicacin en un "fin de semana largo", con una estrategia clara y planes para
enfrentar problemas potenciales.
Es infrecuente, pero posible, que el adicto afirme que ya se ha desintoxicado
encubiertamente, con lo cual elude la necesidad de planificar una desintoxicacin
211

hogarea. El terapeuta debe cerciorarse de que sea verdad. Los miembros de la familia
sin duda tendrn sus propias ideas acerca de cmo determinar si el adicto se ha
desintoxicado de veras, pues a estas alturas la familia ya sabe qu esperar del adicto
durante semejante proceso. El terapeuta puede colaborar verificando la informacin,
utilizando su conocimiento y sus recursos tcnicos.
UN EJEMPLO CLINICO
Esta seccin presenta tcnicas derivadas de los principios enunciados mediante el uso
de material de un caso clnico. Este caso fue nuestro primer intento de implementar una
desintoxicacin hogarea. Aunque el tratamiento de esta familia result ser
extremadamente dificultoso, en parte porque todos los miembros haban tenido serios
problemas de abuso de sustancias, se escogi este caso porque, en el momento,
comenzbamos a buscar nuevos modos de crear una crisis familiar teraputica
mediante la intensificacin del proceso de desintoxicacin. La desintoxicacin hogarea
permite que la crisis quede contenida dentro de la familia y brinda a la familia una
oportunidad para poner en juego sus fuerzas creativas naturales.
La terapia realizada con esta familia era experimental. De ella aprendimos lecciones
que han contribuido a fijar el rumbo del trabajo posterior dentro del Programa de
Adictos y Familias. El caso nos demostr el potencial del paradigma de desintoxicacin
hogarea, y tambin las limitaciones de un rgido contrato de tratamiento en 10
sesiones.
Esta familia era obrera, norteamericana de origen irlands, con dos hijos varones (de
23 y 20 aos) y dos hijas (de 21 y 16 aos). Todos vivan en casa. Ambos progenitores
trabajaban, pero ninguno de los hijos tena empleo permanente. El varn menor, Tom,
era el PI, y era adicto a la herona desde varios aos atrs. Sus intentos anteriores de
desintoxicacin haban sido infructuosos. El hermano y la hermana mayores eran
tambin adictos a la herona, mientras que la hija menor usaba regularmente drogas
"blandas". Los tres adictos a la herona estaban inscriptos en algn programa de
tratamiento cuando se inici la terapia familiar. Ms tarde se descubri que el padre y la
madre beban en exceso, y que la madre llegaba al extremo del alcoholismo. Se
realizaron once sesiones en un perodo de ms de 5 meses.
Competencia y confianza
Conclusin del ciclo
La meta de la desintoxicacin no se limita a terminar con la dependencia del adicto,
sino que procura alterar el ciclo familiar de adiccin y retiro (vase Captulo 1). La
desintoxicacin exitosa contribuye a contrarrestar este ciclo al brindar una expe riencia
compartida que incluye el realiniamiento de la estructura familiar y la movi
N.C. Habitualmente conviene encarar dicha revelacin, o "fuga hacia la salud", como
una maniobra de resistencia por parte del PI, destinada a obstaculizar los intentos
teraputicos de reorganizar la familia.
En una de las primeras sesiones familiares el paciente dijo al terapeuta (Samuel M.
Scott) que su deseo de usar drogas era muy fuerte casi todo el tiempo. El terapeuta
orient la conversacin hacia los recursos que usaba el paciente para dominar o
superar este impulso.
TOM: No s qu diablos quiero conseguir de ello, pero esa necesidad me persigue todo
el tiempo. Siempre quiero salir a doparme.
SCOTT: Cmo te controlas? TOM: En verdad nunca me control.
244
212

245
SC077: Bien, digmoslo as: cuntas veces sentiste esa necesidad la semana
pasada? TOM: Todos los das.
SC07T: Todos los das.
HERMANA MAYOR: El viernes me dijo que no tomara nada.
SCOTT:: Bien, magnfico. Ahora bien, habiendo sentido la necesidad, cuantas veces
lo hiciste?
TOM: Ver usted... no quiero decirlo delante de mis padres.
SCOTT: Bien, esto es lo ms difcil del mundo para ti, aparte de abstenerte. Esto
demuestra cunto amas a tus padres, adems de la abstencin. Si tienes un modo de
evitarlo cuando sientes la necesidad, quiero saberlo.
MADRE: Usted trata de decirle que si uno tiene voluntad, hay solucin. SCOTT: No, en
absoluto. Creo que tienes un modo de evitarlo.
TOM: S.
SCOTT: Cul es?
TOM: Me quedo en casa todo el tiempo. MADRE: S.
SCO7T: Qu?
MADRE: Se queda adentro casi todos los das. SCOTT: Bien. Entonces existe un
modo. TOM: S.
HERMANA MAYOR: Porque as no consigue la mercanca.
SC07T: De acuerdo, pero es el comienzo. S porqu se queda adentro. Porque si sales
de casa te encontrars con una cara conocida. Esa cara tendr algo que ofrecerte, y t
aceptars.
Aqu la permanencia en casa es redefinida como acto competente y responsable por
parte del paciente. As es categorizada como una manera exitosa de encarar el
problema, volvindola potencialmente til para una estrategia de desintoxicacin.
Obviamente, guarda una gran relacin con la idea de desintoxicacin hogarea.
Las competencias de otros miembros de la familia tambin deben explorarse a
principios de la terapia. Ello se puede hacer sin expresarlo directamente. La implicacin
y la alusin se pueden utilizar para ayudara los familiares a identificar sus propias
competencias. Inicialmente, puede ser necesario que el terapeuta las seale, pero
eventualmente trata de capacitar a la familia para que contine realizando este trabajo
por su cuenta.
La hija menor no asisti a la primera sesin familiar pese a que el terapeuta haba
requerido la participacin de toda la familia. Al parecer, los padres tampoco estaban de
acuerdo en cuanto a la presencia de la hija en futuras sesiones. El terapeuta pro cedi
a explorar la competencia parental del padre y la madre tratando de unirlos en su
reaccin ante este problema.
(Ms tarde en la entrevista.)
SCOTT: Qu sucedera si ustedes dos la obligaran a venir? MADRE: Creo que
vendr.
SCOTT: Lo hara si ustedes dos decidieran que tiene que venir? MADRE: Creo que s.
SCOTT: Y usted?
PADRE: No s. Ser franco con usted... no s.
SCOTT: Voy a tener problemas, y usted tendr que ayudarme. Es una regla. MADRE:
Puedo persuadirla de venir.
SCOTT: Es una regla. Vamos a establecer una regla.
213

PADRE: Ella es rara. Yo creo que necesita un poco de persuasin. SCOTT: Bien,
ustedes tendrn que decidir si ella viene o no. MADRE: S.
SCOTT: Bien, ustedes dos tendrn que tomar esa decisin.
PADRE: Yo puedo hacerlo.
,
El terapeuta utiliza los datos que obtiene mientras observa la estructura de la familia-y
mientras observa sus lmites y aptitudes-para generar confianza. Esto es crucial, pues
1z confianza puede ser el factor que salve el tratamiento durante etapas de
incomprensin y confrontacin.
En un momento posterior de la terapia el adicto (que antes haba afirmado que
permanecer en su casa lo ayudaba a superar su necesidad de tomar drogas) manifest
temor de salir despus de la sesin. El terapeuta traslad este problema a la familia
preguntando al adicto si el resto del grupo lo ayudara.
SCOTT: Todos sabemos que l va a salir a inyectarse. El dice que no quiere hacerlo.
(Silencio.) Quiero respuestas. Adelante.
MADRE: Qu podemos hacer para ayudarte, Tom? T no quieres hacerlo y nosotros
no queremos que lo hagas. Qu podemos hacer para ayudarte?
TOM: Qu?
MADRE: Danos una respuesta. TOM: (pausa) Impedirme que salga.
Esta respuesta reiteraba la idea de que el hogar era un sitio seguro, un tema que sera
til durante el tratamiento. Brindaba una solucin concreta para la crisis; la familia
poda ayudar al adicto retenindolo en casa: Ms importante an, la sugerencia vena
del adicto y tal vez la familia fuera capaz de realizarla.
Fijacin de metas
SCOTT: Se asegurarn de que venga la semana prxima? PADRE: Har lo posible.
MADRE: Ella dir que s. Estar aqu.
PADRE: No pienso arrastrarla hasta aqu, pero conversar con ella. Sera bueno que
viniera. Le dir eso.
El terapeuta debe apresurarse a obtener el consenso de que la meta primaria de la
terapia es la desintoxicacin. La credibilidad del deseo de desintoxicacin del adicto es
menos importante que la obtencin de una declaracin afirmativa en presencia de los
dems familiares. La aceptacin de la credibiliad del adicto por parte de los familiares
es menos importante que el acuerdo de que ellos tambin prefieren la desin
246
247
toxicacin. La tarea del terapeuta consiste luego en reafirmar que la desintoxicacin es
un propsito central de la terapia, y que la presenc a de toda la familia es esencial
para alcanzar esta meta.
Una vez establecida la meta primaria, el prximo paso de la terapia consiste en
negociar cundo y cmo se realizar la desintoxicacin. Aunque la desintoxicacin
hogarea representa una solucin ptima, no es el nico camino disponible. Los planes
concretos son modelados por la fortaleza y el compromiso expresados por la familia, y
deben estar a la medida de sus posibilidades. Un modo de asegurar que los objetivos
son alcanzables consiste en mantenerlos implcitos, es decir, relativos en vez de
absolutos. Ello requiere que el terapeuta comprenda de qu son realmente capaces los
miembros de la familia. Por ejemplo, decir que tal o cual miembro debe separarse de la
familia es abrasivo y tal vez est alineado con una faccin dentro de la familia. Es ms
equilibrado y productivo decir que estos miembros pueden separarse de tal o cual
214

modo. Una vez que la meta est expresada de un modo en el que todos concuerdan,
las tareas necesarias para lograrla surgen fcilmente. Cuando la meta es la separacin,
una alternativa aceptable puede consistir en que un miembro se mude a casa de un
abuela u otro pariente. Anlogamente, cuando la meta es desintoxicara un miembro, se
pueden activarlos esfuerzos tendientes a este fin con una enumeracin de opciones.
En algunas familias, la desintoxicacin puede comenzar con disminuciones graduales.
En otras, puede producirse durante un fin de semana o una semana entera. Lo
importante es recordar que la familia tenga xito. Si se plantean fines poco realistas, la
familia nunca podr lograrlos ni tener xito. El xito genera xito, tanto en terapia como
en las dems actividades de la vida. La sensacin de fracaso no produce xito.
TOM: Saldr con mi novia, ir a comer, la llevar a casa... SCOTT: Y qu?
MADRE: Vendr a casa. TOM: Ir a casa a acostarme. SCOTT: (al padre) No, hgale
usted la pregunta. PADRE: Piensas... eh...?
TOM: Qu?
PADRE: Piensas comprar algo? TOM: No... no lo har.
Aqu, se ha desplazado el nfasis desde la eventual desintoxicacin hacia el intervalo
inmediatamente posterior a la sesin. Las decisiones, medidas y compromisos
necesarios para ayudar al paciente a no inyectarse provienen del paciente y otros
miembros de la familia, en vez de ser impuestas por el terapeuta.
Las metas adyacentes, tales como el retorno a la escuela o al trabajo!o el abandono de
la casa de los padres, se suelen postergar hasta un momento posterior del tratamiento,
excepto cuando encajan en un fundamento til para el plan de desintoxi
cacin (vase Captulo 6) o cuando se convierten en contenido de conversaciones o
tareas para estimular competencias. En todo caso, el foco central debe ser siempre la
desintoxicacin, y las cuestiones teraputicas no deben complicarse.
El uso de tareas
En la sesin en que el paciente manifest temor a inyectarse despus de la entrevista,
el terapeuta orient la conversacin hacia este problema.
SCOTT: Hablemos de esta noche. Saldrs con tu novia o qu? TOM: Tal vez vaya a
comer afuera.
SCOTT: Y qu ms? TOM: O me quede. SCOTT: Y?
TOM: Ir a casa. SCOTT: Y qu ms? TOM: Me acostar. SCOTT: Entiendo eso, pero
t sabes a qu me refiero. TOM: No, no...
SCOTT: Qu?
TOM: No saldr, si se refiere a eso.
SCOTT: No saldrs. Eso significa que no vas a inyectarte? TOM: No, no.
SCOTT: Qu?
TOM: Tratar de no hacerlo.
SCOTT: No hacerlo es una cosa, intentarlo es otra. TOM: No creo que lo haga, de
veras.
(Ms tarde en la entrevista.)
SCOTT: Cul es la respuesta, pues? Probemos de nuevo. Esta noche? 248
Las tareas son proyectos realizados en la sesin o en el hogar entre una sesin y otra.
Son desafos concretos, utilizados para comenzar a organizar la familia en las reas de
competencia necesarias para completar el plan de desintoxicacin.
215

El terapeuta se enter de que un problema de la familia era que la madre les gritaba a
los denns miembros. Esto haca que el adicto abandonara la casa con frecuencia, a
pesar de su temor a inyectarse. El terapeuta pidi a la madre que dejara
de gritar por una semana, y ella accedi. En la sesin siguiente, el terapeuta pregunt
por el resultado.
SCOTT: Cmo nos fue la semana pasada? Usted no pudo dejar de gritar, verdad?
HERMANA MENOR: S pudo.
SCOTT: Vamos, no lo creo. MADRE: Todos me gritaban a m. TOM: Yo no grit.
PADRE: Ayer le grit a Tommy por escupir en el bote de basura. MADRE: No levant la
voz. Todos...
TOM: Por escupir en el bote de basura. Me gritaste.
SCOTT: Eh, un rnomento! (Silba para llamar la atencin de la familia.) Cuntas veces
grita ella en una semana?
PADRE: Mucho... Mil veces. SCOTT:: Y ahora estuvo mejor? PADRE: S, mucho
mejor. SCOTT: Se lo dijo usted?
249
PADRE: Oh, s.
SCOIT: Cundo se lo dijo?
PADRE: Le dije toda la semana que lo estaba haciendo bien. Verdad?
MADRE: S.Alosgritos.Empezaronagritarmeamyyointentabaconservarlacalma.
(Ms tarde en la entrevista.)
SCOIT: La felicito por no gritar.
MADRE: Es casi imposible vivir con estos chicos sin gritar.
HERMANA MENOR: Eso intent decir antes. Mi hermano casi la hizo llorar el otro da,
de tanto gritarle, pero ella no le contest. Eso me sorprendi.
Aunque la cesacin de los gritos de la madre podra parecer un cambio menor y an
irrelevante, fue en realidad un cambio importante. Se haba alterado una secuencia
familiar irritante y al parecer inmutable -que implicaba a todos los miembro.- a partir de
un cambio en la conducta de un miembro (la madre). Los efectos positivos fueron
considerables, pues incluyeron (1) un incremento de f lexibilidad en el sistema, ya que
los miembros advirtieron la posibilidad de cambiar tambin otras conductas mediante
sus actos individuales; (2) la madre obtuvo un mayor sentido de dominio o competencia
que fue reforzado por la familia y el terapeuta, lo cual increment su fortaleza y aptitud
para futuros cambios; (3) en relacin con (1), se super la desesperanza de la familia;
es decir, esta experiencia les hizo comprender que el cambio no era un ideal remoto
sino una posibilidad real.
La mecnica de la administracin de tareas incluye la adjudicacin de
responsabilidades de un modo razonable. Esta idea se basa en el hecho de que
cuando una familia viene a recibir tratamiento, cada miembro tiene un conjunto de
responsabili dades que se pueden identificar como positivas o negativas. La asignacin
de tareas a cada miembro de la familia slo expande lo que ya existe. Cuando cada
miembro de la familia ha participado, se puede obtener algn compromiso. Cuando hay
dificultad para obtener compromisos, el terapeuta debe tratar de enmarcar las tareas
como situaciones o ejercicios que dependern de los xitos anteriores de los
miembros, individualmente o en equipo. Tal vez los miembros de la familia ya hayan
pasado por experiencias similares a las incomodidades de la desintoxicacin (por
ejemplo, entrenamiento atltico, un brazo roto, un parto, etc.) La insistencia en el
216

desempeo ante estas experiencias da competencia a las tareas. Luego la

desintoxicacin puede enmarcarse del mismo modo, como un esfuerzo positivo que
requiere la colaboracin de todos, aunque esa colaboracin signifique slo "no
estorbar" por un tiempo. Si todos participan, se vuelve natural utilizar la casa como
base para la desintoxicacin.
Los resultados reales pueden diferir bastante de los que el terapeuta esperaba. Si hay
un intento desganado, o ninguno, tampoco hay que culpar a nadie. Tampoco se debe
poner a ningn miembro de la familia en la situacin de culpar a otro miembro. El
terapeuta desea precisamente bloquear el patrn habitual de inculpaciones al dirigir la
desintoxicacin. El fracaso en la realizacin de las tareas logra que el patrn de
inculpaciones emerja en la terapia, lo cual permite una intervencin. La familia est
habituada a fracasar, y como el terapeuta predijo el fracaso ello se vuelve aceptable.
Esta aceptacin certifica la confianza y sienta las bases para trascender el fracaso en
el futuro.
Es importante reconocer que aun un intento fal so es una expresin de asentimiento, lo
cual representa una conducta distinta de la adoptada por la familia en el pasado. Los
miembros de la familia han comenzado a comportarse diferentemente entre s, aunque
sea al menos para conspirar juntos. Estos cambios organizativos se pueden cultivar y
adaptar para usos positivos en otras tareas.
Un intento falso o un fracaso directo tambin pueden indicar que la familia necesita la
ayuda del terapeuta para encarar la tarea y, por consiguiente, el problema de la droga.
En la resea detallada de la tarea, hyase completado o no, es importante
aclarar en qu fall o triunf cada miembro de la familia. Debera revisarse el rol que se
le asign y que l convino en desempear. El marco se redefine as continuamente,
con una expansin de los puntos fuertes y la eliminacin de los puntos dbiles. Por
etapas, el terapeuta puede usar las tareas para fijar marco para un plan de
desintoxicacin exitoso.
El adicto haba manifestado en varias ocasiones su conviccin de que la permanencia
en casa era el modo ms seguro de no inyectarse. Entretanto* las charlas sobre un
plan de desintoxicacin convencional no haban llegado a ninguna parte con la familia.
Cuando el terapeuta entendi que era el momento oportuno, transform la
"permanencia en casa" en un marco explcito para realizar la desintoxicacin.
SCOTT: Bien, pronto tendremos que hablar de tu educacin. Tengo un plan para
desintoxicarte ms pronto, si te interesa.
TOM: Cunto tardara? SC07T: Sera muy rpido. TOM: Cunto?
SCOTT: Bien, requerira que t permanezcas en casa (seala al paciente) y que usted
permanezca en casa (seala al padre) durante tres das, y que usted permanezca en
casa (seala a la madre) durante tres das...
TOM: No me quedar en casa ms de tres das. Terminaran por despedirme. SCOTT:
Puedes hacerlo en un fin de semana, un fin de semana largo. S i de veras quieres
desintoxicarte, claro.
TOM: No sera un fin de semana largo. SCOTT: Cunto tiempo sera?
TOM: Tres o cuatro das. Puedo resistirlo. SCOTT: Cmo?
TOM: Puedo resistirlo. SCOTT: Qu? TOM: Largar. SCOTT: Podras? TOM: Tal vez.
Pero no quiero.
217

SCOTT: Podras y no quieres. Bien, cmo podemos ayudarte a que quieras? Cmo
pueden ustedes (a los padres) ayudarlo a querer? No entiendo lo que dices. MADRE:
Se est contradiciendo. Si puedes hacerlo, hazlo.
SCOTT: Bien, cmo puede usted ayudar a...? MADRE: Por qu no quieres?
TOM: No quiero largarla [la metadona]. MADRE: Por qu?
TOM: Porque no quiero.
250
251
MADRE: Bien, Por qu razn? TOM: Quiero seguir con ella. MADRE: Por qu?
Tendrs una razn.
TOM: No quiero largar ahora. Me desintoxicar, pero no quiero hacerlo ahora. PADRE:
Quieres ir poco a poco. Eso es lo que quieres?
TOM: Qu?
PADRE: T sabes... cortar, cortar, cortar.
TOM: No, no me preocupa sentirme mal, es slo que quiero seguir con la metadona por
un tiempo.
MADRE: Por qu?
TOM: Porque s, mam. Para no salir a inyectarme. SC07T: Entonces?
TOM. Entonces no saldr a inyectarme. Creo estar en una etapa en que no me inyecto
ms herona a causa de mi novia.
SCO7T: Repite eso. Cul es la causa? TOM: Mi novia.
SCOTT: Marie. TOM: S. SCOTT:-Veo una sonrisa por all.
MADRE: (al paciente) No quieres quitarte el abrigo? SCOTT: Es una noche hmeda.
Te cala los huesos, verdad? TOM: S.
SCOTT: As me siento ahora. TOM: S, hace fro.
SCOTT: Vaya, quisiera decir algo pero... En fin, no s cul ser la reaccin de todos.
Pero usted quiere que se quite el abrigo, y ella quiere que te dejes de morder las
uas... Todos inspeccionan a todos aqu. Oye, tienes una excelente razn para
largar ahora. Y si tienes una excelente razn, te digo, si estuviera en tu lugar, yo
llevara a mi familia a casa y dira: "Bien, voy a largar. En dos, tres o cuatro das, lo har
sin vueltas, quedar totalmente limpio". Tienes algo por qu trabajar. Dijiste que podas
hacerlo. Dijiste que tenas una razn para hacerlo... Te aseguro, yo me librara cuanto
antes de la metadona. Cuando te habl porprimera vez, mencionaste el suicidio.
Hablas ahora de suicidio?
TOM: De vez en cuando.
SCOTT: S que lo haces, pero no piensas igual que antes. TOM: No.
SCOTT: Tienes una razn para vivir y, para m, todo coqueteo con la droga... Me
importa un cuerno que el programa de metadona sea del gobierno... (Mira a los padres,
se dirige a ellos.) Por favor.
PADRE: Qu?
MADRE: Qu tenemos que hacer? SCOTT: Quedarse en casa con l. TOM: S, tenis
que quedaros conmigo. La semana prxima... SCOTT: Me gustara que lo intentara.
TOM: Siempre hay alguien en casa, de todos modos. SCOTT. Pero creo que hay que
estructurarlo. MADRE: Bien...
SCOTT: Har lo siguiente...
TOM: El viernes y el sbado... es decir, el sbado y el domingo... Me quedar e ir a
trabajar el viernes y el lunes.
218

PADRE: Quin se lo dar?

TOM: Dar? Demonios, puedo ir a trabajar... HERMANA MAYOR: Qu va a hacer? No
entiendo. SCOTT: Bien, pregntale.
HERMANA MAYOR: Qu vas a hacer? TOM: Voy a largar.
HERMANA MAYOR: As de repente? MADRE: Vas a largar. Eso ser bueno. PADRE:
El fin de semana prximo, si? TOM: Ahora no largo porque voy a trabajar. SCOTT: Te
estoy escuchando.
TOM: Si el lunes me siento mal, lo tomar libre. SCOTT: Te dir qu hacer...
TOM: Slo dme dosis suficientes hasta el viernes. , SCOTT: Llegar a un trato
contigo. Llegar a un trato para que no tengas que recoger nada el fin de semana
prximo. Es decir, lo elaborar de tal modo que tengas dosis hasta el jueves. No tienes
que venir el mircoles.
TOM: Hasta el viernes. SCOTT: Hasta el viernes. TOM: S, tambin quiero para el
viernes.
SCOTT: De acuerdo. Eso significa que ustedes dos (a los padres) debern permanecer
en casa el sbado, el domingo y el lunes, si es preciso.
TOM: No... si es preciso, yo...
SCOTT: Si es preciso, de acuerdo? Todos de acuerdo? TOM: El no dice nada.
PADRE: No puedo quedarme en casa.
SCOTT: Vamos. No quiere que l largue la droga? TOM: No puede tomar el da libre.
SCOTT: Un momento, Tom.
TOM: No quiero que tome el da. No ha faltado un solo da desde que est en ese
empleo. No quiero que tome el da libre.
PADRE: No me importa tomar el da pero no es tan fcil pedir un da libre en mi
empleo... Conduzco un camin lechero.
SCOTT: Bien.
PADRE: Quin tomar mi reparto? No tienen gente suficiente para cubrir todos los
repartos y tienen a todos los supervisores...
HERMANA MAYOR: S, l puede irse. Vuelve a casa temprano, de todos modos.
HERMANA MENOR: Vuelve a casa a las dos, y nosotras faltaremos a la escuela.
PADRE: Yo vuelvo al medioda.
MADRE: No puede ir al hospital?
TOM: Noquieroiralhospital! Demonios! Tanta complicacin! Seguir como estoy.
SCOTT: Si l quiere hacerlo en casa, yo estoy de acuerdo. Me parece muy bien que lo
haga en casa.
TOM: Yo estaba pensando en hacerlo as...
SCOTT: Cmo es esto? Yo te leo la mente o t lees la ma? Siempre te me
adelantas. Siempre te adelantas.
252
253
TOM: No, estaba pensando en hacer eso por Marie [la novia].
Como en las tareas anteriores, el plan se elabor incorporando las aptitudes
manifiestas,de la farni lia a las exigencias bsicas de la desintoxicacin. En esta
familia, tambin se negoci un acuerdo con la madre -que beba en exceso- para que
no
bebiera ms de una copa de vino diaria durante el perodo de desintoxicacin (vase
Captulo 6).
219

Cuando se elabora el plan de desintoxicacin, es probable que surjan diversas

contingencias. Como en tareas anteriores, stas se pueden predecir y comentar con el
adicto y la familia de antemano, reduciendo la probabilidad de que se presenten o
amortiguando el impacto negativo que pueden tener en la desintoxicacin. A menudo
una tarea fracasa porque el adicto se va de la casa durante la desintoxicacin, o
porque alguien le trae drogas a la casa. Si los padres aflojan la vigilancia alguno de
estos actos puede producirse sin que lo sepa nadie excepto el adicto. Para evitar
dichas dificultades, lo ideal es una supervisin constante, con los padres alternndose
en los turnos. Si ni pueden lograr esto durante la desintoxicacin, tal vez sea necesario
progresar gradualmente a partir de duraciones ms cortas. De nuevo, como en tareas
anteriores, el fracaso se interpreta como xito parcial y se usa como hito para nuevos
progresos. Se debe preguntar al adicto sobre otras posibles contingencias mientras se
elabora el plan de desintoxicacin. l es tambin la mejor fuente de ideas para
enfrentar tales contingencias. La mayora de ellas implicaran un modo de asegurar los
lmites, incluyendo roles, reas y horarios.
El intento inicial de desintoxicacin hogarea fracas en este caso. La madre respet
su acuerdo de beber menos y permanecer alerta, pero el padre permiti que el hijo
saliera a comprar cigarrillos, y el hijo se inyect. El segundo intento tambin
fracas. Aunque los padres fueron ms vigilantes y no permitieron que el adicto saliera,
la hermana (tambin adicta) le entreg drogas. El terapeuta comprendi que el uso de
drogas en esa familia no se poda encarar como limitado a un miembro, sino que todos
lo compartan de un modo u otro. En estas condiciones, no se podan diferencia
adecuadamente los roles y compromisos necesarios. El terapeuta sugiri, medio en
broma, la idea de que la familia se sometiera a una desintoxicacin "grupal".
SC07T: A una cabaa, por una semana. Sin herona, ni metadona, ni bebida, para ver si
estn dispuestos a conversar un poco. Porque de eso se trata ahora. MADRE: Eso
creo yo.
SCOTT: Pero parece que es imposible. (Al padre) Sera una buena ocasin para
hacerlo, porque usted no est trabajando ahora.
Poco despus, la familia llev a cabo esta directiva, aunque no se le encomend como
tarea explcita.
Conclusin
Al terminar una desintoxicacin exitosa, el terapeuta an tiene trabajos importantes que
hacer con la familia. El componente esencial del xito no es }a reduccin del uso de
drogas a nada, sino la disuasin para que no se vuelva al uso activo. Si se produce la
desintoxicacin, la familia ha demostrado tambin las competencias necesario para
impedir la adiccin. Es preciso explicitar, enfatizar y reforzar estas aptitudes para
garantizar que se sostengan. Esto se logra reseando con el adicto y otros miembros
de la familia cada aspecto del proceso de desintoxicacin: Quin asumi cul papel?
Qu problemas surgieron? Cmo se manejaron? Cmo se senta el adicto
fsicamente? Cmo se senta respecto de sus padres? El tono deber ser positivo, y se
debe sealar que el logro es "excepcional".
La resea de la experiencia de desintoxicacin tambin constituye un proceso de
distanciamiento por el cual el terapeuta ayuda a los familiares a advertir que el xito fue
de ellos, y que ya no necesitan de l en relacin con el problema actual.[ 160] Si es
apropiado, puede desplazarse la atencin hacia otros problemas, especialmente
cuando la prdida de la adiccin crea una brecha en la vida del adicto y la familia. La
220

terapia tambin puede encarar la relacin entre los padres y el adicto. Aqu se pueden
invocar, explorar y dominar otras competencias mediante el uso de tareas. Los
procedimientos son similares a los enumerados. En todo caso, es esencial que la
familia tome la decisin de trabajar sobre cuestiones adicionales o de concluir la
terapia. Como antes, la familia debe seguir este camino voluntariamente para que d
resultado.
SCOTT: Me parece que esta familia debera empacar e irse alas montaas, lejos de
todo el mundo...
MADRE: S.
3 N.C. Como se indica en el Captulo 6, es aconsejable que el terapeuta establezca
respaldo teraputico y mdico durante el perodo de desintoxicacin para reaccionar
ante las crisis fsicas y emocionales que se pueden producir. Ello puede incluir visitas al
terapeuta, disponibilidad de un mdico, educacin sobre las instalaciones de
emergencia y elementos similares.
4. N.C. Esta no es slo una "argucia" teraputica. Aunque se realice slo un intento
parcial, aun representa un cambio respecto a lo anterior. Un intento parcial significa que
se hizo algo de modo diferente. El terapeuta no debe denigrar estos esfuerzos por
cambiar. Como una locomotora que poco a poco cobra velocidad, se ha puesto en
movimiento un proceso gradual pero creciente.
5 N.C. Como se indica en el captulo 6, la probabilidad de xito en el primer intento
puede aumentar llegando de antemano al acuerdo de que la familia intentar la
desintoxicacin hogarea por segunda vez, si la primera fracasa.
N.C. A pesar de diversos y relevantes factores que mitigaban el xito, ante todo el
abuso de sustancias por cada miembro de la familia, el resultado inicial pareca
favorable en este caso, pues el PI se logr desintoxicar. Es importante sealar que esto
ocurri al final de la terapia y el terapeuta no pudo contiuar a causa del diseo
investigativo. Al cabo de unos meses, sin embargo, Tom regres por 2 aos al
mantenimiento por metadona, y durante el primero de estos aos tambin us
frmacos ilegales semanalmente y realiz actividades delictivas. En el segundo ao
dej de usar drogas ilegales; se desitoxic de metadona al cabo de ese ao. Desde
entonces, o al menos durante el perodo de seguimiento de 40 meses, su uso de
drogas fue nfimo, aunque beba hasta doce latas de cerveza diarias. Su situacin
laboral fue bastante buena en el perodo de seguimiento, pues trabaj ms de la mitad
del tiempo, y mantuvo dos empleos por un ao cada uno. Despus del tratamiento
abandon la casa de los padres y fue a vivir con su hermana y una novia. Al cabo de 3
4 meses regres a casa de los padres y permaneci all, marchndose porperodos
de alrededor de un mes para vivir con una amiga. En el ltimo seguimieno se informa
que sus padres lo estaban presionando para que se largara para siempre.
254
255
RESUMEN
13
Este captulo, junto con el material adicional sobre desintoxicacin hogarea del
Captulo 6, brinda los elementos bsicos para emprender una desintoxicacin
hogarea, al menos hasta donde se ha desarrollado el paradigma. Los componentes
principales del proceso teraputico son los siguientes:
1. Establecimiento del sistema teraputico
221

El tratamiento de familias con abusadores adolescentes

. El terapeuta logra que la familia admita el problema.
. Se llega a un acuerdo sobre la meta primaria de la terapia, en este caso, la
desintoxicacin.
. Se fijan las reglas para las sesiones (quines asistirn, fechas, etc.)
. Se exploran la estructura familiar y los temas relacionados con el problema.. Se
establecen con el adicto reglas sobre las dosis de medicacin y otros aspectos del
tratamiento.
. Se explora el historial de drogadiccin del adicto en presencia de la familia, para
obtener datos aplicables a la meta primaria y para esclarecer a la familia.. Se
reestructuran las reglas e interacciones familiares, comprometiendo al paciente y la
familia en un sistema teraputico bsico alineado hacia la meta primaria. Se fijan las
lneas bsicas de comunicacin y autoridad; se coordinan las posiciones.
. El "estrs" se enfrenta en cada sesin, a medida que se presenta.
. Los "seuelos" se enfrentan en cada sesin, a medida que se presentan.
2. Diseo y realizacin del plan de desintoxicacin
. El terapeuta llega gradualmente a un plan mediante una serie de tareas preliminares
que desarrollan y fortalecen las aptitudes relevantes de la familia.. Se logra que los
miembros de la familia lleguen a un consenso sobre los roles y los planes de
desintoxicacin.
. Donde sean aplicables, se establecen procedimientos para el respaldo teraputico y
mdico.
. La familia se entera de los requisitos para ayudar al adicto a desintoxicarse: el dolor,
las argucias y otras contingencias que pueden presentarse, y cmo encararlas.
. Los intentos frustrados se interpretan como "prctica", y se relacionan con una serie
de ensayos o tareas.
3. Preservacin del xito
. La familia tiene xito en un intento de desintoxicacin.
. Los elementos del xito se resean detalladamente. Se hace sentir a los familiares
que son importantes, que han logrado algo notable.
. El terapeuta se distancia de la familia en relacin con esta meta. Tal vez continen
trabajando en otros problemas, tales como la individuacin, el empleo, el matrimonio y
cosas similares. O bien se da por concluido el tratamiento, con la posibilidad de nuevas
entrevistas en el futuro si es necesario.
H. CHARLES FISHMAN M. DNCAN STANTON BERNICE L. ROSMAN
Los Captulos 1 y 6 enfatizan la importancia de los ciclos vitales familiares ett el abuso
de drogas. Como las familias de adolescentes se encuentran en un punto del ciclo vital
distinto del de las familias de adictos adultos, se requieren otras estrategias de
tratamiento. En las pginas siguientes, se indican las similitudes y diferencias entre
ambos grupos y se ampla la discusin con vietas e instrucciones clnicas.
El abuso de drogas por parte de un adolescente constituye en s un problema serio.
Adems, a menos que se detenga el proceso, cierta proporcin de abusadores jvenes
pueden avanzar hacia una adiccin ms seria al llegar a la primera adultez. En tales
casos, el abuso de drogas por parte de los adolescentes se puede considerar como
una etapa inicial del proceso adictivo, tal como se indica en los Captulos 1 y 6. La
terapia de los abusadores adolescentes, pues, no slo apunta a eliminar los problemas
222

existentes, sino que puede servir para impedir disfunciones quiz ms serias en el
futuro.
El material de este captulo deriva de la experiencia clnica de los dos primeros autores
(Fishman y Stanton), y tambin de un proyecto investigativo sobre uso de sustancias
en la adolescencia realizado por el tercer autor (Rosman). El proyecto
comparaba patrones, estructuras y funcin de los sntomas en 53 familias en que un
adolescente de 12 a 17 aos se presentaba para tratamiento por una de tres razones:
(1) uso regular o habitual de drogas ilegales, (2) uso de diversas sustancias qumicas
en intentos de suicidio, o (3) casos donde los problemas primarios se relacionaban con
la delincuencia y el abuso de sustancias era secundario. Aunque el proyecto era
bsicamente investigativo y no inclua subsidios para tratamiento, 12 terapeutas
diferentes entrevistaron a 16 de las familias de los abusadores de drogas en terapia
familiar, bajo los auspicios del Departamento de Pacientes Externos de la Clnica de
Orientacin Infantil de Filadelfia (PCGC). El primer autor (Fishman) actu como
supervisor clnico en el tratamiento de estos casos. A los efectos del presente captulo,
el material clnico se tomar nicamente de casos y operaciones teraputicas
relacionadas con abusadores habituales .2
El proyecto, titulado "Adolescent Substancie Use in Three Family Contexts", fue
subsidiado por el Instituto Nacional de Abuso de Drogas (subsidio N5301 DA 01629) y
tuvo una duracin de 3 aos, de 1977 a1980.
2 Los resultados del componente investigativo del programa an se estn analizando y
se darn a conocer en futuras publicaciones.
256
257
COMPARACIONES ENTRE ABUSADORES ADOLESCENTES Y ADICTOS ADULTOS
Previsiblemente, existen muchas similitudes entre las familias con un abusador
adolescente y las que tienen un adicto de ms de 18 aos. As, buena parte del
material terico del Captulo 1 y de los principios clnicos del Captulo 6 son aplicables
a ambos grupos.
Por lo dems, las diferencias entre estas dos poblaciones clnicas tienen importantes
implicaciones para el tratamiento, por lo cual la terapia con familias de abusadores
adolescentes difiere en varios sentidos de la terapia con adictos adultos.
Cronicidad y/o severidad
Menos abusadores adolescentes son fisiolgicamente adictos a una sustancia ilegal tal
como un opioide. En consecuencia, es menos probable que el tratamiento incluya la
utilera teraputica que acompaa la adiccin, tal como la desintoxicacin,
la sustitucin farmacolgica (por ejemplo, metadona) y el uso de agentes de bloqueo
narctico (por ejemplo, naltrexona). Como el problema de los adolescentes ha tenido
una duracin ms breve, las cuestiones de cronicidad y "necesidad" son de menor
inters, ya que el hbito est menos arraigado. En muchos sentidos esto simplifica
considerablemente el tratamiento de las familias de abusadores adolescentes, respecto
de los adictos de ms de 20 30 aos.
pongan en contacto regular con delincuentes conectados con el crimen organizado. Por
ejemplo, es raro que un adolescente inicie el tratamiento para escapar del peligro o de
una sentencia judicial. La falta dedichas actividades simplifica as el tratamiento de las
familias con adolescentes.
Sistemas extrafamiliares mltiples
223

Adems de la subcultura de la droga y el mundo delictivo, los adictos adultos suelen

estar directamente conectados, muchos ms que los adolescentes, con diversos
sistemas interpersonales extrafamiliares tales como los programas de tratamiento (por
ej., metadona), sistemas legales, sistemas de bienestar social, practicantes ilegales de
medicina, programas vocacionales, relaciones conyugales informales y dems (vase
Captulo 6). Estos diversos sistemas pueden funcionar homeostticamente,
erosionando o desviando el tratamiento familiar, compitiendo .entre s y perpetuando el
status quo. El terapeuta debe pues adoptar una visin ms amplia (o "metavisin") del
adicto dentro de su contexto y elaborar mtodos que abarquen una amplia gama de
sistemas. Por otra parte, el tratamiento de familias de abusadores adolescentes rara
vez toma en cuenta sistemas ex trafamilares; en todo caso, el nmero e impacto de
dichos sistemas es inferior al existente entre los adictos adultos. Una vez ms, la tarea
con familias de adolescentes tiene una localizacin ms restringida, es menos compleja
y debe luchar contra menos elementos que se opongan al cambio.
Grupo de pares
Reclutamiento
Los adictos adultos suelen formar parte de una subcultura de la droga. Ello influye en
muchos aspectos de su vida cotidiana y acta como fuente de drogas, "amistad" y
recreacin. Como se indica en el Captulo 1, a menudo se refugian en esa
subcultura en tiempos de agudizacin de los conflictos familiares, de modo que ella
funciona como parte integral del proceso homeosttico familiar-interpersonal. En
cambio, la influencia de la subcultura de los pares en los abusadores adolescentes es
menos importante que la influencia de sus familias. Aunque la investigacin citada en el
Captulo 1 [por ej. 17,76] indica que el grupo de pares del adolescente es influyente en
cuanto a las tendencias sociales en el abuso de sustancias (tal como el uso ocasional
de marihuana), el uso compulsivo de sustancias ms severas, o "duras", depende
mucho ms de relaciones y patrones familiares. En breve, el mutuo impacto de los
usuarios adolescentes y su grupo de pares es de menor magnitud que el existente
entre adictos mayores y sus pares.
En general, los padres y los familiares de los abusadores adolescentes se resisten
menos a participar en un tratamiento familiar que los de los adictos adultos. Como el
paciente identificado (PI) suele vivircon ellos y los padres suelen sentirse directamente
responsables del joven, su participacin en el programa de tratamiento les resulta ms
sensata. De hecho, una resea de la literatura especializada[ 1521 y una encuesta
nacional[30] sobre tratamiento familiar de problemas de drogas indican que la
aplicacin de terapia familiar al abuso de drogas en la adolescencia est mucho ms
difundido que para el tratamiento de adictos adultos. En consecuencia, el terapeuta no
suele dedicar la misma cantidad de tiempo y esfuerzo para reclutar familias de
adolescentes que en el caso de adictos mayores. Desde luego, no siempre es as, y el
extenso material sobre reclutamiento familiar brindado en los Captulos 3 y 5 sera
aplicable en los casos en que la familia del adolescente sea "resistente".
Actividad criminal
Obviamente, es menos probable que los abusadores adolescentes estn
profundamente involucrados en actitudes delictivas en comparacin con los
abusadores de ms edad, en parte porque el uso de drogas es menos intenso y rara
vez incluye
224

estupefacientes, con lo cual demanda menos dinero. Aunque pueden cometer robos
menores, es improbable que vayan a prisin y se dediquen a otras actividades que los
Ascendiente
El efecto acumulativo de los factores citados es que el terapeuta familiar tiene mayor
ascendiente cuando trata a familias de adolescentes que cuando trata a familias de
adictos adultos. Hay menos sistemas extrafamiliares en contra, es ms probable que la
familia acepte las razones para su participacin (ya que el abusador vive en la misma
casa), y los padres suelen tener mayor control sobre el PI, o al menos es ms fcil
establecer dicho control. En tales familias el terapeuta tal vez no deba oponerse a la
258
259
percepcin generalizada en la sociedad -al menos la sociedad norteamericana- de que
una persona, una vez que ha llegado a cierta edad y tal vez se ha marchado de la casa
de los padres, deba verse como un individuo. Aunque, tal como se seala en el
Captulo 1, en el caso de los adictos adultos se suele tratar de una
"seudoindividuacin", las familias de los clientes de ms edad a menudo se aferran al
mito de que el hijo adicto es una persona autnoma con un problema individual, lo cual
implica que la intervencin familiar en el tratamiento es irrelevante e innecesaria. Sin
embargo, es menos probable que la familia use este pretexto si el abusador es
adolescente. Como resultado, es ms fcil de reclutar, y suele responder mejor a las
intervenciones teraputicas que exijen cambios en la familia.
Etapa del ciclo vital y crisis evolutivas
En los Captulos 1 y 6 se seala que, mientras la familia del adicto adulto a menudo
lucha con un ciclo vital en que el adicto debera marcharse del hogar, las familias de los
abusadores jvenes se han atascado en un punto de transicin diferente (el del
comienzo de la individuacin adolescente). La adolescencia es una poca en que la
tendencia natural de la persona que se convierte en PI consiste en comenzara asumir
responsabilidades adultas y en desplazarse hacia el grupo de pares. Ms an, las
relaciones entre pares suelen incluir actividades heterosexuales, tales como salir con
personas del sexo opuesto, y se parecen cada vez ms a relaciones adultas. Algunas
familias tienen dificultades para esta transicin, y uno o ms miembros desarrollan
sntomas. La familia est en crisis, y el problema manifestado es un intento de resolver
la crisis por parte del sistema. En otras palabras, el sntoma es indicio de un problema
que afecta a toda la familia, que tiene dificultades para atravesar esa etapa evolutiva.
El trmino "crisis" se usa aqu en un sentido especfico. Por crisis nos referimos a un
colapso de las reglas que antes regan satisfactoriamente las interacciones familiares.
Antes de la adolescencia del joven en cuestin, las interacciones y la composicin
estructural de la familia eran apropiadas. Con la adolescencia, el joven desarrolla
nuevas necesidades evolutivas que requieren un cambio en los patrones de interaccin
familiar. La crisis se produce cuando una regla que antes daba resultado deja de
funcionar. Sobreviene un perodo de incertidumbre en que se desquicia el consenso
familiar. Entonces aflora un sntoma. El sntoma es un modo de restablecer la
homeostasis. Brinda as una "solucin" al dilema transicional de la familia.
Desde luego, la crisis evolutiva no se produce necesariamente cuando el joven llega a
la adolescencia. Al igual que entre los adictos adultos, puede aflorar, por ejemplo,
cuando otros hijos se van de la casa, un padre llega a los 30 o 40 aos, o despus de
la muerte de una persona importante en el sistema, tal como un abuelo. Sea cual fuere
225

el acontecimiento transicional, el sistema familiar sufre presiones para transformarse y

operar de otra manera y con otras estructuras, de acuerdo con las exigencias de la
nueva situacin. Las familias sin la flexibilidad necesaria se vuelven disfuncionales y,
en un esfuerzo por mantener el status quo, se desarrolla un sntoma.
METAS Y DIRECCION DE LA TERAPIA
El plan teraputico delineado en otras partes de este libro para el tratamiento de
abusadores adultos consiste en recrear, ante todo, una estructura ms apropiada para
una etapa anterior del desarrollo evolutivo del Pl y la familia. Ello se consigue poniendo
a los padres a cargo del joven adulto, aunque no est viviendo con ellos. De este modo
se exagera el control parental. Se procura incrementar la intensidad que conduce a una
escalada o "estampida", tomando una familia apegada y apegndola an ms "comprimindola"-,[159,162] de tal modo que en la etapa subsiguiente, cuando el
sistema se reequilibre, exista una separacin real entre los padres y el adicto. La
terapia procura efectuar una separacin evolutivamente correcta entre los padres y el
PI, lo cual no se haba logrado hasta ahora.
En cambio, en las familias de adolescentes, la meta de la terapia consiste en
transformar el sistema familiar dentro de la composicin existente; no se busca la
separacin fsica que se procura en las familias de adultos. En las familias de
adolescentes los mecanismos de control ya estn en su sitio (por ejemplo, el joven y
los padres suelen vivir juntos) y es evolutivamente correcto que los padres estn a
cargo. Ms an, las convenciones sociales respaldan una estructura familiar "intacta" y
las funciones de control de los padres. Ello no significa, desde luego, que los padres
estn ejerciendo dicho control. Al igual que en las familias de adictos mayores, suele
existir un conflicto entre el padre y la madre o entre dos o ms figuras adultas dentro
del sistemaJ65] La idea consiste en lograr que los padres trabajen en conjunto, y al
mismo tiempo crear modulaciones en el modo en que los miembros de la familia tratan
entre s. Se procura reforzar la jerarqua familiar mientras se incrementan los
repertorios de los miembros, de modo que respondan mejor a sus necesidades
evolutivas y a las vicisitudes de la vida.
El tratamiento de familias de adolescentes no suele implicar un nivel de intensidad tan
grande como la terapia con familias de drogadictos. Suele haber menos desesperanza
y menos riesgo. El movimiento hacia la diferenciacin entre los padres
y el adolescente va slo hacia el borde del lmite exterior de la familia. Dada la etapa
evolutiva de la familia, no suele haber necesidad de una expulsin permanente o
"explosin"[1621 en este momento (aunque la exclusin temporaria se puede utilizar
para efectuar un control parental, como se indica ms adelante). La expansin del
sistema para consolidar sistemas externos e internos apropiados, tal como el
incremento del contacto del adolescente con sus pares y hermanos, tambin se hace
con mayor suavidad. En consecuencia, corresponden intervenciones ms
emparentadas con la metodologa estructural que con la estratgica.
TECNICAS TERAPEUTICAS
El resto de este captulo explica varias tcnicas que nos han resultado tiles en el
tratamiento de familias de abusadores de drogas adolescentes. Se concede un espacio
mnimo a las operaciones bsicas aplicables al tratamiento de familias con toda clase
de problemas, pues ellas se han expuesto en publicaciones anteriores,[5, 100] y ms
recientemente en el libro de Minuchin y Fishman, Family Therapy Techniques
(Cambridge, Mass., Harvard University Press 198 1). 261
226

