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RAPPORT DEVALUATION TECHNOLOGIQUE

CHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER TRANSTHORACIQUE :


PRINCIPALES INDICATIONS ET CONDITIONS DE
RALISATION

MISE A JOUR DE MARS 2011


INTGRANT LE SUIVI DES PERSONNES EXPOSES AU BENFLUOREX
(MEDIATOR ET SES GENERIQUES)

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

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Ce rapport a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en mars 2011.


Haute Autorit de Sant 2011.

HAS / Service valuation des actes professionnels / mars 2011


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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

EQUIPE
Ce document dvaluation a t ralis par M. le Dr Cdric CARBONNEIL, docteur
s sciences, chef de projet au Service valuation des actes professionnels, sous la
responsabilit de M. le Dr Denis Jean DAVID, docteur s sciences, adjoint au chef de
service et de Mme le Dr Sun Hae LEE ROBIN, chef de service.
La recherche documentaire a t effectue par M. Philippe CANET, documentaliste, avec
laide de Mme Julie MOHKBI et Mlle Rene CARDOSO, assistantes-documentalistes, sous
la responsabilit de Mme Christine DEVAUD, adjoint au chef de service et de Mme le Dr
Frdrique PAGES, docteur s sciences, chef de service.
Lorganisation de la runion et le travail de secrtariat ont t raliss par M. Flix
MULLER et Mme Louise Antoinette TUIL.
_________________________________
Pour tout contact au sujet de ce rapport :
Tl. : 01 55 93 71 12
Fax : 01 55 93 74 35
Courriel : contact.seap@has-sante.fr

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

TABLE DES MATIERES


EQUIPE ......................................................................................................................................3
LISTE DES ABRVIATIONS......................................................................................................7
INTRODUCTION ........................................................................................................................8
CONTEXTE ................................................................................................................................9
I.

DESCRIPTION TECHNIQUE.............................................................................................9

I.1

CHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER TRANSTHORACIQUE.............................................................9


I.1.1 Principes gnraux.......................................................................................................9
I.1.2 Incidences ..................................................................................................................10
I.1.3 Fonction chographique .............................................................................................10
I.1.4 Fonction Doppler ........................................................................................................12

I.1.5 Paramtres chocardiographiques-Doppler................................................................13


I.2 TECHNIQUES COMPLEMENTAIRES .......................................................................................15
I.2.1 Echocardiographie-Doppler transsophagienne (ETO) .............................................15
I.2.2 chocardiographie-Doppler de stress.........................................................................15
I.3 TECHNIQUES ALTERNATIVES ..............................................................................................16
I.3.1 Examen clinique : auscultation cardiaque...................................................................16
I.3.2 Scintigraphie cardiaque ..............................................................................................16
I.3.3 Tomodensitomtrie (TDM) cardiaque .........................................................................16
I.3.4 Imagerie par rsonance magntique (IRM) cardiaque ................................................17
I.3.5 Cathtrisme intracardiaque.......................................................................................18
II.
CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE PAR LASSURANCE MALADIE 18
II.1

TOUS SECTEURS CONFONDUS ............................................................................................18

II.2

SECTEUR LIBERAL .............................................................................................................18

II.3

SECTEUR PUBLIC...............................................................................................................19
II.3.1 Actes raliss lors dune consultation externe ............................................................19

II.3.2 Actes raliss lors dune hospitalisation .....................................................................19


METHODE DEVALUATION ....................................................................................................20
I.

ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE ......................................20

I.1

RECHERCHE DOCUMENTAIRE : SOURCES DINFORMATIONS ..................................................20

I.2

STRATEGIE ET RESULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE ............................................20

I.3

CRITERES DE SELECTION DES ARTICLES ..............................................................................21

I.4

LITTERATURE ANALYSEE ....................................................................................................21

II.
CONSULTATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE AU SEIN DE GROUPES DES
TRAVAIL ET DE LECTURE .....................................................................................................22
EVALUATION ..........................................................................................................................24
I.
PRINCIPALES INDICATIONS ET PLACE DANS LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DE
LECHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER TRANSTHORACIQUE (ETT) .....................................24
I.1

HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) ....................................................................................24


I.1.1 Bilan initial du patient hypertendu ...............................................................................24

I.1.2 Suivi du patient hypertendu ........................................................................................27


I.2 VALVULOPATHIES (SUR VALVES NATIVES UNIQUEMENT) .......................................................30
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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.1 Souffles cardiaques et suspicion clinique de valvulopathies....................................... 30


I.2.2 Rtrcissement (stnose) aortique (RA) .................................................................... 32
I.2.3 Insuffisance Aortique (IA)........................................................................................... 38
I.2.4 Rtrcissement mitral ................................................................................................ 45
I.2.5 Insuffisance mitrale .................................................................................................... 50
I.2.6 Rtrcissement et insuffisance tricuspides pathologiques.......................................... 57
I.2.7 Endocardite infectieuse sur valves natives................................................................. 59
I.3

PROTHESES VALVULAIRES ET VALVULOPLASTIES................................................................ 64


I.3.1 Bilan de rfrence post-chirurgical de prothses et de valvuloplastie......................... 64
I.3.2 Surveillance systmatique des prothses et de valvuloplastie ................................... 67
I.3.3 Indications en cas de pathologies ou de suspicion de dysfonctionnement de la
prothse..................................................................................................................... 72

I.4

ISCHEMIE MYOCARDIQUE ................................................................................................... 77


I.4.1 SCA en phase aigu .................................................................................................. 77
I.4.2 Bilan initial dischmie myocardique chronique .......................................................... 81
I.4.3 Suivi de syndrome coronarien aigu (SCA) ................................................................. 83
I.4.4 Suivi dischmie myocardique chronique ................................................................... 86
I.4.5 Stratification du risque coronaire propratoire extracardiaque.................................. 89

I.5

INSUFFISANCE CARDIAQUE ................................................................................................ 90


I.5.1 Bilan initial.................................................................................................................. 90

I.5.2 Suivi de linsuffisance cardiaque ................................................................................ 94


I.6 CARDIOMYOPATHIES ......................................................................................................... 96
I.6.1 Cardiomyopathie hypertrophique ............................................................................... 96
I.6.2 Cardiomyopathies dilates......................................................................................... 97
I.6.3 Cardiomyopathies restrictives .................................................................................... 98
I.7 PATHOLOGIES CONGENITALES ET GENETIQUES ................................................................... 98
I.7.1 Cardiopathies congnitales chez ladulte ................................................................... 98
I.7.2 Pathologies congnitales et/ou gntiques retentissement cardiaque majeur (avec
ETT systmatique)..................................................................................................... 99
I.8 PERICARDITE ET EPANCHEMENT PERICARDIQUE ................................................................ 101
I.8.1 Diagnostic................................................................................................................ 101
I.8.2 Suivi......................................................................................................................... 102
I.9 ARYTHMIES ET RESYNCHRONISATION ............................................................................... 102
I.9.1 Fibrillation auriculaire ............................................................................................... 102
I.9.2 Resynchronisation ................................................................................................... 103
I.10 HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE (HTAP) ........................................................... 104
I.10.1 Diagnostic ............................................................................................................. 104
I.10.2 Suivi...................................................................................................................... 105
I.11 EMBOLIE PULMONAIRE .................................................................................................... 105
I.11.1 Analyse critique de la littrature ............................................................................ 105
I.11.2 Position du GT ...................................................................................................... 105
I.11.3 Position du GL ...................................................................................................... 105
I.12 PATHOLOGIES DE LAORTE THORACIQUE .......................................................................... 106
I.12.1 Dissection de laorte thoracique ............................................................................ 106
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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.13 MEDICAMENTS CARDIOTOXIQUES ......................................................................................108


I.13.1 Anthracyclines .......................................................................................................108
I.13.2 Trastuzumab (Herceptin) ....................................................................................109
I.13.3 Autres mdicaments cardiotoxiques ......................................................................110
I.13.4 Cas particulier : personnes exposes au Benfluorex (Mdiator et ses gnriques)110
II.

CONDITIONS DE REALISATION..................................................................................112

II.1

FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ...................................................................112


II.1.1 Formation initiale ......................................................................................................112
II.1.2 Formation continue...................................................................................................112
II.1.3 Exprience requise pour la pratique de lETT ...........................................................112

II.1.4 Position du GL concernant la formation des professionnels de sant .......................113


II.2 MODALITES DE REALISATION ............................................................................................114
II.2.1 Demande dexamen .................................................................................................114
II.2.2 Organisation matrielle.............................................................................................114
II.2.3 Dure de lexamen ...................................................................................................114
II.2.4 Position du GL concernant les modalits de ralisation............................................114
II.3 PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES INDISPENSABLES A RECUEILLIR POUR LES
PRINCIPALES PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES .............................................................116
II.3.1 Hypertension artrielle (HTA) ...................................................................................116
II.3.2 Valvulopathies sur valves natives .............................................................................117
II.3.3 Prothses valvulaires ...............................................................................................121
II.3.4 Ischmie myocardiques............................................................................................122
II.3.5 Insuffisance cardiaque..............................................................................................125
II.3.6 Cardiomyopathies.....................................................................................................126
II.3.7 Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) ..............................................................131
II.3.8 Pathologies aigus de laorte thoracique ..................................................................131
II.4 REDACTION DU COMPTE RENDU ........................................................................................132
II.4.1 Analyse critique de la littrature................................................................................132
II.4.2 Position du GL..........................................................................................................133
CONCLUSION........................................................................................................................134
ANNEXES ..............................................................................................................................135
I.
METHODE GENERALE DEVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE EVALUATION
DES ACTES PROFESSIONNELS..........................................................................................135
II.

MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET DE LECTURE ...........................................136

III.

ACTES EXAMINES AU COURS DE LA REUNION DU GROUPE DE TRAVAIL ..........137

IV. DECLARATIONS DINTERET .......................................................................................137


REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES...................................................................................138

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

LISTE DES ABRVIATIONS


ACC :
ACCF :
ACCP :
ACR :
AHA :
ALD :
Anaes :
ARH :
ASE :
ATIH :
BSE:
CAR :
CCAM :
CNAMTS :
EAE :
ECG :
ESC :
ESH :
ETT :
ETO :
HAS :
HTA :
HTAP :
HVG :
ICSI :
IRM :
PA :
PNDS :
RAC :
RCP :
RCR :
RPC :
SFC :
SFR :
SPECT :
TDM :
TM :
VG :

American College of Cardiology ;


American College of Cardiology Foundation ;
American College of Chest Physicians ;
American College of Radiology ;
American Heart Association ;
Affections de longue dure ;
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant ;
Agence rgionale de lhospitalisation ;
American Society of Echocardiography ;
Agence technique dinformation sur lhospitalisation ;
British Society of Echocardiography ;
Canadian Association of radiologists ;
Classification commune des actes mdicaux ;
Caisse nationale dAssurance maladie des travailleurs salaris ;
European Association of Echocardiography ;
Electrocardiogramme ;
European Society of Cardiology; Association Canadienne des Radiologistes ;
European Society of Hypertension ;
Echocardiographie Doppler transthoracique ;
Echocardiographie Doppler transoesophagienne ;
Haute Autorit de sant ;
Hypertension artrielle ;
Hypertension artrielle pulmonaire ;
Hypertrophie ventriculaire gauche ;
Institute for Clinical Systems Improvement ;
Imagerie par rsonance magntique ;
Pression Artrielle ;
Protocole national de diagnostic et de soins ;
Rtrcissement aortique calcifi ;
Rsum des caractristiques du produit ;
Royal College of Radiology ;
Recommandation de pratique clinique ;
Socit Franaise de Cardiologie ;
Socit Franaise de Radiologie ;
Single photon emission computed tomography ;
Tomodensitomtrie ;
Temps-Mouvement ;
Ventricule gauche.

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

INTRODUCTION
La mise en place partir de 2005 de la Classification commune des actes mdicaux
(CCAM), liste des actes pris en charge par lAssurance maladie, a permis une estimation
assez prcise du nombre dactes raliss en France ; en effet, chaque acte est dans la
CCAM affect dun code qui lui est propre.
Parmi les donnes marquantes issues de ce codage, a t la ralisation trs frquente
dactes dimagerie, particulirement ceux concernant lchocardiographie-Doppler
transthoracique (ETT), avec environ 2,6 millions dactes en 2008 (secteur libral).
La Caisse nationale dAssurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) a demand
la HAS de prciser les indications, les non-indications et la place dans la stratgie
diagnostique de lETT, afin de disposer dun rfrentiel valid et actualis. Il pourra tre
utilis dans le cadre de la matrise mdicalise afin de favoriser la diffusion des indications
et des non-indications mdicalement justifies de lETT auprs des professionnels de
sant et du grand public.
Ce rapport dcrit les rsultats de lvaluation de lacte chographie Doppler
transthoracique du cur et des vaisseaux intrathoraciques DZQM006 en termes de mise
jour des indications et des conditions de ralisation de cet acte. Conformment la
saisine de la CNAMTS, cette valuation prcise galement :
- les lments rechercher (diagnostique, pronostique, thrapeutique)
- les paramtres recueillir (morphologiques et hmodynamiques)
- les indices effectuer pour le recueil.
Ces donnes devraient notamment tre prcises dans les pathologies suivantes :
-

Hypertension artrielle (HTA) : bilan initial, suivi dun hypertendu ;


Valvulopathies : diagnostic, valuation initiale, surveillance des valvulopathies ;
Cardiopathie ischmique : diagnostic et suivi dune ischmie myocardique,
stratification du risque coronaire avant une chirurgie non cardiaque ;
Cardiomyopathie hypertrophique : diagnostic, valuation initiale, suivi ;
Cardiomyopathie dilate : diagnostic, valuation initiale, suivi ;
Insuffisance ventriculaire gauche : diagnostic, valuation initiale, suivi ;
Troubles du rythme (fibrillation auriculaire).

Ce rapport ne contient donc pas une liste exhaustive de toutes les indications et
non indications de lETT, mais plutt une liste prioritairement oriente vers les
situations cliniques les plus frquentes ou importantes.
La mention indications dans des cas particuliers fait rfrence aux situations
cliniques pour lesquelles lETT nest indique que dans les cas spcifiquement
prciss dans le rapport.

Ce rapport dvaluation a t actualis en mars 2011, intgrant la prise en charge


chocardiographique des personnes exposes au benfluorex (Mdiator
et ses
gnriques).

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

CONTEXTE
Lchocardiographie Doppler transthoracique (ETT) est une technique dimagerie non
invasive et non irradiante utilisant les proprits physiques des ultrasons. Elle autorise
notamment la visualisation dynamique du cur et notamment de ses cavits et des
valves, mais permet galement, via le Doppler, de caractriser les flux sanguins et les
dplacements tissulaires au niveau cardiaque.
Par consquent, lETT est dintrt primordial dans le diagnostic et le suivi de pathologies
cardiovasculaires. Les pathologies potentiellement concernes sont donc trs diverses et
sont rparties en plusieurs catgories principales :
- lhypertension artrielle (HTA) ;
- les valvulopathies et prothses valvulaires ;
- lischmie myocardique ;
- linsuffisance cardiaque ;
- les cardiomyopathies ;
- les pathologies du pricarde ;
- les pathologies de laorte thoracique ;
- lembolie pulmonaire ;
- lhypertension artrielle pulmonaire (HTAP) ;
- le suivi de mdicaments cardiotoxiques.

I.

DESCRIPTION TECHNIQUE

I.1

chocardiographie doppler transthoracique

I.1.1

Principes gnraux

I.1.1.1 chographie
Lchographie utilise les proprits des ultrasons dont la rfection partielle linterface de
tissus dimpdance acoustique diffrente, permet la cration dune image et la
reconstitution de lanatomie. Les ultrasons sont gnrs par un cristal pizolectrique
transformant un signal lectrique en vibrations acoustiques et rciproquement. LETT
utilise des ultrasons de frquences comprises entre de 2,5 5 MHz chez ladulte (1).
Lchocardiographie permet donc de visualiser les structures cardiaques ainsi que celles
des principaux vaisseaux thoraciques la proximit immdiate du cur comme laorte
thoracique ascendante, les artres pulmonaires, la veine cave infrieure, les veines sushpatiques et les veines pulmonaires.
I.1.1.2 Doppler
Leffet Doppler est bas sur le dcalage de frquence entre la frquence mise et la
frquence rceptionne lorsque lmetteur est fixe et la cible mobile (ou rciproquement).
Il est alors possible de visualiser et de quantifier les flux. Au niveau cardiaque, la cible est
compose des hmaties transitant dans les cavits cardiaques et les vaisseaux
thoraciques. Londe ultrasonore rflchie par les hmaties en mouvement prsente un
dcalage de frquence proportionnel la vitesse du flux sanguin. De plus, la polarit du
flux (positif ou ngatif) par rapport la position du capteur Doppler permet de prciser
lorientation du flux (1,2).

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Les hmaties ne sont pas les seules cibles utilisables en chocardiographie Doppler. Il est
galement possible dtudier le mouvement des parois myocardiques en se basant sur le
dcalage de frquence de londe rflchie par le tissu myocardique. On parle alors de
Doppler tissulaire. La vitesse de flux tant beaucoup plus lente et la rflectivit du signal
tant beaucoup plus leve au niveau des tissus myocardiques quau niveau des
hmaties circulantes, le traitement du signal est donc diffrent pour le Doppler tissulaire
compar celui du Doppler classique (1,2).
I.1.2

Incidences
La sonde peut tre place au niveau du thorax en position :
- parasternale gauche (contre le sternum, du deuxime au cinquime espace
intercostal gauche),
- parasternale droite (patient en dcubitus latral droit, du deuxime au cinquime
espace intercostal droit, avec sonde Pedoff),
- apicale (le transducteur tant plac l'apex cardiaque),
- sous costale ou sous-xiphodienne,
- et supra-sternale, au niveau de la fourchette sternale (3).

I.1.3

Fonction chographique
LETT permet de visualiser les structures cardiaques selon deux principaux modes
chographiques :
-

Le Mode TM ou temps-mouvement permet de visualiser les mouvements des


structures rencontres par les ultrasons sur une trajectoire rectiligne donne au
cours dun cycle cardiaque (1). Le mode TM est le mode de rfrence pour toute
mesure de dimension. En effet, le mode TM permet de mesurer :
Pour le ventricule gauche (VG) : les diamtres tldiastoliques et
tlsystoliques, lpaisseur paritale. La fraction de raccourcissement VG
est calcule partir des diamtres ventriculaires et la fraction djection
extrapole ;
le diamtre de loreillette gauche et de laorte en incidence parasternale
gauche et plus rarement sous costale ;

le diamtre de la veine cave infrieure en incidence sous costale.


-

Le mode bidimensionnel ou 2D obtenu grce un balayage ultrasonore sur un


plan donn et la juxtaposition de lignes ultrasonores permet dobtenir une image
en coupe de la rgion tudie. En fonction de lincidence utilise et de la rotation
de la sonde par le praticien, plusieurs vues ou coupes sont possibles (1,2). Les
principales vues et structures anatomiques visualises sont prsentes dans le
tableau 1.
Les progrs technologiques rcents avec le dveloppement de sondes
matricielles permettent actuellement la ralisation de lchographie 3D par voie
transthoracique ou transsophagienne en temps rel.

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 1.

Vues et structures analyses par chocardiographie 2D (daprs Abergel et al.) (2).

Incidence
Parasternale gauche

Apicale

Vue/Coupe

Structures visualises

Grand axe

-ventricule gauche (parois antrosceptale et infro-latrale,


chambre de chasse) ;
-oreillette gauche (parois antrieure et postrieure) ;
-valve mitrale (feuillets antrieur, postrieur, anneau mitral, pilier
postrieur, cordages) ;
-aorte (sigmodes aortiques, anneau aortique, aorte ascendante) ;
-ventricule droit ;
-valve tricuspide ;
-valve pulmonaire ;
-Pricarde antrieur et postrieur.

Petit Axe*

-Ventricule gauche (segments basaux et moyens de lensemble


des parois) ;
-valve mitrale ;
-oreillette gauche (paroi latrale et septale) ;
-septum interatrial
-aorte (sigmodes aortiques, anneau aortique) ;
-ventricule droit ;
-oreillette droite (parois postrieure et latrale, septum) ;
-valve tricuspide ;
-valve pulmonaire ;
-pricarde ;
-artre pulmonaire (valve et tronc pulmonaire).

4 cavits

-ventricule gauche (parois antrolatrale, interoseptale, apex) ;


-oreillette gauche (parois latrale et septale, septum interatrial,
veine pulmonaires) ;
-valve mitrale (feuillets antrieur et postrieur, anneau, cordages,
piliers postrieur et antro-latral) ;
-ventricule droit (paroi antrieure) ;
-oreillette droite (septum, parois latrales) ;
-valve tricuspide ;
-Pricarde antrieur et latral.

5 cavits

-ventricule gauche (parois latrale, septale, apex) ;


-oreillette gauche (parois latrale et septale, veine pulmonaires) ;
-valve mitrale (feuillets antrieur, postrieur, anneau, cordages,
pilier antro-latral) ;
-aorte (sigmodes aortiques droite et postrieure) ;
-ventricule droit (paroi latrale) ;
-oreillette droite (parois latrales et septales) ;
-valves tricuspides ;
-Pricarde antrieur et latral.

3 cavits

-ventricule gauche (parois antrospetale, apex) ;


-oreillette gauche (parois antrieure et postrieure) ;
-valve mitrale (feuillets antrieur, postrieur, anneau mitral, pilier
postrieur, cordages) ;
-aorte (feuillets aortiques, anneau aortique, aorte initiale) ;
-Pricarde antrieur et infrieur.

2 cavits

-ventricule gauche (parois antrieure et infrieure, apex) ;


-oreillette gauche (parois antrieure et postrieure) ;
-valve mitrale (feuillets antrieur, postrieur, pilier postrieur et
antrolatral, cordages) ;
-Pricarde antrieur et infrieur.

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 1 (fin)
Sous-costale

Suprasternale

4 cavits

-ventricule gauche (parois latrale et septale, apex) ;


-oreillette gauche (parois latrale et septale) ;
-valve mitrale (feuillets antrieur, postrieur) ;
-aorte (sigmodes aortiques, anneau aortique, aorte ascendante) ;
-ventricule droit (paroi antrieure) ;
-oreillette droite (septum, parois latrales) ;
-valve tricuspide antrieure et postrieure ;
-Pricarde antrieur et postrieur.

Petit axe

-Ventricule gauche : segments basaux et moyens de lensemble


des parois
-aorte (valves aortiques, anneau aortique)
-oreillette gauche (paroi latrale et septale) ;
-septum interatrial ;
-ventricule droit ;
-oreillette droite ;
-valve tricuspide ;
-artre pulmonaire.

Longitudinale -aorte (ascendante, crosse et tronc brachiocphalique, origine de


de la crosse lartre carotide primitive gauche et origine de lartre sous-clavire
de laorte
gauche) ;
-artre pulmonaire droite ;
-oreillette gauche.
Transversale
de la crosse
de laorte

Parasternale droite

-aorte ;
-tronc pulmonaire et artre pulmonaire droite ;
-veine cave suprieure (et tronc veineux innomin).
-visualisation de laorte ascendante, sigmodes aortiques, chambre de
chasse ventriculaire gauche

* le plan de coupe peut tre fait au niveau de la base du cur, transmitral, par les piliers ou encore au
niveau de lapex.

Notons que la qualit de limage obtenu par chocardiographie peut tre amliore en
utilisant limagerie de seconde harmonique (1,2).
Il existe galement la possibilit de visionner les structures cardiaques en 3 dimensions
grce une projection pyramidale de londe ultrasonore et une reconstruction 3D par
ordinateur (3).
I.1.4

Fonction Doppler
Il existe principalement trois modes Doppler utiliss couramment en ETT : le doppler
continu, le doppler puls et le doppler couleur.
Le Doppler continu, le plus simple des systmes Doppler, met et reoit en continu des
ondes ultrasonores. Les avantages de cette technique sont :
- labsence de limitation autorisant la mesure des hautes vlocits ;
- lexcellente rsolution due un spectre frquentiel troit ;
- la faible taille du transducteur.
En revanche, le Doppler continu ne permet pas dobtenir une localisation prcise du flux.
Le Doppler puls, comme son nom lindique alterne les missions de faible dure et la
phase de rception. Ce mode Doppler, contrairement au prcdent permet une
localisation prcise du flux. En revanche, du fait de son caractre puls, ce mode ne
permet pas de caractriser des flux ayant une vitesse suprieure 1,5 m/s, car il y a

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

ambigut sur lorigine du flux mesur, appel phnomne daliasing. Le Doppler puls est
donc limit ltude des flux de faible et moyenne vlocits (1,2).
Le Doppler couleur retranscrit en 2D grce un code couleur la cartographie des flux.
Cela permet de manire trs visuelle didentifier de manire semi-quantitative lorigine, la
direction et le type de flux (laminaire ou turbulent). Par convention, les flux se rapprochant
du capteur Doppler sont reprsents en rouge, alors que les flux sloignant du capteur
apparaissent en bleu. Un flux turbulent apparatra en mosaque. Le Doppler couleur
comme le Doppler puls est limit par le phnomne daliasing.
I.1.5

Paramtres chocardiographiques-Doppler
De nombreux paramtres quantitatifs et qualitatifs peuvent tre dtermins lors dune ETT
grce lchographie. Ces paramtres sont spcifiques de chaque structure anatomique
tudie ou de la phase du cycle cardiaque concerne (systole ou diastole). Ces
paramtres sont rapports dans le tableau 2.

Tableau 2.

Paramtres utilises en ETT, daprs la SFC (1).

Structure anatomique

Paramtres

Ventricule gauche

-diamtre tldiastolique et tlsystolique ;


-paisseur paritale ;
-masse ventriculaire gauche indexe ;
-fraction de raccourcissement (N*>30%) ;
-fraction djection ventriculaire (N>60%) ;
-volume diastolique et systolique du ventricule gauche ;
-volume djection ;
-dbit aortique (N = 5 6 L/min)
-pressions de remplissage ventriculaire gauche (flux transmitral, doppler tissulaire
lanneau mitral, vitesse de propagation de londe E, flux veineux pulmonaire)

Valves

-paisseur et mobilit des feuillets valvulaires ;


-masses surajoutes (vgtations)
- en cas de stnose valvulaire : surface orificielle, gradient transvalvulaire ;
-en cas de rgurgitation valvulaire : surface de lorifice rgurgitant, volume
rgurgit).

Oreillettes

-tailles des oreillettes : diamtres, surfaces et volume pour lOG.

Ventricule droit

-taille du VD (diamtre, surface) ;


-fonction systolique ventriculaire droite globale ;
-pression pulmonaires (systolique, diastolique, moyenne)
-taille des veines caves et sus-hpatiques (avec variations respiratoires) ;
-dbit pulmonaire (N = 5 6 L/min)

pricarde

-paisseurs des feuillets, panchement, tolrance, paississement

*N : valeur normale.

La mesure des diffrents flux est ralise par Doppler. La caractrisation de chaque flux
se dcompose en plusieurs paramtres rapports dans le tableau 3.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 13 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 3.

Paramtres obtenus en fonction du mode Doppler utilis en ETT, daprs la SFC (1).

Type de flux
Flux sous aortique et
aortique
(mesur au niveau de la
chambre de chasse du
VG ou de lorifice
aortique)

Flux mitral

Flux tricuspide

Flux pulmonaire

Mode Doppler
Doppler continu

Doppler puls

-gradient maximum et moyen en cas de rtrcissement


aortique ;
-visualisation dune obstruction sous aortique
-dbit aortique,
-quation de continuit (surface fonctionnelle)
-temps de pr-jection du ventricule gauche

Doppler couleur

visualisation
dune
insuffisance
aortique,
dun
rtrcissement aortique ou dune obstruction sousaortique

Doppler continu

-gradient maximum et moyen en cas de rtrcissement


mitral ;
-flux dinsuffisance mitrale

Doppler puls

-profil de remplissage du ventricule gauche (onde E, onde


A, rapport E/A, temps de dclration de londe E, temps
de relaxation isovolumique) ;
-dbit mitral.

Doppler couleur

-flux de propagation du remplissage du ventricule gauche ;


-flux de rtrcissement mitral ;
-flux dinsuffisance mitrale.

Doppler tissulaire

Pression de remplissage du VG (rapport Em/Ea)

Doppler continu

-gradient maximum dinsuffisance tricuspide pour pression


systolique du ventricule droit (pression artrielle
pulmonaire systolique) ;
-gradient moyen en cas de rtrcissement tricuspide

Doppler puls

-profil de remplissage du ventricule droit ;


-pression auriculaire droite

Doppler couleur

Insuffisance tricuspide

Doppler tissulaire

pression de remplissage VD (rapport Et/Ea)

Doppler continu

Insuffisance pulmonaire (pression de remplissage du


ventricule droit, pressions pulmonaires diastolique et
moyenne)
-dbit pulmonaire
-temps dacclration pulmonaire ;
-temps de pr-jection du ventricule droit

Doppler puls

Veine pulmonaires

Paramtres

Doppler couleur

visualisation de linsuffisance
rtrcissement pulmonaire

Doppler puls

Pression de remplissage gauche

pulmonaire

Veine cave infrieure

pressions auriculaires droites

Veines sus hpatiques

-pressions auriculaires droites,


-semi-quantification de linsuffisance tricuspide

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 14 -

ou

dun

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2

Techniques complmentaires

I.2.1

chocardiographie-Doppler transsophagienne (ETO)


Le principe de lETO est identique celui de lETT, ceci prs que la sonde nest pas
externe mais associe un endoscope et introduite par voie buccale dans lsophage du
patient afin dobtenir une meilleure qualit dimage. En effet, puisque lsophage est situ
directement en arrire du cur (en contact avec loreillette gauche postrieure) le signal
chographique nest pas perturb par le sternum, les ctes ou autres structures
graisseuses ou ariennes. De plus, la proximit des structures anatomiques valuer
rend possible lutilisation dultrasons haute frquence (frquences utilises chez
ladultes de 5 7.5 Mhz), ce qui permet dobtenir une meilleure qualit dimage au
dtriment de la pntrance.
Il sagit donc dune technique semi-invasive (contrairement lETT) qui peut
ventuellement ncessiter une anesthsie gnrale ou une sdation du patient (4).

I.2.2

chocardiographie-Doppler de stress
Lchocardiographie de stress permet de comparer la qualit de la contraction
myocardique du ventricule gauche au repos et aprs un effort physique ou administration
intraveineuse dun mdicament. En effet, la rponse normale dune paroi myocardique
leffort ou sous dobutamine est une augmentation de la contraction et de lpaississement
parital systolique (hyperkinsie) par rapport ltat basal. Lischmie de la paroi
myocardique au cours de leffort ou sous dobutamine se traduit par lapparition dune
anomalie segmentaire de la contraction dans le territoire ischmi (akinsie ou
hypokinsie) associe ou non une anomalie de lpaisseur myocardique (3).
Leffort physique augmente la consommation en oxygne du myocarde en augmentant la
frquence cardiaque et la contraction du ventricule gauche. Leffort effectu par le patient
sur bicyclette ergomtrique en position allonge (table dchocardiographie couple un
pdalier) permet dobtenir des images de la contraction myocardique en continu, des
niveaux deffort croissant jusqu lexercice maximal. En 1998, lAmerican Society of
Echocardiography recommandait que lchocardiographie sur bicyclette ergomtrique soit
arrte ds latteinte des critres habituels de fin dpreuve (85 % de la frquence
cardiaque maximale thorique ou apparition de signes cardiovasculaires), ou lors de
lapparition danomalies de la contraction myocardique dans au moins deux territoires
coronaires, ou lors de lapparition danomalies de la contraction associe une dilatation
ventriculaire et/ou une rduction de ljection systolique (5).
Lpreuve de stress pharmacologique peut tre utilise chez les patients qui ne peuvent
pas raliser deffort physique. La perfusion intraveineuse de dobutamine doses
progressivement croissantes (5 40 g/kg/min par paliers toutes les 3 8 minutes)
augmente la consommation en oxygne du myocarde de faon analogue celle de
lexercice physique. Elle induit aux faibles doses une augmentation de la contraction
myocardique (effet inotrope positif pur sans augmentation significative de la frquence
cardiaque). A plus fortes doses elle entrane une augmentation de la frquence cardiaque
(effet chronotrope positif), sans lvation importante de la pression artrielle. Lobjectif de
lpreuve aux faibles doses de dobutamine est dvaluer la rserve inotrope. Aux fortes
doses, lobjectif de lpreuve est dobtenir une frquence cardiaque suprieure 85 % de
la frquence cardiaque maximale thorique, pour mettre en vidence une ventuelle
ischmie myocardique. Il est recommand que lpreuve soit arrte latteinte des
critres habituels de fin dpreuve ou lors de lapparition danomalies de la contraction
myocardique associes des anomalies de la fonction systolique.
La perfusion de dipyridamole ou dadnosine induit une redistribution rgionale de la
perfusion coronaire vers les territoires sains. Lchocardiographie permet de dtecter les
anomalies segmentaires de la contraction myocardique qui rsultent de la diminution de la
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 15 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

perfusion distale en aval des stnoses. Le protocole habituellement utilis consiste en


linjection intraveineuse de 0,84 mg/kg de dipyridamole sur 10 minutes. Ladnosine peut
tre utilise en perfusion intraveineuse, habituellement la dose maximale de
140 mg/kg/min durant lchocardiographie (3)
La 2e indication de lchographie de stress la dobutamine faible dose est la recherche
dune viabilit myocardique aprs infarctus du myocarde ou dune rserve contractile chez
les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche svre en particulier dans le cadre
dun rtrcissement aortique possiblement serr. Dans ce contexte le test a une valeur
diagnostique (quantification de la stnose) et pronostique (rserve contractile).

