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utilizado salvando muchas vidas durante las epidemias de parlisis respiratoria secundarias a la poliomielitis Entre los aos sesenta y setenta se utiliz en
neonatologa un ventilador de presin negativa
semejante a los pulmones de acero para tratamiento de la enfermedad de membrana hialina. En este
respirador, la cabeza del neonato se situaba en una
cmara con posibilidad de aadirle oxgeno humidificado, mientras que el resto del cuerpo se mantena en una cmara hermtica a la que se aplicaba
presin negativa.
Sin embargo, estos sistemas presentaban muchos
inconvenientes y limitaciones por su facilidad para
producir obstrucciones de la va area superior por
cierre de la glotis, por su gran tamao, interferencia con la exploracin fsica del paciente, produccin de trastornos musculoesquelticos, etc. Estos
problemas llevaron a su abandono y a la bsqueda de nuevas formas de ventilacin mecnica.
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turn neumtico y ventilacin con presin positiva intermitente, a pesar de lo cual su utilizacin es
actualmente excepcional.
En la dcada de los ochenta se comenz a utilizar la presin positiva continua en la va area por
va nasal (CPAP nasal) en pacientes con apnea del
sueo obtenindose buenos resultados. Rpidamente
se comenz a aplicar presin positiva intermitente
por va nasal, observndose una mejora en la ventilacin en pacientes con insuficiencia respiratoria
crnica, especialmente durante el sueo.
Posteriormente se han realizado mltiples estudios con VNI con presin positiva en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda o crnica, apneas
del sueo y dificultad respiratoria tras la extubacin,
obtenindose cada vez mejores resultados.
EPIDEMIOLOGA
Existen pocos datos sobre la utilizacin de VNI
en Pediatra. En nuestro pas se realiz una encuesta en el ao 2002 utilizando una lista de correos
informatizada (UCIP-net) encontrndose que solamente cuatro Unidades de Cuidados Intensivos
Peditricos estaban dotadas con respiradores especficos para VNI, disponan de protocolos escritos
para VNI y, por tanto, realizaban VNI a sus pacientes. Sin embargo, a lo largo de estos ltimos 2 aos
se ha producido un incremento exponencial en la
utilizacin de la VNI en Pediatra, por lo que actualmente se podra afirmar que otras UCIP realizan
en algn momento este tipo de apoyo respiratorio.
En nuestra experiencia, en una UCIP de 4 camas con
aproximadamente 200 ingresos anuales, durante el
ltimo ao hemos realizado VNI en 17 ocasiones a
16 pacientes con edad media de aproximadamente 3 aos y medio. En la mitad de los casos se indic la VNI por insuficiencia respiratoria hipoxmica,
en el resto por insuficiencia respiratoria hipercpnica y para evitar la reintubacin. Se utiliz un respirador convencional en modalidad de presin de
soporte en algo ms del 40% de los casos y respiradores especficos de VNI en el resto. Como interfase se utiliz principalmente la prtesis farngea en
pacientes menores de 1 ao y la mascarilla buconasal en pacientes mayores de 1 ao.
Otro dato del inters creciente que est despertando la VNI en los nios deriva del hecho de
que durante el ltimo Congreso de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos se han presentado cuatro comunicaciones cientficas sobre la
experiencia en la utilizacin de esta tcnica.
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BIBLIOGRAFA
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Captulo
INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica es un mtodo de apoyo
a la funcin del aparato respiratorio cuando ste,
por diversas circunstancias, no puede llevar a cabo
el intercambio gaseoso necesario para cubrir las
necesidades metablicas. La ventilacin mecnica
logra este objetivo aumentando la ventilacin alveolar.
Hablamos de VNI cuando la tcnica utilizada no
precisa de la introduccin en el organismo de elementos extraos, como tubo endotraqueal, mascarilla larngea o marcapasos diafragmtico. Existen
tres mtodos de VNI :
1. Aplicacin de presin positiva a la va area a
travs de elementos de conexin entre el paciente y el ventilador situados sobre la superficie facial
(mascarillas nasales, oronasales o faciales), o en
el interior de la boca (piezas bucales).
2. Aplicacin intermitente de presin negativa sobre
el trax y/o el abdomen (pulmn de acero, coraza torcica, poncho) o de presin positiva intermitente sobre el abdomen (cinturn neumtico).
3. Mediante el uso de una cama oscilante que provoca el desplazamiento por accin de la gravedad del contenido abdominal, lo que moviliza
el diafragma.
Nos vamos a referir exclusivamente a la primera
modalidad de VNI, ya que las otras dos apenas se
utilizan hoy en da debido a su manejo ms complejo y a que la presin negativa suele provocar
episodios recurrentes de obstruccin de la va area
superior, con cierre de la glotis y agravamiento de
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que agravarn la hipoxemia y disminuirn la distensibilidad pulmonar, aumentando el trabajo respiratorio; adems de ayuda ventilatoria, el paciente
requerir oxigenoterapia.
Los datos gasomtricos, el gradiente alveoloarterial de oxgeno (P(A-a)O2) y la respuesta a la oxigenoterapia, sern diferentes en los distintos tipos
de insuficiencia respiratoria, tal y como se refleja en
la tabla I.
En realidad podramos hablar de dos tipos de
insuficiencia del aparato respiratorio:
1. Insuficiencia ventilatoria, cuando el mecanismo
primario es la disminucin de la ventilacin alveolar. Se define por la presencia de hipercapnia
(PaCO2 > 45 mm Hg) con gradiente (P(A-a)O2)
normal. En este caso, si slo se administra oxgeno se agravar la insuficiencia, ya que lo que
necesita el paciente es aumentar su volumen
minuto para corregir la hipoventilacin.
2. Insuficiencia respiratoria propiamente dicha, caracterizada por hipoxemia con gradiente (P(A-a)O2)
elevado y acompaada o no de hipercapnia. El
gradiente alveoloarterial se incrementa cuando hay desequilibrio V/Q, disminucin de la difusin, o un aumento de la perfusin (debido, por
ejemplo, al ejercicio fsico) en un paciente con
patologa pulmonar. En este grupo se engloban
las enfermedades pulmonares propiamente
dichas. La hipoxia en presencia de CO2 normal
o baja es caracterstica de la patologa pulmonar intrnseca (enfisema, neumona, fibrosis pulmonar). En este caso, la primera medida
teraputica es la oxigenoterapia.
Un mayor grado de gravedad en la insuficiencia ventilatoria es el fallo ventilatorio, que se produce cuando los msculos respiratorios son incapaces
de mantener la respiracin, siendo precisa la ventilacin mecnica.
El trmino fallo respiratorio se reserva para la
descompensacin aguda del funcionamiento pulmonar, con deterioro de la gasometra y pH < 7,25.
Suele producirse en pacientes con insuficiencia respiratoria e infeccin sobreaadida, debido a la fatiga de los msculos respiratorios y a la retencin
de secreciones bronquiales. En el fallo respiratorio
agudo, la hipoxia local o generalizada del tejido pulmonar, especialmente en presencia de hipercapnia y acidosis, desencadena hipertensin pulmonar
y fallo del ventrculo derecho. Para resolver esta situa-
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Tabla I. Comportamiento de la gasometra y repuesta a la oxigenoterapia en los distintos tipos de insuficiencia respiratoria
FiO2 baja
Hipoventilacin
Alteracin V/Q
Shunt
Alteracin difusin
PaO2
PaCO2
P(A-a) O2
Oxigenoterapia
Variable
Normal
Normal
S
No
S
No si > 30%
S
EFECTOS DE LA VNI
La VNI estabiliza la situacin del paciente en insuficiencia respiratoria o ventilatoria, por una combinacin de los siguientes mecanismos:
1. Permitiendo el descanso de los msculos inspiratorios y disminuyendo, por tanto, las demandas metablicas.
2. Incrementando la ventilacin minuto, lo que disminuye la hipercapnia.
3. Restituyendo la sensibilidad de los quimiorreceptores.
4. Abriendo las zonas atelectasiadas, corrigiendo
as los desequilibrios V/Q.
5. Manteniendo la permeabilidad de la va area.
6. Manteniendo una buena movilidad de la caja
torcica y del parnquima pulmonar, lo que
mejora la distensibilidad del sistema.
7. Mejorando la calidad y duracin del sueo.
8. Adems, en la insuficiencia respiratoria aguda,
permite usar FiO2 ms altas para mejorar la oxigenacin.
El uso de VNI durante el sueo en pacientes con
fallo ventilatorio crnico, estabiliza o mejora el intercambio gaseoso no slo durante su empleo, sino
tambin durante la respiracin espontnea diurna;
es decir, la mejora gasomtrica persiste durante el
da. Esto es debido a una combinacin de los siguientes mecanismos:
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VNI EN LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA CRNICA
Existe la suficiente experiencia para afirmar que
en la insuficiencia respiratoria crnica (IRC), la VNI
mejora el intercambio gaseoso y los sntomas del
paciente. Con la VNI, en estos casos pretendemos
mejorar la calidad de vida del paciente, su estado
funcional, la duracin y calidad del sueo, y aumentar su supervivencia.
A continuacin examinaremos los resultados
obtenidos con la VNI en diferentes procesos causantes de IRC.
En la patologa respiratoria restrictiva causada por
enfermedad neuromuscular o por alteraciones de la
caja torcica, la VNI nocturna con presin positiva
mejora el intercambio gaseoso durante el sueo, y
tambin durante el da, mejorado los sntomas de
hipercapnia (fatiga, hipersomnolencia, cefalea matutina, etc.) y, por tanto, es el modo ventilatorio de primera eleccin en pacientes con fallo respiratorio
crnico de estas etiologas, siempre que el paciente
pueda proteger su va area de la aspiracin.
No se ha establecido con precisin el momento oportuno para el inicio de la VNI; actualmente se
admite que se debe iniciar al comienzo de los sntomas y si hay hipoventilacin durante el sueo, sin
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Tabla II. Procesos causantes de fallo respiratorio
agudo en los que se podra considerar el uso de VNI
1. Enfermedades pulmonares
obstructivas descompensadas
Asma
Fibrosis qustica
Bronquiolitis
Obstruccin de la va area superior
2. Enfermedades pulmonares
restrictivas descompensadas
Deformidad de la pared torcica
Enfermedad neuromuscular
Sndrome obesidad-hipoventilacin
3. Enfermedades parenquimatosas
SDRA
Neumona
4. Alteraciones cardiognicas
Edema agudo de pulmn
5. Otras causas
Complicaciones tras adenoamigdalectoma
Postoperatorio de la reparacin quirrgica de la
escoliosis
Complicaciones pulmonares de la anemia de
clulas falciformes
Como mtodo para facilitar la extubacin temprana
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2. Enfermedades neuromusculares
Atrofia muscular espinal
Miopatas (congnitas, mitocondriales, metablicas, inflamatorias)
Distrofias musculares
Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia gravis y sndromes miastnicos congnitos
Parlisis del nervio frnico
Distrofia miotnica
Poliomielitis y secuelas post-polio
Botulismo
3. Alteraciones esquelticas
Cifoescoliosis
Deformidades de la pared torcica
4. Enfermedades respiratorias
de vas areas superiores
Sndrome de Pierre-Robin
Traqueomalacia
5. Enfermedades respiratorias
del tracto inferior
Displasia broncopulmonar
Fibrosis qustica
Enfermedades pulmonares fibrosantes
Bronquiectasias
6. Alteraciones respiratorias del sueo
Sndrome de obesidad-hipoventilacin
Sndrome de Prader-Willi, Williams y otros
CONCLUSIONES
La VNI ha demostrado el cumplimiento de las
siguientes metas a corto plazo:
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Captulo
Modalidades de ventilacin
no invasiva en nios
J. Lpez-Herce
INTRODUCCIN
La VNI puede realizarse con presin positiva o
con presin negativa, siendo muy diferentes las
modalidades de ventilacin con ambos mtodos.
En este captulo slo abordaremos las modalidades
de VNI con presin positiva, que es el mtodo ms
frecuentemente utilizado tanto en adultos como en
nios.
Hasta hace relativamente pocos aos, la VNI se
realizaba con sistemas artesanales de presin positiva continua (CPAP) o mediante respiradores especficos de VNI, que tenan pocas modalidades de
ventilacin, y la indicacin fundamental eran las
apneas obstructivas del sueo. En las unidades de
cuidados intensivos, si no se dispona de un respirador de VNI, se utilizaban, con algunas adaptaciones, los respiradores convencionales de
ventilacin invasiva, tanto en modalidades controladas por volumen como controladas por presin.
La VNI fracasaba frecuentemente, sobre todo en los
nios ms pequeos, porque ni el material ni los
respiradores se adaptaban a las necesidades y caractersticas del nio. Sin embargo, en los ltimos aos
se han de-sarrollado nuevas modalidades de ventilacin aplicables a la VNI y se han mejorado las ya
existentes. Adems, se han diseado nuevos respiradores para ventilacin crnica a domicilio cada
vez ms adaptados a las caractersticas peditricas,
que pueden ser utilizados tanto para ventilacin
invasiva como no invasiva. Por ltimo, muchos respiradores de ventilacin invasiva hospitalaria de ltima generacin han incluido modalidades de VNI.
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J. Lpez
Respiraciones espontneas
P
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Figura 1. Grfica de presin-tiempo en la modalidad de CPAP.
hay que tener en cuenta que la respiracin y programacin no es exactamente igual en todos
ellos:
Sistemas artesanales: en resumen constan de
una fuente de flujo de aire y oxgeno, una tubuladura y una vlvula de resistencia espiratoria. El
nio puede obtener aire libremente. Con este
sistema no se monitoriza el volumen ni la frecuencia respiratoria, y es necesario colocar un
manmetro en la tubuladura para medir la presin.
Respiradores de VNI: en general mantienen la
CPAP slo con un flujo continuo en la va area.
El nio puede obtener aire libremente.
Respiradores de flujo continuo (neonatales): mantienen la CPAP con un flujo continuo en la va
area y la vlvula de PEEP. El nio puede obtener aire libremente.
Respiradores convencionales de ventilacin invasiva: consiguen una presin continua en la va
area mediante la vlvula de PEEP, pero no mantienen un flujo continuo de aire. En cada respiracin, el nio debe abrir la vlvula de sensibilidad
inspiratoria para obtener aire y, por tanto, requiere mayor esfuerzo. Para solucionar este inconveniente se puede intercalar un flujo continuo
mediante un tubo en T en el asa inspiratoria del
respirador, aunque hay que tener en cuenta que
esta maniobra puede alterar las mediciones de
presin y volumen.
El sistema ideal de CPAP ser un mtodo que
administre un flujo continuo en el que el paciente puede respirar y conseguir aire cuando lo desee
y que monitorice al menos el volumen, la frecuencia y la presin alcanzada. El flujo de aire
debe ser el suficiente para que el paciente coja
aire sin limitaciones (al menos 2 a 3 veces el volumen minuto normal) pero no excesivo que incomode al paciente.
Indicaciones
Sndrome de apnea obstructiva (SAOS).
Apneas centrales y/o obstructivas en prematuros y lactantes con bronquiolitis.
Insuficiencia respiratoria tipo 1 (sin hipoventilacin alveolar): neumona, trauma torcico,
edema pulmonar cardiognico.
Insuficiencia respiratoria postextubacin.
Insuficiencia respiratoria moderada con escaso
esfuerzo respiratorio.
Programacin
Parmetros a programar:
- Sistemas artesanales: flujo de aire y/o oxgeno y regulacin de la vlvula de resistencia
espiratoria.
- Respiradores de VNI: CPAP o EPAP, y FiO2 si la
tienen. Alarmas de volumen, presin, frecuencia y apnea (slo estn disponibles en
algunos respiradores).
- Respiradores neonatales: flujo, PEEP y FiO2.
Programar las alarmas de volumen, presin,
frecuencia y apnea. Frecuentemente hay que
poner las alarmas de volumen minuto y apnea
al mnimo porque, debido a las fugas, las alarmas de apnea y volumen minuto bajo se disparan continuamente.
- Respiradores convencionales de ventilacin
invasiva: sensibilidad inspiratoria, PEEP y FiO2.
Programar alarmas de volumen minuto, presin y apnea.
Parmetros de inicio: en general se recomienda
empezar con niveles de CPAP bajos, de 3-4 cm H2O.
Modificaciones: ir subiendo de 2 en 2 cm H2O
progresivamente segn la tolerancia del paciente y las necesidades respiratorias. Una CPAP
mayor de 12 cm H2O no suele ser bien tolerada. Si no se consigue mejora hay que pensar en
cambiar a otra modalidad.
Ventajas
La CPAP es un mtodo sencillo, fcil de aplicar
y modificar, y que puede aplicarse con un aparataje sencillo.
Inconvenientes y efectos secundarios
No proporciona ayuda en cada respiracin.
Si el paciente hipoventila o queda en apnea, no
ofrece respiraciones de seguridad (por tanto, es
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Indicaciones
Estn indicados en la VNI hospitalaria, cuando
se precisen modalidades de volumen o presin,
no se disponga de respiradores de VNI con mezclador de oxgeno incorporado, o stos no consigan una buena ventilacin y/o adaptacin al
paciente.
Ventajas e inconvenientes de cada modalidad
En las modalidades de volumen, la presin es
variable y existe un mayor riesgo de fugas, con
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Tabla II. Parmetros iniciales de VNI con modalidadde doble nivel de presin (BiPAP)
Inconvenientes
Tanto las modalidades de volumen como las de
presin se adaptan en general peor que las
modalidades de doble nivel de presin de los
respiradores de VNI.
Ni las modalidades de volumen ni las de presin
de los respiradores de ventilacin invasiva tienen mecanismos de compensacin de la fuga.
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no (BiPAP Synchrony, Vs Ultra) las tablas suministradas por el fabricante nos permitirn conocer la FiO2 administrada. En aquellos respiradores
en que debamos aadir el oxgeno en la tubuladura se realiza el clculo en base al flujo de aire
suministrado por el respirador y el flujo de oxgeno aadido.
Alarmas de volumen y presin.
Modos de ventilacin
con respiradores de doble presin
Los respiradores ms antiguos de BiPAP tienen
varios modos de ventilacin:
- CPAP: el respirador mantiene una presin con
un flujo continuo que permite respirar libremente al paciente.
- Modo S (espontnea): es igual a una presin
de soporte con flujo continuo. El respirador
mantiene una CPAP (EPAP) y, cuando el
paciente realiza un esfuerzo inspiratorio, pasa
a una PS (IPAP). La frecuencia y duracin de
la inspiracin son controladas por el paciente. El paciente realiza todas las respiraciones
y el respirador le ayuda en cada una de ellas.
- Modo S/T (espontnea/programada): en las
respiraciones espontneas del paciente el respirador acta como una presin de soporte.
Si el paciente no hace un nmero mnimo de
respiraciones el aparato cicla con una IPAP, un
tiempo inspiratorio y una EPAP a la frecuencia programada. Es el modo ms usado en
VNI, tanto aguda como crnica.
- Modo T (programado): el respirador administra el nmero de respiraciones programadas independientemente de lo que haga el
paciente. En los respiradores de VNI ms
modernos y en las modalidades de VNI de los
respiradores convencionales de ventilacin
invasiva slo existen dos modos, la CPAP y una
modalidad de BiPAP, que es igual a la S/T, en
la que el respirador garantiza un mnimo de
respiraciones si la frecuencia respiratoria del
paciente cae por debajo del valor programado. En las respiraciones espontneas, le administra presin de soporte hasta llegar a la IPAP.
Indicaciones
La modalidad S/T (espontnea programada)
suele ser la modalidad inicial de eleccin en cual-
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quier paciente que requiera VNI, aunque en algunas patologas previamente se puede administrar CPAP (edema agudo de pulmn).
Ventajas
Los respiradores de doble nivel de presin son
sencillos y ms baratos que los de ventilacin
invasiva.
En general se adaptan mejor al paciente que las
modalidades de volumen o presin con respiradores de ventilacin invasiva.
Inconvenientes
Algunos nios, sobre todo los ms pequeos, no
toleran el flujo necesario para alcanzar la presin.
Algunas modalidades y respiradores no pueden
regular la rampa de presin.
Fundamentos
En la respiracin espontnea la presin generada por los msculos respiratorios sirve para superar las fuerzas elsticas (elastancia, E) y las
resistivas (resistencia, R) del sistema respiratorio. La elastancia es proporcional al volumen de
aire introducido en el pulmn (V), mientras que
la resistencia es proporcional a la velocidad de
flujo (F). La presin de los msculos respiratorios (Pmusc) es igual a la elastancia multiplicada por el volumen ms la resistencia multiplicada
por el flujo.
P musc = (E x V) + (R x F).
La PAV proporciona una ayuda respiratoria como
asistencia de flujo (FA), medida en cm H2O/L/seg,
y asistencia de volumen (VA), medida en cm
H2O/L. En la PAV la presin que realizan los msculos respiratorios es igual a la elastancia y resistencia menos la ayuda que genera el respirador:
Pmus = V x (E-VA) + F x (R-FA).
Parmetros a programar
Flujo asistido (FA): es la compensacin de la resistencia. Aumenta el volumen corriente y disminuye la frecuencia respiratoria. El nivel ms
utilizado en adultos es de 2 cm H2O/L/seg (rango
2-5 cm H2O/L/seg).
Volumen asistido (VA): es la compensacin de
la elastancia. Aumenta el volumen corriente y
disminuye el esfuerzo respiratorio. El nivel ms
utilizado en adultos es de 5 cm H2O/L (rango
4-15 cm H2O/L).
Porcentaje de asistencia (elastancia y resistencia) que asume el respirador: 100% (otros empiezan en 20% y van subiendo hasta alcanzar el
mximo que tolera el paciente).
PEEP: 4 cm H2O.
Alarmas de presin y volumen.
Sensibilidad: automtica en el BiPAP Vision.
Pasos para programar la ventilacin
asistida proporcional
Medicin de la elastancia y resistencia del sistema respiratorio: el mayor problema de la PAV es
su programacin inicial, ya que tericamente se
deben medir previamente la resistencia y elastancia
del sistema respiratorio del paciente. Sin esta medida existe riesgo de sobreestimar o infraestimar las
necesidades respiratorias. Sin embargo, el estudio
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BIBLIOGRAFA
INDICACIN DE LAS DIFERENTES
MODALIDADES DE VNI SEGN
LA PATOLOGA
En principio, la impresin es que las modalidades de VNI de doble presin con flujo continuo parecen ser mejor toleradas por la mayora de los
pacientes. Sin embargo, hay pocos estudios que
comparen la eficacia y tolerancia de las distintas
modalidades y ninguno de ellos en nios.
Insuficiencia respiratoria crnica
En adultos con insuficiencia respiratoria crnica
y crnica agudizada, las modalidades de asistida/controlada, presin de soporte, S/T y PAV
han logrado mejorar la ventilacin minuto, frecuencia respiratoria y gases arteriales. En algunos trabajos, las modalidades controladas por
volumen o presin han conseguido disminuir
ms el trabajo respiratorio que la presin de
soporte.