Resistencia a la participacin familiar

En ocasiones el abusador adolescente se presenta solo al tratamiento y demuestra
resistencia para incluir a la familia. Tal vez pretexte que los familiares nos saben que l
usa drogas, o que ya lo "acosan" demasiado y no quiere agravar la situacin. Como se
indica en el Captulo 5, estas respuestas se pueden considerar como maniobras
protectoras, un modo de impedir que el terapeuta entre en el sistema familiar y lo
cuestione. En tales casos, son aplicables muchas de las tcnicas explicadas en el
Captulo 5 para conseguir la participacin de las familias de adictos adultos. Adems
existen otras opciones.
Una de ellas consiste en cuestionar delicadamente la relacin del PI con los padres. Tal
vez el paciente declare que no quiere saber nada de ellos, o que los odia. Si el
terapeuta ha recibido suficiente informacin sobre el paciente y la familia, puede
replicar con una atribucin noble, diciendo: "No me engaas. Sientes cario por esas
personas. Son importantes para ti y no quieres lastimarlas ni contrariarlas. Sabes que
enfrentan una situacin difcil y quieres facilitarles las cosas. Eso revela que eres buen
hijo." Esta maniobra puede contribuir a reducir la defensividad del cliente en cuanto
parte del problema familiar. Tambin le comunica que el terapeuta podr establecer un
buen contacto con los padres, y que la participacin en la terapia no implica que sern
atacados por el terapeuta. De ese modo el cliente tal vez baje el escudo con que
protege a la familia.
Otro enfoque consiste en demostrar comprensin hacia la difcil situacin del
adolescente. El terapeuta lo deja hablar sobre las presiones que recibe de la familia, los
conflictos y exigencias. No obstante, el terapeuta no debe culpar a la familia. Su
empata se dirige hacia los efectos sufridos por el adolescente y su conexin se vincula
slo con los problemas que enfrenta. Eventualmente el terapeuta puede adoptar un
tono de resignacin: "Sabes, parece que tu familia est presente en todo. Tiene todos
los naipes. Has dicho que quieres horarios de salida ms razonables y que deseas
estar tranquilo de vez en cuando, pero hasta ahora no has conseguido que te
escuchen. Y aun tienes que regresar a una situacin que no has cambiado. Pero
pienso que puede haber otro modo de encararlo. En esta clnica trabajamos con los
familiares para llegar a situaciones ms razonables. Yo sospecho que tus padres son
mucho ms razonables de lo que piensas, porque ahora ests un poco trabado. Sera
bueno que los trajeras aqu para ver qu puede hacerse, as podrs obtener algunas de
las cosas que deseas y ellos se sentirn mejor y aliviarn un poco la presin. Por lo
que s, deben ser buena gente." Si el cliente an se resiste, el terapeuta puede decir:
"Bien, quizs tengas razn. Pero no creo que puedas solucionarlo fcilmente. Ellos son
tu familia y t los quieres. Quiz puedas encontrar un modo de mejorar la situacin,
pero no ser fcil. Qu planeas hacer?" A partir de entonces el terapeuta puede
trabajar con el cliente en los planes de cambio, especialmente si ellos implican un
cambio en su propia conducta ante la familia tambin debe advertir al paciente que
habr una reaccin ante esta nueva conducta, aunque sea por la sola razn de que es
nueva y puede suscitar incredulidad o desconfianza. Si el paciente no tiene xito en la
semana siguiente, el terapeuta gozar de mayor ascendiente para incluir a la familia en
las reuniones siguientes.
Una tercera maniobra es una versin del "desapego estratgico".[ 161] (Se facilita
mucho si la institucin donde trabaja el terapeuta sigue la poltica, como la PCGC, de
227

no permitir que la terapia contine ms de dos sesiones con el adolescente solo; su

familia debe participar activamente al cabo de dos sesiones, aunque la terapia
262
ms tarde se reoriente hacia sesiones individuales.) El terapeuta se conecta
considerablemente con el cliente en las dos primeras sesiones. Intenta algunos de los
enfoques citados, pero an encuentra una gran resistencia. Si el terapeuta se ha
conectado bien con el adolescente puede decir: "Tengo un problema. Mis jefes no me
dejan seguir trabajando tratando a alguien ms de dos sesiones a menos que venga la
familia. Pero t todava no ests preparado. Por qu no descansas hasta que te
sientas fuerte como para llamarlos?" El terapeuta recurre as al temor que siente el
joven. Dada una buena conexin, el cliente puede sentir pnico de perder al terapeuta,
y acceder a que participen sus familiares. Desde luego, el uso correcto de esta tcnica
exige cierta habilidad teraputica, adems de cierta sensibilidad al proceso de
interaccin y realimentacin entre el terapeuta y el cliente, y cierta perspicacia para
identificar lo que puede estar ocurriendo en la familia del cliente.
Este ejemplo demuestra el uso de la "impotencia estratgica", en que el terapeuta se
conecta con el cliente contra un tercero impersonal. En este caso converge con la
sensacin de impotencia del adolescente, y as facilita la conexin. Desde luego, otra
opcin consiste en que el terapeuta alegue impotencia sin invocar a dicko tercero;
puede pretextar, por ejemplo, que tiene "las manos atadas" a menos que el cliente
permita la participacin de la familia.
Una vez que el terapeuta obtiene el permiso, mediante estrategias como las descritas,
para establecer contacto con la familia, puede recurrir a los principios de reclutamiento
comentados en el Captulo 5. Al menos ha superado el primer escollo. Aunque ello sea
ms fcil que ante un adicto adulto, superarlo no deja de ser un logro.
Reencuadre
Esta tcnica se basa en la idea de que la realidad es siempre parcial. Cuando una
persona describe la realidad, describe slo una parte, la cual suele representar un
consenso social. La realidad, pues es una confirmacin por parte de otras personas
significativas. Como el terapeuta, en cuanto lder del sistema teraputico, es una
persona significativa, puede utilizar el reencuadre para proponer realidades alternativas
que permitan cambios en la interaccin de los miembros. En este sentido, se utiliza la
realidad como herramienta teraputica.
Al igual que en el tratamiento de familias de adictos adultos, el terapeuta a menudo
querr tratar con la familia del adolescente reencuadrando el comportamiento del PI
ante las drogas como una mala conducta antes que como una manifestacin de
enfermedad. Ello permite que los padres cobren la distancia necesaria para establecer
ua jerarqua generacional.
Al igual que el tratamiento de abusadores adultos, el terapeuta tambin querr
establecer un contrapunto de competencia: "Este jovencito los engaa... [Al hijo] Eres
muy buen embaucador." Por ejemplo, un joven de 16 aos que haba usado herona
durante 2 aos acudi con sus padres. El joven haba sido un nio enfermizo y su
madre, a quien estaba excesivamente apegado, an lo vea como un muchacho
enfermo en vez de malo. Aun cuando rob las joyas de su abuela y las vendi, su
madre lo vea como incapaz de cambiar su conducta porque haba "perdido al padre
cuando era muy
Se brinda aro ejemplo de impotencia estratgica en la Vieta 11, Captulo 5.
228

263
pequeo". El terapeuta (Fishman) reencuadr su conducta como voluntaria y delictiva,
preguntando a la madre si el joven era loco o malo. La madre fue obligada a decir que
no crea que el hijo estuviera loco. Eso dejaba una nica alternativa, la cual
suministraba el encuadre para aumentar la distancia. Al mismo tiempo, el terapeuta
subray que el joven poda actuar de otra manera en otros contextos: en el trabajo, e
incluso en la sesin. Este mensaje comunic esperanza, as como la idea de que el
joven poda operar efectivamente; ello contribuy a atentar la excesiva preocupacin de
la madre.
Este encuadre diferente de la realidad permiti que la madre se conectara con el
padrastro del joven, exigiera otra conducta e implementara consecuencias para el mal
comportamiento. Al mismo tiempo, la nueva perspectiva comunicaba un mensaje de
mayor respeto al joven, retndolo a actuar de modo ms competente y diferenciado. La
meta de esta terapia no consiste en crear una jerarqua exagerada que conduzca a la
separacin, sino que se mantenga gracias a el acomodamiento mutuo de ambas
partes. Con esta finalidad, el terapeuta adopt al joven como "coterapeuta" durante la
sesin, para que lo ayudara en la implementacin de la nueva organizacin familiar.
Esto se logr mediante una alianza con el joven, respaldndolo en los puntos
adecuados, y desafindolo a desempear su papel en la implementacin de cambios
para que la familia pudiera satisfacer las necesidades de l en cuanto a autonoma,
relaciones entre pares y competencia.
Representacin
Creacin de lmites
Podemos encarar las estructuras desde el punto de vista de los lmites. En la familia
prototpica comentada en este libro, se puede describir la disfuncin como una
situacin en que los lmites que rodean el subsistema de padres-cnyuges es excesiva
mente permeable: el adicto y uno de los padres estn demasiado apegados. En
general, en las familias de adictos adultos y de abusadores adolescentes, el lmite entre
el subsistema parental y el subsistema filial tiende a ser disfuncional y excesivamente
permeable. En particular, uno o ambos padres suelen respaldar la conducta adictiva del
joven.
La tcnica de creacin de lmites es un modo de operar cambios en la estructura. Se
pueden utilizar muchas intervenciones para crear lmites. Una de ellas consiste en
lograr que los padres formen un frente unido que fortalezca el lmite que rodea el
subsistema parental. Ello refuerza implcitamente el lmite que rodea el subsistema
conyugal. Otra tcnica importante, ya que esta terapia procura trabajar hacia las metas
evolutivas del adolescente, consiste en reforzar el lmite que rodea al adolescente y su
grupo de pares. Esto se logra mediante intervenciones tales como (1) el uso de otro
adolescente como coterapeuta, (2) entrevistas conjuntas con el adolescente y sus
hermanos, y (3) encomendar a los padres tareas que creen distancia entre ellos y el
joven, tales como ir de vacaciones en pareja.
Esta tcnica consiste en traer el patrn interaccinal disfuncional de la familia a la sala
de terapia, con el objeto de introducir directamente patrones y estructuras ms
funcionales. Fue desarrollado primariamente por Minuchin [68, 100, 103] y acredita
un uso intenso en el tratamiento de familias con un abusador adolescente, ante todo
porque el trabajo de Minuchin descansa sobre la perspectiva evolutiva coherente con
las necesidades de este grupo por edad.
229

Un ejemplo de representacin procede del tratamiento de un joven que haba robado

ms de 20 autos en los aos anteriores al tratamiento y usaba marihuana y
anfetaminas en abundancia. Durante la sesin se rea de lo que deca el padre. El
terapeuta (Jody Cox) pregunt al padre si se senta cmodo con la conducta de su hijo.
El padre respondi que no, pero que entenda que su hijo no poda actuar de otro
modo. La madre, que era ms perifrica (mientras que el padre era demasiado
complaciente con los actos delictivos del joven), estaba plida. El terapeuta desafi a
los padres a hacer lo necesario, en la misma sesin, para que el hijo actuara
respetuosamente.
As se prepar la escena para la representacin de diversas interacciones. El patrn
anterior, en que el padre respaldaba al hijo al margen de su conducta, se alter al
desarrollarse en la sala. La manipulacin de las sonrisas del joven se convirti en el eje
del cambio. Cuando el padre y la madre se conectaron para convenir en que el hijo era
insolente, el joven comenz a tomar sus palabras con mayor seriedad. Se haba
introducido una nueva estructura en que los padres estaban juntos y exista una
jerarqua funcional.
Las representaciones se utilizan de muchos modos durante el curso de la terapia. El
sistema suele ser menos rgido con los abusadores adolescentes que con los adictos
adultos, de modo que el terapeuta no necesita usar un problema nico e intenso como
la adiccin para incentivar el cambio. Puede valerse de otros problemas, relacionados o
no con la droga, para crear representaciones.
sf
s1
s1
Reduccin del control excesivo
En las familias con un abusador adolescente no es infrecuente que uno o ambos
padres gasten muchas energas en el afn de ganar o mantener el control total sobre
todos los aspectos de la vida del joven. Se inquietan cuando est en la escuela, fuera
de la escuela, a solas en su cuarto, con amigos, visitando parientes y dems. Lo
acosan con preguntas acerca de sus actividades y su paradero. Le registran las
gavetas. "Saben" que casi siempre est tramando algo.
En tales casos es preciso encontrar un modo de crear lmites apropiados para definir
un dominio donde los padres puedan establecer un control realista. De lo contrario los
padres continuarn gastando energas en reas difciles o imposibles de controlar.
El terapeuta debe encarar este problema con tanteos y sondeos. Evala la reaccin de
los padres ante insinuaciones sutiles acerca de la dificultad de la tarea, la carencia de
informacin sobre las actividades del PI, y dems. Si el terapeuta intuye que est bien
conectado y que los padres no opondrn demasiada resistencia, puede proceder a
establecer el lmite correcto directamente, con firmeza. Puede decir a los padres que,
por mucho que lo intenten, no hay modo de vigilar al hijo las veinticuatro horas del da.
A continuacin da ejemplos para reforzar su argumento. No los culpa, pero su tono es
enrgico; no puede proyectar un comportamiento ansioso o intranquilo, como si
estuviera inseguro de su posicin. De este modo impone una reestructuracin,
estableciendo una realidad manejable alrededor de lmites realistas y viables.
En situaciones donde la resistencia es extremadamente alta (si la intensidad es
elevada y los padres no quieren escuchar argumentos que limiten sus intentos de
230

control excesivo) el terapeuta puede optar por una maniobra ms estratgica. Esta
maniobra consiste en conectarse con los padres y arrancarlos de su posicin, para
264
265
llevarlos (paradjicamente) al extremo lgico con la idea de que eventualmente tengan
que reparar en las limitaciones de su control. El terapeuta puede preguntar a los padres
qu ms pueden hacer para cerciorarse de que vigilan las actividades del PI. Puede
planear con ellos el horario del PI, y luego sugerir que uno o ambos padres estn con el
adolescente en todo momento: acompaarlo a la escuela, permanecer en la escuela,
escoltarlo en sus salidas, registrar sus gavetas dos veces por da y dems. Este plan
puede elaborarse con los padres solos o, si el adolescente est presente, de tal modo
que el terapeuta pueda acallar las inevitables protestas del PI. Habitualmente uno o
ambos padres dirn que estn demasiado ocupados como para hacer todo esto. El
terapeuta sin embargo no cede: insiste en que si los padres desean estar seguros de lo
que ocurre con el hijo, deben vigilar todo. El terapeuta adopta una posicin en que los
padres deban convencerlo inequvocamente de sus limitaciones antes que l ceda a
retroceder. Al repetir este proceso varias veces y con varios tpicos, los padres y el
terapeuta pueden llegar eventualmente a un conjunto de lmites realistas. Esta tcnica
comparte muchos elementos con el enfoque, descrito en otra parte de este volumen, de
estrechar los vnculos entre los padres y el PI, es decir, se aumenta la intensidad a tal
extremo que los subsistemas se reequilibren naturalmente y adoptan una distancia ms
adecuada. [ 1621
Establecimiento del control parental
Como complemento de lo anterior, al tratar familias de abusadores adolescentes a
menudo es necesario que el terapeuta ayude a los padres a establecer control sobre su
dominio. Habitualmente esto se refiere a la casa donde viven, y es preciso fijar
"reglas hogareas" que el hijo debe respetar (se da un ejemplo en el Captulo 7). El
terapeuta desea ayudar a la familia a negociar reglas apropiadas, y tambin las
consecuencias en caso de que se infrinjan dichas reglas. La interaccin puede girar en
torno de las tareas que deben realizar los hijos, los horarios que deben respetar y
cosas parecidas. En general el terapeuta suele ponerse de parte de los padres en tales
negociaciones, especialmente al principio. Ello se hace para reafirmar el lmite que
rodea el subsistema parental y para asegurar el fortalecimiento de la autoridad de los
padres; si se puede inducir a trabajar juntos, aumentan las probabilidades de que
impongan las reglas sin que uno de ellos se "ablande". En un caso (tratado por
Stanton) el adolescente abusador sola regresar a casa a cualquier hora de la noche
mientras los padres lo esperaban. El terapeuta elabor un acuerdo que segua tres
pasos: primero, se negociaron horas apropiadas entre los padres y el hijo. Segundo, se
pidi al hijo que devolviera la llave de la casa y los padres tambin convinieron en
cerrar todas las dems entradas de la casa, incluidas las ventanas del stano. Tercero,
los padres cerraban la casa con llave a la hora convenida en cada noche (alternndose
en esta responsabilidad) y se iban a acostar, aunque no pudieran conciliar el sueo. En
otras palabras, el hijo quedaba afuera si regresaba tarde. El terapeuta advirti a los
padres que el hijo tal vez no tomara este lmite literalmente y que podan esperar
enfrentamientos. Tambin se lleg al acuerdo de que si el hijo irrumpa en la casa por la
fuerza reparara los daos y perdera todos sus privilegios por una semana. Los padres
pusieron manos a la obra, y dos noches despus el hijo lleg una hora tarde. Los
231

padres se atuvieron a lo convenido. El hijo no pudo entrar y fue a casa de un amigo. En

los tres meses siguientes lleg tarde slo dos veces, con un retraso de 10 y 5 minutos
respectivamente.
Se debe advertir a los terapeutas sobre una caracterstica de este paradigma. Las
familias de abusadores de drogas a menudo reaccionan exageradamente ante los
actos de castigo. Se enfurecen cuando el joven se comporta mal y reaccionan con
castigos excesivos, tales como quitarle los privilegios de un ao por un retraso de 40
minutos. Ante esta pena capital, el joven entiende que no tiene nada que perder si
persiste en su mala conducta, pues recibir el peor castigo haga lo que hiciere: si le
van a dar diez aos por robar una hogaza, bien puede asaltar un banco y hacerse
digno de la condena. Desde luego, los padres no pueden cumplir con amenazas tan
extremas. Por consiguiente, su reaccin no produce ningn cambio y es homeosttica.
Para romper con esta secuencia homeosttica, el terapeuta tiene que ayudar a los
padres en la delicada tarea de establecer consecuencias razonables. Al mismo tiempo
debe tratar de no minar la autoridad de los padres haciendo que sus decisiones
parezcan tontas. A veces conviene no cuestionar una regla poco razonable,
especialmente si es la primera vez o si ambos padres manifiestan gran obstinacin. En
tal situacin, el terapeuta puede aceptar la regla y terminar la conversacin con un
comentario de este tenor: "Bien, pero por qu no lo intentan? Ya que estn
experimentando, pueden ver cmo funciona y luego decidir qu hacer con ello." Este
mensaje no denigra a los padres ni implica que estn equivocados, pero s connota la
ndole "experimental" del ejercicio y que los padres son capaces de ser razonables y
flexibles. Si el terapeuta no quiere avergonzar a los padres ante los hijos, puede verlos
por separado ("Los adultos deben conversar sobre esto") y comentar los mritos de un
relativo equilibrio entre crimen y castigo.
Padres separados
En algunos casos los padres estn separados o divorciados y el adolescente vive con
uno de ellos, o pasa un perodo en cada hogar. A menudo tales padres se resisten a
encarar juntos el problema del hijo, en parte porque temen que el terapeuta intente
reparar su matrimonio. Si ambos asisten a la misma sesin, el terapeuta debe expresar
claramente que no se propone conciliarlos, y que estn all slo para ayudar al
adolescente. Si esta cuestin todava sobresale, y el adolescente -como ocurre a
menudo- tiene la fantasa de reunir nuevamente a sus padres, el terapeuta puede
preguntarle sobre ello. Una vez que el terapeuta ha manifestado que no se propone res
ucitar al matrimonio, puede preguntar al PI: "Piensas que puedes reunir nuevamente a
tus padres? Cmo? Que has intentado? Qu otra cosa crees que podras intentar?"
Esto se hace para obtener una firme negativa por parte del adolescente o, si vacila,
para lograr que los padres declaren inequvocamente que dicho reencuentro no es
posible, con lo cual se aclara la naturaleza y la extensin de los lmites. Por otra parte,
si los padres manifiestan dudas, el terapeuta puede informarles que ese tema debe
postergarse hasta que se haya hecho algn progreso en el problema actual, el que los
trajo al tratamiento.
Un modo de encarar el rol del adolescente en dichos conflictos consiste en que si no
tiene problemas mientras vive con un padre, el otro padre puede pensar que lo ha
4
Desde luego, este principio es aplicado rutinariamente por los terapeutas
conductistas que trabajan con problemas del nio y el adolescente en el contexto
familiar.
232

266
267
"perdido". El fracaso del hijo en una casa se refleja negativamente en el padre con
quien vive, indicando al otro padre que el ex cnyuge no est bien sin l. Aqu deben
establecerse lmites claros en cuanto a las responsabilidades de cada padre, y en
cuanto a las condiciones en que el otro padre debe hacerse cargo (por ejemplo,
durante las visitas). Rara vez sirve de algo negar que el adolescente mantiene una
alianza con ambos padres desechando al padre ausente, especialmente si el padre
ms distante da indicios de que desea continuar el contacto con el joven. Dicha
maniobra slo contribuyea triangularms al adolescente, volviendo suposicin an ms
insostenible. Es mejor aceptar la trada como tal e intentar cambiar las reglas para que
sean ms funcionales.
Veamos un ejemplo. En la familia de un abusador de drogas, los padres se haban
divorciado 10 aos atrs y rara vez estaban en contacto. La familia no quera saber
nada de la terapia. El adolescente slo vea al padre cuando rea con la madre; en
esas
ocasiones se iba de la casa e iba a vivir unos da con el padre. El terapeuta (Stanton)
decidi insinuara la madre (individualmente) que su hijo tambin era, inevitablemente,
hijo del ex esposo. El terapeuta le sugiri que tal vez era hora de que el hijo conociera
al padre de un modo nuevo, un modo que no incluyera acudir al padre para contarle
cosas negativas sobre ella. El terapeuta y la madre acordaron un plan: (1) ella le dira a
su hijo que reconoca que la relacin entre l y su padre era importante; (2) sugerira al
hijo que visitara al padre con mayor frecuencia y regularidad, y que tal vez pasara las
vacaciones de verano con l; (3) no echara culpas sobre el hijo ni el padre; (4) al
hablar con el hijo intentara no comunicar furia reprimida, nerviosismo manifiesto o
ambigedad ante estas ideas, pues en tal caso el hijo no le creera; en cambio, hablara
con tono benvolo y positivo. (Incluso se tomaron medidas para ello haciendo que la
madre ensayara su mensaje en la sesin, en presencia del terapeuta.) La madre llev a
cabo la tarea en forma competente, y el hijo, tras una reaccin inicial de incredulidad,
manifest alivio. Sin embargo, la madre tuvo que insistir varias veces antes que el hijo
al fin conviniera en visitar al padre. Se debe sealar que esta intervencin surti
diversos efectos teraputicos: (1) la iniciativa de la madre redujo los conflictos entre los
padres, al menos en cuanto afectaban y triangulaban directamente al hijo; (2) la madre
dej de estar excesivamente apegada al hijo, permitiendo que afloraran nuevas
opciones, el sistema perdi rigidez; y (3) se moviliz una nueva secuencia que no
inclua un ciclo de crisis con una escalada entre madre e hijo. Este proceso, junto con
otras intervenciones (como la de establecer un sistema de apoyo para la madre, que la
ayud a controlar su hogar, etc.), eventualmente permiti que el hijo dejara de usar
drogas, asistiera a la escuela regularmente y regresara a casa a horas apropiadas.
Intensidad
Nuestra terapia desafa la organizacin familiar. Para ser eficaz, el desafo debe
producir un impacto. La intensidad es la tcnica mediante la cual el terapeuta controla
el grado del impacto de modo que el mensaje trasponga el umbral homeosttico de la
5
A veces resulta til adscribir atribuciones nobles al adolescente, afirmando: "Tus
problemas con tu padre son un grato modo de hacer ver a tu madre que ella no te ha
perdido. Mientras las cosas no anden bien entre tu padre y t, tu madre sabr que eres
leal. Si todo anduviera bien, ella temera no verte de nuevo, o que slo quisieras estar
233

con tu padre, pues tendra que echarte. En ese caso te perdera l. Lo que ests
haciendo es muy considerado y creativo."
familia. Se puede variar la intensidad de diversos modos, tales como el de incrementar
el afecto, la duracin de una representacin o el marco cognitivo (por ejemplo,
produciendo secuencias terribles si la familia cambia). Lograr que la familia se
responsabilice para llevar a cabo la desintoxicacin de un joven adulto, al margen de la
dificultad, es una intervencin de tremenda intensidad. En las familias de abusadores
adolescentes se suele requerir intervenciones de menor intensidad. Los sntomas son
menos severos y se suele requerir una reorganizacin ms moderada de las
estructuras existentes en el caso de los abusadores de ms edad. Ms an, como nos
interesa mantener la continuidad de la unidad presente, la intensidad puede ser ms
suave.
En una familia con padres divorciados el PI usaba marihuana en exceso. El terapeuta
(Fishman) entendi que el Pl no reciba suficiente atencin ni cuidado por parte de los
progenitores. El padre estaba luchando contra la leucemia, mientras la madre
cambiaba de profesin. Ambos zozobraban en el enfrentamiento contra sus crisis
vitales. El sntoma del muchacho serva para unir a los padres, de modo que se
respaldaran mutuamente, y para brindarle apoyo emocional, pues estaba aislado de los
progenitores y de sus pares. En el nivel transaccional, el sntoma se mantena
mediante cambios de coaliciones entre cada padre y el hijo: primero un padre, luego el
otro, se conectaban con el muchacho para resistir al otro padre.
El terapeuta trabaj con los adultos tratando de lograr que sus respectivos mbitos
sociales les dieran mayor apoyo en sus conflictos. Al mismo tiempo, el terapeuta
trabajaba individualmente con el joven, as como con el joven y ambos padres, para
respaldar ambos aspectos de la jerarqua: desafi al hijo a obtener mayor autonoma,
mientras se ayudaba a los adultos a colaborar como padres. Al cabo de una breve "luna
de miel", se sorprendi al joven fumando marihuana en la escuela. Se produjo un
escndalo en que los padres regresaron a su patrn anterior de erosin mutua, seguido
por una prdida de inters en las dificultades del hijo. El terapeuta utiliz una
intervencin de intensidad -relacionada con la duracin- y tuvo tres sesiones por
semana en que moviliz a la familia y erosion delicadamente a todos los interesados
para que realizaran los cambios necesarios. El terapeuta present un desafo a las
reglas familiares, mientras respaldaba a los miembros y los mantena relacionados a
travs de la tarea. Cuando el sistema intentaba pasar a otro tpico, sus seales se
ignoraban hasta que alcanzaba la meta propuesta.
Desequilibrio
Mediante esta tcnica, el terapeuta altera la homoestasis tomando partido por un
individuo o subsistema. Rompiendo con la tradicin de la neutralidad formal (o real), el
terapeuta se ala con uno de los interesados.
El enfoque descrito para los abusadores adultos gira sobre una intervencin de
desequilibrio. El terapeuta toma partido por el subsistema parental, respaldando la
necesidad de control sobre el adicto. Este respaldo del terapeuta crea una jerarqua
parental ms fortalecida.
En el caso de los adolescentes la meta del terapeuta consiste en mantener el sistema
presente, de modo que intenta respaldar el subsistema parental para controlar al joven,
mientras presta atencin a la necesidad de mayor autonoma por parte del joven. En
234

cierto sentido, como seala Salvador Minuchin en una comunicacin personal (abril de
1980), el terapeuta "trabaja con ambos bandos".
268
269
El resultado es una terapia en que se respalda a ambos lados de la jerarqua; aunque
durante el curso del tratamiento puede haber mayor apoyo para una parte, en general
el desequilibrio es ms blando y equitativo. Este tipo de desequilibrio facilita
el trabajo continuo con toda la unidad teraputica, pues segn nuestra experiencia
siempre es necesario apoyar al adolescente. Ms an, si para que esta unidad
conserve la cohesin cada parte debe admitir la legitimidad de la posicin de la otra.
He aqu un ejemplo. Una familia vino a terapia porque su hija de 17 aos usaba con
frecuencia drogas "blandas", sala a toda hora (sin respetar los horarios fijados por los
padres) y se exteriorizaba [acted out] sexualmente. El padre y la hija tenan una
relacin de apego excesivo. A ambos les interesaba la msica y pasaban muchas
veladas escuchando jazz. El padre estaba muy preocupado por las actividades
externas de la hija. La cuestionaba en todo e intentaba imponerse en todo, dicindole
incluso qu ropas deba usar.
El ao en que despidieron al padre del empleo, dndole tiempo para vigilar a la hija y
para reir con la esposa, la situacin estall. La hija se neg a obedecer las rdenes
del padre. Los padres dijeron que deba atenerse a las reglas o mudarse. Ella opt por
lo segundo y fue a vivir en una parte peligrosa de la ciudad.
A la primera sesin concurrieron una adolescente afligida, solitaria y seudomadura, un
padre deprimido y una madre aislada y furibunda. Cuando la familia se puso a hablar
del problema, el padre rompi a llorar. Pronto la muchacha se conmovi tambin,
mientras la madre se volva cada vez ms taciturna.
El terapeuta intervino respaldado el derecho de los padres a controlar las actividades
de la hija con la finalidad de protegerla. Para la joven, el terapeuta respald su derecho
a tener reas de autonoma. Ella necesitaba emanciparse de la intromisin y el control
excesivo del padre.
"Trabajando para ambos bandos", el terapeuta pudo crear una terapia donde tanto los
padres como la hija se sintieran apoyados. Cada cual defenda su posicin con
creciente terquedad. El patrn de reacciones frenticas, rpida conclusin y conse
cuente falta de resolucin se cambi por soluciones de compromiso. Los padres dijeron
a la hija que deba volver a casa, pues no le permitan seguir viviendo en la calle. Por
su parte, la joven pudo negociar un mayor espacio interpersonal mientras estuviera en
casa de los padres. Ya no estaba obligada a satisfacer las necesidades propias de su
edad del modo frentico y peligroso en que lo haca antes.
Bsqueda de fortaleza
Como se demuestra en los Captulos l0 y 12, en este enfoque el terapeuta necesita
buscar competencia, zonas de fortaleza y recursos desaprovechados, as como
demostrar a la familia que cada miembro dispone de mayor aptitud y amplitud de las
que
percibe la familia. Un aspecto de este proceso consiste en diagnosticar, es decir, quitar
el estigma del PI mientras se expande el problema para subrayar los correlatos
familiares complementarios del sntoma del joven. El terapeuta busca las zonas de
fortaleza del hijo y otros miembros de la familia. Este proceso fomenta la conexin y
facilita la individuacin y diferenciacin del adolescente.
235

A travs de la busca de competencia, tanto el joven como los padres se comprometen

a establecer y mantener nuevas jerarquas. Se advierte que la conducta adictiva
cumple una funcin dentro de la familia, que procura mantener al joven como
sntomtico e indiferenciado. La bsqueda de competencia permite que los familares
cobren distancia, responsabilicen al hijo y dejen de respaldar el abuso de drogas. Tal
como en el ejemplo dado ms adelante, el joven, al experimentar mayor fortaleza y
competencia en la sesin y en el hogar, se separa en cierta medida de la familia, deja
de ser la vlvula de escape de los conflictos familiares, y gana confianza para operar
ms funcionalmente en otros contextos. Estos cambios desequilibran los patrones
familiares disfuncionales e introducen nuevas posibilidades.
Complementaridad
Cada miembro de la familia es protagonista y antagonista, alguien que sufre reacciones
y crea reacciones en los dems. Para cada conducta existe una conducta recproca en
otras personas significativas de un contexto que mantiene el status quo. Cuando una
persona toma drogas, uno debe preguntarse qu hace la familia para mantenerla en
esa situacin. Cuando alguien est deprimido, uno debe preguntarse quin lo deprime.
Al indagar los modos en que el contexto contribuye a mantener los sntomas de una
persona, la complementaridad apunta hacia el interrogante fundamental de la terapia
familiar. Luego surge con toda naturalidad esta pregunta: cmo puede cambiar el
contexto para que afloren otras facetas ms funcionales del individuo?
He aqu un ejemplo. Se present para el tratamiento una familia cuya hija de 14 aos
fumaba marihuana y ola pegamento, adems de haber sufrido una sobredosis de
medicamentos anticonvulsivos como parte de un intento de suicidio. Se supo que el
padre, un obrero, haba sido despedido recientemente. Permaneca en casa todo el
da, remoloneando y bebiendo. La madre trabajaba como domstica y era la nica que
ganaba el sustento, mientras que la PI, medianamente retardada, estaba cada vez ms
aislada de sus amigos enlsltimos meses. A causa de la sobredosis, la familia la haba
obligado a permanecer en casa, por consejo de profesionales en salud mental: Ella y el
padre pasaban muchas<horas juntos, mientras que la madre se distanciaba cada vez
ms de la familia. El terapeuta (Fishman) insisti en las reas de complementaridad.
Cmo podan actuar los padres de otro modo, para que la joven cambiara?
Simultneamente, cmo poda la joven cambiar su conducta para tener una
experiencia diferente de s misma y para que los progenitores, especialmente el padre,
pasara menos tiempo en casa vigilndola? Adems, el terapeuta utiliz tcnicas de
creacin de lmites para que esta aislada joven se vinculara con sus pares. Us a una
adolescente como coterapeuta en varias sesiones, estableciendo as normas de
conductas propias de la edad y relacionadas con los pares. Ello contribuy a separar al
padre de la hija. Al mismo tiempo, el terapeuta exhort al padre a buscar rehabilitacin
vocacional.
Se utiliz la bsqueda de fortaleza al cuestionar la visin familiar de la hija como una
persona frgil, mentalmente retardada y socialmente inepta. El terapeuta observ que
al interactuar con la muchacha de un modo juguetn pero enrgico ella reaccionaba
con una conducta socialmente ms apropiada, ms brillante e incluso grcil. El
terapeuta, usndose a s mismo como agente de cambio, procur enfatizar estos
atributos positivos de la muchacha. En presencia de los padres, la muchacha exhibi
una imagen encantadora, clida y afectuosa, una persona con grandes aptitudes
sociales, a pesar de sus limitaciones intelectuales. As el terapeuta, al incentivar a la
236

hija en la sesin, brind a la familia la experiencia de una hija socialmente equilibrada,

extrovertida y clida. Las reglas de la organizacin familiar tendan a suprimir dichas
270
271
facetas, pero el terapeuta, al cuestionar dichas reglas, demostr a los familiares que la
muchacha era ms competente de lo que ellos crean. Esta experiencia indujo a los
miembros de la familia a cambiar sus interacciones con la muchacha, pues hasta
entonces la haban mantenido en la inmadurez con su trato 6 En este caso, la
inmadurez y la sobreproteccin chocaron con la presin evolutiva de la adolescencia,
que exiga mayor autonoma y ms relaciones con los pares. Las drogas, pues,
brindaban una resolucin paradojal de estas exigencias conflictivas (vase Captulo 1).
Con un cambio en el patrn familiar, la joven ya no necesit drogas para resolver el
problema, pues la familia le otorg mayor libertad para tener experiencias fuera de la
familia, incrementando as su confianza. Los padres luego pudieron resolver algunas de
sus propias dificultades. Como el padre ya no deba permanecer en casa para cuidar
de la hija, se vio obligado a satisfacer sus propias necesidades evolutivas, incluido el
conflicto del cambio de empleo.
RESUMEN
14
Opiniones de los supervisores acerca de los requerimientos especficos de la terapia
familiar
THOMAS C. TODD HENRY BERGER GARY LANDS
Aunque muchos de los patrones familiares y tcnicas teraputicas comentados en otras
partes de este libro son aplicables tanto a las familias de adictos adultos como a las
familias de abusadores adolescentes, tambin existen claras diferencias entre ambos
grupos. En contraste con el tratamiento de adictos adultos, el de adolescentes incumbe
a una etapa evolutiva diferente; en vez de procurar una separacin entre el PI y los
padres, la familia se conserva intacta y se efectan desplazamientos dentro de la
composicin dada. Ello impone el uso de tcnicas de naturaleza ms estructural (como
la representacin y el desequilibrio), de acuerdo con el nfasis estructural en el proceso
evolutivo de las familias con hijos jvenes. En ambos grupos tiene gran importancia
que los padres trabajen juntos, reforzando la jerarqua generacional de la familia. Sin
embargo, en las familias de adultos jvenes, el nfasis en el control parental suele ser
una etapa transitoria dentro del proceso del abandono del hogar, mientras que con los
abusadores adolescentes la meta consiste en alcanzar una jerarqua hogarea intacta
que se mantenga al final de la terapia. Ms an, al tratar a la poblacin adolescente, los
aspectos crticos y el nivel de intensidad necesarios para el cambio suelen ser menos
extremos. Dentro de este marco teraputico, existen muchas otras opciones para
producir cambios organizativos y transformacionales en la familia. Varios de ellos se
ilustran aqu mediante ejemplos clnicos. Nuestra experiencia indica que el enfoque
descrito puede ser muy eficaz para lograr las metas deseadas y producir cambios
benficos en familias con un abusador de drogas adolescente.
Este captulo consiste en una discusin entre los autores Todd, Berger y Lande,
quienes actuaron como supervisores en el Programa de Adictos y Familias (AFP). El
contenido es una sntesis de diversos encuentros grabados entre Berger y Todd, y
entre Lande y Todd.
EL PAPEL DEL SUPERVISOR
237

TODD: Por qu no comenzamos por una charla general sobre el papel del supervisor
clnico en la terapia familiar de la drogadiccin?
LANDS: A mi entender, uno de los elementos cruciales es que el supervisor clnico
habla constantemente con el terapeuta para refinar las metas. Cules son las metas,
adnde se dirigen, qu se ha conseguido? Eso es muy importante para mantener la
tensin clnica. En el AFP, la expectativa de realizar este trabajo en diez sesiones era
importante. Ejerca cierta presin sobre el supervisor, que a su vez deba presionar al
terapeuta. No s cuntos terapeutas podran presionarse tanto a s mismos. Con la
anorexia era distinto porque entonces tenamos la presin producida al ver que los
nios perdan peso. En el AFP, la investigacin ejerca cierta presin sobre el
supervisor. "Duke" [M. Stanton] me llamaba peridicamente para ver si los casos
progresaban. Es un papel nuevo para el supervisor porque en general, en la clnica, un
supervisor suele ser el ltimo recurso cuando se requiere presin administrativa. Aqu
no era as. Yo trabajaba para Duke.
BERGER: Creo que hay dos metas cuando se supervisan casos de abuso de drogas.
Creo que siempre estn presentes en la supervisin, pero mucho ms cuando se
trabaja con terapeutas que tratan a los adictos y sus familias. Tal vez no sean
6 Una vez que los padres han reconocido las cualidades positivas del hijo, a menudo
es posible fortalecer los cambios atribuyendo a los padres parte del mrito. As los
padres puede sentirse complacidos con los elogios en vez de considerar al terapeuta
un rival que compite por el hijo. 11001
t Nota de los compiladores. Lande haba trabajado en el Proyecto de Investigacin
Psicosomtica (descrito en el Prefacio) y la anorexia nerviosa era el problema
acuciante en la mayora de los casos de dicho proyecto.
272
273
diferentes de los terapeutas que trabajan con esquizofrnicos y sus familias. Lo primero
es tratar de dar a los terapeutas algo concreto que puedan usar teraputicamente, es
decir, estrategias para el caso. Eso es lo que se intenta con la supervisin.
TODD: Hay en realidad una mezcla de principios generales y estrategias, que se
discuten en otra parte de este libro [Captulo 6]. Entre ellas, la de hacer que los padres
trabajen en equipo, lograr que el adicto no se interponga entre los padres,
concentrarse en ejemplos concretos de conducta, asignar "tareas" entre una sesin y
otra, y adoptar en general un enfoque estructural-estratgico modificando el estilo
Haley-Minuchin.
BERGER: Lo segundo es evitar que los terapeutas se agoten, se cansen, se
consuman, tratando de aconsejarlos para que cobren cierta distancia, pero tambin
tratando de que la supervisin sirva para generar ideas y brindar la sensacin de que
se est realizando algo valioso.
TODD: Como una combinacin de estmulo y apoyo.
BERGER: Correcto. Creo que la combinacin de ambas cosas es crucial. Una de las
cosas que aprend era que el mejor modo de respaldarlos consista en involucrarse
ms de lo que me haba propuesto al principio. Slo cuando empec a
supervisar directamente algunos casos logr ser eficaz como supervisor. Entonces
comprend cun difciles son estos casos, y los terapeutas notaron que yo lo adverta.
Fue un cambio decisivo en la supervisin. Comprend de qu se trataba, as que pienso
que la supervisin en vivo es muy importante ante estas familias.
238

Tengo que usar la palabra "contratransferencia". Estas familias crean enormes

fantasas de rescate y enormes sentimientos de frustracin en el terapeuta. Creo que
tiene que ver con el horror de lo que est sucediendo, el suicidio lento en que se meten
estas personas, y tambin el horror de lo que el adicto hace a su familia. Es fcil
enfurecerse con l por ser tan increblemente destructivo consigo mismo y con su
familia, y tratar de salvarlo. Uno queda abrumado. Mi experiencia ms crucial ocurri
cuando conversaba acerca de un caso con David Heard. Hablamos un rato, pero yo no
entenda por qu David dedicaba tanto tiempo a ese individuo. Incluso una vez fue a un
bar a tomar unos tragos con el paciente. Yo le preguntaba qu demonios estaba
ocurriendo.
A pedido de David, me qued un par de noches para supervisar en vivo. Tal vez como
por casualidad, o tal vez como reaccin ante la presencia de un observador
desconocido, la violencia latente de la familia estall al extremo de que el paciente
extrajo un cuchillo mientras discuta con el padre. Por suerte nadie result herido, pero
es obvio que la presencia de ese grado de peligro y de furia afecta al terapeuta. Tiende
naturalmente a ponerlo en el papel de guardin y salvaguarda contra una expresin
abierta.
Despus de eso, aprendimos algo estratgicamente, pero adems yo sent mayor
respeto por la situacin de estos terapeutas. Por otra parte, dej de poner tanto nfasis
en las metas, y mis expectativas dejaron de ser tan grandes. Empezamos simplemente
a pensar qu podamos hacer con esas familias en diez semanas, pues as estaba
planteado el diseo investigativo del proyecto. Me relaj mucho ms, y el trabajo clnico
se volvi mucho ms productivo durante la segunda mitad de ese ao. Luego tuvimos
un par de familias que parecan andar bastante bien. Empec a dusfrutar mucho ms
de la supervisin porque yo tambin me senta menos presionado; ese caso fue un
punto decisivo.
Elusin de las luchas por el poder
TODD: Tal vez adquiriste mayor capacidad, probablemente, para impedir que los
terapeutas se atrasaran en luchas por el poder, planteando objetivos inalcalzables y
cosas parecidas.
BERGER: Creo que hasta ese punto yo an pensaba que se poda establecer la
estructura correcta para controlar al adicto. A travs de mi experiencia aprend que no
se poda, y con eso dej de presionar al terapeuta. Luego nos pusimos a buscar lo que
era posible, y todo se volvi mucho ms productivo.
TODD: Hubo algo ms en la supervisin que a tu juicio contribuyera a impedir que el
terapeuta fuera absorbido, y sobre todo que entablara luchas de poder con el adicto?
BERGER: Bien, porciertoaprendmuchodeesafamilia. Larealidaddeloquesepoda hacer
se me aclar con esa experiencia, as que dej de exigir que los terapeutas hicieran
algo para controlar esta conducta, lo cual alivi la presin sobre el terapeuta.
Creo que el tercer elemento fue el estmulo intelectual. Nos pusimos a estudiar ms
sobre estas familias, y mi inters creci. Ya no se trataba de un par de horas
semanales. Creo que hay que estar muy comprometido con estos trabajos. Requiere
mucho esfuerzo. Nos pusimos a pensar en los casos; se volvi interesante y ocurrieron
algunas cosas fascinantes, y pudimos hablar de ellas entre nosotros tres. All obtuvimos
nuestras recompensas. En vez de tener que realizar algo con este paciente,
comenzamos a obtener nuestras recompensas de lo que aprendamos sobre estas
familias, y eso alivi la presin.
239

TODD: Y as tambin se produjeron ms xitos.