I.3

Techniques alternatives

I.3.1

Examen clinique : auscultation cardiaque


Lauscultation cardiaque est un lment essentiel de lexamen clinique qui permet
notamment dcouter via le stthoscope les bruits du cur (B1, B2, B3 et B4), mais
galement les souffles cardiaques dont la plupart sont pathologiques (1). Les souffles
cardiaques doivent tre caractriss de faon prcise afin de guider au mieux le
diagnostic voire dindiquer des examens complmentaires comme lchocardiographie par
exemple. Ainsi, il est important de prciser le sige daudition maximal du souffle (foyers
aortiques, pulmonaire, mitral, apexien, msocardiaque ou sous-xiphodien), la chronologie
du souffle par rapport au cycle cardiaque (continu/proto/mso/holo/tl diastolique,
systolique), irradiations du souffle, timbre et intensit du souffle
La dtection des souffles cardiaques est dun intrt tout particulier lors du diagnostic des
valvulopathies. Notons dailleurs que la prsence de prothse valvulaire modifie
lauscultation cardiaque, surtout en cas de prothse mcanique (1).

I.3.2

Scintigraphie cardiaque
Cette technique de mdecine nuclaire consiste en linjection disotopes radioactifs par
voies veineuse. Le signal mis par les isotopes est ensuite capt par un scanner en mode
SPECT (single photon emission computed tomography). La scintigraphie est
gnralement associe une preuve de stress physique ou pharmacologique
(cf. paragraphe prcdent). En fonctions du but recherch, diffrents isotopes seront
utiliss. Le techntium99 ou le thallium201 seront utiliss afin de visualiser la viabilit
myocardique, ces isotopes ntant capts que par les cellules cardiaques vivantes. Cette
technique permet galement de reprer les territoires myocardiques mal irrigus lors de
leffort en cas de rtrcissement coronaire par exemple.
La scintigraphie peut galement tre utilise pour calculer la fraction djection ou le
volume cardiaque en utilisant de lalbumine humaine ou des globules rouges autologues
marqus au techntium99 ou au thallium201. On parle alors de scintigraphie cavitaire (1).

I.3.3

Tomodensitomtrie (TDM) cardiaque


La TDM ou scanner cardiaque, technique dimagerie non invasive utilisant les rayons X
est ralise par un scanner multi-barrettes (16 ou 64 barrettes) autorisant notamment la
ralisation en post-traitement de reconstruction 3D surfaciques ou volumiques (1).
Rappelons que la TDM cardiaque, comme toute TDM thoracique est un examen trs
irradiant de classe III avec une dose efficace estime 5-10 mSv (6). Lexamen est
gnralement ralis avec injection de produit de contraste iod chez des patients en
rythme sinusal. La frquence cardiaque ne doit pas tre trop leve afin dobtenir des
images de qualits. Les plans de coupe de rfrences selon les axes spatiaux XYZ ou
selon les plans de symtrie du cur sont rapports dans le tableau 4 (1).
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 16 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 4.

Plans de coupe de rfrence en TDM cardiaque (1).

Type de plans de coupe

Orientation de la coupe

Plans spatiaux XYZ

Transversales ou axiales

-crosse de laorte ;
-artre pulmonaire ;
-racine aortique ;
-cavits cardiaques ;
-sus-diaphragmatique

Frontales ou coronales

-ventricule gauche ;
-ventricule droit ;
-oreillette gauche ;
-oreillette droite.

Sagittales

-ventricule gauche ;
-ventricule droit ;

Plans de symtrie du cur

Niveau de la coupe

Long axe 4 cavits cardiaques


Long axe ventricule gauche 2 cavits
Petit axe auriculaire
Petit axe ventriculaire
Chambre de chasse du ventricule
gauche 3 cavits

Les meilleurs indications de la TDM cardiaque sont lexploration des cardiopathies


congnitales (malformations vasculaires, cardiopathies complexes, suivi de cardiopathies
opres), les cardiopathies ischmiques, les cardiomyopathies dilates, les pathologies
pricardiques et les pathologies valvulaires (1). Les indications pour la visualisation des
artres coronaires sont actuellement en cours dvaluation.
I.3.4

Imagerie par rsonance magntique (IRM) cardiaque


LIRM cardiaque, technique dimagerie non invasive et non irradiante, utilise la proprit
du noyau de latome dhydrogne (proton) sorienter dans le sens dfini par un champ
magntique externe gnre par la machine. Aprs une phase dexcitation, les protons
retournent vers leurs orientations initiales en mettant de lnergie sous forme dondes
radios qui sont captes par une antenne, puis transformes en image par la machine. En
fonction de la puissance du champ magntique gnre par la machine, la qualit de
limage sera meilleure (7). Pour lIRM cardiaque, les champs utiliss sont de fortes
intensits (1,5 3T) (1). De plus il est ncessaire de synchroniser lIRM sur lECG afin de
limiter linfluence des mouvements cardiaques. LIRM permet dobtenir des clichs de trs
bonne qualit autorisant la caractrisation de tissus. LIRM permet galement une
approche tridimensionnelle ou de visualiser les mouvements du cur par cin-IRM. Cette
approche dynamique permet ainsi de mesurer de faon standardise les volumes
ventriculaires, la masse myocardique et la cintique segmentaire (1). Il est galement
possible grce linjection dun produit de contraste, le gadolinium, dvaluer le niveau de
perfusion dun tissu (intrt dans les pathologies ischmiques et tumorales notamment)
(1). Lanalyse du rehaussement tardif aprs injection de gadolinium permet de prciser
lexistence et ltendue dune ventuelle viabilit myocardique aprs infarctus.
Rappelons, que lIRM est contre-indique chez les patients porteurs dimplants
mtalliques (pacemakers, dfibrillateurs implantables, sonde de Swan-Ganz, valves
Starr-Edwards Pre100 et 6000 et Carpentier 4400 et 4500, corps trangers mtalliques,
clips danvrismes intracrbraux ferromagntiques, implants cochlaires ou pompes
insuline (1) et tout corps tranger ferromagntique.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 17 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.3.5

Cathtrisme intracardiaque
Cet examen diagnostic invasif qui consiste introduire un cathter au niveau des cavits
cardiaques (ou des vaisseaux thoraciques) par voie transcutane, est habituellement
utilis pour mesurer les diverses pressions intracardiaques ou intravasculaires ou les taux
de saturation en oxygne. Le cathtrisme intracardiaque est la technique alternative de
rfrence par rapport au mode Doppler de lchocardiographie (1).

II.

CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE PAR LASSURANCE


MALADIE

II.1

Tous secteurs confondus


Au total, tous secteurs et tous rgimes confondus, prs de 3,4 millions dETT ont t
ralises en France en 2007, dont 75 % en secteur libral et 25 % en secteur public.

II.2

Secteur libral
Lacte chographie-doppler transthoracique du cur et des vaisseaux intrathoraciques
est inscrit la CCAM sous le code DZQM006. Il est pris en charge et remboursable avec
un prix unitaire de 95,16 euros.
Les volumes dETT et les montants rembourss en 2007 et 2008 par le rgime gnral ou
tous rgimes sont rapports dans les tableaux 5 et 6.

Tableau 5.

Nombre dETT et montant rembours en 2007 et 2008 pour le rgime gnral.

Nombre dactes

Rgime gnral
Montant rembours

2007

1 796 094

168 381 810

2008

1 892 513

177 940 103

4,8 %

5,1%

volution 2007/2008

Source : rasme National V1, rgime gnral, hors sections locales mutualistes, en date de
1
liquidation, excuts en cabinets et en tablissements privs .

Tableau 6.

Nombre dETT et montant rembours en 2007 et 2008 tous rgimes.

Nombres dacte

Tous rgimes
Montant rembours

2007

2 527 872

236 985 208

2008

2 638 267

248 058 263

Source : rasme National V1, rgime gnral, hors sections locales mutualistes, en date de
1
liquidation, excuts en cabinets et en tablissements privs extrapols tous rgimes .

Compte tenu de ces donnes, lETT est donc lun des 10 actes techniques les plus
frquemment raliss tout en tant lacte technique dont le montant rembours est le plus
important, tous actes inscrits la CCAM confondus (8)
1

La participation assur (18 euros) nest pas dduite des montants rembourss. Par ailleurs, les volutions sont
corriges des jours ouvrs et des variations saisonnires.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 18 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Enfin, Pour le secteur libral, 97,2 % des actes ont t raliss en cabinet. Cet acte est
quasi-exclusivement ralis par des cardiologues (98,3 %).

II.3

Secteur Public
NB : Compte tenu de labsence de certitude de lexhaustivit des donnes dactivits du
secteur public, les valeurs ci-dessous doivent prise en considration avec prudence.

II.3.1

Actes raliss lors dune consultation externe


En 2007, prs de 350 000 ETT ont t ralises lors de consultation externe, daprs
les bases de valorisation T2A fournies par les tablissements publics aux agences
rgionales de lhospitalisation (ARH) et centralises par lAgence technique dinformation
sur lhospitalisation (ATIH) (donnes tous rgimes valides par les tablissements et par
les ARH).

II.3.2

Actes raliss lors dune hospitalisation


Toujours en 2007, prs de 526 000 ETT ont t ralises au cours dune
hospitalisation (daprs les bases PMSI, donnes tous rgimes valides par les
tablissements et les ARH).

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 19 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

METHODE DEVALUATION
La mthode propose par la Haute Autorit de sant (cf. annexe I) pour valuer le service
attendu dun acte est fonde sur :
1. lanalyse critique des donnes la littrature scientifique ;
2. la position des professionnels runis dans des groupes de travail et de lecture.

I.

ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE

I.1

Recherche documentaire : sources dinformations


Base de donnes bibliographiques consulte :

I.2

Medline (National Library of Medicine, tats-Unis)


The Cochrane Library (Grande-Bretagne)
Autres sources :
Sites Internet fdrateurs diffusant des recommandations et/ou des rapports
dvaluation technologique (NGC, INAHTA, CISMeF, BML )

Sites Internet dorganismes publiant des recommandations et/ou des rapports


dvaluation technologique (NICE, SIGN, AHRQ )

Site Internet des socits savantes comptentes dans le domaine tudi


Bibliographie des publications slectionnes pour ce rapport.

Stratgie et rsultats de la recherche documentaire


La stratgie de recherche est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes
issus dun thesaurus (descripteurs du MESH), soit des termes du titre ou du rsum (mots
libres). Ils sont combins en autant dtapes que ncessaire laide des oprateurs
ET OU SAUF . Ils sont galement combins avec les termes descripteurs de
type dtude.
Le tableau 7 prsente la stratgie et les rsultats de la recherche en termes de nombre de
rfrences obtenues par type dtude et par sujet sur une priode donne.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 20 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 7.

Stratgie et rsultats de la recherche documentaire.

Type d'tude / Sujet

Priode de
recherche

Nombre de
rfrences

1999 - mai 2009

M : 37

Mta analyses, Revues de littrature


tape 3
ET
tape 5 Meta analysis OU Review literature OU Systematic review

1999 - mai 2009

M:6

tudes contrles
tape 3
ET
Controlled clinical trial OU Randomized controlled trial* OU Single
tape 6 blind method OU Double blind procedure OU Random allocation
OU Randomization OU Random*[titre] OU Versus [titre] OU
Controlled study OU Comparative study OU Comparison[titre]

1999 - mai 2009

M : 177

Termes utiliss
tape 1

"Echocardiography, Doppler"

tape 2

"Echocardiography"
ET
transthora*[Titre-Rsum])

tape 3

Etape 1 OU Etape 2

(Doppler[Titre-Rsum]

OU

Recommandations
Etape 3
ET
tape 4

Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guidelines


OU Recommendation [titre] OU Consensus development
conference OU Consensus development conference, NIH OU
Consensus conference[titre] OU Consensus statement[titre]

Nombre total de rfrences obtenues

220

(M :Medline)

I.3

Critres de slection des articles


Compte tenu de labondance de la littrature et de la ncessit dactualiser uniquement
les indications et non indications et dvaluer la place de lETT dans chacune de ces
indications, seules les tudes rpondant aux critres suivants ont t slectionnes :

I.4

Guides de bon usage dexamen dimagerie diagnostique, raliss sous lgide de


socits savantes lors de confrence de consensus ou de consensus formaliss
dexperts incluant une analyse de la littrature et une discussion avec cotation des
indications par des groupes pluridisciplinaires de professionnels ;

Recommandations de pratique clinique (RPC) considres comme


mthodologiquement satisfaisantes daprs la grille AGREE (Appraisal of
Guidelines for REsearch and Evaluation) (9);

Confrences de consensus ;
Guides affection de longue dure (ALD) / Protocole Nationaux de diagnostic et de
soins (PNDS) de la HAS.

Littrature analyse
Rpondant ces critres, 63 tudes ont t retenues, dont :

trois guides de bon usage dexamen dimagerie diagnostique coordonns par la


Socit Franaise de Radiologie (SFR) (6), par le Royal College of Radiologists
(RCR) (10) et par lAssociation Canadienne des Radiologistes (CAR) (11) ;
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 21 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Huit criteria of appropriateness dont 7 raliss par lAmerican College of Radiology


(12-18) et 1 spcifique de lETT/ETO ralis conjointement par lAmerican College
of Cardiology Foundation (ACCF), lAmerican Society of Echocardiography (ASE),
lAmerican College of Emergency Physicians (ACEP), lAmerican Society of
Nuclear Cardiology (ASNC), la Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions (SCAI), la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT)
et la Society of Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) (19);

Trente six recommandations de pratique clinique ;


Trois confrences de consensus ;
Treize guides ALD /PNDS de la HAS.

Dans ce rapport, pour les non-indications de lETT, seuls ont t retenus les
problmes cliniques pour lesquels des non-indications sont explicitement
documentes par la littrature.
Dans ce rapport, les grades des recommandations et des guides de bon usage des
examens dimagerie ont t indiqus, lorsque la littrature le prcisait. Deux
systmes de gradation sont utiliss.
Pour la quasi-totalit des publications, les recommandations sont grades de A D,
en fonction du niveau de preuve des tudes ayant permis dlaborer les
recommandations, conformment aux mthodes dcrites par lAgence nationale
daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) et le National Institute of Health and
Clinical Excellence britannique (NICE) :
 grade A : tude de fort niveau de preuve (mta-analyses, essais contrles
randomiss de forte puissance et sans biais majeur ;
 grade B : tude de niveau de preuve intermdiaire (essais contrl
randomis de faible puissance ou avec biais, essai contrl non randomis,
tude de cohorte) ;
 grade C : tude de faible niveau de preuve (tudes cas-tmoins, sries de
cas) ;
 grade D : avis dexperts.
En revanche, les criteria of appropriateness amricains utilisent une gradation de 1
9, dfinissant le niveau du consensus des professionnels :
 de 1 3, lexamen nest pas indiqu dans la situation clinique donne ;
 de 4 6, lexamen peut tre indiqu dans des cas particuliers dans la
situation clinique donne ;
 de 7 9, lexamen est indiqu dans la situation clinique donne.

II.

CONSULTATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE AU SEIN DE GROUPES


DES TRAVAIL ET DE LECTURE
Le groupe de travail (cf. Annexe II), compos de 7 professionnels (cardiologues, mdecin
gnraliste, anesthsistes-ranimateurs) sest runi le 26 octobre 2007.
Le groupe de lecture (cf. Annexe II), compos de 8 professionnels (cardiologues et
chirurgien thoracique) a t consult au cours des mois daot et septembre 2009. Le
dcalage entre ces deux dates sexplique par lattente de la publication de la mise jour
des recommandations de la SFC relatives aux indications de lchocardiographie-Doppler.
Les discussions ont port sur les questions suivantes :
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 22 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

indications / non indications ;


stratgie de prise en charge/techniques alternatives ;
place dans la stratgie diagnostique ;
conditions de ralisation ;
paramtres techniques rapporter dans le compte-rendu dexamen.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 23 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

EVALUATION
I.

PRINCIPALES INDICATIONS
DIAGNOSTIQUE
DE
TRANSTHORACIQUE (ETT)

I.1

Hypertension artrielle (HTA)

I.1.1

ET PLACE DANS LA
LECHOCARDIOGRAPHIE

STRATEGIE
DOPPLER

Bilan initial du patient hypertendu

I.1.1.1 Analyse critique de la littrature


Les indications / non indications sont rapportes dans le tableau 8. Au total, les
recommandations internationales saccordent sur le fait que lETT est indique [grade B]
[grade 9] dans le bilan initial du patient hypertendu en cas de suspicion de
pathologie cardiaque hypertensive, notamment en cas de suspicion dhypertrophie
ventriculaire gauche dpiste par ECG.
I.1.1.2 Position du GT
Le GT, en accord avec les recommandations de la SFC (20) a indiqu lETT lors du bilan
initial du patient hypertendu dans les cas suivants :
- valuation du retentissement dune HTA associe une cardiopathie connue et
suspecte ;
- valuation du retentissement dune HTA associe un symptme cardiaque
inexpliqu ;
- valuation dune anomalie ECG (hypertrophie ventriculaire gauche ou bloc de
branche gauche).
Par ailleurs, le GT a stipul que lETT ntait pas indique chez les patients prsentant
une HTA lgre ou modre, asymptomatique et sans anomalie ECG.
Daprs le GT, il nexiste pas de technique dimagerie alternative lETT dans ce
contexte.
I.1.1.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du bilan initial du patient hypertendu
dans les cas particuliers suivants :
- valuation du retentissement dune HTA associe une cardiopathie connue et
suspecte ;
- valuation du retentissement dune HTA associe un symptme cardiaque
inexpliqu ;
- valuation dune anomalie ECG (hypertrophie ventriculaire gauche ou bloc de
branche gauche).
Il ny a pas de technique dimagerie alternative lETT dans ce contexte.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 24 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 8.

Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial du patient hypertendu.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaires

Royal College of Radiologists 2003


(RCR) (10)

Guide de bon usage


dexamen dimagerie
diagnostique

HTA

Indiqu [B]

lETT est la mthode de premire intention pour


lvaluation de lhypertrophie ventriculaire gauche
associe lHTA. Bien que la technique la plus
efficace soit lIRM, cette dernire est plus chre et
moins disponible que lETT

British Hypertension
(BHS) (21)

RPC sur la prise en


charge de lHTA

Bilan initial du patient


hypertendu

Indiqu

afin de confirmer ou dinfirmer la prsence dune


hypertrophie ventriculaire gauche lorsque lECG a
montr un voltage ventriculaire gauche lev sans
anomalies de londe T

des 2005

Guide de bon usage


dexamen dimagerie
diagnostique

HTA

Indiqu [B]

lETT est la mthode de premire intention pour


lvaluation de lhypertrophie ventriculaire gauche
associe lHTA. Bien que la technique la plus
efficace soit lIRM, cette dernire est plus chre et
moins disponible que lETT

Socit franaise de radiologie 2005


(SFR), Socit franaise de
biophysique et de mdecine
nuclaire (SFBMN) (6)

Guide de bon usage


dexamen dimagerie
diagnostique

Patient hypertendu avec Indiqu dans des Bien que la technique la plus efficace soit lIRM, cette
symptomatiques ou ayant cas particulier [B]
dernire est plus chre et moins disponible que lETT
un souffle cardiaque ou
anomalies de lECG

Haute Autorit de Sant (HAS) 2005


(22)

RPC sur la prise en


charge de lHTA
chez ladulte

HTA leffort ou avec des


signes dhypertrophie
ventriculaire gauche
lECG

Indiqu

American College of Cardiology 2007


Foundation (ACCF) (19)

appropriateness
criteria of
echocardiography
(HTA)

HTA avec suspicion de


pathologie cardiaque
hypertensive

Indiqu [9]

Society 2004

Association canadienne
radiologistes (CAR) (11)

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 25 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 8 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial du patient hypertendu.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaires

European Society of Hypertension 2007


(ESH)/ European Society of
Cardiology (ESC) (23)

RPC sur la prise en


charge de lHTA

HTA avec hypertrophie


ventriculaire gauche

Indiqu dans des


cas particuliers

lorsquune dtection plus sensible dune


hypertrophie ventriculaire gauche suspecte
lECG est ncessaire

Socit franaise de cardiologie


(SFC) (20)

RPC sur
lchocardiographiedoppler

Evaluation du
retentissement dune HTA
associe une
cardiopathie connue ou
suspecte

Indiqu [D]

Evaluation du
retentissement dune HTA
associe un symptme
cardiaque inexpliqu

Indiqu [D]

Evaluation du
retentissement dune HTA
svre (risque lev)
mme si lECG est normal

Indiqu [D]

Evaluation dune anomalie


ECG (HVG, BBG, troubles
de la repolarisation)

Indiqu [D]

Evaluation dune HTA si


les rsultats peuvent
modifier la prise en charge
thrapeutique

Indiqu dans des


cas particuliers [D]

2008

*HTA : hypertension artrielle, VG : ventricule gauche, ETT : chocardiographie doppler transthoracique

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 26 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.1.2

Suivi du patient hypertendu

I.1.2.1 Analyse critique de la littrature


Les indications/non indications sont rapportes dans le tableau 9. Au total, les
recommandations internationales saccordent sur le fait que lETT est indique dans des
cas particuliers et ne doit pas tre un examen de routine lors du suivi du patient
hypertendu.
Cet examen est indiqu en cas dinsuffisance cardiaque identifie lors du bilan initial par
ETT et prsentant une volution clinique [grade 9]. Aucune ETT ne doit tre ralise si la
prcdente date de moins dun an.
A contrario, lETT nest pas indique dans le suivi de lhypertrophie ventriculaire gauche
sans aggravation clinique [grade 1].
En revanche, les recommandations internationales sont divergentes pour le recours
lETT dans le suivi du patient hypertendu avec hypertrophie ventriculaire gauche sans
signes daggravation et en prsence dune HTA svre.
I.1.2.2 Position du GT
Le GT en accord avec les criteria of appropriateness amricains (19) a indiqu lETT
dans le suivi de patients hypertendus prsentant une volutivit clinique ou une
insuffisance cardiaque (systolique ou fonction systolique prserve).
Chez ces patients, la frquence de suivi doit tre dfinie au cas par cas en fonction de
lvolution clinique.
Le GT a galement indiqu lETT dans le suivi de patients hypertendus si la mesure
du diamtre de laorte ascendante est suprieure 45 mm, daprs lETT initiale,
compte tenu du risque important de dissection aortique chez ces patients.
Une premire ETT de suivi sera ralise 1 an aprs lETT initiale. En fonction du degr
dvolution entre ces deux ETT, les ETT ultrieures de suivi pourront tre espaces ou
rapproches en fonction de lvolution.
En revanche, le GT, en accord avec les recommandations sur lHTA de la HAS (22) et de
la BHS (21), a stipul que lETT ntait pas indique lors du bilan de routine du patient
hypertendu.
Par ailleurs, lETT nest pas indique lors du suivi sil sagit dvaluer la rgression de
lhypertrophie ventriculaire gauche durant le traitement, compte tenu du manque de
reproductibilit de lETT dans ce contexte.
Daprs le GT, il nexiste pas de technique dimagerie alternative lETT dans ce
contexte.
I.1.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a galement prcis que lETT est
indique lorsque le diamtre de laorte sino tubulaire est suprieur 40 mm chez les
patients de moins de 70 kg, ou suprieur 45 mm chez les patients de plus de 70 kg.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 27 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la HAS


considre que lETT est indique lors du suivi des patients hypertendu dans les cas
particuliers suivants :
patients hypertendus avec une insuffisance cardiaque systolique ou fonction
systolique prserve et prsentant une volution clinique (la frquence de suivi
doit tre dfinie au cas par cas en fonction de lvolution clinique) ;
patients hypertendus avec une mesure par ETT du diamtre de laorte sino tubulaire
suprieur 40 mm chez les patients de moins de 70 kg, ou suprieur 45 mm
chez les patients de plus de 70 kg. Chez ces patients, une premire ETT de suivi
sera ralise 1 an aprs lETT initiale. En fonction du degr dvolution entre ces
deux ETT, les ETT ultrieures de suivi pourront tre espaces ou rapproches en
fonction de lvolution.
patient hypertendu avec une pathologie neuro-vasculaire associe
Il nexiste pas de technique alternative dimagerie alternative dans cette indication.
En accord avec lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la HAS
rappelle que lETT nest pas indique dans le suivi du patient hypertendu :
lors dun bilan de routine (en cas de complication (valvulopathies, insuffisance
cardiaque) se rfrer aux chapitres correspondants de ce rapport) ;
sil sagit dvaluer la rgression de lhypertrophie ventriculaire gauche durant le
traitement.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 28 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 9.

Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du patient hypertendu.

Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Priodicit/ Commentaire

British
Hypertension 2004
Society (BHS) (21)

RPC sur la prise en


charge de lHTA

Suivi du patient hypertendu

Non Indiqu

LETT nest pas indiqu dans le bilan


de routine du patient hypertendu

Haute Autorit de Sant 2005


(HAS) (22)

RPC sur la prise en


charge de lHTA
chez ladulte

Suivi du patient hypertendu

Non Indiqu

LETT nest pas indiqu dans le bilan


de routine du patient hypertendu

American
College
of 2007
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)

appropriateness
criteria of
echocardiography
(HTA)

insuffisance cardiaque (systolique ou diastolique)


prcdemment identifie chez un patient prsentant une
volution clinique

Indiqu [9]

Afin de guider la thrapie. Toutefois, la


frquence de suivi nest pas prcise

valuation en routine du patient hypertendu sans suspicion


de pathologie hypertensive cardiaque

Non indiqu [1]

Rvaluation de patient hypertendu avec pathologie


hypertensive cardiaque identifie sans changement clinique

Non indiqu [1]

patient hypertendu sous traitement prsentant une


dysfonction ventriculaire gauche systolique identifie lors du
bilan initial

Indiqu

Suivi : 1 fois par an

patient hypertendu sous traitement prsentant une


hypertrophie ventriculaire gauche identifie lors du bilan
initial

Indiqu

Suivi : 1 fois tous les 2 3 ans

HTA rsistante au traitement (critres OMS) mme lorsque


lECG est normal.

Indiqu

suivi du patient hypertendu prsentant une hypertrophie


ventriculaire gauche associe une dysfonction
ventriculaire gauche diastolique identifie lors du bilan initial

Indiqu dans des


cas particuliers

suivi de la rgression de lhypertrophie ventriculaire gauche

Non indiqu

Socit
franaise
de 2008
cardiologie (SFC) (20)

RPC sur
lchocardiographiedoppler

*HTA : hypertension artrielle, VG : ventricule gauche, ETT : chocardiographie doppler transthoracique

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 29 -

Suivi : 1 fois tous les 2 3 ans

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2

Valvulopathies (sur valves natives uniquement)


Lchocardiographie-Doppler est un examen capital dans le diagnostic et le suivi des
valvulopathies. En effet, de nombreuses recommandations ont indiqu que lETT tait
aujourdhui la technique de rfrence de lvaluation des structures et des fonctions
valvulaires (19,20,24,25).

