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REVISIONES

La dificultad diagnstica del paciente con

sntomas afectivos y psicticos
Nieves Basterrechea, Mercedes Zumrragaa, Wendy Dvilab, Aurora Arrea y Mara Isabel Zamalloaa
aHospital
bCassel

Psiquitrico de Zamudio. Servicio Vasco de Salud. Osakidetza. Zamudio. Vizcaya. Espaa.

Hospital. London. United Kingdom.

El diagnstico del paciente en el que coexisten

sntomas afectivos y sntomas psicticos entraa
cierta dificultad. En primer lugar tenemos que ver si
el paciente tiene un trastorno afectivo, y en segundo
lugar, si presenta sintomatologa psictica, tenemos
que decidir si sta es congruente o no con el estado de
nimo.
En este artculo se revisa la situacin actual de este
tema, y se contrastan las opiniones de distintos
autores. Tambin se reflexiona sobre los puntos
donde ms dificultades encontramos a la hora de
diagnosticar a estos pacientes, como que presente
delirios persecutorios o sntomas de primer rango de
Schneider. Se concluye que son necesarias bases ms
objetivas para clasificar a estos pacientes.

The difficulty of diagnosing patients with

both affective and psychotic symptoms

Palabras clave:
Trastorno bipolar. Psicosis. Sntomas psicticos incongruentes.
Sntomas de primer rango de Schneider.

Key words:
Bipolar disorder. Psychosis. Mood-incongruent psychotic features.
Schneiders first rank symptoms.

INTRODUCCIN
La dificultad diagnstica del paciente que presenta simultneamente sntomas afectivos y sntomas psicticos
es conocida desde hace tiempo, y se mantiene en la actualidad. De hecho, las clasificaciones diagnsticas actuales de los trastornos psiquitricos DSM-IV-TR1 y
CIE-102 mantienen, an hoy da, sus diferencias.

Este estudio ha sido financiado en parte por la ayuda PI 051814 del

Fondo de Investigacin Sanitaria y Fondos FEDER, y por la ayuda
BIO06/LF/006 de la Fundacin BIOEF. W. Dvila tiene una beca de
formacin de la Fundacin Alicia Koplowitz.
Correspondencia: Dra. N. Basterreche.
Hospital Psiquitrico de Zamudio.
Arteaga Auzoa, 45. 48170 Zamudio. Vizcaya. Espaa.
Correo electrnico: edurne.basterreche@osakidetza.net
Manuscrito recibido el 5-10-2007 y aceptado el 10-1-2008.

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The diagnosis of patients with both affective and

psychotic symptoms is difficult. Firstly, the presence
of an affective disorder must be identified and
secondly, if psychotic symptoms are found, their
congruence with the emotional state must be
determined.
The present article reviews current knowledge on
this topic and contrasts the opinions of different
authors. Reflections are made on the major
difficulties encountered when diagnosing these
patients, such as the presence of persecutory
delusions or Schneiders first rank symptoms. It is
concluded that more objective bases are required to
classify these patients.

Por una parte surge la duda de si un paciente con sntomas afectivos y psicticos es un paciente esquizofrnico, esquizoafectivo o bipolar con sntomas psicticos.
Por otro lado, est el problema sobreaadido de la subclasificacin; porque cuando un paciente ya ha sido
diagnosticado de bipolar con sntomas psicticos, tenemos que decidir si stos son congruentes o incongruentes con su estado de nimo.
En la prctica clnica un diagnstico correcto es fundamental para un adecuado tratamiento del paciente,
aunque a veces tenemos la suerte de que distintas entidades patolgicas se benefician de un mismo frmaco.
En investigacin, para poder comparar los distintos trabajos, el acuerdo en los criterios diagnsticos es imprescindible. Hoy da se disean estudios complejos, se utilizan tcnicas sofisticadas y, sin embargo, los clnicos
seguimos sin estar de acuerdo en el diagnstico de los
pacientes que incluimos en estos trabajos. La conse-

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cuencia puede ser que, con frecuencia, no sabemos con

seguridad a qu entidad nosolgica estamos aplicando
nuestros resultados.