BERGER: Exacto. Haba mucha menos presin sobre el supervisor y sobre el
terapeuta. En consecuencia, haba menos presin sobre la familia y el paciente. Tal vez
entonces ocurri lo mismo con las familias. Se volvieron ms interesadas, ms
curiosas, o al menos se aplac su furia y su rencor contra el adicto. El efecto se
comunic a todo el mundo.
TODD: Creo que la elusin de las luchas de poder es uno de los problemas ms
importantes en estos casos. No es exclusivo de esta poblacin de pacientes; la
encuentro tambin entre los anorxicos, que es otra situacin donde el paciente
siempre est buscando pelea. El problema es cmo eludir una lucha de poder muy
rgida entre los padres y el paciente, o entre el terapeuta y el paciente. BERGER: O
entre el supervisor y el terapeuta. Una conducta termina por reflejar la otra. Jay Haley
habla acerca de la conducta simtrica entre el supervisor y el terapeuta, y entre el
terapeuta y la familia.
TODD: Viste otros modos en que se manifestara esa conducta simtrica? BERGER:
En el AFP, experiment esa misma clase de cambio con esa familia. Hasta entonces,
yo parta del supuesto de que podra ayudar al teraputa, ayudar al adicto a largar la
metadona y las drogas en diez semanas.
TODD: En "diez lecciones fciles".
BERGER: Se supona que yo poda hacerlo. Yo sufra la misma presin. La actitud del
proyecto pareca consistir en que los curaramos en diez semanas porque podamos
hacerlo. Ahora entiendo que en realidad estbamos tratando de ver qu poda lograr la
terapia familiar en diez semanas. Al advertirlo no me sent tan
274
275
presionado. Mi actitud se limit a tratar de ver cmo eran esas familias, en ver de
imponer una idea preconcebida sobre cmo eran.
Competencia
TODD: Gary, me gustara saber si tenas sensacin de competencia con los otros
supervisores del proyecto.
LANDS: No. Todos los casos estaban en etapas diferentes y cambiamos varias veces
de supervisados. Si haba competencia poda darse entre los terapeutas. En este
proyecto, el "estremecimiento de la victoria y la agona de la derrota" parecan
pertenecer al terapeuta. Creo que adems haba poca o ninguna competencia entre los
supervisores porque ellos tenan menos contacto diario. Es interesante sealar que el
hecho de que los supervisores estuvieran un tanto distanciados del proyecto haya
contribuido a mantener la terapia en perspectiva. Nunca me enred en cuestiones
administrativas, pues Duke me protega. Como mi participacin era puramente clnica,
permita cierto purismo en la supervisin.
Ahora se ha producido un cambio en la PCGC [Clnica de Orientacin Infantil de
Filadelfia], en el sistema de supervisin. Ahora existe un supervisor administrativo
adems del supervisor clnico. Creo que es aconsejable, porque el terapeuta puede
mantener una relacin puramente positiva con el supervisor clnico. Creo que estas
relaciones son esenciales y pienso que tienen algo que ver con el xito del proyecto.
TODD: Me preguntaba si surga algn problema del hecho de que el AFP utilizara
terapeutas y supervisores part-time que slo estaban disponibles unas horas por
semana. Alguna vez te encontraste en situaciones donde los terapeutas te nece
240

sitaran con mayor frecuencia, cuando enfrentaban una crisis y pasaban una semana
dedicados a un caso? Alguna vez eso lleg a ser un problema para la supervisin?
LANDS: No, porque yo haba enfatizado el respaldo de los pares en la supervisin.
Paul Riley, en ocasiones, se convirti en un autntico supervisor; los terapeutas a
menudo acudan a l en ese papel. Paul realiz muchas supervisiones directas,
con muchas recomendaciones concretas, dando consejos muy especficos. Los otros
terapeutas confiaban en l, y saban que l conoca la profesin. Yo lo us
explcitamente como supervisor de pares porque yo no estaba all todo el tiempo.
Aunque en realidad no haba tantas crisis que no se pudieran solucionar
telefnicamente, Paul a menudo estaba disponible cuando no estaba yo. Esa sera otra
razn para no usar una supervisin individual [vase Captulos 6, 9 y 16].
TODD: Henry [Berger], antes Gary [Laude] hizo un comentario diferente sobre los
aspectos positivos de la presin. El entenda que era conveniente tener clara la
expectativa de que la gente renunciara a la herona y la metadona, y de lograr que
se fuera de la clnica en un perodo breve. Sin la competencia tcita entre terapeutas,
segn l, no habra ocurrido as.
BERGER: Tal vez sea cierto. Supongo que mi punto de vista proviene del extremo
opuesto. Cmo se equilibran ambas cosas? Segn mi experiencia, cuando se
aliviaban las expectativas, todos se relajaban y no se presionaba tanto. Desde luego,
an presionbamos.
TODD: An presionbamos a las familias en cierto modo. Estaba la expectativa, y
estaba el lmite de tiempo.
276
BERGER: Algo tena que ocurrir.
TODD: Pero creo que cuando ests libre de retroceder un poco o de reinterpretar lo
que significa un desliz para el adicto, te sientes mucho ms libre, porque puedes
continuar definiendo qu es el xito.
BERGER: Y no te pones en una situacin de ganar o perder, ya sea como supervisor
ante el terapeuta, o como terapeuta ante el paciente. No puedes perder. Una vez que
sales de ese atolladero, el paciente no puede ganar ni derrotarte, y toda la situacin
cambia.
TODD: Esto es muy importante, porque estos sujetos estn dispuestos a ganar.
BERGER: Ocurre en toda terapia, pero en esta terapia es muy importante. Aunque
estos pacientes son tan ineptos en tantas cosas, son magnficos para manipular este
sistema. Hay que comprender que uno, en comparacin con ellos, es absolutamente
ingenuo en cuanto a las drogas, y por supuesto pueden derrotarte. No hay vuelta de
hoja.
TODD: Eso nos lleva nuevamente al problema del supervisor como experto,,En el
trabajo de intervencin en crisis existe el principio general de que si hay una jerarqua
rgida, la persona que est en la cspide de la jerarqua siempre paga las
consecuencias, porque la tensin llega hasta arriba. Los que estn abajo no se sienten
comprendidos, creen que ese fulano no entiende la complejidad ni la dificultad del
problema, que es exactamente lo que la familia le dice al terapeuta.
Gary estaba convencido de que en estos casos era muy importante compartir la cosas,
que la supervisin personal era mala idea en estas situaciones. Creo que en parte por
eso, y en parte para diluir una relacin entre pares en la supervisin, alentando la
coparticipacin.
241

BERGER: Algo parecido ocurri con nuestra supervisin. Cuando pude dejar de ser el
"experto" y todos juntamos nuestras ideas, la supervisin anduvo mejor. No s cmo
sera en el caso de una supervisin personal. Supongo que se podra tratar de
convertirla en una relacin entre pares, pero es mucho ms difcil.
COMPARACION CON OTRAS POBLACIONES
TODD: Me interesan las similitudes y diferencias entre estas familias y las familias
vistas en otros proyectos de la Clnica, especialmente los proyectos Psicosomtico[101,
104] y EsquizofreniaJ66]
BERGER: En las familias psicosomticas, decimos que el estilo es "protector
desviador". Es mucho ms fcil ser protector o comprensivo con una pobre muchacha
de diecisis aos que pesa veinticinco kilos ya que obviamente se muere por
necesidad de afecto, etctera. Las familias de adictos se parecen ms a las familias de
diabticos con problemas de conducta, donde hablamos de "atacante desviador". Es
mucho ms fcil (aunque tambin inadecuado) atacar, buscar chivos expiatorios,
inculpar. Uno puede culpar a la familia; uno puede culpar al adicto. Uno puede tratar a
alguien que est enfermo, asmtico, muerto de hambre o anorxico. Cuando se trata
de alguien que infringe la ley, que roba y asalta, o que engaa y miente, y que hace lo
mismo con el terapeuta, se vuelve difcil de tolerar. Es fcil enfurecerse. Esa es una
gran diferencia: el modo en que afecta al terapeuta. No es correcto proteger tanto al
anorxico, ni es eficaz atacar o controlar tanto a las familias de adictos.
277
En otras clases de familias, los sntomas son menos dramticos y crean menos
tensin. S uno trabaja con el problema de conducta de un nio en edad escolar, no se
tiene la misma sensacin, se toma ms distancia.
Creo que adems hay algunas diferencias bsicas en las familias mismas. Se relaciona
con el tipo de gente que configura la familia de un anorxico en contrastecon la clase
de gente que configura la familia de un adicto. La seleccin de un grupo de veteranos
tambin puede darnos una visin parcial. La mayora de las familias del AFP eran
familias obreras de ingresos bajos; el alcoholismo era un problema en muchas de ellas.
Ello contrasta con las familias vistas en el trabajo con anorxicos, la mayora de clase
media. Creo que adems el hecho de trabajar con veteranos de Vietnam tuvo mucho
peso. Creo que no se puede encarar a un drogadicto de veintisis o veintiocho aos
que inici el hbito en Vietnam y ahora desperdicia su vida sin establecer una conexin
con Vietnam, sin enfurecerse con lo que les hizo la guerra. Tal vez muchos de estos
hombres nunca hubieran usado drogas si no hubieran estado en la guerra .2
TODD: Yo pensaba en el problema de la violencia en estas familias, especialmente la
exteriorizacin [acting out] y los estallidos emocionales. Personalmente me incomoda
bastante, y creo que algunos de estos individuos me haban asustado de veras.
BERGER: La violencia en general pareca originarse en el adicto o los hermanos. El
padre sola ser bastante calmo, ineficaz y poco violento. La madre era un poco
depresiva y excesivamente apegada. La amenaza subyacente de violencia se senta a
menudo.
Es verdad que causa temor. Yo no estoy acostumbrado a personas que desenvainan
cuchillos. Al seleccionar terapeutas, se deben buscar personas muy seguras de s; la
fuerza tambin puede ser til. David Heard y David Mowatt me comentaban a veces
que les aterraba estar en una sala con un paciente que los haba amenazado. Los
242

terapeutas que podan manipular la situacin podan dar a entender que no toleraran
ms esa conducta.
TODD: Es difcil saber quin sercapaz de eso. Porcierto no es unacuestin de
tamao. Tengo una amiga que mide un metro y medio y ha sabido enfrentar muchas
crisis en la sala de emergencia. Sabe manejar a borrachos agresivos aun cuando la
polica se asusta. Entra, les aferra el brazo y les pide que se calmen.
BERGER: Debe ser muy segura de s misma. Yo no lo soy tanto. Cuando trabajaba en
salas de emergencia, simplemente haca una demostracin de fuerza. Si me
enfrentaba a un paranoico o un borracho, llamaba a un par de enfermeros que se
sentaban en la sala. Todo andaba bien y yo me senta cmodo, as que el paciente
estaba cmodo. Nunca tenamos que hacer nada. Pero si uno se senta arrinconado o
amenazado, la ansiedad se volva contagiosa. Esa mujer obviamente es ms segura de
s misma. Lo importante es que el terapeuta sea capaz de echar mano de los recursos
necesarios para proteger su seguridad y controlar la situacin.
2 N.C. En realidad, slo el 32,5% de los casos del AFP eran veteranos de Vietnam.
Casi todos los integrantes de este subgrupo eran adictos o usaban drogas con
frecuencia antes de ir a Vietnam. Ms an, el 90-95% de los soldados adictos a la
herona en Vietnam no retomaron la adiccin al regresar a los Estados Unidos.[145,
1561
Cualidades necesarias del terapeuta
LANDS: La seleccin de terapeutas fue una tarea complicada. Haba diferencias en el
nivel de experiencia clnica de los terapeutas que supervis. El trabajo con estos
terapeutas hizo aflorar ciertos problemas elementales acerca de los requerimien tos del
tratamiento. Yo tena la sensacin de que los casos de adiccin se contaban entre los
ms difciles. En lo que atae a la estructura familiar, tal vez no fuera obvio que eran
ms difciles. La dificultad resida en ganar ascendiente para inducir cambios. No se
poda decir a los padres que el adicto que ingera metadona estaba por morir, como se
podra hacer en los casos de anorexia. Estos casos requeran conocer algo ms que la
disfuncin de la estructura familiar. Se requera un terapeuta capaz de alejar a una
persona no slo de un sntoma destructivo, sino de todo un modo de vida. Le dije a
Duke que este requisito sera difcil de satisfacer, aun con excelentes terapeutas
estructurales. Para m fue muy importante traer a personas como Peter Urquhart y Paul
Riley, que tenan el talento de un terapeuta activo. No crea que uno se pudiera guiar
por recet.s o que se pudiera desarrollar una serie de medidas para que las siguieran
todos. Creo que ese era el aspecto ms difcil de la terapia, y que terapeutas como
Paul y Peter pudieron hacerlo (aunque tenan estilos muy diferentes) porque eran
flexibles y creativos.
No creo que la terapia familiar estructural sea suficiente por s misma, pues excluye el
modo en que trabajan diferentes terapeutas. Bsicamente, el AFP reuni a un grupo de
clnicos que tenan buen conocimiento de la terapia familiar estructural. Sus niveles de
experiencia diferan, pero lo que parecan ms exitosos saban cmo lograr que la
gente cambiara. Los terapeutas menos experimentados tuvieron que aprender algunas
de estas tcnicas. Eso form parte de mi supervisin. Us a Paul como modelo para
Jerry Kleiman, para ayudar a Jerry a desarrollar esas aptitudes.
Otro aspecto es que esta es una terapia de crisis. La mayora de los casos de la Clnica
no eran como los casos de los adictos. En la mayora de los casos, si uno se atiene a
los principios bsicos de la terapia familiar, y si uno se "lleva" con la familia, es
243

suficiente. La administracin de los casos de tratatamient diurno y de pacientes

internos de la PCGC era ms similar a los casos de drogadiccin.
La gente sola hablar de la personalidad del terapeuta. Recientemente Minuchin ha
trabajado sobre ello, pero l habla de los lmites del terapeuta, del estilo del terapeuta.
Un terapeuta no puede discutir con un adicto acerca de los resultados de un anlisis
deorina si temeamenazas de violencia. Es preciso poder elaborar una tensin crtica.
Recuerdo un par de sesiones donde Jerry Kleiman se vio en una posicin en que el
adicto poda pegarle. Era absolutamente necesario dejar que la tensin llegara hasta
ese extremo, Jerry fue capaz de usar, controlar y aliviar la tensin, pero supongo que
otros terapeutas no podran.
Duke y yo hablamos de las diferentes posibilidades que se habran generado si
hubiramos tenido terapeutas mujeres trabajando con estos adictos varones. No
sabemos si en tal caso habran producido situaciones de violencia. Algunos adictos
eran recios, y la tarea consista en ganarse su respeto... ganarse su respeto sin hablar
directamente de ello. Paul Riley era un artista verbal. Lo respetaban
3 N.C. Los detalles concemientes a la seleccin de terapeutas para el AFP se
describen en el Prefacio.
278
279
porque siempre se adelantaba a los adictos, y as poda llamarles la atencin. Este era
el paso inicial. Cmo se prepara ala gente para que se haga respetar? Tal vez sea
ms sencillo seleccionar terapeutas que ya tengan este don naturalmente, en vez de
prepararlos para eso. Creo que la clave del xito de la terapia fue la combinacin de la
enseanza de los principios estructurales con algunas de las aptitudes especficas que
los terapeutas aportaron a su trabajo.
BERGER: Yo hice algunas reflexiones adicionales sobre la seleccin de terapeutas.
Concuerdo con Gary en que muchos terapeutas no sirven para trabajar con estos
casos.
Una de las cosas que not fue que el afn y la perseverancia no alcanzaban. Si un
terapeuta se atascaba en una situacin rgida con una familia, no serva de nada
aumentar el esfuerzo.
En el otro extremo, vi ciertos peligros inherentes a un terapeuta muy creativo y flexible.
Me parece que un aspecto crucial de este trabajo consiste en rendir cuentas del
proyecto al supervisor, al terapeuta, a los padres, al adicto. Si el terapeuta se aparta
demasiado de las reglas, esta cadena se rompe. Entonces es probable que se
produzca la misma rivalidad entre el supervisor y el terapeuta que entre el terapeuta y
el paciente. El terapeuta luego puede sentirse aliado con el paciente contra el sistema,
y puede alentar encubiertamente la conducta antisocial del paciente. Creo adems que
el supervisor no debe preocuparse por imponer las reglas del proyecto. No me gustaba
presionar al terapeuta para cerciorarme de que estaba trabajando. Tuve un par de
reuniones con Duke para decirle: "No ir a cerciorarme de que hace su trabajo. Estoy
all como asesor." Eso no haba quedado claro.
TODD: Creo que esa experiencia fue til, porque cuando Gary entr en el Proyecto, la
divisin de roles era muy clara, y l se sinti libre de concentrarse en problemas
clnicos y comprender las dificultades de los terapeutas.
BERGER: Eso es lo que se necesita.
244

TODD: Y uno poda valerse de Duke y la jerarqua administrativa para decir: "Bien,
Duke dice que hay que hacer esto. S que es casi imposible, pero lo dice Duke." Eso lo
volva ms digeribleparael terapeuta. Dukedejclaro que no le importaba que lo
consideraran un jefe mientras eso facilitara la tarea del supervisor.
BERGER: All se establece una conducta simtrica con la familia, porque el terapeuta
puede decirle al adicto: "Mira, es una vergenza que te encarcelen porque robaste en
ese lugar. S que necesitas el dinero y la droga, pero la ley es la ley. Ojal
pudiera ayudarte." Es una cosa muy recproca. En la supervisin la dividimos del
mismo modo. Me alegr mucho que Duke lo viera as.
La tercera clase de terapeuta que constituye un problema potencial es el que encara
las dificultades de estos casos con una actitud cerrada y defensiva acerca de su trabajo
y no pide ayuda al supervisor. En estos casos, parecen existir presiones para excluir los
consejos de afuera. Yo experiment algunas de estas presiones como supervisor.
En una ocasin estbamos recibiendo consejos muy conflictivos de Jay Haley, Sal
Minuchin y otros clnicos superiores. Era muy catico, y uno se puede defender y
proteger del caos sin preguntar nada a nadie. Uno sigue adelante con lo que cree
correcto, para que no lo confundan. A largo plazo, eso no funciona. Uno tiene que
preguntar, aunque crea que los dems no saben mucho ms. Siempe es bueno
compartir ideas. Las ideas nuevas crean ansiedad. Como
terapeuta o supervisor, hay que ser una persona fuerte para aceptar lo que se oye y
usar la parte que uno puede incorporar sin contrariarse por la parte que no puede
incorporar... eso requiere una gran flexibilidad.
TODD: La flexibilidad es fundamental. El terapeuta tiene que sercapaz de desplazarse
de la conceptualizacin y la mera curiosidad intelectual hacia la participacin activa e
inmediata. Es muy difcil encontrar esa combinacin.
BERGER: As es, uno se mueve de una conducta a la otra. Como supervisor, paso de
estar sentado pensado sobre un trabajo terico a vera la familia con el terapeuta.
TODD: Es interesante, porque la idea del movimiento de ida y vuelta, especialmente
para quienes han trabajado con Sal, no es nueva. Parece ser mucho ms extrema en
estas familias. Cuando uno est all, est de veras all. Para regresar, uno casi tiene
que retroceder ms.
Cmo enfrentar la negacin y la distorsin
LANDS: Es difcil discernir los ingredientes cruciales de la terapia. Un factor importante
fue enfrentar el tremendo sistema de negacin de las familias de adictos. Los miembros
de la familia demostraban una increble habilidad para distorsio
nar la realidad a fin de excusar o pasar por alto situaciones desagradables. Hubo una
sesin conducida hace unos aos por Gerald Hawthorne que fue un verdadero clsico.
El padre hizo algunas declaraciones y el adicto y la madre las distorsionaron por
completo. El padre dijo: "Encontr una bolsa de plstico" [que contena herona]. La
discusin continu una hora, y al cabo haban convencido al padre de que nunca la
haba visto. Era como magia. Primero le preguntaron qu tamao tena, de qu estaba
hecha. Y al final lograron convencerlo de que nunca haba visto la bolsa. El estilo del
terapeuta y el estilo del supervisor deban ser sensibles al estilo de la familia con el
objeto de intervenir con precaucin, pues ni el adicto ni la familia deseaban cambiar sus
patrones familiares.
En los casos de anorexia, los padres queran que el nio viviera, que dejara de perder
peso. Algunas de las familias de drogadictos ni siquiera queran estar all, y as se
245

present el problema de las aptitudes necesarias para reclutar a estas familias reacias.
Una vez que los familiares venan, no necesariamente queran que el hijo dejara de
tomar drogas. El nico que tena la certeza de desear cambios era el terapeuta. era un
sistema muy intrincado, en comparacin con la terapia tradicional. Creo que requera
una supervisin muy atenta. A menudo el terapeuta enfrentaba tanta presin, falta de
cooperacin y rias activa que el nico modo de mantener la motivacin era la
supervisin.
La naturaleza pblica de los resultados de la terapia
LANDS: Yo haba trabajado tres aos con jvenes esquizofrnicos, y tambin haba
trabajado mucho con anorxicos. Cuando pienso en el proceso de supervisin, me
parece mucho ms emparentado con lo que hice con familias de psico
somticos y esquizofrnicos. Recuerdo que yo siempre comentaba que stos eran muy
distintos de la mayora de los casos, porque si algo sala mal, el chico ira al hospital y
todos sabran de quin era el caso. Los resultados estaban a la
280
281
vista, y presionaban al terapeuta de un moda muy distinto al de otros pacientes
externos. En los casos externos tpicos, nadie saba si el chico le haba pegado al
hermano la semana anterior o no le haba pegado. La situacin era fcil de dcfin ir. En
loscasos del AFP, siempre haba una tensin presente. Si el adicto tomaba una
sobredosis, o volva a la herona, los resultados eran claros y pblicos.
Un aspecto muy sagaz de las reuniones administrativas era el proceso tcito de volver
pbl ico el progreso (ola falta de progreso) del terapeuta [vase Captulo 10]. Siempre
estaba la posibilidad de pasar vergenza, y ello desencadenaba un alto nivel de
rivalidad que nadie mencionaba. El uso dedos personas simultneamente en la
supervisin eraotro modo de exponer abiertamente la terapia. Estos casos eran tan
difciles que el mero cotejo de nuestros resultados con los del supervisor no daba una
visin clara de lo que experimentaban y lograban otras personas. Entend que esta
visin general era una parte importante de la supervisin. Creo que una supervisin
individual no habra dado tan buenos resultados.
TODD: Recuerdo mi experiencia con un caso de anorexia, en que tuve una sesin muy
tormentosa. Recuerdo con mucha claridad que Sal Minuchin haba repetido una y otra
vez: "Para un terapeuta familiar decente, el fracaso es imposible." Cuando
se me ve en la grabacin, es obvio que estoy decidido a no fracasar, y aunque me lleve
toda la tarde persistir hasta que haya terminado. El otro factor era que no estaba solo
con la familia. Haba unas seis personas detrs del espejo. Se hacan muchas
discusiones sobre los casos, exista la sensacin de que los resultados eran obra de
todo el equipo, as que nadie estaba solo de veras, aunque la vergenza habra sido
insoportable.
LANDS: En lo que hace a los supervisores del AFP, s que la exposicin pblica de los
resultados fue una parte clave de la supervisin, y que nadie la planeaba. Sin ese
elemento, los resultados habran sido inferiores. Me record mi propia
experiencia cuando yo participaba en lucha competitiva. Siempre estaba el doble
elemento de ganar para uno mismo y para el equipo. Si uno perda no slo tena que
enfrentar un problema personal, sino el hecho de haber puesto en jaque los resultados
del equipo.
246

Aqu veo otra similitud con las familias psicosomticas. Tanto los psicosomticos como
los drogadictos son muy dificultosos y agotan a mucha gente. La gente que sobrevive a
menudo manifiesta un excelente adiestramiento y fortaleza. Si pudieron curar esos
casos, otros problemas resultan fciles en comparacin. Sent lo mismo cuando
mencionaste los cambios que sufri Jerry Kleiman. Fue una combinacin de muchas
aptitudes. l tena un gran potencial, era entusiasta y brillante, cont con buena
supervisin y recibi un gran aliento. La gente que sobrevive a esta situacin termina
trabajando en un nivel superior de aptitud.
LAS TENSIONES DEL TERAPEUTA
LANDS: Cmo se hace para seguir trabajando en casos realmente difciles en que las
recompensas no son tan claras? Cmo se convence al terapeuta de que debe realizar
todas las visitas necesarias para lograr que una familia participe en la terapia? Es una
situacin singular, no slo en cuanto a la estrategia, sino en cuanto a mantener la
conviccin del terapeuta de que est haciendo terapia. Creo que parte del estmulo
para mantener motivado al terapeuta resida en el proceso
282
de supervisin y otra parte en el diseo general del proyecto. Me asombr el paralelo
entre (1) la tensin producida en los supervisores por el diseo investigativo, y (2) la
tensin producida en el terapeuta por los supervisores. A veces se habla de la
supervisin aludiendo al paralelo entre lo que el supervisor hace con el terapeuta y lo
que el terapeuta hace con el caso. Este era otro nivel en que haba un paralelo en
cuanto al nivel administrativo, el nivel del diseo invesgativo, y pareca trasladarse por
toda la cadena de mando.
Creo que la elevada moral del AFP era muy notable. El problema de cmo mantener el
optimismo era interesante. Buena parte del entusiasmo era aportado por los
terapeutas, junto con la expectativa de que pudieran hacer terapia de modo directo.
Todos ellos tenan buenos antecedentes en cuanto a los principios estructurales
bsicos, y conocan bien la teora clnica, pero no estaban necesariamente habituados
a las presiones particulares que implican estas cuestiones de vida o muerte. Todos se
han convertido en mejores terapeutas gracias al programa. El proceso de adquisin de
competencia para encarar casos de adicin es interesante. A mi juicio el supervisor
puede ayudar al terapeuta a evitar luchas por el poder con los pacientes
manipuladores. Los ayuda a conservar cierta flexibilidad o apertura. Esta aptitud para
no atascarse en una lucha por el poder con el adicto fue quiz la habilidad ms
importante que adquirieron algunos terapeutas. El adicto continuamente seduca al
terapeuta, invitndolo a un enfrentamiento: por las dosis de metadona, los resultados
de los anlisis de orina o cualquier otro motivo. Para el adicto estas luchas constituan
un modo de vida, una religin. El terapeuta necesitaba aprender que en todo intento de
confrontacin con el adicto, o de manipulara adicto en tomo de estas cuestiones, el
adicto llevaba las de ganar.
TODD: Es obvio que estos casos eran diferentes, pues los terapeutas ponan mucho
nfasis en la conservacin de cierta distancia respecto del caso y en obtener
recompensas adicionales para s mismos. Ambos factores parecieron contribuir al
inters demostrado por muchos terapeutas del AFP en la publicacin de trabajos. Tal
vez le atribuyeron ms importancia que la mayora de los terapeutas de la PCGC.
247

BERGER: La mayora de los terapeutas de pacientes externos no necesitan cobrar

tanta distancia. Eso es verdad. Creo que hay una gran diferencia entre una familia que
trae a un nio de diez aos que tiene problemas en la escuela o se orina en la cama
y alguien que se dedica a asaltar, a vender e inyectarse droga, abusando de s mismo y
de quienes lo rodean.
No hay paga suficiente para el trabajo con drogadictos. Habra que estar loco para
realizar tanto esfuerzo sin obtener nada. As que aqu estamos, trabajando en un libro,
y vaya si hace falta. Hay que contar al mundo las que hemos pasado y lo que hicimos.
TODD: Es difcil generalizar en cuanto a cules recompensas fueron las ms
importantes. Yo estaba pensando en el papel que el dinero desempe en el proyecto.
Para algunas familias, fue muy importante. Por otra parte, tuvimos muchas situaciones
en que los miembros de la familia, sobre todo los padres, se sentan insultados por el
dinero. No hacan eso por dinero<
N.C. Slo la mitad de las familias que estuvieron en terapia familiar recibieron un
reembolso. Los detalles figuran en los Captulos 2 y 17 y en el Apndice C.
283
BERGER: Pero est all. Al menos las familias [Pagas] pueden decirse a s mismas:
"Este adicto que tenemos en la familia no nos est embaucando otra vez. Al menos
recibimos cinco dlares por dosis." En cuanto a los terapeutas, que reciban cincuenta
dlares por cada caso que traan [vase Captulos 5 y 16],bien, no era mucho dinero,
pero al menos no se sentan explotados.
TODD: El dinero pareca importante, al menos simblicamente. Recuerdo que antes
que el proyecto empezara a generar entusiasmo y prestigio, el problema del dinero se
comentaba a menudo. Si se peda a la gente que trabajara usando el tiempo de la
Clnica, tomando un da libre para vera un par de adictos, se resista. Pero aceptaban si
reciban una paga adicional. Era como si el dinero les ayudara a conservar el respeto
por s mismos.
BERGER: Es verdad. El dinero pareca tener importancia simblica. En una ocasin los
cheques del personal se demoraron, y el tema se coment en una reunin del AFP. La
furia y el acaloramiento eran intensos. Pareca una turba de linchadores. Eso indicaba,
a mi juicio, cun importante era el dinero para impedir que los terapeutas se sintieran
burlados o embaucados.
SUPERVISION MEDICA
TODD: Una de las cosas queme sorprendi en el AFP fue que Gary y t erais los
nicos mdicos que participaban directamente en la terapia familiar, as como los dos
supervisores principales. En qu sentidos era importante ser mdico? Estableca
alguna diferencia en la supervisin?
BERGER: Creo que en la prctica las drogas presentaban interrogantes que nosotros
podamos resolver. Lamentablemente el supervisor siempre siente la tentacin de
actuar como experto, y el ttulo de mdico aumentaba esa tendencia. Por otra parte,
alentaba a la gente a delegamos responsabilidades. Por lo dems, resultaba til en
nuestros tratos con la Administracin de Veteranos y otros organismos, que escuchan
ms a un doctor en medicina. En cuanto al aspecto clnico, la formacin del mdico le
impide asustarse demasiado ante personas que sufren una sobredosis, amenazan con
suicidarse o se enferman seriamente. A m no me resulta tan abrumador, y ojal haya
248

podido comunicarlo a los terapeutas que supervisaba. Ello es un simple producto de la

experiencia mdica.
LANDS: Se presentaban problemas mdicos cuando el terapeuta era tambin el asesor
en drogas. Creo que mi ttulo de mdico se convirti en un importante sistema de
apoyo transicional en este proceso. Ser mdico tambin era importante para ayudar al
terapeuta a tratar con pacientes en cuanto a medicaciones y drogas. Aqu la pericia
mdica del supervisor a menudo ayudaba al terapeuta a enfrentar las manipulaciones
del adicto y a mantener el sentido de la realidad sin entablar una lucha por el poder con
el adicto. Tambin pienso, al igual que Henry, que ser mdicos nos ayudaba porque
estamos habituados a enfrentar crisis de vida o muerte, lo cual cada vez ayudaba a mis
supervisados a mantener la perspectiva y a no aterrarse en momentos crticos.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
TODD: Todos convenimos en que las familias de abusadores de drogas estn entre las
ms difciles que pueda tratar un terapeuta, por cierto tan difciles como los casos
psicosomticos o psicticos. Esta dificultad se debe a muchos factores, entre ellos la
amenaza de violencia y el potencial para crisis importantes que pueden estallar en
cualquier momento. Las familias suelen ser reacias, en general no desean cambios y
son muy proclives a sentirse inculpadas. La mayora haba abandonado toda
esperanza cuando las vimos. El terapeuta tambin debe enfrentar el hecho de que su
xito o fracaso tiene probabilidades de ser completamente pblico, y que siempre est
la posibilidad de un fracaso dramtico, tal como una sobredosis o un arresto policial.
Todas estas caractersticas se combinan para crear poderosos efectos en el terapeuta,
que van desde el miedo y la frustracin hasta exageradas fantasas de rescate.
Estos casos exigen al terapeuta una singular combinacin de partic jpacin emocional,
flexibilidad y direccin de tareas ante las crisis. Obviamente, la experiencia de muchos
terapeutas no los ha preparado para este trabajo. Cabe destacar, sin embargo, que los
terapeutas del AFP no tenan una experiencia inusitada ni un alto grado de
adiestramiento. Lo que tenan en comn era una slida formacin en terapia familiar
estructural y estratgica, adems de aptitudes (naturales o adquiridas) para maniobrar
de prisa y para motivar a la gente a cambiar sin confrontaciones. Tambin es preciso
decir que los terapeutas suelen tener un nivel de competencia mucho ms elevado
cuando han realizado este trabajo exitosamente.
La tarea del supervisor tambin es exigente, pues requiere diversos tipos de asistencia
al terapeuta. El supervisor debe ayudar al terapeuta a conservar una visin estratgica,
manteniendo las metas a la vista. Las expectativas concretas estn siempre all,
idealmente vinculadas con un marco temporal relativamente fijo, pero a veces el
supervisor debe contribuir a aliviar la presin que sufre el terapeuta. Ello es muy
importante para impedir que el terapeuta se "atasque" en una lucha por el poder con el
adicto o la familia. El supervisor desempea un papel clave en el incremento de la
flexibilidad del terapeuta mediante la creacin de un clima de respaldo entre pares y de
creacin de ideas nuevas. Por ltimo, el supervisor debe comunicar un respaldo
genuino al terapeuta admitiendo la dificultad de los casos y, ms tangiblemente,
estando disponible ante las crisis y para la supervisin en vivo.
Tambin sostenemos que los factores ajenos a la supervisin son cruciales para
asegurar el xito. A la larga, tanto el terapeuta como el supervisor pueden agotarse y
desmoralizarse sin el apoyo general del programa. Aqu [y en los Captulos 6 y 16] se
mencionan diversos modos en que la administracin puede ayudar, ellos son aplicables
249

a cualquier programa y no dependen de la estructura de un proyecto de investigacin

especfico. Incluyen:
1. Disponibilidad de recursos. El terapeuta debe recibir cierta "compensacin" por
esforzarse en la medida que a menudo requieren estos casos. Las recompensas
monetarias no son esenciales, pero por cierto ayudan. Los recursos ms
fundamentales son el tiempo suficiente para realizar el trabajo clnico y una supervisin
adecuada. El aumento de
284
285
prestigio tambin es importante. Hemos hablado de publicaciones, pero tambin se
pueden obtener resultados similares si se exhorta a los terapeutas a presentar casos y
a compartir sus conocimientos.
2. Flexibilidad. El programa debe alentar, no castigar, la flexibilidad del terapeuta en los
horarios, las visitas al hogar del paciente, etctera. 3. Apoyo administrativo para el
supervisor. La tarea del supervisor es suficientemente difcil en el nivel clnico sin que
las exigencias administrativas se la compliquen an ms. Es importante separar la
responsabilidad por los deberes administrativos tales como tablas horarias,
anotaciones, dictados, etctera. De lo contrario, el rol del supervisor se contamina, y se
fomentan las luchas por el poder entre el terapeuta y el supervisor.
4. Control del caso. El rol del supervisor puede resultar imposible a menos que l y el
terapeuta encajen dentro de una jerarqua que ponga al terapeuta a cargo de los
aspectos cruciales del caso. En el AFP, ello inclua
hacer que el terapeuta familiar funcionara tambin como asesor en drogas. Tal vez se
redujeron los conflictos mdicos potenciales al contar con supervisores que eran
psiquiatras. Otros programas deberan prestar mucha atencin al lugar que ocupa el
terapeuta familiar dentro de la jerarqua de tratamiento.
15
Las estrategias y las tcnicas
THOMAS C. TODD
N. DUNCAN STANTON
El Captulo 6 presenta un exhaustivo modelo para la terapia familiar del abuso de
drogas. Los Captulos 7 y 14 ofrecen una rica amplificacin clnica y terica de dicho
modelo. Suponemos que muchos lectores, en particular los que no son terapeutas
familiares sofisticados, no siempre vern con claridad cmo los casos especficos
siguen el modelo general y tal vez sientan curiosidad acerca de las variaciones en
algunos casos. El propsito de este captulo es comparar los casos anteriores,
comentar las razones de las diferencias e ilustrar cmo se puede extender el modelo a
otras poblaciones.
Es obvio que existen grandes diferentes entre un captulo y otro, pero ellas no deben
ocultar la unidad subyacente del enfoque: Muchas de ellas son slo diferencias entre
los estilos de los terapeutas. Cada terapeuta se usa a s mismo a su manera para
alcanzarlas metas teraputicas. Aunque las "maniobras" de los terapeutas pueden
diferir considerablemente entre s, las metas suelen ser muy similares. Tambin existen
diferencias en el estilo expositivo y el anlisis de los captulos. Algunos enfatizan ms la
teora o los rasgos comunes a diversos casos, mientras que otros presentan un
examen ms detallado de casos particulares. Por ltimo, el producto final depende en
250

buena medida de que el autor sea el terapeuta mismo, un observador o supervisor o un

no clnico.
El lector tambin puede quedar intrigado ante la diferencia de tono (y, desde luego, el
grado de formalidad) entre el Captulo 14 (sobre la supervisin) y los captulos
precedentes. Ese captulo, y tal vez el Captulo 9 (sobre induccin de crisis), describen
un aspecto mucho ms emocional de nuestro trabajo. Parece difcil conciliar la tensin
y el efecto retratados en estos captulos con el discurso ms conceptual de otras
partes. Al menos dos factores contribuyeron a este contraste. Primero, una vez que se
concluye un caso, buena parte del "acaloramiento" se aplaca y el terapeuta (y sus
coautores) puede evocar y analizar lo sucedido desde una perspectiva ms "racional",
un lujo que no poda costearse en medio de la refriega. As sus explicaciones cobran
una cualidad "distante" que tal vez haga parecer el trabajo ms fcil de lo que en
realidad fue. Segundo, es obvio que los supervisados suelen llamar a los supervisores
en momentos de crisis. stos funcionan como pararrayos en situaciones difciles y la
informacin que reciben a menudo est filtrada para incluir slo los problemas ms
intensos. Ello influye tal vez en su percepcin del trabajo realizado, lo cual quiz se
manifieste en lo que piensan y escriben sobre el proceso teraputico (as ocurre en
parte, suspechamos, en el Captulo 14). En sntesis, la "verdad" sobre el material
clnico de los Captulos 6 y 14 tal vez se encuentre en alguna parte entre los dos
extremos de la perspectiva. 287
LOS CASOS
No nos proponemos negar la complejidad de la terapia ni de implicar que un simple
conjunto de principios ser suficiente. El captulo sobre la supervisin testimonia
claramente la dificultad de estos casos y explica la gama de aptitudes y caractersticas
especficas que un terapeuta debe poseer o aprender para poder triunfar.
Al explicar problemas clnicos importantes, aspiramos a aclarar que los casos revelan
una aplicacin flexible de principios comunes. Creemos que estos principios brindan un
hilo comn, una lnea que unifica la terapia y evita que el terapeuta resulte abrumado
por los detalles desconcertantes y las crisis caticas que presentan los adictos y sus
familias. Tal como se demuestra en los casos tomados como ejemplo, es preciso que el
terapeuta se mueva estratgicamente y se adelante siempre al adicto si quiere
provocar cambios.
Metas teraputicas
El Captulo 6 describe las tres metas principales del tratamiento familiar, en orden de
prioridad: (1) abandono de drogas legales e ilegales. Incluida la metadona; (2) uso
productivo del tiempo; (3) una situacin de vida estable e independiente de los padres.
Inicialmente, la implementacin de estas metas puede haber parecido directa, pero la
lectura del material clnico de los Captulos 7 a 14 debera disuadir al lector de tales
ilusiones de simplicidad.
Es importante enfatizar que stas pueden ser inicialmente las metas del terapeuta.
Cabe esperar una gran ambigedad de la familia respecto de dichas metas, y el adicto
tal vez se oponga abiertamente a algunas de el las. Ello no significa que el terapeuta
deba hacer comentarios directos sobre dicha resistencia o ambigedad, sino que las
metas de la terapia se deben modelar gradualmente. Ante todo, es vital lograr que los
padres trabajen con el terapeuta y suscriban claramente toda explicitacin de metas
teraputicas. Habitualmente, el primer paso consiste en obtener una declaracin
pblica por parte de los padres a principios de la terapia acerca de las metas ideales de
251

la terapia, sobre todo en relacin con las drogas. Aunque el terapeuta sabe que esta
declaracin inicial es demasiado general como para ser significativa, y a menudo tiene
un engaoso sabor a "integridad", la puede utilizar como base para una elaboracin
ms concreta a medida que progrese el tratamiento.
El enfoque aqu utilizado contrasta notablemente con muchos procedimientos aplicados
comnmente a abusadores de drogas en la terapia grupal y las comunidades
teraputicas, que enfatizan la aptitud directa, la confrontacin y la sinceridad. Aunque
para el terapeuta sera fcil enfrentar directamente la conducta manipuladora del
adicto, esto est contraindicado desde la perspectiva familiar, pues existe un alto riesgo
de reacciones contraproducentes. El terapeuta debe esmerarse para entablar una
relacin armnica con los padres y otros familiares y luego conseguir que la
confrontacin nazca de ellos y no de l. De lo contrario, es probable que los padres y
familiares lo abandonen y coincidan en defender al adicto contra este "terapeuta
desconsiderado".
Nuestras metas teraputicas ideales siempre incluyen un empleo remunerado o
actividades estudiantiles y una vida emancipada fuera del hogar de los padres. A
menudo el contrato de 10 sesiones impeda la plena realizacin de estas metas.
Adems, existen marcadas diferencias en la disposicin de las familias para aceptar
estas metas, sobre todo la meta de la emancipacin del adicto.
Muchas de las diferencias entre los casos presentados en los captulos anteriores
derivan de detalles clnicos. En el Captulo 7, Kirschner encara el problema de la
independencia del adicto en la tercera sesin. A pesar de la resistencia inicial de los
padres, logra que ambos se comprometan a aceptar que el hijo debe emanciparse.
Buena parte de la terapia se concentr en los pasos necesarios para que el adicto
pudiera vivir por su cuenta.
Riley (Captulo 10) encaraba una situacin muy diferente. Ed tena una esposa informal
e hijos, con algunos indicios de que esta relacin poda estabilizarse. Por otra parte,
era hijo nico, con padres muy inclinados a las actividades parentales. Adems, Ed se
haba habituado apercibir altos ingresos gracias a la venta de drogas. Todos estos
factores influyeron en la estrategia de Riley: (1) fortalecer la relacin entre Ed y Linda,
presionndolos ademas para que tuvieran una casa propia: (2) permitir que los abuelos
continuaran "criando" a la nieta, para que Ed pudiera independizarse; (3) concentrarse
en el empleo y la educacin, para que Ed no sintiera la tentacin de volvera vender
drogas.
El Captulo 11 revela cmo el terapeuta tuvo que modificar su enfoque para encarar la
crisis evolutiva presentada por la jubilacin del padre. Los progenitores aceptaban de
buena gana las metas vocacionales para el hijo pero no estaban prepara dos para que
se fuera de la casa. Al principio Urquhart evit confrontaciones directas por esta
cuestin, y esper un tiempo antes de proponer la meta de que el adicto se
independizara y tuviera una familia propia. Not que los padres obstaculizaban la
realizacin de esta meta hacindose cargo de cada necesidad del adicto, pero no se
opuso a ello de inmediato.
Concentracin en las drogas
Los captulos clnicos ilustran diversas estrategias para encarar problemas
relacionados con las drogas. Como se explica en el Captulo 6, el uso de drogas es el
criterio bsico de xito y el tema unificador de todo plan teraputico. Se requiere
considerable flexibilidad, sin embargo, acorde con el patrn de uso de drogas revelado
252

por el adicto, la reaccin de la familia y la relacin entre el terapeuta y la familia. Como

se indica en el Captulo 8, casi todos los casos exitosos exhibieron por lo menos una
crisis relacionada con la droga, que generalmente se manej conteniendo la crisis
dentro de la familia. (La ms obvia excepcin fue la maniobra de Heard en las etapas
iniciales del caso del Captulo 9, pues no se opuso a la internacin por carecer del
ascendiente necesario sobre la familia. En cambio, se acomod temporariamente al
sistema y esper hasta que pudo movilizar a la familia para bloquear nuevos usos
errneos de la hospitalizacin).
Los casos varan mucho ms en el nfasis dado por el tratamiento a las drogas y al
manejo de las recadas en el uso de drogas. En un extremo est el caso de
desintoxicacin hogarea descrito en el Captulo 12, en el cual hubo un nfasis
constante en el uso de drogas y la desintoxicacin mediante la terapia. Dicho nfasis
era inevitable, pues el abuso de sustancias era rampante en la familia, ya que todos
sus miembros exhiban alguna forma de abuso de agentes qumicos.
288
19
289
Se requiere un delicado juicio clnico para saber cmo y cundo insistir en el problema
de las drogas. Urquhart (Captulo 11) permiti la presentacin de varios anlisis de
orina sucios contando con la creciente cooperacin de los padres. Riley (Ca ptulo 10)
entendi que era importante encarar ese problema desde un principio. Como no poda
contar con la firmeza de los padres, l se encarg de la confrontacin. Como se indica
en ese captulo, tal vez sta sea la estrategia ms riesgosa, pues el terapeuta corre
peligro de que los padres se le opongan y tomen partido por el adicto.
Es importante no perder de vista que el xito de la terapia est determinado por el
manejo de transacciones interpersonales. Los casos de los Captulos 7 y 9 pueden
parecer muy diferentes, ya que Kirschner enfatiza muy poco las drogas, mientras que
Heard enfrenta constantemente problemas de hospitalizacin y drogadiccin. No
obstante, una comparacin atenta revela que hay similitudes subyacentes. Cada
terapeuta utiliza los temas y problemas predominantes para crear cambios en la
interaccin y la estructura familiar. La diferencia primaria est en el contenido: la
emancipacin del paciente, en el primer caso, y la elusin de la hospitalizacin, en el
segundo.
Las recadas tambin se deben manejar de manera coherente con la etapa de la
terapia y lo que se ha logrado hasta la fecha. Dados los xitos anteriores, Riley pudo
pasar por alto una (presunta) recada en la sesin dcima, diciendo al adicto que l no
necesitaba resolver ese problema, ya que el paciente poda manejarlo. Scott, por otra
parte, enfrent una situacin distinta (Captulo 12). Cuando fracas el primer intento de
desintoxicacin hogarea, no haba xitos previos, y fue necesario seguir insistiendo en
busca de un cambio.
Todos los casos clnicos muestran un nfasis comn en la importancia del adicto y los
padres. En el caso del Captulo 7, el nfasis est puesto casi exclusivamente en esta
trada, con algunas reuniones estratgicamente programadas con la sola presencia
de los padres. A menudo nos preguntan si hubiera sido preferible haber incluido con
mayor frecuencia a los dos hermanos menores, al menos por el valor preventivo de
impedir que aparezca un nuevo paciente. Creemos que habra sido ideal, pero que el
terapeuta tena grandes problemas para controlar las sesiones. Convenimos con
253