En nios con insuficiencia respiratoria crnica,
aunque existe mucha variabilidad, las modalidades ms utilizadas son la presin de soporte
en fibrosis qustica, las modalidades de volumen en patologa pulmonar restrictiva e hipoventilacin central, y la CPAP o ventilacin con
doble nivel de presin en la , obstructiva del
sueo.
Edema agudo de pulmn cardiognico
Las modalidades ms utilizadas son el CPAP y la
S/T, que disminuyen la frecuencia respiratoria, corrigen la acidosis respiratoria y mejoran la hemodinmica.
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Respiradores de VNI
S. Menndez, F. Martinn-Torres, A. Medina, A. Concha, C. Rey
La VNI tiene su origen en el manejo de pacientes que en el transcurso de las epidemias de poliomielitis desarrollaban insuficiencia respiratoria aguda;
entonces los llamados pulmones de acero facilitaban la ventilacin del paciente mediante la aplicacin de una presin negativa ejercida sobre la caja
torcica. Unos 40 aos despus, la VNI actual se fundamenta en la aplicacin de una presin positiva
ejercida directamente sobre la va area mediante
una interfase que generalmente consiste en una mascarilla (nasal o facial) sujetada a la cabeza con arneses.
En la actualidad disponemos de mltiples respiradores que con mayor o menor especificidad pueden ser empleados en aplicaciones de VNI. Como
en la aplicacin de ventilacin invasiva, unos dispositivos son controlados por volumen (VCV) mientras que otros lo son por presin (PCV). Dentro de
estos ltimos, un subgrupo lo forman aquellos dispositivos que facilitan la respiracin espontnea
mediante la aplicacin de presin positiva de forma
continua en la va area; los conocidos genricamente como BiPAP aplican dos niveles de presin
alternantes mientras que las CPAP generan una presin de distensin constante en la va area. No
debemos olvidar que en algunos pases an se utilizan sistemas de VNI a presin negativa derivados
de los primitivos pulmones de acero.
Los rasgos ms comunes a casi todos los respiradores actuales de VNI son la capacidad de adaptar en cada momento de la entrega de gas a la
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S. Menndez y cols.
aplicada en algunos casos, una presin negativa continua que previene el colapso de los alvolos. Estos
dos sistemas tienen la ventaja de que son ms cmodos y manejables pero menos eficaces que el pulmn de acero al no rodear completamente el trax
del paciente. En pacientes con deformidades de la
caja torcica puede ser difcil la adaptacin del poncho o la coraza, por lo que en ocasiones deben ser
confeccionados a medida.
Suelen ser sistemas aparatosos y por tanto difcilmente transportables que, como principal complicacin, pueden producir apneas obstructivas
durante el sueo por colapso de la va area superior; como ventaja aumentan el retorno venoso hacia
el corazn, por lo que pueden estar indicados en
insuficiencia respiratoria aguda en relacin con situaciones de bajo gasto cardaco tras ciruga del corazn derecho.
Pueden ser utilizados de forma aislada o en combinacin con otros mtodos de ventilacin con presin positiva a travs de tubo endotraqueal aunque,
en lneas generales, los sistemas de VNI con presin
negativa han sido desplazados por los modernos sistemas a presin positiva.
Existen varios sistemas para aplicar la ventilacin
a presin negativa:
Pulmn de acero o ventilador de tanque
Se trata del sistema ms eficaz, en trminos
mecnicos, por garantizar la total estanqueidad del
trax, aunque tiene el inconveniente de su aparatosidad y, por tanto, difcil transporte.
Coraza y poncho
La coraza suele estar confeccionada con material plstico que se adapta a la zona anterior y lateral de trax y abdomen, mientras que el poncho
dispone de unas prolongaciones de nylon que llegan hasta el cuello, muecas y tobillos, donde se
hace el cierre que proporciona la estanqueidad al
sistema. Ambos sistemas se conectan a una unidad central que dispone de una bomba capaz de
crear una presin negativa inspiratoria y en algunos
casos una presin positiva espiratoria, pudiendo ser
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Modos
Grficos
no invasiva
Mezclador
interno O2
Capacidad
Trigger
Trigger
peditrica espiratorio inspiratorio
Servo i
(Maquet)
VCV
PCV
PCV
PS
PS
SIMVPS
CPAP
Automode
VCRP
BiVent
VS
VCV con
adaptacin de flujo
SI
SI
SI
Flujo
Flujo
Presin
Servo s
(Maquet)
VCV
PCV
PCV
PS
PS
SIMVPS
CPAP
VCV con
adaptacin de flujo
SI
SI
SI
Flujo
Flujo
Presin
SI
SI
SI
Flujo
Flujo
Presin
Esprit
(Respironics)
A/C, SIMV PS
CPAPPS
(VCV y PCV)
S
S/T
Evita 4
(Option Mask
Ventilation NIV)
(Drger)
SI
SI
SI
Flujo
Flujo
Presin
Centiva/5
(Datex-Ohmeda)
Bi-nivel ASB,
SIMV ASB
CPAP ASB
VCV, PCV
SI
SI
SI
Flujo
Flujo
SI
SI
SI
Flujo
Flujo
Presin
SI
SI
SI
Flujo
Flujo
Presin
Galileo Gold
(Hamilton
Medical)
PuritanBennet 840
SCMV, P-CMV
SIMV, P-SIMV
Espontnea
APV, ASV
Duo PAP, APRV
NPPV
A/C, SIMV PS
CPAP PS
BiLevel
Volumen Ventilation Plus
(VCV y PCV)
A/C: asistida/controlada. IPPV: ventilacin con presin positiva intermitente. SIMV: ventilacin mandataria intermitente sincronizada. CPAP: presin de distensin continua de la va area. PS o ASB: presin de soporte. VCV: ventilacin controlada por volumen.
PCV: ventilacin controlada por presin. S: espontnea, S/T: espontnea/programada. MMV: ventilacin mandatoria minuto. PLV:
ventilacin con presin limitada. APRV: ventilacin mediante liberacin de presin en la va area. P-CMV: modo controlado por
presin. S-CMV: ventilacin mandatoria controlada sincronizada. APV: ventilacin con soporte adaptable. ASV: ventilacin asistida adaptable. BIPAP, Bi-nivel, Duo-PAP, BiLevel, BiVent: ventilacin en dos niveles de presin. VCRP: volumen controlado regulado
por presin. VS: volumen de soporte.
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Programado (T): se encuentran activados los controles de Fr y de % de tiempo de IPAP. El porcentaje de tiempo de IPAP determina el porcentaje
del ciclo que corresponde a la inspiracin.
Dispone de un manmetro para el control visual
de las presiones y alarmas audiovisuales de alta y
baja presin (rango: 2-50 cm H2O en ambos casos)
y de baja batera.
BiPAP Vision (Respironics) (Fig. 4)
Este dispositivo ha sido diseado para administrar PS en aplicaciones de VNI y es resultado de
la evolucin tecnolgica de la anteriormente mencionada BiPAP S/T-D. Frente a su predecesor, incorpora importantes avances, como son:
Pantalla de visualizacin integrada que permite
el acceso a cuatro pantallas operativas distintas.
Monitorizacin de grficas de flujo, volumen y
presin.
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Figura 8.
Figura 7. VPAP III.
de mantenimiento de la IPAP permitiendo un intervalo acotado para que el paciente cicle a EPAP (Fig.
8).
La serie de VPAP II y III de ResMed presentan el
Sistema Vsync de compensacin automtico de fugas
con correccin y ajuste del nivel de referencia
umbral, en cada ciclo respiratorio.
Dispone de alarmas audibles y visibles fijas (fallo
elctrico, sobrepresin, uso excesivo y fallo del sistema) y ajustables (mascarilla desconectada, presin baja,
ventilacin minuto baja y mascarilla sin orificios de
fuga) y de una pantalla de monitorizacin de los parmetros, las fugas y la ventilacin minuto del paciente.
El respirador puede ser conectado a un mdulo ResLink con oximetria integrada, que permite la
realizacin de una monitorizacin en el domicilio.
Infant Flow
(EME, electromedical equipment, Reino Unido)
Actualmente existen en el mercado dos modelos:
A. Infant Flow Driver (IFD). Constituye el modelo
original, y fue diseado especficamente para la
realizacin CPAP nasal (CPAPn) en neonatos.
B. Infant Flow Driver Advance (IFDA). Modelo ms
reciente, que permite la realizacin otras modalidades de VNI en neonatos, incluyendo ventilacin nasal con presin positiva intermitente
sincronizada (SIPPVn).
Las caractersticas diferenciales del IFD y del IFDA
se sustentan en el diseo de su generador, cuyo funcionamiento se basa en la dinmica de fluidos, el viraje de fluidos y los efectos de Bernoulli y de Coanda.
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S. Menndez y cols.
Rama
espiratoria
Entrada chorro
de gas fresco
Transductor
presin
Interfase nasal
Rama
espiratoria
Conexin a
interfase nasal
(paciente)
Rama
espiratoria
Conexin a
interfase nasal
(paciente)
Rama
espiratoria
Chorro de
gas fresco
Inspiracin
Espiracin
sin embargo, el paciente no tiene que realizar un trabajo respiratorio adicional para vencer la resistencia
ocasionada por este flujo, debido al efecto Coanda
(si un fluido, proveniente de una tobera o conducto,
entra en contacto con una superficie curva, ste trata
de aproximarse y seguir la curvatura, es decir, circula adherido a su superficie, (Fig. 9)) y el viraje de fluidos (o fluidic flip), mecanismos por los cuales el
flujo es dirigido hacia el conducto espiratorio del generador. Por tanto, en la espiracin, el incremento de
presin en la cavidad nasal altera la estructura de la
mezcla gaseosa de tal modo que la mezcla del chorro de gas fresco y del aire espirado fluye por la rama
espiratoria del circuito; se evita as que el exceso de
flujo llegue a la va area nasal del paciente durante
la espiracin y, por tanto, el trabajo respiratorio sobreaadido. ste es un aspecto diferencial esencial con
los dispositivos de flujo constante, en los que el esfuerzo espiratorio del paciente debe imponerse a este
exceso de flujo, incrementndose el trabajo respiratorio espiratorio. No obstante, la presin es mantenida constante a lo largo del ciclo respiratorio gracias
a la presin de gas residual.
Mediante estos cambios en el flujo, el dispositivo satisface los requerimientos respiratorios del
paciente, permitiendo la inhalacin y exhalacin
espontneas con mnimas variaciones en la presin
de distensin a lo largo del ciclo respiratorio.
Ambos modelos son sistemas de flujo variable.
La presin que llega al paciente es proporcional al
flujo programado y producida a nivel de la va area
del paciente por un generador especfico. Tanto
el IFD como el IFDA requieren para su correcto funcionamiento material especfico no intercambiable:
ventilador, generador de presin e interfases. A continuacin se describen detalladamente sus caractersticas:
Infant Flow Drive
El dispositivo funciona con tomas centrales de
aire y oxgeno (mnimo 30 psig mximo 80 psig),
posee un caudalmetro de aire/oxgeno de 0 a 15
lpm y consta de un manmetro barogrfico de 0 a
12 cm H2O, un mezclador de aire/oxgeno y un analizador de oxgeno. Dispone de alarmas de alta/baja
presin, concentracin de O2 y de fallo en el suministro de gases.
Dispone de una batera recargable de 4 horas
de autonoma; este aspecto es esencial especial-
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Tabla II. Respiradores de VNI de uso extrahospitalario de ventilacin en dos niveles de presin (tipo BiPAP)
PEEP
(cm H2O)
Diferencia de presiones
(cm H2O)
Trigger
inspiratorio y espiratorio
Eclipse-Delta
(Taema)
2-18
0-16
NO
DP-90 F/M
(Taema)
2-16
0-16
PV 102
(Breas)
4-30
0-26
Knightstar 330
(Tyco)
3-30
3-20
BiPAP Harmony
(Respironics)
4-15
0-26
BiPAP Synchrony
(Respironics)
4-30
0-26
VPAP III ST
(Resmed)
2-25
3-20
Modos VCV
Grficos
Mezclador
interno O2
A/C
PS Vc min
A/C
SIMV PS
NO
> 10 kg
Presin
PS FR min Vc min
ACPV Vc min
A/C
NO
NO
Presin
A/C, PS
SIMV
A/C
SIMV
NO
> 5 kg
Flujo
Presin
LTV900
(Pulmonetic Systems)
PS
C, A/C
SIMV PS
NO
NO
> 5 kg
Flujo
LTV1000
(Breas/Pulmonetic
Systems)
PS
C, A/C
SIMV PS
Flujo
Neftis
(Taema)
ONYX Plus
(Mallinckrodt)
Achieva PSO2
(Nellcor Puritan
Bennet)
Capacidad
Trigger
peditrica inspiratorio
A/C: asistida/controlada. SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada. PS: presin de soporte.
VCV: ventilacin controlada por volumen. PCV: ventilacin controlada por presin. FR: frecuencia respiratoria.
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Respiradores de VNI
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OTROS MTODOS
DE VENTILACIN NO INVASIVA
Electroestimulacin frnica
La estimulacin frnica, marcapaso diafragmtico o estimulacin diafragmtica, es considerada, de alguna manera, una forma de VNI en la
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S. Menndez y cols.
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Captulo
Interfases en Pediatra
A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres, C. Rey, S. Prieto
Para realizar una adecuada VNI con presin positiva en Pediatra son necesarios una serie de componentes que en muchos casos se diferencian o se
utilizan de distinta forma que en pacientes adultos:
A. Respiradores adecuados.
B. Sistemas de interfase.
C. Sistemas de fijacin.
D. Tubuladuras y sistemas asociados.
Los sistemas de interfase son los elementos que
permiten la adaptacin entre el paciente y la tubuladura del ventilador mecnico. Se colocan alrededor o dentro de los orificios naturales (nariz y boca),
adaptndolos de forma semihermtica.
La interfase es el punto crtico de la VNI con presin positiva, pues de las caractersticas de dicha
interfase (perfil, material, tipo de sujecin) depende la adaptacin y, por tanto, la posibilidad de obtener buenos resultados de la tcnica.
MASCARILLAS
De forma general, las mascarillas ms utilizadas en Pediatra suelen ser nasobucales o nasales.
En lo que se refiere especficamente al perodo neonatal, las mascarillas han pasado de ser las primeras y ms comunes interfases empleadas para
aplicar CPAP, a quedar relegadas a un segundo
plano por la dificultad de realizar un sellado adecuado y su tendencia a causar obstruccin de la
va area nasal. En el momento actual, se estn desarrollando mscaras nasales con nuevos diseos
y materiales que, aunque no han sido objetivamente comparadas con otras interfases, podran
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A. Medina y cols.
Figura 2. Interfases nasales y nasobucales. Es necesario disponer de distintos modelos y tamaos para poder escoger el
ms adecuado a cada nio.
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Interfase en Pediatra
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Otro dispositivo que incorporan algunas mascarillas es una vlvula antiasfixia, cuya funcin es permitir la ventilacin del paciente en caso de fallo en
el respirador. La vlvula acta como puerta que es
elevada por el flujo de aire emitido por el respirador, en caso de ser insuficiente la puerta cae permitiendo la respiracin del aire ambiente. Esta
vlvula puede elevarse y caer de forma intermitente si la EPAP es excesivamente baja, en cuyo
caso deberemos aumentarla o al utilizar respiradores convencionales de flujo discontinuo, en este
caso deberemos escoger otra interfase o administrar un flujo continuo de aire accesorio.
Desde el punto de vista comercial, las marcas
Respironics y Resmed son las que ofrecen una
mayor variedad de tamaos para la edad peditrica (Tabla I).
La casa comercial Resmed dispone de las mascarillas especficamente diseadas para la ventilacin en pediatra:
1. Mascarillas peditricas infant mask. Diseadas para la edades comprendidas entre los 0 y
los 6 aos, incluye en su gama la mascarilla ms
pequea del mercado. Tiene tres tamaos de
burbujas de alta calidad, un apoyo frontal en
forma de T (que aumenta la superficie de apoyo
en la zona de la frente disminuyendo la posibilidad de lesiones, y proporciona una mayor estabilidad), un puerto que permite la medida de la
presin directamente con un manmetro y un
arns con cinco puntos de apoyo que permite
la reparticin de la tensin y dota a la mascarilla de gran estabilidad.
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Tipo y nombre
Modelo
Respironics
Nasobucal: Image
Petite
Small
Medium
Large
Lite profile
Nasobucal(*): Mirage FF
S (plana / standard)
M (plana / standard)
L
Lactante (infant mask system)
Normal
Grande plana
Edad (aos)
1-3
3-6
7-14
>14
<1
1-4
4-10
10-adulto
<2
<10
>10
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Interfase en Pediatra
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tema de codo que mediante un simple clic permite desconectar el ventilador de la mascarilla
(que permanece perfectamente colocada en la
cara del paciente) permitindole la movilidad
necesaria (Fig. 8).
Desde el punto de vista prctico, deberamos
disponer de un amplio surtido de interfases comerciales (Fig. 2) para poder escoger la ms adecuada
para cada nio e incluso considerarse la posibilidad
de cambiar de interfase durante el da, eliminando
as la presin en la misma zona de la cara. Cabe indicar que, a menudo, se utilizan interfases diseadas
para pacientes adultos en nios, aprovechando una
interfase nasal de adulto como naso-bucal.
ALTERNATIVAS
En los casos que sea imposible la aplicacin de
la VNI con mascarillas debemos tener presente sistemas alternativos que, aunque en muchos casos
menos eficaces, pueden ser utilizados con xito especialmente en neonatos y lactantes. En relacin con
esto, debemos tener en cuenta que la utilizacin de
mscaras fuertemente ajustadas a la cara o dispositivos que requieren sellado a nivel del cuello han
sido progresivamente desestimados en neonatos
como consecuencia de las serias complicaciones asociadas con su aplicacin, incluyendo un aumento
significativo en la incidencia de hemorragia intra-
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Figura 12. VNI aplicada con BIPAP Vision con prtesis nasofarngea (tubo endotraqueal cortado) en lactante con neumona.
Babyflow (Drger). Utiliza un sistema de adaptadores que sustituyen al sensor de flujo del
Babylog 8000 a los cuales se les incorpora unas
prtesis binasales de silicona de diferentes tamaos. Al eliminar el sensor de flujo slo puede aplicarse CPAP (Fig. 10).
Infant Flow. Es un sistema de interfase binasal
diseado de tal modo que mantiene un flujo suficiente durante la inspiracin del paciente, mientras que minimiza la resistencia espiratoria; el
funcionamiento se basa en la dinmica de fluidos
y el cambio de direccin/viraje de flujos relacionado con el efecto Coanda. Las evidencias existentes sobre modelos pulmonares sugieren que
esta interfase puede disminuir el trabajo respiratorio del neonato en comparacin con los dems
dispositivos binasales convencionales disponibles.
Puede ser aplicado con prtesis binasales de prolongacin corta de diferentes tamaos o mascarilla nasal, (Fig. 11). Es de silicona blanda,
delgada y suave de modo que permite que se
abombe hacia fuera con la entrada del gas, lo que
aumenta su dimetro interno efectivo, disminuyendo as la fuga alrededor de la prtesis; por otro
lado, el mayor dimetro efectivo y las paredes tan
finas de la prtesis, junto con el hecho de que
durante la espiracin no hay entrada de gas (por
el viraje fludico), disminuye el trabajo respiratorio aadido que la mscara podra suponer. Tienen adems forma de D, de tal modo que la
zona apoyada en septo es plana, lo que trata de
minimizar las posibles erosiones y prevenir uno
de los principales problemas derivados de la
nCPAP, como es la necrosis septal. Se dispone de
una escala de clculo orientativa para la seleccin
de la prtesis adecuada en funcin del tamao
de la narina del paciente, debiendo aplicarse la
de mayor dimetro que el paciente tolere.
Prtesis nasofarngeas
Desde principios de los setenta, se han aplicado prtesis largas insertadas hasta el nivel nasofarngeo, como mtodo de aplicacin de CPAP.
Presentan las desventajas de una menor tolerancia,
menor eficacia (fugas por boca y narina contralateral) y una dificultad de colocacin mayor que otras
mascaras pero, pueden ser de gran utilidad en neonatos y lactantes. Las fugas por boca podrn ser
minimizadas con la utilizacin de chupetes. No obstante, el uso de tubos nasofarngeos se ha establecido en la prctica clnica y ha sido examinado en
estudios aplicado uni y bilateralmente.
Como prtesis nasofarngeas podemos utilizar
tubos endotraqueales cortados del tamao adecuado para el paciente insertado en una de las narinas (Fig. 12). La profundidad de insercin debe ser
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Interfase en Pediatra
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SISTEMAS DE SUJECCIN
La mayor parte de las interfases deben ser adaptadas a la cara del nio mediante fijadores elsticos
de tal forma que se eviten las fugas areas y que permitan realizar diversas actividades. Es fundamental
evitar las fugas alrededor de la mascarilla en los primeros momentos de colocacin de la VNI y que el
paciente est lo ms confortable posible, sin producir una compresin exagerada. Es interesante que,
a ser posible, el propio paciente se sujete l mismo
la mascarilla en un primer momento para que tome
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INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES
La VNI no est exenta de inconvenientes. Dentro de los ms frecuentes en la edad peditrica es el
mayor requerimiento de atencin y trabajo sobre el
paciente para ajustar la mascarilla, minimizar las
fugas y as conseguir una buena adaptacin al respirador. Otro inconveniente, a veces difcil de salvar, es la carencia del material adecuado, como
respiradores especficos de VNI, modelos de mascarilla, etc., lo cual conduce a una tasa de xito
menor y tambin a una prdida de confianza en la
tcnica. Finalmente, en el paciente peditrico existen muchas variables (edad, variedad de patologa,
etc.) que limitan su uso a un nmero relativamente pequeo de pacientes con insuficiencia respiratoria dificultando la adquisicin de experiencia para
manejo de pacientes complejos.
Las complicaciones de la VNI asociadas a la interfase ms frecuentes son:
Intolerancia
Suele ser causada por el incremento de flujo
secundario a la compensacin de fugas.
Tambin puede ser debida a alteraciones neurolgicas secundarias a la hipercapnia-hipoxemia o
la sensacin de claustrofobia. El ajuste adecuado de
la mascarilla, o el cambio a otro tipo de mascarilla
que sea ms adecuado al perfil del paciente, solu-
A. Medina y cols.
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Captulo
Metodologa de la VNI
en patologa peditrica aguda
M. Pons
OBJETIVOS
En este captulo pretendemos dar una gua para
el abordaje de la VNI en el paciente agudo en el contexto de Cuidados Intensivos. En Pediatra no existen datos con suficiente nivel de evidencia para
establecer recomendaciones de clase A ni B, por lo
que deberemos descender al nivel de la experiencia publicada o de los autores del captulo. En todo
caso, queremos resaltar que la VNI en el paciente
agudo deber realizarse siempre dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos con el material ms adecuado y un personal debidamente entrenado, capaz
de aplicar juiciosamente los criterios de exclusin.
La seleccin adecuada de pacientes evitar el
fracaso inevitable, que puede conducir a una desconfianza en la efectividad de la tcnica en el personal sanitario y a un incremento de la morbilidad
de los pacientes. Tanto las indicaciones como las
contraindicaciones se han desarrollado ampliamente
en los captulos correspondientes (2 y 11 respectivamente) por lo que slo resaltaremos aquellas patologas y/o situaciones en que la utilizacin de la VNI
ha sido utilizada de forma eficaz con relativa frecuencia:
Neumona.
