You are on page 1of 11

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Teknik hipotensi terkendali


Merupakan suatu teknik pada anestesi umum dengan menggunakan agen hipotensi
kerja cepat untuk menurunkan tekanan darah serta perdarahan saat operasi. Prosedur ini
memudahkan operasi sehingga membuat pembuluh darah dan jaringan terlihat serta
mengurangi kehilangan darah. 5
Teknik hipotensi adalah suatu teknik yang digunakan pada operasi yang
meminimalkan kehilangan darah pada pembedahan, dengan demikian menurunkan
kebutuhan transfusi darah. Prosedur ini dapat diterapkan dengan aman pada kebanyakan
pasien, termasuk anak-anak, dan untuk beberapa jenis prosedur operasi. Tehnik ini
memerlukan kontrol pada tekanan darah yang rendah sehingga tekanan darah sistolik
diantara 80-90 mmHg. Definisi lainnya adalah menurunkan Tekanan arteri rata-rata (mean
arterial pressure) sampai 50-70 mmHg pada pasien normotensi. 6
Pada operasi telinga, teknik anestesi yang dipilih seharusnya dapat memberikan
kondisi operasi yang baik pada operator. Dengan menaikkan kepala 10-150 sehingga dapat
meningkatkan pengeluaran aliran balik vena, menjaga tekanan darah tetap rendah, serta
menurunkan perdarahan. Tujuannya haruslah mengurangi perdarahan, terutama pada
daerah yang dioperasi. Prosedur hipotensi untuk telinga, hidung, atau tenggorokan
termasuk di dalamnya, dan yang harus diperhatikan bahwa teknik hipotensi merupakan
suatu prosedur yang mungkin saja dapat menyebabkan suatu komplikasi. 6
Cara menjaga hipotensi yang ingin dicapai
Metode utama dari tehknik ini adalah posisi yang benar, tekanan udara positif, dan
penggunaaan obat hipotensi. Posisi elevasi terhadap bagian yang akan dioperasi akan
mengurangi tekanan darah pada bagian tersebut. Peningkatan tekanan intratoraks melalui
udara bertekanan positif akan menurunkan venous return, cardiac out put, dan mean
arterial pressure. Beberapa obat efektif menurunkan tekanan darah: gas anastesi, simpatetik
antagonis, calcium channel bloklr, ACE-I. karena onsetnya cepat dan durasinya pendek. 7

13

Gambar 1. Tekanan Arteri dan Vena


Anestetik volatile dan antagonis adrenergic bekerja baik untuk menekan MAP pada
60-70 mmHg. Elevasi kepala setinggi 15O dapat mengurangi kongesti vena dan
penggunaan epinefrin sebagai vasokonstriktor umumnya dapat mempengaruhi kondisi
operasi. 8
Indikasi teknik hipotensi terkendali
Teknik hipotensi terkendali telah terbukti berguna untuk operasi perbaikan aneurisma
cerebral, pengangkatan tumor otak, total hip artroplasty, dan operasi lainnya yang
berhubungan dengan resiko kehilanggan darah yang banyak. Penurunan ekstrafasasi darah
di perkirakan akan meningkatkan hasil operasi plastik menjadi lebih baik. Indikasi lainnya
adalah 7,8 :
Operasi Telinga, hidung, tenggorokan serta operasi daerah mulut

Gynecology : operasi pelvis radikal

Urology : prostatektomy

Kontra indikasi tehknik hipotensi terkendali


Teknik hipotensi terkendali tidak dianjurkan pada pasien-pasien yang mempunyai
penyakit yang dapat menurunkan perfusi organ seperti 7 :
-

anemia

hipovolemia

penyakit jantung koroner

insufisienci hepar dan ginjal


14

penyakit serebrovaskular

Penyakit jantung bawaan

gagal jantung kongestive

hipertensi tidak terkontrol

Peningkatan TIK.

