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Capítulo 8

LA ELA BORAC I ÓN DEL JU I C I O . C LÍNI CO .

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CO N STRUCC I Ó N

DE L D I SEÑO TE RAP É U T I CO

LA PR I ME R A CONSU L TA

Terapeuta: Hola, ¿Alicia? Paciente : Sí, soy yo . T: Mucho gusto. P. Encantada .

T. ¿Qué te trae por aquí? P: Bueno, estoy haciendo esta consul t a porque esto y con un problema que creo que no es nuevo , pero creo que ahora se nota más. Yo soy docente y siempre tuvealgún problema para hablar en público, y ahora siento que eso se me hace más problemático. Mientras es un grupo re- ducido no tengo mayores problemas, pero siento, cuan- do tengo que hablar en grupos numerosos , que se me nubla lo que estoy leyendo, lo que estoy pensando , lo que quiero decir , y siento que ahí me trabo.

T : ¿Desde cuándo sentís que esto se intensificó o se te hi-

zo más problemático?

P : Yo creo que hace seis años, porque empecé una carre -

ra de posgrado Y ahí fue mayor la exigencia. Yo no sé si es anterior a eso o ahí lo sentí yo: Es corno que siento que no puedo avanzar cuando se producen esas situaciones, y este año lo sentí un poco más hasta el plinto que me di cuenta de que traté de evadir todo lo que fueran esas circunstancias.

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Héctor Femández-Áluarez - Daniel Bogiaizian

El miedo a los otros

T: ¿De tener que hablar en público? O sea, ¿ése es un te- ma que vos arrastrás hace muchos años pero más o me- nos te ibas manejando con él?

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P: Creo que en realidad manejaba la situación para tratar

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de evitada pero

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bueno

hay momentos en que es impo-

sible y ahí es cuando siento que

incluso no puedo articu -

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P: Fui a hacerme análisis generales y después fui a ver a la neuróloga. Dejé de fumar porque también tenía una salivación excesiva. T: ¿Qué más sentís? P: Una sensación de ahogo. Que se me ahoga la palabra, la salivación excesiva

. lar bien la palabra o se me ahoga la voz

, taquicard í a,

qué sé yo.

T: Vos decís que hacías cosas para evitar. ¿Qué cosas

hacías? P: Qué sé yo. Desde leer un discurso en la escuela

, yo

los escribo y otros lo leen. T: Cuándo tenías que dar un discurso, ¿vos lb escribías y le pedías a alguien que 10 leyera? P: No tengo problema pél{a hablar en grupos reducidos,

al contrario . Y no pasa por el temario sino por la canti-

, dad de personas.

Hace poco me pasó que se hicieron

unas jornadas sobre el golpe de Estado de 1976 y, bue-

no

te del público y bueno

no pude contar todo 10 que había pensado y escrito. Ahí

me sentí más que ridícula

T: ¿50S docente hace muc90 tiempo? P: Hace 25 años. T: ¿Docente de qué? P: De Historia en secundaria. T: ¿Y con los alumnos cómo te ha ido?

P: Nunca tuve problemas. Pero en estos últimos tiempos

No es que me afectara el hecho de estar con los pibes,

sino que estoy preocupada por eso. Siento que estoy atenta a cómo hablo, cómo digo, más que nada pensan- do esta cosa de alguna palabra que no me sale, porque me preocupa eso. Fui a hacerme ver por la parte orgáni- ca, a revisarme. Por ahora . no tengo nada. T: ¿Estudios de qiré?

, yo preparé algunas cosas , Yo fui pensando ser par-

Me invitaron a pasar adelante y

., no pude desarrollar nada.

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Alicia tiene 50 años. Vive en convivencia con su pareja, un hombre de su edad, desdehace 18 años. Ha tenido una experiencia matrimonial previa, corta y frustrante. Dice que ninguno quiere papeles. No tienen hijos. Al principio de la relación no quisieron tenerlos y después no pudieron. Hicieron tratamientos que no dieron resultados. El marido

tiene un negocio de venta de indumentaria. Su familia de origen está formada por su padre, fallecido hace 11 años a raíz de un infarto, su madre, de 75 años, que padece esqui- zofrenia, y 3 hermanos. A su madre la recuerda enferma desde que ella tiene memoria, aunque estabilizada gracias al tratamiento que recibe. Tiene buena relación con sus her- manos, el mayor de los cuales es médico y se ocupa espe - cialmente de su madre.

iI Profesora de Historia,

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trabaja hace 25 años en una escuela

de la zona sur, donde es muy respetada por todos, autorida- des y alumnos. Decidió realizar un estudio de pos grado pa- ra ' mejorar su calidad docente y está satisfecha con ello. Hizo psicoterapia hace muchos años, a raíz de un problema familiar . En ese entonces, no sentía preocupación por cier- tas dificultades que experimentaba en el intercambio con los demás.

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P: Ni me había dado cuenta, yo recién empezaba con la docencia y quizás en ese momento pensaba que era el nerviosismo lógico de quien empieza. Lo que veo es que

porque en los grupos que me no tengo ningún problema . Al

tengo una contradicción, muevo, si son reducidos,

136 .

137

H é c tor Fe r n ánd ez - Á l va l ' ez

- Dani el Bogiaiziaii

contrario, c reo que so y escu c h a da y; a veces, me sorprende que me digan "t e est á bamos e sp e rando a ver qué op i -

n á s de eso " . Per o cuand o e l g rup o se ampl í a yo di g o:

" No puede ser qu e n o pu e da e x pr e sar lo mismo que di-

je

antes. /f

T:

Cuando te enfrent á s a e s a situac ió n y se nt í s apr e nsión ,

¿cuáles son tus viven c ias , t us sensaciones? P: Pienso que tengo miedo de la opinión del otro , del ri- dículo . Especi a lmente e n el á mb i to un i v er si ta rio . Tengo

miedo de m e ter la pata. Ahí me freno e n lo que digo. Y s i me atrev o a intervenir tengo ese mi e do.

T

: ¿De no estar a la al t ura de la s ex p e c t at iv as de los d e má s ?

P

: E x actamente. Y a ve ce s si e nto una s e n s ac i ón d e aho-

go, incluso alguna vez l e pregunto a alguna compañera

si

me tiembla la voz y me dice: "Sí, bajá el tono de voz. / f

y

también siento que me sofoco .

T: ¿Te pones colorada?

P : No sé. Sobre todo, el ahogo y la salivación. Todo lo que

tiene que ver con la palabra . T: ¿Ensayaste algunas estrategias para enfrentarlo?

P: Lo que pensé es tomar alguna clase de retórica , de lo- cución, algo de eso , pero no s é si pasa por ahi. Al final de la entrevista inicial, le dimos una devolución

a Alicia sobre la impresión que nos había causado su consulta y sobre los pasos a seguir .

T: Hay técnicas para int e ntar desarrollar lo que llama- mos habilidades de afrontamiento . En es t e casa r: afronta- :

miento para hablar en público . Usu al mente dan b uenos resultados . Permiten mejorar y reducen la ansiedad que

es , básicamente, lo que parece tu principal difi c ultad.

Vos lo relacionaste durante la entrevis t a con el problema de pánico que sufrió en algún momento tu hermano. Y es correcto porque ambas son reacciones de ansiedad. La tuya parece de otro tipo, centrada en el hecho de sentir que vas a recibir un juicio negativo de l o s demás respecto

138

El mied o a l os otr os

d e tu ac t ua c i ó n, de sent i r qu é n o pod é s controla r l a s i tua- ción . Cu a nd o s e j u n ta n esas d o s c os as , e l t e m or a l j u ic io

la s i t u a -

ción, au t om á ticament e te i nvade l a sensaci ón de v ert e amenazada , y eso se tr aduce e n las sensaciones ne g ati- v as. Lue g o, la s s e n s ac ion e s a um e ntan . A l da rt e c uen ta

de que s e v a cerrando t u garganta, te p o ne toda vía m ás ansiosa . Hast a que enco n trás un lugar en que te se n t ís s e g ura .

. n ega t i v o de lo s o t ro s y e l n o p o d er c on t r o l a r

El pr o ceso de adm i sión se completa si g ui e ndo e l r ecorr i- do habi tual, que in c lu y e un e x am e n c lí ni c o d et a l l a d o y l a a dm i n i stra c ión d e p r uebas c o mpl e m e n t ari a s. El d i ag nós t i - co pre l iminar permitirá arribar a una indicación terapéuti- ca que se le comunicará a la pacien t e, con el prop ó sit o d e lograr el acuerdo de objetivos que permita construir la alianza necesaria para que el tratamiento pueda progresar. A continuación , presentamos los resultados de la e v alua- ción de Al i cia .

E VA L UA C I Ó N P S I CO L ÓG I C A

Nombre: Alici a . Edad: 5 0 a ños. Evaluación de inicio: 5/12/06. Técnicas administradas: MC M I -: III , STAI, FNE , S AD, Es c a- l a d e A n sie dad S o cial de Liebo w i tz .

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Héct o r Fernández- Álvarez - D anie l Bogiai z ian

R esult a d os ob t e n i d os

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MCMI-III

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El miedo a los otros

Ansiedad actuación: 14. Ansiedad social: 10.

Predomina la ansiedad frente a la actuación más que la

ansiedad social. Igualmente el puntaje obtenido damente elevado.

es modera-

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No muestra trastornos significativos ni en los patrones de personalidad ni en los síndromes clínicos. Presenta cierta elevación en la escala de pa í rón depresivo pero se encuentra en el límite de corte . Podría presentar cierta tendencia al pesimismo y sensaciones de vacío crónicas.

Escala de Ansiedad Social de Liebotuitz

Ansiedad : 25. Evitación : 18. Predominan las situaciones sociales que generan ansie - dad más que la evitación de situaciones sociales . Se destaca el máximo puntaje al tener que exponer frente

. a un grup o , actuar o dar una charla ante un público . Ambas

situaciones

puntaje en ambas.

son ansiógenas y las evita, obtiene el máximo

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Estado : 87 . Rasgo: 95. Ambos puntajes se encuentran

muy por encima de la

media, por 10 que presenta un estado de ansiedad elevado y tiende a reaccionar de forma ansiosa frente a las situacio- nes estresantes.