Distrs post-extubacin.
Enfermedades neuromusculares:
- Duchenne.
- Atrofia espinal tipo 2.
- Sndrome de Guillain-Barr.
- Miastenia gravis.
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Tabla I. Insuficiencia respiratoria tipo 1
Respirador
Modalidad
S/T o PAV
BiPAP Vision
Convencional + mdulo VNI
PS
(Evita 2 Dura, Evita 4, Galileo Gold,
Puritan Bennett 840, Servo i)
Convencional con trigger de flujo
PC
(Servo 300, Galileo)
Infant flow advance en menores de 6 meses S/T
Interfase
Buconasal
Nasal en mayores de 10 aos
Interfase infantflow nasal en menores de 6 meses
Facial completa/helmet (adolescentes)
Estrategia
Inicio.
- CPAP: 4-8 cm H2O
- FiO2: 0,5-1%
Si no mejora.
- IPAP: 8 cm H2O
- EPAP: 5 cm H2O
- FR: 2-5 rpm inferior al paciente
Incremento IPAP: 2 cm H2O cada 3 min
Objetivo.
- IPAP: 10-20 cm H2O
- EPAP: 6-8 cm H2O
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Tabla II. Insuficiencia respiratoria tipo 2
Respirador
Modalidad
S/T o PAV
FiO2 > 0,5 BiPAP Vision,
Synchrony, vs Ultra
FiO2 < 0,5 BiPAP S/T, Harmony,
S o S/T
VPAP III, Neftis
Convencional + mdulo VNI
PS
(Evita 2 Dura, Evita 4, Galileo Gold, etc.)
Convencional con trigger de flujo
PC
(Servoi, 300, Galileo, etc.)
Infant flow advance en menores de 6 meses S/T
Interfase
Mascarilla nasal
Mascarilla buconasal en menores de 6 aos,
pacientes poco colaboradores o muy hipoxmicos
Interfase infantflow nasal en menores de 6 meses
Estrategia
Inicio:
- IPAP: 8 cm H2O
- EPAP: 4 cm H2O
- FiO2: 0,21-0,5%
- FR: 2-5 rpm inferior al paciente
Incremento IPAP: 2 cm H2O cada 3 min
Objetivo:
- IPAP: 10-20 cm H2O
- EPAP: 4-6 cm H2O
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M. Pons
etc.) en funcin de criterios clnicos. Algunos autores sugieren para adultos, una frecuencia respiratoria inferior a 24 rpm, frecuencia cardaca < 110/min,
saturacin Hb > 90% con FiO2 < 4 l/min y pH > 7,35.
RETIRADA DE LA VNI
La retirada de la VNI no ha sido estudiada de
forma sistematizada. En la mayor parte de trabajos
se recomienda mantenerla el mximo de horas posible durante las primeras 24 horas del tratamiento y
empezar a valorar perodos de descanso (para comidas, fisioterapia, administracin de frmacos, bao,
BIBLIOGRAFA
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Captulo
Metodologa de la VNI
en patologa peditrica crnica
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INTRODUCCIN
Los avances mdicos y tecnolgicos, el incremento de la supervivencia por los cuidados intensivos y el cambio en las expectativas frente a la
enfermedad crnica han condicionado un incremento del nmero de nios y situaciones clnicas
con apoyo ventilatorio a largo plazo. La utilizacin creciente de la polisomnografa en la ltima
dcada ha venido tambin a permitir una mejor
caracterizacin de los trastornos respiratorios del
sueo.
En el inicio de la implementacin de la VNI,
sta estaba sobre todo dirigida a los nios y adolescentes con enfermedad neuromuscular. Actualmente las indicaciones han aumentado y otras
patologas han sido incluidas en las indicaciones,
como el sndrome de apnea obstructiva del sueo
(SAOS) y la enfermedad pulmonar parenquimatosa.
En suma, en este vasto conjunto de situaciones estn incluidos dos grupos fundamentales:
pacientes con una patologa que es susceptible de
una mejora clnica (p. ej., displasia broncopulmonar, traqueomalacia) y pacientes que tienen una
patologa estable o progresiva (p. ej., enfermedad
neuromuscular, sndrome de hipoventilacin central congnito).
En las dos ltimas dcadas se han hecho muchos
progresos en el sentido de poner en prctica los cuidados domiciliarios, en gran parte debido al perfeccionamiento del equipamiento tecnolgico.
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M.H. Estvo
Figura 1. Nia con sndrome de hipoventilacin central congnito que comenz la VNI a los once das de vida.
dida de das de trabajo de stos y adems, una disminucin de los costos de los cuidados de salud prestados al nio.
Resumidamente, los objetivos de este tipo de
apoyo ventilatorio efectuado a largo plazo y en el
domicilio son los siguientes:
a. Mantener y prolongar la vida, sin prejuicio de
su calidad
b. Mejorar la calidad de vida del nio y su familia
c. Mantener el crecimiento y el desarrollo de forma
adecuada a su edad
d. Mantener una funcin cardiopulmonar adecuada
e. Reducir la morbilidad
f. Favorecer la reinsercin familiar
g. Optimizar la relacin costo-beneficio de los cuidados mdicos
EDAD
La edad en que se inicia la VNI tambin ha ido
disminuyendo, probablemente como resultado de
la adquisicin de mayor experiencia de los profesionales y tambin debido al desarrollo de la tecnologa, con la creacin de interfases cada vez ms
pequeas. Hace pocos aos, los nios que necesitaban de apoyo ventilatorio en los primeros aos de
vida eran inicialmente traqueotomizados y slo varios
aos ms tarde transitaban hacia la modalidad no
invasiva. En la actualidad, hay referencias a edad
cada vez ms precoz; nosotros seguimos una nia
con sndrome de hipoventilacin central congnito
(SHCC) que comenz la VNI invasiva a los 11 das
de vida (Fig. 1).
Uno de los problemas importantes a tener en
consideracin cuando se inicia la ventilacin muy
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PATOLOGA CRNICA
Hay muchas y cada vez ms situaciones en las
que se utiliza la VNI. En este captulo vamos a enumerar varios grupos y pormenorizar algunos ms
especiales.
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Figura 2. (A) Nia de 2 aos con grave micro/retrognatia. (B) Presentaba severo sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Oximetra nocturna antes. (C) y en la primera noche. (D) Tras colocacin de CPAP.
ga (p. ej., epitoplotoplastia) puede no ser totalmente eficaz. Antes de recurrir a la traqueotoma,
mtodo asociado a una significativa morbilidad,
hay que intentar la VNI. La VNI disminuye el trabajo de la respiracin. La EPAP alivia la obstruccin
de las vas areas y mantiene las vas areas superiores abiertas; aumenta la capacidad residual funcional, lo que de forma refleja dilata la faringe. Una
ventaja semejante puede ser obtenida en caso de
malacia de las vas areas ms bajas.
B. Pulmonar:
1. Fibrosis qustica (FQ)
2. Bronquiectasias
3. Displasia broncopulmonar (DBP)
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Figura 4. Estudio poligrfico del sueo para ajuste de presiones de ventilacin en una nia con acondroplasia y grave
sndrome de apnea obstructiva del sueo.
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El tipo II es el que est ms frecuentemente asociado a problemas respiratorios del sueo. La compresin del tronco cerebral puede provocar apnea
central por reduccin de la respuesta a hipercapnia
o por afectar la respuesta perifrica a hipoxia por
compresin de los aferentes del noveno par craneal. La apnea obstructiva del sueo puede resultar de
la parlisis del abductor de la cuerda vocal o una
disminucin de la respuesta del msculo dilatador
de la faringe, debido a lesin del noveno o dcimo nervio craneal.
Con frecuencia, la descompresin de la fosa
posterior es el primer tratamiento a ser probado,
pero los problemas pueden no quedar resueltos
por completo, particularmente si las apneas son
obstructivas, y entonces hay necesidad de recurrir a la VNI.
Los pacientes con lesin cervical alta, frecuentemente de origen traumtico, necesitan de apoyo
respiratorio inmediato, si la lesin es por encima de
C4. Si la lesin es ms baja, pueden tener alguna
autonoma, pero presentan descompensacin rpida con cualquier complicacin.
III. Patologa neuromuscular y caja torcica
La insuficiencia respiratoria es, con frecuencia,
una causa significativa de morbilidad y mortalidad de
las formas aguda y crnica de enfermedad neuromuscular. Existe una gran variabilidad, dependiendo
de la afeccin causal, as puede manifestarse, en presencia de pulmones normales con un grado de hipoxemia y hipercapnia comparable al que existe en
enfermedades pulmonares extensas. La dificultad en
la ventilacin surge esencialmente por fallo de la
expansibilidad de la caja torcica, constituida por pulmones, parrilla costal y diafragma.
Desde hace mucho tiempo, son conocidas las
complicaciones respiratorias frecuentes de ENM
(Tabla I), pero la importancia del sueo en su establecimiento slo recientemente fue identificada. Sus
manifestaciones son frecuentemente subestimadas y ocurren con mayor frecuencia de que aquella
en que son sospechadas. Los msculos respiratorios
son controlados de una forma diferente por el sistema nervioso central durante el sueo o en la vigilia, y ese hecho tiene un impacto importante en la
capacidad de captar el O2 o de liberar el CO2.
Las limitaciones impuestas a la bomba respiratoria por las ENM se hacen sentir en el sueo antes
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Tabla I. Tipo de compromiso respiratorio en las enfermedades neuromusculares ms frecuentes en Pediatra (adaptado de Givan DC(22))
Nivel de lesin
Enfermedad
Neurona motora
Gen
Msculos distales de los miembros
Nervio perifrico
Charcot-Marie-Tooth
Riley-Day
Lesin del nervio frnico
Leucodistrofias
VAS; D
VAS
D
Gen
Unin neuromuscular
Miastenia congnita
Miastenia gravis
Gen
Gen
Duchenne; Becker
Emery-Dreifuss
Distrofia muscular de las cinturas
Fascioescapulohumeral, oculofarngea
Merosina-deficiente
Merosina-positiva
Gen; miocardio
Gen; miocardio; D
D; I; A
VAS; cuelo D
Gen
VAS
Distrofia miotnica
Distrofia miotnica
Distrofia miotnica congnita
Miopatas congenitas
Gen; D; VAS
Miopatas metablicas
Deficiencia de acidomaltasa
(enfermedad de Pompe)
VAS; D
Miopatas mitocondriales
Deficiencia de deshidrogenasa
Dficit de complejo respiratorio I
Dficit de complejo respiratorio IV
Apnea; Gen
Gen; miocardio
Gen
Muscular
Distrofinopatas
No-distrofinopatas
Compromiso muscular/respiratorio
Figura 5. Estudio poligrfico del sueo de un nio con enfermedad neuromuscular en que es notoria la coincidencia entre
desaturaciones y sueo REM. Las apneas y hipopneas obstructivas son muy frecuentes, as como los despertares.
REM por microdespertares, lo que puede ser interpretado como una respuesta de adaptacin para
disminuir la duracin del sueo REM y por consecuencia de las desaturaciones, lo que lleva a una privacin de REM (Fig. 5).
Los efectos de la privacin del sueo se parecen
a la reduccin de la funcin del lbulo frontal, y por
eso una prdida de la capacidad de concentracin
y alerta, seguida de alteraciones de humor, que en
el nio se traducen por irritabilidad. La privacin del
sueo tiene tambin consecuencias respiratorias la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia est disminuida y hay una reduccin de la funcin del msculo respiratorio. Los msculos dilatadores se tornan
menos aptos a estabilizar las vas areas y surgen
apneas obstructivas durante el sueo, y por otro
lado, la actividad muscular de la pared torcica est
reducida favoreciendo la hipoventilacin. Como la
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respiracin est dependiente de la funcin diafragmtica durante el sueo REM hay problemas especiales cuando la ENM se caracteriza por tener
afectacin diafragmtica. El volumen corriente baja
marcadamente cuando los msculos accesorios quedan paralizados durante el sueo REM y la respiracin est slo dependiente del diafragma. Los
lactantes con estos problemas, son aun ms vulnerables porque su pared torcica es altamente compliante con volmenes corrientes muy bajos,
duermen mucho y tienen una mayor proporcin de
sueo REM. En lactantes normales, el trabajo diafragmtico normal puede corresponder a 10% de
la tasa metablica basal. Los lactantes con una disfuncin diafragmtica tienen una reserva metablica muy pequea.
En todas las ENM puede ocurrir un agravamiento
secundario al desarrollar escoliosis y en algunas de
ellas puede haber un cierto grado de hipoplasia pulmonar.
Estos fenmenos van a contribuir a la ocurrencia de atelectasias, de infecciones respiratorias repetidas y de la instalacin de una insuficiencia
respiratoria a que se siguen todos los problemas
anteriormente mencionados. Esta secuencia de acontecimientos condiciona la necesidad de iniciar la
ventilacin durante el sueo.
El desarrollo de la modalidad de VNI y de la tecnologa ha facilitado el apoyo respiratorio en el domicilio, esto ha trado una nueva dimensin al abordaje
de muchas ENM antes consideradas letales en la globalidad. Ha venido a contribuir al incremento de la
longevidad de los nios afectos de esta patologa,
al mismo tiempo con mejora significativa de su calidad de vida.
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad congnita autosmica recesiva de las clulas
del asta anterior de la mdula y con frecuencia, de
los ncleos motores de los V al XII nervios craneales. Se caracteriza por debilidad de los msculos distales de los miembros superiores y inferiores y
afectacin progresiva de los msculos de la pared
torcica. Las neuronas motoras del nervio frnico estn
preservadas y el diafragma slo se afecta muy tardamente. La enfermedad tiene una incidencia de 1
para 25.000 nacidos vivos y sus mutaciones estn
ligadas al cromosoma 5 en la regin 5q 11-13.
La enfermedad se clasifica clsicamente en tres
formas, de acuerdo con la edad de presentacin de
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respiratorio. Estos pacientes son particularmente difciles de intubar y es necesario ser muy cuidadoso porque pueden tener anomalas de la columna cervical.
La fisiopatologa multifactorial confiere una dificultad particular en el tratamiento de estos pacientes. En el pasado, la apnea del sueo de estos
pacientes era tratada con amigdalectoma/adenoidectoma o traqueostoma. La naturaleza difusa de la
afectacin de la va area y el depsito continuado
convierten estos procedimientos en una solucin transitoria. La ventilacin por presin positiva est siendo un tratamiento con carcter ms duradero.
El sndrome de Prader-Willi se caracteriza por hipotona infantil, obesidad, hipogonadismo, alteraciones del comportamiento y retraso mental
ligero-moderado. Ocurre, en cerca de 1 de cada
15.000 nacidos-vivos. Cerca de 70% de los pacientes tienen una delecin del brazo largo del cromosoma 15 en q11q13.
La patogenia de los problemas respiratorios relacionados con el sueo en el sndrome de Prader- Willi
parecen tener una etiologa multifactorial, incluyendo mecanismos perifricos y centrales (hipotona muscular, funcin pulmonar disminuida, dimorfismo facial
con paladar arqueado y vas areas estrechas, hiperplasia de las amgdalas y de las adenoides, obesidad,
disfuncin hipotalmica y de los quimiorreceptores).
La VNI es uno de los tratamientos instituidos
en estos nios para resolver sus problemas respiratorios durante el sueo. En ocasiones, es difcil
de aplicar la VNI debido a las perturbaciones del
comportamiento que acompaan con frecuencia
a este sndrome.
La acondroplasia es un sndrome de transmisin
autosmica dominante que tiene variadas expresiones fenotpicas (Fig. 7). Es una situacin en que
sus anomalas caractersticas predisponen a problemas respiratorios durante el sueo (e incluso a la
muerte sbita) por variados mecanismos:
1. Obstruccin de las vas areas superiores:
A.Mecnico:
Base craneana corta
Hipoplasia del tercio medio de la cara
Hipertrofia relativa de las amgdalas y adenoides
B. Neurolgico:
Compromiso de los centros de control respiratorio por compresin del tronco cerebral
al nivel del foramen magnum estenosado
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20
18
16
VA
22%
Figura 7. Nia de 7 meses con acondroplasia. La decompresin cervical no elimin la necesidad de VNI.
2. Restriccin:
A.Trax corto
B. Disminucin del dimetro anteroposterior
La predominancia de cada problema respiratorio puede variar de acuerdo con el fenotipo de la
acondroplasia, y la caracterizacin adecuada del disturbio respiratorio del sueo puede ser mejor efectuado a travs de una polisomnografia (Fig. 4).
Cuando el cuadro de apnea obstructiva del
sueo es severo y no se resuelve con la reseccin de
las amgdalas y de los adenoides u otro tipo de intervencin como la decompresin de la mdula cervical, es necesario utilizar la VNI.
La VNI ha sido utilizada en otro tipo de patologas, como en las cardiopatas, aun siendo ms raro.
En el Hospital Peditrico de Coimbra el mayor
porcentaje de pacientes que tienen VNI son los portadores de ENM seguidos de los que tienen algn
tipo de obstruccin de las vas areas (Fig. 8).
La decisin de colocacin de VNI representa
muchas veces diversos desafos:
- Las limitaciones tcnicas que surgen en los adultos
parecen aumentados en el nio porque con frecuencia, presenta alteraciones estructurales de las
vas areas superiores, ritmos respiratorios elevados, fugas bucales y asincrona paciente-ventilador.
- Anticipar lo que cada familia considera calidad
de vida adecuada por su hijo.
- Obtener la adherencia del nio y de la familia
para que los resultados sean optimizados.
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Prader-Willi
Mucopolisacaridos
Otros
L. cervical
SHCC
Otros
Duchenne
Otros
F. Cstica
Otros
Sind. craneo-facial
10
12
14
Malacia
Libro
Mixto
17%
Figura 8. Distribucin por patologa dos los 114 nios que han
sido submetidos a VNI en el Hospital Peditrico de Coimbra. VA
- Vas areas; Pulm. -Enfermedad pulmonar; NM - enfermedad
neuromuscular; Neurol - enfermedad neorolgica.
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Captulo
MONITORIZACIN EN INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
El objetivo de la VNI en este caso es mejorar la
insuficiencia respiratoria evitando la intubacin:
mejorar los sntomas, disminuir el trabajo respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso.
Vigilancia clnica
Es muy importante para valorar la eficacia de
la tcnica. Se debe realizar de forma continua durante al menos las 4-6 primeras horas, segn cada nio,
obligando al mdico o al personal de enfermera a
estar junto al paciente, para decidir en cualquier
momento la intubacin.
En el nio inicialmente es fundamental vigilar el
grado de confort y de adaptacin ya que pueden decidir el xito o fracaso de la tcnica. Dicho confort
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cuando hay que repetirla varias veces en un perodo corto de tiempo. Aunque no es ortodoxo en la
prctica se puede utilizar la medida seriada de la
pCO2 venosa, determinacin sencilla de obtener
porque prcticamente todos los nios suelen tener
canalizado un acceso venoso. La pvCO2 es 5-6 mm
Hg ms alta que la PaCO2; generalmente, lo que se
valora no es una cifra absoluta, sino los cambios en
las determinaciones seriadas producidas por la VNI
o por el empeoramiento o mejora del paciente.
Existen dos tcnicas de monitorizacin no invasiva de la pCO2: la capnografa y la medicin transcutnea de pCO2:
Capnografa. Mide por infrarrojos y registra de
forma continua la CO2 en el aire espirado. En VNI y
ventilacin espontnea se deben usar los capngrafos de medicin externa del circuito; en VNI se
conecta una tubuladura fina a uno de los orificios
de la mascarilla, desde donde se aspira el aire espirado hasta el medidor; en ventilacin espontnea
se coloca esta tubuladura a la entrada de las fosas
nasales (como las cnulas de oxgeno) o de la boca
(si el nio respira por ella). Con VNI las lecturas del
valor y la curva de ETCO2 son muchas veces errneas por el flujo constante en el circuito de los sistemas de BiPAP y si las fugas son importantes. La
presencia de rebreathing puede ser detectada porque aumenta la ETCO2 y la lnea basal no baja a cero.
Monitorizacin transcutnea de CO2. Tiene las
mismas limitaciones, ventajas e inconvenientes que
la PO2 transcutnea. Los valores medidos de CO2
transcutnea son ms elevados que la PaCO2, aunque tienen excelente correlacin cuando la hemodinmica est bien.
Es importante escoger unos criterios de decisin
para el fallo de tratamiento de VNI, pues la demora en la instauracin de ventilacin invasiva puede
en algunas situaciones aumentar la morbimortalidad. Los criterios publicados en la Guideline de la
British Thoracic Society en adultos son:
Deterioro del estado del paciente.
Falta de mejora en los controles gasomtricos.
Aparicin de complicaciones como neumotrax, retencin de secreciones, erosin del puente nasal.
Fallo en aliviar los sntomas.
Deterioro del nivel de conciencia.
Deseo de retirada del tratamiento por parte del
paciente.
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Mecnica pulmonar.
Vigilancia del respirador
La monitorizacin de curvas de flujo, volumen,
presin, clculo de compliance y resistencias se lleva
a cabo en los pacientes sometidos a ventilacin invasiva mediante neumotacgrafos y sensores de presin, cuyas medidas son analizadas por el respirador
y presentadas en grficos. Actualmente hay en el
mercado respiradores de VNI (BiPAP Vision) que proporcionan monitorizacin continua de curvas de
presin, flujo y volumen (Fig. 1). Este respirador adems monitoriza el volumen tidal y minuto espirado
estimados, la presin pico, el porcentaje de respiraciones iniciadas por el paciente y las fugas. Tambin tiene alarmas de apneas,volumen minuto bajo,
y frecuencia respiratoria alta y baja. Las curvas de
flujo y presin permiten valorar la sincronizacin del
paciente con el respirador. Las alarmas si el ventilador dispone de ellas hay que activarlas e interpretarlas cuando suenan.
Monitorizacin de los efectos adversos
Zona de apoyo de la interfase. La vigilancia clnica de las zonas de apoyo, sobre todo el puente
nasal, debe ser exhaustiva; se tiende habitualmente a apretar demasiado y el nio no siempre es capaz
de expresar que le hace dao; la piel de los nios es
ms delicada; el leve eritema inicial se convierte
en escara en los das siguientes, que puede obligar
a retirar la ventilacin.
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MONITORIZACIN EN INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA CRNICA (IRC)
Los objetivos principales de la VNI en la IRC son
aliviar los sntomas y signos y mejorar las alteraciones gasomtricas diurnas y nocturnas; adems pretende mejorar la calidad de vida al aumentar la
calidad del sueo, mejorar el estado funcional del
nio y reducir la necesidad de hospitalizacin; tambin pretende preservar la funcin pulmonar y prolongar la supervivencia.
En algunos pacientes, el inicio de la ventilacin
se produce durante un episodio de reagudizacin
de la IRC (generalmente desencadenado por una
infeccin), y en otros se indica electivamente por
empeoramiento de la IRC.