I.2.1

Souffles cardiaques et suspicion clinique de valvulopathies

I.2.1.1 Analyse critique de la littrature


Les indications/non indications de lETT en cas de souffle cardiaque sont rapportes dans
le tableau 10.
Lexistence dun souffle cardiaque dtect par auscultation lors de lexamen clinique peut
notamment orienter vers une valvulopathie et ainsi indiquer une ETT afin de confirmer ou
de prciser le diagnostic de valvulopathie. De fait, le souffle cardiaque est un signe
dappel lors de lexamen initial. Il nest donc pas une indication en cas de suivi dune
valvulopathie connue.
Notons que seules les 2 recommandations amricaines de 2006 (25) et 2007 (19) ont
considr comme indications certains souffles cardiaques. La mention des souffles
cardiaques dans les recommandations europennes napparat pas.
Au total, les deux recommandations amricaines saccordent sur le fait que lETT nest
pas indique pour tous les souffles cardiaques mais seulement en prsence dun
souffle laissant suspecter une valvulopathie [grade C] (souffles cardiaques
particuliers, ou dintensit de grade 3 minimum ou associ des lments cliniques
laissant suspecter une valvulopathie).
I.1.2.4 Position du GT
Le GT en accord avec les appropriateness criteria amricains (19) a indiqu lETT lors
de lvaluation initiale dun souffle chez des patients pour lesquels il existe une
suspicion raisonnable de pathologie valvulaire ou de la structure cardiaque.
I.1.2.5 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a soulign le besoin dtre moins
restrictif pour les enfants chez lesquels une ETT classe dfinitivement un souffle vitant
des avis cardiologiques rcurrents lors de bilans daptitude sportive.
Le GL a galement rappel que lintensit du souffle nest pas toujours proportionnelle la
svrit de la valvulopathie et ne doit pas tre un critre absolu de non indication
(exemple des insuffisances mitrales ischmiques rarement responsables de souffle
intense mme en cas de rgurgitation svre).
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du bilan initial dun souffle cardiaque
dans le cas de suspicion raisonnable de pathologie valvulaire ou de pathologie de
la structure cardiaque.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 30 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 10. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial en prsence dun souffle cardiaque.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF)/
American
Heart
Association (AHA) (25)

2008

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Patient asymptomatique prsentant un souffle diastolique ou


continu ou holosystolique ou systolique tardif ou associ avec
des clics djection ou irradiant vers le cou ou le dos

Indiqu [C]

Patient avec souffle cardiaque et symptmes ou signes dune


insuffisance cardiaque, dune ischmie, dune syncope, dun
infarctus, dune thrombo-embolie, dune endocardite infectieuse
ou autre vidence clinique dune pathologie cardiaque

Indiqu [C]

Patient asymptomatique prsentant un souffle systolique de


grade 3 ou suprieur

Indiqu [C]

Patient asymptomatique avec souffle associ dautres


anomalies cardiaques physiques

Indiqu dans des cas particuliers [C]

Patient asymptomatique avec souffles associs un ECG ou une


radiographie du thorax anormaux

Indiqu dans des cas particuliers [C]

Patients prsentant des signes ou symptmes probablement


dorigine non cardiaque mais dont lorigine cardiaque na pas pu
tre exclue lors de lvaluation standard

Indiqu dans des cas particuliers [C]

Patient prsentant un souffle systolique de grade 2 ou infrieur


identifi comme innocent ou fonctionnel par un praticien
expriment

Non indiqu [C]

Evaluation initiale dun souffle chez des patients pour lesquels il


existe une suspicion raisonnable de pathologie valvulaire ou de la
structure cardiaque

Indiqu [9]

American
Cardiology
(ACCF) (19)

College
of
Foundation

2007

appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions
valvulaires)

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 31 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.2

Rtrcissement (stnose) aortique (RA)

I.2.2.1

Bilan initial

Analyse critique de la littrature


Toutes les recommandations de cardiologie identifies ont rapport cette indication pour
lETT. Les indications/non indications de lETT lors du bilan initial du rtrcissement
aortique sont rapportes dans le tableau 11.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique en 1re intention lors du bilan
initial de rtrcissement aortique [grade B] [grade 9]. En effet, lETT est lexamen cl
permettant de confirmer la prsence dune stnose et dapprcier sa svrit. Le
cathtrisme intracardiaque ne sera ralis quen 2e intention, chez les patients
symptomatiques lorsque les donnes de lETT ne sont pas concluantes ou discordantes
avec lexamen clinique [grade B].
Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature indiquant lETT en 1re intention
lors du bilan initial du rtrcissement aortique. En cas de difficults raliser une ETT de
qualit, lETO ou la TDM peuvent tre utilises en 2e intention. En effet lETO permettra de
mesurer les diffrents paramtres dintrt (sauf les donnes de surface), alors que la
TDM permet de raliser un examen anatomique trs complet et de visualiser les
calcifications. Le recours au cathtrisme intracardiaque est indiqu en 3e intention.
Le GT a galement prcis quen cas de rtrcissement aortique en situation de bas dbit
avec une surface aortique<1cm et prsentant un gradient de pression moyen infrieur
30 mmHg, une ETT de stress la dobutamine pourra tre ralise en complment
lETT.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Un membre du GL a indiqu que lETO et
la TDM peuvent tre ralises en 2e intention ou en complment lETT dans le cadre du
bilan prthrapeutique chez les patients pour lesquels limplantation dune prothse par
abord transcutan est envisage.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique en 1re intention lors du bilan initial de
rtrcissement aortique.
En cas de difficults raliser une ETT de qualit, lETO ou la TDM peuvent tre
utilises en 2e intention. En effet lETO permettra de mesurer les diffrents
paramtres dintrt (sauf les donnes de surface), alors que la TDM permet de raliser
un examen anatomique trs complet et de visualiser les calcifications.
Le recours au cathtrisme intracardiaque est indiqu en 3e intention.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 32 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 11. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de rtrcissement aortique.
Auteurs

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)

Socit
franaise
cardiologie (SFC) (26)

Anne

2008

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

RPC sur
lchocardiographiedoppler

Bilan initial dun rtrcissement aortique


diagnostiqu cliniquement

Indiqu

Bilan de signes cliniques fonctionnels


susceptibles dtre en rapport avec un
rtrcissement aortique alors que
lexamen clinique est peu contributif

Indiqu

Commentaire

de 2005

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies
acquises

Rtrcissement aortique

Indiqu

Lapprciation de la svrit du rtrcissement


aortique est base sur les donnes de lexamen
clinique, sur limportance des calcifications et sur
les rsultats de lchocardiographie-Doppler

American
College
of 2008
Cardiology
Foundation
(ACCF)/
American
Heart
Association (AHA) (25)

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies
acquises

diagnostic et lvaluation de la svrit du


rtrcissement aortique

Indiqu [B]

Le
cathtrisme
intracardiaque
nest
recommand
que
chez
les
patients
symptomatiques et si les tests non invasifs (dont
lETT) sont non concluants ou en dsaccord avec
lexamen clinique [C]

Rtrcissement aortique :
valuation de la taille, de lpaisseur
paritale et des fonctions du ventricule
gauche

Indiqu [B]

appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions valvulaires)

Evaluation initiale dune suspicion ou de


stnose valvulaire connue

Indiqu [9]

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies

Bilan initial dun rtrcissement aortique


(stnose)

Indiqu

American
Cardiology
(ACCF) (19)

College
of 2007
Foundation

European
Society
Cardiology (ESC) (24)

of 2007

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 33 -

LETT est lexamen cl permettant de confirmer


la prsence de stnose en valuant le degr de
calcification et dvaluer la fonction ventriculaire
gauche, la svrit de linsuffisance par Doppler
et la surface aortique

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.2.2 Suivi dun rtrcissement aortique


Analyse critique de la littrature
Daprs les recommandations de cardiologie identifies, lETT est galement indique lors
du suivi de rtrcissement aortique (tableau 12) ;
- en cas de modifications de ltat clinique du patient [grade B] [grade 9] ;
- chez les patientes enceintes [grade B] ;
- 6 mois aprs lvaluation initiale en cas de rtrcissement serr et avec un pic de
vlocit transvalvulaire > 4m/s.
La frquence recommande de rptition de lETT est chez les patients asymptomatiques
et stables :
- tous les ans en cas de rtrcissement serr stable 6 mois [grade B] [grade 7] ;
- tous les ans en cas de rtrcissement modr volution rapide ;
- tous les 2 3 ans en cas de rtrcissement modr volution lente.
Par ailleurs, lETT de suivi annuelle nest pas indique [grade 2] lors du suivi de patient
asymptomatique avec un rtrcissement peu serr.
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a prcis quen cas de
rtrcissement aortique serr avec un pic de vlocit transvalvulaire suprieur 4 m/s,
une valuation 6 mois aprs lvaluation initiale est ncessaire chez le patient
asymptomatique afin dvaluer lvolution de ce rtrcissement aortique serr.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Un membre du GL a ajout la mention
dune valuation tous les six mois en cas de rtrcissement aortique trs serr
asymptomatique.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du suivi de rtrcissement aortique
dans les cas suivants :
en cas de modifications de ltat clinique du patient ;
chez les patientes enceintes ;
6 mois aprs lvaluation initiale en cas de rtrcissement serr et avec un pic de
vlocit transvalvulaire > 4m/s (mme si le patient est asymptomatique).
La frquence recommande de rptition de lETT chez les patients asymptomatiques
et stables est :
tous les six mois en cas de rtrcissement aortique trs serr2 ;
annuellement en cas de rtrcissement serr3 stable 6 mois ;
annuellement en cas de rtrcissement modr4 volution rapide ;
tous les 2 3 ans en cas de rtrcissement modr volution lente.
La HAS rappelle que lETT de suivi annuelle nest pas indique lors du suivi de
patient asymptomatique avec un rtrcissement peu serr.

En cas de surface aortique < 0,5 cm .


En cas de surface aortique < 1cm .
4
En cas de surface aortique comprise entre 1 et 1,8 cm.
3

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 34 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 12. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement aortique.
Auteurs

Anne

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)

2008

Type dtude

Intitul

RPC sur
Modification des signes fonctionnels ou de
lchocardiographie- lexamen clinique en cas de rtrcissement
doppler
aortique connu

Recommandation
[grade/ cotation]

Priodicit/ Commentaire

Indiqu

Rtrcissement aortique asymptomatique serr

Indiqu

Rvaluation annuelle

Rtrcissement aortique moyennement serr


avec dysfonction ventriculaire gauche systolique
dune autre tiologie

Indiqu

Rvaluation annuelle

Rtrcissement aortique asymptomatique jug


initialement modr

Indiqu

Rvaluation un an puis :
-contrle annuel en cas dvolution rapide,
-contrle tous les 2 3 ans en cas
dvolution lente

Rvaluation dun rtrcissement aortique serr

moyennement
serr
avant
chirurgie
extracardiaque risque intermdiaire ou lev ou
avant chirurgie cardiovasculaire si lexamen
chocardiographique-doppler prcdent date de
plus dun an

Indiqu

Rvaluation dun rtrcissement aortique serr

moyennement
serr
avant
chirurgie
extracardiaque risque intermdiaire ou lev ou
avant chirurgie cardiovasculaire si lexamen
chocardiographique-doppler prcdent date de
moins dun an

Indiqu dans des


cas particuliers

Rtrcissement aortique asymptomatique, peu


serr ou faible volutivit, stable sur le plan
clinique, sans retentissement significatif sur les
cavits cardiaques lexamen initial

Non indiqu

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 35 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 12 (suite). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement aortique.
Auteurs

Anne

Type dtude

de

2005

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies
acquises

Rtrcissement aortique

American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

2008

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Rvaluation de patients avec


un rtrcissement aortique
connu et prsentant une
modification des signes ou des
symptmes

Indiqu [B]

Evaluation des modifications


hmodynamiques
et
des
fonctions du ventricule gauche
chez les patientes enceintes
avec rtrcissement aortique
connu

Indiqu [B

Socit
franaise
cardiologie (SFC) (26)

American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)

2007

appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions
valvulaires)

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Priodicit/ Commentaire

Indiqu

Le programme et la priodicit des visites de contrle


doivent tre dtermins sur les donnes de lexamen initial.
En cas de calcification et dun pic de vitesse transvalvulaire
suprieur 4 m/s, les patients doivent tre rvalus, tant
sur le plan clinique quchographique, dans un dlai de 6
mois environ pour dtecter les progresseurs rapides. Dans
les autres cas, et pour autant que les patients restent
asymptomatiques, une rvaluation clinique semestrielle et
chographique annuelle parat suffisante

Rvaluation du rtrcissement
Indiqu [B]
aortique chez les patients
asymptomatiques
Patient
asymptomatique Indiqu [7]
prsentant
une
stnose
valvulaire svre

-tous les ans pour les rtrcissements svres ;


-tous les 1 2 ans pour les rtrcissements modrs ;
-tous les 3 5 ans pour les rtrcissements moyens.
Rvaluation annuelle

Rvaluation
des
patients Indiqu [9]
prsentant
une
stnose
valvulaire avec modification de
ltat clinique

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 36 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 12 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement aortique.
Auteurs

European
Society
Cardiology (ESC) (24)

Anne

of

2007

Type dtude

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Priodicit/ Commentaire

Patients asymptomatiques avec Non indiqu [2]


une stnose aortique lgre et
sans changement dans ltat
clinique

Rvaluation annuelle

Calcification modre svre


et pic de vlocit du jet aortique
> 4 m/s

Suivi tous les 6 mois

Indiqu

Autres patients : frquence de Indiqu


suivi adapter en fonction de
lexamen clinique

Lexamen clinique est ralis annuellement, voire plus


frquemment pour les patients dont les valeurs
chocardiographiques taient limites

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 37 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.3

Insuffisance Aortique (IA)

I.2.3.1 Bilan initial


Analyse critique de la littrature
Les indications/non indications de lETT lors du bilan initial de linsuffisance aortique sont
rapportes dans le tableau 13.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique en 1re intention lors du
bilan initial dinsuffisance aortique [grade B] [grade 9]. En effet, lETT est lexamen cl
permettant de diagnostiquer et de dterminer le mcanisme, la svrit et le
retentissement hmodynamique de linsuffisance aortique ainsi que la morphologie de la
racine aortique.
LIRM cardiaque est indique en 2e intention en cas dETT sous-optimale afin dvaluer
linsuffisance, et les fonctions ventriculaires gauche [grade C].
Le cathtrisme intracardiaque ne sera ralis quen 3e intention, lorsque les donnes de
lETT ou de lIRM cardiaque sont non concluantes ou discordantes avec lexamen clinique
[grade B].
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT en 1re intention
lors du bilan initial dune insuffisance aortique.
En revanche, le GT, contrairement lanalyse critique de la littrature, na pas indiqu
lIRM en 2e intention, cette dernire tant pertinente pour ltude de laorte ascendante et
non pour ltude des valves aortiques.
Par consquent, si lETT est sous-optimale, le GT a indiqu lETO en 2e intention. Le
cathtrisme intracardiaque ne sera ralis quen 3e intention, lorsque les donnes de
lETO ne sont pas concluantes ou sont discordantes avec lexamen clinique.
Position du GL
Le GL a t majoritairement en accord avec la position du GT.
Un membre du GL a prcis que les examens isotopiques (scintigraphie cavitaire
notamment) peuvent permettre de dterminer les volumes ventriculaires gauches et la
fraction djection du ventricule gauche (donc dapprcier le retentissement de lIA), en
complment de lETO, qui renseigne davantage sur ltat des valves et de la racine
aortique, ainsi que sur le mcanisme et limportance de lIA.
Concernant le recours lIRM, le GL a estim que la position du GT tait certainement li
la pauvret de lquipement en IRM et de la faible disponibilit des machines pour les
cardiologues, en France bien que lIRM soit un examen pertinent pour laorte ascendante.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique en 1re intention lors du bilan initial dune
insuffisance aortique.
Si lETT est sous-optimale, lETO est indique en 2e intention.
Le cathtrisme intracardiaque ou lIRM cardiaque ne seront raliss quen 3e intention,
lorsque les donnes de lETO ne sont pas concluantes ou sont discordantes avec
lexamen clinique.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 38 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 13. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de linsuffisance aortique.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Socit franaise de
cardiologie (SFC)
(20)

2008

RPC sur
lchocardiographiedoppler

Evaluation initiale dune


insuffisance aortique
diagnostique cliniquement

Indiqu

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (26)

2005

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies
acquises

Insuffisance aortique avec ou


sans dysfonction du ventricule
gauche

Indiqu

American College of
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

2008

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies
acquises

Confirmation de la prsence et
valuation de la svrit de
linsuffisance aortique aigu ou
chronique

Indiqu [B]

LIRM ou la scintigraphie cardiaque pour valuer la


fonction et le volume du VG chez les patients prsentant
une insuffisance aortique ne sont indiques quen cas
dETT sub-optimale [B].
LIRM peut galement tre indique dans le cas
particulier dETT sous-optimale afin destimer la svrit
de linsuffisance [B]
Le cathtrisme intracardiaque nest recommand que si
les tests non invasifs (dont lETT et lIRM) sont non
concluants ou en dsaccord avec lexamen clinique [C]

Diagnostic et valuation de la
cause de linsuffisance aortique
chronique au niveau de la
racine aortique et du ventricule
gauche

Indiqu [B]

valuation de la cause de lInsuffisance aortique


chronique (morphologie valvulaire, taille et morphologie
de la racine aortique et du ventricule gauche
(dimensions / volume, fonction systolique)

Valve aortique bicuspide avec


aorte ascendante dilate

Indiqu [B]

LETT est indique afin dvaluer le diamtre de la racine


aortique et de laorte ascendante [B].
Au cas o cela ne serait pas possible, lIRM ou la TDM
cardiaque est indique chez ces patients [C].

Evaluation initiale dune


suspicion ou de rgurgitation
valvulaire native connue

Indiqu [9]

American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)

2007

appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions valvulaires)

Commentaire

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 39 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 13 (fin). Indications/ Non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de linsuffisance aortique.
Auteurs

European
Society
Cardiology (ESC) (24)

of

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

2007

RPC sur la prise en


charge
des
valvulopathies

Insuffisance aortique

Indiqu

Commentaire

LETT est lexamen cl lors du bilan initial. Il doit permettre :


-de diagnostiquer et de quantifier la svrit de
linsuffisance par utilisation du Doppler couleur et continu ;
-dvaluer les mcanismes de la rgurgitation via la
description de lanatomie des valves permettant de
dterminer la faisabilit dune intervention ;
-de dcrire laorte ascendante ;
-dvaluer la fonction ventriculaire gauche

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 40 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.3.2 Suivi dune insuffisance aortique


Analyse critique de la littrature
Les indications/non indications de lETT lors du suivi de linsuffisance aortique sont
rapportes dans le tableau 14.
LETT est indique lors du suivi dinsuffisance aortique :
o tous les ans en cas de racine aortique dilate (valve bicuspide ou maladie annuloectasiante) [grade C] ;
o tous les 6 mois en cas dinsuffisance aortique svre avec volutivit des
paramtres ventriculaires (diamtres ventriculaires) ;
o tous les ans en cas dinsuffisance aortique svre sans volutivit des paramtres
ventriculaires ;
o tous les 2 3 ans en cas dinsuffisance aortique modre.
Par ailleurs, lETT annuelle de suivi nest pas indique lors du suivi de patient
asymptomatique avec une insuffisance aortique modre [grade 2].
Position du GT
Le GT est globalement en accord avec lanalyse critique de la littrature.
Le GT a toutefois diminu la frquence de rptition de lETT de suivi en cas
dinsuffisance aortique modre une ETT tous les 3 ans.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT, notamment pour une ETT tous les 3 ans en
cas dinsuffisance aortique modre mais en prcisant en labsence de retentissement
ventriculaire gauche significatif . Un membre du GL a rapport lintrt de lAngio-IRM en
cas de racine aortique dilate.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du suivi dinsuffisance aortique :
tous les 6 mois en cas dinsuffisance aortique svre5 avec volutivit des paramtres
ventriculaires (diamtres ventriculaires) ;
tous les ans en cas de racine aortique dilate (valve bicuspide, de maladie annuloectasiante) ;
tous les ans en cas dinsuffisance aortique svre sans volutivit des paramtres
ventriculaires ;
tous les 3 ans en cas dinsuffisance aortique modre6 en labsence de
retentissement ventriculaire gauche significatif .
Par ailleurs, lETT annuelle de suivi nest pas indique lors du suivi de patient
asymptomatique avec une insuffisance aortique modre.

5
6

Notamment si la surface de lorifice aortique rgurgitant > 30 mm .


Notamment si la surface de lorifice aortique rgurgitant est compris entre 11 et 29 mm.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 41 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 14. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance aortique.
Auteurs

Socit franaise de
cardiologie (SFC)
(20)

Anne

2008

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

RPC sur
Modification des signes fonctionnels ou de
lchocardiographie- lexamen clinique en cas dinsuffisance
doppler
aortique connue

Priodicit/ Commentaire

Indiqu

Maladie annulo-ectasiante et bicuspidie

Indiqu

surveillance annuelle du diamtre de


laorte ascendante (si compris entre 45 et
50 mm)

Insuffisances
aortiques
asymptomatiques

volumineuses

Indiqu

Surveillance bisannuelle

Insuffisances
aortiques
importantes
asymptomatiques surveilles mdicalement

Indiqu

Surveillance annuelle

Evaluation dune insuffisance aortique


connue,
importante
ou
moyennement
importante avant chirurgie extracardiaque
risque intermdiaire ou lev ou avant
chirurgie
cardiovasculaire
si
lexamen
chocardiographique-doppler prcdent date
de plus dun an

Indiqu

Evaluation dune insuffisance aortique


connue,
importante
ou
moyennement
importante avant chirurgie extracardiaque
risque intermdiaire ou lev ou avant
chirurgie
cardiovasculaire
si
lexamen
chocardiographique-doppler prcdent date
de moins dun an

Indiqu dans des


cas particuliers

Insuffisance aortique de moyenne importance

Indiqu dans des


cas particuliers

Petite
insuffisance
aortique
sans
retentissement ventriculaire gauche avec des
paramtres cliniques stables

Non indiqu

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 42 -

Bilan annuel

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 14 (suite). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance aortique.
Auteurs

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Priodicit/ Commentaire

2005

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Insuffisance aortique avec ou sans


dysfonction du ventricule gauche

Indiqu

En labsence de symptomatologie fonctionnelle, les


patients avec insuffisance aortique modre
doivent tre suivis cliniquement et par
chocardiographie tous les 2 3 ans. En prsence
dune insuffisance aortique volumineuse, quand la
chirurgie est retarde, une surveillance est
imprative, tous les 6 mois ou tous les ans, selon le
degr et lvolutivit du retentissement sur le VG et
le diamtre de laorte ascendante.

American College of
2008
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Rvaluation priodique de la taille et


des fonctions du ventricule gauche
chez les patients asymptomatiques
prsentant une insuffisance aortique
svre

Indiqu [B]

LIRM ou la scintigraphie cardiaque pour valuer la


fonction et le volume du VG chez les patients
prsentant une insuffisance aortique ne sont
indiques quen cas dETT sub-optimale [B].
LIRM peut galement tre indique dans le cas
particulier dETT sous-optimale afin destimer la
svrit de linsuffisance [B]

Rvaluation de lInsuffisance aortique


chez les patients prsentant une
modification des signes ou des
symptmes

Indiqu [B]

Patients prsentant une valve aortique


bicuspide avec aorte ascendante
dilate (diamtre > 4 cm)

Indiqu [C]

Rvaluation
dune
insuffisance
aortique chez des patients avec
changement de ltat clinique

Indiqu [9]

Insuffisance aortique svre chez des


patients
asymptomatiques
sans
changement de ltat clinique

Indiqu [8]

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (26)

Anne

American College of 2007


Cardiology Foundation
(ACCF) (19)

appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions
valvulaires)

Rvaluation annuelle
LETT est indique afin dvaluer le diamtre de la
racine aortique et de laorte ascendante.
LIRM ou la TDM cardiaque annuelles sont
galement indiques chez ces patients [C].

Rvaluation annuelle

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 43 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 14 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance aortique.
Auteurs

European Society of
Cardiology (ESC) (24)

Anne

2007

Type dtude

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Patents asymptomatiques avec une


insuffisance
modre,
sans
changement de ltat clinique, ni
modification de la taille du ventricule
gauche

Non indiqu [2]

Insuffisance aortique moyenne


modre : suivi tous les 2 ans

Priodicit/ Commentaire

Indiqu

Lexamen clinique peut tre annuel mais lETT est


recommande tout les 2 ans.

Insuffisance aortique svre avec


paramtres du ventricule gauche
stables

Indiqu

Un examen de suivi doit tre ralis 6 mois aprs


lexamen initial.
En cas de paramtres ventriculaires gauches
stables (diamtres ventriculaires gauche, fraction
djection), le suivi peut tre annuel.

Insuffisance aortique svre avec


paramtres du ventricule gauche
instables

Indiqu

Un examen de suivi doit tre ralis 6 mois aprs


lexamen initial.
En cas de paramtres ventriculaires gauches
instables (diamtre ventriculaire gauche, fraction
djection), le suivi doit tre fait tous les 6 mois

Insuffisance aortique avec racine


aortique dilate (dont syndrome de
Marfan, valve aortique bicuspide)

Indiqu

Lexamen de la racine aortique doit tre fait


annuellement sauf en cas dlargissement aortique
dtect o les examens de suivi doivent tre plus
rapprochs

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 44 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.4

Rtrcissement mitral

I.2.4.1 Bilan initial


Analyse critique de la littrature
Les indications et non indications de lETT lors du bilan initial du rtrcissement mitral sont
rapportes dans le tableau 15.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique en 1re intention lors du
bilan initial de rtrcissement mitral [grade B] [grade 9]. En effet, lETT est lexamen
cl permettant de confirmer la prsence dune stnose et den apprcier la svrit. Le
cathtrisme intracardiaque ne sera ralis quen 2e intention, en cas de patients
symptomatiques lorsque les donnes de lETT ne sont pas concluantes ou sont
discordantes avec lexamen clinique [grade B].
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT en 1re intention
lors du bilan initial de rtrcissement mitral. En revanche, le GT a indiqu lETO en
2e intention si lETT nest pas concluante. En cas de discordance avec les donnes
cliniques, une ETT deffort pourra tre ralise en complment. La TDM pourra galement
tre utile.
Le cathtrisme intracardiaque nest quasiment plus utilis dans ce contexte.
Position du GL
Le GL a t en accord avec lanalyse critique de la littrature. LETT est indique en
1re intention lors du bilan initial. LETT 3D qui permet en thorie une mesure plus fine de la
surface de lorifice mitral peut tre utilise dans cette indication.
Le GL a t en accord avec le GT concernant la place de lETT deffort ralise en
complment de lETT en cas de discordance avec les donnes cliniques, notamment si la
surface est limite .
Le GL a indiqu que le cathtrisme intracardiaque avec test de charge volmique reste
une excellente alternative lETT deffort, si celle-ci nest pas accessible. Le cathtrisme
intracardiaque droit garde galement une place pour lestimation de la surface valvulaire
en cas de discordance avec les donnes cliniques ou dETT non concluante.
Concernant le recours lETO, le GL a considr quelle ne permet pas quantifier la
svrit, ni dailleurs la faisabilit dune plastie ; elle en contrle simplement labsence de
contre-indication. LETO serait plutt indique dans certains cas particuliers comme les
complications (fibrillation auriculaire, embolie,) ou dans le cadre du bilan
prthrapeutique (dilatations).
Le GL a considr que lintrt de la TDM, reste dmontrer dans cette pathologie.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique en 1re intention lors du bilan initial de
rtrcissement mitral.
En cas de discordance avec les donnes cliniques, une ETT deffort ou un cathtrisme
intracardiaque pourra tre ralise en 2e intention.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 45 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 15. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de rtrcissement mitral.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Bilan initial dun rtrcissement


mitral diagnostiqu cliniquement

Indiqu

Indiqu

Lanatomie mitrale est tudie par ETT ou ETO en


utilisant lune des deux classifications (Carpentier
ou Wilkins)
Afin de dterminer la pertinence dune valvulotomie
mitrale percutane par ballonnet.
LETT de stress ou le cathtrisme intracardiaque
diagnostique ne sont recommands que si lETT
est en dsaccord avec lexamen clinique ou les
signes physiques ou les symptmes [C].
Le cathtrisme intracardiaque diagnostique est
galement indiqu en cas de discordance entre le
gradient moyen et laire valvulaire dtermins par
ETT Doppler [C]

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)

2008

RPC sur
lchocardiographiedoppler

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (26)

2005

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises

Rtrcissement mitral

American College of
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

2008

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises

Rtrcissement mitral
(stnose) : diagnostic, valuation
de la svrit, de lsions
valvulaires concomitantes et de
la morphologie valvulaire

Indiqu [B]

American College of
Cardiology Foundation
(ACCF) (19)

2007

appropriateness criteria of Evaluation initiale dune suspicion


echocardiography
ou de stnose mitrale connue
(fonctions valvulaires)

Indiqu [9]

European Society of
Cardiology (ESC) (24)

2007

RPC sur la prise en


Rtrcissement mitral
charge des valvulopathies (stnose)

Indiqu

Commentaire

LETT est lexamen principal et doit inclure :


-une valuation de la svrit de la stnose par
planimtrie 2D, mesure du temps de demi pression
et du gradient transvalvulaire ;
-valuation de la morphologie valvulaire ;
-mesure des pressions pulmonaires.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 46 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.4.2 Suivi du rtrcissement mitral


Analyse critique de la littrature
Les indications et non indications de lETT lors du suivi du rtrcissement mitral sont
rapportes dans le tableau 16.
Daprs lanalyse critique de la littrature, LETT est galement indique lors du suivi de
rtrcissement mitral :
- en cas de modifications de ltat clinique du patient [grade B] [grade 9] ;
- chez les patientes enceintes [grade B] ;
- annuellement, en cas de stnose mitrale svre [grade C] [grade 7] ;
- tous les 3 5 ans, en cas de stnose mitrale modre [grade C].
Par ailleurs, lETT de suivi annuelle nest pas indique [grade 2] lors du suivi de patient
asymptomatique avec un rtrcissement peu serr.
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du suivi du
rtrcissement mitral, avec les frquences de rptition rapportes par la littrature.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du suivi de rtrcissement mitral dans
les cas suivants :
modification de ltat clinique du patient ;
chez les patientes enceintes ;
annuellement, en cas de stnose mitrale svre7 ;
tous les 3 5 ans, en cas de stnose mitrale modre8.
Par ailleurs, lETT annuelle de suivi nest pas indique lors du suivi de patient
asymptomatique avec un rtrcissement peu serr.

7
8

En cas de surface mitrale < 1,5 cm .


En cas de surface mitrale comprise entre 1,5 et 2 cm.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 47 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 16. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement mitral.
Auteurs

Socit franaise de
cardiologie (SFC)
(20)

Anne

2008

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

RPC sur
Modification des signes fonctionnels ou de
lchocardiographie- lexamen clinique en cas de rtrcissement
doppler
mitral connu
Bilan des complications
rtrcissement mitral

Indiqu

du

Indiqu

des
modifications
induites
par
une

Indiqu

la frquence de rptition de lETT dpend du


degr de rtrcissement mitral et de son
retentissement hmodynamique

Rtrcissement mitral serr

Indiqu

Rvaluation annuelle

Rtrcissement mitral modrment serr

Indiqu

Rvaluation tous les 5 ans

par

Indiqu

Rvaluation initiale lors du 1


mois. La
frquence du suivi ultrieur est dtermine par la
qualit du rsultat initial

Rvaluation dun rtrcissement mitral


serr moyennement serr avant chirurgie
extracardiaque risque intermdiaire ou
lev ou avant chirurgie cardiovasculaire si
lexamen chocardiographique prcdent
date de plus dun an

Indiqu

Rvaluation dun rtrcissement mitral


serr moyennement serr avant chirurgie
extracardiaque risque intermdiaire ou
lev ou avant chirurgie cardiovasculaire si
lexamen chocardiographique prcdent
date de moins dun an

Indiqu dans des


cas particuliers

Rvaluation annuelle dun rtrcissement


mitral peu serr, stable sur le plan clinique

Non Indiqu

Apprciation
hmodynamiques
grossesse

volutives

Priodicit/ Commentaire

rtrcissement
mitral
trait
commissurotomie mitrale percutane

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 48 -

er

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 16 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement mitral.
Auteurs

Anne

Socit franaise de 2005


cardiologie
(SFC)
(26)

American College of 2008


Cardiology
Foundation (ACCF)/
American
Heart
Association
(AHA)
(25)

Type dtude

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Patients avec un rtrcissement mitral Indiqu


serr ou modr (surface mitrale
infrieure 2 cm)

doivent tre suivis annuellement cliniquement et


par chographie.

Patients avec un rtrcissement mitral Indiqu


peu serr (surface mitrale suprieure 2
cm)

Un suivi chographique
ncessaire

appropriateness criteria
of echocardiography
(fonctions valvulaires)

annuel

nest

pas

Rvaluation de patients avec un Indiqu [B]


rtrcissement
mitral
connu
et
prsentant une modification des signes
ou des symptmes

Rvaluation
de
patients Indiqu dans des
asymptomatiques
avec
un cas particuliers [C]
rtrcissement mitral connu et des
lments cliniques stables afin dvaluer
la pression artrielle pulmonaire
American College of 2007
Cardiology
Foundation (ACCF)
(19)

Priodicit/ Commentaire

-tous les ans pour les rtrcissements svres ;


-tous les 1 2 ans pour les rtrcissements
modrs ;
-tous les 3 5 ans pour les rtrcissements
moyens.