RECUERDO HISTORICO
Partiendo de la rica tradicin de la medicina grecorromana, Arateo de Capadocia (siglo II d.C.) describi las
distintas fases de la mana, mostrando un detallado conocimiento tanto de las formas atenuadas como de las
manifestaciones psicticas de estos estados afectivos.
Estas brillantes observaciones sobre la evolucin de los
estados afectivos permanecieron olvidadas durante casi
dos milenios.
Antes de la publicacin de la tercera edicin del manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(DSM-III)3, los pacientes con mana psictica eran a
menudo diagnosticados de esquizofrenia. El DSM-III3
represent un paso adelante reconociendo las formas
psicticas del trastorno bipolar. Posteriormente, el gran
reto del DSM-III-R4 fue llevarnos a aceptar la idea de
que los pacientes psicticos graves (muchos incluso con
formas no congruentes con el estado de nimo), con un
curso bifsico, tenan un trastorno bipolar tipo I. En estos ltimos aos se ha ido produciendo un estrechamiento progresivo de los lmites para el diagnstico de esquizofrenia y un ensanchamiento paralelo de los del trastorno afectivo bipolar. De hecho, pacientes antiguamente
clasificados como esquizofrnicos de buen pronstico
han pasado a convertirse en bipolares de mal pronstico.
Estos cambios no son gratuitos, sino que importantes
trabajos como el de Cooper et al5, Psychiatric diagnosis in New-York and London, han introducido criterios
operativos, han permitido estudios ms fiables y comparables entre s y han demostrado que el curso, el pronstico y la respuesta teraputica de muchos pacientes antiguamente clasificados como esquizofrnicos se correspondan mejor con un trastorno bipolar.

EL PACIENTE AFECTIVO CON

SNTOMAS PSICTICOS
La evidencia de los efectos teraputicos del litio ha
desempeado un papel fundamental en las modificaciones que se han producido en las estrategias diagnsticas
para este tipo de pacientes. Hasta entonces el hecho de
diferenciar una mana delirante de una esquizofrenia tena inters terico, pero en los dos casos el tratamiento
se limitaba a la prescripcin de neurolpticos.
Taylor et al6 realizaron un importante trabajo elaborando un concepto amplio de mana. Establecieron unos

criterios de investigacin para la mana y, aplicndolos

a una serie de pacientes, vieron que casi la totalidad de
los pacientes que los cumplan estaban diagnosticados,
hasta entonces, de esquizofrenia. Pope et al7 demostraron, gracias a una importante revisin de la literatura,
que los sntomas clsicamente considerados esquizofrnicos, incluidos los de primer rango de Schneider (pensamiento audible, voces que discuten o comentan, pasividad somtica, robo y difusin del pensamiento, percepcin delirante, etc.), estaban en el 20-50% de los
episodios afectivos y que estos pacientes no se diferenciaban de los que no presentaban sntomas psicticos
por sus antecedentes familiares, su respuesta al tratamiento ni por su pronstico.
Kendler8, en una revisin sobre este tema, dice que
cuando coexisten sntomas afectivos y psicticos, la mayor dificultad diagnstica la encontramos cuando estos
ltimos son del tipo denominado no congruente con el
estado de nimo. Adems de resumir los problemas nosolgicos que aparecen con estos pacientes, ese autor
propone tres hiptesis: segn la primera hiptesis, que
sera la propuesta por Kraepelin y retomada por el
DSM-III3 y por sus revisiones posteriores, las caractersticas psicticas no congruentes con el estado de nimo pertenecen al conjunto de los trastornos afectivos.
Dentro de esta hiptesis tenemos dos opciones: la opinin de autores como Pope et al7, que dicen que no hay
justificacin para subdividir a estos pacientes en congruentes o incongruentes, puesto que esta caracterstica
semiolgica no tiene valor discriminante, y la del DSMIII3 y sus revisiones posteriores, que defienden la necesidad de diferenciar los sntomas psicticos en congruentes e incongruentes, puesto que son grupos diferentes sobre todo a efectos del pronstico.
La segunda hiptesis sostiene que los trastornos afectivos con caractersticas psicticas no congruentes con
el estado de nimo son, como se indica en el RDC9, una
forma de trastorno esquizoafectivo y, por tanto, deberan ser diferenciados de los trastornos afectivos y los
trastornos esquizofrnicos.
Por ltimo, la tercera hiptesis, de acuerdo con la opinin de Bleuler, sostiene que los trastornos del estado de
nimo con caractersticas psicticas no congruentes con
el estado de nimo deben ser incluidos en el grupo de
las esquizofrenias.
Las clasificaciones de los trastornos psiquitricos vigentes en la actualidad, DSM-IV1 y CIE-102, incluyen a
este tipo de pacientes en categoras diferentes. Por ejemplo, el DSM-IV-TR1 permite que un paciente bipolar
manifieste sintomatologa psictica y esto, por definicin, har que el episodio se considere grave. La sintomatologa psictica se puede presentar en dos formas,
alucinaciones o delirios, y adems se subdividir en
congruente e incongruente con el estado de nimo. La
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sintomatologa congruente estar relacionada con el tono afectivo del paciente y la incongruente no. Dentro de
la sintomatologa incongruente se incluyen los delirios
de perjuicio y los sntomas de primer rango de Schneider. La CIE-102 nos obliga a hacer el diagnstico de
trastorno esquizoafectivo, y no de trastorno bipolar con
sntomas psicticos incongruentes, cuando estos sntomas psicticos corresponden a los de primer rango de
Schneider.

