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Anestesia y Analgesia Epidural

Dr. Gary Old


La administracin epidural de anestsicos locales y analgsicos es una herramienta
efectiva para la anestesia y analgesia veterinaria.. Los resultados deseados pueden ser
obtenidos tanto con anestsicos locales o analgsicos dependiendo del agente utilizado.
Esta tcnica es muy til para procedimientos caudales al diafragma, pero es
particularmente adecuada para procedimientos que involucran los miembros posteriores,
la pelvis y la regin perineal.
Anatoma del espacio epidural:
El espacio epidural tiene una gran cantidad de grasa epidural que est adentro de la
columna vertebral sea. Incluso con un perodo corto de prdida de peso la cantidad de
grasa epidural no se ver afectada. La mdula espinal est rodeada por las meninges: la
pia mater adherida a la mdula, mientras que la aracnoide y la dura mater forman una
capa combinada. El lquido cerebroespinal est ubicando entre la pia mater y la capa de
aracnoide/dura mater. Hay un plexo venoso en el piso ventral de la columna vertebral que
ocasionalmente podra ser punzado.
El nivel vertebral donde la mdula y el saco dural (capas meningeas) termina es variable
en el perro y el gato. En el perro la mdula termina en el espacio L6-L7 y el saco
menngeo o dural en L7-S2. En el gato usualmente termina ms lejos caudalmente (cerca
de una vrtebra ms).
Indicaciones:
Se utiliza para proveer analgesia y anestesia caudal al diafragma. Es una manera
excelente de proveer anestesia y analgesia a la pelvis, los miembros plvicos y el perin.
Contraindicaciones:
Las principales contraindicaciones son las coagulopatas, sepsis, infecciones de piel sobre
el sitio de inyeccin, y las fracturas plvicas o del sacro.
En coagulopatas, si el plexo venoso ventral fuese punzado, podra provocar un exceso de
sangrado con compresin la mdula espinal.
Tcnica:
El debe estar animal profundamente sedado o anestesiado. Hay dos maneras de
administrar una inyeccin epidural: con el paciente en posicin esternal o lateral. El pelo
se afeita, y la piel se prepara como para ciruga. Se recomienda utilizar guantes estriles
para este procedimiento.
En mi concepto es ms fcil colocando al paciente en apoyo esternal, se coloca los

miembros posteriores en posicin de rana, hacia craneal, de manera de abrir el espacio LS. Se Palpa ambas alas del leon con el pulgar y el dedo medio buscando su punto ms
alto. Se traza una lnea imaginaria entre el pulgar y el dedo medio. Con el ndice se
localiza la apfisis espinosa del L7, la cual se encuentra sobre o justo hacia craneal de
dicha lnea imaginaria entre el dedo pulgar y medio. Se inserta la aguja justo en caudal
del proceso espinal dorsal de L7. Alternativamente, el animal puede estar acostado en
posicin lateral con las piernas estiradas cranealmente. Los marcadores seos son los
mismos.
La aguja espinal 22 ga es la aguja preferida porque es suficientemente pequea para la
mayora de los pacientes y adecuadamente rgida de manera de no alterar el curso
mientras atraviesa los tejidos. Agujas ms pequeas, en algunas ocasiones, se desvan
debido a la flexibilidad dada por su dimetro. Para pacientes ms grandes, algunos
veterinarios prefieren agujas de 20 ga. porque el aumento de la rigidez permite un mayor
control de la direccin.
Se recomienda utilizar una aguja espinal por dos razones: El bisel de la aguja es ms
corto que la aguja hipodrmica permitiendo una mayor percepcin del chasquido cuando
la aguja atraviesa el Ligamento Flavum. Adems porque la presencia del estilete previene
la obstruccin de la aguja con un trozo de piel. Dicha obstruccin impide que se observe
la salida del lquido cerebro espinal y, si dichas partculas de piel se inyectan en el
espacio epidural, podra servir como un foco de infeccin e inflamacin. La aguja avanza
hasta que se escucha un chasquido caracterstico o se encuentra resistencia a su paso.
Ocasionalmente la cola del paciente se sacude. Si la aguja avanz muy lejos puede llegar
al plexo ventral o al anillo dorsal del disco intervertebral.
Si se localiza bine, en el espacio epidural, debera haber muy poca o ninguna resistencia a
la inyeccin. Inicialmente se inyecta una pequea cantidad de aire o salina, a manera de
prueba. No debe encontrarse ninguna resistencia. El mbolo debera avanzar fcilmente,
y no retraerse, como si quisiera llenar la jeringuilla. Un mtodo alternativo es el llamado
la tcnica de la gota suspendida. Con esta tcnica, la base de la aguja se llena con salina
antes de iniciar la penetracin de la piel. Cuando la aguja entra al espacio epidural, la
solucin salina es absorbida hacia el espacio epidural debido a la presin subatmosfrica
del canal espinal. El autor raramente utiliza esta tcnica, dado que confa en la facilidad
de inyeccin del fluido. Al encontrar resistencia generalmente se debe a que la aguja
penetro en los tejidos ventrales, se debe retirar levemente. Una vez que encontrado el
espacio epidural es importante comprobar la presencia del fluido cerebroespinal. Esto
afectar el volumen de droga inyectada como lo describiremos ms adelante.
Drogas utilizadas comnmente para administracin epidural:
Es ideal que las drogas no contengan aditivos, aunque los aditivos del tipo del
metilparabeno pueden utilizarse sin que existan problemas clnicos obvios.
Anestesia Local:

