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Psicologa social
de la salud
J. Seoane Rey

Introduccin
La preocupacin por los aspectos sociales que influyen de
alguna manera en la salud mental no tiene un origen claro ni una
fecha determinada. Cualquier poca, acontecimiento o contexto
social que se utilice como principio de las orientaciones sociales
sobre la enfermedad mental, depende siempre de la intencin
que se pretenda al realizar el panorama de este campo. En algunos casos se intenta comenzar esta historia en la Europa de finales del siglo XIX, ti.jndose en el nuevo tratamiento moral de los
pacienll>s psiquitricos hospitalizados, pero tambin existe la fascinacin por los nombres personales y entonces se menciona,
por ejemplo, el trabajo de Adolflvleyer ( 1866-1950) como el pionero en el inters por la importancia de los factores sociales, o a
George Engel por la defensa del modelo biopsicosocial en su famoso trabajo de 1977.
Existe tambin la posibilidad de ampliar los horizontes histricos y hacer un recorrido que comienza con las relaciones entre
medicina, magia y religin, en cuyo caso nos enfrentamos a un
largo paseo por la prehistoria, el Egipto clsico, el budismo, la filosofa griega y otras muchas culturas que, sin duda alguna, aportaron perspectivas y sugerencias bsicas a los temas sociales de la
enfermedad y la salud mental. Tanto la tllosofia como la medicina occidental aportaron autores y escuelas ditkiles de ignorar en
este campo de problemtica social.
Sin embargo, es evidente que estos enfoques estn fuera del
alcance y de las pretensiones del presente captulo. N u estro objetivo es bastante ms modesto desde el punto de vista histrico,
aunque igualmente complicado en cuanto al panorama conceptual. Se trata de exponer con cierto orden y claridad la perspectiva actual de las bases sociales de la salud mental. Y aun esta
pretensin tiene restricciones importantes, porque los fundamentos sociales tienden hoy da a entenderse en un sentido
muy amplio, abarcan prcticamente todo lo que influye en la
enfermedad mental y no sean factores biolgicos en sentido es-

tricto. En nuestro caso, los factores sociales se limitan en gran

medida a la psicologa y, en especial, a la psicologa social. En
detinitiva, pretendemos resumir y valorar el estado actual de bs
cosas en el rea de la psicologa social de la salud mental.
Junto con las limitaciones histricas y conceptuales, es necesario tambin hacer alusin a las fronteras entre disciplinas.
Hubo un tiempo en que era suficiente con establecer el objeto y
el mtodo de cada una para dejar muy claras las fronteras entre
ellas. Esos tiempos ya pasaron y es evidente que en la actualidad
tienen lmites tan difusos que resulta fcil atravesarlas sin necesidad de ensear ningn tipo de pasaporte. Eso significa que.
por mucho que nos empeilemos en permanecer dentro de la
psicologa social, estaremos continuamente haciendo incursiones
por otras muchas reas afines. Las bases sociales de la salud mental estn penetradas ampliamente por la psiquiatra social, la sociologa, la psicologa mdica, los ent()ques epidemiolgicos, antropologa de la sociedad actual, psicologa social. psicologa de
la personalidad, por mencionar slo las ms evidentes, de modo
que pretender mantenerse en un lugar concreto es pura fantasa.
En lugar de preocuparse por la geografa del conocimiento, es
importante preguntarse cmo surge el amplio inters actual por
los factores sociales de la salud y la enfermedad mental, hasta el
punto de convertirse en un foco de actividad profesional de primer orden. se puede ser un buen punto de partida.

Planteamientos psicolgicos
sobre salud mental
Una de las criticas ms frecuente.~ que se hacen a los planteamientos iniciales de la llamada psicologa cientfica o experimental es que estudi principalmente a sujetos varones, adultos, occidentales y aparentemente normales. Es decir, al varn tpico de
la cultura del momento. Bajo este punto de vista, resulta difcil relacionar la psicologa cienttlca con la preocupacin por los problemas de la salud y la enfermedad, ms bien habra que atlrmar
todo lo contrario, que su objeto de estudio se centra en la normalidad por excelencia. En consecuencia, si en sus orgenes est
excluida la anormalidad bajo todas sus perspectivas, entonces habra que pensar que el campo de la salud aparece t'll otra etapa
psicolgica posterior y por razones distintas a su propia fundacin. La critica es cierta en trminos generales, pero existen algunos matices que debemos tener en cuenta.
En primer lugar. una gran parte de los que se consideran fundadores de la psicologa cientfica tenan una slida t(mnacin
mdica, adems de otros intereses casi siempre relacionados con
la tllosofa. Basta recordar, por ejemplo, que los iniciadores de la
psicofsica haban estudiado medicina, Ernst H. Weber ( 17951878) en Heidelberg yGustav T. Fechner (1801-1887) en Leipzig.
Tambin Wilhelm M. Wundt ( 1832-1920), siempre mencionado por establecer el primer laboratorio de psicologa experimental, era mdico en Heidelberg. La lista de mdicos en estos o rige-

1 Bases psicosooales 1 445 1

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nes de la psicologa cientitka y dumnte bastante tiempo despus,

sin necesidad de recurrir al caso de Sigmund Freud dentro de otra
tradicin, es suficientemente larga como para sospechar que no
podan estar alejados por completo de las preocupaciones patolgicas, las alteraciones funcionales o los comportamientos anor
males. Es cierto que la psicologa experimental, en sus inicios,
persegua la mente del ser humano normal, pero al menos siempre tuvo en cuenta que las anomalas, tanto en los contenidos
como en los procesos, eran una fuente importante de contraste e
investigacin de la normalidad.
Por otro lado, sera un error limitar los comienzos de la psicologa a sus planteamientos experimentales, porque existieron
otros marcos tericos igualmente importantes y ms cercanos a
las preocupaciones sociales y, por tanto, que se ink-graron en mayor medida con las preocupaciones por el bienestar, la salud y la
enfermedad de las personas y los grupos. Siempre hay que recordar que el propio \'\' undt complet su proyecto psicolgico fuera
del laboratorio, al escribir en 1O volmenes una Psicologa de los
pueblos ( 1900-1920) que tena mucho con tenido social y muy
poco experimental. Los inicios de una psicologa social de la salud,
en la trayectoria que hoy reconocemos como tal, tienen su origen
en las crisis y cambios sociales que se produjeron en distintos pases durante la revolucin y el desarrollo industrial, as com en
otros replanteamientos paralelos del viejo orden social y poltico.
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orgenes sociales de la salud mental

Las teoras sociales modernas hay que entenderlas siempre
en relacin con todos los acontecimientos que se producen alrededor del siglo xvm, cuyo denominador comn es la paulatina transformacin de la vida campesina en un nuevo orden
urbano, ms orientado hacia la organi7~.acin racional de la sociedad y con un daru rechazo hada los modos aristocrticos
del antiguo orden. Una buena parte de estos acontecimientos
se hacen sentir en las concepciones terkas del siglo XIX y en las
formulaciones cientficas de principios del xx, con un impacto
diferente segn la situacin histrica y los problemas concretos
de cada pas. No es nada exagerado atirmar que todas esas concepciones sociales y formulaciones tericas estn en la base del
desarrollo de las ciencias sociales hasta prcticamente la Segunda <3uerra lvlundial, momento en que las prcticas profesionales ~'a estn tan cristaliz.1das que necesitan un nuevo replanteamiento.
Dentro de este marco de interpretacin general, siempre se
reconoce ( 1) que Inglaterra se apora en el rpido crecimiento industrial para construir su modo de entender la sociedad, desde
un punto de vista evolucionista y utilitario. Francia, por otro
lado, est marcada por los trastornos sociales que implican a las
muchedumbres y que orientan su interpretacin hacia el comportamiento irracional e inconsciente. Alemania, que por entonces est dividida social )'polticamente, se lanza a la bsqueda de
un carl~ter nacional que la unifique y hacia un inconsciente colectivo ms cultural que irracional. Amrica recibe casi todas es-

