El tratamiento antihipertensivo

INTRODUCCIN

En la edicin inicial de este texto, la discusin de antihypertensi ve la terapia

durante el embarazo era principalmente histrica; los medicamentos
indicados incluyen alcaloides veratrum, el opio y sus derivados, una gran
cantidad de sedantes, e incluso la analgesia espinal - la literatura ms antigua
era a menudo no est claro si este tratamiento se le prescribi para la
hipertensin per se o para una convulsin eclampsia. Ms nfasis, sin
embargo, se dedic a los diurticos - parntesis vehemente oposicin de
Chesley - y el tema recurrente de que la hipertensin arterial en la
preeclampsia podra, paradjicamente, ser tratada por la expansin de
volumen. Espacio prohbe publicar estas vietas histricas, que llevan la
relectura. De inters, sin embargo, el uso de Veratrum viride fue incorporado
en el tratamiento de la eclampsia, incluso antes de los mdicos eran
conscientes de que un aumento de la presin arterial acompa a la
"convulsin puerperal". Adems, durante muchos aos, el uso de veratrum
fue llamado el "tratamiento de Brooklyn" sealado aqu porque Chesley pas
la mayor parte de su carrera en la facultad de la Universidad Estatal de Nueva
York en Brooklyn.
Hay varias razones para la escasez de informacin sobre el tratamiento
antihipertensivo en la monografa original de Chesley. Medicamentos
eficaces y tolerables a disminuir la presin arterial slo surgieron durante las
ltimas cuatro dcadas. Incluso entonces, muchos hipertensin considerado
como "protectora", y que era necesario el aumento de la presin para
perfundir rganos vitales tales como el rin y el cerebro en el entorno de la
arteriosclerosis. Este punto de vista se mantuvo ms tiempo en la literatura
el embarazo, donde se tema que la reduccin de la presin arterial podra
disminuir la perfusin placentaria, y por lo tanto la nutricin fetal y el
crecimiento. En este tema, sigue siendo objeto de controversia, se abordar
posteriormente. Ms importante fue la ausencia de ensayos multicntricos
aleatorizados de una escala lo suficientemente grande como para evaluar la
seguridad y eficacia de los medicamentos antihipertensivos especficos
durante el embarazo, los riesgos de anomalas congnitas, y los resultados
del lactante. Esto tambin ser revisado.
Objetivos de la terapia con frmacos antihipertensivos

Antes de la disponibilidad de los frmacos antihipertensivos seguros y

eficaces, la hipertensin slo se podra definir mediante la evaluacin de la
distribucin normal de la presin arterial dentro de la poblacin o de
asociaciones con secuelas mrbida a diferentes niveles de presin; la antigua
sigue siendo la base para las definiciones de la hipertensin en los nios,

mientras que el ltimo enfoque se toma en adultos.1 no embarazada Ahora,

por el contrario, la hipertensin mejor se podra definir como un nivel de
presin arterial cuyo control farmacolgico sera mejorar el resultado para la
poblacin en riesgo . En los adultos no embarazadas, control de la presin de
sangre puede disminuir la incidencia remoto de accidente cerebrovascular,
enfermedad cardaca coronaria, insuficiencia cardaca congestiva, y la
mortalidad cardiovascular. Cada uno de estos resultados - as como otros,
por ejemplo, nefrosclerosis - se debe slo en parte a la hipertensin per se,
aadiendo o interactuar con otros riesgos, como el tabaquismo, la
dislipemia, la diabetes mellitus, la raza, la edad, el sexo y la predisposicin
familiar . Adems, la capacidad de detectar un mejor resultado debido al
control de la presin arterial tambin depende de la gravedad de la
hipertensin y la presencia de dao a rganos diana, 2 la duracin de la
observacin de seguimiento, la integridad de control de la presin arterial, 3
quizs el lder fisiopatologa a la hipertensin, y los medicamentos utilizados
para tratarla. Por ejemplo, los ensayos de tratamiento han sido ms fcil
diseado para mostrar disminuciones en la incidencia de accidente
cerebrovascular en pacientes con hipertensin grave; sin embargo, mucho
ms grande, ms larga duracin, o ms ensayos diseados de forma
restrictiva estaban obligados a mostrar los beneficios para la enfermedad
coronaria o en pacientes con hipertensin slo leve o moderada. La
hipertensin en mujeres embarazadas es diferente. Aqu, los principales
objetivos del tratamiento son salvaguardar la madre de los peligros agudos o
insultos irreversibles durante o inmediatamente despus del embarazo,
mientras que la entrega de un beb sano. En este sentido, uno saldos
resultado materno corto plazo contra posibles consecuencias a largo plazo de la
exposicin al frmaco intrauterina o insulto hemodinmica en el crecimiento
y el desarrollo fetal y la infancia. Mientras comorbilidades como la diabetes
mellitus, se dirigen a la disfuncin de rganos al inicio del estudio, y (poco
frecuentes) causas secundarias de hipertensin sin duda puede interactuar
con hipertensin materna y alterar las estrategias para su control, estas
preocupaciones no se aplicarn a la mayora de las mujeres embarazadas
hipertensas. La mayora de las mujeres con presin arterial lo
suficientemente altas como para justificar el tratamiento durante el
embarazo o bien tienen hipertensin esencial crnica o preeclampsia que
conduce a niveles de presin que se producen cuando hay razones de peso
para extender la duracin del embarazo amenaza. Cabe sealar que el
balance de riesgos y beneficios para el tratamiento antihipertensivo diferir
para las mujeres con hipertensin crnica presente desde temprano en la
gestacin, cuyos fetos pueden tener una mayor exposicin al frmaco
durante las primeras etapas de desarrollo, en comparacin con las mujeres
que desarrollan hipertensin, a saber., hipertensin o preeclampsia

gestacional, ms cerca de plazo. Bien diseados y ensayos, de los cuales

hay vergonzosamente pocos y demasiados mal diseadoadecuadamente
alimentado - a pesar de nuestras splicas en las ediciones anteriores todava se necesitan para dar cuenta de esta heterogeneidad clnica. Los
riesgos maternos que pueden justificar la farmacoterapia incluyen el de
preeclampsia superpuesta, que, con sus resultados mrbidos, parece dar
cuenta de la mayora de las complicaciones atribuidas a hypertension.4
crnica Los riesgos adicionales son los de desprendimiento de la placenta,
hipertensin acelerada que conduce a la hospitalizacin o al dao de rgano
blanco, y catstrofes cerebrovasculares. Los riesgos para el feto incluyen la
muerte, la restriccin del crecimiento y parto prematuro, este ltimo se
produce en muchos casos debido a las preocupaciones en materia de
seguridad de la madre. Como se ver ms adelante, no hay datos
convincentes que sugieren actualmente que el tratamiento antihipertensivo
de las mujeres con hipertensin leve a moderada crnica impide que
cualquiera de estos resultados, excepto tal vez para la hipertensin
empeoramiento o la necesidad de tratamiento antihipertensivo adicional.
PRINCIPIOS GENERALES EN LA ELECCIN DE antihipertensivos presin arterial, en

su conceptualizacin ms simple, se determina como el producto del gasto

cardaco y la resistencia vascular sistmica. Este ltimo es sensible a la
estructura de la pequea vasos arteriales y resistencia arteriolar, la actividad
de los sistemas de vasodilatadores y vasoconstrictores locales, influencias
humorales tales como el sistema renina-angiotensina (vase el captulo 15), y
la actividad del sistema nervioso autnomo. El primero es sensible a cambios
en el estado del volumen y el tono autonmico;como otras influencias sobre
la contractilidad miocrdica intrnseca son generalmente menores en
mujeres sanas. Estos objetivos fisiolgicos, a veces oscurecida en el estado
crnico de autorregulacin vascular o nuestra capacidad limitada para medir
volmenes o presiones relevantes con precisin, 5 proporcionan la
justificacin de cada una de las estrategias farmacolgicas disponibles para el
control de la hipertensin. Adems, debido a la naturaleza homeosttica de
control de la presin de la sangre, incluso cuando elevado patolgicamente,
esta sencilla construccin fisiolgica sugiere posibles mecanismos de
resistencia aparente a los frmacos antihipertensivos, especialmente cuando
se utiliza como agentes nicos. En los pacientes hipertensos no embarazadas,
la eleccin de un frmaco antihipertensivo especfico es usualmente
racionalizado por la gravedad de la hipertensin y el riesgo inmediato de
dao de rgano, las caractersticas de accin de tiempo deseados de la
droga, las comorbilidades especficas, espectro de efectos adversos de
medicamentos posible, costos, y conocido causas secundarias de la
hipertensin. La terapia tambin puede basarse en los resultados de bien
realizados, los grandes ensayos clnicos, en la revisin sistemtica de muchos

ensayos aleatorios ms pequeos, o en supuestos generales, basados en la

poblacin acerca de los mecanismos fisiolgicos que probablemente conduce
a la hipertensin en un paciente determinado. Una breve revisin de las
consideraciones anteriores se deduce a continuacin, pero se ve atenuado
por el conocimiento de que, en la hipertensin leve a moderada, la mayora
de los agentes disponibles parecen ser eficaces en una proporcin similar de
pacientes cuando se usa como monoterapia, y la mayora de hipertensin
pueden ser controlados adecuadamente por un combinacin de dos
frmacos racionalmente pareadas.En los adultos no embarazadas con
urgencias hipertensivas definidos por la PA sistlica 180 mmHg o diastlica
120 mm Hg con la evolucin de dao a rganos diana, la presin arterial se
controla normalmente de forma aguda, aunque slo a un objetivo de ~ 160
mm Hg sistlica a fin de no poner en peligro de rganos (especialmente
cerebral) de perfusin, mediante el uso de rpidamente y de accin corta,
fcilmente valora parenteral agents.1 Estos incluyen, ms comnmente,
nitroprusiato de sodio (un donante de xido ntrico), enalaprilato (un
inhibidor de ACE), hidralazina (un vasodilatador directo) , labetalol (a combinado y antagonista -adrenrgico), nicardipina (un bloqueador de
calcio entrada dihidropiridina), y fenoldopam (un antagonista especfico del
receptor de dopamina). De accin corta (es decir, de liberacin inmediata)
nifedipina oral o sublingual, utilizado en el pasado para el control de la
presin arterial aguda, se evita debido a las respuestas impredecibles
hipotensores, activacin autonmica excesiva, y la precipitacin de la
isquemia miocrdica aguda.
En el ajuste crnica, los resultados de grandes ensayos controlados aleatorios
proporcionan evidencia convincente de que la enzima (IECA) convertidora de
la angiotensina o angiotensina II (tipo 1; AT-1) bloqueadores de los
receptores (BRA) deben ser la piedra angular de la terapia antihipertensiva
en pacientes no embarazadas con establecido nefropata diabtica porque
ralentizan significativamente la progresin de la renal extrapolacin
failure.6,7 de estos hallazgos y los resultados de otros estudios apoyan el uso
de estos frmacos en los pacientes diabticos con nefropata o menos
evidente en pacientes con insufficiency.8 renal no diabtica proteinrica
mismo modo fuerte evidencia apoya el uso de -bloqueantes (que carece de
actividad simpaticomimtica intrnseca), inhibidores de la ECA, ARA II, y
antagonistas de la aldosterona para prevenir la muerte en pacientes que han
sufrido un infarto de infarction9-11 y mejorar tanto la supervivencia y el
estado funcional en pacientes con cardiopata congestiva fracaso, si son o no
son hypertensive.12-14 Finalmente, diurticos parece especialmente eficaz
en evitar una variedad de complicaciones mrbidas, especialmente accidente
cerebrovascular, en pacientes con hipertensin sistlica aislada,
particularmente en el elderly.15 De hecho, en base a los resultados de muy