Rvaluation de patient prsentant une Indiqu [9]


stnose mitrale native avec modification
de ltat clinique
Patient asymptomatique prsentant une Indiqu [7]
stnose mitrale svre

Rvaluation annuelle

Patients asymptomatiques avec une Non indiqu [2]


stnose mitrale lgre modre et
sans changement dans ltat clinique
European Society of 2007
Cardiology
(ESC)
(24)

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies

Patient asymptomatiques avec stnose Indiqu


mitrale significative cliniquement

Suivi annuel. Si la stnose est faible, le suivi peut


tre espac.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 49 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.5

Insuffisance mitrale

I.2.5.1 Bilan initial


Analyse critique de la littrature
Les indications et non-indications de lETT lors du bilan initial de linsuffisance mitrale
sont rapportes dans le tableau 17.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique en 1re intention lors du
bilan initial dune insuffisance mitrale [grade B] [grade 9]. En effet, lETT est lexamen
cl permettant de diagnostiquer et de dterminer le mcanisme, la svrit et le
retentissement hmodynamique de linsuffisance mitrale. LETT permet notamment
dapprcier les dimensions des cavits gauches et lvaluation de la FEVG, paramtre
pronostique majeur sur lequel sont bases les indications chirurgicales chez les patients
asymptomatiques.
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT en 1re intention
lors du bilan initial dune insuffisance mitrale.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique en 1re intention lors du bilan initial
dinsuffisance mitrale.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 50 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 17. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de linsuffisance mitrale.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)

2008

RPC sur
lchocardiographiedoppler

Evaluation
initiale
dune
insuffisance
mitrale
diagnostique cliniquement

Indiqu

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (26)

2005

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises

Insuffisance mitrale organique

Indiqu

Le patient doit faire lobjet dun bilan initial clinique et paraclinique prcis au sein duquel lchocardiographie doppler
cardiaque a une place de choix pour dterminer
limportance de la fuite, son mcanisme, son retentissement
ventriculaire gauche et la faisabilit dune plastie

Insuffisance mitrale fonctionnelle


(ischmique et non ischmique)

Indiqu

LETT permet la quantification de la surface de lorifice de


rgurgitation, du volume de rgurgitation et des fonctions du
VG. Elle permet ainsi de dfinir les indications chirurgicales

Patients prsentant des signes


physiques de prolapsus mitral

Indiqu [B]

Diagnostic et valuation de la rgurgitation mitrale, de la


morphologie des feuillets et des signes de compensation
ventriculaires

American College of
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

2008

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises

Commentaire

Exclusion dun prolapsus mitral Indiqu dans des


chez
des
patients cas particuliers [C]
asymptomatiques prcdemment
diagnostiqus sans vidence
clinique
Patients asymptomatiques avec Indiqu dans des
prolapsus mitral diagnostiqu ou cas particuliers [C]
suspect : stratification du risque
Patients asymptomatiques sans
signes physiques : exclusion dun
prolapsus mitral
Suspicion dinsuffisance mitrale

Non indiqu [B]

Indiqu [B]

Evaluation initiale de la morphologie et des fonctions du VG,


de la taille de loreillette et du ventricule gauches, des
pressions artrielles pulmonaires et de la svrit de
linsuffisance mitrale

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 51 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 17 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de linsuffisance mitrale.
Auteurs

Anne

American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)

European
Society
Cardiology (ESC) (24)

of

2007

2007

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

insuffisance mitrale :
Dtermination du mcanisme de
linsuffisance

Indiqu [B]

appropriateness criteria of Evaluation initiale dune suspicion


echocardiography
de prolapsus valvulaire mitral
(fonctions valvulaires)

Indiqu [9]

Evaluation initiale dune suspicion


ou de rgurgitation valvulaire
native connue

Indiqu [9]

Insuffisance mitrale organique

Indiqu

LETT est lexamen principal et doit inclure lvaluation :


-de la svrit de la rgurgitation ;
-des mcanismes de la rgurgitation via la description
de lanatomie des valves (classification de Carpentier)
permettant de dterminer la faisabilit dune
intervention ;
-de la fonction ventriculaire gauche

Insuffisance mitrale ischmique

Indiqu dans des


cas particuliers

Diagnostic diffrentiel entre insuffisance mitrale dorigine


ischmique (valves normales) ou organique avec
coronaropathies

Insuffisance mitrale fonctionnelle

Indiqu dans des


cas particuliers

Idem Insuffisance mitrale ischmique

RPC sur la prise en


charge des valvulopathies

Commentaire

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 52 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.5.2 Suivi dune insuffisance mitrale


Analyse critique de la littrature
Les indications et non indications de lETT lors du suivi de linsuffisance mitrale sont
rapportes dans le tableau 18.
Daprs lanalyse critique de la littrature, LETT est galement indique lors du suivi
dinsuffisance mitrale :
- en cas de modification clinique [grade B] [grade 9] ;
- tous les ans en cas dinsuffisance svre [grade B] [grade 8].
Par ailleurs, lETT annuelle de suivi nest pas indique lors du suivi de patient
asymptomatique avec une insuffisance mitrale modre ou faible [grade 2].
En cas dinsuffisance modre, les positions des recommandations sont divergentes et ne
permettent pas de conclure.
Position du groupe de travail
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du suivi
dune insuffisance mitrale. Le GT a prcis ses indications :
- en cas de modification clinique ;
- tous les 6 mois en cas dinsuffisance svre avec volutivit des paramtres
ventriculaires gauches ou avec des valeurs de ces paramtres proches des valeurs
seuils dintervention chirurgicale ;
- tous les ans dans les autres cas dinsuffisance svre ;
- tous les 2 ans en cas dinsuffisance modre asymptomatique.
Position du groupe de lecture
Le GL a t en accord avec la position du GT. LETT est galement indique
annuellement en cas dinsuffisance modre avec dysfonction ventriculaire gauche.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du suivi dinsuffisance mitrale dans les
cas suivants :
en cas de modification de ltat clinique ;
tous les 6 mois en cas dinsuffisance svre9 avec volutivit des paramtres
ventriculaires gauches ou avec des valeurs de ces paramtres proches des
valeurs seuils dintervention chirurgicale ;
tous les ans dans les autres cas dinsuffisance svre ;
tous les ans en cas dinsuffisance modre10 avec dysfonction ventriculaire gauche ;
tous les 2 ans en cas dinsuffisance modre asymptomatique.

Notamment si la surface de lorifice aortique rgurgitant > 40 mm .


Notamment si la surface de lorifice aortique rgurgitant est compris entre 21 et 39 mm.

10

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 53 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 18. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance mitrale.
Auteurs

Socit franaise de
cardiologie (SFC)
(20)

Anne

2008

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

RPC sur
Modification de lexamen clinique ou des signes
lchocardiographie- fonctionnels en cas dinsuffisance mitrale
doppler
connue

Indiqu

Surveillance
des
insuffisances
mitrales
importantes
asymptomatiques,
surveilles
mdicalement

Indiqu

Rvaluation
dune
insuffisance
mitrale
importante ou moyennement importante avant
chirurgie extracardiaque risque intermdiaire
ou lev ou avant chirurgie cardiovasculaire si
lexamen chocardiographique prcdent date
de plus dun an

Indiqu

Rvaluation dune insuffisance mitrale de


moyenne importance sans retentissement sur
les cavits et la fonction du VG lexamen
initial, avec des paramtres cliniques stables

Indiqu dans des


cas particuliers

Rvaluation
dune
insuffisance
mitrale
importante ou moyennement importante avant
chirurgie extracardiaque risque intermdiaire
ou lev ou avant chirurgie cardiovasculaire si
lexamen chocardiographique prcdent date
de moins dun an

Indiqu dans des


cas particuliers

Petite insuffisance mitrale avec anomalies


valvulaires sans retentissement sur les cavits
et la fonction ventriculaire gauche lexamen
initial avec des paramtres cliniques stables

Indiqu dans des


cas particuliers

Rvaluation
dune
insuffisance
mitrale
modre sans retentissement sur les cavits et
la fonction ventriculaire gauche lexamen
initial avec des paramtres cliniques stables

Non Indiqu

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 54 -

Priodicit/ Commentaire

Surveillance annuelle ou biannuelle selon


le degr de svrit et lvolutivit du
retentissement sur le VG, lOG et la PAP

Rvaluation tous les 4 5 ans

Rvaluation annuelle

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 18 (suite). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance mitrale.
Auteurs

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (26)

Anne

2005

American College of
2008
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

American College of
Cardiology Foundation
(ACCF) (19)

2007

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Priodicit/ Commentaire

Indiqu

Si la fuite est modeste, la surveillance


chographique peut tre espace. Si la fuite est
importante, et quune indication opratoire nest
pas retenue immdiatement, la surveillance doit
devenir semestrielle, et anticipe en cas
dapparition de symptme ou de troubles du
rythme supraventriculaires.

RPC sur
Patients asymptomatiques avec une
La prise en charge des insuffisance mitrale modre svre
valvulopathies
acquises

Indiqu [B]

Rvaluation annuelle ou semi-annuelle de la


morphologie et des fonctions du VG (fraction
djection, diamtre tlsystolique)

Rvaluation des patients prsentant


une insuffisance mitrale avec une
modification des signes ou des
symptmes

Indiqu [B]

Evaluation de lappareil valvulaire mitral et des


fonctions du ventricule gauche

Rvaluation
des
patients
asymptomatiques avec une insuffisance
mitrale moyenne et des fonctions et taille
du ventricule gauche normales

Non Indiqu [C]

Prolapsus de la valve mitrale :


Rvaluation de patients avec un
prolapsus connu sans insuffisance
mitrale

Non Indiqu [C]

Prolapsus de la valve mitrale :


Rvaluation de patients avec un
prolapsus connu et une insuffisance
mitrale modre sans modifications des
signes ou des symptmes

Non Indiqu [C]

insuffisance mitrale svre chez des


patients
asymptomatiques
sans
changement de ltat clinique

Indiqu [8]

RPC sur
Insuffisance mitrale organique
La prise en charge des
valvulopathies
acquises

appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions valvulaires)

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 55 -

Rvaluation annuelle

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 18 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de linsuffisance mitrale.
Auteurs

Anne

European Society of 2007


Cardiology (ESC) (24)

Type dtude

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Rvaluation dune insuffisance mitrale


chez des patients avec changement de
ltat clinique

Indiqu [9]

Rvaluation annuelle chez des patients


asymptomatiques avec une insuffisance
modre, sans changement de ltat
clinique, ni modification de la taille du
ventricule gauche

Non indiqu [2

Rvaluation annuelle dun prolapsus


valvulaire mitral chez des patients sans
insuffisance mitrale ou avec une
insuffisance
mitrale
lgre
sans
modification de ltat clinique

Non indiqu [2]

Patients
asymptomatiques
avec
insuffisance mitrale organique modre
et
fonction
ventriculaire
gauche
prserve

Indiqu

Rvaluation tous les 2 ans

Patients
asymptomatiques
avec
insuffisance mitrale organique svre et
fonction ventriculaire gauche prserve

Indiqu

Rvaluation tous les ans


En cas de modifications de ltat ou de valeurs
chocardiographiques limites, le suivi peut tre
plus frquent

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 56 -

Priodicit/ Commentaire

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.6

Rtrcissement et insuffisance tricuspides pathologiques

I.2.6.1 Analyse critique de la littrature


Les recommandations de lESC (24) et de la SFC (20) ont indique lETT dans le
diagnostic de linsuffisance pathologique des valves tricuspides (cf. tableau 19).
De plus, daprs les recommandations de lESC (24) et les recommandations commune
de lEAE et de lASE (27) lETT est galement indique en cas de stnose des valves
tricuspides (cf. tableau 19).
I.1.2.6 Position du GT
Le GT, en accord avec les recommandations de lESC, a indiqu lETT dans le
diagnostic de linsuffisance et de stnose des valves tricuspides.*
I.1.2.7 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le diagnostic de linsuffisance
pathologique et de stnose des valves tricuspides.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 57 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 19. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial du rtrcissement et de linsuffisance tricuspides.
Auteurs

Anne

Type dtude

European Society of
Cardiology (ESC) (24)

2007

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

tricuspide

Indiqu

LETT est la technique idale pour diagnostiquer une


insuffisance tricuspide pathologique. Lexamen comprend
lvaluation :
-de la svrit de la rgurgitation ;
-des mcanismes de la rgurgitation via la description de
lanatomie des valves permettant de dterminer la faisabilit
dune intervention ;
-de la fonction ventriculaire droite avant chirurgie cardiaque.

Rtrcissement tricuspide
(stnose)

Indiqu

LETT
fournit
les
importantes concernant la
tricuspides (fusion)

Insuffisance
pathologique

Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (20)

2008

RPC sur
Insuffisance
lchocardiographie- pathologique
doppler

tricuspide

Indiqu

European Association of
Echocardiography (EAE)/
American Society of
Echocardiography (ASE)
(27)

2009

RPC sur lvaluation Insuffisance


des stnoses
pathologique
valvulaires par
chocardiographiedoppler

tricuspide

Indiqu

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 58 -

informations
morphologie

les
des

plus
valves

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.7

Endocardite infectieuse sur valves natives

I.2.7.1 Bilan initial


Analyse critique de la littrature
Les indications/non indications de lETT lors du bilan initial dendocardite infectieuse sur
valves natives sont rapportes dans le tableau 20.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique [grade B] [grade9] dans le
diagnostic dendocardite infectieuse sur valves natives. LETO est indique en 2e intention
si lETT initiale est de mauvaise qualit et/ou ne permet pas de conclure [C].
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT pour le diagnostic
dendocardite infectieuse sur valves natives. Le GT a galement prcis cette indication.
En effet, lETT est indique en 1re intention en cas de suspicion dendocardite
infectieuse. LETO est indique en 2e intention, en cas dETT non contributive.
En revanche, en cas dendocardite infectieuse avre (et non suspecte, en fonction des
lments cliniques et biologiques), lETO est indique en 1re intention.
Position du GL
Le GL a t globalement en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et la position du GT et du GL, la HAS
considre quen cas dendocardite infectieuse avre (les lments cliniques et
biologiques permettent clairement dorienter le diagnostic), lETO est indique en
1re intention.
En revanche, en cas de prsomption dendocardite infectieuse (les lments
cliniques et biologiques ne permettent pas dorienter clairement le diagnostic vers une
endocardite infectieuse), lETT est indique en 1re intention. Si cette ETT nest pas
contributive, une ETO est indique en 2e intention.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 59 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 20. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial des endocardites infectieuses.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (20)

2008

RPC sur
Bilan initial dune
lchocardiographie-doppler suspecte ou avre

European
Society
Cardiology (ESC) (28)

of

2004

RPC sur la prise en charge


de lendocardite infectieuse

Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (26)

2005

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises

American
College
Radiology (18)

of

2006

appropriateness criteria de
radiologie

American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

2008

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises

Recommandation
[grade/ cotation]
endocardite

Suspicion dendocardite infectieuse

Commentaire

Indiqu
Indiqu [B]

LETT doit tre ralise sans dlais en cas de


suspicion clinique (fivre inexplique par
exemple).
LETO ne sera utilise dans un deuxime temps
que si :
-les rsultats de lETT sont de faible qualit ;
-en cas de localisation aortique ;
-avant chirurgie cardiaque lors dune
endocardite active

Indiqu

LETT permet de localiser et de caractriser


les vgtations et les abcs (ou lsions sous
aortiques)

Suspicion dendocardite bactrienne

Indiqu [8]

LETT est indique mais lexamen de


rfrence serait lETO. LIRM ne serait
indique que pour exclure les abcs paravalvulaires alors que le cathtrisme
intracardiaque et langiographie ne sont
indiqus quen propratoire.

Endocardite infectieuse :
Dtection
des
vgtations
valvulaires
avec
ou
sans
hmoculture positive

Indiqu [B]

Si lETT est non concluante, lETO est


indique [C].

Endocardite infectieuse :
Dtection
de
la
svrit
hmodynamique dune endocardite
infectieuse connue

Indiqu [B]

Endocardite infectieuse :
Evaluation des complications (abcs,
perforations, shunts)

Indiqu [B]

Endocardite infectieuse

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 60 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 20 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial des endocardites infectieuses.
Auteurs

Anne

American
College
of 2007
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)

Type dtude

Intitul

appropriateness criteria of Evaluation initiale dune endocardite


echocardiography (fonctions infectieuse
suspecte
avec
valvulaires)
hmoculture positive ou nouveau
souffle
Evaluation des valves chez un
patient avec fivre transitoire mais
sans vidence de bactrimie ou
nouveau souffle

Recommandation
[grade/ cotation]
Indiqu [9]

Non indiqu [2]

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 61 -

Commentaire

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.2.7.2 Suivi dune endocardite infectieuse sur valves natives


Analyse critique de la littrature
Les indications/non indications de lETT lors du suivi dendocardite infectieuse sur valves
natives sont rapportes dans le tableau 21.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lors du suivi du traitement de lendocardite,
lETT est indique chez des patients risques [grade 9] [grade C] (les patients
prsentant des agents infectieux virulents, une dtrioration clinique, une fivre
persistante ou rcurrente, lapparition dun souffle cardiaque ou encore une bactrimie
persistante).
En revanche, lETT nest pas indique :
- pour le suivi des complications [grade C], lETO tant la technique de
rfrence ;
- lors de lantibiothrapie en labsence de complication [grade C].
Position du GT
Le GT, en accord avec les recommandations de la SFC a considr que lETT est
indique dans des cas particuliers lors du suivi dune endocardite infectieuse. En effet,
compte tenu de la trs grande variabilit de prsentation clinique, le GT a considr que
le recours lETT ou lETO devait tre envisag au cas par cas, en fonction de
lvolution clinique, biologique et para-clinique.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Dans la plupart des cas, le suivi est ralis par ETO systmatique hebdomadaire ou en
cas de modification clinique, au moins pendant les premires semaines de traitement,
pour apprcier lvolution de la taille des vgtations et dpister les complications
anatomiques parfois silencieuses (abcs, fistules).
Concernant le recours lETT, le GL a considr que cet examen est indiqu dans des
cas particuliers, notamment en cas de fuite valvulaire endocarditique en phase active, au
moins pendant les premires semaines du traitement pour apprcier lvolution de la
svrit de la rgurgitation.
Le GL a galement prcis quil est injustifi de dire que lETT nest pas indique dans le
suivi des complications parce que lETO est lexamen de rfrence. Toute ETO est
prcde dune ETT lorsque lon suit une endocardite complique (il est essentiel de
suivre les paramtres du VG, le retentissement hmodynamique etc. pour discuter de
lindication chirurgicale ventuelle).
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans des cas particuliers lors du suivi dune
endocardite infectieuse, notamment :
en prsence de patient risques prsentant des agents infectieux virulents, une
dtrioration clinique, une fivre persistante ou rcurrente, lapparition dun souffle
cardiaque ou encore une bactrimie persistante ;
en cas de fuite valvulaire endocarditique en phase active, au moins pendant les
premires semaines du traitement pour apprcier lvolution de la svrit de la
rgurgitation.
LETT nest pas indique lors de lantibiothrapie en labsence de complication.
LETO est la technique de rfrence pour le suivi des endocardites compliques.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 62 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 21. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi des endocardites infectieuses.
Auteurs

Socit
franaise
cardiologie (SFC) (20)

European
Society
Cardiology (ESC) (28)

Anne

de

2008

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Priodicit/Commentaire

RPC sur
Surveillance
dune
endocardite
lchocardiographie- suspecte ou avre, mme si lETT
doppler
initiale est normale

Indiqu

la frquence de rptition des examens sera


dtermine au cas par cas

Bilan des complications survenues au


cours de lvolution

Indiqu

la frquence de rptition sera dtermine au


cas par cas

Surveillance aprs gurison clinique et


biologique de lendocardite, les lsions
et
de
leur
retentissement
hmodynamique

Indiqu

la frquence des rptitions sera dtermine au


cas par cas

of

2004

RPC sur la prise en


charge de
lendocardite
infectieuse

Suivi de complications (emboliques,


arythmiques, peropratoire)

Non indiqu

Contrairement lETT, lETO est indique dans


cette indication

American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

2008

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Rvaluation des patients haut risque

Indiqu [C]

Les patient haut risque sont par exemple les


patients prsentant des organismes virulents,
une
dtrioration
clinique,
une
fivre
persistante ou rcurrente, lapparition dun
souffle cardiaque ou encore une bactrimie
persistante

Rvaluation
dune
endocardite
infectieuse non complique sur valve
native au cours de lantibiothrapie, en
labsence de dtrioration clinique, de
fivre persistante ou de nouveaux
signes physiques

Non indiqu [C]

Rvaluation des patients haut risque

Indiqu [9]

American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)

2007

appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions
valvulaires)

Les patients haut risque sont par exemple les


patients prsentant des organismes virulents,
une
dtrioration
clinique,
une
fivre
persistante ou rcurrente, lapparition dun
souffle cardiaque ou encore une bactrimie
persistante
VG : ventricule gauche, ETT : chocardiographie doppler transthoracique, ECG : lectrocardiogramme, ||ETO : chocardiographie doppler transsophagienne.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 63 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.3
I.3.1

Prothses valvulaires et valvuloplasties


Bilan de rfrence post-chirurgical de prothses et de valvuloplastie

I.3.1.1 Analyse critique de la littrature


En cas de pose de prothse valvulaire ou de valvuloplastie, une valuation initiale sera
ralise dans les trois premiers mois suivant lintervention (cf. tableau 22).
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique [grade C] [grade 9] afin
dtablir un bilan initial comportant la description des paramtres de base de la prothse.
I.3.1.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du bilan
initial post-chirurgical. En effet, une valuation dite de rfrence sera ralise par
ETT dans les trois mois suivant lintervention chez un patient stable, afin de disposer
dune carte didentit Doppler de la prothse.
I.3.1.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a prcis quune ETT est galement
ralise avant la sortie de chirurgie ou de lhpital afin dvaluer le pricarde (risque de
tamponnade).

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la


HAS considre que lETT est indique lors du bilan initial post-chirurgical.
Une ETT de rfrence sera ralise dans les trois mois suivant lintervention avec
un patient stable, afin de disposer dune carte didentit Doppler de la prothse.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 64 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 22. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans lvaluation de rfrence (3 premiers mois) des prothses
valvulaires et plasties valvulaires.
Auteurs

Anne

Socit franaise de 2008


cardiologie (SFC) (20)

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

RPC sur
Prothses
valvulaires
lchocardiographie- normales :
doppler
examen
en
post
opratoire avant la sortie
de lhpital

Indiqu

En cas de remplacement mitral, lETT ne permet pas de bien visualiser les fuites
physiologiques et para-prothtiques. LETO est donc prfrable dans ce
contexte compte tenu de sa meilleure sensibilit.
En revanche rien nimpose lutilisation prfrentielle de lETO en cas de
remplacement aortique.

Prothses
valvulaires
normales :
examen de rfrence
chez un patient dont
ltat
est
considr
comme satisfaisant

Indiqu

Lexamen de rfrence est effectu dans les 3 mois suivant lintervention


chirurgicale

Plastie
mitrale,
homogreffes :
examen de rfrence

Indiqu

Compte tenu de la complexit de ces interventions, il est ncessaire de


raliser une ETO post opratoire au bloc opratoire afin de vrifier la
qualit fonctionnelle de lintervention et de r-intervenir si ncessaire.
Dans les 3 mois suivant lintervention, une ETT de rfrence sera ralise
afin ltat de la valve et lexistence dune fuite ventuelle.

Socit franaise de 2005


cardiologie (SFC) (26)

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Bioprothse valvulaire :
Examen post opratoire

Indiqu

Tout patient porteur dune bioprothse doit bnficier dune ETT post
opratoire de rfrence

American College of 2008


Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Insuffisance
mitrale :
valuation initiale aprs
remplacement ou plastie
de la valve mitrale

Indiqu [C]

LETT est indique pour valuer la taille et les fonctions du ventricule


gauche

Valvuloplastie mitrale :
Examen
initial
postopratoire

Indiqu [C]

Un examen chocardiographique 2D et Doppler doit tre ralis chez les


patients ayant t traits par valvuloplastie mitrale avant le dpart de
lhpital ou lors de la premire visite postopratoire

Prothses valvulaires :
examen initial

Indiqu [C]

Lexamen initial est ralis avant la sortie de lhpital ou lors de la 1


visite externe postopratoire aprs 2 4 semaines
LETT est ralise afin de disposer dune carte didentit initiale de la
prothse

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 65 -

re

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 22 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans lvaluation de rfrence (3 premiers mois) des prothses
valvulaires et plasties valvulaires.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

American College of 2007


Cardiology Foundation
(ACCF) (19)

appropriateness
criteria of
echocardiography
(fonctions
valvulaires)

Evaluation initiale de la
prothse valvulaire afin de
connatre les paramtres
chocardiographiques de base
aprs implantation

Indiqu [9]

European Society of 2007


Cardiology (ESC) (24)

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies

Evaluation initiale

Indiqu

Commentaire

Lvaluation initiale est ralise 6-12 semaines aprs le


remplacement valvulaire ou en postopratoire.
Cette valuation initiale comportera un examen clinique, une
radiographie thoracique, un ECG et une ETT. LETT permettra
dvaluer les fonctions ventriculaires et les gradients
transprothtiques.

ETT : chocardiographie doppler transthoracique, ||ETO : chocardiographie doppler transsophagienne ; ECG : lectrocardiogramme.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 66 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.3.2

Surveillance systmatique des prothses et de valvuloplastie

I.3.2.1 Analyse critique de la littrature


Au total, daprs lanalyse critique de la littrature, une surveillance systmatique est mise
en place pour :
- les prothses mcaniques (cf. tableau 23) ;
- les bioprothses (cf. tableau 24) ;
- les plasties et homogreffes (cf. tableau 25).
Prothse mcanique
Une ETT nest pas systmatiquement indique annuellement [grade 3] [grade C]. En
revanche, lETT est indique en cas de nouveau symptme ou de complication
suspecte [grade 9] [grade C]. Notons quune ETT priodique peut tre ralise lors de
la grossesse (ETT tous les 3 mois) et pour les patients ayant des difficults suivre
correctement leur traitement anticoagulant (ETT annuelle).
Bioprothse
Une ETT annuelle est indique chez tous les patients porteurs de bioprothses
poses depuis au moins 5 ans [grade C]. Par ailleurs, une ETT annuelle est galement
indique chez les patients de moins de 40 ans quelle que soit la dure dimplantation de
bioprothses, compte tenu de la dgnrescence plus rapide chez les patients jeunes
[grade C].
Plastie valvulaire ou dhomogreffe
Une ETT de suivi est indique au cours de la 1re anne puis tous les 2 ans, en
labsence de tout lment clinique ou biologique nouveau. Au minimum, une ETT doit tre
ralise tous les 3 ans pour les patients stables.
I.3.2.2

Position du GT

Prothse mcanique
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature, sil sagit dune prothse
mcanique mitrale, pour laquelle une ETT peut tre ralise en cas de modification de
ltat clinique du patient.
En revanche, sil sagit dune prothse mcanique aortique, une ETT de suivi
systmatique sera ralise tous les 3 ans chez un patient asymptomatique.
Bioprothse
Le GT a considr quune ETT annuelle est indique chez tous les patients porteurs de
bioprothses poses depuis au moins 5 ans, et ceci quel que soit lge du patient.
Plastie valvulaire ou homogreffe
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature.
I.3.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 67 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la


HAS considre que lETT est indique dans le suivi de prothses, plastie ou
homogreffes valvulaires dans les cas suivants :
Prothse mcanique :
lETT annuelle systmatique de suivi nest pas indique.
En cas de prothse mitrale mcanique, lETT est indique en cas de nouveau
symptme ou de complication suspecte.
En cas de prothse aortique mcanique, une ETT de suivi systmatique sera
ralise tous les 3 ans chez un patient asymptomatique.
Une ETT priodique peut tre ralise lors de la grossesse (ETT tous les 3 mois) et
en cas de patient ayant des difficults suivre correctement son traitement
anticoagulant (ETT annuelle).
Bioprothse
Une ETT annuelle est indique chez tous les patients porteurs de bioprothses poses
depuis au moins 5 ans, et ceci quel que soit lge du patient.
Plastie valvulaire ou homogreffe
Une ETT de suivi est indique au cours de la 1re anne, puis tous les 2 ans, en
labsence de tout lment clinique ou biologique nouveau. Au minimum, une ETT doit
tre ralise tous les 3 ans pour les patients stables.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 68 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 23. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans la surveillance systmatique des prothses valvulaires mcaniques.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (20)

2008

RPC sur
lchocardiographiedoppler

Prothses mcaniques : Rvaluation en dehors


dlments cliniques ou biologiques nouveaux

Indiqu

Prothses mcaniques :
Rvaluation au cours de la grossesse

Indiqu

Prothses mcaniques :
Incapacit du patient suivre correctement son
traitement anticoagulant

Indiqu dans des


cas particuliers

RPC sur
La prise en charge des
valvulopathies acquises

Suivi annuel des patients ayant une prothse


valvulaire
mcanique
en
labsence
de
modifications cliniques

Non Indiqu [C]

American
College
of 2007
Cardiology
Foundation
(ACCF) (19)

appropriateness criteria
of echocardiography
(fonctions valvulaires)

Rvaluation annuelle de patient prsentant une


valve prothtique pour laquelle il ny a pas de
suspicion
de
dysfonction
valvulaire
ni
changement du statut clinique du patient

Non indiqu [3]

Rvaluation dun patient prsentant une valve


prothtique avec suspicion de dysfonction valvulaire
ou changement du statut clinique du patient

Indiqu [9]

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies

Rvaluation en cas de nouveau symptme ou


en cas de complications suspectes

Indiqu

Guide ALD sur les


valvulopathies

Rvaluation pour les patients stables

Haute Autorit de sant


(29)

of 2007

2008

En cas de changement clinique

Indiqu dans des


cas particuliers
indiqu

ETT : chocardiographie doppler transthoracique, ||ETO : chocardiographie doppler transsophagienne.


Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 69 -

Rvaluation tous les 2 ans.


Les donnes seront compares celle obtenues
lors de lexamen initial de rfrence ;
La ralisation dune ETO, chez ces patients
lorsque lETT est normale, nest pas indique ;
En cas dimplantation tricuspide, la rvaluation
doit tre annuelle en raison du fort potentiel
thrombognique pour cette implantation

American
College
of 2008
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

European
Society
Cardiology (ESC) (24)

Commentaire

Rvaluation tous les 3 mois :


en raison des modifications physiologiques et des
changements de modalits de lanti coagulation
Rvaluation annuelle

Des rvaluations chocardiographiques plus


frquentes pourront tre ralises en cas de
modification du statut clinique du patient

Lexamen clinique est en revanche annuel.


LETO est indique en cas dETT de faible
qualit, ou de dysfonction prothtique.
Rvaluation au minimum tous les 3 ans

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 24. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans la surveillance systmatique de bioprothses valvulaires
Auteurs

Anne

Socit
franaise
de 2008
cardiologie (SFC) (20)

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

RPC sur
Rvaluation en dehors de tout
lchocardiographie- lment clinique ou biologique
doppler
nouveau

Indiqu

Rvaluation tous les deux ans


La ralisation dune ETO, chez ces patients lorsque lETT
est normale, nest pas indique

Rvaluation en dehors de tout


lment clinique ou biologique
nouveau

Indiqu

Contrle annuel partir de la 5 anne :


en raison de la dgnrescence de la bioprothse et de
e
anne
laltration hmodynamique aprs la 5
dimplantation

Rvaluation chez tous les


patients de moins de 40 ans

Indiqu

Rvaluation tous les ans :


en raison de la dgnrescence plus rapide des
bioprothse chez ces patients

Rvaluation
chez les patients gs et sur
les prothses biologiques de
moins de 5 ans

Indiqu dans des


cas particuliers

Indiqu

Socit
franaise
de 2005
cardiologie (SFC) (26)

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Rvaluation annuelle partir


e
de la 5 anne suivant le
remplacement valvulaire

American
College
of 2008
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Suivi annuel des bioprothses Indiqu dans des


aprs 5 ans dimplantation en cas particuliers [C]
labsence
de
modifications
cliniques
Suivi annuel des bioprothses
avant 5 ans dimplantation en
labsence
de
modifications
cliniques

Le suivi annuel par ETT devra tre initi avant la 5me


anne chez les patients jeunes.
Lapparition dune dyspne deffort ou dun souffle doit
aussi conduire la ralisation rapide dune
chocardiographie
Toute dtrioration des paramtres chographiques lors
du suivi (paississement des valvules, apparition ou
aggravation dune fuite, rduction de surface valvulaire,
augmentation de lsion prothtique), impose une
surveillance clinique et chographique plus rapproche

Non indiqu [C]

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 70 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 24 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans la surveillance systmatique de bioprothses valvulaires
Auteurs

European
Society
Cardiology (ESC) (24)

Haute Autorit de sant


(29)

Anne

of 2007

2008

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies

Suivi annuel des bioprothses


aprs 5 ans dimplantation

Indiqu

Un examen de suivi doit tre ralis 6 mois aprs


lexamen initial. En cas de paramtres ventriculaires
gauches stable (diamtre ventriculaire gauche, fraction
djection), le suivi peut tre annuel.

