UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR. T.

POPA IASI

FRACTURILE COLOANEI
CERVICALE
DOCTORAND BOGRIS ELEFTHERIOS
INDRUMATOR STIINTIFIC
PROF. DR. NECULAI IANOVICI
08/20/11

IASI 2011

INTRODUCERE

Societatea romn a inceputului de mileniu III cunoate profunde

modificri n toate domeniile vieii: social, economic, tehnic,
tiinific, ideologic i,nu n ultimul rnd , medical.

Dezvoltarea exploziv a tehnicii, tiinei i creterea numrului de

populaie, care la nivel global depete cifra de 6 miliarde, a
condus la dou aspecte. Primul n reprezint riscul mare de
traumatisme. n SUA mortalitatea cauzat de accidente este situat
pe locul 4 dup maladiile cordului, afeciunile oncologice i
accidentele vasculare cerebrale. Al doilea aspect l reprezint
dezvoltarea tehnicii medicale, care prin mijloace sofisticate de
investigare i tratament face posibil o mai bun evaluare a
substratului lezional i supravegherea evoluiei ultimului.

S-a estimat c incidena traumatismelor vertebrale n SUA este de

aproximativ 5 cazuri la 100.000 populaie. Aceasta reprezentnd
aproximativ 5.000 de noi cazuri anual, dintre care 10% (500
bolnavi) constituie traumatismele medulare cervicale cu
tetraplegie. Incidena traumatismelor coloanei cervicale n cadrul
celor vertebrale constituie n SUA aproximativ 60-80%.

Morbiditatea i mortalitatea datorat TVMC sunt i ele n continu

cretere producnd multe victime nevinovate i semnificnd o
sporire a severitii traumatismelor. Leziunile medulare traumatice
reprezint 2% din decese n urma traumatismelor. Cauzele cele mai
frecvente a TVMC sunt accidente rutiere, cderile, accidente
industriale, sportive i agricole.
08/20/11
IASI 2011
2

Traumatismul vertebromedular (TVM) este

reprezentat de afectarea
traumatic medular, parial
sau complet, consecin a
unei leziuni traumatice
vertebrale.

08/20/11

IASI 2011

Epidemiologie

TVM reprezint circa 1% din totalul

traumatismelor i circa 43% din
cadrul patologiei coloanei vertebrale.
Patologia este mai des ntlnit la
brbai, la vrste cuprinse ntre 15-35
ani. Segmentele spinale cele mai
frecvent afectate sunt: coloana
cervical (C6) i jonciunea toracolombar (vertebrele D12 i L1).
Interesarea neurologic este
dependent de segmentul spinal
afectat astfel:
- 40% din traumatismele coloanei
cervicale;

08/20/11

IASI 2011

Epidemiologie

- accidentele de trafic;
- cderile cu variate modaliti: - cdere
de la acelai nivel;
- cdere
de la nlime cu impact pevertex

(plonjonul in apa)

- cdere de la nlime cu impact pe

fese sau
in picioare
- agresiune;
- accidentele de sport;

08/20/11

IASI 2011

Distribuia cazurilor n funcie de vrst i

cauzele TVM, modfificat dupa Sindou M. ,
Neurotraumatologie
08/20/11

IASI 2011

Diversele tipuri de leziuni n concordan cu

numrul de pacieni afectai modificat dupa
Sindou M. , Neurotraumatologie
08/20/11

IASI 2011

ASIA scor (Frankel)

08/20/11

A leziune complet fr
funcie motorie sau
senzorial distal;
B leziune incomplet cu
prezervarea funciei
senzoriale distale, dar fr
funcie motorie distal;
C leziune incomplet cu
prezervarea funciilor
motorii i sensitive distale
n proporie de maximum
3/5;
D - leziune incomplet cu
prezervarea funciilor
motorii i sensitive distale
n proporie mai mare de
3/5.
E IASIfunctie
normala
2011

08/20/11

IASI 2011

Gradele de severitate ale deficitelor neurologice conform scalei ASIA (Neurologic deficit
classified by severity) i prezena sau absenta fracturilor, modificat dupa Sindou M. ,
Neurotraumatologie
08/20/11

IASI 2011

10

08/20/11

IASI 2011

11

NOTIUNI DE ANATOMIE A
RAHISULUI CERVICAL

08/20/11

IASI 2011

Gray Anatomy

12

NOTIUNI DE ANATOMIE A RAHISULUI CERVICAL

08/20/11

IASI 2011

Gray Anatomy

13

Discul intervertebral i ligamentele

08/20/11

IASI 2011

14

Structurile neurovasculare i vascularizaia medular

08/20/11

IASI 2011

15

Biomecanica coloanei
cervicale
Studierea minuioas a biomecanicei coloanei
vertebrale cervicale este necesar pentru o
nelegere corect a tipurilor lezionale i
efectuarea tratamentului adecvat al leziunilor
traumatice. Inelegerea biomecanicei vertebrale
nu este posibil fr cunoaterea detaliilor de
structur a coloanei (componente osoase, discoligamentare, musculare i structuri nervoase).
Particularitile anatomice a vertebrelor nu pot
explica fenomenul complex al biomecanicii
vertebrale innd de domeniul anatomiei
funcionale. Motilitatea vertebral este
condiionat de micrile ce se petrec ntre
vertebre, aceste spaii de mobilitate dispuse
segmentar au fost denumite de Junghans
segment de micare. n cadrul segmentului de
micare sunt incluse semiarticulaia discal,
ligamentele longitudinale anterior i posterior,
articulaiile interapofizare, ligamentele galbene,
elementele canalului spinal a gurilor de
conjugare i spaiile
dintre apofizele spinoase i16
08/20/11
IASI 2011

