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Osteodistrofia fibrosa de origem renal em dois ces idosos: relato de caso

Fibrous osteodystrophy of renal origin in two old dogs: case report
Marcelo A. M. K. Alves1*, Leandro Z. Crivellenti, Marileda B. Carvalho
UNESP - Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho campus de Jaboticabal,
Via de Acesso Prof. Paulo Donato Castellane s/n 14884-900 Jaboticabal - SP

Resumo: A osteodistrofia renal ou osteodistrofia fibrosa uma

complicao decorrente do hiperparatireoidismo secundrio
doena renal crnica (DRC) em estgio avanado. Caracterizase como um distrbio osteopnico com proliferao do tecido
conjuntivo fibroso, mais evidente nos ossos mandibulares e
maxilares, que acomete mais frequentemente animais jovens.
O presente relato descreve dois casos de ces idosos com osteodistrofia fibrosa. Um Labrador, macho de 11 anos de idade,
com histrico de vmitos recorrentes, diminuio do apetite,
emagrecimento progressivo e poliria, e um macho sem raa
definida (SRD), com 10 anos de idade, apresentando quadro
de inapetncia, apatia, vmitos espordicos, regurgitao
frequente, perda de peso, poliria e fezes diarreicas escuras;
ambos com cerca de um ms de evoluo. Ao exame fsico
verificou-se que os animais apresentavam desidratao moderada, aumento bilateral da regio maxilar, mucosas hipocoradas e hipertenso arterial sistmica. As radiografias do crnio
evidenciaram osteopenia da mandbula e maxila com aparncia
sugestiva de perda da sustentao ssea dos dentes. Os exames
laboratoriais indicaram anemia, azotemia severa e hiperfosfatemia, alm de hipoalbuminemia. urinlise observaram-se
densidade urinria baixa e proteinria. Foi diagnosticado DRC
em estgio 4, com desenvolvimento de osteodistrofia fibrosa de
origem renal. Apesar de ter sido institudo tratamento mdico
para reidratao, controle da hipertenso, diminuio da hiperfosfatemia e minimizao da uremia, ambos os ces vieram
a bito em decorrncia de agravamento do quadro urmico.
Destacam-se nestes casos, a ocorrncia de osteodistrofia fibrosa em ces adultos idosos, coincidente com os primeiros sinais
de uremia.
Palavras-chave: distrofia ssea, doena renal crnica, co
Summary: The renal osteodystrophy or fibrous osteodystrophy is a complication of the renal secondary hiperparathyroidism in advanced stage of chronic kidney disease (CKD). The
condition is characterized by osteopenic disturbance and proliferative fibrous conjunctive tissue, more evident in the jaw and
maxilla bones, which most commonly affects young animals.
This report describes two cases of old dogs showing fibrous
osteodystrophy. One male, eleven years old Labrador showed
a history of recurrent vomiting, decreased appetite, weight lost
and polyuria, and one male, ten years old mongrel showed innapetence, apathy, sporadic vomiting, frequent regurgitation,
weight lost, polyuria and dark diarrheal stool; clinical signals
verified in both dogs showed one month of evolution. At physical examination, both animals presented moderate dehydration, bilateral jaw increase, pale mucous and systemic arterial
*Correspondncia: marcelo_koury_vet@hotmail.com

hypertension. The skull radiographs showed osteopenia of the

jaw and maxilla, with a suggestive appearance of loss of bone
support of the tooth. Laboratorial tests showed normocytic
normochromic anemia, severe azotemia and hyperphosphatemia besides hypoalbuminemia. The relevant urinalysis findings were proteinuria and low urinary density. The diagnostic
conclusion for both animals was CKD in stage 4, with fibrous
osteodystrophy of renal origin. Although having been instituted a medical treatment for rehydration, hypertension control,
reduction of hyperphosphatemia and minimization of uremia,
both dogs eventually died due to worsening of the uremia. The
present work stands out fibrous osteodystrophy of renal origin
in old dogs, coincident with the first uremic sings presentation.
Keywords: bone dystrophy, chronic renal disease, dog