ensayos de gran tamao como ALLHAT - antihipertensivo y hipolipemiante

Heart Attack Trial16 - diurticos son considerados agentes de primera lnea
en la mayora de los pacientes no embarazadas con hipertensin esencial
que carecen de una "indicacin convincente" para una drug.1 diferente Otra
literatura evolucin reconoce que la gran poblacin de pacientes con
hipertensin ms severa - definidos como> 20 mm Hg sistlica o> 10 mm Hg
diastlica por encima de los objetivos de tratamiento en el Comit Nacional
Conjunto (JNC) 7 directrices - requerirn dos o ms agentes para el control
de la presin arterial, abogando por la terapia inicial con racionalmente
elegido combinaciones de frmacos en lugar de centrarse en las drogas con
ms probabilidades de lograr el control cuando se utiliza como
monoterapia. Este cambio en el pensamiento tiene mayor investigacin
centrada en la eficacia comparativa de tales drogas combinations.17In la
ausencia de datos convincentes de ensayos controlados, la eleccin del
frmaco puede ser influenciado por extrapolacin razonada del impacto de la
conocida farmacologa de los agentes antihipertensivos especficos sobre
comorbilidades mdicas en persona pacientes. Por ejemplo, -bloqueantes,
incluso aquellos con selectividad relativa, se evitan de forma rutinaria en
pacientes asmticos debido a su capacidad para provocar
broncoespasmo. Tambin se evitan en algunos pacientes debido a su
potencial de exacerbar aguda insuficiencia cardaca sistlica, su capacidad
para enmascarar los sntomas autonmicos de hipoglucemia en los
diabticos, y su capacidad para empeorar defectos de conduccin-auricular
ventricular. Por el contrario, -bloqueantes son agentes racionales en
pacientes hipertensos tambin sufren de angina de pecho, las taquiarritmias
supraventriculares, temblor esencial benigno, o migraa, ya que a menudo
son tiles en estas ltimas condiciones, incluso cuando la hipertensin est
ausente. Los diurticos tiazdicos se evitan razonablemente en algunos
pacientes debido a su capacidad para exacerbar la hiperuricemia y gota, para
alterar la tolerancia a la glucosa, o para empeorar la hipercalcemia en
pacientes con hiperparatiroidismo primario. Diurticos ahorradores de
potasio, inhibidores de la ECA o ARA II estn razonablemente evitarse en
pacientes con un defecto de potasio excretor grave, con mayor frecuencia
debido a la acidosis tubular renal distal hipercalmica y asociados con la
diabetes mellitus, nefropata drepanoctica, o hipertensin uropathy.Chronic
obstructiva en los hombres jvenes es ms a menudo asociados con un
aumento del gasto cardaco y es a menudo responden a la monoterapia con
-blockers.18 Del mismo modo, ya pesar de una sorprendente falta de
conformidad en la evaluacin clnica de la sensibilidad a la sal, 19
afroamericanos y las mujeres de edad avanzada son ms a menudo tienden a
manifestar la hipertensin de baja renina, defectos relativos en la excrecin
renal de una carga de sal, y / o incrementos de la presin arterial mejoradas

con la expansin de volumen. No es de extraar, por tanto, que estos grupos

muestran una mayor tendencia a un control eficaz de la presin arterial con
monoterapia bloqueador diurtico o la entrada de calcio, con menores tasas
de respuesta a -bloqueantes o ACE inhibitors.20 A pesar de estas
diferencias de poblacin, con cuidado de titulacin antihipertensivos de
incluso seleccionados al azar por lo general conduce a un control de la
presin arterial aceptable en pacientes individuales, echando un poco de
duda sobre la importancia de este tipo de estrategias de eleccin de drogas
"en base fisiolgicamente" en la ausencia de datos de los resultados de bien
diseado trials.All tratamiento prospectivo de estas ideas debe conducir a
cierta humildad que elijamos medicamentos para su uso en mujeres
embarazadas con hipertensin, en los que tanto los datos de los ensayos
clnicos y fisiopatolgicos son an ms limitadas.
SEGURIDAD FETAL Y CONSUMO DE DROGAS EN MUJERES EMBARAZADAS En el

pasado, ambos reglamentos y normas ticas llevaron la industria para evitar

escrupulosamente probar frmacos en mujeres embarazadas. Si bien los
cambios normativos establecidos por la Food and Drug Administration de
Estados Unidos (FDA) en 1993 revirtieron esta poltica mediante el fomento
de las pruebas de drogas en las mujeres embarazadas, 21 tal informacin
clnica sigue sin estar disponible para los agentes ms prescritos
actualmente. De hecho, la evaluacin rigurosa de la farmacocintica, la
biotransformacin, la eficacia materna, la exposicin fetal y efectos fetales a
largo plazo de los frmacos utilizados durante el embarazo generalmente se
carece. La informacin disponible, a excepcin de la evaluacin de
teratogenicidad en animales de laboratorio, es limitado y selectivo. Hace ms
de 5 aos, la FDA propuso cambios importantes en las secciones de
embarazo y lactancia de etiquetas de los medicamentos, lo que abandonar el
uso de su sistema de clasificacin fuera de moda para categorizar los posibles
riesgos fetales - que se muestran en la Tabla 19.1 - lugar incluyendo ms
datos y narrativa en lugar de resumen ( carta) categories.22 pesar de tanto
entusiasmo, directrices finales no se han aplicado a partir de este momento,
dejndonos en el limbo, por lo que incluir las categoras de riesgo actuales en
este captulo, destacando, sin embargo, la necesidad de tener toda la
informacin clnica en cuenta al tomar una decisin de prescribir en un dato
de patient.Because particulares de estudios en humanos y animales son tan
limitados, la mayora de los medicamentos se enumeran en el FDA en la
categora C, con la advertencia de que deben ser utilizados exclusivamente
cuando el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Esta
categora es tan amplia como para ser intil; que incluye a los frmacos
antihipertensivos con mayor historia de uso seguro en las mujeres
embarazadas, pero, durante muchos aos, tambin incluy los inhibidores de
la ECA, que estn contraindicados en el embarazo posterior (Clase D). Incluso

cuando los medicamentos se colocan en la categora B, su presunta de

seguridad puede ser una funcin de la falta de sensibilidad de los ensayos
con animales para predecir los efectos clnicos sutiles, tales como la
capacidad para soportar fetal estrs hipxico, cambios en el desarrollo
fisiolgico funcional, y el desarrollo neurocognitivo postnatal alterado. La
evidencia limitada de la seguridad clnica a menudo se extiende
imprudentemente, de tal manera que los medicamentos que carecen de
potencial teratognico importante en el embarazo temprano puede ejercer
efectos devastadores sobre la funcin del rgano fetal ms a plazo; por el
contrario, los medicamentos que son seguros en el tercer trimestre pueden
tener efectos irreversibles en el crecimiento o el desarrollo cuando se usa
antes fetal. Por el contrario, uno puede equivocarse fcilmente contra el
consumo de drogas en el embarazo, por ejemplo, cuando la suspensin de
medicamentos categora D podra poner en peligro tanto para la madre como
para el feto. Ejemplos de este ltimo escenario incluiran descontinuar
inmunosupresores en un receptor de trasplante renal embarazada o de
agentes antiepilpticos en una mujer embarazada con un trastorno
convulsivo.
Eleccin de un frmaco antihipertensivo PARA USO EN EMBARAZO Tras el debate

sobre la justificacin de la eleccin de un frmaco antihipertensivo, nos

dirigimos a la consideracin de cada clase de agentes disponibles en la
prctica comn. Cada una de estas clases de drogas, sus aparentes mecanismos de
accin y, en trminos de los objetivos principales de este captulo, su idoneidad para el
uso durante el embarazo se describen por separado. No se considera son los

objetivos adecuados para el control de la presin arterial durante el

embarazo, ya que an no han sido establecidas. Ya sea que el tratamiento
antihipertensivo en el embarazo debe dirigirse a los puntos finales
hemodinmicos especficos distintos de la presin arterial sistlica y
diastlica, como el gasto cardaco materno o medidas derivadas del anlisis
de la onda del pulso materno, 23-25 tambin que no se hable. Del sistema
nervioso simptico Inhibicin Introduccin de agentes de disminuir la actividad
perifrica de las marcas del sistema nervioso simptico, tal vez, el comienzo
de la era moderna de la terapia antihipertensiva efectiva. Estrategias para la
inhibicin simptica han incluido el bloqueo ganglionar (por ejemplo,
guanetidina), el agotamiento de norepinefrina a partir de terminales
nerviosos simpticos, tales como reserpina, que es probablemente la primera
antihipertensivo haber demostrado beneficio en un ensayo clnico
prospectivo, 26 agonistas -adrenrgicos para disminuir el flujo simptico
desde el sistema nervioso central (por ejemplo, -metildopa y clonidina), y
antagonistas especficos de - o -adrenrgico receptores - incluyendo antagonistas como prazosina, terazosina y doxazosina y -bloqueantes como
el propranolol, atenolol, metoprolol y ; y antagonistas / combinados

incluyendo labetalol y carvedilol. La figura 19.1 muestra un esquema

fisiolgico de las influencias del sistema nervioso simptico en la presin
arterial, junto con los sitios de accin de frmacos como los agonistas 2adrenrgicos y antagonistas adrenrgicos perifricos, que permanecen
ampliamente utilizados en el embarazo.
Accin central 2 adrenrgicos agonistas