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El nivel de ansiedad social es moderado.

FNE38

El puntaje obtenido muestra elevación en el miedo a la evaluación negativa por parte de otros.

. Se encuentra muy pendiente de que los demás puedan

realizar evaluaciones negativas sobre ella.

Síntesis

.

Los resultados muestran un intenso temor a la evalua- ción negativa por parte de los demás. El distrés social se en- cuentra di r ectamente ligado con esta situación. Presenta ansiedad y evitación para hablar en público, pero puede es - tablecer vínculos y participar de situaciones sociales s i n ev i tarlas especialmente. Corno suele ocurrir con las perso - nas que se autoexigen, realiza lo que teme con niveles de malestar significativos . Presenta puntajes significativ o s en ansiedad rasg o y es- tado, por lo que presenta un componente ansió geno signi- ficativo frente a situaci o nes estresantes en genera l .

141

Héctor Femández-Álvarez - Daniel Bogiaízian

El perfil de personalidad podría indicarnos que la ten- dencia al miedo de ser evaluada negativamente no llega a conformar un trastorno evitativo de personalidad, se cir- cunscribe al miedo a hablar en público. Sin embargo, podría hipotetizarse la presencia predominante de personalidad ansiosa como una característica de rasgo más que de estado. Hasta aquí, un caso por demás típico en cuanto a la des- cripción de síntomas . Y también con respecto a la cronici-

dad del problema.

consulta, que llega bastante después de lo común para este tipo de trastorno. De aquí en más, los pasos a seguir están atados a la indicación específica que se le seleccione. En ca-

da caso, el equipo terapéutico guiará su intervención de acuerdo con la elaboración del juicio clínico que se des-

prende de la(s) entrevista(s) y de los exámenes complemen- tarios que se hayan administrado. El juicio clínico permitirá determinar factores tales como el grado de severidad, el ti- po específico de reacción que domina la disfunción, las es- trategias habituales de afrontamiento empleadas y los recursos con que cuenta el paciente para abordar el trata-

miento. En el proceso de elaboración

fesional conducirá su estrategia de acuerdo con el modelo teórico con el que se sienta más familiarizado. Este modelo explicativo deberá servirle para orientarlo en la confección de un diseño terapéutico . En los apartados siguientes, pre- sentamos un reseña de los modelos más habituales que se encuentran disponibles para tratar con fóbicos sociales. Co- roa puede observarse, domina el abordaje teórico cognitivo y, aunque existen muchas diferencias, esposible identificar algunos principios genéricos.

Lo menos habitual es la edad de la

de dicho juicio , el pro-

142

El miedo a los otros

MODELOS ET I OLÓGICOS DE MINEK A y Z I NBARG (1995)

Mineka y Zinbarg revisan las variables de evolución, ex- periencia y temperamento que entienden como probables antecedentes de las experiencias traumáticas condicionan- tes que causan la FS. Además subrayan la importancia que posee la experiencia de la percepción de la falta de control sobre hechos pasados. Ven el problema de la FS dentro de un contexto adaptativo-funcional . Plantean su acuerdo con las teorías biológicas evolucionistas de Óhman et al. (1985), que comparaban los miedos en animales con los miedos so- ciales, argumentando que estos últimos (intraespecíf í cosl evolucionaron como efecto de las jerarquías de dominio en especies sociales, como por ejemplo los primates . Con estos datos etiológicos, Mineka y Zinbarg (1995) abordan los mo- delos de condicionamiento que pueden operar en la FS. Una aproximación teórica señalaría que muchos temor e s sociales podrían ser la consecuencia de una o varias expe- riencias traumáticas. Enel caso de las fobias sociales, cabr í a esperar . que la mayoría de los estímulos no condicionados son efectivos _para condicionar un miedo que invol ucre algún tipo de fracaso social o pueda provocar críticas negativas. Del análisis que realizan de la literatura, identifican dis- tintas vías que documentan formas de condicionamiento.

Con d icionamiento tra um á t ico di r ecto

En base a informes retrospectivos, se consideran causa- les del desarrollo de una FS aquellas experiencias trauma- tizantes que están asociadas con la aparición de los miedos en la i nteracción. La conclusión de los diversos informes en este sentido es que los fóbicos sociales específicos triplican el número de controles que tenían antecedentes de expe- riencias traumáticas.

143

Héctor Fernández-Álvarez - Daniel Bogiaizian

Condicionamiento vicario

La simple observación de un animal que le teme a una

serpiente puede condicionar el temor de su misma especie

, Los autores especulan , que este tipo de aprendizaje pue- de darse en humanos.

Variables de las experiencias. que afectan

frente a ese estímulo. '

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el condicionamiento

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Se refiere, por ejemplo, a que, si una persona atravesó una experiencia condícíonante levemente traumátíca con estímulos sociales y adquirió un miedo moderado en con- secuencia, la exposición a un trauma (no necesariamente social) más intenso podría tener como resultado un temor intensificado a los estímulos sociales .

Asp e ctos t e mp erame n tales que afectan el cond í cionamie n to

Los aspectos temperamentales contribuirían con las dife- rencias individuales en lo que se refiere alcondicionarnien- to . Por ello, la inhibición comportamental estaría relacionada con la faci l idad de la adquisición de respuestas de evitación. En la última parte de la presentación de esta propuesta, se presenta la función de la percepcién.

.

Percepción de incontrolabilidad en la ansiedad social

De acuerdo con modelos de fobias en animales, se plan- tea que la percepción de control constituye un poderoso moderador de la intensidad del temor aprendido. La incon- trolabilidad derivada de las derrotas repetidas conduce a una perpetuación de la condúcta de sumisión ya una degradación

144

El miedo a los otros

de la posición dentro de la jerarquía de dominio, mientras que las victorias repetidas llevan a un aumento de la agre- sividad y a un mayor nivel jerárquico. Algo que también ocurre es que parece que los animales derrotados no apren- den a ser sumisos tan sólo con los animales específicos que los derrotaron previamente, sino que tienden a generalizar la experiencia a cualquiera de la especie que tome una ini- ciativa agresiva, Estos antecedentes en animales presentan analogías con las conductas de los fóbicos sociales, en las que los fracasos repetidos conducen a una renuencia a de- fenderse activamente y a la ausencia de agresividad asocia- da a la timidez. Con respecto a la generalización, es común que las personas que padecen ansiedad social se sientan atemoriza 90S ante grupos de individuos, como desconoci- dos o figuras de autoridad, y es raro que sólo les ocurra con un individuo especifico. Finalmente, la falta de controlabilidad percibida, espe- cialmente la derivada de algunos hechos traumáticos inter - pretados por la literatura como fracaso social, pueden relacionarse con varios de los síntomas de FS.

MO ' DELO DE LEARY y KOWALSK I

El modelo de autopresentación de Leary y Kowalski (1995b) postula que la ansiedad social aparece cuando las personas están motivadas para causar una determinada

impresión en los otros .pero no tienen la certeza de que lo lo-

grarán (Schenkler y Leary, 1982) . Por lo

se encuentra en función de dos factores: el primero, la mo-

tivación para causar una determinada impresión; el segun- do, la percepción subjetiva de poder hacerlo. Plantean una fórmula matemática para ilustrarlo:

tanto, la ansiedad

SA= f [M x (l-p)]

145

Hécior Femández- Á linirez - Daniel Bogiaizian

SA = nivel de ansiedad. M = motivación. P = percepción subjetiva de autoeficacia .

Como puede apreciarse en la fórmula, si M = O (es decir, ninguna motivación) o p = 1, es decir, certeza de que va a

causar la impresión deseada, no se generará

cambio, a medida que aumenta la motivación y decrece la certeza, la ansiedad alcanza niveles más altos. Los autores aclaran que impresión deseada no es sinónimo de positiva. La ansiedad social, desde esta perspectiva , es una reac- ción real o imaginaria vinculada a dificultades autopresen- tacionales. Con la preocupación centrada en esta cuestión, los fóbicos sociales están permanentemente motivados pa- . ra monitorear cómo están siendo percibidos por los otros. Para los autores, labase interpersonal de la ansiedad social está asentada en teorías evolucionistas, como la de Trower et al. (1,990), en la que se distinguen dos sistemas diferentes que permiten la convivencia, en el grupo de los primates (incluidos los humanos):

En

1. Sistema agónico que involucra la dominación a través de jerarquías que se imponen postural y vocalmente.

2. Sistema hedónico que implica cooperación e interde-

que incluyen signos de afecto tanto

pendencia mutua,

corporales como vocales.

De esta manera, la ansiedad social funciona como un mecanismo para fomentar la : inclusión y minimizar el ries- go de ser rechazado. En la extensión de la teoría de la autopresentación, Leary (2001) plantea que la gente no siempre se siente ansiosa acerca de sus inseguridades y que la ansiedad social deriva de las preocupaciones que aparecen ante la posibilidad real o imaginaria de la devaluación relacional.

146

El miedo a los otros

Para permitir esta devaluación, el hombre había desa- rrollado desde la prehistoria un sistema para monitor e ar, de manera constante y automática, el grado en que es aceptado y v a lorado, a través de lo que el autor denomi- na sociómetro. Este sistema motivacional-afectivo tiene como función detectar cualquier amenaza que afecte el equilibrio relacional con un mínimo de autorreflexión consciente. Si bien muchas veces las personas estiman conscientemente cómo las demás los perciben y evalúan, el sociómetro monitorea el entorno social y la propia con- ducta a nivel preatencional, en búsqueda de señales que transmitan desaprobación o supongan un peligro para nuestras relaciones interpersonales.

