M E D L IN E

MEDLINE2010

MEDLINE

Edad
:70aos
Sexo
:Masculino
NyProcedente
N
yProcedente:Huari
:Huari
Ocupacion :Agricultor

Somnolenciae
hiporexia

SAT
Cefalea

4dai

2dai

Agrega:
desorientacin
transtornode
conducta

1dai

EMG

FuncionesBiolgicas:
Apetito:hiporexia
Sed:conservada
Peso:sinvariacin
Deposiciones:normales
Diuresis:normal

EXAMEN FISICO
MEDLINE

PA: 130/80 mmHg FC: 92x FR: 26x T:38C Peso:50kg aprox.

AREG, REN, hidratado

Piel y faneras
faneras:: Tibia, elstica. No cianosis, no petequias,no equimosis,no vesiculas,
vesiculas,
no lesiones nodulares
SOMA: no sinovitis.
TCSC: no edemas
Li fti : no adenopatas
Linftico
d
t palpables
l bl
Cuello: IY(
IY(--), RHY(
RHY(--).
Ap. Respitarorio:
Respitarorio: MV pasa bien AHT, no ruidos agregados
Ap. Cardiovascular: RCR taquicardia, soplos(soplos(-) S3(S3(-).
Abdomen: plano, RHA ( ),tenso a la palpacin, no hepatoesplenomegalia palpable,
impresiona doloroso ala palpacin profunda.
Genitourinario : PPL(PPL(-) PRU(
PRU(--), genitales de aspecto normal, TR: prstata
blanda,3*3cm
Neurologico : somnoliento,
somnoliento desorientado en tiempo y espacio
espacio,, no focalizacin
focalizacin,
glasgow:14,, no babinski.FM:5/5
glasgow:14
babinski.FM:5/5 simtrico, sensibilidad conservada,pares craneales:N
Antecedentes::
familiares()
Hospit .Hace3:NAC
Tabaco:()
OH(+)3v\sem hastahace20a

Hasta ahora que problemas tenemos

en nuestro paciente ?

Sd Febril

Cefalea

Transtorno del Nivel y

Contenido de Conciencia

Transtorno de Conducta

MEDLINE

Exmenes Auxiliares
Hto

39%

Urea

25

Creatinina

0.7

Ecografa
g
Abdominal:
No
hepatoesplenomegalia
No lquido
q
libre
No adenopatas

Leuc

10540

Bast

---

Alb

4.0

Seg

80%

Na

126

Eos

0.0%

3.68

Bas

0.2%

DHL

447

Mon

6.5%

Cl

Linf

13.3%

Plaq

177000

FA

80

1.11

BT

0.9

Ca

87
8.7

Hemocultivos

AST

25

ELISA_VIH

Ac Urico

4.5

ALT

35

VSG

33

INR

Glicemia

89
102

Examen de Orina
H:25-30/C
L:3-4/C
D:1025
pH: 5

VDRL
PPD(-)

MEDLINE

MEDLINE

E Emergencia:
En
E
i 4/2/8

LCR:
L :11
H:8
LMN:100%
PMN:0%
G:50
PROT:64
ADA:5.7
LATEX CRIPT:CRIPT
Papert:15
GRAM:CULTIVO

En Piso: 6/2/8

Sd Febril

Cefalea

Transtorno Nivel y
Contenido Conciencia

INFECCIOSO SNC
Vascular
Neoplsico
Inflamatorio
Metablico ?

Transtorno de
Conducta

VASCULAR

Anterior

Profundo
Hemorrgico

Lobar

Isqumico

Posterior

Cerebelar
Troncal

Lacunar

Sin embargo todos con alguna focalizacin

Cefalea
HSA

Trans NyC
de
co
ce ca
conciencia
Sd febril

PL
TAC
Medicine2007;9(7):45894595
Medicine2007;7(7):46474655
NEnglJMed2006:387396

NEOPLASICO

MEDLINE

Transt NyC
de Conciencia
Sd meningeo
Clinicamente

HTI

Carcinomatosis
Leptomeningea

Focalizacin
Sd Convulsivo

RNM
TAC
PL
Lancet2003;361:32331
LancetNeurol2006;5:44352
CancerTreatmentReviews1999:103119

INFLAMATORIO

MEDLINE

Sn Inespecificos:
fi b
i l i
t i
fiebre,mialgias,
astenia,
artralgias asociados a
afect de organos
Sistmica