1 446 1 Tratado de Pslquiatrla

tas influencias europeas, pero las entiende desde su propia perspectiva peculiar que subraya los problemas del progreso, la reforma soci,J y las diffcles relaciones personales de las gentes con
diferente origen y ale.iadas por enormes distancias gt.'Ogrficas. El
factor comn de toda esta poca es la necesidad de adaptacin
social, cada uno segn sus necesidades, ante unos cambios que
producen marginacin, enfermedades sociales y fmcasos personales.
La salud mental no es, en general, una preo.:upacin en s
misma de todas estas orientaciones sociales. Sin embargo, casi
todos los tericos que las representan tienen que enfrentarse a
la inadaptacin, las crisis sociales y personales. las enfermedades sociales y su explicacin individual o colectiva. Es fcil encontrar ejemplos. Francis Galton ( Hl22-1911 ), en Inglaterra. se
preo.:upa por las diferencias individuales que tan necesarias
eran para el desarrollo de las ocupaciones industriales. Su concep.:in geneml era el darwinismo, pero la transmisin hereditaria de las capacidades mentales le IJe,a a postular una sociedad ms sana y productiva mediante programas de crianza
selectiva para seleccionar a los mejores. Esta orientacin eugen~sica, con todas sus crticas y variantes, int1uy de forma decisiva en muchos modelos psicolgicos y prcticas sociales sobre
la salud mental hasta hace relativamenle poco tiempo. Rechazada por muchos, afortunadamente, sin embargo pervive de
forma encubierta en mltiples explicaciones sobre la enfermedad mental.
La orientacin francesa est llena de ejemplos en los que la
teora social repercute en la concepcin de la salud mental. El
propio Gustav Le Bon ( 1841-1931 ), m~dico de formacin y
preocupado por el comportamiento irracional y emotivo de las
muchedumbres, entiende que la locura indhidual se explica por
una escasa incorporacin del individuo dentro del grupo. mientras que la locura colectiva es todo lo contraro porque, en ese
caso, los individuos se integran exageradamente dentro de una
muchedumbre. Pero tamhn Gabriel Tarde ( 1843-1904), el int1uyente terico social que desarroll el concepto de imitacin
y su repercusin en las modas y el pblico, se preocup por la
salud mental desde el punto de vista delicti,o. defendiendo que
la conducta criminal estaba ms relacionada con ti.Ktores sociales que genticos, justo al revs de lo que muchos pensaban en
su poca. mile Durkheim ( 1858-1917) es otro de los ejemplos
ms conocidos puesto que, por un lado, se le considera uno de
los principales fundadores de la sociologa moderna y. al mismo
tiempo, se le conoce en los mbitos psiquitricos y en los estudios de salud mental por su famoso tmbajo sobre el suicidio y
la anomia. explicados por caractersticas sociales externas al indhiduo, inaugurando as un nue,omarco explicativo para lasalud mental.
La tradicin alemana de la poca est prcticamente dominada por la tllosofia de Hegel, pero su repercusin directa o indirecta
en la teora social alcanza a muchos pensadores y orientaciones.
Karl Marx ( 1818-1883 ), por ejemplo, est demasiado limitado
en la actualidad por sus implicaciones polticas posteriores,
pero tampoco puede ohidarse como terico social que influy

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en mltiples aspectos de la psiquiatra, la psicologa y la sociologa. Basta recordar ahora su concepto de alienacin, ya sea de
la naturaleza, del trabajo, de uno mismo o de los dems, como
uno de los conceptos que repercute ms adelante en muchos modelos sobre la enfermedad y la salud mental, a veces con ese trmino y otras bajo nombres diferentes como extraiiamiento, distanciamiento o desarraigo. Max Weber ( 1864-1920) es otro ejemplo de la preocupacin por los cambios sociales y econmicos que
repercuten en la vida de los individuos. Su anlisis de las religiones y, en concreto, de la tica protestante sirvi de inspiracin y
anlisis a muchos psiclogos y socilogos posteriores, que construyeron modelos sobre la necesidad de xito, el miedo al fracaso,
el nivel de aspiraciones o la motivacin de logro para explicar la
mejor o peor adaptacin del individuo ante las exigencias de
la sociedad.
El caso de Estados U nidos es todava ms claro en cuanto a su
relacin entre los planteamientos sociales iniciales y la preocupacin por el bienestar individual y colectivo, incluyendo especialmente la salud y el ajuste psicolgico de las personas. El origen
de la mayor parte de sus universidades, departamentos de sociologa y economa, o de psicologa social, se debe al esfuerzo de
los reformadores soc.iales, casi siempre de inspiracin religiosa,
preocupados por los problemas de la inmigracit)n pobre, la marginacin social o el contacto y los prejuicios entre razas y culturas
distintas. Bajo este punto de vista, mas que buscar e.iemplos concretos hay que hablar de una trayectora continua de preocupacin por el bienestar, la salud y la adaptacin de las personas. Desde la defensa del grupo primario frente a la cont1ictividad de la
vida urbana de Charles Horton Coolcy (1864-1929), o los estudio.<; sobre las actitudes y el desarraigo de los inmigrantes polacos
de W. I. Thomas ( 1863-1947), pasando por los estudios sociolgicos sobre la ciudad y sus contlctos mediante una observacin
participante de Robert Park (1864-1944), hasta llegar a la dinmica de grupos de Kurt Lewin ( 1890-1947) como una especie de terapia social democrtica para la resolucin de conflictos sociales,
tnicos y personales, casi todo el pensamiento social norteamericano se entoca hacia el bienestar y la salud de los individuos y Jos
grupos. Hasta el psicoanlisis, con toda su carga clnica y teraputica, se traduce a problemtica social con Karen Horney ( 18851952), Harry Stack Sullivan (1892-1949) y Erik Erikson (19021990).
La psicologa tuvo orgenes experimentales, pero tambin
fue eminentemente social desde sus comienzos. Y la salud o la enfennedad, lo nomml o lo patolgico, tuvieron siempre cierto lugar en sus planteamientos, ya fuera como ejemplo negativo para
los estudios de los procesos psicolgicos o como preocupacin
por los cambios sociales y su impacto en la sociedad y los individuos. Sin embargo, es cierto que esos ejemplos no constituyen
una psicologa de la salud mental, al menos hasta que las dos
grandes guerras no presionan a los gobiernos y las sociedades
para que se preocupen institucionalmente de la salud mental de
sus ciudadanos, ya sea bajo la perspectiva de enfermedad, ajuste o
bienestar psicolgico y social. Eso ocurre bsicamente en la dcada de 1950 y, con el desarrollo econmico de la dcada de 1960,

queda plenamente constituida una psicologa social de la salud

mental.
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psicologa social de la salud mental

En el afio 1969 aparece la segunda edicin del HmrdiJook tJ(
Social Psydwlogy, t>ditada por Gardner Lindzey y Elliot Aronson
en cinco grandes tomos. Sin duda alguna. la edit..in ms compkta y mejor estructurada de las cuatro que existen hasta la actualidad, a punto de que aparezca la quinta edicin. Esa segunda edicin es la nica que dedica un captulo especfico a la psicologa
social de la salud mental, un campo que se distribuye a lo largo do::
otras reas en las ediciones posteriores. El encargo que reciben
Howard E. Freeman y Jeanne M. Giovannoni (2) para analizar y
valorar el rea de esh1dio, se debe a que ya era el momento de darle entrada oficial a los mltiples trabajos e investigaciones sobre
salud mental que los psiclogos sociales llevaban reali7.ando desde haca tiempo, pero muy especialmente a partir dt~ la Segunda
Gut'TT<I .VIundial.
Sin embargo, y a pesar del enom1e impulso e indudable inters social del campo, los planteamientos y las conclusiones de
Freeman y Giovannoni no son especialmente optimistas. Por un
lado, reconocen que los psiclogos sociales no consiguen estar
de acuerdo ni en el significado de salud mental ni con las fronteras que delimitan el nuevo campo de estudio, un problema importante para una poca en la que todava existan escrpulos
tericos pero que ms adelante dejar de tener el menor inters
para la prctica profesional. Por otro lado, la valonKin tlnal del
estudio tampoco es muy positiva, porque afirman que es un campo donde existe muy poca integracin, que tiene muchas dificultades para realizar una experimentacin sera y adecuada, llena de
prejuidos sociales y con una aeciente presin institucional y dd
pblico en general para conseguir resultados urgentes y eficaces
para la salud. Es evidente que el panorama era muy contlktivo,
aunque tambin exista mucha ilusin por superarlo y progresar
en el desarrollo de esta nueva disciplina.
Es cie1to que la salud mental tiene mltiples significados y no
todos fcilmente compatibles. El punto de vista mdico, el psicolgico y el propiamente social tienen pocas cosas en comn. al
menos en principio. La salud mental como fenmeno mdico
est concebida dentro de un continuo que va desde el equilibrio
ptimo hasta la inestabilidad mental grave, desde la salud hasta
la enfermedad, una dimensin siempre problemtica pero que. al
final, es la que pemlite todo tipo de clasificaciones y taxonomias
patolgkas. Adems, permite establecer el diagnstico, una prioridad de la medicina tanto legal como social que autoriza todo
tipo de certificaciones, desde la hospitalizacin hasta la baja laboral (v. cap. 3).
La perspectiva psicolgica de la salud mental no est tan fuertemente vinculada a una dimensin nica de salud y cntermeliad.
puesto que puede estudiar la alteracin de proceso;; aislados.
como la atencin o la memoria, sin tener en cuenta el resto dt
procesos psicolgicos. Es posible que sea la investigacin en e

i Bases psicosoc ales 1 447

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campo de la personalidad la que acepte mejor la integracin de