Haley[66) en que el principio cardinal es que el terapeuta est en control del caso, y en
que debe hacer todo lo necesario para mantener este control.
Los hermanos fueron elementos importantes en la terapia de los casos presentados en
los Captulos 9 y 12. Heard pudo utilizar a las hermanas para fortalecer a la madre en
su oposicin a la actitud sobreprotectora del padre. Scott descubri que la hermana
mayor era de importancia crucial en este caso; su presencia en las sesiones a menudo
era til, y tambin fue ella quien atent contra uno de los intentos de desintoxicacin
hogarea.
El caso de Riley (Captulo 10) es un tpico ejemplo de trabajo con la familia de origen y
con la esposa del adicto. En las etapas iniciales de la terapia, se enfatiza ms la familia
de origen; el desplazamiento hacia la novia o cnyuge del adicto es prematuro
sin una clara seal aprobatoria de los padres. A menudo, como en este caso, las
sesiones posteriores ponen mayor nfasis en la pareja ms joven. Las sesiones de
Riley ejemplifican la tpica prctica de dividir las sesiones entre la familia entera y un
subgrupo importante, en este caso apareja. Permiti a Riley mantener contacto con los
padres y asegurarse de que lo seguiran apoyando.
Tareas y competencia
Todos los terapeutas utilizaron tareas en sus casos. Ellas se introdujeron para extender
las intervenciones de reestructuracin de la sesin al hogar, y para incrementar la
competencia de los familiares. El material del Captulo 12 explica detalladamente
los motivos y el mtodo para emplear tareas. El modo en que se llega a una tarea, y la
reaccin del terapeuta una vez que se ha intentado, son cruciales para un tratamiento
eficaz. La tarea se encara de tal modo que la familia se sienta ms competente
despus; los xitos parciales y aun los "fracasos" se reencuadran como pasos positivos
y no como retrocesos. Ntese que Kirschner (Captulo 7) continu subrayando la
actitud devota y servicial del padre al permanecer a cargo del hijo, aun despus del
fracaso de un intento de desintoxicacin. Scott (Captulo 12) compara la diferencia en
la frecuencia de los gritos de la madre antes y despus que ella intent cambiar. Un
buen terapeuta es un "director" de tareas.
Quin debe participar en la terapia
Diversas consideraciones estratgicas indican quines deben participar en la terapia en
diversas etapas del tratamiento. Nuestro enfoque general consiste en variar la
composicin de la sesin de acuerdo con metas estructurales, en lugar de incluir
rutinariamente a todos los familiares. Se puede invitar a ciertos miembros de la familia
a una sesin o dividir una sesin en diversas etapas con la participacin de diversos
miembros.
290
Miembros ausentes
Los captulos tambin varan en cuanto a las estrategias adoptadas para encarar a los
miembros de la familia que se resisten a asistir a la terapia o faltan a las sesiones. La
nica regla general es que no hay regla general. El terapeuta fija las reglas de acuerdo
con las necesidades del caso.
El terapeuta puede enfatizar repetidamente la ausencia de un miembro, o bien puede
otorgar la responsabilidad a los padres, como hizo Scott con la hermana ausente en el
Captulo 12. El terapeuta puede ganar el control dando permiso explcito para la
ausencia, tal como hizo Kirschner al permitir que la madre tomara un descanso. El
terapeuta puede eludir una confrontacin si teme perderla, tal como hizo Heard cuando
254

enfrent la abrumadora resistencia a la inclusin de la abuela. A veces basta con que el

terapeuta asuma implcitamente que un miembro ausente regresar, tal como hizo
Riley cuando el padre no asisti porque haba tenido un da difcil.
Varios factores influyen en las decisiones estratgicas del terapeuta:
1. La importancia de ese miembro de la familia. Es difcil que ambos padres continen
participando en la terapia si uno de ellos comienza a ausentarse.
2. La estrategia general del caso. Algunas estrategias enfatizan primariamente la trada
del adicto y los padres, mientras que otras incluyen a otros miembros de la familia en
coaliciones importantes. Las hermanas "parentales" constituyen un notable ejemplo de
miembros de la familia que no deben ser excluidos.
3. La perspectiva de xito. Si las probabilidades parecen muy negativas, a menudo
conviene eludir una confrontacin que pueda derivar en una prdida del
291
r_
--l (-.0 e: m
n
(o+
sm z 291
caso. A menudo la ausencia se puede redefinir para tratar indirectamente con el
miembro ausente.
4. La etapa de la terapia. Kirschner no deseaba excusar a la madre a fines de la
terapia, pero sin duda se habra opuesto a su ausencia en una etapa anterior del
tratamiento.
Espaciamiento y duracin de las sesiones
Era relativamente raro que los casos teraputicos del proyecto se atuvieran al modelo
ideal de 10 sesiones semanales. Por cierto es poco aconsejable que un terapeuta que
trabaja con abusadores de drogas y sus familias se deje encerrar en un esquema
semanal rgido. Como se indica en el Captulo 6, entendemos que es esencial que el
terapeuta pueda reaccionar flexiblemente ante las crisis, aunque tambin es til ir
acortando las sesiones hacia el fin de la terapia.
Los ejemplos ilustran esta necesidad de flexibilidad. La sesin inicial de Kirschner con
una familia dur casi 3 horas. Sin este consumo de tiempo, tal vez habra sido
imposible negociar un contrato teraputico viable. Heard consider necesario
programar una sesin de crisis con la familia para encarar una posible hospitalizacin.
Aunque ello no se enfatiza en el Captulo 12, la desintoxicacin hogarea quiz sea el
rgimen ms exigente para el terapeuta; es comn que el terapeuta est "disponible"
para la familia durante el perodo de desintoxicacin.
Fantasmas, duelo, instrucciones de los moribundos
Puede llamar la atencin que un marco estructural-estratgico se detenga en tpicos
tales como los "fantasmas", el duelo irresuelto y las instrucciones de los moribundos.
Ello resulta menos sorprendente, sin embargo, si tenemos en cuenta la
influencia de Boszormenyi-Nagy sobre uno de nosotros (Stanton).y las observaciones
clnicas sintetizadas en un trabajo de Stanton, "The Addict as Savior: Heroin, Death and
the Family."[146]
La muerte es un problema que no se puede pasar por alto cuando se trabaja con
heroinmanos y sus familias. No se trata slo de la muerte del adicto, sino que a
menudo es preciso encarar otras muertes significativas. Es difcil (y en ltima instancia
255

innecesario) precisar si otras muertes se vuelven tan importantes a causa de la

naturaleza fatdica de la adiccin o si se escogi un sntoma tan peligrosos para ayudar
a la familia a encarar otras muertes. Ambas visiones (lineales) tal vez sean "ciertas", y
lo que cuenta para el terapeuta es prestar atencin a muertes importantes que todava
surtan efectos relevantes en la situacin actual.
Los captulos clnicos anteriores ofrecen varios ejemplos de nuestro enfoque general
ante los problemas de muerte, pues los presentan vvidamente y brindan indicaciones
teraputicas para resolverlos. El enfoque no consiste en reunir abundante
informacin histrica ni en buscar la "catarsis", sino en cambiar los efectos actuales de
los acontecimientos pasados, a menudo asignando tareas a los miembros de la familia.
En el Captulo 10, por ejemplo, Riley se concentr en los misterios y los sentimientos
sepultados relacionados con la muerte de la madre de Linda. El terapeuta brind la
motivacin adicional para que estas ambigedades se resolvieran y solicit
292
la ayuda de Ed (conectando as an ms, la pareja). Ed y Linda recibieron la tarea ele
ira Municipio y la morgue para enterarse al fin de lo ocurrido, de modo que estas
dudas no continuaran afectndolos a ellos ni a los hijos.
En el Captulo 9, Heard utiliza el problema de la muerte para irrumpir a travs de
sistema de negacin de la familia. Primero, se enfatiza la cuestin mencionando el
funeral del adicto. Pronto surge el problema de las instrucciones del abuelo moribundo.
Luego fue posible reinterpretar el mensaje del abuelo moribundo de tal modo que
respaldara los cambios necesarios en la conducta del padre.
Estos ejemplos contrastantes subrayan la necesidad de observar atentamente cada
caso. Coleman y Stanton[32] han definido siete posibles enfoques teraputicos para
encarar los problemas relacionados con la muerte en las familias de adictos: (1)
confrontar la realidad, (2) planes postmortem, (3) planear el funeral, (4) personificar la
droga y dejarla "morir", (5) visitar una tumba, (6) encarar "fantasmas", y (7) no tratar en
absoluto los problemas relacionados con la muerte. No hay, obviamente, una receta; es
esencial reparar en los lazos que existen entre el adicto y los finados deda familia. Slo
entonces ser posible disear intervenciones acordes con las necesidades de la familia
y coherentes con un plan general de tratamiento.
LOS RESULTADOS
Es difcil dar una respuesta simple al problema del resultado. Como se muestra
sistemticamente en el Captulo 17, los resultados generales de este enfoque son muy
positivos en comparacin con los tratamientos convencionales. Todos los casos
presentados en los Captulos 7, 9, 10, 11 y 12 revelaban una reaccin favorable a la
terapia familiar, pero ninguno de ellos revelaba un resultado perfecto. Para juzgar el
grado de xito de un caso hay que tener en cuenta el perodo de tiempo examinado y la
importancia relativa asignada a diferentes resultados.
El caso del Captulo 7 es un perfecto ejemplo de un resultado muy favorable que revel
retrocesos temporarios. Al finalizar la terapia, el adicto prescinda de las drogas, tena
empleo y viva independientemente. Poco despus regres al hogarpaterno, al pa
recer como reaccin ante la separacin de los padres. Un seguimiento prolongado
indicque haba sido capaz de independizarse de nuevo, tena un empleo fijo y
prescinda de la herona. Excepto por esa separacin inicial, los padres continuaron
juntos.
256

El caso de Riley (Captulo 10) fue tambin altamente exitoso desde el punto de vista de
la droga. Como se menciona en ese captulo, la desintoxicacin de metadona no era
una meta prominente en ese caso, uno de los primeros en la vida del AFP. El
adicto pudo desintoxicarse de metadona varios meses despus del final de la terapia y
permaneci casi totalmente libre de drogas durante 3 aos despus del tratamiento.
Adems no vendi ms drogas en la calle. Por lo dems, a pesar del trabajo
teraputico con Ed y Linda, Linda fue a vivir a otra parte y Ed permaneci en casa de
los padres.
Resulta instructivo comparar los casos mencionados en los Captulos 11 y 12, pues ello
destaca las diferencias de dificultad entre uno y otro (aunque por cierto pocos de ellos
son fciles). Urquhart pudo obtener cooperacin permanente del adicto y los
padres. Ello fue obvio desde el comienzo, pues la familia asisti a la terapia casi sin
esfuerzo por parte del terapeuta. Los resultados terapticas fueron coherentemente
positivos. El caso de Scott pareca claramente ms difcil: ambos padres eran
bebedores, los dos hijos eran adictos a la herona, y se descubri que una hija tambin
era
293
adicta. El grado de cooperacin obtenido por Scott es destacable, pero no debe
sorprendernos que los resultados no fueran equitativamente buenos. El historial laboral
estaba bien, con algunos indicios de actividad delictiva en el primer ao de
seguimiento. El paciente tambin volvi al mantenimiento por metadona, con perodos
de abuso de estupefacientes. Su uso de drogas slo se redujo considerabimetne
durante el segundo y el tercer ao.
Este ltimo caso revela los contratiempos de un contrato limitado al corto plazo,
particularmente con una familia tan reacia y multiproblemtica. Como se declara en el
Captulo 6, propiciamos un modelo que aliente a la familia a reanudar el tratamiento si
los problemas reaparecen o si se desarrolla un problema nuevo. Dicha flexibilidad
puede tener un impacto significativo en la prevencin de recadas despus de la
conclusin de la terapia.
OTRAS POBLACIONES
A menudo nos preguntan si nuestro enfoque clnico puede extenderse a otras
poblaciones adems de los adultos adictos a la herona. Estamos convencidos de que
el modelo teraputico que hemos desarrollado es vasiamente aplicable a otras conste
laciones familiares, otros grupos por edad, otras sustancias de abuso y -especialmente
parte del material de los Captulos 5, 6, 9, 12 y 13- a otros problemas clnicos. Por
cierto sabemos que las diversas sustancias surten diversos efectos psicolgicos y
fsicos. Tambin sabemos que el panorama de la droga cambia constantemente, en
respuesta a factores tales como cambios en la disponibilidad y calidad de las drogas
callejeras, cambios en la textura de la sociedad e incluso modas pasajeras. Dados
estos cambios, cualquier enfoque, incluido un antdoto qumico que est
especficamente ligado a una droga en particular, parece condenado a una rpida
obsolescencia. Nuestra experiencia indica que la funcin de la droga en un contexto
interpersonal es mucho ms importante que sus propiedades farmacolgicas
especficas. Parece claro que una amplia gama de drogas (intuido el alcohol) pueden
cumplir funciones similares. Aun en nuestra poblacin de abusadores de herona, haba
frecuentes perodos de abuso de polidrogas o sustitucin de una droga no
estupefaciente. Las diferencias entre las drogas son significativas para el tratamiento.
257

Las propiedades adictivas pueden volver ms o menos estresante el retiro; algunas

drogas, tales como los barbitricos, son inadecuadas para la desintoxicacin hogarea
a causa del peligro que implican. Las propiedades qumicas vuelven ciertas drogas ms
difciles de detectar, lo cual puede afectar las estrategias de tratamiento que requieren
la monitorizacin del uso. La legalidad o ilegalidad de la droga, as como su aceptacin
social, puede tener implicaciones para las metas del tratamiento: la abstinencia o el uso
dentro de lmites socialmente aceptables.
Familias con un solo progenitor
un solo progenitor, a pesar del requerimiento tcnico del AFP de que las familias
tuvieran dos progenitores o un progenitor y un padre sustituto. Entendemos que hay
muchas similitudes entre (1) familias con dos progenitores donde uno de ellos es
perifrico, (2) familias con un solo progenitor y un padre sustituto adicional, y (3)
familias con un solo progenitor donde est involucrado otro adulto importante, tal como
un to o abuelo.
Adictos de sexo femenino
En el AFP, la experiencia con adictos del sexo femenino se limit a familias de adictos
varones que tambin incluan una cnyuge o hermana adicta. Sin embargo, en
ocasiones hemos visto a mujeres adictas en otros contextos, y tenemos la impresin de
que buena parte de la dinmica es similar a la de los varones, y lo mismo vale para las
estrategias teraputicas.
Una diferencia frecuente consiste en que el apego excesivo en el caso de las adictas
mujeres se produce entre padre e hija, no entre madre e hijo. En comparacin con la
relacin madre-hijo, hay mayor tendencia a que la relacin padre-hija se vuelva
excesivamente sexualizada, a menudo al extremo del incesto. Kaufman y Kaufmann
[78] y otros sealan indicios de altos porcentajes de incesto, sobre todo en familias
urbanas donde las condiciones de vida pueden conducir a un incremento del contacto
sexual. El tratamiento del incesto se convierte en un problema teraputico crtico que
sin embargo se debe encarar delicadamente, porque amenaza el vnculo entre los
padres y la estabilidad de la familia.
Alcohol
El alcoholismo, especialmente en los adultos jvenes, presenta muchos de los
problemas de tratamientos propios del abuso de herona. Nuevamente debemos aplicar
la cautela mencionada en la seccin anterior: el terapeuta debe prestar atencin al ciclo
vital de la familia en cuestin. En comparacin con los abusadores de herona, que
suelen estar en la etapa de la "emancipacin", los alcohlicos suelen exhibir un
problema posterior vinculado con responsabilidades maritales, parentales y
vocacionales. Por consiguiente, aunque la inclusin de la familia de origen en el
tratamiento de los alcohlicos se ha descuidado a menudo,[ 158] la terapia suele
implicar mayor nfasis en la pareja marital j13, 74, 110, 159, 172] El paciente puede
aceptar o no la abstinencia como meta del tratamiento, pero el terapeuta habitualmente
intenta detener un ciclo interaccional relacionado con el alcohol [38,173] dentro de la
pareja o familia, tal como lo hara en la familia de un adicto a la herona. Por otra parte,
al tratar a los alcohlicos y sus familias, nos desviamos en varios sentidos de nuestro
paradigma "estndar" de tratamiento, pues (1) nos valemos menos del anlisis de
orina, y (2) dependemos mucho de instituciones como Alcohlicos Annimos y Al-Anon
en cuanto a colaboracin y/o sistemas de tratamiento.
258

El Captulo 6, en "Reestructuracin", comenta la extensin de este modelo a familias

con un solo progenitor. All se elaboran algunas de las modificaciones tcnicas
sugeridas por los primeros trabajos de Minuchin j 100] Sin embargo, el lector no debe
pasar por alto que buena parte del material clnico del AFP es aplicable a familias de
294
295
Seccin III
Otras dimensiones de la terapia
16
Flexibilidad del programa y apoyo administrativo
GEORGE E. WOODY ESTHER K. CARR
M. DUNCAN STANTON H. ELTON HARGROVE
La solucin y direccin de los problemas administrativos constituyen un aspecto clave
del tratamiento de las familias de adictos. En el Programa de Adictos y Familias (AFP),
se presentaron muchos problemas inesperados, y era esencial desarrollar un sistema
eficaz y flexible que pudiera reaccionar ante ellos. Este captulo, destinado no slo a los
clnicos sino a los administradores, que quizs estn menos interesados en las
detalladas aplicaciones clnicas presentadas en otras partes del libro, brinda al lector
una sntesis de importantes problemas y una descripcin de las evolucin de nuestros
esfuerzos para resolverlos, especialmente los ajustes necesarios para maximizar la
probabilidad de que los pacientes ingresaran y se mantuvieran en la terapia.
CONEXION ENTRE EL PACIENTE Y EL TERAPEUTA
Toda psicoterapia enfrenta notorias dificultades ante el drogadicto. La razn es muy
simple: estos individuos tienen serios problemas para acudir a sus citas. Varios factores
contribuyen a ello, y por cierto hay excepciones, pero la mayora de los clnicos que
han trabajado con adictos convienen en que comnmente no se presentan para las
sesiones programadas. Esto crea un gran problema prctico: cmo tratar a un
paciente que no est? Esta mala asistencia, a la vez, desalienta a muchos terapeutas,
que dirigen sus esfuerzos hacia otros casos. As, un programa de terapia familiar con
adictos comienza con dos problemas serios: primero, cmo aumentar las
probabilidades de que los pacientes respeten las citas; segundo, cmo ayudar a los
terapeutas a conservar el entusiasmo y la dedicacin al programa. Aunque tuvimos en
cuenta estos problemas en nuestra planificacin inicial, no reparamos en la plenitud de
su impacto durante varios meses. Por ltimo, cuando fue apabulladoramente obvio, se
realizaron varios cambios en el enfoque administrativo. Aqu se describe la evolucin
de estos procedimientos, tras describirlas caractersticas logsticas y de tratamiento
ms relevantes del Centro de Tratamiento de la Drogadependencia (DDTC). 299
El programa de tratamiento
El Apndice B brinda una descripcin detallada del programa multimodal del DDTC, de
modo que aqu slo mencionaremos algunos puntos adicionales aplicables al presente
captulo. Al comienzo, todos los pacientes del DDTC son asignados a un asesor y
deben reunirse con esa persona. Esto suele ocurrir cuando el paciente necesita un
servicio concreto, tal como un cambio en la medicacin, una carta para el tribunal, o
una referencia para que un mdico clnico evale un problema psicolgico o mdico.
Hay una amplia gama de problemas que los pacientes comentan con sus asesores,
pero las sesiones suelen concentrarse en problemas cotidianos actuales e incluyen la
prestacin de un servicio especfico. La frecuencia de las citas vara mucho, desde una
259

vez por mes a tres veces semanales, pero el promedio es de una vez por semana. Los
pacientes que asisten a la clnica suelen presentarse ante el secretario de la clnica,
reciben la metadona y ven al asesor si se ha programado una sesin para ese da. No
son infrecuentes las citas no programadas. Si se debe obtener un cambio en la
medicacin, el asesor y el paciente se renen con un mdico clnico que evala al
paciente y prescribe la medicacin basndose en informacin suministrada por el
paciente y el asesor.
Los consultorios de los terapeutas familiares y las salas de video para tratamiento
familiar estaban situadas en la Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia (PCGC), a
unos 5 minutos del DDTC yendo a pie. Esta separacin fsica cre un problema
inmediato, porque un paciente poda recibir la metadona y aprovechar otros servicios
clnicos sin ver al terapeuta familiar. Se esperaba que los problemas inherentes a esta
separacin pudieran superarse mediante el estmulo al inters del paciente en el nuevo
tratamiento, mientras se le recordaba que respetara sus citas. Los terapeutas estaban
contratados con un sueldo, de modo que reciban la paga aunque los pacientes no
respetaran las citas. Esperbamos que este arreglo compensara el posible desaliento
que poda nacer por la inasistencia de los pacientes.
Reuniones de equipo
Pronto descubrimos que los pacientes no respetaban las citas si se los asignaba a un
terapeuta y se les deca que lo vieran a tal hora y en tal lugar. Las medidas
administrativas para garantizar que esta reunin se celebrara se convirtieron en parte
importante del tratamiento. Una actividad esencial para desarrollar e implementar estos
cambios era la reunin semanal del equipo del AFP. Asistan terapeutas, supervisores
de terapia, personal investigativo de investigacin y los principales investigadores. Ms
importante an, tambin asista el director mdico de la DDTC (Woody) y el principal
experto en drogas (Hargrove). Estas reuniones permitan (1) examinar los casos, (2)
resolver diferencias entre miembros del personal, y (3) desarrollar nuevos
procedimientos destinados a enmendar errores y a corregir problemas administrativos.
Siempre hay obstculos cuando dos instituciones colaboran, pero
t
Aunque ese grado de separacin fsica entre los componentes del tratamiento
puede ser extremo, en algunos programas de drogas no es inusual la existencia de
unidades separadas de metadona y de terapia familiar dentro del mismo edificio.
Nosotros pensamos en ofrecer consultorios del DDTC a los terapeutas familiares, pero
ello no fue posible dada la falta de espacio y la carencia de elementos para grabacin
en video.
estos encuentros mantenan abiertas y activas las lneas de comunicacin, y
contribuan a contrarrestar el efecto de los intentos de menipulacin del sistema de
tratamiento por parte de los pacientes. Los xitos logrados por este programa se deben
en gran medida a estas reuniones.
Paciente y terapeuta: presentacin formal
Nuestra primera medida para encarar la inasistencia a las citas consisti en hacer que
el asesor en drogas participara ms activamente en el proceso, para que pudiera
"presentar formalmente" al cliente ante el terapeuta. Como esto implicaba exigencias
adicionales para los asesores, convinimos en que.recibiran una paga de 5 dlares
cuando se produjera el encuentro entre ellos, el cliente y el terapeuta. El cliente reciba
10 dlares por acudir a esta cita. Los resultados de este intento fueron mnimos, en
parte por problemas de horario. En la mayora de los casos no era fcil encontrar una
260

hora conveniente para que se reunieran los tres, ni siquiera despus de las horaSde
trabajo. Adems, los pacientes no tenan mayor inters en conectarse con otro
profesional, especialmente si se haba fijado un plan de tratamiento y el nuevo
profesional requera la participacin de la familia. Tal como antes, presentaban un sinfn
de excusas: "Estoy trabajando y no tengo tiempo"; "Cambi de parecer; quiero hacer
esto solo"; "Mi familia no sabe que soy adicto" (vase Captulos 3 a 5). Adems, en
algunos casos, se produjeron luchas "territoriales" entre el asesor y el terapeuta; a
veces el segundo se fortaleca en exceso y el primero era amenazado con tener que
compartir sus clientes con un terapeuta "listo".
Compensacin por las demoras
Otro problema era la demora temporal entre la inscripcin y la fecha de la cita. El
procedimiento establecido consista en que el paciente realizaba el trmite de
inscripcin, se someta a examen mdico, era asignado a un asesor en drogas y
notificado sobre el desarrollo de un plan de tratamiento varios das (a veces ms de
una semana) antes que se concertara una cita con el terapeuta familiar. Al principio
tratamos de solucionarlo haciendo que se convocara al terapeuta de inmediato, en
cuanto ingresaba un cliente (Principio 5, Captulo 5). As poda ir al DDTC el mismo da,
para conocer al cliente, o poco despus. Cuando no poda asistir al DDTC de
inmediato, a menudo hablaba telefnicamente con el paciente. Para facilitar el
procedimiento, se instal una lnea telefnica directa entre la PCGC y el DDTC, de
modo que los llamados no tuvieran que pasar por el conmutador principal del hospital
(una constante causa de demoras). Como se indica en el Captulo 5, eventualmente
perfeccionamos el procedimiento equipando a los terapeutas con receptores de
seales para poder comunicarnos con ellos en todo momento durante las horas de
trabajo. Estas ltimas medidas (respuesta inmediata y utilizacin de telfonos y
receptores) elimin muchos contratiempos, y aument la probabilidad de que el
terapeuta y el cliente se conectaran pronto.
El tercer cambio que realizamos, el ms importante, consisti en modificar el rol del
terapeuta familiar. Esto se comenta a continuacin.
300
301
EL DOBLE ROL
Con el avance del programa, fue cada vez ms claro que los pacientes no vean a sus
terapeutas familiares porque no crean que pudieran ayudarlos. La separacin fsica
entre el DDTC y la PCGC era un factor de peso, pero no el primordial. Era obvio,
ante todo (al menos inicialmente), que los pacientes entendan que el tratamiento
principal era la metadona. Obviamente, recibir una dosis de metadona era ms simple y
ms fcil que enfrentar una terapia con la familia. Los terapeutas familiares, al estar en
otro edificio, no eran identificados de ningn modo con la metadona. Los pacientes ni
siquiera tenan que verlos para recibir la metadona. Como algunos miembros del
personal no consideraban tico exigir a los pacientes que vieran a los terapeutas como
requisito para darles la metadona, haba que encontrar otra manera de salvar esta
brecha.
Otro factor era el potencial para desentendimientos en las fallas de coordinacin entre
los asesores en drogas y los terapeutas en el manejo de los casos compartidos. La
tarea del asesor o consejero consista en negociar las dosis y un plan de tratamiento
con
261

el cliente. Por otra parte, el terapeuta familiar intentaba delegar la responsabilidad de

tales cuestiones en la familia. A veces se tomaban decisiones en una de estas reas
sin coordinacin con la otra (por ejemplo, el caso del Captulo 7). Si la familia tomaba
una decisin sin participacin del asesor, ste se senta desplazado, pero las
decisiones entre asesor y cliente tomadas fuera del contexto familiar disminuan el rol
de la familia y del terapeuta. Aunque estas dificultades se superaron en algunos casos,
en otros derivaron en antagonismos entre miembros del personal, la familia y el cliente,
como si no pudiramos actuar en conjunto. De hecho, algunos casos abandonaron el
tratamiento por culpa de esta falta de coordinacin. Era obvio que haba que hacer otra
cosa.
Aproximadamente 5 meses despus de iniciado el programa, el director mdico
(Woody) y el director del DDTC (Charles P. OBrien) tomaron una decisin para encarar
estos problemas. Se trataba de que el terapeuta familiar actuara tambin como
asesor en drogas en los casos asignados para tratamiento familiar, otorgndole as
responsabilidades adicionales. Ahora actuaba en un "doble rol". Fue un cambio crucial
que alter por completo la situacin. Todo pedido de medicacin elevado por el
paciente (metadona, somnferos, dosis de fin de semana para consumo hogareo, etc.)
tena que pasar porel terapeuta familiar, quien luego consultaba a un mdico del DDTC
(habitualmente tras una negociacin con la familia). As, el terapeuta y la familia
quedaban incorporados al sistema de otorgamiento de medicacin. La adopcin del
doble rol neutraliz las dificultades anteriores para conectarse con el cliente y para
integrar a la familia en el proceso de tratamiento. Como se indica en el Captulo 5,
tambin aument significativamente el nmero de familias enteras (incluidos ambos
padres o padres sustitutos) que participaron en el tratamiento (el porcentaje de familias
reclutadas se elev de un 56% antes del doble rol a un 77% despus que se lo
instituy) y duplic la relacin costo-eficiencia. Stanton y Todd han declarado en otra
parte[ 167] (vase tambin Captulo 6) que es improbable que el tratamiento de estos
clientes tenga xito sin estas previsiones.
restringiendo la influencia mdica en los casos de terapia familiar, cuando era posible, a
los diversos mdicos del DDTC que estaban ms familiarizados con el programa,
especialmente el director mdico, que asista a las reuniones semanales del equipo del
AFP.
El apoyo mdico abarcaba varias dimensiones. Adems de brindar asesoramiento
sobre medicacin y decisiones de tratamiento para los terapeutas familiares, tambin
obtuvo cierto peso dentro del proceso de tratamiento. El personal mdico se sensibiliz
a los problemas relacionados con la participacin de los familiares en el plan
teraputico. Comprendi las razones para esto y realiz un franco esfuerzo para no
obstaculizar las decisiones del terapeuta y la familia. Tambin ayudaba al terapeuta
obteniendo anlisis de orina adicionales (cuando las pruebas iniciales eran
cuestionables) y, en ocasiones, explicando directamente a los padres y la familia por
qu un terapeuta adoptaba una posicin dada respecto de tal medicacin. Estos
esfuerzos contribuyeron a allanar el camino del tratamiento y facilitaron las resolucin
de las crisis familiares que se presentaron.
Triangulacin y manipulacin por parte del paciente
Como se implica arriba, buena parte del esfuerzo volcado en la monitorizacin y
revisin de los procedimientos administrativos tenda a contrarrestar la conducta
manipuladora de los pacientes. Muchos de ellos trataban de vencer al sistema y de
262

crear antagonismos entre los miembros del personal, tal como lo hacan dentro de su
familia. En las etapas iniciales del programa, a veces tenan xito, especialmente si el
terapeuta y el asesoren drogas no estaban de acuerdo. Un paciente poda decir a un
terapeuta: "Mi asesor dijo que se me poda subir la dosis de metadona", o decirle a un
asesor: "Mi terapeuta familiar dijo que este fin de semana debera llevar medicacin a
casa". Obviamente tales estratagemas eran destructivas para el tratamiento y para las
relaciones entre miembros del personal. Las reuniones de equipo y el contacto regular
entre terapeutas y asesores contribua a contrarrestar estas tentativas.
Hubo episodios similares despus de la implementacin del doble rol, pero ahora sola
incluir a terapeutas y mdicos en vez de terapeutas y asesores en drogas. En un caso,
la familia, el paciente y el terapeuta convinieron en implementar un cambio de dosis. Al
da siguiente el paciente visit al director mdico para renegociar la dosis en un nivel
muy diferente. Esta maniobra habra funcionado si el director mdico no se hubiera
rehusado a comentar el problema. En cambio, remiti al paciente al terapeuta. Despus
que varios pacientes fracasaron en estos intentos, la frecuencia de dichas maniobras
disminuy considerablemente; los pacientes haban tanteado el sistema y ste no
haba cedido.
INCENTIVOS PARA LAS FAMILIAS
Apoyo mdico
Lo antedicho pone de manifiesto que el apoyo brindado por el personal mdico a los
terapeutas familiares fue esencial para el xito del AFP. Ello se facilit en parte
Tambin introdujimos varios procedimientos para facilitar la asistencia de las familias a
la clnica. Adems de aplicar las tcnicas clnicas descritas en los Captulos 3 y 5,
tomamos estas medidas: (1) brindarles estacionamiento, o pagar las tarifas de
estacionamiento, y (2) reembolsar los gastos de viaje de algunas familias, especialmen
302
303
te si tenan que recorrer una distancia larga., (El reembolso de los viticos se permita
slo si la familia era muy numerosa o sufra problemas econmicos.) Estas medidas
contribuyeron a incrementar la asistencia regular y a reducir la tasa de desercin.
FACTORES RELACIONADOS CON EL TERAPEUTA
Como el reclutamiento de familias requera tanto esfuerzo por parte de los terapeutas,
decidimos que una parte de su paga deba depender del xito (vase Principio 17,
Captulo 5). Les brindamos incentivos monetarios por traer a familias enteras (incluidos
ambos progenitores o padres sustitutos) ala clnica. Esto conectaba el esfuerzo con la
recompensa y result eficaz para motivar a los terapeutas en la realizacin de estas
tareas.
Disponibilidad
Moral
Los terapeutas delAFP gozaban de considerable flexibilidad para programar sus
horarios. Desebamos que pudieran reaccionar con prontitud ante situaciones clnicas
cambiantes, como cuando se produca una crisis en el paciente y/o la familia. Tambin
necesitaban amplitud para reclutar familias para las sesiones iniciales y para celebrar
sesiones durante la noche, pues la mayora de las familias con m iembros que
trabajaban no podan asistir a citas diurnas (vase Principio 20, Captulo 5). A veces
realizaban visitas hogareas los fines de semana o necesitaban entablar largas
263

conversaciones telefnicas en horas tardas, especialmente durante las crisis de

desintoxicacin. Cuando se presentaban tales situaciones, se daba tiempo
compensatorio a los terapeutas. Como se indica en el Captulo 5, esta clase de
programa impone que la institucin no sea demasiado rgida (exigiendo, por ejemplo,
que los terapeutas marquen una tarjeta horaria). Segn nuestra experiencia, los
terapeutas que realizan esta clase de trabajo deben gozar de cierta confianza. Si se los
acucia con problemas burocrticos no harn el esfuerzo adicional ni aplicarn la
creatividad necesaria para tratar a estas familias.
Eficacia
La rigidez excesiva en los procedimientos clnicos tambin puede ser
contraproducente. Por ejemplo, exigir que las sesiones teraputicas se limiten a una
hora de duracin, o a una vez por semana, no suele conducir a un tratamiento familiar
eficaz.
Las familias de adictos son propensas a las crisis, y tal vez el terapeuta debe verlas
varias veces y/o en sesiones ms prolongadas durante dichos perodos. La institucin
debe establecer exigencias que permitan un equilibrio entre los casos ms acuciantes y
los dems, en vez de (1) establecer un cupo fijo de sesiones semanales de tiempo
limitado, o (2) incrementar indiscriminadamente la asignacin de casos sin tener en
cuenta la situacin actual del terapeuta.
Por otra parte, hay maneras de cerciorarse de que el trabajo est en marcha. En
nuestras reuniones semanales de equipo examinbamos el progreso de los casos.
Para que los terapeutas no descuidaran el reclutamiento de nuevas familias y las
dejaran de
sertar, monitorizbamos los esfuerzos de reclutamiento con preguntas tales como "Ya
conoces al padre?", "Cundo vendrn?" y "Qu hars para que el tratamiento no los
asuste?" Se prestaba igual atencin al avance de los casos existentes, especialmente
si haba transcurrido un tiempo desde la ltima sesin. Estos problemas se
comentaban en las sesiones de supervisin (Captulo 14) y en las reuniones de equipo.
, No se ofrecan estos reembolsos adicionales si una familia estaba en el grupo de
Terapia Familiar Paga o en el grupo de Pelculas.
Se deben tomar varias medidas para mantener en alto la moral de los terapeutas
(algunas de ellas se comentan en los Captulos 14 y 15). Por ejemplo, cuando se
implementaron los cambios de procedimientos antes descritos para conectar al tera
peuta con el cliente, los pacientes comenzaron a dar mayor importancia al terapeuta y
asistieron a las citas con una frecuencia dos o tres veces mayor. Irnicamente, tambin
descubrimos que los pacientes, a medida que vean ms a los terapeutas, seinvolucraban ms en el proceso de la terapia y con ello se reduca la intensidad de su
foco inicial en la medicacin. La moral de los terapeutas se elev porque se sentan
ms importantes y eficaces.
Obviamente, la introduccin del doble rol elev considerablemente la moral de los
terapeutas. Esto se conect con el creciente respaldo de diversas figuras en una escala
ms alta de la estructura del programa; los terapeutas ahora saban que contaban con
un apoyo firme en su trabajo. Esto contrasta con algunos programas en que los
terapeutas familiares se consideran, en el mejor de los casos, un mal necesario, y son
tolerados o respaldados slo en forma marginal.
Las reuniones semanales del FP tambin contribuyeron a elevar la moral. Constituan
el mbito de conexin para un grupo de apoyo de clnicos con metas similares.
264

Tambin permitan que se expresaran quejas y se solucionaran dificultades. Hubo una

sesin muy especial despus de la muerte de un paciente por sobredosis. El grupo
brind el apoyo y la clarificacin necesarios para ayudar al terapeuta a resolver sus
propios sentimientos en esta difcil situacin.
Como se enfatiza en los Captulos 6, 9 (Nota de los compiladores) y 14, tener un grupo
de apoyo constituido por uno o ms terapeutas que observan las sesiones en vivo y
hacen sugerencias tambin puede afianzar y elevar la moral, especialmente para los
terapeutas nuevos en esta clase de trabajo. Tambin aumenta las probabilidades de
una terapia eficaz.
Hay un aspecto de este programa difcil de documentar pero que merece sealarse. Se
relaciona con la percepcin de los terapeutas de nuestro programa por parte del
personal de la PCGC y el DDTC. Al principio saban poco sobre nuestra labor,
y algunos de nosotros ramos nuevos en nuestras respectivas instituciones, pues
habamos venido especialmente para este trabajo. Como era de esperar, haba
desconfianza y tal vez cierta envidia dentro de la PCGC porque se nos otorgaron varios
consultorios codiciados. En un perodo de 2 a 3 aos, sin embargo, la curiosidad de
otros profesionales se despert, al tiempo que comenzbamos a ganar reconocimiento
fuera de estas dos instituciones. En el tercer y cuarto ao, los terapeutas se haban
granjeado el respeto de sus pares. Por consiguiente, varios terapeutas no asociados
previamente con el AFP solicitaron al investigador principal que los integrara al
personal. El resultado de este irnico giro de los acontecimientos fue que los
terapeutas
304
20
305
del programa pasaron a encarnar una especie de smbolo de status. Ello brind un
definitivo impulso a la moral de los terapeutas durante este ltimo perodo.
CONCLUSION
Este captulo expone algunos factores de administracin y procedimiento que pueden
optimizar el tratamiento familiar de la adiccin. Los dos factores primarios son (1)
flexibilidad del programa y (2) respaldo a los terapeutas. El primero requiere la
habilidad para ajustar los procedimientos segn las necesidades y para no imponer a
los terapeutas requerimientos rgidos en cuanto al tiempo y el manejo de los casos. El
segundo supone facilitar la conexin entre el terapeuta y el cliente, otorgar a los
terapeutas autoridad en el manejo de la medicacin de los casos (doble rol), brindarles
un grupo de apoyo clnico y respaldarlos mdica y administrativamente. Aunque
hablamos de "optimizar" el tratamiento, nuestra situacin no era ptima. Algunos
programas no se topan con problemas como los nuestros. Otros enfrentan obstculos
diferentes. Ello no impide, sin embargo, un esfuerzo para revisar y ajustar. La
flexibilidad administrativa desempea un papel fundamental en el xito o el fracaso de
la terapia familiar de los abusadores de drogas.
1/
Resultado de los tratamientos
M. DNCN STANTON/IHOMAS C. TODD/ FREDERICK STEIER/JOHN M. VAN
DEUSEN/ LINDA COOK
Se agradece a Robert Rosoff su colaboracin en la preparacin de los datos y a Gene
Zug y Emanuel Johnson la obtencin de las entrevistas de seguimienth.
265

