Cuestionario de sintomas prostticos

Fecha: 8-04-15 Nombre: Manuel Rodriguez Aguilar Edad: 57 aos F.

nacimiento: 5- septiembre
Domicilio/calle: Fraccionamiento Fco Villa 2758 Col: Manuel Cervantes.
Mpio: Tijuana Estado BC
Cuenta con seguridad social? No

Pregunta

Nunc
a

1
vez
c/5

La mitad
de las
veces

Mas de la
mitad de
las veces

Casi
siempre

Menos de
la mitad
de las
veces
2

1. vaciamiento
incompleto:
Durante el ultimo
mes con que
frecuencia tuvo
sensacin de no
haber terminado
de orinar?
2. Frecuencia:
durante el ultimo
mes con que
frecuencia debio
orinar nuevamente
en menos de 2 hrs
despus de haber
terminado de
orinar?
3. Intermitencia.
Durante el ultimo
mes con que
frecuencia
descubri que al
orinar se detenia y
comenzaba
nuevamente?
4. Urgencia.
Durante el ultimo
mes Cuntas
veces resulto difcil

demorar la
miccin?
5. Chorro dbil.
Durante el ultimo
mes. cuantas
veces ha tenido un
chorro urinario
dbil?
6. Esfuerzo:
Durante el ultimo
mes Cuntas
veces ha tenido
que esforzarse
para comenzar a
orinar?
7. nicturia Durante
el ultimo mes
Cuntas veces se
ha levantado
habitualmente
para orinar desde
que se acost por
la noche hasta que
se levanto en la
maana

Mas
bien
satisfec
ho
2

Indiferent
e

Mas bien
insatisfec
ho

Mal

Muy
mal

Valoracion: 0-Normal,
1-7: Sintomatologia leve
8-19: Sintomatologia moderada
Arriba de 20 sintomatologia severa
8. Calidad de vida
segn sus
sntomas
urinarios:
Si usted tuviera
que pasar el resto
de su vida
orinando como lo
esta haciendo
ahora

Encanta
do

Content
o

Cmo se sentira
al respecto?
INDICE de calidad
de vida 2

Cuestionario de sintomas prostticos

Fecha: 8-04-15 Nombre:Agustin Ruiz Edad: 62 aos F. nacimiento: 28agosto
Domicilio/calle: N/A Col: n/a
Mpio: Tijuana Estado BC
Cuenta con seguridad social? IMSS

Pregunta

Nunc
a

1
vez
c/5

1. vaciamiento
incompleto:
Durante el ultimo
mes con que
frecuencia tuvo
sensacin de no
haber terminado
de orinar?

Menos de
la mitad
de las
veces
2

La mitad
de las
veces

Mas de la
mitad de
las veces

Casi
siempre

2. Frecuencia:
durante el ultimo
mes con que
frecuencia debio
orinar nuevamente
en menos de 2 hrs
despus de haber
terminado de
orinar?
3. Intermitencia.
Durante el ultimo
mes con que
frecuencia
descubri que al
orinar se detenia y
comenzaba
nuevamente?
4. Urgencia.
Durante el ultimo
mes Cuntas
veces resulto difcil
demorar la
miccin?
5. Chorro dbil.
Durante el ultimo
mes. cuantas
veces ha tenido un
chorro urinario
dbil?
6. Esfuerzo:
Durante el ultimo
mes Cuntas
veces ha tenido
que esforzarse
para comenzar a
orinar?
7. nicturia Durante
el ultimo mes
Cuntas veces se
ha levantado
habitualmente
para orinar desde
que se acost por
la noche hasta que

se levanto en la
maana

Valoracion: 0-Normal,
1-7: Sintomatologia leve
8-19: Sintomatologia moderada
Arriba de 20 sintomatologia severa
8. Calidad de vida
segn sus
sntomas
urinarios:
Si usted tuviera
que pasar el resto
de su vida
orinando como lo
esta haciendo
ahora
Cmo se sentira
al respecto?
INDICE de calidad
de vida 2

Encanta
do

Content
o

Identificacion del paciente

Mas
bien
satisfec
ho
2

Indiferent
e

Mas bien
insatisfec
ho

Mal

Muy
mal

Nombre: Angelina Sanchez

Entidad de nacimiento Tijuana

Edad: 42

Domicilio: AV. Erizo 5896

Tiempo de residencia: 42 anos
Cuanta con seguridad popular? IMSS, SEGURO POPULAR.

Antecedentes y factores de riesgo para CACU

Citologia ; Primera vez en la vida 2) primera vez despus de 3 anos 3) subsec
Situacion ginecobstetrica:
1- Puerperio/posparto 2- Postmenopausia 3- Uso de hormonas 4- DIU 5Histerectomia
6- tx farmacolgico 7- Embarazo actual 8- Colposcopia previa 9-ninguno
Fecha de ultima regla DD/MM/AA : 22 marzo 2014
Utencilio en la toma: 1- esptula de ayre 2- citobrush 3- Hisopo
Cuenta con cartilla de la mujer? SI / NO
Muestra repetida: SI / NO
Inicio de vida sexual SI/ NO

EDAD 15 aos

Antecedentes de vacunacin de VPH SI/NO

NO. Dosis UNA DOS TRES COMPLETA
Factores de Riesgo para CACU
12345-

IVSA antes de los 18

Mas de una pareja sexual
Antecedentes de ETS
tabaquismo
Ninguno

ANTECEDENTES Y FACTORES DE RIESGO PARA CAMA

Edad de menarquia 13 aos

Nuligesta; SI/ NO
Edad del primer embarazo a termino 28 aos
Presenta menopausia? SI/ NO
Antecedentes de deteccin: Autoexploracion
mamografa ninguno