La metildopa es el agente prototpico de esta clase. Es un profrmaco

metaboliza a -metilnoradrenalina, que luego se reemplaza la norepinefrina
en las vesculas neurosecretoras de los terminales nerviosos
adrenrgicos. Debido a que su eficacia es equivalente a la de la norepinefrina
en los receptores 1 perifricos, la vasoconstriccin es irreprochable. En el
centro, sin embargo, es resistente a la degradacin por la monoamino
oxidasa, lo que resulta en efecto mejorado en los sitios 2 que regulan el
flujo simptico. Disminucin del tono simptico reduce la resistencia vascular
sistmica, acompaado por disminuciones slo de menor importancia en el
gasto cardaco, al menos en los jvenes, pacientes hipertensos por lo dems
sanos. Control de la presin arterial es gradual, durante 6 a 8 horas, debido al
mecanismo de accin indirecta. No parece ser una disminucin significativa
en la renina y, mientras que el efecto hipotensor es mayor en la vertical de la
postura en decbito supino, hipotensin ortosttica suele ser menor. La
clonidina, un agonista selectivo 2, acta de manera similar.
Los efectos adversos son consecuencias predecibles en su mayora de 2agonismo central o disminucin del tono simptico perifrico. Estos frmacos
actan en los lugares del tronco cerebral para disminuir el estado de alerta
mental, deteriorar el sueo, dar lugar a una sensacin de fatiga o depresin
en algunos pacientes, y reducir la salivacin de causar xerostoma. Inhibicin
simptica perifrica puede alterar la conduccin cardaca en pacientes
susceptibles. La metildopa puede inducir signos hiperprolactinemia y
Parkinson en algunos pacientes. Adems, puede causar algunos efectos
adversos potencialmente graves independiente de la
dosis. Aproximadamente el 5% de los pacientes que recibieron metildopa
tendrn niveles elevados de enzimas hepticas, con alguna manifestacin de
hepatitis franca y, en raras ocasiones, necrosis heptica. Asimismo, muchos
pacientes desarrollarn una prueba de Coombs positiva con el uso crnico,
una pequea fraccin de estos progresando a anemia hemoltica.
Embarazo

Metildopa ha sido comparado con el placebo o ningn tratamiento en ocho

ensayos se centr en las mujeres embarazadas, 27-29 o con agentes
hipotensores alternativos en 20 trials.28,30-33 La droga tambin es nico en
el sentido cuidado, aunque de poca potencia, los estudios tambin han

evaluado desarrollo remoto de los nios expuestos a esta droga en el tero 34

(ver "Anlisis sistemtico" a continuacin). La metildopa es uno de nuestros
agentes preferidos para el control de la presin arterial no es de emergencia
durante el embarazo ya que ningn antihipertensivo "moderna" ha
demostrado ser ms eficaz, mejor tolerado, o posee una historia superiores
de la seguridad clnica. De hecho, las observaciones de aumento de la
actividad nerviosa simptica a la vasculatura del msculo esqueltico en las
mujeres con preeclampsia, volviendo a la normalidad, junto con la presin
arterial despus de la entrega, 35 presta una razn fisiolgica de peso para el
control de la hipertensin con preeclampsia con agentes que disminuyen
outflow.Treatment simptico con metildopa disminuye la posterior
incidencia de hipertensin severa, 36 pero no la preeclampsia, y es bien
tolerado por la madre, sin efectos adversos aparentes sobre uteroplacentario
o hemodynamics37 fetal o en el bienestar fetal being.27,28 Un ensayo
controlado con placebo que incluy a ms de 200 mujeres con diastlica BP
90 mm Hg en la entrada report menores prdidas mitad del embarazo en
las mujeres asignadas al azar a la metildopa, 27 una observacin que no fue
confirmado en un estudio posterior de size.28 similares Es importante tener
en cuenta que el peso al nacer, las complicaciones neonatales y el desarrollo
durante la primera ao fueron similares en los nios expuestos a la
metildopa en comparacin con los del placebo group.38,39 Mientras
Cockburn et al34 observ circunferencia de la cabeza algo menor a los 7 aos
de edad en el subconjunto de los hijos varones expuestos a la metildopa en
16 a 20 semanas de gestacin inteligencia, estos nios exhiben y desarrollo
neurocognitivo similar a controls.Studies de clonidina han sido ms
limitado. Un ensayo comparativo de tercer trimestre en comparacin con la
clonidina metildopa y mostr una eficacia similar y tolerabilidad, 32 mientras
que un pequeo estudio controlado de seguimiento de 22 neonatos inform
un exceso de trastornos del sueo en infants.40 clonidina expuestas
clonidina debe evitarse en el embarazo temprano por sospecha de
embriopata; efectos posteriores sobre el crecimiento fetal vara con los
cambios inducidos por la droga en hemodynamics.41 materna Parece que
hay poca justificacin para su uso en lugar de metildopa dado sus
mecanismos de accin similares y la seguridad probada de este ltimo
agente.
Accin perifrica adrenrgicos-antagonistas del receptor

Receptores 1 cardacos median la cronotrpico y efectos inotrpicos de la

estimulacin simptica, mientras que los receptores en el rin modulan la
sntesis de renina en respuesta a la entrada simptica renal. La activacin de
los receptores 2 conduce a la relajacin del msculo liso de las vas
respiratorias y a la vasodilatacin perifrica. Aguda, no selectivo -bloqueo

disminuye el gasto cardaco; pero con cambios limitados de la presin

arterial, debido al aumento de la resistencia vascular sistmica. Con el
tiempo, la resistencia vascular cae a niveles predrug, resultando en una
respuesta hipotensora persistente que es paralela a la disminucin del gasto
cardaco. Decrementos moderados en la renina, y por lo tanto en la
angiotensina II y aldosterona, pueden contribuir a la eficacia antihipertensiva
crnica de -bloqueantes en algunos pacientes, que probablemente cuenta
de su mayor eficacia en los grupos de pacientes no cree que tienen
hypertension.18,20 sensibles a la sal Algunos agentes, como pindolol o
oxprenolol, son agonistas parciales de los receptores , a saber. que poseen
un cierto grado limitado de "actividad simpaticomimtica intrnseca". Estos
medicamentos conducen a menores disminuciones en el gasto cardaco y la
estimulacin 2 puede incluso resultar en decrementos significativos de la
resistencia vascular. Frmacos individuales tambin pueden poseer potencia
selectiva en 1> receptores 2 (por ejemplo, atenolol y metoprolol), la
capacidad adicional para bloquear los receptores 1 vasculares (por ejemplo,
labetalol), y pueden diferir en su solubilidad en lpidos, tales que los agentes
hidrfilos ganan menos acceso a el sistema nervioso central. -receptores de
los antagonistas son actualmente considerados agentes de segunda lnea
para la hipertensin en adultos no gestantes (despus de diurticos) excepto
cuando comorbilidades especficas sugieren su uso.1 inicial Se prefieren los
agentes en pacientes que han sufrido infarto de miocardio reciente, 1,9 pero
parecen proporcionar menos beneficios que los diurticos en pacientes
ancianos con hipertensin sistlica aislada, en la prevencin del accidente
cerebrovascular, o en comparacin con los bloqueadores de los receptores
de angiotensina en pacientes con riesgo cardiovascular mltiple factors.42 A
diferencia con otros agentes, el uso a largo plazo de los -bloqueantes no
est asociado con (beneficioso) remodelacin de las pequeas arterias de
resistencia que se han hipertrofiado debido a la hipertensin, siendo
desconocido 43 las consecuencias clnicas de esta observacin. Los efectos
adversos son los resultados previsibles de bloqueo -receptor. Ellos incluyen
fatiga y el letargo, intolerancia al ejercicio debido principalmente a (no
selectivos) efectos en la vasculatura del msculo esqueltico, la
vasoconstriccin perifrica secundaria a la disminucin del gasto cardaco,
trastornos del sueo con el uso de ms frmacos solubles en lpidos, y
broncoconstriccin. Mientras inotropismo negativo podra empeorar la
insuficiencia cardiaca congestiva descompensada aguda o conducir a un
bloqueo cardaco en pacientes susceptibles, -bloqueantes ejercen beneficio
paradjico en todas las etapas de la insuficiencia cardiaca crnica con
disminucin function.1 sistlica Embarazo -bloqueantes medicamentos se
han utilizado ampliamente en el embarazo y sometidos a varios ensayos
aleatorizados en el embarazo versus ningn tratamiento16 o un placebo y

agentes alternativos, 17 y stos se discuten en la seccin "Anlisis

sistemtico." 30,31,44-50 Hace mucho tiempo, los estudios en animales y
observaciones clnicas anecdticas llevaron a preocupaciones que estos
agentes podran causar restriccin fetal-crecimiento, impedir el flujo
sanguneo tero-placentario, y ejercer efectos cardiovasculares y
metablicas perjudiciales sobre el feto. Sin embargo, la mayora de los
estudios prospectivos que se centraron en la administracin de frmacos en
el tercer trimestre y que se incluyen una mezcla de los trastornos
hipertensivos han demostrado un control efectivo de la hipertensin
materna sin efectos adversos significativos para el feto. Adems tranquilidad
se deriva de un estudio de seguimiento de 1 ao, que mostraron un
desarrollo normal de los bebs expuestos a atenolol en el tero .51 Por el
contrario, cuando se inici la terapia atenolol para la hipertensin crnica
entre 12 y 24 semanas de gestacin, el resultado fue clnicamente
significativa restriccin del crecimiento, junto con la disminucin de peso de
la placenta; 47 esta observacin fue apoyada por la posterior serie
retrospectiva y comentarios que comparaban el atenolol con alternativa
therapies.52-54 Del mismo modo, varios estudios controlados ms
intensamente han demostrado bradicardia fetal y neonatal, las influencias
adversas sobre tero-placentaria y circulaciones fetales o evidencia de otros
insultos fetales siguientes no selectivo -bloqueo; estos efectos pueden ser
mitigados con el agonista parcial pindolol.50,55 Por el contrario, una revisin
sistemtica ms reciente y tranquilizador no mostr evidencia clara de
bradicardia fetal o neonatal debido a la administrada por va materna blockers.56 labetalol, que tambin es un antagonista de los receptores 1
vasculares, parece ser el frmaco -bloqueantes ms ampliamente preferido
y prescriben en el embarazo. El frmaco se administra por va parenteral para
el tratamiento de la hipertensin severa, especialmente el rpido aumento
que se produce con frecuencia con la aparicin o superposicin de
preeclampsia. En tales casos, su eficacia y tolerabilidad aparecen equivalente
a hydralazine.57-61 parenteral Cuando se administra por va oral en la
hipertensin crnica, pareca safe28,33,62-65 y equivalente a la metildopa,
aunque dosis elevadas pueden resultar en hypoglycemia.66 neonatal De
mayor preocupacin, su uso se asocia con restriccin fetal crecimiento o
dificultades neonatales en uno study.65 controlado con placebo La discusin
anterior de -bloqueantes se centra en el control de la presin arterial
sistlica y diastlica, sin ningn intento de diseccionar la hemodinmica
materna. Mientras que de significado incierto, dibujamos breve atencin a
una literatura independiente cuyos autores han utilizado no invasivo ecocardiografa Doppler o cardiografa de impedancia - tecnologa para
evaluar longitudinalmente el gasto cardaco y la resistencia vascular
sistmica en hipertensos mujeres embarazadas. Tales estudios han