Introduo
A doena renal crnica (DRC) a principal afeco renal em ces e gatos com idade avanada (Finco,
1995; Polzin et al., 1997; Elliot, 2000). Por se tratar de
uma doena irreversvel e progressiva, ocorre perda de
massa renal funcional e, consequentemente, reduo
da taxa de filtrao glomerular (TFG) e da capacidade
de manter a homeostase orgnica (Nichols, 2001; Less,
2004; Polzin et al., 2005).
A reduo da TFG pode ocasionar aumento das concentraes plasmticas de resduos (catablitos) nitrogenados no proteicos que so excretados amplamente por via renal (Polzin, 2011b). Durante o processo
de evoluo do quadro de insuficincia renal crnica
(IRC) pode ocorrer diminuio da atividade endcrina
do orgo (hormnios renina, eritropoetina e 1,25-dihidroxicolecalciferol, prostaglandinas, cininas), bem
como, alteraes nos orgos-alvo da aldosterona, do
paratormnio (PTH) e do hormnio antidiurtico (Polzin e Osborne, 1995).
Comumente, a DRC inicia-se de forma insidiosa,
mas com o agravamento das leses ocorre perda funcional progressiva, o que caracteriza a IRC. As primeiras manifestaes esto relacionadas com a perda da
capacidade de concentrao da urina, que se traduz por
poliria e polidipsia. Seguem-se inapetncia ou apetite
51

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seletivo, vmitos e outras alteraes gastroentricas.

Outros sinais surgem com o passar do tempo e podem incluir pelagem de m qualidade, perda de peso,
desidratao, palidez de mucosas e halitose (Polzin,
2011b). Nos casos mais avanados podem ocorrer
hipertenso arterial secundria, discrasia sangunea,
acidose, imunossupresso e hiperparatireoidismo,
dentre outras complicaes (Damm et al., 1997; Polzin, 2011b).
Dentre as alteraes apresentadas na IRC, o aumento da concentrao plasmtica de fsforo est
envolvido no desencadeamento do hiperparatireoidismo secundrio renal, que constitui um dos principais
problemas decorrentes da diminuio da TFG (Polzin
et al., 2000). Uma das consequncias do excesso de
PTH a osteodistrofia fibrosa (Doige e Weisbrode,
1998; Kaplan et al., 1999; Polzin et al., 2000).
A osteodistrofia de origem renal um termo geral
para a doena metablica ssea decorrente de IRC
(Polzin e Osborne, 1995). Caracteriza-se por um distrbio osteopnico, mais evidente na mandbula e na
maxila, que envolve reabsoro osteoclstica, associada com a proliferao do tecido conjuntivo fibroso e
a mineralizao deficiente do osteide (Akmal et al.,

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1990; Jonhson et al., 1997; Doige e Wiesbrode, 1998).

A osteodistrofia renal pouco comum em ces e
gatos com IRC; quando ocorre, mais frequente em
animais em fase de crescimento. Nesta fase, em funo da atividade metablica do osso em crescimento,
h mais susceptibilidade para os efeitos adversos do
hiperparatireoidismo (Polzin e Osborne, 1995).

Relato de caso
Co, macho, Labrador, de onze anos de idade, com
histrico de vmitos recorrentes, diminuio do apetite, perda de peso e poliria (caso 1) e, um co SRD,
com dez anos de idade, apresentando quadro de inapetncia, apatia, vmitos espordicos, regurgitao
frequente, perda de peso, poliria e fezes diarreicas
escuras (caso 2); ambos com pouco mais de um ms
de evoluo. Ao exame fsico verificou-se que os animais apresentavam desidratao moderada, aumento
bilateral de maxilar e mucosas hipocoradas. As radiografias do crnio evidenciaram osteopenia da mandbula e maxila com aparncia sugestiva de perda da
sustentao ssea dos dentes (Figura 1).