MODELO DE CLARK y WELLS

El modelo cognitivo de Clark y Wells (1995), para expli- car cómo funciona y particularmente cómo se mantiene la FS, reconoce antecedentes en otros modelos que lo antece- den, aportando una síntesis que merece ser expuesta. Clark y Wells parten de la base de que, en situaciones de interacción, a los fóbicos sociales se les activan creencias re- lacionadas con dos procesos sucesivos: el primero es que corren peligro de comportarse como ineptos o de manera inadecuada; el segundo es que esta forma de conducta les acarreará consecuencias catastróficas; tales como el rechazo o la pérdida de estatus . Frente a esto, se activa un complejo programa de ansiedad que incluye una serie de cambios cognitivos, somáticos, afectivos y conductuales.

147

Héctor Fernández-Álvarez - Daniel Bogiaizian

Situación s o cial

Pe li gro social percibido

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Figura 6. Modelo de la FS Generalizada (Clark y Wells, 1995).

Este circuito representado en la figura se activa cuando, en determínada situación social, se activan a su vez una se - rie de supuestos acerca de sí mismos y a su mundo social. Wells (1997) identifica tres tipos de información que son conceptualizados a nivel esquemas:

1. Creencias ' nucleares acerca de sí mismo . Por ejemplo:

"Soy aburrido."

2. Supuestos condicionales . Por ejemplo : "Si me ven an-

siosa, la gente va a pensar que soy estúpida. "

3 . Reglas rígidas acerca de la performance social. Por ejem-

p lo : "Deb o parecer siempre atento e inte l igen t e . "

Esta s e rie de creencias y supuestos que , obviamente, co- nectan al sujeto con el temor al rechazo y la posibilidad de

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El miedo a los otros

la pérdida de estatus s o ci al , ~e traducen, tal como el esque - ma lo indica , en conductas de seguridad, por un lad o , y por

influ-

otro, en síntomas físicos y cognitiuos. Estos elem e ntos

yen directamente en el aspecto central de este modelo, que

es constituir al sí mismo como objeto social. Esto sucede por

un fuerte cambio atenci o nal que tiene como objetivo realí -

zar un análisis detallado de cómo actúa la propia persona.

Lamentablemente, el mecanismo no hace más que aumen-

tar la conciencia sobre las reacciones ansiosas, ínterfiriendó

en el proceso adecuado de la situación y de la c o nducta de los otros . Además la información interoceptiva es utilizada por el fóbico social como prueba de cómo . está siendo visto por los otros (liMe siento nervioso" -> "Todos me ven ner- vioso"). En este contexto, las conductas de reaseguro son parte del

repertorio que utiliza el fóbico para reducir el riesgo . de ser

evaluado

negativamente y, como se ilustra en el ' modelo,

terminan

manteniendo el problema , por ejemplo, por no

permitir la disconfirmación o no man t ener la atención en el sí mismo, en vez de anal i zar las respuestas de los otros Los síntomas cognitivos y físicos ocupan un lugar de im- portancia en el mantenimiento del trastorno. Para el fóbico social, la presencia de los síntomas incide enormemente en la valoración del peligro, aumentando también la hípervi- gílanc í a y contribuyendo a la retroalimentación del ci r cuito ansioso.

Los autores hacen un aporte para el análisis de situaci o- nes de ansiedad anticipatoria en la que abstenerse total - mente de interactuar en la situación no protege al sujeto, pues puede experimentar ansiedad de sólo imaginarIa. · También , aclaran que hay procesos de análisis "post-mórtem" del evento, en los que se rememora y revisa el desempeñ o en Ia situación social, concluyendo la mayoría d e las vece s en que su desempeño ha sido undesastre .

149

Héctor Fenuíndez-Álvarez - Daniel Bogiaizian

M O D E L O DE FOA , F R AN KL IN y K OZ A K

El modelo teórico que o f recen Foa , Franklin y Kozac (2001) , desde l a perspectiva del procesam i ento de la infor- mación , está destinado a ex plicar f und a mentalm e nte el m a ntenim i ento de la FS Ceneral i zada. :

Para el desarrollo del mode l o, pa r ten d e l supu e sto ' de que ha y dos teo r í a s ps i cológicas pri nc ipales que h a n esti- mulado la investigación de la ps í copatologí ay el trata - miento de la FS:

1 . Los fóbicos s o ciales g e ner a lizados pres e nt a n déficits en sus habilidades sociale s . 2 . Ha y presencia de p roce sos s e l ec ti v o s de in f ormación negati v a (sesgos cogniti v os) que operan en l a FS a ni- vel de atención, memoria e interpretación.

Con e stos antecedent e s , presentan un modelo de mante-

n i miento

n e s negati v as, y ot r o modelo que c omienza con la p r e s enc i a

de défic i ts de habilidades. : .

de la FS Gener a l i z a da qu e c o m ie nza c on c og nic io -

.

Feedback positivo

del entorno

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Feedba c k negativo del entorno

Figura Z Modelo de FS Generalizada que comienza con cogniciones sociales negativas (Foa, Franklin y Kozak, 2001).

150

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El miedo a los otros

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I Ev i tac ió n

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I Emociones nega t i v as

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C O g O i C i O Oés o eg ati " s J "

Ma r cado feed ba c k

negativo de l entor n o

Pr e v a l en c i a de dé fi c it

d e ha bi l i da d e s

t

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Sesgo neg a t i vo

Fa c t ore s de

r ie s g o de d e s a r r o ll o

Figura 8. Modelo que comienza con la presencia de déficits de habilidades (Foa, Franklin y Kozak, 2001).

El marco conceptual p ro puest o p o r F o a y Koza k (1 9 8 5, . 1986) en la teo r ía del procesami e nto e mocional p os t u l a qu e, en las estructuras cogni t ivas patológicas, subyacen des ór - . denes de tipo em o cional . El miedo es repr e se nt a d o co mo una red con f ormada po r t r es tipos d e in f o r mación : .

a. sobre estímulos temidos ; . b . sob r e respuestas v erbales fisiológicas y condu c t uales , y .

c. sobre la interpretación del significado de l o s estímulos . y las respuestas de la estructura .

-.

: n :

Foa , Franklin y Kozac (2001), de acuerdo con la teoría r e-

cién expues t a, proponen que los sesgos cogniti v os s on u na fuerza principal de mantenimien t o de la FS, en espe c ia l por el carácter ambiguo que presentan muchos de los e s tímulos sociales (por expresión facial) .

151

Héctor Fernández-Áluarez - Daniel Bogiaizian

A través de un círculo vicioso que comienza con cogní- ciones negativas (por ejemplo, l i la gente piensa que soy aburrido"), se provoca un aumento en las emociones nega- tivas que impactan sobre las habilidades sociales. En conse- cuencia, al verse afectadas éstas, generan un aumento en el feedback negativo proveniente del entorno y las consecuen- tes conductas evitativas qu~ terminan cerrando el círculo. En el caso de que estas últimas operen cuando aparecen las emociones negativas, la consecuencia inmediata es que se pierde la posibilidad de desconfirmarla, reanudando el ci- . cIo disfuncional . El segundo patrón de factores interrelacionados que pre- sentan los autores para el mantenimiento de la ' FS constitu - ye su basamento alrededor de los déficits de habilidades sociales . Éstas incluyen tanto las conductas verbales como las no verbales, así corno fa c tores temperamentales como la tunidez · extrerna o algún defecto físico que pudiera provo - car el rechazo social. Este estímulo negativo puede iniciar el círculo vicioso por proveer confi r mación a las ideas negativas subyacentes. Así, el ciclo continúa con emociones negativas.

MODEL9 BARLOW

El modelo de ansiedad social de Barlow (1988) guarda

similitudes con el modelo general de la ap r ensión ansiosa del mismo autor, que sugiere que, en el centro del compo-

Vulnerabilidad psicológica generalizada

El miedo a los otros

Vulnerabilidad psicológica ge- neralizada (incluido el compo- 'nente hereditario de inhibición conductual)

(pero percepción de déficit en las habi lidades sociales)

Falsa

(asociada con

alarma situaciones de

,--_~

/

Jevaluación

social)

./

Alarma

Iaprendi~a

Aprensión ansiosa, con elevada atención autofocalizada

Vulnerabilidad psicológica especifica (la evaluación social es peligrosa)

Alarma

real

Figura 9. Modelo de la etiología de la FS iHofmann y Barlow, 2002).

nente afectivo de este modelo, se encuentra la sensación

de

incontrolabilidad y de impredictibilidadjunto

con unset

de

. El modelo supone que eventos comunes de la vida que

confrontación preparatoria . En su versión reformulada (Hofrnann y Barlow, 2002), tal como se puede observar en la Figura 9, para desarrollar FS debe haber vulnerabilidad bio -

lógica y psicológica a la aprensión ansiosa. La disposic i ón genética se relaciona con determinadas variables tempera- mentales, por ejemplo : timidez, inhibición comportarnen-

tal, etc.

.

152

i mplican interacciones sociales pueden desencadenar an-

siedad, especialmente si una alarma está asociada con esas situaciones soc i ales. Estos factores forman la base a partir de la cual se desarrollan alarmas falsas y verdaderas. La ex- periencia repetida de falsas alarmas puede ser uno de los mo- tivos por los que los sujetos con ansiedad social se perciben sin control (Barlow, 1988) . En la refonnulación, presentan la

153

Héctor Fernández-Áluarez - Daniel Bogiaizian

h i pótesis de que las fobias sociales circunscriptas se gene- ran vía alarmas verdaderas, mientras que en la forma gene- ralizada pueden darse vía falsas alarmas. También resaltan la influencia de la aprensión ansiosa sobre los recursos atencionales, restando efectividad a la ejecución de tareas. Los procesos cognitivos y de atención disfuncionales jue- gan un rol preponderante en el mantenimiento del trastor- no ; especialmente, por las consecuencias negativas de la au t ofocalización.