Guide ALD sur les


valvulopathies

Suivi annuel des bioprothses


aprs 5 ans dimplantation

Indiqu

En cas de changement clinique

Indiqu

ETT : chocardiographie doppler transthoracique ; ||ETO : chocardiographie doppler transsophagienne

Tableau 25. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique dans la surveillance systmatique de plasties valvulaires et
homogreffes
Auteurs

Anne

Socit
franaise
de 2008
cardiologie (SFC) (20)

Haute Autorit de sant


(29)

2008

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

RPC sur
Premire
rvaluation
en
lchocardiographie- labsence de tout lment
doppler
clinique ou biologique nouveau

Indiqu

Premire rvaluation au terme de la premire anne

Rvaluation en labsence de
tout lment clinique ou
biologique nouveau

Indiqu

Rvaluation tous les 2 ans

Rvaluation pour les patients


stables

Indiqu dans des


cas particuliers

En cas de changement clinique

indiqu

Guide ALD sur les


valvulopathies

Rvaluation au minimum tous les 3 ans

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 71 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.3.3

Indications en cas de pathologies ou de suspicion de dysfonctionnement de la prothse

I.3.3.1 Analyse critique de la littrature


Au total, daprs lanalyse critique de la littrature :
- en cas de suspicion de thrombose (cf. tableau 26), lETT est indique en
premire intention, associe lETO en deuxime intention [grade B] ;
- en cas de dsinsertion prothtique (cf. tableau 27), lETT est indique en
premire intention. LETO, examen de seconde intention pourra tre ralise en
cas de suspicion dendocardite associe ou pour prciser les lsions ;
- en cas dendocardite sur prothse (cf. tableau 28), lETT est indique dans des
cas particuliers car examen de 2e intention. En effet, lexamen de 1re intension est
lETO compte tenu de sa sensibilit [grade C] ;
- en cas de dgnrescence bioprothtique (cf. tableau 29), lETT est indique
en 1re intention. LETO sera ralise en 2e intention si les donnes de lETT ne
sont pas de qualit suffisante pour dfinir la conduite thrapeutique. Lors du suivi,
la frquence de rptition de lexamen est dfinie au cas par cas en fonction de
limportance du dysfonctionnement prothtique.
I.3.3.2 Position du GT
Le GT, de manire plus synthtique, a considr que lETT est indique dans les cas
particuliers de modification de ltat clinique et de suspicion de dysfonctionnement
prothtique. LETO sera ralise en 2e intention, au cas par cas.
I.3.3.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT, except en cas dendocardite, pour
lesquels lETO sera ralise en 1re intention.

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la


HAS considre que lETT est indique dans les cas particuliers de modification de
ltat clinique et de suspicion de dysfonctionnement prothtique.
LETO sera ralise en 2e intention, au cas par cas, except en cas dendocardite, pour
lesquels lETO sera ralise en 1re intention.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 72 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 26. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de thrombose de prothses valvulaires.
Auteurs

Socit
franaise
cardiologie (SFC) (20)

Socit
franaise
cardiologie (SFC) (26)

Anne

de

2008

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

RPC sur
Thrombose prothtique :
lchocardiographie- Bilan en cas de thrombose
doppler
suspecte ou avre dune
prothse valvulaire

Indiqu

Lorsque quune thrombose a t suspecte


cliniquement, lETO est indique en complment
de lETT, mme si lETT est normale

Thrombose prothtique :
Contrle aprs renforcement
du traitement anticoagulant
ou thrombolyse

Indiqu

la frquence de rptition de lexamen sera


dtermine au cas par cas

Indiqu

Le diagnostic de thrombose lors du suivi de la


prothse est ralis par ETT et radio cinma de la
valve en premire intention et par ETO en
seconde intention.
Les lments valuer sont la prsence, la taille
et la mobilit du thrombus ainsi que la prsence
dun blocage complet ou incomplet des lments
mobiles de la prothse.

Indiqu [B]

LETT est indique afin dvaluer la svrit


hmodynamique de la thrombose

Indiqu

Le diagnostic de thrombose sur prothse doit tre


confirm par ETT et/ou ETO ou cinfluorographie

de

2005

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Thrombose prothtique

American
College
of
Cardiology
Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

2008

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Suspicion
de
prothtique

European
Society
Cardiology (ESC) (24)

2007

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies

Thrombose prothtique

of

thrombose

ETT : chocardiographie doppler transthoracique, ||ETO : chocardiographie doppler transsophagienne

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 73 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 27. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de dsinsertion de prothses valvulaires.
Auteurs

Anne

Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (20)

2008

Socit
franaise
de
cardiologie (SFC) (26)

2005

Type dtude

Intitul

RPC sur
Dsinsertion prothtique :
lchocardiographie- Suspicion clinique de dsinsertion
doppler

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

Indiqu

Dsinsertion prothtique :
Surveillance annuelle de dsinsertions
chroniques en dehors de tout nouvel
lment
clinique
ou
biologique
(notamment stigmate dhmolyse)

indiqu

LETO est indique en cas de suspicion


dendocardite

Dsinsertion prothtique :
Surveillance en cas de modification
des
paramtres
cliniques
ou
biologiques

Indiqu

la frquence de rptition de lexamen


sera dtermine au cas par cas

Dsinsertion prothtique

Indiqu

Lvaluation de la svrit de la fuite se


fait daprs lexamen clinique et les
examens complmentaires, notamment
chographique.
LETT
permet
dapprcier le retentissement de la fuite
sur les cavits cardiaques et la pression
pulmonaire. LETO est souvent utile pour
prciser la svrit des lsions

ETT : chocardiographie doppler transthoracique, ||ETO : chocardiographie doppler transsophagienne

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 74 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 28. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas dendocardite infectieuse sur prothses valvulaires.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Indiqu dans des


cas particuliers

Le diagnostic dendocardite prothtique


repose
majoritairement
sur
les
hmocultures
et
lchocardiographie
(surtout lETO).

2008

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

Endocardite
valvulaire

American College of
Cardiology Foundation
(ACCF)/ American Heart
Association (AHA) (25)

2008

RPC sur
La prise en charge
des valvulopathies
acquises

diagnostic en prsence dune Indiqu dans des


fivre
persistante
sans cas particuliers [C]
bactrimie ou dun nouveau
souffle

LETO est indiqu en premire intention et


lETT en seconde intention

Rvaluation dune endocardite Indiqu dans des


prothtique
au
cours
de cas particuliers [C]
lantibiothrapie en labsence de
dtrioration clinique

LETO est indiqu en premire intention et


lETT en seconde intention

Rvaluation en cas de nouveau


symptme ou en cas de
complications suspectes

Lexamen clinique est en revanche annuel.


LETO est indique en cas dETT de faible
qualit, ou de suspicion dendocardite
infectieuse.

of 2007

RPC sur la prise en


charge des
valvulopathies

prothse

Commentaire

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)

European
Society
Cardiology (ESC) (24)

sur

Recommandation
[grade/ cotation]

Indiqu

ETT : chocardiographie doppler transthoracique, ||ETO : chocardiographie doppler transsophagienne

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 75 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 29. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de dgnrescence de bioprothses valvulaires.
Auteurs

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)

Anne

2008

Type dtude

Intitul

RPC sur
Dgnrescence
de
lchocardiographie- bioprothse :
doppler
Diagnostic
de
la
dgnrescence suspecte

Dgnrescence
bioprothse :
Surveillance
de
dgnrescence
diagnostique

de

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

Indiqu

Suspicion devant lapparition ou la modification dun


souffle prexistant, devant la survenue de fivre,
dune embolie artrielle ou dune insuffisance
cardiaque congestive.
Au cas ou lETT ne permet pas de dfinir la conduite
thrapeutique ou de prciser le mcanisme de fuite,
lETO est indique.

Indiqu

la frquence de rptition de lexamen sera


dtermine au cas par cas en fonction du degr de
dysfonction de la prothse et de ses consquences
hmodynamiques, et ce jusqu la date de
rintervention.

la

ETT : chocardiographie doppler transthoracique||ETO : chocardiographie doppler transsophagienne.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 76 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.4

Ischmie myocardique
Les ischmies myocardiques regroupent les syndromes coronaires aigus (SCA) (infarctus
du myocarde avec ou sans lvation du segment ST, angor instable) et les ischmies
myocardiques chroniques (angor stable) (30).

I.4.1

SCA en phase aigu

I.4.1.1 Analyse critique de la littrature


Les indications et non indications de lETT lors du bilan initial dischmie myocardique
sont rapportes dans le tableau 30.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique en cas de :
- suspicion de SCA avec diagnostic incertain (ECG/biomarqueurs) ;
- SCA avec choc cardiognique ;
- SCA avec complication mcanique (panchement pricardique, thrombose intraventriculaire, insuffisance mitrale fissuration paritale) ;
- suspicion dinfarctus du ventricule droit.
Par ailleurs, lETT ne doit pas retarder la prise en charge thrapeutique des SCA, en
particulier celle des SCA avec lvation du segment ST.
I.4.1.2 Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature.
Le GT a galement soulign limportance du respect de la prise en charge du SCA. En
effet, lETT ne pourra tre ralise que sil ne retarde pas cette dernire (surtout en cas de
revascularisation). En fonction de lorganisation locale, une ETT peut ventuellement tre
ralise au cours de la revascularisation.
I.4.1.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du bilan initial de SCA en phase aigu
dans les cas particuliers suivants :
suspicion de SCA avec diagnostic incertain (ECG/ biomarqueurs) ;
SCA avec choc cardiognique ;
SCA avec complication mcanique (panchement pricardique, thrombose intraventriculaire, insuffisance mitrale, fissuration paritale) ;
suspicion dinfarctus du ventricule droit.
La HAS rappelle que lETT ne doit pas retarder la prise en charge thrapeutique des
SCA, en particulier celle des SCA avec lvation du segment ST.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 77 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 30. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de SCA (phase aigu).
Auteurs

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

2008

RPC sur
lcho
cardiographie-doppler

Diagnostic
de
linfarctus
du
myocarde ou de suspicion de SCA
en cas de diagnostic incertain sur
les critres classiques (ECG,
enzymes cardiaques)

Indiqu [D]

SCA et choc cardiognique

Indiqu [D]

Si lETT est non contributive, une ETO pourra


e
tre ralise en 2 intention

Suspicion
mcanique
myocarde

complication
linfarctus du

Indiqu [D]

Si lETT est non contributive, une ETO pourra


e
tre ralise en 2 intention

Recherche
dune
extension
ventriculaire droite en cas de
signes cliniques vocateurs chez
les patients prsentant un infarctus
du myocarde de topographie
infrieure

Indiqu [D]

de
de

Commentaire

Evaluation de lextension des Indiqu dans des


anomalies de cintique et de la cas particuliers [D]
fonction
ventriculaire
gauche
pendant lischmie
Diagnostic
de
linfarctus
du
myocarde lorsque le diagnostic est
vident
selon
les
critres
classiques (ECG et enzymes
cardiaque)
European Society of
Cardiology (ESC) (31)

2003

RPC sur
Linfarctus du
myocarde ST+

Douleur thoracique aigu

Non indiqu

LETT nest gnralement pas utile titre


diagnostique en cas de SCA avec sus-dcalage
du segment ST et ne doit pas faire retarder la
mise en route des techniques de reperfusion.

Indiqu

lETT est utile lors du bilan initial afin dexclure


dautres pathologies (les dissections aigus de
laorte ou les pricardites) et de visualiser les
anomalies
du
mouvement
des
parois
myocardiques.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 78 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 30 (suite). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de SCA (phase aigu).
Auteurs

Anne

American College of
Radiology (ACR)
(12)

2005

European Society of
Cardiology (ESC)
(32)

2007

SFC/SFMU/HAS
(33)

2006

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

Indiqu [7]

Indiqu en tant que test initial permettant dvaluer


les fonctions cardiaques. Examen peu cher et
ralisable avec un appareil portable.

Douleur thoracique aigu sans signe


enzymatique ou ECG dinfarctus du
myocarde

Indiqu dans des


cas particuliers [6]

Peut tre utile dans le diagnostic diffrentiel entre


angor
et
dautres
pathologies
(pricardite,
valvulopathies).

diagnostic des syndromes coronaires


aigus ST -

Indiqu [C]

LETT est indiqu afin dexclure dautres pathologies


(les dissections aigus de laorte ou les pricardites).

appropriateness criteria of Douleur thoracique aigu


radiology (ischmie
myocardique)

RPC sur les syndromes


coronaires aigus ST -

LETT peut dailleurs tre facilement utilise dans les


services durgences
Confrence de consensus Suspicion de SCA chez des patients
sur la prise en charge de avec un ECG et des marqueurs
lIDM la phase aigu en biologiques non diagnostiques
dehors des services de
cardiologie

Indiqu [D]

Peut tre utile dans le diagnostic diffrentiel entre


angor
et
dautres
pathologies
(pricardite,
valvulopathies).

SCA avec complication mcanique

Indiqu [D]

LETT
permet
didentifier
un
panchement
pricardique, une thrombose intra-ventriculaire, une
fissuration paritale

SCA avec choc cardiognique

Indiqu [D]

LETT doit tre ralise en urgence au lit du malade.


Elle objective une hypokinsie globale ou une
akinsie segmentaire du VG.
Lexamen Doppler documente la chute du dbit
cardiaque en excluant une cause mcanique.
LETT permet galement didentifier dautres
cardiopathies sous-jacentes (valvulopathies).

Indiqu [D]

LETT est fondamentale pour liminer une adiastolie


par tamponnade. LETT objective la dilatation du VD
associe une hypokinsie et lexpansion
paradoxale du septum interventriculaire.

Suspicion dinfarctus du ventricule


droit

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 79 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 30 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique en cas de SCA (phase aigu).
Auteurs

Anne

American College of 2007


Cardiology
Foundation (ACCF)
(19)

Type dtude

Intitul

appropriateness criteria of Evaluation


dune
douleur Indiqu [8]
echocardiography
thoracique aigu avec ischmie
(ischmie myocardique)
myocardique suspecte chez des
patients avec un ECG et des
marqueurs
biologiques
non
diagnostiques
Evaluation
de
suspectes
myocardique

ESC/ACCF/AHA/
WHF (34)

2007

complications Indiqu [9]


dischmie

Confrence de consensus Evaluation


dune
douleur
sur la dfinition universelle thoracique aigu avec ischmie
de linfarctus du myocarde myocardique suspecte chez des
patients avec un ECG non
diagnostique
Evaluation
de
suspectes
myocardique

European Society of 2008


Cardiology
(ESC)
(35)

Recommandation
[grade/ cotation]

RPC sur les infarctus du


myocarde ST +

complications
dischmie

Suspicion dinfarctus du myocarde


en cas de diagnostic incertain

Commentaire

Uniquement chez des patients pour lesquels une


ETT peut tre ralise malgr la douleur

Les complications incluent notamment une


insuffisance mitrale aigu, une hypoxie, radiographie
du thorax anormale, insuffisance cardiaque,
tamponnade, implication du ventricule droit

Indiqu [D]

LETT peut tre utile dans le diagnostic diffrentiel


(pricardite, valvulopathies).

Indiqu [D]

LETT est la technique de choix pour identifier en


urgence un panchement pricardique, une
thrombose
intra-ventriculaire,
une
fissuration
paritale

Indiqu

lETT est utile lors du bilan initial afin dexclure


dautres pathologies (les dissections aigus de
laorte ou les pricardites) et de visualiser les
anomalies du mouvement des parois myocardiques.
LETT ne doit pas faire retarder la mise en route des
techniques de reperfusion.

ETT : chocardiographie doppler transthoracique.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 80 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.4.2

Bilan initial dischmie myocardique chronique

I.4.2.1 Analyse critique de la littrature


Les indications et non indications de lETT lors du bilan initial dischmie myocardique
sont rapportes dans le tableau 31.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique lors du bilan initial
dischmie myocardique chronique (angor stable) chez des patients prsentant dautres
troubles cardiaques suspects ou avrs [grade B] [grade C].
I.4.2.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du bilan
initial chez des patients en ischmie myocardique chronique et prsentant dautres
troubles cardiaques suspects ou avrs.
I.4.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du bilan initial dischmie myocardique
chronique (angor stable) chez des patients prsentant dautres troubles
cardiaques suspects ou avrs.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 81 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 31. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial dischmie myocardique chronique.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

American College of
Radiology (ACR)
(12)

2005

appropriateness
criteria of radiology
(ischmie
myocardique)

Douleur thoracique chronique avec


origine cardiaque suspecte

Indiqu [7]

Peut tre utilise pour dmontrer une


dysfonction ventriculaire locorgionale due
lischmie.
Excellent
examen
pour
la
visualisation des anomalies locorgionales de
la cintique des parois cardiaques.
Toutefois lexamen de rfrence est la
scintigraphie cardiaque [9]. LETT de stress est
galement ralise si les artres coronaires
sont normales [7].

RPC sur
langor stable

Patients avec auscultation anormale


suggrant une cardiomyopathie
hypertrophique ou une valvulopathie

Indiqu [B]

LETT est utile pour dtecter ou exclure


dautres pathologies cardiaques associes et
pour valuer la fonction ventriculaire si celle-ci
na pas t value par ailleurs.

Patients avec une insuffisance


cardiaque suspecte

Indique [B]

Patient avec antcdent dinfarctus


du myocarde

Indiqu [B]

Patient avec anomalie lECG

Indiqu [C]

Bilan initial

Indiqu dans des


cas particuliers [D]

European Society of
Cardiology (ESC)
(36)

Haute Autorit
sant (37)

2006

de 2007

Guide ALD sur la


maladie
coronarienne

LETT nest pas un examen diagnostique de


langor. Il permet une valuation de la fonction
du VG et de la cintique segmentaire si cellesci nont pas t values par ailleurs.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 82 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.4.3

Suivi de syndrome coronarien aigu (SCA)

I.4.3.1 Analyse critique de la littrature


Les indications et non indications de lETT lors du suivi de SCA sont rapportes dans le
tableau 32.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique lors du suivi de linfarctus du
myocarde, lors du bilan post-infarctus [grade A] et en cas daggravation clinique de
linfarctus [grade B].
Par ailleurs, lETT est indique dans des cas particuliers lors du suivi des syndromes
coronariens aigus (valuation de la dysfonction ventriculaire gauche 2 3 mois aprs
lpisode aigu) [grade A].
I.4.3.2 Position du GT
Le GT en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indique lETT lors du bilan
post-infarctus et notamment lors de :
- lvaluation initiale visant identifier les complications ;
- lvaluation avant sortie hospitalire.
LETT peut galement tre ralise en cas daggravation clinique.
Lvaluation de la fonction du VG par ETT peut tre rpte, si le rsultat guide le
traitement.
I.4.3.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique au cours du suivi de SCA :
-lors du bilan post-infarctus pour :
lvaluation initiale visant identifier les complications ;
lvaluation avant sortie hospitalire.
-en cas daggravation clinique.
Lvaluation de la fonction du VG par ETT peut tre rpte, si le rsultat guide le
traitement.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 83 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 32. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de SCA.
Auteurs

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (20)

Anne

2008

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

RPC sur
Evaluation initiale des consquences de
lchocardiographie- linfarctus du myocarde et dpistage des
doppler
complications prcoces

Indiqu

Evaluation pronostique avant la sortie de


lhpital aprs infarctus du myocarde
tendu

Indiqu

Evaluation chographique rpte en cas


de modification clinique faisant suspecter
une complication de linfarctus du
myocarde

Indiqu

Evaluation chographique rpte de la


fonction du VG lorsque les rsultats sont
utiles pour guider le traitement

Indiqu

Evaluation prcoce de la viabilit


myocardique lorsque les rsultats sont
utiles pour guider une ventuelle
revascularisation

Indiqu

Evaluation de la dysfonction ventriculaire


gauche 2 3 mois aprs lpisode aigu

Indiqu dans des


cas particuliers

Evaluation de la rcupration de la
fonction du VG aprs revascularisation

Indiqu dans des


cas particuliers

Rptition systmatique au-del du 3


mois en labsence de modification de ltat
clinique

Non indiqu

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 84 -

Commentaire

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 32 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi de SCA.
Auteurs

Royal College of
Radiologists (RCR) (10)

Anne

2003

Type dtude

Intitul

Guide de bon usage Evaluation aprs infarctus du


dexamen dimagerie myocarde
diagnostique

Aggravation clinique
infarctus du myocarde
Socit franaise de
radiologie (SFR),
Socit franaise de
biophysique et de
mdecine nuclaire
(SFBMN) (6)

2005

2005

Commentaire

Indiqu [A]

L'chographie doppler permet l'valuation de la contraction


rsiduelle du ventricule gauche, de l'tat valvulaire, et la
dtection des complications (insuffisance mitrale, rupture
septale). Peut facilement tre rpt, en particulier en cas de
dtrioration clinique ou hmodynamique.

aprs

Indiqu [B]

Guide de bon usage Evaluation aprs infarctus du


dexamen dimagerie myocarde
diagnostique

Indiqu [A]

L'chographie doppler permet l'valuation de la contraction


rsiduelle du ventricule gauche, de l'tat valvulaire, et la
dtection des complications (insuffisance mitrale, rupture
septale). Peut facilement tre rpt, en particulier en cas de
dtrioration clinique ou hmodynamique. C'est la technique
la plus utilise pour l'valuation de la fonction VG en routine.
L'chographie avec perfusion de dobutamine permet une
valuation de la viabilit (niveau de preuve [B]). La
scintigraphie myocardique de perfusion permet galement de
visualiser lexistence de zones ischmiques ou ncroses
des fins pronostiques [B].

aprs

Indiqu [B]

L'chocardiographie peut montrer des complications curables


(insuffisances ventriculaire associe une rupture septale,
rupture du muscle papillaire ou anvrisme)

Guide de bon usage Evaluation aprs infarctus du


dexamen dimagerie myocarde
diagnostique

Indiqu [A]

L'chographie doppler permet l'valuation de la contraction


rsiduelle du ventricule gauche, de l'tat valvulaire, et la
dtection des complications. Peut facilement tre rpt, en
particulier
en
cas
de
dtrioration
clinique
ou
hmodynamique.

Aggravation clinique
infarctus du myocarde
Association canadienne
des radiologistes
(11)

Recommandation
[grade/ cotation]

Aggravation clinique
infarctus du myocarde

aprs

Indiqu [B]

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 85 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.4.4

Suivi dischmie myocardique chronique

I.4.4.1 Analyse critique de la littrature


Les indications et non indications de lETT lors du suivi dischmie myocardique chronique
sont rapportes dans le tableau 33.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique dans des cas particuliers
lors du suivi des ischmies myocardiques chroniques, notamment en cas dapparition de
nouveau signes (cliniques, ECG) [grade A].
I.4.4.2 Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature. En effet, le GT a indiqu lETT
chez le patient coronarien connu ayant une modification de son tat clinique.
Le GT a galement prcis que lETT peut galement tre indique aprs
revascularisation pour valuer la fonction du VG.
Le GT a galement rappel que lETT nest pas indique chez le patient coronarien
stable sans dysfonction du VG.
I.4.4.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans des cas particuliers lors du suivi des
ischmies myocardiques chroniques, en cas dapparition de nouveaux signes (cliniques,
ECG,).
En revanche, lETT nest pas indique chez le patient coronarien stable sans
dysfonction du VG.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 86 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 33. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi dischmies myocardiques chroniques.
Auteurs

Socit
franaise
cardiologie (SFC) (20)

Anne

de

2008

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

RPC sur
Bilan en cas dapparition d un
lchocardiographie- nouveau symptme ou signe
doppler
physique cardiovasculaire chez
un patient coronarien connu

Indiqu [D]

Evaluation
chographique
rpte
de
la
fonction
ventriculaire gauche lorsque les
rsultats sont utiles pour guider
le traitement

Indiqu [D]

Evaluation de la rcupration
de la fonction ventriculaire
gauche aprs revascularisation

Indiqu [D]

Commentaire

Surveillance
en
labsence Indiqu dans des
dvolutivit
de
patients cas particuliers [D]
coronariens traits afin de
dpister une dgradation de la
fonction ventriculaire gauche
Rptition systmatique en
labsence de modification de
ltat clinique chez un patient
sans dysfonction du VG
Royal
College
Radiologists (RCR) (10)

of

2003

Guide de bon usage Maladie coronaire chronique


dexamen dimagerie
diagnostique

Non indiqu [D]

Indiqu [A]

L'chographie doppler permet l'valuation de la


contraction rsiduelle du ventricule gauche, de
l'tat valvulaire, et la dtection des complications
(insuffisance mitrale, rupture septale). Peut
facilement tre rpt, en particulier en cas de
dtrioration clinique ou hmodynamique.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 87 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 33 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi dischmies myocardiques chroniques.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

Socit
franaise
de
radiologie (SFR), Socit
franaise de biophysique et
de
mdecine
nuclaire
(SFBMN) (6)

2005

Guide de bon usage


dexamen dimagerie
diagnostique

Maladie coronaire chronique

Indiqu [A]

L'chographie doppler permet l'valuation de la


contraction rsiduelle du ventricule gauche, de l'tat
valvulaire, et la dtection des complications
(insuffisance mitrale, rupture septale).
Peut facilement tre rpt, en particulier en cas de
dtrioration clinique ou hmodynamique.
C'est la technique la plus utilise pour l'valuation de
la fonction VG en routine.
L'chographie avec perfusion de dobutamine permet
une valuation de la viabilit (niveau de preuve [B]). La
scintigraphie myocardique de perfusion permet
galement de visualiser lexistence de zone
ischmique ou ncroses des fins pronostiques [B].

Association canadienne des


radiologistes
(11)

2005

Guide de bon usage


dexamen dimagerie
diagnostique

Maladie coronaire chronique

Indiqu [A]

L'chographie doppler permet l'valuation de la


contraction rsiduelle du ventricule gauche, de l'tat
valvulaire, et la dtection des complications
(insuffisance mitrale, rupture septale).
Peut facilement tre rpt, en particulier en cas de
dtrioration clinique ou hmodynamique.
La scintigraphie myocardique de perfusion permet
galement de visualiser lexistence de zone
ischmique ou ncroses des fins ou pronostiques
[B].

European Society of
Cardiology (ESC)
(36)

2006

RPC sur
langor stable

Rptition de lETT chez des


patients coronarien stable non
compliqus en labsence dun
changement de ltat clinique

Non indiqu [D]

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 88 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.4.5

Stratification du risque coronaire propratoire extracardiaque

I.4.5.1 Analyse critique de la littrature


Les recommandations de la SFC (20) relatives lchocardiographie Doppler et les
recommandations communes de lACC/AHA de 2007 (38), indiquent en premire intention
lECG au repos, puis lECG deffort [grade B], afin de dterminer le niveau de risque
coronarien a priori. En fonction de ce niveau de risque des examens complmentaires
seront ou non raliss [grade B] :
- en cas de faible risque, aucune examen complmentaire nest ncessaire ;
- en cas de risque intermdiaire, des examens dimagerie de stress non invasifs
(ETT de stress ou scintigraphie myocardique) sont indiqus dans des cas
particuliers, en fonction du type de chirurgie ;
- en cas de risque lev, une angiographie coronaire diagnostique sera envisage.
Daprs les recommandations de la SFC (20) relatives lchocardiographie Doppler,
lETT est indique chez des patients avec coronaropathie connue sans valuation
chocardiographique rcente (de moins dun an) ou avec une dtrioration rcente de
ltat clinique.
LETT peut galement tre indique en cas de suspicion de pathologie cardiaque, quel
que soit le risque de la chirurgie.
En revanche, lETT nest pas indique chez un patient ayant une ischmie myocardique
stable.
Toutefois, les recommandations communes de lACC/AHA de 2007 (38) ne mentionnent
le recours LETT de repos que dans le contexte de lvaluation de la fonction du
ventricule gauche en cas dinsuffisance cardiaque connue et prsentant une aggravation
des symptmes [grade C]. De plus, cette valuation de la fonction ventriculaire gauche au
repos nest pas un facteur prdictif dvnements ischmiques pri-opratoires (38).
Par ailleurs, aucune autre recommandation relative aux tests pri-opratoires ne
mentionne le recours lETT.
I.4.5.2 Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature.
I.4.5.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique chez des patients avec coronaropathie
connue sans valuation chocardiographique rcente (de moins dun an) ou avec
une dtrioration rcente de ltat clinique.
LETT peut galement tre indique en cas de suspicion de pathologie cardiaque,
quel que soit le risque de la chirurgie.
En revanche, lETT nest pas indique chez un patient ayant une ischmie
myocardique stable.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 89 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.5
I.5.1

Insuffisance cardiaque
Bilan initial

I.5.1.1 Analyse critique de la littrature


Les indications et non indications de lETT lors du bilan initial de linsuffisance cardiaque
sont rapportes dans le tableau 34.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique lors du bilan initial de
linsuffisance cardiaque [grade B] [grade C] [grade 7] [grade 9] quelle soit
systolique ou fonction systolique prserve.
I.5.1.2 Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature.
I.5.1.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la


HAS considre que lETT est indique lors du bilan initial de linsuffisance
cardiaque quelle soit systolique ou fonction systolique prserve.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 90 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 34. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial dinsuffisance cardiaque.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (4)

2003

RPC sur
lchocardiographie-doppler

Diagnostic clinique dinsuffisance cardiaque

Indiqu

Evaluation de la gomtrie et de la fonction


ventriculaires gauches

Patients avec dmes priphriques et


signes de congestion veineuse priphrique
avec suspicion de dysfonction cardiaque

Indiqu

Patient
avec
hypotension
artrielle
indtermine, en particulier en milieu de
ranimation

Indiqu

Si lETT nest pas contributive, lETO peut


tre ralise en seconde intention.

Patient asymptomatique avec pathologie


structurale cardiaque connue pouvant tre
lorigine de signes dinsuffisance cardiaque

Indiqu

Antcdents dinfarctus du myocarde, de


valvulopathies

Patients avec dmes priphriques et


dont la cause cardiaque a dj t
documente

Indiqu dans des


cas particuliers

Patients avec dmes priphriques et


dont la cause cardiaque nest pas tablie,
dans un contexte de pathologie associe
(rnale, hpatique)

Non indiqu

Patient avec insuffisance cardiaque par


dysfonction
systolique
ventriculaire
documente

Non indique

NICE (39)

2003

RPC sur
Diagnostic
Linsuffisance cardiaque cardiaque
chronique

dexclusion

de

linsuffisance

Indiqu [B]

Les examens initiaux dexclusion sont lECG


et la mesure des peptides natriurtiques (si
disponibles). Si lun des deux (ou les deux)
est anormal, lETT est indique.

Exclusion de valvulopathie et valuation des


fonctions
systolique
et
diastolique
ventriculaires

Indiqu [D]

Lorsque le rsultat de lETT est de faible


qualit, les examens alternatifs sont
langiographie, lIRM cardiaque et lETO
[grade B].

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 91 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 34 (suite). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial dinsuffisance cardiaque.
Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

ESC (40)

2005

RPC sur
Linsuffisance cardiaque
chronique

Diagnostic

Indiqu

LETT est la mthode choix pour valuer les dysfonctions


ventriculaires et notamment la fraction djection systolique
qui permet de distinguer linsuffisance systolique de
linsuffisance cardiaque diastolique.

ACC/AHA (41)

2005

RPC sur
Linsuffisance cardiaque
chronique

Bilan initial

Indiqu [C]

LETT doit tre ralise lors du bilan initial afin dvaluer la


fraction djection systolique, la taille et lpaisseur du
ventricule gauche et les fonctions valvulaires.