Monitorizacin al inicio de la VNI en IRC
Vigilancia clnica. En este caso la monitorizacin
va a ir dirigida fundamentalmente a lograr el confort y adaptacin del nio, como se comenta anteriormente; este proceso empieza en el hospital y,
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Organizacin
La vigilancia estrecha es la clave para el xito de
la VNI. Se debe disponer de un telfono las 24 horas
donde los padres puedan consultar sus dudas. El
tcnico de la Compaa suministradora de ventilacin domiciliaria y oxigenoterapia debe visitar al
paciente en su domicilio varias veces durante las primeras dos semanas y avisar al mdico responsable
si detecta problemas. El seguimiento en el hospital
se hace ambulatoriamente o ingresando una noche,
segn cada paciente. La primera visita al hospital
puede ser entre las 4 y 6 semanas tras el alta, y despus con la frecuencia que necesite hasta la adaptacin. Tras la estabilizacin las revisiones se pueden
espaciar y, segn la patologa, debe acudir al hospital 2 o 3 veces al ao;. se debe hacer registro de
pulsioximetra nocturna en domicilio y, en funcin
de los resultados, valorar ingreso para ajustar la ventilacin mecnica. En lactantes y nios pequeos el
seguimiento tiene que ser ms estrecho (a los 15
das del alta y mensualmente durante el primer ao
de vida), ya que necesitan ajustes peridicos de los
parmetros ventilatorios y de la mascarilla.
Se deben coordinar las visitas a los diferentes
especialistas, ya que generalmente los nios presentan problemas asociados y necesitan atencin
multidisciplinar: Cardiologa, Neumologa, Neurologa, Rehabilitacin, Nutricin, Traumatologa, entre
otras.
Metodologa
Mejorar sntomas y signos
La monitorizacin debe controlar si los sntomas
y signos han mejorado o se han resuelto; si esto ocurre demuestra que la VNI es eficaz. En adolescentes
aparecen los sntomas de los adultos (cefalea matutina, dificultad para concentrarse, cansancio excesivo e hipersomnolencia); tambin puede aparecer
disnea. Los nios ms pequeos manifiestan irritabilidad, retraso psicomotor, bajo rendimiento escolar, hiperexcitabilidad, a veces somnolencia,
sudoracin intensa durante el sueo, enuresis, malnutricin; dormidos presentan sueo intranquilo,
despertares frecuentes, pesadillas. Pueden aparecer
signos de hipertensin pulmonar y de cor pulmonale: hepatomegalia, edemas. La mejora o normalizacin de la presin pulmonar valorada por
ecocardiografa, asi como la ganancia de peso, indican que la VNI est siendo eficaz.
Intercambio gaseoso
Es preciso valorarlo durante el da y durante el
sueo, con el efecto de la VNI. Los adultos con enfermedades neuromusculares o cifoescoliosis presentan una gran mejora de la PaO2 y la PaCO2 diurna
si la VNI nocturna es eficaz.
La oxigenacin se valora con la pulsioximetra,
tanto en vigilia como durante el sueo. La presencia
de desaturaciones durante la VNI puede ser debida
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Funcin pulmonar
Se debe realizar espirometra con periodicidad
variable, segn la edad del nio, de su colaboracin,
de la enfermedad de base y de la rapidez del deterioro respiratorio; los pacientes neuromusculares con
capacidad vital <40% del valor terico pueden iniciar retencin de CO2; si persiste el descenso a pesar
de la VNI significa que es preciso aumentar las horas
de VM.
BIBIOGRAFA
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Captulo
INTRODUCCIN
En el neonato, y ms aun en el pretrmino, existen varios motivos por los que puede verse favorecida la aparicin de problemas respiratorios, tales
como la inmadurez pulmonar, la inestabilidad de su
pared torcica, la tendencia al colapso de su va area
superior y/o la pobreza de su impulso central respiratorio, entre otros. Histricamente, y todava en
algunos centros en la actualidad, el manejo electivo de estos neonatos pasara por la intubacin endotraqueal y la ventilacin con presin positiva
intermitente, un mtodo eficaz, pero no exento
de complicaciones a corto y largo plazo, y con considerables costes econmicos asociados. La posibilidad de traumatismo en la va area, barotrauma o
infeccin, as como el riesgo de desarrollo de enfermedad pulmonar crnica, hacen deseable el minimizar el uso y duracin de la intubacin
endotraqueal en estos pacientes. Uno de los mtodos utilizados para este fin es la VNI.
La indicacin y utilidad de la VNI est bien establecida en el manejo del fracaso respiratorio de
mltiples etiologas y en diferentes rangos de edad.
Hoy en da, la VNI constituye un mtodo de soporte respiratorio alternativo, contrastadamente eficaz y ampliamente implantado, en el manejo de
neonatos que padecen o tienen riesgo de padecer
fracaso respiratorio; esta modalidad es capaz de
prevenir y/o reducir el tiempo de ventilacin mecnica invasiva y, por tanto, sus riesgos y costes derivados.
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Tabla I. Fisiologa de la VNI neonatal. Principales efectos de la VNI neonatal sobre la funcin y mecnica respiratorias
Mejora los volmenes pulmonares
y la estabilidad de la pared torcica
a. Aumenta el volumen pulmonar teleespiratorio
b. Aumenta la capacidad pulmonar residual
c. Aumenta el volumen corriente
d. Aumenta el volumen minuto
Mejora la relacin ventilacin-perfusin
(favorece el reclutamiento alveolar)
Protege el pulmn
a. Preserva y disminuye el consumo de surfactante
b. Disminuye el atelectrauma (riesgo ms acusado
todava en el pulmn sin surfactante)
Disminuye el trabajo respiratorio
Disminuye la resistencia y colapsabilidad
de la va area superior
a. Dilata la apertura larngea
b. Disminuye la colapsabilidad farngea lateral
c. Reduce la resistencia supragltica inspiratoria y
espiratoria
d. Reduce la incidencia de apnea obstructiva
e. Mejora la respuesta ante una oclusin de la va
area (reflejo de inflacin de Hering-Breuer).
Mejora la sincrona de los movimientos
respiratorios toracoabdominales
parables. Conceptualmente, las principales modalidades de VNI neonatal nasal que debemos diferenciar son:
Presin positiva continua
en va area nasal (CPAPn)
Esta modalidad de VNI consiste en la aplicacin
de presin positiva, de forma continua, a lo largo
de todo el ciclo respiratorio y a travs de la nariz, en
pacientes en ventilacin espontnea.
Ventilacin con presin
positiva intermitente nasal (IPPVn)
En este modo, adems de establecerse una presin continua positiva, se programan respiraciones.
Estas respiraciones estn determinadas por el usuario que programar, segn el ventilador empleado,
la presin inspiratoria, presin de inflacin o volumen corriente, y la frecuencia respiratoria y la relacin I/E de cada respiracin. Adems, en los ltimos
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modelos de ventiladores para VNI, estas respiraciones pueden sincronizarse con el esfuerzo respiratorio espontneo del paciente (SIPPVn), utilizando
diferentes tipos de trigger.
BASES FISIOLGICAS
Los distintos mecanismos fisiolgicos por los que
la VNI nasal en pacientes neonatales mejora la funcin respiratoria (oxigenacin y ventilacin) y la
mecnica pulmonar, as como la contribucin relativa de cada uno de ellos, no estn todava completamente aclarados (Tabla I).
La pared torcica del paciente pretrmino es
muy distensible, lo que le coloca en una situacin
de desventaja mecnica durante la respiracin. Por
ello, se produce el movimiento paradjico de la caja
costal causado por la presin pleural negativa necesaria para la inspiracin y que podemos observar
incluso en ausencia de enfermedad pulmonar. Esta
distensibilidad elevada de la caja torcica, disminuye la capacidad funcional residual (CFR) esttica a
un nivel en el que se pueden producir alteraciones
de la relacin ventilacin/perfusin, atelectasias y
obstruccin de la va area. El neonato emplea mltiples estrategias para elevar activamente su CFR por
encima de este volumen de relajacin y que persiguen la generacin de PEEP intrnseca. Estos mecanismos son: a) la actividad tnica del diafragma a
lo largo de todo el ciclo respiratorio; b) una frecuencia respiratoria alta y un cese precoz de la fase
espiratoria, y c) el cierre gltico durante la espiracin. La aplicacin de presin positiva en la va area
ayudar a soportar el esfuerzo que el lactante hace
de forma continuada y activa para elevar esta CFR.
Estos estudios fisiolgicos han demostrado que la
CPAPn, mediante el aumento del volumen pulmonar teleespiratorio, estabiliza la caja torcica altamente distensible del neonato pretrmino y,
consecuentemente, mejora su mecnica pulmonar
y la asincrona toracoabdominal. Un estudio reciente realizado en pretrminos mediante pletismografa de inductancia, confirmaba que la CPAPn
disminuye la asincrona toracoabdominal y aumenta el volumen corriente y la CFR.
Adems, la CPAPn ejerce efectos beneficiosos
sobre la mecnica respiratoria de la va area superior, al disminuir la colapsabilidad y la resistencia de
la misma. La flexibilidad aumentada de la epiglotis
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FUNDAMENTOS CLNICOS
CPAPn
Las evidencias existentes sugieren que la CPAPn
es beneficiosa y eficaz en trminos de prevencin y
tratamiento de la insuficiencia respiratoria, as como
en la disminucin de la duracin e invasividad del
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soporte respiratorio del neonato. De forma concreta, se ha comprobado que constituye una alternativa eficaz a las modalidades invasivas en el
tratamiento del sndrome de distrs respiratorio neonatal (SDRN). Adems, la CPAPn resulta efectiva
como mtodo de transicin en el destete de la ventilacin invasiva y en la prevencin del fracaso de la
extubacin. Se ha demostrado su utilidad en el tratamiento de las apneas obstructivas del sueo, apneas mixtas y/o apneas de la prematuridad. La CPAPn
se ha utilizado tambin en neonatos con traqueomalacia (u otras anomalas con tendencia al colapso de la va area), hemorragia pulmonar, edema
pulmonar, atelectasias y aspiracin meconial.
En relacin a su aplicacin en el SDRN, diversos
estudios de cohortes demostraron que el uso teraputico precoz de CPAPn podra reducir la necesidad
de intubacin y ventilacin invasiva, as como el desarrollo de enfermedad pulmonar crnica, sin empeorar adems otros factores pronsticos evolutivos.
Estudios posteriores con metodologa similar, sobre
su aplicacin profilctica sistemtica en prematuros
de muy bajo peso al nacer, corroboraron parte de
estos hallazgos, aunque no encontraron una disminucin significativa en la incidencia de enfermedad
pulmonar crnica. Al margen de estos datos, la aplicacin de la CPAPn en prematuros se ha generalizado prcticamente en las unidades neonatales y su
utilizacin es cada vez ms amplia y precoz; no obstante, no existe todava un estudio aleatorio controlado que demuestre concluyentemente el
beneficio de la aplicacin precoz sistemtica de
CPAPn sobre la morbimortalidad de los grandes pretrmino.
IPPVn
La otra modalidad esencial de VNI a travs de la
va nasal es la ventilacin con presin positiva intermitente nasal (IPPVn), cuyas diferencias conceptuales y fisiolgicas con la CPAPn ya han sido
mencionadas. Esta modalidad de VNI ha sido evaluada en mltiples indicaciones y comparada con la
CPAPn en el mbito clnico, especficamente en el
manejo ventilatorio postextubacin, y en el tratamiento de las apneas de la prematuridad.
El cuerpo de evidencia existente sugiere que la
IPPVn constituye una modalidad de VNI til, capaz
de mejorar los efectos beneficiosos de la CPAPn en
determinados contextos. As, parece ms eficaz que
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ASPECTOS METODOLGICOS:
INTERFASES Y GENERADORES
En el momento actual, existe una amplia y diversa tecnologa para la realizacin de la VNI neonatal.
Las distintas modalidades (CPAPn, IPPVn, SIPPVn)
se realizan aplicando diferentes interfases (tubo nasofarngeo, prtesis nasales, mascarilla nasal) y generadores de presin de flujo continuo o variable. La
propia diversidad tecnolgica hace muy difciles las
comparaciones, por ello, los pocos estudios comparativos existentes de las diferentes modalidades
de VNI neonatal no han demostrado la superioridad
clara de una interfase, generador, estrategia o modalidad concreta, para este grupo de edad. A continuacin se exponen las principales opciones
disponibles.
F. Martinn y cols.
Interfases
Existen diferentes tipos de interfases nasales para
VNI neonatal, todas ellas con ventajas y desventajas. Como desventajas comunes, en mayor o menor
medida, destacaremos: la dificultad para obtener
una sellado adecuado que mantenga la presin estable en la va area del neonato; la posibilidad de obstruccin y por tanto que la presin no sea entregada
al pulmn; la prdida de presin con el llanto del
paciente, y con frecuencia, el problema de originar
lesiones, excoriaciones y decbitos locales. Adems,
en las binasales puede ser necesaria la retirada de la
sonda nasogstrica para alcanzar los niveles de presin objetivos. No obstante, no hay evidencias que
muestren claramente la superioridad de la aplicacin de una interfase sobre otra.
Los dispositivos nasales actualmente utilizados
son (v. cap. 5):
Prtesis intranasal nica
La prtesis intranasal nica, corta o larga, constituye una tcnica relativamente simple, que contina siendo aplicada ampliamente a pesar de que
muchos autores las consideran inferiores a las binasales.
Prtesis intranasales bilaterales
Probablemente constituyen la interfase de eleccin para la VNI neonatal en el momento actual. Se
ha comprobado que son sencillas, eficaces y seguras de usar, aunque continan teniendo el potencial de causar trauma nasal. Existen mltiples
variantes comerciales disponibles: Argyle, Hudson,
Inca, o Alladin-Infant Flow. Algunas de ellas, como
las prtesis binasales de Argyle, de Hudson o las
INCA, se ha comprobado que pueden asociar un
aumento significativo del trabajo respiratorio del
paciente. Por este motivo se han diseado nuevas
interfases nasales, capaces de minimizar este efecto y que reducen la resistencia adicional que el dispositivo supone en la va area y las fluctuaciones
en la presin entregada. El dispositivo binasal de
prolongacin corta resultante se conoce como generador del sistema Infant Flow o generador Alladin
(Electro Medical Systems, EME, Reino Unido).
La interfase del sistema Infant Flow es de silicona blanda, delgada y suave de modo que permite que se abombe hacia fuera con la entrada del gas,
lo que aumenta su dimetro interno efectivo, dis-
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tentes en trminos de mayor capacidad de reclutamiento pulmonar para un mismo nivel de presin, mejora de la distensibilidad pulmonar y
disminucin del trabajo respiratorio, reduccin
en el tiempo de recuperacin y duracin del tratamiento, entre otros.
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RECOMENDACIONES PRCTICAS:
INDICACIONES, MODALIDAD,
INTERFASES Y PROGRAMACIN
Las patologas concretas, el momento de inicio,
la modalidad, la interfase, la estrategia y los parmetros ptimos para cada indicacin de VNI en neonatos, estn aun por determinar con precisin, y
requieren ms estudios aleatorios controlados bien
diseados que definan con precisin estos aspectos.
No obstante, el cuerpo de evidencia actualmente
existente nos permitira establecer las siguientes recomendaciones prcticas orientativas:
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones potenciales de VNI en pacientes
neonatales son mltiples, pero tal como se ha reseado, los argumentos en los que se fundamenta cada
una de ellas variables. En la tabla II se resumen las
indicaciones especficas ms importantes. Al margen
de la necesidad de nuevos estudios, creemos que en
el momento actual, su relacin riesgo-beneficio y las
evidencias existentes (directas y extrapoladas), hacen
altamente recomendable la utilizacin sistemtica de
VNI como una alternativa o paso intermedio, antes de
iniciar la ventilacin invasiva en cualquier paciente neonatal, al margen del peso y de la indicacin concreta y salvo que existiesen contraindicaciones especficas
para la misma (Tabla III). Por tanto, en cualquier neonato con aumento de trabajo respiratorio y/o incapacidad de mantener espontneamente la normalidad
gasomtrica, y/o atelectasias/infiltraciones pulmonares radiolgicas, debera aplicarse electivamente VNI,
antes de proceder a la intubacin endotraqueal y ventilacin invasiva. En situaciones de urgencia, la utilizacin de VNI estar muy condicionada por la
disponibilidad de la tcnica, y por la destreza y familiaridad con ella del equipo que atiende al paciente.
En patologas como el SDRN, la precocidad de
su aplicacin constituye un elemento determinante en el xito de la tcnica, si bien no existen en el
momento actual evidencias que justifiquen su aplicacin profilctica sistemtica.
Modalidad de VNI:
CPAPn versus IPPVn versus SIPPVn
No existen evidencias definitivas que aclaren
las ventajas de la aplicacin electiva de CPAPn o
IPPVn; no obstante, siempre que se realice CPAPn
y sta fracase, debera realizarse IPPVn antes de ini-
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Tabla II. Principales indicaciones de VNI en pacientes
neonatales. Salvo contraindicacin especfica, la VNI
ser el mtodo de soporte ventilatorio electivo en
cualquier neonato con dificultad respiratoria y/o trabajo respiratorio aumentado. Vase texto para ms especificaciones
Sndrome de distrs respiratorio neonatal
a. Tratamiento inicial aplicado precozmente
Destete desde otras modalidades
de ventilacin invasiva
a. Profilaxis de reintubacin
b. Transicin a ventilacin espontnea
c. Tratamiento alternativo en deterioro tras
destete/extubacin
Apneas obstructivas o mixtas/apneas del sueo/
apneas de prematuridad
Alternativa a la ventilacin invasiva en neonatos
con enfermedad pulmonar crnica
Traqueomalacia y otras anomalas con tendencia al
colapso de la va area
Parlisis frnica
F. Martinn y cols.
Edema pulmonar
Hemorragia pulmonar
Tratamiento inicial de la aspiracin meconial*
Profilaxis sistemtica en grandes pretrminos*
Sepsis*
(*) Patologas o situaciones donde las evidencias actuales que
soportan la indicacin de VNI son menores, ms controvertidas o extrapoladas.
Interfase-generador
Parece preferible la utilizacin de generadores de
presin de flujo variable que continuo, capaces de
proporcionar una presin a nivel nasal ms estable,
disminuir el trabajo respiratorio e incluso mejorar el
reclutamiento pulmonar para niveles similares de
CPAP. En modelos animales y en un estudio randomizado cruzado el sistema Infant Flow se ha mostrado superior a otras combinaciones interfase-generador.
En relacin a las interfases, creemos preferibles
las binasales que las simples o unilaterales. Las prtesis intranasales cortas, parecen superiores a las largas y a los tubos nasofarngeos. Las cnulas nasales
no permiten la humidificacin ni la regulacin exacta de la presin administrada, y son muy dependientes de factores difcilmente controlables, por lo
que no las consideramos recomendables con esta
finalidad. Las nuevas mascarillas faciales, pueden ser
tiles, particularmente en los neonatos ms inmaduros y de menor peso, y en los de mayor peso.
Programacin
Antes de colocar el equipo de VNI al paciente,
debemos comprobar que el flujo y la presin son
correctas y que las alarmas del dispositivo aplicado fun-
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El tamao de los sistemas de fijacin (gorro, velcros) y de la interfase, puede necesitar cambios
posteriores, debido a la resolucin del moldeamiento, edemas y tumoracin de parto, en el
caso de pacientes neonatales, y el cambio consiguiente en las proporciones fsicas.
La colocacin de la prtesis intranasal en el paciente con esfuerzo activo debe realizarse cuidadosamente, lo que requiere conocimiento terico
previo y experiencia prctica. Debe minimizarse
la interferencia en la respiracin espontnea del
neonato y las lesiones potenciales durante su
manipulacin.
Clatentamiento y humidificacin. El calentamiento
y humidificacin de los gases administrados son
necesarios para prevenir el dao de la mucosa.
Para ello, el gas tiene que ser debidamente acondicionado, con una temperatura de 37 y una
saturacin casi total con vapor de agua (44
mg/ml).
La alimentacin enteral no est contraindicada
en pacientes con VNI, tanto por sonda como
por bibern. En caso de usarse sonda ser necesaria su colocacin orogstrica.
La utilizacin de chupete puede contribuir positivamente al funcionamiento de la tcnica: mejor
sellado y mejor tolerancia por parte del paciente.
Monitorizacin. Es imprescindible establecer controles peridicos y frecuentes, con comprobacin de: colocacin, sellado, permeabilidad,
funcionamiento, fijacin, etc.
CONCLUSIONES
En el momento actual, la VNI constituye probablemente la tcnica ventilatoria de eleccin en cualquier paciente neonatal en el que nos planteamos la
realizacin de ventilacin invasiva, y ms especficamente de los pacientes con SDRN o con apneas de
la prematuridad recurrente y/o graves. No obstante,
las evidencias directas que soportan esta afirmacin
son todava insuficientes como para recomendar su
uso sistemtico o profilctico. An as, la frecuencia,
indicaciones y precocidad de su instauracin se han
ido ampliando e imponiendo en la prctica diaria de
la mayora de unidades neonatales.
Un aspecto esencial de la VNI es la aplicacin protocolizada y minuciosa de la misma, as como el
correcto entrenamiento en la tcnica. Los progresi-
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F. Martinn y cols.
vos avances en los mecanismo de soporte ventilatorio no invasivo (generadores de presin, interfases) y
el mejor conocimiento de la VNI y sus distintas modalidades por parte del personal mdico y de enfermera, mejorarn sin duda los resultados objetivos de
la aplicacin de esta modalidad respiratoria.
La VNI constituye una alternativa eficaz, segura y protectora en el manejo ventilatorio de cualquier
paciente, y tambin del neonato. Consideramos que
en el momento actual, la VNI neonatal idnea debe
realizarse mediante CPAPn o SIPPVn, con generador
de flujo variable e interfase de prolongacin binasal
corta, aunque no existen trabajos que refuten o confirmen definitivamente esta aseveracin. Adems
de la necesidad de evaluar los dispositivos existentes
mediante estudios que clarifiquen el potencial especfico de cada combinacin de estrategia-generadorinterfase para diferentes indicaciones, nos parece
interesante dirigir la investigacin en VNI neonatal
hacia la bsqueda de interfases de resistencia cero,
hechas con materiales y sistemas de fijacin mnimamente lesivos y aplicados con gases que permitan
mayores flujos con menor presin (heliox).
AGRADECIMIENTOS
Gracias al esfuerzo continuado de todo el equipo
de enfermera peditrica del Hospital Clnico Universitario de Santiago, sin el cual toda la utilidad real de
esta tcnica sera solamente teora. Gracias a Jose Luis
Pardo, de MC Infortcnica por su inestimable colaboracin en los aspectos bibliogrficos de este trabajo.
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Contraindicaciones, complicaciones
y problemas tcnicos
de la ventilacin no invasiva
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CONTRAINDICACIONES
Toda tcnica, por novedosa y avanzada que
sea siempre tendr unas limitaciones en su uso
y unas contraindicaciones; seguidamente se detallan las principales contraindicaciones descritas
para la VNI. De todas maneras la Guideline de la
British Thoracic society acepta el uso de la VNI a
pesar de existir contraindicacin, siempre que exista previsin para intubacin, o se trate de una indicacin paliativa.
