Anatoma patolgica

La lesin ulcerosa consiste en una prdida de sustancia localizada de la

mucosa y, en grado variable, de las restantes capas de la pared gstrica o
duodenal. La lcera gstrica suele ser nica, redondeada u oval, aunque
puede ser lineal, y su dimetro es en general menor de 3 cm. Puede
aparecer en cualquier porcin del estmago, pero en ms de la mitad de los
casos se localiza a lo largo de la curvatura menor, cerca de la incisura
angular, en la unin del cuerpo con el
antro gstrico. La lcera gstrica se asocia a lcera duodenal en el
10% de los casos. La lcera duodenal suele tener menos de 2 cm de
dimetro y en ms del 90% de los casos se localiza en el bulbo duodenal,
con mayor frecuencia en la pared anterior. En algunos casos
aparecen simultneamente lceras en las paredes anterior y posterior
(las denominadas kissing ulcers). Las lceras posbulbares se observan
ms a menudo en los estados hipersecretores, como es el caso del
sndrome de Zollinger-Ellison.
Histolgicamente, las lesiones de la mucosa gastroduodenal se
clasifican en:
Erosiones. Son lesiones superficiales y redondeadas, de menos de
5 mm de dimetro, mrgenes poco sobreelevados, fondo pardo o
enrojecido y, por lo general, mltiples. Histolgicamente, la prdida
de sustancia se limita a la mucosa, donde se observan restos necrticos,
fibrina, neutrfilos y hemates con un infiltrado por polimorfonucleares
en la periferia. Por lo comn, estas erosiones se curan
totalmente sin dejar cicatriz.
lcera aguda. Las lceras agudas son lesiones nicas o mltiples de
aspecto similar pero de mayor tamao que las erosiones. Histolgicamente
son ms profundas que aquellas, y se extienden al menos hasta
la muscularis mucosae. En el fondo de la lcera puede observarse algo
de tejido de granulacin, con escasa reaccin fibroblstica. Los epitelios
de revestimiento y glandular perifrico muestran un aspecto activo

debido a que a partir de ellos se produce la regeneracin.

lcera crnica. El criterio de cronicidad de la lcera pptica se
define por la existencia de fibrosis en su base, que determinar la
cicatrizacin de la zona. Histolgicamente penetra en la mucosa, la
submucosa y, por lo general, en mayor o menor grado, en la capa muscular.
Presenta cuatro capas muy caractersticas que, del interior al
exterior, son: una capa superficial de exudado fibrinoleucocitario;
una capa de tejido necrtico eosinfilo; tejido de granulacin muy
vascularizado con fibroblastos y abundantes clulas inflamatorias
linfoplasmocitarias y polimorfonucleares y, por ltimo, una capa de
fibrosis de grosor muy variable que con frecuencia contiene arterias
de distinto dimetro con material trombtico organizado La mayora
de las lceras ppticas se asocia a gastritis crnica por H. pylori, lo que
no ocurre en las lceras agudas ni en las lceras crnicas causadas por
AINE o por los estados hipersecretores.
Etiopatogenia
El concepto ms admitido para explicar la fisiopatologa de la lcera
pptica es que es consecuencia de un desequilibrio entre los factores
agresivos y defensivos que regulan la funcin de la mucosa gstrica.
Entre los primeros, la hipersecrecin de cido, gastrina y pepsingeno
se ha considerado clsicamente como el trastorno fisiopatolgico
fundamental de los pacientes con lcera duodenal. La importancia de
la secrecin cida y de la actividad pptica del jugo gstrico en la
patogenia de la lcera pptica es evidente porque, en ausencia de
cido, no existe lcera. Asimismo, existe una estrecha correlacin
entre la eficacia del tratamiento antisecretor (en cuanto a la cicatrizacin
de la lcera) y la supresin de la acidez gstrica. Hasta hace muy
poco tiempo estas alteraciones fisiopatolgicas gstricas se interpretaban

como primarias. Sin embargo, la demostracin de que la infeccin

por H. pylori se asocia de forma prcticamente constante con la lcera
duodenal sugiere que las anomalas descritas en la secrecin gstrica
son, en realidad, secundarias en su mayor parte a la infeccin, ms que
determinadas genticamente. Actualmente se reconocen cuatro causas
fundamentales de la enfermedad ulcerosa: infeccin por H. pylori,
consumo de AINE, hipersecrecin gstrica (con el sndrome de
Zollinger-Ellison como prototipo) y enfermedades de la propia
mucosa gastroduodenal. Aunque las dos primeras son, con mucho,
las causas ms frecuentes de lcera gastroduodenal, existen otras
etiologas
menos frecuentes que pueden producir una lcera pptica,
como se resume en la tabla 15-8.
Secrecin cida y actividad pptica
Desde hace aos se conoce que los pacientes con lcera duodenal
presentan, como grupo, una secrecin cida gstrica basal y estimulada
elevada y una respuesta secretora a la comida ms prolongada
que los individuos sanos. Esta hipersecrecin de cido se ha atribuido
a un incremento en la masa de clulas parietales, a una hipertona
vagal, a una mayor sensibilidad de las clulas parietales a los secretagogos
o a una alteracin de los reflejos inhibitorios en la liberacin de
gastrina y de la secrecin cida. La secrecin cida en la lcera gstrica
prepilrica y en la lcera gstrica asociada a lcera duodenal es
similar a la de la lcera duodenal. En la lcera gstrica del cuerpo gstrico,
la secrecin cida es normal, o incluso baja, y guarda relacin
con la gravedad de la gastritis subyacente.
Mecanismos defensivos de la barrera mucosa
La mucosa gastroduodenal posee una serie de mecanismos defensivos
que contribuyen al mantenimiento de la integridad de la mucosa en el