MODELO INTEGRADO COGNITIVO COMPORTAMENTAL DE LA ANSIEDAD SOCIAL (MODELO REFORMULADO DE RAPEE y HEIMBERG)

el

modelo originalmente propuesto por Rapee y Heimberg (1997) y resumido en la Figura 10, proponen un modelo in- tegrado cognitivo comportamental de la ansiedad social. Las personas ansiosas se manejan con determinadas creen- cias y estrategias de procesamiento de la información dis- funcionales, en las situaciones sociales. Para muchos fóbicos sociales, el solo hecho de anticipar determinadas si- tuaciones de interacción es suficiente para activar pensa- mientes disfuncionales, exaltación fisiológica y conductas , evitativas. La activación de recuerdos de "fracasos" socia- les pasados y la· predicción de futuros juegan un rol en la génesis y el mantenirrúento de la ansiedad. En la presenta- ción de este modelo, se focaliza en el proceso que se lleva a cabo cuando el ansioso social se compromete en la situa- ción social temida, es decir, toma contacto con la audiencia. Sin embargo, determinados aspectos de este modelo tam- bién se aplican a la anticipación y la rumiación que sucede luego de las actuaciones sociales .

Turk, Lerner, Heimberg y Rapee (2001), basados en

154

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. El miedo a los otros

Audiencia percibida

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Representación mental del

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vista de la audiencia

 

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Asignación

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de los recursos

Comparación de representación ,

 

atencionales

mental del selfvisto

desde el punto

 

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' de vis t a de la audiencia

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Señales

V

evaluación del estándar esperado

inter n as

Indicadores

externos de

evaluación

negativa

de la a¡"',"cia

' pe,cibida,

Juicio de probabilidad y consecuencias de evaluación negativa visto desde la audiencia

t

Síntomas

comportamen t ales de ansiedad

t t

Síntomas cognitivos

de ansiedad

1",

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í ntomas físicos

de ansiedad

Figura 10. Modelo integrado cognitivo comportamental de la ansiedad social (Turk, Lemer, Heimberg y Rapee, 2001).

Audiencia percibida. Para los ansiosos sociales, la audiencia suscita la percepción de amenaza . Lo que toma amenazante una audiencia varía entre las personas con ansiedad social. Para algunas personas, la audiencia temida puede estar constituida por colegas que las observan mientras dan una presentación formal. Para otras, pueden ser desconocidos que las observan mientras caminan por la calle, se sientan en un colectivo, comen en algún restaurante. También, pue- de ser una figura de autoridad, alguna persona con interés romántico o un grupo de personas que pueden juzgar los

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155

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Héctor Fel7lández-Álvarez - Daniel Bogiaizian

durante una interacción. Las caracteristicas de la audiencia tanto como las de la situación influyen sobre el nivel de an- siedad experimentado.

,

.

,

Representación mental del self visto desde la audiencia. Los

ansiosos sociales construyen una representación mental de cómo la audiencia percibe su conducta y su apariencia : Esta representación mental puede verse distorsionada de d í stin- , tas maneras; las predominantes son las fuentes potenciales de evaluación. La representación mental se construye me- diante el uso de fuentes internas y externas de información. Los recuerdos de las imágenes reales del self, las experien- cias sociales previas, y el feedback de otras personas sobre la propia apariencia y la conducta convergen en una repre- sentación social permanente del self visto desde el punto de vista de la audiencia, '

, Asignación preferencial de los recursos atencionales. Los an-

siosos sociales preferentemente asignan los recursos aten- cionales hacia la detección de la amenaza social en el entorno . Los ansiosos sociales intentan monitorear el entor- no en busca de la evaluación negativa, monitorean su apa- riencia y conducta en bús< ¡ tueda de fallas que puedan provocar la evaluación negativa de otros, y prestar aten- ción e involucrarse en tareas sociales en su alrededor . De hecho, los ansiosos sociales operan dentro del equivalente de un "paradigma de tareas múltiples " , que incrementa la probabilidad del ' rendimiento social distorsionado {Mac Leod y Mathews, 1991) . Por lo tanto, las tareas sociales complejas son más propensas a derivar en un rendimiento

i nferior; debido a la limitación de los recursos de procesa- miento, en comparación con tareas menos complejas.

Comparación de la representación mental del self con la eva- luación del estiindar esperado de la audiencia. Las personas

con FS proyectan el estándar de performance esperado de

15~

~"

El miedo a los otros

la audiencia, que por supuesto implica expectativas extre- madamente altas.

, [uicia de probabilidad y consecuencias de la evaluación nega- tiva, visto desde la audiencia. Las etapas previas del modelo

indican que los ansiosos juzgan que la probabilidad y el costo de la evaluación negativa considerado por la audien- cia son altos . Una intensificación de los recuerdos sobre "fracasos" sociales pasados también puede contribuir a que sea más probable que los ansiosos sociales anticipen ' que las interacciones sociales actuales o futu r as no van ' a ser muy buenas.

Síntomas cognitiuos de Id. ansiedad. Los síntomas cogniti-

vos focalízados en este punto del modelo son los pensa- mientos específicos asociados con la evaluación negativa que se producen en respuesta a los es t ímulos sociales. Los ansiosos sociales aceptan los pensamientos automáticos co- mo si fuesen hechos y se pueden ir focalizando cada vez más en estos pensamientos a medida que la interacc i ón va progresando. El foco en los pensam i entos automáticos pro - bablemente interfiera con la tarea que tienen que realizar.

Síntomas comportamentales de la ansiedad. La apreciación

de que la evaluación nega t iva es probable y costosa puede

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.

conducir a una clara evitación o escape de la situación so- cial. Incluso si las personas ansiosas permanecen en la si - tuación social temida, pueden involucrarse ' en v arias . conductas sociales sutiles que t ienen como propósito evitar la evaluación negativa de los demás. Lamentablemente, el efecto frecuente de estas conductas es reducir la performan- ce social. Como consecuencia, . 105 ansiosos pueden recibir de la audiencia feedback verbal y no verbal de que su perfor- mance es inferior.

157

Héctor Fem á ndez-Áluarez

- Daniel Bogiaizian

Síntomas físicos de la ansiedad. La activación fisiológica co- rrespondiente a los procesos ansiosos en situaciones sociales es motivo de preocupación. Los ansiosos sociales tienden a sobreestimar la visibilidad de su ansiedad, catastrofizar la reacción negativa de los demás ante su ansiedad, y focali- zarse en los síntomas que creen que tienen un gran poten- cial para suscitar la evaluación negativa de los demás,

Señales internas percibidas. Las señales internas de ansie- dad, luego, se utilizan como fuente de información que ali- menta la representación mental del self visto desde el punto de vista de la audiencia.

Indicadores externos de la evaluación negativa. La ansiedad, y en algunos casos el déficit de las habilidades sociales, pueden operar y reducir la performance social efectiva y de-

rivar en feedback verbal

cia. En vista del sesgo de procesamiento de información dirigido a la detección, y posiblemente al recuerdo de la in-

formación social amenazante, los ansiosos sociales incor- poran, sin duda, posibles indicadores externos en las representaciones mentales de ellos mismos, permanentes y a largo plazo.

o no verbal negativo de la audien-

Indicadores externos de evaluación negativa. Son aquellos signos que provienen del feedback verbal y no verbal de la audiencia. Aunque muchos de estos signos sean ambiguos, pueden ser rápidamente leídos como negativos, influyen-

do la representación mental del self. ·

~~ .

BOTELLA, BAÑOS y PERP I ÑA (2003)

El modelo de Botella, Baños y Perpiña (2003) presenta una visión de cómo surge y se mantiene la FS. Parten de la idea de que todos los sujetos tienen una carga genética y

158

Elmiedo a los otros

biológica, pertenecen a un contexto familiar y de educación , a través del cual asimilan normas y pautas de disciplina concretas. Además, están las experiencias que a cada uno le

toca vivir. Todos estos componentes

nerabilidad: biológica, psicológica y social. Esto determina, por un lado, una serie de esquemas cognitivos y supuestos que influyen en la percepción de sí mismo y la manera en que se significan las situaciones sociales, y por otro lado, las dimensiones de la personalidad; finalmente, en la adquisi- ción del déficit de determinadas habilidades de afronta- miento. Con este equipamiento, la persona anticipa , afronta y registra experiencias sociales. La posibilidad de perder estatus y la imposibilidad de activar el modo hedónico (ya explicado en este capítulo) de funcionamiento, son el motivo por el cual se perciben las si- tuaciones sociales como peligrosas. Se percibe a sí mismo co- mo infe r ior y poco capacitado para ser aceptado por e l grupo. El sistema de alarma activado se focaliza en las señales de amenaza captadas por la atención , que se nutre de tres fuentes : una interna, en la que el self se procesa corno un objeto social [Clarks yWells, 1995), y además se empiezan a registrar las posibles señales externas de rechazo en el en- torno, y cómo cree el sujeto que lo ven y cómo ve a los de- más. Aquí enfatizan la importancia de distinguir específicamente quiénes activan la ansiedad: si familiares, personas extrañas o del otro sexo, por ejemplo. De esta manera, la preocupación se centra en tratar de anticipar con qué criterio van a juzgarla y qué criterio ope- ra internamenteparapoder superar la posibilidad de una evaluación negativa. Los síntomas de ansiedad se manifiestan fisiológica, cognitiva y comportamentalmente. Esto redunda en au- mentos de la preocupación por la posibilidad de compor- tarse deficitariamente, o directamente entorpeciendo el desempeño, lo cual perpetúa el ciclo disfuncional tal como

hacen a una triple vul-

lo indica la figura siguiente.

159

Héctor Fernández-Alvarez - Daniel Bogiaizian

Vulnerabilidad biológica, psicológica y social

- - --SÚ¡;üestos prevróS' ---

\ -/(ome

Ejecució n

deficitaria

• •.

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Percepción

de

ejecución

defic itaria

veo y cómo me valoro • Qué crlte- río quiero. alcanzar

SITUACiÓN SOCIAL.