Biomecanica coloanei
cervicale

A-LIGAMENT VERTEBRALCOMUN ANTERIOR

B-DISC INTERVERTEBRAL
C-LIGAMENT VERTEBRAL COMUN POSTERIOR
D-CAPSULE ARTICULARE
E-LIGAMENT GALBEN
F-LIGAMENT INTERSPINOS
G-LIGAMENT SUPRASPINOS
08/20/11

IASI 2011

17

Biomecanica coloanei
cervicale

Regiunea superioar a coloanei cervicale constituit din articulaiile

atlanto-occipital i atlanto-axial permite micri de flexie
extensie i rotaie. Flexia extensia n articulaia atlantooccipital este de 10 i 13,4 respectiv n articulaia atlantoaxial dup Howard . Rotaia axial n articulaia atlantooccipital este nensemnat din cauza suprafeei convexe a
condililor occipitali i respectiv concave a maselor laterale CI.
Aproximativ jumtate din rotaia axial a coloanei cervicale se
petrece la nivelul C1 C2.
De obicei micarea de translaie la nivelul coloanei cervicale
superioare este foarte limitat, articulaia atlanto-axial permite
o translaie pn la 3 mm, micarea peste aceast limit indic
ruptura ligamentului transvers.
n coloana cervical inferioar C2 - C7 au loc urmtoarele micri:
flexia i extensia n plan sagital, rotaia i flexia lateral.
Motilitatea este aproximativ de 10 pe toate direciile, sporind uor
la nivelul C5 - C6 considerat ca fiind cel mai mobil (Howard). La
flexie vertebra superioar alunec pe cea inferioar,
amplitudinea alunecrii depinde de oblicitatea apofizelor
articulare. n timpul flexiei apofizele spinoase i lamele
vertebrale se ndeprteaz n evantai. n extensie deplasarea are
loc n sens invers, limitarea acesteia fiind realizat prin atingerea
apofizelor spinoase. Flexia i extensia rahisului cervical sunt
micri armonioase, nsoite de o alunecare spre nainte sau spre
napoi a corpurilor vertebrale, aproximativ egal la nivelul
fiecrui spaiu intervertebral.

08/20/11

IASI 2011

18

MECANISMELE I LEZIUNILE N
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
CERVICALE

Coloana cervical este supus unor

variate fore de flexie, flexie-rotaie,
extensie, compresiune vertical sau
rupere, sfiere ce pot provoca
lezarea componentelor osoase,
ligamentare, vasculare i nervoase
ale coloanei. Leziunile pot interveni
n cazul cnd se petrece o micare a
capului sau gtului pe trunchi dincolo
de limitele fiziologice.
nelegerea mecanismelor lezionale la
nivelul regiunii atlanto-occipitale i
coloanei cervicale superioare rezult
din particularitile anatomice
08/20/11
IASI 2011
19
regionale.

MECANISMELE I LEZIUNILE N
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
CERVICALE

08/20/11

IASI 2011

20

MECANISMELE I LEZIUNILE N
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
CERVICALE

Criterii de instabilitate entorsa grava

1 : augumentare interspinoasa
2 : basculare articulara
3 : antelistezizs mai mare de 3.5mm;
4 : cifoza discala mai mare de 11 grade
Bisserie et Roy-Camille et coll.

08/20/11

IASI 2011

21

Fiziopatologia i anatomia patologic a leziunilor

medulare
traumatice.

Leziunea medular primar.

Mecanismele ce produc leziuni medulare includ: compresiunea prin fragmente osoase, discale,
ligamente sau hematom epidural. Acelai mecanism este rspunztor de leziunea
medular n cazul unei coloane cu aparene radiologice normale (dislocaie reductibil).

Mecanismele disruptive asociate cu flexia, extensia i dislocaia pot provoca elongaii sau
seciuni nervoase i vasculare.

Instabilitatea mecanic cronic duce la deformaii cifotice care condiioneaz elongaia

medular i constrnge circulaia vascular.

Un factor important care influeneaz leziunea medular este dimensiunea canalului spinal la
nivelul afectat. Studii efectuate de Kang i col. au demonstrat c un canal spinal ngust
la pacienii cu fracturi-dislocaii predispune la leziuni medulare importante, canalul
spinal larg dimpotriv are efect de protecie.

Leziunea medular secundar.

La rnd cu influena mecanic a factorilor ce produc leziunea medular, funciile sistemice

cardiac i pulmonar care determin oxigenarea i perfuzia esuturilor pot influena
extinderea leziunii medulare.

Dup Dolan ambii factori presupun c la baza mecanismelor ce produc leziunea medular este
ischemia.

Alte procese patologice aa ca hemoragia intramedular, edemul, degenerarea axonal sau

demielinizarea joac un rol important n fiziopatologia leziunilor medulare, toate au
repercusiuni asupra diminurii perfuziei medulare.

Regenerarea nervoas i bazele teoretice ale recuperrii neurologice.