Batas aman untuk tehknik hipotensi


Batas amannya tergantung dari pasien. Pasien yang muda dan sehat dapat
mentolerasi tekanan darah arteri sampai 80-90 mmHg serta MAP sampai 50-60 mmHg
tanpa komplikasi. Sedangkan pada pasien yang menderita hipertensi kronik tidak lebih
rendah dari 20-30% nilai normalnya.7
Manajemen anestesi dan monitoring
Sebelum operasi
1. Seorang ahli anestesi harus menguasai teknik hipotensi secara keseluruhan
2. Evaluasi pasien
3. Studi menunjukkan bahwa pasien dengan Hb minimal 10 gr/dl aman untuk
dilakukan teknik hipotensi
4. Analisa gas darah sebelum dan sesudah operasi dibutuhkan sebagai acuan selama
operasi dan sesudah operasi berlangsung.
5. Premedikasi meliputi anxiolitik, analgesic, alpha blocker, beta blocker dan obat anti
hipertensi dapat membantu selama melakukan anestesi dengan teknik hipotensi.
Selama operasi
1. Mengurangi stress selama fase induksi
2. Jika menggunakan obat hipotensi intravena, line kedua harus terpasang.
Monitoring sangat berperan untuk keselamatan pasien selama anestesi dengan teknik
hipotensi

Monitoring tekanan darah dengan prosedur invasive sering di rekomendasikan


karena dapat memonitor tekanan darah denyut demi denyut, dan juga dapat
mempermudah akses untuk pemeriksaan analisa gas darah dan hemoglobin.

EKG : terutama lead V5 dan segmen ST untuk mendeteksi adanya anemia.

15

Saturasi Oksigen harus di monitor karena adanya risiko hipoksemia akibat


ketidak sesuaian antara ventilasi dan perfusi.

End Tidal CO2 : Untuk mencegah hipercarbia dan hipokapnia. Harus di ingat
bahwa hubungan antara End Tial CO 2 dan PaCO2 berubah akibat adanya
hipotensi. Oleh karena itu analisa gas darah harus diperiksa secara intermiten
untuk memastikan PaCO2 dalam batas yang diinginkan.

Suhu : Suhu inti tubuh penting untuk di monitor karena suhu tubuh cepat
menurun jika terjadi vasodilatasi pembuluh darah. Hipotermia dapat
menurunkan tingkat efektivitas dari vasodilator sehingga membutuhkan dosis
yang lebih banyak akibat kompensasi timbulnya vasokonstriksi.

Kehilangan darah: Respon fisiologis terhadap kehilangan darah dapat hilang


pada kondisi anestesi dengan teknik hipotensi. Oleh karena itu kehilangan darah
harus secara teliti di perkirakan dengan menimbang jumlah kasa dan jumlah
darah di botol suction.

Terapi cairan yang sesuai sangat penting pada anestesi dengan teknik hipotensi.
Tujuan hipotensi adalah menurunkan MAP sambil memantau adekuatnya aliran darah ke
organ-organ vital. Oleh karena itu kebutuhan cairan preoperative harus dianalisa dan
dikoreksi. Dalam waktu yang sama kebutuhan cairan pemeliharaan harus diberikan.
Kehilangan darah harus diganti dengan jumlah yang sama dengan koloid atau tiga sampai
empat kali lipat dengan kristaloid. Jika perdarahan melebihi batas toleransi (20-25% dari
estimasi volume darah pasien), maka transfusi darah harus diberikan.
Teknik hipotensi harus dimulai saat dibutuhkan. Setelah hipotensi dimulai
dibutuhkan level pemantauan tekanan darah untuk meminimalisir perdarahan dengan cara
menentukan dosis obat hipotensi, baik itu secara manual atau menggunakan infuse.
Hipotensi hharus digunakan untuk mengurangi perdarahan dan hanya untuk operasi yang
dimana teknik hipotensi ini bermanfaat untuk membatasi kehilangan darah.
Setelah operasi.
Penanganan post operasi yang adekuat dengan fasilitas resusitasi sangat dibutuhkan.
Perhatian setelah operasi diberikan pada airway, oksigenasi, analgesi, monitoring , posisi,
perdarahan dan keseimbangan cairan.
Komplikasi
Gangguan perfusi organ utama 6 :