medio cido del estmago. Los factores que participan en este proceso
son la secrecin de moco y bicarbonato, el flujo sanguneo de
la mucosa gstrica y la capacidad de regeneracin celular frente a la
lesin de la mucosa.
Factores patognicos
La infeccin por H. pylori y los AINE son, como se ha mencionado,
los factores que ms comnmente comprometen la resistencia de la
barrera mucosa frente a la actividad acidopptica.
Nadie duda hoy en da que H. pylori representa el principal agente
causal de la lcera gastroduodenal. Sin embargo, la presencia de
H. pylori no es suficiente por s misma para provocar la enfermedad
ulcerosa pptica. Es decir, el microorganismo sera un factor necesario
(en la gran mayora de los casos), pero no suficiente. Se desconoce
el motivo por el cual algunos sujetos infectados por H. pylori padecen
una lcera pptica, mientras que en otros nicamente se desencadena
una gastritis.
Ms llamativo es el hecho de que un microorganismo que coloniza
la mucosa gstrica pueda originar una lesin ulcerosa en el duodeno.
Para explicar esta aparente paradoja se ha propuesto una hiptesis
basada en la metaplasia gstrica localizada en el duodeno, cuya presencia
se ha considerado requisito necesario para la colonizacin duodenal
por H. pylori, puesto que cuando el microorganismo est presente en el
bulbo siempre se localiza sobre islotes de metaplasia gstrica
Los antiinflamatorios no esteroideos se tratan con detalle ms adelante
en el apartado Gastropata por AINE, captulo 15.
Otros factores
El hbito de fumar retrasa la cicatrizacin de las lceras, promueve
las recidivas y aumenta el riesgo de complicaciones, pero no es un

factor patognico primario. Los mecanismos implicados en el

efecto del tabaquismo sobre la enfermedad ulcerosa se han atribuido
al aumento de la secrecin cida basal y estimulada, a alteraciones
en el flujo sanguneo de la mucosa y la motilidad gstrica
y a la reduccin de la secrecin pancretica de bicarbonato. Aunque
el alcohol a altas concentraciones y el estrs pueden provocar
el desarrollo de lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal, no
se ha demostrado que sean factores de riesgo para el desarrollo de
lceras crnicas.
Cuadro clnico
El sntoma ms frecuente de la lcera pptica es el dolor abdominal.
El dolor tpico se localiza en el epigastrio y suele describirse como
ardor, dolor corrosivo o sensacin de hambre dolorosa. El dolor
suele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta alimentaria.
Raras veces aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo
entre 1 y 3 h despus de las comidas y, por lo general, cede con la
ingesta de alimentos o con alcalinos. El 50%-90% de los pacientes
refiere dolor nocturno. En la mayora de los casos la lcera pptica
sigue un curso crnico recidivante, con brotes sintomticos de varias
semanas de duracin seguidos de remisiones espontneas con perodos
libres de sntomas de meses o aos. La anorexia y la prdida de
peso no son infrecuentes. Las nuseas y los vmitos pueden presentarse,
aun en ausencia de estenosis pilrica. A menudo los pacientes
refieren otros sntomas disppticos, como eructos, distensin abdominal,
intolerancia a las grasas o pirosis. Aunque esta sintomatologa
puede constituir un cuadro clnico sugestivo, las caractersticas del
dolor son inespecficas y muchos pacientes refieren sntomas atpicos.
Asimismo, algunos permanecen asintomticos y la enfermedad

debuta con alguna complicacin, como la hemorragia digestiva, situacin

que no es infrecuente en los pacientes de edad avanzada y en los
tratados con AINE.
La exploracin fsica en los pacientes con lcera no complicada
suele ser normal o puede revelar nicamente dolor a la palpacin
profunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecfico. Sin
embargo, el examen fsico puede reflejar la existencia de complicaciones.
As, la presencia de palidez cutneo-mucosa sugiere una hemorragia,
la palpacin de un abdomen en tabla con signos de irritacin
peritoneal refleja la existencia de una perforacin y la presencia de
bazuqueo gstrico en ayunas har sospechar una estenosis pilrica.
Respecto a la historia natural de la enfermedad ulcerosa, hay que
destacar que se trata de una afeccin relativamente benigna, de
curso crnico recidivante, con remisiones y exacerbaciones espontneas.
El 80% de las lceras duodenales y el 50% de las gstricas
recidivarn en el curso de los 12 meses siguientes a la cicatrizacin
(a no ser que se erradique la infeccin por H. pylori) y aproximadamente
el 20% de los pacientes sufrir alguna complicacin en el
curso de su enfermedad.
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad ulcerosa pptica incluye dos aspectos
esenciales: la identificacin de la lesin ulcerosa y el diagnstico etiolgico
de la misma.
Diagnstico endoscpico
La esofagogastroduodenoscopia permite el acceso directo al esfago,
el estmago y la primera porcin del intestino delgado, lo que hace
posible la visualizacin de la luz de estas estructuras, la realizacin de
biopsias o la aplicacin de medidas teraputicas. En estudios comparativos,