Problema recuperrii neurologice dup leziuni medulare traumatice complete sau incomplete
rmne una dintre cele mai dificile n neuropatologie. Mult timp dominat de concepia
nrdcinat despre incapacitatea regenerrii esutului nervos, ultimele decade de studii
clinice i experimentale au modificat pragmatismul tiinific. Cunoaterea i nelegerea
mai bun a mecanismelor fiziopatologice i modificrilor anatomopatologice ce se petrec
08/20/11
IASI
2011
ntr-o leziune medular traumatic
constituie
baza teoretic n cercetarea recuperrii 22

Recuperarea neurologica
Mai multe structuri anatomice aa ca
rdcinile nervoase, diferite
componente ale mduvei spinrii
sunt implicate n procesele de
recuperare. Similar mai multe
procese biologice stau la baza
recuperrii neurologice.
Acestea pot fi divizate n 3 mari
categorii:
1. rezoluia proceselor leziunii acute;
2. rezoluia proceselor leziunii
secundare; IASI 2011
08/20/11
23

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR
VERTEBRALE CERVICALE

08/20/11

1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor

canalului rahidian numite "mielice";
2. Leziuni rahidiene fr semne neurologice sau
"amielice".
Dupa stabilitat - fractur stabil / instabil. Tipul de
fractur stabil (dupa Nicoll )trebuie s
ndeplineasc urmtoarele condiii:
- ligamentele posterioare sunt integre, lamele i
articularele nu sunt fracturate;
- deformaia este neglijabil;
- deformaia nu progreseaz i consolidarea survine
fr imobilizare.
Fracturile de tip instabil cuprind:
- toate fracturile cu luxaii;
- toate fracturile cu subluxaie;
- toate fracturile prin torsiune n care se pot decela
fracturi de lame i de apofize articulare.
IASI 2011

24

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR
VERTEBRALE CERVICALE

08/20/11

I. Fracturile de corp vertebral.

a) tasarea;
b) fractura parcelar;
c) fractura cominutiv.
II. Fracturi ale arcului neural.
a) fractura de lam;
b) fractura de apofize articulare;
c) fractura de pediculi;
d) fractura de apofize spinoase;
e) fractura de apofize transverse;
f) fractura de istm.
III. Leziuni mixte.
a) luxaia parial (subluxaie, luxaie unilateral);
b) fractura cu luxaie;
c) leziuni discoligamentare.
Definind substratul lezional ce st la baza ntreruperii funciei medulare de
deferite grade i pe o durat de timp uneori limitat, alteori permanent
Pool distinge:
- comoia medulara;
- contuzia medular;
- compresiunea medular;
- transsectiunea medular.
IASI 2011

25

AO SPINE
Clasificare

08/20/11

IASI 2011

26

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR
VERTEBRALE MEDULARE

Leziunile traumatice vertebro-medulare cervicale rmn printre cele

mai grave din patologia traumatic. Nu exist, n mod sigur, o
leziune mai dramatic dect tetraplegia prin traumatism cervical.
Succesele obinute n tratamentul acestei categorii de bolnavi pe
parcursul timpului sunt importante. Conceptul prezentat acum
4000 de ani n papirusul chirurgical Egiptean (cunoscut ca "Edwin
Smith Papyrus"), referitor la traumatismele medulare c: o
dislocaie nu "poate fi tratat, a suportat importante modificri.
Aceasta a fost posibil n primul rnd prin progresele realizate n
fiziopatologia i biomecanica vertebral. Introducerea metodelor
de traciune scheletal din 1929 de Taylor, 1940 Crutchfield i
Gardner-Wells, apoi aplicarea din 1959 de ctre Perry i Nickel a
sistemului "halo" au contribuit substanial la mbuntirea
rezultatelor tratamentului TVMC .

Conceptul de recuperare spinal are la baz tehnicile de reabilitare

descrise n 1940 de sir Ludwig Guttman, n studiile efectuate la
centrul Stoke Mandeville din Marea Britanie . Mortalitatea de 8090% a bolnavilor cu leziuni medulare traumatice, cauzat de
sepsisul urologic sau de la escare, a fost mult redus prin
folosirea traciunii scheletale, mbuntirea tehnicilor de
ngrijire i introducerea programelor de reabilitare.

08/20/11

IASI 2011

27

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR
VERTEBRALE MEDULARE

08/20/11

NGRIJIREA IMEDIAT
PRESPITALICEASC
EVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL
MEDICAL N TVMC
STABILIZAREA VERTEBRAL INIIAL
. TRATAMENTUL CHIRURGICAL N TVMC
TRATAMENTUL LEZIUNILOR
PARTICULARE N CADRUL TVMC
COMPLICAIILE TRATAMENTULUI N
TVMC
TERAPIA CU CELULE STEM IN
LEZIUNILE TRAUMATICE VERTEBRALE
IASI 2011

28

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR
VERTEBRALE MEDULARE

08/20/11

IASI 2011

29

NGRIJIREA IMEDIAT PRESPITALICEASC

Deoarece accidentele rutiere, cderile i sporturile

acvatice sunt cele mai frecvente cauze a TVMC,
victimele acestora vor fi suspectate a avea o
astfel de leziune.
ngrijirea acestor bolnavi la locul accidentului va
ncepe cu o imobilizare adecvat a gtului i
capului, acordnd n acelai timp o atenie
deosebit tulburrilor vegetative ce pot
interveni. Astfel cele mai frecvente cauze a
deceselor bolnavilor pn la internare sunt
aspiraia i ocul.
Primul ajutor la locul accidentului vizeaz
eliberarea cilor respiratorii, restabilirea
respiraiei i funciei cardiocirculatorii. Cnd
cile respiratorii sunt compromise, eliberarea lor
se va face evitnd micrile de flexie, extensie i
rotaie a capului. n cazul cnd funcia
respiratorie nu poate fi restabilit, sau este
compromis important, va fi practicat
intubarea, de preferin cea nazotraheal.
08/20/11
IASI 2011
30
Hipotensiunea arteriala

EVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL MEDICAL

N TVMC

Evaluarea clinic n faza acut i tratamentul medical n TVMC ncepe

n primul rnd prin evidenierea unei posibile leziuni traumatice a
coloanei cervicale. Factorii ce contribuie la posibilele erori
diagnostice sunt leziunile cerebrale cu stare de contien
alterat, politraumatismele cu oc traumatic avansat, leziunile
viscerale cu oc hemoragie, intoxicaiile cu alcool sau droguri.
Hemiparezele cauzate de traumatismele cervicale la btrnii
senili pot fi confundate cu cele consecutive unor accidente
vasculare cerebrale.
Decompensarea funciei respiratorii poate interveni n faza acut a
traumatismului medular prin afectarea nivelului. C4 (centrului
frenic), sau prin dezvoltarea edemului medular ascendent.
Hipoxia indus de tulburrile respiratorii agraveaz edemul
medular i necesit oxigenare suplimentar, sau protezare
respiratorie n caz de ineficient muscular.
Hipotensiunea arteriala
GCS
Examinare neurologica
Explorare de urgenta RX, CT, MRI
Bilant biochimic si hematologic
NASCIS2-3 administrarea methilprednisolonului n doze mari n
primele 8 ore dup traumatism amelioreaz recuperarea

08/20/11

IASI 2011

31

STABILIZAREA VERTEBRALA
INITIALA
Dup stabilirea diagnosticului imagistic n
cazul unei dislocaii sau fracturi instabile
cervicale, tratamentul primar prevede
decompresia i restabilirea diametrului
sagital, normal al coloanei. Acest lucru
este foarte important n special la
pacienii cu deficit neurologic incomplet,
deoarece dezaxrile i mobilitatea
patologic n segmentul spinal afectat
duc la agravarea leziunii medulare, care
poate deveni ireversibil. La bolnavii cu
deficit neurologic complet traciunea
scheletal va contribui la ameliorarea
durerii si va mbuntii funcia
rdcinilor motorii de la nivelul leziunii.
Astfel traciunea scheletal este folosit
n restabilirea alinierii dislocaiilor i
fracturilor cervicale,
prevenind leziunile 32
08/20/11
IASI 2011

Astfel traciunea scheletal este iniiat cu o greutate de 4,5 kg.

Este necesar administrarea sedativelor i decontracturantelor pentru reducerea spasmului muscular.
Traciunea va fi obligatoriu supravegheat de medic.
La fiecare suplimentare a greutii cu 2,3 kg se va efectua controlul imagistic,
monitorizarea funciilor neurologice fiind obligatorie.
Greutatea maxim folosit n traciunea scheletal este
de 9,1 kg pentru coloana cervical superioar i de 22,5 kg pentru cea inferioar.
Dup reducere se va micora greutatea, i alinierea va fi meninut cu o greutate de pn la 9,1 kg.
Rizzolo i Cotler recomand oprirea traciunii scheletale n urmtoarele condiii:
- realinierea dislocaiei;
- accentuarea tulburrilor neurologice;
- cnd distana dintre vertebre la nivelul leziunii sau la alte nivele devine mai mare de 1 cm;
- reducerea nu se realizeaz prin aceast metod.
Folosirea traciunii scheletale pentru realizarea fuziunii nu poate fi utilizat
deoarece chiar i meninerea de durat pe parcursul a 8-12 sptmni poate lsa instabil nivelul lezional.

08/20/11

IASI 2011

33

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N TVMC

08/20/11

Multiple controverse, persist referitor la tratamentul chirurgical al

leziunilor traumatice de coloan cervical. Cele mai importante
dintre ele sunt valoarea decompresiei, timpul interveniei
chirurgicale i procedeul chirurgical de stabilizare.
Decompresia este considerat ca fiind prima indicaie ntr-o
intervenie chirurgical pentru traumatismele coloanei cervicale.
De la prezentarea de ctre Holdsworth a rezultatelor laminectomiei
ca fiind nesatisfctoare, n prezent decompresia anterioar este
procedeul chirurgical de elecie.
Scopul decompresiei anterioare la pacienii cu deficit
neurologic incomplet este ameliorarea funciei esutului nervos
viabil. La cei cu deficit neurologic complet, cu toate c
prognosticul recuperrii funciei mduvei spinrii distal de nivelul
leziunii este infaust, restabilirea funciei rdcinilor motorii pe
nivel este apanajul decompresiei.
Astfel decompresia este indicat n compromiterea canalului spinal
cu fragmente osoase sau discale. Conform concepiei autorilor
decompresia este contraindicat la btrnii care prezint
tulburri marcate a funciei respiratorii asociate unei tetraplegii.
n foarte rare cazuri, cnd este identificat o compresiune
posterioar, se va practica laminectomia decompresiv.
Toi pacienii la care realinierea anatomic nu poate fi realizat
folosind traciunea scheletal, vor beneficia de reducere deschis
n combinaie cu procedee de decompresie, fuziune sau fixare.
2011
Urmtoarea consideraie se IASI
refer
la stabilizarea leziunii traumatice34

Timpul interveniei chirurgicale

oferirea condiiilor necesare pentru

recuperarea neurologic (realinierea,
decompresia, stabilizarea);
facilitarea
mobilizrii precoce, evitnd efectele
sistemice i psihologice legate de intuirea de
lung durat la pat;
crearea condiiilor corespunztoare de accedere la
tratamentul de recuperare;
reducerea dificultilor legate de ngrijirea
bolnavilor;
micorarea cheltuielilor n ntregime.