Necesidad de proteccin via area
En aquellas situaciones en las que la indicacin de
la ventilacin sea la proteccin de la va area (Coma,
hemorragia digestiva activa) est absolutamente contraindicada la VNI, pues al igual que la mascarilla larngea la VNI no garantiza la va area. La nica excepcin
es la encefalopata hipercpnica, pues en estos pacientes un corto periodo de prueba de 2-3 horas de VNI
puede revertir su situacin neurolgica.
Insuficiencia respiratoria severa
Los datos observados en pacientes adultos, en
los que se objetiva una mayor mortalidad en el grupo
de pacientes intubados tardamente tras una prueba en VNI, aconsejan contraindicarla excepto en
aquellos pacientes en que la intubacin no es una
opcin vlida por la enfermedad de base.
Obstruccin fija de la va area
En estas situaciones se contraindica la VNI, pues
el problema difcilmente se solucionar en un plazo
corto de tiempo para que esta suponga un beneficio.
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COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a la VNI se pueden clasificar en 5 grupos:
Relacionadas con la interfase
La intolerancia a la interfase es el signo ms frecuente con el que debe enfrentarse el mdico al
afrontar la VNI, suele producir agitacin y desincronizacin conduciendo rpidamente al fracaso de
la tcnica. Detrs de este signo clnico solemos hallar
mltiples causas que debemos detectar precozmente
y solventar:
Fugas: La presencia de fugas es la primera causa
de intolerancia a la interfase, pues los respiradores
especficos las compensan incrementando el flujo inspiratorio de manera excesiva e intolerable para el
paciente. As pues, seleccionar una interfase adecuada en cuanto a modelo y tamao es fundamental .
Por ejemplo, una interfase nasal en un paciente que
presente fugas por la boca, o que sea pequea se
acompaar con gran celeridad de intolerancia secundaria a las fugas (Fig. 1). Es recomendable disponer
de gran diversidad de modelos y tamaos para poder
seleccionar aquel que se adapta mejor al paciente. La
conjuntivitis irritativa se puede observar cuando la
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PROBLEMAS TCNICOS
Ventilacin no invasiva
con respirador convencional
Los problemas tcnicos que observaremos, se
deben a que estos respiradores no estn disea-
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sistema (Fig. 4). Las fugas no compensadas en el respirador conllevan que no se mantenga la PEEP en la
espiracin con la consiguiente abertura de la vlvula.
Podemos evitar este problema aumentando la PEEP.
Desincronizacin
La ausencia de mecanismos de trigger espiratorio adaptables en muchos respiradores, implica que
con facilidad se precisa trabajo activo para iniciar la
espiracin, el paciente lucha contra el respirador y
se incrementa la fatiga en lugar de reducirla. En caso
de no disponer de trigger espiratorio deberemos
limitar el tiempo inspiratorio para conseguir una
mayor sincrona( a costa de no alcanzar los valores
programados de presin inspiratoria). En los respiradores de ltima generacin (Servo i, Galileo Gold
y otros) que disponen de trigger espiratorio se recomienda minimizar el porcentaje de cada de flujo
necesario para activar la espiracin, y de esta manera evitar la prolongacin del tiempo inspiratorio
secundario a las fugas del circuito.
La desincronizacin tambin puede producirse
por la incapacidad del respirador de detectar los
esfuerzos inspiratorios del paciente (lactantes pequeos, respiradores sin trigger de flujo); en estas situaciones es mejor usar modalidad asistida-controlada
(PC) adecuando la FR pautada a la que est realizando espontneamente el paciente.
Finalmente, tambin puede deberse a la presencia de secreciones en la va area que el paciente no es capaz de expulsar , hecho que deber ser
descartado.
Ventilacin no invasiva
con respirador especfico VNI
A pesar de reducir los problemas asociados a las
fugas gracias a la compensacin de las mismas, todava existen problemas tcnicos segn los modelos
utilizados.
Oxigenoterapia
En aquellos respiradores sin mezclador de oxgeno ni vlvula de entrada de oxgeno(VPAP II, BiPAP
S/T, BiPAP Harmony) ser necesario enriquecer el
flujo de aire otorgado al paciente aportando oxgeno en la tubuladura (Fig. 5). o en alguno de los
orificios de los que suelen disponer las interfases (Fig.
6). La mezcla puede llegar como mximo a una FiO2
de 0,5. Existen modelos ms recientes (BiPAP
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Figura 6.
Otra opcin sera ( si el paciente se adapta) realizar un cambio de interfase a una con menor espacio muerto, o que disponga de orificios de espiracin
en la misma interfase.
Todas estas opciones, deben considerarse teniendo en cuenta que se ha optimizado el volumen
corriente administrado al paciente mediante la IPAP
suficiente.
Hipercapnia
El uso de un circuito de tubuladura nica facilita la reinhalacin de CO2 sobre todo en aquellos
pacientes muy taquipneicos. El uso de un EPAP mnimo de 4 cm permite forzar la salida del aire exhalado por la zona de fuga controlada (Fig. 7). En
aquellas situaciones en que esto sea insuficiente, se
puede elevar la EPAP o cortar el fragmento de la
tubuladura donde est situado el orificio de fuga
controlada substituyndolo por una vlvula plateau
(Fig. 6). Algunos autores recomiendan aadir un
flujo de oxgeno (4-6 litros) en la interfase para disminuir la reinhalacin de CO2.
Desincronizacin
La causa ms frecuente es el exceso de flujo para
compensar las fugas secundarias a un mal ajuste o
tamao inadecuado de la interfase.
La desincronizacin puede producirse por la incapacidad del respirador de detectar los esfuerzos inspiratorios del paciente (lactantes menores de 6 meses,
respiradores con trigger de impedanciometria); en
estas situaciones es mejor usar modalidades controladas (S/T, T) adecuando la FR pautada a la que est
realizando espontneamente el paciente.
La desincronizacin tambin puede producirse
por una inadecuada rampa de tiempo inspiratorio;
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si es demasiado corta en un lactante (0,05 segundos) este cabecear por las molestias del elevado
flujo inicial, si es demasiado larga (0,4 segundos) un
adolescente referir sensacin de falta de aire o lentitud de respuesta del trigger inspiratorio.
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Ventajas
Disminuye el espacio muerto y la resistencia
de la va area, reduciendo as el trabajo respiratorio.
Facilita la aspiracin y el drenaje de secreciones.
Permite la ventilacin mecnica continua prolongada.
Proporciona una ventilacin eficaz.
Previene las apneas obstructivas.
Inconvenientes
Tecnica invasiva. Puede presentar complicaciones importantes: la decanulacin accidental y la
Ventajas
No invasividad, es decir, evita la traqueostoma lo que la hace atractiva frente a la IPPV.
Traqueostoma
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Inconvenientes
Ventilacin menos eficaz.
Inmoviliza al paciente, por lo tanto no va a ser
til cuando la VM se precisa durante muchas
horas al da.
El paciente queda inaccesible, impidiendo su
visibilidad; esto va a impedir su adecuada valoracin y cuidados.
La presin negativa puede producir obstruccin
de la va respiratoria alta, dando lugar a apnea
obstructiva; esto es frecuente en nios y adolescentes, necesitando en este caso la traqueostoma.
En pacientes con disfuncin bulbar y problemas
deglutorios puede producir broncoaspiracin.
Al no haber traqueostoma, la va area no est
asegurada en caso de emergencia.
Ventilacin con marcapasos diafragmtico
Es un pequeo dispositivo implantado quirrgicamente en el trax que estimula elctricamente
el nervio frnico, haciendo que se contraiga el diafragma. Se usa en la hipoventilacin central congnita o secundaria y principalmente en la seccin
medular. En Espaa existe experiencia con esta tcnica en el Centro Nacional de Parapljicos de Toledo.
Ventajas
Movilidad del paciente, ventajas psicolgicas
derivadas de la independencia que produce y la
ms fisiolgica respiracin.
Inconvenientes
El marcapasos debe ser implantado y controlado en un centro con personal experimentado; adems, en nios y adolescentes generalmente es
necesaria la traqueostoma para evitar la obstruccin.
OBJETIVOS DE LA VMD
Los objetivos de la VMD, de acuerdo con lo
publicado por el American College of Chest Physi-
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INDICACIONES
Un paciente con ventilacin mecnica no invasiva es candidato a VMD. La indicacin depende de
cuatro factores: patologa de base, situacin clnica,
motivacin familiar y del paciente, recursos econmicos y sociales.
Las patologas de base se exponen en la tabla I.
Cuando la VNI se inicia con una reagudizacin,
el nio precisa estabilidad mdica y la infeccin
controlada para que el alta sea posible. En otros
casos, los menos, el nio con IRC va a ingresar para
iniciar VNI como terapia electiva. Aunque no hay
criterios clnicos consensuados para iniciar VNI
en Pediatra, se exponen los de adultos adaptados
(Tabla II).
Los padres y el paciente, si tiene suficiente
madurez, deben estar plenamente informados del
diagnstico y pronstico de la enfermedad; en los
casos ya diagnosticados se debe plantear la opcin
teraputica de la VMD (incluyendo ventajas, inconvenientes, riesgos) antes de ser necesaria; con esta
informacin los padres deben decidir la responsabilidad de cuidar a su hijo en casa. Si es mayor, el
nio debe estar motivado, colaborar y comprender los objetivos de la terapia. Es necesario conocer toda la situacin familiar: nmero de miembros,
situacin econmica y laboral, el impacto que sobre
la familia produce el paciente, la aceptacin de la
situacin, la colaboracin de los dems miembros
en los cuidados del nio. Es importante valorar las
condiciones de la vivienda y su ubicacin; debe
tener espacio suficiente para la familia y los aparatos, y disponer de luz elctrica y telfono.
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TABLA I. Patologas en pacientes peditricos candidatos a VMD con VNI
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VENTAJAS E INCONVENIENTES
Ventajas
El alta a domicilio favorece el desarrollo fsico,
psquico, intelectual y social del nio y de la familia por la desaparicin del ambiente negativo proporcionado por el ingreso prolongado hospitalario:
riesgo de infecciones nosocomiales, yatrogenismo
por rutina asistencial, deprivacin afectiva, alteraciones del esquema del sueo, falta de estmulos
positivos, ambiente hostil, ausencia de contacto
con otros nios y de otros miembros de la familia, escolarizacin nula o inadecuada, distorsin
del ritmo normal familiar hasta producir serios conflictos y afectar a la integridad familiar.
Adems, el alta a domicilio aumenta la disponibilidad de camas para otros pacientes y disminuye
el coste econmico para el Sistema Sanitario del pas.
Inconvenientes
Los siguientes problemas pueden presentarse
en la familia durante la VMD:
Estrs y miedo por la responsabilidad que asumen; se producen inevitablemente en las primeras
semanas despus del alta, disminuyendo a medida
que pasa el tiempo, hasta encontrarse confortables.
La familia debe cambiar determinados hbitos
y adaptarse a la nueva situacin.
En algn caso, la VMD puede suponer un gasto
adicional.
Cuando la VMD es prolongada pueden aparecer cansancio y rechazo, con una valoracin negativa de la situacin.
Puede faltarles el apoyo suficiente del hospital
o de las instituciones.
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PROCEDIMIENTO
La VMD es no slo un tratamiento sino adems
un modo de vida del nio y de la familia, quienes
suelen tener otros problemas mdicos, psicolgicos
y sociales, que deben ser abordados de una manera integral. La frmula ms aceptada es llevarlo a
cabo a travs de un programa de VMD dirigido por
un mdico y una enfermera/o especializados responsables de coordinar a todos los profesionales que
participan en el proceso (intensivista, neumlogo,
ORL, traumatlogo, cardilogo, neurlogo, neurocirujano, rehabilitador, nutricionista, trabajador
social, fisioterapeutas, psicopedagogos, enfermeras).
Este programa, segn la cantidad de pacientes
y los recursos humanos del hospital puede ser independiente o estar integrado en una Unidad de Asistencia a Domicilio, que aborda adems otras
patologas y otras terapias (nutricin enteral y parenteral, tratamientos intravenosos, etc.).
Proceso de alta
El proceso de alta a domicilio de los nios puede
ser laborioso y largo o corto y sencillo, si el nio
ingresa para inicio de VNI.
Pasos en el proceso de alta
1. Est indicado y los padres aceptan la responsabilidad. Es muy importante desde el principio de la enfermedad favorecer los vnculos afectivos
entre el nio y su familia; esto ayudar a que los
padres acepten la situacin y sus soluciones. Tambin es de gran ayuda que contacten con familias y
nios que ya hayan sido dados de alta.
2. Entrenamiento de los padres. Plan de educacin familiar. La familia es la clave para el xito de
la VMD, por lo que se le debe dar el apoyo y la asis-
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mente segn el tiempo pasado desde el alta, la enfermedad de base, las patologas asociadas y la distancia del hospital a casa; las revisiones por los diferentes
profesionales deben coincidir para ahorrar viajes; en
ocasiones puede ser necesario ingresar uno o dos das;
por otro lado, el paciente puede acudir al hospital
por una emergencia o empeoramiento de su patologa de base. Muchos aspectos pueden ser resueltos
por telfono. Ya es una realidad el seguimiento telemtico desde el hospital mediante sistema de videoconferencia; este sistema permite comunicar
bidireccionalmente al paciente y al hospital con imagen y sonido de calidad y en tiempo real.
En el captulo de monitorizacin se comentan los
aspectos que es preciso vigilar tras el alta a domicilio.
Las compaas que alquilan los aparatos se encargan de su mantenimiento continuo, reposicin de
desechables, averas u otros problemas que puedan
surgir con los mismos. El contacto con los tcnicos
debe ser continuo.
El equipo de VMD debe realizar visitas peridicas de control al domicilio del nio; stas van a
depender fundamentalmente de la distancia hospital-domicilio y del tiempo disponible.
Las infecciones respiratorias y otras patologas
comunes en la infancia, son causa frecuente de consulta no programada en estos pacientes. Es importante que el facultativo que valore al nio evite el
ingreso hospitalario si no es necesario. Cuando un
nio con respirador acude a urgencias no es raro que
sea ingresado por miedo o desconocimiento de su
problema, y no porque el motivo de consulta lo
requiera (esto ocurre en los nios con traqueostoma,
sobretodo). Los padres generalmente estn muy entrenados, conocen bien a su hijo, saben valorarlo y son
capaces y quieren afrontar la situacin en casa. Cuando estos nios ingresan, sobretodo si es un centro
donde no se los conoce, es probable que sean sometidos a exhaustivas pruebas diagnsticas, tratamientos demasiado agresivos y la estancia se prolongue
excesivamente. No obstante habr situaciones en las
que el ingreso sea necesario.
Asistencia a domicilio
En la mayora de los casos la familia se encarga
de los cuidados de su hijo; ambos cnyuges deben
aprender el manejo del nio; se debe intentar que
otras personas cercanas a la familia puedan ayudarles
(abuelos, parientes, amigos); se debe animar a los
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APARATOS
Respiradores
En otro captulo se comentan extensamente; destacar que deben ser sencillos, poco pesados y con
Pulsioxmetro
Tcnica no invasiva de monitorizacin que se ha
incorporado recientemente a la VMD. Debe ser sencillo, fiable y con alarmas acsticas; debe funcionar
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Figura 3. Pulsioxmetro.
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PROBLEMAS ASOCIADOS
Los nios con IRC, como hemos sealado anteriormente, tienen otros problemas mdicos asociados a su problema respiratorio; vamos a destacar
alguno de ellos.
Nutricin
La participacin de un especialista en nutricin
en el tratamiento de los nios con IRC suele ser
necesaria porque los problemas de alimentacin
son frecuentes, especialmente la malnutricin. El
aporte nutricional ha de ser idneo para asegurar
el crecimiento fsico adecuado, para favorecer el
desarrollo pulmonar y evitar la malnutricin, porque sta disminuye la fuerza de los msculos res-
Desarrollo psicomotor
Muchos de los nios tienen discapacidades en
su desarrollo motor (fino y grueso) y psquico y presentan alteraciones cognitivas. Esto es debido a mltiples factores, como son la enfermedad de base, los
procesos intercurrentes y tambin la terapetica (VM
y traqueostoma que afectan respectivamente a la
movilidad y el lenguaje). Es muy importante la labor
de los rehabilitadores, fisioterapeutas, teraputas
ocupacionales y logopedas. En algunos casos ser
necesario acoplar una batera al respirador y ste a
la silla de ruedas.
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OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN
Al igual que en pacientes adultos, los objetivos
de la intervencin son mantener la distensibilidad
pulmonar y la ventilacin alveolar normal de forma
permanente y optimizar el flujo de tos (peak cough
flow) para el manejo adecuado de las secreciones
broncopulmonares. Adems, debido a las dificultades para colaborar en los nios muy pequeos, los
episodios de fallo respiratorio agudo deben ser manejados con mtodos correctos, para que el nio pueda
alcanzar la edad en la que lograr su cooperacin no
es un problema. Cuando los nios son mayores son
capaces de obedecer rdenes e imitar el ejemplo
del fisioterapeuta respirando profundamente, tosiendo y realizando ejercicios activos. La fisioterapia respiratoria en nios est centrada en mejorar la
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ventilacin, la eficacia de la respiracin, el aumento de la fuerza general y la resistencia, con especial nfasis en el trabajo de los msculos respiratorios,
mejora de la postura y alcance de relajacin, control de la respiracin y de su ritmo. Implicar a la familia en el manejo del nio es de un valor incalculable.
En algunos casos, los padres pueden realizar la mayora de las tcnicas y repetir instrucciones al nio bajo
la supervisin directa del fisioterapeuta. Esta estrategia ayudar a reforzar a los padres y a educar a la
familia para realizar un manejo domiciliario del nio.
Movilizacin pulmonar
La pared torcica y pulmones de los nios con
ENM no se desarrollan adecuadamente debido a la
incapacidad para realizar respiraciones profundas.
El resultado es una disfuncin restrictiva, distensibilidad pulmonar disminuida y bajo crecimiento
inadecuado de la caja torcica. Adems, para mantener la distensibilidad, los tratamientos activos en
poblacin peditrica facilitan un crecimiento pulmonar ms adecuado y previenen la deformidad
del trax. Debido a que los lactantes no pueden
retener el aire o cooperar para realizar insuflaciones mximas, todos aquellos con AME u otros tipos
de ENM que tienen movimientos paradjicos de la
caja torcica requieren ventilacin con presin positiva a dos niveles (BiPAP) con alta variacin para
que los msculos inspiratorios reposen, se prevenga el pectus excavatum y se facilite el crecimiento
pulmonar. Incluso sin utilizar tratamiento con mximas insuflaciones el uso de BiPAP con amplio rango
durante el sueo previene la deformidad de la caja
torcica en nios con AME tipo I, y posiblemente
tambin lo prevenga en otros nios con respiracin
paradjica (Fig. 1).
En nios de ms de 9 meses de edad se pueden
administrar insuflaciones profundas en el momento inspiratorio a travs de una interfase oral o nasal
a la vez que se realiza compresin abdominal para
prevenir la expansin abdominal.
Dirigiendo el aire hacia la parte superior del trax,
los nios pueden cooperar con la terapia de insuflaciones profundas a partir de los 11-30 meses de edad.
Este tratamiento se realiza habitualmente 2 o 3 veces
al da con la realizacin de 10-15 insuflaciones mximas a travs de una bolsa resucitadora o mediante
insuflacin-exsuflacin mecnica (I-E M) con un aparato de asistencia a la tos (CoughAssistTM) (J.H. Emer-
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La justificacin (rationale) del soporte respiratorio es, en muchos casos, tpicamente enfermedades neuromusculares asociadas a retencin de
dixido de carbono, sustituir a los msculos respiratorios y a la bomba respiratoria, especialmente
durante el sueo. La VNI est basada en la aplicacin cclica de presin positiva (o volumen) a travs
de las vas areas. Estudios previos han utilizado respiradores ciclados por volumen, pero estudios ms
recientes han referido el uso de ventiladores ciclados por presin en nios. La seleccin del respirador en los nios depende de la edad, su capacidad
vital, grado de afectacin del intercambio gaseoso,
tamao y mobilidad del paciente, y su grado de
colaboracin. La capacidad de activar el trigger inspiratorio es limitado en los nios pequeos y/o debiles, en estos resulta muy importante el ajuste de la
frecuencia respiratoria. El ejemplo tpico, es el lactante extubado a un CPAP nasal.
Para facilitar la sincronia paciente-ventilador en
los pacientes incapaces de activar el trigger algunos
autores recomiendan usar la modalidad Spontaneous-timed con una frecuencia ligeramente superior
a la frecuencia espontnea del paciente. En general
25-30 para lactantes 15-20 para escolares y 10-12
para adolescentes.
En general, se utiliza BiPAP nasal con poca presin en nios de cualquier edad con apneas obstructivas o insuficiencia respiratoria primaria y
distensibilidad pulmonar conservada. La EPAP sustituye a la PEEP fisiolgica generada por la laringe
durante la tos, el habla o el llanto. Los niveles de
EPAP pueden aumentarse en algunos pacientes con
EMN e insuficiencia hipxica grave o atrapamiento
de aire. No se suele precisar EPAP en nios con trastornos ventilatorios primarios y distensibilidad normal del pulmn, aunque los nuevos respiradores
administran una EPAP mnima de 4 cm H2O para
prevenir la hipercapnia. Sin embargo, a menudo es
beneficiosa en nios mayores con AME tipo I.
Limpieza optimizada
de las secreciones respiratorias
En los nios que son capaces de toser adecuadamente para eliminar las secreciones, se utilizan
como en adultos la fisioterapia torcica y la ayuda
a la tos. La percusin torcica con drenaje postural
puede ayudar a movilizar las secreciones perifricas
pero produce cadas en la saturacin de oxigeno y
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INSUFLACIN-EXSUFLACIN
MECNICA (I-E M)
Los aparatos mecnicos de asistencia a la tos (J.H.
Emerson Co., Cambridge, MA) administran insuflaciones profundas seguidas inmediatamente de exsuflaciones profundas. Las presiones y tiempos de insuflacin
y exsuflacin se ajustan de forma independiente. Se
aplica una presin abdominal a la vez que la exsuflacin, excepto tras las comidas. La I-E M se puede administrar a travs de una interfase nasal, una pieza bucal
o a travs de un tubo invasivo de la va area como una
traqueostoma. En este ltimo caso, si la traqueostoma
tiene baln, ste debe estar inflado.
Tanto si se usa a travs de nariz, boca o traqueostoma, las aspiraciones rutinarias no limpian
el pulmn izquierdo en un 90% de los casos, por lo
que el 80% de las neumonas se producen en esa
localizacin. La I-E M a travs de un tubo de va area
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miento del diafragma (protrusin abdominal) a travs de una interfase oral-nasal a nios entre 9 y 30
meses de edad, para permitir una expansin pulmonar mxima y acostumbrar a los nios a la tcnica, de forma que puedan utilizarla de forma
efectiva durante las infecciones respiratorias. La utilizacin de I-E M a travs de la va area superior
puede ser eficaz en nios tan pequeos como de
hasta 11 meses. Incluso a esta edad, los nios pueden permitir el uso de la tcnica sin llorar ni cerrar
la glotis. Entre los 2,5 y 5 aos la mayora de los
nios son capaces de cooperar y toser coordinadamente con I-E M.