thrombosis Cerebral
16

Hemiplegia

Nekrosis hepar masif

kebutaan

Retinal artery thrombosis

Ischemic optic neuropathy

Komplikasi operasi 6

Reactionary hemorrhage

Hematoma formation

Obat Hipotensi
Agen anestesi volatil
a. Sevofluran
Pada umumnya digunakan pada anak-anak karena induksinya cepat, nyaman dan
toleransi terhadap jalan nafas lebih baik dibandingkan inhalasi yang lain. Kombinasi
sevofluran dan remifentanil atau sufentanil digunakan untuk mengontrol hipotensi pada
anak-anak. Konsentrasi 4% diperlukan untuk mencapai MAP 55-65 mmHg (Degoute et.al.,
2003).
Studi pada tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi didapatkan bahwa
sevoflurane 1,0 MAC menurunkan MAP sebesar 36% dan berkurangnya SVR 34% Pada
sirkulasi splanchnic, aliran darah portal meningkat 48% menghasilkan peningkatan total
liver blood flow hingga 38% (Crawford et.al., 1994).
b. Halothane
Halotan menyebabkan vasodilatasi moderat, dimana terjadi penurunan tahanan
perifer sistemik sebesar 15-18%. Vasodilatasi pada daerah kulit dan vascular bed
splanchnic diimbangi dengan vasokonstriksi pada otot skelet. Hipotensi pada penggunaan
halotan disebabkan karena efek langsung depresi otot jantung. Halotan sering digunakan
pada konsentrasi rendah untuk memulai anestesi hipotensi.
Studi pada tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi didapatkan bahwa
halotan 1,0 MAC akan menurunkan MAP sebesar 38% dan SVR berkurang 47%. Index
stroke volume meningkat hingga 40% dan perubahan ini menghasilkan peningkatan indeks
jantung 35%. Pada sirkulasi splanchnic, aliran darah portal dan hepatic arterial meningkat
90% dan 37% menghasilkan peningkatan total liver blood flow 76% (Crawford et.al.,
1994).
c. Enflurane
Mekanisme dan efek hipotensi pada penggunaan enfluran hampir sama seperti halotan.
Enfluran mempunyai efek venodilatasi, sehingga pada anestesi hipotensi hanya
diperbolehkan menggunakan konsentrasi 0,25-0,5% (Cote, 1993).
17