BSE
(42)

2006

Confrence de consensus
sur lchocardiographie
dans linsuffisance
cardiaque

Diagnostic

Indiqu [D]

ICSI (43)

2007

RPC sur la prise en charge


de
Linsuffisance cardiaque

Diagnostic

Indiqu

European Society of
Cardiology (ESC) (30)

2007

Confrence de consensus
sur les insuffisances
cardiaques diastoliques

Diagnostic

Indiqu

HAS (44)

2007

Guide ALD insuffisance


cardiaque fonction
systolique prserve

Bilan initial

Indiqu

HAS (45)

2009

Guide ALD insuffisance


cardiaque systolique

Bilan initial

Indiqu

appropriateness criteria of
echocardiography
(insuffisance cardiaque)

Evaluation initiale dune


insuffisance
cardiaque
suspecte

Indiqu [9]

Auteurs

American College of 2007


Cardiology Foundation
(ACCF) (19)

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 92 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 34 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial dinsuffisance cardiaque.
Auteurs

Anne

European Society of 2008


Cardiology (ESC) (35)

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Commentaire

RPC sur le diagnostic et le


traitement de linsuffisance
cardiaque aigue et
chronique

Diagnostic dinsuffisance
cardiaque systolique

indiqu

LETT fait partie des examens para-cliniques


indispensables (avec lECG, la radiographie du thorax et
la biologie) pour tablir le diagnostic

Diagnostic dinsuffisance
cardiaque fonction
systolique prserve

indiqu

LETT fait partie des examens para-cliniques


indispensables (avec lECG, la radiographie du thorax et
la biologie) pour tablir le diagnostic

Diagnostic dinsuffisance
cardiaque aigu

indiqu

LETT fait partie des examens para-cliniques


indispensables (avec lECG, la radiographie du thorax,
gaz du sang et la biologie) pour tablir le diagnostic

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 93 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.5.2

Suivi de linsuffisance cardiaque

I.5.2.1 Analyse critique de la littrature


Les indications et non indications de lETT lors du suivi de linsuffisance cardiaque sont
rapportes dans le tableau 35.
Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique dans des cas particuliers
[grade C] lors du suivi de linsuffisance cardiaque en cas de :
- modifications du statut clinique du patient ;
- traitement susceptible de modifier la fonction cardiaque ;
- patients inscrits en liste dattente pour une transplantation cardiaque
(rvaluation tous les 6 12 mois) ;
- atteinte valvulaire importante.
I.5.2.2 Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature. Le GT a ajout que lETT est
galement indique lors du suivi dun choc cardiognique.
I.5.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du suivi de linsuffisance cardiaque
dans les cas suivants :
modifications du statut clinique du patient ;
traitement susceptible de modifier la fonction cardiaque ;
patients inscrits en liste dattente pour une transplantation cardiaque (rvaluation
tous les 6 12 mois) ;
atteinte valvulaire importante ;
suivi de choc cardiognique.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 94 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 35. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi dinsuffisance cardiaque.
Auteurs

Anne

Type dtude

Intitul

Recommandation
[grade/ cotation]

Socit franaise de
cardiologie (SFC) (4)

2003

RPC sur
lchocardiographiedoppler

Rvaluation systmatique aprs


diagnostic dune insuffisance
cardiaque systolique

Indiqu

Modification de ltat fonctionnel


lors dune insuffisance cardiaque
traite

Indiqu

Rvaluation de patients inscrits


en liste dattente pour une
transplantation cardiaque

Indiqu

Commentaire

Rvaluation tous les 6 12 mois

Rvaluation tous les 6 12 mois

ACC/AHA (41)

2005

RPC sur
Linsuffisance cardiaque
chronique

Suivi

Indiqu dans des


cas particuliers [C]

LETT doit tre ralise en cas de :


-modifications du statut clinique du patient ;
-traitement susceptible de modifier la fonction
cardiaque.

HAS (44)

2007

Guide ALD insuffisance


cardiaque fonction
systolique prserve

Suivi

Indiqu dans des


cas particuliers

En cas de :
-changement clinique ;
-traitement susceptible de modifier la fonction
cardiaque ;
-au minimum tous les 3 ans pour les patients
stables.

HAS (45)

2009

Guide ALD insuffisance


cardiaque systolique

Suivi

Indiqu dans de
cas particuliers

En cas de :
-changement clinique ;
-traitement susceptible de modifier la fonction
cardiaque ;
-atteinte valvulaire importante.

American College of
Cardiology
Foundation (ACCF)
(19)

2007

appropriateness criteria of
echocardiography
(Insuffisance cardiaque)

Evaluation annuelle de routine de


patients avec une insuffisance
cardiaque systolique ou diastolique
sans modification du statut clinique

Non indiqu [3]

Rvaluation de patients avec une


insuffisance cardiaque systolique
ou diastolique avec modification du
statut clinique

Indiqu [9]

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 95 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.6
I.6.1

Cardiomyopathies
Cardiomyopathie hypertrophique

I.6.1.1 Diagnostic
Analyse critique de la littrature
Daprs les guides de bon usage des examens dimagerie franais (6), britannique (10) et
canadien (11), les appropriateness criteria sur lETT (19) les recommandations de la SFC
(4) et la confrence de consensus conjointe de lACC et de lESC (46), lETT est indique
[grade A][grade 9] en cas de suspicion clinique ou en cas de dpistage familial de
cardiomyopathie hypertrophique. L'ETT permet une tude dtaille des
cardiomyopathies hypertrophiques ainsi que des anomalies cardiaques associes. L'IRM
permet galement d'valuer une cardiopathie hypertrophique [grade C].
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature a indiqu lETT lors du diagnostic
en cas de suspicion clinique ou en cas de dpistage familial de cardiomyopathie
hypertrophique. Le GT a galement indiqu lETT deffort afin de complter le bilan chez
les patients symptomatiques, la recherche dune obstruction qui nexisterait pas ltat
basal.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du diagnostic de cardiomyopathie
hypertrophique dans les cas de :
suspicion clinique ;
dpistage familial de cardiomyopathie hypertrophique.
Une ETT deffort pourra tre galement ralise afin de complter le bilan chez les
patients symptomatiques, la recherche dune obstruction qui nexisterait pas ltat
basal.
I.6.1.2 Suivi
Analyse critique de la littrature
Daprs les recommandations de la SFC (4), lETT est indique dans le suivi en cas de :
- modifications des signes fonctionnels et/ou de lexamen clinique et/ou de lECG ;
- rsistance au traitement mdical ;
- dexamen initial normal chez un enfant de patient ayant une cardiomyopathie
hypertrophique connue (rptition tous les 2 3 ans jusqu lge de 10 ans).
Par ailleurs, daprs ces mmes recommandations de la SFC (4) et les appropriateness
criteria sur lETT (19) :
- lETT annuelle nest pas indique chez des patients sans modification de ltat
clinique [grade 2] ;
- en cas dETT initiale normale chez un patient apparent avec une
cardiomyopathie hypertrophique connue, lETT de dpistage nest pas indique
au-del de lge de 30 ans.

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Position du GT
Le GT est globalement en accord avec lanalyse critique de la littrature. Le GT a
nanmoins propos deux autres indications de lETT :
- valuation post-thrapeutique en cas de traitement non mdical ;
- suivi annuel dune cardiomyopathie hypertrophique. En effet, le GT a estim
quune ETT annuelle de contrle est ncessaire lors du suivi, que ltat clinique
du patient se soit modifi ou non.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du suivi de cardiomyopathie
hypertrophique dans les cas de :
modifications des signes fonctionnels et/ou de lexamen clinique et/ou de lECG ;
rsistance au traitement mdical ;
examen initial normal chez un enfant dont un parent prsente une cardiomyopathie
hypertrophique connue (rptition tous les 2 3 ans jusqu lge de 10 ans).
valuation post-thrapeutique en cas de traitement non mdical ;
suivi annuel dune cardiomyopathie hypertrophique.
Par ailleurs, la HAS, toujours daprs lanalyse critique de la littrature et les positions
du GT et du GL, considre quune ETT de dpistage nest pas indique chez les
patients gs de plus de 30 ans, en cas dETT initiale normale chez un parent avec une
cardiomyopathie hypertrophique connue.
I.6.2

Cardiomyopathies dilates
Analyse critique de la littrature
Daprs les guides de bon usage des examens dimagerie franais (6), britannique (10) et
canadien (11), les appropriateness criteria sur lETT (19) et les recommandations de la
SFC (4), lETT est indique [grade A][grade 9] lors du diagnostic. L'ETT permet une
tude dtaille des cardiomyopathies dilates ainsi que des anomalies cardiaques
associes.
Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature. Le GT a galement prcis
que lIRM peut tre indique en complment de lETT et que lETT est galement indique
dans le suivi des cardiomyopathies dilates.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a prcis que lors du suivi, lETT doit
tre rpte annuellement, mme en labsence de modifications de ltat clinique du
patient.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du diagnostic et du suivi de
cardiomyopathies dilates. lETT doit tre rpte annuellement, mme en labsence de
modifications de ltat clinique du patient.
LIRM peut tre indique en complment de lETT lors du diagnostic.

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.6.3

Cardiomyopathies restrictives

I.6.3.1 Analyse critique de la littrature


Daprs les guides de bon usage des examens dimagerie franais (6), britannique (10) et
canadien (11), les appropriateness criteria sur lETT (19) et les recommandations de la
SFC (4), lETT est indique [grade A][grade 9] lors du diagnostic. L'ETT permet une
tude dtaille des cardiomyopathies restrictives, ainsi que des anomalies cardiaques
associes.
I.6.3.2 Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature. Le GT a galement prcis
que lIRM peut tre indique en complment de lETT et que lETT est galement indique
dans le suivi des cardiomyopathies restrictives.
I.6.3.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du diagnostic et du suivi de
cardiomyopathies restrictives.
LIRM peut tre indique en complment de lETT lors du diagnostic.

I.7

Pathologies congnitales et gntiques

I.7.1

Cardiopathies congnitales chez ladulte

I.7.1.1

Diagnostic

Analyse critique de la littrature


Daprs les guides de bon usage des examens dimagerie franais (6), britannique (10) et
canadien (11), les appropriateness criteria sur lETT (19) les recommandations et de
lESC (47) et 3 PNDS de la HAS (48-50), lETT est indique [grade 9] dans le
diagnostic des cardiopathies congnitales chez ladulte. LETT permet lvaluation
des cardiopathies congnitales comportant des anomalies des gros vaisseaux
thoraciques, des cavits cardiaques, des valves ou les shunts intracardiaques. L'ETT
permet ainsi un diagnostic morphologique et fournit des donnes fonctionnelles. L'ETO
peut fournir des donnes supplmentaires importantes par rapport l'ETT. Notons que
pour certaines pathologies (ttralogie de Fallot, coarctation) lIRM cardiaque ou la TDM
peuvent tre proposs en complment.
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du
diagnostic des cardiopathies congnitales chez ladulte.
Le GT a galement abord le diagnostic chez lenfant, pour lequel une ETT est
recommande en cas de suspicion clinique de cardiopathie congnitale. Le GT a
galement indique que beaucoup dETT inutiles sont ralises chez lenfant en prsence
dun souffle anorganique, sous la pressions des familles et des mdecins.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Le GL a galement prcis que lETT est trs contributive chez les enfants, qui sont des
sujets trs chognes, pour peu, videmment, que lon dispose de sondes appropries,
de haute frquence, qui sont diffrentes des sondes dadultes. Par ailleurs, le GL a ajout
quil est difficile de ne pas faire une ETT chez un enfant adress pour un souffle si ce
dernier nest pas typiquement innocent. Une ETT correctement ralise permet dviter
des consultations ultrieures pour chaque signature de licence sportive.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le diagnostic des cardiopathies
congnitales chez ladulte.
Chez lenfant, lETT est galement indique en cas de suspicion clinique de
cardiopathie congnitale.
L'ETO peut fournir des donnes supplmentaires importantes par rapport l'ETT.
Notons que pour certaines pathologies (ttralogie de Fallot, coarctation,) lIRM
cardiaque ou la TDM peuvent tre proposes en complment.

I.7.1.2

Suivi

Analyse critique de la littrature


Daprs les appropriateness criteria sur lETT (19), lETT nest pas indique [grade 3].
En revanche, daprs 3 PNDS de la HAS relatifs la transposition de gros vaisseaux (49),
truncus arteriosus (50), ttralogie de Fallot, atrsie pulmonaire septum ouvert ou
agnsie des valves pulmonaires avec communication inter-ventriculaire (48), lETT est
indique [grade D] de manire systmatique lors du suivi de cardiopathies congnitales.
Position du GT
Le GT, en accord avec la position de la HAS, a indiqu lETT dans le suivi des
pathologies congnitales. La frquence de rptition est dfinir au cas par cas.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le suivi des pathologies congnitales.
La frquence de rptition est dfinir au cas par cas.

I.7.2

Pathologies congnitales et/ou gntiques retentissement cardiaque majeur (avec


ETT systmatique)

I.7.2.1

Syndrome de Marfan et apparents

Analyse critique de la littrature


Daprs le PNDS de la HAS relatif au syndrome de Marfan (51), lETT est indique lors
du bilan initial et du suivi [grade D] du syndrome de Marfan de manire
systmatique, compte tenu du risque majeur de dissection aortique.
En effet, lors du diagnostic, lETT doit tre ralise afin de rechercher une dilatation
aortique, une bicuspidie aortique et un prolapsus valvulaire mitral.
Lors du suivi, lETT doit tre ralise au moins annuellement, plus frquemment en cas
dvolution rapide du diamtre aortique ou si une indication opratoire se discute (51).

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- 99 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Position du GL
Le GL a t en accord avec les recommandations de la HAS. Le GL rappelle galement la
place du scanner et de lIRM dans cette maladie en particulier pour mesurer avec
prcision les dimensions de laorte thoracique, parfois mal visualises en ETT. Cette
approche est probablement prfrable lETO.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GL, la HAS
considre que lETT est indique lors du bilan initial et du suivi du syndrome de
Marfan de manire systmatique.
Lors du suivi, lETT doit tre ralise au moins annuellement, plus frquemment en cas
dvolution rapide du diamtre aortique ou si une indication opratoire se discute.

I.7.2.2

Syndrome de Turner

Analyse critique de la littrature


Daprs le PNDS de la HAS (52) et les recommandations de Collge National des
Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF) (53) et du Turner Syndrome Sud Group
(54), lETT est indique lors du bilan initial et du suivi [grade D], compte tenu du
risque majeur de dissection aortique.
Lors du diagnostic, gnralement ralis dans lenfance, une ETT doit tre ralise afin
de visualiser les structures cardiaques (et plus particulirement la valve aortique et la
racine aortique), la crosse aortique et les veines pulmonaires (54). Si lchographie nest
pas contributive (hypochognicit, aorte non visible dans son ensemble), lIRM cardiaque
est indique (52,54).
Lors du suivi, la frquence de lETT varie en fonction du contexte clinique :
- chez des patientes prsentant une cardiopathie et/ou une HTA, lETT est
indique tous les ans ;
- chez des patientes sans cardiopathie et avec une tension artrielle normale,
lETT est indique tous les 5 ans.
Des examens dimagerie sont indiqus dans certaines occasions : lors de la transition
prise en charge pdiatrique/ prise en charge adulte, en cas dHTA ou pralablement
toute grossesse (54).
Pour ce dernier point, les recommandations de CNGOF prcisent les conditions de suivi
chocardiographique avant et pendant la grossesse et le peri-partum (53).
En effet, lETT recherchant des malformations aortiques et dventuelles anomalies du
retour veineux sera ralise :
- pralablement toute grossesse ;
- annuellement dans lattente dun don dovocyte ;
- la fin des 1er et 2e trimestres ;
- mensuellement lors du 3e trimestre ;
- 15 jours et 8 semaines aprs laccouchement.
Position du GL
Le GL a t en accord avec lanalyse critique de la littrature.

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- 100 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la


HAS considre que lETT est indique lors du bilan initial et du suivi.
Lors du suivi, la frquence de lETT varie en fonction du contexte clinique :
chez des patientes prsentant une cardiopathie et/ou une HTA, lETT est indique tous
les ans ;
chez des patientes sans cardiopathie et avec une tension artrielle normale, lETT est
indique tous les 5 ans.
Des examens dimagerie sont indiqus dans certaines occasions : lors de la transition
prise en charge pdiatrique / prise en charge adulte, en cas dHTA ou pralablement
toute grossesse. Dans ce dernier cas, une ETT sera ralise :
pralablement toute grossesse ;
annuellement dans lattente dun don dovocyte ;
la fin des 1er et 2nd trimestres ;
mensuellement lors du 3me trimestre ;
15 jours et 8 semaines aprs laccouchement.

I.8
I.8.1

Pricardite et panchement pricardique


Diagnostic

I.8.1.1 Analyse critique de la littrature


Daprs les guides de bon usage des examens dimagerie franais (6), britannique (10) et
canadien (11), les appropriateness criteria sur lETT (19) et les recommandations de la
SFC (4) et de lESC (55), lETT est indique [grade 9][grade B] lors du diagnostic de
pricardite ou dpanchement pricardique. En effet, L'ETT est utile pour la confirmation
du diagnostic, l'valuation d'une pathologie associe, permet d'estimer le volume de
l'panchement pricardique, son accessibilit un drainage, son retentissement et
l'apparition de signes de tamponnade.
I.8.1.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du
diagnostic de pricardite et dpanchement pricardique. Le GT a rappel que lETT
est lexamen de rfrence pour le diagnostic de pricardite constrictive.
I.8.1.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec les conclusions du GT. Le GL a rappel que lETT est
lexamen de rfrence pour le diagnostic et la tolrance dun panchement pricardique.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du diagnostic de pricardite ou
dpanchement pricardique.

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- 101 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.8.2

Suivi

I.8.2.1 Analyse critique de la littrature


Daprs les guides de bon usage des examens dimagerie franais (6) et les
recommandations de la SFC (4), lETT est indique dans le suivi [grade B] des
pathologies pricardiques et notamment lors :
- du contrle prcoce (au cours des 4 premiers jours) dun panchement
pricardique moyen important ;
- de la surveillance rgulire dun panchement pricardique rcidivant ;
- de la surveillance aprs drainage pricardique chirurgical ou guid par
chocardiographie (au dcours immdiat, puis aprs 48 et 72 heures) ;
- du contrle systmatique postopratoire aprs chirurgie cardiaque.
LETT peut galement tre indique dans des cas particuliers en cas de contrle
une semaine aprs une 1re chographie normale en cas de suspicion clinique de
pricardite aigu dvolution favorable.
En revanche, la rptition des ETT est non indique chez des patients avec
panchement pricardique minime asymptomatique.
I.8.2.2 Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature.
I.8.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec les conclusions du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le suivi des pricardites et des
panchements pricardiques et notamment lors :
du contrle prcoce (au cours des 4 premiers jours) dun panchement pricardique
moyen important ;
de la surveillance rgulire dun panchement pricardique rcidivant ;
de la surveillance aprs drainage pricardique chirurgical ou guid par
chocardiographie (au dcours immdiat, puis aprs 48 et 72 heures) ;
du contrle systmatique postopratoire aprs chirurgie cardiaque.
LETT peut galement tre indique dans des cas particuliers en cas de contrle
une semaine aprs une 1re chographie normale en cas de suspicion clinique de
pricardite aigu dvolution favorable.
En revanche, la rptition des ETT nest pas indique chez des patients avec
panchement pricardique minime11 asymptomatique.

I.9

Arythmies et resynchronisation

I.9.1

Fibrillation auriculaire

I.9.1.1

Bilan initial

Analyse critique de la littrature


Daprs les recommandations du NICE (56), de lICSI (57), les recommandations
conjointe de lACC, de lAHA et de lESC (58) et le guide ALD de la HAS (59), lETT est
11

Dont le volume est inferieur 100 mL.


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- 102 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

indique [grade C][grade D] lors du bilan initial de fibrillation auriculaire. En effet, lETT
aide tablir la dmarche thrapeutique en cas de suspicion de cardiopathie sous jacente
[grade D], de stratification du risque thromboembolique [grade C] ou lorsque quune
cardioversion est envisage.
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du bilan
initial dune fibrillation auriculaire. Le GT a galement prcis que lETO peut tre
associe lETT en cas de discussion de cardioversion.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du bilan initial de fibrillation auriculaire.
Une ETO peut tre associe lETT en cas de discussion de cardioversion.

I.9.1.2

Suivi

Analyse critique de la littrature


Daprs les recommandations du NICE (56), de lICSI (57), les recommandations
conjointe de lACC, de lAHA et de lESC (58) et le guide ALD de la HAS (59), lETT est
indique dans des cas particuliers lors du suivi, en cas de signes dappel dune
pathologie sous jacente associe (56-59).
Position du GT
Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature. En effet, le GT na pas jug
ncessaire de rpter une ETT en cas de patient asymptomatique sans cardiopathie
associe.
Position du GL
Le GT a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans des cas particuliers lors du suivi, en
cas de signes dappel dune pathologie sous jacente associe.

I.9.2

Resynchronisation

I.9.2.1 Analyse critique de la littrature


Daprs les appropriateness criteria sur lETT (19) et les recommandations de lESC (60)
et de lASE (61), lETT est indique [grade 8] lors de lvaluation de patients ligibles
pour une resynchronisation ou lors du suivi long terme, aprs synchronisation, pour
optimiser les paramtres du stimulateur cardiaque. Les recommandations de lASE (61)
ont notamment rapport lintrt de lETT dans lvaluation des dsynchronisations intraventriculaires (longitudinale ou radiale) ou inter-ventriculaires.

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- 103 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.9.2.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indique lETT lors de
lvaluation de patients ligibles pour une resynchronisation. En revanche, le GT a
considr que lETT peut ventuellement tre utile lors de loptimisation du stimulateur
cardiaque, car lutilit de lETT dans cette indication na pas t dmontre.
I.9.2.3 Position du GL
Le GL en accord avec la position du GT sest prononc pour un avis nuanc sur la place
actuelle de lETT pour identifier les patients qui seraient rpondeurs la
resynchronisation. En effet, ltude PROSPECT (62) a montr la faiblesse actuelle de ces
critres issus du Doppler tissulaire et en particulier leur faible reproductibilit.
Le GL a galement prcis que la rptition des ETT distance de limplantation chez un
patient stable nest pas indique.
Par ailleurs, un membre du GL a galement indiqu quune ETT systmatique aprs
resynchronisation permet doptimiser les paramtres de stimulation, de vrifier lvolution
des paramtres de fonctions VG, la rgression de linsuffisance mitrale et lamlioration
hmodynamique ainsi quune ventuelle complication pricardique.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique lors du suivi long terme, aprs
synchronisation, pour optimiser les paramtres du stimulateur cardiaque.
La rptition des ETT distance de limplantation chez un patient stable nest pas
indique.

I.10 Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP)


I.10.1 Diagnostic
I.10.1.1 Analyse critique de la littrature
Daprs les appropriateness criteria sur lETT (19), le PNDS de la HAS relatif lHTAP
(63) et les recommandations de lESC (64) et de lAmerican College of Chest Physicians
(ACCP) (65), lETT est indique [grade A][grade 8] dans le diagnostic de lHTAP,
notamment via lvaluation des fonctions du VD et des pressions artrielles pulmonaires
[grade B].
Par ailleurs, la sclrodermie systmique tant lune des causes majeures dHTAP, lETT
est indique lors du diagnostic lsionnel de cette pathologie [grade D] (66).
I.10.1.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du
diagnostic dHTAP.
I.10.1.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a insist sur la ncessit de raliser
un examen minutieux en utilisant toutes les incidence et en exigeant un spectre Doppler
continu du flux dIT le plus parfait possible. Si ncessaire, linjection de produit de
contraste peut tre ralise.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le diagnostic de lHTAP.
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- 104 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.10.2 Suivi
I.10.2.1 Analyse critique de la littrature
Daprs les appropriateness criteria sur lETT (19), le PNDS de la HAS relatif lHTAP
(63) et les recommandations de lESC (64) et de lAmerican College of Chest Physicians
(ACCP) (65), lETT est indique [grade A][grade 8] dans le suivi de lHTAP.
Daprs le PNDS de la HAS (63), lETT est indique lors du bilan annuel. Une ETT peut
tre indique dans des cas particuliers lors du bilan semestriel, en fonction de la gravit
de la maladie.
Une ETT pourra tre ralise 6 mois aprs le diagnostic chez les patients
asymptomatiques afin dexclure un retentissement cardiaque dune connectivite (64).
I.10.2.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du suivi
dHTAP.
I.10.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le suivi de lHTAP.
lETT est indique lors du bilan annuel. Une ETT peut tre indique dans des cas
particuliers lors du bilan semestriel, en fonction de la gravit de la maladie.

I.11 Embolie pulmonaire


I.11.1 Analyse critique de la littrature
Daprs les guides de bon usage des examens dimagerie franais (6) et amricain (17),
les appropriateness criteria sur lETT (19) et les recommandations de lESC (67), lETT
nest pas indique initialement [grade 2]. LETT peut ventuellement tre ralise chez
des patients ayant des signes de gravit (tat de choc, hypotension) afin de guider la
thrapie [grade 8]. De plus, daprs les recommandations de lESC (67), lETT est
particulirement utile en contexte durgence.
I.11.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a confirm la faible efficacit
diagnostique de lETT. Toutefois, une ETT peut tre utile en cas de signe de gravit, afin
dvaluer le retentissement cardiaque de lembolie pulmonaire.
I.11.3 Position du GL
Le GL est en accord avec le GT quant la faible efficacit diagnostique de lETT pour
lembolie pulmonaire. Toutefois, le GL a estim que lETT tait plus quutile en cas de
suspicion dembolie pulmonaire grave ; elle est indispensable, la recherche de signes de
cur pulmonaire aigu chographique, ce qui peut largement modifier la thrapeutique.
De plus, un membre du GL a prcis que dans un service durgence qui admet des
douleurs thoraciques, dyspnes ou malaises, lETT permet dorienter le diagnostic
souvent vers une embolie pulmonaire par limination dautres diagnostics.

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- 105 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la


HAS considre que lETT nest pas indique pour poser le diagnostic dembolie
pulmonaire, faute defficacit diagnostique.
LETT peut tre ralise en complment, une fois le diagnostic pos (par
scintigraphie de ventilation/perfusion ou angio-TDM thoracique), afin de rechercher de
signes de cur pulmonaire aigu chographique, ce qui peut largement modifier la
thrapeutique.
En contexte durgence, une ETT pourra tre ralis pralablement ces examens
dimagerie, en prsence de douleurs thoraciques ou dyspnes, afin dexclure dautres
diagnostics dorigine cardiaque.

I.12 Pathologies de laorte thoracique


I.12.1 Dissection de laorte thoracique
I.12.1.1 Diagnostic
Analyse critique de la littrature
Daprs les appropriateness criteria of radiology amricains (14), les recommandations de
lESC (68), de la SFC (4) et de la HAS (69), lETT est indique en cas de suspicion de
dissection de laorte thoracique [grade C]. La TDM peut alternativement tre indique
dans ce contexte [grade C].
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT en cas de
suspicion de dissection de laorte thoracique. Le GT a galement prcis quune ETO
doit souvent tre associe lETT dans ce contexte.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Toutefois, en cas de forte suspicion de
dissection aortique lETO est lexamen de premire intention, une ETT normale nliminant
pas le diagnostic de dissection aortique.
Le GL a galement prcise que les techniques alternatives sont lIRM (mais rarement
disponible en urgence) et surtout la TDM. Le choix de lexamen initial dpend de la
rapidit le mettre en uvre et dpend donc de lorganisation mdicale pour assurer les
examens en urgence, soit la TDM, soit lETT/ETO.
LETT/ETO ne doit en aucune faon retarder le diagnostic de dissection aortique aigu en
particulier dans les formes touchant laorte ascendante. La TDM est pratique dans de
trs nombreux centres en France si lETT nest pas immdiatement disponible.

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la


HAS considre que lETT est indique en cas de suspicion de dissection de laorte
thoracique. Une ETO doit souvent lui tre associe dans ce contexte.
La TDM peut tre indique en alternative.

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- 106 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.12.1.2 Suivi distance


Analyse critique de la littrature
Daprs les recommandations de la SFC (4) et de lESC (68), lETT est indique dans
des cas particuliers [grade C], lIRM tant la technique de rfrence [grade C].
Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a considr lETT comme
pouvant tre utile lors du suivi dune dissection aortique, bien que les techniques de
rfrence soient lIRM et la TDM.
Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans des cas particuliers lors du suivi dune
dissection aortique.
Les techniques de rfrence sont lIRM et la TDM.

I.12.2 Anvrisme de laorte thoracique ascendante


I.12.2.1 Analyse critique de la littrature
Daprs les recommandations de la SFC (4), lETT est indique dans :
- le diagnostic danvrisme de laorte thoracique ascendante [grade C] ;
- le suivi des anvrismes aortiques.
Daprs les recommandations de la HAS (69), la TDM ou lIRM sont galement indique.
I.12.2.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT dans le
diagnostic et le suivi des anvrismes de laorte thoracique.
I.12.2.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a galement prcis que lETO peuttre utile en 2e intention, en cas de mauvaise chognicit et surtout au moment du
diagnostic pour analyse de la valve aortique (notamment en cas de doute sur une
bicuspidie).

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la


HAS considre que lETT est indique dans le diagnostic et le suivi des anvrismes
de laorte thoracique. La TDM ou lIRM peuvent alternativement tre ralise.

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- 107 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

I.13 Mdicaments cardiotoxiques


NB : Mise jour de ce chapitre intgrant la prise en charge chocardiographique
des personnes exposes au Benfluorex (Mdiator
et ses gnriques).

I.13.1 Anthracyclines
I.13.1.1 Analyse critique de la littrature
Les rsums des caractristiques du produit (RCP) des anthracyclines (doxorubicine,
pirubicine, idarubicine, anthracyclines lyposomales,) (70-72) et les recommandations
de la SFC sur lETT (4) prcise que lETT est indique avant lintroduction dun
traitement par anthracyclines.
LETT doit tre ralise sauf si la fraction djection a t value par une autre mthode
(IRM ou mthode isotopique).
Au cours du traitement, la fonction ventriculaire gauche doit tre suivie chez les patients
dont la fraction djection ventriculaire basale est suprieure 50 % :
- lorsque la dose de 300 mg/m de surface corporelle est atteinte ;
- avant chaque nouvelle cure lorsque la dose cumule de 450 mg/m de surface
corporelle est atteinte ;
La fonction ventriculaire gauche est galement suivie en cours de traitement en cas
dapparition de signes dinsuffisance cardiaque ou lorsque la fraction djection
ventriculaire basale est comprise entre 30 et 50 % avant chaque cure ou en cas de facteur
de risque de cardiomyopathie. Dans ce dernier cas, lETT est ralise pour une dose
cumule de 250 mg/m puis tous les 100 mg/m de surface corporelle.
LETT peut tre indique annuellement dans des cas particuliers chez des patients
asymptomatiques ayant t traits par anthracyclines, en labsence de symptomatologie
fonctionnelle.
En revanche, lETT est non indique sil sagit dvaluer systmatiquement avant chaque
cure danthracyclines, quels que soient le terrain et la dose cumule.
I.13.1.2 Position du GT
Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a indiqu lETT lors du bilan
pralable au traitement par anthracyclines.
Par ailleurs, le GT a considr que lETT peut tre indique dans le suivi de patients
ayant t traits par anthracyclines.