Los nios muy pequeos para colaborar con la
tos asistida manual y mecnicamente o aquellos que
no utilizan estos mtodos, antes de que un catarro
d lugar a una neumona con fallo respiratorio, son
hospitalizados y normalmente intubados para asistencia respiratoria y aspiracin de secreciones. A
menudo, cada vez que un nio pequeo desarrolla
infecciones pulmonares necesita ser hospitalizado e
intubado, hasta que se hace mayor y puede cooperar con su propia tos a eliminar las secreciones.
Cuando se necesita expulsar las secreciones respiratorias en nios muy pequeos que no cooperan
con I-E M, se utiliza I-E M a travs de una interfase
oronasal con una exsuflacin programada manualmente a la vez que un golpe abdominal de un modo
manual para hacer coincidir la insuflacin y exsuflacin con una inspiracin y espiracin del lactante. La asistencia manual a la tos debe ser evitada
durante la hora y media posterior a una comida; si
se precisara se podra realizar solamente I-E M o
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RESUMEN
La mayor parte de las intervenciones de fisioterapia en nios ventilados tienen lugar en el hospital, y en la mayor parte de los casos en la Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) donde
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Captulo
13
INTRODUCCIN
La VNI constituye una herramienta eficaz en el
manejo respiratorio del paciente peditrico. La
mejora progresiva en los aparatos e interfases de
aplicacin, y la mayor familiarizacin con la tcnica por parte del personal asistencial, amplan progresivamente su eficacia y su espectro de utilidad
clnica, siendo utilizada cada da con ms frecuencia
y en contextos y con indicaciones cada vez ms
variadas.
Durante la realizacin de la VNI, puede ser necesaria la aplicacin de otras tcnicas de forma inicial
o durante la evolucin de la patologa subyacente,
que no slo no implican necesariamente la interrupcin de la VNI, sino que su utilizacin combinada puede ser ventajosa, complementaria e incluso
sinrgica. Ms an, en determinados casos, la indicacin de realizar VNI puede fundamentarse en la
propia necesidad de realizar un procedimiento complementario que pudiese interferir la situacin respiratoria de un paciente inestable o con una reserva
funcional respiratoria limitada.
Este captulo describe las caractersticas y mtodo de aplicacin de diferentes tcnicas diagnsticas, teraputicas y/o complementarias, que pueden
asociarse o estar indicadas durante la VNI de pacientes peditricos, y que no han sido tratadas en otros
captulos de este manual, tales como la administracin teraputica de gases (heliox), la humidificacin,
la nebulizacin de frmacos o la exploracin fibrobroncoscpica.
HELIOX
Propiedades del heliox
El helio es un gas noble, inerte, inodoro, incoloro, de muy baja densidad. Si el nitrgeno del aire
inspirado se sustituye (78% del mismo) por helio,
que es 7 veces menos denso, se obtiene una mezcla gaseosa denominada heliox (78/22), cuya densidad es 3 veces ms baja que la del aire, siendo esta
propiedad fsica la que condiciona su principal
potencial teraputico. Cuando se respira heliox en
lugar de aire-oxgeno, disminuyen las resistencias
en la va area al flujo del gas y, por tanto, el trabajo respiratorio que se realiza es menor. El heliox
no acta slo disminuyendo el trabajo respiratorio,
sino que tambin es beneficioso para el intercambio gaseoso, sobre todo en la ventilacin alveolar;
en las vas de conduccin pequeas, donde la eliminacin de CO2 est facilitada por la difusin, el
CO2 difunde 4 a 5 veces ms rpido en heliox que
en una mezcla de aire-oxgeno.
Aplicaciones clnicas del heliox
El heliox, por su naturaleza inerte, carece de efectos teraputicos intrnsecos, pero puede servir como
medida para ganar tiempo, manteniendo al paciente en mejores condiciones, retrasando la instauracin de la fatiga muscular y el fracaso respiratorio y
evitando la aplicacin de otras medidas teraputicas ms agresivas, hasta que se produzca el efecto
de otras terapias especficas o la resolucin espon-
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zar en su caso los factores de correccin pertinentes. En cualquier caso, la forma ms segura de ventilar a un paciente con heliox es emplear un modo
ventilatorio controlado por presin, empleando la
presin media como gua.
Adicionalmente se ha empleado tambin en combinacin con otras modalidades de ventilacin invasiva, como la ventilacin de alta frecuencia jet,
ventilacin de alta frecuencia percusiva y ventilacin
de alta frecuencia oscilatoria. Otro uso alternativo,
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tivos de su aplicacin combinada con VNI en modelos experimentales y en pacientes adultos, tambin
debera ser til en el paciente peditrico. Desde
un punto de vista prctico, las indicaciones peditricas potenciales del uso combinado de VNI y heliox
seran:
1. Nios en respiracin espontnea que reciben
tratamiento con heliox y en los que la oxigenacin que se obtiene es inadecuada.
2. Nios en VNI en los que la ventilacin lograda
no es adecuada y/o requiere presiones elevadas
o en ascenso.
3. Nios en VNI en los que por su patologa de
base/indicacin, es deseable la aplicacin de una
estrategia protectora (las menores presiones posibles que mantengan un nivel objetivo determinado de CO2).
Mtodo de aplicacin
combinada de VNI y heliox
No existen actualmente dispositivos comerciales de VNI especficamente diseados para la realizacin de VNI con heliox. No obstante, algunos
de los aparatos existentes pueden utilizarse de forma
segura y eficaz para este fin, teniendo en cuenta
pequeas consideraciones y precauciones:
1. Siempre que utilicemos heliox, debemos considerar que los flujos/volmenes medidos no son
fiables, salvo que apliquemos un neumotacgrafo externo especfico no influenciable por
la densidad del gas empleado. Por este motivo,
es conveniente programar y manejar la VNI con
heliox en funcin de las presiones programadas
(que no se afectan por la mezcla) y los parmetros gasomtricos (saturacin arterial de oxgeno y niveles de dixido de carbnico).
2. Cuando aplicamos heliox en vez de aire/oxgeno a travs de VNI, debemos ser conscientes de
que para una misma presin, los flujos tanto inspiratorios como espiratorios son mayores y la
difusin de carbnico muy superior. Desde un
punto de vista prctico de proteccin pulmonar, significa que para un mismo nivel de carbnico objetivo, la presin necesaria es menor
aplicando heliox que aire/oxgeno.
3. En caso de utilizarse helio puro, es conveniente
establecer al menos controles oximtricos seriados para asegurarnos de no administrar en ningn momento una mezcla hipxica. En la prctica
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Figura 1. Aparato de VNI BIPAP Vision de Respironics. Adaptacin para su utilizacin con heliox introduciendo la mezcla a
travs de la entrada de oxgeno a presin del ventilador.
Figura 2. Aparato de VNI InfantFlow Advance de EME. Adaptacin para su utilizacin con heliox introduciendo la mezcla a
travs de la entrada de aire a presin del ventilador.
habitual es ms til y segura la utilizacin de mezclas de helio y oxgeno a una concentracin predeterminada, en general 80/20 o 70/30.
Existen dos alternativas de montaje que permiten adaptar los dispositivos disponibles para realizar VNI, para su utilizacin con helio:
En aquellos casos en que regulamos directamente el flujo de gas (modelo Infant Flow), se aplicarn factores de conversin de flujo para el
caudalmetro de aire/oxgeno: Heliox 80%
He/20%O2: x 2,1; Heliox 70%He/30%O2: x 1,7;
Heliox 60%He/40%O2: x 1,4. En caso de utilizarse
mezcla de helio y oxgeno con este modelo, e introducirlo a travs de la entrada de aire (la opcin probablemente ms til) ajustaremos los lmites
automticos de alarma colocando transitoriamente
el regulador de FiO2 al mismo porcentaje que en
la mezcla de heliox empleada, para una vez ajustadas, colocarlo de nuevo en 21%. El motivo de esta
maniobra es evitar falsas alarmas por la discrepancia entre la posicin del mando del mezclador de
oxgeno y la concentracin detectada por el oxmetro, que ser siempre, como mnimo, la proporcin de oxgeno de la mezcla de heliox que
introducimos a travs de la toma de aire.
La modalidad de VNI con heliox utilizando la
BiPAP Vision ha sido validada en un modelo experimental. No obstante, cuando utilicemos heliox con
este dispositivo, es conveniente no realizar el test
inicial de fuga del puerto espiratorio, lo que paradjicamente mejorar el funcionamiento del ventilador y la precisin del trigger. Con este mtodo,
y el regulador de FiO2 en posicin 100%, se logra
entregar al paciente concentraciones de heliox superiores al 60%, con un funcionamiento seguro y preciso del ventilador.
Cuando adaptemos un ventilador convencional
para realizar VNI con heliox, es preferible utilizar, en
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Conclusiones
La VNI con heliox puede ser una modalidad ventilatoria combinada eficaz en el manejo del paciente con enfermedad respiratoria obstructiva subyacente.
En el momento actual no existen dispositivos especficos para la realizacin de esta tcnica en nios.
Con las precauciones adecuadas, la utilizacin de
adaptaciones a determinados sistemas comerciales
de VNI parecen suficientes para poder aplicarla con
seguridad y eficacia. Son necesarios estudios que
permitan evaluar su utilidad y delimitar sus indicaciones, momento de inicio y estrategia de programacin ptimas. Tericamente, la VNI con heliox
mejora la proteccin pulmonar de la VNI, al manejar flujos y volmenes minuto mayores para costes
de presin menores que con la VNI convencional
con aire/oxgeno.
HUMIDIFICACIN
Existe un consenso generalizado sobre la necesidad de acondicionar los gases inspirados, y que
esto repercute en el mantenimiento de un adecuado funcionamiento ciliar, sobre las caractersticas
reolgicas del moco respiratorio, el intercambio de
gases y la evolucin clnica. La humidificacin de los
gases inspirados es esencial en el tratamiento de
pacientes que necesitan aporte de gases medicinales, oxigenoterapia, ventilacin mecnica invasiva (tubo orotraqueal, traqueotoma) y en VNI.
Humidificacin del aire inspirado
El gas inspirado normalmente es preparado por
las vas areas respiratorias altas y la trquea, lo que
garantiza que el aire que llega a las vas respiratorias bajas se encuentre saturado en un 100% con
vapor de agua a temperatura corporal (37C, humedad relativa 100%, humedad absoluta de 44 mg/l
y presin de agua de 47 mm Hg).
El lugar exacto en el que se alcanza estas condiciones podra estar localizado hasta 5 cm ms
all de la carina durante la respiracin normal y es
conocido con el nombre de lmite de saturacin
isotrmica. La localizacin precisa de este lmite
depende principalmente de la condicin del aire
inspirado. En condiciones normales, el aire inspirado es calentado por conveccin y el vapor de
agua se agrega por evaporacin a nivel de las vas
areas altas.
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cica para vencer las resistencias nasales, lo que secundariamente disminuye la frecuencia respiratoria. Se
reconoce la superioridad fisiolgica de la respiracin
nasal sobre la bucal, entre otras cosas, porque aquella es ms lenta y profunda, proporciona ms tiempo para que ocurra la mezcla de gases y permite un
intercambio gaseoso mximo en el alvolo pulmonar.
Por otro lado, una respiracin ms lenta y profunda
dilata una mayor cantidad de alvolos perifricos y
permite que el surfactante se distribuya mejor, previniendo de esta manera la atelectasia alveolar. Se
podra pensar que el menor volumen respiratorio de
la respiracin bucal se suplira aumentando la frecuencia respiratoria. Es probable que as ocurriera sino
fuera por la existencia del espacio muerto anatmico.
Sistemas de humidificacin
La seleccin del dispositivo de humidificacin,
evaluacin de su eficacia, efectos clnicos y morfolgicos en las mucosas respiratorias, depende de
varios factores.
Las caractersticas ideales de los sistemas de
humidificacin debe ser: 1) tener baja resistencia en
la fase inspiratoria y espiratoria del ciclo, 2) no interferir con el control de la hipercapnia evitando producir fenmenos de reinhalacin, 3) no interferir
con los sistemas de el trigger del respirador y 4) evitar, en la medida de lo posible, la prdida de calor
en el circuito procedente del paciente.
Los sistemas de humidificacin utilizados para
el acondicionamiento del aire pueden ser pasivos o
activos (con o sin guas elctricas).
Sistemas de humidificacin pasiva.
Nariz artificial o intercambiadores
de calor-humedad
Los sistemas de humidificacin pasiva son los
ms extendidos en su aplicacin en la actualidad.
Estn constituidos por una mezcla de componentes
hidroflicos e hidrofbicos y aportan un adecuado
calentamiento y humidificacin con un bajo nivel
de resistencia inspiratoria y espiratoria en el flujo y
con un bajo volumen interno.
Sin embargo, estos sistemas no son efectivos
durante la VNI por diferentes razones:
1. Son sistemas con claras limitaciones en el mantenimiento de un adecuado intercambio calorhumedad con flujos altos de oxgeno durante
perodos prolongados de tiempo.
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2. No son recomendados con mascarilla nasal debido a que se puede perder un importante volumen de gas exhalado por la boca.
3. Con la mascarilla facial el esfuerzo necesario para
disparar el trigger puede inducir una falta de sincronizacin con el respirador mecnico.
4. Pueden actuar produciendo un nivel de resistencia a los flujos inspiratorios y espiratorios si
el material utilizado para VNI tiene un tamao
reducido.
Sistemas de humidificacin
activa con o sin gua elctrica
Los dispositivos de humidificacin activa con
mecanismo de autocontrol son sistemas que consiguen un grado de humidificacin relativa de entre
el 33% (sistemas sin gua elctrica) y el 100% (con
gua elctrica).
Existe un consenso sobre la utilizacin de sistemas de humidificacin activa como sistema
que previene o evita la deshidratacin de las
mucosas en la VNI, aunque esta capacidad es
incompleta si el paciente tiene VNI con mascarilla nasal.
Este tipo de sistemas tienen una serie de desventajas:
1. Son ms costosos que los sistemas pasivos.
2. Tienen un mayor consumo de agua y un mantenimiento ms delicado.
3. Pueden interferir con el funcionamiento de los
sistemas de trigger y los volmenes entregados
por el respirador.
4. Incrementan la susceptibilidad a la neumona
nosocomial.
Humidificacin en VNI
en la insuficiencia respiratoria aguda
La humidificacin ineficaz o insuficiente est relacionada directamente con el fracaso de la VNI.
Una de las causas del fracaso de la VNI es la respiracin bucal caracterstica de los pacientes con
grave insuficiencia respiratoria aguda, que produce:
1. Aumento de fugas con prdida de presin positiva.
2. Prdida de calor en el aire espirado con un
aumento de las resistencias nasales, favoreciendo el aumento del trabajo respiratorio, la congestin nasal y, por tanto, el aumento de la
resistencia nasal que perpeta la respiracin
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Signos de humidificacin/
calentamiento deficiente:
1. Irritacin o disconfort nasal o farngeo.
2. Sequedad nasal.
3. Epistaxis.
4. Obstruccin nasal.
5. Rinorrea.
6. Tos.
7. Estornudos.
8. Sangrado de la va area.
9. Secreciones respiratorias viscosas.
10. Atelectasias.
11. Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
12. Falta de adherencia al tratamiento.
Signos de humidificacin/
calentamiento excesivo:
1. Irritacin, dolor de la va area por lesin trmica.
2. Microatelectasias difusas.
3. Sobrehidratacin o intoxicacin hdrica.
4. Condensacin exagerada en el sistema de tubuladuras.
AEROSOLTERAPIA
La administracin de frmacos por va inhalatoria en el tratamiento de diversas enfermedades respiratorias permite la llegada directa del frmaco al
rgano diana.
Las principales ventajas de esta forma de administracin son: la posibilidad de utilizar dosis significativamente menores (ventaja econmica), la mayor
rapidez de accin (ventaja prctica) y la presencia
de menores niveles de droga en sangre (mejor ndice teraputico).
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Lugar de depsito
>10
Boca, nariz, trquea
5
De laringe a bronquiolos
3
De bronquiolos a acinis
1
Acinis
0,5-0,6
Alvolos
% de depsito
100
90-95
85
60
35
(El 60% puede
ser re-exhalado)
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Inhaladores
Ventajas
Cmodo
Barato
Desventajas
Caro
Desperdicia frmaco
No todos los frmacos estn disponibles
Requiere una fuente de gas presurizado
Requiere ms tiempo
Mayor riesgo de infecciones
gas a presin (aire-oxgeno-helio), ste produce una presin subatmosfrica que al actuar
sobre el capilar aspira el lquido hacia este extremo y al exponerse el lquido a la corriente de
aire del propulsor, se fragmenta en varios tipos
de partculas (efecto Bernouilli): por difusin
(< 1 micra), por gravedad (1-6 micras) y por inercia (> 10 micras).
2. Sistemas de nebulizacin por ultrasonidos. Este dispositivo se basa en la cualidad del cuarzo para vibrar
cuando es sometido a una corriente elctrica. Estas
vibraciones son de alta frecuencia (1-3 MHz). Las
vibraciones se transmiten a una membrana de plstico que contiene el lquido a nebulizar. Al transmitirse las vibraciones a este lquido, se liberan
partculas de ste a una cmara crendose el aerosol, que es arrastrado desde la cmara hacia el
paciente mediante una corriente de aire generada por un ventilador. Desde un punto de vista, existe muy poca experiencia en la nebulizacin durante
la VNI con sistemas ultrasnicos.
Sistemas de inhalacin
En los sistemas de inhalacin se producen partculas de tamao muy pequeo, a flujo presurizado, originados en la solucin y a una dosis fija
dependiendo del dispositivo.
Son los sistemas ms utilizados en el tratamiento de pacientes estables (sin ventilacin mecnica)
y con un nivel mnimo necesario de capacidad de
sincronizacin y cooperacin. Esta utilizacin est
fundamentada en los estudios de Fuller, aunque
recientemente se ha publicado trabajos que no
demuestran diferencias clnicas finales con los sistemas de nebulizacin.
Los sistemas de inhalacin que utilizan un cartucho presurizado, denominados inhaladores presurizados de dosis controlada (MDI), son generadores
de partculas heterodispersas, es decir, producen
partculas de diferentes tamaos, entre 2 y 4 micras.
Estn constituidos por tres elementos:
1. Un cartucho con capacidad variable que contiene el medicamento activo en solucin o suspensin en un gas propelente y a una presin
de entre 3 y 4 atmsferas.
2. Una vlvula dosificadora que permite liberar en
cada pulsacin una dosis controlada y reproducible del frmaco micronizado.
3. Un envase externo de plstico en el que se encaja el cartucho. La presin ejercida sobre el cartucho acciona la vlvula que permite la salida
del aerosol a travs de un orificio.
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Dosis
Intervalo
Salbutamol
4-6 horas
Continua
Terbutalina
4-6 horas
8 horas
Bromuro de ipatropio
2-4-6 horas
Beclometasona
12 horas
Fluticasona
12 horas
Budesonida
12 horas
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7. Control de secreciones bronquiales. El control y evaluacin de las secreciones bronquiales es una medida para optimizar el tratamiento broncodilatador.
Deben eliminarse las secreciones bronquiales antes
del inicio del tratamiento broncodilatador.
Precauciones en la terapia inhalatoria
Los principales efectos indeseables que puede
producir la terapia inhalatoria puede ser consecuencia de la sobredosificacin o de una mala aplicacin de la tcnica. En lo que se refiere a este ltimo
apartado, debemos hacer dos consideraciones que
pueden evitar problemas fundamentalmente a la
hora de utilizar los sistemas de nebulizacin:
1. Las nebulizaciones en los nios pueden producir sobrehidratacin y exceso de humedad en
las vas areas, con el consecuente aumento de
la densidad del aire ofrecido y, por tanto, la resistencia al paso del flujo de aire, siendo el resultado final el incremento en la disnea del paciente.
En casos extremos, puede producirse condensacin de lquidos en las vas areas con peligro
de ahogamiento.
2. Si se utiliza agua destilada como disolvente del
frmaco que se quiere nebulizar, puede diluirse
el surfactante de los alvolos aumentando la disnea del paciente y agravando su cuadro respiratorio. Adems, el agua por su osmolaridad
(hipotnica), acta como un irritante de la mucosa de las vas areas y puede producir edemas
de la mucosa y broncoespasmo. Por esto, el uso
de agua destilada ha de limitarse a algunos casos
concretos y siempre con una vigilancia estricta
del estado respiratorio. Se recomienda utilizar
solucin salina isotnica al 0,9%.
Agentes farmacolgicos
Existen mltiples agentes farmacolgicos que pueden ser utilizados en la terapia inhalatoria. Sin embargo, la reciente conferencia de consenso americana
sobre el empleo de esta terapia en ventilacin mecnica pone de manifiesto el escaso nmero de trabajos
sobre su empleo en VNI, existiendo una relativa experiencia en el tratamiento inhalado broncodilatador.
FIBROBRONCOSCOPIA
La fibrobroncoscopia constituye una herramienta
diagnstica esencial en el campo de la Neumologa,
F. Martinn y cols.
y en la actualidad se ha consolidado como una exploracin imprescindible en numerosas patologas respiratorias. La posibilidad de realizar la exploracin
en la misma cabecera del paciente permite su aplicacin en pacientes crticamente enfermos; no obstante, hemos de tener en cuenta una serie de factores
que condicionan el empleo de la tcnica y que pueden interferir en la situacin del paciente.
Particularidades de la fibrobroncoscopia
en la edad peditrica
La fibrobroncoscopia en el paciente peditrico
no est exenta de riesgos dependientes, fundamentalmente, de la edad del paciente y la existencia de patologa de base. Por ello, deberemos valorar
individualmente la indicacion de la tcnica, la va de
acceso ms adecuada, y las precauciones que se
deben tomar durante la realizacin de la exploracin.
Tamao del fibrobroncoscopio
y va area peditrica
En la actualidad disponemos de 3 tamaos de
fibrobroncoscopios peditricos, en funcin del dimetro de su canal externo: 2,2, 3,5 y 4,9 mm respectivamente. Si tenemos en cuenta las peculiaridades
diferenciales de la va area del nio, y en concreto, su menor calibre y su variacin a lo largo de la
edad peditrica, el dimetro del fibrobroncoscopio
va a suponer una resistencia proporcionalmente
mayor cuanto ms pequeo es el nio.
Capacidad pulmonar residual funcional
y consumo metablico de oxgeno
El paciente peditrico tiene una capacidad pulmonar residual funcional ms pequea y un consumo metablico de oxgeno mayor que el adulto.
Adems, en aquellos casos en que exista una patologa de base, la reserva ventilatoria puede estar an
ms reducida, lo que dificulta ms la tcnica e incrementa los riesgos de alteracin gasomtrica inherentes a la misma.