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PELIGRO

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Atención a las señales' de. peligro

• Cómo creo que me ven los demás' • Qué crlte- . do creo que utilizar!an

t

,

• Cómo veo yo a los de- más

"

• Probabilidad de alcanzar el criterio

• Consecuencias de no alcanzar el criterio

• Evitación

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• Conduc-

Pensa-

tas de

se-

mientos

guridad

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Sensacio-

nes corpo-.

rales

Figura 11. Una propuesta de modelo para la FS . (Batel/a, Baños y Perpiña, 2003)

Según las autoras, el sujeto cae en una "especie de tram- pa" porque obtiene evidencias confirmatorias de sus su- puestos previos y, si evita y utiliza conductas de reaseguro, no puede demostrarse que sus temores son infundados.

Resumen

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Todos los modelos presentados han probado ser eficien- tes, de modo que cada terapeuta puede sentirse en libertad

160

El miedo a los otros

de elegir cualquiera de ellos e, incluso, d e emplear alguna

forma de integración. En nuestra práctica cotidiana, e m -

pleamos un modelo de integración

tos de un enfoque cognitivo social. Sus principios generales

han sido presentados en diversas publicaciones (Fernández- Álvarez, 1992). Pero lo importante es que, ' al componer el diseño terapéutico para cada paciente, el terapeuta recurra

a un modelo científicamente consistente y que cuente con

la mayor cantidad de bases empíricas disponibles sobre sus aplicaciones. El proceso de construir un diseño terapéutico culminará cuando el juicio clínico desemboque en la elección del dis-

positivo y el formato más adecuado

ese respecto deberemos responder l os siguientes interro-

gantes:

para cada paciente. A

que sigue los lineamien-

- ¿Qué formato será más conveniente (individual, gru- pal, combinado), en qué orden?

- ¿Cuál será la extensión del tratamiento?

- ¿Qué principios de intervención rios? '

específicos para este

- ¿Cuáles serán los procedimientos caso?

. - ¿Qué perfil de terapeuta será más acorde para este pa-

activa serán necesa-

. ' ciente?

En los capítulos siguientes, presentaremos una reseña de los tratamientos disponibles y de - las consideraciones princi- pales a tener en cuenta para elegir el dispositivo terapéutico, y esperamos orientar al lector en las posibles respuestas a estos interrogantes.

161

I

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I

Ca p it u l o 9

IN V E N TA R I O D E RE C UR SOS T E R A P É UT I C OS

E V O L UC I Ó N DE LA D E MANDA

C omo c o n numerosas af e c ci ones p si c o p ato l ó gic a s , ent re las personas que padecen alg u n a forma de a nsie da d

social ha y muchas que no realizan una co nsulta en b ú s q ue- da de ayuda . Resistencia s d e diverso t i po y di f icu l tades operativas y e conómicas para acceder a un c entro espe c ia-

lizado son las razon e s más frecuentes p ar a n o a cc e der a un tratamie nto. Quiene s reciben a lgun a f orm a de a y ud a s u e -

beneficios significati vo s y sostenidos en e l

t iempo; no obstante lo c ual toda v ía es t amos l ejos de c o n ta r

con ins t r u mentos t e rap é uti c os sufic i ent e m e n t e pot e n t es y fáciles de admi nistrar como para que la ma y orí a de e s ta p o - blación re c iba la asistencia ne c esari a . En gran medida ; las necesidades d e nues t ros pa c i en t e s no están tan ligad a s con los tr astornos q u e padecen com o con la manera en que e v oluciona su dem a nda d e tr a ta- miento [Fernández- Á lva r e z , 1 992 ) : Es t o ¡ por supu e st o ¡ es

len o btener

completamente v álido para los fóbicos so c iales. A diferencia de lo que ocurre con otras personas que pa -

decen también de reacciones

que l l egan a la consulta con una pertu r bación que t i ene u na evolución larga y asentada sobre su comportamien t o co t i - diano. En eso se diferen c ian de aqu e llos pa c ientes qu e r e - fieren una crisis de pánico o que p r es e ntan signos de u na secuela traurnática que llegan a la consulta ¡ frecue n tem en t e¡

éstos son paciente s

163

Héctor Femández-Álvarez - Daniel Bogiaiz i an

manifestando sufrimiento por un estado que está asociado

a un hecho o un desencadenante

ciente. Los fóbicos sociales, por el contrario, no nos hablan de algo agudo, que se haya desatado en el último período de su vida. No tienen dificultades con tina sola situación o con un problema definido, como le ocurre al paciente que tiene fobia a volar o a los insectos. Y todo ello contribuye a que la demanda llegue retrasada y es una de las dificulta-

des de todo programa para abordarlo. El tiempo transcurrido, la complejidad de las acciones asociadas para sostener el trastorno y la enorme variedad

ha desarrollado a

través de los años hacen que , el problema que nos presenta tenga la forma de una dificultad relacionada en buena me- dida con su modo de ser, con su modo de organizar la ex - periencia en general, sin qu e alcance el carácter global que puede mostrar el trastorno de ansiedad gene r alizada o el trastorno de personalidad evitativo, situaciones con las cua-

concreto y, en general, re-

de estrategias adaptativas que el paciente

l es es necesario establecer criterios diferenciales precisos . Los consultantes son personas que rara vez han hecho consultas previas en relación con este problema especifico . Muchos, por ser jóvenes y no haber tenido problemas psi- cológicos de importancia previos. No tuvieron dificultades escolares serias, tampoco problemas físicos o de conducta importantes, etc. Y los de mayor edad, porque no han creí- do necesario o útil consultar previamente. A diferencia de las personas c0!l depresión , por ejemplo, que pueden haber realizado numerosos tratamientos p r evios ' (con especialis- tas en salud y/o con otros profesionales), los fóbicos socia- les llegan a la consulta con una mezcla de interés por cambiar y un cierto escepticismo al respecto. A diferencia del paciente con pánico, que tiene la sensa- ción de que padece algo 11 que le cayó del cielo", el fóbico so - cial siente que su problema está enraizado profundamente en su modo de ser, en su peculiaridad . No obstante, es in - dudable que, si la persona consulta por un problema de esta

164

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El miedo a los otros

naturaleza, tiene mucha necesidad de lograr un cambio en su vida. Y, en ese sentido, a diferencia de lo que ocurre

que

tienden a empujar al paciente a la consulta, sino que ellos mismos están motivados por acceder a la posibilidad de una ayuda .

los trastornos de personalidad, no son los otros los

con

R ECORRIDQ SOBRE ESTUDIOS DE RESULTADOS

Dada la elevada frecuencia con que se p r esenta la FS en la mayoría de l as sociedades de nuestro tiempo, y siendo un fenómeno de gran complejidad, no es de extrañar que el arsenal de Fecursos que se creó para ayudar a las personas que padecen esta perturbación forme una vasta caja de he- rramientas compuesta por procedimientos de dive r sa ín - dole. La fa r macoterapia y la psicoterapia, como ocurre en general en el campo de la salud mental, constituyen los dos abo r dajes asistenciales que se ofrecen más habitualmente para el tratamiento de estos pacientes . Programas comuni- tarios, acciones de ayuda esp i ritual, métodos de autoayuda y diversas formas de consejo y asesoría forman, además , parte de un vasto repertorio de propuestas dirigidas a pa- liar este intenso sufrimiento . En la última década, se han llevado a cabo numerosos es- tudios empíricos para probar la eficiencia de las interven- ciones terapéuticas . Tres son los estudios metanalíticos más difundidos : Feske y Chambless, 1995; Gou l d, Buckminster, Pollack, Otto y Yap, 1997; Taylor, 1996. En s í ntesis, dichos estudios informan que tanto la medicación como la terapia cognitiva comportamental superan en efectividad las con - diciones de control, y la tasa de abandono para ambas con-

diciones se presenta equivalente. Una cuarta revisión metanalítica (Fedoroff y Taylor, 2001) fue realizada para contrastar, en especial, los resultados obtenidos con trata- mientos psicológicos y farmacológicos .

165

Héctor Femández-Álvarez

- Daniel Bogiai z ian

tw-

La gestión de los organismos sanitarios releva el empleo de la medicación y de los tratamientos psicológicos como los pilares fundamentales sobre los que se apoya la oferta terapéutica. Mucho se ha venido investigando en los últi- mos tiempos sobre la eficacia relativa de cada uno de ellos y de la combinación de ambos procedimientos, sin que has- ta el momento se hayan podido extraer conclusiones defi- nitivas [Clark et al., 2003; Fedoroff y Taylor, 2001; Gould, Buckrnisnter, Pollack, Otto y Yap, 1997). Sin embargo , don- de los resultados de investigación parecen mostrar Una cla- . ra superioridad de la intervención psicológica versus la farmacológica es en la estabilidad de los resultados. Hasta el momento, no se han encontrado resultados con- tundentes en favor de ninguna de ambas modalidades, y ambos métodos se aplican con frecuencia, tanto de manera independiente como en aplicaciones combinadas. Dado que no contamos con datos que avalen la efectividad relati- va de ninguno de esos procedimientos, la elección suele de- pender de la tendencia dominante en el grupo de profesionales que se hace cargo del tratamiento, así como de la disposición con que cada paciente prefiere enfrentar el problema . En ese sentido, una diferencia entre ambos procedimientos es particularmente interesante. La psicote- rapia requiere mayor motivación y colaboración del pa- ciente, mientras que la medicación muestra sus puntos débiles en los efectos secundarios y el costo del trata- miento. La farmacoterapia para este y otros trastornos de ansie- dad es una intervención que se emplea con elevada frecuen- cia . Las sustancias que se prescriben más habitualmente son las benzodiacepinas (en especial clonazepam y alprazo- lam) y los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto- nina (IRSS),tales corno fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram y paroxetina. La principal recomendación para indicar la medicación está vinculada con la posibilidad de obtener la supresión de síntomas en el corto plazo y evitar

166

El miedo a lo s otros

la producción de crisis de angustia. En general, los especia- listas reconocen en las benzodiacepinas un importante efec- to colateral de habituación, con la consecuente dificultad para la discontinuidad del tratamiento. Este efecto adverso suele reducirse con los IRSS,aunque no necesariamente de- saparezca. Además, en muchos pacientes se registran efectos secundarios como cefaleas, náuseas, aumento de peso y dificultades en lavida se x ual. La terapia cogniti v o- comportamental suele recomendarse como una inte r ven- • ción acompañante de la farmacoterapia y, especialmente , ; como el medio más eficaz para enfr e ntar la discontinuidad de la medicación y el sostén de los resultados a median o y largo plazo. La descripción referida a la naturaleza , el funcionamien- to y los efectos que produce la aplicación de estos medica- mentos para la FS figura de manera minuciosa en va rios manuales, incluyendo obras originales en castellano [Cia,

2004). Nuestro propósito es centramos las intervenciones psicoterapéuticas.

en los alcances d e

-EL POTENCIAL DE LA - PS I COTERAPIA

La psicoterapia, tanto individual como grupal , ocupa un . lugar preponderante, y hay muchas pruebas sobre los be- neficios que obtienen los pacientes con este recurso (Lam- bert y Oagles, 2004). No solamente se ha demostrado su eficacia como resultado al final del tratamiento, sino que se . han observado buenos índices de constancia al estudiarse cómo se sostienen esos resultados en seguimientos a largo plazo , incluyendo un estudio que informa sobre la ev a lua- ción de resultados hallados en adolescentes, 5 años des- pués de terminado el tratamiento (García-López et a l . ,

2006).