Hasta ahora hemos insistido en explicar los principios y las tcnicas para conducir un
tratamiento familiar eficaz de los abusadores de drogas. Cabe preguntarse,
naturalmente, sobre el grado de xito que se puede esperar con la aplicacin de este
paradigma de tratamiento teraputico. A travs de los aos, la psicoterapia de los
adictos no ha contado con un historial envidiable, lo cual es uno de los motivos del uso
predominante de sustitutos farmacolgicos como la metadona.[40] Ni siquiera los
mtodos no psicoteraputicos han gozado de una reputacin intachable con clientes de
este tipo, sobre todo si el principal objetivo consiste en eliminar la adiccin. En
consecuencia, muchos de los que trabajan con adicciones han adoptado, con cierta
razn, una postura escptica ante los mtodos psicoteraputicos "nuevos" o "no
verificados". Este captulo responde al menos algunas de las preguntas posibles sobre
la eficacia del tratamiento.
El procedimiento general compara los resultados de nuestras cuatro condiciones de
tratamiento: Tratamiento No familiar (n = 53) (metadona y asesoramiento individual);
Tratamiento Familiar con Pelculas (n =19); Terapia Familiar No Paga (n = 25);
y Terapia Familiar Paga (n = 21). Estas condiciones de tratamiento se comentan
brevemente en el Captulo 2. El Apndice C presenta una descripcin ms detallada,
as como el diseo investigativo del cual formaban parte. Los datos se examinan desde
dos perspectivas. Primero, se presenta un anlisis de la variable bsica de los
resultados: los das en que un paciente se mantiene libre de (varias) drogas. Segundo,
se establecen comparaciones usando un esquema de resultado ms abarcador, que
hemos denominado "Niveles de xito"; es un conjunto de parmetros que, entre otras
cosas, toma en cuenta a los pacientes que murieron entre la fecha de ingreso y el final
del perodo de seguimiento. 307
PRESCINDENCIA DE DROGAS
Mtodo
Variables de los resultados
En este anlisis, la medida genrica empleada para los resultados era el porcentaje de
das en que un paciente no usaba una o varias drogas especficas durante el perodo
de seguimiento posterior al tratamiento, a los que a partir de ahora denomina
remos "das libres". Los valores separados para los das libres derivaron de las
siguientes cinco categoras de drogas: (1) estupefacientes legales (primariamente
metadona); (2) estupefacientes ilegales; (3) todas las drogas ilegales no
estupefacientes con excepcin de la marihuana; (4) marihuana; (5) alcohol.
Tambin se evaluaron las actividades laborales o escolares. La medida era el
porcentaje de das "laborales" (fines de semana excluidos) dedicados a un empleo o al
estudio durante el perodo de seguimiento; las actividades escolares y laborales de
tiempo parcial se reformularon en el nmero equivalente de das completos trabajados,
sobre la base del da laboral de 8 horas.
Las estimaciones de los das libres derivaron de las siguientes seis fuentes: (1)
historiales y/o grficos del Centro de Tratamiento de la Drogadependencia (DDTC), (2)
resultados de los anlisis de orina del DDTC y de las entrevistas de seguimiento con
el cliente, (3) informes de los asesores en drogas del DDTC, (4) declaraciones dei
cliente, (5) declaraciones de los familiares (habitualmente los padres), y (6)
declaraciones del cnyuge.
a partir de la fecha de inscripcin) hasta 1 ao despus del tratamiento. Para el grupo
No Familiar, se examin un perodo paralelo de 1 ao. Esto se hizo de un modo que
266

permita comparar los perodos de seguimiento entre este grupo y los tres tratamiento
Familiares: se evalu a los sujetos del grupo No Familiar durante el perodo de 5 a 17
meses despus de la inscripcin, aunque su tratamiento original no se extendiera este
perodo de 12 meses. El diseo general consista en obtener conjuntos de entrevistas
de seguimiento de los 118 casos durante el mes 6 y el mes 12 de sus respecti vos
perodos de 1 ao.
Un "conjunto" de datos de seguimiento inclua habitualmente entrevistas con el
paciente y uno o ambos padres. Para verificar la informacin obtenida, a menudo haba
entrevistas suplementarias con cnyuges, hermanos, parientes, empleadores, funcio
narios policiales, asesores en drogas y terapeutas. Todas las entrevistas con adictos
inclua muestras de orina tomadas en el momento de la entrevista y analizadas a
continuacin. En cada entrevista se obtena un permiso firmado para una nueva
entrevista en 6 meses. La entrevista, de 40 a 90 minutos de duracin, segua una
configuracin estructurada en torno del uso de drogas y alcohol por parte del cliente y
otros familiares, avances laborales o escolares del cliente, lugar de residencia y
contactos familiares del cliente, problemas mdicos, problemas legales y otros cambios
positivos o negativos que pudieran haberse producido en la familia durante el perodo
que se evaluaba. Aunque parte de la informacin era c ualitativa, la mayor parte poda
ser codificada y cuantificada.
Determinacin de los datos
Seguimientos
Como se advirti que algunos pacientes desertaran del programa del DDTC poco
despus del ingreso, y, que el nmero acumulativo de deserciones obviamente crecera
con el tiempo, era importante establecer un procedimiento de seguimiento que
permitiera una evaluacin precisa del uso de drogas por parte del cliente (as como de
sus actividades laborales o escolares) dentro del perodo de postratamiento. Estudios
previos [por ej. 9,33,97,174] han indicado que los adictos suelen ser francos en sus
declaraciones sobre uso de drogas dentro del contexto de una entrevista de
seguimiento si entienden que no tienen nada que perder. Nuestro mtodo consista en
obtener "conjuntos" de entrevistas (definidos ms adelante) sobre pacientes de los
cuatro grupos. Estaban a cargo de dos entrevistadores que trabajaban en la
especialidad y no participaban en el tratamiento. Algunas entrevistas se realizaron en la
clnica, mientras que otras implicaron visitas hogareas. La raza del entrevistador era
similar a la de la familia: un entrevistador negro vea a familias negras y un
entrevistador blanco vea a familias blancas. Por la entrevista, cada cliente reciba 15
dlares, cada miembro de la familia y cnyuge reciba 10 dlares.
El perodo de seguimiento evaluado era de un ao. Para los tres grupos familiares, se
extenda desde el final del tratamiento familiar (un promedio de 18 semanas
1
Estos seguimientos han continuado por un perodo de 4 aos, pero an no se
han reunido y/o analizado los datos subsiguientes.
Aunque se intent obtener datos completos sobre todos los sujetos, en algunos casos
ello no fue posible porque (1) no se dispona de todas las fuentes para todos los
sujetos, (2) algunas fuentes no brindaban informacin sobre todas las variables
relacionadas con las drogas, y (3) las fuentes no parecan ser igualmente confiables.
Estos factores complicaron el proceso de computarlas cifras sobre resultados en ciertos
casos, as que se desarroll un procedimiento para utilizacin de la mejor estimacin
267

del uso de dorgas por parte del cliente en tales casos. Se siguieron dos reglas
generales:
1. Se estableci la mejor fuente disponible para informacin sobre das libres de cada
droga en cada mes en el perodo de seguimiento del sujeto, y se us exclusivamente la
estimacin de esa fuente. La mejor fuente era definida como la fuente disponible con
ms probabilidades de validez. Nuestro ordenamiento, de ms a menos vlida, era:
anlisis de orina, informe del asesor, declaracin del cliente, historial y/o grfico del
DDTC, declaracin de la cnyuge, declaracin de un familiar. Si haba una sola fuente
de informacin sobre uso de drogas disponible para un mes especfico, se utilizaba esa
fuente.
2. Si la mejor fuente disponible tena alguna informacin para un mes especfico, pero
haba brechas (ninguna informacin para una parte del mes), se tomaba la decisin de
utilizar esa fuente en conjuncin con un conjunto de reglas [ 171 para cubrir las
lagunas, o de utilizar otra fuente sobre la base de la siguiente norma: si se juzgaba que
una fuente menos preferida era ms precisa, se la utilizaba en lugar de una fuente ms
preferida con lagunas.
308
309
Cabe preguntarse por qu las declaraciones de los padres y familiares figuraban tan
bajo en cuanto a su validez potencial, especialmente cuando los datos de
Stephens[ 174] sobre 17 casos indican que dichas declaraciones suelen ser precisas.
En realidad, iniciamos esta investigacin con tal idea en mente, esperando que los
familiares nos brindaran una gran colaboracin, pues estaban en estrecho contacto con
la vida y las actividades cotidianas del cliente. Sin embargo, descubrimos que ocurra lo
contrario. Examinamos atentamente los informes de los padres y realizamos anlisis
para compararlos con los datos de los anlisis de orina. Aunque algunos padres
parecan ser precisos, la mayora eran extremadamente vagos acerca del uso de
drogas por parte del hijo ("No s qu est haciendo", o "Supongo que a veces anda en
algo, pero no s decirlo con certeza"), o bien sus estimaciones eran errneas. Todas
las correlaciones entre (1) cifras sobre das libres derivadas de estimaciones de
familiares, y (2) datos sobre orina, eran muy bajas (ninguna por encima de 0,10), y
algunas eran incluso negativas.2 En consecuencia, tuvimos que revisar nuestras ideas
acerca de las estimaciones (o revelaciones) de los padres sobre el uso de drogas por
parte de los hijos, y confiar en fuentes (aparentemente) ms vlidas.
Una vez calculado un valor para das libres por cada mes del primer ao de
seguimiento en cada una de las cinco categoras de drogas, calculamos nmeros
totales de das libres para los 12 meses del perodo de seguimiento. Luego se
realizaron anlisis unidireccionales de variacin (ANOVA) 3 para estas cinco variables y
tambin para una sexta variable: das en el empleo o la escuela. De los 118 sujetos
involucrados en el estudio, 104 estn incluidos en los anlisis de das libres. An no
hemos obtenido suficiente informacin sobre uso de drogas en los 14 pacientes
restantes (incluidos 3 que fallecieron).
Problemas especficos del alcohol
Los grupos no diferan significativamente en cuanto a los das libres de alcohol en el
ao. No queda claro, sin embargo, que esto se deba a la naturaleza del alcohol como
droga socialmente aceptable, o a la dificultad de aplicar una medida de das libres de
uso de alcohol. Por ejemplo, un cliente que bebiera una cerveza por da despus del
268

trabajo no mostrara das libres, mientras que un cliente que bebiera una botella de
whisky cada dos das mostrara 14 das libres por mes, aunque su patrn de uso de
alcohol fuera ms extremo.
Una medicin ms sensata es el convencional ndice frecuencia-cantidad,[106,175] en
que se computa la cantidad de alcohol puro consumido durante un perodo de tiempo
dado (por ejemplo, el conswno de dos latas de cerveza cada da de la semana arrojara
un total de 2 (latas) x 0,340 (kg. por lata) x 0,04 (4% de alcohol en la cerveza) x 7 (das)
= 190 kg. de alcohol por semana). En consecuencia realizamos un anlisis utilizando
declaraciones de los clientes acerca de la cantidad de alcohol consumida y aplicamos
el ndice de frecuencia-cantidad Computamos el nmero promedio de kg. de alcohol
consumidos por los pacientes en cada uno de los cuatro grupos de tratamiento durante
el ao de seguimiento. Las cifras fueron las siguientes: No Familiar, 23.134 kg.;
Pelculas, 10.943 kg.; Terapia Familiar No Paga, 18.909 kg.; Terapia Familiar Paga,
18.569 kg. Un anlisis de variaciones mostr que, al igual que con los das libres de
alcohol, las diferencias entre estas medias no eran estadsticamente significativas, en
parte debido a la considerable variabilidad mostrada entre los sujetos.
Covariables
Resultados
Los resultados de esta seccin se presentan como comparaciones entre los cuatro
grupos de tratamiento en trminos del porcentaje medio de das libres en cada una de
las cinco ategoras de drogas, ms el porcentaje de das en el empleo o en la escuela
durante los primeros 12 meses posteriores al tratamiento.
Los anlisis de variacin revelaron diferencias grupales estadsticamente significativas
en el nivel 0,10 mejor en 3 de las 5 comparaciones por categoras de droga. Una de
ellas era significativa en el nivel 0,009, con otras dos en el nivel 0,06. Las diferencias
entre grupos en el nmero de das pasados en el empleo o la escuela no eran
significativas. Estos resultados se presentan en la Tabla 3.
De acuerdo con nuestras hiptesis originales, la direccin "esperada" de los promedios
grupales fue, de mayor a menor porcentaje de das libres: Terapia Familiar Paga,
Terapia Familiar No Paga, Terapia Familiar con Pelculas (paga) y Tratamiento No
Familiar. Los resultados indicaron que esta hiptesis de direccin se cumpla
estrictamente en todas las variables de drogas, con excepcin del Alcohol.
2
Cabe sospechar que un padre que "piensa" que el hijo est usando drogas (sea
verdad o no), o que ignora todo sobre el asunto, no slo refleja una opinin sino que
est dando el sutil mensaje de que el hijo debera continuar usando drogas.
3
One-way analyses ojvariance.
Aunque la asignacin de los pacientes a las condiciones de tratamiento se realiz al
azar, aun es posible que, a pesar de este procedimiento, algunos grupos hayan reunido
ms pacientes con caractersticas relacionadas con resultados exitosos (o no) que
otros, con lo cual las diferencias entre grupos seran ms o menos significativas que en
caso contrario. Afortunadamente, tales factores (covariables) se pueden identificar y
controlar estadsticamente mediante la aplicacin de anlisis de covariacin
(ANACOVA).
Partiendo de (1) la literatura especializada, (2) los resultados de nuestras
comparaciones pretratamiento,[ 1711 y (3) nuestra experiencia, seleccionamos 16
variables para el examen estadstico de covariables potenciales. Nuestro propsito era
elaborar un "conjunto" de covariables conpuesto por variables que alteraran
269

significativamente los niveles de significacin de los efectos principales entre los grupos
de tratamiento. La idea era que dicha combinacin poda oscurecer el aporte de
importantes variables ajenas al tratamiento y determinar en qu medida las diferencias
(o la falta de diferencias) entre los grupos se deba realmente a las condiciones de
tratamiento.
Inicialmente, tambin examinbamos los informes de los asesores para obtener estos
datos (los anlisis de orina, la fuente preferida para las otras drogas, por cierto no
brindaban informacin sobre los niveles de alcohol). Sin embargo, descubrimos que las
declaraciones de los clientes eran mucho ms claras
y especficas que los informes de los asesores en cuanto al uso de alcohol, sobre todo
en cuanto a la cantidad. Llamativamente, los clientes casi siempre declaraban mayor
frecuencia de consumo de alcohol que los asesores.
310
Despus de incluir cada covariable potencial en un anlisis de covariacin con cada
una de las cinco variables de drogas, escogimos un con junto de cuatro covariables
que efectuaban grandes cambios (positivos o negativos) en los niveles de significacin
de los principales efectos entre grupos de tratamiento. Estas covariables eran (1) edad
del cliente al iniciarse en el uso de estupefacientes, (2) situacin laboral del cliente al
ingresar al tratamiento, (3) estado civil del cliente, y (4) nivel educativo del padre del
cliente (ltimo ttulo obtenido).
Se realizaron anlisis de covariacin para cada una de las cinco variables de drogas y
para la variable Trabajo-Estudio, utilizando dicho conjunto de covariables.
Resultados
Al introducir las cuatro variables (pretratamiento) como conjunto covariable, hallamos
que todas las diferencias grupales se desplazaban hacia una mayor significacin. Esto
es especialmente notable, pues las covariables se seleccionaron para incluirlas en este
conjunto si afectaban mucho la significacin en una de ambas direcciones. Los
resultados de los anlisis de covariacin se presentan en la Tabla 3.
En particular, los das libres de Estupefacientes Legales e Ilegales y Marihuana se
alteraron para volverse significativos en un nivel superior al 0,05 (0,03; 0,01 y O,015
respectivamente) y las diferencias grupales entre das libres de todas las Drogas
Ilegales No Estupefacientes Excepto la Marihuana variaron muy ligeramente y
permanecieron altamente significativas (0,001). As, mediante un control estadstico de
las posibles diferencias de grupo en un conjunto de variables de pretratamiento,
encontramos diferencias estadsticamente significativas entre grupos en cuatro de las
cinco categoras de drogas. Slo la variable Alcohol (examinada en trminos de das
libres y de frecuencia-cantidad) y la variable Trabajo-Estudio permanecieron no
significativas.
NIVELES DE EXITO
Un examen atento de la distribucin de los datos dentro de cada grupo estimul un
enfoque diferente del anlisis de los resultados de tratamiento. Haba dos razones para
su implementacin. Primero, uno de los problemas con las estimaciones de das libres
es que no toman en cuenta los pacientes que han muerto entre la fecha de inscripcin
y el final del perodo de seguimiento, ya sea por sobredosis u otras causas. Este
anlisis selectivo puede as excluir a los clientes que tenan resultados bajos en drogas
en el momento de la muerte, dado que muchos adictos mueren prematuramente por
motivos relacionados con las drogas. Sin embargo, si los grupos de tratamiento se
270

dividan en categoras ms gruesas de acuerdo con el Nivel de Exito general (Bueno,

Regular, Pobre), los casos de fallecidos podan combinarse legtimamente con otros
casos de la clasificacin de resultado "Pobre" (asumiendo que un cliente muerto
representa un resultado de tratamiento pobre). Este procedimiento permite la fusin de
estas dos
Estas cuatro variables sobresalan claramente en anlisis de covariables
individuales. Una quinta variable ("actualmente casado") tambin perteneca a este
grupo, pero no se incluy a causa de su alta correlacin con "casado alguna vez".
Adems, las cuatro variables cumplan los requisitos habituales para su uso en anlisis
de covariables.
bd
E
0 O W oq b U 0 U
.C C u O
a. U
c
b
-i M
0 la
C
V
U
U
u
Ow
O
O
.C, .O w U.
z
GOmo0
U U >U.z.
U
U c > .M
>, Q ._
c ? cr
c
w
C U
O vi TS ;y
. v
U
z
G O h -O
U
w
UU
h
0
U
.
Oc
G O > U 72
z
0
W
U U > 27
a
w
o
Q
a w 4,
W
M .ro b .a
(n .D 7 N
-d >
M
W
W
-Zn

Q
1 J c <Qw
ti
o w
x
ayuvuw
d
p
271

U
i O > CJ O

Q u.
CII

;y U cV
F

0
W
Ca >
O
00
O
W
O

0
U
o

zzz

O
ro
y 0.

O
O
b

., Q
0. .- Q
00 n o
N
< 11 ID 00 00 r_ N M
W a.
Fw v
.
+O- 7 U
ro
F,
.:a Q cMt
t
ooV
a
o
C II
wic
U
w
Z
-U
xw
JUr,
c
u
MD C, -t U
V o [ V1 v V
U
UU
u. z
U
O
U
U
Cs U
G
O
UV
s
>II

a.
U
70 b

N .

O
d

_s
U
G
c-0 U
p G

c
c
vzz
U
272

N
312
varial)les, extensin del uso de drogas, vivo o In uerto, ins los das de crcel (vase
ms adelante). Sin embargo, la categora vivo-muerto slo entrara en el anlisis si
hubiera muerto un paciente en particular y, en tal caso, slo se lo incluira en la
categora "Pobre". De este modo, se integra al anlisis una variable adicional y
relevante. 6
La importancia de tener en cuenta a los individuos fallecidos para una investigacin de
los resultados, especialmente en una poblacin de clientes jvenes como sta, es
indudable. Por ejemplo, un reciente examen de datos para adictos en nuestra muestra
revela que en un perodo promedio que se extiende desde el ingreso hasta los 31
meses despus del tratamiento, haban muerto 8 sobre un total de 118 pacientes.
Sospechamos que el porcentaje era ms bajo en los 46 casos de terapia familiar y,
mirando con mayor atencin, descubrimos que slo 1 de estos 8 clientes fallecidos
haba participado en terapia familiar (un adicto de Terapia Familiar No Paga cuya
familia haba asistido a una sola sesin). Cinco de los otros 7 estaban entre los 53
casos No Familiares y 2 entre los 19 casos con Pelculas (aunque uno de los ltimos
muri de sobredosis antes de la primera sesin con Pelculas). En otras palabras, la
tasa de mortalidad de los casos de terapia familiar (Paga, No Paga) era del 2%,
mientras que para los casos que no se trataron en terapia familiar (No Familiar, con
Pelculas) era del 10%. La diferencia podra ser an mayor, pues sabemos si los
clientes de las terapias familiares y con Pelculas estn vivos o no, pero no hemos
determinado lo propio en todos los casos No Familiares. Este hallazgo -que la tasa de
muertes prematuras era cinco veces mayor en los casos no tratados con terapia
familiar (una diferencia significativa en el nivel 0,05)- puede tener importantes
implicaciones para la prevencin, y por cierto merece nuevas investigaciones.
Un segundo beneficio de analizar los resultados en cuanto a los Niveles de Exito
consiste en que puede tomar en cuenta a clientes que fueron encarcelados durante una
parte o la totalidad del perodo de seguimiento. Aunque tales clientes pueden estar ms
"limpios" en la crcel que si no sufren constrenimientos, una reduccin del uso de
drogas por encarcelamiento parece una medida equvoca en cuanto a la eficacia de la
terapia. Ms an, el encarcelamiento por actividades delictivas constantes por cierto
puede considerarse como un resultado no deseable del tratamiento. Por consiguiente,
para los propsitos del anlisis de los Niveles de Exito, el tiempo que un paciente pas
encarcelado por actividad delictiva cometida despus del ingreso en el tratamiento fue
rotulado como un resultado "Pobre" (es decir, como si estuviera "sucio" para todas las
drogas durante el perodo de encarcelamiento). Si un paciente era encarcelado durante
el perodo de seguimiento por delitos cometidos antes de su ingreso al tratamiento, su
nivel de xito, en porcentaje de das libres, se computaba slo sobre la base del tiempo
durante el perodo de seguimientos en que no estaba encarcelado (es decir, se
prorrateaba). En otras palabras, el perodo de encarcelamiento, en estos casos, no se
inclua en el anlisis y las estimaciones sobre uso de drogas se basan en los das en
que no estaba en prisin.
La tercera razn para un anlisis de los Niveles de Exito se relaciona con la
clarificacin de cuntos pacientes reciben ayuda, y en qu medida, de cules
tratamientos. Esta categorizacin de los clientes permite extraer conclusiones tales
como
273

Aunque algunos clientes txxlran morir por causas no relacionadas con la droga se
supone que casos como ste se distribuiran al azar entre gnpos tic tratamiento (vase
a continuacin).
Este resultado se latsa en tma pnicba z para la diferencia entre dos proporciones,
usando aqu un test (ti laicral a causa (le nucstrt :priorstica sobre la direccin (le los
resultacios.
"aproximadamente X% de los pacientes tuvieron buenos resultados con cl tratamiento
Y", en vez de arrojar simplemente promedios que no muestran la distribucin de los
resultados dentro de los grupos.
Mtodo
El primer paso de este anlisis consisti en obtener distribuciones de frecuencia
dividiendo los datos relativos a das libres en intervalos de clase del 10%(0-10%,
10,120%, etc.) Esto se aplic a todas las categoras de drogas y los grupos de
tratamiento. Permiti la determinacin de los niveles en que parecan apiarse los
clientes, por ejemplo, en forma bimodal. Sospechamos de antemano que la mayor
proporcin de sujetos entrara en las categoras de das libres del 0-20% y el 80,1100%. Result ser as. As se escogieron estos dos intervalos, que representaban,
respectivamente, lo que calificbamos de resultados "Pobres" y "Buenos". La franja
restante, 20,1-80% de das libres, se calific como "Regular". Los casos de
fallecimiento se incluyeron en la categora "Pobre" de sus respectivos grupos de
tratamiento, segn el supuesto de que si las muertes se distribuan al azar entre las
diversas condiciones, el nivel de significacin estadstica no resultara afectado. Si, por
otra parte, las muertes se distribuan no azarosamente entre los grupos, esto entrara
en las diferencias grupales que podan emerger, y era una informacin importante para
tener en cuenta.
Para el anlisis de uso de alcohol, utilizamos la frecuencia-cantidad de alcohol
consumido en vez de los das libres de alcohol. Consideramos que un resultado
"Bueno" era el consumo de menos de 3.685 g. de alcohol durante el perodo de
seguimiento de un ao (bebedores "ligeros" y abstemios); esto equivala a una
ingestin de menos de cuatro tragos por semana. Un resultado "Pobre" supona el
consumo de 28.350 g. o ms de alcohol (consumo "excesivo"), o la muerte del cliente
durante el perodo de seguimiento; 28.350 g. anuales equivale aproximadamente a un
consumo de seis latas de cerveza diarias. El consumo de cantidades intermedias de
alcohol se consideraba consumo "moderado" y resultado "Regular". Aunque nuestra
categorizacin concuerda con la de Cahalan y col., [20] su categora de bebedor
"excesivo" incluye a individuos que beben grandes cantidades infrecuentemente.
Analizamos nuestros datos para bebedores espordicos y no encontramos a ninguno
que ya no estuviera en la categora de "excesivo", basada slo en el total de onzas.
Dentro del perodo aqu examinado (los 5 meses de tratamiento ms los l2 meses
postratamiento), se produjeron tres muertes, una en el grupo de Pelculas y dos en el
grupo No Familiar. Estas fueron incluidas en las comparaciones de Niveles de Exito,
llevando el total n para este anlisis a 107. Como nos interesaba la distribucin de los
casos a travs de las categoras, se aplicaron anlisis de chi al cuadrado a los datos.
Como nuestro inters principal reside en la comparacin entre terapia familiar y terapia
no familiar, y como es inadecuado realizar un test chi al cuadrado en una tabla con 12
celdas (4 x 3) con una muestra de este tamao, se combinaron los grupos Pago y No
Pago para formar una categora (Terapia Familiar), y se combinaron los grupos
274

Pelculas y No familiar para formar la otra categora (Terapia No Familiar). As se

realizaron comparaciones estadsticas entre estas dos condiciones "combinadas" de
tratamiento.
315
Resultados
La Tabla 4 presenta los anlisis de datos de las comparaciones de Niveles de Exito. Un
examen revela que los resultados chi al cuadrado entre Terapia Familiar y Terapia No
Familiar fueron significativos en el nivel 0,05 para cuatro de las cinco categoras de
drogas (es decir, las variables dependientes). Los resultados fueron no significativos
para Alcohol y Trabajo-Estudio.
COMENTARIO GENERAL
Los anlisis muestran que el grupo de Terapia Familiar Paga tuvo un mayor porcentaje
promedio de das libres en todas las categoras de drogas, respecto de los otros tres
grupos; el grupo No Familiar tuvo el menor porcentaje promedio de das libres en las
cinco categoras. Cuando los anlisis de covariacin (utilizando un conjunto de cuatro
covariables) se aplicaron a los datos sobre das libres, las diferencias entre los cuatro
grupos de tratamiento fueron significativos en el nivel 0,05 o ms para cuatro de las
cinco variables de drogas.
En informes anteriores[ 148,166, 1711 comparamos los cuatro grupos utilizando slo
los primeros 6 meses de los datos de seguimiento. Las diferencias observadas en
estos informes previos fueron an ms notables que los resultados presentados aqu.
El examen del primer y segundo perodos de 6 meses revel que el grupo de Terapia
Familar Paga permaneca bastante constante en cuando al total de das libres,
mientras que los otros tres grupos tendan a incrementar sus proporciones de das
libres en el segundo perodo de 6 meses. Este fenmeno ha sido sealado por Frank
[491 en la investigacin de resultados de otras formas de psicoterapia; es decir, los
resultados de los tipos de terapia ms exitosa tienden a mantenerse o estabilizarse,
mientras que las modalidades inicialmente menos exitosas revelan un mejoramiento
gradual.
Es importante sealar aqu que el xito en la reduccin o eliminacin del uso de drogas
podra ser desequilibrado por un "viraje" hacia el uso del alcohol. Es decir, cabe
preguntarse si los que redujeron el uso de drogas legales e ilegales meramente
transfirieron su adiccin al alcohol, como se ha mostrado en otros estudios. [por ej.
1201 Sin embargo, un atento examen por separado para cadagrupo acercade
larelacin entre (1) das libres de todas las drogas ilegales y los estupefacientes legales
(por ejemplo, metadona, LAAM9) y (2) cambios en frecuencia-cantidad de alcohol,
revelaron que no era as, pues no haba patrones claros de relacin (es decir,
correlacin).
No haba diferencia significativa entre grupos en la cantidad de tiempo dedicado a
trabajar o estudiar. Este resultado se puede atribuir al hecho de que lograr que el
cliente regresara al trabajo o la escuela no era una meta importante del tratamiento
para muchos clientes de los tres grupos familiares. En cambio, en estos grupos se
enfatizaba el abandono de las drogas ilegales; las metas relacionadas con el trabajo o
el estudio tendan a ser de importancia secundaria, dados los constreimientos de un
paradigma
Parece probable que una mayor proporcin de los casos que no anduvieron bien
(haba ms de ellos, proporcionalmente, en los grupos No Familiar y Pelculas)
275

buscaran tratamiento adicional en un momento posterior del ao en seguimiento.

Desde luego esto los acercara a los casos con resultado Bueno hacia el final del ao.
Sin embargo, an no hemos analizado los datos sobre los sujetos que reingresaron en
el tratamiento. 9 levo-alfa-acetilmetadol.
de 10 sesiones (vase Captulo 6). Como los terapeutas tenan objetivos diferentes
para familias diferentes, no es posible discernir cunto esfuerzo se dedic a lograr que
el cliente regresara al trabajo o la escuela, y cun exitoso fue este esfuerzo.
Temimos que un mayor porcentaje del grupo No Familiar se nos escapara del estudio y
que estuviramos excluyendo a algunos de los casos "peores" de la comparacin. Los
porcentajes de los clientes de los cuatro grupos para los que no obtuvimos datos eran:
No Familiar, 15%; Pelculas, 5%; Terapia Familiar No Paga, 8%; Terapia Familiar Paga,
0%. Un anlisis estadstico de estos porcentajes mostr que no diferan
significativamente. No obstante, el porcentaje de los casos sobre los que se obtuvieron
seguimientos fue ms bajo para el grupo No Familiar, y parece justo entender que los
pacientes no localizados despus del tratamiento, o poco cooperativos, tienen mayor
probabilidad de revelar resultados pobres que los fciles de encontrar y los que
cooperan en las entrevistas de seguimiento. Opinamos que las diferencias en las
proporciones de clientes sobre los cuales se obtuvieron datos afectaron las
comparaciones entre los grupos No Familiar y Terapia Familiar Paga, en particular; as,
las diferencias obtenidas son quiz subesmaciones de las diferencias rales.
Los datos sobre Niveles de Exito brindan quiz la ms clara figura del resultado
diferencial entre nuestros cuatro grupos de tratamiento. Ellos brindan informacin en
cuanto a las proporciones de adictos a quienes se puede ayudar por diversos mtodos
en contraste con los que permanecen adictos o con serios problemas de dependencia,
los que mueren prematuramente y los que son encarcelados por actividades delictivas.
La ms notable diferencia a sealar est entre los grupos de Terapia Familiar Paga y
No Familiar (metadona y/o asesoramiento individual); el grupo de Terapia Familiar Paga
muestra casi el doble de proporcin de resultados Buenos respecto de los producidos
por el grupo No Familiar en tres variables de drogas, y 1 12 veces ms en la cuarta. Al
igual que los anlisis de das libres, pues, estos resultados enfatizan la eficacia de la
Terapia Familiar Paga: la Terapia Familiar No Paga estara a poca distancia en segundo
lugar. Debe sealarse que ambas modalidades de terapia familiar muestran una
capacidad para incrementar sustancialmente la proporcin de pacientes que reducen la
dependencia o se liberan de los narcticos, trtese de drogas ilegales (herona) o
legales (metadona). Aunque sta era una meta relevante en todos los tratamientos, las
dos modalidades de terapia familiar parecen haber realizado progresos sustanciales en
cuanto a dicho objetivo, de acuerdo con los resultados obtenidos habitualmente en esta
poblacin de adictos a los narcticos.
lo
De los 11 clientes incluidos en estos anlisis, no hemos localizado solamente a
tres. De los otros, cuatro rehusaron ser entrevistados, y cuatro fueron desechados por
diversas razones, tales como obvia falta de veracidad.
11
Aunque el grupo No Familiar brinda una pauta, se debe recordar que esta pauta
estaba compuesta por clientes muy motivados y no por todos los clientes que
satisfacan los mismos criterios de seleccin que los grupos familiares. Como se indica
en el Captulo 2 y el Apndice C, el 37% de los clientes del grupo original No Familiar
fueron excluidos del estudio porque no permanecieron en el DDTC 30 das completos.
Las comparaciones entre los tres tratamientos familiares y un grupo No familiar ms
276

abarcador (que incluyera este 370) quiz habra revelado diferencias an mayores que
las indicadas en las Tablas 3 y 4. (Este problema se comenta con mayor detalle en. la
referencia 171, incluyendo comparaciones estadsticas de prognosis pretratamiento
para casos No Familiares, "rechazantes" del tratamiento familiar y "aceptantes" del
tratamiento familiar. En general, los "aceptantes" parecan tener prognosi s un poco
peores que los casos No Familiares y los "rechazantes".
316
317
Cuadro 4. Niveles ce xito en 1 ao de postratamientoa
CONDICIONES BASICAS DE TRATAMIENTO
ABCD
CONDICIONES DE TRATAMIENTOS COMBINADOS
NO FAMILIAR TERAPIA
TERAPIA
TERAPIA
TERAPIA
(A + B)
VERSUS
VARIABLE NIVEL FAMILIAR CON FAMILIAR FAMILIAR NO FAMILIAR
FAMILIAR (C + D) X1 Y
DEPENDIENTE DE RESULTADO
(n=45)PELICULAS NO PAGA PAGA
(A + B)
(C + D)
NIVEL DE
(n=18)(n = 23)
(n = 21)
(n = 63)
(n = 44)
SIGNIFICACION
Frmacos legales Bueno263(12)
27,8(5)
43,5 (10)
61,9 (13)
27,0 51,2 x1 = 7,08
Regular
31,1 (14)
22,2(4)
30,4(7)
4,8(1) 28,6 18,6 p =
0,03
Pobre 42,2 (19)
50,0(9)
26,1(6)
33,3(7)
44,4 30,2
Frmacos ilegales Bueno33,3 (15)
38,9(7)
56,5 (13)
66,7 (14)
34,9 60,5 x1 = 7,77
Regular
46,7 (21)
50,0(9)
39,1(9)
23,8(5)
47,6 32,6 p
= 0,02
Pobre 20,0(9)
113(2) 4,3(1) 9,5(2) 17,5 7,0
Todas las drogas ile
gales no estupefa- Bueno57,8 (26)
38,9(7)
78,3 (18)
81,0 (17)
52,4 79,1 x1 = 8,31
cientes excepto
Regular
28,9 (13)
50,0(9)
21,7 (5)
9,5(2)
34,9 16,3 p = 0,02
la marihuana Pobre 13,3 (6)
11,1 (2)
0,0(0) 9,5(2) 12,7 4,7
Marihuana Bueno23,8 (10)
33,3 (6)
43,5 (10)
57,1 (12)
26,7
48,8 x1= 7,03
Regular
45,2 (19)
38,9(7)
43,5 (10)
28,6(6)
43,3 37,2 p
= 0,03
Pobre 31,0 (13)
27,8 (5)
13,0(3)
14,3(3)
30,0
Trabajo-Estudio
Bueno20,5(9)
16,7(3)
20,8(5)
15,6 x1 = 0,44
Regular
34,1 (15)
50,0(9)
37,5(9)
52,4 (11)

14,0
9,5(2) 19,4

Pobre 45,5 (20)

40,0

38,7

NS
33,3(6)

41,7 (10)
277

38,1(8)

41,9

44,4

Alcohol
Poco/abstemio
("Bueno")
25,0 (10)
16,7(3)
30,0(6)
36,8(7)
22,4 33,3 x1 = 1,43
Moderado ("Regular") 45,0 (18)
66,7 (12)
45,0(9)
42,1(8)
31,7 43,6 p NS
Excesivo (o
fallecido)
("Pobre")
30,0 (12)
16,7(3)
25,0(5)
21,1(4)
25,9 23,1
Los resultados se presentan como porcentajes de casos en un grupo de tratamiento
que entran dentro de un nivel de resultado ("Exito") particular. El nmero de casos
incluido est entre parntesis. Todos los anlisis se realizaron usando el n, no el
porcentaje.
El n de cada grupo y nivel en tratamientos combinados se puede computar sumando el
n de la condicin de tratamiento bsica correspondiente (por ejemplo, de las columnas
A y B).
Para esta variable, n para Terapia No Familiar (A) = 42.
Para esta variable, n para Terapia No Familiar (A) = 44, y n para Terapia Familiar No
Paga (C) = 24.
Para esta variable (frecuencia-cantidad de alcohol), n para Terapia No Familiar (A) =40,
para Pelculas (B) =18, para Terapia Familiar No Paga (C) = 20, y para Terapia Familiar
Paga (D) 319
RESUMEN GENERAL Y CONCLUSIONES
En este punto, podemos declarar inequvocamente que una terapia familiar estructuralestratgica para los varones adultos adictos a los estupefacientes puede resultar muy
eficaz para la reduccin del abuso de drogas. Los mejoramientos producidos en la
mayora de las mediciones de ingestin de drogas son notables, aunque tales
resultados no se produjeron en el rea vocacional-educativa. Huelga decir que estas
mejoras rara vez son reveladas por cualquier clase de tratamiento con cualquier
subconjunto de adictos a la herona, tanto en trminos de resultado como de relacin
costo-eficiencia.
Como era de esperar, la Terapia Familiar Paga, donde el pago dependa de la
asistencia y las orinas limpias, era un poco superior (aunque en general no
significativamente) a la Terapia Familiar No Paga. Un hallazgo ms dramtico fue la
clara superioridad de la Terapia Familiar Paga sobre los tratamientos con pelculas y el
No Familiar. Un anlisis anterior[171] revelaba que el pago funcionaba principalmente
como un aumento del incentivo para asistir a las sesiones, dando a la terapia Familiar
la oportunidad para volverse eficaz. Respalda esta idea el hecho de que el incentivo del
pago por orinas limpias no increment significativamente los resultados del grupo de
Pelculas sobre el grupo No Familiar (no pago) en ninguna variable; si la variable Pago
hubiera influido fuertemente en el consumo de drogas, el grupo de Pelculas habra
revelado muchos ms das libres que el grupo No Familiar.
El grupo Familiar con Pelculas ofrece otra prueba de que los resultados no son
atribuibles al pago en s. Las familias de este grupo recibieron el mismo pago
contingente que el grupo de Terapia Familiar,Paga. Aunque las familias de Pelculas
asistan a sus "sesiones" con relativa regularidad, revelaron ciertos efectos teraputicos
significativamente inferiores a los de la Terapia Familiar Paga y No Paga. Nuevamente,
278

el efecto real del pago pareca consistir en mejorar la asistencia a las sesiones y reducir
la tasa de deserciones, lo cual era su propsito original.
La mucho ms elevada tasa de muertes prematuras entre adictos no involucrados en
terapia familiar frente a los s involucrados (10% vs. 2%) es digna de nota. Si esa tasa
del 10% se mantuviera, ms de la mitad de los sujetos No Familiares y de Pelculas
estaran muertos a los 44 aos de edad. Estos datos tal vez indiquen un aspecto
preventivo de la terapia familiar que hasta ahora no se ha explorado.
Aunque la mayora de los casos de terapia familiar se podran considerar exitosos
segn criterio ms convencionales en cuanto a los resultados y la relaci
costoeficiencia, por cierto hubo casos en que la terapia familiar fue menos exitosa.
Atribuiramos los resultados de estos ltimos casos a por lo menos cinco factores:
l. El AFP era un programa experimental. Desde el comienzo hubo pruebas y sondeos
para desarrollar nuevas tcnicas y modos de provocar cambios benficos. Al principio
no contbamos con un paradigma de tratamiento, pues esperbamos que ste surgiera
de nuestra creciente experiencia. Tal vez esto puso a nuestro personal en desventaja,
pues las tcnicas y la tendencia general del programa no estaban establecidas
previvnente, lo cual puede haber atentado contra la eficacia de la terapia familiar. De
hecho, es ms comn que los investigadores en psicoterapia tengan sus tcnicas bien
afinadas antes de compararlas con otras modalidades de tratamiento. Como nosotros
comenzamos prcticamente desde cero y necesitbamos ser innovadores, esperar a
que
surgiera un paradigma antes de comenzar a evaluar los resultados era un lujo que no
podamos costearnos.
2. Relacionado con lo anterior, la mayora de los terapeutas familiares no tenan
experiencia en el trato con drogadictos. Slo tres de los nueve haban visto a familias
de abusadores de drogas antes de ingresaren el AFP. En consecuencia, aprendan
"sobre la marcha".
3. El tratamiento familiar fue extremadamente breve, y en general se limitaba a 10
sesiones. Como se indica en el Captulo 6, es un paradigma limitativo, pues el perodo
es muy breve como para modificar problemas severos de larga data tal como la
adiccin a los frmacos.
4. La idea predominante en la especialidad (y entre los clientes) de que la adiccin es
un problema individual gener considerable resistencia contra la participacin de los
familiares y contra las intervenciones que afectaban a la familia.
5. Como se comenta en los Captulos 2, 6, 7, y 16, el sistema de tratamiento mismo es
fundamental para tratar casos de este tipo. Se tuvo que gasear energa para encarar y
rectificar fallas de administracin y procedimiento en el sistema, y dichos esfuerzos
perjudicaron la terapia familiar.
En el Captulo 6 se ha sealado que el sistema de tratamiento general puede perjudicar
sustancialmente el xito de la terapia. Este sistema fija las condiciones para un
tratamiento eficaz. Cuando presenta escollos, la mejor terapia familiar puede zozobrar.
En vista de la variable de pago y el esfuerzo a veces puesto en el tratamiento familiar,
surgen naturalmente preguntasen torno a la relacin costo-eficiencia. El pago por
asistencia a las sesiones puede parecer costoso cuando se encara desde una
perspectiva convencional. Sin embargo, estos resultados indican que el costo de
mantener a la gente en tratamiento por dicho medio queda ms que compensado por
los costos que ahorra la sociedad. Esto nos remite al mejoramiento en das libres de
279

drogas ilegales, que fue demostrado por el grupo de Terapia Familiar Paga. Nuestros
datos indican que los adictos de este grupo, en promedio, se abstuvieron de varias
drogas ms meses por ao que aun los clientes de metadona ms motivados (el grupo
No Familiar), un ahorro social que compensa de sobra los costos combinados del pago
y el tratamiento familiar. Como se indica en el Captulo 5, an los costos de reclutar
familias fueron compensados por esta diferencia en el uso de drogas. Estos hallazgos
imponen un nuevo modo de contemplar los incentivos que se brindan (o se dejan de
brindar) para reclutar a las familias de adictos en el tratamiento.
Por ltimo, debemos sealar nuevamente la tasa de xito de la Terapia Familiar Paga
tal como la describe el anlisis de los Niveles de Exito. En cifras redondas, unos dos
tercios de estos casos podran considerarse como resultados Buenos. Esto contrasta
abruptamente con las tasas habituales de xito para tales casos (o, una vez ms, an
las de clientes motivados, tales como en el grupo de Tratamiento No Familiar), que han
sido muy inferiores. Parece seguro llegar a la conclusin de que la eficacia de una
terapia familiar estructural-estratgica frente a esta poblacin reconocidamente
dificultosa es significativa.
X20
321
18
Indicaciones para el futuro
M. DUNCAN STANTON THOMAS C. TODD
La publicacin del presente volumen forma parte de una tendencia general en los
Estados Unidos hacia el reconocimiento de la terapia familiar como una modalidad de
tratamiento apropiada para el abuso de sustancias. Ello incluye libros y reseas
recientes sobre las aplicaciones clnicas por ej. [77, 142, 1521 y una encuesta de
Coleman y Davis, [301 que mostr que la terapia familiar ahora aparece en alguna
forma en un alto porcentaje de programas de tratamiento.
En los ltimos aos hemos participado activamente en la formacin de asesores en
drogas y profesionales de salud mental de acuerdo con los principios expuestos en
este libro. Adems de recomendar cambios en la prctica clnica, hemos reclamado
cambios en la administracin y el diseo de los programas, tales como los delineados
en el Captulo 16. Uno de nosotros (Stanton) tambin ha promovido activamente
cambios de poltica en el nivel federal. Ciertas polticas actuales, sobre todo en el rea
del secreto profesional, conspiran indudablemente contra el tratamiento familiar (vase
ms adelante).
En cuanto al futuro, vemos algunas reas especficas hacia donde se encamina, o
necesita encaminarse, este campo:
1. El ciclo adictivo. El material presentado en este libro revela que la adiccin es un
conjunto de conductas que forman parte de una secuencia dentro de un sistema ntimo
e interpersonal, primordialmente el sistema familiar. Por consiguiente, se trata
de un ciclo adictivo familiar, no de un problema "individual", reconzcalo o no el adicto.
En consecuencia, si el tratamiento no se elabora para intervenir directamente e
introducir cambios en el proceso familiar que rodea desintoxicacin y la readiccin,
dicho tratamiento tiene menos probabilidades de xito.
2. Reclutamiento familiar. Hemos enfatizado la dificultad y las medidas necesarias para
lograr que los familiares intervengan en el tratamiento. Ello se debe en parte a su
inherente defensividad, y en parte a que ellos y el adicto no estn preparados para
280

esperar la participacin familiar. En consecuencia, vemos una necesidad de por lo

menos dos cambios en la poltica de prestacin de servicios para tales clientes: (a)
dedicacin de ms energas y recursos para llegar a la gente y ms esfuerzos
educativos, y (b) ofrecimiento de incentivos y procedimientos similares para instarlos a
participar.
t
Muchos de estos temas se comentan con mayor detalle en un trabajo anterior de
Stanton titulado "Family Treatment Approaches to Drug Abuse Problems: A Review",
publicado en Family Process, 1979, 1s, 251-eso.
322
Ello tambin requiere un cambio de filosofa acerca de quin debe recibir ayuda, y
cmo (Captulo 5).
3. Responsabilidad. Las familias de abusadores de drogas a menudo dejan a los
miembros adictos en manos del sistema de tratamiento, con lo cual eluden toda
responsabilidad. Ms an, el sistemade tratamiento mismo ha fomentado esta prctica.
Esta situacin debe alterarse. Es necesario desarrollar mtodos que ayuden a las
familias a sentirse ms competentes para cuidar de s mismas. Si, como han declarado
Blum y asociados [17 p.34], "la familia es una fuerza que contribuye a resistir o
exagerar la presin de otros factores ambientales", es obvia la necesidad de encontrar
maneras de fortalecer las resistencias y reducir las exageraciones.
4. Secreto profesional. Si el uso de drogas, especialmente las ms compulsivas, se
considera un fenmeno familiar, o sntoma de un problema familiar ms amplio,
muchas de las reglamentaciones existentes relacionadas con el secreto profesio
nal,[ 119] que protegen a los abusadores ante los miembros de la familia, dejan de
tener sentido. Aunque puede haber excepciones, como en emergencias agudas o eq
situaciones en que un adolescente que experimenta tiene una reaccin adversa,
algunas de las reglamentaciones vigentes pueden servir, a la larga, para perpetuar la
dificultad en vez de aliviarla. Ocultar un problema de drogas a la fam i l la puede
constituir un autoengao, pues a menudo los familiares ya estn enterados; cuando
menos deriva en una adhesin y endurecimiento del sistema familiar existente. Los
abusadores de drogas suelen proteger a la familia y a menudo alegan que el problema
es individual y no familiar. Las reglamentaciones vigentes pueden respaldar esta
negacin, al sancionar oficialmente que el paciente identificado es el problema y negar
la importancia del sistema familiar y las otras personas significativas dentro de l. Hay
que definir con mayor claridad los lmites del secreto en su aplicacin a los miembros
de la familia, en contraste con la salvaguarda que brinda en relacin con individuos
ajenos a la familia y las instituciones. Aunque reconocemos que estas regulaciones a
menudo se arrancaron a legisladores y organismos gubernamentales a un costo
considerable en tiempo, esfuerzo y deliberaciones, muchas de ellas deben
cuestionarse si tenemos en cuenta la raz familiar de los problemas de drogas.
S. Sistemas de tratamiento. La conceptualizacin de la ingestin de drogas dentro de
un marco de sistemas interpersonales o familiares no siempre se corresponde con
otras modalidades de tratamiento. Ello es evidente dentro de los mbitos clnicos
existentes. Schwartzman y asociados[131, 132] sealan que muchos programas
realimentan y recrean el sistema familiar del abusador: "Conflictos tcitos entre
miembros del personal son frecuentemente exteriorizados [acted out] a travs de
pacientes individuales y resultan en solicitudes de ms medicacin y uso ms frecuente
281