d. Isoflurane
Isoflurane digunakan secara luas untuk menginduksi hipotensi karena onset kerja
cepat, mudah dikontrol dan efek kardiovaskuler cepat pulih setelah obat dihentikan.
Isoflurane memiliki efek minimal terhadap kontraktilitas otot jantung pada konsentrasi
inspirasi yang rendah. Keuntungannya adalah meningkatkan dosis isofluran tidak hanya
menghasilkan efek vasodilatasi dan hipotensi, tetapi juga menekan sistim saraf pusat
sehingga meminimalkan reflek vasokonstriksi atau takikardi akibat stimulasi baroreseptor.
Isoflurane 2% atau MAC 1,54 menghambat peningkatan aliran darah medula adrenal,
norepinephrine dan epinephrine serta penurunan aliran darah organ abdomen sebesar 70%
yang diamati pada MAP 60 mmHg (Jordan et.al., 1993).
Penelitian Seagard et.al. menemukan isoflurane 2,2% menumpulkan respon
baroreceptor terhadap hipotensi dan respon simpatis terhadap stimulus pembedahan
dengan menghambat transmisi ganglion dan neuron eferen simpatis.
Haraldsted et.al.. mempelajari perbedaan cerebral arteriovenous O2 difference pada 20
pasien yang menjalani pembedahan aneurisma serebral menyimpulkan bahwa cerebral
blood flow dan oxygen demand/supply ratios dipelihara dengan baik selama induksi
hipotensi dengan isofluran <2,5 MAC. Stone et.al., menemukan bahwa isoflurane
menyebabkan vasokonstriksi melalui inhibisi produksi basal EDRF atau stimulasi
pelepasan faktor vasokonstriksi yang berasal dari endotelium pada konsentrasi rendah dan
pada konsentrasi tinggi mempunyai efek vasodilatasi langsung (Abe, 1993).
Mazze et.al. menemukan bahwa isofluran mengurangi aliran darah ke ginjal sebesar
49%. Mekanisme ini disebabkan menurunnya redistribusi aliran darah dari ginjal karena
berkurangnya SVR dan tahanan vaskuler renal. Tahanan vaskuler renal sebagian besar
dipengaruhi tonus arteriole eferen glomerulus, yang ditandai peningkatan fraksi filtrasi
sebesar 50% (Lessard, 1991).
Blok ganglion simpatik Trimetaphan dan pentolinium menyebabkan hambatan
ganglion otonom melalui mekanisme inhibisi kompetitif asetilkolin. Efek obat ini tidak
hanya terbatas pada sistim simpatis karena transmisi kolinergik juga terjadi pada ganglion
parasimpatis. Hambatan aliran simpatis yang menyebabkan vasodilatasi relatif lambat
dalam onset maupun pemulihan. Durasi hipotensi yang disebabkan trimetaphan relative
pendek antara 1015 menit sehingga obat ini lebih sering diberikan secara infus iv 34
mg/mnt. Hal ini sangat berbeda dengan injeksi tunggal pentolinium 515 mg yang mampu
menghasilkan hipotensi selama 45 menit dan proses yang lambat untuk kembali ke nilai
normal (Simpson, 1992).
Gangguan aliran darah serebral dan medulla spinalis yang disebabkan redistribusi
CBF menjauhi area korteks; berkurangnya aliran darah koroner, hati dan ginjal, takikardi;
pelepasan histamine; inhibisi enzim pseudokolinesterase; potensiasi terhadap pelumpuh
otot non depolarisasi dan takifilaksis mengganggu efektivitas penggunaan obat ini dalam
mengurangi perdarahan (Mostellar, 2000). Takifilaksis yaitu kebutuhan untuk menaikkan
dosis obat untuk menghasilkan efek yang sama lebih nyata dengan trimetaphan dan
membuat tekanan arteri yang stabil sulit dicapai sehingga pemberian secara infuse
kontinyu lebih baik dibandingkan bolus intermiten. Infus kontinyu dimulai pada dosis 25
ug/kg/menit dan dititrasi sesuai efek.
Obat pelumpuh otot non depolarisasi
Penggunaan obat pelumpuh otot non depolarisasi untuk memfasilitasi IPPV sebagai
tambahan hipotensi elektif dianjurkan pada beberapa keadaan dengan pertimbangan obatobat tersebut menginduksi hambatan ganglion simpatis dan pelepasan histamin yang
menyebabkan vasodilatasi.
18