sistemas utilizando, en paralelo a la medicina, la dimensin de normalidad-anormalidad. pero siempre desde criterios con un origen
muy distinto al de los mdicos (J).
Por el contrario, desde el punto de vista social la salud mental adopta criterios menos intrapsquicos y ms interpersonales o
colectivos. La evaluacin social de la salud y la enfermedad se
realiza aqu en funcin de las creencias, actitudes y valores de los individuos y sociedades, el desempeiio ms o menos ajustado de los
distintos papeles sociales y sus expectativas correspondientes, as
como por las prescripciones normativas de la comunidad. Por lo
tanto, unos criterios bastante ms relativos y dependientes de la
interaccin social qLLe los utilizados desde el punto de vista mdico o desde la psicologa de tradicin experimental. Al menos,
sa era en aparil!nda la situacin durante !.1 dcada de 1960, aunque en la actualidad ya no est tan clara por la desaparicin ntida entre los lmites tericos y por la aparicin de nuevas perspectivas de estudio, como por ejemplo la psiquiatra social (4, 5 ), que
utilizan criterios mltiples en la investigacin de la salud mental.
Al margen de los distintos signiticados de la salud y la enfermedad mental, es evidente que ya en la dcada de 1960 exista gran
cantidad de investigaciones sobre las actitudes y opiniones que la
sociedad tena sobre la enfermedad mental. Es interesante observar que no se trata de lo que fuera en realidad, sino de estudiar
las caractersticas sociales, las preconcepciones y prejuicios, los estereotipos y estigmas, que incidan sobre los etiquetados como
mentalmente enfermos. Un enfoque que tendr ms amplia repercusin en dcadas pt~steriores y que, al margen de las realidades cienttkas, adopta el criterio de que es real todo lo que repercute sobre la realidad.
Sin embargo, hay que reconocer que la mayor parte de la investigacin realizada hasta esa poca estaba dirigida hada los tactores etiolgicos de la enfermedad mental. Existan amplios resultados, aunque nunca definiti\'OS, procedentes de la investigacin
ecolgica, es decir, estudios que relacionaban la enfermedad
mental con la distribucin espacial de las poblaciones locales, tal
y como los definen Freeman y Giovannoni (2). El inters ms clsico resida en las diferencias entre las poblaciones urbanas y rurales, preocupacin que ya comentamos en los orgenes sociales
de la salud mental y que provena de los esfuenos de adaptacin
en la sociedad industrial primitiva. Pero tambin se estudiaron regiones dentro de la propia dudad que parecan relacionadas con
distinto tipo de alteraciones y prevalencias.
El aislamiento social tambin desempe un papel importante dentro de los desencadenantes posibles de la enfermedad mental. Se consideran perjudiciales para la salud mental todos aquellos luctores que reducen la Cantidad de interaccin social o que
perjudican la calidad de las relaciones interpersonales. una relacin entre el aislamiento y la enfermedad mental que tuvo su origen especialmente en los estudios sobre esquizofrenia, pero que
luego se generaliz a otras muchas alteracones.
Junto con el aislamiento social, tambin se considera perjudicial o desencadenan te de todo tipo de crisis de salud mental cualquier otro factor que impida o dificulte una plena adaptacin y

1 448 1 Tratado de Psiquiatra

una utilizacin adecuada de los recursos sociales que est<n, en

principio, al alcance de cada uno. Por eso los cambios sociales
siempre estmieron en el punto de mira de las investigaciones sobre salud mental, en la medida en que pueden provocar desajustes en el individuo y en !:,'Tandes grupos sociales al no adaptarse
adecuadamente a los nuevos papeles que la sociedad les exige. Lo
mismo que ocurre con la clase social, que siempre ha sido un
factor de estudio relacionado con la entermedad mental, interpretado a Vt.'Ces como un factor estructural que incide en el<!stilo
de vida o simplemente como un tactor de 1iesgo ante las carencias
de apoyo social suficiente (6).
Sin embargo, al margen de cualquiera que sea el factor etiolgico investigado, la institucin social ms estudiada en relacin
con la salud y la enfermedad mental ha sido, sin duda alguna, la
t:unilia (71. Considerada durante mucho tiempo como la unidad
bsica de socializacin, algo que en la actualidad ya seria discutible, la t;unilia fue analizada bajo todas las perspectivas tericas y
profesionales como el posible origen de muchos trastornos de
personalidad que inciden posteriormente en la salud mentaL
Aunque la investigacin nunca fue totalment~ concluyente al respecto, lo cierto es que desde la dcada de 1930 y hasta finales de
la de 1960, cuando empieza ya a proliferar una amplia variedad
de t()rmas distintas de convivencia, la estructura tradicional de la frlmilia fue el marco ms recurrido para la bsqueda y captura de
todo tipo de factores que incidan en la salud mental. Solamente
el hospital mental es la otra institucin que pudo competir con la
familia como marco social para la investigacin del origen y desarrollo de una gran parte de las llamadas enfermedades mentales.
En definitiva, el panorama de la psicologa social de la salud
mental durante la dcada de 1960, p~rtectamente descrito en el
trabajo de Freeman y Giovannoni (2), puede resumirse diciendo
que es la poca en que se institucionaliza definitivamente como
rea de estudio, marcada por la intluencia terica de los pensadores sociales del siglo XIX y con suficientes westigaciones empricas como para .iustificar un lugar adecuado, aunque todava
modesto. dentro de las ciencias sociales. Aunque tambin es cierto, como ya mencionamos, que falta una integracin adecuada en
el estudio y una mayor claridad conceptual en los trminos bsicos. Pero tambin existen fuertes esperan7.as de superar estos problemas y muchas expectativas ante los resultados prcticos que
puedan alcanzarse en el futuro.

Formacin bsica
en salud mental
En la dcada de 1970 ya estaban planteadas prcticamente
todas las bases tericas de la psicologa social de la salud mental o,
si se prefiere, las bases psicosociale..'i de la psiquiatra. En cuanto a
las investigaciones empricas, se desarrollaban cada vez ms a
travs de las universidades y de las lneas preferentes de los sistemas de salud, crecientemente preocupados por el bienestar de

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los ciudadanos y por los nuevos conflictos sociales que surgan en

una sociedad de tipo postindustrial (8). El nico interrogante importante de esos aflos era la forma de evolucin del campo profesional. Aunque ya estaba acullada la disciplina o, al menos, el
rea de trabajo, no estaba muy claro todava cmo deban formarse los nuevos profesionales y en qu tipo de puestos tenan
que ejercer sus conocimientos.
Como casi siempre que se plantea este problema, cuando se
dispone de un nuevo conocimiento que todava no est suficientemente enfocado para su aplicacin social, la solucin se busc
a travs de los planes de ensenanza y los cursos de formacin. Si se
consegua establecer una enseii.anza institucionali?.ada, .iunto con
los manuales adecuados y las revistas especializadas, era de suponer que los licenciados en esas enseii.anzas conseguiran puestos
profesionales y una definicin ocupacional. sa es la razn por la
que proliferan por esa poca manuales y textos que intentan reunir todos los materiales necesarios y la evidencia suficiente para la
enseanza y formacin de especialistas. Aunque todava exista
preocupacin por la integracin terica de los conceptos sobre
salud mental y por la presin social para aportar resultados de urgencia, predomin sin embargo la acumulacin acadmica de
lecciones para definir el objeto de estudio y el probable xito soci<~l de la nueva profesin.
Un ejemplo claro de ese inters por la enseii.anza y por la fundamentacin terica del campo de trabajo es el libro editado
por Alfred Dean, AJan M. Kraft y Bert Pepper (9), Thc social setting ~~f mental hcalth. El punto de partida y la preocupacin bsica de esta obra, al igual que ocurre en bastantes otras de la poca,
es que la medicina tiene un conocimiento terico y emprico
bien detlnido y suficiente como para fundamentar el diagnstico
y el tratamiento, pero el diagnstico social es ambiguo y poco
preciso porque se utiliza como algo conocido por todos, fcil de
entender y de aplicar, sin necesidad de una enseanza y un entrenamiento previos. En consecuencia, es necesario subrayar la
necesidad de estructurar adecuadamente la enseanza de los factores sociales sobre los que se apoya la salud o la enfermedad
mental.
Puede planilicarse la enseanza de las bases psicosociales de la
salud mental de muchas formas diversas, pero casi siempre acaba
por crist,uizar alrededor de tres o cuatro grandt.>s reas de tormacin terica, como ocurre en la obra ya citada de Dean, Kraft )'
Pepper (9), pero que tambin aparecen en todos los libros posteriores bajo categoras ms o menos seme.iantes ( 10). Por un lado
estn los conceptos psicosociales de larga tradicin y de carcter
bsico, los bloques de construccin como dicen los anglosajones.
En segundo lugar, aparece el contexto del tratamiento y-a sea bajo
el punto de vista hospitalario, en el trabajo del pequeflo grupo o
como proceso de interaccin interpersonal. La tercera rea acostumbra a enfrentarse al sistema de salud mental dentro del marco
de la sociedad, tanto en su vertiente de poltica social como en la
perspectiva de investigacin sociolgica.
En cuanto a los conceptos psicosociales bsicos, la lista puede ser relativamente amplia, pero casi siempre t1guran en ella la
cultura, los conceptos de esta tus y rol, los grupos primarios,