Figure 2 - Co Labrador, macho de onze anos de idade (caso 1) e co sem raa definida, dez anos (caso 2) apresentando hiperparatireoidismo secundrio renal. Observar respectivamente, (A e B) regio maxilar aumentada em decorrncia de osteodistrofia fibrosa e
(C e D) Imagem radiogrfica craniana exibindo osteopenia da mandbula e maxila com aparncia sugestiva de perda da sustentao
ssea dos dentes (setas). Unesp-Jaboticabal, 2012

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Os ces SRD e Labrador apresentaram hipertenso

arterial de 180 mmHg e 190mmHg (80-150mmHg)
respectivamente, anemia normoctica normocrmica,
azotemia severa, hiperfosfatemia e hipoalbuminemia, e hipercolesterolemia somente no co sem raa
definida. urinlise observaram-se densidade urinria baixa e proteinria. O exame hemogasomtrico
revelou um quadro de acidose metablica (Tabela 1).
Foi diagnosticado, em ambos os ces, doena renal

crnica em estgio 4, proteinrico e de alto risco, de

acordo com a classificao proposta pela IRIS (2009).
Portanto, tratava-se de IRC com manifestao de sndrome urmica, provavelmente com quadro grave de
hiperparatireoidismo e osteodistrofia fibrosa. Estes
diagnsticos foram baseados principalmente na constatao de DRC, hiperfosfatemia e sinais radiogrficos de perda de densidade ssea em rea de aumento
facial.

Tabela 1 - Resultados dos exames laboratoriais (hemograma, bioqumica srica, urinlise, hemogasometria), dos ces Labrador (caso
1) e SRD (caso 2) com osteodistrofia renal. Unesp-Jaboticabal, 2012.
Co

Caso 1

Caso 2

Intervalo de referncia

2.450.000/L

2.260.000/L

5,5 - 8,5 (x103 L)

Hemoglobina

6,5 g/dL

5,7 g/dL

12 18 g/dL

Hematcrito

18,9 %

16.8 %

37 55%

HEMOGRAMA
Hemcias

VCM

77,14

74,33

60-77 fL

HCM

26,53

25,22

19-23 pg

CHCM

34,39

33,93

31-34 g/dL

231mg/Dl

360,66 mg/dL

15 65 mg/dL

6,1mg/dL

11,86 mg/dL

0,5 1,5 mg/dL

12,0 mg/dL

17,03 mg/dL

2,2 5,5 mg/dL

BIOQUMICA SRICA
Ureia
Creatinina
Fsforo
Albumina

1,94 g/dL

2.0 g/dL

2,6 4,0 g/dL

Colesterol

437mg/dL

125 270 mg/dL

Densidade urinria (DEU)

1,010

1,014

1,035 1,045

Razo protena/creatinina da urina (U-P/C)

1,16

3,2

at 0,5

URINLISE

HEMOGASOMETRIA*
7,318

7,159

7,34 7,46

PCO2

pH

32,7 mmHg

30,1 mmHg

32 - 49 mmHg

CHCO3

16,4 mmol/L

10,4 mmol/L

22 - 28 mmHg

9mmol/L

-16,7 mmol/L

-3 a 3 mmol/L

DB

pH= potencial hidrogeninico ; PCO2= presso parcial de dixido de carbono no sangue venoso; CHCO3=bicarbonato; DB=dficit de base. *Avalio
hemogasomtrica com correo de temperatura.

Apesar dos prognsticos serem maus para ambos os

ces, optou-se pela instituio de tratamento a base
de fluidoterapia intravenosa com soluo de Ringer
Lactato (100 mL/kg, por dia) com suplementao de
vitaminas do complexo B; ranitidina (2 mg/kg, por
via subcutnea, a cada 12 horas); hidrxido de alumnio (25 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas), maleato de enalapril (0,25 mg/kg, por via oral, a cada 12
horas) e sucralfato (30 mg/kg, por via oral, a cada 24
horas).
Em funo do estado clnico e do agravamento do
quadro de ambos os ces, apesar do tratamento, o co
da raa Labrador veio a bito no vigsimo dia e, o
co SRD, por solicitao do proprietrio, foi realizada
eutansia. Entretanto, a necrpsia dos animais no foi
permitida pelos proprietrios.