Cefalea
Convulsiones

Vasculitis

Neurolgico
Primaria SNC

Alt Sensorio
F li i
Focalizacin
T Conducta

TAC
RNM
CurrentOpinioninNeurology2004,17:317336
RevNeurologia2006;42(3):176186

INFECCIOSO
Meningitis
Fiebre
44%

Rigidez Nuca
Alt Estado Mental
Cefalea

MEDLINE

Encefalitis

Sd Febril
Trans de Conciencia
T de Conducta y
Cognitivo
Focalizacin

2 de los 4 sn:95%

Convulsiones

Adulto Mayor: puede no haber fiebre ni

signos menngeos
No es posible diferenciar clinicamente
EmergMedClinNAm38(2008):281317
NEnglJMed2006;354:4453
EuropeanJournalofNeurology2005,12:331343

MEDLINE

Y la etiologia METABOLICA?
Encefalopatia

Encefalitis

Fiebre

No comun

Comun

Cefalea

No comun

Comun

Sensorio

Estable

Fluctuante

Sg focales

No comun

Comun

Convulsion

Generalizad

Gener .Focal
Focal

Sangre

N-leucocitosi

leucocitosis

IH

LCR

N-pleiocitos

Pleiocitosis

GLICEMIA

EEG

Difuso lento

DL-focales

PIEL

> normal

Focal anorm.

LAMINA P

RNM
PostgradMedJ2002;78:575583

RX TORAX
ECOGRAFIA
E.C.O
GI
IR

JNeurolNeurosurgPsychiatry2004;75(suppl):1015

Es en este punto de discusion :PL o TAC

MEDLINE

Habria alguna contraindicacion para

PL?

INMUNOSUPRESION
O O CONVULSIVO
CO V
VO
EPISODIO
HISTORIA .ENF. SNC
DEFICIT FOCAL
ALT. NIVEL DE CONCIENCIA:
Glasgow<12
Glasgow fluctuante(>2)
papiledema
ClinicalInfectiousDiseases2004;39:12671284
PracticalNeurol2008;8:823

LCR:4/2/8

MEDLINE

Clulas/uL

Glucosa
(mg/dL)

Protena
(mg/dL)

Presinde
apertura

0 5linfocitos

4585

1545

718cmH2O

Bacteriana
(adquiridaen
lacomunidad)

200 20,000
PMN

Bajo(<45)

Alta(>50)

Marcadament
eelevada

1001000
mayormente
LMN

Bajo(<45)

Alta(>50)

PMN:0%
0%

Granulomatos
a(TBC,
Fngica)

Moderadame
nteelevada

G:50

Meningitispor
spiroquetas

1001000
mayormente
LMN

Normal

Moderadame
ntealta(>50)

Normalo
ligeramente
elevada

Meningitis
asptica,viral
o

252000,
mayormente
LMN

Normalobajo

Alta(>50)

Ligeramente
elevada

LCR:
L :11
H:0

Diagnstico

Normal

LMN:100%

PROT:64
P.APERTURA:15

meningoencefalit
is

1er dia PISO:6/2/8: 3er dia de

hospitalizacion:PLANTEADOS LOS DX

MEDLINE

DIFERENCIALES

Se repite
p la PL
Tto ATB >48h y
mala
ala evolucion
e ol cio : (
febril y glasgow 1112)

LCR:
L :11
H:8
H
8
LMN:70%
PMN:30%
G:51
PROT:72

Clinica MECENCEFALITIS
Pleiocitosis
linfocitaria>48h
Glucosa
discretamente
di i id
disminuida

TTO PARA
ENCEFALITIS
HERPETICA
R
C

Proteinorraquia
Gram (-)

RNM
EEG
PCR LCR

MEDLINE

2do dia PISO:7/2/8: 4to dia de hospitalizacion:

SE RECIBE CULTIVO LCR(-)

ENCEFALITIS VIRAL

Viral
Infecciosa

Cultivo LCR(
LCR(-))

Hongos
TBC

MEC ASEPTICA
Suspende ATB
Continuando
A i l i EV
Aciclovir

Inflamatorio
N infecciosa
i f i
No

N
l i
Neoplsico
Frmacos

CurrentOpinioninInfectionsDiseases2007,20:272277
EmergMedClinNAm38(2008):282317

Recordando en nuestro paciente:

MEDLINE

PCR:HERPES
()
VIRUS(-)
Ceftriaxona EV
Corticoterapia
C
Cursa
con Obstruccion
Ob t
i Intestinal(que
I t ti l(
resolvio)
Persiste febril
Glasgow fluctuante(9----11-12)

Aciclovir EV
Suspende cectriaxona
y corticoide EV

4/2/8

6/2/8

7/2/8

12/2/8

13/2/8

MEDLINE

QUE IMPLICA PCR PARA

HERPES VIRUS?