la sensibilidad y especificidad de la endoscopia han sido superiores

a las de la radiologa en el diagnstico de la lcera pptica, por
lo que en la actualidad la gastroscopia se considera la exploracin de
eleccin para el diagnstico de esta enfermedad.
La lcera gstrica benigna suele tener una forma redondeada u
oval, en ocasiones lineal, en relacin con su proceso de cicatrizacin.
Los mrgenes son lisos y regulares, algo engrosados, y a menudo
demuestran diversos grados de hiperemia y edema. El fondo es liso,
regular y recubierto de fibrina. Los pliegues son regulares, radiados
desde el borde del crter, y se borran con la insuflacin. Aspectos
endoscpicos sugestivos de malignidad incluyen el engrosamiento o
la nodularidad de los mrgenes de la lcera y el engrosamiento, la
rigidez, la fusin o la terminacin brusca de los pliegues. Sin embargo,
el examen endoscpico no permite establecer con seguridad su naturaleza,
por lo que deben obtenerse biopsias mltiples de los mrgenes
de todas las lceras gstricas independientemente de su aspecto
endoscpico. El examen histolgico tiene un 5%-10% de falsos negativos,
atribuibles sobre todo al pequeo tamao de las biopsias. En
todas las lceras gstricas consideradas benignas tras el estudio histolgico
debe, adems, comprobarse endoscpicamente la cicatrizacin
completa a las 8-12 semanas de tratamiento para confirmar de
forma definitiva su carcter benigno.
La malignidad de la lcera duodenal es excepcional, por lo que no
est indicada la obtencin de biopsias. Sin embargo, en los pacientes
de edad avanzada, que presenten una historia atpica o que no respondan
al tratamiento mdico hay que considerar la posibilidad de
que la lcera duodenal se deba a un adenocarcinoma del duodeno o
de la cabeza del pncreas. En la lcera duodenal no es necesaria la

realizacin de endoscopia para comprobar su cicatrizacin al finalizar

el tratamiento.
Diagnstico radiolgico
En la actualidad, la gastroscopia ha desplazado completamente a la
radiologa en el diagnstico de la lcera gastroduodenal, aunque
puede ser de alguna utilidad en casos de difcil accesibilidad a la
exploracin endoscpica. El diagnstico radiolgico de la lcera pptica
requiere la demostracin del nicho ulceroso. La lcera gstrica
benigna se proyecta como una imagen de adicin que sobresale de
la luz del estmago. La mancha suspendida es la traduccin radiolgica
de una lcera de la cara anterior o posterior del estmago
observada frontalmente. Signos indirectos observados en el examen
radiolgico de la lcera gstrica son la convergencia de pliegues en el
crter ulceroso y las deformidades en la zona secundarias a edema,
espasmo o retracciones cicatriciales. La nodularidad de los mrgenes
de la lcera, el crter intraluminal y los pliegues irregulares que se
fusionan o que terminan en un engrosamiento que no alcanza el
borde del crter sugieren malignidad. El nicho ulceroso duodenal se
presenta como una mancha suspendida porque asienta en la cara
anterior o posterior del bulbo. Los signos indirectos que pueden sugerir
la presencia de lcera duodenal son la confluencia de pliegues, la
excentricidad del ploro y las retracciones cicatriciales con deformidad
bulbar seudodiverticular o en forma de trbol.
Anlisis de la secrecin cida gstrica
El estudio del quimismo gstrico y la determinacin de la gastrinemia
y del pepsingeno se describen con detalle en el apartado Mtodos de
exploracin gastroduodenal (v. cap. 15).
En algunos pacientes con lcera duodenal est indicada la determinacin

de la gastrinemia para el diagnstico diferencial de los estados

hipersecretores, en especial el sndrome de Zollinger-Ellison.
Otras causas de hipergastrinemia son: aquilia gstrica, hiperplasia o
hiperfuncin de clulas G, gastropata hipertrfica hipersecretora,
reseccin intestinal masiva, antro retenido tras intervenciones quirrgicas
sobre el estmago y mastocitosis sistmica.
Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori
El diagnstico se describe detalladamente en el apartado Infeccin
por Helicobater pylori (v. cap. 15).
Diagnstico diferenci al
El diagnstico diferencial de la lcera pptica ha de establecerse con
otras causas de dispepsia o sntomas abdominales que pueden deberse
a alteraciones de la porcin proximal del tubo digestivo. Muchos
pacientes con lcera duodenal refieren sntomas tpicos de RGE
(pirosis y regurgitacion acida) y se debe tener presente que estas dos
enfermedades a menudo se hallan asociadas.
La dispepsia por farmacos, como teofilina, digoxina o antibioticos,
o la gastritis aguda erosiva por AINE cursan con dolor abdominal,
nauseas y vomitos y deben considerarse en el diagnostico diferencial
de la ulcera peptica cuando exista el antecedente de ingesta de dichos
farmacos. El cafe, el alcohol o el tabaco tambien pueden ser la causa
de estos sintomas en algunos pacientes.
El carcinoma gastrico puede manifestarse igualmente con una
sintomatologia similar a la de la ulcera. En general debe sospecharse
su existencia ante un paciente de edad avanzada con una historia
corta de epigastralgia de caracter continuo, que empeora con la
ingesta de alimentos y se asocia a anorexia y perdida de peso. Sin
embargo, las caracteristicas clinicas del cancer gastrico precoz pueden
ser indistinguibles de las de la ulcera peptica, con dolor intermitente
que calma con la ingesta alimentaria o los antiacidos. Otras
infecciones como tuberculosis, sifilis, citomegalovirus o herpes, o
enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis o la enfermedad
de Crohn, pueden tambien presentarse con dispepsia y ulceracion
gastroduodenal. Otras afecciones que deben considerarse en el diagnostico
diferencial son las enfermedades biliares o pancreaticas y la
isquemia intestinal.
Por ultimo, existe un elevado porcentaje de pacientes con dispepsia
funcional, definida como la dispepsia que no es atribuible a enfermedades
organicas, alteraciones estructurales y enfermedades
metabolicas ni inducida por el alcohol o farmacos, y que se supone
relacionada con trastornos de la funcion del tracto digestivo superior
o debida a una percepcion anomala del paciente.
En los enfermos con ulcera peptica no relacionada con la infeccion
por H. pylori ni el consumo de AINE, ante ulceras refractarias al tratamiento
o en pacientes con ulceras recurrentes (a pesar de la eliminacion
del factor desencadenante) se debe investigar la existencia de
otras causas mas raras de esta enfermedad.