LOS SNTOMAS PSICTICOS

CONGRUENTES Y NO CONGRUENTES
A la hora de clasificar estos sntomas el primer problema con el que nos encontramos es la definicin misma del concepto de congruencia-incongruencia. El
DSM-IV-TR1 define un sntoma psictico como congruente si hay una relacin comprensible entre el estado
de nimo y el contenido del delirio y/o la alucinacin.
Para determinar si existe esta relacin, a menudo, tenemos que interpretar los temas delirantes o el contenido
de las alucinaciones, con el riesgo de error inherente a
toda interpretacin. Hay autores, como Tohen et al10,
por ejemplo, que consideran un sntoma como incongruente, independientemente de su contenido, si corresponde a uno de los llamados sntomas de primer rango
de Schneider. Por el contrario, Akiskal11 refiere que este
tipo de sntomas nunca deben ser considerados como incongruentes por el mero hecho de pertenecer a los de
primer rango de Schneider.
En segundo lugar, tenemos la cuestin del gran nmero de pacientes que presentan, de forma simultnea, sntomas congruentes e incongruentes. En el DSM-IV-TR1
no se hace alusin a estos pacientes y no hay ninguna
indicacin sobre cmo distribuirlos en los dos subgrupos de pacientes con sntomas psicticos. La consecuencia es que cada autor utiliza sus criterios. Tohen et al10
clasifican a los pacientes segn el tipo de sntoma que
predomine. Verdoux et al12,13 clasifican a los pacientes
en congruentes si tienen al menos un sntoma congruente. Toni et al14 clasifican a los pacientes en incongruentes si presentan al menos un sntoma incongruente.
Las conclusiones de numerosos estudios sobre pacientes manacos con sntomas psicticos indican que el pronstico, a medio y largo plazo, de los pacientes bipolares es menos favorable cuando presentan sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo14-17. La
subdivisin entre los dos tipos de mana psictica parece, pues, justificada. Sin embargo, es indispensable definir, de forma ms precisa, los criterios que permitan categorizar a los pacientes en uno u otro subtipo de mana
psictica.
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LA IDEACIN DELIRANTE
PERSECUTORIA
La ideacin delirante persecutoria tiene mucho inters
cuando hablamos del tema que nos ocupa en esta revisin. Primero, por su elevada prevalencia en los episodios afectivos, Tohen et al10 encuentran delirios persecutorios en un 65% de sus pacientes manacos con sntomas psicticos y Miklowitz18, en un 55%. Segundo, por
ser el ejemplo que mejor ilustra los problemas que existen por la indefinicin actual de la congruencia-no congruencia con el estado de nimo de un sntoma psictico.
A menudo se citan los delirios persecutorios como
ejemplos de sntomas psicticos no congruentes con el
estado de nimo. Sin embargo, hay veces que un sntoma de este tipo puede ser secundario a un estado de nimo megalomanaco y el paciente puede pensar, por
ejemplo, que los dems le envidian por su superioridad
y entonces la ideacin persecutoria resulta congruente.
Por otra parte, la mana, como se describe en el DSMIV-TR1, puede cursar con un nimo eufrico, pero tambin con un nimo irritable, y un delirio persecutorio
puede no ser congruente con el primer subtipo de mana
pero s con el segundo. Murphy et al19 ya defendan este
punto de vista.
En cuanto al pronstico, estas observaciones pueden
tener su importancia, pero los resultados de los distintos
estudios no siempre son coincidentes. Ya hemos comentado que lo habitual es que en la literatura encontremos
que los pacientes con sntomas psicticos congruentes
tengan mejor pronstico que los pacientes con sntomas
incongruentes17. Brockington et al20 observan que dentro de los sntomas psicticos no congruentes las ideas
persecutorias no se asociaban a un mal pronstico y, sin
embargo, los delirios de influencia s. Tohen et al10 refieren que si incluimos dentro del grupo de pacientes
con sntomas psicticos incongruentes a los pacientes
que presentan simultneamente delirios megalomanacos y delirios persecutorios, no aparecen diferencias
pronsticas al compararlos con los pacientes con sntomas psicticos congruentes. Quiz esos delirios persecutorios fueran congruentes en vez de incongruentes o quiz todos los sntomas incongruentes no tienen el mismo
pronstico y el de este tipo pudiera ser ms favorable
como se sealaba en el trabajo de Brockington et al20.
No hemos encontrado en la literatura datos acerca de
la frecuencia respectiva de las ideas delirantes persecutorias, congruentes y no congruentes con el estado de
nimo, en los episodios manacos. Quiz la proporcin
de ideas delirantes persecutorias congruentes con el estado de nimo sea mayor de lo que se pensaba y el criterio de frecuencia citado en las definiciones de incon-