Sedoanalgesia durante el procedimiento
La propia realizacin de la fibrobroncoscopia se
asocia a una alteracin temporal de la mecnica pulmonar y del intercambio gaseoso, que condiciona
una hipoxemia e hipercapnia en mayor o menor
grado. La importancia e intensidad de dicha altera-
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Mascarillas faciales
La realizacin a travs de mascarillas faciales nos
permitir visualizar la va area completa y, adems,
a travs de ellas podemos administrar medicacin
anestsica inhalada, oxgeno suplementario, presin
positiva continua o intermitente, o adaptarlas al sistema de VNI que estuviese recibiendo el paciente.
Fundamentos clnicos de la aplicacin
simultnea de VNI y fibrobroncoscopia
En los ltimos aos se han publicado diversos
artculos empleando diferentes modelos de mascarillas que facilitan la introduccin del broncoscopio
flexible, y disminuyen los riesgos de interferencia
gasomtrica de la tcnica. Erb y cols. utilizaron un
modelo de mscara especialmente diseada para el
estudio, con un orificio terminal con una membrana de silicona a travs de la cual introducan el fibrobroncoscopio. Antonelli y cols. utilizaron en pacientes
adultos en VNI, una mscara facial con un adaptador en T para permitir la insercin del fibrobroncoscopio (Vitalsigns Inc, Towota Nj). Estos autores
recomiendan utilizar esta modalidad en pacientes
con hipercapnia y/o hipoxia que precisen lavado
broncoalveolar y cuya PaO2 no sea superior a 75
mm Hg o la Sat O2 > 90% con oxgeno suplementario y respirando de forma espontnea, siguiendo
la normativa de la Sociedad Torcica Americana
en 1990. Da Conceiao y cols. emplean el modelo
de mscara Fibroxy TM (Peters, Bobigni, Francia)
modificada con dos orificios: el superior sirve para
la conexin a la VNI y el inferior, cubierto con una
membrana de silicona, se utiliza para introducir el
fibrobroncoscopio.
Ms recientemente, Maitre y cols. describen
buenos resultados en pacientes hipxicos utilizando un sistema de CPAP que adaptan a una mascarilla facial (Laboratorios Vygon). El sistema tiene
dos conexiones: por una se puede aplicar oxgeno
de manera habitual, y la otra tiene un sistema de
cuatro microcanales en forma de embudo, que al
conectarlos a un flujo alto de oxgeno, producen
microchorros de alta velocidad que generan una
CPAP (Sistema Boussignac ). Esta CPAP puede
medirse con un transductor de presin. Al tratarse de un sistema abierto a la atmsfera, permite la
introduccin del fibrobroncoscopio a travs del sistema de CPAP y la mscara, sin modificar el flujo
jet o la presin.
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Conclusiones
La realizacin de fibrobroncoscopia y de VNI,
no slo no son tcnicas incompatibles, sino que pueden ser complementarias. En la seleccin de la va
y adaptador a aplicar en cada caso, tendremos en
consideracin las peculiaridades basales del nio
al que se aplica la tcnica, fundamentalmente su
edad y la existencia de patologa de base. Actualmente existen adaptadores comerciales que facilitan la aplicacin simultnea de ambas tcnicas en
pacientes peditricos.
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Captulo
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INTRODUCCIN
La eficacia de este sistema de ventilacin mecnica, su aplicacin rpida, fcil, mayor flexibilidad y
capacidad de proporcionar confort al paciente, hace
que esta opcin sea cada vez ms frecuente en la
unidad de cuidados intensivos peditricos, por lo
que el personal de enfermera requiere un conocimiento experto y especializado en el manejo de la
tcnica, as como de los cuidados necesarios para
su buen funcionamiento y resolver o disminuir las
complicaciones que puedan derivarse de su aplicacin.
En el presente captulo vamos a analizar todos
los aspectos relacionados con la labor de enfermera, desde la preparacin y montaje hasta la resolucin de las posibles complicaciones derivadas de
la tcnica.
PREPARACIN
Antes de someter a un paciente a VNI, es imprescindible haber preparado previamente todos los elementos de los que se componen los sistemas de este
tipo de ventilacin, y tener previstas las medidas
necesarias para hacer frente a cualquier situacin
que pueda producirse.
La vigilancia de estos pacientes durante las primeras horas de la aplicacin de la VNI es fundamental para determinar el xito o fracaso de esta
modalidad de ventilacin, por esta razn es muy
importante que se prevengan todas aquellas con-
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controlable, pero se producen grandes turbulencias en el flujo de aire que llega al paciente lo que puede proporcionarle un cierto grado
de incomodidad.
8. Seleccionar la interfase ms adecuada al tamao y a la patologa del nio y el arns que mejor
se adapten a la morfologa del paciente y a las
necesidades de la modalidad de ventilacin elegida (v. caps. 5 y 6).
9. Lavar la mascarilla con un gel suave que no contenga suavizantes o acondicionadores, o en su
defecto con lavavajillas que no contengan sustancias amoniacadas o cloradas. Aclarar con agua
tibia abundante y secar minuciosamente. Lo
habitual es que estas mascarillas estn preparadas para ser usadas directamente sin necesidad de lavado previo. Las mascarillas son de uso
exclusivo para cada paciente, por lo que el lavado es necesario hacerlo tras cada sesin y siempre tras la aparicin de vmitos o expulsin de
secreciones abundantes, en cuyo caso habr que
verificar que la expulsin de estos fmites no
haya alterado el correcto funcionamiento de la
vlvula antiasfixia y de seguridad, ni obstruyan
o disminuyan el dimetro original del orificio de
fuga calibrada.
Una vez preparado todo el material necesario y
previamente a la aplicacin de la tcnica, es imprescindible comprobar que se cumplen las siguientes
condiciones:
Funcionamiento adecuado de los equipos de ventilacin mecnica y de los equipos auxiliares, tales
como aspiradores, fuente de O2, humidificador,
pulsioxmetro, etc., hacindolos funcionar brevemente.
Disposicin para su uso inmediato de sondas de
aspiracin estriles, desechables, del calibre adecuado y en nmero suficiente para la aspiracin
de eventuales vmitos y secreciones, junto con
un recipiente con agua para la limpieza del sistema de aspiracin tras cada uso.
Tener preparada prxima al paciente, una bolsa
autoinflable de resucitacin con su correspondiente mascarilla, adecuadas al tamao y volumen del paciente y conectadas a una fuente de
O2 que permita proporcionarle un flujo mnimo
de 10 l por minuto.
Provisin del material y medicacin de reanimacin adecuado a cada paciente concreto.
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A la hora de acomodar al paciente, especialmente a los ms pequeos, habr que prevenir las
cadas mediante la utilizacin de barras de seguridad o cualquier otro sistema que cumpla con este
propsito.
Educacin
Tanto el paciente como sus cuidadores han de
conocer las maniobras necesarias y adquirir los hbitos precisos que prevengan la aparicin de las complicaciones inherentes a la VNI, tales como:
Hacer ms eficaz el esfuerzo respiratorio. Los lactantes y nios pequeos, debido a la elasticidad
de su caja torcica, suelen tener una respiracin
abdominal o diafragmtica, que es la ms eficaz. Segn se van haciendo ms mayores, van
adquiriendo un tipo de respiracin costal, menos
eficaz y de mayor consumo energtico. Ya que
la consciencia de estos pacientes sometidos a
VNI est conservada, es conveniente ensearles cmo hacer movimientos respiratorios ms
adecuados y eficaces mediante ejercicios de respiracin diafragmtica y de espiracin forzada
con los que optimizar el esfuerzo y los movimientos respiratorios. Es difcil que el paciente
en estado crtico sea receptivo a las indicaciones que le intentemos dar en cuanto a los movimientos respiratorios ms adecuados, por lo que
habr que esperar a que su estado fsico y psquico le permitan atender a nuestras indicaciones y pueda aprender a modificar su patrn
respiratorio.
Tos eficaz. Una de las ventajas de esta modalidad de ventilacin es que el nio conserva el
reflejo y la capacidad para toser. Es muy frecuente
que el paciente tienda a presentar un tipo de tos
poco vigorosa y entrecortada, por tanto, poco
eficaz. Ser conveniente ensear al paciente a
toser adecuadamente, mediante ejercicios de
inspiracin forzada, oclusin larngea y contracturas diafragmticas coordinadas con relajacin gltica.
Prevencin y alivio de la distensin abdominal
y de sus consecuencias. La distensin gstrica que
puede producirse por la aplicacin de presin
positiva en la va area propicia la aparicin de
vmitos o regurgitaciones. En los tratamientos
con VNI discontinua, es conveniente que hayan
transcurrido al menos 1 hora tras la ltima comi-
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APLICACIN DE LA TCNICA
En el proceso de aplicacin de la VNI debemos
seguir los siguientes pasos:
1. Colocar el gorro o el arns de fijacin de la mascarilla en la cabeza del paciente teniendo cuidado de que quede bien centrado, de tal forma
que cuando se le conecte la mascarilla sta no
quede desplazada de su posicin normal. Se ha
de tener cuidado en que las etiquetas y otras
partes speras de las cintas no queden en contacto directo con el paciente. En los nios ms
pequeos (lactantes y neonatos) se debe optar
por un arns tipo coronilla que evite la compresin de la zona occipital y la parte alta del
cuello, previniendo as las complicaciones vasculares que pueden derivarse de dicha compresin.
2. Poner en funcionamiento el ventilador, conectarlo a una fuente de O2 si precisase y poner
en marcha el humidificador si ste estuviese indicado.
3. Conectar la interfase elegida a la tubuladura y
comenzar a ventilar.
4. Aplicar la interfase a la cara del paciente. Siempre que su estado lo permita, es aconsejable que
el propio paciente sujete la interfase a su cara ejerciendo la presin necesaria para conseguir un adecuado sellado del sistema, consintiendo si fuese
necesario un cierto nivel de fugas de aire. De esta
forma ir acostumbrndose a la interfase y sus
efectos, perder el miedo, disminuir su ansiedad y se adaptar mejor al sistema. Cuando la
interfase dispone de borde de sellado de gel de
silicona, puede mejorarse su capacidad de adaptacin a la morfologa de la cara del paciente si
lo sometemos previamente a calor, por ejemplo
con agua caliente, con lo que el gel se vuelve
menos espeso y ms maleable, y cuando la temperatura de la interfase lo permita, se fija presionando suavemente sobre la cara del paciente para
que se amolde a sta y mejore su adaptacin.
5. Una vez que se haya logrado la mejor adaptacin entre el paciente y la mascarilla, se sujeta
sta a la cara del paciente mediante las cintas
de ajuste del arns o gorro. No deben quedar
muy apretadas, se aconseja que puedan pasar
dos dedos entre las cintas de sujecin y el paciente. Cuando se usan interfases oronasales, se obtiene una mejor adaptacin si se empieza por
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valorar el xito o fracaso de esta modalidad de ventilacin hasta haber pasado al menos 1 hora de su
instauracin. La correccin de la acidosis y la hipercapnia pueden requerir varias horas.
Los cuidados de enfermera irn encaminados a
dos aspectos fundamentales que son asegurar el
xito de la tcnica y evitar las complicaciones asociadas (v. cap. 10), para lo que se procede de la
siguiente forma:
1. Asegurar la permeabilidad de las vas areas aspirando y humidificando las secreciones tantas
veces como sea necesario.
2. Supervisar y mantener el correcto funcionamiento del ventilador y de sus accesorios.
3. Administrar la medicacin y cuidados prescritos
en cada caso.
4. Ajustar frecuentemente la interfase para evitar o
corregir las fugas excesivas (es una de las principales causas de fracaso de la VNI).
5. Control y registro de las constantes vitales: frecuencia cardaca y respiratoria, saturacin de O2,
tensin arterial, temperatura, etc.
6. Controlar las zonas de roce y de presin para
evitar la aparicin de lceras.
7. Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de
la interfase y prevenir la aparicin de conjuntivitis mediante la instilacin de lgrimas artificiales y pomadas epitelizantes, si fuese necesario.
8. Mantener y corregir la postura del paciente que
mejor se adapte a sus necesidades.
9. Evitar la contaminacin del sistema mediante los
cambios cada 24 horas de los filtros antibacterianos, lavado diario de las interfases, eliminacin de las condensaciones que se produzcan en
las tubuladuras y cuando est indicado su uso,
reponer los niveles de agua para el humidificador usando las medidas de esterilidad necesarias.
10. Prevenir la aparicin de distensin gstrica
mediante la vigilancia de la auscultacin de borborigmos en epigastrio, percusin timpnica
abdominal y el control del aumento del dimetro abdominal. En caso necesario, descargar la
tensin mediante la insercin de una sonda nasogstrica.
11. Prevenir la aparicin de otitis mediante la hidratacin peridica de las fosas nasales con suero
salino isotnico y la aspiracin de secreciones,
ofreciendo frecuentemente lquidos en peque-
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ATENCIN DOMICILIARIA
En el proceso de descarga hospitalaria de un
paciente con VNI juega un papel fundamental el
equipo multidisciplinario de ventilacin domiciliaria, dentro del cual la enfermera tiene un papel primordial (tanto a nivel hospitalario como en el equipo
de Atencin Primaria).
A nivel hospitalario, su principal misin ser la
de intervenir en el proceso de aprendizaje del paciente, del equipo multidisciplinario de ventilacin domiciliaria y de los cuidadores, as como de organizar
el plan de asistencia que necesita tanto el nio como
el aparataje especfico.
A nivel extrahospitalario tendr dos misiones
fundamentales. La primera ser analizar las condiciones del entorno del paciente y valorar si ste es
el adecuado para poder asumir con xito este tipo
de tcnica. Para esto ha de tener en cuenta los
siguientes aspectos:
El entorno al que va a ser dirigido el paciente ha
de ser el adecuado, considerando aspectos como
la accesibilidad del edificio, posibilidad de que
lleguen a l los servicios de urgencias y de suministros, y que disponga de acceso adecuado
tanto para las personas como para los materiales que requieren.
Posibilidad y disponibilidad de transporte, tanto
privado como comunitario.
CONCLUSIONES
Como conclusin podemos decir que los beneficios que esta tcnica de ventilacin supone para
el paciente, su familia, los servicios de salud y la sociedad en general, estn fuera de toda duda.
El esfuerzo y el aumento de la carga asistencial
que la introduccin de la VNI supone para la enfermera son un reto y una responsabilidad a las que
hemos de hacer frente con decisin y sin complejos, mediante la elaboracin de procedimientos fundamentados en el conocimiento tcnico y en la
experiencia, que estn siempre abiertos a incorporar las innovaciones que necesariamente irn surgiendo y que exigirn a la enfermera una continua
puesta al da en estas materias.
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Captulo
15
ORGANIZACIN ASISTENCIAL
DE LA VNI PEDITRICA
La organizacin asistencial hospitalaria y extrahospitalaria conlleva, para una eficaz y eficiente aplicacin de la VNI en el nio con IRA, varios aspectos
esenciales:
1. Educacin y formacin. Implica el diseo y desarrollo de un plan de formacin en VNI, de
carcter multidisciplinario que implique un
entrenamiento bsico en todos los aspectos
del manejo del paciente en VNI. En este plan
deben participar todos los estamentos asistenciales del hospital, como Urgencias, Neumologa Peditrica, UCIP, y, actualmente,
debemos extenderlo hacia el mbito extrahospitalario. Este punto ser ampliamente estudiado con posterioridad dentro de este
captulo.
2. Recursos humanos. Los recursos humanos necesarios para la aplicacin de la VNI son mltiples
y de diferentes estamentos: enfermera, mdicos, tcnicos auxiliares, fisioterapeutas respiratorios, y personal de los departamentos de
formacin, docencia y gestin hospitalaria. Todos
ellos deben interrelacionarse de forma adecuada para alcanzar una mxima calidad y una gestin clnica adecuada, esto se conseguir a travs
de la participacin interdisciplinaria y de forma
ideal mediante la creacin de Unidades Clnicas
Asistenciales.
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3. Participacin interdisciplinaria. Adems del personal directamente implicado en el manejo respiratorio del paciente sometido a VNI existen
otras especialidades que pueden verse implicadas en el tratamiento de estos pacientes (Cardiologa, Neurologa, Fisioterapia, Nutricin,
Anestesiologa, etc.).
4. Unidades Asistenciales. Organizacin de unidades fsicas y funcionales de asistencia clnica hospitalaria del nio con IRA que contemple:
equipos, materiales y personal entrenado, centrados en la tarea de poder suministrar VNI en
diferentes reas del hospital. Estos equipos interdisciplinarios podrn aumentar su rango de
cobertura a pacientes en sus domicilios o bien
durante los traslados nter hospitalario.
OBJETIVOS ASISTENCIALES
Y RECOMENDACIONES GENERALES
El grado de percepcin de utilidad de la VNI es
fundamental para mejorar la estabilidad del nio en
IRA, independiente del nivel de gravedad, lugar de asistencia y especialidad que realice la primera atencin.
Los objetivos asistenciales, resultados teraputicos y beneficios derivados de la aplicacin de la VNI
en nios pueden evaluarse o medirse en relacin a
varios aspectos:
1. Estabilizacin de la respuesta subjetiva o clnica.
Se valora utilizando escalas adecuadas (ndice
de Borg, Score de Wood-Dones-Ferres, etc.).
2. Eficacia en la normalizacin gasomtrica (hipoxemia, hipercapnia). Se describe que el mayor
impacto en la mejora gasomtrica en nios con
IRA sometida a VNI ocurre a partir de la cuarta
hora de su inicio, hacindose sostenida con posterioridad.
3. Reduccin de la frecuencia de intubacin. La
VNI ha demostrado, en estudios aleatorizados y
controlados de pacientes adultos, ser eficaz en
reducir el nmero de intubaciones en la insuficiencia respiratoria crnica agudizada de la
EPOC. En pacientes peditricos no existen tales
estudios, pero s hay numerosas series que muestran una reduccin del requerimiento de ventilacin invasiva en nios tratados con VNI. A tal
fin vale mencionar las series de Landry y cols., y
Lpez Cruz y cols. en Argentina, as como Fortenberry y cols. y Padman y cols. en EE.UU.
A. Esquinas
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La complejidad geogrfica y las limitaciones de recursos hacen que la incorporacin de la VNI a equipos
de transporte pueda ser til en estos casos. Sin
embargo es sorprendente la escasa difusin que
actualmente tiene en nuestro pas, mientras que en
unidades de EE.UU, Francia, Alemania, Irlanda y Suecia el nmero de pacientes adultos atendidos ha crecido en forma exponencial. Estudios futuros tal vez
puedan iluminar las limitaciones de la VNI peditrica en el mbito rural, especialmente cuando los tiempos de traslado son prolongados. Al da de hoy no
existe evidencia que permita recomendar el uso de
la VNI para el transporte de nios en IRA o en reas
rurales.
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A. Esquinas
El nmero y especializacin del personal depender del rea donde se aplica, de la gravedad del
proceso, del tipo de insuficiencia respiratoria y de
la respuesta del paciente. Es evidente que en fases
intermedias y finales de tratamiento la vigilancia
decae y la carga de trabajo es menor (v. cap. 14).
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COSTE-BENEFICIO EN VNI
En relacin con todo lo expuesto anteriormente y a modo de conclusin debemos analizar el costebeneficio que genera la aplicacin de la VNI.
Histricamente, el primer trabajo publicado dirigido a analizar este aspecto es el de Chevrolet y cols.
que hace un primer anlisis sobre el coste orientado fundamentalmente a la carga de trabajo asociada a la VNI, aspecto que recae sobretodo en
enfermera. En este estudio se establece que la VNI
en la insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica de la EPOC no es simple de utilizar, y slo presenta utilidad como medida para controlar y reducir
la hipercapnia.
El trabajo posterior de Bott y cols. determin
efectos positivos en un mejor control de los sntomas relacionados con el control de la hipercapnia,
control de la disnea, y una mejora de resultados en
fase aguda comparada con tratamiento convencional con oxigenoterapia simple.
Fontenberry y cols. publicaron un estudio en 28
pacientes peditricos en IRA donde se evidenci una
mejora en la frecuencia respiratoria, pH, PaCO2 y
PaO2, con slo tres fracasos con requerimiento de
ventilacin invasiva y complicaciones cutneas menores. Padman y cols. mostraron similares resultados
en un estudio prospectivo sin grupo control, de
34 pacientes con criterios de claudicacin respiratoria aguda y ventilacin mecnica, a quienes se
ventil con una mscara nasal y BiPAP. Slo 3 requirieron intubacin endotraqueal mientras los restantes experimentaron una mejora clnica y
gasomtrica con mnimas complicaciones menores.
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En Argentina, Ghiggi y cols. publicaron un estudio con el mismo diseo que el anterior, incluyendo 42 nios (edad mediana 8 meses; rango: 1-60
meses) de los cuales el 50% presentaba bronquiolitis con criterios de ventilacin mecnica. Slo un
30% de los mismos debi ser intubado, mientras
que los restantes experimentaron una franca mejora clnica y gasomtrica. En otro estudio similar en
37 pacientes peditricos, realizado por Lpez Cruz
y cols., los beneficios clnicos fueron evidentes, evitndose la intubacin en el 70% de pacientes. La
experiencia de VNI con pacientes peditricos posquirurgicos cardiovasculares tambin parece mostrar beneficios, ya sea como adyuvante a la funcin
cardaca deteriorada o en el proceso de retirada
de la ventilacin mecnica convencional.
Todos estos datos, a pesar de ser estudios con
diferentes metodologas y un nmero limitado de
pacientes, nos hacen presuponer que la VNI en
Pediatra mejorar los costes derivados de la asistencia respiratoria del paciente grave y supondr un
beneficio claro para el paciente en base a los objetivos de calidad marcados en este captulo.
Los factores que debemos analizar en estudios
futuros para aclarar el verdadero coste-beneficio de
la VNI en Pediatra son:
1. Metodologa de la VNI. Existen diversidades en
la metodologa o tcnica de aplicacin en los
principales trabajos publicados, que impiden
determinar la influencia del mtodo de aplicacin y la relacin coste-beneficio. No existen
muchos trabajos peditricos que comparen diferentes mtodos de aplicacin de VNI. Fauroux
compar dos modos ventilatorios, uno volumtrico asistido/controlado y otro con presin
de soporte en ocho pacientes afectados de fibrosis qustica. Los resultados fueron casi iguales,
excepto una leve disminucin en el trabajo respiratorio atribuible a la adaptacin de los enfermos durante el sueo en el modo asistido/
controlado.
2. Edad de la poblacin. Si bien la VNI puede ser
utilizada en cualquier edad, los modos e interfases varan y los resultados son menos favorables en la nios menores de 6 meses.
3. Bases fisiopatolgicas de la IRA.
4. Tipo de unidad y reas de aplicacin.
5. Lugar de inicio.
6. Recursos humanos.
A. Esquinas
7. Carga de enfermera.
8. Nivel de gravedad. El nivel de gravedad no debe
ser un factor limitante en el nivel de utilizacin de
la VNI en la unidad de cuidados intensivos como
argumenta Chevrolet. En nuestra experiencia, en
ningn paciente adulto con ndice de gravedad
elevado (APACHE II, SAPS II), acidosis respiratoria
severa o con tiempo de VNI superior al sealado
en la literatura sufri un deterioro en el nivel de
asistencia o complicaciones graves. Lo mismo ha
sido descrito en pacientes peditricos con puntuaciones de PRISM o PIM elevados.