de drogas lcitas."[ 132, p. 1447] En cierto sentido, pueden reforzar ante la familia la
idea de que el paciente identificado est "enfermo", es incompetente e incapaz de
interrumpir la ingestin de drogas. Se trata de un problema muy real, y al reconocerlo
prestamos atencin a los modos en que los programas de drogas pueden alentar
inadvertidamente las mismas conductas que deben eliminar.
Parece existir una tendencia para incorporar los mtodos de terapia familiar dentro de
mbitos que histricamente han sido neutros o se han opuesto a la participacin
familiar, tales como los programas de internos y las comunidades teraputicas. Los
mtodos multifamiliares (vase Captulo 6) han sido el vehculo predilecto para esta
integracin. La terapia familiar de red es muy promisoria, pero no ha sido tan
explorada. Ser interesante observar la evolucin de este proceso.
323
6. Proceditnientos adrninistrati vo s. Los modos de dirigirlas cuestiones administrativas
en los sistemas de tratamiento pueden facilitar o negar la eficacia del tratamiento
familiar. Actualmente, la mayora de los procedimientos estn adaptados
a terapias individuales y no funcionan con los enfoques familiares. En sus visitas a
programas de drogas, Coleman y Davis[301 advirtieron que los asesores y terapeutas
no siempre eran alentados a ver a miembros de la familia. En algunos casos eran
directamente castigados, porque las sesiones celebradas sin la presencia del paciente
identificado (por ejemplo, si vean a los padres o la cnyuge a solas) no se incluan en
sus fojas; tampoco se les tena en cuenta el tiempo adicional requerido para establecer
contacto con la familia. Obviamente, es preciso dar a los terapeutas flexibilidad horaria
y brindarles incentivos por el esfuerzo adicional que se requiere para tratar familias. Por
ltimo, pueden surgir dificultades de las polticas y reglamentaciones nacionales.
Kleber[81 ] seala que los actuales mecanismos de subsidios federales, al respaldar
los costos por partida individual (y no los costos por unidad de tratamiento), no slo no
brindan incentivos para las terapias de asistencia, sino que pueden desalentar los
tratamientos familiares y otros parecidos. Seala que el resultado final consiste en una
tendencia "a penalizar los programas que intentan hacer una terapia efectiva con el
paciente y su familia" (p. 271). Entendemos que, en trminos de la relacin
costoeficiencia, los cambios en las prcticas existentes darn buenos resultados y que
su implementacin debera gozar de prioridad dentro de la especialidad.
7. Adiestramiento. El adiestramiento de los clnicos en el tratamiento familiar de la
adiccin es una de nuestras metas principales. El estudio de Coleman y Davis[30]
descubri que sta era una de las prioridades de los programas que investigaron. No
creemos que esta tendencia disminuya en los prximos aos, sino que se
incrementar. Sin embargo, es preciso hacer una advertencia: con la difusin de los
mtodos familiares, podra crearse una "moda". Esto podra conducir al adiestramiento
inadecuado de muchos profesionales que luego realizaran una terapia ineficaz. La
terapia familiar no se aprende de la noche a la maana. Aunque se han desarrollado
modelos de adiestramiento eficaces,[por ej. 451 y se puede adquirir competencia en
menos tiempo del requerido para la mayora de las modalidades individuales, la
orientacin, contenido y longitud de los futuros programas de adiestramiento merece
una atenta consideracin.
8. Prevencin. Entre los diversos enfoques psicoteraputicos, el tratamiento familiar
tiene quiz las ms claras implicaciones para la prevencin. Ello se debe a que (a)
participa ms gente cuando uno ve a una familia; (b) compromete a personas (por
282

ejemplo, los padres) que de lo contrario tal vez no habran participado en el tratamiento
pero que engendran problemas en otros; y (c) si es eficaz, altera un sistema que antes
del tratamiento tena el potencial para producir ms hijos con problemas. Por ejemplo,
si se ayuda a los padres a mejorar los modos en que deben enfrentar a un hijo
problemtico, se vuelven padres ms competentes. Su experiencia les brinda mtodos
para encarar a los hijos menores a medida que stos crecen; las lecciones aprendidas
con un hijo se pueden transferir a otros. De hecho, el trabajo de Klein y col. [82] con
delincuentes indica que la terapia familiar puede derivar en una definida prevencin de
problemas futuros entre hermanos. Nuestros propios datos (Captulo 17) insinan que
la terapia familiar tal vez prevenga incluso muertes prematuras. Por ltimo, si se
cambia una situacin familiar de tal modo que un miembro adicto es liberado de las
necesidades de sus padres y por consiguiente, en parte, de su necesidad de drogas, va
camino de convertirse en una persona ms competente y, a largo plazo, en un cnyuge
y padre ms competente. Se trata pues de una prevencin primaria, y esperamos que
su potencial como efecto lateral de la terapia familiar reciba creciente reconocimiento.
En cuanto a nuestro propio trabajo, en cierta medida el futuro ya est aqu. A fines de
1980, iniciamos un programa de demostracin para afinar nuestros mtodos de
tratamiento. Estamos aplicando el modelo de desintoxicacin hogarea descrito en los
Captulos 6 y 12 en forma sistemtica. La poblacin de pacientes es un grupo de
adictos varones a la herona (y las polidrogas), pero la poblacin y el programa de
drogas difieren significativamente de los del AFP. Tenemos la impresin inicial de que
estamos tratando con una muestra de adictos "callejeros" que estn mucho menos
motivados para el tratamiento que nuestra poblacin anterior. Adems, no se trata de
un programa de la Administracin de Veteranos donde hay menos programas
suplementarios y designaciones disponibles para los adictos. Esperamos que este
nuevo proyecto, as como las aplicaciones en otros centros de tratamiento, extiendan
nuestro modelo de tratamiento a otros grupos de pacientes, otros tipos de programas y
otras drogas.
Tenemos razones para sentirnos optimistas respecto del futuro, a medida que ms
programas adopten el programa de tratamiento familiar aqu presentado. Las pruebas
indican que la participacin de la familia puede ser decisiva, y que sta es una
de las formas ms promisorias de tratamiento del abuso de drogas. Nuevamente
debemos enfatizar que no es un camino fcil. El tratamiento de estas familias es
dificultoso, y el xito requiere mucho adiestramiento, respaldo para los terapeutas y
cambios significativos en la estructura de los programas de tratamiento.
"Narcotic Detoxification in a Family and llorne Context" (11EW-NIDA subsidio No. KOI
DA
03097).
324
325
Apndice A: Resea de los informes sobre el lugar de residencia y la frecuencia de
contacto familiar entre abusadores de drogas
M. DUNCAN STANTON
Existe una creciente acumulacin de datos sobre los contactos familiares y las
costumbres habitacionales de los abusadores de drogas "duras", a partir de
observaciones de diversos y sagaces investigadores que trabajan en el campo del
abuso de drogas en sus etapas iniciales. El primer informe de tal naturaleza fue
283

realizado en 1958 por Mason,[981 quien repar en un apego excesivo entre los adictos
varones y las madres. Este fenmeno tambin fue sealado por Chein y col. [251 en
1964. Estos patrones se comentan a continuacin en dos secciones que tratan,
respectivamente, sobre el lugar de residencia y la frecuencia del contacto familiar.
VIDA CON LOS PADRES
La proporcin de adictos a la herona que viven con la familia qued documentada en
un temprano estudio de Vaillant[ 182] en que descubri que el 72% de los adictos de su
muestra an viva con la madre a los 22 aos de edad. Cuando se restaban aquellos
cuya madre haba muerto antes que el adicto hubiera cumplido 16 aos, el porcentaje
se elevaba al 90%. Aun a los 30 aos, el 47% viva con un pariente sanguneo
femenino (59% cuando se lo correga para los adictos varones con madres vivas).
llinwood y col. [43] tambin notaron la tendencia de los adictos varones a vivir a solas
con la madre, mientras que el estudio de Bean [ 12] sobre 100 drogadictos ingleses
(edad promedio, 20,5), dos tercios de los cuales usaban herona, revel que por lo
menos el 33% viva con los padres. Tambin en Gran Bretaa, Crawley[34] examin a
134 adictos a los estupefacientes (edad promedio, 21) inscritos en un programa de
tratamiento y descubri que el 62% viva en casa con los padres. Zahn y Ball[196]
sealan que el 67% de un grupo de 108 adictos que vivan en Puerto Rico despus de
ser dados de alta por el hospital nacional de rehabilitacin de narcticos de Lexington,
Kentucky (edad promedio, 30,7) vivan con los padres o parientes. Kolb y col. [831
determinaron que e161 % de los usuarios de drogas ms empedernidos en una
poblacin de 903 abusadores de drogas de la Marina norteamericana vivan con los
padres al ingresar en la fuerza, aunque la tasa era un poco ms elevada (69-72%)
entre los adictos en menor escala. Un estudio de 158 adictos a la herona (edad
promedio, 25) realizado porEldred y Washington[421 revel que el 73% de los varones
y el 42% de las mujeres viva con los padres u otros parientes cuando comenz el uso
de herona, y las cifras eran del 57% y 33%, respectivamente, al iniciarse el proyecto;
esta diferencia entre los sexos, con ms varones que mujeres viviendo con los padres,
tambin ha sido sealada por Alexander y DibbJ21 Ms an, una investigacin entre un
grupo (fe inscritos en un
programa compuesto por cantidades aproximadamente iguales de abusadores de
estupefacientes, barbitricos y/o estimulantes y polidrogas (edad promedio, 24,4),
realizada por Noone y Reddig,[ 108] indic que el 72,5% de los 323 clientes (1) vivan
con la familia de origen en el momento de la inscripcin (62,5%), o (2) lo haba hecho
durante el ao anterior (10%). Un estudio posterior de Noone[ 107] sobre 21 adictos a
la herona, barbitricos y anfetaminas revel que el 57% viva con los padres al
iniciarse el proyecto, incluida la mitad de los 10 sujetos casados. Una encuesta
realizada en 1972 por S tanton y Todd entre 85 adictos varones a la herona en el
Centro de Tratamiento de la Drogadepcndencia de la Administracin de Veteranos de
Filadelfia, usando cuestionarios annimos, revel que el 66% resida con los padres o
vea a la madre diariamente; anlogamente, Mintz3 est reuniendo datos en Los
Angeles que revelan porcentajes comparables. Los hallazgos de nuestro propio estudio
se vuelven ms reveladores ante el hecho de que la edad promedio de estos hombres
era de 28 y todos ellos haban estado lejos de la casa y en el servicio militar durante
por lo menos varios meses. Por ltimo, dos estudios de un informe de Perzel y
Lamon[ 113] son pertinentes. En el primero, se compar el lugar de residencia de 20
pacientes externos psiquitricos de un centro de salud mental con los de 33
284

abusadores de drogas. Los grupos no diferan significativamente en diversas variables

demogrficas y familiares, tales como edad (27 vs. 29), ingresos, educacin, nmero
de hermanos, porcentaje de familias de origen intactas, progenitores vivos, y dems.
Las cifras de ambos grupos, con los pacientes psiquitricos en primer lugar, fueron (1)
viviendo con uno o ambos progenitores, 21% vs. 48%; (2) viviendo con ambos
progenitores, 7% vs. 36%; (3) viviendo con ambos progenitores y uno o ms hermanos,
ninguno vs. 25%. El segundo estudio comparaba 12 adictos a la herona, 13
abusadores de polidrogas, y un grupo de 40 normales escogidos al azar en el
vecindario. Los porcentajes de sujetos que residan con uno o ambos progenitores
fueron: adictos a la herona, 45%; abusadores de polidrogas, 42%; normales, 7%.
De los 17 informes sobre abusadores de drogas viviendo con los progenitores, slo dos
se apartan del hallazgo de que un alto porcentaje vive en esas condiciones. Sullivan y
Fleshman[176] entrevistaron a 28 adictos a la herona sometidos a desintoxicacin y
declararon que ellos no tenan vnculo con los padres; no se dio la edad promedio del
grupo. Los sujetos eran tratados en el sur de California, pero venan de todas las
regiones de los Estados Unidos, y tres de ellos de Amrica del Sur. Este hallazgo
podra concordar con los datos de Vaillant,[ 1821 que indican que los adictos que se
vuelven abstemios viven fuera de la casa de los padres, siempre que la desintoxicacin
se pueda considerar al menos un leve indicio de mejor prognosis y de mayor
abstinencia eventual.
El segundo estudio fue realizado en Vancouver, Columbia Britnica, por Alexander y
Dibb,[2] que inspeccionaron 450 historiales de adictos a la herona para ver si, al
principio del proyecto, daban el mismo domicilio para ellos y los padres. Esto se tom
como prueba de si vivan o no con los padres. Los autores informan que slo el 23% de
los varones y el 14% de las mujeres respondieron as, y llegaron a la conclusin de que
la mayora de los adictos no estn estrechamente relacionados con la familia de origen.
Sin embargo, en consonancia con nuestra experiencia, Noone y Reddig[ 1081 han
cuestionado el estudio de Alexander y Dibb, sealando que ese
J. Mintz, 13rentwood Veterans Administration llospital, Los Angeles Califomia
(comunicacin personal, enero 1970).
327
326
mtodo de acopio de datos es poco confiable porque depende excesivamente de la
orientacin del entrevistador inicial. Por otra parte, si un adicto no quiere contacto con
los padres, o tiene reservas acerca del programa, puede suministrar un domicilio
incorrecto o alternativo, tal como el de una amiga. En este sentido, Ross[ 125]
descubri que los adictos solan operar desde dos domicilios, uno de ellos "relacionado
con las drogas" y el otro "relacionado con la familia", y es muy posible que muchos de
los sujetos de Alexander y Dibbs hayan dado el primero al dar informacin. Ms an,
los resultados no concuerdan con un informe anterior de Thompson,[ 178] quien
declar queuna creciente y sustancial minora de los adictos de Vancouverviva con los
padres. De hecho, Alexander ha admitido algunos de estos problemas y ha convenido
en que sus datos brindan "un fundamento frgil para asignar un valor tope a la
proporcin de adictos estrechamente vinculados con los padres". Aunque es posible
que, en relacin con otras regiones, ciertas ciudades de la Costa Oeste tales como San
Francisco y Vancouver hayan atrado a un segmento de la poblacin de adictos ms
285

separada y distanciada de la fam filia de origen, dicho fenmeno requiere mejor

documentacin que la actualmente existente.
En suma, hay indicios de que una alta proporcin de adictos reside con los padres o
con otros parientes, tal vez dependiendo de quien los cri. Ms an, este patrn parece
trascender las fronteras internacionales, tal como lo evidencian los mencionados
estudios en Norteamrica, Puerto Rico y Gran Bretaa, ms informes de que el 80% de
los adictos a la herona de Italia[3] y Tailandia5 viven con los padres.
CONTACTO FAMILIAR
A pesar de los estudios tempranos de Vaillant[182] y otros, los datos sobre la
frecuencia de contacto de los drogadictos con su familia de origen son ms escasos
que los datos sobre el lugar de residencia. Ello obedece en parte a que pocos
investigadores han explorado el tema, y tambin porque una informacin vlida de esta
clase es difcil de obtener; los adictos suelen encubrir a los padres y tal vez respondan
con franqueza slo si (1) estn convencidos de que no se entablar contacto con los
padres como resultado de la informacin que dan, (2) tienen una relacin de confianza
con el entrevistador, o (3) se les permite responder annimamente. Cuando se toman
tales precauciones, segn nuestra experiencia, la frecuencia de contactos familiares
aumenta notablemente.
Se han localizado siete informes sobre los contactos familiares de los drogadictos. En
un seguimiento a largo plazo de los adictos. Bale y col. [8] notaron que estos clientes
suelen tener un contacto constante con un progenitor o pariente, y Golstein y col. [55]
informaron que los adictos "tienden a usar determinada casa (habitualmente la de los
padres) como punto de referencia constante en sus vidas" (p. 25). Estos autores dan
ejemplos de cmo aun el adicto "callejero" se pone en contacto regular o peridico con
su domicilio permanente, renueva las relaciones con la familia y cosas similares. En
este sentido, Coleman seal en un examen de los grficos de 30 adictos varones a la
herona que la persona con quien pedan establecer contacto en caso de emergencia
4
B. K. Alexander, Simon Fraser University, Bumaby, Columbia Britnica
(comunicacin personal, mayo 1981).
5
K. Choopanya, Departamento de Salud, Bangkok, Tailandia (comunicacin
personal, abril 1978).
era invariablemente la madre, y casi nunca la persona con quien vivan (esposa o
novia) cuando se trataba de clientes que no vivan con la madre. Como se indica ms
arriba, nuestra investigacin descubri que el 66% de una muestra de adictos varones
vivan con los padres o vean a la madre a diario; el 82% vea a por lo menos un
progenitor semanalmente, y la mayora del restante 18% era mayor de 35.
Subsecuentemente, el autor (Stanton, estudio indito) ha examinado datos sobre 696
adictos varones a la herona, blancos y negros (edades 20-35), que ingresaron en el
DDTC & la Administracin de Veteranos por un perodo de 30 meses; 86% de ellos
declararon que, en el momento de ingresar, vean a uno o ambos progenitores al
menos una vez por semana.
Una deficiencia de los estudios citados es que preguntaban slo acerca de contactos
personales, sin incluir llamados telefnicos, cartas, discusiones con los hermanos que
luego se comunicaran a los padres y cosas similares. Los adictos suden estar muy
ligados al sistema familiar, de modo que la comunicacin entre ellos y otros miembros
se canaliza a travs de los hermanos, parientes y cnyuges. Al preguntar Slo acerca
de contactos personales se recibe una informacin inadecuada acerca del adicto (no
286

poco comn) que habla a su madre por telfono todos los das o cada dos das por una
hora o ms.[90] Perzel y Lamon[1131 han intentado cubrir dichas lagunas cie
informacin preguntando a los sujetos no slo sobre contactos personales sino
telefnicos. En el primer estudio (descrito antes) descubrieron que el 50% del grupo de
polidrogas estableca contacto personal diario con uno de ambos progenitores, en
contraste con un 29% entre los pacientes psiquitricos externos. Las tasas de contacto
telefnico diario eran de 45% y 25% respectivamente, aunque el informe no deja claro
si los ltimos sujetos estaban incluidos o sumados al grupo de contactos personales, El
segundo estudio de Perzel y Lamon, que comparaba tres grupos diferentes de sujetos,
mostraba las siguientes tasas diarias de contacto personal: adictos a la herona, 21%;
abusadores de polidrogas, 32%; normales, 6%. Los datos para el contacto telefnico
diario eran: adictos a la herona, 64%; abusadores de polidrogas, 51 %; normales, So/,
Estos hallazgos son singulares, y nuevamente testimonian el apego regular y a menpdo
intenso existente entre muchos abusadores de drogas y su familia de origen.
COMENTARIO
El fenmeno del contacto regular -sea por el lugar de residencia u otro tipo de contactoentre la mayora de los adictos y sus familias ha sido poco observado ep el campo del
abuso de drogas. Ha predominado la idea de que tales personas mantiegen relaciones
familiares distantes a las que apenas prestan atencin. Sin embargo, los datos
emergentes tienden a refutar dicha idea, y en cambio indican que la mayora de los
adictos varones, particularmente los de menos de 35 aos, estn en contacto regular
con uno o ambos padres o padres sustitutos.
Un rea que requiere mayor investigacin es la definicin de la estructura familiar
funcional del abusador de drogas, en contraste con la mera composicin familiar. Por
ejemplo, puede ser falso preguntar a un adicto si visita a un padre biolgico o convive
con l cuando lo ha criado una ta, abuela o padrastro. Los clnicos e investigadores
deberan iniciar sus encuestas determinando primero (1) quin cri
S. B. Coleman (comunicacin personal, marzo 1979).
328
329
realmente al abusador, y (2) a quin considera importante, en la actualidad, como figura
parental. Una vez que se ha definido la red familiar de un adicto dado, las preguntas
sobre el lugar de residencia y el contacto se pueden orientar con mayor precisin para
determinar sus apegos interpersonales.
Apndice B: Descripcin de las instituciones intervinientes
M. DUNCAN STANTON CHARLES P. OBRIEN
La mayor parte del material clnico presentado en este libro se obtuvo dentro de dos
instituciones: la Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia (PCGC) y el Centro de
Tratamiento de la Drogadependencia (DDTC) del Hospital de la Administracin de
Veteranos (VA) de Filadelfia. Aqu se describen estas instituciones.
r
LA CLINICA DE ORIENTACION INFANTIL DE FILADELFIA
330
La PCGC existe desde 1925 y fue una de las primeras clnicas de orientacin infantil de
los Estados Unidos. En 1965 Salvador Minuchin asumi la direccin de la Clnica.
Pronto se le unieron dos colegas, Braulio Montalvo (en 1965) y Jay Haley (en 1967).
Los tres trabajaron con otros profesionales para transformar una tradicional clnica de
287

orientacin infantil en un centro de tratamiento de terapia familiar. Tambin colaboraron

en el desarrollo de lo que se lleg a conocer como "terapia familiar estructural"[100,
103, 104] y establecieron un programa para adiestrar a terapeutas paraprofesionales
de minoras en el tratamiento de familiasJ62]
La PCGC est afiliada -y es contigua- a la Escuela de Medicina de la Universidad de
Pennsylvania y al Hospital de Nios de Filadelfia. Es un centro amplio con 300
empleados, incluido personal clnico, administrativo, de investigacin y asistentes a
cursos. Adems de un considerable departamento de pacientes externos, hay una
unidad de 25 camas para pacientes internos destinados a hospitalizacin breve, dos
apartamentos para la hospitalizacin de familias enteras, un hospital diurno (que
incluye aulas) y el Centro de Adiestramiento en Terapia Familiar. Este ha brindado
cursos exhaustivos a cientos de profesionales y paraprofesionales durante los aos, y
tambin cursos ms breves (talleres, simposios) a miles ms. Los asistentes a los
cursos vienen desde todas partes de los Estados Unidos y del mundo.
La investigacin forma parte de la tica de la PCGC. Adems de los estudios ms
tempranos sobre familias de bajos ingresos con un delincuente juvenil,[ 1031 el trabajo
ha abarcado problemas psicosomticos, [101,104] esquizofrenia,[66] y muchos otros
grupos de pacientes. [5,1551
La filosofa general de la PCGC ha consistido en ver los problemas "psiquitricos" de
los nios y los jvenes como indicios de problemas en y entre los sistemas
interpersonales en los que estn encastrados. De estos sistemas (escuela, trabajo), se
considera que la familia es el ms influyente. La Clnica ha sido pionera en esta rea.
La mayor parte de los pacientes de la PCGC vienen de estratos de bajos ingresos y/o
grupos minoritarios, ante todo ciudadanos negros. El hecho de que buena parte del
trabajo en PCGC se relacionara con estos grupos tuvo importantes implicaciones para
331
nuestra labor con drogadictos, pues los clientes negros y (lo bajos ingresos han tenido
una representacin excesiva dentro de la poblacin de adictos a la herona.
EL CENTRO DE TRATAMIENTO DE LA DROGADEPENDENCIA
El DDTC es un importante servicio de tratamiento dentro del complejo hospitalario de la
VA de Filadelfia. Como la PCGC, est afiliada a la Escuela de Medicina de la
Universidad de Pennsylvania, y la PCGC y el DDTC estn separadas por 5 minutos de
recorrido a pie. El DDTC se fund en 1971 para brindar un gama completa de servicios
a los veteranos drogadependlentes. El programa comenz con la filosofa de que el
tratamiento de las enfermedades adictivas haba sido un aspecto mal desarrollado y
estudiado que requera un enfoque de investigacin clnica. Por consiguiente, este
centro cont con intrincadas instalaciones para acopio de datos y con la intencin de
mensurar los resultados de los tratamientos con la mayor atencin posible. El programa
se encar originalmente con un pequeo proyecto de tratamiento intensivo e
investigacin clnica. Sin embargo, comenz en un perodo en que muchos veteranos
regresaban de Vietnam, lo cual haba creado un gran inters poltico en los problemas
de abuso de drogas. Por ende, el personal inicial, constituido por un psiquiatra de
tiempo completo, un asistente social psiquitrico y cuatro asesores, creci rpidamente
hasta su tamao actual de 70 personas, incluidos 6 psiquiatras, cuatro psiclogos,
cuatro asistentes sociales, una enfermera practicante, dos enfermeras del personal y
tres farmacuticos; el resto consiste en consejeros en rehabilitacin, psicoterapeutas,
tcnicos de investigacin y empleados administrativos. El nmero de pacientes del
288

programa durante el cursodel estudio en terapia famliar consistiaen 300350 pacientes

externos activos. Haba 10 camas para pacientes internos.
El enfoque general es enfticamente multimodal. En el momento del ingreso se informa
a los pacientes sobre las diversas posibilidades de tratamiento y se da prioridad a los
enfoques que tienden a la liberacin de las drogas. El programa se fund
originalmente con la intencin de minimizar la importancia del mantenimiento por
metadona; en rigor, inicialmente, el mantenimiento por metadona slo era accesible a
travs de un contrato con otro centro. Eventualmente se evidenci, sin embargo, que
aun en un programa multimodal donde se enfatiza el abandono de la droga, la
metadona sigue siendo la forma central de tratamiento. La metadona atrae a la vasta
mayora de los pacientes y, a menos que sea accesible, muchos ni siquiera se
presentan para el tratamiento. Las modalidades disponibles incluyen la desintoxicacin
de pacientes internos y externos, el mantenimiento por medio de metadona o LAAM
(levo-alfaacetilmetadol: un derivado de la metadona con efecto prolongado), el
tratamiento con naltrexona, y la comunidad teraputica libre de drogas. La comunidad
teraputica est integrada con el programa de pacientes externos, pero se encuentra a
unos 50 kilmetros de Filadelfia. El tratamiento de seguimiento para graduados de la
comunidad teraputica se dirige en el DDTC de Filadelfia. Hay un intercambio activo
entre los pacientes que reciben tratamiento interno, externo y de comunidad
teraputica.
Adems de las modalidades bsicas, se ofrecen otros tratamientos independientes del
programa bsico al que pertenece el paciente. Sera incorrecto denominarlos
tratamientos auxiliares, porque en rigor se los considera parte integral del programa de
El nombre de este centro se cambi luego por "Servicio de Investigacin y Tratamiento
de la
Drogadependencia", pero en este libro se ha conservado el original (DDTC).
tratamiento. Sin embargo, funcionan dentro de la estructura del programa particular:
tratamiento por metadona, tratamiento por LAAMI y dems. En verdad, se considera
que la metadona es un modo de integrar al paciente en algunos de estos tratamientos
adicionales. Dichos tratamientos incluyen la psicoterapia individual (habitualmente
cognitivo-conductista o de apoyo-expresin), la terapia de grupo, la terapia familiar,
asesoramiento vocacional, terapia de relajacin, terapia de electrosueo y medicacin
psicotrpica (de acuerdo con el diagnstico psiquitrico del paciente). Se considera que
el asesoramiento laboral constituye una parte esencial de este programa y virtualmente
todos los pacientes reciben alguna forma de asesoramiento laboral. Adems, se
mantiene un banco de empleos y muchos pacientes reciben formacin vocacional e
incluso universitaria a travs del programa.
La poblacin de pacientes consiste en un 95-98% de veteranos. Los nicos no
veteranos pertenecen a tratamientos invesgativos subsidiados mediante la
Universidad de Pennsylvania. La poblacin es 99% masculina, 60% negra, y con un
promedio de 26-27 aos de edad. El 90% son adictos a los narcticos. Tpicamente, los
pacientes de la VA tienen mejor educacin que los pacientes de los programas de
trataittiento para no veteranos. La mayora son egresados de la escuela secundaria.
Ello reflejael proceso de seleccin que hubo cuando los pacientes ingresaron en las
fuerzas armadas.
La terapia familiar ya se practicaba en el DDTC antes de la creacin del Programa de
Adictos y Familias en 1974. (El fundador y director del programa [OBrien] haba
289

estudiado terapia familiar en la PCGC en 1968 y ha permanecido en la prctica activa

de la terapia familiar.) Siempre se ha alentado a los pacientes del DDTC a traer a sus
familias para una evaluacin de la familia y para continuar con la terapia familiar; sin
embargo, suele haber un alto grado de resistencia. En los casos en que se pudo
superar la resistencia, la terapia familiar se practica activamente. Por consiguiente
pareca lgico que el programa incluyera un estudio de los resultados de la terapia
familiar utilizando un enfoque especfico, a saber la terapia familiar estructuralestratgica. La presencia de un gran nmero de pacientes relativamente homogneos
tambin era un factor importante en un estudio de resultados. Se poda emplear
criterios estrictos de seleccin, como edad del paciente, duracin de la adiccin,
historial de desintoxicaciones y relacin geogrfica con los padres.
El tratamiento en el programa del DDTC est organizado segn las caractersticas de
un programa de adiestramiento de residencia psiquitrica, en el sentido de que utiliza a
un terapeuta primario bajo una estrecha supervisin, con reuniones peridicas para
comentar los casos. Cada paciente est asignado a un consejero de rehabilitacin. Un
consejero puede tener entre 15 y 30 clientes. Aproximadamente un 60% de ellos estn
en mantenimiento por metadona o LAAM; pocos estn en naltrexona (un antdoto
contra los narcticos) o libres de drogas. Cada semana el consejero presenta sus
casos problemticos al supervisor, que puede ser un psiquiatra, psiclogo o asistente
social psiquitrico. Adems de presentar los casos problemticos, todos los pacientes
son examinados peridicamente y se establece un plan de tratamiento. Este examen
se realiza en reuniones de equipo donde estn representados los consejeros,
psiquiatras, asistentes sociales y enfermeros. Las revisiones mdicas son realizadas
por enfermeros supervisados por mdicos. Hay psiquiatras permanentemente
disponibles para consultas respecto de diagnsticos psiquitricos y posible prescripcin
de medicacin psicoactiva. La clnica est abierta los 7 das de la semana.
2 Levo -alfa-acetilmetadol (un derivado de la metadona de efecto prolongado).
332
333
Las emergencias despus de hora se encaran mediante el mdico de turno del centro
mdico de la VA, con un mdico del DDTC siempre disponible por telfono.
Un 60% de los pacientes de metadona del DDTC asisten diariamente a la clnica, y el
resto viene cinco o seis veces por semana y recibe dosis de metadona de "uso
hogareo" para los otros das. Los pacientes entregan una muestra de orina que se
analiza en busca de drogas ilegales al menos una vez por semana. Los das de prueba
es escogen al azar, de acuerdo con reglamentaciones de la FDA (Administracin de
Alimentos y Drogas), y los pacientes no saben hasta que llegan si se les pedir una
muestra de orina en un da determinado.
Adems de brindar tratamiento a unos 1000 pacientes por ao, el DDTC tambin
brinda las instalaciones para una amplia gama de actividades investigativas. Ellas
abarcan desde estudios bioqumicos de la adiccin y las endorfinas en animales y
estudios sobre condicionamiento en adictos humanos y animales hasta estudios de
resultados clnicos controlados de diversos tipos de psicoterapia o medicamentos
psicoactivos. En 1980 hubo 22 proyectos activos de investigacin dentro del programa
que produjeron de 20 a 25 publicaciones por ao. El programa recibe fondos como
centro de investigacin a travs de la VA, as como subsidios adicionales a travs del
Instituto Nacional de Abuso de Drogas y otras fuentes. El personal dedicado al
290

tratamiento tiene una formacin excelente. As, el tratamiento al cual se aadi el

Programa de Adictos y Familias ya estaba bien conceptuado por su eficacia. La
posibilidad de que la terapia familiares tructural-estratgica pudiera tener un efecto en
este mbito al revelar ms mejoras en los pacientes se contempl con entusiasmo.
Cabe destacar que los pacientes y el personal de este programa estn habituados a las
actividades investigativas. Los cuestionarios, formularios de porcentaje, las entrevistas
de seguimiento y los anlisis de orina al azar han sido rutinarios, sobre todo desde que
Jim Mintz, PhD, asumi como director de investigaciones en 1972. Adems, los
pacientes estn habituados a recibir reembolsos por participar en muchas de estas
actividades investigativas. As los pacientes y el personal clnico demostraron una
resistencia mnima a las exigencias del protocolo de investigacin, con sus
correspondientes mediciones y verificaciones.
Apndice C: Diseo investigativo del programa de adictos y familias
M. DUNCAN STANTON THOMAS C. TODD CHARLES P O BRIEN
El material clnico sobre adictos adultos presentado en este libro deriva ante todo de un
proyecto investigativo clnico relacionado con 118 pacientes, conducido dentro de la
Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia (PCGC) en el Programa de Adictos y
Familias (AFP). Fue un esfuerzo realizado en colaboracin con el Centro de
Tratamiento de la Drogadependencia (DDTC) del hospital de la Administracin de
Veteranos (VA) de Filadelfia.
Este apndice presenta una descripcin general del diseo investigativo que enfatiza
los aspectos relevantes para el contexto clnico. El diseo general (incluida la
informacin sobre la Sesin de Evaluacin Familiar, las comparaciones con sujetos
"normales", etc.) se ha presentado ms detalladamente en una publicacin anterior.
[ 171 J
Haba cuatro condiciones de tratamiento (descritas ms adelante). Todos los sujetos en
estas condiciones eran pacientes del DDTC. Si se los asignaba a terapia familiar, esta
terapia se volva una parte paralela (pero tambin integral) de su rgimen de
tratamiento general.
Para ser candidatos para el estudio, los pacientes deban cumplir los siguientes
requisitos: (1) ser menores de 36 aos; (2) ser varones; (3) haber sido adictos a la
herona por lo menos durante 2 aos (todos menos un sujeto haban sido adictos por 2
aos o ms: rango, 1-16 aos); (4) haber realizado dos o ms intentos previos de
desintoxicacin; (5) mantenerse con metadona, al menos inicialmente; (6) tener una
familia que viviera a 1 hora o menos de automvil del DDTC; (7) no tener un historial de
psicosis (aunque ms tarde se descubri que dos sujetos del tratamiento familiar s
tenan dicho historial); (8) no tener hermanos inscriptos en el mismo programa de
drogas; (9) estar en contacto regular y personal con dos padres o padres sustitutos
(padrastros, amante de la madre), al menos contacto semanal con uno y mensual con
el otro; y (10) no haberrecibido anteriormente tratamiento familiar. Aproximadamente a
un tercio de camino del estudio, se aadieron dos criterios adicionales: (11) tener
padres o padres sustitutos que vivieran en la misma casa, y (12) no tener una ineptitud
mdica de la VA del 30% o ms.
Nos interesaba determinar si los pacientes que satisfacan estos requisitos tenan un
pronstico diferente de la poblacin de pacientes del DDTC en su totalidad.
Sospechbamos, a priori, que los pacientes del AFP tendran mejores pronsticos,
pues un alto porcentaje de ellos tena familias intactas. Sin embargo, no result ser as.
291

En el seguimiento de un grupo de 20 pacientes que cumplan con las condiciones pero

no ingresaron en tratamiento familiar porque no haba terapeuta disponible, nos
sorprendi descubrir que les iba peor que al resto de la poblacin del DDTC. En
general, tendan a desertar antes del tratamiento-e170% abandon al cabo de 4
meses- y eran
334
335
ms proclives que la poblacin total a mantener orinas "sucias" durante su conexin
con el programa. As el tratamiento familiar pareca incluir un grupo de pacientes de
11prognosis pobre".
PROCEDIMIENTO DE INGRESO Y ASIGNACION DE LOS ADICTOS
Todos los pacientes que se presentaron para tratamiento en el DDTC en un perodo de
30 meses se sometieron a una entrevista inicial para determinar si se los poda elegir
para este estudio. Los entrevistaron un consejero y un psiquiatra. Tambin se les pidi
que firmaran un formulario prestando su acuerdo para entrevistas de seguimiento, por
las cuales se les pagara. El 27% reuna las condiciones, y las razones principales para
la exclusin fueron la edad, padre(s) fallecido(s), infrecuente contacto con los padres, o
no adiccin a la herona. Si se los consideraba como posibles candidatos, se les peda
informacin adicional sobre su uso de drogas, historia laboral, demografa familiar y
dems. Luego se llamaba al AFP por lnea telefnica directa para ver si quedaban
vacantes. En caso negativo, no se deca nada a estos pacientes sobre el tratamiento
familiar y pasaban a formar parte de un grupo de "Tratamiento No Familiar". Si existan
vacantes, se los asignaba al azar a los terapeutas disponibles, tratando de equiparar la
raza del terapeuta con la de la familia (terapeuta negro con familia negra y terapeuta
blanco con familia blanca), un objetivo que pudimoscumplir en el 86% de los casos.
(Aunque ste no es un procedimiento de asignacin del todo azaroso, no tenamos
pruebas o razones apriorsticas para creer que los pacientes seran asignados al
tratamiento familiar o no familiar o, llegado el caso, a determinado terapeuta, de un
modo si stemtico o tendencioso. Se emple este procedimiento porque nos interes
desde el principio conseguir casos suficientes de manera regular para llenar nuestros
grupos de tratamiento familiar).
El paciente asignado al tratamiento familiar reciba el nombre del terapeuta. Casi al
mismo tiempo se estableca contacto con el terapeuta, quien reciba el nombre del
paciente e informacin sobre l. Se concertaba una cita entre ellos. De ser posible, el
terapeuta vea al paciente o le hablaba por telfono el mismo da. El terapeuta era el
encargado de explicar al paciente que el tratamiento familiar formara parte del
programa; el paciente, desde luego, tena la opcin de rehusar despus que el
terapeuta haba intentado alistarlo. El terapeuta tena dos responsabilidades en la
etapa inicial del tratamiento: una consista en supervisar el plan de tratamiento de
drogas del paciente, adaptando las dosis de metadona y dems, y la ova consista en
reclutara la familia para el tratamiento (Captulos 3,4 y 5). Poda hacer que el paciente
llamara a la familia desde el consultorio y se la presentara. El objetivo era conseguir
que los padres o padres sustitutos, as como todos los hermanos de 12 o ms aos de
edad que vivieran en las cercanas, vinieran con el paciente para la Sesin de
Evaluacin Familiar, un ejercicio investigativo no teraputico. El terapeuta no saba a
cul de los tres tratamientos familiares sera asignada la familia. No lo averiguaba hasta
que estaban en la Sesin de Evaluacin Familiar. En ese momento se le daba un sobre
292

lacrado que contena una nota designando el grupo de tratamiento. Las familias eran
asignadas al azar a las tres condiciones de tratamiento familiar: Terapia Familiar Paga,
Terapia Familiar No Paga o Tratamiento Familiar con Pelculas.
a
Finalmente, en el 71 % de los casos, el terapeuta familiar actu como asesoren
drogas del cliente, un "doble rol" comentado detalladamente en los Captulos 5, 6 y 16.
La Sesin de Evaluacin Familiar se describe ms detalladamente en otra publicacin.
[ 1711 Tena dos fases. En la primera fase, la familia usaba m icrfonos y realizaba
cuatro tareas interaccionales conjuntas que se grababan en video. La segunda fase
consista en dos mediciones perceptuales administradas a la familia en cuanto grupo,
pero que no se grababan en video. Cada miembro familiar de 12 o ms aos de edad
reciba 10 dlares por participar en el ejercicio. El tratamiento se realizaba despus de
esta sesin. Al cabo de 10 sesiones o 10 semanas, al margen de lo que ocurriera, la
familia se presentaba para una segunda Sesin de Evaluacin Familiar postratamiento
(paga), con el propsito de determinar si la terapia haba provocado cambios.
TERAPEUTAS
Nueve terapeutas varones se encargaron de reclutar familias para los tres grupos de
tratamiento familiar y para tratara los dos grupos de terapia familiar (Paga, No Paga)
descritos ms adelante. Habitualmente haba cuatro de ellos -dos terapeutas negros
y dos blancos- trabajando para el AFP en todo momento. Sus credenciales acadmicas
eran muy variadas. Tres de ellos no tenan ttulo acadmico, uno tena un BA, otro un
MSW, uno un EdD, y tres eran psiclogos con un PliD reciente., Cinco tenan menos de
30 aos, y la edad promedio era 34. Sus credenciales clnicas eran modestas: cuando
ingresaron en el proyecto, su experiencia como terapeutas familiares promediaba 3,3
aos (tres haban tenido un solo ao de experiencia). Tres haban tenido experiencia
clnica previa con abusadores de drogas y sus familias antes de ingresar en el
proyecto. Tres eran negros y seis eran blancos. Durante su participacin eran
supervisados semanalmente y se reunan semanalmente con todo el personal del AFP
para comentar una serie de problemas administrativos y clnicos.
CONDICIONES DE TRATAMIENTO
Se emplearon cuatro grupos de tratamiento, tres de los cuales incluan a las familias de
los adictos durante el tratamiento. El cuarto inclua a los miembros de la familia slo
para las entrevistas de seguimiento. El perodo de tratamiento (desde la inscripcin a la
conclusin) de los grupos familiares promediaba de 4 12 a 5 meses de duracin. Los
terapeutas (o, en el caso del grupo de Pelculas, los asesores en drogas) redactaban
informes semanales y una evaluacin general al concluir el tratamiento. Los grupos o
condiciones de tratamiento eran:
1. Terapia Familiar Paga (n = 21). Al final de la Sesin de Evaluacin Familiar se
llegaba al convenio de que la familia deba asistir a 10 sesiones de terapia familiar
(terapia familiar breve). La justificacin habitual era que la familia es importante para
ayudar al adicto a abandonar las drogas y prescindir de ellas. Las sesiones solan
incluir a la mayor parte de la familia o la familia entera, especialmente en las fases
iniciales,
, Dichos ttulos se describen en la seccin "Colaboradores".
En este grupo y en el grupo No Pago hubo varios casos en que no fue necesario un
programa de 10 sesiones, y el tratamiento concluy antes. En estos casos la familia
funcionaba bien, e insistir en que continuara asistiendo habra sido contraproducente,
pues habra implicado que la familia no era tan competente como demostraba.
293