observado incrementos superiores a lo normal en el gasto cardaco en

muchas mujeres con embarazos hipertensos y en los destinados a desarrollar
preeclampsia.67,68 Estos investigadores han propuesto que el uso de bloqueantes - principalmente atenolol - para bajar el gasto cardaco hacia la
edad gestacional valores normales ajustados sera beneficioso y tambin que
el control de la presin arterial que no lo hizo excesivamente menor gasto
cardaco evitara hypoperfusion.24,69,70 uteroplacentario pesar de los
estudios pequeos que sugieren la presentacin de informes disminucin de
la incidencia de preeclampsia y aumenta romos en sFlt-1 despus de la
terapia dirigida a atenolol criterios de valoracin hemodinmicos, 69,71 estas
hiptesis interesantes permanecen en gran parte untested.Peripherally
actuando antagonistas 1-adrenrgicos son de tercera lnea frmacos
antihipertensivos en los adultos no embarazadas que tienen su indicacin
ms clara durante el embarazo en el manejo de la hipertensin debido a la
sospecha de feocromocitoma (vase el Captulo 18). Tanto prazosin y
fenoxibenzamina se han utilizado, junto con -bloqueantes como agentes
coadyuvantes, en la gestin de estos disorders.72 en peligro la vida Porque
no hay ms que limitado y la experiencia adicional principalmente anecdtica
con estos agentes en el embarazo, su uso ms habitual no puede ser
defendido.
Diurticos

Estos son probablemente los agentes antihipertensivos ms utilizados en

todo el mundo. Esto se debe a que se encuentran entre los frmacos ms
claramente asociados con resultados beneficiosos en ensayos aleatorizados y
controlados relacionadas con la hipertensin en adultos.1 no embarazada
Ellos bajan la presin arterial mediante la promocin de la natriuresis y
disminuciones sutiles de volumen intravascular. La evidencia de este
mecanismo incluye observaciones que el efecto hipotensor agudo de
diurticos tiazdicos Parallels prdida neta de sodio (normalmente 100-300
mEq, equivalente a 1.2 L de lquido extracelular) durante los primeros das de
terapia, que el efecto hipotensor est ausente en animals or patients with
renal failure, that a high-salt diet blocks the fall in blood pressure, that salt
restriction perpetuates the hypotensive response even following diuretic
withdrawal, and that infusion of salt or colloid solutions reverses the
hypotensive effect.7375 This early phase of volume depletion decreases
cardiac preload and thus cardiac output.Disminuye en la presin arterial
reflejan el fracaso de los mecanismos contrarreguladores, incluyendo la
activacin del sistema renina-angiotensina y los sistemas nerviosos
simptico, para elevar la resistencia perifrica suficiente para defender
arterial elevada pressure.Curiously, el efecto antihipertensivo crnica de
diurticos se mantiene a pesar de la restauracin parcial del volumen

plasmtico y la normalizacin del gasto cardaco, debido a la

persistencia decrementos en la resistencia vascular sistmica. Numerosos
estudios han fallado en revelar los mecanismos neurohormonales,
mediadores, o acciones directas sobre la vasculatura que conducen a esta
respuesta prolongada vasodilatador secundaria; en la actualidad es mejor
atribuida al fenmeno de cuerpo entero autoregulation.5 Aquellos pacientes
ms propensos a tener mantenido respuestas a los diurticos son los que
logran mayor eficacia este estado de vasodilatacin secundaria sin
persistiendo disminuciones del gasto cardaco que lleva a vasoconstrictores
respuestas (es decir, salada , hipertensos bajo renina sensibles). Cuando un
paciente aparece-diurtico refractario, la adicin de un -bloqueador o el
inhibidor de ACE es a menudo eficaz; de hecho, se recomienda el uso de
estas combinaciones farmacolgicamente racionales en la corriente
guidelines.1The efectos adversos de los diurticos son principalmente debido
a su precipitacin de fluidos, electrolitos, y trastornos de soluto,
complicaciones que podra predecirse a partir de sus efectos conocidos sobre
la manipulacin de la sal renal. Al bloquear la reabsorcin de sodio tubular
renal, las tiazidas aumentan la entrega de sodio a los sitios distales en la
nefrona. Estos son sitios en los que de sodio intercambiable por potasio o
protones; modesta contraccin de volumen que resulta de uso de diurticos
puede as ir acompaada de hipopotasemia y alcalosis metablica. Del
mismo modo, la deplecin de volumen puede evocar tanto la sed y la
secrecin no osmtica de vasopresina, favoreciendo la hiponatremia en
algunos pacientes. Del mismo modo, disminucin de la perfusin renal puede
conducir a azotemia si es grave, pero esto suele ir precedida de una mayor
recuperacin proximal de la sal, de lquidos y solutos, que comnmente
causa la hiperuricemia. Embarazo No se han realizado muchos ensayos
prospectivos de diurticos o restriccin de sal en la dieta en el embarazo,
centrado principalmente en la prevencin de la preeclampsia en lugar de en
el tratamiento de la hipertensin. Un meta-anlisis publicado en 198576
sugiere que los diurticos, efectivamente prevenir la preeclampsia,
sealando, sin embargo, no hay disminucin en la incidencia de la
hipertensin proteinuria; As, la reivindicacin de la eficacia podra atribuirse
al uso de una definicin inadecuada de la evolucin clnica que se est
estudiando.Adems, los datos limitados apoyan el valor de la restriccin de
sal, que algunos consideran perjudiciales. Por lo tanto, ninguna de las
intervenciones anteriores aparece con xito, aunque los diurticos pueden
evitar gran parte de la expansin de volumen fisiolgica que normalmente
acompaa pregnancy.77 Si bien podra esperarse contraccin de volumen
para limitar el crecimiento fetal, 78 datos de los resultados no han apoyado
estos concerns.76 Sin embargo, diurtico hiperuricemia inducida, como se
describe anteriormente, puede complicar el diagnstico clnico ya difcil de

preeclampsia superpuesta. Adems, las observaciones de la deplecin de

volumen y la vasoconstriccin sistmica primaria en preeclampsia79 hacen
diurticos fisiolgicamente agentes irracionales en este contraste
disorder.By, diurticos se prescriben con frecuencia en la hipertensin
esencial antes de la concepcin y, dada su aparente seguridad, existe un
acuerdo general, articulada por primera vez por el Programa Nacional de
Educacin sobre la Presin Arterial Alta (NHBPEP) Grupo de Trabajo sobre la
presin arterial alta en el embarazo, y retenido en las recomendaciones del
grupo de trabajo convocadas por el Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos y que los especialistas incluidos de varias disciplinas. El Grupo de
Trabajo, que se describe en el captulo 2 (p. 25), fue acusado especficamente
con la actualizacin del informe NHBPEP, sealaron que los diurticos
pueden continuar durante la gestacin o se utilizan en combinacin con
otros agentes, especialmente para las mujeres se supone que van a tener salsensibles hypertension.80,81 En este sentido, la mayor utilidad para los
diurticos puede ser como agentes de segunda o tercera, que podran actuar
sinrgicamente con otros antihipertensivos en pacientes resistentes a los
frmacos, particularmente aquellos con co-mrbida enfermedad renal
crnica o insuficiencia cardiaca. Por el contrario, observamos que s
vasodilatacin gestacional a menudo se normaliza la presin arterial
moderadamente elevados de lo ms a menudo controlados por diurticos, lo
que lleva a muchos a sugerir que estos agentes se interrumpieron en la
mayora de los pacientes hipertensos que carecen de otra indicacin para su
uso continuado. De hecho, uno de los varios ensayos pequeos de diurticos
en gestantes hipertensas crnicas no encontraron mayor necesidad de
adicin de medicamentos antihipertensivos en pacientes retirados de las
tiazidas que en los que continuaron recibiendo diurticos travs
pregnancy.77 Por ltimo, hay una vieja literatura, aunque sea anecdtico,
revisado en la primera edicin de este texto, que llama la atencin a los
casos de hiponatremia severa, hipocalemia, deplecin de volumen, o
trombocitopenia en mujeres embarazadas tratadas con diurticos. Dado que
la mayora de estas son consecuencias predecibles de farmacologa de
diurticos en pacientes susceptibles, todava se recomienda precaucin.
Antagonistas de los canales de calcio

Cada uno de los agentes disponibles en esta clase de frmacos inhibe la

afluencia de Ca2 + a travs de, canales de calcio tipo L lentos dependientes
de voltaje. Sitios cardiovasculares principales de accin incluyen clulas de
msculo liso de los vasos de resistencia arteriales, miocitos cardacos, y las
clulas del sistema de conduccin cardaco. Estos medicamentos parecen
tener poco efecto en la circulacin venosa, no actan a travs del endotelio
y, a pesar de la presencia de canales de destino en el sistema nervioso

central, parecen ejercer sus efectos hemodinmicos perifricamente. Debido

a la contraccin de los miocitos vasculares es una funcin directa de Ca2 +
libre citoslico, dependiendo este ltimo, en parte, de afluencia a travs de
canales activados por voltaje, estos frmacos actan como vasodilatadores
directos, antagonizar la vasoconstriccin, independientemente del estmulo
neural original o humoral. De los agentes prototpicos, verapamilo es ms
selectiva un chronotrope negativo y inotrpico negativo, con efectos
importantes pero menores como un vasodilatador directo. Las
dihidropiridinas, de los que la nifedipina es el prototipo, son los agentes de
contraste vasoselectivas con menores efectos sobre el corazn; diltiazem es
intermedio en su selectividad tisular. Tras la administracin de antagonistas
del calcio, la presin arterial disminuye de forma aguda debido a la
disminucin de la resistencia perifrica; la respuesta es mitigado por la
activacin del reflejo de los sistemas nervioso y del sistema reninaangiotensina simpticas. Aunque estos frmacos a menudo desencadenan
edema dependiente, probablemente debido a los efectos microvasculares
locales, son rara vez la causa de la retencin compensatoria volumen
renal. Esta observacin sugiere que el efecto antihipertensivo sostenida de
estos agentes incluye contribuciones sustanciales por natriuresis inducida
por frmacos, este ltimo mediada principalmente por los efectos sobre la
hemodinmica intrarrenal incluyendo prominente aferente arteriolar
vasodilatacin, y tal vez en los sitios tubulares tambin. De hecho, los
incrementos en la excrecin de sodio han paralelo decrementos en la presin
arterial tras la administracin de isradipine82 y otras dihidropiridinas, un
efecto opuesto al observado con otras clases de vasodilatadores
directos. Este efecto natriurtico secundaria probablemente explica los
resultados de los estudios de poblacin que demuestran que la monoterapia
con antagonista de calcio es ms probable que sea eficaz en aquellos grupos
que responden preferentemente a los diurticos en lugar de -bloqueantes,
viz., Sensible a la sal hipertensiva pacientes20 Este es tambin consistente
con algunas observaciones de beneficio limitado a la terapia combinada con
antagonistas del calcio y diurticos; por el contrario, cualquiera de los
diurticos o bloqueadores de los canales de calcio se combinan eficazmente
con ACE inhibitors.1,17,83 Un informe polmico observ un exceso de
incidencia aparente de infarto de miocardio y muerte en pacientes
hipertensos con enfermedad coronaria concomitante que recibieron dosis
ms altas de corto actuando antagonists.84 calcio dihidropiridina Aqu la
posibilidad de que una cada brusca de la presin arterial, junto con la
excesiva respuesta del sistema nervioso simptico, podra conducir a la
isquemia miocrdica en pacientes con enfermedad coronaria subyacente
parece razonable. Del mismo modo datos convincentes dejan de sugerir tal
riesgo para los de accin prolongada o de liberacin sostenida preparaciones

de los antagonistas del calcio dihidropiridnicos. Si bien los ensayos

individuales podran interpretarse por algunos para sugerir tales riesgos,
otros parecen apoyar la seguridad de estos agentes, incluso en
populations.85 de alto riesgo
Embarazo