Complicaci ones

Hemorragia digestiva

Es la complicacion mas frecuente de la ulcera gastroduodenal. Aproximadamente

el 10%-20% de los pacientes ulcerosos sufrira al menos
un episodio de hemorragia en la evolucion de su enfermedad. La
ulcera gastroduodenal es la causa mas comun de hemorragia digestiva
alta y es responsable de aproximadamente la mitad de los ingresos por
esta causa en la mayoria de los hospitales.

Perforacin

La perforacion aguda de la ulcera a la cavidad peritoneal libre es

una complicacion menos frecuente que la hemorragia y afecta
aproximadamente al 5% de los pacientes ulcerosos. La perforacion
es mas frecuente en el varon que en la mujer, y en la ulcera duodenal
que en la gastrica. La localizacion de la perforacion de la ulcera
duodenal es generalmente la pared anterior de la primera porcion
del duodeno. La aparicion de esta complicacion no suele plantear
dificultades diagnosticas; en la mayoria de los casos es evidente que
el paciente sufre un cuadro grave de peritonitis. El cuadro se inicia
con la aparicion brusca de dolor intenso (en punalada) en el epigastrio
o en el hemiabdomen superior, seguido rapidamente de signos
de irritacion peritoneal. El dolor puede irradiarse al hombro derecho
por irritacion frenica y rapidamente se generaliza a todo el
abdomen. La exploracion fisica revela hipersensibilidad abdominal,
especialmente en el epigastrio, con rigidez en tabla por contractura
de los musculos de la pared abdominal. Los ruidos abdominales
suelen estar disminuidos o ausentes. Los casos en los que no se
establece el diagnostico en esta fase inicial evolucionan a una peritonitis,
con distension abdominal, hipovolemia, hipotension y
fiebre. El diagnostico de sospecha se confirmara mediante la
demostracion de neumoperitoneo en la radiografia simple de
abdomen en bipedestacion o en decubito lateral. Sin embargo, su
ausencia no descarta la existencia de una perforacion, ya que el
examen radiologico es normal hasta en el 25% de los casos. Esta
complicacion esta gravada con una elevada mortalidad, que oscila
entre el 10% y el 40%.

Penetracin

Es la perforacion de la ulcera confinada a una estructura vecina. Esta

complicacion, mas frecuente en las ulceras de la cara posterior, ocurre
cuando la perforacion se establece lentamente y la ulcera se exterioriza
penetrando en un organo vecino. Los organos mas comunmente
afectados son, en orden decreciente de frecuencia, el pancreas, el epiplon,
la via biliar, el higado, el mesocolon y el colon. La ulcera penetrante
puede manifestarse por cambios en los sintomas ulcerosos
tipicos. El cambio del ritmo del dolor ulceroso con escasa respuesta a
la ingesta alimentaria o a los alcalinos, el dolor nocturno y la irradiacion
a la espalda deben hacer sospechar esta complicacion. En general,
la ulcera penetrante responde al tratamiento medico. Las
complicaciones relacionadas con la penetracion de la ulcera son la
hemorragia, la anemia, la perdida de peso y la amilasemia elevada.

Estenosis pilrica

Es una complicacion menos frecuente que la hemorragia o la perforacion

y su incidencia ha disminuido en los ultimos anos, probablemente
debido a un mejor control terapeutico con los modernos antisecretores
y, mas recientemente, con el tratamiento erradicador de H. pylori. Se
presenta en el 2% de todas las ulceras; el 90% de los casos de obstruccion
son secundarios a ulcera duodenal o del canal pilorico. En la
mayoria de los pacientes con estenosis pilorica existen antecedentes de
sintomas ulcerosos de larga evolucion. La obstruccion se manifiesta
por la aparicion de vomitos alimentarios de retencion. La exploracion
fisica suele revelar perdida de peso o desnutricion, y la exploracion abdominal
muestra distension o bazuqueo gastrico en la cuarta parte de
los casos. La obstruccion grave con vomitos importantes puede
ocasionar tambien deshidratacion con azoemia prerrenal, hipopotasemia
y alcalosis metabolica hipocloremica. La radiografia simple de abdomen
puede mostrar un estomago dilatado con contenido liquido y
alimentario. La colocacion de una sonda nasogastrica confirmara la
retencion gastrica cuando el aspirado gastrico sea superior a 300 mL al

cabo de 4 h de una comida o mayor de 200 mL despues de una noche

de ayuno. Una vez aspirado el residuo gastrico, la endoscopia permitira
establecer el diagnostico etiologico de la obstruccion.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la ulcera peptica son el alivio de los

sintomas, la cicatrizacion de la ulcera y la prevencion de las recidivas
sintomaticas y de las complicaciones.

Cuidados generales y rgimen de vida

En cuanto a la dieta se recomienda que el paciente prescinda solamente

de aquellos alimentos y bebidas que le produzcan sintomas.
Debe aconsejarse al paciente que no fume y que evite el consumo de
AINE.