336
zr
337
y todas las sesiones se grababan en video. Todas las familias asistieron a por lo menos
cuatro sesiones, mientras que 17 (81%) completaron 10 o ms sesiones; ves (14%)
participaron en ms de 10 sesiones, habitualmente porque se produca una crisis cerca
del trmino normal de conclusin. Los componentes principales del enfoque teraputico
se exponen en el Captulo 6.
Esta modalidad teraputica tambin inclua un reembolso, primariamente instituido para
contrarrestar la baja motivacin para el tratamiento que histricamente han revelado
estas familias. En sntesis, cada miembro de la familia de 12 o ms aos de edad
reciba 5 dlares por cada sesin a la que asista. Tambin tena la oportunidad de
incrementar la paga si el miembro adicto haba estado "limpio" esa semana, es decir, si
los anlisis de orina del adicto no revelaban uso o abuso de drogas ilegales. Esto se
haca mediante un pago a los miembros de la familia, supervisado por un asistente de
investigacin al cabo de cada sesin. El terapeuta no participaba en este ejercicio, para
permanecer alejado del papel de pagador. Por cada miembro familiar presente, se
aadan 5 dlares a la suma a pagar, de modo que el total poda llegar a 30 dlares,
por ejemplo, si asistan seis miembros. Si era una semana "sucia", la suma era retenida
hasta la semana prxima, y en esa ocasin se entregaba una suma por el total
combinado de ambas semanas. Un anlisis "sucio" en la segunda semana resultaba en
la eliminacin de la suma de la primera semana y en la postergacin del pago de la
segunda para la tercera semana. El pago se interrumpa al cabo de 10 sesiones, aun si
la familia continuaba con la terapia. Este mtodo tena varias ventajas. Incentivaba a
cada miembro a asistir a las sesiones. Tambin movilizaba a todos los miembros de la
fam ilia para presionarse entre s para asistir y para presionar al adicto para que
asistiera y se abstuviera de la droga. Cuantos ms miembros haba, mayor era la
suma, y si el adicto presentaba anlisis "sucios" consecutivos, todos los miembros
perdan dinero. Ms an, el uso de orinas limpias como contingencia para el reembolso
serva para evitar el mal uso del dinero para compra y abuso de drogas ilegales por
parte del adicto.
2. Terapia Familiar No Paga (n = 25). Los procedimientos para este grupo eran
idnticos a los utilizados para la Terapia Familiar Paga, salvo que no se daba dinero a
la familia (excepto el de las dos Sesiones de Evaluacin Familiar). Este grupo permite
determinar si el reembolso es importante para (1) lograr que la gente asista al
tratamiento, (2) lograr que no lo abandonen, y (3) producir mejoras. Dos de las familias
(8%) no asistieron a ninguna sesin de terapia familiar despus de la Sesin de
Evaluacin Familiar, 10 (40%) asistieron a 1-3 sesiones, y 13 (52%) completaron por lo
menos cuatro sesiones. De este ltimo grupo de 13, tres completaron menos de 10
sesiones, siete completaron exactamente 10 sesiones, y tres superaron las 10 sesiones
familiares."
3. Tratamiento Familiar con Pelculas (n = 19). Este programa requera que la familia
asistiera una vez por semana durante 10 semanas para ver 10 pelculas
antropolgicas, no controvertidas, acerca de diversas culturas extranjeras. La
justificacin dada a las familias era: "Entendemos que las familias que a veces tienen
dificultades pueden recibir ayuda al ver cmo viven y trabajan las personas de otras
culturas y sociedades, porque ello les da una perspectiva." Las pelculas se
294

seleccionaban de acuerdo con su plausibilidad, inters y contenido generalmente

inocuo. Usamos pelculas para el grupo de control porque, en contraste con la terapia
familiar,
11 Es obvio que el reembolso mejoraba considerablemente la asistencia y reduca el
nmero de deserciones, tal como lo muestra la comparacin entre los grupos Pago y
No Pago en esta variable.[ 165,17 11.
ellas no permitan mucha interaccin entre los miembros de la familia mientras la
familia estaba en la sede de investigacin. Un asistente de investigacin se encargaba
de las pelculas. En vez de estar asignados a un terapeuta familiar, los adictos de este
grupo fueron pacientes del jefe de asesoramiento en drogas del DDTC, quien trabajaba
en estrecha conexin con nuestro programa y reciba un apoyo salarial parcial. Estas
familias reciban una paga e informes sobre anlisis de orina, tal como el grupo de
Terapia Familiar Paga. Diecisiete (94%) familias asistieron a seis o ms sesiones, 14
(78%) asistieron ocho o ms veces, y 10 (56%) asistieron a las 10 sesiones del
programa."
El grupo de pelculas sirvi como comparacin o control de los efectos del reembolso
en s mismo y tambin para el efecto que produca en la familia la asistencia a sesiones
semanales. La importancia de este ltimo aspecto no debe pasarse por alto,
pues la mayora de las familias rara vez se reunan para actividades familiares. En este
sentido el programa de pelculas era una definida intervencin familiar.
4. Tratamiento No Familiar (Metadona ylo asesoramiento individual) (n = 53). Estos
eran adictos del DDTC que reunan todas las condiciones para ser incluidos en el
estudio pero no fueron seleccionados para ninguno de los grupos de tratamiento
familiar. No se les dijo nada sobre el tratamiento familiar. En cambio se sometieron a
los procedimientos de tratamiento habituales del DDTC y recibieron mantenimiento por
metadona, asesoramiento individual y otros servicios; se les asign un asesor en
drogas. Sin embargo, para ser incluidos en nuestro estudio tenan que permanecer en
el programa de metadona no menos de 30 das (vese ms adelante). Se sigui su
progreso en el programa del DDTC tal como el de los adictos de los grupos familiares.
En comparacin con los pacientes de los tratamientos familiares, este grupo nos brinda
una estimacin base de los resultados de tratamiento que se pueden esperar con
sujetos similares y muy motivados en un programa de metadona multimodal
"estndar".13
Debe sealarse que esta era una condicin estndar de "tratamiento habitual". En
consecuencia, intencionalmente no se reclut a los familiares para una Sesin de
Evaluacin Familiar ni se estableci un contacto "preteraputico". Ello habra consti
tuido una clara intervencin familiar (pues el proceso de reclutamiento habitualmente
requera un gran esfuerzo para organizar a la familia), y los habra descartado como
casos "no familiares" o "de tratamiento estndar". Inversamente, el proceso de
reclutamiento de los casos familiares debe considerarse como parte integral del
tratamiento (vase Captulos 4 y 5) antes que como ejercicio "preteraputico".
DESERTORES Y "RECHAZANTES" TEMPRANOS
Hubo adems tres grupos de pacientes que se escogieron para el estudio pero luego
fueron excluidos. Se trataba de (1) 39 pacientes de "tratamiento familiar" (el 30%
tz Estos porcentajes se basan en un tamao denuestra (n)del8(envezde19)porque
unpaciente muri de sobredosis antes de la iniciacin del tratamiento.
295

13
Estos 53 pacientes no son todos los pacientes con las condiciones para el grupo
No Familiar, pero constituyen una muestra del conjunto total. El subsidio no nos
permita hacer un seguimiento de todo el grupo. En consecuencia, se lo dividi en
cohortes de 6 meses y se hizo una seleccin al azar entre los 53 casos de cada
cohorte en las mismas proporciones en que se asignaron sujetos a los tres grupos
familiares de esas cohortes. Este procedimiento permita comparar los cuatro grupos
en cuanto a perodos de tiempo cuando los sujetos ingresaban en el tratamiento.
338
339
de los asignados al tratamiento familiar) que dejaron de asistir al DDTC
prematuramente, a escasos das de la inscripcin, y habitualmente se marcharon antes
de ser vistos por un terapeuta (no obstante, si estos pacientes reingresaban en el
programa an se los consideraba como posibles candidatos, lo cual ocurri en cinco
casos); (2) 27 casos "familiares", comentados en el Captulo 5 y en otras partes,[168,
169] que rehusaron participar en el tratamiento familiar (en 19 casos porque el paciente
no nos permiti establecer contacto con la familia, ms 8 casos en que la familia se
neg a participar); (3) 31 casos no familiares (es decir, el 37% de los asignados a ese
grupo) que desertaron antes de haber permanecido 30 das en el tratamiento. Este
ltimo grupo fue excluido porque el personal del DDTC consider que sera injusto usar
como comparacin un grupo de pacientes de metadona que no haba pennanecido en
mantenimiento por metadona al menos 30 das.
Referencias
1.
Africano, A., Fortunato, M. y Padow, E.: "Tlie impact of prograin treattnent on
marital unions in a mcthadone-maintained patient population", en Proceedings of che
FiJht Nacional Confereru-e on Methadone Treatment (Vol. 1), Nueva York, National
Association for che Prevention of Acldiction to Narcotics, 1973.
2. Alexander, B. K. y Dibb, G. S.: "Opiate addicts and tlicir parents", Famihp Prcxess,
1975, 14.
3. Andreo] i, V.: Current drug abuse trcatnuem approaches in ltaly. Trabajo presentado
en lit Nacional Drug Abuse Conference, Seattlc, Wash., abril 1978.
4.
Annis, H. M.: "Pattems of intra-f<unilial drug use". British Journal of the
Addictions, 1974, 69.
5.
Aponte, H. J. y Van Deusen, J. M.: "Structural family therapy", en A. S. Gurman y
D. P. Kniskern (comps.): Ilandbock of family therapy. Nueva York, Brunner/Mazel, 1981.
6. Attardo, N.: "Psychodynamic factors in che mother-child relationship in adolescent
drug acldiction. A comparison of mothers of schizophrcnics and mothcrs of normal
adolesect sons", en Psychoterapeuthic Psychosomatics, 1965, 13.
7.
Balaban, B. J. y Melchionda, R.:"Outreach redefines: The impact on staff
attitudes of a f.mrily education projecto", en lruernational Journal of che Adclictions,
1979, 14.
8.
Bac, R., Cabrera, S. y Brown, 1.: "Follow-up cvaluation of drug abuse treatment",
en American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 1977, 4.
9. Ball, J. C.: "The reliability and validity of interview data obtained from 59 narcotic drug
addicts", en American Journal of Sociology, 1967, 72.
10. Barr, H. L. y Cohen, A.: The problem-drinking drug addict (Nacional Inscitute on
Drug Abuse, Senices Rescarch Report, DHEW Pub. No. [ADM] 79-893), Washington,
D. C., U. S. Goverment Printing Office, 1979.
296

11. Bateson, G.: Mind and Nature: A necessary unity. Nueva York, Dutton, 1979.
12. Bean, P.: "Social aspects of drug abuse: A criminological study of a group of London
drug offenders", en Journal of Criminal Law, Criminology and Police Science, 1971, 62.
13. Berenson, D.: "The therapists relationship with couples with an alcoholic member",
en E. Kaufman y P. Kaufmann (comps.): Family therapy of drug and alcohol abuse,
Nueva York, Gardner Press, 1979.
14. Berg, B. y Rosenblum, N.: "Fathers in family therapy: A survey of family therapists",
en Journal of Marriage and Family Counseling, 1977, 3.
15. Berliner, A. K.: "Narcotic Addiction, che institution and che community"
en/nternational Journal of che Addietions, 1966-67, 1-2.
16. Blum, R. y asociados: Students and Drugs, San Francisco, Hossey-Bass, 1970.
17. Blum, R. y asociados: lloratio Algers Children, San Francisco, Jossey-Bass, 1972.
18. Bonnheim, M. L. y Konnan, M.: Family inaeraction and acculturation in
MexicanAmerican inhalara users, investigacin indita, University of Texas Health
Science Center at Dallas, 1980.
19. Boszormenyi-Nagy, I. y Spark, G. M.: Invisible loyalties, Nueva York, Harper & Row,
1973.
340
341
20. Cahalan, D., Sisin, 1. y Crossley, H.: American drinking practices (Publications
Division, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, Nueva Jersey), New
Haven, Connecticut, College and University Press, 1969.
21. Callan, D., Garrison, J. y Zerger, F.: "Working with che families and social networks
of drug abusers", en Journal of Psychedelic Drugs, 1975, 7.
22. Cannon, S. R.: Social functioning palterns in families of offspring receiving treatment
for drug abuse, Rosslyn Heights, Nueva York, Libra, 1976.
23. Carter, E. A. y McGoldrick, M.: The family life cycle: A framework for family therapy,
Nueva York, Gardner Press, 1980.
24. Chein, I.: "Narcotics use among juveniles", en Social IVorks, 1956, 1.
25. Chein, L, Gerard, D., Lee, R. y Rosenfeld, E.: The road to H, Nueva York, Basic
Books, 1964.
26. Chessick, R. D.: "The pharmacogenic orgasm in che drug addict", en Archives of
general Psyquiatry, 1960, 3.
27. Clark, J.S., Capel, W. C., Goldsmith, B. N. y Stewart, G. T.: "Marriage and
methadona: spouse behavior pattems in heroine addicts maintained on methadone", en
Journal of Marriage and che Family 1972, 34.
28. Coleman, A. F.: "How to enlist che family as an ally", en American Journal of Drug
and Alcohol Addicts, 1976,3.
29. Coleman, S. B.: Dealh-The facilitalor of family integral ion, trabajo presentado en las
reuniones de la Atnerican Psycological Association, Chicago, setiembre 1965.
30. Coleman, S. B. y Davis, D. I.: "Family therapy and drug abuse: A nacional survery",
en Family Process, 1978, 17.
31. Coleman, S. B. y Straton, M. D.: "An index formeasuring agency
involvementinfamily therapy", en Family Procces, 1978, 17.
32.
Coleman, S. B. y Straton, M. D.: The road of death in che addict family", en
Journal of Varriage and Family Counseling, 1978,4.
297

33. Cox, T. J. y Longwcll, B.: "Reability of interview data conceming current heroin use
from heroin addicts methadone", en Internalional Journal of che Addictions, 1974, 9.
34. Crawley, J. A.: "A case-note study of 134 outpatient drug addicts over a 17-month
period", en British Journal of Addiction, 1971, 66.
35. Cummings, N. A.: "Tuming bread finto stones: Our modem antimiracle", en
American Psychologist, 1979, 34.
36. Cuskey, W. R., Richardson, A. H. y Berger, L. H.: Specialized therapeutie
community program for female addicts (National Institute of Drug Abuse, infonne
investigativo; DHEW Pub. N [ADM] 79-880), Washington, D. C., U.S. Government
Printing Office, 1979.
37. Davis, D. I.: "Forum: Family therapy for che drug user: Conceptual and practica]
considerations", en Drug Forum, 1977-78, 6.
38.
Davis, D. L, Berenson, D., Steinglass, P. y Davis, S.: "The adaptive
consequences of drinking", en Psyehiatry, 1974, 37.
39. Dennehy, C. N.: "Childhood bereavement and psychiatric illness", en British Journal
os Psichiatry, 1966, 112.
40.
Dole, V.: "Addictioe behavior", en Scienlific American, 1980, 243 (6).
41.
Eldred, C. A., Brown, D. S. y Mahabir, C.: "Heroin addict clients, description of
their family of origin", en International Journal of che Addietions, 1974, 9.
42. Eldred, C. A. y Washington, M. N.: "Interpersonal relationships in heroin use by men
and women and their role in treatment outcome", en Inlernational Journal of the
Addictions, 1976, 11.
43.
Ellingwood, E. G., Smith, W. G. y Vaillant, G. E.: "Narcotic addiction in males and
females: A comparison", en Internacional Journal of che Addictions, 1966, 1.
44. Entin, A. D. y Schuman, M. D.: "An exploratory study of che families of drug-using
adolecents", en J. O. Bradt y C. J. Moynihan (comps.): Systems therapy, Washington,
D. C., Groome, Child Guidance Center, 1971.
45. Flomerilraft, K. y Carter R.: "Family therapy training: Program and outcome", en
Family Process, 1977, 16.
46.
Forrest, T.: "Treatment of che father in family therapy", en Family Procces, 1969,
8. 47. Fort, J.: "Heroin addiction among young men", en Psyehiatry, 1974, 17.
48. Fram, B. H. y Hoffman, H. A.: "Family therapy in the treatment of che heroin addict",
en Proceedings of lhe Fifth National Conference on Methadone Trealment, vol. 1,
Nueva York, National Association for che prevention of Addiction to Narcotics, 1973.
49. Frank, J. D.: "The present status of outcome studies", en Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 1979, 47.
50. Frazier, T. L.: "Treating young drug users: A casework approach", en Social Work,
1962,7.
51. Gangher, R. y Schugart, G.: "The heroin addicts pseudoasertive behavior and family
dynamics", en Social Casework, 1966, 47.
52. Gerard, D. L. y Kornetsky, C. A.: "A social and psychiatric study of adolescent opiate
addicts", en Psychiatric Quaterly, 1954, 28.
53. Glick, I. D. y Haley, J.: Family therapy and reasearch: An annotated bibliography,
Nueva York, Grune & Stratton, 1971.
54. Glover, E.: "On che ethiology of drug addiction", en E. Glover (comp.): On che early
development of mind, Nueva York, International Universities Press, 1956.
298

55. Goldstein, P. J., Abbot, W., Paige, W., Sobe], I. y Soto, F.: "Tracking procedures in
follow-up studies of drug abusers", en American Journal of drug and Alcohol Abuse,
1977,4. 56. Gurman, A. S. y Kniskern, D. P.: "Deterioration in marital and family therapy:
Empirical, clinical and conceptual issues", en Family Procces, 1978, 17.
57. Gurman, A. S. y Kniskem, D. P.: "Research on marital and family therapy: Progress,
perspective and prospect", en S. L. Garfield y A. E. Bergin (comps.):
llandbookofpsychoterapy and behavior change.- An empirical analysis, 2da. ed., Nueva
York, Wiley, 1978.
58. Haastrup, S. y Thomsen, K.: "The social backgraound of che young addicts as
elicited in interviews with their parents", en Acta Psychiatrica Scandinavica, 1972, 48.
59. Haley, J.: Strategies of Psichoterapy, Nueva York, Grune & Stratton, 1963.
60. Haley, J.: "Toward a theory of pathological systems", en G. H. Zuk y I.
BoszormenyNagy (comps.): Family therapy and disturbed families, Palo Alto, Califomia,
Science and Behavior Books, 1967.
61. Haley, J.: "A review of the family therapy field", en J. Haley (comp.): Changing
families, Nueva York, Grune & Statton, 1971.
62. Haley, J.: "We became family therapists", en A Ferber, M. Mendelsohn y A. Napier
(comps.): The book of family therapy, Nueva York, Science House, 1972.
63. Haley, J.: "Strategic therapy when a child is presented as a problem", en Journal of
the American Academy of Child Psyehiatry, 1973, 12.
64. Haley, J.: Uncoman therapy, Nueva York, Norton, 1973.
65. Haley, J.: Problem-solving therapy, San Francisco, Jossey-Bass, 1976.
66. Haley, J.: Leaving home: Therapy wilh disturbed young people, Nueva York,
McGrawHill, 1980.
67. Harbin, H. T. y Naziar, H. M.: "The families of drug abusers: A literature review", en
Family Process, 1975, 14.
68. Hoffman, L.: "Breaking che homeostatic cycle", en P. Guerin (comp.): Family
therapy: theory and practice, Nueva York, Gardner Press, 1976.
69. Hollingshead, A. B. y Redlich, F. C.: Social class and mental illness, Nueva York,
Wiley, 1958.
70. Huberty, D. J.: "Treating che adolescentdrug abusen: A family affair",
enContemporary Drug Problerns, 1975, 4.
71. Jackson, D. B.: "The question of family homeostasis", en Psychiatric Quaterly
Supplement, (la. parte), 1957, 31.
342
343
72. Jackson, D. D.: The study of the family", en Family Procese, 1975,4.
73. Jaffe, J. H.: Drug addiction and drug abuse", en L. S. Goodman y A. Hillman
(comes.): The pharrnacological basis of therapeutics, 5a. ed., Nueva York, MacMillan,
1975.
74. Janzen, C.: "Families in the treatment of alcoholism", en Journal ofStudies
onAlcohol, 1977, 38.
75. Johnson, T. F.: "Hooking the involuntary family into treatment: family therapy in the
juvenile court setting", en Family Therapy, 1974, 1.
76. Kandel, D. B., Treiman, D., Faust, R. y Single, E.: "Adolescent involvement in legal
and ilegal drug use: a multiple classification analysis", en Social forces, 1976, 55.
299

77. Kaufman, E. y Kaufmann, P. (comes.): Family therapy of drug and alcohol abuse,
Nueva York, Gardner Press, 1979.
78. Kaufman, E. y Kaufmann, P.: "From a psychodynamic orientaton to a structural
family therapy approach in the treatment of drug dependency", en E. Kaufman y P.
Kaufmann (comes.): Family therapy of drug and alcohol abuse, Nueva York, Gardner
Press, 1979.
79. Kaufmen, E. y Kaufmann, P.: "Multiple family therapy with drug abusers", en E.
Kaufman y P. Kaufmann (comes.): Family therapy of drug and alcohol abuse, Nueva
York, Gardner Press, 1979.
80. Klagsbrun, N. y Davis, D. L: "Substance abuse and family interaction", en Family
Procese, 1977, 16.
81. Kleber, H. B.: "Methadone maintenance treatment - A reply", en American Journal of
Drug and Alcohol Abuse, 1977,4.
82.
Klein, N. S., Alexander, J. F. y Parsons, B. V.: "Impact of family systems
intervention on recid iv ism and sibl ing del iquency": A model of primary prevention and
program ev aluation", en Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1977, 45.
83.
Kolb, D., Gunderson, E.K.E. y Nail, R. L.: "Preservice drug abuse: family and
social history characteristics", cn Journal of Community Psychology, 1974, 2.
84.
Kolb, D., Nail, R. L. y Gunderson, E. K. E.: "Differences in family characteristics
of heroin injcctors and inhalers", en Journal of Nervous and Mental Disease, 1974, 158.
85. Krystal, H. y Raskin, H. A.: Drug dependence: aspects of ego funetions, Detroit,
Michigan, Wayrte State University Press, 1970.
86. LAbate, L.: "Pathogenic role rigidity in fathers: some observations", en Journal of
Marriage and Family Counseling, 1975, 1.
87.
LAbate, L.: "A pos tive approach to marital and family intervention", en L. R.
Wolber y M. L. Aronson (comes.): GroupTherapy, 1975, Nueva York,
StrattonIntercontinental, 1975. 88. Langsley, D. G. y Kaplan, D. N.: The treatment of
families in conflict, Nueva York, Grune & Stratton, 1968.
89. Langsley, D. G. Machotka, P. y Flomenhaft, K.: "Avoiding mental hospital admission:
A follow-up study", en Arnerican Journal of Psychiatry, 1971, 127.
90.
Leichter, H. J. y Mitchell, W. E.: "Jewish extended familism", en R. F. Winch y L.
W. Goodman (comes.): Selected studies in marriage and family, Nueva York, Holt,
Rinehart & Winston, 1968.
91: Levitt, E. E.: "Research on psychotherapy with children", en A. E. Bergin y S. L.
Garfield (comes.): llandbookof psychoterapy and behavior change, Nueva York, Wiley,
1971. 92. Levy, B.: "Five years after: A follow-up of 50 narcotic addicts", en American
Journal of Psychiatry, 1972, 7.
93.
Lieberman, J. J.: "T7te drug addict and the top-out father", en Adolescente, 1974,
9. 94. MACRO Systems, Inc.: Three-year follow-up study cliente enrolled in treatment
programe in New York City: Phase 111 - Final Report, informe presentado al National
Institute or, Drug Abuse, junio 1975.
95. Madanes, C., Dukes, J. y Harbin, H.: "Family ties of heroin addicts", en Archives of
General Psychiatry, 1980, 37.
96. Madanes, C. y Haley, J.: "Dimensions of family therapy", enJournal of Nervous and
Mental Disease, 1977, 165.
97. Maddux, J. F. y Desmond, D. P.: "Reliability and validity of information from chronic
heroin users", en Journal of Psychiatric Research, 1975, 12.
300

98. Mason, P.: "The mother of the addict", en Psychialric Quarterly in Supplemeru,
1958, 32 (2da. parte).
99. McClelland, D. C., Davis, W. N., Kalin, R. y Wanner, E.: The drinking roan: Alcohol
and human motivation, Nueva York Free Press, 1972.
100. Minuchin, S.: Families and family therapy, Cambridge, Massachusetts, Harvard
University Press, 1974.
101. Minuchin, S., Baker, L., Rosman, B. L., Liebman, R., Milman, L. y Todd, T. C.: "A
conceptual modelofpsychosomaticillnessinchildren", en Archive
ofGeneraIPsychiatry,1975, 32.
102. Minuchin, S. y Barca, A.: "Therapeutically induced family crisis", en J. Masserman,
(come,): Science and Psychoanalysis: Childhood and adolescente, vol. 14, Nueva York,
Grune & Stratton, 1969.
103. Minuchin, S.,Montalvo, B., Guemey, B. G., Rosman, B. L. y Schumer, F.: Families
of the slums, Nueva York, Basics Books, 1967.
104. Minuchin, S., Rosman, B. L. y Baker, L.: Psychosomatic families, Cambridge,
Massachtuetts, Harvard University Press, 1978.
105. Modlin, H. C. y Montes, A.: "Narcotice addiction in physicians", en American
Journal of P.sychiatry, 1964,121.
106. Mulford, H. A. y Miller, D. E.: "Drinking in lowa:11. The extent of drinking and
selected sociocultural categories", en Quarterly Journal of Sttulies on Alcohol, 1960, 21.
107, Noone, R. J.: Drug abuse behavior in relation lo change in the family structure,
trabajo presentado en el Third Pittsburgh Family Systems Symposium, Western
Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh, abril 1979.
108. Noone, R. J. y Reddig, R. L.: "Case studies in the family treatment of drug abuse",
en Family Procese, 1976, 15.
109. ODonell, J. A.: Narcotic addicts in Kentucky, Washington, D. C., U.S. Government
Printing Office, 1969.
110. Olson, D. H., Russell, C. S. y Sprenkle, D. H.: "Marital and family therapy: A
decade review", en Journal of Marriage and the Family, 1980, 42.
111. Oltman, J. E. y Friedman, S.: "Parental deprivation in psychiatric conditions: III. In
personality disorders and other conditions, en Diseases of the Nervous System, 1967,
28. 112. Pape, P.: "The Greek choros and other techniques of paradoxical therapy", en
Family Process, 1980, 19.
113. Perzel, J. F. y Lamon, S.: Enmeshment within families of polidrug abusers, trabajo
presentado en la National Drug Abuse Conference, Nueva Orleans, agosto 1979.
114. Pittman, F. S., Langsley, D. G., Flomerilraft, K., De Young, C., Machotka, P. y
Kaplan, D. N,: "Therapy techniques of the family treatment uniC, en J. Haley (come.)
Changing Families, Nueva York, Grune & Stratton, 1971.
115, Rado, S.: The Psychanalysis of pharmacothymia (drug addiction)", en
Psychoanalitic Quarterly, 1933,2.
116, Rado, S.: "Narcotic bondage: A general theory of the dependence on narcotic
drugs", en Arnerican Journal of Psychiatry, 1957,114.
117, Rado, S.: "Fighting narcotic bondage and other forros of narcotic disorders", en
Comprehensive Psychiatry, 1963, 4.
118, Reilly, D. M.: "Family factors in the ethiology and treatment of youthful drug abuse",
en Family Therapy, 1975, 2.
301

119. Rinella, V. J. y Goldsteig M. R.: "Family therapy with Substance abusers: Legal
considerations regarding confidentiality", en Journal of Marital and Family Therapy,
1980, 6. 120. Riordan, C. E., Mezritz, M., Slobetz, F. y Kleber, H. D.: "Successful
detoxification from methadone maintenance: A follow-up study of 38 patients", en
Journal of theAmericanMedical Association, 1976, 235.
344
345
121. Rohrbaugh, M., Tennen, H., Press, S. y White, L.: "Compliance, defiance and
therapeutic paradox: Guidelines for strategic use of paradoxical interventions", en
American Journal of Orthopsychiatry, 1981, 51.
122. Rosenberg, C. M.: "Young drug addicts: Background and personality" en Journal of
Nervous and Mental Disease, 1969, 148.
123. Rosenberg, C. M.: "The young addict and his family", en BritishJournal
ofPsychiatry, 1971,118.
124, Rosenfeld, H. A.: "On drug addiction", en Internacional Journal of Psychoanalysis,
1960, 41.
125. Ross, S.: "A study of living and residence pattems of former heroin addicts as a
result of their participation in a methadone treatment program", en Proceedings of che
Fifth National Conferenee on Methadone Traetmeru, vol. 1, Nueva York, National
Association for che Prevention of Addiction to Narcotics, 1973.
126. Sager, C. J., Masters, Y. J., Ronall, R. E. y Normand, W. C.: "Selection and
engagement of patients in family therapy", en American Journal of Orihopsychiatry,
1968, 38.
127. Salmon, R. y Salmon, S.:The causes of heroin addiction-Areview of the literature.
Part II", en Internacional Journal of the addiclions, 1977, 12.
128. Savitt, R. A.:" Psychoanalytic studies on addiction: Ego structure in narcotic
addiction", en Psychoanalitic Quarterly, 1963, 32.
129. Scher, L" Pattems and profileso f addiction and drug abuse", en Archives of
general Psychiatry, 1966, 15.
130. Schwartzman, J.: "The adict, abstinence and che family", en American Journal of
Psychiatry, 1975, 132.
131. Schwartzman, J. y Bokos, T.:"Methadone maintenance: The addictss family
recreated", en Iruernational Journal of Family Therapy, 1969, 4.
132. Schwarztman, J. y Kroll, L.: "Methadone mainteance and addict abstinence", en
Iraernalional Journal of che Addictions, KI977, 12.
133. Scopetta, N. A., King, O. E. y Szapocznik, J.: Relationship of acculturation,
incidence of drug abuse and effective treatment of Cuban-Americans: Final report,
National Institute on Drug Abuse Contract NQ 271-77 271-75-4136, 1977.
134. Selding, N. E.: "The family of che addict: A review of che literature", en
Internacional Journal of the Addictions, 1972, 7.
135. Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G.: Paradoxand
counterparadox, Nueva York, Jason, Aronson, 1978.
136. Selvini-Palazzoli, M., Boscolo,L., Cecchin, G., Prata, G.: "A ritualized prescription
in family therapy: odd days and oven days", en Journal ofMarriage and Family
Counseling, 1978, 4.
137. Shapiro, R. J. y Budman S. H.: "Defection, tetmination and continuation in family
and individual therapy", en Family Procces, 1973, 12.
302

138. Slipp, S., Ellis, S. y Kressel, K.: "Factors associated with engagement in family
therapy", en Family Process, 1974, 13.
139. Smart, R. G., Fejer, D. y White, J.: Drug use trends among metropolitan Toronto
students: A sludy of changes from 1968 to 1972, manuscrito indito, Addiction Research
Foundation, Toronto, 1972.
140. Sonne, J. C., Speck, R. V. y Jungreis, J. E.: "The absent member manouver as a
resistance in family therapy of schizofrenia", en Family Procces, 1972, 1.
141. Soper, P. H. y LAbate, L.: "Paradox as a therapeutic teclutique: A review", en
Iraerruaional Journal of Family Counseling, 1977, 5.
142. Sowder, B., Dickey, S. y Glynn, T. J.: Family therapy: A summary of selected
literature (National Institute on Drug Abuse; DHEW, Pub. N4 [ADM] 80-944),
Washington, D. C., U. S. Govemment Printing Office, 1980.
143. Speck, R. V. y Attneave, C. L.: Family networks, Nueva York, Pantheon, 1973.
144. Stanton, M. D.: "Drug use in Vietnam: A survey among Army perssonel in che two
northem corps", en Archives of General Psychiatryu, 1972, 26.
145. Stanton, M. D.: "Drugs, Vietnam and che Vietnam veteran: An overview",
enAmerican Journal of Drug and Alcohol Abuse, en 1976,3.
146. Stanton, M. D.: "The addict as savior: heroin, death and che family", en Family
Process, 1977,16.
147. Stanton, M. D.: "The family and drug misuse: A Bibliography", en American Journal
of Drug and Alcohol Abuse, 1978,5.
148. Stanton, M. D.: "Some outcome results and aspects of structural family therapy
with drug addicts", en D. Smith, S. Anderson, M. Buxton, T. Chung, N. Gottlieb y W.
Harvey (comps.): A multicultural view of drug abuse: The proceedings of che Nacional
Drug Abuse Conference - 1977, Cambridge, Massachusetts, Hall-Schenkman, 1978.
149. Stanton, M. D.: "The client as family member: Aspects of continuing treatment", en
B. S. Brown (comp.): Addicts and aftereare: Community integration of che former drug
user, Beverly Hills, Califomia Sage, 1959.
150. Stanton, M. D.: "Drugs and che family: A review of che recent literature", en
Marriage and Family Review, 1979, 2.
151. Stanton, M. D.: Family structure and drug abuse: A review, informe prepajado para
la Office of Program Development and Analysis, National Institute on Drug Abuse,
diciembre 1979.
152. Stanton, M. D.: "Family treatment approaches to drug abuse problems: A review",
en Family Process, 1979, 18.
153. Stanton, M. D.: "A critic of Kaufmans Myth and reality in che family pattems and
treatment of substance abusers", en American Journal of Drug and Alcohol Abuse,
1980, 7(3, 4).
154. Stanton, M. D.: "A family theory of drug abuse", en D. Lettieri, M. Sayers, y H.
Pearson (comps.): Theories on drug abuse: Selected contemporary perspectives
(National Institute on Drug Abuse Research Monograph Series N4 30), Washington, D.
C., U.S. Govemment Printing Office, 1980.
155. Stanton, M. D.: "Family therapy: Systems approaches", en G. P. Sholevar, R. M.
Benson y B. J. Blinder (eomps.): Enotional disorders in children and adolescents:
Medical and psychological approaches lo treatment, Jamaica, Nueva York, S. P.
Medical and Scientific Books, 1980.
303

156. Stanton, M. D.: "The hooked serviceman: Drug use in and after Vietnam", en C. R.
Figley y S. Leventman (comps.): Strangers al home: Vietnam veterans since che war,
Nueva York, Praeger, 1980.
157. Stanton, M. D.: "Some overlooked aspects of che family and drug abuse", en B. G.
Ellis (comp.): Drug abuse fromthe family perspective (National Institute on Drug Abuse;
DHHS Pub. N [ADM] 80-910), Washington, D. C., U.S. Govemment Printing Office,
1980.
158. Stanton, M. D.: "Marital therapy from a structural/strategic viewpoinC, en G. P.
Sholevar, (comp): Handbook of marriage and marital therapy, Jamaica, Nueva York, S.
P. Medical and Scientific Books, 1981.
159. Stanton, M. D.: "Strategic approaches to family therapy", en A. S. Gurman y D. P.
Kniskern (comps.): Handbook of family therapy, Nueva York, Brunner/Mazel, 1981.
160. Stanton, M. D.: "Who should get credit for change which occurs in therapy?", en A.
S. Gurman (comp. ): Quest ions and answers in the practice of family therapy, Nueva
York, B runner/ Mazel, 1981.
161. Stanton, M. D.: "An integrated structural/strategic approach to family therapy", en
Journal of Marital and Family Therapy, 1981, 7.
162. Stanton, M. D.: Fusion, eompression, expansion and the workings of paradox: A
theory of therapeuticlsystemic change, trabajo presentado para publicacin, 1982.
163. Stanton, M. D. y Coleman, S. B.: "The participatory aspects of indirect selfdestructive behavior: che addict family as a model", en N. L. Faberow (comp.): The
many faces of suicide, Nueva York, McGraw-Hill, 1980.
346
347
164. Stanton, M. D. y Rosoff, R. J.: Drinking problems in parerusof drug addicts: A new
look, trabajo en preparacin, 1982.
165. Stanton, M. D., Steier, F. y Todd, T. C.: Reduction of family therapy dropout rates
through reimbursement: A study with addict families, trabajo presentado en el National
Council on Family Relations, Filadelfia, octubre 1978.
166. Stanton, M. D. y T. Todd, T. C.: Structural family therapy with heroin addicts; Some
outcome data, trabajo presentado en la Society ofr Psychotherapy Research, San
Diego, junio 1976.
167. Stanton, M. D. y Todd, T. C.: "Structural family therapy with drug addicts", en E.
Kaufman y P. Kaufmann (comp.): Family therapy of drug and alcohol abuse, Nueva
York, Gardner Press, 1979.
168. Stanton, M. D. y Todd, T. C.: "Engaging resistant families in treatment:11.
Principles and techniques in recruitmenC, en Family Process, 1981, 20.
169. Stanton, M. D. y Todd, T. C.: "Engaging resistant families in treatment: HI.
Factores in succss and cost-effectiveness", en Family Process, 1981, 20.
170. Stanton, M. D., Todd, T. C., Head, D. B., Kirschner, S., Kleiman, J. I., Mowatt, D.
T., Riley, P., Scott, S. M. y Van Deusen, J. N.: "Heroin addiction as a family
phenomenon: A new conceptual model", en American Journal of Drug and Alcohol
abuse, 1978,5.
171. Stanton, M. D., Todd, T. C., Steicr, F., Van Deusen, J. N., M arder, L. R., Rosoff,
R. J., Seaman, S. F. y Skibinski, E.: Fatnily characteristics and family therapy of heroin
addicts: Final report,1974-75, informe ante el National litstitute on Drug Abuse (subsidio
N RO_ 1 DA 01119) realizado por la Philadelphia Child Guidance Clinic, 1979.
304

172. Steinglass, P.: "Family therapy for alcoholism", en B. Kissin y H. Begleiter (comp.):
The biology of alcoholism, vol. 5, Nueva York, Plenum, 1976.
173. Steinglass, P., Davis, D. I. y Berenson, D.: "Observations of conjointly
hospitalized alcoholic cottples during sobriety and intoxication: Implications for theory
and therapy", en Family Process, 1977, 16.
174. Stephens, R.: "The truthfulness of addict respondents in research projects", en
International Journal of the Addictions, 1972, 7.
175. Straus, R. y Bacon, S. D.: Drinking in college, New Haven, Yale University Press,
1953. 176. Sullivan, N. D. y Fleshman, R. P.: "Paternal deprivation in maleheroin
addicts", en Drug Forum,1975-76,5.
177. Taylor, S. D., Wilbur, M. y Osnos, R.: "The wives of drug addicts", en
AmericanJournal of Psychiatry, 1976, 123.
178. Thompson, T.: "Family of the addict explored", en The Journal (Addiction Research
Foundation, Toronto), 1973,2.
179. Torda, C.: "Comments on the character, structure, and psychodymamic processes
of heroin addicts", en Perceptual Motor Skills,196, 1968, 27.
180. Vaglum, P.: "The patient-centered family working group. A medium for col
laboration with unmotivated family members: A model and an example", en
Scandinavian Journal of Social Medicine, 1973, 1.
181. Vaillant, G. E.: "Parent-child cultural disparity and drug addiction", en Journal of
Nervous and Mental Disease, 1966, 142.
182. Vaillant, G. E.: "A 12-year follow-up of New York narcotic addicts:111. Some social
and psyehiatrie eharaeteristics", en Archives of General Psychiatry, 1966, 15.
183. Van Deusen, J. N., Stanton, M. D., Scott, S. N. y Todd, T. C.: "Engaging resistant
families in treatment: I. Getting the drug addict to recruit has family members", en
International Journal of the addictions, 1980, 15.
184. Van Kaam, A.: "Addiction and existence", en Review of Existential Psychology and
Psychiatry, 1968, 8.
185. Watzlawick, P., Beaving, J. H. y Jackson, D. D.: Pragmatics of human
communication, Nueva York, Norton, 1967.
186. Watzlawick, P., Weakland, Y. y Fisch, R.: Change: Principles of problem formation
and
problem resolulion, Nueva York, Norton, 1974.
187. Weakland, J. H.: "Communication theory and cl in cal change", en P. J. Guerin
(comp.): Family therapy: theory and practice, Nueva York, Gardner Press, 1976.
188. Weakland, J. H.: Fisch, R., Watzlawick, P. y Bodin, A. N.: "Brief therapy: Focused
problem resolulion", en Family Process, 1974, 13.
189. Weeks, G. R. y LAbate, L. A.: "A compilation of paradoxical methods", en American
Journal of Family Therapy, 1979, 7.
190. Wellisclt, D. K., Gay, G. R. y McEntee, R.: "The easy rider syndrom: A pattem of
hetero and homosexual relationships in a heroin addict population", en Family Process,
1970, 9. 191. Wikler, A.: "Dynamics of drug dependence, en Archives of General
Psychiatry, 1973, 28.
192. Winick, C.: "Narcotics addiction and its treatmente", en Law and Coruemporary
Problerns, 1957, 22.
305

193. Winick, C.: "Maturing out of narcotic addiction", en Bulletin on Narcotics, 1964, 16.
194. Wolk, R. L. y Diskind, M. H.: "Personality dynamics of the mothers and wives of
drug addicts", en Crime and Delinquency, 1961, 7.
195. Wurnser, L.: "Psychoanalytic considerations of the ethiology of compulsiva drug
use", en Journal of the American Psychoanalytic Association, 1964, 22.
196. Z. Zahn, M. y Ball, J.: "Factors related to the cure of opiated addiction among
Puerto Riean addicts", en lnternational Journal of the Addictions, 1972, 7.
197. Ziegler-Driscoll, G.: "Family research study at Eagleville Hospital and
Rehabilitation Center", en Family Process, 1977, 16.
198. Ziegler-Driscoll, G.: "The similarities in families of drug dependents and alcoholics",
en E. Kaufman y P. Kaufmann (comps.): Family therapy of drug and alcohol abuse,
Nueva York, Gardner Press, 1979.
199. Zimmering, P., Toolan, J., Safrin, R. y Wortis, S. B.: "Heroin addiction in adolescent
boys", en Journal of Nervous and Mental Disease, 1 1951, 114.
200. Zimmering, P., Toolan, J., Safrin, R. y Wortis, S. B.: "Drug addiction in relation to
problems in adolescence", en American Journal of Psychiatry, 1952, 109.
348
349
Indice de autores
A
Abbott, W., 328, 343 Africano, A., 28, 341 Alexander, B. K., 26, 31, 35, 36, 75, 101, 326,
327, 328, 341
Alexander, J. F., 324, 344 Annis, H. M. 31, 341 Aponte, H. J., 18, 104, 261, 331, 341
Attardo, N., 31, 341
Auneave, C. L., 129, 346
B
Bacon S. D., 311, 348
Baker, L., 20, 31, 104, 277, 331, 345 Balaban, B. J., 100, 341
Bale, R., 328, 341
Ball, J. C., 27, 308, 326, 341, 349 Barca, A., 124, 168, 345 Bardill, D. R.,17
Barr, H. L, 31, 341 Bortan, K., 18 Bateson, G., 36, 106, 155, 341 Bean, P., 326, 341
Beavin, J. H., 107, 348 Berenson, D., 301, 341, 342, 348 Berg, B.,73, 74, 75, 77, 83,
94, 341 Berger, H.,19, 273, 286
Berger, L. H., 27, 40, 342 Berliner, A. K.,106, 341 Berson, J.,20
Billings, C., 20
Blum, R., 26, 31, 257, 323, 341 Bodin, A. M., 106, 349 Bogas, S., 20
Bokos, P., 40, 325, 346 Bonnheim, M. L., 31, 341 Boscolo, L., 113, 118, 346
Boszormenyi-Nagy, l., 17, 33, 36, 38, 40, 112, 292, 341
Bowen, M., 75 Brown, B. S., 26, 342 Brown, J., 330, 341 Bryant, B., 20 Budman, S. H.,
74, 346
C
Cabrera S., 330, 341
Cahalan, D., 315, 342 Callan, D., 129,342 Cannon, S. R., 26, 342 Carle, S., 160
Carr, E. K., 19, 299-306 Carter E. A., 101, 342 Carter, R., 324, 343 Cecchin, G., 113,
118, 346 Chein, l., 28, 33, 34, 326, 342 Chessick, R. D. 33, 342 Cisin, J., 318, 342
306

Cohen, A., 31, 341 Cohn, H., 20 Colapinto, J., 20 Coleman, A. F., 49, 75, 77, 83, 96,
342 Coleman S. B., 35, 36, 46, 53, 98,165,167, 240, 287, 322, 324, 328, 342, 348
Cook, L., 19, 307-321
Covelman, K., 20 Cox, J., 20, 264 Cox, T. J., 308, 342 Crawley, J. A., 326,342 Crossley,
H., 315, 342 Cummings, N. A., 21, 342 Cuskey, W. R., 27, 38, 342
D
Davis, D. l., 26, 27, 31, 49, 74, 78, 80, 258, 259,322,324,342,343,344,348 Davis, S.,
306, 342
Davis, W. N., 32,345 Dennehy, C. M., 27, 342 Desmond, D. P., 308, 345 De Young, D.,
162,345 Dibb,G.S.,26,31,35,75,101,326,327,341 Dickey, S., 320,346
Diskind, M. H., 31, 349 Dole, V., 305,342 Dukes, J., 32, 344
E
Eldred, C. A., 26, 34, 39, 49, 52, 326, 342 Ellinwood, E. G., 26, 27, 32, 38, 327, 342
Ellis, S., 74, 75, 95, 346
Entin, A. D., 75, 76, 342 Erickson, M., 102, 104, 111, 112
351
F
.1
Marder, L. R., 30,44, 75, 309, 311, 320, 323, R
Faust, R., 25, 259, 344
Jackson, D, D., 36, 106, 161, 162, 343, 344,
335,337,338,348 Rabkin, R., 106
Fcjcr, D., 32, 346 348 Mason, P., 18, 74, 326, 345
Rado, S., 33, 345
Firnan, B., 18
Jaffc, J. H., 124, 344
Masters, Y. J., 74, 75, 79, 82, 91,
95, 96, 346 Raskin, H. A., 32,344
Fisch, R., 106, 107, 348, 349
Janzen, C., 306, 344
Maziar, H. M., 26,
27, 28, 48, 343
Reddig, R. L., 35, 327, 345
Fischman, H. C., 19, 20, 257-272, 257, 258, Johnson, E., 317 McClelland, D,
C, 33, 345 Redlich, F. C., 46, 343
261, 269, 271, 272 Johnson, 74, 344 McEnttee, R., 27, 28, 40, 349
Reilly,
D. M., 35, 345
Fleshman, R. P., 327, 348 Jungreis 110, 346 McGoldrick, M., 101, 342
Richardson, A. H., 27, 40,342
Flomenhaft, K., 162, 324, 343, 344, 345
Melchionda, R., 108, 341 Rickels,
K., 18
Forrest, T., 74, 343 K
Mezritz, M., 317, 345
Riley, P.,9,22,2541,31,38,65,74,82,84,
Fort, J., 31, 343
Kalin, R., 33, 345 Miller, D. E., 311, 345
118, 122, 125,
190-232, 276, 279, 289,
Fortunato, M., 28, 341
Kandel, D., B., 27, 237, 344
Miller, L., 20 291292, 296, 348
Fram, D. H., 28, 75, 343 Kaplan, D. M., 112, 162, 344, 345
Milman, L.,
20, 31, 104, 277, 331, 345 Rinella, V. J., 39, 43, 326, 345
Frank, J. D., 316, 343
Kaufman E., 26, 27, 40, 75, 101, 131, 295,
Mintz,
J., 18, 19, 25, 327, 334
Riordan, C. E., 317,345
Frazier, T. L., 32, 343
322, 344
Minuchin, S., 16-20, 25, 31, 43, 104, 107,
Rish, A., 20
Friedman, S., 27, 345
Kaufmann, P., 26, 27, 40, 75, 101,131, 295, 109,
112, 117, 124, 127, 168, 261, 269,
Roltrbaugh, M., 106, 114, 346
307

