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Vivir con el
autismo,
una experiencia
relacional
Gua para
cuidadores
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Vivir con
el autismo,
una experiencia
relacional
Gua para cuidadores
ISBN: 978-84-9921-337-8
Depsito legal: B. 30.553-2012
Fotografa autor: Juan ngel Larbn Vera
Diseo de la cubierta: Toms Capdevila
Diseo y produccin: Editorial Octaedro
Impresin: Novagrfik
Impreso en Espaa - Printed in Spain
S u m a r io
Agradecimientos 7
Prlogo
Introduccin 17
Primera parte: Desarrollo del psiquismo temprano 21
Segunda parte: Desarrollo del autismo temprano 145
Tercera parte: Deteccin, diagnstico
y tratamiento del autismo temprano 211
Bibliografa 261
Sobre el autor 273
ndice 275
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Agr a de c i m i e n t o s
De entre los compaeros y amigos, quiero destacar el importante papel que representa para m la relacin fraternal con
Pascual Palau, y tambin, con Eullia Torras, a quienes les debo
en gran parte, gracias a su apoyo y comprensin desde el inicio
de este proyecto hace ya varios aos, la superacin de los momentos de desnimo y la continuidad del mismo.
Por ltimo, agradecer la excelente acogida que me ha brindado la editorial Octaedro para la publicacin de mi trabajo.
Tanto Rosa Bertrn, coordinadora de publicaciones de dicha
editorial como Juan Len, su director, me han permitido, con
su apoyo, darle el impulso final que necesitaba este proyecto
para terminarlo.
A todos vosotros, y a mis futuros lectores, gracias!
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Prl o g o
Dra. Eullia Torras de Be
Con este sugerente ttulo, el Dr. Juan Larbn Vera nos ofrece un
amplio y completo tratado sobre el autismo. En l, se aprecia
desde el primer momento la importante experiencia clnica del
autor, no solamente en relacin al trastorno autista, sino a la
psicologa y psiquiatra de nios en general y, especialmente, a
la evolucin de los ms pequeos, los bebs y sus dificultades, y
los factores que la favorecen o la alteran.
Esta slida experiencia del autor es, evidentemente, el producto de su amplia trayectoria profesional, a lo largo de la cual
se ha formado y ha trabajado, no solo en distintos campos y en
diversos cargos, sino tambin en instituciones de varios pases entre las que destacan sus diez aos de especializacin en
Suiza.
El libro, cuyo tema central es evidentemente el autismo, es
un estudio exhaustivo de este problema y de los factores que
pueden favorecer un desarrollo autstico y sus posibles desencadenantes o, por el contrario, los factores que pueden favorecer una evolucin normal. Tambin, del tipo de atencin que
necesita el nio que ha iniciado una evolucin hacia el autismo
establecido, para revertirla hacia un desarrollo normal.
Juan Larbn aborda la comprensin del funcionamiento
autista como una experiencia relacional compartida, que implica tanto a quien lo padece como a su cuidador. As pues,
nos sita enseguida en la perspectiva relacional e interactiva, y
nos aclara, adems, que se aleja de cualquier perspectiva me|9|
ramente instrumental que descuide la primaca de la interaccin cuidador-cuidado. Puede decirse tambin que, sin estar
siempre, naturalmente, de acuerdo con puntos de vista de autores psicoanalticos, su posicin terica se sita en la vertiente
psicodinmica y psicoanaltica de la comprensin del autismo.
Adems, se muestra en desacuerdo con los profesionales que,
entre los factores causales del autismo, aceptan solamente los
factores neurolgicos, genticos y hereditarios, pero niegan la
vertiente relacional. Por su parte, en cambio, toma en consideracin todos los factores de cualquier naturaleza que puedan
influir, sea preparando el terreno, o empeorando el desarrollo
del nio, o ms concretamente, agravando su funcionamiento
autstico.
Dado que el libro trata de forma exhaustiva no solamente del
problema del autismo sino de todos aquellos aspectos relacionados, desde la evolucin normal hasta el tratamiento o las acciones teraputicas, me centrar en comentar algunos puntos,
tratando de dar una idea de esta importante obra. No intentar
hacer una seleccin representativa ya que todo el contenido es
importante. Por esta razn creo que cada lector decidir la suya
y seguro que todas sern acertadas.
Comenzar refirindome a las causas. El autor seala que
no hay causa nica, ni gentica ni ambiental, sino confluencia
de factores de riesgo. Como factor importante se refiere a la
experiencia de los duelos, con la lgica participacin depresiva, sea normal, o se trate de un duelo patolgico. En concreto, los duelos suelen producir una tendencia a encerrarse en
s mismo, y una disminucin del inters y la disponibilidad
para la relacin con el entorno. En primer lugar el duelo por
el hijo que los padres esperaban y no lleg. Se trata en realidad de una sucesin de duelos, presentes en la evolucin y en
las limitaciones y los logros del hijo real. En el libro, Juan da
ideas para una atencin cuidadosa a estos duelos como accin
preventiva y curativa que evite el establecimiento de crculos
viciosos. Ms all de este punto, la cuestin de las causas est
tratada detalladamente, como accin preventiva del riesgo de
una desviacin autstica.
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prlogo
prlogo
prlogo
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I n t roduc c in
INTRODUCCIN
tario-cerebral imperante hoy da, que requiere para su tratamiento medidas instrumentales frecuentemente no relacionales que se podran llamar ortopdicas por la utilizacin que se
hace de ellas, que en ciertos casos permiten un avance en la
sintomatologa del nio afectado pero sin resolver nada de lo
que concierne a su psicopatologa autstica que, como veremos,
es fundamentalmente de base relacional), las intervenciones
terapeuticoeducativas ms tardas que se corresponderan
con medidas de prevencin terciaria, es decir, tratamiento para
evitar la cronificacin y rehabilitacin de los dficits que se desarrollan como secuelas del funcionamiento autista sean de
tipo logopdico, psicomotor, psicoeducativo o psicofarmacolgico, tendran que coordinarse, integrarse, y sobre todo, supeditarse a una dinmica relacional, privilegiando las interacciones emocionales y ldicas, contando con la participacin activa
de los padres en el tratamiento, as como de todos aquellos profesionales que forman el entorno cuidador del nio.
Para facilitar una evolucin favorable sera necesario que
el profesional adecuadamente formado, que tenga un vnculo
duradero de confianza con el nio y la familia, se constituya
en un referente tanto para los padres y el nio, como para los
profesionales e instituciones implicados. Se evitara as la fragmentacin, la descoordinacin y la discontinuidad de cuidados, elementos agravantes y cronificadores de una evolucin
que frecuentemente tiene tendencia a cronificarse.
Por eso es muy importante trabajar adecuadamente con estos nios y adultos las transiciones de una actividad a otra, de
un sistema de cuidados a otro, y tambin, las ausencias, para
ayudarles a interiorizar el sentido de continuidad existencial
dentro de la discontinuidad relacional que la realidad de la vida
nos impone, tal y como nos muestra muy acertadamente la Dra.
Viloca en su libro El nio autista, publicado en 2003 (Viloca,
2003).
Los centros terapeuticoeducativos de da, as como los centros de rehabilitacin psicosocial de da, a tiempo completo o
parcial, han demostrado ser un dispositivo intermedio entre
la hospitalizacin y la atencin ambulatoria que puede pro|19|
porcionar buenos resultados cuando el equipo terapeuticoeducativo est adecuada y especficamente formado, coordinado,
y adems, preparado para trabajar en la red asistencial comunitaria de salud mental, en los casos en que los trastornos son
ms severos y se hace muy difcil o imposible la integracin escolar y social del nio, as como la integracin social y laboral
del adulto que los padece.
Es fundamental el deseo del otro para comunicarse de forma prioritaria y emptica con el nio o, en un sentido amplio,
con la persona que presenta un funcionamiento defensivo autstico, comprendiendo y respetando sus temores pero sin ser
cmplice de ellos, ajustndose a la evolucin de sus defensas,
buscando la forma de interesarlo en lo que le proponemos, y
siempre teniendo ms en cuenta los intereses de l que los
nuestros. Esta actitud facilita la interaccin y permite el establecimiento de una rudimentaria alianza teraputica que es la
base en la que se apoya todo progreso teraputico y educativo
del nio-adulto, no solamente en el seno de una relacin profesional, sino tambin de ayuda y de crianza.
Las asociaciones de familiares de personas con autismo representan tambin un recurso asistencial de primer orden ya
que, adems de ofrecer muchas de ellas servicios inexistentes
en la red pblica de atencin a la salud mental, permiten, mediante la integracin grupal con otras familias, con otros padres que comparten una problemtica similar, una mejor integracin social, una mayor calidad de vida, y una evolucin ms
favorable para ellos y para sus hijos.
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Pr i m e r a pa r t e
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de la manera esperada. Otros parecan desarrollarse normalmente hasta que ciertos signos de alarma aparecieron: no sonrean o
no reclamaban la presencia de la madre. Esta falta de respuesta
social del beb es un signo particularmente doloroso para los
padres, que fcilmente se malinterpreta como un rechazo hacia
ellos y puede acarrear los cuestionamientos: No soy una buena
madre para l? o Qu estamos haciendo mal?
Pero este es solo el comienzo de un largo camino que recorrern acompaados por la duda y la preocupacin, aunque quizs
se aliviarn, parcial y transitoriamente, en escasos periodos de
entusiasmo, consecuencia de algn logro hecho por el nio, o
simplemente producto de una fuerte negacin de la evidencia. Es
probable que este sube y baja emocional, esta verdadera montaa
rusa de ilusin-desilusin se repita muchas veces a lo largo del
proceso.
Esta reproduccin parcial del texto de Miguel A. Cherro (psicoterapeuta psicoanaltico y profesor en la Universidad Catlica de Uruguay) y Natalia Trenchi (psiquiatra de nios y adolescentes, psicoterapeuta cognitivoconductual) la he transcrito
tal y como aparece en uno de sus artculos publicado en la revista Psicopatologa y salud mental del nio y del adolescente,
de la Fundacin Orienta de Barcelona, con el ttulo El apego
y la familia de los nios con trastornos del espectro autista,
porque me parece lleno de sensibilidad y empata, as como de
comprensin por el largo y doloroso camino que supone el proceso de duelo que tienen que recorrer los padres con un hijo del
que se empieza a sospechar un posible funcionamiento autista
(Cherro y Trenchi, 2007).
La prehistoria de la maternidad y paternidad se inscribe en
el curso de los diferentes estadios o fases de desarrollo infantil de la futura madre y del futuro padre. Condiciona, en cierta
medida, el desarrollo del deseo de tener un hijo, de ser padres,
y tambin, el desarrollo del embarazo y del parto, as como de
las primeras relaciones madre-hijo, padre-hijo, y padres-hijo.
Para ser padres, padres responsables, no basta con tener hijos. Ser padres, es un proceso evolutivo y dinmico, alimentado
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similar, proceso que les lleva a ser hijos, ms all del hecho de
tener padres.
Ser padres supone asumir que uno se inscribe en un proceso
de filiacin, es decir, la reactivacin de una doble identificacin
presente en el mundo interno de todos los padres. Por un lado,
la reactivacin de la identificacin latente a la imagen interna
del nio que hemos sido, del hijo que somos internamente y del
que hubisemos querido ser. Por otro lado, la reactivacin de la
identificacin latente a la imagen interna de nuestros propios
padres, los que hemos tenido, los que tenemos internamente y
los que nos hubiese gustado tener (Larbn, 2006).
La reactivacin de las identificaciones parentales se efecta
tambin con respecto a la imagen de la funcin parental interiorizada (trada = relacin a tres) y a la imagen de la funcin materna y paterna tambin interiorizadas (dadas = relacin a dos).
Ser padres es tambin asumir que nuestro hijo va a desarrollarse como fruto de una serie de proyecciones psquicas parentales (expectativas, deseos, miedos y fantasas conscientes
e inconscientes), que el beb despierta en ellos por su aspecto y
las caractersticas iniciales propias de la interaccin precoz que
se establece con ellos.
Proyecciones con las que el beb se va identificando, interiorizndolas, y constituyendo as el ncleo de su identidad primitiva. Proyecciones que nacen de la empata de los padres hacia
su beb que, si son realistas, conllevan la anticipacin creadora
de los progresos que va realizando el hijo y que, a su vez, posibilitan el desarrollo sano del beb. Pero tambin, proyecciones conflictivas y ms o menos patolgicas, que no tienen en
cuenta suficientemente al hijo real, y que limitan su potencial
de desarrollo.
Podemos distinguir cuatro etapas en la gnesis de la maternidad:
1. Constitucin de lo maternal, durante las primeras relaciones
de la futura madre y del futuro padre con su propia madre.
2. La etapa de separacin, en la que el nio aprende a hacerse
progresivamente autnomo.
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Para estudiar la comunicacin intersubjetiva, pedimos a las familias que jueguen juntos, es decir, les pedimos que compartan un
momento de placer a tres, o a varios, como ocurre en su familia.
Esto ocurre en una situacin de observacin llamada le jeu du
trilogue de Lausanne, en castellano, el juego tridico de Lausanne (abreviado LTP, para Lausanne Trilogue Play en ingls).
Para ver a todos los componentes de la familia de frente, filmamos con dos cmaras de vdeo, la una centrada sobre los padres,
y la otra centrada sobre el nio. La imagen del nio es incluida en
espejo dentro de la de los padres. Hay cuatro contextos en los cuales un tro puede interactuar a tres. Por ello, el LTP se desarrolla
en cuatro partes:
1. Uno de los padres, en este caso la madre, juega con el nio
mientras que el otro, el padre, queda en la posicin de tercero observador, sin intervenir.
2. Los padres cambian de posicin, de rol.
3. Los dos padres juegan con el nio.
4. Los dos padres hablan juntos y es el turno del nio de ocupar el lugar del tercero.
Con nios de 3-4 aos, utilizamos el LTP narrativo. En esta situacin, pedimos a los padres que ayuden a su hijo a contar una
historia con la ayuda de pequeos muecos. Por ejemplo: los padres se van solos de fin de semana y el hijo es cuidado por otras
personas. A esta edad, la comunicacin de la experiencia vivida
puede expresarse en parte con palabras. Quedar, sin embargo,
arraigada para siempre en el vasto universo de la comunicacin
implcita, no verbal, y afectiva, sin la cual no habra intersubjetividad. (Fivaz-Depeursinge, 2005).
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El desarrollo prenatal
del beb: vida intrauterina
Estudios recientes efectuados mediante la ecografa han hecho posible la observacin del feto en su ambiente uterino sin
ser molestado, tal y como nos muestra la investigacin llevada a cabo por Alexandra Piontelli, psiquiatra y psicoterapeuta
infantil, profesora de la Universidad de Turn en Italia. Experiencia que ha quedado reflejada en su libro, publicado en 2002,
titulado Del feto al nio (Piontelli, 2002).
Estos estudios han permitido realizar una investigacin longitudinal de la evolucin intrauterina y postnatal de un nmero determinado de nios. La informacin recogida, basada en
las experiencias sensoriales y motrices del feto, y su comprensin desde una perspectiva interactiva, permiten pensar que es
posible la existencia en el feto de una rudimentaria vida mental antes de su nacimiento. Parece entonces posible que ciertas formaciones psicopatolgicas (incluido el autismo) con sus
correspondientes mecanismos de defensa puedan comenzar a
desarrollarse en el feto.
Dentro de los factores que pueden afectar la atmsfera intrauterina estn las emociones de la madre, pudiendo afectar
al feto las que son de gran intensidad y de larga duracin, que
conllevan una situacin de estrs crnico para la madre con
sobre-estimulacin de sus glndulas suprarrenales y liberacin
de cortisol, que le llega al feto atravesando la barrera placentaria. De ah la necesidad de que la madre durante la gestacin
est bien cuidada y que ella se sienta bien cuidada por su entor|31|
no ms prximo. El embarazo en s mismo no es una enfermedad, pero s un estado especial de la madre que requiere de
cuidados especiales por parte de su entorno.
Las investigaciones neurobiolgicas y neurofisiolgicas que
se estn desarrollando en la ltima dcada muestran la influencia e importancia del estado emocional de la madre durante el
embarazo y su repercusin sobre el desarrollo de su beb, incluso dentro del tero. Los estados de ansiedad y estrs crnicos,
es decir, duraderos, vividos por la madre sin la ayuda adecuada, no solamente les afectan a ella y a su beb psquicamente,
sino tambin fsicamente. Los altos niveles de cortisol (llamada
la hormona del estrs) que superan el filtro placentario y le llegan al feto, lo colocan en una situacin de riesgo para su adecuada evolucin, tanto en el plano de la maduracin orgnica
como de su desarrollo psquico. El efecto que tiene la respuesta
al estrs en el organismo ante los elementos estresantes es profundo: se produce un predominio del funcionamiento del sistema nervioso simptico (activador), a costa del sistema nervioso
parasimptico (frenador), con reacciones como vasoconstriccin perifrica, midriasis, taquicardia, etc. con liberacin de
hormonas de las glndulas suprarrenales como la adrenalina y
noradrenalina, el cortisol, y tambin, aumento en sangre de la
glucosa, factores de coagulacin, aminocidos libres y factores
inmunolgicos, preparando as nuestro organismo para el ataque o para la huida.
En el primer trimestre, la estructuracin y desarrollo cerebral del embrin puede verse afectada ya que es en este periodo
del embarazo cuando se produce el desarrollo y diferenciacin
de las clulas madre cerebrales, as como su migracin y ubicacin definitiva. Tambin se ha podido establecer una relacin
entre las dificultades de regulacin de la ansiedad, las dificultades de aprendizaje y los trastornos conductuales presentes en
el nio, con los altos niveles de cortisol presentes en el feto durante las ltimas semanas de vida intrauterina. No olvidemos
que lo que hoy da llamamos trastorno por dficit de atencin
con o sin hiperactividad, TDAH, y TDA, tiene que ver con un
problema de autorregulacin y de regulacin del nivel de ex|32|
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citacin y ansiedad en el nio, en su entorno, y en la interaccin entre ambos. Existe una autonoma relativa del cerebro
fetal en su desarrollo por medio de su actividad elctrica rtmica, perceptible desde la duodcima semana de gestacin, que
organiza las conexiones neuronales y juega un papel esencial
en la migracin neuronal. As, el cerebro comienza a funcionar bien antes de haber terminado su construccin. El mismo
proceso que conecta el cerebro fetal conduce a la explosin del
aprendizaje tras el nacimiento. Dos de los genes implicados en
la actividad elctrica de las neuronas son idnticos a los que
otros estudios han ligado al aprendizaje y a la memoria; as, los
fragmentos de ADN que el embrin utiliza para construir su cerebro son los mismos que permitirn ms tarde al organismo
adulto tratar y almacenar las informaciones nuevas.
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Estos miedos se atenan y compensan por la vivencia narcisista de completarse que experimenta la madre al estar embarazada y por los cuidados especiales que necesita la regresin transitoria y parcial que la madre suele vivir a travs de
la identificacin que hace con el fruto de su vientre, es decir,
con su futuro hijo. El acceso a nuevas funciones y roles tanto
familiares como sociales valorizan y compensan de todos estos
temores a la futura madre y al futuro padre.
El embarazo sera para la madre como una serie de tareas sucesivas de incorporacin, diferenciacin y separacin del feto.
Aceptarlo primero en su propio cuerpo, luego darse cuenta de
que no forma parte de ella misma y, posteriormente, separarse
de l. A este proceso le correspondera la ambivalencia del primer trimestre, la presencia del otro en su cuerpo, intensamente
vivida en el segundo trimestre, y el duelo y la separacin que
seran por anticipacin, vivencias esenciales del tercer trimestre de la mujer embarazada.
Hacia el final del embarazo, aparecen muy frecuentemente
miedos a que el hijo no sea normal y a no soportar el dolor del
parto. Tras estos miedos subyacen las dificultades de separacin de los dos cuerpos y la necesidad intensa de sentirse protegida y segura, adems de sentirse cuidada por la familia, el
marido, y el sistema sociosanitario.
La situacin de crisis, por lo que conlleva de sufrimiento, de
vulnerabilidad (brecha en el sistema defensivo), de desequilibrio, y de necesidad de adaptacin a un proceso de cambio, es
un momento evolutivo de transicin y de riesgo que puede ser
fecundo y madurativo, pero tambin, generador de patologa.
La persona en crisis, en este caso los padres, y sobre todo la madre, suelen estar muy receptivos ante la necesidad de cuidados,
de ayuda, y de cambio.
En este sentido, el apoyo y ayuda de las respectivas familias
de origen y en el caso de la futura madre, de su propia madre, es
muy importante. El apoyo y ayuda del marido o pareja, todava
lo es ms. Con l se establece ms claramente la diferenciacin
entre las familias de origen y la propia. La implicacin de la pareja, proporciona elementos nuevos de cuidados que eviten o
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Si, como ya hemos visto, la prevencin prenatal que sera una intervencin de prevencin primaria, evitando la aparicin de una
patologa determinada es muy importante, no lo es menos la
prevencin postnatal, situada en la interseccin entre la prevencin primaria y la secundaria, evitando la instalacin de determinados trastornos o enfermedades en el sujeto que las padece.
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La tercera parte (un 34,5%) no presentaban depresin preparto. Estas mujeres con embarazo normal y depresin posparto han vivido mal el parto, han sufrido problemas con el nio
despus del nacimiento y han sufrido tambin la separacin
madre-beb.