Penelitian Yoneda et.al., 1994 mengemukakan atracurium menekan aktivitas saraf


simpatis eferen menyebabkan penurunan tekanan arterial. Di antara obat pelumpuh otot
jangka menengah vecuronium dan atracurium memiliki efek samping kardiovaskuler yang
minimal. Menurut Kimura et.al., 1999, vecuronium tidak mempengaruhi denyut jantung
dan tekanan darah dibandingkan pelumpuh otot yang lain.
Penelitian Hughes dan Chapple menemukan respon vagal dan simpatis terhadap
beberapa obat pelumpuh otot non depolarisasi dimana blok vagal dengan atracurium hanya
terjadi pada dosis 816 kali lebih besar dibandingkan dosis paralisis penuh dan minimal
terhadap mekanisme simpatis. Berbeda dengan Yoneda et.al., 1994 dimana kira-kira dosis
atracurium 3 kali lebih besar menurunkan aktivitas saraf simpatis ginjal, tekanan arterial
dan denyut jantung. Atracurium melepaskan histamine pada dosis 3 kali ED95 . Pelepasan
histamine setelah pemberian atracurium menimbulkan hipotensi arterial tidak saja karena
efek vasodilatasi langsung tapi juga akibat penurunan aktivitas saraf simpatis.
Penghambat alfa adrenergik
Penghambat alfa adrenergik menghasilkan vasodilatasi melalui mekanisme hambatan
kompetitif reseptor adrenergik postsinap dalam sistim simpatis. Efek phentolamine relative
pendek antara 2040 dan reversibel, sedangkan phenoxybenzamine bertahan beberapa hari
karena obat ini merupakan nitrogen mustard derivative, membentuk kompleks reseptor
yang irreversibel. Phentolamine juga mempunyai efek stimulant miokard (beta adrenergik),
meningkatkan konsumsi oksigen dan denyut jantung, sebaliknya phenoxybenzamine
memiliki efek sedasi. Phentolamine 510 mg digunakan untuk induksi vasodilatasi
sedangkan phenoxybenzamine 0,52,0 mg/kg yang bertahan dalam 10 hari berguna dalam
meminimalkan efek katekolamin pada pengangkatan phaeochromocytoma. Sedangkan
chlorpromazine dan droperidol yang mempunyai efek mild alpha adrenergik block sering
digunakan untuk preparasi pasien sebelum anestesi hipotensi (Simpson, 1992).
Penghambat beta adrenergik
Keuntungan menggunakan antagonis beta adrenergik pada anestesi hipotensi yaitu
menurunnya denyut jantung dan curah jantung. Propranolol sering digunakan untuk
menghasilkan rheostatic hypotension. Terapi oral 3x40 mg/hr bisa digunakan sebagai
medikasi pra anestesi, sedangkan dosis 1-2 mg iv dapat digunakan selama anestesi.
Penghambat BETA adrenergik ini dapat dipakai sebelum atau selama anestesi untuk
menetralkan efek takikardi yang dihasilkan sebagai efek samping anestesi hipotensi oleh
obat penghambat ganglion atau vasodilator langsung. Pemberian preparat ini secara oral
dinilai lebih baik dibandingkan intravena karena akan menghasilkan konsentrasi plasma
tetap selama operasi. Labetalol (kombinasi anatagonis alfa dan beta adrenergik) juga ideal
untuk menginduksi hipotensi, tetapi durasi obat ini hanya bertahan selama 30 menit
dibandingkan penghambat beta yang berdurasi 90 menit. Di samping itu, efek penghambat
beta 5-7 kali lebih poten dibandingkan penghambat alfa (Simpson, 1992).
Vasodilator
a) Sodium nitroprusside (SNP)
Keuntungan utama menggunakan obat ini adalah penurunan tekanan darah yang
cepat seimbang dengan pengembalian tekanan darah yang cepat ke nilai normal, sehingga
obat ini mampu menghasilkan dial-a-pressure hypotension dalam periode yang sangat
singkat misalnya saat pengangkatan meningioma atau pemotongan aneurisma serebral.
Penggunaan SNP dianggap kurang memberikan visualisasi yang ideal pada pembedahan
19