167

Héctor Fernández-Álvarez - Daniel Bogiaizian

En la práctica cotidiana , es frecuente observar que los modelos teóricos de referencia utilizados por los terapeutas que trabajan en este campo son muy diversos. Sin embar- go, en los últimos tiempos ha ido creciendo una progresiva certidumbre de q:ue el modelo cognít í vo es el que permite obtener mayores beneficios. Esto se ve avalado por la ma- yoría de los datos empíricos que surgen de la investigación y es reconocido, incluso, por prestigiosos autores que no proceden, prec i samente, del campo de la terapia cognitiva "

, (Roth y Fonagy , 2005).

La exitosa evolución del modelo cognitivo ha generado, a su vez, el surgimiento de numerosas variantes que se extien- den en un amplió arco entre los enfoques clásicos cognitivo- comportamentales y los enfoques de naturaleza cogn í tivo- constructivista . Todos los terapeutas cognitivos , relevan la importancia de los aspectosprocesales de la actividad psí - quíca, el papel central de las creencias y la importancia de explorar los significados personales en la organización de la experiencia, aunque difieren en muchos aspectos referidos al diseño terapéutico y a l os procedimientos específicos que se aplican para promover los cambios. , La psicoterapia practicada de forma individual fue em- pleada desde los primeros tiempos, y todavía hoy en día

, concentra la mayoría de las ' hplicaciones que se llevan a ca- bo en la práctica. N o disponemos de datos empíricos al res- pecto, pero el relevamiento habitual entre colegas y en ámbitos instituc i onales confirma esta tendencia. Aunque han aparecido nuevas propuestas y, en particular, la oferta de la terapia grupal, las razones por las cuales predomina

margen de

aún la terapia individual no se reducen a su

efectividad . Otra razón de peso contribuye a ello: el hecho de que muchos profesionales y centros de asistencia no tie- , nen organizada la demanda que reciben de modo que favo- rezca la conformación de grupos terapéuticos . Además , porque los terapeutas no cuentan, con frecuencia, con el en - trenamiento adecuado para coordinar grupos de terapia. ,

168

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El miedo a los otros

PANORAMA DE LOS PROCEDIMIENTOS

Clásicos

La aparición en escena de las intervenciones de o r ientación cognitiva modificaron el panorama previo, de la psicoterapia tradicional. El tratamiento de la FS recibió un giro decisivo

en los últimos 15 años, al formularse nuevas propuestas te- rapéuticas siguiendo los modelos explicativos presenta- dos en el capítulo S. Entre dichas propuestas, sobresalió el modelo presentado por Heimberg y sus colaboradores en la State University of New Yok (Albany). Su tratamiento cognitívo-cornportamental se ha convertido en el abo r daje clásico en la mate r ia y es el que ha nutrido , hasta e l momen- to, la mayor cantidad de datos sobre resultados de eficacia y efectividad terapéutica. El éxito inicial alcanzado con es - ta modalidad de intervención propició que varios grupos de trabajo en distintos países formularan diferentes progra- mas de investigación. Ilustramos, a continuación, esos pro- gramas, presentando tres de los que se muestran como más completos y abarcadores. ,

Rapee y Sande r son (1998)

Se trata de un programa de B'sesiones diseñado inicial- mente para se r administrado en forma individual, pero que admite ser transportado al dispositivo grupal. Describi-

mos, a continuación, la síntesis delos componentes del pro-:

grama de trabajo:

.

,

Sesión 1

1. Estab l ecer rapport: adoptar un modo empático y cáli- do, para establecer mutua confianza.

2. Proveer información acerca de la FS: factores causales

y de mantenimiento .

169

Héctor Fem á n dez - Á lua r ez

- Daniel Bogiaizian

3. Provee r lo s f undamen t os d e l tra ta miento: evaluación

re al ist a de p e nsami e n to s, refo c a li za ci ón de l a a te n c i ó n

y e x posici ó n

. 4 . Pr o m ove r e l automonitore o : p a r a in c r e m e nt a r el il 1 - -

si g hi. Registro de pens a mientos .

.

Sesi ón 2

1. Pro vee r los fu n damentos de l a re e s tru ct ur a ci ó n c ogni- . ti v a: e x plic a r l a r elaci ó n e - ntre .emoc i ones y p ensa-

mi e ntos .

2. Comenzar el monitoreo e identificar creencias: au-

torr e gistro

lid a d , grado de emoci ó n.

de ev e nto, e x p e ct a t iv a , e v idencia , pr o babi -

3. Discutir la probabilidad de resultados negati v os: eva- luar en términos de probabilidades las consecuencias anticipadas.

Sesión 3

1 . Discutir las c onsecuencias de los resultad o s negativos: -

se reevalúa por qué serían tan terrib l es los resultados .

anticipados, en el caso de que ocurrieran. 2 . Practicar y aplicar la reestru c turación cognitiva .

S e sión 4

1 . Proveer la lógica del entrenamiento en atención : expli- - car qu e l a f ocalización de la atenci ó n en elementos ' arnenazantes interfiere con el desempeño social .

2. Aprendizaje de ejercicios de fortalecimiento de la aten- ción: medi a nte una técnica de medita c ión, contando las respirac i ones.

3. Aplicar el fortalecimiento de la atención en vivo.

170

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El miedo a los otros

Sesi ón 5

1 . Provee r la l ó gic a d e l a e xp o si ción e n viv o: a l p er man e - c e r en la situ a ci ó n a nsiógena , la a nsieda d di sminu y e , ' -pues s e d e s con f irman sus cre e n c ias .

' . 2. Des a rroll a r un a je ra r quía d e ex p o s ició n: a s i g n á n do le un g r ado de ansi e dad a nticipado a cada t a rea .

3. Es t ablecer una plani f ica c i ó n y objetivos para los ej e rc í - ci o s d e e x p o si c ió n en vi v o . El i minar conduc ta s d e rea - . s e g u ro y dis t ra cto r as.

S esió n 6

1. E v aluar los dé f ici t s r e ales o percibidos en el d e se m pe ñ o social : mediante juego de roles y la obser v ación d i recta.

2. Proveer feedback acer c a del desempeño social: des t a- ca ndo los elementos positi v os y puntual i zando l os el e- mentos a mejorar .

3. Aprendizaje y práctica de habilidades sociales: obser- vando a otras personas , br i ndando información y h a- ciendo juego de roles . Increm e ntar la autoconfianza .

S e sió n 7

1 . Discutir la p r áctica y la aplica ció n d e t é c n i cas al mu n - do real .

2. Aplicar las técnicas a problemas esp e ciales indivi d ua-

l es : falta d e a serti v idad, procastinaci ó n , con f ianza e n

los demás . --

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Sesió n 8

1 . Discut i r la práctica y la aplicaci ó n. 2. Repaso del programa, las técnicas y el progreso ob- tenido.

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Héctor Fernández-Áluarez - Daniel Bogiaizian

3. Discutir la práctica futura de lo aprendido y los objeti- vos .

4. ·Considerar la posibilidad de recaídas y su prevención.

Heimberg y Becker(2002)

Este programa de tratamiento destinado a ser aplicado en un dispositivo grupal, considerado paradigmático en la materia, está orientado a la búsqueda de integrar la rees- tructuración cognitiva con las técnicas de exposición . Cons- ta de tres componentes principales:

1. Exposición en sesión asituaciones sociales temidas. Esta intervención debe acompañarse de intervencio-

nes cognít í vas posición.

antes, durante y después de cada ex- .

2. Rees tructuración cognit í va. '

3 . Asignación de tareas orientada a prácticas de exposi- ción en vivo y actividades autoadministradas de rees-

tructuración cognitiva.

.

El programa consta de 12 sesiones, las dos primeras de- dicadas a psicoeducación. Se presenta en ellas el modelo explicativo del trastorno y la / lógica del funcionamiento de la terapia cognitivo-comportamental; sirven para proveer al paciente información para identificar los pensamien t os . automáticos y adquirir el entrenamiento básico requerido para la reestructu r ación cognitiva Elterapeuta instruye a los pacientes sobre la importancia y el alcance de las tareas

y presenta las primeras acci ones vinculadas a la

intersesión

confección de autorregistros de situaciones y síntomas . En- tre las sesiones 3 y 11, se desarrolla el núcleo de la actividad terapéutica. Los pacientes son ayudados a confrontar per- sonalmente las situaciones relevantes temidas en las expo-

siciones durante el curso de las sesiones.