la socializacin, la estratificacin social y la t(unilia. Esta serie puede ampliarse, alterarse o analizarse mediante otros conceptos jerarquizados, pero el enfoque siempre consiste en convertirlos en
conceptos tcnicos y especficos del rea, destacando el error tlue
puede cometerse s se utilizan en sentido tamiliar o vulgar. Por
esa razn es frecuente fundamentarlos mediante la autoridad de
los clsicos y, como hacen Dean, Kraft y Pepper (9 ), recurrir a las
citas o textos originales de Clyde C. Kluckhohn ( 11 ), Daniel J.
Levinson ( 12) o Ruth Benedict (13), por mencionar algunos
ejemplos.
La perspectha del tratamiento, bajo el punto de vista social,
est en tocada casi siempre hacia el contexto del hospital como
una estructura compleja y organizativa, pero tambin bajo el
punto de vista de la comunidad teraputica o de la dinmica de
grupos y los equipos de trabajo. En cualquier caso, el en toque
aqu consiste en conseguir cierto equilibrio, con ms o menos xito, entre los factores biolgicos, psicolgicos r sociales que contribuyen al tratamiento como un sistema social integrado.
Por ltimo, el apartado correspondiente al sistema de salud
mental abarcara el estudio de las diversas perspectivas de la epidemiologa, los temas relacionados con la prevencin, los programas dt intervencin en crisis, .iunto con diferentes aspe.:t(lS dt: la
poltica social de la salud mental, sin olvidarse dt: todas las criticas
haca los prejuicios, las etiquetas sociales, el impacto de los rtulos de tnfennedad mental o el conflicto permanente del individuo frente al control social.
La dcada de 1970 es la poca de la institucionalizacin de la
psicologa social de la salud mental y, en consecuencia, de la organizacin de la enseanza, el problema de la tormacin y el entrenamiento de profesionales. Sin embargo, pocos se dieron
cuenta de que el concepto de salud mental, CII}'O significado todava permanece abierto, iba a quedarse corto ante los nu~vos planteamientos de una sociedad orientada principalmente a la atencin de los dems, al consumo de servicios r al bienestar subjetivo de una serie de movimientos y colectivos que se hacan cada
vez ms visibles gracias al desarrollo econmico. sa es la razn
por la que la salud mental tena que enfrentarse primero a una generalizacin de objetivos y a una fragmentacin de contenidos
que le llevaran ante otras perspectivas.

Construccin social de la salud

y la enfermedad mental
Durante la dcada de 1970, adems del intento de fundamentar en la academia nuestro campo de estudio, ocurrieron
otras cosas que significaron un giro importante en las perspectivas y en los conceptos de la salud mental, y que evolucionaron
por el mismo camino hasta finales de la dcada ti e 1980. De
hecho, pueden utilizarse dos acontecimientos sociales como el
comienzo y t1nal de este perodo. siempre y cuando se interpreten como smbolos y no tanto en su contenido real. Nos refer-

Bases psicosociaies 1 449

J. ::>eoane Hey

mos a las protestas estudiantiles de mayo de 1968, el mayo francs como inicio de esta etapa, y a la cada del muro de Berln
en 1989 como tina! de la misma. Aunque las interpretaciones
de este tiempo son mltiples y variadas, a nosotros nos interesa destacar aqu que es el momento en que se ponen en duda
una serie de logros sociales. cientticos y, en cuanto a nuestro
tema de inters, se cuestionan las bases psicosociales de la psiquiatra y de la mayor parte de orientaciones sobre salud mental. El hilo comn que recorre esta duda moderna es siempre
el mismo, la sospecha, tmida al principio y sistemtica despus, de que todo el conocimiento terico y aplicado es ms
una construccin social que una serie acumulativa de descubrimientos cientficos.
Los desencadenan tes de esta sospecha colectiva son bastante
comple_ios y muy discutidos, pero es facil recordar como intuiciones hsicas que a principios de la dcada de 1970 se produce la
primera crisis del petrleo que nos hace recelar del supuesto carcter interminable de;> los recursos energticos; tambin por entonces estaban en su apogeo las criticas a la guerra de Vietnam,
que ya terminaba con ms pena que glo ra, y sus repercusiones en
la sociedad occidental tanto por la descontlanza en los grandes
valores patriticos como por el regreso de los hroes y el comienzo de las redes del tnH1co moderno de drogas marginales. Pero
tambin es la poca en que las nuevas generaciones se alejan paulatinamente de las grandes ideologas polticas y se apuntan a
una critica interna de su propia sociedad, un fenmeno que intent disimularse ba_io la triste etiqueta de Ncw Left. Y otros muchos fenmenos que no tienen cabida en este relato pero que
apuntan hacia una crtica de la herencia recibida y a la aeencia
de que todo es una construccin social, un montaje en su sentido peyorativo, al principio, para despus convertirse en una
orientacin trorica muy productiva pam pensadores y cientficos
ms o menos heterodoxos. Se intent6, sin demasiado xito, resumir todas est<l.S caractersticas bajo el trmino de posnwdernidad
( 14. 15 ), pero se utiliz en sentidos tan dhersos y polmicos que
tiene ya poca utilidad esquemtica (v. caps. 3 y 25 ).
Es cierto que, en nuestro campo, existen antecedentes de esta
postum anteriores a la dcada de 1970, como por ejemplo la obra
de l\tichel Foucault sobre Locura y Jilizacin de 1960, o el artculo sobre El mito de la enfermedad mema/ de Thomas S. Szasz
c;>n ese mismo ao, pero la divulgack)n sistemtica de esta nueva
sensibilidad no se produce hasta una dcada despus. Sea como
sea, la visin de que la salud, la enferm~..>dad y hasta el propio conocimiento dt las mismas hay que entenderlas como una construccin de la sociedad donde se desarrollan, se convierte dunmte estas dos dcadas en el principal fundamento terico y de invcstigac(n de todo lo relacionado con la salud mental. Es C\'identc que, a medida que se d~..>sarrolla esta concepcin, se producen
importantes diti:renciaciones dentro de ella, como por ejemplo
la dasitkacin que postula K. Gergen (16) yt}Ue define de la siguiente manera:
l. Constmctil'isnw radical: relacionado con la filosofia racionalista, detlende que la mente del individuo constru-

1 450 1 Tratado de Psiquiatria

ye lo que se toma por realidad (p. ej., Claude Levi

Strauss, Ernst von Glazersfeld ).
Constructivisnw: defiende que la mente construye la realidad, pero dentro de una relacin sistemMka con el
mundo externo (p. ej .. le-an Piaget, George 1\:ellyl.
3. Constructivismo soch1l: la mente construye la realidad a
travs de su relacin con el mundo, pero este proceso
mental t.'St contigumdo de forma importante por la intluencia de las relaciones sociales (p. e,;., Lev S. Vygotsky.
lerome Bruner).
4. Coustruccionismo social: en este caso, el fundamento se
pone en el discurso como Yehculo a travs del cual se articulan el yo r el mundo, yen la forma en que funciona
tal discurso dentro de las relaciones sociales (p. ej . el
mismo K. Gergen).
5. Gmstmccionismo sociolgico: basado en la forma de comprender que tanto el yo como el mundo estn intluidos
pm el poder que las estructuras sociales ejercen sobre las
personas (p. ej., Henri Giroux, Nikolas Rose).
Sin embargo, para nuestros intereses actuales, no nect.>sitamos
recurrir a estas distinciones fundamentales. Nos basta con destacar el tema de la construccin socia! como la nu-.:va actitud ante la
salud mental, desarrollada a travs de dos de sus principales realizaciones, el impacto de los estudios sobre desviacin social y
otros conceptos relacionados, as como a travs de las formas de
aplicacin de las nuevas bases psicosociales.
1

impacto de la desviacin social

El concepto de desviacin social tiene sus orgenes en las teoras sociales relacionadas con mile Durkheim, ya mencionado
anteriormente, preocupado por la integracin y la crisis social en
la divisin del trabajo de la sociedad industrial. Sin embargo, la
fortuna del concepto alcanz otros muchos mbitos de las ciencias sociales, siendo especialmente reconocido ro el estudio de la
delincuencia y las conductas marginales. Pero su xito no se limit al mundo del crimen y la transgresin de la legalidad. sino
que tambin desempe6 un papel importante en las alteraciones
de personalidad consideradas como antisociales y, por extensin, a toda conducta patolgica asociada a la enfermedad mental. El contexto de la hospitalizacin y el rechazo a los comportamientos an6malos del psictico tambin fueron un campo abonado para la aplicacin dd rtulo de desviacin social.
Durante mucho tiempo, el enttlque tradicional de la desviacin social se preocup principalmente por la patologa del individuo desviado ( 17), orientado especialmente hacia d estudio de
las variables determinantes de la desviacin, el llamado enfoque
etiolgico, o bien hacia los tratamientos beneficiosos de la misma,
el entoque teraputico. La unidad de anlisis en ambos casos era
el individuo desviado, ya fuera mediante estudios cllnicos o utilizando tcnicas estadsticas de muestras conjuntas de individuos,
incluyendo aqu la investigacin cpidemiol6gica sobre determi-