Tratamiento mdico
Tratamiento de la lcera pptica H. pylori positiva
En las ulceras gastroduodenales H. pylori positivas, la erradicacion del
microorganismo se asocia con notables beneficios, como son la aceleracion
de la cicatrizacion ulcerosa, la reduccion de las recidivas, la
prevencion de las complicaciones hemorragicas y la disminucion del
coste economico. Asi, puede lograrse la curacion definitiva, y no unicamente
la cicatrizacion temporal, de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal.
La posibilidad de modificar, por fin, la historia natural de la
enfermedad peptica constituye uno de los avances mas importantes
de la gastroenterologia de las ultimas decadas. En el capitulo Infeccion
por Helicobater pylori se describe con detalle el tratamiento de
esta infeccion.
Tratamiento de la lcera pptica H. pylori negativa

Tratamiento de cicatrizacin

El tratamiento en la fase aguda de las ulceras no asociadas a la infeccion

por H. pylori consiste en la administracion de antisecretores.
Actualmente, las dos familias de farmacos mas comunmente
empleadas son los antagonistas de los receptores H2 y los IBP. Todos
estos farmacos actuan bloqueando con mayor o menor eficacia la secrecion de ClH por las
celulas parietales gastricas. En el caso de la
ulcera duodenal, las dosis diarias recomendadas en la fase aguda, esto
es, para lograr la cicatrizacion de la lesion ulcerosa son las siguientes:
cimetidina (800-1200 mg), ranitidina (300 mg), famotidina (40 mg),
nizatidina (300 mg), omeprazol (20 mg), lansoprazol (30 mg), pantoprazol
(40 mg), rabeprazol (20 mg) y esomeprazol (20-40 mg). La
duracion del tratamiento sera de 4 semanas con cualquiera de los
farmacos descritos. Aunque las tasas de cicatrizacion ulcerosa con
todos ellos son muy elevadas, los IBP son mas eficaces que los antagonistas
H2; por ello, actualmente se recomienda el uso de los primeros.
En el caso de la ulcera gastrica, los farmacos y las dosis
recomendadas son los mismos que los descritos para la ulcera duodenal;
sin embargo, se recomienda prolongar el tratamiento hasta completar
6-8 semanas.

Antagonistas de los receptores H2 de la histamina

Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina son sustancias

obtenidas a traves de modificaciones de la molecula de histamina.
Aunque hasta la actualidad se han desarrollado multitud de antagonistas
H2, los que se han utilizado en la practica clinica son: cimetidina,
ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina. Los antagonistas H 2 se
absorben bien tras su administracion oral y sus niveles plasmaticos
maximos se detectan al cabo de 1-3,5 h de su ingesta. Se distribuyen
ampliamente en todos los tejidos, cruzan la barrera hematoencefalica,
atraviesan la placenta y se secretan por la leche. La cimetidina, la ranitidina
y la famotidina se metabolizan en el higado tras su administracion
oral. Todos se excretan fundamentalmente por la orina.
La ranitidina (150 mg, 2 veces al dia) es eficaz en la prevencion de
las ulceras duodenales asociadas al tratamiento con AINE, pero no
ofrece proteccion frente a las ulceras gastricas. El tratamiento de mantenimiento
con antagonistas H2, a una dosis correspondiente a la
mitad de la utilizada en el tratamiento de cicatrizacion, reduce significativamente
las recidivas ulcerosas en comparacion con el placebo.
Sin embargo, el porcentaje de recidivas ulcerosas tras la supresion del

tratamiento de mantenimiento es similar a la observada en pacientes

tratados con placebo, lo que indica que este tratamiento antisecretor
aislado no modifica la historia natural de la enfermedad ulcerosa.
Estos farmacos son en general muy bien tolerados. Los sintomas
gastrointestinales, en particular la diarrea (1%), las nauseas y los vomitos
(0,8%), son las reacciones adversas mas frecuentes. Tambien estan
bien demostradas las manifestaciones del sistema nervioso central, que
incluyen confusion mental, mareos y cefalea. La edad avanzada y la
insuficiencia renal o hepatica pueden aumentar su incidencia. Muy
raras veces aparecen ginecomastia e impotencia con la cimetidina en
relacion con un efecto antiandrogenico. Otras reacciones infrecuentes
incluyen nefritis intersticial, fiebre, trombopenia, anemia, leucopenia e
hipertransaminasemia. Estas manifestaciones son reversibles tras la
supresion del medicamento. La cimetidina y, en menor grado, la ranitidina
inhiben el sistema enzimatico microsomal citocromo P450 e
interfieren, por tanto, en el aclaramiento hepatico de medicamentos
metabolizados por esta via. La mayoria de las interacciones farmacologicas
origina cambios farmacocineticos sin repercusion clinica alguna
debido al amplio margen terapeutico de estos farmacos. Esta interaccion
es relevante, debido a su estrecho margen terapeutico, en el caso
de la difenilhidantoina, la teofilina, la warfarina y los antidepresivos
triciclicos. A efectos practicos, solo en estos casos seria aconsejable la
monitorizacion de los niveles plasmaticos, en especial cuando se realicen
cambios en la dosificacion de alguno de estos farmacos.