Estas tres variables nos permiten detectar a las madres que
no estn deprimidas antes, pero lo estarn despus del parto. Por otro lado, un 20% de madres que presentan depresin
preparto, es decir, durante el embarazo, no la tienen despus
del parto.
Podemos deducir que el parto y el nacimiento tienen significaciones psicolgicamente diferentes para unas y otras, en
unos casos curndolas, y en otros, agravndolas en su estado
psquico.
En cuanto a los trastornos precoces de la relacin madrehijo, y del desarrollo del nio, la investigacin pone de relieve:
Alteraciones precoces y durables en la afectividad y estado
de nimo depresivo del nio.
Trastornos de ansiedad y miedos ligados a la separacin madre-hijo, as como posterior problemtica de desapego (actitud defensiva) del hijo hacia su madre.
Tambin aparece retraso en la adquisicin del concepto de
permanencia del objeto, es decir, conseguir desarrollar la
representacin interna del objeto (objetos, madre u otros) en
ausencia de este. Esto supone un aumento de probabilidades de que el nio presente dificultades en la adquisicin y
desarrollo del lenguaje as como de aprendizaje, en lo que
dicho aprendizaje tiene de simblico.
Por mi parte he observado en estos casos un incremento del
riesgo por parte del nio de desarrollar relaciones dependientes y adictivas, as como defensas autsticas, a travs de actitudes y conductas de evitacin de/en la interaccin con su entorno cuidador.
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La prevencin postnatal
Me parece importante sealar, una vez ms, la importancia de
los cuidados del sistema teraputico dirigidos a los padres y, en
especial, a la persona que ejerce la funcin materna, incluidas
las visitas domiciliarias de apoyo y seguimiento de la evolucin
de la interaccin entorno cuidador-beb durante los primeros
meses de vida del beb. Visitas efectuadas por comadronas que
les han ayudado en la preparacin al parto, o por enfermeras
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Transmisin psquica
inconsciente: transmisin
intergeneracional y
transgeneracional
Con respecto a la transmisin psquica, precisar que se trata
de un trmino utilizado en psicoanlisis para designar tanto
los procesos como las vas y los mecanismos mentales capaces
de operar transferencias de organizaciones y contenidos psquicos entre distintos sujetos y, particularmente, de una generacin a otra, o a travs de generaciones, as como los efectos de
dichas transferencias (Segoviano, 2008).
En cuanto a la transmisin de los contenidos psquicos inconscientes entre y a travs de las generaciones, esta se realiza
mediante los mecanismos de identificacin. Dichos mecanismos son los que aseguran la transmisin inconsciente de generacin en generacin, y se apoyan sobre las capacidades de
identificacin del nio, las cuales no son asimilables a la mera
imitacin consciente.
Segn la naturaleza de la identificacin en cuestin, conviene distinguir la transmisin intergeneracional y la transmisin
transgeneracional.
Hablamos de transmisin intergeneracional cuando la transmisin de contenidos psquicos inconscientes de una generacin a otra constituye el soporte de un narcisismo sano, base
afectiva de la personalidad, necesario para la construccin de
una identidad estable y de un funcionamiento mental desarro|45|
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ciente de una psicopatologa no abordable que se agrava y cronifica de generacin en generacin, sino que adems influye,
en algunos casos, en la extincin de la propia familia, tanto por
decisin personal consciente como por la presencia de una sintomatologa como la infertilidad, de origen psquico.
La mayora de autores utiliza indistintamente lo intergeneracional y lo transgeneracional para referirse a la transmisin
de contenido psquico consciente e inconsciente entre varias
generaciones familiares. En la realidad clnica, la frontera entre
los dos tipos de transmisin no es tan clara ni precisa. En efecto, vivencias psquicas trasmitidas positivamente, ya trasformadas, de elaboraciones precedentes, pueden no ser adecuadamente interiorizadas, no volverse parte de la identidad de la
persona, o incluso ser elementos que impiden o hacen difcil el
desarrollo psquico de quien recibe dicha transmisin.
Freud, hacia el final de su vida seala que
el legado arcaico heredado por el hombre no engloba solamente
las disposiciones, sino tambin los contenidos, huellas ancladas
en la memoria relacionadas con las vivencias de generaciones
anteriores. Por ello la amplitud, as como el alcance de la herencia arcaica se encontraran acrecentados de forma considerable.
(Freud, 1939)
En este caso, Freud se refiere tanto a la transmisin intergeneracional como a la transmisin transgeneracional.
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caso de los padres, hermanos o de un hijo, la madre se encuentra en la difcil, y a veces insostenible, situacin de tener que
investir la vida que lleva en su vientre o que acaba de nacer, y al
mismo tiempo seguir invistiendo lo que ha perdido, lo que ha
muerto, al acompaar emocionalmente tambin al ser querido
perdido. Estar presente en ambos lugares es para la madre una
situacin conflictiva, estresante y muchas veces imposible de
soportar. Aunque no lo quiera, inconscientemente, la madre no
puede evitar el ausentarse de la interaccin con el beb para
estar con el ser querido perdido a travs de los recuerdos, impregnados en este caso por lo mortfero no deseado, ms que
por lo vital y deseado por ella en la interaccin con su hijo.
Cuando se pierde un ser querido y durante el proceso de
duelo, se tiene la sensacin ms o menos duradera de que perdemos algo de nosotros mismos y que algo nuestro muere tambin. Esta situacin puede mermar en la madre la capacidad
de comunicacin emptica con su beb, que puede captar ese
sufrimiento, esa ausencia, y a la vez, esa presencia de la muerte
a travs de la actitud ensoadora de la madre. Esto puede generar en l un profundo malestar y dolor emocional, con el consiguiente riesgo de poner en marcha defensas de evitacin de la
comunicacin y de la relacin que pueden acabar por afectar,
de forma ms o menos durable, la interaccin madre-beb.
A veces, el efecto traumatgeno del acontecimiento traumtico permanece latente en el psiquismo de la madre varios meses o incluso ms tiempo, gracias a los mecanismos defensivos
que esta pone en marcha inconscientemente para no sufrir o
para sufrir menos. Durante este tiempo, el efecto traumatgeno para el beb se puede hacer mayor a causa de las defensas de
evitacin (de la relacin y afectos asociados con el traumatismo) que sostienen a la madre en un equilibrio frgil e inestable en la interaccin con su hijo. Si las defensas de evitacin de
la madre en la interaccin con su beb, potencian otras similares en su hijo, tales como la evitacin e incluso el rechazo de la
comunicacin y relacin emocional con ella, comprenderemos
que estamos ante una situacin de riesgo de evolucin hacia un
funcionamiento autista en el nio si esta situacin de no comu|50|
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portante que es estar alerta a los signos que muestra el nio para
poder actuar a tiempo. En nuestro caso, realmente fue increble el
cambio que tuvo nuestro hijo una vez que recibimos el asesoramiento profesional adecuado.
Daniela
Comentario
En este relato que es su testimonio, Daniela nos muestra la importancia de los acontecimientos traumticos perinatales vividos y no asimilados como situacin de riesgo para el desarrollo
de una interaccin patgena, en este caso de tipo defensivo autstico, entre una madre y su beb. En el caso de Daniela y su
hijo, han jugado un importante papel traumtico para la madre
y traumatgeno para su beb, la cesrea de urgencia, la estancia de su hijo en cuidados intermedios, y sobre todo la forma en
que se produce el primer encuentro con su hijo, as como los
consejos errneos dados por el personal sanitario a la madre en
cuanto a las condiciones de amamantamiento de su beb.
Hay que sealar un dato significativo que Daniela no comenta en su testimonio y que tiene un efecto traumtico para
ella as como traumatgeno para su hijo, contribuyendo adems a aumentar y agravar el sufrimiento de ambos as como el
desarrollo patolgico de la interaccin madre-beb. Se trata del
hecho de que la madre, tras su estancia en la clnica maternal y
al regresar a su casa, decide no salir de casa, es decir, encerrarse en ella como si de una condena se tratase para, as, cuidarse mejor de su hijo, permaneciendo durante 20 das en esta
situacin de aislamiento que abandona al constatar el empeoramiento tanto de la relacin con su hijo como de sus sntomas
de inicio de funcionamiento defensivo autstico.
Podemos imaginar sin mucha dificultad, gracias al testimonio contenido de esta madre, cmo este encadenamiento de
situaciones traumticas (en el sentido del microtraumatismo
acumulativo y repetitivo de Masud Khan) ha llevado a Daniela
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a compartir, sin saberlo y sin quererlo, un sufrimiento psquico intolerable con su hijo. Podemos ver, a travs de lo que nos
cuenta, cmo la situacin interactiva con su hijo se hace ms
difcil y frustrante cada da. Podemos sentir su vivencia de desamparo ante la respuesta de los pediatras a los que pide ayuda.
Podemos comprender la evitacin y rechazo interactivo hacia
la madre que se ve forzado a desarrollar su hijo, para evitar ese
sufrimiento compartido que l tampoco puede soportar. Podemos seguir, paso a paso, la evolucin y el cambio que se produce en el beb al cambiar la actitud de su madre en la interaccin con l. Podemos intuir lo importante que fue el apoyo, la
comprensin e identificacin emptica de los profesionales que
la ayudaron para que Daniela, a su vez, pudiese comprender y
apoyar a su beb as como para incorporar al padre en la interaccin con su hijo.
Vemos de forma sorprendente cmo un beb de tan corta
edad (dos meses al inicio de la intervencin psicoteraputica),
puede, al ser ayudado adecuadamente, cambiar su posible destino patolgico e incluirse, a travs de un desarrollo sano y normalizado, en un futuro por-venir mucho mejor.
En este caso que les expongo, Guillermo, el hijo de Daniela, presentaba a los dos meses y medio de edad casi todos los
signos de alarma que indicaban un inicio de funcionamiento
autista. Hoy da, a sus 3 aos de edad y segn el seguimiento
evolutivo efectuado, es un nio sano que se est desarrollando
normalmente.
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p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
Factores inespecficos
de riesgo interactivo patolgico
En la balanza interactiva que influye hacia qu lado se inclinar la evolucin y el desarrollo del nio, intervienen diferentes
factores.
En lo que respecta al beb:
Por un lado, estn las situaciones de riesgo y la vulnerabilidad del beb. Por el otro, se encuentran las competencias del
beb y su extraordinario potencial de desarrollo, as como la
capacidad de resistencia y de recuperacin del nio frente a
las adversidades que la vida le depara obstaculizando su desarrollo normal. Otro de los factores de riesgo inespecficos de
la interaccin padres-beb sera cuando este se halla afectado
por una malformacin o discapacidad sensorial y/o motora que
dificulta de forma importante y durable la relacin y comunicacin con su entorno y cuando, a su vez, esta situacin, de forma
duradera, no puede ser asumida por los padres.
En lo que respecta al entorno cuidador:
En la balanza interactiva pesan, por un lado, las situaciones
de vulnerabilidad y riesgo, tanto las que provienen del exterior
como la prdida de un ser querido u otras circunstancias que
dificultan la identificacin y comunicacin emptica duradera entre los padres y con el beb, como las que provienen de
su personalidad, de su mundo interno, tales como la fragilidad
narcisista, situacin anmica, grado de aceptacin de s mismo
y del beb, as como tambin, el grado de aislamiento familiar
de su entorno, el grado y la fuerza del vnculo de apego existen|57|
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p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
El apego se puede definir como una vinculacin afectiva intensa, duradera, de carcter singular, que se desarrolla y consolida
entre dos personas, a travs de su interaccin recproca, y cuyo
objetivo ms inmediato es la bsqueda y mantenimiento de
proximidad en momentos de amenaza, ya que esto proporciona seguridad, consuelo y proteccin.
John Bowlby fue el primer mdico, psiquiatra infantil y psicoanalista en desarrollar una teora del apego al estudiar la
naturaleza del vnculo temprano de la madre y su beb. Para
Bowlby, la relacin vincular estara presente desde el momento
mismo del nacimiento. Segn Bowlby, el sistema vincular tiene su propia dinmica, no deriva de la funcin alimentaria y
es, como esta, de importancia crucial para la supervivencia del
neonato. El principio que est en la base de esta afirmacin es
que la motivacin humana bsica no es la descarga pulsional,
sino la bsqueda de proteccin a travs del vnculo. El apego
del beb constituye un sistema de control, conformado por diversos comportamientos (llanto, seguimiento visual, sonrisa,
aferramiento) que mantiene la conexin del nio con su figura
de apego dentro de ciertos lmites de distancia y accesibilidad,
usando para ello mtodos comunicativos cada vez ms sofisticados. Desde el comienzo del desarrollo evolutivo, estas pautas
conductuales se organizan en un estilo vincular propio, que
ser caracterstico del sujeto durante todo el resto de su vida
(Bowlby, 1989, 1972, 1998).
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Mary Ainsworth, ha continuado los estudios de Bowlby, desarrollando, entre otros trabajos de investigacin sobre el apego, la muy conocida Situacin del extrao; situacin de laboratorio en la que se evala la actitud del nio a partir de los 7
meses, cuando se supone que el vnculo de apego est suficientemente constituido ante la presencia del extrao, y ante la separacin de la madre (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall, 1978).
Esta situacin experimental ha permitido distinguir diferentes tipos de apego que describiremos brevemente a
continuacin:
Vnculo seguro: 60-65% de los nios. Maternaje1 sensible o
emptico. Protesta del nio ante la separacin. Bsqueda de
contacto en situacin de estrs.
Vnculos inseguros:
Evitacin. 15-20% de los nios. Maternaje con evitacin.
No protesta el nio ante la separacin. Evitacin del contacto en el reencuentro.
Resistente. 10-15% de los nios. Maternaje variable. Protesta intensa del nio ante la separacin. Clera en el
reencuentro.
Desorganizado. 10-15% de los nios. Maternaje violento,
imprevisible o ausente. Actitudes contradictorias y de fijacin en el nio (bsqueda de consuelo/huida).
A partir del estudio de los efectos de las separaciones precoces y de modelos tericos inspirados en la etologa y la ciberntica, Bowlby propone que el apego sea un instinto primario,
desligado de la satisfaccin de necesidades. El beb busca la
proximidad de su madre por necesidad de seguridad, y para
aumentar sus posibilidades de supervivencia. El beb marca
progresivamente una preferencia por su madre, su padre, y por
las personas prximas de su entorno, preferencia que se hace
evidente a partir de los 7 meses, con la aparicin de la angustia
1. Maternaje: accin de maternar; ejercer la funcin materna en la interaccin de
crianza y cuidados, tanto fsicos como psicolgicos y emocionales, con el beb.
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hacia el extrao y el miedo a la separacin. En situaciones estresantes de separacin, de dolor, de ansiedad, el nio se dirige
hacia la madre, investida como base de seguridad. La socializacin se constituye a travs de la exploracin del beb seguro, desde esta base de seguridad.
A partir de los 3 aos, la bsqueda de proximidad va disminuyendo en beneficio de la cooperacin en el juego, el aprendizaje, y las tareas en general. Desde el ao de vida, el nio es
capaz de generalizar sus experiencias de relaciones afectivas,
ya que ha construido un modelo interno que gua sus expectativas, modelo que se convierte en el modelo operativo de sus relaciones. Si nos hemos ocupado de l con sensibilidad y empata, espera que la respuesta a sus demandas sea rpida y eficaz.
Desarrolla entonces el sentimiento de su propio valor y puede
buscar con confianza el contacto con el otro. Es el apego llamado seguro, concierne al 60-65% de los nios de una poblacin
no clnica. Por el contrario, si la respuesta por parte del entorno
cuidador ha sido imprevisible, el nio desarrolla estrategias defensivas a travs de las cuales reacciona con clera en el reencuentro (apego llamado resistente). Si la respuesta que recibe
el nio indica que es mejor que se las arregle solo, sin reclamar
ayuda, tendr tendencia a minimizar sus propias necesidades
afectivas (apego llamado de evitacin). La frecuencia global de
los apegos inseguros (resistente y de evitacin) es de alrededor
del 30% de los nios de una poblacin no clnica.
Si el nio ha sido sometido a relaciones violentas, bajo la forma de terror y de abuso, o bien si ha estado expuesto a los cuidados de padres fijados, atrapados, absortos, por/en un duelo
o una depresin grave, o tambin, si estn absorbidos por sus
propios escenarios fantasmticos (fantasas inconscientes) sin
vnculo real con el nio, entonces el nio, no puede elaborar
ninguna estrategia defensiva, atrapado entre su miedo y la activacin de su necesidad de apego, sin posibilidad de terminar
con la activacin de su comportamiento de apego, y as, en este
contexto, su vnculo de apego se desorganiza (apego llamado
desorganizado, que afecta al 10-15% de los nios de una poblacin no clnica).
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Las investigaciones desarrolladas en este campo han influenciado numerosos estudios longitudinales, realizados en
diferentes culturas (siguiendo la evolucin del nio hasta la
edad adulta), que han mostrado una capacidad predictiva del
apego seguro para la adaptacin social y para la ausencia de
trastornos del comportamiento. Ha permitido la puesta en evidencia de un cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificacin de las diversas manifestaciones patolgicas que son
especficas de situaciones de estrs en presencia de la figura de
apego y en la cual aparece la estrategia de bsqueda de consuelo y ayuda tanto en el caso del nio como del adulto.
El vnculo de apego seguro se asocia a una buena relacin
social, a una afectividad abierta y positiva, a una buena capacidad de interpretar las intenciones del otro, y tambin, a una
gran capacidad de reflexin sobre s mismo, y sobre sus propios sentimientos. Tiene, adems, una buena capacidad de
resiliencia (ver captulo siguiente) frente a los acontecimientos traumticos. Sin embargo, la desorganizacin del apego se
sita claramente en la vulnerabilidad, incluso si un 10-15% de
los nios de una poblacin no clnica pertenecen a este grupo.
Los bebs con vinculacin de apego inseguro no se encuentran
en situacin de riesgo solamente por este motivo, ya que sus
reacciones son mecanismos de defensa para adaptarse a modelos interactivos menos sensibles; sin embargo, parecen estar
expuestos a vulnerabilidades y desviaciones psicopatolgicas.
Trastornos ansiosos para los nios de tipo resistente y trastornos de conducta para los nios de tipo evitacin. No obstante, los nios con vinculacin de apego desorganizado son los
que estn expuestos a mayores riesgos evolutivos, tales como
patologa narcisista, y entre ellas, el trastorno lmite de la personalidad. Se reconoce desde hace una quincena de aos, que
los nios con autismo pueden tener un apego seguro con sus
padres a pesar de las dificultades de estos para comprender los
signos de angustia y desamparo de su hijo. Por otra parte, la
fuerza del apego que pueden desarrollar estos nios con sus
cuidadores es evidente con ocasin de las vacaciones, en la
escuela, o en la institucin. Trabajos recientes han permitido
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p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
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Resiliencia psicolgica y
factores de resiliencia
La resiliencia (resistencia en castellano) se podra definir
como la capacidad de resistencia que tiene un individuo ante
la adversidad, as como de resurgir de momentos de desgracia,
adaptndose, resolviendo los problemas, y pudiendo volver a
darle sentido a su vida, siendo esta ms positiva y productiva.
El trmino fue adaptado por Rutter a las ciencias sociales
para caracterizar a aquellas personas que, a pesar de nacer y
vivir en situaciones de alto riesgo, se desarrollan psicolgicamente sanas (Rutter, 1986).
La resiliencia, entendida como la capacidad para mantener
un funcionamiento adaptativo de las funciones fsicas y psicolgicas en situaciones crticas, nunca es una caracterstica
absoluta ni se adquiere de una vez para siempre. Es la resultante de un proceso dinmico y evolutivo que vara segn las
circunstancias, la naturaleza del trauma, el contexto y la etapa
de la vida, pudiendo expresarse de muy diferentes maneras, en
diferentes culturas (Manciaux et al.; 2001). Como el concepto
de personalidad resistente, la resiliencia es fruto de la interaccin entre el individuo y su entorno. Hablar de resiliencia en
trminos individuales constituye un error fundamental; no se
es ms o menos resiliente, como si se poseyera un catlogo de
cualidades. La resiliencia es un proceso, un devenir, de forma
que no es tanto la persona la que es resiliente, como su evolucin y el proceso de vertebracin de su propia historia vital
(Cyrulnik, 2002). La resiliencia nunca es absoluta, total y logra|64|
p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
los que tendrn dificultades para volverse resilientes. Pero, de todos modos, sigue siendo posible, pues un sustituto de sus padres
puede ensearles ms adelante el apego seguro. Es, por lo tanto,
una tendencia y no una fatalidad.
Un tutor de resiliencia es alguien, una persona, un lugar, un
acontecimiento, una obra de arte, que provoca un renacer del
desarrollo psicolgico tras el trauma. Casi siempre se trata de un
adulto que encuentra al nio, y que asume para l el significado
de un modelo de identidad, el viraje de su existencia. No se trata necesariamente de un profesional. Un encuentro significativo puede ser suficiente. Conozco a un joven maltratado, a quien
echaron a la calle, delincuente, prostituido, jefe de una pandilla,
que un da se puso a conversar en la terraza de un caf con un editor. El joven sali transformado, diciendo: Es la primera vez que
me hablaron como a un hombre. El editor jams se dio cuenta
de hasta qu punto haba logrado encantar al joven violento y desesperado. Muchos nios comienzan a aprender en el colegio una
materia porque les agrada el profesor. Pero cuando, veinte aos
despus, uno le pide al profesor que explique la causa del xito
de su alumno, el educador se subestima y no sospecha hasta qu
punto fue importante para el nio.