!c27! Psicologa social de la salud

1

nadas formas dc desviacin. E..<>te en toque trabaja sobre el supuesto de las cualidades objetivas de la desviacin y la metodologa
emprica del descubrimiento de los factores causales de las conductas desviadas.
Sin embargo, durante las dcadas de 1970 y 1980 se desarrollan nuevos enfoques hacia la desviacin social, algunos de los
cuales tienen viejos antecedentes pero que atloran con fuerza en
esta poca. En trminos generales, este nuevo enfoque tiende a
destacar las consecuencias sociales de la desviacin y a considerarla como una etiqueta socialmente construida en muchos de
sus aspectos centrales. Las reacciones de la sociedad o de los supuestamente normales resultan tan importantes como el comportamiento de los llamados desviados para la comprensin del
tenmeno, porque la desviacin social se entiende principalmente como un juego dinmico o interactivo de actores en lugar de
enfocarla en trminos etiolgicos de individuos aislados.
Este cambio de enfoque hay que entenderlo dentro de las ca
ractersticas de la poca, algunas de las cuales insinuamos anteriormente, una poca que se preocupa de recoger viejas teoras
con la finalidad de justificar su nueva sensibilidad ( 17), como
por e<iemplo el concepto de desviacin secundaria ( 18) que hace
referencia a las autoconcepciones y t."Stilos de vida derivados de
verse como desviado social. Pero tambin se recurre a otros conceptos relacionados, como al de estigma de Erwing Goffman ( 19)
que se utiliza principalmente para la comprensin social de los
discapacitados fsicos, pero que pronto se generaliza a todo tipo
de desviaciones sociales y a la interaccin de cualquier anomala
con la sociedall en la que se desarrolla. Como tambin ocurre con
el concepto de rtulo o etiqueta (/al1el), aparecido originariamente en el libro Outsit1crsde Becker (20) y que rpidamente se desarrolla como una teora del rotulado o etiquetado, directamente
cnntrapuesta a la orientacin etiolgica, en tanto que critica la
importancia de los acontecimientos anteriores a ser etiquetado
como desviado social, y especialmente interesada por lo que ocurre despus de haber sido definido, sealado e identificado como
desviado.
Los nuevos estudios sobre desviacin social, "junto con todos
los dems conceptos relacionados con t'sta orientacin, impactan directamente en el campo de la salud mental y hacen tambalear buena parte del clsico modelo mdico. justificado especialmente en la idea de entidades patolgicas. A partir de ahora y al
margen de cualquier rancia sensibilidad del tratamiento moral
de los pacientes psiquitricos, la enfem1edad y la salud mental se
consideran enraizadas en la construccin social de estas categoras, especialmente concebidas dentro de una perspectiva interacconista que incluye a todos los actores sociales y dentro de las
coordenadas de una cultura detem1inada.
1
1

bases psicosociales aplicadas

La dependencia social de la mayor parte de los conceptos relacionados con la salud y la enfem1edad mental tiene otros efectos
significativos en esta poca, adems de la crtica hacia el modelo

mdico r hacia la excesiva preocupacin etiolgica que predominaban hasta el momento. Si era cierto que los factores sociales
intluan de forma tan determinante en la construccin, tratamiento y reacciones sociales hacia la enfermedad mental,
por qu las ciencias sociales y, en especial, la psicologa haban
aportado tan poco a la solucin prctica de los problemas relacionados con la salud mental? Esta pn.'gunta, ti.Jrmulada desde mltiples perspectivas r en todos los campos de tmbajo, abri la puerta a un rosario de crticas sistemMicas hacia la metodologa empleada, hacia la experimentacin, el laboratorio, los sesgos
estadsticos, hacia la llamada relevancia social de la investigacin
y hasta se incluy entre las culpas el problema tico por la manipulacin y engafo permanente de los suictos expcrimentak"S, sin
olvidar tampoco la critica ideolgica del trabajo realizado. Es frecuente describir este periodo como el de la crisis de la psicologa
social.
Junto con los l'fectos higinicos de esta culpabilidad generalizada, tambin se produjo casi simultn~cbamentc una reaccin para
superar esta situacin, enfocada en este caso hacia una fiebre de
aplicaciones que demostrarn la utilidad indiscutible de la psicologa social. Se recurri indiscriminadamente a todo tipo de tenras, modelos, viejos resultados experimentales, hiptL-sis clsicas
y resultados de ltima hora, con tal de que mostraran algn tipo
de aplicacin a cuallJUer tipo de problema que tuviera urgencia
social. El resultado de esta obsesin por la aplicacin, como siempre ocurre en estos casos, es discutible, pero lo que no se puede
negar es que la sociedad se encontr invadida por un amplio repertorio de tcnicas psicolgicas para la resolucin de probkmas
vitales. Adems. habra que ai'ladir, que tuvieron bastante aceptacin por la sockxlad en general y tambin por las distintas administraciones e instituciones sociales correspondientes.
Existen muchas recopilaciones de la poca que describen lm
aplicaciones de la psicologa social (21 ), ya sea en el mbito de la
salud. el campo judicial, la delincuencia, el abuso de drogas o lm
conductas alimentarias, por poner slo unos ejemplos. Pero en e
campo especfico de la salud mental, merece la pena destacar al
gunos aspectos concretos. En primer lugar, se destac con m u
cha energa el impacto que el estilo de Y ida ( 22) poda tener sobn
la salud y las fonnas de enfermar, especialmente en las enferme
dades crnicas, lo que impuls una gran cantidad de estudios so
ciales sobre los modos saludables de vida y recomendacione:
para una psicologa preventiva de la enfermedad. En segundo lu
gar, tuvieron mucho xito social los anlisis de las reacciones qw
las personas tienen ante la enfermedad o cualquier tipo de crisi"
de salud, as como el estudio de las suposiciones que hacen sobn
las causas de su enfermedad. f_<>tos estudios, adems de las reac
dones y atribuciones causales, incluan tambin la percepcin
interpretacin y elaboracin de los sntomas y de los cambio
producidos a lo largo de la crisis. En tercer lugar, se emplearm
conceptos psicosociales para explicar la relacin entre la perso
na y el mdico o el sistema lle salud, por eJemplo el mecanism
de la obediencia o la sumisin ante diversos tratamientos, lo
efectos de la satisfaccin o los procesos de afrontami.:nto ante 1
enfermedad.

i Bases psicosociales 1 451

J. Seoane Rey
1

Al margen de estas lineas generales sobre el impacto de los diversos enthques psicosociales sobre los problemas de salud, no resulta ticl est;Jbk'Cer un listado de aplicacione..~ concretas en este
campo o. al menos, do;'Sborda con mucho los propsitos de ~;'Sic trabajo. la necesidad de demostrar la utilidad de cualquier tipo de
aplicacin tambin dificulta estructurar en categoras bien estahk'Cdas los campos de trabajo. Siguiendo a Rodin (2 1), el listado
de reas de aplicacin de la psicologa soda! sera aproximadamente el siguiente:
l.

2.

3.

4.

5.

6.

'

8.

El impacto de las variables ambientales o situacionales

sobre los problemas r conductas sociales de todo tipo,
lll<S all de las disposiciones del individuo.
Los estudios sobre la interaccin entre la situacin y la
persona, aceptando que la personalidad expresa tanto
estabilidad como cambio en los contextos aplicados.
La importancia de la influen..:ia social, es decir, la influencia directa o indirecta de las dem<s personas sobre lns
problemas del individuo.
De la misma forma que el apoyo social, entendido como
la informacin que las dems personas nos proporcionan
sobre el afecto, L'Stima y obligaciones mutuas hacia nosotros, intluye sobre la salud fisica y mental, as como sobre la calidad de vida de todos nosotros.
Los ya mencionados estudios sobre atribucin causal,
que buscan las con.:xiones entre; los efectos de diwrsas situaciones de importancia vital y sus posibles causas, de
forma que estos supuestos causales atectan tanto a la interpretacin de los estados psicolgicos como a las conductas reali1.adas por los individuos.
El procesamiento de informacin que reali1.an las personas y las decisiones que toman en funcin de ese procesamiento. atectando de esta torma a una gran variedad de
conductas relacionadas con la salud.
El estudio del control, la competencia, la participacin
social y la autoestima, como dimensiones que in Huyen en
la actividad social de los indi,iduos y en las consecuencias
de la misma sobre el bienestar y la calidad de vida.
El estudio de los efectos fisiolgicos provocados por los
procesos psicosociales, como por ejemplo las consecuencias del estrs sobre diversos aspectos somticos relacionados con la salud y la t'ntermedad.