Inhibidores de la bomba de protones

La H+K+ ATPasa es la enzima responsable del paso final de la secrecion

acida por la celula parietal. La inhibicion de la bomba de protones
(IBP) produce una potente inhibicion de la secrecion acida. El grupo
de los IBP esta integrado por omeprazol, lansoprazol, pantoprazol,
rabeprazol y, mas recientemente, esomeprazol. El omeprazol, el primer
IBP que estuvo clinicamente disponible, es un bencimidazol sustituido
que se concentra en la celula parietal y se activa en el medio acido del
canaliculo secretor. Este metabolito activo es un inhibidor irreversible
de la H+K+ATPasa y produce una potente y prolongada inhibicion de
la secrecion acida ante cualquier estimulo. Debido a la inhibicion enzimatica
irreversible, su efecto antisecretor persiste hasta que se sintetiza
nueva enzima, proceso que requiere al menos 24 h. Estudios clinicos
han demostrado un porcentaje de cicatrizacion con omeprazol significativamente
superior al conseguido por los antagonistas H2. Con los
demas IBP se han descrito unas tasas de cicatrizacion similares a las
alcanzadas con omeprazol. El omeprazol administrado en una sola
dosis de 40 mg/dia consigue la cicatrizacion de la mayoria de las ulceras
refractarias al tratamiento con antagonistas H2.
La rapida cicatrizacion de la ulcera por el omeprazol no modifica
la evolucion de la enfermedad, y el porcentaje de recidivas tras la
supresion del tratamiento es similar al de los antagonistas H 2. Estudios
comparativos con placebo o con antagonistas H2 han demostrado
la eficacia del omeprazol a largo plazo en la prevencion de las
recidivas ulcerosas. La importancia de la hipergastrinemia como consecuencia
de la profunda y prolongada inhibicion de la secrecion gastrica
inducida por los IBP ha sido motivo de intensa investigacion. Sin
embargo, la hipergastrinemia inducida por el omeprazol en el varon
es similar a la producida por la vagotomia y permanece estable a largo
plazo, a niveles muy inferiores a los descritos en la anemia perniciosa
y el sindrome de Zollinger-Ellison. Ademas, la relevancia clinica de
los cambios morfologicos atribuidos a dicho tratamiento (atrofia de la
mucosa fundica y desarrollo de hiperplasia de celulas endocrinas) no
ha sido establecida.
El omeprazol inhibe el citocromo P450 y puede interferir en la disponibilidad
de farmacos metabolizados por este sistema, aunque la
significacion clinica de este efecto farmacocinetico ha sido hasta el
momento irrelevante.

Frmacos con efecto protector de la mucosa gstrica

o con efecto citoprotector y antisecretor

Otros farmacos, como el sucralfato o el acexamato de cinc, se han

empleado historicamente por su efecto inhibidor de la secrecion acida

gastrica o citoprotector de la mucosa gastrica, pero debido a la posterior

aparicion de los potentes IBP y el tratamiento erradicador de
H. pylori han caido en desuso. Por ultimo, las prostaglandinas conservan
un papel en la profilaxis de las lesiones gastricas y duodenales en
los pacientes que reciben AINE, aunque los IBP se consideran actualmente
los farmacos de primera eleccion para la prevencion de las
lesiones gastroduodenales causadas por AINE.

Tratamiento antisecretor de mantenimiento

A diferencia de lo que ocurre con el tratamiento erradicador de la
infeccion por H. pylori, el tratamiento antisecretor clasico no cura,
sino que unicamente cicatriza, la ulcera gastroduodenal. De este
modo, la mayoria de las ulceras recidivan unos meses o anos despues
de haber finalizado el tratamiento antisecretor aislado. Entre los factores
de riesgo de recurrencia ulcerosa peptica se encuentran los
siguientes: recidivas ulcerosas frecuentes o especialmente graves,
ulceras refractarias, tabaquismo, necesidad de tratamiento continuado
con AINE, ulceras gigantes, enfermos que han sufrido complicaciones
ulcerosas previas y especialmente recurrentes, necesidad de tratamiento
anticoagulante, ancianos y pacientes con enfermedades asociadas
graves que pueden hacer peligrosas las complicaciones
ulcerosas o el tratamiento quirurgico. Las indicaciones de tratamiento
antisecretor de mantenimiento serian aquellas situaciones en las que,
ademas de existir factores de riesgo de recidiva ulcerosa, se den ademas
las siguientes circunstancias: hasta que se confirme definitivamente
la erradicacion de H. pylori tras haber administrado tratamiento
antibiotico, cuando no se logre erradicar la infeccion tras varios intentos
y en los raros casos de pacientes H. pylori negativos. Este tratamiento
de mantenimiento suele prolongarse durante al menos un ano
y sera indefinido en los estados de hipersecrecion gastrica. La dosis
diaria de los medicamentos para el tratamiento de mantenimiento es,
en el caso de los antagonistas de los receptores H2, la mitad de la
empleada para el tratamiento en la fase aguda. En el caso de los IBP,
aunque no esta bien establecido, se recomienda utilizar en el tratamiento
de mantenimiento las mismas dosis que en la fase aguda.

Tratamiento en situaciones especiales

La terapia de la ulcera por hipersecrecion gastrica y por AINE se

refiere en el sindrome de Zollinger-Ellison y en las ulceras por AINE,
respectivamente.

Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirurgico de la ulcera peptica ha quedado practicamente

limitado al tratamiento de urgencia ante la presentacion de
alguna complicacion (hemorragia, perforacion o estenosis). En la
hemorragia, el tratamiento quirurgico de urgencia se reserva para los
casos de hemorragia masiva o cuando esta es persistente o recidiva
tras la intervencion hemostatica endoscopica. Cuando se ha practicado
cirugia de urgencia por ulcera gastrica o duodenal complicada,
posteriormente debe investigarse si el paciente esta infectado por
H. pylori, en cuyo caso es conveniente erradicar la infeccion.

Tcnicas quirrgicas en el tratamiento de la lcera duodenal

Las tecnicas quirurgicas utilizadas en el tratamiento de la ulcera

duodenal son la vagotomia troncular con drenaje, la vagotomia
supraselectiva y la vagotomia con antrectomia. La vagotomia troncular
altera la motilidad antropilorica y causa estasis gastrica, por lo
que debe asociarse siempre a una tecnica de drenaje gastrico (piloroplastia
o gastroenteroanastomosis). La vagotomia gastrica proximal
o supraselectiva consiste en la seccion de todas las ramas
vagales anteriores y posteriores que inervan el area glandular fundica
del estomago y preservan las ramas antrales (nervios de Latarjet)
y las ramas extragastricas (hepaticas y celiacas). La preservacion
de las ramas antrales garantiza la funcion motora antropilorica y el
correcto vaciamiento gastrico, lo que hace innecesario el procedimiento
de drenaje. En el caso de la vagotomia troncular y antrectomia,
la continuidad gastrointestinal se restablece mediante una
gastroduodenostomia (Billroth I) o una gastroyeyunostomia
(Billroth II).