Cuatro drogas han sido utilizadas en las inyecciones epidurales:


Drogas
Lidocana 2.0%
Mepivacana 2.0%
Bupivacana 0.5%
Ropivacana 0.5%

Dosis (ml/kg)
0.2
0.2
0.2
0.2

Duracin
45-90
60-90
120-360
90-420

Tiempo de inicio (minutos)


5
5
20
15

Generalmente se recomienda una dosis de 1ml por 4.5 kg, con una dosis mxima total,
independiente del tamao del perro, de 6ml.
Si intentamos efectuar un bloqueo del abdomen craneal, puede ser necesario utilizar la
dosis de 1 ml por 3-5 kg pero debe ser inyectada muy lentamente. En el caso de obtener
lquido cerebro espinal durante la puncin, la dosis debe ser reducida al 50%, de nos ser
as, podemos obtener un bloqueo mucho ms craneal de lo anticipado. La droga debe
administrarse muy lentamente para prevenir un bloqueo irregular y que avance muy lejos
cranealmente. Si el animal est en gestacin, el bloqueo debe ser reducido en un 50-75%
debido a la congestin del plexo venoso, que tiene como consecuencia una reduccin del
espacio epidural. Pacientes obesos deberan requerir una dosis basada en su peso
corporal magro.
Efectos Clnicos:
La utilizacin de anestsicos locales provoca un bloqueo autonmico, sensitivo y motor.
Si el bloqueo se extiende a la regin torcica, los efectos autonmicos pueden ser graves,
provocando bradicardia. Las funciones respiratorias no sern afectadas a menos que
ocurra un bloqueo motor al nivel de los nervios frnicos (C3-C5).
Inicialmente, luego de la inyeccin epidural puede haber una disminucin de la presin
sangunea y un aumento de la frecuencia cardaca. No se esperan cambios importantes en
la funcin cardiovascular, frecuencia respiratoria o gases sanguneos arteriales con los
anestsicos locales.
Efectos colaterales de los anestsicos locales epidurales:
El efecto colateral ms comn es el de una paresia prolongada. Es un efecto autolimitante
pero puede requerir la hospitalizacin del animal hasta que recupere su funcin normal.
Excepcionalmente, puede ocurrir parlisis respiratoria, que necesita ventilacin asistida
hasta que el efecto del bloqueo se disipe.
Opioides:
Los opioides son el tipo de drogas epidurales probablemente ms utilizadas. Los opioides
pueden ser utilizados solos o combinados con anestsicos locales.
Opioides tiles en
epidurales
Morfina

Dosis (mg/kg)
0.1-0.3

Oximorfona
Hidromorfona
Fentanilo
Buprenorfina

0.05-0.1
0.03-0.04
0.005-0.01
0.005-0.03

El opioide ms utilizado en inyeccin epidural es la morfina. Es el que tiene menor