Examen Clinico

Antecedentes de remplazo hormonal; SI / NO TIEMPO DE UTILIZACION

Antecedentes familiares de Ca mamario : Madre hemrana hija madre y
hermana madre e hija hermana e hija Ninguno
Antecedentes de Ca mamario; SI / NO
Antecedentes personales de hiperplasia atpica: SI/NO
Otros factores de riesgo SI/ NO : cuales

Datos clnicos;
Tumoracion palpable
Ulcera/ eczema del pezn
Secrecin por el pezn
Retraccin o fijacin del pezn
Piel de naranja
Ganglios axilaes y/o supraclaviculares palpables
Cambios en la coloracin del a piel
Asimetra de las mamas
Retraccin cutnea
Ninguna

Identificacion del paciente

Nombre: Enriqueta reyes rocha

Entidad de nacimiento Tijuana

Edad: 29

Domicilio: Fco Villa Calle manuel cervantes

Tiempo de residencia: 29 anos
Cuanta con seguridad popular? Ninguno

Antecedentes y factores de riesgo para CACU

Citologia ; Primera vez en la vida 2) primera vez despus de 3 anos 3) subsec
Situacion ginecobstetrica:
1- Puerperio/posparto 2- Postmenopausia 3- Uso de hormonas 4- DIU 5Histerectomia
6- tx farmacolgico 7- Embarazo actual 8- Colposcopia previa 9-ninguno
Fecha de ultima regla DD/MM/AA : 22 marzo 2014
Utencilio en la toma: 1- esptula de ayre 2- citobrush 3- Hisopo
Cuenta con cartilla de la mujer? SI / NO
Muestra repetida: SI / NO
Inicio de vida sexual SI/ NO

EDAD 15 aos

Antecedentes de vacunacin de VPH SI/NO

NO. Dosis UNA DOS TRES COMPLETA
Factores de Riesgo para CACU
12345-

IVSA antes de los 18

Mas de una pareja sexual
Antecedentes de ETS
tabaquismo
Ninguno

ANTECEDENTES Y FACTORES DE RIESGO PARA CAMA

Edad de menarquia 17 aos

Nuligesta; SI/ NO
Edad del primer embarazo a termino 25 aos
Presenta menopausia? SI/ NO
Antecedentes de deteccin: Autoexploracion
mamografa ninguno

Examen Clinico

Antecedentes de remplazo hormonal; SI / NO TIEMPO DE UTILIZACION

Antecedentes familiares de Ca mamario : Madre hemrana hija madre y
hermana madre e hija hermana e hija Ninguno
Antecedentes de Ca mamario; SI / NO
Antecedentes personales de hiperplasia atpica: SI/NO
Otros factores de riesgo SI/ NO : cuales

Datos clnicos;
Tumoracion palpable
Ulcera/ eczema del pezn
Secrecin por el pezn
Retraccin o fijacin del pezn
Piel de naranja
Ganglios axilaes y/o supraclaviculares palpables
Cambios en la coloracin del a piel
Asimetra de las mamas
Retraccin cutnea
Ninguna

Identificacion del paciente

Nombre: Diana Carcano

Entidad de nacimiento Tijuana

Edad: 37

Domicilio: AV. Fco Villa # 3250

Tiempo de residencia: 37 anos
Cuanta con seguridad popular? IMSS, SEGURO POPULAR.

Antecedentes y factores de riesgo para CACU

Citologia ; Primera vez en la vida 2) primera vez despus de 3 anos 3) subsec
Situacion ginecobstetrica:
1- Puerperio/posparto 2- Postmenopausia 3- Uso de hormonas 4- DIU 5Histerectomia
6- tx farmacolgico 7- Embarazo actual 8- Colposcopia previa 9-ninguno
Fecha de ultima regla DD/MM/AA : 22 marzo 2014
Utencilio en la toma: 1- esptula de ayre 2- citobrush 3- Hisopo 4- No
recuerda
Cuenta con cartilla de la mujer? SI / NO
Muestra repetida: SI / NO
Inicio de vida sexual SI/ NO

EDAD 21 aos

Antecedentes de vacunacin de VPH SI/NO

NO. Dosis UNA DOS TRES COMPLETA
Factores de Riesgo para CACU
12345-

IVSA antes de los 18

Mas de una pareja sexual
Antecedentes de ETS
tabaquismo
Ninguno

ANTECEDENTES Y FACTORES DE RIESGO PARA CAMA

Edad de menarquia 12 aos
Nuligesta; SI/ NO
Edad del primer embarazo a termino 26 aos
Presenta menopausia? SI/ NO
Antecedentes de deteccin: Autoexploracion
mamografa ninguno

Examen Clinico

Antecedentes de remplazo hormonal; SI / NO TIEMPO DE UTILIZACION

Antecedentes familiares de Ca mamario : Madre hemrana hija madre y
hermana madre e hija hermana e hija Ninguno
Antecedentes de Ca mamario; SI / NO
Antecedentes personales de hiperplasia atpica: SI/NO
Otros factores de riesgo SI/ NO : cuales

Datos clnicos;
Tumoracion palpable
Ulcera/ eczema del pezn
Secrecin por el pezn
Retraccin o fijacin del pezn
Piel de naranja
Ganglios axilaes y/o supraclaviculares palpables
Cambios en la coloracin del a piel
Asimetra de las mamas
Retraccin cutnea
Ninguna