Protocolo clnico e de regulao para epistaxe

Protocolo Clnico e de Regulao para Epistaxe

Fabiana C. P. Valera1, Edwin Tamashiro1, Miguel A. Hyppolito2,

Wilma T. Anselmo-Lima2

INTRODUO E JUSTIFICATIVA
A epistaxe definida como o sangramento ativo pelas fossas nasais, e
a emergncia mais frequente da regio nasal1. Estima-se que 60% da
populao j sofreram ou sofrero ao menos 1 episdio de epistaxe durante a
vida2. Todavia, apenas 6% necessitam de interveno mdica3. Em alguns
casos, no entanto, a gravidade tal que os pacientes necessitam de
interveno emergencial, sob risco de morte.
As epistaxes brandas so altamente prevalentes em crianas e
adolescentes, ao passo que epistaxes mais graves, que necessitam de
interveno so mais frequentes em pessoas com idade acima de 50 anos4.

CONSIDERAES TERICAS
As epistaxes so classificadas em anterior e posterior, baseadas tanto
na anatomia da vascularizao nasal como nos sintomas.
As epistaxes anteriores perfazem 90 a 95%3, e so de intensidade mais
branda. Esse sangramento, em geral ocorre na poro anterior do septo nasal,
na rea de Little, onde est a anastomose entre vasos terminais das artrias
esfenopalatina (ramo da maxilar), etmoidal anterior (ramo da cartida interna) e
artria labial superior (ramo da artria facial) denominado de plexo vascular de
Kiesselbach 5. Esta regio mais anterior do septo nasal, alm de ser altamente

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vascularizada, tambm vulnervel devido ressecamento de mucosa e

traumas digitais1.
Os sangramentos decorrentes da regio anterior do septo habitualmente
so autolimitados; e quando no cessados espontaneamente, medidas simples
de controle local so suficientes para interrupo do sangramento 3. O
sangramento se exterioriza apenas pela fossa nasal, e geralmente de volume
mais limitado.
A epistaxe posterior tem maior importncia clnica, devido ao maior
volume de sangramento e maior dificuldade de localizao e de controle da
hemorragia. Este sangramento localizado na parede nasal lateral ou na
regio posterior do septo nasal. O sangramento posterior mais volumoso, e
pode ser visualizado pela exteriorizao de sangue tanto pela fossa nasal (no
geral bilateral) e posteriormente, pela faringe.
A artria esfenopalatina a principal fonte de sangramento na epistaxe
posterior. Esta artria emerge na parede lateral no nariz, entre conchas mdia
e inferior, e emite 2 ramos principais, um para a parede lateral do nariz e outro
para a regio septal posterior. A grande maioria dos sangramentos nasais de
maior volume originada nessa regio.
As artrias etmoidais anterior e posterior (ramos da artria oftlmica)
tambm so responsveis por sangramentos de maior volume, mas a
freqncia pequena, e decorrente de traumas da face ou da base do crnio e
das iatrogenias, especialmente, durante cirurgias nasais1.
Vrias so as causas relacionadas s epistaxes, sejam locais ou
sistmicas6-8. Dentre as causas locais de sangramento mais brandos, esto o
trauma digital, a baixa umidade do ar, a alterao de fluxo nasal (em geral

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decorrente dos desvios septais) e o uso incorreto de medicamentos nasais, em

especial os corticides tpicos. Causas locais, mas de sangramentos mais
intensos, so os traumas nasais e de face, as rinossinusites agudas e os
tumores nasais.
Alm das causas locais, causas sistmicas, em especial as com
alteraes hematolgicas, podem ser citadas. Neste caso, as epistaxes so
graves, profusas, e de difcil controle. So exemplos: doena de Von
Willebrand, hemofilia, doenas hematolgicas, pacientes em tratamento
quimioterpico e hipertenso arterial sistmica. O uso de medicamentos como
aspirina, antiinflamatrios no esteroidais e anticoagulantes, assim como a
ingesto crnica de lcool, alteram a funo plaquetria e esto associados a
sangramentos nasais sem alteraes em contagem de plaquetas.