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El entorno familiar
Las familias, sobre todo los padres, y en especial las madres,
que se han sentido sealados en el pasado como culpables
del sufrimiento y enfermedad de su hijo, han estado durante mucho tiempo paralizados, traumatizados y en estado
de shock ante lo que han considerado una acusacin sin
fundamento.
Afortunadamente, con el paso del tiempo y al amparo del
tejido asociativo, la mayora de las familias de afectados ha
reaccionado buscando una respuesta ms adecuada a su sufrimiento por parte del entorno profesional y social. No solamente a su sufrimiento, sino tambin a los mltiples y complejos
problemas que les toca padecer cuando se ven inmersos en el
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hecho dramtico de asistir, con una profunda y dolorosa sensacin de impotencia e incompetencia, al desarrollo en su hijo
de una enfermedad de las llamadas raras y calificadas de
incurables. Es ms, las familias, han colaborado en la creacin de recursos pblicos, desarrollado servicios de atencin y
apoyo a su colectivo. Algunas de ellas, declaradas de utilidad
pblica, estn prestando servicios complementarios o sustitutivos, de los inexistentes en la red de salud pblica.
En lo que respecta a los trastornos mentales severos en la
infancia, y en especial, el funcionamiento autista precoz en el
nio, las familias, y en especial los padres, se encuentran desgarrados por un conflicto que nace de su ambivalencia o de
actitudes defensivas inconscientes y no intencionales que tienen como mecanismo de defensa la disociacin (desconexin
de aspectos relacionados entre s). Muchos de ellos, se dan
cuenta de las alteraciones en el desarrollo de su hijo, e incluso
su posible gravedad, al mismo tiempo que esperan, como es lgico y legtimo, equivocarse en su percepcin y que su hijo no
padezca lo que intuyen que tiene.
Otros padres, ante la intolerancia del sufrimiento que conlleva la incertidumbre de su ambivalencia ante lo que perciben
en su hijo y tambin en ellos, adoptan, de forma inconsciente,
mecanismos de defensa como la negacin del problema, que a
pesar de todo, no pueden dejar de ver.
Cuando reconocen el problema en su hijo, cosa que no es fcil cuando ello supone afrontar un hecho tan doloroso como el
posible funcionamiento autista del hijo, catalogado a su vez con
las etiquetas, a mi juicio errneas, de crnico (para siempre), y
de incurable (sin solucin), tienen que dar otro paso ms, que
es el reconocimiento de su parte de responsabilidad en lo que
le sucede a su hijo, tanto para lo bueno, como para lo malo.
Si no reconocen y afrontan el problema, asumiendo su parte de
responsabilidad en el mismo, difcilmente se podr resolver dicho problema. Conviene precisar que el sentimiento de culpa
conlleva la bsqueda de la expiacin a travs del castigo o autocastigo, mientras que el sentido de responsabilidad nos lleva a
la correccin del error o la reparacin del dao.
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En este fragmento del escrito, se ven tanto los efectos devastadores y negativos de la culpa vivida como injustificada por
los padres, como de la disociacin a la hora de afrontar el problema planteado que, de alguna forma, es omitido y negado;
causas biolgicas y no psicosociales. En el mismo escrito, al
hablar hacia el final del texto de factores ambientales, se omite
y niega tambin la importancia de la interaccin entorno cuidador-beb, en el desarrollo sano del mismo as como de su psicopatologa, incluyendo solamente como factores ambientales,
los infecciosos, metablicos, traumticos de origen obsttrico,
etc., pero no los de origen psicosocial y sociocultural.
Los posibles errores cometidos en el pasado por la visin-divulgacin simplista, y a veces interesada, de la compleja teora
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El entorno profesional
Llegados a este punto, conviene no olvidar que el entorno cuidador del beb y del nio pequeo, fundamental para su desarrollo, no solamente lo forma la familia y los padres, sino tambin el entorno profesional-institucional y el entorno social con
el que interactan.
Continuando con la bsqueda de causas externas y ajenas
a lo ambiental que incluye la importancia de la crianza y, dentro de ella, la interaccin precoz entorno cuidador-beb, tengo
que decir que a muchos profesionales les pasa hoy da como
a los padres, tal y como hemos visto en el apartado anterior.
Por razones que considero ms cerca de lo ideolgico que de
lo cientfico, se adhieren sin matices, de una forma simplista
y reduccionista, a la causa de lo geneticobiolgico como causa
determinante del autismo, intentando as evitar la complejidad
del problema, adems de su responsabilidad.
Con la teora pseudocientfica de la causalidad gentica del
autismo (vase captulo que aborda lo gentico y lo ambiental) muchos de ellos intentan evitar su implicacin relacional
y emocional en el contacto con estos nios, haciendo de las
herramientas teraputicas, rehabilitadoras y psicoeducativas,
algo que tiene que ver ms con lo instrumental que con lo relacional. Es decir, se prioriza en la comprensin del autismo un
modelo de tipo deficitario (cerebral-mental) que requiere para
su tratamiento de medidas que llamo ortopdicas por la utilizacin que se hace de ellas, que en ciertos casos permiten un
avance en la sintomatologa del nio afectado sin resolver nada
de lo que concierne a su psicopatologa, que pienso es fundamentalmente de base relacional. A un nio con funcionamiento autista, dentro de este modelo de comprensin deficitaria
cerebral y mental de su problemtica psquica, se le aplican
tratamientos cognitivo conductuales, se le proporcionan tratamientos logopdicos y psicomotores, tratamientos psicofarmacolgicos, medidas psicoeducativas, etc., pero frecuentemente, estas medidas que tambin considero necesarias pues no
pongo en duda el componente deficitario que padecen muchos
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de estos nios, como consecuencia del rechazo que viven hacia la relacin y comunicacin con el otro se aplican sin tener
en cuenta que lo primario y primordial para estos nios es el
encuentro con un adulto, en este caso un profesional, o mejor
todava, un profesional de referencia, que tenga el deseo de comunicarse (de forma emptica, parcial y transitoria, para no
confundirse con ellos) y de relacionarse con ellos. Las medidas
antes enumeradas, desde esa comprensin de la importancia
de la relacin y comunicacin con estos nios, se convierten en
secundarias y al servicio de esa interaccin-comunicacin empticas, que es lo primero que hay que intentar conseguir con
estos nios y con sus familias.
Si los profesionales no somos lo suficientemente receptivos
ante el sufrimiento y problemtica de estos nios y sus familias,
o no estamos suficientemente formados para responder a este
tipo de demandas (deteccin, diagnstico y tratamiento precoces), nos podemos encontrar ante situaciones en las que bien
sea por omisin o por actuacin, con la mejor de las intenciones, en lugar de ayudarles, les perjudiquemos.
Entramos aqu en la necesidad de formacin continuada
de los profesionales que se ocuparan de la deteccin, diagnstico y tratamiento precoces y que seran: los servicios de
pediatra de atencin primaria, los equipos de los servicios
de pediatra hospitalaria tales como los de neonatologa y de
psiquiatra infantil, los equipos de educacin maternal e infantil, los equipos educativos de atencin temprana, as como
los equipos de salud mental infante-juvenil.
Desde mi experiencia clnica de muchos aos como asesor,
formador y supervisor en una asociacin de familiares de personas con enfermedad mental y de nios y adolescentes con autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo, APFEM,
en la que desde hace aos se valora la importancia de los cuidados del cuidador familiar para el adecuado trato y cuidado del
familiar afectado, la formacin continuada de los profesionales
es tambin concebida como una exigencia tica irrenunciable
del profesional, y como los cuidados necesarios del cuidador
profesional facilitados por la institucin para el mejor y ms
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adecuado desempeo de su labor, as como para evitar el sndrome del profesional quemado (Larbn, 2010a).
Desde una dimensin tica de nuestro trabajo, no podemos
olvidar que, como personas y como profesionales, no solamente somos responsables de lo que decimos y hacemos, sino tambin de lo que omitimos, y adems, en gran parte, de la repercusin que esto tiene sobre el otro. Este posicionamiento tico
del profesional, pero tambin del cuidador en un sentido ms
amplio, facilita la actividad reparadora de los posibles errores y
fallos que podamos cometer, sin pretenderlo, en el ejercicio de
nuestra labor, ya que posibilita comprender empticamente los
posibles daos que, como consecuencia de nuestros actos, se
pueden producir en la interaccin con los otros.
Tenemos que asumir de forma coherente e integrada nuestra responsabilidad personal y profesional, que no pueden estar demasiado disociadas ni en nuestro interior, ni en nuestra
actitud. Disociacin que, por otra parte, es sana y necesaria si
es transitoria y parcial.
Si somos cuidadores profesionales de quien nos pide ayuda,
tenemos que poder cuidarlo, sin descuidarnos a nosotros mismos. Lo podemos conseguir, adems de con nuestro desarrollo personal y profesional, con la creacin de espacios-tiempo,
institucionales y de formacin continuada, con supervisiones
entre otras actividades clnicas que contribuyen a que el
cuidador profesional sea, y se sienta, acompaado a lo largo
del proceso que este realiza a su vez con las personas afectadas y sus familias. Se evitaran as, no solamente muchos efectos perjudiciales que, sin querer, provocamos en las personas
que nos piden ayuda, encontrndose adems en situacin de
sufrimiento y vulnerabilidad, sino tambin, que la necesidad
de cuidarnos se convierta en la necesidad de cuidarse de, en
el sentido de protegerse defensivamente de los que esperan de
nosotros una ayuda personal (humana, de sujeto a sujeto), y
profesional (objetiva, pero sin tratar al otro como mero objeto
de estudio).
La creencia, hasta ahora arraigada en la mayora de los profesionales del entorno cuidador del beb, de que es imposible
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p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
El entorno institucional
La responsabilidad institucional como elemento interactivo
esencial en la relacin entorno cuidador-beb de los servicios
hospitalarios de pediatra y de neonatologa en los casos de alto
riesgo perinatal y de grave evolucin psicopatolgica o psicosomtica del beb, me parece incuestionable en cuanto a la influencia positiva o negativa de dicha evolucin, segn sean los
cuidados aportados, tanto al beb como a sus padres.
Veamos ahora lo que ocurre con el desarrollo de los neonatos prematuros en las UCIN, Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales, cuando se cambian las condiciones ambientales
adaptndolas a las necesidades evolutivas de estos bebs y de
sus familias.
Es conocida la relacin entre bajo peso al nacer y lesiones
cerebrales. Se estima que el 80% de los nacidos antes de las 33
semanas tienen alteraciones en la sustancia blanca del cerebro
que luego limitan el desarrollo escolar normal. Pero lo que se
observa de forma estadstica no se cumple siempre individualmente. Carme Junqu, catedrtica de psicobiologa de la Universidad de Barcelona, lo explica:
Las anomalas cerebrales no siempre van acompaadas de dficit
funcionales; se pueden observar alteraciones estructurales con
rendimientos cognitivos normales e incluso superiores y, aunque
se desconocen los factores que intervienen, es muy probable que
la estimulacin ambiental adecuada pueda contribuir a optimizar la conectividad cerebral y esta se refleje en una mejor funcionalidad cerebral.
p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
temprano del beb y ahorrando una ingente cantidad de sufrimiento en los padres.
El concierto establecido desde hace aos entre el servicio de
neonatologa del Hospital de San Pablo y la Fundacin Eulalia
Torras de Be, FETB, en Barcelona, est permitiendo un sistema de cuidados de los prematuros que son atendidos en dicho
hospital, centrado en las necesidades evolutivas de estos bebs
y sus familias, ms que en las necesidades, comodidades y rutinas del servicio que les atiende. La presencia desde hace aos en
este servicio de Remei Tarrag, psiquiatra y psicoterapeuta de
la FETB, con amplia experiencia en el trabajo clnico con bebs,
est contribuyendo no solamente en la mejora de los cuidados
recibidos por los bebs y familias que son atendidos en este
servicio, sino adems en la motivacin y cuidados que tambin
necesita el cuidador profesional para mantener la calidad asistencial y su salud. La labor preventiva que se puede desarrollar
con este tipo de trabajo interdisciplinar y multiprofesional, en
lo que respecta a los posibles trastornos de personalidad que
pueden presentarse ms adelante en los nios prematuros que
no son adecuadamente atendidos en estos servicios, me parece
digna de mencin (Tarrag, 2008).
El entorno social
Del entorno cuidador del beb forma parte el entorno social,
que tiene tambin su parte de responsabilidad en el tipo de
cuidados que recibe el nio en nuestro medio, as como de las
consecuencias que se derivan de una inadecuada atencin de
nuestros pequeos.
No olvidemos que sociedad somos todos y cada uno de
nosotros.
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p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
La carencia de servicios adecuados y de profesionales debidamente formados y acreditados en salud mental de la infancia y adolescencia, y ms especficamente en este campo de los
Trastornos del Espectro Autista, pueden ayudarnos a comprender, pero de ninguna manera a justificar tales hechos.
Las agrupaciones de familiares de afectados han tenido un
importante papel para lograr que la Administracin intervenga
para desbloquear la situacin que tenamos en Espaa del no
reconocimiento oficial de la especialidad de psiquiatra de nios y adolescentes. Situacin que perduraba por la incapacidad
de los profesionales para ponerse de acuerdo en la creacin de
una especialidad mdica separada de la psiquiatra de adultos
y de la pediatra, tal y como desde hace aos existe en Europa. Ocurre lo mismo con la especialidad de psicologa clnica
infante-juvenil. Lo malo de esta actitud, cmoda y negligente
de nuestra Administracin, es que con ella se ha perjudicado
durante muchos aos, y muy gravemente, la salud, el bienestar
y el desarrollo de nuestros nios y adolescentes, as como de
sus familias.
El da 6 de abril de 2009, poco antes del cambio ministerial, el ministro de Sanidad y Consumo, Bernat Soria, durante
la asignacin de plazas MIR para la especializacin en medicina, anunciaba la creacin de la especialidad mdica de
psiquiatra de nios y adolescentes en Espaa. Su sucesora, la
ministra de Sanidad y Poltica Social, Trinidad Jimnez, poco
tiempo despus de su nombramiento, el 23-04-09, reiteraba
ante los pacientes Foro Abierto de Salud su compromiso con
la creacin de la especialidad de Psiquiatra Infante-Juvenil
en Espaa, y con el abordaje de las llamadas enfermedades
raras.
Estbamos entonces de enhorabuena ante semejantes noticias. Sin embargo, el seguimiento del proceso de creacin de
dicha especialidad no ha dado sus frutos hasta ahora, pues estamos en 2012 y todava no se ha definido a qu tronco de la medicina va a pertenecer la especialidad de psiquiatra, y dentro de
ella, la psiquiatra de nios y adolescentes. Como consecuencia
de ello, ni hay servicios docentes, ni especialistas formados en
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Crianza y educacin
en la primera infancia
La crianza y educacin en la primera infancia es de suma importancia individual, familiar, comunitaria y social, con mltiples ramificaciones que afectan incluso a la poltica de ayudas laborales y econmicas destinadas a las familias, as como
a la creacin de plazas en escuelas infantiles, con la finalidad
de conciliar la vida laboral con la familiar. Consideramos que,
en este sentido, es absolutamente necesario poder desligar las
necesidades reales de la criatura humana en sus primeros aos
de vida, de otro tipo de necesidades familiares, sociales y econmicas, que afectan y en ocasiones determinan ms que las
necesidades reales la manera de responder de la familia y la
comunidad a las necesidades que presenta el nio pequeo.
La crianza constituye el conjunto de cuidados que dedicamos al beb para que crezca bien biolgica y psicolgicamente.
Lo esencial de la crianza es la disponibilidad emocional que
ofrece la madre (o cuidador primario) a la relacin de apego
que el beb establece con ella, el dilogo y las interacciones
que ella mantiene con l, por ejemplo, mientras lo alimenta, lo
baa y juega con l. De este dilogo e interacciones depende el
desarrollo del cerebro y de las funciones psquicas del beb. Vemos, pues, la gran importancia de la crianza que rene todo lo
que son los cuidados del beb, integrados por el eje vertebrador
del dilogo entre la madre y su hijo. En este dilogo ella participa conversando con su beb, con palabras y con las acciones
de cuidar, y el pequeo participa emitiendo los sonidos vocales
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de que es capaz a cada edad y con una variedad de movimientos de brazos, piernas y de todo el cuerpo, tal y como nos explica Eulalia Torras, psiquiatra y psicoanalista, presidenta de la
Fundacin FETB de Barcelona, en su libro La mejor guardera,
tu casa (Torras de Be, 2011).
La crianza y educacin en los nios pequeos compete, en
primer lugar, a la familia y tambin, en el caso de nios escolarizados, al sistema educativo. No es deseable ni recomendable
disociar los aspectos de la crianza de aquellos correspondientes a la educacin de los nios pequeos, al objeto de poder responder de manera integrada y global a unas necesidades que
de manera natural no se presentan con ese grado de disociacin en el nio y proveer, de esta manera, una continuidad y
coherencia en los cuidados que es muy necesaria en los primeros aos de vida.
En los ltimos decenios se ha avanzado mucho en la constatacin de la importancia que tiene para el adecuado desarrollo
psiquicocerebral del nio su interaccin con el medio y, sobre
todo, con su entorno cuidador. Se ha de destacar la importancia
concedida al vnculo temprano y a las primeras interacciones
emocionales del beb con su entorno cuidador tanto en la aparicin de problemticas ligadas al aprendizaje, a la corporalidad y a su desarrollo psquico y cerebral, como para su sano
desarrollo.
El vnculo de apego entre el beb y su cuidador principal,
constituye el molde relacional a partir del cual el ser humano
configura su sentir con respecto a s mismo, a los otros, y a su
manera de relacionarse con los dems.
La figura de apego seguro, ms que designar la necesidad
de un vnculo con el cuidador, representa para el beb la seguridad bsica esencial para poder explorar y, por tanto, para
aprender. La ausencia de la vinculacin de apego seguro puede inhibir el deseo y la capacidad exploratoria del beb y, por
consiguiente, la de aprender. Para que el vnculo de apego sea
percibido como seguro por el beb, es necesario que la disponibilidad y sensibilidad del cuidador permita que se desarrolle
en el nio un estado emocional basado en la sensacin de se|84|
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guridad. Este sentimiento de seguridad es un elemento necesario para el adecuado desarrollo de las capacidades cognitivas y
sociales que se basan en la exploracin, permitiendo al nio su
evolucin hacia un mayor grado de autonoma. El apego seguro
incrementa la resiliencia en el nio (Fonagy, 2004).
El aprendizaje humano forma parte de su proceso de desarrollo. Se fundamenta en la vinculacin y en la comunicacin
emptica con el otro y con los dems, estando dicho aprendizaje en la base de su desarrollo como persona. Adems, est
caracterizado por la bsqueda innata del sentido de lo que
aprendemos. Visto el proceso de aprendizaje humano de esta
manera, y evitando separarlo artificialmente del efectuado en
la familia, en la escuela, as como en los grupos e instituciones
de formacin, nos podemos preguntar si el saber acadmico
o la mera instruccin basados en la transmisin acumulativa
de informacin y de conocimiento, sin valores y sin contenido
emocional que lo sustente, sin tener en cuenta los procesos de
vinculacin y de identificacin a travs de los cuales se efecta
dicha transmisin de contenidos, es el mtodo ms adecuado
para ensear o para facilitar el aprendizaje, no solamente de
nuestros hijos-alumnos, sino tambin de los adultos y de nosotros mismos.
Si tenemos presente todo esto, podemos ver cmo la ayuda
destinada a la constitucin y evolucin de este vnculo seguro,
desde los diferentes contextos familiares y profesionales que
atienden al nio pequeo, constituye una estrategia de prevencin de la enfermedad y de promocin de la salud, en los diferentes mbitos (individual, familiar, escolar y social) en los que
vive y se desarrolla el ser humano.
La respuesta familiar, poltica y social hacia las necesidades
que presentan la crianza y educacin en la primera infancia,
debe centrarse en estas necesidades bsicas del ser humano,
relativizando en la medida de lo posible el peso de los condicionamientos laborales y econmicos que tanto estn influyendo
en el modo como se atiende a los nios pequeos actualmente. En este sentido, para lograr una verdadera conciliacin de
la vida laboral y familiar de los padres, no solamente se ten|85|
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cerebral, todos ellos fenmenos que hoy da se sabe como veremos ms adelante que son necesariamente interactivos con
el entorno para el adecuado y completo desarrollo de las funciones cerebrales y psquicas del beb.
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p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
Respecto al importante papel que juegan en el desarrollo humano las primeras experiencias interactivas vividas durante la
primera infancia y su influencia sobre el futuro biopsicosocial
del sujeto que las vive, Jorge Luis Tizn nos dice entre otras
muchas cosas importantes en la entrevista que le han hecho
recientemente para la revista Temas de psicoanlisis:
La crianza en los primeros aos, es decir, las emociones, duelos,
conflictos y traumas de ese periodo de la vida forman la base para
la salud y la salud mental futuras. Sobre la base de lo heredado,
estos avatares tempranos son el crisol de la psicologa de la persona, del adulto, pero tambin de la organizacin y expresin o no,
de una parte del genoma, de la organizacin de aspectos clave de
su sistema nervioso, de su endocrinologa, de su inmunologa, y,
cmo no, de la psicopatologa []. Los duelos y proceso de duelo,
sobre todo tempranos, son bsicos para la salud y la salud mental.