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El miedo a los otros

La utilidad de la exposición en la sesión se desprende de ciertas ventajas que ofrece el dispositivo terapéutico para estos pacientes que dan muestras muy notorias de evita- cíón , Entre esas ventajas se señalan : la disponibilidad que ofrece la situación terapéutica, el hecho de que los ensayos sean programables, controlables y moldeables de acuerdo con las necesidades de cada paciente . La circunstancia de ocurrir bajo la observación directa del terapeuta las vuelve fácilmente integrables a la reestructuración cognítiva. El grupo tiene la propiedad de ser un escenario en el cual las situaciones temidas pueden ser dramáticamente actualiza- das, comenzando con situaciones de moderada dificultad y evolucionando hacia otras situaciones más difíciles de en- frentar a medida que el tratamiento progresa . Como en todo tratamiento cognitivo, resulta indispensa- ble plantear claramente los objetivos a alcanzar durante los ejercicios de exposición, cuidando que el paciente no caiga en expectativas perfeccion í stas o inalcanzables. Es i mpor- tante preparar al paciente para que aprenda a evaluar los resultados del tratamiento en base a la posibilidad de au- mentar su capacidad de afrontamiento, y no en base a los resultados exteriores de su actuación en la vida cotidiana . Por ejemplo, si un paciente tiene dificultades para enfren- tar un pedido de aumento de salario, será un logro terapéu- tico animarse a efectuar el reclamo que considera legítimo, independientemente de que el aumento le sea o no otorgado

~ en esa oportunidad. El programa contempla la necesidad de

instruir al paciente a realizar evaluaciones pe r manentes en base a una escala que mide el grado de unidades de males- tar subjetivo que vaexperimentando a medida que progre- san sus ensayos. Estos ensayos continuarán hasta el momento en que el paciente logre reducir la ansiedad y al - canzar un nivel de equilibrio emocional adecuado. Concluida la exposición, el terapeuta guía al paciente en una reelaboración cognitiva del proceso, incluyendo la re- visión de las metas y los logros alcanzados en el desarrollo

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173

Hécior Fernández-Álvarez - Daniel Bogiaizian

d e habilidades de afront a m i ento . El análisis de las eviden- cias provistas p o r la experien c ia apunta a desafiar el poder de los p e nsamientos automáticos y las creen c ias negativas subyacentes, guiándose en base a la evaluación realizada . con los puntajes de la escala antes citada. Corno se puede apre c iar, el programa terapéutico supone una colaboración . activa permanente en t re e l p a ciente y el equipo terapéutico en t o dos los tramos del pro c eso. La asignación de las resp e c ti vas tareas in te rs e si ó n se re a- liza de r na n e r a perso na lizad a paracada pac i ente . Terapeu- tas y pacientes trabajan juntos para elaborar e l programa de acciones que permitirán confrontar situaciones similares a las prácticas en el espacio d e l grupo. L a primera mitad de la sesión f inal (12) se dedica a expo- siciones adicionales y a acti v idades de reestructuración cognitiva asociadas . La segunda mitad se emplea e n r e pa- s a r e l progreso de cada pacient e a lo l a rgo d e l tratamiento .

Ad emás se ide nti fi c an s i tuacion e s que aún ser í an prob le - m á ti c as y las r e spu e s t as racional e s que serían ú t iles en es - ta s situaciones, y se estable c en metas para las t areas a continuarse luego de la terminación del tratamiento for -

mal.

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Bote ll a, Baños y P e rpiñá ( 20 0 3)

El modelo d e t r atamiento propuesto por Botella y sus co- labo r adoras es una moderna y sofisticada elabora c i ó n de los programas ccgniti v o-comportamentales que reconoce su s r aíces en las propuest a s de Be c k y, en pa r ticular, desta- ca la importancia del empirismo colaborati v o. En este tipo de abordaje, el terapeuta estructura las actividades para ca- da sesión y cuenta con la participación del paciente en ca - da uno de los tramos, para el logro de los objetivos. Las autoras señalan específicamente su deuda con los modelos de Clark y Wells , y las directrices de Heimberg para el dise- ño de terapias con fóbicos sociales.

174

El miedo a los otros

E l p rog rama pr o puest o cons is t e en 1 5 sesiones e n l as q ue

s e utilizan di v ersos componen t es t e rapéutico s . C o mo oc u rre

habitualmente

psicoeducativo juega un rol preponderante , especialm e nte en la etapa inicial, aunque tiene impor t an c ia a lo l ar g o d e

todo el proceso . P a ra ref orz ar e l a specto psico e du ca t ivo , s e apo y an en lec t u r as de un m an u a l d e a u toa y ud a , d e l qu e e l

p aci en t e disp o ne n o sól o en el cur s o d e la s ses i on e s , s i n o

en este tipo d e programas, el componente

' q ue d e b e r á u tilizar en el espa c i o i n t er s esi ó n . L a e ficacia d e l - .

t r at a miento depende de l a dispo s i ci ó n de l pac ie nte a t r a b a - . jar so s tenidam e nte no s ól o e n e l marco d e l as ses ion e s . L a psicoeducación comienza c o n la e x plicación d e los c o n cep - tos f undamentales acerca de c ó mo opera la disfunci ó n, c ó - mo se originó y c ó mo se mantiene. S e ex plic a qué es la FS , .

a la q ue se de f ine como " mie do intenso ant e situ a cio nes so-

ciales o actuacion e s en público por tem or a que r e s u l te n

e mbar az os as 11 • Los pa c ientes apr e nden a r eco noce r e n qu é consi s te n e l miedo, la ansi e dad y la f ob i a , e xp lora n d o las s imi l it u d es y las di f eren c ias entre la ansiedad n o rm a l y la patol ó gica , c ó- mo se manifiestan estos procesos a ni v el c onduct u al, c o gni-

tivo y fisiológico, y la est r echa v inculación entre la actividad cognoscitiva y las reaccion es emocionales . El análisis de estas condiciones tiene por objeto que los p a - cientes compren d an lo que les s ucede y c o mpartan c on s us t erapeu t as la e x plicación so bre su p e r t urba c ión , p e rrn i tien - . do al pac i ente reducir el margen de i n c ertidumbr e sob r e l a . naturaleza de su prob l ema y preparándolo para re c i b ir una

e x plicación s obre los lineam i entos generales de la tera p ia . Los restantes componentes del programa se refieren a

l a s intervenciones terapéuticas. Dos son los modos centra-

les: la reestructuración cognitiva y la exposición. El progra- ma se complementa con sesiones para el desarrollo de habilidades sociales, por un lado, y de incremento de la au- toes t irna, por otro, ut i lizando diversas estra t egia s, incluido el v ideo feedback.

175

Héctor Fernández-Áluarez

- Daniel Bogiaizian

La reestructuración cognítiva es utilizada siguiendo los lineamientos habituales de este procedimiento en progra- mas terapéuticos precedentes, y está centrada en la identi- ficación de los pensamientos automáticos negativos y el desafío de las creencias dísfuncíonales. Se destacan eri esta propuesta elementos innovadores muy interesantes, como la exploración de aspectos vinculados a la identidad, las metas y el universo de valores que gobiernan la experien- cia del paciente. Tales aspectos conllevan una actitud tera- péutica que releva el papel central del lenguaje y la construcción de los significados pe r sonales . Con respecto a la exposición, el programa está también orientado dentro de la tradición respectiva y busca debilitar las conductas de reaseguro, potenciando la capacidad básica de afronta- miento del paciente a las situaciones amenazantes. Uno de los aspectos novedosos es el modo de articular ambos com - ponentes terapéuticos. La exposición se presenta como un recurso asociado fuertemente a la acción resignificadora de la reestructuración cognitiva, en una perspectiva claramen - te supe r adora de una mera i n tervención comportamental. La etapa final del programa está dedicada, como es espera- ble, a la prevención de las recaídas.

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P rincip i os comunes de in te r vención

Aunque cada una de las propuestas terapéuticas posee · una marcada peculiaridad, y los componentes responden a estilos particulares de concebir el abordaje del trastorno, tanto teórica como p r ácticamente, también es posible en- contrar, más allá de sus diferencias, algunas notas comunes que resultan insoslayables a la hora de pensar un plan de tratamiento para la FS. Ciertos principios resultan, hoy en día, indicaciones que no pueden dejarse de lado, en aras de . perseguir una adecuada cuota de efectividad . Encontramos que los siguientes criterios de intervención son procedentes en esa dirección:

176

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El miedo a los otros

1 . Brindar psicoeducación respecto de la naturaleza del

trastorno, su curso eventual y las posibilidades de re- cuperación.

2. Solicitar la participación activa

del paciente en el trata -

miento y, en particular, para la realización de las tareas

intersesión correspondientes.

3. Identificación de los pensamientos automáticos aso- ciados al ciclo disfuncional y de todos los aspectos de- sencadenantes .que tengan relevancia en cada situación clínica

4. Instruir al paciente en procecfunientos para la refocali- zacíón de la atención.

5. Detección de las conductas de reaseguro dominantes y promover acciones para su eliminación.

6. Técnicas de exposición, cuando se consideran favore- cedoras de una mejor facilitación de la reestructura- ción cognitiva.

7 . Promover la evaluación de consec u encias eventuales y ponderar su peso.

8.

Práctica en habilidades sociale s mediante mode l ado y '

9 . El núcleo central de las intervenciones está centrado el trabajo de reestructuración cognitiva y la labor de desafío de las creencias disfuncionales involucradas

en

juego de roles. ,

1 en la perturbación .

Por supuesto, este trabajo debe estar enmarcadodentro de los lineamentos .generales que rigen en la evolución de toda terapia exitosa:

a. Construir una sólida alianza terapéutica y establecer una relación de colaboración activa con el paciente. b, Promover el desarrollo de la confianza en los otros.

c . Evaluar el proceso en todo su trayecto. Las evaluacio - nes durante el proceso son buenos indicadores sobre la marcha de la terapia para el terapeuta y un eficaz método de ajuste para la dedicación del paciente.

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Héctor Femández-Álvarez - Daniel Bogiaizian

d. Prevenir las recaídas instruyendo al paciente en los re- gistros necesarios y en la conveniencia de reconsultar a tiempo cuando sea conveniente.