Seleccin del procedimiento quirrgico en la lcera duodenal

Una vez establecida la indicacion quirurgica, la eleccion debe

realizarse entre intervencion quirurgica radical o conservadora.
La intervencion quirurgica radical (vagotomia mas antrectomia)
tiene una mayor eficacia curativa, pero un mayor riesgo quirurgico
y una elevada incidencia de complicaciones cronicas. La operacion
conservadora (vagotomia supraselectiva) es mas fisiologica y su
mortalidad operatoria es baja, pero a cambio de una relativamente
elevada incidencia de recurrencia de la ulcera. La vagotomia
supraselectiva ha demostrado ser un avance quirurgico en el tratamiento
de la ulcera duodenal y, en razon de su mortalidad y morbilidad
cronica minimas, es en la actualidad la intervencion de
eleccion para la ulcera duodenal no complicada. Otro argumento a
favor de esta tecnica es que la ulcera recurrente es una complicacion
posquirurgica mas facil de tratar que otras secuelas postoperatorias.
La mayoria de las ulceras recurrentes postoperatorias
responde al tratamiento medico. La reciente introduccion de las
operaciones laparoscopicas permite realizar estas tecnicas quirurgicas
con una menor morbilidad.

Tcnicas quirrgicas en el tratamiento de la lcera gstrica

La principal diferencia entre la ulcera gastrica y la duodenal es la
dificultad que puede plantearse en la diferenciacion entre ulcera
gastrica y cancer gastrico. El riesgo de cancer gastrico determina
una intervencion mas precoz en la ulcera gastrica. La ulcera gastrica
asociada a ulcera duodenal y la ulcera pilorica y prepilorica
cursan con secrecion acida normal o aumentada, por lo que desde
un punto de vista fisiopatologico deben tratarse de igual modo que
la ulcera duodenal. La ulcera gastrica localizada en la curvatura
menor, en la union de las mucosas antral y fundica, cursa con
secrecion acida normal o baja, por lo que el tratamiento quirurgico
de eleccion es la gastrectomia distal, lo que incluye la ulcera, sin
vagotomia, para restablecer la continuidad digestiva mediante
anastomosis tipo Billroth I o Billroth II. La mortalidad operatoria
es inferior al 2%, la incidencia de secuelas del 10%-15% y el riesgo
de recurrencias, inferior al 5%. La reseccion en cuna de la ulcera
(asociada a la vagotomia troncular con piloroplastia) se asocia a
un porcentaje de complicaciones cronicas similar al de la gastrectomia,
con un mayor riesgo de recurrencias, por lo que deberia
reservarse para el tratamiento quirurgico urgente en pacientes de
riesgo elevado.

Complicaciones crnicas de las intervenciones quirrgicas

por lcera gastroduodenal
Debido a la drastica reduccion en el numero de pacientes con ulcera
gastroduodenal que son sometidos a tratamiento quirurgico, los problemas
derivados de este tipo de intervenciones son hoy en dia muy
infrecuentes.

lcera recurrente postoperatoria

La incidencia de recurrencia ulcerosa postoperatoria es 5-10 veces

mas frecuente en el varon que en la mujer, y en el 95% de los casos
ocurre en pacientes intervenidos por ulcera duodenal. Segun el tipo
de intervencion realizada, la incidencia de recurrencia mas baja (inferior
al 1%) se obtiene cuando se realiza vagotomia con antrectomia.
Con la vagotomia asociada a una tecnica de drenaje (piloroplastia o
gastroenterostomia) y con la gastrectomia mas o menos amplia sin
vagotomia, esta incidencia se eleva hasta el 5%-10%, cifra similar a la
obtenida con vagotomia supraselectiva. Las causas mas frecuentes de
recurrencia ulcerosa son la vagotomia incompleta y la reseccion inadecuada.
El tratamiento de la ulcera recurrente postoperatoria debe
ser inicialmente medico y dependera de su etiologia. Debe investigarse
la presencia de infeccion por H. pylori y tratarla. La indicacion
de reintervencion se establecera solo ante la presentacion de alguna
complicacion.

Sndrome de vaciamiento rpido (dumping)

El sindrome de dumping consiste en un conjunto de sintomas posprandiales

vasomotores y gastrointestinales debido al vaciamiento
rapido del contenido gastrico en el duodeno o en el yeyuno. Es preciso
diferenciar el sindrome de dumping precoz del tardio, ya que su fisiopatologia