Discusso
Os ces em questo apresentavam sinais clnicos e
laboratoriais indicativos de DRC quando foram encaminhados para o Servio de Nefrologia e Urologia, mas o tempo de evoluo da doena renal no
pode ser definido com preciso. Nos dois casos, os
proprietrios passaram a notar os sinais sugestivos
de DRC somente quando perceberam o aumento de
volume facial e procuraram atendimento veterinrio.
A poliria e polidipsia costumam ser os primeiros
sinais da DRC e podem ser as nicas manifestaes
relevantes por um longo perodo de tempo (Polzin
et al., 1997; Nichols, 2001; James, 2011). Nos dois
casos havia histrico de poliria relacionada com
densidade urinria baixa (1,010 caso 1 A e 1,014
53

Alves M. et al.

caso 2). A evoluo da DRC varia em funo de

diversos fatores, mas o tipo de leso ou doena renal em curso tem um papel fundamental. A avaliao
da protena urinria, que pode ser feita pelo clculo
da razo protena/creatinina urinria (UPC), muito
til na investigao clnica da doena urinria e da
sua evoluo (Lees et al., 2005; Elliot, 2007; Elliot
e Grauer, 2007, Polzin, 2011a). No caso 2, a proteinria severa (UPC = 3,20) foi indicativa de que a doena renal de base, provavelmente, era glomerular,
diferente do caso 1 (UPC = 1,16), cuja proteinria
moderada sugeria tanto doena tbulointersticial
quanto glomerular, conforme classificao sugerida por Elliot e Grauer (2007). Entretanto, ambos os
pacientes desenvolveram hipoalbuminemia, que foi
mais acentuada no caso 1 (albumina srica 1,94 g/
dL) em comparao do caso 2 (albumina srica
2,00 g/dL), cuja proteinria era de grau moderado.
A hipoalbuminemia, principalmente no caso 1, sugere proteinria persistente e de longa durao. Existe
consenso de que proteinria persistente, de origem
glomerular, ocorre na DRC e as consequncias podem incluir hipoalbuminemia, hipercolesterolemia,
hipertenso arterial, perda de peso e de massa muscular (Elliot e Grauer, 2007; Pressler, 2011). Os dois
pacientes apresentaram hipertenso sistmica (190
mmHg caso 1 e 180 mmHg caso 2) e emagrecimento lento e progressivo. O colesterol srico foi
dosado somente no co B e foi detectada hipercolesterolemia (437 mg/dL). Apesar dos animais apresentarem proteinria, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia (apenas no caso 2) no havia formao
de edema ou ascite e, portanto, no houve desenvolvimento de sndrome nefrtica (SN). De fato, o extravasamento de lquido intravascular que d origem
ao acmulo de lquido extravascular na SN, depende
da diminuio acentuada da presso onctica e, possivelmente, de reteno de sdio acompanhada por
reteno de gua, aumento do volume plasmtico e
consequente aumento da presso hidrosttica (Pressler, 2011). O fato dos pacientes em questo apresentarem hipertenso sistmica pode estar diretamente
relacionado com a doena glomerular, assim como
com o aumento da presso hidrosttica decorrente da
diminuio da presso onctica e ativao do sistema
renina-angiotensina-aldosterona (Ots et al., 2000;
Pressler, 2011).
O grau de comprometimento da funo renal dos
pacientes, no momento da consulta, foi compatvel
com DRC em estgio 4, conforme a classificao
em vigor (Elliot, 2007; Polzin, 2011b). Ambos apresentavam creatinina srica >5,0 mg/dL (6,1 mg/dL
caso 1 e 11,86 mg/dL caso 2), que caracteriza a
azotemia severa, alm de proteinria e hipertenso
que conferem gravidade ao quadro e risco alto. Na
DRC - estgio 4, a condio de IRC grave podese
manifestar por muitos sinais clnicos extrarrenais
(Elliot e Grauer 2007; Polzin, 2011b). Os dois ces
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apresentavam anemia grave, acidose metablica, hiporexia com apetite caprichoso, sinais de distrbios
gastroentricos, desidratao e perda de peso que
ocorrem na uremia grave. Estes sinais so decorrentes de desequilbrio hidroeletroltico e aumento
das concentraes plasmticas de resduos (catablitos) devido reduo da TFG (Lees, 2004; Polzin,
2011a), quando h perda de pelo menos 75% da atividade dos nfrons (Chew et al., 2011).
Dentre as alteraes eletrolticas apresentadas pelos ces examinados, devem ser destacadas as concentraes de fosfato srico, pois havia hiperfosfatemia marcante (12,00 mg/dL caso 1 e 17,03 mg/
dL caso 2). O aumento do fosfato srico, associado a valores normais, aumentados ou diminudos de
clcio e com reduo da produo de vitamina D
ativa, so comuns na DRC avanada e caracterizam
o quadro de hiperparatireoidismo secundrio renal
(Polzin e Osborne, 1995). No hiperparatireoidismo,
em funo do aumento da secreo de PTH, ocorrem
diversos distrbios em funo dos efeitos txicos do
hormnio, incluindo a progresso das leses renais,
diminuio do tempo de vida e da produo das hemcias, dentre outros (Polzin e Osborne, 1995; Elias
et al., 2004; Polzin, 2011b).
Em resposta ao excesso de PTH inicia-se a reabsoro ssea (Finco, 1995; Polzin et al., 1997; Grauer,
2006) e, ao mesmo tempo aumenta da concentrao
do fator de crescimento fibroblstico 23 (FGF 23).
Este por sua vez, aumenta a excreo renal de fsforo e suprime a sntese de 1,25-calcitriol pela diminuio da atividade da enzima 1-hidroxilase no rim.
O resultado final, em funo da incapacidade renal
de responder apropriadamente, o desenvolvimento
de osteodistrofia fibrosa, alm dos outros problemas
associados ao excesso de PTH (Jonhson et al., 1997;
Grauer, 2006; Polzin, 2011b).
O quadro de osteodistrofia fibrosa caracteriza-se
por um distrbio osteopnico, mais evidente na mandbula e maxila, decorrente de reabsoro ssea, mineralizao deficiente do osteoide e proliferao do
tecido conjuntivo fibroso na rea afetada (Akmal et
al., 1990; Jonhson et al., 1997; Doige e Wiesbrode,
1998). No entanto a manifestao clnica denominada mandbula de borracha no comumente observada nos animais idosos (Polzin e Osborne ,1995).
Por razes no elucidadas, o crnio e a mandbula
so as regies mais acometidas, enquanto a desmineralizao e as fraturas patolgicas so possveis,
mas pouco frequentes (Polzin, 2011b). A deformidade facial apresentada pelos animais ocorre devido
proliferao de tecido conjuntivo nas reas de rarefao ssea e torna-se uma das primeiras queixas do
proprietrio (Polzin e Osborne, 1995; Lees, 1996),
como ocorreu nos casos aqui apresentados.
A avaliao radiogrfica dos casos relatados revelou perda da sustentao ssea dos dentes na mandbula e maxila detectada por meio da diferena de