El 80-95% persiste (+)

durante la primera
semana

Primeras 24-48h

PCR: S=94% E=98%

Despues de 10-14d
Falsos negativos

Presencia de Hb
Presencia de
heparina

AntiviralRes2006;71:141148
TheNeurologist2000;6:145159
PostgradMedJ2002;78:575583

9no dia PISO:14/2/8: 11avo dia de

hospitali acion
hospitalizacion

La mala evolucion del

paciente
Persistencia
P i
i de
d pleiocitosis
l i i i
linfocitaria
C lti germenes comunes
Cultivo
(-)
PCR Herpes (-)

MEDLINE

MEDLINE

Variable
Edad
>36
<36
L
Leucocitos
it (sangre)
(
)
>15000
<15000
Enfermedad:dias
6d
<6d
Leucocitos(LCR)
750
<750
Neutrofilos%(LCR)
90
<90

Score
2
0
4
0
-5
0
3
0
4
0

Sugiere
MEC TBC score4;
S i
4; score >4
4 no
MECTBC; S:88% E:79%

MEDLINE

Realizando una nueva RX:14/2/8

ClinChestMed28(2007):773781
EmergMedClinNAm24(2006):31738
ArchInterMed1997;157:14539

9no dia PISO:14/2/8: 11avo dia de

hospitali acion
hospitalizacion

La mala evolucion del

paciente
Persistencia de pleiocitosis
linfocitaria
Cultivo germenes comunes
(-)

INICIA TTO COMO

MEC TBC
PROBABLE

PCR Herpes (-)

SCORE TBC<4 (S: Y E:
para TBC))
Rx Torax: impresiona lesion
1/3
/ sup de
d HTD

TEM Torax
RCP:TBC

MEDLINE

MEDLINE

ENTONCES NACEN 2
PREGUNTAS POR HACERNOS?

SE DEBIO CONTINUAR
TTO PARA HERPES
VIRUS, PARALELO AL
TTO ANTI TBC?
HABRIA OTRO DX A
PLANTEAR?

SE DEBIO ENTONCES
CONTINUAR TTO PARA
HERPES VIRUS?

PCR HERPES (-)

DX ALTERNATIVO
IMAGEN:RNM(-)

RETIRAR

MEDLINE

PCR HERPES(-)
NO DX
ALTERNATIVO
IMAGEN:RNM(-) O
NO TENERLA
d
COMPLETAR 10d

p
Nosotros completamos
tratamiento 14d
JNeurolNeurosurgPsyquiatry2004;75:1015
PractNeurol2007;7:288305
PostgradMedJ2002;78:575583

Y HABRIAN OTROS DX A
PLANTEAR?
A
A ?

LCR:
L :11
H:8
LMN:100%
PMN:0%
G:50
PROT:64
ADA:5.7
LATEX CRIPT:Papert:15
GRAM:CULTIVO

MEDLINE

ENCEFALITIS HERPETICA

LEUCOENCEFALITIS NECROTIZANTE
HEMORRAGICA

ENCEFALITIS AMEBIANA PRIMARIA

Y otro Dx: MEC LISTERIA M.

RevClinEsp2002;202(12):638643
PractNeurol2007;7:288305
PostgradMedJ2002;78:575583

Volviendo a nuestro paciente:

PCR:HERPES
()
VIRUS(-)
Ceftriaxona EV
Corticoterapia
Obstruccion Intestinal resuelta
febril
G:(9----11-12)

Aciclovir EV
Suspende cectriaxona
y corticoide EV

Tto:TBC

PCR:TBC(-)

TEM Torax
T

4/2/8

6/2/8

7/2/8

12/2/8

13/2/8

19/2/8
14/2/8

20/2/8

MEDLINE

MEDLINE

TEM TORAX:19/2/8

TBC

NEUMONIA
ASPIRATIVA

Inicio Meropenen EV

Y EL PCR:TBC?