Bloqueadores del canal de calcio se han utilizado para tratar la hipertensin

crnica y las mujeres con preeclampsia para prolongar la gestacin, as como
las mujeres que presentan tarde en la gestacin con la aceleracin de la
hipertensin debido a la preeclampsia. Podramos identificar estudios
adecuados de los bloqueadores de los canales de calcio al comienzo del
embarazo, con excepcin de dos estudios retrospectivos multicntricos
cuyos resultados argumentar en contra effect.86,87 teratognico significativa
mayora de los investigadores se han centrado en el uso de nifedipina, 88,89
con informes espordicos de nicardipina, 49,90 isradipino, 91 nimodipina, 92
y verapamil.93 Algunos han abogado (de liberacin inmediata) nifedipina
oral o sublingual como agente preferido en de preeclampsia severa
hipertensos; 94 sin embargo, no hay ninguna diferencia en la farmacocintica
de nifedipino o curvas tiempo-efecto por estas dos vas de administration.95
De hecho, los resultados de pequeos estudios comparativos sugieren que
este frmaco controla la presin arterial en estos pacientes con una eficacia
similar a la de hidralazina parenteral, con un espectro similar de efectos
adversos maternos (principalmente atribuido a la vasodilatacin) 0.60 ,
61,96-99 Un informe ms reciente se centr en el uso de nicardipina
intravenosa (3-9 mg / h) en este entorno con buena result.90 En el
tratamiento de la hipertensin grave, los datos parecen estar en conflicto
con respecto a la influencia de los bloqueadores de los canales de calcio
sobre el flujo sanguneo tero-placentario y el bienestar del feto,
especialmente en comparacin con otros agentes. En dos estudios, uno de
los cuales 96.100 participaron monitorizacin hemodinmica materna a
travs de un catter en la arteria pulmonar, los autores afirmaron menos
angustia fetal con nifedipina que con hidralazina. Sin embargo, en uno de
estos ensayos muy limitadas, esta observacin puede haber sido debido a un
mayor efecto hipotensor de las dosis utilizadas hidralazina; varios otros
estudios no han podido discernir estas diferencias, al no encontrar la ventaja
fetal significativa de la nifedipina o agentes alternativos.Interesante es
tambin un estudio en animales, donde las ovejas preadas instrumentado
crnicamente demostr hipoxia y acidosis fetal tras altas dosis de infusin
nifedipina materna, sin explicar por los cambios en la hemodinmica
materna o uteroplacentario; 101 no somos conscientes de todos los datos
clnicos concordantes de este preocupante observation.Calciumantagonistas de los canales tambin relajan el msculo liso uterino y se han

utilizado como tocolticos en trabajo de parto prematuro, pero no parece

que existan datos que sugieren que su uso como antihipertensivos
compromete la progresin del trabajo de parto o conduce a la hemostasia
ineficaz despus del parto.Ha habido preocupaciones acerca del uso de
antagonistas del calcio para el control de la presin arterial urgente en la
preeclampsia debido a la necesidad de infundir simultneamente sulfato de
magnesio para prevenir las convulsiones eclmpticas. El magnesio en s
mismo puede interferir con calcio-dependiente de sealizacin contrctil en
el tejido excitable y en el msculo; su uso en combinacin con antagonistas
del calcio posiblemente podra conducir a un mayor riesgo de bloqueo
neuromuscular o colapso circulatorio. Informes De hecho, no estn aislados
de tales complicaciones, 102.103, mientras que otros argumentan en contra
de tales resultados adversos con el tratamiento habitual, esta conclusin ms
tranquilizador eco en una revisin retrospectiva comparando 162 mujeres
que recibieron tanto nifedipina y magnesio con 215 que recibieron magnesio
sin bloqueo del canal del calcio drugs.104 En la Sala de Primera Urraca, en el
que se utiliz el magnesio para prevenir la preeclampsia ( n = 10.110), el 30%
de las mujeres recibieron nifedipino despus del ingreso al ensayo y eventos
adversos asociados eran reported.105 Para las pocas mujeres que tienen
hipotensin haba ninguna asociacin con la combinacin de nifedipina y
sulfato de magnesio. Por ltimo, de acuerdo con lo observado en pacientes
no embarazadas con enfermedad renal con proteinuria, antagonistas de los
canales de calcio dihidropiridnicos pueden aumentar la proteinuria. Esto
favorecera el diagnstico clnico de preeclampsia y, posiblemente, crear un
diagnstico equivocado; de hecho, esto es apoyado por los resultados de una
reciente revisin Cochrane (ver ms abajo) .En resumen, a pesar de su uso
generalizado, aparentemente, estos agentes estn insuficientemente
estudiadas que no sea al final del embarazo. Hay numerosas, aunque de
tamao limitado, estudios que sugieren que son agentes antihipertensivos
relativamente seguros y eficaces en las mujeres embarazadas con
hipertensin crnica o preeclampsia y nico diagnstico ms mecnica
definida nos permitira determinar si aumentan preeclampsia. A pesar de
estos informes tranquilizadores, la escasa literatura nos lleva a considerar los
agentes de segunda lnea preferidos.
Los vasodilatadores directos

Vasodilatadores directos comnmente prescritos ejercen sus efectos

antihipertensivos por uno de tres mecanismos farmacolgicos. Diazxido, al
igual que el metabolito activo de minoxidil, abre K + sensibles al ATP canales,
msculo liso arteriolar hiperpolarizante y relajante, con poco efecto sobre los
vasos de capacitancia. El nitroprusiato sdico es un xido ntrico directa (NO)
de los donantes; la liberada espontneamente NO no selectiva relaja tanto

arteriolar y el msculo liso vascular venular, principalmente debido a la

activacin de la adenilato ciclasa soluble y de guanosina cclica 3 ', 5'monofosfato (cGMP) de acumulacin. Los nitratos orgnicos actan de forma
similar, aunque con un mayor efecto sobre los vasos de capacitancia que las
arteriolas. Por el contrario, los vasodilatadores ftalazina hidralazina y afines
relajan el msculo liso arteriolar selectivamente por un mecanismo todava
no est clara. Estos agentes tienen su mayor utilidad en el rpido control de
la hipertensin severa, o como agentes de tercera lnea para el control de
mltiples frmacos de refractario vasodilatacin inducida
hypertension.Hydralazine-conduce a golpear la activacin refleja del sistema
nervioso simptico, incrementos en la renina en plasma, y compensatoria la
retencin de lquidos. La activacin simptica, combinado con la falta de
efecto en las arterias coronarias epicrdicas de hidralazina, puede precipitar
isquemia o infarto de miocardio en pacientes hipertensos con aterosclerosis
coronaria. Estos mismos mecanismos compensatorios atenan rpidamente
el efecto hipotensor, requiriendo terapia de combinacin con agentes
simpaticolticos y diurticos para controlar la presin arterial a largo plazo. La
hidralazina es eficaz por va oral o intramuscular; la administracin
parenteral se utiliza para el control rpido de la hipertensin severa. Los
efectos adversos son principalmente los debidos a la vasodilatacin excesiva
o activacin simptica, tales como dolor de cabeza, nuseas, enrojecimiento
o palpitaciones. El uso crnico puede conducir a una polineuropatapiridoxina o sensible a una variedad de reacciones inmunolgicas incluyendo
un syndrome.Nitroprusside lupus inducido por frmacos, administrados slo
por infusin intravenosa continua, es fcil valoracin, ya que tiene un inicio
casi inmediato de accin, cuya duracin de efecto es slo alrededor de 3
minutos. El gasto cardaco tiende a caer durante la administracin de
nitroprusiato en pacientes con la funcin miocrdica normal debido a la
disminucin de la precarga, mientras que aumenta en los pacientes con
insuficiencia cardaca sistlica, debido a la reduccin de la
poscarga.Activacin simptica refleja es la regla. Metabolismo Nitroprusiato
libera cianuro, que puede alcanzar niveles txicos con altas tasas de
infusin; cianuro se metaboliza a tiocianato, cuya toxicidad propia suele
producirse despus de 24 a 48 horas de infusin de nitroprusiato, a menos
que su excrecin se retrasa debido a insufficiency.Use renal de diazxido se
limita al control parenteral urgente de hipertensin grave. Minoxidil es el
agente alternativa para el uso prolongado debido a los efectos adversos
intolerables cuando se utiliz el diazxido crnicamente. Desde diazxido
conduce a la activacin profunda de los sistemas simptico y del sistema
renina-angiotensina, su efecto hipotensor se ve reforzada por el uso de
agentes simpaticolticos y diurticos. Un bolo intravenoso de diazxido
reduce la presin arterial en 30 segundos, con un efecto mximo en 5