Sin embargo, la dificultad para catcgorizar de forma coherente los campos de aplicacin de la psicologa social no es lo ms
signiticativo en esta poca dt' construccin social en salud mental.
T odavia resulta ms llamativo el amplio abanico de objetivos
concrt'tos de esta> aplicaciones. As. a travs de las variables ambientales, la intluencia social, la atribucin causal o el resto de categoras, la aplicacin psicolgica intenta demostrar su utilidad en
d abuso de sustancias, en la hiperactividad infantil, el agotamiento (lmrnout), los acontecimientos estresantes, los sistemas de
cuidados de salud, en el cumplimiento de los pacientes hipertensos del tratamimto asignado. la dt'presin, el aislamiento social, d

1 452 1 Tratado de Psiquiatra

sentimiento de indctensin, el dolor, los cambios de vida tue

atectan a J salud, los trastornos gastrointestinales. las enfermedades cardiovasculares, las alteraciones del sistema inmunolgico, la
diabetes o la obesidad. Y esta lista es simplemente un c.iemplo
para no alargar innecesariamente la amplitud de objetivos de la
aplia1cin psicosocial.
En primer lugar, es evidente que la poca de crisis de la psicologa social se resolvi liberando a la disciplina dt' la pesada carga de teoras excesivamente abarcadoras y dt' los rigores infructuosos del laboratorio t':>;perimental, para centrarse fundamentalmente en los problemas sobre los cuales habia presin pblica y
urgt'ncia sociaL Pero, adem<S, puoot? observarse otra caracterstica que marcar la evolucin dt' esta disciplina duran le la ltima
dcada del siglo xx. El reconocimiento de que la mayor parte de
los conceptos relacionados con la salud mental tienen su fundamento en una construccin social h:tr que las fronteras entre las
alteraciones mentales y cualquier otro tipo de crisis de salud sean
especialmente borrosas o difusas. las bases psicosocales ya no
afectan exclusivamente ala salud mental, sino a la salud en general y a todo tipo dt' trastornos o enfermedades, ampliando as el
campo de aplicaciones y el impacto social de la actividad profesional. De hecho, la salud mental slo merece un capitulo esp~;'Ci
co en la segunda edicin dd Handl10ak o( Social Psydrology de
1969. como ya comentamos anteriormente. :--Jo aparece como tal
ni en la tercera edicin de 1985 ni en la cuarta de 1998, din~rsiti
cando su contenido a travs de otros captulos como los de aplicaciones o, simplemente, bajo el rtulo genrico dt conducws de
salud. Pero es en la ltima dcada del siglo pasado cuando s..: institucionaliza esta tendencia, aunque ya se haha practicado realmente durante los 20 aos anteriores.

Ampliacin del campo:

valor social de la salud
Cualquier especialista estara dispuesto a ddender las importantes diferencias que existen entre las diversas reas sociales que
se ocupan de la salud. Cada una de ellas tiene tliferentes mces hist6ricas (23) y fundamentos tericos distintos que _justifican su delimitacin. Y, sin embargo, las prcticas profesionales actuales (24)
estn provocando una generalizacin del campo de estudio sobre la salud. Desde un punto de vista acadmico, no es lo mismo
una pskologia de la salud mental que una psicologa de la salud
que, a su \'ez, tienen importantes diterenciaciones .;:on el estudio
de las conductas de salud, por mencionar slo estos e.it'mplos y
evitando ahora el desarrollo de las argumentaciones correspondientes. Pero cuando nos t>nfrentamos a los contt'nidos de textos
y manuales representativos de estas Meas, nos encontramos con
ms semejanzas que diferencias. Si se compara, por t'jemplo, d
manual de Stroebe y Stroebe (25), Social Psychofogy and Hcalth,
con Tite social psyclwfogy a[melltal hcalth de Ruble, Costanzo y
Oliveri (9) o con la revisin de Salovey, Rothman y Rodin (26)

/c27! Psicologa social de la salud

1

He11lth bt'IJtlvior, los elementos comunes de sus desarrollos superan con mucho las diversidades de orientaciones o de sensibilidades de enfoque. En general, las bases psicosociales de la salud acaparan actualmente todo el campo de estudio, desde lo fsico hastJ
lo mental, tanto lo social como lo individual, desde la conducta
hasta sus relaciones con todo tipo de variables psicofisiolgicas.
Si olvidamos por un momento las rJzones pormenorizadas
de esta generalizacin acadmica y profesional, los argumentos
explicativos ms poderosos provienen del hecho de que a lo largo de los ltimos 50 aos del siglo pasado la salud se ha convertido en un valor social de primer orden. Por supuesto que la salud
o, al menos, la ausencia de enfem1edad, siempre ha sido un valor
respetable dentro de nuestra cultura, pero nunca como ahora se
haba convertido en uno de los ms fundamentales en la orientacin de nuestras vidas. La explicacin de este cambio tiene mltiples aspectos y merecen un estudio especfico, pero basta recordar aqu algunos elementos bien conocidos. Por un lado, la generalizacin social de los servicios de salud tiene su mxima expansin a partir de la Segunda Guerra Mundial y la utilizacin
general de esos servidos, junto con la valoracin de su correcto
funcionamiento, es la contrapartida esperable del fenmeno.
Pero tambin el creciente gasto de esos sistemas de salud conlleva tal utilidad marginal decreciente de la economa, que actualmente resulta m;is eficaz la eliminacin del tabaco, el ejercicio
diario o una dieta equilibrada, que la duplicacin de los fondos
destinados a las instituciones dedicadas al cuidado de la salud,
siempre que estemos hablando, por supuesto, de sociedades
desarrolladas, Habra que aadir, por lo menos, que el envejecimiento progresivo de In poblacin es tambin un multiplicador
muy activo del valor de la salud, ya sea por el aumento de enfennedadt'S crnicas o de las propias de la edad, o bien por efecto sobre
las actitudes ante la vida que se prolonga individualmente en lugar
de hacerlo a travs de la tamilia, los descendl"lltes o, simplemente,
a travs de la historia. Estos y otros muchos tacto res asociados convierten la salud, el pleno desarrollo fsico y mental de las personas,
en uno de los valores centrales de nuestra poca. El resultado es
que ante valores tan nucleares (27) se necesita una respuesta global y no tanto disciplinas autnomas que se ocupen de aspectos
plrciales de la promocin de la salud (28).
Esto explica la cita reiterativa en casi todos los manuales del
trabajo de Engel (29) sobre la necesidad de un modelo biopsicosocial que, al margen de su indudable valor intrnseco, sirve de
cobertura para navegar cmodamente a lo largo del hipertexto
de las disciplinas de salud. De todas tormas, existe una serie de lneas tericas priables destacadas que configumn el panor..lm<l actual del trabajo y la investigacin a travs de unas bases psicoso.::iales generales de la salud. Quiz sea la revisin ya mencionada
de Salovey, Rothman y Rodin (26) una de las ms equilibradas y
completas que describen la situacin actual, y que resumimos en
la tabla 27-l.
Los tres nivelt"S de la dasit1cacin corresponden a la distincin
entre teoras sociales construidas al margen de la preocupacin
por la salud, pero que han tenido y tienen una aplicacin conocida sobre ese campo. Por el contrario, las teoras especficas sur-

--~------------------

/tabla27 -1/
Principales orientaciones en conductas de salud
Teoras generales
Actitudes y conducta
Teoria de la atribucin
Teoria social cognitiva
Teoria de la comparacin social
Teoras especficas
Modelo de creencias de salud
Teora de la motivacin de proteccin
Modelos mentales de salud y enfermedad
Modelos de etapas en el cambio de conductas de salud
Personalidad y emocin
Optimismo
Ira y hostilidad
Neuroticismo y afectividad negativa
Autoconciencia
Represin, inhibicin y expresin de la emocin
Modificado de Salovey y cols. (26).

gieron dentro de los estudios sociales sobre la salud, al margen

de que utilicen viejos principios y conceptos de la teora social general. Por ltimo, los temas de personalidad y emocin recogen
mltiples asptc-ctos y variables que son muy utilzados en d campo
de la salud, pero que difcilmente pueden introducirse en las teoras generales o en las especificas porque no participan tan claramente en la obsesin cognitiva de las anteriores. Esta ltima distincin destaca con claridad el predominio actual de lo que, wn
cierta ambigedad, se denomina cognith'o (30, .'11) sobre las dimensiones ms clidas y emocionales del comportamiento.
1
1

teoras generales
En cuanto a las k"'ras generales, se recog..:n aspectos muy clsicos de la psicologa social, por supuesto en las ,ersiones ms
actuales, que se han aplicado ya en infinidad de campos pero que
aqu interesan por su repercusin en la problemtica de la salud.
La rcltlC1t entre actitudes y conducta tiene una larga y sugestiva
tradicin, reconstruida ahora bajo el punto de vista de las actitudes y creencias sobre la salud que pueden influir en nuestros comportamientos y decisiones sobre la misma. Existe cierta confusin, como siempre ha ocurrido, entre los trminos espectlcos
que se emplean en este mbito, en concreto entre actitudes.
creencias y valores. Desde el punto de vista escolar, es costumbre
definir una actitud como una organizacin relativamenlc duradera de creencias en torno a un objeto o situacin, tue predispone a
reaccionar preferentemente de una manera determinada. Una
creencia es una proposicin simple, consciente o inconsciente,
inferida de lo que una persona dice o hace. i\lientras que un valor es un tipo de creencia de una persona, acerca de cmo debe l'