9. Experiencia clnica. La experiencia clnica acumulada determina confianza, aumento de la efectividad y una progresiva extensin a un mayor
nmero de pacientes y reas fueras de la UCIP.
10. Disponibilidad de material especfico.
11. Tipo de IRA.
Finalmente y en espera de estos estudios, debemos hacer cuatro recomendaciones bsicas para
optimizar la relacin coste-beneficio en el tratamiento
con VNI:
1. Seleccin adecuada del paciente e indicacin (v.
caps. 6 y 7).
2. Seleccin adecuada del equipamiento (v. caps.
4 y 5).
3. Optimizacin de recursos humanos. Formacin
y entrenamiento del personal sanitario.
4. Organizacin asistencial adecuada y entrenamiento en VNI.
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Captulo
16
Aspectos ticos
de la ventilacin no invasiva
F.J. Cambra, M.H. Estvo, A. Rodrguez Nez
INTRODUCCIN
El objetivo primordial de toda accin mdica
sobre un nio enfermo es buscar su beneficio y, por
tanto, su curacin o al menos su alivio. La capacidad para tratar la enfermedad y mantener la vida
por medios artificiales est en evolucin de forma
continuada. La expectativa social en torno a las tcnicas utilizadas para el tratamiento de las enfermedades est aumentando constantemente y esta
expectativa an se hace ms patente ante los tratamientos encaminados a mejorar las enfermedades crnicas. Sin embargo, el uso de la tcnica no
siempre es bueno, y por ello es necesario, hoy ms
que nunca, saber dnde estn los lmites y cundo
se han rebasado en un determinado paciente, de
modo que la continuacin del tratamiento puede
no redundar en beneficio del nio.
En la mayora de ocasiones, el camino a seguir
es claro para los profesionales sanitarios al disear
una actuacin y para los padres al tomar la decisin
de aceptarla; en esta situacin el balance entre beneficios y riesgos es claramente favorable a los primeros. As, la indicacin de iniciar una VNI ser una
opcin muy ventajosa para el nio en diversas situaciones patolgicas, fundamentalmente agudas, que
podrn solucionarse sin acudir a otras modalidades
de soporte ventilatorio ms agresivas. Sin embargo,
en otras patologas, habitualmente crnicas, el soporte brindado podr unas veces mejorar claramente
la calidad de vida del nio enfermo y de su familia, mientras que en otras supondr alargar situa-
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INDICACIONES
DE LA VENTILACIN NO INVASIVA
La evidencia indica que la mortalidad de los
nios enfermos ha disminuido gracias a los cuidados intensivos neonatales y peditricos; no obstante, los avances tecnolgicos aplicados a la teraputica
han trado consigo un incremento de la morbilidad
con desarrollo de secuelas graves, en ocasiones con
limitaciones mentales y fsicas (en particular respiratorias) importantes entre los supervivientes. Adems,
estos medios tcnicos ofrecen actualmente opciones
teraputicas que pueden aumentar el tiempo de
supervivencia en diversas enfermedades originando
con cierta frecuencia en el nio afectado y en su familia importantes sobrecargas.
Dos de los principios de la buena prctica clnica en medicina son la promocin de la beneficencia, es decir, hacer lo mejor por nuestros
pacientes, y el de no maleficencia, que supone evitarle el dao. Una vida mantenida gracias a un soporte ventilatorio puede ser un bien para el enfermo,
pero si la vida que ha sido preservada presenta una
disminucin importante de su calidad podra considerarse perjudicial para el nio, su familia y la sociedad.
La VNI, en particular cuando slo es utilizada
durante una parte del da, puede ser una opcin
excelente y aminorar la carga ocasionada por la
enfermedad, mientras que en otras ocasiones su aplicacin puede resultar ms penosa para el nio, requiriendo un gran esfuerzo por parte de ste y su
familia.
La decisin del inicio de la VNI en muchas ocasiones se plantea como opcin a la ventilacin mecnica convencional ante un paciente que no puede
ser destetado. En estas circunstancias puede plantearse si se extuba al nio y se permite que la enfermedad siga su curso natural o, por el contrario, se
realiza una transicin a la VNI y se intenta de esta
forma el manejo del nio pudindose marcar lmites en el sentido de no retornar a la ventilacin convencional si la VNI no es eficaz y as limitar el
tratamiento.
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TOMA DE DECISIONES
En la toma de decisiones, cuando se trata de
pacientes adultos, son stos quienes en virtud del
principio de autonoma consienten y deciden. Si
el paciente es considerado capaz para tomar una
decisin, el mdico debe siempre admitir la decisin de su paciente aunque sta sea diferente a la
que l mismo tomara.
Cuando se plantean una serie de interrogantes
sobre la eleccin de una conducta a seguir respecto a personas que no pueden expresar su opinin,
es decir, frente a terceros, como ocurre en Pediatra,
la dificultad primordial radica, por un lado en dirimir cules son los mejores intereses de esas personas, y por otra parte, si se admite que en el mbito
peditrico en funcin de la edad y experiencia del
nio pueden darse diversos grados de autonoma
que deben respetarse aunque la edad no alcance la
mayora legal, se aade una mayor complejidad a
la situacin al evaluar dicha autonoma.
Los padres o tutores tienen la capacidad de decidir en relacin a las intervenciones mdicas en el
menor de edad. Su autoridad que resulta tica y
legalmente incontrovertible, viene estructurada como
funcin fiduciaria, ejercida en nombre del titular
incapaz (presumiendo su voluntad y en beneficio
del mismo). Los padres buscarn lo mejor para sus
hijos y es por esta realidad por la que se les otorga
su capacidad de decisin.
Al paciente menor, desde el punto de vista legal,
no le es reconocida su competencia para decidir
sobre cuestiones relacionadas con su salud hasta llegar a la mayora de edad. Si se considera la adquisicin de la autonoma como un proceso dinmico
que va progresando a lo largo de los aos, no puede
considerarse igual a un recin nacido, a un nio
de siete aos o a un adolescente de catorce. No
puede homogeneizarse a todos los menores de edad,
desde el punto de vista legal, como incapaces para
tomar decisiones en cuestiones que les afecten en
su salud, y debera individualizarse cada caso en relacin con la distinta madurez que el nio enfermo
pueda presentar para otorgarle una mayor o menor
capacidad de decisin. Como norma general se
puede considerar a los menores de 12 aos como
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Tabla I. Justificacin de la ventilacin no invasiva desde el punto de vista de los principios de Biotica segn
Beuchamp y Childress
Principio
VNI
Beneficiencia
Permite mejorar la situacin clnica del paciente con fracaso respiratorio de cualquier tipo
Mejora el confort del paciente y su calidad de vida
Permite la expresin verbal y un buen contacto con el ambiente
Disminuye el tiempo de ingreso en UCIP
Tiene pocos efectos adversos
Evita la intubacin y la traqueostoma
Menor riesgo de lesin pulmonar inducida por ventilacin mecnica
Menor riesgo de infeccin
Es una opcin que puede ser elegida por los padres (y el nio) tras comprender una correcta
informacin pertinente, que debe incluir indicaciones, ventajas,
inconvenientes y mtodos alternativos
Permite distribuir los recursos, de modo que los medios invasivos se usen en los pacientes
ms graves. Facilita la asistencia del paciente a domicilio, ahorrando recursos
No maleficiencia
Autonoma
Justicia
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Tabla II. Algunas preguntas que debemos plantearnos ante un paciente en el que pueda estar indicada la
ventilacin no invasiva
Preguntas
Comentarios
ca que el mdico tenga un conocimiento completo de la patologa que afecta al nio y cul es su
curso natural, debiendo mantenerse al da de los
desarrollos recientes en su teraputica, ya que la
actitud mdica puede variar con la experiencia.
En la mayora de las situaciones no hay una certeza absoluta de cul puede ser la opcin idnea y
pueden ser las decisiones a tomar, aunque diferentes, igualmente correctas desde el punto de vista
moral. Hay que tener siempre en consideracin que
cada caso es diferente y cada familia tambin lo es.
Debe reconocerse el derecho de los padres a definir qu es lo que consideran como mejor para su
hijo, y el personal sanitario debe asumirlo as, a no
ser que se vulnere claramente el principio de no
maleficencia, y admitir la opinin de los padres an
cuando no sea coincidente con la del sanitario. Es
necesario sealar que debe acompaarse a los padres
en el proceso de decisin y alejar la posibilidad de
que stos sufran por la angustia de haber hecho lo
correcto tanto si se ha optado por mantener un tratamiento como si se ha credo conveniente el renunciar a l o no iniciarlo.
An reconociendo las dificultades para estimar
la calidad de vida, en relacin con la VNI pueden
indicarse algunos parmetros que, en cierto modo,
nos permiten cuantificar la mejora obtenida, como
son: un mejor descanso nocturno con el consiguiente
aumento de actividad durante el da, la disminucin
de la tasa de infecciones respiratorias, la menor frecuencia de ingresos hospitalarios y la posibilidad de
interactuar con el ambiente durante la VNI (comer,
hablar, etc.).
PAPEL DE LA SOCIEDAD
La puesta en prctica de la VNI est modulada
por una serie de hechos contextuales que facilitarn
o dificultarn su aplicacin a cada paciente concreto. Los recursos materiales son limitados y, por tanto,
la administracin y los agentes sanitarios deben disear estrategias de organizacin y distribucin de
dichos recursos en funcin de los objetivos prioritarios. El principio biotico de justicia establece que
todas las personas deben tener las mismas posibilidades de acceso a los recursos sanitarios (todas son
merecedoras de la misma consideracin y respeto)
y el componente de justicia distributiva seala que
en caso de escasez, debe intentar rentabilizarse al
mximo los recursos, en este caso la VNI, que se aplicara a aqullos a quienes ms pueda beneficiar.
Desde este punto de vista, la VNI se podra considerar un recurso muy rentable ya que, tanto en su
aplicacin en situaciones agudas como crnicas, supone un importante ahorro: los dispositivos son ms
baratos, sencillos y duraderos que los aparatos de ventilacin invasiva y, adems, la facilidad de su aplica-
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ndice de materias
A
Acomodacin del paciente, 128
Acondroplasia, 56, 60, 101
Aerosolterapia, 91, 105, 114
Alarma de volumen espirado, 47, 84
Alimentacin, 35, 37, 41, 79, 127,
132
Amigdalectoma, 9
Analgesia, 128
Anemia de clulas falciformes, 9
Aplicacin de la VNI, 125-130
Apnea, 15-17, 20
Central, 14, 57
Obstructiva, 13, 14, 45, 47, 51,
53
Apsito hidrocoloide antiescaras, 127
Asincrona, 15, 19, 41, 62, 69, 88
Asma, 1, 9, 112, 115
Aspiracin alimentaria, 83
Aspiracin de secreciones, 100, 127,
134
Atelectasia, 6, 7, 16, 47, 53, 59, 72,
73, 77, 100, 113, 114
Atencin domiciliaria, 132
Atrapamiento areo, 99
Atrofia, 144
Espinal tipo 2, 45
Muscular espinal, 10, 58, 59, 90,
97, 102
Auscultacin, 65, 103, 131
Autociclado, 15, 47, 84
Auto-PEEP, 107
Auto-track, 28
AVAPS, 27, 29
B
Babyflow, 39, 40, 42
Babylog 8000, 24, 25, 40, 41
Barotrauma, 15, 71, 77
Benveniste, 76
BiPAP, 17, 18, 23, 25, 27, 33, 53, 66,
93, 98, 99, 103, 139
Harmony, 32, 46, 47, 84
Synchrony, 17, 27, 28, 32, 33,
46, 85
ST, 17, 27-29, 46, 47, 84, 109
Vision, 16, 18, 20, 27, 28, 33, 40,
41, 46, 47, 67, 108, 109
BIPAP DRGER, 25, 26, 33, 40
Botulismo, 10, 40
Boussignac, 33, 119
BP 200, 24
BP 2000, 24
Broncodilatadores, 7, 90
Bronquiectasias, 9, 10, 55, 56
Bronquiolitis, 9, 14, 15, 45, 46, 106,
115, 131, 140
C
Calidad de vida, 67, 69
Cama basculante, 1, 2, 34
Cnula nasal, 41, 75
Capacidad residual funcional, 7, 55,
102
Capnografa, 67, 69
Centiva, 26
Cefalea, 9, 10, 52, 68, 90
Chupete, 40, 79, 127
Cinchas, 42, 83
Cinturn neumtico, 1, 2, 5
Circuitos del respirador, 93
Ciruga gastrointestinal, 82
Complicaciones de la VNI, 8, 37, 42, 82
Por humidificacin, 83
Por indicacin, 83
Por la interfase, 42, 82
Por presin en la va area, 83
Por sistema de fijacin, 83
Compresor abdominal, 34
Confort flap, 38
Conjuntivitis, 42, 67, 82, 130, 131
Irritativa, 42, 82
Contraindicaciones de la VNI, 81, 90
Control de calidad, 135, 137
Coraza, 5, 24, 88
Cor pulmonale, 10, 52, 54, 56, 68,
69, 90
Cough-assist, 100, 101
CPAP
Complicaciones, 15
Inconvenientes, 14, 16
Indicaciones, 14
Mtodos, 13
Nasal, 3, 99, 110
Programacin, 14, 15
Ventajas, 14, 15, 18
Sistemas, 23-25, 27, 30, 33
Cuidados de enfermera, 131
Curva, 30
De flujo, 67
De presin, 31, 67
De volumen, 67
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150
D
Dehiscencia de sutura quirrgica, 82,
83
Dermatitis irritativa, 42, 82
Desarrollo psicomotor, 95
Desincronizacin, 82, 84, 85
Desreclutamiento alveolar, 31
Destete, 2, 73, 78, 97, 107
Disnea, 8, 10
Displasia broncopulmonar, 10, 51,
55, 56
Distensin gstrica, 67, 83, 128, 129,
131
Distrs respiratorio agudo, 8, 90
Distrofia
Muscular, 10, 58, 59, 60, 90
Miotnica, 10, 58, 60
DP 90, 32
E
Edema agudo de pulmn, 8, 9, 18,
45, 83
Educacin, 28, 132
Efectos de la VNI, 7, 8
Efecto Bernoulli, 30
Efecto coanda, 30, 40
Elastancia, 18, 19
Electroestimulacin frnica, 33
Enfermedades neuromusculares, 6,
10, 45, 52, 58, 68, 90
Enfermedad
De Apert, 54
De Crouzon, 54
De Duchenne, 59, 90
Membrana hialina, 2
De Pfeiffer, 54
Pulmonar obstructiva, 3, 107
Pulmonares restrictiva, 20, 98
Entorno del paciente, 129, 132
EPAP, 14, 16, 17, 25-29, 37, 42, 4648, 53, 55, 65, 82, 85, 99
Epidemiologa de la VNI, 1
Escaras por presin, 127
Escoliosis, 9, 10, 59, 90
Espacio muerto, 82, 83, 85, 88
Esprit, 25, 26
Estatus asmtico, 45
Estridor, 54
Etica,
Evita 2, 24, 25, 33, 46, 47
Evita 4, 24, 25, 33, 26, 46, 47
Evita XL, 25
Extubacin, 3, 9, 14, 45, 73, 74, 78,
101, 103
F
Fracaso de la VNI, 45, 47, 48
Fallo respiratorio, 6-10, 41, 45, 47,
48, 83, 97, 100
Agudo, 8
Fibrobroncoscopia, 8, 105, 106, 118120
Fibrosis qustica, 9, 10, 20, 90
Filtro antibacteriano, 125, 126
Fisiologa pulmonar, 5
Fisioterapia, 2, 7, 10, 48, 90, 92, 97,
99, 101-103, 136
Fracaso en VNI, 48
Anlisis, 48
Criterios, 48
Fractura etmoidal, 83
Flujo asistido de PAV, 18
Flujo de tos, 97
Formacin, 135, 136
Fugas, 65-69
Fracaso de la VNI, 82, 84, 85
Funcin pulmonar, 65, 67, 69
G
Galileo, 24
Gasometra, 6, 7, 45, 66, 130, 138
Gorros, 42
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno, 6
H
Heliox, 105
Helmet, 41, 46, 47, 114
Complicaciones, 83
Herniacin orbitaria, 81
Higiene corporal, 132
Hipercapnia, 6, 16, 42, 48, 65, 82,
85, 113, 131
Hiperinsuflacin pulmonar, 83
I
Indicaciones de VNI, 8, 78, 81
Complicaciones, 83
Infant Flow, 29, 30, 39, 40, 74, 76,
78, 108
Advance, 31, 46, 47
IPAP, 16, 46-48, 117
Inestabilidad hemodinmica, 81
Insuficiencia respiratoria, 5
Aguda, 7, 8, 16, 20, 45
Causas, 5
Crnica, 3, 5, 9, 10, 20, 87, 136
Severa, 81
Tipo 1, 45
Tipo 2, 47
Insuficiencia ventilatoria, 6
Insuflacin-exuflacin (I-EM), 100
Intercambio de gases, 66, 110
Interfase, 13, 35
Complicaciones, 42
Facial completa, 41
Nasal, 41
Nasobucal, 13, 36
Tipo Adams, 41
Intolerancia, 82, 114
K
Ketamina
Knightstar-330, 32
L
Laringotraqueomalacia, 90, 106
Lesin isqumica basilar, 83
Lesin medular, 69, 90
Libro
29/9/04
18:03
Pgina 151
ndice de materias
M
Macroglosia, 54, 60
Maniobra de Valsalva, 129, 132
Malacia, 54, 55, 73, 88, 144
Malformaciones faciales, 81
Marcapasos diafragmtico, 5, 87, 89
Mascarillas (ver interfases)
Larngea, 5, 81, 119
Nasal, 41
Nasobucal, 13, 36
Non vented, 37, 38, 47
Profile, 37, 38
Vented, 37, 38
Miastenia gravis, 10
Micrognatia, 54
Mielomeningocele, 10
Miopata, 10
Modo
S, 17, 20, 27, 47
ST, 17, 20, 25, 27, 45, 47, 85
T, 17, 27, 85
Monitorizacin
CO2 espirado:
De la insuficiencia respiratoria
aguda, 65
De la insuficiencia respiratoria crnica, 10, 67
De los efectos adversos de la VNI,
65, 67, 68
De PO2 transcutnea, 66
De PCO2 transcutnea, 68
En el domicilio, 65, 68
Saturacin de oxgeno, 130
Mucosa nasal, 61, 83, 110, 11, 114
Mucopolisacaridosis, 60, 61
N
Nariz artificial, 113
Nebulizadores de flujo continuo, 116
Ultrasnicos, 116
Necrosis cutnea, 16, 37, 42, 82
Neumona, 9, 45, 100, 110
151
Neumotrax, 48, 66, 67, 81, 83
Neftis, 32, 47
Necrosis cutnea, 16, 37, 42, 82
O
Obstruccin de las vas areas, 54, 55,
61, 62
Fija de la va area, 81
Oxgeno
Comprimido, 94
Lquido, 95
Oxigenoterapia, 6, 56, 68, 84, 94
Oximetra nocturna, 54, 55
P
Parmetros iniciales en la VNI, 15, 46,
47
PAV (Ver ventilacin asistida proporcional), 18, 19, 46
Pausas peridicas de la VNI, 127
Pectus excavatum, 98
PEEP, 14, 16, 18, 32, 47, 72, 83, 99
Perfusin pulmonar, 6
Pieza bucal, 3, 53
Polisomnografa, 51, 69
Poncho, 5, 24, 88
Polipnea, 52, 65
Preparacin del equipo, 125
Preparacin del paciente, 127
Presin asistida proporcional, 31
Control 7S
Mxima inspiratoria 28
Negativa extratorcica intermitente, 1
Problemas tcnicos, 81, 83
Programacin, 14, 15, 18, 46, 47, 78
Prono,
Propofol, 42
Proteccin de la va area, 81
Post-extubacin, 45
Presin de soporte, 15-17, 19, 24, 26,
32
Prtesis, 3, 39, 40
Intranasal binasal, 39
Intranasal nica, 39, 74
Nasofarngea, 40, 75
Poliomielitis, 1, 10, 24
Q
Quemaduras faciales, 81
R
Rampa, 16, 18, 28
Rebreathing, 66
Registro poligrfico del sueo, 54
Respirador, 1, 13, 15, 17, 18
Convencional, 14
Especfico de VNI,
Neonatal, 14
Flujo continuo, 14
Domiciliarios de VNI, 28, 32, 93
Resistencia de PAV, 14
Retirada de la VNI,
Retrognatia:
S
Sedacin, 6, 37, 42, 120
Secreciones, 81, 84
Sensibilidad
Espiratoria 9, 14, 15
Inspiratoria, 14, 15
Sndrome
De apnea obstructiva del sueo
(SAOS), 10, 14, 51, 61, 90
De Arnold Chiari, 6, 57, 90
De Guillain-Barr, 10, 45, 90
De dificultad respiratoria aguda,
9, 47, 90
De hipoventilacin alveolar congnito, 56
De obesidad-hipoventilacin, 9,
10, 60
De Prader-Willi, 10, 60, 61
De Pierre-Robin, 10, 97, 99
De Treacher-Collins, 90
De Williams, 10
Sistemas de sujecin, 41
Complicaciones, 82
Sistemas de nebulizacin, 117
Libro
29/9/04
18:03
Pgina 152
152
Sistemas de humidificacin, 114
Servo 900C, 84
Servo 300, 47, 84
Servo i, 47, 99
Sueo REM, 51, 53, 56
Shock, 81
T
T de oxgeno, 25, 46, 126
Tos eficaz, 128
Trabajo respiratorio, 6, 8, 25, 40, 65,
70, 88, 99, 106, 113, 130
Traumatismos faciales, 81
Traqueomalacia, 10, 51, 73, 78
Traqueostoma, 87, 88, 92, 94
Trigger, 25, 29, 31, 26, 27, 41, 47,
65, 72, 84, 99, 104, 113
Trigger por impedancia, 31
Trombosis de vena axilar, 83
Tubuladuras, 35, 114, 125, 131
U
lceras por presin, 77, 127, 131
V
Vlvula antiasfixia, 37, 126
Vlvula espiratoria plateau, 82, 117,
125
Ventilacin con presin negativa, 1,
87, 88
VNI con presin positiva, 3, 24, 26,
41, 72, 87, 88, 97, 102
Ventilacin asistida proporcional
(PAV), 18
Conceptos, 18
Comparacin con otras modalidades, 19
Efectos secundarios, 19
Eficacia, 19
Fundamentos, 18
Inconvenientes, 19
Indicaciones, 19
Mtodos, 19
Modificacin de la asistencia, 19
Programacin, 18
Ventajas, 19
Ventilacin domiciliaria, 87
Objetivos, 89
Indicaciones, 89
Ventajas, 90
Inconvenientes, 90
Procedimiento, 91
Aparataje, 93
Procesos asociados, 95
Viraje de fluidos (fluidic flip), 39
Volumen asistido de PAV, 18
Vmitos, 81, 126, 130
VS Ultra, 17, 46
VPAP, 29, 46
W
Weaning (ver destete)
Werdnig-Hoffman, 59