solubilidad en lpidos por lo que viaja ms lejos cranealmente y tiene el menor tiempo de
inicio de accin. Debido a dichas caractersticas la duracin de su accin es ms
prolongada. En humanos, el rango de analgesia es de 4 a 51 horas. En caninos, la
duracin del efecto es de 10 a 24 horas. Adems disminuye hasta en un 50% del nivel
normalmente esperado, los requisitos de anestsicos inhalados al ser administrado en la
mdula espinal.
Hay una discusin sobre el uso de morfina que contiene como aditivo formaldehdo por
va epidural. Algunos anestesilogos estn preocupados con la neurotoxicidad de este
aditivo mientas que otros dicen que no sera problema. He utilizado ambas morfinas con
formaldehdo y libre de conservativos. La neurotoxicidad es poco frecuente, produce
mioclonas muy dolorosas, se considera una situacin de emergencia que requiere
tratamiento. Puede requerir anestesia general aunque prefiero administrar otra dosis de
bupivacana epiduralmente hasta que las mioclonas sean eliminadas, una vez que este
ltimo se elimina usualmente las mioclonas han desaparecido. Debido a la severidad de
esta reaccin, yo recomiendo la morfina libre de aditivos. (Astromorph 1mg/ml o
Duramorph 1mg/ml).
La hidromorfona o la oximorfona son ms solubles en lpidos y tienden a producir mayor
efecto segmentado. Ellos no se desplazan tan cranealmente dando una analgesia ms
pronunciada en los cuartos posteriores. A una mayor liposolubilidad de la droga, ms
cercana ser la dosis a la requerida sistmicamente. La hidromorfona y la oximorfona
ambas contienen metilparabeno como conservante. El metil parabeno se considera un
conservante aceptable para su utilizacin epidural
El fentanilo es muy soluble en lpidos, de muy corta duracin y a menos que se
administre por catter, la va epidural ofrece muy poca ventaja sobre la morfina,
hidromorfona o oximorfona.
La buprenorfina es soluble en lpidos y un agonista parcial mu que puede utilizarse, pero
es de poca ventaja o inters utilizarlo en vez de las drogas mencionadas antes.
Efectos colaterales de los opioides epidurales:
Utilizando opioides epidurales, particularmente la morfina, no es infrecuente observar
prurito y retencin urinaria. Ocasionalmente ser necesario una cateterizacin urinaria,
aunque el autor no tuvo ese problema en ninguno de sus casos. En humanos se ha
observado vmitos, nauseas y depresin respiratoria. La razn de la depresin
respiratoria sera que dado la baja solubilidad lipdica de la morfina, esta viaja
rostralmente, unindose a los receptores opioides supraespinales del cerebro. Esta
depresin respiratoria no parece ser clnicamente importante.

Puntos importantes para el uso anestsico epidural:


1)
2)
3)
4)

La dosis de anestsico local es 1ml /4.5kg (mximo 6ml)


Durante la gestacin se debe disminuir la dosis del anestsico local en un 50-75%
En pacientes obesos hay que utilizar el peso corporal magro estimado.
En geriatra se debe disminuir la dosis. Ellos pueden tener estenosis del foramen
intervertebral con un aumento craneal del flujo y efecto de la droga.
5) El aumento de la presin intra abdominal provoca congestionamiento del plexo
venoso reduciendo el espacio epidural, y por ende el volumen lquido necesario
para el bloqueo.
6) Si obtiene durante la puncin fluido cerebroespinal, debe reducir la dosis de
anestsico local en un 50%. Si utiliza opioides en solucin salina no se requiere
dicha reduccin.
7) Inyecte lentamente, de lo contrario puede provocar un bloqueo irregular o llevar
la anestesia demasiado cranealmente.
Finalmente, para procedimientos abdominales, se debe utilizar generalmente morfina en
lidocana en una concentracin al 0,5%. El autor comienza a utilizar esto luego del inicio
del uso de morfina en epidurales para castraciones y ovariohisterectomas. Consider
que algunos de sus pacientes se despertaban con dolor y pens que se deba al lento inicio
de accin de la morfina. Por medio de la adicin de una dosis baja de lidocana parece
que disminuye el dolor hasta que el opioide alcanza su efecto total. Si obtiene lquido
cefaloraqudeo, no reduce la dosis del epidural, porque esta concentracin de lidocana no
bloquea la funcin motora.
Otras drogas utilizadas en el espacio epidural:
La ketamina, drogas alfa-2 (xilazina y medetomidina) y antinflamatorios no esteroides
(AINEs o NSAIDs en ingls) han sido utilizados en el espacio epidural. Medetomidina en
una dosis de 5ug/kg an sin evidencia de analgesia por s mismo, parece que tiene un
efecto supra aditivo cuando se combina con la morfina, prolongando la duracin total de
la analgesia. La xilazina ha sido utilizada a una dosis de 0.02 mg/kg en combinacin con
morfina y no se asoci con ningn efecto colateral cardiovascular.

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