PCR:S 38%< 52%(BK directo)

PCR:S=38%<
di t )

Sin embargo post

TTO anti TBC: S del
PCR tbc=28% y BK
directo=2%
(5-15d de tto)

MEDLINE

No negaba el
DX MEC TBC

LancetNeurol2005;4:160170
JClinMicrobiol2004;42:9961002

Siguiendo con la evolucin:

F b il l
Febrilyglasgowfluctuante:912
fl t
t

Ceftriaxona EV
Corticoterapia
RNM cerebral

Suspende cectriaxona
y corticoide EV
Aciclovir EV

4/2/8

6/2/8

Tto:TBC

7/2/8

14/2/8

Meropenen EV

19/2/8

29/2/8 1/3/8

MEDLINE

MEDLINE

RNM CEREBRAL:1/3/8

Pero a partir del 29/2/8:

Febrilyglasgowfluctuante:912
F b il l
fl t
t

MEJORIACLINICA

Ceftriaxona EV
Corticoterapia
RNM cerebral

Suspende cectriaxona
y corticoide EV
Aciclovir EV

4/2/8

6/2/8

Tto:TBC

7/2/8

14/2/8

Meropenen EV

19/2/8 29/2/8 1/3/8

MEDLINE

ENTONCES FUE LA EVOLUCION DE UNA MEC

TBC?

FIEBRE: puede
desaparecer en 6-8sem de
tto.
CEFALEA: varias semanas
RIGIDEZ DE NUCA:
p
puede p
permanecer:4-6sem
LCR: puede normalizar en
1-2m

Interrupcion del TTO:

Recaida del deterioro
neurologico
Predictor de mortalidad

PracticalNeurology(2002)2:250261

HASTA AQUI CUAL SERIA EL DX

MAS ACERTADO?

MEDLINE

ENCEFALITIS
HERPETICA

MEC TBC

A Favor:
Clnica
LCR
RNM cerebral caracterstica

A Favor:
Clnica
LCR
SCORE TBC(+)
Rx Torax:probable TBC
Evolucin Favorable:TTO
TBC?

En Contra:
PCR Herpes (-)
Evolucin ?

En Contra:
Agudeza de enfermedad
<6dias
IMAGEN NO
CARACTERISTICA
ADA,Bk y PCR para TBC(-)

Recordando en nuestro paciente:

F b il l
fl t
t
Febrilyglasgowfluctuante:912

MEJORIACLINICA
Suspende anti TBC y
ALTA(RASH Y LEVE
HIPERTRANSAMINEMIA)

Ceftriaxona EV
Corticoterapia
RNM cerebral

Suspende cectriaxona
y corticoide EV
Aciclovir EV

4/2/8

6/2/8

Tto:TBC

7/2/8

14/2/8

Meropenen EV

19/2/8 29/2/8 1/3/8

7/3/8

MEDLINE

QUE PASO CON EL

PACIENTE

1MES despues :consultorio

externo

Paciente despieto,
(
lcido,caminando(con
episodios de prdida de
memoria)
TEM TORAX controll

MEDLINE

TEM TORAX

CONSULTORIO NEUMOLOGIA : REINICIO

ANTI _TBC

La recuperacion del
sensorio a pesar de no
TTO ANTI TBC

Orientaria a confirmar
:DX ENCEFALITIS
HERPETICA

Y que
paralelamente:
TBC
PULMONAR
PROBABLE
MEDLINE

Evolucion torpida de la
encefalitis herpetica pudo
esperarse por lo sgte:
Edad > 60a
Inicio de TTO despues
dee 4 dias
as dee inicio
c o dee
Sintomas

JNeurolNeurosurgPsychiatry2004;75(suppl):1015
PostgradMedJ2002;78:575583

Entonces la pregunta seria :se debio iniciar tto

aciclovir en emergencia?;
? porque no se hizo??

MEDLINE

AnnEmergmed,2006;47:100105

MEDLINE

CONCLUSIONES

NO DEBEMOS QUEDARNOS
CON UN SOLO DX DIFERNCIAL
ANTE LA SOSPECHA DE
ENCEFALITIS VIRAL DEBE
ADMINISTRARSE SIN DEMORA
EL TTO ADECUADO
SON IMPORTANTES LOS
EXAMENES AUXILIARES PARA
CONFIRMAR EL DX
SOSPECHADO

MEDLINE

MEDLINE

MEDLINE