Las formas de modularlos y elaborarlos se transmiten en la familia y el grupo social bsico y son grabados psicolgicamente, en
forma de organizaciones para la relacin, a su vez apoyadas en las
memorias psiconeuroendocrinoinmunitarias. (Tizn, 2012)
la interaccin con su entorno cuidador, justo ah donde se entrecruzan estos dos aspectos tan importantes para l y para su
desarrollo como sujeto. Las primeras experiencias sensoriales
del beb, vividas en la interaccin con su cuidador primario,
tienen sus races en el cuerpo (Golse, 2004).
El estudio del beb otorga al cuerpo y a sus funciones una
plaza central, en la medida en que representan, en la primera infancia, un lugar de expresin privilegiado del sufrimiento psquico y/o de una disfuncin relacional entre el lactante y
su entorno. El conjunto de interacciones precoces vividas por
el nio en su cuerpo y en su comportamiento da lugar a una
actividad de mentalizacin esencial para el desarrollo de su
funcionamiento psquico. La mentalizacin y el desarrollo psquico son procesos eminentemente interactivos que no pueden
ser considerados solo desde el punto de vista del nio. Para ser
comprendidos, deben ser abordados necesariamente a travs
de un rodeo por el psiquismo del adulto, que vuelve pensable al
beb lo que le es primero impensable por sus propios medios,
fundando de este modo las bases de su propio funcionamiento
psquico. El cuerpo es para el nio como el paso obligado hacia
sus sistemas de simbolizacin y de significacin. Los cuales no
pueden ponerse en marcha, afinarse, especificarse y hacerse
operativos, ms que en funcin de la capacidad interpretativa
del adulto sobre lo que le pasa realmente al nio.
El lactante, dotado desde su nacimiento de temperamento y
competencias especficas, es un ser en devenir. El desarrollo
de su personalidad, estrechamente dependiente de su inmadurez, se hace a partir de su unidad primaria con los cuidados maternos. La madre y el beb, dada asimtrica, dejarn de forma
progresiva este estado de fusin-confusin primaria a travs de
una transaccin continua, de una espiral interactiva, fuente de
placer y desagrado recproco. El desarrollo del nio, tanto corporal como psquico, como vemos, solo puede ser conceptualizado
en el marco de su sistema interactivo, didico y tradico.
La observacin del lactante permite as acceder al pensamiento en accin y experimentado en el comportamiento:
pensar, actuar y volver a sentir revelndose como rigurosa|90|
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Partimos de la premisa de que el afecto es el principal organizador de la vida relacional y de que el nio va integrndose afectivamente en la interaccin a partir de que sus adultos
significativos reconozcan y lean sus sentimientos y estados
internos. Gracias a este proceso, el nio lograr establecer las
races intersubjetivas de la comunicacin humana. Por eso a
la hora de evaluar los factores de riesgo interactivo en lo que
concierne al entorno cuidador familiar-beb y en especial a las
personas que desarrollan la funcin parental, tanto la funcin
materna como la paterna, es importante considerar aquellas
dificultades de comunicacin emocional, cognitiva e intencional que en la interaccin con el beb, pueden dificultar la
comunicacin intersubjetiva y obstaculizar el acceso a la intersubjetividad del beb. Tengamos en cuenta que en el primer
ao de vida se constituyen y desarrollan los cimientos, los fundamentos del ser y del s mismo en la interaccin con el otro,
con su entorno cuidador que lo alimenta. Este sera el paso
previo a la constitucin posterior del yo, de la identidad, y de la
personalidad del sujeto.
La funcin parental
Las personas que ejercen la funcin parental y, dentro de ella,
la funcin materna y paterna, son esenciales para conseguir
que el beb sobreviva, madure biolgicamente, y se desarrolle como persona. Cuando digo padres, madre y padre en este
texto, me refiero a las funciones ms que a las personas. De la
misma forma, cuando digo nio, me refiero al genrico nio,
que engloba tambin a la nia. Madre y padre son funciones,
ms all de los seres humanos que las encarnen. La funcin es
un concepto matemtico que implica un lugar vaco. Cualquiera puede ocupar este lugar si es capaz de desarrollar aquello
que caracteriza a la funcin. Se trata en este caso de las funciones bsicas y necesarias para la supervivencia y el desarrollo
del nio pequeo, cosas que sin ellas seran imposibles para l.
Desde esta perspectiva, pueden desarrollar la funcin parental
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o la materna y paterna, personas y profesionales tambin instituciones que no sean los padres y las madres. Sin embargo,
no hay que olvidar que en condiciones normales, y debido al
hecho biolgico que supone el embarazo, quien mejor conoce
a su hijo es la madre, que sera la persona ms adecuada para
ejercer la funcin materna. Lo mismo podramos decir del padre y de la funcin paterna.
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La funcin materna
La gestacin biolgica no garantiza el deseo de supervivencia
indispensable para el recin nacido, razn por la cual la persona que ejerza la funcin materna tiene que ser portadora de
este deseo para el nio.
Vamos a desarrollar brevemente la importante aportacin
de Winnicott para la comprensin de la funcin materna en la
interaccin con el beb.
No existe tal cosa llamada beb dice Winnicott: El beb
existe siempre con alguien ms; una mam que lo corporaliza, lo construye, lo invita amorosamente a vivir, la que cumple
la funcin materna, que debe ser lo suficientemente buena
(adecuada) para garantizar su salud fsica y psquica. Describir un beb es describir un beb de alguien y con alguien. Un
beb no puede existir solo, es parte de un vnculo (Winnicott,
1965).
Si bien Winnicott establece que el nio posee una tendencia
innata al crecimiento y desarrollo, este necesita de los cuidados
maternos o de un ambiente facilitador para ello. A esta funcin
materna Winnicott la llama la madre suficientemente buena (adecuada). Esta funcin de la persona que hace la funcin
materna consiste en metabolizar las ansiedades y el malestar
del beb e ir entregndole cuotas de realidad en la medida que
su funcionamiento psquico lo pueda tolerar. Para Winnicott,
la funcin materna cumple con una doble finalidad. Por un
lado, es el objeto-sujeto relacional (todo aquello que es considerado exterior al sujeto, diferente y otro que l mismo y que
puede movilizar el inters, la atencin, en un sentido positivo
o negativo) del beb, y por otro, como madre suficientemente
buena (adecuada), desarrolla tambin para su beb el papel de
medio ambiente posibilitador, proporcionando la respuesta
adecuada a las necesidades y demandas del beb, facilitando el
desarrollo sano del mismo.
En la travesa de la dependencia absoluta a la dependencia
relativa, se establecen tres logros bsicos para el beb: la integracin, la personalizacin y los comienzos de la relacin con el
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otro como objeto-sujeto relacional. Estos logros no son consecutivos sino que son interdependientes y se superponen. Segn
Winnicott, para conseguirlo, la persona que ejerce la funcin
materna desarrolla cuatro funciones bsicas.
1. Sostn psicoafectivo (holding): relacionado con la capacidad
psicoemocional de identificarse de forma emptica con su
beb. Se corresponde con la fase de dependencia absoluta
del beb hacia su entorno (hasta los 5-6 meses) relacionndose con la necesidad de amparo que supone mantener al
beb a resguardo de sucesos impredecibles y, en consecuencia, traumticos, que interrumpan la continuidad de la sensacin de existir. La funcin de cuidado tiene que ver tanto
con cubrir sus necesidades fisiolgicas como con responder
adecuadamente a lo que siente y espera de ella su hijo, es decir, estar en interaccin emptica con l. Es el sostn corporal y psquico que le presta la madre a su beb, que se contina en la mirada y en la palabra, es decir, en la actitud emptica de la madre hacia su beb. En este momento evolutivo,
el beb no tiene medios para conocer el cuidado materno. Al
comienzo, el feto y despus el lactante, dependen totalmente del cuidado maternal. Hay una incapacidad del beb para
tomar conciencia de su dependencia. Los cuidados propios
de esta etapa promueven la cohesin de lo sensorial y lo motriz, la integracin de ambos, y le permite al beb la ilusin
de omnipotencia necesaria para la creacin de las primeras
representaciones (subjetivas) de los objetos-sujetos relacionales. La integracin del yo tiene su base en la continuidad
de la lnea de vida, adquiriendo el sentimiento de existir el
soy (existo) yo, de totalizarse, lo que supone la reunin de
los componentes somticos y psquicos en ser uno propio.
2. Manipulacin, manejo del beb (handling): contribuye al
desarrollo psicosomtico del beb que le permitir percibir
lo real como contrario a lo irreal. Se corresponde con la
fase de dependencia relativa (desde los 5-6 meses) y se corresponde con la necesidad de personalizacin en el nio.
Un aspecto importante de la integracin es la personaliza|97|
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vez que las necesidades del beb son cubiertas, segn las va
sintiendo, gracias a la conducta adaptativa del cuidador principal, de la persona que ejerce la funcin materna, se establece una experiencia donde el beb siente que lo que el otro le
proporciona es exactamente lo que necesitaba y se convierte,
en base a la repeticin, en una experiencia de yo he creado esto. As se establece la ilusin de omnipotencia donde
fantasa y realidad confluyen. El nio deviene creador del
mundo. Este mundo creado consiste en una realidad interna
formada por las representaciones mentales subjetivas de la
realidad externa percibida que es vivenciada como un mundo que l gobierna. La madre le procura de esta forma un breve periodo en que la omnipotencia es algo experimentado. El
beb crea justamente eso que se le ofrece para ser descubierto, y la funcin de la madre es sostener eso. Esta experiencia
de omnipotencia le permite al beb evitar la traumtica percepcin de la separacin, cuando esta sucede antes de tener
la capacidad de soportarla (Winnicot, 1993, 1994, 1998).
4. Presentacin del tercero, introduccin del espacio triangular y tridimensional en la relacin a dos con la consiguiente
integracin de la funcin paterna, de lo diferente al t y al yo.
Vamos ahora a sealar, de forma condensada, algunas de
las caractersticas de la funcin materna: la persona que ejerce la funcin materna le presta al beb su continente corporal
y psquico y, mediante la funcin de elaboracin y ensoacin
basada en la identificacin emptica, traduce e interpreta lo
que le pasa al beb para responder adecuadamente a sus necesidades materiales y corporales, pero tambin, y sobre todo,
psicoemocionales. Mediante sus respuestas adaptadas a las necesidades del beb, la persona que ejerce la funcin materna le
devuelve al beb un material previamente elaborado, filtrado
de las ansiedades, malestar, dolor, sufrimiento y temores que
haba depositado el beb en ella. El beb puede, de esta forma, construir progresivamente su propio continente psicosomtico y llenarlo de un contenido emocional asimilable como
paso previo al contenido del pensamiento.
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La funcin paterna
Como funcin, se distingue de la paternidad biolgica porque
tiene un valor simblico; representa la ley porque funciona
como un operador psquico de separacin de la dada madrehijo, regulando la omnipotencia materna (traducida en la disponibilidad absoluta para comprender y satisfacer las necesidades del beb, imprescindible al principio de la vida). Adems,
crea un lugar externo y le proporciona un orden a la interaccin
madre-beb.
La persona que ejerce la funcin paterna cumple tambin
la funcin materna si es necesario. Interviene para sostener y
apoyar la creacin de la clula narcisista madre-beb. Tambin est presente para regularla y ponerle lmites. Introduce la
trada, el concepto de ley y sus normas de aplicacin. Favorece
y sostiene la simbiosis, la relacin de/en esa clula simbitica
madre-beb. Tambin le corresponde limitar y cortar dicha
clula simbitica. Filtra las influencias e intrusiones de familiares y amigos para que no interfieran en la autorregulacin
del flujo de estmulos y en la regulacin de la interaccin madre-beb. A travs del deseo y la sexualidad, el padre ayuda a la
madre a recuperar su espacio de persona diferenciada del beb
y tambin su espacio de mujer. La persona que ejerce la funcin
paterna juega adems un importante papel en el desarrollo del
hijo, tanto por su presencia/ausencia directa, como indirecta, a
travs del espacio creado para ella tanto en lo real como en lo
psquico, consciente e inconsciente, por la persona que ejerce
la funcin materna. De la capacidad emptica de quien ejerce
la funcin paterna, comprendiendo, apoyando, sosteniendo y
tambin poniendo lmites a/en la relacin madre-beb, depende tambin que dicha empata circule e interacte en la relacin triangular formada por padre, madre e hijo, y en la interaccin padres-hijo, en beneficio del desarrollo sano de este ltimo. La disponibilidad y receptividad de la persona que ejerce la
funcin paterna para sustituir y desarrollar la funcin materna
cuando esta lo necesita o se encuentra con dificultades en la
relacin de cuidados con el hijo, aumenta considerablemente
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la resistencia psicoemocional del nio, y en caso de inicio y desarrollo de un funcionamiento autista, mejora tambin su pronstico evolutivo.
La interaccin del padre desde el lugar del tercero con su
hijo, permite el paso de la dada a la trada y, de ah, el paso
hacia lo grupal y social. Se crea de esta forma un continente
tridimensional donde las representaciones internas de los objetos tienen cabida. La ausencia de la presencia paterna en la
mente de la madre y la no presencia real del padre en la interaccin con el beb deja sin perspectiva, sin tridimensionalidad,
el espacio de la interaccin dual madre-beb. Contribuye tambin, junto con la madre, en la creacin de la cuarta dimensin
del espacio-tiempo en el que vive su experiencia y construye
su mundo interno el beb, dimensin caracterizada por la percepcin del tiempo de forma lineal y no circular, con un antes
y un despus, lo que permite la salida del crculo vicioso de la
compulsin a la repeticin convirtiendo la interaccin en una
espiral evolutiva y no en una experiencia de sentirse y verse
atrapado en un crculo interactivo repetitivo. Esta percepcin
espaciotemporal se desarrolla a medida que el nio, con ayuda
de su entorno cuidador, interioriza la continuidad de cuidados
consiguiendo que lo ausente en el exterior est presente en su
interior, permitindole as tolerar mejor la discontinuidad relacional que la vida nos impone.
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Las competencias
precoces del beb
Estas tres ltimas dcadas han supuesto un cambio importante en la forma de ver y observar al beb en la interaccin
con su entorno. Uno de los pioneros que influyeron en este
cambio fue Brazelton, pediatra norteamericano que, desde
la dcada de los 70, contribuy poderosamente a la difusin
del concepto de competencias precoces del beb y desarroll para los pediatras escalas de evaluacin del desarrollo
del beb en las que inclua la observacin y valoracin de las
competencias precoces del recin nacido en su interaccin
con el entorno cuidador (Brazelton, 1981, 1989; Brazelton et
al., 1981, 1997).
Largo tiempo considerado como un ser pasivo, el lactante
aparece dotado de pronto de competencias precoces notablemente interactivas, haciendo de l un ser de orientacin social
inmediata. Las competencias del beb y las del adulto armonizan de manera estrecha a fin de permitir y organizar los diferentes niveles de interaccin. Es importante subrayar que el
conjunto de competencias que tiene el beb no aparece espontneamente en el seno de su sistema interactivo. En efecto, el
trmino mismo de competencia incluye la nocin de virtualidad, de potencialidad, y su actualizacin constituye su expresin. De este modo, la expresin de estas competencias no es
automtica y depende de numerosas variables tales como las
condiciones de presentacin del estmulo y el estado de vigilancia del beb. La capacidad de atencin del beb es esencial
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p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
para el desarrollo del conjunto de sus competencias interactivas (Bydlowski y Graindorge, 2007).
En el campo de las competencias precoces del beb, Daniel Stern, destacado investigador de la interaccin temprana
padres-beb, nos muestra que el beb funciona como un organismo individualizado desde el nacimiento y disponiendo de
tres sistemas inmediatamente operacionales, a saber, la percepcin, la memoria y la actividad de representacin. El beb,
muy tempranamente si todo va bien en su desarrollo es capaz
de captar el estilo interactivo de su cuidador de referencia, diferencindolo del de otras personas de su entorno, y ajustarse a
ese estilo interactivo (Stern, 1978, 1991, 2002).
Para ilustrar los importantes avances que se estn consiguiendo en el estudio de las tempranas competencias del beb,
paso a describir brevemente una investigacin llevada a cabo
recientemente. Este estudio muestra lo precoz del desarrollo
de la empata y de la intersubjetividad en el ser humano cuando las cosas evolucionan bien en la interaccin con el entorno
cuidador.
Segn un estudio publicado en la revista Nature, de noviembre de 2007, antes de cumplir el ao, los nios son capaces de
diferenciar la bondad o la maldad de los dems y esta aptitud le
permite diferenciar entre amigos y enemigos.
El hallazgo es fruto de un estudio realizado por investigadores del Departamento de Psicologa de la Universidad estadounidense de Yale con bebs de entre seis y diez meses de vida.
Las personas que forman parte de nuestra vida han llegado
a ella de mltiples formas: en unos casos nos han sido impuestas, como los familiares o los compaeros de trabajo, pero en
otros muchos, somos nosotros los que decidimos quines son
nuestros amigos y quines conforman ese ncleo de individuos
que no queremos tener cerca. La capacidad para tomar estas
decisiones se desarrolla muy precozmente en el ser humano.
Esto es lo que se deduce de este trabajo ya que esta habilidad
favorece nuestro desarrollo.
En nuestra investigacin mostramos que los nios de entre
seis y diez meses de edad distinguen al resto de seres humanos
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entre atractivos y repulsivos segn los comportamientos individuales que estos hayan mostrado con los dems, explica Kiley Hamlin, doctora en Psicologa de la Universidad de Yale (Estados Unidos) y una de las autoras del estudio. Y es que, segn
los cientficos, los bebs prefieren tener a su lado a alguien que
ayuda a los dems, en lugar de alguien que pone la zancadilla o
se mantiene impasible ante la necesidad ajena, y a una persona
que muestra un comportamiento neutral, a quien se dedica a
hacer la vida imposible al resto.
A estas conclusiones ha llegado esta especialista despus de
haber hecho varios experimentos con un grupo de nios de entre seis y diez meses de edad en el que se valoraban diferentes
interacciones sociales. Para ello, se les mostraron tres piezas
de madera de diferentes colores a las que se les haban pegado
unos ojos.
En una animacin, los nios vean cmo uno de estos muecos, denominado el escalador, quera subir por una colina.
Despus de varios intentos sin xito, otro personaje, un tringulo amarillo, le ayudaba para subir a la cima de la montaa.
Tambin se puso en escena otro personaje, un cuadrado azul,
que le empujaba en sentido contrario y le entorpeca el ascenso.
En una siguiente fase, los investigadores midieron las actitudes de los nios hacia el tringulo (colaborador) y hacia el
cuadrado (boicoteador). Y comprobaron que 14 de los 16 nios
de seis meses y todos los 12 bebs de diez meses, preferan al
colaborador.
Tras un segundo experimento en el que los psiclogos mostraron una animacin en la que una cuarta figura tena una
actitud neutra con el escalador, los nios volvan a elegir al colaborador entre todas las piezas, y al mueco neutro frente al
boicoteador. Adems, para descartar que los pequeos hubieran optado por una u otra figura en funcin del tipo de movimiento, ojos o color, los investigadores realizaron otro tipo de
estrategias para descartar estos equvocos y confirmar los resultados obtenidos.
Esa preferencia hacia personas amables podra tener un
impacto positivo y duradero en un nio, asumiendo que cuan|104|
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surgir; y el hecho de conocer mejor estos trastornos permite acciones preventivas y teraputicas ms eficaces nos dice Juan
Manzano en su libro, ya mencionado, sobre las interacciones
tempranas y sus trastornos.
Vamos ahora a transcribir un texto de Alberto Lasa, psiquiatra y psicoterapeuta, profesor de psiquiatra de la Universidad
del Pas Vasco, sobre los orgenes y fundamentos de la constitucin del psiquismo temprano en el ser humano; texto que es
esclarecedor tanto en lo que concierne a la comprensin de la
importancia que tienen las interacciones precoces entorno cuidador-beb y las proyecciones mutuas en dicha constitucin,
como en lo referente a las resistencias que se han desarrollado
y se desarrollan para aceptar tan evidente realidad, tanto en el
entorno familiar como en el profesional y social del beb. Dice
Lasa:
Sin embargo, an hoy, existen no pocas resistencias a aceptar
que estos intercambios precoces, estas proyecciones mutuas, son
esenciales no solo para constituir el psiquismo precoz, sino tambin para jugar un papel condicionante y a veces determinante
de la organizacin psquica posterior. Creo que esta resistencia
tiene que ver con la dificultad de admitir que, tanto la esencia del
psiquismo, el destino psquico de una persona, o simplemente su
supervivencia, dependa de algo tan azaroso y tan indeterminado
como una relacin humana, que adems, es particularmente frgil y sensible a mltiples acontecimientos vitales.