minutos, que permite un fcil titulacin mediante la administracin

repetida. La mayora de los efectos secundarios se deben a la vasodilatacin
excesiva, ya que con hidralazina, aunque la estimulacin de la ATP-sensibles
canales de K + en el pncreas pueden inhibir la secrecin de insulina, lo que
conduce a golpear la hiperglucemia.Embarazo hidralazina es el vasodilatador
directo ms frecuente en las mujeres embarazadas, ya sea como segundo
agente para la hipertensin no controlada siguiente metildopa (o una bloqueante) o, ms comnmente, como un agente parenteral para el control
de la hipertensin severa. Su uso se justifica no por la selectividad
farmacolgica sino por larga experiencia clnica con efectos secundarios
tolerables. Varios estudios de compuestos hidralazina o relacionados en
mujeres con preeclampsia monitoreados con catteres arteriales pulmonares
tienen preocupaciones sealadas en cuanto a su seguridad, incluyendo la
ocurrencia de disminuciones precipitadas en el gasto cardaco y la presin
arterial con oliguria; estas complicaciones son predecibles con el
conocimiento de su farmacologa en la configuracin de la vasoconstriccin
primaria y la contraccin de volumen relativo que es caracterstica en estos
efectos patients.60,100,106 sobre el flujo sanguneo uteroplacental no son
claras, probablemente debido a la variacin en el grado de activacin
simptica refleja, aunque fetal angustia puede resultar precipitada con el
control de la trombocitopenia neonatal pressure.57,96,107 materna ha sido
reportado despus intrauterinos exposure.108 hidralazina Muchos
investigadores han sugerido que el control urgente de la presin arterial
podra lograrse mejor con menos riesgo fetal por el uso de otros agentes
tales como labetalol o nifedipina; como se discutir en mayor detalle a
continuacin, los datos de resultado objetivas Actualmente no apoyan la
eleccin de un agente sobre otro en este setting.60,61 diazxido, incluso
cuando se dosifican cuidadosamente, puede conducir a una excesiva
hipotensin, el trabajo detenido, y hyperglycemia109 e interpretacin de
algunos estudios en animales sugiere que esto puede comprometer
sanguneo uterino flow.110 Es posible, sin embargo, que la infusin lenta o
incrementos de dosis pequeas pueden evitar estas complicaciones.De
hecho, en un reciente ensayo aleatorio bien realizado comparando 15 mg
"miniboluses" de diazxido con hidralazina, hubo ms rpido control de la
presin arterial observada con diazxido sin exceso de distress.111 materna,
fetal o neonatal Por ltimo, existe la preocupacin de los animales estudios
que la administracin repetida puede resultar en la degeneracin de clulas
de islote pancretico, 112 una observacin importante que no parece haber
sido abordada por los estudios de seguimiento en los seres
humanos. Actualmente, esta droga parece haber cado en relativo desuso en
ambas poblaciones embarazadas y no embarazadas. El nitroprusiato slo se
ha utilizado espordicamente en el embarazo, por lo general en refractarios

efectos adversos hypertension.113 que amenazan la vida incluir las debidas a

la vasodilatacin excesiva, que aparentemente incluye cardioneurogenic, es
decir, paradjicamente bradicardia, sncope en women.114 preeclmpticas
deplecin de volumen El riesgo de cianuro fetal intoxicacin sigue siendo
desconocido. Dada la larga experiencia con la utilidad de hidralazina y
alternativa de los bloqueadores de los canales de calcio o labetalol
parenteral, tanto nitroprusiato y diazxido deben ser considerados agentes
de ltimo recurso.
Los moduladores del sistema renina-angiotensina aldosterona Eje

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina bloquean ACE, que es

un quininasa II. Esta enzima es responsable de la conversin de la
angiotensina I - escindi de angiotensingeno por la renina - angiotensina II
(AII). La inhibicin de ACE, localizado en el endotelio y ms abundante en la
microvasculatura pulmonar, conduce predecible a disminuciones de la AII y
tambin en los niveles de aldosterona, cuya sntesis en la zona glomerulosa
de la corteza suprarrenal es AII-dependiente. Estos agentes reducen la
presin arterial principalmente mediante el bloqueo de la vasoconstriccin
inducida por AII; su eficacia en pacientes con baja renina circulante y AII sirve
para revelar las contribuciones de un "tejido" eje paralelo reninaangiotensina distribuido en el wall.115 arterial en algunos pacientes
hipertensos, la acumulacin de bradiquinina, un vasodilatador dependiente
del endotelio, y tambin un endgena sustrato para ACE, puede contribuir al
efecto antihipertensivo. De hecho, los efectos adversos, incluyendo la ACE
tos seca comn inducida inhibidor, parecen deberse, al menos en parte, a
bradykinin.116 control de la presin arterial a largo plazo puede ser
favorecida por un efecto natriurtico aparente de estos frmacos, en parte
por decrementos en la sntesis de aldosterona, pero sobre todo a un reajuste
de la relacin normal entre la excrecin de sal y pressure.5 perfusin renal
No est claro qu beneficios a largo plazo pueden derivar de efectos no
hemodinmicos de inhibicin de la ECA, como AII es un potente factor de
crecimiento para un variedad de clulas cardiovasculares. Los antagonistas
que actan en el AT-l subtipo de receptores de AII (BRA) exhiben
farmacologa antihipertensivo prcticamente idntica a la de los inhibidores
de la ECA, salvo por reacciones de hipersensibilidad y los efectos debidos a la
acumulacin de bradiquinina. De hecho, la fidelidad con que estos agentes
recapitulan los efectos beneficiosos de la inhibicin de la ECA arroja dudas
sobre las contribuciones significativas de cualquiera de acumulacin de
bradicinina o la activacin del receptor AT-2 para el efecto reductor de la
presin arterial de los inhibidores de la ECA en la mayora de los
pacientes. Una literatura emergente con relevancia para el embarazo ha
observado una va alternativa, dependiendo de la capacidad de ACE-2 para

escindir la angiotensina I en el fragmento de Ang 1-7, que aparentemente

ejerce actividad vasodilatadora a travs de la masreceptor; sus niveles
parecen aumentar en el embarazo normal y disminuy en medicamentos
eficaces preeclampsia.117,118 modulan este sistema an no estn
disponibles en la prctica clnica. Aliskiren, un inhibidor directo de la renina
en uso desde 2007, ha sido objeto de mucho estudio centrado en el logro de
bloqueo ms completo del sistema renina-angiotensina con las ltimas
decepciones debido a un dao inesperado cuando se utiliza en combinacin
con otros agentes en las poblaciones de pacientes de alto riesgo ; 119 y
dadas las dudas existentes respecto a los inhibidores de la ECA, no
esperamos que estos frmacos a utilizar (intencionalmente) durante
pregnancy.As predijo, los inhibidores de la ECA y los ARA II son ms eficaces
en los pacientes con hipertensin dependiente de la renina, tales como
aquellos con estenosis unilateral de la arteria renal . Su beneficio en la
nefropata diabtica, su capacidad para disminuir la proteinuria en pacientes
con enfermedades glomerulares, y su efecto aparente "renal protectora" en
otras enfermedades (principalmente proteinricas) que conducen a la
insuficiencia renal progresiva se derivan de sus efectos en la
microvasculatura renal.Desde AII acta selectivamente para constreir la
arteriola eferente (su efecto en la arteriola aferente ser antagonizado por
sintetizado localmente NO), 120 su ausencia, o el antagonismo, disminuye la
presin intraglomerular fuera de proporcin con cualquier efecto sobre la
presin arterial sistmica. Es importante sealar que en los casos donde la
preservacin de la tasa de filtracin glomerular en la cara de la perfusin
renal disminuida depende selectiva vasoconstriccin arteriolar eferente por
AII - ejemplos incluyen estenosis de la arteria renal, la disminucin de
volumen efectivo arterial, insuficiencia cardaca congestiva y - la inhibicin de
la ECA pueden conducir no slo a la hipotensin exagerada, sino tambin
para la insuficiencia renal aguda. Adems de tener "indicios convincentes"
para el tratamiento de la hipertensin en pacientes con diabetes y
enfermedad renal con proteinuria, IECA y ARA II son igualmente indicaron
despus de un infarto de miocardio y en todas las etapas del corazn
congestiva failure.1Finally, ha habido un resurgimiento reciente en el uso de
antagonistas de la aldosterona, como la espironolactona y eplerenona, con
datos de los ensayos clnicos para demostrar su beneficio especfico en el
infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensin
refractaria populations.11,14,121 La aldosterona antagonistas se evitan
generalmente durante el embarazo debido a las preocupaciones acerca de la
posible antiandrognica efectos en el feto.
Embarazo

Todos los elementos circulantes del sistema renina-angiotensina se

incrementan en pregnancy.122 humano normal Preeclampsia, donde los
niveles de AII son menores que en la gestacin normal, se caracteriza por la
aparicin de autoanticuerpos que activan el receptor AT-1, que,, aparece en
s a ser upregulated.123 agentes antihipertensivos atractivos As, tanto los
ARA-II y los inhibidores de la ECA podra haber parecido para el tratamiento
de mujeres embarazadas con hipertensin, en efecto, una conclusin
aparentemente apoyada por verse sobre una pequea caja series.124 con
respecto al uso de estos frmacos podra haber sido previsto, sin embargo, a
partir de exceso de prdida fetal en estudios con animales. De hecho, el uso
de drogas a partir de estas clases en el embarazo humano se ha asociado con
informes frecuentes de un fetopata especfico - disgenesia renal e hipoplasia
del calvario; oligohidramnios - probablemente el resultado de oliguria
fetal; restriccin fetal del crecimiento e insuficiencia renal anuria neonatal
que lleva a death.125,126 Por estas razones, estos frmacos estn
contraindicados siguiente midpregnancy.Then, en 2006, un estudio que
vincula registros de prescripcin (Tennessee) de Medicaid con los
expedientes mdicos y vitales maternas e infantiles identificados un
aumento de 2,7 veces en las malformaciones congnitas, debe enteramente
a los aumentos en malformations127 sistema cardiovascular y nervioso
central siguientes IECA exposiciones de primer trimestre. Estas observaciones
han llevado a una evitacin de su uso durante el embarazo, as como en las
mujeres en edad frtil. Posteriormente, varios estudios mucho ms grandes
no han podido confirmar preocupaciones con respecto a la exposicin en el
primer trimestre, 128-131 algunos lo que sugiere que cualquier aumento de
los riesgos de malformacin pueden estar relacionados con la hipertensin
materna, en lugar de su tratamiento. Del mismo modo, el anlisis secundario
de 208 embarazos que se produjeron durante un ensayo clnico aleatorizado
de candesartn en los diabticos tipo 1 sugiri ningn exceso de riesgo
debido a la del primer trimestre ARB exposure.132 As, mientras parece
prudente interrumpir su uso cuando el embarazo se confirma en primer
lugar, y muchos pueden argumentar en contra de su uso en las mujeres antes
del embarazo con hipertensin esencial, debido a las altas tasas de
embarazos no deseados y de la atencin prenatal retardada o limitada, estos
riesgos deben sopesarse frente a los beneficios potenciales significativos de
su uso en mujeres con potencial con indicaciones convincentes maternidad ,
como los que tienen diabetes o enfermedad renal subyacente proteinuria, y
en pacientes con dificultad para controlar la hipertensin, que puede recurrir
despus de la retirada del frmaco.
CONSUMO DE DROGAS DURANTE LA LACTANCIA MATERNA