Tratamentul chirurgical urgent nu este indicat

bolnavilor tetraplegici. ns reducerea deschis
i fuziunea vor fi practicate dup stabilizarea
medical a pacienilor.

Interveniile chirurgicale urgente pot fi amnate

la bolnavii instabili vegetativ, inclusiv n cazul
unor politraumatisme
sistemice, sau n absena 35
08/20/11
IASI 2011

Tratamentul chirurgical

08/20/11

IASI 2011

36

Tratamentul chirurgical

08/20/11

IASI 2011

37

TRATAMENTUL LEZIUNILOR PARTICULARE

08/20/11

N CADRUL TVMC

Fracturile condililor occipitali

Dislocaia atlanto-occipital
Fracturile atlasului
Fracturile apofizei odontoide
Se propune o schem de tratament difereniat a fracturilor apofizei
odontoide conform clasificrii n 3 tipuri descrise de Anderson si
d'Alonzo.
Tipul I Fiind fracturi rare i stabile sunt tratate conservativ cu
coliere cervicale timp de 3 luni. Acest tip de fracturi sunt asociate
instabilitii atlantoaxiale i vor fi ngrijite corespunztor.
Tipul II aceste fracturi tratate cu imobilizare extern timp de 12
sptmni i mai mult nregistreaz pseudoartroze n aproximativ
26-56% . Pseudoartroza se dezvolt de obicei la vrstnici (media
peste 65 ani) i n fracturile instabile la care se observ o
deplasare peste 5 mm i angulare peste 10.
Tratamentul chirurgical prevede tehnici de fuziune occipitocervical,
filodez C1-C2 tip Panoza, fuziune C1-C2 cu fire metalice sau
clam tip Halifax", fuziune atlantoaxial transfaetar cu
uruburi. Tehnica fixrii anterioare, directe cu urub este indicat
n fracturile instabile tip II. Acest procedeu chirurgical reduce
durata fixrii la pat, faciliteaz recuperarea i reduce rata
pseudoartrozelor pn la 5-20%. Postoperator bolnavii vor
menine imobilizare extern cu coliere cervicale timp de 3 luni.
Tipul III - De obicei o vindecare bun se realizeaz prin imobilizare
extern timp de 12 sptmni. n cazul fracturilor instabile i la
bolnavii peste 70 ani se va practica tratament chirurgical folosind
tehnicile de fuziune posterioar.
IASI 2011

38

Spondilolistezisul
traumatic C2.
Fracturile si dislocaiile
subaxiale.
Fractura tip tear-drop"
Fractura cominutiv de
corp vertebral
Luxaia unilateral
rotatorie
Fracturile de apofize
spinoase.

08/20/11

IASI 2011

39

COMPLICAIILE TRATAMENTULUI N TVMC

Complicaiile primare
Cel mai frecvent s-au datorat neprecizarii
diagnosticului de traumatism cervical in
cazul : traumatismelor cerebrale cu
stare de com, traumatismele craniene
externe cu plgi mutilante,
politraumatismele, intoxicaiile cu alcool
sau droguri i hemipareze diagnosticate
ca rezultatat al accidentelor vasculare
cerebrale
Hemoragiile gastrointestinale apar de
obicei la bolnavii tetraplegici cel mai
frecvent in cazurile tratate cu steroizi i
numai n 9% din lotul la care nu a fost
folosit aceast medicaie.
Emboliile pulmonare au o inciden sczut
datorita msurilor mecanice i
farmacologice de profilaxie.
Complicatii septice
08/20/11
IASI 2011
40

TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNILE

TRAUMATICE VERTEBRALE

n momentul traumatismului, la nivelul impactului medular

se produce:
- distrugerea celulelor nervoase;
- ruperea fibrelor nervoase;
- ntreruperea tecii de mielin cu blocarea transmiterii
influxului nervos prin fibrele nervoase;
- ruptura vaselor sanguine cu hemoragie intramedular;
- n cteva minute se produce edem medular cu colabarea
vaselor sanguine i ischemie medular.
n urma tuturor modificrilor produse rezult trei tipuri de
leziuni cu efect sechelar:
- distrugerea celulelor nervoase;
- ntreruperea fibrelor nervoase;
- demielinizarea fibrelor nervoase cu ntreruperea
conducerii influxului nervos.

08/20/11

IASI 2011

41

08/20/11

IASI 2011

42

ALTE TIPURI DE TRATAMENT NECHIRURGICAL

08/20/11

Ciclosporina A
Dexametazona
Factori de crestere
virala
Eritropietina
Dihidroepiandrosterona
Adenozina A
Beta galactozidaza

IASI 2011

43

Studiu personal

De ce este necesar i ce i propune s realizeze aceast lucrare?