NUEVAS PROPUESTAS

Rea l idad Virtual (Ry)

La RV,una de las mayores innovaciones tecnológicas en nuestro territorio, comenzó a emplearse en el campo de la salud mental muy recientemente. Sus aplicaciones comen - zaron a propagarse hacia mediados de la década de los no : " venta, siendo varias las situaciones clínicas en las que se empleó este revolucionario recurso terapéutico. Los tras- tornos de ansiedad son una de las principales áreas de in- vestigación y tratamiento, y los resultados obtenidos hasta el momento en ese campo son muy prometedores; por ejemplo, en intervenciones graduadas de exposición. Usan- do programas de RV,se ha logrado reducir el tiempo de tra- tamiento (número total de sesiones) y se observa un aumento en el sostén de los resu l tados (Wiederhold y Wie-

derhold,2005).

El desarrollo de este nuevo procedimiento ha sido verti- ginoso. Desde las primeras presentaciones de Lamson y los North hasta la actualidad, los programas para el tratamien- to de los trastornos de ansiedad han proliferado de manera

notable. El miedo a volar, el pánico y la agorafobia, la claus- trofobia, la acrofobia, el miedo a las tormentas y a la oscu- ridad se encuentran entre algunas de las aplicaciones a situaciones de ansiedad en las que se han realizado inter- venciones exitosas. Los grupos de trabajo involucrados en dicho desarrollo están distribuidos en diversos países, en- tre ellos España . El equipo liderado por Botella, cuyo plan

de

tratamiento hemos presentado más arriba, ha, creado

178

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El miedo a los otros

modelos de aplicación para varias situaciones fóbicas, in- cluyendo el miedo a hablar en público . Este grupo de tra - bajo ha elaborado, además, un manual de autoayuda destinado a acompañar el programa de tratamiento, que cuenta con el apoyo de terapeutas que operan a través de comunicación telefónica o de correo electrónico. El miedo a hablar en público es la .forma específica de FS que ha recibido mayor cantidad de atención de los expertos en RV La ventaja de este . procedimiento radica en que pue-

.

_ de bajo riesgo en situaciones de marcada expos i ción y rea- lizar juegos de roles en una gran diversidad de escenarios , brindándole un elevado número de alternativas para en sa - ,

para emplear la t écni-

ca, tanto del terapeuta como del paciente, no plan t ea grandes exigencias. La mayor dificultad con la que tropezó la RV en sus inicios era el elevado costo de los equipos, pe- ro esto se ha modificado abruptamente, y en la actualidad se puede disponer de sistemas efectivos que no suponen una elevada inversión económica.

Tratamiento por Internet

yar sus reacciones. El entren a miento

.de ofrecer al paciente la posibilidad de hacer Una inmers i ón .

, La aparición de Internet en la cultura contemporánea ha significado una profunda transformación que se expresa en todos los campos. La psicoterapia está recogiendo ese im- pacto, que se verifica en la presencia denumerosas ofertas orientadas a una amplia gama de perturbaciones. La ansie - dad social está siendo incorporada a ese grupo , y empeza- mos a contar con los primeros resultados de investigac i ón provistos por un grupo de trabajo en Suecia (Carlbring et al., 2006). Dichos resultados sostienen la hipótesis de qu e un abordaje de autoayuda más un contacto mínimo por cor r eo electrónico con un terapeuta es un procedimiento alentador para personas que sufren este trastorno. Los pacientes e x a- . minados no solamente mejoraron en las medidas de ansiedad

179

Héctor Femández-Áluarez - Daniel Bogiaizian

social, miedo, evitación y depresión, sino que también au- mentaron el nivel de satisfacción vital en general. El principal componente del tratamiento estuvo consti- tuido por un manual de autoayuda basado en intervencio- nes provenientes de métodos cognitivo-comportamentales. El programa del texto estuvo organizado en nueve módu- , los, cada uno de los cuales incluía información y ejercicios, y finalizaba con una serie de preguntas sobre la realización

del módulo. El primer módulo está centrado en una tarea psicoeducativa orientada a informar al paciente sobre las características de la FS, sus síntomas y los factores etiológi- coso El segundo módulo avanza sobre el modelo terapéuti- co y se basa en la propuesta de Clark y Wells. Los siguientes módulos abordan, de manera progresiva, cada uno de los procedimientos a seguir par? reducir la ansiedad . El último está centrado, por ejemplo, en el r ol del pe r feccio n ismo e incluye aspectos relacionados con la prevención de recaí-

' das . Luego de cada módulo, los pacientes son invitados a

describir qué es lo que consideran importante de ese módu- lo y proveer registros de pensamientos, así como describir su experiencia y los logros obtenidos con los ejercicios de exposición. El propósito de las preguntas es constatar la medida en que los paciente~¡ asimilaron cada módulo. Una evaluación positiva de parte del equipo terapéutico habili- ta al paciente a pasar al módulo siguiente. Los terapeutas otorgan feedback al paciente dentro de las 24 horas siguien - tes a las respuestas que enviaron al centro de evaluación. Cuando ésta es positiva, los pacientes reciben el password para seguir con el nuevo módulo; de lo contrario, se le en- tregan instrucciones de lo que ha faltado completar en su registro. Un reciente informe de investigación del mismo grupo de investigadores (Andersson et al., 2006) presenta los resulta- dos obtenidos con la aplicación de un tratamiento cognítívo-

comportamental multimodal de 9 semanas que ha utiliza- do un programa de autoayuda monitoreado por.Internet

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El miedo a los otros

combinado con dos sesiones de exposición en grupo. Los pacientes fueron recluta dos a partir de una promoción rea- lizada desde el sitio de la Asociación Nacional Sueca de An- siedad. Los resultados muestran una mejoría significativa en las medidas de ansiedad social, miedo, evitación, depre - sión y ansiedad en general, así como un incremento soste - nido de la calidad de vida. Estos resultados se sostuvieron al evaluarse el seguimiento de los pacientes a un año de concluido el tratamiento. Una de las mayores ventajas que tiene este tipo de inter- vención es que permite la participación de pacientes a los' que, por diversas razones, les resulta difícil consultar en un centro asistencial, Los terapeutas tuvieron una participa- ción directa reducida, aunque fueron necesarios algunos contactos telefónicos y a través del correo electrónico. Por el momento, no r esulta fá c il dete r mi n ar cuál es el nivel óp - timo de involucración de los terapeutas que resulta necesa- rio para el éxito de estos programas . Los autores concluyen que el tratamiento basado en Internet debe ser entendido como un complemento del método tradicional de terapia cognitiva, y no como un sustituto de ella.

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Procedimientos basados en el desarrollo de la conciencia plena (mindfulness y acceptance commitment therapy)

Una importante corriente de autores e investigadores ha incorporado un nuevo enfoque para - el tratamiento de las perturbaciones mentales y físicas, basado en el . empleo de prácticas reflexivas y meditativas, orientadas a favorecer el desarrollo de capacidades y potencialidades, más que a cu-

brir déficits o carencias en los pacientes. Diversas líneas de trabajo convergen en esta dirección , que tierie una fuerte co- nexión con el pensamiento oriental y el budismo en particu- lar (Epstein, 1995). En psicoterapia, este aporte ingresó ligado con abordajes tan diversos como la terapia dialéctico -

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Héctor Femández-Álval ' ez

- Daniel Bogiaizian

conductual de Linehan (1993) o nuevos desarrollos en psi- coanálisis [Safran, 2003). Un abordaje basado en el empleo de técnicas que promueven la conciencia plena para la FS puede ayudar al paciente a facilitar una aceptación no reac- tiva de lo que ocurre con su cuerpo y mejorar el equilibrio de las sensaciones corporales más intensas. La incorpora- ción de estas prácticas ha mejorado los resultados obteni- dos con el tratamiento cognitivo-comportamental clásico, ayudando a reducir la evitación conductua1 (Germer, 2005). El empleo de la conciencia plena y otros fenómenos es- pirituales íntimamente conectados está alcanzando nota- bles desarrollos en los últimos años. Entre esos fenómenos se destacan las experiencias de aceptación, compasión y compromiso (Hayes, Follette y Linehan , 2004) . Para algu- nos autores, el descuido de uno mismo y de los semejantes produce grietas en el sistema de empatía y potencia la apa- rición de lesiones en el sistema de estima personal que afec- tan la identidad. En muchos casos, como ocurre con la

población de la que nos ocupamos en este texto, una eleva- da cuota de autocrítica y escasa tolerancia a las diferencias favorece la instalación y la persistencia de fuertes senti- mientos de desconfianza y culpabilidad. Desarrollar com- petencias que favorezcan la acción compasiva y entrenar la mente en esa dirección es un recurso importante para afirmar el self y reducir la fuerza de las situaciones ame- nazantes. La principal idea subyacente en esta concepción es que, cuanto más conocemos sobre la naturaleza de nuestra rnen- te y cómo operar con modos más compasivos de actuar en el mundo, mayores herramientas tendremos para enfrentar

mente (Gilbert, 2005). La

expresión de la compasión en la terapia de grupo cognitiva puede emplearse como un factor transformador de las ex- periencias de malestar en el paciente . Por ejemplo, en el ca- so de la ansiedad social, puede ayudado a reducir la vergüenza, a liberarse de la compulsión a ocultarse, y a

los aspectos oscuros de nuestra

182

El miedo a los otros

crear las condiciones de un dispositivo que ayude a deve - lar las dificultades (Bates, 2005) . En una línea similar se encuentran los procedimientos propuestos por la terapia de aceptación y compromiso iac- cepiance commitment therapu, ACT). Desde esta perspectiva, se otorga al control un rol importante en el desarrollo y el mantenimiento de los trastornos de ansiedad. Los intentos rígidos e inflexibles por reducir y evitar la ansiedad son el problema y no la solución. Propone esta perspectiva acep- tar antes que oponerse a las respuestas ansiosas (Eifert y Forsyth, 2005). En el desarrollo de los procedimientos , son · numerosos los links con los recursos cognitivos y compor- tamentales.

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