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Captulo 8

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LA ELABORACIN

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CONSTRUCCIN

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DEL JUICIO. CLNICO.

DEL DISEO TERAPUTICO

LA PRIMERA

CONSULTA

Terapeuta: Hola, Alicia?

Paciente: S, soy yo.
T: Mucho gusto.
P. Encantada.
T. Qu te trae por aqu?
P: Bueno, estoy haciendo esta consulta porque estoy con
un problema que creo que no es nuevo, pero creo que
ahora se nota ms. Yo soy docente y siempre tuvealgn
problema para hablar en pblico, y ahora siento que eso
se me hace ms problemtico. Mientras es un grupo reducido no tengo mayores problemas, pero siento, cuando tengo que hablar en grupos numerosos, que se me
nubla lo que estoy leyendo, lo que estoy pensando, lo
que quiero decir, y siento que ah me trabo.
T: Desde cundo sents que esto se intensific o se te hizo ms problemtico?
P: Yo creo que hace seis aos, porque empec una carrera de posgrado Y ah fue mayor la exigencia. Yo no s si
es anterior a eso o ah lo sent yo: Es corno que siento que
no puedo avanzar cuando se producen esas situaciones,
y este ao lo sent un poco ms hasta el plinto que me di
cuenta de que trat de evadir todo lo que fueran esas
circunstancias.
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Hctor Femndez-luarez - Daniel Bogiaizian

T: De tener que hablar en pblico? O sea, se es un tema que vos arrastrs hace muchos aos pero ms o menos te ibas manejando con l?
P: Creo que en realidad manejaba la situacin para tratar
de evitada pero ..., bueno ....hay momentos en que es imposible y ah es cuando siento que ... incluso no puedo articu. lar bien la palabra o se me ahoga la voz ..., taquicarda,
qu s yo.
T: Vos decs que hacas cosas para evitar. Qu cosas
hacas?
P: Qu s yo. Desde leer un discurso en la escuela ... , yo
los escribo y otros lo leen.
T: Cundo tenas que dar un discurso, vos lb escribas y
le pedas a alguien que 10 leyera?
P: No tengo problema pl{a hablar en grupos reducidos,
al contrario. Y no pasa por el temario sino por la canti, dad de personas. Hace poco me pas que se hicieron
unas jornadas sobre el golpe de Estado de 1976 y, bueno ..., yo prepar algunas cosas, Yo fui pensando ser parte del pblico y bueno ... Me invitaron a pasar adelante y
no pude contar todo 10 que haba pensado y escrito. Ah
me sent ms que ridcula ..., no pude desarrollar nada.
T: 50S docente hace muc90 tiempo?
P: Hace 25 aos.
T: Docente de qu?
P: De Historia en secundaria.
T: Y con los alumnos cmo te ha ido?
P: Nunca tuve problemas. Pero en estos ltimos tiempos
s... No es que me afectara el hecho de estar con los pibes,
sino que estoy preocupada por eso. Siento que estoy
atenta a cmo hablo, cmo digo, ms que nada pensando esta cosa de alguna palabra que no me sale, porque
me preocupa eso. Fui a hacerme ver por la parte orgnica, a revisarme. Por ahora. no tengo nada.
T: Estudios de qir?

136 .

El miedo a los otros

......
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P: Fui a hacerme anlisis generales y despus fui a ver a

la neurloga. Dej de fumar porque tambin tena una
salivacin excesiva.
T: Qu ms sents?
P: Una sensacin de ahogo. Que se me ahoga la palabra,
la salivacin excesiva ...

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Alicia tiene 50 aos. Vive en convivencia con su pareja,

un hombre de su edad, desdehace 18 aos. Ha tenido una
experiencia matrimonial previa, corta y frustrante. Dice
que ninguno quiere papeles. No tienen hijos. Al principio
de la relacin no quisieron tenerlos y despus no pudieron.
Hicieron tratamientos que no dieron resultados. El marido
tiene un negocio de venta de indumentaria. Su familia de
origen est formada por su padre, fallecido hace 11 aos a
raz de un infarto, su madre, de 75 aos, que padece esquizofrenia, y 3 hermanos. A su madre la recuerda enferma
desde que ella tiene memoria, aunque estabilizada gracias
al tratamiento que recibe. Tiene buena relacin con sus hermanos, el mayor de los cuales es mdico y se ocupa especialmente de su madre.
Profesora de Historia, trabaja hace 25 aos en una escuela
de la zona sur, donde es muy respetada por todos, autoridades y alumnos. Decidi realizar un estudio de pos grado para' mejorar su calidad docente y est satisfecha con ello.
Hizo psicoterapia hace muchos aos, a raz de un problema
familiar. En ese entonces, no senta preocupacin por ciertas dificultades que experimentaba en el intercambio con
los dems.
P: Ni me haba dado cuenta, yo recin empezaba con la
docencia y quizs en ese momento pensaba que era el
nerviosismo lgico de quien empieza. Lo que veo es que
tengo una contradiccin, porque en los grupos que me
muevo, si son reducidos, no tengo ningn problema. Al