Fritsch, K., 65
322,344
274, 279, 280, 282, 294, 331, 345
Ronall,
R. E., 74, 75, 77, 82, 91, 95, 96, 346
King O. E., 31, 346 Mitchell, W. E., 330,344 Rosenberg, C. M., 26, 27, 31,
32 346
G
Kirschner., S.,19, 22,25-48,31-48, 74, 84
Miyoshi, N., 17
Rosenblum, N., 74, 75, 77, 84, 86, 94, 341
Ganger, R., 26, 30, 32, 343
86, 134-160, 289, 290-292, 348 Modlin, H. C.,
26, 31, 345 Rosenfeld, H. A., 33, 346
Garrison, J., 130, 342
Klagsbrun M., 26, 27, 31, 48, 344
Montalvo,
B.,19, 25, 43,104,105, 264, 331, Rosman,B.L.,19,20,25,31,104,105,257
Gay, G. R., 27, 28, 38, 349
Kleber, H. D., 315, 324, 344, 346 345 272,
257, 264, 277, 331, 345
Gerald, D. L., 18, 28, 34, 326, 342, 343 Kleiman, J. 1. 19, 25, 27, 31, 41, 48, 74,
83,
Montes, A., 26, 31, 345
Rosoff, R. J., 26, 27, 31,44, 76, 86,101, 307,
Glick,1. D., 73, 343 84, 89, 279, 282, 348
Mowatt, D. T., 19, 20, 25, 25-48,
31, 48-62, 308, 311, 316, 320, 335, 337, 338, 348
Glover, E., 33, 343 Klein, N. C., 324, 344
65-72, 68, 70, 74, 82, 160-168,
278, 348
Ross, S., 31, 328, 346
Glynn, T. J., 320, 347
Kniskern, D. P., 73, 161, 162, 343
Mulford, H. A.,
311, 345
Rothbart M., 20
Goa H., 20 Kolb, D., 26, 32, 326, 344
Russell, C. S., 130, 306, 345
Goldstein, M. R., 49, 52, 322, 345
Korman, M., 32,341N
Rychlicki, M.,
160
Nail, R. L., 26, 30, 322, 344
Goldstein, P. J., 328, 343 Kometsky, 18,343 Noone, R. J., 36, 327, 345 S
Gross, P., 20 Kressel, K., 74, 92, 346 Normand, W. C., 74, 75, 77, 82, 91, 95,
96,
Safrin, R., 18, 32, 34, 349
Guerney, B. G., 14, 104, 264, 331, 346 Kroll, L., 40, 324, 346
346
Gunderson, E. K. E., 26, 30, 325, 344 Ksystal, H., 35, 344
Sager, C. J.,
74, 75, 77, 80, 92, 95, 346
Gurman, A. S., 19, 73, 161, 165, 343 LAbate, L., 74, 75, 83, 84, 111, 112, 113,
Salmon, R., 26, 75, 346
344,346,349 O
Salmon, S., 26, 75, 346
H
Lamon, S., 27, 327, 329, 345
OBrien, C. P., 18, 19, 43-48, 302, 331334, Satir, V., 17
Haastrup, S., 26, 343
Lande, G., 19, 20, 273-286
335-340
Savitt,
R., 32, 346
ODonnell, J. A., 28, 345 Scher, J., 28, 33-34, 346
Haley, J., 17-19, 20, 22, 31, 36, 38, 43, 73,
Langsley, D. G., 111, 161, 344,
345 Olson, D. H., 132, 306, 345
Schumann, 75, 342
82,96,102,104,105-107,109,111,112, Lappin, J., 20, 65 Oltman J. E., 27, 345
Schumer, 14, 104, 105, 264, 332, 345
114, 115, 117-118, 123, 126, 128, 129, Lee, R., 28, 34, 326, 342 Osnos, R., 28,
348 Schwartzman, J. 26, 40, 323, 346
134-160, 165, 260, 274, 275, 280, 291, Leichter, H. J., 329, 344
308

294, 331, 343, 344 Levitt, E. E., 74, 344

P
Scopetta, M. A., 31, 346
Harbin, H. T., 25, 26, 28, 31, 48, 343, 344
Levy, B., 39, 48, 52, 344 Padow,
E. 31, 341 Scott, A., 19, 83
Scott, S.M., 19, 22, 25-41,31,48-58,48,35,
Hargrove, H. E., 18, 19, 299-306,310 Lieberman, J. J., 26, 344 Paige, W.,
328, 348
36, 56, 74, 85, 87, 88, 91-93, 103, 239
Hawthome, G., 19,281
Liebman, R., 20, 31, 102, 275, 327, 345 Papp, R., 106,
114, 345
256,245,255,291,294,296,348
Heard, D. B., 19, 20, 25-48, 31, 48, 74, 93,
Longwell, B., 308,342
Parsons, B. V., 324, 344 Seaman, S. F., 30,44, 74, 302, 306, 317, 321,
94, 160-189, 274, 278, 291-294, 295, Luborsky, L., 18
Penn, B., 20
329,348
296,348
M
Perzel, J. F., 27, 327, 329 345 Seldin, N. E., 26, 31, 34,
48, 75, 346
Hoffman H. A., 28, 74, 343
Hoffman L, 105, 106, 118, 264, 343
Machotka, P.,162, 344, 345
Petty,
L., 20 Selvini Pclazzoli M. 113, 118, 346
Pittman, F. S., 161, 345
Hollingshead A. B., 46, 343
Madanes, C., 19, 31, 106, 344 Prata, G., 113,
118, 346
Shapiro, R. J., 74, 346
Shugart, G., 26, 32, 33, 343
Huberty D. J., 31, 36, 343 Maddux, J. F., 308, 345 Press, S., 107, 114, 346
Silvcrstcin, O., 106
Hunt, D., 20 Mahabir, C. 26, 342
352
2t
353
Single E., 20, 239, 344
Skibinski, E., 30,44, 74, 302, 306, 317, 321, 329,346
Slipp, S., 346 Slobetz, F., 315, 345 Smart, R. G., 31, 346 Smith, W. G., 26, 27, 31, 40,
327, 342 Sobel, J., 328, 345
Sonne, J. C., 110, 346
U
Urquhart, P., 19, 20, 78, 79, 232-238, 233, 236-237, 279, 289, 290, 293
V
Vaglum, P., 75, 75, 82, 89, 348
Vaillant, G. E., 26, 27, 31-32, 40,326, 327, 328,342,348
Van Deusen, J. M.,19,22,25-48,27,28,49,
Indice temtico
Soper, P. H., 112, 113, 34665-72, 65, 74, 75, 104, 232-256, 261,
Soto, F., 328, 345 307-321, 308, 311, 316, 318, 331, 335,
Sowder, B., 322, 346
337, 338, 341, 348
Spark, G. M., 32, 36, 38, 39, 341 Van Kaam, A., 32,348
Speck, R. V. 110, 129,346
Sprenkle, P. H., 131, 306, 345
W
Stanton, M. D., 17-20, 21, 22, 25-48, 26-28, Walters, M. 22
309

31, 34, 35, 36, 38, 43-48, 43, 44-48,44, Wanner, E., 32, 345
45, 48-65, 48, 49, 52, 73-98, 74, 75, 79, Washington, M. N., 34, 38, 49, 52, 326,
342
86, 91, 95-98, 100, 102-133, 102, 104,
106, 108, 109, 110, 112, 128, 129, 130,
159, 160-168, 165, 167, 187, 190-232,
255, 257-272, 257, 259, 266, 268, 273,
276, 279, 280, 282, 286, 287-295, 299

Watzlawick, P., 106, 107, 164, 348, 349

Weakland, J. H., 106, 107, 111, 165, 348,
349
Weeks, G. R., 114,349
Wellisch, D. K., 26, 30, 38, 349

306, 302, 304, 305, 309-320, 313, 316, Whitaker, C., 80

317-321, 322-326, 322, 326-330, 327, White, J., 32,346
337, 331-334, 331, 335-340, 335, 337, White, L. 107, 114, 346
338, 340, 342, 346, 347, 348
Wikler, A., 40,349
Steier,F.,29,44,75,160-168,307-321,307,
Wilbur, M. 28, 348
311,316,320,335,337,338,348 Winick, C., 31, 42, 349
Steinglass, P., 306, 342, 348
Wolk, R., 28,349
Stephens, R., 310, 348
Woody, G. E., 18,19,299-306,300,302
Straus, R., 311, 348Wortis, S. B., 21, 30, 32, 344
Stunkard, A., 18
Wurmser, L., 30, 32, 349
Sullivan N. D., 327,348
Szapacznik, J., 31, 346 Z
Zahn, M., 27, 326, 349
T
Zerger, F., 130,342
Taylor, S. D., 28, 348
Ziegler, F., 20
Tennen, H., 107, 117, 346 Ziegler-Driscoll G., 26, 31, 75, 79, 349
Thompson, P., 328, 348 Zimmering P., 18, 27, 31, 349
Thomsen, K., 26,343
Zug, G., 159, 307
Todd, T. C.,17-20, 21, 22, 25, 27, 25-48, 28, Zuk, G., 106
31, 43, 44, 49, 65-72, 65, 73-98, 74, 75, 86, 91, 95, 96, 100, 101, 101-133, 104, 160168, 190-232, 273-286, 287-295, 307, 308, 311, 316, 322-326, 327, 331, 335-340, 335,
337, 338, 340, 345, 348 Toolan, J., 21, 32, 349 Torda, C., 26, 30, 31, 32, 348 Trcadway,
D., 20
Trciman, D., 25, 259, 344
A
Abuelos, 38, 70, 81,117,119,164,172,185, 186, 187, 194, 197, 261, 291, 292, 329
Acomodamiento mutuo, 264 Aculturacin, 31, 40
Acting out (exteriorizacin, puesta en acto), 68, 69, 118; en la sexualidad, 270 Adictas
mujeres, femeninas, vase Mujer, uso de drogas en la
Administracin de Alimentos y Drogas (FDA), 334
Adolescentes, 19, 20% 21, 22, 27, 49% 132, 155% origen del abuso de drogas en los,
25, 30, 32, 33, 38, 42, 102; reclutamiento de familias de, 49n, 259,262-265; tcnicas
teraputicas para, 109% 155% 261, 272, 294; tratamiento familiar de, 109n, 111,
112,155% 257-272,294; y comparacin con adictos adultos, 111, 112, 155n, 258-260; y
la disparidad cultural padres-hijo, 31,32,39; y subcultura de la droga, 33, 38, 256
Agresin y drogas, 31, 33 Al-Anon, 21, 295
310

Alcohol: y abusadores de drogas, 22, 26, 49, 101, 114, 173, 245, 255% 294-295, 310,
311, 313, 315, 316,319; y padres de abusadores de drogas, 27, 31, 69, 83, 101, 113,
123, 124, 163, 164, 173, 245, 295, 313
Alcohlicos annimos (AA), 163, 295 Alianzas-coaliciones en el tratamiento, 22, 28, 30,
33, 68, 70, 78, 81, 134-159,171, 172,193
American Psychological Association, 21 Ambito del programa, 42-48, 96, 331-334;
conclusin sobre el, 48; condiciones de tratamiento, 44, 45, 337-339; contexto
institucional del, 42, 43, 331-334; y medios/metas, 46; y pacientes, 45, 46, 331334,
335-340
Anlisis de orina, 21, 44, 45, 47, 117, 118,
127, 192, 195, 201, 202, 216, 218, 235236, 282, 289, 308-310, 311n, 320, 333, 336,
337, 338
Anfetaminas, 327
Anorexia nerviosa, 108, 273, 277, 278, 280, 281
Ansiedad, 266; e ideas nuevas, 279; en la separacin-individuacin, 29, 31, 32,42; y
reaccin de pnico, 173
Apego excesivo en los sistemas familiares, 26-28,101,105
Apoyo Administrativo, 93-95,285,299-307 (vanse tambin Control de casos, Doble rol
administrativo, Flexibilidad-apoyo en los programas.)
Aptitud observacional, 131
Ascendiente del terapeuta, 112, 114-116, 123,126,127,131, 259,260, 279 (vanse
tambin Contro administrativo de los casos; Doble rol.)
Asertividad, 32
Asesores en drogas, 46, 91, 94-95,126,174, 190, 308, 338, 339
Asistencia a las sesiones; regularidad en la, 76, 78, 90, 130, 291, 337-340; quien debe
asistir, 50,55-58, 60, 66-72, 76-78, 81, 82, 107, 110, 111, 290, 291
Atencin y coparticipacin en el poder, 105 Atribuciones nobles, 22, 90, 110, 112-114,
128,143,187n, 268n (vase tambin Conexin en la terapia)
Autoafimacin, 26, 33, 52 Autoestima, 66
B
Barbitricos, 87, 111
C Canad Contacto familiar de adictos en, 31,32,327; disparidad cultural padres-hijo
en, 31, 32 Cambio de primer orden, 164, 165
354
355
Catarsis, 292
Causalidad; lineal v.s. no lineal, 35, 36, 106, 153n, 162n; y ciclos, 36
Centro de Tratamiento de la Drogadependencia (DDTC) de la Administracin de
Veteranos (VA) del Hospital de Filadelfia, referencias especficas al, 17, 18, 4248, 87,
125, 135% 170, 202, 217n, 230, 299-302,307,308,309,319n,327,329, 331-335,338-340
Ciclo adictivo, 21, 34, 36, 39, 65, 67, 70, 72,
117,118,136n,146,169,257,322;ycrisis,162,168; yhospitalizacin, 172, 289; y resolucin
de casos, 160-168
Ciclo vital familiar, vase Familia
Clnica de Orientacin Intantil de Filadelfia (PCGC), referencias especficas a la, 1719,
19n, 22, 42, 43, 46, 47, 48,161, 258, 263, 276, 279, 283, 300, 301, 302, 307, 331, 332,
335
311

Coaliciones, vase Alianzas-coaliciones en el tratamiento.

Codena, 218
Cognitivo-conductista, terapia individual, 333
Complementaridad en terapia, 271-272 Complicidad, 103, (vanse tambin Conexin
en la terapia, Atribuciones nobles.) Compresin terapeuta, 110, 261 Compulsin y uso
de drogas, 33,34, 41, 102, 111, 115, 125
Comunicacin y metas teraputicas, 108 Comunidad teraputica, 21-22, 48, 76, 79,
80,109,129,288,323,325,332-334 Conclusin del tratamiento, 109, 125, 126, 159, 188,
189, 226, 230, 236, 237, 255256,294,295
Condicionamiento, 25,40
Conexin en la terapia, 83-85, 88-91, 104, 110, 112-114, 117, 119, 123-124, 126, 127,
187n, 214n, 192, 271 (vase tambin Atribuciones nobles.)
Confianza en el tratamiento, 52, 81, 84-85, 92, 114, 117, 118, 122-236, 240, 241, 245247,328
Confianza en la familia, 243, 244, 325 Confrontacin, 89,113,125,193,196,201203, 288290, 291; con la muerte, 84, 178-188, 218-226, 278, 293; elusin de la, 86, 89, 113,
191n, 285, 288, 291; tcnicas de, 89,112,125,193,196, 200, 201, 203, 288-290, 291
Connotacin positiva, 113n Contencin en la terapia, 106, 110 Contratos; los sntomas
como, 106; terapu
ticos, 103, 115-117, 121, 126 Contratransferencia, 274, 275 Control administrativo de
los casos, 91, 9394, 108, 125, 126, 130-131, 148, 286, 291, 300-302, 323, 324, (vanse
tambin Apoyo administrativo; Doble rol; Flexilibilidad-Apoyo en los programas)
Cnyuges de los abusadores de drogas, 34, 35, 38, 39, 55, 66, 67, 76, 88, 108, 129,
188, 197-199, 205-209, 213-216, 217226, 295 (vase tambin Relaciones maritales de
los abusadores de drogas); coaliciones con, 104; discusiones entre, 34,
35,38,39,66,67,203,204;reclutamiento de, 66, 67, 88
Costo-eficiencia, relacin, 75, 95, 96, 126, 299,320-321,323
Crisis, 268,269,279,304; contencin de las, dentro de la familia, 69, 72, 119-123, 128130, 161, 162, 167-168, 188n, 245, 289, 322; induccin de, 22, 79, 80, 121122, 130,
131, 132, 161, 168, 169, 188, 240; terapia orientada hacia las, 119,121, 160, 161;
tipologa de, 164, 166; y ciclo adictivo, 162, 169; y desintoxicacin hogarea, 243, 245,
248, 254% y la muerte como motivacin, 169, 189; y las familias de adictos, 27, 30, 31,
41, 57-59, 65, 67, 68, 70, 81, 101, 114, 119, 122, 129, 130, 160, 161; y separacinindividuacin, 80, 102; y sistema lineal, 169, 189; y supervisin, 288; y terapia familiar
estructural-estratgica, 119, 122
Cultura vase tambin raza de los clientes; disparidades padres-hijo en, 31, 32; y
contacto familiar, 28
Cura, 28,46,103,108,115,116; y expresin de sentimientos, 140
D Delincuenciajuvenil,15,258,259,324,325, 331. (vase tambin Adolescentes.)
Dependencia del paciente durante el tratamiento, 55
Depresin (vase tambin muerte); de la cnyuge del abusador, 67; de los padres, 118,
163, 270, 271, 276; y adiccin, 170, 185; y homeostasis familiar, 118, 161, 271
Desequilibrio en la terapia, 269, 270, 272 Desintoxicacin, 37, 46, 47, 52, 64, 69-72,
111, 114, 115, 125, 129, 131, 133, 135n, 147, 149, 150, 164-166, 170, 173-175, 177,
178, 179, 180, 186, 188, 190, 216, 230, 234, 235, 237, 268-269, 290, 291,
293,294,304,322,327,333,334;hogarea 15-16, 22, 69, 121-122, 124, 163, 240-256,
312

290, 292, 302, 322; implementacin de, 245-256; prematura, 47, 70, 72, 244; principios
de la, 239-245; resumen de la, 256; y crisis, 243, 245, 248, 254n
Diabetes, 115, 121 Diagnstico vase Evaluacin Dinero, 44, 88, 90, 98, 132n, 197,
283, 284, 285,301,303,304,320,337-339 (vase tambin Terapia Familiar Paga);
compensacin para el terapeuta, 91, 92, 94, 95, 285, 301, 305, 324, 335; incentivos
para el transporte, 304; y estrs en la terapia, 283, 284; y reclutamiento 87-88, 90, 91,
92, 98, 323, 324
Disparidad cultural padres-hijo en familias cubanonorteamericanas, 30, 31
Distanciamiento estratgico, 78, 79, 115, 264
Distorsin y negacin, 281
Divorcio, 119, 164, 165, 269; como amenaza, 37, 108 Doblerol,91,94-95,125,126,281304,286 (vase tambin Terapeutas.)
Duelo, 30, 34, 37, 38, 66, 218-226 (vase tambin Muerte.) irresuelto, 35, 66, 186,
291,292
E
Edad; delosclientes,312,333;delospadres, 232
Eficacia teraputica, 21, 126, 293-294, 307321,325.
Ejrcito, programas de abuso de drogas en el, 17
Emancipacin y abuso de drogas, 39, 102, 111, 195, 205, 260, 261, 268, 288, 289, 295
(vase tambin Familia, ciclo vital de la)
"Empate" en el reclutamiento de la famlia, 58, 59, 64, 71, 72
Empata en el tratamiento, 93, 112-114,128, 262 (vase tambin Conexin en la
terapia: Atribuciones nobles; Confianzacn el
tratamiento)
Empleo, 36,41,42,45,50,69,102,108,115, 116, 161, 176, 192, 200, 229, 288, 308, 310,
312, 313, 316, 318
Enfermedades fsicas, 81, 103,117,166,192 Ensayo del reclutamiento, 56-58, 63
Entrevista inicial, 66-72; ensayo en la, 56 58, 63; "empates" en la, 59, 60, 64, 299;
fundamento de la, 50-51; estructura de la, 50, 53-56, 60-63, 77-78; protocolo en la, 5253; sobre historial de drogas, 70-72; sobre la actual situacin respecto de la droga, 54,
61, 69; y participacin de la familia,50-56, 300
Esclarecimiento, 103, 109, 128, 292 Escuela de Medicina de la Universidad de
Pensylvania, 18, 19,44, 331, 333 Esquizofrenia, 30, 101,107, 116280, 285, 331
Estrs; manipulacin del, 244; y supervisin, 282, 284
Estupefacientes/opioides, 30, 33, 40, 46, 49, 111 125, 166, 167, 258, 308, 312, 313,
317-320,326,327
Etapas de la terapia, 65, 102, 108-110, 116, 117, 122-124, 126, 128, 130, 138, 143,
195, 256, 290, 291
Euforia provocada por las drogas, 40-42 Evaluacin; de competencias, 241-242; e
hiptesis, 102; indirecta, 69,70; y ciclo vital familiar, 102; y contacto inicial, 6572; y
reclutamiento de familias, 65-72 Expansin del problema, 128, 129
F
Familia, aspectos funcionales de la, 330; cambios isomrficos en las, 141% ciclo vital
dela,36-37,39-42,68-70,102,103, 111, 131, 204, 205, 232,233, 257, 260, 261, 289, 290;
coaliciones-alianzas en, 28, 31, 77, 105, 106; confianza en, 243, 244, 290, 325;
contactos con la, 17, 27, 28, 30, 41, 54, 62; disciplina en la, 25, 266, 267; estructuras
de la, 27, 30, 68, 101-104, 160, 169, 173% 204, 232-233, 262, 265, 290; familia de
313

origen/familia deprocreacin,17,24,27,28,34,35,4964,78n,89,108,110,290;frecuenciade,
y lugar de residencia, 27, 40, 106, 326330; resistencia al tratamiento por parte de la,
24, 106, 107, 111-113, 116, 121, 128; servicios teraputicos en Norteam
356
.357
rica, 21, 22, 50, 96, 322, 323, 324; y cura, 27; y crisis, 27, 29, 30, 40, 57-58, 64,
65,68,69,70,71,82,101,114,119-122, 129, 160, 161; y reclutamiento, 73-98, 262 (vase
tambin Reclutamiento de familias para el tratamiento); y uso de polidrogas, 27, 28, 29
Familias de abusadores, el trmino, 2211 Familias de adictos, el trmino, 2211; (vase
tambin Familia)
Families Anonymous, 21
Family Therapy Techniques (Minuchin y Fishman), 104, 261
Fantasas de rescate, 261, 274, 275, 285 Flexibilidad-apoyo en los programas, 93-94,
96,98,108,125,126,286,292,299-307, 323, 324 (vanse tambin Control administrativo
de los casos; Doble rol)
Inculpacin a los padres, elusin de la, 72, 88-90,108,112-114,123,128,129,143, 18711,
262, 277, 278 (vase tambin Atribuciones nobles)
Individuacin, vase Separacin-individuacin.
Inglaterra, contacto familiar en, 28, 326, 328 Inmigracin y abuso de drogas, 31, 32, 40
Instituto de Investigacin Mental (MRI), 105
Instituto Nacional del Abuso del Alcohol y el Alcoholismo, 21
Instituto Nacional de Abuso de Drogas, 18, 1811, 2011, 21
Instituto para el Estudio de la Familia, 105 Intensidad de las intervenciones, 104, 110,
259, 269, 270
Interpretacin positiva, 11311 Investigacin, mbito de la, 42-48; conclu
G
sin sobre el, 48; diseos para la, 43, 44,
121, 125, 136, 146, 164,
165, 167, 169,
Grupos de autoayuda, 21 49, 58, 76, 119,335-340; tica de la, 47,
170,173,184,188,216,230,239,24111,
H
48; indicaciones para el futuro, 40, 322, 252, 253, 25511, 258, 276, 277,
282, 293,
Hermanos de los abusadores de drogas, 27, 325; y modelo de tratamiento, 2628
302, 304, 307, 308, 317, 319, 333, 334,
44,49,67-69,77,84,107,111,118,119,
Italia, contacto familiar en, 17, 327
335,340
Medicacin y problemas mdicos, 91, 108,
123,128,165,165% 167,172,191, 232, J
109, 111, 122, 124, 125, 148, 191,
192,
245, 246, 249, 254, 265, 271, 278, 289 Jerarqua en las relaciones, 68, 71,102,
104, 206, 234, 244, 284, 303, 304
291. 107, 127, 134, 138, 141, 161, 169, 193, Metas teraputicas, 46-48, 54, 55,
62, 103,
Hijos, ambiciones parentales para los, 232;
261, 263, 269, 271, 272, 277, 286
108, 109, 114-117, 118, 124, 127, 128,
compra de la libertad mediante los, 39, Jubilacin, 39, 57, 69, 102, 119, 234-239,
134, 138, 142, 171, 195, 261, 262, 276,
314

204; y responsabilidad, 119, 197-198, 289; jubilacin a medias, 70

288289, 308, 322; adecuacin de, 90,
205, 210, 212, 227 Juegos de azar en las familias de abusadores,94, 276; en la
desintoxicacin hogarea,
Hogarea, desintoxicacin, vase Desinto
30
239,240,247-249,256;
negociacin de,
xicacin.
54,103,114-117,125,127; vaguedad en
Homeostasis, 36-39, 40, 42, 68, 9111, 107,
L
las, 117, 238
13611, 160,161,169, 258, 261, 267, 268,
Laboral, asesoramiento, vase
Rehabilita Modelo de tratamiento, vase Modelo ho
269 cin/asesoramiento vocacional. meostsico de la adiccin; Etapas de la
Homosexualidad y drogas, 33,(vase tam
Lealtad en la familia, 35, 40,188,
268, 26811 terapia; Estructural-estratgica, terapia
bin Sexualidad) Leaving Home (Haley), 102, 107 familia.
Hospital, tratamiento en el, vase Trata Levo-alfa-acetilmetadol (LAAM), 170,
Modelo homeosttico de adiccin, 37-38,
miento de pacientes internos
188, 317, 333, 334 42, 110,117,13611,147,
267, 322 (vase
Hospital de Nios de Filadelfia, 18, 331, (v Lmites familiares, 30, 149, 110,
118-120,
tambin Homeostasis)
ave tambin Clnica de Orientacin In
Morfina, 39, 202

154; debilitamiento delos,105,116,117,

fantil de Filadelfia) 119; formacin de, 110, 118-120,154% Moribundos,

instrucciones de los, 185, 186,
Hospital General de Filadelfia, 17, 18 254,265,268,271; y diferenciacin ado
188, 293, 294
lescente, 262; y jerarqua, 68, 71, 116, Muerte, 31, 35, 37, 39, 69, 87, 102, 165,
I
122, 123, 13811, 15411, 235, 23611, 265
16511,166,167,16711,279,283,284,292,
Impotencia estratgica, 263
268 293; confrontacin con la, 84, 177-188,
Impresin en la sesin inicial, proceso de,
Luchas por el poder, 79,282-285;
copartici
218,-226, 279, 293; conspiracin fami
51,79 pacin en el poder, 105; elusin de las, liar y, 36, 37, 38,
84,132,160,16111,166,
Incestq, 27, 40, 295 (vase tambin Sexuali 70,79. 106, 126, 127, 274-276,
282-285
185, 186, 188, 293, 294; de un padre, 26,
dad)

35, 36, 69, 70, 103, 219, 226, 261; e in

315

M
MACRO Systems, Inc., 40, 49, 344 (1194) Madre, 25,26,30-31,101, 280 (vanse
tambin Padre; Progenitores); apego excesivo de la, 25, 26, 63, 65, 101, 102, 118, 119,
268, 278, 295, 326; asistencia de la, 290; exclusinde miembros dela familia por parte
de la, 81; necesidades simbiticas de la, 30; participacin de la, 57-58, 86-87;
reclutamiento de la, 86-88; y coaliciones en el tratamiento, 66, 77, 117, 134-159, 307,
308,193; y novia o esposa del adicto, 35, 63, 65; y nuera, 199; y paradoja, 236, 238
Maduracin y adiccin, 38
Marihuana, 26, 28, 86, 199, 244, 245, 258, 279, 308, 312, 313, 317, 318
Metadona, 21, 28, 29, 33, 37,40,42-46, 65, 67, 68, 70, 71, 79, 91, 96, 98, 109, 115,
duccin de crisis, 169, 190; prevencin teraputica de la, 84, 16511, 16711, 215, 324;
tasas de mortalidad, 35, 36, 84, 16511.314,320;violencia y,25,162,221226, 284; y
separacin, 35, 38
Mujer, abuso de drogas en la, 2211, 27, 40,44, 66, 269-272, 295
N
Naltrexona, 15411, 155, 258, 294, 333, 334 Negacin, 83, 84, 89, 161, 268, 281, 293;
de problemas maritales, 123, 164; e induccin de crisis, 84,169-189; y distorsin,
281,301
Negociacin, 64, 65, 66, 70, 82, 116, 127, 196, 269; de dosis de medicacin, 126; de
metas teraputicas, 103, 114-119; de reglas hogareas, 117, 15511,113, 266; para
desintoxicacin, 121, 269; por parte de los padres, 116, 117; renegociacin, 37, 286
Nmero de casos a cargo del terapeuta, 126, 304, 323, 324
P
Paciente identificado (PI), referencias especficas al, 50, 51, 58, 59, 66, 68, 69, 72, 7383, 88-90,91,93,95, 101n,102,103, 112, 115, 116-120, 123, 124, 129, 160,
161,165,166,167,169,230n,244n,245, 25511, 259-260, 262, 266, 269, 270, 271,
272,323
Padre, 25, 26, 73, 83, 101, 200, vase tambin Alcohol y padres de abusadores de
drogas; Madre; Progenitores); apego excesivo del, 25, 101, 171, 173-189, 234;
conflictos fsicos con hijos varones, 112, 119, 146, 147, 277; educacin del, 311;
importancia del, en el tratamiento, 71, 72, 74, 118, 119; participacin del, 58, 59, 74, 8386; rebelin contra el, 272; situacin del, en la familia, 69, 83, 101, 119, 123, 277; y
atribuciones nobles, 112; y coalicin en el tratamiento, 101, 117, 134-159, 172; y
paradoja, 235, 238
Padre nico, abusadores de drogas con, 38, 119, 267-268, 294, 295
Paradoja; de la adiccin y la individuacin, 31,34,37,42,233,271; en la crtica, 235;
tcnicas teraputicas que emplean la, 106,107,114,11411,121,204,206,267, 268; y
madre, 235, 238; y padres, 235,
358
359
238; y responsabilidad/autonoma, 31, 33, 34, 37, 42, 233, 235, 236, 236n, 238, 271
Paranoia, 279
Pares, grupo de, y uso de drogas, 26, 30, 33, 39, 40, 111, 129, 258, 261, 263, 264, 271
Penicilina, 218n
316

Polidrogas, uso de, 29, 40, 111, 112, 271, 294, 308, 312, 316, 317, 318, 325, 327, 329;
y contacto familiar, 27, 28, 40 Posiciones dentro de la terapia, 106, 107 Prediccin de la
adiccin, 40-41, 119, 257, 258
Prevencin en el tratamiento, 165% 167n, 257, 314, 315, 324, 325
Progenitores, 118; alianza con los, 49, 113; autoridad compartida con los, 116, 134;
autoritarismo de los, 27; edad de los, 232; elusin de la resistencia de los, 116,
122123,128,129;depresin delos, 118,163, 270, 271, 276; estimacin del uso de drogas
por parte del hijo varn, 55, 309; jubilacin de los, 102, 232-239, (vase tambin
Jubilacin); liberacin otorgada por los, 34, 39, 111, 122, 123, 204, 291; muerte de los,
27, 38, 85, 218-226, 261; negociacin por parte de los, 116-118, 122-124,127;
relaciones maritales de los adictos, 28,32-35,38, 39,55,66,67,88% 200, 204, 205, 291;
relaciones maritales de los, vase Relaciones maritales, de los progenitores;
representacin, 118-119, 266, 267, (vase tambin representacin en la terapia);
separacin de los, 36, 37, 67,109,122,155-158,267-268;y abuso de drogas
adolescente, 257-272; y control excesivo, 25, 26, 63, 101, 102, 173189, 264-266, 268,
295, 327; y el proceso de terapia familiar estructural-estratgica, 122-124, 126; y
desintoxicacin hogarea, 121-122, 240-256; y la culpa,
40, 75, 115, 119, 119% 123, 124, 126, 161, 162,245,273,276,278,279n,280,281285,
294, 299, 300, 303, 304, 305, 321, 325, 333, 334-339
Proteccin en las familias de abusadores de drogas, 30, 37, 67, 68, 71, 78, lOln, 127,
138, 162, 171
Proyecto de Investigacin Psicosomtica, 17,19,19n,105,261n,277
Proyecto Ezquizofrenia, 18-19, 19n, 161, 377
Psicosis, vase Esquizofrenia. Psicosomticas, familias, 30, 105, 281, 282, 285,331
Psicoterapia Individual, 40, 44, 45, 50-65, 127, 128, 170-172, 173, 174, 178, 212, 216,
226-230, 261-263, 268, 275, 300, 313,314,315-320,321,333,339
"Public Health Trust Fund" de la gobernacin de Pennsylvania, 19n
Puerto Rico, contacto familiar en, 28, 326, 328
Q
"Question of Family Homeostasis, The", (Jackson), 161
Quinina, 202, 203
R
Raza de los clientes, 25, 28, 45, 46, 75, 91, 91n, 95, 96,151.n, 245, 332, 333, 336
Reaccin de pnico y ansiedad, 173 Readiccin, 322n (vase tambin Recada)
Realimentacin, 160, (vase tambin Ciclo adictivo; Modelo homeosttico de la
adiccin); en el ciclo repetitivo, 36, 42, 106,322; y participacin de la familia, 85
Recada, 37, 109, 120, 124, 147, 161, 163, 289, 290, 293, 294, 322n. Reclutamiento de
familias para la terapia,
cin a los padres, elusin de la; Conexin en la terapia; Atribuciones nobles;
Reencuadre Teraputico)
Reencuadre teraputico, 88, 103, 112, 263, 279 (vase tambin Inculpacin a los
padres, elusin de la; Conexin en la terapia; Atribuciones nobles)
Reestructuracin del sistema familiar, 104, 108, 109, 116, 118, 119, 121, 122-123,
256,258,265-268,268-272
Refuerzo; de la dependencia familiar, 37; de la percepcin de minusvala, 102, 116,
125, 241n, 323
317

Reglas hogareas, 108, 117,118,155% 172, 173, 193-195, 266, 267, 270, 271 Reglas
para la familia en la terapia, 193-195, (vase tambin Reglas hogareas.) Regresin,
32
Rehabilitacin/asesoramiento vocacional, 94, 110, 115, 117, 129, 154, 155, 271, 333,
(vase tambin Empleo.)
Relaciones maritales, (vanse tambin Familia de origen/Familia de procreacin;
Progenitores y relaciones maritales de los adictos; Cnyuges de abusadores de
drogas.); de los abusadores dedrogas, 28, 34, 35, 38, 39, 55, 66, 67, 68, 88n, 111, 116,
129, 197-199, 203, 204, 206-209, 213-216,224-226,295;delosprogenitores, 26, 36-39,
55, 67, 69, 70, 82, 85, 86, 109, 120, 122-123, 125, 126, 134, 136, 137, 138, 139n, 147,
150, 155-158, 164, 181, 195, 204, 230, 245, 265, 266, 267268,295
Relajacin, terapia de, 333
Representacin en la terapia. 105, 118-119, 152-153,154% 242, Represin, 108, 129
Resistencia al tratamiento, vase tambin Reclutamiento de familias para la terapia.; de
las familias, 22,49-50,106,107,
105, 108, 121, 126, 226, 323; desplazamiento de la, 118, 119, 121, 126, 186, 187, 229230; y los hijos, 119, 197-198, 205,210,212,227; y paradoja, 235, 236, 236n,237.
Robitussin, 218n.
Roles, doble, vase doble rol; mrtir/salvador, vase muerte; modelos de rol, 112, 130,
147; papel de enfermo, 40, 67, 102, 107-109,111,112,116,117,125,131;y la jubilacin,
239
S
Secuencias conductistas familiares, 36-37, 39-42,103,106,107,117,118,131,136,
137,147,171,266,267,322,(vase tambin Modelo homeosttico de adiccin.)
Secuencias conductistas repetitivas, 36, 37, 38, 40, 41, 42, 103, 106, 107, 118, 119,
131, 138, 147, 171, 266, 267, 322
Secreto profesional, 50, 55, 60, 64, 322-324 Separacin-individuacin, 26-35,37-39,42,
65, 66, 71, 116,136,152,155, 160, 264, 267-268, 271; ansiedad en la, 29, 31, 32, 42;
elusin de la, 68; escala de, 30; necesidades evolutivas para la, 270; y ciclo vital
familiar, 26-35, 37, 116, 232,233; y crisis, 80, 102; y muerte, 36, 37
Sesin de Evaluacin Familiar, 44, 49, 76, 91, 95, 134% 337
Sesiones, frecuencia/duracin/espaciamiento de las, 51, 57, 60, 79, 93, 94, 126, 186,
291, 293, 294, 304, 317, 321, 337. Servocontrol, 39
Seudoindividuacin, 30, 32, 34, 37, 42, 66, 260,271
Seudoestabilidad, 160
Sexualidad; acting out y, 269; incesto, 27; relaciones extramatrimoniales, 35; y drogas,
30, 32, 33, 37, 102; y progenitores, 27, 30, 210n.
72, 88, 90, 108, 109, 112-114, 128, 129,
15, 22,49-64,77-98,322, (vase
tambin
111-113, 116, 117, 121, 127, 128; en la Simbiosis, vase tambin Familia,
estructu
143, 187% 262, (vase tambin Atribu Entrevista inicial); conclusin acerca del
participacin, 73-98, 125, 262; del cn ras de la; parental, 26, 27, 29-31, 101
ciones nobles); y luchas por el poder, 59-64; de adolescentes, 49n, 259, 261
yuge, 210; de los pacientes, 49, 50, 52, simulacin de la, mediante la droga, 31
318

126; y lugar de residencia, 27, 28, 49, 263; ensayo para, 56-58, 63; entrevistas
55, 70, 71, 77-78, 117, 127, 128, 262 Simetra en la supervisin, 139
326-329; y metas, 116, 118, 122, 128, iniciales para, 51-56,71,72,299; evalua
265,288
Sndrome de vaco, 102, 232, 233
129, 288; y permiso para casarse, 34, 35,
cin en el, 65-72; fundamentos
del, 51
Responsabilidad; y la familia, 30,32-34,49,
Sntomas, terapia orientada
hacia los, 103,
55; y reencuadre, 263, 264; y sexualidad,
espe 55, 56, 65, 68, 70, 72, 73, 74, 81, 82, 90,
128,

52, 65-72, 76n, 82, 110; literatura

106, 108, 109, 114-117, 120, 123,

27,210n; y uso de alcohol, 27, 30, 69, 83,

cializada sobre, 73-75; principios
de, 77 96, 101-102, 118, 119, 121-122, 126, 129, 288, 289
101, 113, 123, 124, 163, 164, 173, 245, 98; y "empate", 58, 59, 64, 70, 71; y resis
127,240,268,280,302,323.(vasetam Sistemas de apoyo; para el terapeuta,
125,
295,313
tencia, 72, 98, 110, 262 bin Proteccin en las familias de abusa
126, 131, 188n, 276, 284, 3(H), 303, 305;
Programa de Adictos y Familias (AFP), 29,
Redefinicin, 103, (vase tambin
Inculpa
dores de drogas.); del terapeuta, 96, 103,
para los miembros de la
familia, 31, 34,
360
361
38, 39, 40, 48, 49, 105, 111, 116, 118, cin de cuentas por parte del, 280; resca
206-212,216, 222,224,291.; de los pro
119, 122, 123, 126, 129-130, 142, 268,
271, 294, 295
te, 273, 274; responsabilidad, 44, 45, 75,
genitores, 55,
67, 70, 82, 109, 119-124,
Sistemas mltiples en el abuso de drogas,
97, 103, 105, 108, 283, 336-337;
sexo 138, 139, 139n, 150, 155-158, 201, 230,
101, 120, 129-131, 258, 259, 290
del, 22n, 44, 45, 264, 279, 280; variables
245,295.
Sistemas relevantes, 38, 39, 49, 54, 55, 66
de importancia, 22, 91-93, 97,
130, 131,
V
238, 279-281, 283, 303-306, 325, 337; y
72, 76, 77-79, 81, 82, 129,130, 258, 259
competencia familiar, 40; y metas,
90,
Validacin consensual, 114
Situacin socioeconmica de los pacientes, 261,262
Validez de los
informes familiares, 310,311
319

45, 46, 75, 95-96, 278

Terapia breve, ventajas de la, 109
Valium, 170,
188, 201-203
Sobredosis, 25, 37, 188, 167, 271, 284, 314 Terapia conductista, 187n, 332
Supervisores, 272-286, 287, 288 Terapia de electrosueo, 333
Comparacin de programas, 277-282; resu
Terapias de grupo, 108, 130, 131,
288
men/conclusiones, 285-288; roles, 273 Terapia de red, 129, 130, 323
277; simetra, 275; supervisin mdica, Terapia estratgica, 102-104, 105-109,
273,
124, 125, 284, 302-304.(vase tambin 285. (vase tambin Terapia familiar es
Medicacin y problemas mdicos.); y tructural-estratgica.)
crisis, 288; y estrs, 282-284,288; y rivaTerapia estructural, 19, 102-104, 279,
285.
lidad, 276-277, 281 (vase tambin Terapia familiar estructu
Sustitucin de drogas, 27, 48, 294, 307, (v

ral -estratgica.)

ase tambin Metadona) Terapia familiar conjunta, 110, 130, 131,

Sustitucin farmacolgica, 21, 48, 294, 307, 161. (vase tambin Terapia
familiar
(vase tambin Metadona)
mltiple.)
Suicidio, 35, 36, 47, 67, 84, 161, 164, 170,
Terapia familiar de Bowen, 75
171, 252, 257, 258, 274.(vase tambinTerapia familiar estructural-estratgica,
96,
Muerte)
109-133,261-272,319,321,334. (vase
tambin Terapia estructural.); atribucio
T
nes nobles en, 22,90,110,112-114,128,
Tailandia, contacto familiar en, 26, 328 Tareas teraputicas, 22,102,103, 106, 108109,
117, 240, 249-255, 256, 266, 267, 268, 270, 290, 291
Televisin como adiccin, 30
Tendencias homicidas, 170, 171. (vase tambin Violencia)
Terapeuta; adiestramiento, 124, 276, 277, 279, 280, 324, 337; alianzas del, 68;
ascendiente del, 78-80, 91-92, 112, 114, 115, 122, 127, 128, 131. (vase tambin Doble
rol.); como creador de lmites, 104,137,138n,141,152,265-268; como padre, 119; doble
rol, 91, 94-95, 125, 126, 304. (vase tambin Doble rol); edad del, 123, 238, 279,336;
estilo/lmites, 97, 238, 279, 282; estrs, 282-284; moral del 273, 283, 286, 302, 305,
306.(vase tambin Sistemas de apoyo para terapeutas); nivel de experiencia, 29, 43,
93, 1(14, 123, 131, 277, 278, 279, 280,285,321,324,337; nmero ele casos a cargo del,
119n, 126, 292, 323, 324; personalidad,92,130,131,279-282; prpremio econmico, 92,
93, 285, 306; rendi
143, 187% 268% conducta concreta en, 117, 118; el terapeuta en, 93, 130, 131, 277281. (vase tambin Terapeuta); metas de la,108,114-117, 261; observacin de
320

secuencias/representaciones en, 118, 119. (vase tambin secuencias, conducta

familiar); problemas de drogas en,111,112;problemas especficos dela, 124-128;
reestructuracin en, 119. (vase tambin Reestructuracin del sistema familiar);
trampas y peligros de la, 126128; y crisis, 118-122, 169. (vase tambin Crisis.); y
progenitores, 122-124, l26.; y sistemas mltiples, 111-120,129130,259,289
Terapia familiar mltiple, 75,130, 131, 323 Terapia Familiar Paga, 44, 45, 132% 283,
304n,307,310,313,314,315-321,336339. (vase tambin Dinero)
Terapia Familiar No Paga, 45, 46, 307, 310, 313, 314, 315-320, 337, 337% 338. Terapia
individual ele apoyo y respaldo, 334. (vase tambin Psicoterapia individual.) Terapia
marital; ele los abusadores de drogas, 34, 55, 66, 67, 74, 108, 111, 203, 204,
Variacin; anlisis de covariacin (ANACOVA), 311-313; anlisis unidireccional
(NOVA), 310,313
Vendedor de drogas, el caso del, 169, 190231,289
Vietnam y el uso de drogas, 17, 40, 45, 190, 233, 278, 332
Violencia, 25, 32, 113-166, 221-226, 275, 278, 279, 285
i [gpBLtoTECA CEN, j CuCS ]N
362
363
Dirigida por el CARLOS E. SLUZKI

321