kecuali terjadi penurunan MAP hingga 20% (Boezaart et.al., 1995). SNP memberikan
distribusi aliran darah serebral yang lebih homogen akibat efek vasodilatasi langsung ke
serebral dan mempertahankan aliran darah yang adekuat ke organ vital pada MAP di atas
50 mmHg. Efek vasodilator SNP pasti akan menggeser kurva autoregulasi ke kiri secara
dose dependent dan meningkatkan tekanan intrakranial, sehingga tidak digunakan pada
neurosurgery sebelum tulang tengkorak dibuka.
SNP bekerja langsung pada otot polos pembuluh darah menyebabkan dilatasi
arteriolar, venodilatasi dan menurunnya curah jantung. Respon ini disebabkan gugus NO
yang berdifusi ke dalam otot polos pembuluh darah dan meningkatkan cGMP sehingga
menghasilkan relaksasi. SNP memiliki sifat depresi terhadap kontraktilitas miokard yang
minimal dengan tetap memelihara aliran darah koroner dan menurunkan kebutuhan
oksigen otot jantung.
Penggunaan preparat ini berhubungan dengan intoksikasi sianida. Setiap molekul SNP
mengandung 5 radikal sianida yang dilepaskan akibat pemecahan obat dalam plasma dan
sel darah merah. Jalur metabolik normal pemecahan SNP bersifat non enzimatik yaitu
dalam sel darah merah dan plasma. Reaksi intraseluler di katalisasi oleh perubahan
haemoglobin menjadi methaemoglobin. Pada akhirnya, lebih dari 98% sianida yang
dihasilkan akibat pemecahan SNP terdapat di dalam sel darah merah, sedangkan proporsi
yang lebih kecil bergabung dengan methaemoglobin atau vitamin B12. Sebagian besar
sianida dimetabolisme di hati oleh enzim rhodanase menjadi thiocyanate yang dikeluarkan
melalui urine. Faktor yang membatasi kecepatan metabolisme sianida dipengaruhi gugus
sulphydryl dimana pada pemberian sodium thiosulphate akan meningkatkan produksi
thiocyanate sehingga mengurangi konsentrasi sianida dalam darah. Penggunaan
thiosulphate tidak mempengaruhi efek hipotensi yang dihasilkan SNP.
Dosis SNP yang direkomendasikan 0,2-0,5 ug/kg/menit dan ditingkatkan secara
bertahap sampai level hipotensi yang diharapakan tercapai, sedangkan dosis maksimum
yang dianggap masih aman adalah 1,5 ug/kg/menit, dimana terjadi sedikit peningkatan
konsentrasi laktat dalam plasma yang dicerminkan dengan meningkatnya deficit basa
arterial -6 sampai -7 mmol/liter yang reversibel setelah penghentian SNP. Pengukuran rutin
asam basa selama SNP akan memberikan informasi klinis yang adekuat terjadinya
toksisitas sianida. Jika dosis SNP yang diberikan tidak melebihi dosis maksimum maka
gejala toksisitas tidak akan terjadi pada pasien dengan fungsi hati dan ginjal yang normal.
Kerugian SNP untuk hipotensi kendali anak-anak adalah munculnya reflek takikardi dan
potensi terjadinya toksisitas sianida (Degoute et.al., 2003).
b) Nicardipine
Nicardipine termasuk golongan antagonis calcium channel dihydropyridine yang
mempunyai potensi vasodilatasi arteri dengan efek kronotropik dan inotropik negatif yang
minimal (Kimura et.al., 1999). Bernard et.al.. membandingkan penggunaannya dengan
nitroprusside untuk pasien dewasa yang menjalanani pembedahan spinal fusion. Pada
penelitian ini kedua obat mencapai hipotensi dengan cepat akibat vasodilatasi sistemik.
MAP yang stabil mudah dicapai sesuai dengan protokol yang digambarkan. Waktu yang
dibutuhkan untuk kembali ke tekanan darah baseline pada kelompok nicardipine 20 menit
lebih lama dibandingkan nitroprusside. Hal ini disebabkan mekanisme seluler nitroprusside
yang menyebabkan relaksasi pembuluh darah melalui produksi nitric oxide yang memiliki
waktu paruh 0,1 detik. Pelepasan donor nitric oxide menyebabkan restorasi tekanan darah
yang cepat.
Nicardipine akan mempengaruhi tonus otot pembuluh darah yang tergantung
kalsium. Pelepasan nicardipine tidak menghasilkan pengembalian ke tekanan darah
baseline sampai obat berdifusi keluar dari reseptor dan terjadi keseimbangan kalsium intra
dan ekstraseluler. Tetapi pengembalian MAP yang lambat justru memberikan keuntungan
20