ABORDAGEM DA EPISTAXE NA ATENO BSICA

A epistaxe uma emergncia. Assim, diante de um paciente com
histria de sangramento nasal recente ou com sangramento ativo no momento,
a primeira medida a avaliao da permeabilidade de vias areas e da
estabilidade hemodinmica.
Em seguida, o mdico deve avaliar o local e a quantidade de
sangramento. A histria essencial para o diagnstico etiolgico: pacientes
com epistaxes recorrentes unilaterais e obstruo nasal crnica ipsilateral so
candidatos realizao da endoscopia nasal, sob suspeita de tumores nasais,
por exemplo. Na histria, alm da quantidade, lateralidade e tempo de
sangramento, so importantes os antecedentes pessoais, incluindo histrias de
hipertenso arterial sistmica, uso de medicamentos e coagulopatias. Os

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antecedentes familiares de epistaxes sugerem a presena de coagulopatias e

podem determinar a avaliao hematolgica.
A avaliao clnica do paciente inclui rinoscopia anterior e oroscopia, na
tentativa de identificao da rea sangrante. Em casos de sangramento ativo, a
lavagem com soro fisiolgico pode auxiliar na visualizao do local de
sangramento3.
Os sangramentos septais e anteriores podem ser controlados com o uso
de gelo no dorso nasal e de algodes com vasoconstrictor (ex: oximetazolina,
nafazolina) sobre o local sangrante, associado ao emprego da digitopresso.
Os sangramentos mais intensos septais e anteriores podem ainda ser
cauterizados, seja quimicamente (com nitrato de prata ou cido tricloroactico)
ou eletricamente. Estes procedimentos so em geral realizados em servios de
urgncia de Ateno Secundria ou Terciria.
O sangramento pode persistir mesmo aps estas medidas mais simples,
em especial nos casos de epistaxe posterior. Diante desta situao, h a
necessidade de tamponamento nasal (seja anterior apenas ou ntero-posterior)
ou de interveno cirrgica, com ligadura das artrias nasais. Estes
procedimentos so realizados por especialistas, e geralmente demandam
atendimento em uma instituio de Ateno Terciria.
A associao de coagulopatias, uso de medicamentos que interferem na
funo plaquetria, ou de outras doenas sistmicas que interfiram no curso da
epistaxe tambm demandam a avaliao num Servio de Ateno Terciria.
Esses pacientes, assim como aqueles que apresentam sangramento mais
intenso, necessitam internao em servios tercirios para melhor avaliao

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dos fatores causais e das condies locais, assim como melhor controle das
condies hemodinmicas.

Fluxograma de avaliao de paciente com epistaxe:

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BIBLIOGRAFIA

1. Douglas R, Wormald PJ. Update on epistaxis. Curr Opin Otolaryngol Head

Neck Surg 2007; 15: 180-183.
2. Middleton PM. Epistaxis. Emerg Med Austalas 2004; 16: 428.
3. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: diagnosis and treatment.
J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 511-518.
4. Gifford TO, Orlandi RR. Epistaxis. Otolaryngol Clin N Am 2008; 41: 525-536.
5. Chiu T, Dunn JS. An anatomical study of the arteries of the anterior nasal
septum. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: 33-36.
6. Massick D, Tobin EJ. Epistaxis. In: Cummings CW, Haughey BH, Thomas
JR, et al, editors. Cummings otolaryngology: head and neck surgery.
Philadelphia: Mosby, 2005. p. 942-961.
7. Tan LK, Calhoun KH. Epistaxis. Med Clin North Am 1999; 83: 43-56.
8. Wormald PJ. Epistaxis. In: Bailey BJ, Calhoun KH, Derkay C et al, editors.
Head and Neck Surgery Otolaryngology. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006. p. 505-514.