No hay estudios bien diseados estn disponibles que evaluar los efectos
neonatales de los frmacos antihipertensivos administrados por va materna
entregados a travs de la leche materna. Los principios farmacocinticos que
gobiernan la distribucin de medicamentos a la leche y, posteriormente, la
exposicin infantil son bien Milk established.133,134, secretada por las
clulas alveolares, es una suspensin de glbulos de grasa en una solucin
acuosa que contiene protenas cuyo pH es menor que la del plasma
materno. Factores que favorecen el paso del frmaco en la leche son un
pequeo volumen de distribucin materna, baja unin a protenas
plasmticas, alta solubilidad en lpidos, y la falta de carga a pH
fisiolgico; varios medicamentos tambin son sustratos para transportadores
especficos tambin. Incluso cuando los medicamentos son ingeridos por los
lactantes, la exposicin depende del volumen ingerido, los intervalos entre la
administracin del frmaco y de enfermera, la biodisponibilidad oral, y la
capacidad del beb para despejar el drug.Transfer de frmacos
antihipertensivos en la leche ha sido objeto de una revisin sistemtica 0.135
La exposicin neonatal a la metildopa travs de enfermera es probable baja
y por lo general se considera segura.Atenolol y metoprolol se concentran en
la leche materna, posiblemente a los niveles que podran afectar al beb; por
el contrario, la exposicin al labetalol y propranolol parece bajo. Mientras
que las concentraciones de leche de los diurticos son limitados,
estos agentes pueden disminuir significativamente la produccin de
leche. Hay breves informes de transferencia bloqueador del canal del calcio a
la leche materna, aparentemente sin efectos adversos.Mientras IECA y ARA II
son slo motivo de preocupacin en los recin nacidos muy prematuros, hay
tranquilizador datos que captopril niveles en la leche aparecer
extraordinariamente baja, incluso cuando estudi en estudios state.136 de
dosis nica estable de quinapril y enalapril son tambin reassuring.137,138
Pruebas de ensayos aleatorios

Hasta ahora, en este captulo se ha dirigido al tratamiento de la hipertensin

en el embarazo en trminos de fisiopatologa de la enfermedad que requiere
de inversin, centrndose en las discusiones de la farmacologa de los
agentes administrados, su potencial para beneficiar a las mujeres
embarazadas hipertensas, y su administracin. Sin embargo, otro enfoque,
en un sentido ltimo anlisis en trminos de xito y fracaso, est diseado
adecuadamente los ensayos clnicos. Esta ltima seccin revisa los ensayos
clnicos para tratar la hipertensin en el embarazo con especial atencin a su
calidad y homogeneidad, y nos cuenta que en la delantera, "Tenemos un
largo camino por recorrer!" Primero se presenta una revisin de los enfoques
apropiados para agrupar y analizar ensayos aleatorios. Ensayos controlados
aleatorios (ECA) que son los medios ms vlidos de evaluacin de los

tratamientos mdicos o quirrgicos, cribado o maniobras preventivas, as

como la salud, nutricional, social y educativo interventions.139-141
Evaluacin de diferentes formas de atencin fuera de la contexto de una
estrategia de asignacin al azar adecuada es propenso a importantes sesgos
que pueden proporcionar una evaluacin incorrecta de efectividad. La
aleatorizacin es probablemente la forma ms segura de eliminar el sesgo de
seleccin y el control de todos los factores conocidos o desconocidos que
pueden influir en los resultados no sean los tratamientos. La expansin
exponencial de la literatura, sin embargo, hace que sea difcil, ya veces
prcticamente imposible, para revisar todos los ensayos que abordan una
pregunta clnica. Este es especialmente el caso cuando existe una amplia
literatura relativa a una sola pregunta, un dilema encontr cada vez ms en
lo que se refiere a los ensayos de medicamentos antihipertensivos. Una
poderosa manera de evaluar estos datos es por las decisiones basadas en la
evidencia a travs de las revisiones sistemticas , entre los enfoques menos
sesgadas como de 2014. Estas revisiones, cuando se realiza correctamente,
debera revisar exhaustivamente la literatura sobre un tema claramente
definido. Tambin deben usar metodologa sistemtica y explcita que
identifica, selecciona y evala crticamente todos los estudios pertinentes, el
anlisis de los datos que se desprenden de ellos. Los mtodos estadsticos
como el meta-anlisis pueden ser o no ser used.142 estimaciones agrupadas,
debido a un mayor nmero, tendrn ms poder estadstico que podran
obtenerse mediante los ensayos individuales. Este es el contexto en el que
estamos ahora a revisar las conclusiones de los que se han realizado
revisiones sistemticas para determinar la eficacia de los diversos enfoques
de tratamiento antihipertensivo en el manejo de la hipertensin crnica y
preeclampsia. Nos centramos primero en el tratamiento de la hipertensin
leve a moderada (usualmente crnico), primero en los beneficios del
tratamiento en s, a continuacin, en la comparacin de agentes
especficos. Despus, nos centramos de manera similar en el tratamiento de
la hipertensin ms severa, por lo general ms cerca de plazo y debido
principalmente a la preeclampsia.
La evidencia de tratamiento antihipertensivo en hipertensin leve a moderada

Varias revisiones de ensayos aleatorios han llevado a cabo para evaluar los
posibles beneficios y riesgos de los frmacos antihipertensivos para el
tratamiento de la hipertensin leve a moderada durante el embarazo y la
revisin puerperium.143-148 Un Cochrane, actualizadas en 2013, los
informes de resultados de 4.723 mujeres reclutadas en 49 pequeos ensayos
publicados en gran parte en los aos 1980 y 1990, con slo siete
publicaciones localizadas despus de 2000. Los frmacos antihipertensivos
en comparacin eran -agonistas, -bloqueantes, antagonistas del calcio,

vasodilatadores, la serotonina S antagonista del receptor ketanserin y

nitroglicerina. Obvio, a primera vista, fue la considerable heterogeneidad en
especial en cuanto a los criterios de tratamiento y las pautas utilizadas. Por
ejemplo, hay una amplia variacin en la edad gestacional al ingresar al
estudio, la definicin de leve a hipertensin, proteinuria en la contratacin, y
los criterios para la medicin de la presin arterial, o sea moderado., Fase IV
o la fase V de Korotkoff sonido, entre los ensayos. Pequeo para la edad
gestacional tambin se defini en una variedad de maneras en los 29 ensayos
que informaron este resultado. Las drogas se compararon con placebo o
ningn frmaco antihipertensivo en 29 ensayos, los autores concluyen que el
principal beneficio de la terapia en estas mujeres embarazadas con
hipertensin leve a moderada fue disminuir la tasa de progresin de la
hipertensin severa, el resultado ms esperan de frmacos conocidos para
bajar la presin arterial (Tabla 19.2).Otros resultados esperados eran una
menor necesidad de tratamiento adicional - incluyendo un segundo agente y ms efectos secundarios que las mujeres tratadas se compararon con sus
controles.Resultados similares fueron reportados en otra revisin Cochrane
que se centr en -bloqueantes.
No hubo reducciones aparentes en resultados como ingreso en el hospital,
aunque este resultado slo se inform en cuatro ensayos (455 mujeres; RR
0,87; IC 95% 0,73-1,03), desprendimiento de la placenta (11 ensayos, 1433
mujeres; RR 1.41, 95 % CI 0,65-3,07), o un derrame cerebral (no hay
datos).Tampoco hubo evidencia para apoyar un gran impacto en el riesgo de
progresin a la preeclampsia por un mejor control de la presin arterial per
se (23 ensayos, 2851 mujeres; RR 0,93; IC del 95%: 0,80 a 1,08). Se observ
un pequeo pero clnicamente importante reduccin en el riesgo de muerte
fetal o neonatal, pero el efecto no alcanz significacin estadstica.
Los mdicos temen que los medicamentos antihipertensivos pueden
aumentar el riesgo de pequeos para la edad gestacional neonatos, mediada
quizs por una reduccin de la perfusin placentaria despus del tratamiento
antihipertensivo, o por una accin directa de la droga en el crecimiento
fetal.Esta construccin ha sido ms fuertemente apoyada por un anlisis de
meta-regresin recientemente actualizada relativa disminucin de peso al
nacer con la presin arterial lowering.149,150 Esta hiptesis sirvi como base
fundamental para el Control de la Hipertensin en el Embarazo Estudio
(CHIPS) prueba piloto, 151 que compar apretado con menos control de la
presin arterial apretado, a pesar de que aparentemente se sacrific la
capacidad de detectar effects.When adversos especficos a los frmacos
analizar los datos de todos los ensayos juntos, no hay efecto global de la
utilizacin de agentes antihipertensivos en el riesgo relativo de un pequeo
para la gestational- beb edad (20 ensayos, 2.586 bebs; RR 0,97; IC del 95%:

0,80 a 1,17). Cuando el anlisis se centra en los ensayos de -bloqueantes

solos, aparece un mayor riesgo probable (nueve ensayos, 904 mujeres; RR
1,38, IC del 95% 0,99-1,92). Se podra argumentar, por tanto, que la
asociacin observada con la restriccin fetal del crecimiento est relacionado
con -bloqueantes, en lugar de a la reduccin de la presin arterial, per
se. Este subgrupo -bloqueante, sin embargo, era en s heterogneo, que
incluye seis ensayos (633 mujeres) que evaluaron labetalol versus ningn
tratamiento / placebo, dos ensayos de atenolol versus placebo (153
mujeres), y otros dos que comparan propranolol o pindolol con ningn
tratamiento ( 151 mujeres). Este efecto, por el contrario, no se ve cuando bloqueantes son comparados con metildopa (seis ensayos, 577 mujeres; RR
0,85, IC del 95% 0,55-1,32). Las preocupaciones acerca de -bloqueantes y
restriccin fetal del crecimiento se deben en parte a una pequea prueba, 42
que pueden haber exagerado el efecto real. Aunque este ensayo era de mala
calidad, otras explicaciones posibles incluyen un efecto especfico de
atenolol, sus effects70 hemodinmicos o, como se ha sealado
anteriormente, el hecho de que el tratamiento farmacolgico se inici muy
temprano en gestation.As un / -bloqueante combinado, disminuye
labetalol la presin arterial sin reducir el gasto cardaco, quizs lo que menos
hipoperfusin uteroplacentario y el crecimiento fetal restringido que otros bloqueantes. Tambin, labetalol puede reducir la presin de perfusin
cerebral, sin reducir el flujo sanguneo cerebral, una observacin que ha
llevado a pensar que puede reducir el riesgo de eclampsia152 (vase el
captulo 12, p. 263) .Como se discuti anteriormente, nosotros y otros
consideramos -metildopa un preferido de drogas para el tratamiento de la
hipertensin leve a moderada, si bien reconoce que la evidencia prueba
adecuado se limited.80,81 Nuestra recomendacin se basa en una larga
historia de uso apoyando la seguridad de medicamentos y la tolerancia, pero
de importancia primordial era un estudio nico que incluy un seguimiento
de 190 nios del original 230 nacidos en el juicio que fueron examinados a
los 18 meses y en 7 aos y medio de life.34 Aunque poca potencia, este nico
estudio, junto con la experiencia posterior, hace metildopa el estndar de
referencia contra el cual todos los dems agentes deberan ser
juzgados. Observamos, sin embargo, la advertencia de llave que parece
haber sido evaluado en slo ocho ensayos controlados aleatorios, con un
total de mas de 936 mujeres. Un estudio compar el frmaco con un
placebo, y en siete a ningn tratamiento de drogas. Veinte estudios
compararon metildopa a una segunda medicacin antihipertensiva, que en
16 de los ensayos fue bloqueantes (1.507 mujeres). En los cuatro restantes,
metildopa se compar a la nifedipina en dos (49 mujeres), a la nimodipina en
uno (111 mujeres) y para Ketanserina en el otro (20 mujeres) .Methyldopa,
como todos los otros agentes antihipertensivos, result ser eficaz para evitar