Alves M. et al.

radiopacidade entre os dentes e o osso, conforme

descrito em outros estudos (Jonhson et al., 1997;
Brum et al., 2008; Rusenov et al., 2009). Em seres
humanos, alteraes radiogrficas do maxilar ocorrem com uma frequncia significativa representando
um dos sinais mais adiantados da doena (Hruska e
Teitebaum, 1995).
Evidncias histopatolgicas do quadro de osteodistrofia podem ser encontradas em 50% dos pacientes com IRC. O seu reconhecimento de significado
prognstico, estando associado com morbidade elevada em humanos (Roe e Cassidy, 2000). Em pequenos animais, alm de no serem frequentemente
diagnosticadas, as alteraes sseas decorrentes do
hiperparatireoidismo esto mais comumente associadas a animais em fase de crescimento com alta
atividade metablica (Polzin e Osborne, 1995; Polzin, 2011b).

Concluses
Considerando os aspectos clnicos e os achados
radiogrficos, existe muita semelhana entre a osteodistrofia fibrosa relacionada com DRC descrita em
ces jovens e em ces idosos;
As manifestaes clnicas da osteodistrofia fibrosa
podem surgir de modo aparentemente sbito em ces
idosos com DRC de evoluo insidiosa;
Ces idosos com DRC estgio 4, com sinais clnicos e laboratoriais de uremia grave e osteodistrofia
fibrosa de origem renal no respondem satisfatoriamente ao tratamento mdico e a condio tem evoluo desfavorvel.

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