La interaccin fantasmtica
La interaccin fantasmtica (fantasa inconsciente) se establece a partir de la interaccin real. A lo que los padres viven y ven
en la relacin con su hijo, le dan un sentido, le atribuyen una
significacin y reconstruyen con ello una representacin interna (fantasa inconsciente) de lo que para ellos es, significa y
representa su hijo y la relacin con l. El escenario real y actual
se mezcla con el fantasmtico hecho de deseos, miedos, expec|107|
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Vieta clnica
Raquel es una nia de 4 aos que presenta un cuadro clnico
de autismo severo, sin lenguaje verbal, con importantes dificultades de comunicacin no verbal y abrindose de forma muy
limitada, transitoria y fugaz a la interaccin con el otro. No se
puede separar de su carrito, que lleva siempre consigo como si
de una prolongacin de su cuerpo y del de su madre se tratase.
En su interior, contenida y sujeta por el cinturn que porta el
carrito, es donde puede calmarse o dormirse. La exploracin
de la fantasa inconsciente primaria en el momento de elaborar
la historia clnica con los padres nos aporta los siguientes y significativos datos. En el momento de preguntarles sobre lo que
sintieron y pensaron durante el embarazo de su hija, en el momento de nacer o de tenerla en brazos por primera vez, la madre responde diciendo, de forma muy expresiva y contenta (en
el resto de la entrevista se muestra ms bien con la expresin de
alguien deprimido, o amargado), lo feliz que haba sido durante
todo el embarazo y lo mal que lo pas en el parto aunque desde
el punto de vista mdico no hubiese presentado complicaciones mayores ni traumatismos perinatales. No puede recordar
ni hablar de lo que vivi al verla por primera vez separada de
ella. El padre nos dice lo feliz que estaba por tener una hija a la
que esperaba con mucha ilusin y de la que esperaba mucho.
Aaden los dos que los problemas que tienen con su hija les han
hecho estar ms unidos y quererse ms. Continuando con la exploracin clnica en la primera entrevista, la madre nos cuenta
que durante tres aos, hasta el ao pasado en que su hija se enganch al carrito, su hija dorma con ellos en la misma cama y
sobre su pecho, sin ninguna ropa que las separase de ese contacto tan estrecho entre ellos y, sobre todo, entre madre e hija.
En el espacio de supervisin se vio cmo para esta madre, en su
fantasa inconsciente, su hija todava no haba nacido, manteniendo con ella una relacin de no separacin-diferenciacin.
El carrito del que la nia no puede separase no forma parte de
un espacio transicional que permite separar y diferenciar el yo
del no-yo sino que es una prolongacin de la madre en un mun|109|
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Las proyecciones
y las identificaciones
El fruto de las proyecciones maternas y paternas, as como de
la interaccin precoz, real y fantasmtica, con la que el beb
va identificndose en mayor o menor medida, es la creacin y
constitucin del mundo interno del hijo-beb que se va convirtiendo en sujeto. Esto es posible cuando el proceso evolutivo se
desarrolla con cierta normalidad y relativa facilidad. No hay
que olvidar que las proyecciones en la interaccin madre-beb
son mutuas, es decir, incluyen tambin en la interaccin las que
el beb proyecta sobre su madre.
En cuanto el beb logra acceder a la intersubjetividad, es decir, a partir del momento en que el beb puede empezar a comunicarse de forma intencional y desde su propia subjetividad,
aunque sea naciente (desde la aparicin de la sonrisa intencional o social que puede darse desde las 4-6 semanas de vida del
beb), con la subjetividad del otro, en este caso de la madre, ya
es capaz de interactuar y comunicarse con ella a travs del mecanismo inconsciente de las identificaciones proyectivas (hacer sentir al otro, por proyeccin, lo que yo siento sin saberlo,
para hacerle saber lo que siento, sin podrselo comunicar de
otra manera). Como vemos, la identificacin proyectiva es una
fuente primitiva de intercambio y comunicacin inconsciente
que puede ser precursora de la comunicacin emptica.
Cuando la interaccin se convierte en anticipacin creadora
de recursos, funciones y competencias del beb y tambin de la
persona que hace la funcin de madre, vemos expandirse el ex|112|
p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
Vieta clnica 1
Cramer nos relata la situacin clnica siguiente, que ilustra lo
dicho anteriormente.
Se trata de un beb de tres meses que es trado a la consulta por
una madre muy inquieta a causa de las regurgitaciones que presenta su hijo. Me doy cuenta rpidamente de que una angustia de
muerte importante planea sobre esta relacin madre-hijo y, dejando hablar a la madre y escuchndola, veo que se trata de una
muerte real. Me explica que durante el final del embarazo fue a
visitar a su hermano, que estaba a punto de morir de un cncer
intestinal. Cuenta que un olor pestilente inundaba su habitacin,
que su hermano tena un rostro demacrado, que padeca fuertes
dolores y que en un momento dado de su visita, este haba tenido una regurgitacin muy penosa de ver. De forma sorprendente,
su hijo, su beb de tres meses, que estaba sobre las rodillas de su
madre, se pone a regurgitar en el mismo momento en que la madre evoca ese mismo sntoma en su hermano. Esta coincidencia
es aprovechada por el psicoterapeuta para relacionar el sntoma
de su hijo con el de su hermano muerto. La madre, muy emocionada, se pone a llorar y a hablar de ese duelo por la prdida de su
hermano que ella no haba podido hacer hasta entonces. No haba
podido ir al entierro, ni estar junto a la tumba de su hermano, y no
haba podido llorarle hasta ese momento de la consulta. El resto
de la entrevista transcurre como una sesin de elaboracin de un
proceso de duelo clsico, evocando la relacin con su hermano
en sus diferentes aspectos. Desde entonces, el sntoma del hijo ha
pasado a segundo plano y ya no ha sido para ella una fuente de
angustia.
p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
Vieta clnica 2
Stern, en una de sus filmaciones de una secuencia interactiva
sobre la sincronizacin afectiva entre una madre y su beb de
algunos meses, haba notado que las respuestas de la madre estaban presentes y mostrando que la madre era sensible a las seales de su beb. Al mismo tiempo, haba visto que sus respuestas parecan lentas y dbiles, inscribindose dichas respuestas
de la madre en un tipo de sincronizacin afectiva calificada de
diferida y atenuada. Al revisar el vdeo con la madre y al mostrrselo, esta hace un excelente trabajo de elaboracin a posteriori de su vivencia traumtica, respondindole lo siguiente:
No me haba dado cuenta de lo que me ha mostrado. He pensado que quizs responda de esa manera a mi hijo porque si
responda demasiado rpidamente y demasiado fuertemente a
sus seales, podra conducirlo a ser violento e impulsivo como
su padre que es un hombre celoso, agresivo y alcohlico.
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La investidura del tiempo se realiza gracias la oposicin dialctica entre los macrorritmos que desarrollan la capacidad
de espera y de anticipacin, asegurando el sentimiento de
continuidad narcisista de existir (pautas regulares en la alimentacin, en el sueo, en la higiene, etc.) y los microrritmos
(juegos sin reglas preestablecidas, tradicionales y espontneos, en los que las reglas van cambiando con el desarrollo
del juego). Juegos sin reglas que estimulan la capacidad de
atencin y mantienen el inters del nio por el mundo exterior. Cada dada madre-beb organiza esta oposicin dialctica sobre un modo que les es propio y que constituye su
ritmo idiosincrsico.
Para que el pensamiento quede investido a pesar de la decepcin que inflige la separacin entre la cosa esperada y
la cosa advenida, y para que la espera quede como fuente
de placer, la madre juega espontneamente (microrritmos)
con su beb a las falsas sorpresas, a los engaos que saturan la interaccin de juego precoz entre ellos. Sorpresas y
engaos que garantizan la investidura de un pensamiento
vivo y creador, en el sentido de que la creacin proviene de
una desviacin de las reglas (Marcelli, Paget y Blossier, 1996;
Marcelli, 1992, 2000).
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La memoria temprana
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La integracin sensorial
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p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
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La intersubjetividad
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Aunque cierto tipo de conciencia del otro est presente desde los comienzos de la vida extrauterina, es sobre todo hacia
el final del primer ao cuando una autntica percepcin de s
mismo y del otro se desarrolla. Daniel Stern ha mostrado que
el sentido de s mismo, presente desde el nacimiento, diferente
del sentido del otro, que se desarrolla durante el segundo semestre, evolucionan hacia un sentido de s mismo con el otro,
permitiendo de esta forma el acceso a estados ms complejos
de la conciencia de s mismo y del otro.
La tcnica de la doble grabacin de vdeo (expresin del beb
y de la madre) ha permitido a estos investigadores registrar claramente las delicadas y veloces variantes en las expresiones de
la dada madre-beb, pudiendo verse y escucharse ambos componentes a la vez. El observador puede posicionarse con cada
uno de ellos y contactar emocionalmente con las expresiones
en relacin con el placer, con la autorregulacin de la tensin
provocada por la necesidad, o bien de evitacin, ante el comportamiento inapropiado o amenazante. Esta tcnica, que incrementa significativamente la fidelidad y precisin de las observaciones, revela precisamente cmo las seales visuales y
auditivas de la emocin son coordinadas en cada sujeto y entre
ellos. La madre y el beb estn coordinados, sincronizados y
sintonizados entre s, y tambin con el flujo de sus expresiones
y estados emocionales.
El contexto natural de la emocin es una elaboracin dinmica entre personas que estn buscando controlar una negociacin de propsitos y entendimiento. El nio de dos meses
tiene capacidad para este contacto humano, realizando vocalizaciones de slabas rudimentarias, con movimientos de labios y
lengua que son preparatorios para la articulacin secuencial de
slabas (lenguaje preverbal). El beb controla las expresiones
de la madre a travs de las variaciones del contacto ocular. Sabe
provocar en ella una sonrisa de reconocimiento o una actitud
maternante. El microanlisis de los cambios en el contacto y
las expresiones muestran que ambos estn implicados tanto en
la autorregulacin como en la regulacin del intercambio (Trevarthen, 1993).
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Trevarthen conceptualiza niveles progresivos de intersubjetividad. Las tres facetas fundamentales de las motivaciones y
las emociones son el s-mismo, el otro y el objeto.
Mientras que la intersubjetividad primaria se refiere a la
coordinacin del s-mismo y el otro, basada en correspondencias de forma, sincrona e intensidad, la intersubjetividad secundaria incluye a un objeto y se refiere a la intercoordinacin
del s-mismo, el otro, y el objeto, basada en el intercambio cooperativo de gestos referenciales.
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es la que nos ha permitido desarrollar, a lo largo de nuestro proceso evolutivo como especie, una predisposicin innata para la
comunicacin y relacin social y un potencial de competencias
interactivas que no tienen otras especies. Se podra decir que
nacemos preparados para desarrollar un medio de comunicacin que nos permita nombrar y hablar de lo ausente.
A los 10 meses, el nio ya es capaz de distinguir el objeto de
la imagen, es decir, del icono del objeto. Puede acariciar con
gran placer la imagen de un libro, siempre que sea una bella y
atractiva imagen, distinguindola del objeto real. Puede acariciar la imagen de un hermoso gato, como por ejemplo la del
gato con botas, diferencindolo del gato real, que es ms difcil
de acariciar. Si al mismo tiempo que en contacto con un libro
adaptado para su edad, se le lee y comenta el cuento citado anteriormente, el nio ya es capaz de comprender que lo que tiene
sentido para l a travs del lenguaje hablado, tiene que ver tambin con las imgenes y palabras que estn escritas en el cuento
que l ve y que se le lee.
Es importante para el desarrollo psquico adecuado del
nio que lo que se le cuenta y lee no sea del orden de lo real sino
que sea del orden de lo imaginario, como reflejan los cuentos
de hadas clsicos. De esta forma se permite al nio acceder al
lenguaje narrativo, al mundo de la narratividad. El lenguaje,
en este caso, es utilizado como expresin y comunicacin de
una historia que ayuda al nio a situarse e ir construyendo su
propia historia, mezcla de lo real y de lo imaginario, como en
la situacin en que se encuentra al contarle el cuento pero sin
fusin-confusin entre ambos.
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p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
de cuentos pacientemente recopilados por sus autores y narrados desde tiempos inmemoriales bajo la forma de leyendas de
transmisin oral hasta su edicin en imprenta, como ha ocurrido con los cuentos de hadas clsicos.
Los cuentos de hadas, por su contenido, su simbolismo, y
tambin por la forma y la estructura de la narracin, son el continente sobre el que se despliega, ante los ojos maravillados del
nio, ese mundo de fantasa que tan bien conecta con los miedos y fantasas inconscientes que habitan su interior. Es como
si, a travs de los cuentos gracias al hecho de compartirlos con
quien est leyndolos, comprendindolos y disfrutndolos, se
iluminase su interior y as, la angustia de lo informe en palabras
de Winnicott, la oscuridad temida de la noche, pero tambin y
sobre todo de su mundo interno inconsciente, el miedo a lo desconocido, a la soledad y al abandono, se diluyesen en el psiquismo del nio que, adems, puede entonces disfrutar de lo que ya
tiene para l formas y palabras, de lo que es una historia, una
narracin con la que puede a la vez identificarse y distanciarse.
Todo esto es posible porque los cuentos de los que hablamos,
sin que los autores lo hubiesen pretendido, sirven de espacio
transicional en el que el nio puede jugar creativamente con
sus temores, ilusiones, fantasas, y objetos internos que luego
podr recrear y disfrutar en le momento de la soledad vivida
antes de quedarse dormido. Los cuentos de hadas son un excelente remedio para ayudar a los nios no solamente a calmar sus nervios, sus ansiedades, sino tambin para elaborar,
entre otras, la angustia de separacin y de prdida de objetosujeto relacional que viven antes de dormirse.
Los cuentos de hadas son alimentos para el psiquismo del
nio, estimulan su fantasa y cumplen una funcin teraputica;
primero, porque reflejan sus experiencias, pensamientos y sentimientos; y, segundo, porque le ayudan a superar sus ataduras emocionales por medio de un lenguaje simblico, haciendo
hincapi en todas las etapas por las que atraviesa a lo largo de
su infancia.
Cuando el nio lee o escucha un cuento popular, pone en
juego el poder de su fantasa y, en el mejor de los casos, logra re|141|
p r i m e r a pa r t e : de s a r r o l l o de l p s i q u i s m o t e m p r a n o
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Se g u n da pa r t e
s e g u n da pa r t e : de s a r r o l l o de l au t i s m o t e m p r a n o
Autismo, intersubjetividad
primaria y secundaria
En la investigacin llevada a cabo por Muratori y Maestro profesores de la Universidad de Pisa en Italia sobre habilidades
atencionales durante los primeros seis meses de vida del nio
en los Trastornos del Espectro Autista, se estudiaron pelculas
caseras de los primeros seis meses de vida de nios que ms
tarde (despus de los 3 aos) fueron diagnosticados con TEA,
y se compararon con pelculas caseras de nios normales. Se
puede observar en los vdeos caseros cmo algunos de los bebs con diagnstico de TEA, durante el primer semestre presentan algunos momentos de comunicacin intersubjetiva
con el otro, sobre todo cuando es este ltimo quien lo reclama,
evidenciando en estos casos un acceso lbil, poco motivado,
adems de poco frecuente, a la intersubjetividad primaria, al
deseo de comunicacin intersubjetiva con el otro (Muratori y
Maestro, 2007).
Estos mismos nios, en su segundo semestre de vida, se
muestran frecuentemente incapaces de acceder a la intersubjetividad secundaria en una relacin tridica ya que se requiere
para ello un funcionamiento psquico ms complejo. Al mismo
tiempo que evitan o rechazan la comunicacin intersubjetiva
con el otro, as como los momentos y situaciones de atencin
compartida con el otro hacia objetos externos, muestran una
atencin cada vez ms preferente por los objetos. Esto quiere
decir que el diagnstico de funcionamiento autista en estos nios se hace ms evidente en el segundo semestre de vida que
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en el primero y que en estos casos dudosos es aconsejable esperar a los resultados de la observacin del ao de vida para
confirmar el diagnstico.
El trastorno a nivel de habilidades intersubjetivas en el autismo est relacionado tanto con la intersubjetividad primaria
(interaccin didica en el primer semestre), como con la intersubjetividad secundaria (interaccin tridica, durante el segundo semestre). Los nios con autismo muestran en los primeros
seis meses de vida una reduccin especfica de la atencin a los
estmulos sociales, pero al mismo tiempo la atencin dirigida
a los objetos no les distingue de los nios con desarrollo sano.
Sin embrago, progresivamente, durante el segundo semestre lo
que ms caracteriza a los nios con funcionamiento autista es
el considerable aumento de la atencin no social hacia los objetos. Segn las observaciones de las filmaciones familiares, al
final del primer ao de vida los nios con funcionamiento autista estn significativamente ms atrados por los objetos que
los nios con desarrollo normal o tpico. Se podra decir que,
de forma predominante, el objeto de atencin en el nio con
funcionamiento autista son los objetos, mientras que en el nio
sano a esta edad, su objeto de deseo y de atencin oscila entre
la persona y el objeto hacia el cual comparte su atencin con el
otro.
Estos estudios muestran que el autismo temprano del beb
puede comprenderse como el efecto de un trastorno de la intersubjetividad primaria. Con parmetros clnicos basados en
el estudio de las capacidades intersubjetivas del nio, la deteccin del funcionamiento autstico en su primer ao de vida
puede realizarse en un 87% de los casos (Maestro, Muratori et
al., 2001, 2002, 2005; Muratori y Maestro, 2007; Muratori, 2008,
2009, 2012).
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s e g u n da pa r t e : de s a r r o l l o de l au t i s m o t e m p r a n o
Desde una perspectiva psicolgica y psicopatolgica relacional, las manifestaciones clnicas estables y duraderas del
trastorno autista que clsicamente se reagrupan en los nios
mayores y en los adultos en la llamada trada de Wing (en
homenaje a Lorna Wing, su descubridora), es decir, las dificultades en la interaccin social, en la comunicacin verbal y no
verbal, y un patrn restringido de intereses o comportamientos, seran la consecuencia de un proceso psicopatolgico mucho ms precoz que, desarrollndose desde sus primeros meses de vida, se podra detectar en el primer ao de vida del nio.
La palabra autismo se asocia con frecuencia con la imagen
esttica del autismo de Kanner, el ms grave y de peor pronstico. Sin embargo, el funcionamiento autista del nio afectado
constituye un proceso psicopatolgico que lo ha ido alejando
progresivamente de una evolucin sana en su desarrollo psquico y cerebral.
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s e g u n da pa r t e : de s a r r o l l o de l au t i s m o t e m p r a n o
Evolucin histrica
del concepto de autismo
Fue el psiquiatra suizo Eugene Bleuler quien utiliz este trmino por primera vez en 1912. La clasificacin mdica del autismo se efectu cuando el Dr. Leo Kanner del Hospital John
Hopkins (USA), estudi a un grupo de 11 nios e introdujo la
caracterizacin de autismo infantil temprano. Al mismo
tiempo, un cientfico austriaco, el Dr. Hans Asperger, utiliz el
trmino psicopata autista en nios que presentaban caractersticas similares. Sin embargo, el trabajo del Dr. Asperger,
debido principalmente a que fue escrito en alemn, no fue reconocido hasta 1981 en que fue difundido por medio de Lorna
Wing.
Las interpretaciones del comportamiento de los grupos observados por Kanner y Asperger fueron distintas. Kanner report que 3 de los 11 nios no hablaban y los dems no utilizaban
las capacidades lingsticas que posean. Tambin not el comportamiento de autoestimulacin y extraos movimientos de
aquellos nios. Asperger seal sus intereses intensos e inusuales, su repetitividad de rutinas, y su apego a ciertos objetos.
Aunque posiblemente tanto Asperger como Kanner observaron
en los nios la misma caracterstica de funcionamiento autista
en distintos grados, sus diferentes interpretaciones llevaron a
la formulacin de Sndrome de Asperger (trmino utilizado
por Lorna Wing en una publicacin de 1981) y a lo que comnmente se llama autismo de Kanner para referirse a autismos
de alto y bajo funcionamiento psquico respectivamente. Lorna
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Wing consider en su poca que ambos sndromes podan formar parte de una continuidad evolutiva.
En la actualidad se ha generalizado el trmino de Trastorno
del Espectro Autista entre los profesionales aunque a nivel popular siga hablndose de autismo. En ambos casos creo que se
est haciendo un esfuerzo por acercarse a la realidad clnica de
sus manifestaciones sintomticas y formas de evolucin ya que
ambos conceptos hacen alusin a lo que se ha dado en llamar
autismos o a las diferentes formas clnicas de manifestarse el
funcionamiento autista en la persona que lo padece.
El uso generalizado de las clasificaciones diagnsticas DSMIV Y CIE-10 unifica el lenguaje diagnstico descriptivo entre
los profesionales pero despierta tambin en muchos de ellos la
ilusoria ilusin de poder aprender y, por tanto, acceder a un
saber sobre la psicopatologa a travs de su utilizacin. Estas
clasificaciones diagnsticas, basadas en un modelo estadstico
y fisiopatolgico, no presuponen la existencia, como fundamento de cualquier clasificacin psicopatolgica, de una teora del
funcionamiento psquico normal cuyas desviaciones constituyen la psicopatologa. Por el contrario, consideran la patologa
mental como un trastorno exclusivamente fisiolgico tanto si
es real como supuesto. Adems, estos sistemas de clasificacin
diagnstica de los trastornos mentales, con sus correspondientes manuales de instrucciones, han favorecido la creacin y la
difusin de un falso saber sobre la psicopatologa. Lo relacional
del proceso de la observacin diagnstica se convierte en algo
puramente instrumental y en un mero sistema clasificatorio
basado en criterios descriptivos.