karena proses yang bertahap tanpa disertai rebound hypertension yang biasa terlihat pada
nitroprusside memberikan lebih banyak waktu untuk pembentukan bekuan darah yang
stabil dan mencegah hilangnya darah yang berlebihan paska operasi. Nicardipine
menghasilkan reflek takikardi yang minimal dibandingkan nitroprusside. Meningkatnya
reflek takikardi akan membutuhkan infus vasoaktif tambahan yang pada akhirnya
meningkatkan biaya per pasien.
Dari segi biaya, nitroprusside lebih ekonomis dibandingkan nicardipine, tetapi
reflek takikardi yang ditimbulkan menyebabkan pasien membutuhkan infuse vasoaktif
tambahan berupa esmolol, sehingga nicardipine dinilai lebih cost-effective. Di samping itu,
penggunaan rutin nicardipine pada hipotensi kendali mengurangi jumlah unit darah yang
dibutuhkan sebesar 4-5 unit autologous blood atau biaya sekitar $206.00/unit (Hersey
et.al., 1997). Penelitian lain yang mendukung yaitu Bernard et.al. menyimpulkan bahwa
hipotensi kendali pada pasien dewasa sehat lebih aman dan mudah dicapai dengan infus
nicardipine dibandingkan nitroprusside untuk spinal fusion karena MAP baseline tercapai
kembali secara bertahap dan lebih hemat.
Penurunan tekanan darah dan meningkatnya denyut jantung pada anestesi isofluran
lebih lama, tetapi klirens nicardipine lebih besar. Perbedaan ini menunjukkan bahwa
nicardipine meningkatkan ikatan reseptor target dengan isofluran sehingga aktifitas
simpatis medulla adrenal meningkat secara intensif.
Waktu paruh nicardipine dengan anestesi sevofluran dan enfluran berkisar 22-45
menit, tetapi meningkat 2 kali lipat dengan isofluran. Hal ini disebabkan meningkatnya
aliran darah hepar dengan isofluran (Nishiyama et.al., 1997).
c) Trinitroglycerin (TNG)
Metabolisme nitroglycerin melibatkan pemecahan trinitrate yang terjadi di hepar
menjadi dimono-nitrate dan terakhir glycerol. Proses ini menyebabkan aktivitas vasodilator
molekul nitrat berkurang karena ukuran molekul juga berkurang. TNG menghasilkan
penurunan tekanan arteri yang stabil dengan efek yang lebih besar pada tekanan sistolik
dibandingkan tekanan diastolik untuk mempertahankan aliran darah. Pemulihan dari
nitroglycerin membutuhkan waktu 10-20 menit, berbeda dengan SNP yang membutuhkan
waktu 24 menit, sehingga kurang ideal digunakan pada pembedahan yang membutuhkan
hipotensi yang ekstrim. Efek vasodilatasi TNG lebih dominan pada sistim kapasitansi vena
sehingga tekanan diastolik dipertahankan lebih besar dan perfusi arteri koroner lebih baik
dibandingkan SNP. Efek ini menguntungkan pada pasien yang memiliki gangguan sirkulasi
serebral atau miokard (Simpson, 1992).
Peningkatan tekanan intrakranial yang dihasilkan oleh nitroglycerin lebih besar
dibandingkan SNP. Dosis TNG biasanya dimulai 0,2-0,5 ug/kg/menit dan ditingkatkan
bertahap hingga level hipotensi yang diharapkan tercapai. TNG tidak menimbulkan
takifilaksis, toksisitas dan rebound hypertension seperti SNP (Mostellar, 2000).