Incidena n cretere a TVMC legat de activiti de zi cu zi tot mai

cuprinztoare: trafic rutier, munc n construcii, agricultur i industrie,
sport, etc.;
Modul de via activ l face pe adultul tnr de sex brbtesc s fie mai
vulnerabil la agresiune;
Creterea continu a procentului TVMC grave a condus la un numr mare de
sechele fizice, cu dificulti de reintegrare n familie i societate;
Realizrile importante n alte domenii ale patologiei umane depesc cu mult
succesele modeste nregistrate n regenerarea medular n special i n
recuperarea tetraplegiilor n particular;
Numrul de cazuri luate n studiu confer lucrrii o semnificaie statistic
important. Concluziile rezultate din aceast lucrare pot sta la baza unor
scheme de conduit diagnostic i terapeutic, ct i a unor programe de
reinserie social, prin implicarea factorilor de la nivelul familiei,
nvmntului i a celor de stat;
Lucrarea i propune s fac i o comparaie ntre rezultatele obinute n
Clinica de Neurochirurgie Iai i cele din alte servicii de
neurotraumatologie, cutnd s ofere soluii pentru mbuntirea
asistenei medicale n acest domeniu;
De asemenea, lucrarea pledeaz pentru tratamentul tuturor TVMC ntr-un
centru specializat de patologie vertebro-medular cu personal calificat i
dotarea corespunztoare, nct bolnavul s fie sub tratamentul medical,
chirurgical i apoi recuperator de lung durat.

08/20/11

IASI 2011

44

Material i metod

Am luat n studiu un numr de 354 bolnavi cu fracturi

luxaii ale coloanei cervicale internai n Clinica de
Neurochirurgie Iai n perioada 2005 2009. Criteriile
de admitere n acest lot au fost:
Existena unui traumatism cu prezena modificrilor
paraclinice specifice (examen radiologic, CT, IRM);
Criterii de gravitate a traumatismului: existena
simptomelor clinice subiective i a semnelor
neurologice obiective;
Criteriul de timp traumatismele au fost selectate din
grupa celor acute sau subacute, sosite n primele 3
sptmni de la accident.
Au fost excluse din studiu urmtoarele categorii de
pacieni:
Cazuri de traumatism al coloanei cervicale nensoite de
modificri paraclinice;
Cazurile cu traumatism nencadrate n tipurile lezionale
specifice luate n studiu;

sosite
la mai mult de 3
08/20/11Cazurile de traumatisme
IASI
2011

45

Date de epidemiologie i etiologie

Proporia bolnavilor cu fracturi luxaii cervicale internai n Clinica de

Neurochirurgie Iai n raport cu TVMC i alte tipuri de internri

08/20/11

IASI 2011

46

Proporia bolnavilor cu fracturi luxaii cervicale

internai n Clinica de Neurochirurgie Iai n raport cu
traumatismele SNC i alte tipuri de internri

08/20/11

IASI 2011

47

. Repartiia pe ani a cazurilor cu FLC, TVMC i a

numrului total de
Internri

08/20/11

IASI 2011

48

Repartitia cazurilor in functie

de gradul de deficit neurologic

08/20/11

IASI 2011

49

Repartitia pe grupe de
varsta

08/20/11

IASI 2011

50

08/20/11

IASI 2011

51

08/20/11

IASI 2011

52

08/20/11

IASI 2011

53

08/20/11

IASI 2011

54

08/20/11

IASI 2011

55

Repartiia cazurilor pe judee

de provenien

08/20/11

IASI 2011

56

08/20/11

IASI 2011

57

08/20/11

IASI 2011

58

08/20/11

IASI 2011

59

08/20/11

IASI 2011

60

08/20/11

IASI 2011

61

Date clinice

Gradul A pacieni cu
absena total a
motilitii i
sensibilitii;
Gradul B absena
motilitii, ns
pstrarea
sensibilitii;
Gradul C funcii
motorii intacte
ns funcional
inutile;
Gradul D putere
motorie bun,
util;
Gradul E pacieni
fr deficit.

08/20/11

IASI 2011

62

Deficit /sex

08/20/11

IASI 2011

63

08/20/11

IASI 2011

64

Repartiia cazurilor n funcie de intervalul de timp (ore)

ntre momentul accidentului i momentul internrii

08/20/11

IASI 2011

65

08/20/11

IASI 2011

66

Repartiia cazurilor pe tip leziune vertebral

cervical i intervale de vrst (%)

08/20/11

IASI 2011

67

Elemente de terapie

08/20/11

IASI 2011

68

08/20/11

IASI 2011

69

Distribuia pacienilor dup intervalul de

timp de la accident pn la operaie

08/20/11

IASI 2011

70

Repartitia pacientilor operati

pe grupe de varsta

08/20/11

IASI 2011

71

Distribuia pacienilor dup tip intervenie chirurgical

i tip leziune vertebral

08/20/11

IASI 2011

72

Distribuia pacienilor dup evoluia

postoperatorie

08/20/11

IASI 2011

73

Repartiia pacienilor dup evoluia

posttratament vs. intervale de vrst

08/20/11

IASI 2011

74

Repartiia pacienilor dup evoluia posttratament vs.

tip tratament

08/20/11

IASI 2011

75

Concluzii

1. Traumatismele vertebro-medulare cervicale sunt destul de frecvente i

reprezint 1,6% din totalul pacienilor internai n Clinica de
Neurochirurgie Iai pe o perioad de 4 ani. n cadrul acestora fracturileluxaii cervicale ce constituie obiectul acestui studiu au o pondere de
23,9%. Astfel, practic fiecare al patrulea bolnav cu TVMC prezenta o
fractur-luxaie, care la rndul su reprezint o important cauz de
incapacitate i deces. Dac raportm pacienii cu TVMC la numrul total
de trumatisme vertebrale, obinem o pondere de 61,8%, ceea ce
reprezint o majoritate. Iar fracturile-luxaii cervicale luate n acelai
raport reprezint 14,8, ceea ce nseamn c 1 din 6 pacieni cu
traumatisme vertebrale a suferit o leziune suficient de important pentru
a necesita admiterea ntr-un serviciu neurochirurgical.