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s e g u n da pa r t e : de s a r r o l l o de l au t i s m o t e m p r a n o
Los investigadores de la Teora de la Mente, Baron-Cohen, Leslie y Frith, establecieron la hiptesis de que las personas con
autismo carecen de una teora de la mente, es decir, que les falta en mayor o menor medida la capacidad de inferir los estados mentales de otras personas (sus pensamientos, creencias,
deseos, intenciones) y de usar esta informacin para lo que
dicen, encontrar sentido a sus comportamientos y predecir lo
que haran a continuacin. En la Teora de la Mente, desde una
perspectiva cognitiva se est estudiando lo que desde el psicoanlisis relacional se denomina empata e intersubjetividad.
Estudios de neuroimagen han demostrado la existencia de un
sistema neuronal (neuronas espejo) subyacente a la Teora de
la Mente. El acceder a la Teora de la Mente implica el desarrollo de la capacidad de comprender las acciones de otros a travs
de la identificacin.
Es muy conocida la prueba que dichos investigadores hicieron entre nios considerados normales, nios diagnosticados de Sndrome de Down, y nios diagnosticados con una
forma de autismo que hoy llamamos Sndrome de Asperger.
En todos los casos, la prueba se hizo con nios que utilizaban el lenguaje verbal. A los tres grupos se les hace partcipes
de una misma historia.
Sally muestra a Anne una canica que lleva en su cesto. Al
cabo de un rato tiene que ausentarse de la sala en la que estn
ambas, dejando la canica en su cesto y en la sala. En ausencia
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s e g u n da pa r t e : de s a r r o l l o de l au t i s m o t e m p r a n o
bebs y de los nios, en forma de ayudas que permitan a los primeros dedicar suficiente tiempo al cuidado de sus hijos. De hecho
nos dan ejemplo de esta realidad los pases que nos aventajan en
los ndices de bienestar y de xito escolar.
Cuando el nio es cuidado en la ausencia de figuras suficientemente constantes como para conocerlo a fondo y que, en consecuencia, puedan ofrecer mayormente respuestas adecuadas,
realistas y coherentes y por tanto estructurantes, la organizacin
de su personalidad est an ms comprometida. En este tipo de
cuidado suele tomar parte el mal uso y el abuso de la guardera,
que produce un cierto grado de institucionalizacin, y todas
las otras formas de vinculacin en las que participan demasiados cuidadores demasiado pronto, con la consecuente dispersin. Tambin, la ausencia de un cuidador central que integre
la colaboracin del otro cuidador o cuidadores, lo que produce la
correspondiente debilidad o ausencia del apego seguro o de un
vnculo de suficiente calidad.
Estos fragmentos han sido extrados del libro publicado recientemente por Eulalia Torras de Be, con el ttulo La mejor
guardera, tu casa (Torras de Be, 2011).
Este posicionamiento crtico en cuanto a la poltica del
Estado Espaol de dar prioridad a la puesta en marcha de escuelas infantiles sin ayudar convenientemente a los padres
que quieran y puedan asumir directamente la crianza de sus
hijos, encuentra cada vez ms eco entre los profesionales
que nos ocupamos de la salud mental de los nios pequeos
y sus familias. Un grupo de destacados profesionales de este
mbito de la salud mental entre los que se encuentran, entre
otros, Eulalia Torras y Jorge Luis Tizn, han elaborado un
manifiesto con recogida de firmas, reivindicando un permiso de maternidad/paternidad de dos aos para los padres
que quieran criar a sus hijos. Adems, han puesto en marcha un blog en Internet con dicho manifiesto y la recogida
de firmas, incluyendo en l interesantes y valiosos artculos
referentes a este tema: <http://mastiempoconloshijos.blogspot.com.es/>.
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la plasticidad cerebral, segn la cual el cerebro es capaz de modificarse en funcin de la experiencia, muestra que ms que de
las neuronas dependemos de la conducta y de la cultura (Prezlvarez, 2011b).
La confusin interesada y alejada del pensamiento cientfico se manifiesta, por ejemplo, interpretando que un descubrimiento X, que muestra a travs de la resonancia magntica, u
otra tcnica de neuroradioimagen, que algunas regiones cerebrales tales como el lbulo temporal superior (LTS) de adultos
o nios ya de cierta edad con funcionamiento autista presenta
alteraciones anatmicas o funcionales, es un claro e inequvoco signo de que la causa del autismo es de etiologa orgnica
o gentica, excluyendo la importancia de la interaccin de lo
gentico constitucional con el ambiente que incluye lo psicosocial del ser humano. Esta actitud omite el hecho de que en
el momento de la investigacin, y dada la edad del colectivo
investigado, las perturbaciones precoces en la interaccin entorno cuidador-beb ya han podido alterar el proceso de maduracin del cerebro y del sistema nervioso central, as como el
adecuado desarrollo de sus mltiples y complejas funciones, o
el proceso de constitucin y desarrollo del psiquismo temprano
del nio. Golse y Robel, en un interesante artculo a propsito
de la investigacin en psicoanlisis y abordando el debate entre el psicoanlisis, la psicopatologa cognitiva y las neurociencias, nos muestran que el lbulo temporal superior del cerebro
se encuentra hoy da en el centro de las reflexiones en materia
de autismo infantil, trastorno psicopatolgico que representa
el fracaso del acceso a la intersubjetividad con la imposibilidad
de integrar el hecho de que el otro existe en tanto que otro (Golse y Robel, 2009).
Los trabajos de investigacin de los cognitivistas nos han
mostrado que un objeto no puede ser percibido como exterior a
s mismo si no es aprehendido a la vez por al menos dos canales
sensoriales (Streri, 1991, Streri et al., 2000). Este proceso de acceso a la intersubjetividad parece implicar al lbulo temporal
superior del cerebro humano debido a las diferentes funciones
que en l se encuentran localizadas: reconocimiento de los ros|162|
s e g u n da pa r t e : de s a r r o l l o de l au t i s m o t e m p r a n o
tros (gyrus fusiforme del LTS), reconocimiento de la voz humana (surco temporal superior del LTS), anlisis de los movimientos del otro (zona occipital del LTS) y, sobre todo, la articulacin
de los diferentes flujos sensoriales que emanan del objeto-sujeto relacional (surco temporal superior del LTS) permitiendo
que este pueda ser percibido como exterior a s mismo.
En el momento en que el abordaje psicoanaltico y el cognitivo (Teora de la Mente) se juntan para considerar la intersubjetividad como el fruto de la integracin del flujo sensorial percibido que proviene del objeto-sujeto relacional, estudios recientes de neuroimagen cerebral revelan anomalas anatmicas y
funcionales del lbulo temporal superior en los nios de cierta
edad y en adultos con funcionamiento autista. Un dilogo es
pues posible entre estas diferentes disciplinas, esperando que
se abra camino un abordaje integrador del autismo infantil en
el cual el lbulo temporal superior podra ocupar un lugar central, no como el lugar de una hipottica causa primaria del autismo, sino como un eslabn intermediario y como reflejo del
funcionamiento autstico temprano del nio.
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Entre los genetistas est comnmente admitido que lo gentico es un factor de vulnerabilidad en el ser humano que tiene
una alteracin gentica comprobada; pero de ningn modo se
lo puede considerar como un elemento causal en el desarrollo
de un trastorno o de una enfermedad. Si este principio es vlido
para las enfermedades llamadas somticas, todava lo es ms
para los trastornos mentales. La disociacin entre ambos conceptos, o formas de ver la enfermedad, puede ser superada por
una visin psicosomtica del ser humano. Lo mismo podemos
decir con la epigentica en cuanto a la superacin de la disociacin entre genoma y ambiente ya que esta ciencia estudia la interaccin existente entre ambos; siendo adems dicha interaccin genoma-ambiente la responsable de que lo gentico se exprese o no (en positivo o en negativo) en un sujeto determinado
(ver siguiente captulo que trata de lo gentico y lo ambiental).
Venter, expresidente del Celere Genomic y una de las autoridades mundiales de la gentica, secuenciador de su propio
genoma, afirma:
[] la mayora de los cientficos que trabajan en este campo [se refiere a la gentica] no creen en el determinismo gentico, excepto
en un nmero muy limitado de enfermedades poco corrientes y
con fuerte componente gentico. La biologa en general, no acta
de esta forma y desde luego, no lo hace en el campo de la inteligencia y el comportamiento. A muchas personas les gustara exi|164|
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El profesor Simon Baron-Cohen (impulsor y destacado investigador de la Teora de la Mente) un experto en autismo de la
Universidad de Cambridge, dijo: Este es un problema clnico
importante y hay muy pocos estudios que lo investigan.
Judith Gould, de la Sociedad Nacional de Autismo, indic:
Omos de muchas mujeres a las que se les ha diagnosticado tarde en sus vidas. La forma en que el autismo se manifiesta en
las mujeres puede ser muy compleja y por lo tanto indetecta|167|
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En cuanto a los factores de riesgo de origen ambiental, el criterio, o ms bien, la ideologa imperante, consiste en buscar entre los factores ambientales de origen txico, infeccioso, metablico, alimentito, etc., las posibles causas del autismo, dejando de lado los factores de riesgo de origen psicosocial y sociocultural. Entre los factores ambientales se han sugerido como
posibles causas, las infecciones vricas (rubola, herpes, etc.),
complicaciones obsttricas, administracin de vacunas, intoxicaciones, intolerancia a determinados alimentos y nutrientes,
consumo de determinados productos durante el embarazo, alteraciones gastrointestinales, intoxicaciones por plomo y mercurio con efectos a medio y largo plazo, con dosis no muy grandes y lenta acumulacin en el organismo, etc. Ninguna de estas
investigaciones ha conseguido resultados satisfactorios.
Llama la atencin que entre los posibles factores de riesgo
ambientales, como los que acabamos de ver anteriormente, no
se incluyan, mas que rara vez, los psicosociales y socioculturales derivados del medio o del entorno familiar, profesional,
institucional y social, y menos an los que tienen que ver con
la evolucin de la interaccin precoz entorno cuidador-beb, y
ms especficamente, padres-beb.
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Lo gentico constitucional
y lo ambiental en el caso
del autismo: mito y realidad
Sobre el autismo exiten hoy da creencias, difundidas y alimentadas por aspectos ms ideolgicos que cientficos, que han logrado parasitar el pensamiento cientfico, impregnado la mentalidad de muchos profesionales de la salud mental. Creencias
que, habiendo arraigado en nuestra sociedad con la categora
de mitos, estn influyendo muy negativamente en la confrontacin adecuada del problema de los trastornos mentales, incluido el autismo, y en su posible solucin. El mito o creencia
mtica consiste en atribuir a personas o cosas una realidad de
la que carecen (Larbn, 2011).
Veamos algunas de esas creencias mticas, invalidadas por
los avances de la ciencia.
gentica) facilitando o evitando la aparicin de un determinado trastorno o enfermedad. Es la epigentica la que ofrece
ms posibilidades de avance en el estudio de las enfermedades y trastornos que, hasta hace bien poco, se crea que estaban
genticamente determinados. Lo gentico predispone pero no
determina el porvenir de la persona. El genoma nos da una tendencia a ser de cierta manera, pero es cmo vivimos lo que hace
que seamos de una forma determinada. Lo que hacemos con lo
gentico, cmo vivimos, comemos, sentimos y pensamos, tambin influye en lo que somos.
Desde la gentica se da un papel fundamental a la causalidad plurigentica (red de genes interactuando entre s
dentro del mismo genoma) y multifactorial (factores mltiples y diversos) as como a la interaccin del sujeto y de lo
gentico constitucional con el entorno, en cuanto a la aparicin y desarrollo o no de alteraciones (incluso morfolgicas)
y enfermedades que genticamente predisponen al sujeto
que las tiene a padecerlas pero que no determinan su posible
padecimiento.
Veamos lo que ocurre genticamente a nivel celular.
Es sabido que todas las clulas de un mismo individuo tienen
la misma carga gentica: tienen exactamente los mismos genes,
situados en las mismas 23 parejas de cromosomas (excepto las
clulas sexuales que tienen solo la mitad). Esto es sorprendente
porque hay muchsimos tipos de clulas, con funciones y aspecto
muy distinto, en un mismo cuerpo humano; desde las neuronas,
con su aspecto de rbol y sus funciones especializadas, hasta las
clulas del hgado (hepatocitos), de forma hexagonal y funciones
totalmente diferentes, pasando por las clulas del intestino, o las
del tiroides. Estando todas en un mismo individuo y compartiendo en un 100% los mismos genes, por qu estas diferencias abrumadoras de aspecto y funcin?
Es importante sealar que la funcin del gen es la produccin en serie de protenas. El gen es un molde a travs del que
se crean protenas especficas con funciones concretas. El ser
humano tiene unos 25000 genes, pero no todas las clulas tie|172|
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Los genes no son el destino!; Las influencias medioambientales, entre las que se incluyen la nutricin, el estrs y las
emociones, pueden modificar esos genes sin alterar su configuracin bsica, escribe, en su libro La biologa de la creencia,
Lipton, un bilogo molecular estadounidense que en su libro
defiende la capacidad que tiene el ser humano para intervenir y
modificar su biologa. Con la idea de modificar la biologa, Bruce Lipton, en el libro mencionado, va un paso ms all en las
implicaciones de la epigentica y la pone en relacin con el cerebro y el poder de la mente para producir cambios biolgicos
(Lipton, 2007).
Hay que luchar contra el determinismo gentico. El genoma nos da una tendencia a ser de cierta manera, pero es cmo
vivimos lo que hace que seamos de una forma determinada,
dice Manel Esteller, director de epigentica del Centro Nacional de Investigaciones Oncolgicas (Madrid) y del Instituto
Cataln de Oncologa. Sus investigaciones con personas genticamente idnticas son conocidas en todo el mundo por su importancia y trascendencia. Esteller ha estudiado a decenas de
parejas de gemelos de distintas edades, y ha podido observar
cmo la forma de vida va dejando sus huellas en los genes a travs de marcadores qumicos (cambios epigenticos) que son los
que los encienden o apagan. Un solo dato ilustra bastante bien
los hallazgos de Esteller: las diferencias en las marcas qumicas
presentes en los genes, cambios epigenticos, de gemelos de 50
aos son cuatro veces mayores que las que se pueden encontrar
en gemelos de solo tres aos. Adems, la disparidad aumenta
a medida que aumentan las diferencias en el estilo de vida.
Cada vez hay ms datos que sugieren que la epigentica sana
se transmite a las generaciones futuras, y la alterada, tambin
(Esteller, 2008).
Como hemos visto, cambios de expresin gentica no se
transmiten a la siguiente generacin de manera biolgica, sino
que culturalmente transmitimos los reguladores de la expresin. Se podra decir que hay una heredabilidad epigentica
que se transmite culturalmente a la siguiente generacin de
los factores protectores de la salud (resistencia ante la enferme|176|
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dad y capacidad de recuperacin) y de los factores que predisponen a padecer un determinado trastorno o enfermedad (vulnerabilidad). Podemos deducir de los avances de la epigentica
que la modalidad de crianza y las interacciones precoces entre
el beb y su cuidador pueden influir y modificar lo gentico
constitucional, tanto en positivo como en negativo. Adems,
vemos que dichos cambios epigenticos son transmisibles a las
generaciones siguientes.
Si el ambiente, la cultura, puede influir en los cambios de
expresin gentica (no confundir con las mutaciones genticas)
que adems son heredables, tanto en positivo como en negativo, tendremos que empezar a dar una especial relevancia a los
cambios ambientales, relacionales, interactivos, psicosociales,
socioculturales, a la hora de plantearnos una verdadera promocin de la salud mental, una necesaria prevencin, un adecuado diagnstico y un acertado tratamiento. Por qu ante semejante realidad constatada seguimos manteniendo y alimentando la creencia mtica de la primaca de lo geneticobiolgico?
Otro hecho importante se deriva de los descubrimientos de
la epigentica: las conexiones sinpticas pueden ser alteradas
y fortalecidas permanentemente a travs de la regulacin de la
expresin gnica relacionada con la interaccin ambiental.
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El ser humano desarrolla intensivamente las funciones cerebrales durante los tres primeros aos de vida desde la fase
embrionaria, desarrollo que persiste intensa y significativamente hasta los 6 aos, y a un ritmo menor, durante toda la
vida, tal como lo evidencia la plasticidad cerebral. Como vemos, los avances de la neurociencia del desarrollo han puesto
de relieve la importancia de la integracin de las relaciones
interpersonales y el desarrollo del cerebro. La interaccin entre el nio y su cuidador tiene un impacto directo en el desarrollo del mismo. Las interacciones cara a cara modulan no
solo el desarrollo del nio sino algunas funciones cerebrales
del otro participante de la interaccin (neuronas espejo). A la
luz de estos descubrimientos de la ciencia, la crianza y las primeras interacciones adquieren una esencial importancia para
el desarrollo del nio. Estos hechos nos muestran que una
adecuada interaccin con el medio o con el entorno cuidador
puede producir cambios en el desarrollo psquico y en las funciones cerebrales, incluso si hay cierto grado de disfuncin o
de afectacin cerebral.
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Qu es el autismo?
Etimolgicamente, autismo proviene del griego, auto, de auts que significa, propio, uno mismo. Es curioso ver cmo su
significado etimolgico contribuye a darle un sentido metafrico al concepto de autismo. Podemos imaginar al nio con autismo como un nio muy suyo, excesivamente suyo, tan suyo,
que parece no necesitar de los dems. Tan metido en lo suyo, en
su mundo propio, que nos parece muy difcil, y a veces incluso
imposible, atraerlo al nuestro para poder comunicarnos con l.
Podemos verlo tambin como un nio con unas peculiaridades propias que lo hacen diferente o muy diferente de los dems
nios. Estas consideraciones as planteadas, nos dan una pista
inicial muy valiosa para la comprensin del nio que padece de
autismo. Nos sugieren que estamos ante un trastorno del desarrollo de las bases de la personalidad del nio ms que ante una
enfermedad en el sentido clsico del trmino. Algo que afecta a
la forma de ser de la persona. Por las consecuencias que conlleva ese excesivo, intenso y duradero ensimismamiento del nio
que lo asla y desconecta de su entorno podemos deducir que el
desarrollo de su funcionamiento psquico y cerebral va a verse
afectado.
Sin el otro, sin la relacin y comunicacin con el otro, no podemos constituirnos como sujetos con psiquismo y personalidad propios. Es a travs de las identificaciones, algo mucho ms
complejo y enriquecedor que la mera imitacin, como vamos
incorporando a nuestro mundo interno aspectos del otro que
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No hay causa nica; ni gentica, ni ambiental. En la causalidad plurifactorial de los trastornos mentales en el ser humano,
como el autismo, intervienen tanto los factores de vulnerabilidad psicobiolgicos, entre ellos los constitucionales y genticos,
como los factores de riesgo psicosociales y socioculturales, incluidos los interactivos con el entorno, en estrecha interaccin
potenciadora de los unos con respecto a los otros. De la misma
forma, los factores protectores de la salud mental (biolgicos y
psicosociales), interactuando entre s, potencian la resiliencia
(resistencia en castellano) y la salud mental del sujeto.
Los riesgos aparecen como no especficos en cuanto a las
consecuencias para el desarrollo del beb; diferentes factores
de riesgo pueden provocar el mismo efecto y un mismo conjunto de factores de riesgo puede dar lugar a trastornos de naturaleza diferente. Se hace pues necesario que la evaluacin
de los factores de riesgo se haga en un continuo evolutivo que
permita observar cmo un determinado tipo de interaccin,
por su carcter repetitivo y circular, nos lleva en una direccin
determinada y no en otra. Dicho de otro modo, hace falta que la
observacin se haga en un espacio-tiempo lineal, con un antes
y un despus para poder ver la convergencia de los factores de
riesgo interactivo y de los distintos signos de alarma hacia un
determinado proceso evolutivo.
Los factores de riesgo aislados representan un dbil potencial generador de patologa. Sin embargo, su presencia acumu|190|
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Qu importantes funciones
se encuentran tempranamente
alteradas para dar lugar
al desarrollo progresivo
del funcionamiento autista?
Como vemos por lo expuesto anteriormente, el inicio del proceso del funcionamiento autista en el nio sera una desviacin
psicopatolgica del desarrollo normal del psiquismo temprano del beb y tendra que ver con fallos bsicos e invasivos (las
dificultades en un rea del desarrollo invaden, se extienden a
otras reas del desarrollo a causa de su interdependencia mutua) que afectan esencialmente a dos reas fundamentales,
tanto para su desarrollo psiquicocerebral, como para unirseseparase-diferenciarse con/del otro, para el conocimiento del
otro y de s mismo, y para la relacin-comunicacin (no verbal
y verbal) con los dems. Para compartir la experiencia vivida en
la interaccin con el otro hace falta que ese otro sea percibido
y aprehendido como externo a s mismo. Para que el otro sea
percibido por el beb como externo, hace falta que sea aprehendido a travs de la integracin perceptiva de los estmulos
que le llegan de l por al menos dos canales sensoriales diferentes. Las dos reas del desarrollo afectadas, interdependientes
y estrechamente entrelazadas (las dificultades en el desarrollo
de una funcin repercuten el desarrollo de la otra y viceversa)
fundamentales para el desarrollo psiquicocerebral adecuado
del nio y del adulto, seran las siguientes:
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Desde siempre recuerdo que he odiado que me abrazaran. Aunque deseaba experimentar esa agradable sensacin, me abrumaba demasiado. Era como si me cubriera una gran ola de estimulacin, y reaccionaba como un animal salvaje. En cuanto alguien
me tocaba, necesitaba huir, se me fundan los plomos. Senta una
sobrecarga y tena que escapar, a menudo con brusquedad.