Kunci yang harus diperhatikan pada teknik hipotensi adalah:


MAP = Cardiac output x resistensi vascular sistemik
MAP dapat di manipulasi dengan mengurangi baik resistensi vaskular sistemik atau
cardiac output, atau keduanya. Teknik hipotensi dengan hanya mengurangi cardiac output
tidak ideal dilakukan, karena memelihara aliran darah ke organ sangatlah penting.
21

Resistensi vaskular sistemik dapat dikurangi dengan vasodilatasi pembuluh darah


perifer, sedangkan cardiac output dapat dapat dikurangi dengan menurunkan venous return,
heart rate, kontraktilitas miokard atau kombinasi dari ketiganya.
Cara untuk Menurunkan Cardiac Output
1. Mengurangi pembuluh darah dengan arteriotomi. Teknik ini pertama kali
dikemukakan oleh Gardner pada tahun 1946 dengan cara mengurangi 500 ml darah
melalui cateter dari arteri radialis hingga tekanan darah menjadi 80 mmHg.
Masalah dari cara ini sangat jelas bahwa kehilangan darah akut akan menyebabkan
menyebabkan berkurangnya oksigen ke jaringan, akibat kompensasi yang terjadi
berupa vasokonstriksi dan berkurangnya kadar hemoglobin. Dapat terjadi asidosis
metabolik, sehingga saat ini cara tersebut sudah tidak dilakukan.
2. Vasodilatasi pembuluh darah dengan menggunakan nitrogliserin.
3. Menurunkan kontraktilitas dengan menggunakan agen inhalasi dan beta blocker.
4. Menurunkan denyut jantung dengan menggunakan agen inhalasi dan beta blocker.
Metode untuk menurunkan Resistensi Vaskular sistemik
1. Blokade reseptor adrenergic seperte labetalol dan phentanolamine.
2. Relaksasi otot polos pembuluh darah dengan agen vasodilator langsung seperti
nitroprusside, calcium channel blocker, agen inhalasi, purin, dan prostaglandin E1.
Cara mekanis untuk meningkatkan potensial kerja agen hipotensi
1. Memposisikan pasien adalah hal penting dalam teknik hipotensi. Elevasi daerah
lapang operasi memudahkan drainase vena dari daerah lapang operasi. Hal ini
sangat penting untuk mengurangi darah pada daerah lapang operasi.
Harus diingat bahwa hal tersebut timbul akibat gaya gravitasi, tekanan darah
berubah apabila jarak vertikal dengan jantung berubah. Perubahan tekanan darah
adalah 0,77 mmhg tiap cm ada perubahan ketinggian dengan jantung.
Teknik hipotensi mengurangi aliran darah perifer. Hal ini perlu diperhatikan pada
daerah yang menanggung beban berat, dan pada penonjolan tulang-tulang. Oleh
karena itu bantalan khusus perlu disediakan dengan lebih fokus pada daerah seperti
occiput, scapula, sacrum, siku dan tumit. Juga harus diperhatikan kontrol tekanan
pada daerah orbita terutama pada posisi telungkup.
2. Airway bertekanan Positif
Penggunaan ventilasi tekanan positif dengan volume tidal yang tinggi, waktu
inspirasi yang lebih panjang , dan peningkatan Positive End Expiratory Pressure
akan mengurangi aliran balik vena, yang akan membantu teknik hipotensi.
22

Akan tetapi peningkatan volume tidal pada pemberian ventilasi mekanik juga akan
meningkatkan ruang rugi dan meningkatkan tekanan intratoraks sehingga akan
mengurangi aliran darah balik otak yang akhirnya menyebabkan peninggian
tekanan intrakranial.

23