es distinta. El sindrome de dumping tardio se manifiesta por

un cuadro identico al de la hipoglucemia insulinica, al cabo de
90-180 min de una comida. Los pacientes presentan lasitud, sudoracion,
confusion mental e, incluso, perdida transitoria de conciencia.
Este sindrome se atribuye a una hipoglucemia reactiva, por hiperinsulinismo
secundario a la hiperglucemia posprandial inmediata, provocada
por la rapida absorcion de hidratos de carbono. El sindrome
de dumping precoz es mucho mas frecuente y se manifiesta con plenitud
epigastrica y fenomenos vasomotores (rubor, palidez, palpitaciones,
diaforesis, lasitud), que se presentan durante los primeros 30 min
posprandiales. Despues pueden aparecer tambien nauseas, vomitos,
molestias abdominales y diarrea. El cuadro puede agravarse por la
ingesta de hidratos de carbono o de liquidos que aceleran el vaciamiento
gastrico. La incidencia de sindrome de dumping grave y persistente
es del 7% despues de la vagotomia con antrectomia y del 3%,
tras la vagotomia con drenaje, mientras que no se ha descrito despues
de la vagotomia supraselectiva.
La mayoria de los pacientes mejora con tratamiento conservador.
Se recomienda una dieta fraccionada en 5 o 6 tomas diarias. Debe
evitarse la ingesta de liquidos durante las comidas, y la dieta ha de ser
pobre en hidratos de carbono. Se han utilizado los antagonistas de la
serotonina para prevenir los sintomas vasomotores y anticolinergicos
al objeto de retardar el vaciamiento, pero con pobres resultados. Los
hidratos de carbono no absorbibles pueden retardar el transito y el
tiempo de absorcion de los hidratos de carbono. Las posibilidades
quirurgicas en este caso consistiran en la reconversion de la anastomosis
Billroth II en Billroth I, que recupera el transito duodenal. En la
anastomosis Billroth I puede practicarse una reduccion de la boca
anastomotica o la interposicion de un asa yeyunal isoperistaltica.

Sndrome del asa aferente

Se presenta en pacientes sometidos a una gastroyeyunostomia y se

debe a la obstruccion parcial del asa aferente con distension de la
misma por retencion de las secreciones biliar y pancreatica. Clinicamente
se manifiesta por dolor y distension posprandial en el hemiabdomen
superior y vomitos biliosos que calman el dolor. El diagnostico
se establece por la demostracion radiologica de un asa aferente dilatada
o por la identificacion endoscopica de la estenosis.

Gastritis y esofagitis por reflujo alcalino

La gastritis por reflujo alcalino puede manifestarse por dolor epigastrico

continuo, en ocasiones con ardor, que empeora con la ingesta y que no se alivia con los
alcalinos. Se acompana de vomitos biliosos
que, a diferencia del sindrome del asa aferente, son menos intensos,
no se relacionan con las comidas y no alivian el dolor. Ademas del
reflujo biliar se ha sugerido que el sobrecrecimiento bacteriano,
secundario a la hipoacidez y la dismotilidad, podria desempenar un
papel en su patogenia. El tratamiento debe ser conservador mediante
agentes quelantes de las sales biliares, como la colestiramina, o antiacidos
que contienen hidroxido de aluminio. Si no se consigue una
mejoria, puede recurrirse a una intervencion quirurgica que evite el
reflujo duodenogastrico, como la interposicion de un asa isoperistaltica
o una Y de Roux. La esofagitis por reflujo alcalino es una complicacion
poco frecuente. Su sintomatologia es similar a la provocada
por el reflujo acido, con pirosis y regurgitacion, y las lesiones endoscopicas
son identicas. El antecedente de cirugia gastroduodenal hace
sospechar esta posibilidad, que se confirmara mediante pHmetria
esofagica.

Diarrea crnica

Puede aparecer despues de cualquiera de las tecnicas utilizadas para el

tratamiento de la ulcera peptica, pero su incidencia es superior en los
pacientes sometidos a vagotomia troncular que en los sometidos a
vagotomia supraselectiva. Los principales factores implicados en la
patogenia de esta complicacion son el vaciamiento gastrico rapido
con sobrecarga de liquidos, que sobrepasaria la capacidad de absorcion
intestinal, y la malabsorcion de sales biliares, con el paso excesivo
de estas sales al colon donde, por su efecto catartico, determinaran
una diarrea secretora. El tratamiento que ha resultado mas eficaz es la

asociacion de colestiramina e hidroxido de aluminio, por su accion

quelante de las sales biliares. Los espasmoliticos, los antidiarreicos
opiaceos y la dieta rica en fibra pueden ser tambien utiles.

Anemia y alteraciones nutricionales

La anemia se presenta en el 30%-50% de los pacientes operados. Suele

deberse a deficit de hierro, vitamina B12 o acido folico. La ferropenia,
probablemente multifactorial (ingesta inadecuada, disminucion de la
absorcion, perdidas ocultas por estomatitis) es la causa mas frecuente.
La malabsorcion de vitamina B12 despues de la gastrectomia se debe al
deficit de factor intrinseco. Otros factores que pueden contribuir son
la insuficiencia pancreatica secundaria y el sobrecrecimiento bacteriano.
El 30%-40% de los pacientes pierde peso despues del tratamiento
quirurgico. La ingesta alimentaria inadecuada, por sintomas
posprandiales y vomitos, es el principal factor responsable, aunque la
maldigestion puede contribuir en algunos casos. Estudios radiologicos
y de densitometria osea han confirmado tambien una elevada
prevalencia de osteodistrofia (osteoporosis y osteomalacia) despues
del tratamiento quirurgico de la ulcera peptica. Estas alteraciones
pueden deberse a la ingesta inadecuada o a la malabsorcion de calcio
y vitamina D.

Cncer del mun gstrico

Algunos estudios epidemiologicos han demostrado un aumento de la

incidencia de adenocarcinoma gastrico despues de la intervencion
quirurgica por ulcera peptica. El riesgo de cancer del munon gastrico
parece aumentar a partir de los 15-20 anos de la intervencion quirurgica,
aunque existen variaciones geograficas en su prevalencia. Esta
prevalencia es elevada en Europa, en especial en los paises nordicos,
pero no se ha demostrado en EE. UU. ni en Japon. El seguimiento
endoscopico de los pacientes gastrectomizados no es efectivo desde el
punto de vista de coste-beneficio y no estaria indicado.
Seccin II