Este texto citado est extrado del libo Pensar con imgenes de Temple Grandin, una persona afectada de sndrome de
Asperger que es profesora de universidad en Estados Unidos,
que ha triunfado en su profesin como investigadora en ciencia animal, adems de ser un referente mundial en materia de
autismo gracias a la publicacin de su libro autobiogrfico, que
ya est en su segunda edicin en lengua castellana (Grandin,
2006).
No hay acceso posible a la capacidad de intersubjetividad
sin la integracin sensorial, con la correspondiente percepcin
del otro como separado y diferente de s mismo.
En segundo lugar, dificultades duraderas en la constitucin
del ser humano como sujeto y, por tanto, en el desarrollo de la
capacidad de intersubjetividad, es decir, de compartir la experiencia interactiva vivida con el otro. Para lograr este importante objetivo, es esencial la ayuda emptica del entorno cuidador.
Las dificultades interactivas del entorno cuidador que no facilitan, e incluso obstaculizan, este proceso psquico, colocan al
sujeto-objeto de cuidados en una situacin de riesgo evolutivo
hacia un funcionamiento autista generando adems dficits
emocionales, cognitivos y relacionales. Por eso, en la interaccin con las personas que padecen de autismo es tan importante la forma de comunicarnos con ellos. Les facilitamos el
acceso a la capacidad de intersubjetividad en la medida en que
nuestra comunicacin con ellos es congruente y muy expresiva, permitindoles captar fcilmente nuestros estados emocionales, nuestra forma de pensar, nuestras intenciones y nuestras
motivaciones.
La intersubjetividad regula la intimidad entre las personas
en interaccin. La intimidad psquica compartida legitima
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Cmo se desarrolla
el funcionamiento
autista en el nio?
La coraza o armadura defensiva con la que intenta protegerse
el nio con funcionamiento autista es imperfecta y tiene siempre, y en determinados momentos, brechas o rendijas por las
que se cuela la luz de la interaccin positiva y evolutiva con su
entorno cuidador. Son momentos de apertura a la interaccin
con el entorno que representan el acceso, aunque fugaz y transitorio en los casos ms graves, a cierto grado de comunicacin
intersubjetiva con el otro. La posibilidad o no de que estas experiencias compartidas sean realidad en la interaccin padresbeb, depende de mltiples factores imposibles de predecir y
detectar en un corte trasversal de la situacin existencial del
beb, pero son ms fcilmente detectables cuando la observacin y evaluacin del riesgo evolutivo del beb se hace en un
continuo evolutivo que incluye la interaccin entre el beb y su
entorno cuidador.
Los factores de riesgo interactivos presentes en la relacin
cuidador-beb, as como los signos de alarma presentes en el
beb en su primer ao de vida, tienen que ver con dificultades y
desajustes duraderos de la interaccin, con disfunciones y alteraciones del vnculo, con frecuentes desencuentros dolorosos,
frustrantes, repetitivos y no reparados entre el beb y su cuidador que les pueden llevar a conductas de evitacin y rechazo;
con la dificultad aadida de no poder estar atento, motivado y
presente en la relacin con el otro; dificultades expresadas en la
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El proceso interactivo
autistizante
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Formaran parte de este factor de riesgo interactivo-autistizante aquellos estilos interactivos entre el beb y su entorno cuidador que no faciliten y obstaculicen el acceso y el desarrollo en el beb de la capacidad de integracin sensorial y
de intersubjetividad, es decir, de la capacidad de compartir la
experiencia subjetiva vivida en la interaccin con el otro. Este
factor de riesgo interactivo autistizante puede poner en marcha, en bebs emocionalmente muy sensibles y predispuestos
constitucionalmente, unos mecanismos de defensa autsticos
que, instalndose progresivamente y de forma duradera en el
psiquismo temprano del beb, aumentan considerablemente el
riesgo de evolucin hacia un funcionamiento autista, agravando el pronstico evolutivo.
En otro tipo de bebs, menos sensibles emocionalmente y
menos predispuestos constitucionalmente a compartir y/o a
vivir intensamente el sufrimiento que provoca en ellos los desencuentros interactivos precoces, repetitivos, duraderos, y no
reparados, con su entorno cuidador, tambin puede ocurrir
que el proceso interactivo autistizante facilite el desarrollo de
mecanismos de defensa de otro tipo psicosomtico o caracterial, por ejemplo, y se den de esta forma evoluciones diferentes
del beb ante el mismo factor de riesgo interactivo.
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El proceso interactivo autstico, que puede manifestarse clnicamente en el beb de forma progresiva, regresiva y/o fluctuante entre ambos, se va desarrollando con el aumento progresivo
en el nio de un funcionamiento psquico inconsciente y no
intencional que se manifiesta con las siguientes modalidades
defensivas.
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s e g u n da pa r t e : de s a r r o l l o de l au t i s m o t e m p r a n o
su hijo, no lo forzar para que siga comiendo sino que, focalizando su atencin en l, intentar tranquilizarlo con su actitud
corporal, sus caricias, sus palabras, etc. Su hijo, atento a lo que
le transmite emocionalmente la madre, puede entonces interiorizar como experiencia un conjunto de sensaciones agradables, tranquilizadoras, y no solamente el susto y la ruptura de la
armona interactiva que ha provocado en ese momento el desencuentro doloroso y frustrante con la madre. Esto es posible
gracias a la integracin perceptiva que el beb hace, en estas
circunstancias ambientales favorables, de los flujos sensoriales que le llegan, como estmulos por la va interactiva visual,
tctil, auditiva, desde su madre mediante la comodalizacin
perceptiva (modalidad perceptiva compartida entre la madre
y su beb) explicada en el captulo de la integracin sensorial
que en este caso sera su objeto-sujeto relacional. As, poco
a poco el beb no solamente integra su sensorialidad sino que
la vive en su contexto (dndole sentido a la experiencia) y situndola en la relacin emocional con el otro. De esta manera,
el beb puede no solamente comprender lo que est viendo, lo
que est pasando, sino que tambin va aprendiendo de la experiencia al mismo tiempo que la va construyendo. En este caso, si
como hemos dicho el entorno cuidador del beb es un entorno
facilitador, el beb comprende que su madre no es el ruido que
lo ha asustado, sino que es eso, externo a l, que lo quiere, lo
cuida, lo calma y lo tranquiliza. Se puede formar as la imagen
interna de un objeto-sujeto relacional cuidador con las caractersticas de deseable, agradable y placentero, adems de calmante, protector y tranquilizador. Si en lugar de esta respuesta
congruente y adaptada a la necesidad del beb, la madre no lo
comprende y fuerza la alimentacin de su hijo antes de calmarlo, siendo este patrn conductual el que predomina en la interaccin cuidador-beb, se van a producir entonces una serie de
desencuentros interactivos que pueden perturbar severamente
dicha interaccin y el desarrollo del nio. Si se produce el desencuentro interactivo pero la madre se da cuenta y lo repara, el
efecto traumtico del mismo se atena, y la herida emocional
no queda abierta y sin cicatrizar en el psiquismo del beb.
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T e rc e r a pa r t e
Deteccin, diagnstico
y tratamiento
del autismo temprano
t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
3. La interaccin padres-beb puede ser un factor de riesgo interactivo autistizante cuando este se halla afectado desde su
nacimiento por una malformacin o discapacidad sensorial
y/o motora que dificulta de forma importante y duradera la
relacin y comunicacin con su entorno cuidador y cuando,
a su vez, esta situacin, a largo plazo, no puede ser asumida
por los padres que tienen dificultades importantes y duraderas para investirlo adecuadamente. En tal situacin de duelo
imposible del hijo ideal para aceptar e investir el hijo real,
la interaccin padres-beb sera un factor de riesgo que se
convertira progresivamente en especfico (funcionamiento
autista) al potenciar y ser potenciado por los anteriores.
4. La interaccin padres-beb puede ser un factor de riesgo interactivo autistizante cuando la persona que ejerce la funcin materna ha vivido situaciones traumticas perinatales
que no ha podido elaborar ni integrar, con el consiguiente
posible riesgo de un efecto traumatgeno para el beb y un
efecto tambin perturbador en la interaccin con su hijo.
En estos casos, la madre puede presentar una vivencia traumtica insuperable que puede evolucionar, de forma intensa
y duradera si no es ayudada adecuadamente por su entorno
familiar y profesional, hacia un cuadro clnico de Trastrono
por Estrs Post Traumtico (TEPT). En esta situacin, cuando
es vivida con un sufrimiento intolerable, la madre, para protegerse de l, puede poner en marcha defensas fbicas de huida
y evitacin de la relacin prxima y emocional con el hijo que
cuida, as como lo que este representa para ella. A su vez, el hijo
intenta protegerse del sufrimiento intolerable y no integrable
compartido con su madre poniendo en marcha mecanismos
de defensa parecidos, evitando, y si el sufrimiento compartido
persiste, rechazando la interaccin.
Frecuentemente, estos sntomas presentes en la madre
como consecuencia de un TEPT, se enmarcan dentro de sndromes clnicos tales como los trastornos ansiosos, crisis de
pnico, trastornos depresivos, fbicos, y obsesivos. La interac|217|
cin madre-beb se puede convertir, en estos casos, en conflictiva y ambivalente por ambas partes, con el consiguiente aumento del riesgo para la evolucin y sano desarrollo del beb.
Los movimientos afectivos de acercamiento y alejamiento, que
se dan inconscientemente y de forma no intencional, segn las
necesidades vitales y defensivas de uno y otro, aumentan las
posibilidades de que se desarrolle una interaccin desajustada
y no sincrnica a destiempo entre la madre y su beb, con el
consiguiente desencuentro, que puede hacerse repetitivo entre
ambos si la madre no es ayudada a superar su estado psquico
de Estrs Post Traumtico. Este tipo de interaccin, en el caso
de bebs muy sensibles y receptivos, puede convertirse en un
factor autistizante si dificulta o impide, de forma importante y
duradera, su acceso a la necesaria integracin sensorial y a la
capacidad de establecer relaciones intersubjetivas con el otro.
5. Cuando en la interaccin padres-beb la persona que ejerce
la funcin paterna se encuentra ausente o poco presente en
la interaccin, cuando de forma repetitiva y duradera presenta comportamientos de celos, rivalidad, o actitudes descalificadoras y obstaculizadoras hacia los cuidados maternos con el hijo, y tambin, cuando no desarrolla, o desarrolla
muy poco, la funcin paterna que consistira en apoyar, contener, limitar y sostener la relacin didica de cuidados madre-beb, con el consiguiente riesgo de ausencia de la triangulacin relacional necesaria para el adecuado desarrollo
del beb, podemos entonces encontramos en una situacin
de riesgo interactivo autistizante. Riesgo que se acenta y
agrava al potenciar y ser potenciado por los otros factores de
riesgo descritos.
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3.
4.
5.
6.
7.
fundo y duradero en la interaccin cuidador-beb. Se puede producir una evolucin hacia el rechazo a ser cogido en
brazos.
8. **Poca o nula curiosidad exploratoria de s mismo, del otro,
y de su entorno. No reclama la presencia de cuidadores ni
de objetos. No suele utilizar las manos ni para explorar, ni
para coger, ni para recibir, solamente para autoestimular
sus sensaciones. No juega con su cuerpo ni lo explora (manos, pies, etc.).
9. *Existe una falta de balbuceo o bien el balbuceo es muy limitado. En la interaccin con el cuidador no imita los sonidos cuando este le habla. Frecuentemente rechaza el contacto con el otro. No participa en la interaccin cuando se le
habla con sonidos tales como gorjeos y laleos. No le gusta,
no re cuando le hacen cosquillas.
10. *Hay hipersensibilidad y baja tolerancia a la frustracin con
ausencia de progreso en la capacidad de esperar la satisfaccin de sus necesidades fisiolgicas, como por ejemplo el
hambre. Una vez saciado parece no necesitar ms (relacin,
comunicacin, caricias, juegos, etc.) y se duerme o se retrae
aislndose. Ausencia o poca presencia de la capacidad de
anticipacin y de atencin.
11. *Trastornos del sueo con irritabilidad y con dificultades
para ser consolado en los brazos de quien lo cuida. Posible
desajuste relacional en la interaccin beb-entorno cuidador, que en caso de prolongarse en el tiempo aumentara el
riesgo.
La participacin activa del beb en el proceso de evitacin
de la relacin y de la comunicacin, tanto visual (evitacin y rechazo del contacto visual) como auditiva y corporal, a travs
del sueo como refugio y como mecanismo de defensa contra
los estmulos no asimilables, mecanismos de defensa tanto
ms visibles cuanto ms nos acercamos a los 3 meses, sera el
indicador ms fiable para realizar un diagnstico diferencial
hacia una posible evolucin de tipo autista en el beb.
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t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
incapacidad relacional y comunicacional as como su consecutivo y posterior rechazo como mecanismo de defensa.
Incapacidad y rechazo hacia lo que estos juegos tienen de
simblico (presencia-ausencia) y de sorpresa ante el cambio inesperado, etc.
15. **Ausencia o poca presencia de vinculacin ldica progresiva con algn objeto del entorno que, sustituyendo a quien
le cuida, le proporciona seguridad, le tranquiliza y le sirve
de compaa en su ausencia. Objeto con el que el nio sano
puede encontrar una equivalencia sensorial similar a la
vivida con su cuidador, que adquiere entonces la caracterstica de protosmbolo, es decir, de objeto que le sirve de
base al beb para calmarse y consolarse en ausencia de su
cuidador, siendo investido posteriormente por l en tanto
que objeto que representa y simboliza al cuidador ausente.
Al representar y simbolizar la funcin materna ausente, el
nio puede desplazar progresivamente esa cualidad a otros
objetos y situaciones, creando un espacio transicional en el
que va discriminando y diferenciando el yo del no-yo, y luego, el yo, del otro, as como los lmites de su mundo interno
y del externo, al mismo tiempo que va ganando en espacio
personal y en autonoma (Winnicot, 2002). Los nios con
riesgo de funcionamiento autista solo utilizan objetos, si los
buscan, como fuente de excitacin autosensorial, relacionndose con ellos de forma repetitiva y estereotipada. No
son objetos a descubrir, explorar y jugar con ellos. Este tipo
de vinculacin con objetos no madre se inicia al final del
primer semestre y se desarrolla sobre todo en el segundo semestre de vida del nio.
16. **Dificultades persistentes con la alimentacin. Ausencia
de placer, ilusin y sentido en el acto de comer. Frecuentemente utilizan los alimentos como estmulo autosensorial,
guardndolos en la boca. Relacin con la alimentacin muy
rara y perturbada. Unas veces comen con gran voracidad y
otras no comen. Frecuentemente no chupan ni succionan.
La regurgitacin y masticacin alimenticia repetida, constituyen una modalidad de estimulacin autosensorial equi|226|
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t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
El nio que se va refugiando progresivamente en un funcionamiento autista fija su atencin, a travs de la autoestimulacin
sensorial, en un solo tipo de estmulo sensorial para evitar su integracin y protegerse as de lo que vive como amenazante, demasiado doloroso o frustrante para l, en la interaccin con el otro.
A esta edad, sus dificultades emocionales, cognitivas, comunicacionales e interactivas se hacen ms evidentes. Las
defensas activas antiintegracin sensorial y antiemocin en la
relacin con el otro hacen todava ms patente esta dificultad
interactiva en la interrelacin del nio con su entorno cuidador
y acenta la ausencia de relacin intersubjetiva con el otro. Los
aspectos emocionales son muchas veces imprevisibles y desconcertantes, una razn ms para que el nio con funcionamiento autista los evite y rechace.
28. ****El aislamiento y repliegue afectivo lleva al nio a una
indiferencia ante los sonidos o a una excesiva sensibilidad
ante algunos de ellos cuando penetran su barrera defensiva.
29. ****Suele utilizar los objetos de forma estereotipada. No juega con ellos ni los explora. Ya hemos visto el cmo y el porqu de esta actitud no ldica, no exploratoria y de utilizacin no simblica, cuando hablbamos anteriormente del
espacio, los objetos y los fenmenos transicionales. A esta
edad, esa incapacidad, reforzada por las defensas autistas,
se hace ms evidente, ms patolgica y con mayor nivel de
riesgo de instalacin en un funcionamiento autista.
30. ****Presenta un gateo raro, estereotipado, en el que es
difcil ver el componente intencional del movimiento del
nio, ya que lo utiliza, solamente, o tambin, como fuente
de autoestimulacin sensorial.
31. ***Hipotona. Retraso en la adquisicin de la posicin de
sentado y de pie. Se suele corresponder con una inhibicin
psicomotora. Por ser un signo compartido con una evolucin depresiva y con otros retrasos en el desarrollo psicomotor, no es especfico de una posible evolucin autista.
32. ***Ante el espejo, no suele sentir curiosidad por su imagen,
la evita, e incluso rechaza el mirarla. Es un signo bastante
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cuidador para consolarle y tranquilizarle, a una continuidad progresiva de su proceso de apertura o hacia un movimiento regresivo de repliegue relacional con refuerzo de
sus defensas y barrera autista tras la que puede encerrarse
de nuevo. Depende tambin una u otra evolucin, de la fortaleza y seguridad del vnculo que el nio puede tener con
quien le cuida.
36. ***No aparecen las primeras palabras comunicativas o, si
aparecen, son poco frecuentes y escasas; palabras como por
ejemplo: a-j-o, m-a-m-a, p-a-p-a, etc., que progresivamente, en la interaccin con quien le cuida se convierten en ajo, mam, pap. En la misma interaccin, la
madre contextualiza y da sentido a las vocalizaciones de su
hijo convirtindolas en mam y pap. El hijo las repite y las
integra en la interaccin dndoles sentido y descubriendo
posteriormente su significado gracias a las reacciones de la
madre en su relacin con l. Este signo de alarma es compartido por otros nios con retraso en la adquisicin de leguaje que no tienen funcionamiento autista.
37. ***Suele tener unas relaciones interpersonales apagadas,
con bajo tono vital. Este signo de alarma es compartido con
los nios que evolucionan con otros procesos no autistas
como, por ejemplo, procesos depresivos, retrasos mentales
etc.
En este momento evolutivo del segundo semestre de vida del
nio/a, podemos ver cmo la presencia de los factores de riesgo interactivo, as como de los signos de alarma de una posible
evolucin hacia un funcionamiento autista, por su persistencia,
repeticin, sumacin y potenciacin, van alejando al nio de
un desarrollo sano y normalizado, a la vez que lo van encerrando cada vez ms en un rgido sistema defensivo que, al mismo
tiempo que lo protege, lo asla, generando toda una serie de deficiencias bsicas y fundamentales (perceptivas, emocionales,
cognitivas, relacionales) que dificultan e impiden su constitucin y desarrollo como sujeto, as como su relacin y comunicacin con los dems.
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t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
Vieta clnica
Katia es una mujer en la cuarentena, casada y con hijos mayores. Superviviente de una infancia marcada por abusos sexuales repetidos por parte de su padre, e incomunicacin con su
madre, habiendo vivido siempre con una sensacin de abandono, confusin y desamparo internos, cuyo sufrimiento intolerable y carente de sentido la ha llevado a protegerse con defensas
que han ido formando parte de su identidad, de su personalidad, de su forma de ser.
Estas defensas, rgidas y no evolutivas, con su crecimiento
personal y el paso del tiempo han pasado a formar parte importante de su patologa y a ser fuente considerable de su sufrimiento, algo que, por otra parte, estaban destinadas a evitar.
El motivo inicial de la demanda de ayuda es su miedo a volverse loca.
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tanto el deseo de encuentro, de implicacin con el proceso teraputico y el terapeuta, como el miedo a las consecuencias del
fallo, de la ausencia de dicho encuentro, desencadenante de
angustias catastrficas de cada sin fin, de disolucin fsica y
psquica de su ser, de confusin y prdida de identidad.
Frente a este sufrimiento, a estas ansiedades catastrficas, se
erigen las defensas autistas antirrelacin y anticomunicacin,
que la paciente tan magistralmente comunica a su terapeuta
a travs de su poema Fuera (de s misma y de la relacin con el
otro). Ausentarse de s misma, desconectar para ser mera sensacin en contacto con el objeto. Aislarse, esconderse, dejarse
aspirar por una mancha-agujero negro en la que a la vez busca
una referencia, un punto de apoyo, una presencia interna que
le permita sentirse existir. Un continente corporal y psquico
sin lmites, transparente, que intenta llenar con un contenido
mgico, conjuratorio, ritualizado pero tambin inconsistente
fugaz magia invirtiendo lo vivido. Finalmente, el juego, movimiento con el que el tiempo se hace circular, donde no hay
cambio, no hay antes ni despus, solo repeticin, para deslizarse entre mundos sin sentido y conseguir a la era verdadera,
pin, pan, pum, fuera.
Poco tiempo despus de trabajar sobre este poema, la paciente, por primera vez, se inscribe en un espacio-tiempo lineal, donde hay un antes y un despus, y por lo tanto, pasado,
presente y futuro, y anticipando una ausencia suya, me pide un
cambio de da para no perder su sesin.
Poemas de Katia
Sentir-se?