Bas<e~

pscosocales 1 453 1

J. Seoane Rey

no debe comportarse. o acen.<l de algn objetivo en la existencia

que vale o no vale la pena conseguir. Ni que decir tiene que, al
margen de otras muchas detiniciones igualmente vlidas. a veces
resulta muy difcil diferenciar estos trminos en la prctica.
En cualquier caso. las relaciones entre creencias de salud y el
comportamiento real en situaciones de salud y enfermedad
(p. ej., el mlor social del aspecto fsico y las conductas alimentarias, el cumplimiento de un tratamiento oncolbrico por su eficacia percibida o las creencias sobre el estilo de vida y su repercusin en la depresin) heredan la vieja polmica de hasta qu punto
las actitudes influyen o pueden llegar a predecir las conductas
correspondientes. La relacin existe sin lugar a duda, pero no es
una relacin simple ni mecnica. Por eso aparecen distintas versiones de esta relacin. que intentan superar la incertidumbre que
preside esta relacin. La tc<1ra de la utilidad subjetiva esperada
supone que realizamos detenninados comportamientos sobre la
salud en funcin de su utilidad percibida (J2). La teora de la acC<II ra:::mwda (33) prefiere rebajar el nivel general de la actitud
hasta grados ms especficos de creencias que tienen una mayor
relacin directa con la conducta, consiguiendo as percepciones
ms ajustadas sobre las dtcisiones adoptadas y reflejando de un
modo ms adecuado las intenciones del individuo para la accin.
Por ltimo, la teora de la amducta plmrijimda es una variante de
la anterior que, fundamentalmente, ar1ade la percepcin que el
individuo tiene sohre el control de la conducta que tiene que realizar. consiguiendo as ajustar mucho m<\s las predicciones sobre
la conducta real.
Por otro lado, la ft'oria de/a atribucin (34), a la cual ya hemos
hecho referencia en distintos momentos de este trabajo, es un
conjunto de hiptesis y modelos que intentan descubrir las causas
que atribuimos ante distintos comportamientos que obscnamos
o padecemos. Esta orientacin siempre recurre como antcu.-dente a la obra de Heider (35), cuya t1Iosot1a social ycientticaes bastante ms compleja y sugestiva que las aplicaciones que se hacen
en su nombre y comparaba la a1.-thidad social a la de un cientfico que mdizn suposiciones sobre las causas de los acontecimientos. Los estudios de atribucin estn enfocados en el campo de la
salud, principalmente hacia la investigacin de las causas que las
personas suponen sobre la enfermedad que padecen y hacia la
manipulacin de esas atribuciones para ayudar a enfrentarse y a
promover las conductas saludables.
Aunque la reorl social mgnitiva es un campo ms amplio de
discusin, es frecuente asociarla al trabajo de Bandura (36) cuando se trata del c.m1po de la salutl Esta formulacin es en realidad
una evolucin de la ya conocida teoria del aprendizaje social, que
Bandura realiz en ai'1os anteriores. En este caso, adems de seguir defendiendo la inlluencia mutua entre cognicin, ambiente y
conducta, destaca especialmente la autoeficacia entre las variabks
explicathas, puesto que mantiene que el.iuicio que tenemos sobre
lo que somos capaces de hacer en cada caso y circunstancia afecta esx>cialmente ala realizacin de la conducta. Muy semejante a
la percepcin de control que tenemos, esta variable tiene especial
importancia en el comportamiento de las personas que se enfrentan a la enfermedad o a decisiones relevantes para nuestra salud.

1 454 1 Tratado de Psiquiatra

Por ltimo, dentro de estas orientaciones sociales generaks, la

teora dtla comptlracin social, que tiene su origen en los trabajos

de Festinger ( 37) y en la influencia decisiva que recibi de Kurt
Lewin, mantiene que la informacin y las presiones que recibimos de los dems, sobre todo en situaciones poco objetivas, influyen de manera decisiva en nuestra interpretacin de la situacin y en la conformidad con d grupo. Esta interpretacin ha tenido mltiples aplicaciones en campos muy diversos, pero es
evidente que en el campo de la salud tiene especial significado en
la interpretacin y valoracin de nuestro estado de salud o en la
importancia que adjudicamos a la entermedad, en funcin dt'
la comparacin social que realizamos. La informacin que nos proporciona el mdico, las asociaciones de afectados por una enfermedad. las valoraciones divulgadas por los mtx!ios de comunicacin, son ejemplos muy concretos de elementos de comparacin
social que afectarn a la valoracin de nuestra situacin y. en conSt.>cuencia. de las decisiones que deseamos tomar.
1
1

teoras especificas
Siguiendo la clasificacin de Salovey, Rothman y Rodin (26),
las teoras espectkas sobre la salud tamhien recurren a todo tipo
de hiptesis y tradiciones de la psicologa social, la diferencia radica en que esos elementos estn cocinados expresamente para
aplicarlos al campo de la salud. En consecuencia, su tiloso tia general no es muy distinta, salvo que tienen una apariencia ms
concreta y cercana a los problemas que investigan. ste es el caso
delnwdelv de c-rcencls de salud (38 ), que postula que la amena7.<I
percibida incita a que las personas acten en timcin de las creencias sobre las conductas posibles y el plan especfico de accin. El
modelo intenta determinar las variables que entran en juego dentro de esta dinmica, utili7..ando inicialmente el tactor de gravedad
de la amenaza. susceptibilidad de la persona, benetkios de la accin determinada y barreras percibidas para e_iecutarla. Sin embargo, a medida que el modelo se fue desarrollando y recibiendo
intormacin de su aplicacin, se aadieron otras variables para
aumentar su potencia y corregir ambigedades. L1 integracin de
toda esta estructura dinmica de factores recibi su correspondiente cuantificacin, dando lugar a investigaciones complejas. a
crticas y refinamientos metodolgicos que la convierten en un
modelo muy activo dentro del panorama actual.
Algo similar ocurre con la teora de la motivacin de protec11
( 39) que recurre al viejo papel del miedo en las decisiont'S sociales
relacionadas con la salud, baio el supuesto general de que las perS<mas estn motivadas hacia la proteccin de uno mismo. Segn
la teora, el miedo desencadena una serie de procesos cognitivos
que int1uyen en la conducta relacionada con la salud. La evaluacin de la amenaza percibida est en funcin de la gravedad y la
vulnerabilidad, as como del miedo percibido. Pero, por ot,ro
lado, la evaluacin del afrontamiento ante la amenaza tambin
est en funcin de los costes de la respuesta, as como de los sentimientos de autoeficacia. En definitiva, la teora mantiene que la
decisin de realizar una determinada conducta de salud es la re-

/c27 Psicologa social de la saluc

sultante de las creencias sobre la capacidad para realizar esa conducta, la etlcacia percibida de esa conducta y la gravedad asociada
con ese acontecimiento determinado de salud. Es evidente que la
definicin y manipulacin de cada uno de estos factores plantea
importantes problemas en la investigacin, en el procedimiento
de medida de las variables y en su integracin prctica, que empujan la teora hacia un replanteamiento continuo pero manteniendo con fuerza su inters en el panorama de la salud.
Por otro lado, los modelos mentales sobre salud y enfermedad
se interesan por la forma en que las personas representan la informacin pertinente en sus sistemas de memoria (40). La comunicacin con los dems, mdicos, cuidadores. otros pacientes y
cualquier otro sistema de comunicacin, proporciona informacin sobre diversas caractersticas de la salud y la enfennedad.
Esta informacin recibida se elabora y se representan a lo largo de
una serie de dimensiones que contlguran la estructura mental
de ese acontecimiento. En general. las dimensiones que se hnn
considerado importantes para la construccin de esta estructura
son (41 ) la identidad sobre las caractersticas de la enfermedad, las
causas que se supone producen In enfem1edad.las consecuencias
que produce y la duracin de la misma, aadindose posteriormente el proceso de curacin como una quinta dimensin relevante. El ncleo de la investigacin de estos modelos consiste en
averiguar los procesos de organizacin a lo largo de estas dimensiones, suponiendo casi siempre que dan lugar a prototipos o estructuras caractersticas que aglutinan el conjunto de la informacin. La investigacin de estos prototipos resulta til tanto para
entender el signitlcado de la enfermedad, en personas determinadas, como para manipular aquellos aspectos de la informacin
que puedan resultar beneficiosos para los procesos de salud.
Por ltimo, entre las teoras espectlcas mencionadas en la
tabla anterior, aparecen los modelos de etapas que intentan investigar y describir los distintos momentos de afrontamiento de la
enfermedad o de la conducta de salud, bajo el punto de vista del
progreso realizado para la consecucin de las metas finales. Por
supuesto, la ventaja de estos modelos es que no parten de situaciones y variables globales ante la enfermedad, sino que diferencian estadios y momentos distintos, junto con los procesos de
transicin. La literatura mdica de esta orientacin es relativamente amplia y no compensa ahora realizar un listado de las distintas etapas propuestas por cada modelo, aunque merece la pena
destacar que entre los ms conolidos estn el proceso de adopcin
de precaucin (42) y e/ modelo transteortico (43). Como en todos
los planteamientos por dapas, uno de los principales problemas
con los que se enfrentan estos modelos radica en el carcter ms o
menos discreto de cada perodo. as como en la detenninacin de
los mecanismos concretos de tr,msicin.
1