2. Coloana vertebral cervical cu coninutul su prezint o serie de

particulariti anatomice i fiziologice care o fac mai vulnerabil la
agresiunea trumatic, condiionnd predominana n cadrul general al
traumatismelor vertebrale. Aceste particulariti se rsfrng n anumite
modaliti lezionale ale mduvei spinrii, rdcinilor, vaselor, canalului
spinal i vertebrelor cu caractere speciale n momentul trumatismului i
duc la producerea unor anumite tipuri lezionale, clinice, evolutive i
terapeutice specifice acestei zone.

3. Incidena TVMC pentru regiunea Moldovei n perioada studiat este de 4 la

100.000 populaie, fiind foarte apropiat, chiar identic cu datele din
literatur. n cadrul acestora numrul pacienilor cu FLC rmne aproape
constant cu o uoar cretere a incidenei.

4. Exist diferene semnificative n repartiia geografic a numrului

pacienilor cu FLC, astfel judeul Iai are o pondere de 30,7%. Aadar,
pacienii cu leziuni vertebrale ce nu pun probleme chirurgicale i care nu
sunt nsoite de deficit neurologic sau ultimul este nensemnat, sunt
reinui i tratai n spitalele teritoriale.
08/20/11

IASI dect
2011 cel feminin, proporia F/B obinut n
76
5. Sexul masculin este mai afectat

Concluzii
6. Grupa de vrst 41-60 ani este cel mai frecvent interesat n cadrul
fracturilor-luxaii cervicale (40%), urmat fiindde grupa de peste 60 ani
(35,7%) i 21-40 ani (20,9%). Frecvena la copii i adolesceni este foarte
mic i constituie 3,4%.

7. Etiologia fracturilor-luxaii cervicale evideniaz drept cauz principal

cderile din cru (43,4%). Cderile de la nlime n cadrul accidentelor
domestice i n munca agricol constituie 31,7%. Accidentele de circulaie
drept cauza cea mai important pentru TVMC n rile cu economii
avansate, se regsesc la pacienii din lotul studiat ntr-o proporie mic,
de numai 9,8%.

8. Analiza etiologiei n funcie de vrst arat c principalele cauze urmeaz o

distribuie specific. Astfel la copii i adolesceni pe primul loc se situeaz
cderile de la nlime i plonjrile n ap cu aceeai frecven de 42,9%.
Adulii tineri (21-40 ani) sufer mai frecvent n cazul cderilor de la
nlime (41,9%) i n accidentele de circulaie (34,9%). Cderile din
cru printre factorii etiologici se situeaz pe primul loc la grupele de
vrst de 41-60 ani (52,4%) i peste 60 ani (53,5%).

9. Variaia incidenei etiologice n funcie de profesie arat c funcionarii

sufer n special n accidentele de circulaie (58,3%), muncitorii dup
cderi de la nlime (50%), agricultorii i pensionarii prin cderi din
cru (83,3% i 47,9%), iar elevii au suferit ntr-o proporie egal n urma
accidentelor de circulaie, cderilor de la nalime i dup plonjon n ap.

10. Variaia sezonier a numrului pacienilor cu fracturi-luxaii cervicale arat

c vara i toamna, cnd munca agricol domin activitatea populaiei iar
traficul rutier provoac cele mai multe traumatisme (75,5%). n schimb
iarna i primvara cele mai frecvente traumatisme se produc prin cderile
la nivel, datorit timpului nefavorabil
08/20/11
IASI 2011 i suprafeei alunecoase la nivelul 77

Concluzii

11. Deficitul neurologic ce condiioneaz gravitatea trumatismlor, msurat n

acest studiu pe scala Frankel arat urmtoarea distrubuie: gradul A
(deficit complet) 44,9%, gradul B (incomplet) 8,8%, gradul C
(incomplet) 20,5%, gradul D (incomplet) 16,1% i gradul E (absent
deficit) 9,7%. Astfel proporia cazurilor cu deficit complet (44,9%), a
celor cu deficit incomplet (45,4%) i celor fr fenomene neurologice
(9,7%) reflect gravitatea deosebit a leziunilor traumatice de coloan
cervical luate n studiu.

12. Analiza sindroamelor neurologice aprute n cadrul FLC arat pe primul loc
sindromul de transseciune medular (44,9%), urmat de sindroamele
particulare (21,5%) i cele radiculare (14,6%). Sindromul centromedular
(7,3%), anterior acut (1,5%) i Brown-Sequard (0,5%) au o inciden
sczut general i inclusiv n determinarea gravitii lezionale. Aadar n
cadrul FLC deficitul neurologic apare polarizat sau fiind grav sau
predominent cu tulburri neurologice minime.

