N DE COMPROBANTE DE PAGO:

FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
X

CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA

ORIGEN

REGISTRO

EJECUTOR DE OBRAS
PERSONA NATURAL

NACIONAL

PERSONA JURDICA

CONSULTOR DE OBRAS

EXTRANJERA

PROVEEDOR DE BIENES
PROVEEDOR DE SERVICIOS

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA

D.N.I./C.E./PAS.

(Segn corresponda)

(Llenar si es persona natural)

CONSTRUCTORA CARBONELL E.I.R.L.

ABREVIATURA

N REGISTRO

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

EN EL RNP.
3

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO

DOMICILIADO
(Si corresponde)

DOMICILIO
Av. / Jr. / Calle / Psje. :

JR. ZAVALA

Mza.:

Lote:

Urbanizacin:

Nro.:

Distrito:

CALLERIA

Provincia: CORONEL PORTILLO

Telfono:

224

Of.:

Int.:

Centro poblado:

Fax:

Departamento:

UCAYALI

constructoracarbonell@hotmail.com

Correo electrnico:

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE

R.U.C.

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE YARINACOCHA

TELEFAX
3

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

(Llenar si corresponde)
Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico

CP

Proceso Especial de Seleccin

Licitacin Pblica

LP

Convenio Internacional

PES

Subasta Inversa Presencial

CI

Subasta Inversa Electrnica

Adjudicacin Directa Pblica

ADP

Compras Mayores

CMA

Convenio Marco

Adjudicacin Directa Selectiva

ADS

Compras Menores

CME

Compras Corporativas

Adjudicacin de Menor Cuanta

AMC

N DE PROCESO DE SELECCIN
4

AO DE CONVOCATORIA
2012

SIGLAS DE LA ENTIDAD
MDY-CE

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN

N de Exoneracin

Ao

Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO

contratacin de la ejecucin de la obra: MEJORAMIENTO DEL JR. PESCADOR CDRA.3, JR. LAS GAVIOTAS CDRA.3, JR. PER CDRA. 6 Y JR. MARIANO MELGAR CDRA.7
PUERTO CALLAO, DISTRITO DE YARINACOCHA - CORONEL PORTILLO - UCAYALI.

TIPO DE MONEDA

S/. NUEVOS SOLES

$ DOLARES AMERICANOS
EUROS

MONTO TOTAL ADJUDICADO

X
1,630,285.45

OTROS

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA)
(Llenar si su moneda es distinta
NUEVOS SOLES
al S/.)

COMPRA
VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

30%

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en
la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la

persona natural

N DE COMPROBANTE DE PAGO:
FECHA DE PAGO:

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD VLIDA PARA UN SOLO TRMITE
Marque con un aspa "X", el tipo de trmite a realizar
CONSTANCIA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen y registro
TIPO DE PERSONA

ORIGEN

REGISTRO

EJECUTOR DE OBRAS
PERSONA NATURAL

NACIONAL

PERSONA JURDICA

CONSULTOR DE OBRAS

EXTRANJERA

PROVEEDOR DE BIENES
PROVEEDOR DE SERVICIOS

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS SI ES PERSONA NATURAL / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL SI ES PERSONA JURDICA

D.N.I./C.E./PAS.

(Segn corresponda)

(Llenar si es persona natural)

CONSTRUCTORA CARBONELL E.I.R.L.

ABREVIATURA

R.U.C. o CDIGO DE EXTRANJERO NO

DOMICILIADO

N REGISTRO
EN EL RNP.

(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)

(Si corresponde)

DOMICILIO
Av. / Jr. / Calle / Psje. :

JR. ZAVALA

Mza.:

Lote:

Urbanizacin:

Nro.:

Distrito:

CALLERIA

Provincia: CORONEL PORTILLO

Telfono:

224

Of.:

Int.:

Centro poblado:

Fax:

Departamento:

UCAYALI

constructoracarbonell@hotmail.com

Correo electrnico:

DATOS DEL PROCESO DE SELECCIN

ENTIDAD CONTRATANTE

R.U.C.

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE YARINACOCHA

TELEFAX
3

TIPO DE PROCESO DE SELECCIN u OTROS

MODALIDAD DE SELECCIN u OTROS

Marque con un aspa "X"

(Llenar si corresponde)
Marque con un aspa "X"

Concurso Pblico

CP

Licitacin Pblica

LP

Adjudicacin Directa Pblica

Proceso Especial de Seleccin

Convenio Internacional

PES

Subasta Inversa Presencial

CI

Subasta Inversa Electrnica

ADP

Compras Mayores

CMA

Convenio Marco

Adjudicacin Directa Selectiva

ADS

Compras Menores

CME

Compras Corporativas

Adjudicacin de Menor Cuanta

AMC

N DE PROCESO DE SELECCIN
4

AO DE CONVOCATORIA
2012

SIGLAS DE LA ENTIDAD
MDY-CE

RELACIN DEL NMERO DE TEMS, ETAPAS, TRAMOS, LOTES O PAQUETES (Consignar si corresponde)

LLENAR EN CASO DE EXONERACIN DE PROCESO DE SELECCIN

N de Exoneracin

Ao

Documento que aprueba exoneracin (indicar N y ao)

OBJETO DEL PROCESO

contratacin de la ejecucin de la obra: MEJORAMIENTO DEL JR. PESCADOR CDRA.3, JR. LAS GAVIOTAS CDRA.3, JR. PER CDRA. 6 Y JR. MARIANO MELGAR CDRA.7
PUERTO CALLAO, DISTRITO DE YARINACOCHA - CORONEL PORTILLO - UCAYALI.

TIPO DE MONEDA

S/. NUEVOS SOLES

$ DOLARES AMERICANOS
EUROS

MONTO TOTAL ADJUDICADO

X
1,630,285.45

OTROS

TIPO DE CAMBIO
( Slo si es moneda EXTRANJERA)
(Llenar si su moneda es distinta
NUEVOS SOLES
al S/.)

COMPRA
VENTA

LLENAR SI SOLICITA CONSTANCIA DE CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIN

(Llenar solo si se present en Consorcio)

Porcentaje de participacin en el Consorcio:

30%

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en
la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal o de la

persona natural