A veces dudo, / Si realmente, / Mi voz suena, / O es un latido, / De
mi pensar. / A veces pienso, / Al extender mi mano, / Sin lograr
contacto, / Que es un reflejo, / De una sombra, / Al pasar. / Y al
escribir palabras, / Sin dejar huella, / A un vaco, / Una pregunta
sin contestar. / A veces temo, / Al notar mi pulso, / Que es un eco,
/ Redoblando sin parar. / A veces sueo, / Al or mi nombre, / Que
es un recuerdo, / Un tachado, / Un borrar. /
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Fuera
Curva, / Sentir su trayectoria con la mano, / Reconocer el movimiento de su forma, / Fro tacto abrazando piel quemada. / Escondrijo, / Trazando el camino de sus lneas, / Dedos buscando hueco negro escondido, / Aspirando vida frgil a su fondo. /
Transparencia, / Murmurando melodas repetidas, / Tocando talismanes investidos, / Fugaz magia invirtiendo lo vivido. / Juego,
/ Canjeando con el tiempo movimiento, / Deslizando entre mundos sin sentido, / A la era verdadera, / Pin, Pan, Pum, / Fuera. /
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El diagnstico clnico
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formacin en psicopatologa y de prcticas supervisadas, se encontraban en condiciones de utilizarlos con las garantas suficientes) para precisar un diagnstico psicopatolgico. Me temo
que esta prctica diagnstica, de mucho valor si se efecta, por
profesionales adecuadamente formados, no solamente en la
utilizacin de dichas escalas sino tambin en psicologa evolutiva y en psicopatologa del desarrollo, pueda ser desvirtuada
y mal utilizada de forma que primen los intereses econmicoestadsticos sobre los de un diagnstico clnico efectuado con
garantas suficientes para el paciente y su familia. La realidad
clnica que voy percibiendo me va confirmando lamentablemente en estos temores ya que se est hablando de la creacin
de equipos interdisciplinares que seran rpida y especficamente formados en la utilizacin diagnstica de estas escalas
pero poco o nada se dice del tipo de preparacin-formacin psicolgica y psicopatolgica que van a tener.
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La intervencin temprana,
terapeuticoeducativa
y rehabilitadora,
en el trastorno autista
Nunca es demasiado pronto para intervenir adecuadamente!
Ya hemos visto que la base del desarrollo sano en el nio, as
como el proceso de desarrollo del trastorno autista sin negar la
importancia de los factores genticos y constitucionales, es decir,
el temperamento del nio, tiene mucho que ver con la crianza, con el estilo de interaccin que se va estableciendo entre el
entorno cuidador y el beb a lo largo de su primer ao de vida.
Desde esta perspectiva, la prevencin, la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de los signos de alarma presentes en el nio y
de los factores de riesgo presentes en la interaccin con l, sera
posible en el primer ao de vida, como lo demuestra el importante porcentaje de padres que observan alteraciones precoces
en el desarrollo y en la comunicacin con sus hijos durante este
periodo. Adems, la experiencia clnica basada en el estudio e
investigacin del estilo de interaccin precoz entorno cuidadorbeb y, ms especficamente, padres-beb, muestran que este
tipo de intervencin temprana es posible. Para conseguirlo, habra que cambiar los parmetros tardos en los que nos apoyamos actualmente los profesionales para efectuar la deteccin y
el diagnstico, y utilizar los que hemos indicado anteriormente
las dificultades duraderas y repetitivas tanto para la integracin
de la sensorialidad como para el desarrollo de la intersubjetivi|242|
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Deteccin y diagnstico
Ya hemos visto anteriormente que la investigacin llevada a
cabo por Sandra Maestro y Filippo Muratori, profesores de psiquiatra infantil en la Universidad de Pisa en Italia, muestran
que entre los seis meses y el ao, en un porcentaje muy importante de casos (87%), se puede detectar y diagnosticar la evolucin hacia un funcionamiento autista de carcter progresivo y
fluctuante-progresivo. Quedaran excluidos de este seguimiento evolutivo y evaluativo durante el primer ao de vida del nio,
el 13% restante de nios que entre los 15 y 24 meses pueden
presentar un funcionamiento autista de tipo regresivo. Funcionamiento que se presenta frecuentemente como reactivo y asociado a una cascada de prdidas importantes para el nio tal y
como indicbamos anteriormente al referirnos a la evolucin
regresiva del funcionamiento autista en el nio.
Actualmente, la deteccin del funcionamiento autista del
nio se hace, como muy pronto, a los 18 meses utilizando el
m-CHAT, escala de evaluacin de factores de riesgo validada
estadsticamente y adaptada para su utilizacin en Espaa
que tiene en cuenta solamente los signos de alarma presentes
en el nio, basndose para la exploracin clnica en la trada
de Wing que, como ya hemos visto, indica las consecuencias de
un trastorno psicopatolgico mucho ms precoz que, de tenerlo
en cuenta, permitira detecciones mucho ms tempranas en el
primer ao de vida del nio.
Tratamiento
Conviene saber que antes de los tres aos, y cuanto antes mejor,
el tratamiento preferente y el que da mejores resultados es el
psicoteraputico centrado en la interaccin padres-beb, ayu|243|
t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
Vieta clnica
Eva es una nia de 10 meses de edad cuando la veo la primera vez acompaada de sus padres y a demanda de su pediatra,
que sospecha signos de autismo en ella ya que evita y rechaza
frecuente y activamente la comunicacin con la mirada. Esta
sintomatologa, junto con actitudes de repliegue sobre s misma con aislamiento relacional y dbil respuesta a los estmulos
humanos externos, evoluciona sin franca mejora y con fluctuaciones, desde las pocas semanas de vida de la nia.
En la primera entrevista con Eva y sus padres, me encuentro con una madre de aspecto depresivo y un rostro muy poco
expresivo. Tiene dificultades importantes para interactuar espontneamente con su hija. Relata que desde hace varios meses, antes del nacimiento de su hija, se encuentra desanimada,
que incluso hacer las cosas que le gustan supone un gran esfuerzo para ella. Al principio lloraba, estaba muy nerviosa, no
poda dormir y sufra mucho, pero ahora, no siento, me encuentro como anestesiada. Casi no sufro, pero tampoco disfruto. Me
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t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
siento muy mal por no sentir, por no poder emocionarme Sufro mentalmente y me veo culpable y no muy buena madre porque me pasa eso tambin cuando cuido de mi hija. Cuando me
qued embarazada no era un buen momento para m pues haba
perdido mi trabajo, y nuestra situacin econmica en la familia
no era muy buena entonces. Durante el embarazo me convert
en una persona muy sensible, dbil y llorona. Me irritaba y me
sentaba mal casi todo. No disfrutaba de la maternidad aunque
me esforzaba en ello. Recuerda lo mal que lo pas de nia, con
muchas privaciones y muy pocos recursos econmicos. Mi madre tena que trabajar y tena muy poco tiempo para cuidarnos
a los cinco hermanos que ramos. Yo era la mayor y desde muy
pequea tuve que cuidarme de mis hermanos pequeos. Se
puede decir que casi no tuve infancia. Mi padre tena problemas
con el alcohol y era muy inestable en su trabajo. No me poda
quitar de la cabeza el recuerdo del tercero de mis hermanos,
una nia, que muri de meningitis pero yo siempre he pensado
que muri, sobre todo, por falta de cuidados adecuados.
Durante su relato, Mara expresa ese sufrimiento mental del
que habla sin poder conectar con sus emociones. En la interaccin con su hija, hay frecuentes momentos de desencuentro interactivo en los que la nia muestra cada vez ms inquietud e
incomodidad en el seno del regazo materno. La madre lo percibe y se pone muy nerviosa y angustiada. Intenta calmarla pero
no lo consigue. El rechazo interactivo corporal y visual se hace
cada vez ms evidente y activo en su hija Eva. Esto hace que
la madre est cada vez ms desbordada, ansiosa y agitada. Al
padre, muy atento y presente a lo largo del relato de la madre,
lo veo en varias ocasiones emocionado y nervioso. Intenta tranquilizar y apoyar a la madre queriendo coger a su hija en brazos. La madre no lo permite.
En este momento, de forma emptica, pongo palabras a lo que
estn padeciendo y viviendo unos y otros, expresando, en primer
lugar, el sufrimiento intolerable y sin fin de la madre que en su
estado psquico y emocional actual no puede consolarse, ni tampoco obtener el consuelo ni la expresin emocional que necesita.
La madre se relaja un poco y sus ojos se humedecen ligeramente.
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t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
gicas, psicoteraputicas u otras, tendrn siempre como objetivo el establecimiento de una relacin y garantizar su continuidad, para permitir un nuevo cambio de la organizacin, de la
estructura de la personalidad (Manzano, 2010).
Este modelo relacional, evolutivo y adaptativo de comprensin del desarrollo humano y sus desviaciones psicopatolgicas defendido por Manzano, similar al que propongo a lo
largo de este texto, nos permite tener una visin ms comprensiva con los sntomas y trastornos en tanto que representan un
trabajo de reorganizacin adaptativa que desarrolla la persona
afectada para vivir con menos sufrimiento, en situaciones adversas que no puede cambiar.
Desde esta perspectiva, nos vemos obligados a pensar la
ayuda teraputica como un proceso evolutivo coconstruido y
desarrollado con el paciente y su familia. Con la ayuda relacional adecuada, hemos visto que a estas edades se puede cambiar
la estructura de la personalidad y el modo de relacin (consigomismo y con los dems) desarrollando otra ms funcional, menos sintomtica, ms evolutiva, ms adaptada al entorno, y ms
cercana a un desarrollo normalizado.
En este artculo mencionado, Juan Manzano nos dice que, segn su experiencia, donde mejor se consiguen evoluciones muy
positivas de los nios con TEA es en los centros de da o equivalentes. Tras explicar las caractersticas de dichos centros de
da en Suiza, denominados en su caso medicopedaggicos, nos
muestra que, en la investigacin realizada junto con Francisco
Palacios, de un colectivo de 100 nios tratados y con seguimiento
evolutivo desde los 7 a los 21 aos en los centros medicopedaggicos de da del Cantn de Ginebra, en Suiza, han podido ver que
una evolucin positiva es posible. Un 53% de los nios (Grupo A,
de evoluciones positivas) ha evolucionado hacia la normalidad
y trastornos de la personalidad sin dficit, es decir, llevando una
vida normal. Un 24% del colectivo estudiado (Grupo B, de evoluciones negativas) presenta caractersticas opuestas al grupo
anterior, con un porcentaje de psicosis deficitaria del 24% y de
psicosis esquizofrnicas del 8%. Del tercer colectivo (Grupo C,
de evoluciones intermedias) un 23% presenta trastornos de la
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t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
La alianza teraputica se fundamenta en la interaccin emptica que se establece entre dos personas o ms, con el objetivo comn de conseguir unos determinados resultados. Esto
supone, en el seno de una relacin de ayuda, el desarrollo de un
proceso coconstruido en el seno de una interaccin evolutiva y
en espiral que, aunque asimtrica entre quien da y quien recibe
ayuda, supone una relacin de comprensin y de interdependencia recproca, adems de una colaboracin y respeto mutuos.
La base de esta alianza teraputica sera, en un sentido amplio,
la comprensin emptica con las caractersticas antes descritas,
que permite al terapeuta, o al que presta ayuda, comprender lo
que siente y lo que piensa el otro como si estuviese en su interior. A su vez, este proceso interactivo permite, sin pedrselo, que
el otro, a su vez, intente comprendernos de la misma forma.
Con respecto a la empata y la comprensin emptica, cabe
destacar al escritor britnico Marc Haddon, especializado en literatura para nios y adolescentes. Trabaj durante un tiempo
con personas que tenan deficiencias fsicas y mentales, lo que le
ayud a crear su primera novela, El curioso incidente del perro a
medianoche. En este interesante relato de intriga se vive en primera persona, a travs de su personaje principal, la aventura e
investigacin (la muerte del perro de la vecina) llevada a cabo por
Christopher, un adolescente afectado por sndrome de Asperger.
El autor escribe la novela de forma que podamos identificarnos
con el personaje central y comprenderlo como si estuvisemos en
su lugar. Un detalle significativo; los captulos del relato no estn
numerados de la forma habitual sino siguiendo el orden de los
nmeros primos, uno de los intereses obsesivos de Christopher
que destaca en matemticas.
Para ilustrar lo expuesto hasta ahora voy a relatar lo ocurrido con un nio y una nia con funcionamiento autista en un
espacio de supervisin.
Vieta clnica 1
Jos es un nio de 12 aos que padece de autismo severo con
graves dficits emocionales, cognitivos y relacionales. No tie|256|
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Vieta clnica 2
Ana es una nia de 10 aos que padece de un autismo severo con graves dficits emocionales, cognitivos y relacionales.
Tampoco tiene acceso al lenguaje hablado y su capacidad de
comunicacin no verbal es muy limitada. Tras un tiempo de
tratamiento, va abrindose de forma muy limitada y espordica
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a la relacin y comunicacin con su entorno cuidador. El equipo que se ocupa de ella, comenta en una supervisin que Ana
ha empezado a manifestar una conducta extraa que preocupa mucho a los padres y al entorno educativo; conducta que se
esfuerzan por corregir educativamente mediante tcnicas
conductuales por considerarla impropia e inadecuada para
relacionarse socialmente con los dems. La conducta de Ana
es la siguiente; cuando alguien se le acerca demasiado, la toca,
o rompe sin querer su distancia relacional de seguridad, Ana
se aparta, y escupe en el suelo. Antes, en situaciones similares, Ana se replegaba sobre s misma y se aislaba todava ms,
como respuesta a ese contacto vivido como intrusivo para ella.
Al comprender que esta conducta, considerada reprobable,
significaba para ella un gran progreso evolutivo pues tena un
significado interactivo equivalente al No quiero que te acerques, que me toques, etc., la actitud del equipo teraputico, de
los padres y del equipo educativo cambi, permitindole a Ana
una mejor y ms favorable evolucin.
Para terminar, voy a referirme ahora brevemente a las declaraciones efectuadas por Alberto Lasa que, como presidente de
SEPYPNA, Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del
Nio y del Adolescente, realiz en su XVIII Congreso Nacional,
celebrado en 2005 en La Corua, sobre el tema El tratamiento
de los trastornos mentales graves de la infancia y adolescencia
(autismo, psicosis infantiles, y trastornos generalizados del desarrollo). De forma tan condensada que hay que leer su texto
con suma atencin para no perder ningn detalle, Alberto Lasa
nos comunica, a travs de los 12 breves apartados en los que estructura su declaracin, su, a mi juicio, oportuna reflexin, su
acertada crtica, y su experimentada opinin sobre este tema.
Para acceder al citado documento, utilizar el siguiente enlace:
<http://www.sepypna.com/documentos/a-coruna-tratamiento-trastornos-mentales-graves-infancia-adolescencia/>.
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t e r c e r a pa r t e : de t e c c i n, di ag n s t ic o y t r a t a m i e n t o
Resumiendo y concluyendo
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Bi bl io gr a f a
bibliogr afa
Hilda Botero, C. (2008): Qu es la observacin de bebs? Algunas consideraciones. Psicoanlisis, XX, 2, pp. 103-124.
Hochmann, J. (1990): Lautisme infantile: dficit ou dfense?. En Soigner, duquer lenfant autiste?, pp. 33-55. Pars:
Masson.
Houzel, D. (1993): El tratamiento precoz del autismo y de las
psicosis infantiles por medio de una aplicacin de la observacin de bebs, Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del
Nio y del Adolescente, 15-16, pp. 73-95. SEPYPNA. (<http://
www.asmi.es/arc/doc/houzel-tratamiento-precoz-autismo.
pdf>)
Houzel, D. (2002): Laube de la vie psychique. Thiron: ESF.
Hubley, P. y Trevarthen, C. (1979): Sharing a task in infancy, Social Interaction During Infancy: New Directions in
Child Development, Vol. 4, ed. I. C. Uzgiris. San Francisco:
Jossey-Bass, pp. 57-80.
Kahn, M. (1963): El concepto de trauma acumulativo. En La
intimidad del s-mismo, pp. 47-66. Madrid: Saltes, 1980.
Kandel, E. R. (2001): The molecular biology of memory storage: a dialogue between genes and synapses, Science, 294,
pp. 1030-1038.
Kandel, E. R. (2007): En busca de la memoria: Nacimiento de
una nueva ciencia de la mente. Buenos Aires: Katz.
Larbn, J. (2006): Ser padres. Interacciones precoces padreshijos. Reflexiones a propsito de la prevencin y deteccin
precoz de los trastornos del desarrollo en el beb, Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente,
41-42, pp. 147-160, SEPYPNA (<http://www.sepypna.com/
articulos/ser-padres-interacciones-precoces/>).
Larbn, J. (2007): El proceso evolutivo del ser humano: Desde la dependencia adictiva hacia la autonoma, Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente,
43-44, pp. 171-195, SEPYPNA (<http://www.sepypna.com/
articulos/proceso-evolutivo-ser-humano/>).
Larbn, J. (2008): Gua para la prevencin y deteccin precoz
del funcionamiento autista en el nio/a, en su primer ao
de vida, Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y
|264|
bibliogr afa
bibliogr afa
Orienta (<http://es.scribd.com/doc/86602014/Autismo-comoEfecto-de-un-Trastorno-de-la-Intersubjetividad-Primaria-II>).
Muratori, F. (2012): Lautisme comme consquence dun
trouble de lintersubjectivit primaire, La psychiatrie de
lenfant, LV, 1, pp. 41-82. Pars: PUF.
Palau, P. (2009 a): El sufrimiento emocional en la interaccin
madre-beb: Afectacin neurobiolgica?, Revista de psicoterapia y psicosomtica, 73, pp. 41-60. IEPPM (<http://www.
asmi.es/arc/doc/afectacion-neurobiologica1.pdf>).
Palau P. (2009 b): Abordaje psicoteraputico de lo psicosomtico y de lo autstico primario, en las primeras semanas de
vida: interaccin traumatgena y defensas psicopatolgicas
tempranas. Ponencia presentada en las II Jornadas Pitiusas
Pro salud Mental sobre La crisis psicolgica en el ser humano y en sus diferentes contextos, organizadas por ADISAMEF en octubre de 2008 en Ibiza (<http://adisamef.com/
jornadas09/ponencias_2009/pascual_palau.pdf>).
Palau, P. (2010): Psicosomtica y autismo en el nio pequeo. Interaccin, afectos y audicin. Revista de psicoterapia y
psicosomtica, 74, pp. 39-70. IEPPM (<http://es.scribd.com/
doc/88593286/Psicosomatica-y-autismo-en-el-nino-pequeno-interaccion-afectos-y-audicion>).
Palomo, R.; Belinchn M. y Ozonoff, S. (2006): Autism and
family home movies: a comprehensive review, Journal of
developmental behavioural paediatrics, 7, pp. 59-68.
Prez-lvarez, M. (2011 a): El magnetismo de las neuroimgenes, Papeles del Psiclogo, 32(2), pp. 98-112.
Prez-lvarez, M. (2011 b): El mito del cerebro creador: Cuerpo, conducta y cultura. Madrid: Alianza.
Peteiro, J. (2010): El autoritarismo cientfico. Mlaga: Miguel
Gmez.
Piontelli, A. (2002): Del feto al nio. Barcelona: Espaxs.
Ramn y Cajal, S. (1909-1911): Histologie du systme nerveux de
lhomme et des vertbrs, Pars: A. Maloine.
Rizzolatti, G.; Fadiga, L.; Gallese, V. et al. (1996): Premotor cortex and the recognition of motor actions. Brain. Res.
Cogn. Brain. Res., 3, pp. 131-141.
|267|
bibliogr afa
bibliogr afa
|271|
S obr e e l au t or
de divulgar y sensibilizar en temas de salud mental. Ha participado en programas de radio, televisin y artculos de prensa
con la misma finalidad. Ha publicado tambin varios artculos
en revistas especializadas. Ha colaborado en la planificacin,
creacin y desarrollo de recursos de salud mental comunitarios, tanto pblicos como privados.
Es miembro de varias asociaciones cientficas, psicoterapeuta acreditado ante la FEAP (Federacin espaola de asociaciones de psicoterapeutas), la SEPYPNA (Sociedad espaola de
psiquiatra y psicoterapia del nio y del adolescente) y la AEPP
(Asociacin espaola psicoanaltica).
Es asesor cientfico de la editorial de psiquiatra.com, de la
revista Cuadernos de psiquiatra y psicoterapia del nio y del
adolescente editado por SEPYPNA y de la editorial Octaedro.
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n dic e
Sumario5
Agradecimientos7
Prlogo9
Introduccin17
Primera parte: Desarrollo del psiquismo temprano 21
El hijo en el deseo de los padres 23
La prevencin antes del parto 28
El desarrollo prenatal del beb: vida intrauterina 31
Padres-hijo durante el embarazo 34
La prevencin despus del parto 37
Transmisin psquica inconsciente: transmisin
intergeneracional y transgeneracional 45
Vivencias traumticas perinatales y su
transmisin inconsciente 48
Factores inespecficos de riesgo interactivo patolgico 57
Vnculo de apego: tipos de apego 59
Resiliencia psicolgica y factores de resiliencia 64
El entorno cuidador del beb 67
Crianza y educacin en la primera infancia 83
El desarrollo postnatal del beb 89
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ndice
Bibliografa 261
Sobre el autor 273
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