13. Nivelul vertebral cel mai afectat a fost C5-C6, urmat n ordine de C6-C7
(32,7%), C4-C5 (16,6%), C1-C3 (10,8%), C3-C4 (2,4%) i C7-T1 (1,9%).
Analiza frecvenei implicrii neurologice n funcie de nivel apare
polarizat fiind de 50% pe nivelul C7-T1 i de 27,2% pe C1-C3. Celelalte
nivele au avut o rat de asociere cu deficit neurologic apropiat de media
dintre cei doi poli cervicali.

14. Tipuri lezionale vertebrale n cadrul FLC cu influen determinant n

gravitatea leziunii medulare au avut urmtoarea distribuie n ordinea
frecvenei descrescnde: dislocaia bilateral 52,2%; dislocaia
uniateral 16,1%; fractura de corp vertebral cu subluxaie 7,3%;
fractura de odontoid cu dislocaie 6,3%; fractura tip tear-drop 5,4%;
fractura tip hangmans 4,4%; fractura de articulare cu dislocaie
3,4%; fracturi mixte de corp i lam cu dislocaie 2,9%.

15. Incidena deficitului neurologic variaz n raport cu tipul de leziune

08/20/11
IASI 2011
78
vertebral. Astfel toate fracturile
tip tear-drop i cele mixte de corp, lam

Concluzii

16. Tipul de leziune vertebral determin incidena sindromului neurologic dup

cum urmeaz: dislocaia unilateral asociaz cel mai frecvent sindroame
particulare (36,4%) i radiculare (30,2%); dislocaia bilateral este dominat
de transseciunea medular (61,3%) i sindroamele particulare (19,8%);
fractura de articulare cu dislocaie a fost nsoit cel mai des de sindrom
radicular (57,1%) i n 28,6% nu s-au evideniat tulburri neurologice; tasrile
cu dislocaii n majoritatea cazurilor sindroame particulare (49%) i radiculare
(33,3%); toate fracturile tip tear-drop au produs sindrom de transseciune
medular; fractura hangmans asociat cu sindrom radicular n 44,4% din
cazuri cel mai frecvent a evoluat fr deficit neurologic (55,6%); fracturile
odontoidei cu dislocaie au condiionat n proporie egal deficit neurologic
complet att i lipsa fenomenelor neurologice;fractura mixt de corp i lame
cu dislocaie asociaz sindrom de transseciune n 66,6%, iar n restul cazurilor
sindroame neurologice, incomplete, grave.
17. Explorrile paraclinice au fost axate pe examenele imagistice, CT si IRM , care
furnizeaz un diagnostic precis, de leziune i de localizare.
18. Tipul lezional cel mai des ntlnit a fost dislocaia cu luxaie bilateral de
articulare (54,2%). Urmeaz apoi dislocaia articular unilateral (16,1%),
fractura de corp vertebral cu subluxaie (7,3%), fractura de odontoid cu
dislocaie (6,3%), fractura tip hangmans (4,4%), fractura de articulare cu
dislocaie (3,4%) i fracturile mixte de corp i lame cu dislocaie (2,9%).
19. Diagnosticul pozitiv s-a bazat pe datele de istoric care atestau existena
traumatismului i mecanismele de producere, examenul local, de evideniere a
mrcilor traumatice craniene i atitudinei capului, examenul clinic obiectiv i
explorrile paraclinice, n special imagistic.

08/20/11

IASI 2011

79

Concluzii

20. Tratamentul medical a fost utilizat n toate cazurile, avnd un rol dominant la pacienii cu deficit
neurologic complet, sau un rol adjuvant al terapiei chirurgicale. n cazurile cu sindroame
neurologice grave a avut ca scop resuscitarea agresiv i prompt a hipotensiunii arteriale ce
prevede meninerea perfuziei medulare, scderea edemului medular i stabilizarea membranei
celulare n prevenirea dezvoltrii necrozei medulare ascendente. n acest sens s-au utilizat soluii
hidroelectrolitice, vasopresorii, corticoterapia i diureticele. Antibioterapia a fost aplicat n
profilaxia infeciilor pulmonare, vezicorenale i supuraiilor postchirurgicale sau celor
tegumentare.
21. Tratamentul medical aplicat n primele 8 ore de la traumatism la pacienii cu deficit neurologic
complet poate contribui la ameliorarea prognosticului funcional . n lotul studiat majoritatea
pacienilor au fost internai n intervalul 8-24 ore (52,2%) i peste acest timp (33,2%), i numai
14,6% n primele 8 ore de la accident.
22. Stabilizarea vertebral iniial este un moment important n realizarea reaxrilor vertebrale ce creaz
condiii favorabile recuperrii nervoase i n prevenirea leziunilor radiculo-medulare secundare
unei instabiliti vertebrale.
23. Tratamentul chirurgical a fost aplicat la 44,9% din pacienii luai n acest studiu, cu scop de reducere,
decompresie i stabilizare a focarului lezional. Tipurile lezionale pentru care s-a intervenit
chirurgical au fost: dislocaia bilateral (50%), fractura de corp cu dislocaie (16,3%), dislocaia
unilateral (15,2%), fractura de odontoid i cea mixt de corp, lame cu dislocaie a cte 5,4%,
fractura tip tear-drop i cea tip hangmans a cte 3,3% i fractura de articulare cu dislocaie
(1,1%).
24. Interveniile chirurgicale au fost aplicate mult mai frecvent la pacienii cu deficit neurologic
incomplet (68,8%), la cei fr fenomene neurologice (65%) i numai n 16,3% din cazurile cu
deficit neurologic complet.

08/20/11

IASI 2011

80

Va multumesc !

08/20/11

IASI 2011

81