episodios de hipertensin grave (dos ensayos, 310 mujeres; RR 0,32; IC del

95% 0,17 a 0,58) en comparacin con placebo o ningn tratamiento. Sin
embargo, -bloqueantes aparecieron superior a metildopa cuando ambos se
utilizaron en los ensayos individuales (nueve ensayos, 592 mujeres; RR 0,74;
IC del 95% desde 0,59 hasta 0,93; DR-0,08 (-0,13 a 0,02); NNT 13 (8-50) .
Tambin los pacientes parecan tolerar -bloqueantes mejor que metildopa
(RR 0,69; IC del 95%: 0,52 hasta 0,91). Nos cuenta que "la tolerancia" se
inform en un medio, pero los ensayos, por lo tanto hay un potencial distinto
de sesgo - por ejemplo, somnolencia, un efecto secundario comn de la
metildopa, no puede ser llamado una gran desventaja si la mujer fue
hospitalizada, pero sera citado como problemtico si ella estaba en
bloqueadores home.Calcium canales se compararon con ningn tratamiento
con frmacos o placebo en cinco ensayos ( . isradipino uno, uno verapamilo y
nifedipina tres) por un total de 900 mujeres De inters, las tasas de
progresin a la preeclampsia eran marginalmente, pero significativamente,
ms alto con bloqueadores de los canales de calcio que con placebo o ningn
tratamiento (cuatro ensayos, 725 mujeres; RR 1,40; 95% CI 1,06 a 1,86, p =
0,02) tal vez debido a la prolongacin del embarazo hasta que los signos de
preeclampsia superpuesta hizo evidente o a la conocida capacidad de los
bloqueadores de los canales de calcio para dilatar las arteriolas aferentes
renales, aumentando as la deteccin de proteinuria. En este sentido, no
hubo diferencias en las tasas de nacimientos prematuros (cuatro ensayos,
742 bebs, RR 1,03; IC del 95% 0,88-1,21). Bloqueadores del canal de calcio
se compararon con la metildopa en tres ensayos pequeos, dos de nifedipina
(49 mujeres) y uno de nimodipina (111 mujeres), con ketanserina en uno (20
mujeres), y con nitroglicerina en uno (36 mujeres). En un estudio (100
mujeres), nicardipina se compar con metoprolol. No hubo diferencias
estadsticamente significativas para ninguno de los resultados informados en
estos tres grupos. Como se ha sealado brevemente ms arriba, el mensaje
ms importante de todas estas crticas es la relativamente baja calidad de la
mayora de los estudios, lo que subraya la necesidad crtica de grandes
ensayos prospectivos especficamente centradas en los efectos maternos y
fetales de diferentes niveles de objetivo (y logr) control de la presin
arterial decidir si la hipertensin leve durante el embarazo requiere
tratamiento. Slo cuatro ensayos elegibles (reclutar 511 mujeres) parecen se
han publicado desde una revisin Cochrane publicada en 2001 y en el que
uno de nosotros (EA) participated.141 Es importante destacar que 25 de los
49 ensayos incluidos se publicaron antes de 1990, es decir, ms de 25 hace
aos que! La evidencia de estos ensayos representa la mitad del total de las
mujeres contratadas. No hace falta decir que, dado que estos estudios se
realizaron supervivencia materna y perinatal, la disponibilidad de recursos,
tecnologas para el diagnstico y tratamiento de las complicaciones, as como

indicaciones para la interrupcin del embarazo por las condiciones maternas

o perinatales han cambiado sustancialmente.
La evidencia de tratamiento antihipertensivo en hipertensin severa

Una revisin Cochrane para evaluar el frmaco ideal para emergencias

hipertensivas durante la gestacin - ms relacionada con severa o acelerar
rpidamente la hipertensin en el puerperio - se actualiz en 2013 e incluy
un anlisis de 35 estudios aleatorizados (3.573 mujeres) .61 Aqu observamos
que la definicin de emergencia hipertensiva en el embarazo difiere de la de
las mujeres no embarazadas y hay acuerdo general en que se controla la
presin arterial <170/110 mm Hg (y en la mayora de los casos a <160/100
mm Hg) con el fin de evitar una catstrofe cerebrovascular. La mayora de los
estudios fueron limitados en su alcance, con 22 que consiste en datos de 50
mujeres o menos. Adems, un estudio grande (1.750 mujeres) en realidad
fue diseado para comparar la nimodipina con sulfato de magnesio para
prevenir las convulsiones eclmpticas en mujeres con preeclampsia grave, es
decir, la prevencin de la eclampsia fue su outcome.92 primaria En otros
ensayos, hidralazina, labetalol, atenolol, metildopa Se evaluaron tambin
diazxido, prostaciclina, ketanserina, urapidilo, prazosina, isosorbida y otros
bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina, nimodipina, nicardipina, y
isradipina). La hidralazina fue el frmaco de referencia ms comnmente
designada, que se comparan con labetalol, antagonistas del calcio,
prostaciclina, ketanserina, o urapidilo. La mayora de los frmacos se
administraron por va intravenosa o por va intramuscular, excepto
nifedipina, nimodipina, isosorbide y prazosina, que se administra por va
oral. Dosis vari considerablemente, tanto en cantidad y duracin del
tratamiento. Es de destacar que se llevaron a cabo 13 de 15 ensayos que
evaluaron preparaciones orales o sublinguales en pases de bajos y medianos
ingresos, por ejemplo, el juicio Nimodipino SG multinacional. La nifedipina se
compar con hidralazina intravenosa en cinco ensayos (273 mujeres), con
labetalol en dos (70 mujeres), con la clorpromazina por va intravenosa en
uno (60 mujeres), y con prazosin oral en otro (150 mujeres). En cuatro (263
mujeres) se utiliz la va sublingual y en las restantes tres (220 mujeres) se
administr el frmaco por va oral, pero como se seal anteriormente hay
ningn farmacocintico discernible o diferencias farmacodinmicas entre
estas dos vas de administracin de nifedipino. Sulfato de magnesio por va
intravenosa se compar con spray isosorbide sublingual en un ensayo (36
mujeres) y con nimodipina oral en el juicio Nimodipino SG multicntrico
(1.750 mujeres). Ms y mejores evaluaciones de la eficacia y seguridad de los
medicamentos antihipertensivos orales o sublinguales podran tener
implicaciones importantes en entornos de bajos recursos, especialmente en
el desarrollo de las partes del mundo donde el tratamiento basado en el

hospital puede no estar fcilmente disponibles. Los ensayos revisados aqu

todo demostraron que los frmacos antihipertensivos reducen la presin
arterial, pero no haba pruebas suficientes con respecto a otros resultados
clave a la conclusin de que un medicamento es preferible a otra. Diazxido
en dosis altas (aunque no, tal vez con regimens111 minibolus) se asoci con
un mayor riesgo de hipotensin y cesrea que labetalol y el antagonista del
receptor de la serotonina ketanserina, y dio lugar a la hipertensin ms
persistente que la hidralazina. En un anlisis, los autores sugieren evitar el
uso de intramuscular o hidralazina intravenosa, 60 pero esta revisin
incluyeron estudios cuasialeatorios y se agruparon todos los que compararon
la hidralazina con diversas drogas, independientemente de si eran propensos
a ser mejor o peor. Como los ensayos fueron pequeos, los intervalos de
confianza para los resultados, como la mortalidad perinatal son todos muy
amplia, por lo que las diferencias entre las drogas no fueron
estadsticamente significativas (Tabla 19.3). Pocos ensayos informaron
efectos secundarios.
CONCLUSIN

Agentes antihipertensivos se usan en el embarazo, ya sea para el control

urgente de la hipertensin severa (Tabla 19.4) o para el control de la
hipertensin crnica (Tabla 19.5), dndose cuenta de que esta ltima
indicacin puede incluir a las mujeres con una variedad de trastornos
hipertensivos que incluir preeclampsia temprana. Tablas 19.4 y 19.5 se
resumen los datos clnicos sobre el uso de los medicamentos analizados en
este captulo, incluidas la clasificacin de riesgo de la FDA, las dosis
habituales, y las preocupaciones especiales.
Actualmente, hay poca evidencia que apoye la idea de que el control de la
presin arterial en las mujeres embarazadas con hipertensin crnica
impedir la posterior aparicin de preeclampsia en s, la causa de la mayora
de los resultados adversos. De hecho, dadas las hiptesis fisiopatolgicas que
atribuyen este trastorno a los acontecimientos en el embarazo temprano,
parece razonable esperar que tal beneficio. Adems, no hay datos que
sugieran que el tratamiento antihipertensivo disminuir la incidencia de
desprendimiento de placenta. Ha habido pocos estudios que han evaluado
rigurosamente la prevencin de la hipertensin grave o acelerada,
centrndose en la evitacin de la necesidad percibida de hospitalizacin o
parto prematuro urgente. Lo que est claro es que los agentes eficaces
pueden controlar la hipertensin durante el embarazo con riesgos aceptables
para la madre y el feto. Desesperadamente necesario, sin embargo, son
alimentados adecuadamente los ensayos clnicos prospectivos que permitan
distinguir entre las mujeres con hipertensin esencial, hipertensin
gestacional o preeclampsia y tratamiento estratificar tanto por la gravedad

de la hipertensin y la edad gestacional. Tales ensayos deben incluir la

evaluacin sistemtica de la hemodinmica materna y uteroplacental, el
bienestar del feto, as como la evaluacin del desarrollo funcional y la
infancia a largo plazo. Slo a travs de este tipo de investigacin nunca
vamos a ganar la confianza para seleccionar racionalmente de un arsenal
ms amplio de agentes antihipertensivos para beneficiar a las mujeres
embarazadas.