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gruencia del DSM-IV-TR1 no sea vlido para este tipo

de ideacin delirante.

SNTOMAS DE PRIMER RANGO

DE SCHNEIDER
Hemos observado, a lo largo de esta revisin, que los
sntomas de primer rango de Schneider son motivo frecuente de confusin y de discordancia entre los distintos
autores y los distintos sistemas clasificatorios. No hay
que olvidar que Schneider destac que no eran sntomas
especficos de la esquizofrenia y no debieran ser aplicados de forma rgida, aunque fueran tiles para llegar a
su diagnstico. La esquizofrenia se poda diagnosticar
en ausencia de estos sntomas y estos sntomas a su vez
podan aparecer en otros trastornos psiquitricos. Akiskal21 refiere que uno de los errores ms frecuentes que
cometemos los clnicos a la hora de diferenciar un trastorno esquizofrnico de un trastorno bipolar es, por una
parte, considerar los cuadros clnicos de forma transversal y, por otra, dar demasiada importancia a la presencia
de los sntomas de primer rango de Schneider.
Ya hemos comentado que Tohen et al10 clasifican los
sntomas psicticos como incongruentes, independientemente de su contenido, si pertenecen al grupo de primer
rango de Schneider. Y an ms, tambin hemos referido
que la CIE-102 nos obliga a hacer un diagnstico de trastorno esquizoafectivo en vez de trastorno bipolar con
sntomas psicticos si este tipo de sntomas aparecen.

CONCLUSIONES
Los pacientes bipolares con sntomas psicticos no
congruentes parecen ser un grupo heterogneo. Por un
lado, por la ambigedad de los criterios diagnsticos
propuestos por las clasificaciones actuales; pero tambin
porque quiz todos los sntomas psicticos considerados
no congruentes no tengan el mismo peso en cuanto al
pronstico.
Buena parte de las dificultades diagnsticas descritas
en este artculo nacen del hecho de no haber podido definir unas bases objetivas para explicar la etiopatogenia
del trastorno bipolar. En un intento de hallar sustratos
biolgicos que faciliten la tarea de diagnstico y clasificacin, se han atribuido al trastorno bipolar distintas alteraciones, entre otras, aquellas que afectan a los diversos sistemas de neurotransmisin, singularmente dopaminrgicos, noradrenrgicos y gabargicos, con algunos
logros indicativos pero todava poco definitivos22-24.
Es necesario aumentar la validez de los diagnsticos
psiquitricos y establecer estrategias clasificatorias co-

munes si queremos avanzar en el estudio de la etiopatogenia de estas enfermedades y, por tanto, en su tratamiento.
Los marcadores biolgicos ayudaran en esta cuestin
y as la clnica, a veces tan subjetiva, no decidira por s
sola a qu subgrupo diagnstico pertenece un paciente
determinado.

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