personalidad y emocin
Dentro de la clasificacin de Salovey, Rothman y Rodin (24),
el tercer y ltimo nivel de orientacin terica y de investigacin
sobre la salud, est representado por un conjunto de variables

sobre la personalidad y la emocin, que clsicamente han tenidc

relacin con diversos aspectos del bienestar, la salud y las reaccio
nes psicofisiolgicas, pero ahora reformuladas con mayor actua
lidad para su aplicacin al campo de la salud. Por lo tanto, es m~
dificil describirlas a travs de teoras o modelos limitados porque
se extienden en una serie indetlnida de hiptesis, investigacionL>:y resultados empricos. Sin embargo, algunas de estas variable~
destacan especialmente en el campo actual de las bases psicoso
ca les de la salud.
El optimismo (44, 45) es uno de los ejemplos de estas variables en expansin, ya sea entendido como disposicin. como estilo atributivo o explicativo, o bien como creencias sobre los resultados positivos de los acontecimientos futuros. En cualquier caso
los diversos entoques sobre el optimismo se han relacionado cor
una b'fan variedad de conductas de salud y enfermedades. desde k
depresin, el sndrome de inmunodetlcienci;~ adquirida, las con
ductas de riesgo, las enfermedades cardiacas o el sistema inmunolgico, por poner slo unos ejemplos. De igual forma que la in
y la hostilidad se han considerado siempre como reacliones emo
cionales que atectan a determinadas funciones tlsiolgicas, cor
implicaciones en el bienestar y en la salud. pero que en los ltimo~
mios se han investigado dentro de un marco ms claramente social, quiz con especial atencin a las enfermedades cardi<wascu
lares (46}. La tendencia a experimentar emociones negativas r
desagradables, ya se enfoque como neuroticismo o simplementt
como afectividad negativa. tambin se ha relacionado amplia
mente con la salud. si bien especialmente con hts dolencias sub.ietivas ms que con los indicadores obietims de salud (47). E
tema de la autoconciencia (48), como entoque de la atencin ha
ca uno mismo y en especial hacia el propio cuerpo, puede provo
car reacciones y distorsiones en la percepcin de sntomas y en l;
interpretacin de dolencias, que tienen una especial relevanci<
para la salud. Como tambin ocurre con la mayor o menor facilidad para comunicar y canalizar las emociones, es decir, la repre
sin, inhibicin y expresin de las emociones, que tienen una lar
ga tradicin en toda la psicologa pero que aqu se investigan des
de el punto de vista de sus consecuencias especficas para la salul
(49), ya sea como represin de sentimientos negativos o como in
capacidad para reconocer y expresar todo tipo de emociones.
En detlnitiva, cualquier clasificacin de teoras. modelos, te
mas o variables especialmente destacadas en la actualidad, man
fiesta al menos tres caractersticas que nos interesa destacar aqu
En primer lugar, todas tienen unos claros antecedentes en lm
clsicas teoras sociales, aunque reformuladas para las necesidade
de aplicacin actual e intentando demostrar todas una cierta no
vedad acumulativa o progresiva sobre las anteriores. En segunde
lugar, un predominio de la orientacin cognitiva, entendida er
un sentido muy vago o relajado, procurando destacar siempn
que las emociones tambin desempean algn papel. Y, en tercer lugar, dar por supuesto que todas las orientaciones ticner
aplicacin tanto en la salud fsica como mental. ya que la distincin prcticamente no tiene sentido para el bienestar de los indi
viduos de la sociedad actual que integran estilos de vida, alteraciones psicolgicas, relaciones sociales y malestar corporal come

! Bases psicosociales 1 455

J. Seoane Rey

un desafio al valor primordial de la salud, entendida generalmente como satistaccidn ante la vida.

Conclusiones
La preocupacin por los aspectos sociales de la salud mental
evolucion durante el ltimo siglo de forma muy compleja y,
desde luego, bastante alejada de cualquier desarrollo lineal. Al
margen de la lgica interna de las propias teoras y desarrollos
cientficos, los cambios sociales y la sensibilidad cultuml de cada
momento incidi de forma especial en los planteamientos del
campo.
Los primeros rastros sobre la salud mental residen en los propios orgenes de la psicologa, pero con actitudes muy distintas. L1
psicologa cientfica y experimental se interesa inicialmente por la
alteracin de los procesos mentales como una de hL~ t(mnas posibles para Cl>iudiar los modelos ex-plicativos de las leyes psicolgicas,
pero con ninguna o, al menos, muy poca preocupacin por su inters social. Al contrario de lo que ocurri con las primeras teoras sociales que, al interesarse por los fenmenos interpersonales y
colediw,s, siempre introdujeron algn aspecto de bienestar, la
adaptacn o el ajuste de los individuos y las sociedades. Si a esto
aadimos un tercer aspecto relacionado con el comienzo de una
mayor sensibilidad moral hacia el tratamiento de los enfermos
mentales, ya est completa la caricatura de los origenes psicosociales del estudio de la salud mental. Es decir. las bases psicosociales
de la salud mental comienzan como una preocupacin ms de los
tericos sociales, que utilizan tambin algunos elementos limitados de l..-arcter cientfico y experimental, e impulsados especialmente por el trabajo de los ret(mnadores sociales.
Toda esa amalgama de tericos, laboratorios y retormadores
se concreta en algo nuevo haca la mitad del siglo pasado, cuando a partir de la Segunda Guerra Mundial aparece una nueva sociedad con caractersticas distintas y necesidades aceleradas de
una poblacin que plantea fuertes exigencias sociales sobre la base
de un fuerte desarrollo econmico. La psicologa social de la salud
mental como una nueva disciplina es el resultado de las aspiraciones en expansin de esa sociedad que confa en la ciencia y espera resultados.
A partir de la dcada de 1970, se generaliza la tormacin de
protesionales y los estudios especializados, pero tambin surgen
otras caractersticas sociales que critican la diferenciacin negativa de los individuos y de algunos gmpos sociales, obligando a los
tericos sociales a replantear viejos conceptos y a derribar fronteras qut' marginaban a la gente en funcin de etiquetas y t.>stigmas
con discutible fundamento cientfico. Comienza ahora la construccin social de la salud mental, caracterizada por implicar a
toda la sociedad y a su dinmica interactiva en la explicacin de la
salud y la entermedad de los individuos y los grupos afectados,
por la desconfianza hacia los viejos diagndsticos y etiologas, y por
la exigencia de aplicaciones sociales inmediatas.

1 456 1 Tratado de Psiquiatra

Los ltimos 20 aos del pasado siglo llevan hasta las ltimas
consecuencias el razonamiento de que, si la mayor parte de lasalud y la enfermedad mental es una construccin social en la que
participamos todos, entonces tampoco es necesario insistir demasiado en la separacin de la salud fsica y la mental, porque
nuestro desarrollo, bienestar y satistaccin dependen principalmente de tactores biopsicosociales. La psicologa social de la salud
tiende a ocuparse del mnjunto de estos mbitos, al servicio del
valor tundamental de la salud, con la principal finalidad de aplicaciones concretas en los Sl.."Ctores de mayor urgencia social.
Al margen de estas tendencias sociales y de la inevitahle re~
puesta positiva de los cientficos ante la presibn social, las teoras
y modelos que se potencian en esta nueva edificacin de la salud
utilizan principalmente elementos cognitivos, entendidos ms
como recursos mentales que poseen los individuos para desarrollar su bienest;Jr y no tanto en el sentido del viejo procesamiento
de informacin o psicologa cognith-a iniciada en la dcada de
1960. Pero tampoco renuncian a utilizar los elementos de la conducta, aunque tampoco en este caso se apoyan especialmente en
el vie.io conductismo, al igual que recurren a la personalidad y a
las respuestas emocionales, siempre bajo la necesidad de encontrar modelos aplicados que denmt.>stren su utilidad pblica.
Los comentarios anteriores no pretenden establecer una crtica de la situacin actual de la psicologa social de la salud. Es e\1
dente que existen aspectos concretos discutibles en la situacin
planteada actualmente, pero hay que recordar por encima de
todo que en ningn momento de su historia ha tenido tanta actividad, investigacin y potencia profesional como en los ltimos
tiempos. Puede plantearse la eficacia, tundamentos y comprobacin de modelos concretos, pero l'S indiscutible ~.ue, en general,
est consiguiendo una sensibilidad social y una atencin de todo
tipo de institudones sociales como nunca haba tenido, con todo
lo que esto signitka de beneficios para todas las personas de la sociedad actuaL
Siempre existe la posibilidad de pensar s es el conocimiento
cientfi.:o producido el que realiza cambios en nuestra sociedad o
si, por el contrario, es la sociedad la que cambia y construye los
conocimientos adecuados ante su nueva situacin. Pero sa es
otra discusin, muy larga y llena de pasiones tllosdfkas e ideolgicas, que ati.lrttmadamente queda tuera del presente panorama.
Es me.ior dejarlo aqu, confiando en que nuestra salud, sea eso lo
que tuere, contine mejorando durante las prximas dcadas.

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