I.13.1.3 Position du GL
Le GL a t en accord avec le GT.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique avant lintroduction dun traitement par
anthracyclines, afin de mesurer la fraction djection sauf si cette dernire a t
pralablement value par une autre mthode (IRM ou mthode isotopique).
Au cours du traitement, la fonction ventriculaire gauche doit tre suivie chez les patients
dont la fraction djection ventriculaire basale est suprieure 50 % :
lorsque la dose de 300 mg/m de surface corporelle est atteinte ;
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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

avant chaque nouvelle cure lorsque la dose cumule de 450 mg/m de surface
corporelle est atteinte.
La fonction ventriculaire gauche est galement suivie en cours de traitement en cas
dapparition de signes dinsuffisance cardiaque ou lorsque la fraction djection
ventriculaire basale est comprise entre 30 et 50 % avant chaque cure ou en cas de
facteur de risque de cardiomyopathie. Dans ce dernier cas, lETT est ralise pour une
dose cumule de 250 mg/m puis tous les 100 mg/m de surface corporelle.
LETT peut tre indique annuellement dans des cas particuliers chez des patients
asymptomatiques ayant t traits par anthracyclines, en labsence de symptomatologie
fonctionnelle.
En revanche, lETT est non indique sil sagit dvaluer systmatiquement avant
chaque cure danthracyclines, quels que soient le terrain.
I.13.2 Trastuzumab (Herceptin)
I.13.2.1 Analyse critique de la littrature
Daprs le rsum des caractristiques du produit (RCP) (73), la position de la BSE (74),
lETT est indique dans le bilan initial et le suivi des patients sous trastuzumab.
En effet, le RCP (73) stipule que :
une insuffisance cardiaque (classe II-IV de la New York Heart Association [NYHA]) a t
observe chez les patients recevant trastuzumab seul ou en association avec le paclitaxel
ou le docetaxel, en particulier aprs l'administration dune chimiothrapie contenant une
anthracycline (doxorubicine ou pirubicine). Cette insuffisance cardiaque peut tre
modre svre et voire mme d'issue fatale. Le risque de cardiotoxicit est plus lev
lorsque trastuzumab est associ aux anthracyclines. De ce fait, trastuzumab et
anthracyclines ne doivent actuellement pas tre utiliss en association en dehors d'essais
cliniques contrls avec valuation et surveillance de la fonction cardiaque
Tous les patients susceptibles dtre traits par trastuzumab, et en particulier ceux dj
exposs aux anthracyclines et au cyclophosphamide (AC), doivent bnficier d'une
valuation cardiaque initiale comportant : anamnse et examen clinique, ECG,
chocardiogramme, ou scintigraphie cardiaque (MUGA) ou imagerie par rsonance
magntique. Une valuation soigneuse du rapport bnfice/risque doit tre effectue
avant d'entreprendre un traitement par Herceptin.
Une valuation cardiologique formelle doit tre envisage chez les patients prsentant
des troubles cardiovasculaires aprs lvaluation cardiaque initiale.
La surveillance de la fonction cardiaque doit tre rvalue pendant le traitement tous les
trois mois. La surveillance peut permettre d'identifier les patients dveloppant un
dysfonctionnement cardiaque.
En situation adjuvante, une valuation cardiaque identique lvaluation cardiaque
initiale, doit tre rpte tous les 3 mois pendant le traitement puis 6, 12 et 24 mois aprs
larrt du traitement. Les patients ayant dvelopp un dysfonctionnement cardiaque
asymptomatique peuvent faire lobjet de contrles plus frquents (par exemple toutes les
6 8 semaines). Si les patients montrent une diminution persistante de leur fonction
ventriculaire gauche, mais restent asymptomatiques, le mdecin devra envisager
linterruption du traitement, si le bnfice clinique du traitement par trastuzumab na pas
t observ.
I.13.2.2 Position du GL
Le GL a t en accord avec lanalyse critique de la littrature. Le GL a galement prcis
que la frquence rptition des ETT dans le suivi dpend de plusieurs lments (tat
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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

initial, apparition ou non d'une symptomatologie, exposition antrieure ou non d'autres


cardiotoxiques).
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la
HAS considre que lETT est indique dans le bilan initial et le suivi des patients
sous trastuzumab (Herceptin).
En effet, tous les patients susceptibles dtre traits par trastuzumab, et en
particulier ceux dj exposs aux anthracyclines et au cyclophosphamide (AC), doivent
bnficier d'une valuation cardiaque initiale comportant notamment une ETT ou
alternativement une scintigraphie cardiaque ou une IRM.
La surveillance de la fonction cardiaque doit tre rvalue pendant le traitement
tous les trois mois.
En situation adjuvante, une valuation cardiaque identique lvaluation cardiaque
initiale, doit tre rpte tous les 3 mois pendant le traitement puis 6, 12 et 24 mois
aprs larrt du traitement. Les patients ayant dvelopp un dysfonctionnement
cardiaque asymptomatique peuvent faire lobjet de contrles plus frquents (par
exemple toutes les 6 8 semaines).

I.13.3 Autres mdicaments cardiotoxiques


Il existe de nombreux autres mdicaments prsentant une toxicit cardiaque dmontre
(5-Fluorouracile, mitoxanthrone, pergolide). Une surveillance cardiaque est alors
gnralement recommande par ETT et/ou par ECG.
Dans tous les cas, la HAS considre quil convient de se reporter au Rsum des
Caractristiques du Produit (RCP) mis par les agences rglementaires (Afssaps
ou EMEA) afin de vrifier si le mdicament prsente une toxicit cardiaque et
quelles sont les modalits de suivi cardiologique.

I.13.4 Cas particulier : personnes exposes au Benfluorex (Mdiator et ses gnriques)


En raison du risque de survenue de valvulopathies et dHTAP chez les patients traits,
lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Afssaps) a retir en
novembre 2009 lautorisation de mise sur le march (AMM) des produits contenant du
Benfluorex (Mdiator, Benfluorex Mylan et Benfluorex Qualimed).
LAfssaps a ultrieurement recommand la mise en place dun suivi de lensemble des
personnes exposes au Benfluorex12.
I.13.4.1 Diagnostic
Ces personnes doivent dans un premier temps consulter sans urgence leur mdecin
traitant qui ralisera un examen clinique comprenant un interrogatoire et une auscultation
cardiaque12.
En cas de suspicion clinique ou de moindre doute datteinte valvulaire ou sur demande
des patients, les patients devront tre alors adresss en consultation cardiologique

12

cf. Lettre de lAfssaps aux professionnels de sant du 02/12/2010.


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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

spcialise afin que soit ralise une ETT, visant rechercher et caractriser la
prsence dune fuite valvulaire lie la prise de benfluorex13.
A lchocardiographie, les atteintes valvulaires possiblement associes lexposition au
Benfluorex peuvent concerner principalement les valves mitrales et / ou aortiques.
LETT recherche les signes chocardiographiques vocateurs danomalies valvulaires
possiblement lie au Benfluorex13 :
- principalement des fuites valvulaires de grade I ou plus (en excluant les fuites dites
triviales14 )
- restriction de la cintique valvulaire, observable en systole pour les atteintes des
valves mitrales et tricuspides et en diastole pour les valves aortiques ;
- ventuellement un paississement valvulaire modr, sans calcification ni fusion
commissurale.
LETT doit galement rechercher des signes vocateurs dHTAP (prsence dune vitesse
maximale de fuite tricuspidienne > 2,8 m/s).
I.13.4.2 Suivi
La Direction Gnrale de la Sant et lAfssaps ont conjointement recommand la mise
en place prioritaire dun suivi le plus exhaustif possible des patients exposs au
Benfluorex et pour lesquels une ETT a objectiv une atteinte valvulaire possiblement lie
au Benfluorex ou une suspicion dhypertension artrielle pulmonaire (HTAP) 12.
Les patients devront faire lobjet dun suivi cardiologique selon les modalits suivantes13 :
- pour tous les patients ne prsentant pas danomalie valvulaire
lchocardiographie aprs larrt du traitement, aucun suivi chocardiographique
systmatique nest indiqu. En effet, il ny a pas lieu de raliser une ETT de
contrle systmatique 1 an si lETT initiale, ralise aprs larrt dfinitif du
traitement, est normale, quel que soit le dlai de ralisation de lETT aprs larrt
du benfluorex ;
- pour tous les patients prsentant une atteinte valvulaire possiblement associe au
benfluorex de grade 1 et 2, une ETT de contrle systmatique 1 an est indique.
La frquence de suivi ultrieur sera fonction de lvolutivit de la fuite ;
- pour tous les patients prsentant une atteinte valvulaire possiblement associe au
benfluorex de grade 3 et 4 asymptomatique, une ETT systmatique de suivi est
indique tous les 6 mois ;
- pour tous les patients prsentant une insuffisance valvulaire prexistante
dtiologie connue ou une valvulopathie stnosante, les modalits de suivi
chocardiographique sont celles dfinies dans le chapitre I.2 du prsent rapport.
En cas de suspicion chocardiographique dHTAP13 (en prsence dune vitesse maximale
de fuite tricuspidienne > 2,8 m/s), les patients devront tre adresss au centre rgional de
comptence de lHTAP15. Lensemble des cas devra tre signal au centre national de
rfrence de lHTAP15.

13

cf. Lettre de lAfssaps aux cardiologues du 28/02/2011.


Les fuites dites triviales sont des fuites ngligeables infrieures au grade 1. Par exemple, une fuite triviale
mitrale prsente une surface maximale du jet dans loreillette gauche infrieure 1,5 cm. De mme, une fuite triviale
aortique prsente une surface maximale du jet dans le ventricule gauche infrieure 1 cm.
15
(liste des centres disponibles sur le site : http://www.reseau-htap.fr/reseau-francais-htap/carte-de-france.asp).
14

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

II.

CONDITIONS DE REALISATION

II.1

Formation des professionnels de sant


LETT est une technique rapide, peu couteuse, non invasive, non irradiante et trs
diffuse au sein des professionnels de sant, principalement des cardiologues. LETT
prsente toutefois linconvnient dtre trs dpendante du ralisateur. Son apparente
facilit dutilisation peut conduire de nombreux diagnostics errons si le professionnel
qui utilise lETT na pas t form correctement.

II.1.1

Formation initiale
En France, daprs le GL, la quasi-totalit des internes DES de cardiologie forms
actuellement, et un nombre croissant danesthsistes-ranimateurs sont titulaires dun
DU/DIU dchocardiographie-doppler (cf. chapitre suivant), et ont reu une formation
thorique et pratique dans ce cadre.

II.1.2

Formation continue
En termes de formation continue, le GT a rappel que de nombreuses formations lETT
pour les cardiologues existent aujourdhui. Par ailleurs, tout professionnel de sant
pratiquant lETT doit avoir reu une formation spcifique, comme par exemple un DIU en
chocardiographie.
En effet, comme la rappel la confrence de consensus sur la prise en charge de
linfarctus du myocarde en dehors des services de cardiologie (33), la pratique de lETT
ncessite certes lacquisition de connaissances thoriques, mais surtout une bonne
formation pratique rgulirement entretenue. Dans ce but ont t cres les DIU
dchocardiographie, dispensant sur 2 ans cette formation aux cardiologues mais
galement aux autres professionnels de sant requrant la maitrise de lETT, comme les
anesthsistes et les ranimateurs. Ces DIU sont galement accessibles aux internes lors
de leur formation initiale.
A ce jour, daprs la SFC16, il existe 7 DIU dchocardiographie couvrant 26 des 32
CHU/CHR Franais. Seuls les CHU doutre-mer (Runion, Fort de France et Pointe
Pitre), de Nice et les 2 CHR (Orlans et Metz-Thionville) ne proposent pas de DIU
dchocardiographie. Notons que le CHU de Nice propose un DU dchographie
cardiaque ralisable en 1 an.
Les urgentistes ne sont pas en reste puisquun DIU dchographie applique la
mdecine durgence a galement t cr, incluant un module ddi
lchocardiographie (33).

II.1.3

Exprience requise pour la pratique de lETT

II.1.3.1 En France
La SFC a recommande ds 1994 (75), titre indicatif, la distinction de 3 niveaux de
formation, proche des standards amricains :
Le niveau 1 est accessible aprs 120 ETT ralises personnellement par le praticien. Il
sagit dune introduction la pratique de lchocardiographie. Ce niveau nautorise pas le
praticien raliser et interprter seul une ETT.

16

Source : http://www.cardio-sfc.org/groupes/filiales/echocardiographie-1/diu.
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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Le niveau 2 est atteint aprs 120 examens supplmentaires raliss personnellement par
le praticien, dont des ETO. Le praticien ayant acquis le niveau 2 peut alors raliser et
interprter seul une ETT.
Le niveau 3, destin aux directeurs de laboratoire dchocardiographie et aux enseignants
est atteint aprs la ralisation de stages intensifs et prolongs. La plupart des praticiens
sont donc concerns par les 2 premiers niveaux.
Notons que daprs la SFC (75), les chocardiographistes dj en activit pouvaient tre
dores et dj considrs comme tant au moins de niveau 2.
Ces recommandations de 1994 de la SFC (75), purement indicatives, ont t appliqus
dans le cadre des maquettes des DIU dchocardiographie qui comportent la ralisation
de 120 ETT minimum (niveau 1) avec la possibilit de raliser 120 examens
supplmentaires (niveau 2).
Toutefois, si le nombre dexamens requis pour pouvoir raliser et interprter une ETT est
aujourdhui bien dfini en France, le nombre requis pour maintenir cette comptence nest
aujourdhui pas prcis.
II.1.3.2 A ltranger
Aux tats-Unis, lACC et lAHA ont fix 300 le nombre minimal dETT raliser lors de la
formation initiale (sous la supervision dun praticien expriment) pour obtenir une
autorisation de niveau 2 (autorisation de pratiquer et dinterprter seul une ETT).
Pour garder cette autorisation aux tats-Unis, toujours daprs lACC et lAHA, un
praticien doit raliser au minimum 300 ETT par an.

II.1.4

Position du GL concernant la formation des professionnels de sant


Le GL a considr que lorganisation de la formation des professionnels de sant est
aujourdhui satisfaisante.
Des membres du GL ont propos, conformment au modle amricain de lACC/AHA,
quun nombre annuel minimal dexamen correctement ralis soit dfini afin de sassurer
du maintien de la comptence en ETT par le professionnel. Toutefois, le nombre n'tant
pas un critre suffisant, il faut en effet que ces ETT soient ralises dans les conditions
cites plus loin (cf. modalits de ralisation) et faire l'objet d'un compte rendu dtaill (cf.
paramtres indispensables recueillir).
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et la position des professionnels, la
HAS considre que la proposition de formation des professionnels de sant en
chocardiographie-Doppler transthoracique est aujourdhui de qualit au niveau
des formations initiales et continue. Ceci a t rendu possible grce la mise en
place commune des DIU dchocardiographie couvrant la quasi-totalit du
territoire franais, gage dune homognit denseignement de cette technique
dimagerie longtemps rpute comme tant trs praticien dpendant.
Il faut cependant noter que la mise en place de ces DIU, dont lenseignement est
dispens sur 2 ans, est rcente (2007).
Par ailleurs, contrairement aux tats-Unis, il ny a actuellement aucune dfinition dun
nombre minimal dETT requis, assurant le maintien de la comptence en ETT.

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

II.2

Modalits de ralisation
Rappelons que lETT nest pas invasive et ne prsente pas de complication connue.

II.2.1

Demande dexamen
La SFC a recommande ds 1994 (75) que toute demande dETT soit la plus complte
possible. Ainsi, le contexte clinique doit tre communiqu au mdecin ralisant lETT. Ce
contexte clinique, capital pour une bonne ralisation et interprtation de lETT, doit
notamment comporter, sils sont disponibles, les antcdents du patient, ltude des
signes fonctionnels et tout examen cardiologique (notamment ECG et chocardiogramme
antrieurs) ou radiologique. En cas dhospitalisation, les comptes-rendus dinterventions
cardiaques doivent galement tre communiqus. Ces comptes-rendus opratoires
peuvent notamment contenir des informations sur le type de geste ralis et le cas
chant sur le type et le calibre de prothse valvulaire ou de stent utilis.

II.2.2

Organisation matrielle
Daprs les recommandations de lEuropean Association of Echocardiography (EAE,
Socit-fille de lESC) (76), lETT doit tre ralise dans une pice de 20 m minimum,
quipe dun lit, suffisamment claire, chauffe, et ventile. Compte tenu de la chaleur
intense produite par lappareil dchocardiographie (chocardiographe), la ventilation est
un lment essentiel pour le confort du patient et de loprateur ainsi que pour la dure de
vie de lchocardiographe.
Lchocardiographe doit aujourdhui, au minimum, disposer de limagerie de 2e
harmonique, du Doppler puls, de mode M, des fonctions Doppler couleur et de fonctions
denregistrement associes une base de donnes permettant de retrouver facilement les
examens distance. Le Doppler continu coupl limagerie bidimensionnelle ou
laveugle (sonde Pedoff) est galement indispensable. Lchocardiographe doit tre
rgulirement maintenu et sa dernire mise jour ne doit pas avoir plus de 7 ans.
Si possible, une salle spare doit tre disponible afin de visualiser distance les
examens et de rdiger le compte-rendu.

II.2.3

Dure de lexamen
Toujours daprs les recommandations de lEAE (76), la dure dune ETT standard doit
tre au moins de 30 minutes. En rgle gnrale, la dure relle est plutt comprise entre
30 et 40 minutes et peut atteindre 1 heure (voir plus) lorsquun examen complexe est
requis (quantification complte dune pathologie valvulaire complexe ou dune anomalie
congnitale cardiaque, ETT 3D, ETT de contraste).
Compte tenu de ces dures dexamens et de lensemble des aspects associs la
ralisation dETT (rdaction du compte-rendu) lEAE (76) a considr quun
professionnel de sant ne doit pas raliser, en moyenne, plus de 1500
chocardiographies par an pour tre en accord avec les standard de qualit de
lchocardiographie.

II.2.4

Position du GL concernant les modalits de ralisation


La majorit du GL a t en accord avec les donnes rapportes par lanalyse critique de
la littrature. Un membre du GL a prcis les points suivants :
La dure moyenne dune ETT est en rgle comprise entre 20 et 30 minutes. En tout tat
de cause une dure extrme d1 heure pour une ETT isole parait irraliste y compris
pour les cas complexes.
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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Le nombre dchographies maximum annuel par praticien est extrmement difficile


valuer et dpend troitement du temps disponible : un praticien ralisant en majorit des
actes techniques sans consultation clinique doit pouvoir raliser plus de 1500 examens
par an sans prjudice pour la qualit de lexamen .

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et la position des professionnels, la


HAS rappelle que lETT est une technique dimagerie non invasive et ne prsente
pas complication connue.
La demande dexamen doit tre ralise conformment aux recommandations de la
Socit franaise de cardiologie. Cette demande dexamen doit comporter le
contexte clinique du patient (avec si disponible les antcdents, ltude des signes
fonctionnels et tout examen cardiologique ou radiologique, compte-rendu dinterventions
cardiaques, compte-rendu opratoires).
Lorganisation matrielle ainsi que lchocardiographe doivent aujourdhui tre
conformes aux recommandations de lEAE de 2007.
Enfin concernant la dure de lexamen, compte tenu de lexamen clinique prliminaire,
de la prparation du patient, du nombre de paramtres chocardiographiques
indispensables recueillir, et de la rdaction du compte rendu, la dure moyenne
globale dune ETT est comprise entre 30 et 40 minutes et peut atteindre 1 heure
(voir plus) lorsquun examen complexe est requis.

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

II.3

Paramtres chocardiographiques indispensables recueillir pour les


principales pathologies cardiovasculaires
Plusieurs recommandations internationales (20,27,64) ont propos des listes de
paramtres chocardiographiques indispensables recueillir et ce en fonction de la
pathologie. Afin dtre le plus proche de la pratique franaise, les recommandations
franaises ou europennes ont t privilgies.
Des paramtres facultatifs ont galement t proposs par ces recommandations, mais ils
ne sont pas rapports dans ce document.
Les seuils ne sont rapports ici qu titre indicatif.

II.3.1

Hypertension artrielle (HTA)


Daprs les recommandations de la SFC (20) et la position du GT,, les paramtres
recueillir obligatoirement en cas dHTA (lorsque lindication dETT est valide) sont
rapports dans le Tableau 36.

Tableau 36. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas dHTA.


Mesures

Calculs

Seuils/Commentaires

DIVGd, DIVGs

VG dilat si :
DIVGd>31 mm/m (hommes)
DIVGd>32 mm/m (femmes)

SIVd, PPd

PPd >11 mm tmoin en gnral dHVG


(SIVd+PPd) / DIVGd

Gomtrie Excentrique si <0,42-0,44


Gomtrie Concentrique si 0,42-0,44

Masse VG/m selon les


formules de Penn ou
ASE

Inutilisable chez lobse


Seuils homme : 111-134 g/m
Seuils femme : 100-125 g/m

FRe

Normal si 27-45 % (si gomtrie concentrique, FRe


normal si > 40 %)
Si FRe<27 % tenir compte de la contrainte pour
interprter

Aorte

Petite dilatation possible chez le sujet hypertendu

OG

Pas de dilatation vidente (selon la mesure de la surface


ou du volume

Em, Am

Si Em<Am et pas dHVG, en faveur de pressions de


remplissage VG normales et FE 40 %
Si E/e 8 et si FE> 40 %, en faveur de pressions de
remplissage VG basses

Vmax IT

Seuil PAPs= 40 mmHg partir de 50 ans

Am : onde A du flux transmitral ; ASE : American Society of Echocardiography ;


DIVGd : diamtre interne diastolique du ventricule gauche ;
DIVGs : diamtre interne systolique du ventricule gauche ; Em : onde E du flux transmitral ;
FRe : fraction de raccourcissement endocardique ; FRm : fraction de raccourcissement miparois ; HVG : hypertrophie ventriculaire gauche ; IP : insuffisance pulmonaire ;
PAPs : pression artrielle pulmonaire systolique ; PPd : paisseur diastolique de la paroi
postrieure ; SIVd : paisseur diastolique du septum ; VG : ventricule gauche ;
Vmax IT : vitesse maximale de la fuite tricuspide ; 2D : bidimensionnel.

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- 116 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

II.3.2

Valvulopathies sur valves natives

II.3.2.1 Rtrcissement Aortique (RA)


Daprs les recommandations de la SFC (20) et les recommandations communes de EAE
et de lASE (27) et la position du GT, les paramtres recueillir obligatoirement en cas de
RA sont rapports dans le Tableau 37 .
Tableau 37. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de RA.
Mesures

Seuil

Flux aortique
Gradient moyen trans-aortique (au repos)
Surface aortique selon lquation de continuit
Diamtre de laorte ascendante

RA serr : > 4 m/s


RA serr : > 40-50 mmHg
RA serr : < 1cm
RA serr : < 0,5-0,6 cm/m SC
Anormale si > 40 mm

Fraction djection ventriculaire gauche

Dysfonction systolique si FE <45 %

paisseur paritale

Normal si comprise entre 6 et 12 mm


Hypertrophie si >12 mm

Dimensions du VG : DIVGd, DIVGs

VG dilat si :
DIVGd>60 mm (hommes)
DIVGd>55 mm (femmes)
DIVGs > 45 mm

Fraction de raccourcissement

Rduite si < 25 %

Flux Doppler transmitral : E/A

Type 1 : anomalie de relaxation (E/A <1


avant 50 ans et E/A <0,5 aprs 50 ans)
Type 2 (E/A entre 1et 2 avant 50 ans et E/A
entre 0,5 et 2 aprs 50 ans) : pseudo
normal, recourir aux autres indices (E/e,
E/Vp, flux veineux pulmonaire)
Type 3 : restrictif (E/A> 2)

Doppler Tissulaire lanneau mitral

E/e < 8 : vocateur de pressions de


remplissage peu leves
E/e > 15 : vocateur de pressions de
remplissage leves

Flux Doppler dinsuffisance tricuspide

IT si Vmax >2,5 m/s

Doppler des veines pulmonaires (flux veineux


pulmonaire)

Anormal si:
PVonde S < PVonde D
Pic A du FVP > 35 cm/s

E/VpE

Si E/VpE2,5 : vocateur de pressions


de remplissage peu leves
Si E/VpE < 1,4 : vocateur de pressions
de remplissage peu leves

Veine cave infrieure

Diamtre et variation respiratoire

RA : rtrcissement aortique ; SC : surface corporelle.

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

II.3.2.2 Rtrcissement Mitral (RM)


Daprs les recommandations de la SFC (20) et les recommandations communes de EAE
et de lASE (27) et la position du GT, les paramtres recueillir obligatoirement en cas de
RM sont rapports dans le Tableau 38.
Tableau 38. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de RM.
Mesures

Seuil

Gradient moyen trans-mitral (au repos)

RM modr : < 5 mmHg


RM serr : > 10 mmHg

Surface mitrale par planimtrie 2D

RM serr : < 1,5cm


RM serr : < 1 cm/m SC

Surface mitrale par T1/2 P

RM serr : < 1,5 cm


RM serr : < 1 cm/m SC

Diamtre oreillette gauche

Augment si > 40 mm

Flux Doppler dinsuffisance tricuspide

IT si Vmax >2,5 m/s

Description des appareils valvulaires et sous


valvulaires

Utilisation dun score anatomique chographique

RM : rtrcissement mitral ; FA : fibrillation auriculaire ; SC : surface corporelle ; T1/2 P : temps


de demi pression.

II.3.2.3 Rtrcissement (stnose) tricuspide (RT)


Daprs les recommandations communes de EAE et de lASE (27) et les
recommandations de la BSE (77) et la position du GT, les paramtres recueillir
obligatoirement en cas de RT sont rapports dans le Tableau 39.
Tableau 39. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de RT.
Mesures

Seuil

Gradient moyen trans-tricuspide (au repos)

RT significatif : 5 mmHg

Surface tricuspide selon lquation de continuit

RT serr : < 1 cm

Flux tricuspide

RT significatif : 1 m/s

RT : rtrcissement tricuspide.

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

II.3.2.4 Insuffisance Aortique (IA)


Daprs les recommandations de la SFC (20) et la position du GT, les paramtres
recueillir obligatoirement en cas dIA sont rapports dans le Tableau 40.
Tableau 40. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas dIA.
Mesures

Seuil

Temps de demi-pression T P

IA svre : < 300 ms


IA modre : > 500 ms

Vitesse tldiastolique dans listhme aortique

IA sevre : > 20 cm/s


IA modre : < 10 cm/s

Diamtre de la vena contracta

IA sevre : > 6 mm
IA modre : < 3 mm

Surface de lorifice rgurgitant

IA sevre : > 30 mm
IA modre : 10 30 mm

Volume rgurgit/ battement

IA sevre : > 60 mL
IA modre : 30 60 mL

Fraction djection ventriculaire gauche

Dysfonction systolique si FE <45 %

paisseur paritale

Normal si comprise entre 6 et 12 mm


Hypertrophie si >12 mm

Dimensions du VG : DIVGd, DIVGs

VG dilat si :
DIVGd>60 mm (hommes)
DIVGd>55 mm (femmes)
DIVGs > 45 mm

Fraction de raccourcissement

Rduite si < 25 %

Flux Doppler transmitral : E/A

Type 1 : anomalie de relaxation (E/A <1


avant 50 ans et E/A <0,5 aprs 50 ans)
Type 2 (E/A entre 1et 2 avant 50 ans et E/A
entre 0,5 et 2 aprs 50 ans) : pseudo normal,
recourir aux autres indices (E/e, E/Vp, flux
veineux pulmonaire)
Type 3 : restrictif (E/A> 2)

Doppler Tissulaire lanneau mitral

E/e < 8 : vocateur de pressions de


remplissage peu leves
E/e > 15 : vocateur de pressions de
remplissage leves

IA : insuffisance aortique ; T P : temps de demi pression.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 119 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

II.3.2.5 Insuffisance Mitrale (IM)


Daprs les recommandations de la SFC (20) et la position du GT, les paramtres
recueillir obligatoirement en cas dIM sont rapports dans le Tableau 41.
Tableau 41. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas dIA.
Mesures

Seuil

Diamtre de la vena contracta

IM sevre : > 7 mm
IM modre : < 3 mm

Surface de lorifice rgurgitant

IM sevre : > 40 mm
IM modre : 20 40 mm

Volume rgurgit/ battement

IM sevre : > 60 mL
IM modre : 30 60 mL

Fraction djection ventriculaire gauche

Dysfonction systolique si FE <45 %

paisseur paritale

Normal si comprise entre 6 et 12 mm


Hypertrophie si >12 mm

Dimensions du VG : DIVGd, DIVGs

VG dilat si :
DIVGd>60 mm (hommes)
DIVGd>55 mm (femmes)
DIVGs > 45 mm

Fraction de raccourcissement

Rduite si < 25 %

IM : insuffisance mitrale.

II.3.2.6 Insuffisance Tricuspide (IT)


Daprs les recommandations de la SFC (20) et la position du GT, les paramtres
recueillir obligatoirement en cas dIT sont rapports dans le Tableau 42.
Tableau 42. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas dIT.
Mesures

Seuil

Diamtre de la vena contracta

IT svre : < 3 mm

Surface de lorifice rgurgitant

IT svre : > 40 mm
IT modre : < 20 mm

Inversion systolique du flux veineux sus-hpatique

IT svre : prsente
IT modre : absente

IM : insuffisance mitrale.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 120 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

II.3.3

Prothses valvulaires

II.3.3.1 Prothses aortiques


Daprs les recommandations de la SFC (20) et la position du GT, les paramtres
recueillir obligatoirement en cas de prothses aortiques sont rapports dans le
Tableau 43.
Tableau 43. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de prothse
aortique.
Mesures

Valeurs normales

Index de permabilit

0,23-0,66

Gradient moyen

< 30 mmHg

Surface prothtique

0,9-2,2 cm

Recherche de fuites intra-prothtiques


Recherche de fuites para-prothtiques

absente

II.3.3.2 Prothses mitrales


Daprs les recommandations de la SFC (20) et la position du GT, les paramtres
recueillir obligatoirement en cas de prothses mitrales sont rapports dans le Tableau 44.
Tableau 44. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de prothse mitrale.
Mesures

Valeurs normales

TP

70-100 ms
Pathologique si > 150 ms

Gradient moyen

5 3 mmHg
Pathologique si > 10 mmHg

Recherche de fuites intra-prothtiques


Recherche de fuites para-prothtiques

absente

T P : temps de demi-pression.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 121 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

II.3.4

Ischmie myocardiques

II.3.4.1 Syndromes coronariens aigus (SCA)


Daprs les recommandations de la SFC (20) et la position du GT, les paramtres
chocardiographiques recueillir obligatoirement lors du diagnostic et de lvaluation
initiale de SCA sont rapports dans les Tableaux 45, 46 et 47.
Tableau 45. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement lors du diagnostic et de
lvaluation initiale de SCA : analyse de la morphologie et de la fonction du VG.
Paramtres

Seuils/quantification

Cintique segmentaire

Remarques techniques

Score de cintique segmentaire

Utilisation du modle en 16 ou 17 segments


de lASE

Nombre de segments anormaux

Multiplier les incidences :


2 incidences para-sternales
3 incidences apicales
Incidences sous costales
Privilgier lanalyse de lpaississement
parital plutt que celle de la cintique

Cintique rgionale

En fonction des territoires


vasculaires coronaires

Utilisation du modle en 16 ou 17 segments


de lASE

Fraction djection
ventriculaire gauche

Par mthode de Simpson biplan


modifie (viter lanalyse
visuelle)

Incidences apicales, 2 et 4 cavits.


Imagerie dharmonique

Tableau 46. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement lors du diagnostic et de


lvaluation initiale de SCA : analyse du remplissage du VG.
Paramtres
Flux mitral

Doppler Tissulaire
lanneau

Seuils/quantification

Remarques techniques

Type 1 : anomalie de relaxation


(E/A <1 avant 50 ans et
E/A <0,5 aprs 50 ans)

vocateur de pressions de remplissage peu


leves si absence dHVG

Type 2 : pseudo normal

Recourir aux autres indices (E/Ea, E/Vp, flux


veineux pulmonaire)

Type 3 : restrictif (E/A> 2 ou TDM >


150 ms

vocateur de pressions de remplissage


leves si FEVG basse

E/e < 8

vocateur de pressions de remplissage peu


leves
vocateur de pressions de remplissage
leves

E/e > 15

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- 122 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 47. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement lors du diagnostic et de


lvaluation initiale de SCA : autres paramtres recueillir.
Paramtres

Seuils/quantification

Recherche
dune
insuffisance mitrale (IM)

Confirmer la prsence et le
mcanisme dune IM mme
lgre

Doppler Couleur,
incidences apicales

IM significative si SOR > 20 mm

Quantification par PISA ou


techniques volumtriques Doppler

Recherche de thrombus

Prciser la taille et les caractres


du
thrombus
(sessile
ou
pdicul)

Imagerie dharmonique,
incidences apicales dgageant
lapex

Recherche dune extension


ventriculaire droite

Cintique paritale VD
Dilatation du VD (si rapport des
diamtres VD/VG > 0,6)

Incidence parasternale (petit axe),


apicales (4C et 2C droites) et souscostales

Flux
Doppler
dinsuffisance
pulmonaire (si T P <150ms,
Vmin/Vmax < 0,5)

Tir Doppler coupl la couleur et


sonde Pedoff

Dimensions de la veine cave


infrieure

Mode M avec incidences souscostales


avec
modifications
respiratoires

Topographie et
lpanchement

Multiplier les incidences

Recherche dun
panchement pricardique

volume

Remarques techniques

de

IM : insuffisance mitrale ; SOR : surface de lorifice rgurgitant ; T P : temps de demi


pression.

II.3.4.2 Ischmies myocardiques chroniques


Daprs les recommandations de la SFC (20) et la position du GT, les paramtres
chocardiographiques recueillir obligatoirement en cas dischmie myocardique
chronique sont rapports dans les Tableaux 48, 49, 50 et 51.
Tableau 48. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas dischmie
myocardique chronique : analyse de la morphologie et de la fonction du VG.
Paramtres
Cintique segmentaire

paisseur paritale

Seuils/quantification

Remarques techniques

Score de cintique segmentaire

Utilisation du modle en 16 ou 17
segments de lASE

Nombre de segments anormaux


Score de cintique segmentaire
(WMSI)

Multiplier les incidences :


2 incidences para-sternales
3 incidences apicales
Incidences sous costales

paisseur conserve si > 6mm

Mesure en mode TM (difficile)

Cicatrice fibreuse si < 6 mm


Fraction djection
ventriculaire gauche

Par mthode de Simpson biplan


modifie (viter lanalyse
visuelle)

Incidences apicales, 2 et 4 cavits.


Imagerie dharmonique

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- 123 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 49. Paramtres chocardiographiques recueillir obligatoirement en cas dischmie


myocardique chronique : analyse du remplissage du VG.
Paramtres
Flux transmitral

Doppler Tissulaire lanneau

Seuils/quantification

Remarques techniques

Type 1 : anomalie de relaxation


(E/A <1 avant 50 ans et
E/A <0,5 aprs 50 ans)

vocateur de pressions de remplissage


peu leves si absence dHVG

Type 2 : pseudo normal

Recourir aux autres indices (E/Ea,


E/Vp, flux veineux pulmonaire)

Type 3 : restrictif (E/A> 2 ou


TDM > 150 ms

vocateur de pressions de remplissage


leves si FEVG basse

E/e < 8

vocateur de pressions de remplissage


peu leves

E/e > 15

vocateur de pressions de remplissage


leves

Tableau 50. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas dischmie


myocardique chronique : analyse du cur droit.
Paramtres

Seuils/quantification

Remarques techniques

Cintique et fonction du VD

Cintique paritale VD
Dilatation du VD (si rapport des
diamtres VD/VG > 0,6)

Incidence parasternale (petit axe),


apicales (4C et 2C droites) et souscostales

Flux jectionnel pulmonaire

Dbit pulmonaire
Temps dacclration
Calcul des rsistances

Flux Doppler dinsuffisance


pulmonaire

lvation de PTDVD si T P
< 150ms, Vmin/Vmax < 0,5
PAPm et PAPd

Doppler coupl la couleur et sonde


Pedoff

Flux Doppler dinsuffisance


tricuspide

IT si Vmax >2,5 m/s


Morphologie de lIT
PAPs
Rsistances pulmonaires

Multiplier les incidences et sonde


Pedoff

Veine cave infrieure

Diamtre et variation respiratoire

Mode 2D et TM en incidence souscostale

IT : insuffisance tricuspide ; PTDVD : pression tldiastolique du ventricule droit ; T P :


temps de demi pression ; PAPd : pression artrielle pulmonaire diastolique ; PAPm : pression
artrielle pulmonaire moyenne ; PAPs : pression artrielle pulmonaire systolique.

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- 124 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 51. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas dischmie


myocardique chronique : autres paramtres recueillir.
Paramtres

Seuils/quantification

Remarques techniques

Recherche
dune
insuffisance mitrale (IM)

Confirmer la prsence et le
mcanisme dune IM mme lgre

Doppler Couleur,
incidence apicale

IM significative si SOR > 20 mm

Quantification par PISA ou techniques


volumtriques Doppler

Recherche de thrombus

Prciser la taille et les caractres


du thrombus (sessile ou pdicul)

Imagerie harmonique,
incidence apicale dgageant lapex

Dbit cardiaque

Bas dbit si < 2,2 L/min/m

Dbit sous-aortique

Recherche dun
panchement pricardique

Topographie et volume de
lpanchement

Multiplier les incidences

IM : insuffisance mitrale ; SOR : surface de lorifice rgurgitant ; T P : temps de demi pression.

II.3.5

Insuffisance cardiaque
Daprs les recommandations de la SFC (4), de la BSE (78), de lASE (79) et de lESC
(35) et la position du GT, les paramtres mesurer obligatoirement en cas dinsuffisance
cardiaque sont rapports dans le Tableau 52.

Tableau 52. Paramtres chocardiographiques recueillir obligatoirement en cas dinsuffisance


cardiaque.
Paramtres

Seuils/quantification

Fraction djection
ventriculaire gauche

Dysfonction systolique si FE <45 %

paisseur paritale

Normal si comprise entre 6 et 12


mm
Hypertrophie si >12 mm

Cintique globale et
segmentaire

Recherche dakinsie, hypokinsie,


dyskinsie

Dimensions
du
DIVGd, DIVGs

VG :

Remarques techniques
Par mthode de Simpson biplan
modifie

Utilisation du modle en 16 ou 17
segments de lASE
Multiplier les incidences :
2 incidences para-sternales
3 incidences apicales
Incidences sous costales

VG dilat si :
DIVGd>60 mm (hommes)
DIVGd>55 mm (femmes)
DIVGs > 45 mm

Fraction de
raccourcissement

Rduite si < 25 %

Utilisation du mode M

OG

Diamtre augment si > 40 mm


Volume augment si > 34 mL/m

Flux Doppler transmitral :


E/A

Type 1 : anomalie de relaxation


(E/A <1 avant 50 ans et E/A <0,5
aprs 50 ans)

vocateur de pressions de
remplissage peu leves si absence
dHVG

Type 2 : pseudo normal

Recourir aux autres indices (E/Ea,


E/Vp, flux veineux pulmonaire)

Type 3 : restrictif (E/A> 2)

vocateur de pressions de
remplissage leves si FEVG basse

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 125 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 52 (fin). Paramtres chocardiographiques recueillir obligatoirement en cas


dinsuffisance cardiaque.
Paramtres

Seuils/quantification

Doppler tissulaire de
lanneau mitral

E/e < 8

vocateur de pressions de
remplissage peu leves
vocateur de pressions de
remplissage leves

E/e > 15
TRIV

anormal si
TRIV<30ans : > 92 ms
TRIV30-50ans : > 100 ms
TRIV>50ans : > 105 ms

TDE

Anormal si :
< 150 ms (restrictif)
> 200 ms (anomalie de relaxation)

Doppler
des
pulmonaires

veines

Remarques techniques

Anormal si:
PVonde S < PVonde D
Pic A du FVP > 35 cm/s

vocateur
de
pressions
remplissage peu leves

de

Dure AFVP - AFTM

Anomal si > 30 ms

vocateur
de
pressions
remplissage leves

de

VpE

Anomal si < 45 cm/s

Flux Doppler dinsuffisance


tricuspide

Anormal si > 2,5-3 m/s

E/VpE

Si E/VpE2,5

vocateur de pressions de
remplissage leves
vocateur de pressions de
remplissage peu leves

Si E/VpE < 1.4


Veine cave infrieure
Visualisation
pricarde

du

Diamtre et variation
respiratoire

Mode 2D et TM en incidence
sous-costale

Recherche dun panchement


(volume et topographie) ou
dun paississement

Multiplier les incidences

FE : fraction djection ; DIVGd : diamtre interne diastolique du ventricule gauche ; DIVGs :


diamtre interne systolique du ventricule gauche ; TRIV : temps de relaxation isovolumique ;
TDE : temps de dclration de londe E ; FVP : flux veineux pulmonaire ; FTM : flux
transmitral ; VpE : Vitesse de propagation de londe E.

II.3.6

Cardiomyopathies

II.3.6.1 Cardiomyopathies hypertrophiques


Daprs les recommandations de la SFC (4) et la position du GT, les paramtres
mesurer obligatoirement en cas de cardiomyopathies hypertrophiques sont rapports
dans le Tableau 53.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 126 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 53. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de cardiomyopathies


hypertrophiques.
Paramtres

Seuils/quantification

Remarques techniques

Fraction djection ventriculaire


gauche

Dysfonction systolique si FE <45


%

Par mthode de Simpson biplan


modifie

DIVGd, DIVGs

VG dilat si :
DIVGd>60 mm (hommes)
DIVGd>55 mm (femmes)
DIVGs > 45 mm

En Mode TM ou 2D

Mesure de lpaisseur du VG

Mesure du septum haut, du


septum bas, de la paroi
antrieure, de la paroi latrale et
de la paroi postrieure

A raliser diffrents niveaux,


(base, piliers, apex) sur une
coupe parasternale petit axe du
VG (2D)

Diamtre antropostrieur
maximal OG

Augment si > 40 mm

Incidence apicale 4 cavits

Analyse morphologique mitrale

Recherche de mouvement
systolique antrieur valvulaire
mitral

A raliser au niveau des feuillets


et des piliers

Flux Doppler transmitral : E/A

Type 1 : anomalie de relaxation


(E/A <1 avant 50 ans et E/A
<0,5 aprs 50 ans)

vocateur de pressions de
remplissage peu leves si
absence dHVG

Type 2 : pseudo normal

Recourir aux autres indices (E/Ea,


E/Vp, flux veineux pulmonaire)

Type 3 : restrictif (E/A> 2)

vocateur de pression de
remplissage leves si FEVG
basse

TRIV

anormal si
TRIV<30ans : > 92 ms
TRIV30-50ans : > 100 ms
TRIV>50ans : > 105 ms

TDE

Anormal si
< 150 ms (restrictif)
> 200 ms (anomalie de
relaxation)

Rechercher une hypertrophie


ventriculaire droite

Paroi libre

Doppler des veines pulmonaires


(flux veineux pulmonaire)

Anormal si:
PVonde S < PVonde D
Pic A du FVP > 35 cm/s

Vp

Anomal si < 45 cm/s

Doppler tissulaire de lanneau


mitral

E/e < 8

vocateur de pressions de
remplissage peu leves

E/e > 15

vocateur de pressions de
remplissage leves

Si E/Vp 2,5

vocateur de pressions de
remplissage leves

Si E/Vp < 1.4

vocateur de pressions de
remplissage peu leves

E/VpE

vocateur de pressions de
remplissage peu leves

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 127 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 53 (fin). Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de


cardiomyopathies hypertrophiques.
Paramtres

Seuils/quantification

Recherche dobstruction dynamique


intra ventriculaire

Remarques techniques
Doppler continu

Mcanisme et quantification de la
rgurgitation mitrale ventuelle

- Diamtre de la vena contracta ;


- Surface de lorifice rgurgitant ;
- Volume rgurgit/ battement

Cf. Tableau 43

Quantification des rgurgitations


tricuspides

- Diamtre de la vena contracta ;


- Surface de lorifice rgurgitant

Cf. Tableau 44. en Doppler


continu,
Calcul des pressions pulmonaires

Veine cave infrieure

Diamtre et variation
respiratoire

Mode 2D et TM en incidence
sous-costale

FE : fraction djection ; DIVGd : diamtre interne diastolique du ventricule gauche ; DIVGs :


diamtre interne systolique du ventricule gauche ; TRIV : temps de relaxation isovolumique ;
TD : temps de dclration de londe E ; FVP : flux veineux pulmonaire ; FTM : flux transmitral ;
VpE : Vitesse de propagation de londe E.

II.3.6.2 Cardiomyopathies dilates


Daprs les recommandations de la SFC (4) et la position du GT, les paramtres
mesurer obligatoirement en cas de cardiomyopathies dilates sont rapports dans le
Tableau 54.
Tableau 54. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de cardiomyopathie
dilate.
Paramtres

Seuils/quantification

Remarques techniques

Fraction djection
ventriculaire gauche

Dysfonction systolique si FE <45 %

Par mthode de Simpson biplan


modifie

DIVGd, DIVGs indexs la


surface corporelle

VG dilat si :
DIVGd>3,1 mm/m (hommes)
DIVGd>3,2 mm/ (femmes)
Augment si > 40 mm

En Mode TM ou 2D

Incidence apicale 4 cavits

Type 1 : anomalie de relaxation


(E/A <1 avant 50 ans et E/A <0,5
aprs 50 ans)

vocateur de pressions de
remplissage peu leves si
absence dHVG

Type 2 : pseudo normal

Recourir aux autres indices (E/Ea,


E/Vp, flux veineux pulmonaire)

Type 3 : restrictif (E/A> 2)

vocateur de pressions de
remplissage leves si FEVG
basse

Diamtre antropostrieur
maximal OG
Flux Doppler transmitral : E/A

TRIV

anormal si
TRIV<30ans : > 92 ms
TRIV30-50ans : > 100 ms
TRIV>50ans : > 105 ms

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 128 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 54 (fin). Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de


cardiomyopathie dilate.
Paramtres

Seuils/quantification

TDE

Anormal si :
< 150 ms (restrictif)
> 200 ms (anomalie de relaxation)

Taille des cavits droites

OD et VD
Rapport des diamtres VD/VG

Doppler des veines


pulmonaires (flux veineux
pulmonaire)

Anormal si:
PVonde S < PVonde D

Remarques techniques

vocateur de pressions de
remplissage peu leves

Pic A du FVP > 35 cm/s


VpE

Anomal si < 45 cm/s

Doppler tissulaire de lanneau


mitral

E/Ea < 8

vocateur de pressions de
remplissage peu leves

E/Ea > 15

vocateur de pressions de
remplissage leves

Si E/VpE 2,5

vocateur de pressions de
remplissage leves

Si E/VpE <1.4

vocateur de pressions de
remplissage peu leves

Mcanisme et
quantification de la
rgurgitation mitrale
ventuelle

-Diamtre de la vena contracta ;


-Surface de lorifice rgurgitant ;
- Volume rgurgit/ battement

Cf. Tableau 43

Quantification des
rgurgitations tricuspides

-Diamtre de la vena contracta ;


-Surface de lorifice rgurgitant ;

Cf. Tableau 44. en Doppler


continu,
Calcul des pressions
pulmonaires

Veine cave infrieure

Diamtre et variation respiratoire

Mode 2D et TM en incidence
sous-costale

E/VpE

FE : fraction djection ; DIVGd : diamtre interne diastolique du ventricule gauche ; DIVGs :


diamtre interne systolique du ventricule gauche ; TRIV : temps de relaxation isovolumique ; TD :
temps de dclration de londe E ; FVP : flux veineux pulmonaire ; Vp : Vitesse de propagation de
londe E.

II.3.6.3 Cardiomyopathies restrictives


Daprs les recommandations de la SFC (4) et la position du GT, les paramtres
mesurer obligatoirement en cas de cardiomyopathies restrictives sont rapports dans le
Tableau 55:

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 129 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Tableau 55. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de cardiomyopathies


restrictives.
Paramtres

Seuils/quantification

Remarques techniques

Fraction djection
ventriculaire gauche

Dysfonction systolique si FE <45


%

Par mthode de Simpson biplan


modifie

DIVGd, DIVGs indexs la


surface corporelle

VG dilat si :
DIVGd>3,1 mm/m (hommes)
DIVGd>3,2 mm/ (femmes)

En Mode TM ou 2D

paisseur paritale

Normal si comprise entre 6 et 12


mm
Hypertrophie si >12 mm

Diamtre
OG/OD

et

surface

des

Planimtrie selon incidence apicale


4 cavits

Cintique segmentaire

Recherche dakinsie,
hypokinsie, dyskinsie au
niveau du septum

Utilisation du modle en 16 ou 17
segments de lASE

Flux Doppler transmitral : E/A

Type 1 : anomalie de relaxation


(E/A <1 avant 50 ans et E/A
<0,5 aprs 50 ans)

vocateur de pressions de
remplissage peu leves si absence
dHVG

Type 2 : pseudo normal

Recourir aux autres indices (E/Ea,


E/Vp, flux veineux pulmonaire)

Type 3 : restrictif (E/A> 2)

vocateur de pressions de
remplissage leves si FEVG basse

TRIV

anormal si
TRIV<30ans : > 92 ms
TRIV30-50ans : > 100 ms
TRIV>50ans : > 105 ms

TD

Anormal si :
< 150 ms (restrictif)
> 200 ms (anomalie
relaxation)

de

Doppler des veines


pulmonaires (flux veineux
pulmonaire)

Anormal si:
PVonde S < PVonde D
Pic A du FVP > 35 cm/s

VpE

Anomal si < 45 cm/s

Doppler tissulaire de lanneau


mitral

E/e < 8

vocateur de pressions de
remplissage peu leves

E/e > 15

vocateur de pressions de
remplissage leves

Si E/VpE 2,5

vocateur de pressions de
remplissage leves

Si E/VpE <1.4

vocateur de pressions de
remplissage peu leves

Veine cave infrieure

Diamtre et variation respiratoire

Mode 2D et TM en incidence souscostale

Visualisation du pricarde

Recherche dun paississement

Multiplier les incidences

E/VpE

vocateur
de
pressions
remplissage peu leves

de

FE : fraction djection ; DIVGd : diamtre interne diastolique du ventricule gauche ; DIVGs : diamtre interne
systolique du ventricule gauche ; TRIV : temps de relaxation isovolumique ; TDE : temps de dclration de
londe E ; FVP : flux veineux pulmonaire ; VpE : Vitesse de propagation de londe E.
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 130 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

II.3.7

Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP)


Daprs les recommandations de lESC (64) et la position du GT, les paramtres
mesurer lors du diagnostic de lHTAP sont rapports dans le Tableau 56.

Tableau 56. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas dHTAP.


Mesures

Calculs

Seuils

PAPS

HTAP modre si PAPS comprise entre 36 et 50 mmHg

PA
V

HTAP modre si v comprise entre 2,8 et 3,4 m/s


PVDS= 4v + PAD

PAPS : pression artrielle pulmonaire systolique ; PAD : pression auriculaire droite ; v : flux
tricuspide systolique ; PVDS : pression ventriculaire droite systolique.

II.3.8

Pathologies aigus de laorte thoracique


Daprs les recommandations de la SFC (4) et la position du GT, les paramtres
mesurer obligatoirement en cas de pathologies aigus de laorte thoracique sont rapports
dans le Tableau 57.

Tableau 57. Paramtres chocardiographique recueillir obligatoirement en cas de pathologies


aigus de laorte thoracique
Paramtres

Remarques techniques

Diamtre de lanneau aortique (diamtre de la chambre de


chasse ventriculaire gauche)

Multiplication des incidences :


parasternale gauche (standard et haute
e
au 2 espace intercostal), parasternale
droite, suprasternale,
apicale et sous costale

Diamtre de laorte en regard des sinus de Valsalva


Diamtre de laorte au niveau de la jonction sino-tubulaire
Diamtre maximal de laorte ascendante
Diamtre maximal de laorte horizontale
Diamtre maximale de laorte descendante
Description dventuelles anomalies de la paroi aortique
Limites des zones saines et pathologiques
Extension de la pathologie aux structures adjacentes
Prsence et localisation dune (des) porte(s) dentre en cas
de dissection
Prsence, mcanisme et quantification dune ventuelle
rgurgitation aortique

Cf. tableau 42

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 131 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

II.4

Rdaction du compte-rendu

II.4.1

Analyse critique de la littrature


Plusieurs recommandations ont propos diffrents formats de compte-rendu ces
quinze dernires annes.

II.4.1.1 Recommandations de la SFC, 1994


Daprs la SFC (75), le compte rendu doit mentionner systmatiquement le motif de la
demande, la date du prcdent contrle, le type dappareil utilis et sa date de mise en
service. De plus le compte-rendu doit mentionner toutes les difficults techniques
rencontres lors de lexamen, notamment si certaines fentres dexamen nont pu tre
utilises comme prvu. En cas dexamen non optimal, les mesures et observations
faites doivent tre donnes en formulant des rserves.
II.4.1.2 Recommandations de lASE, 2002
LASE (80) a galement propos un modle de compte-rendu. Celui-ci comporte 3
parties distinctes.
La 1re partie rcapitule les donnes spcifiques du patient (Nom, prnom, ge, sexe,
poids,) et les autres lments prcdemment cits dans les recommandations de la
SFC (75) (date du prcdent contrle, date dexamen, type dchocardiographe,
difficults techniques,).
La 2e partie prsente les donnes issues de lETT (mesures et description). En rgle
gnrale, 12 structures cardiaques sont values lors dune ETT complte : VG, OG,
VD, OD, les valves aortiques, mitrales, pulmonaires et tricuspides, le pricarde, la
racine de laorte, des artres pulmonaires, des veines pulmonaires et de la veine cave
infrieure. Toutefois, lvaluation de lensemble des ces structures cardiaques nest pas
forcment possible ou utile pour rpondre la question pose par la demande
dexamen. Toutefois, lASE a considr quau minimum lvaluation du cur gauche
(VG, OG, valves aortique et mitrale) doit tre rapporte dans le compte rendu. Les
paramtres du VG, de lOG, des valves (visualisation et paramtres Doppler) et de la
racine aortique ainsi que les modalits de descriptions sont prciss en Annexe de la
recommandation.
LASE a galement prcis que lajout dimage chocardiographique dans le compterendu est souhaitable, que ce soit pour les donnes chographiques ou Doppler. Par
ailleurs, les donnes chographiques et Doppler peuvent tre regroupes par structure
cardiaque analyse ou faire lobjet de deux parties distinctes.
La 3e partie, le rsum, conclut le compte-rendu en rpondant la question pose, en
soulignant les aspects anormaux et en rapportant le cas chant les similitudes et
diffrences majeures entre lETT ralise et les ETT antrieures.
II.4.1.3 Recommandations de la BSE, 2005
La British Society of Echocardiography (BSE) (78) a propos son modle de compterendu proche de celui propos par lASE, contenant une 1re partie rapportant les
identifiants du patient et du professionnel de sant, et une 2e partie regroupant les
donnes issues de lETT (mesures et description). Toutefois, ces donnes sont
prsentes selon les fonctions chographiques (visualisation TM et 2D) et Doppler
(couleur et spectral). Les structures cardiaques visualises sont le VG, lOG, le VD,

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 132 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

lOD, les valves aortiques, mitrales, pulmonaires et tricuspides, la racine de laorte, de


lartre pulmonaire et de la veine cave infrieure.
Enfin, si disponible, un ECG doit tre joint au compte-rendu.
Notons que la BSE a galement prcis que dans certains cas (urgence ou secteur de
ranimation), des ETT focalises sur un point particulier peuvent tre utiles (par
exemple exclure un panchement pricardique en secteur de ranimation). Dans ce
contexte, lETT ralise ne peut tre considre comme une ETT standard.
II.4.1.4 Recommandations de lEAE, 2007
Enfin en 2007, lEAE (76) a prcis que le compte rendu doit tre rdig dans les 24
heures suivant la ralisation de lexamen. Le compte-rendu doit tre logique et
descriptif. Idalement, il doit comporter trois parties : les mesures, la description et la
conclusion.
Dans la 1re partie, les dimensions des cavits cardiaques et les mesures / calculs
Doppler doivent tre rapports.
Dans la 2e partie, lanatomie valvulaire, la taille des cavits cardiaques et les fonctions
globales et rgionales des ventricules gauche et droit doivent tre dcrites.
Enfin dans la troisime partie, la conclusion doit tre prcis et concise et rpondre
linterrogation pose. Un commentaire clinique peut tre ajout si cela est pertinent.
II.4.2

Position du GL
Le GL a t en accord avec les diffrentes recommandations, qui sont trs proches les
unes des autres. Celles de lASE sont les plus prcises.
Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et la position du GL, la HAS
considre quune chocardiographie Doppler transthoracique de qualit comprend
imprativement par la rdaction dun compte-rendu dexamen de qualit. Ce
compte-rendu comporte idalement 3 parties distinctes :
- La 1re partie, introductive, mentionne notamment :
les donnes spcifiques du patient (Nom, prnom, ge, sexe, poids) ;
le motif de la demande ;
la date du prcdent contrle ;
le type dchocardiographe ;
les difficults techniques rencontres et si il y a lieu les rserves formules.
- La 2e partie, consacre aux rsultats, rapporte les mesures et descriptions
conformment aux paramtres recueillir obligatoirement . Les donnes
chographiques et Doppler peuvent tre regroupes par structure cardiaque
analyse ou faire lobjet de deux parties distinctes. Lajout dimage
chocardiographique dans le compte-rendu est souhaitable, que ce soit pour les
donnes chographiques ou Doppler.
- La 3e partie, prcise et concise, conclut le compte-rendu en rpondant la
question pose, en soulignant les aspects anormaux et en rapportant le cas chant
les similitudes et diffrences majeures entre lETT ralise et les ETT antrieures.
Un commentaire clinique peut tre ajout si cela est pertinent.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 133 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

CONCLUSION
Au total, cette valuation a permis de confirmer le rle primordial de
lchocardiographie Doppler transthoracique (ETT) dans le diagnostic et le suivi de
nombreuses pathologies retentissement cardiaque. Le volume trs important dETT
ralises (3,4 millions en 2007) apparat donc comme cohrent, compte tenu du
nombre important dindications pertinentes identifies.
Cette valuation a toutefois permis didentifier trois points critiques damlioration de
lutilisation de lETT.
Le premier point est le respect strict des indications de lETT, tout particulirement
dans le cadre de la prise en charge de lhypertension artrielle (HTA). En effet des ETT
sont encore systmatiquement indiques lors du diagnostic et du suivi de lHTA, alors
que la ralisation de lETT doit tre rserve des cas bien particuliers.
Le deuxime point est le respect de la frquence de rptition des ETT lors de suivi de
pathologies retentissement cardiaque. De nombreux dexamens de suivi sont encore
systmatiquement ralises une fois par an alors que cela nest pas ncessaire.
Le troisime et dernier point critique, le plus important, est lamlioration de la qualit
de la ralisation de lETT. Cette amlioration de la qualit passe par :
- une formation des professionnels de sant de qualit (mise en place en 2007
mais dont les bnfices restent observer) ;
- une demande dexamen claire et argumente ;
- la ralisation de lexamen conformment aux recommandations en vigueur,
notamment en termes de paramtres chocardiographiques indispensables
recueillir ;
- un compte-rendu de qualit, rapportant notamment lensemble de ces
paramtres.
Comme les thrapeutiques mdicales ou chirurgicales de la plupart de ces pathologies

retentissement
cardiaque
sont
dtermines
daprs
des
donnes
chocardiographiques, limpact dune amlioration de la qualit de lETT est en thorie
important car cette amlioration permettrait probablement une meilleure prise en
charge de ces patients.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 134 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

ANNEXES
I.

METHODE GENERALE DEVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE


EVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS
La mthode propose par la HAS est base sur :
- l'analyse des donnes identifies dans la littrature et portant sur les critres
cits ci-dessus ;
- l'avis sur ces mmes critres mis par des professionnels runis dans des
groupes de travail et de lecture.

1.

Analyse des donnes identifies dans la littrature


Une recherche documentaire est effectue par interrogation systmatique des bases
de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte
chaque thme. En fonction du thme trait, des bases de donnes spcifiques peuvent
tre consultes. Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher
systmatiquement les recommandations pour la pratique clinique, confrences de
consensus, revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux dvaluation dj
publis au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences
gouvernementales, organisations professionnelles, etc.) sont consults. Les documents
non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature
grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes
lgislatifs et rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les
recherches initiales sont mises jour jusquau terme du projet. Lexamen des
rfrences cites dans les articles analyss permet de slectionner des articles non
identifis lors de linterrogation des diffrentes sources dinformation. Enfin, les
membres des groupes de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds
bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais. Le paragraphe
Recherche documentaire prsente le dtail des sources consultes ainsi que la
stratgie de recherche propre chaque acte ou groupe dactes.
Chaque article est analys selon les principes de la lecture critique de la littrature afin
d'apprcier sa qualit mthodologique, notamment selon la grille AGREE pour les
recommandations (9).

2.

La position de professionnels runis dans des groupes de travail et de lectures


Les organisations professionnelles sont consultes pour connatre les travaux raliss
sur les actes et pour proposer une liste d'experts de l'acte, de ses alternatives ou de la
pathologie limite, susceptibles de participer aux groupes de travail et de lecture. Les
groupes de travail et de lecture sont composs de professionnels de diffrentes
spcialits, de diffrents modes dexercice (CHU ou CHG, spcialistes libraux) et de
diffrentes localisations gographiques.
Les organisations professionnelles sollicites sont les suivantes : La Socit franaise
de cardiologie (SFC), la Socit franaise de mdecine gnrale (SFMG), la Socit
franaise danesthsie-ranimation (SFAR), la Socit de ranimation de langue
franaise (SRLF), la Socit franaise de pneumologie de langue franaise (SPLF), et
la Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI).
Parmi ces organismes professionnels, la SNFMI na pas donn de rponse. Tous les
autres organismes professionnels ont propos des experts et ont donc t reprsents
au sein des groupes de travail ou de lecture (42 experts ont t contacts par la HAS
sur proposition des organisations professionnelles, 15 ont effectivement particips aux
groupes de travail et de lecture).
Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 135 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

Un rapport prsentant l'analyse de la littrature est envoy aux membres du groupe de


travail. Lors de la runion, les membres du groupe de travail discutent sur la base de
leur expertise et de l'analyse de la littrature des diffrents critres permettant de
dfinir les indications, non-indications et la place dans la stratgie diagnostique, et
aboutissent, le cas chant, un consensus. Le compte rendu de la runion
(discussion et avis final) est rdig par la HAS et envoy aux membres du groupe de
travail pour validation.
Le rapport prsentant l'analyse de la littrature et la position du groupe de travail est
ensuite envoy aux membres du groupe de lecture, afin de recueillir leur opinion. Ce
dernier est bas sur leur expertise et sur leur analyse de la littrature.
Un chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail et en assure
l'encadrement mthodologique.
Le rapport final est examin par la Commission dvaluation des actes professionnels
(CEAP) de la HAS puis valid par le Collge de la HAS. La composition de ces deux
instances est disponible sur le site Internet de la HAS.

II.

MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET DE LECTURE


Lavis du groupe de travail prsent dans ce dossier a t valid par chacun de ses
membres lists ci-dessous :

 Dr ric BROCHET, Cardiologie, Hpital Bichat 75018 PARIS ;


 Dr Didier BRUERE, Cardiologie, Clinique Saint Gatien 37000 TOURS ;
 Dr Martine FERRANDIERE, Anesthsie-ranimation, CHRU de Tours 37044 TOURS ;
 Dr Jean-Pierre LARRUMBE, Mdecine gnrale, Maison mdicale -13880 VELAUD ;
 Dr Marie-Christine MALERGUE, Cardiologie, Institut Jacques Cartier 91349 MASSY ;
 Dr Vincent POULIQUEN, Anesthsie-ranimation, CH priv Saint Martin 14050 CAEN ;
 Pr Christophe TRIBOUILLOY, Cardiologie, CHU dAmiens 80054 AMIENS.
Lavis du groupe de lecture a t valid par chacun de ses membres lists ci-dessous :

 Dr Patrick ARNOLD, Cardiologie, Cabinet mdical 68200 MULHOUSE ;


 Dr Jean-Franois AVIERINOS, Cardiologie, Hpital La Timone 13000 MARSEILLE ;
 Pr Yvette BERNARD, Cardiologie, CHU Jean Minjoz 25000 BESANCON ;
 Dr Christophe CHAUVEL, Cardiologie, Clinique Saint Augustin -33000 BORDEAUX ;
 Dr Bertrand CORMIERE, Cardiologie, Institut Jacques Cartier 91349 MASSY ;
 Dr Ghislaine DEKLUNDER, Cardiologie, Hpital Cardiologique CHRU Lille 59037
LILLE ;

 Pr Grard FOURNIAL, Chirurgie Cardiaque, CHU de Toulouse 31000 TOULOUSE ;


 Pr Pascal GUERET, Cardiologie, Hpital Mondor 94000 CRETEIL.

Au total, les groupes de travail et de lecture ont comport 8 professionnels du secteur


public et 7 professionnels du secteur libral.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 136 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

III.

ACTES EXAMINES AU COURS DE LA REUNION DU GROUPE DE TRAVAIL


Le libell de lacte examin au cours de ce groupe de travail est le suivant :
chographie-doppler transthoracique du cur et des vaisseaux intrathoraciques.

IV.

DECLARATIONS DINTERET
Aucun des membres des groupes de travail et de lecture na dclar de conflit dintrt.

Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

- 137 -

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Littrature analyse
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Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011

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chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

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atrsie pulmonaire septum ouvert ou une
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Version
16.
Mise

jour
18/09/2008
http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/ccam/index
_presentation.php?p_site=AMELI [consult le
19/09/2008].

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