137

Hctor Fernndez-lval'ez

- Daniel Bogiaiziaii

El miedo a los otros

contrario, creo que soy escuchada y; a veces, me sorprende

que me digan "te estbamos esperando a ver qu opins de eso". Pero cuando el grupo se ampla yo digo:
"No puede ser que no pueda expresar lo mismo que dije antes.
T: Cuando te enfrents a esa situacin y sents aprensin,
cules son tus vivencias, tus sensaciones?
P: Pienso que tengo miedo de la opinin del otro, del ridculo. Especialmente en el mbito universitario. Tengo
miedo de meter la pata. Ah me freno en lo que digo. Y si
me atrevo a intervenir tengo ese miedo.
T:De no estar a la altura de las expectativas de los dems?
P: Exactamente. Y a veces siento una sensacin de ahogo, incluso alguna vez le pregunto a alguna compaera
si me tiembla la voz y me dice: "S, baj el tono de voz.
y tambin siento que me sofoco.
T: Te pones colorada?
P: No s. Sobre todo, el ahogo y la salivacin. Todo lo que
tiene que ver con la palabra.
T: Ensayaste algunas estrategias para enfrentarlo?
P: Lo que pens es tomar alguna clase de retrica, de locucin, algo de eso, pero no s si pasa por ahi.
Al final de la entrevista inicial, le dimos una devolucin
a Alicia sobre la impresin que nos haba causado su
consulta y sobre los pasos a seguir.
T: Hay tcnicas para intentar desarrollar lo que llamamos habilidades de afrontamiento. En este casar:afronta-:
miento para hablar en pblico. Usualmente dan buenos
resultados. Permiten mejorar y reducen la ansiedad que
es, bsicamente, lo que parece tu principal dificultad.
Vos lo relacionaste durante la entrevista con el problema
de pnico que sufri en algn momento tu hermano. Y
es correcto porque ambas son reacciones de ansiedad. La
tuya parece de otro tipo, centrada en el hecho de sentir
que vas a recibir un juicio negativo de los dems respecto
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/f

138

de tu actuacin, de sentir qu no pods controlar la situacin. Cuando se juntan esas dos cosas, el temor al juicio
.negativo de los otros y el no poder controlar la situacin, automticamente te invade la sensacin de verte
amenazada, yeso se traduce en las sensaciones negativas. Luego, las sensaciones aumentan. Al darte cuenta
de que se va cerrando tu garganta, te pone todava ms
ansiosa. Hasta que encontrs un lugar en que te sents
segura.
El proceso de admisin se completa siguiendo el recorrido habitual, que incluye un examen clnico detallado y la
administracin de pruebas complementarias. El diagnstico preliminar permitir arribar a una indicacin teraputica que se le comunicar a la paciente, con el propsito de
lograr el acuerdo de objetivos que permita construir la
alianza necesaria para que el tratamiento pueda progresar.
A continuacin, presentamos los resultados de la evaluacin de Alicia.

EVALUACIN PSICOLGICA

Nombre: Alicia.
Edad: 50 aos.
Evaluacin de inicio: 5/12/06.
Tcnicas administradas: MCMI-:III,STAI,FNE, SAD, Escala de Ansiedad Social de Liebowitz.

139

Hctor Fernndez-lvarez - Daniel Bogiaizian

El miedo a los otros

Resultados obtenidos

Ansiedad actuacin: 14.

Ansiedad social: 10.
Predomina la ansiedad frente a la actuacin ms que la
ansiedad social. Igualmente el puntaje obtenido es moderadamente elevado.

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No muestra trastornos significativos ni en los patrones

de personalidad ni en los sndromes clnicos. Presenta cierta
elevacin en la escala de parn depresivo pero se encuentra
en el lmite de corte. Podra presentar cierta tendencia al
pesimismo y sensaciones de vaco crnicas.

Escala de Ansiedad Social de Liebotuitz

Ansiedad: 25.
Evitacin: 18.
Predominan las situaciones sociales que generan ansiedad ms que la evitacin de situaciones sociales.
Se destaca el mximo puntaje al tener que exponer frente
. a un grupo, actuar o dar una charla ante un pblico. Ambas
situaciones son ansigenas y las evita, obtiene el mximo
puntaje en ambas.
140

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El nivel de ansiedad social es moderado.

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Estado: 87.
Rasgo: 95.
Ambos puntajes se encuentran muy por encima de la
media, por 10 que presenta un estado de ansiedad elevado
y tiende a reaccionar de forma ansiosa frente a las situaciones estresantes.

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El puntaje obtenido muestra elevacin en el miedo a la

evaluacin negativa por parte de otros.
.
Se encuentra muy pendiente de que los dems puedan
realizar evaluaciones negativas sobre ella.
.

Sntesis
Los resultados muestran un intenso temor a la evaluacin negativa por parte de los dems. El distrs social se encuentra directamente ligado con esta situacin. Presenta
ansiedad y evitacin para hablar en pblico, pero puede establecer vnculos y participar de situaciones sociales sin
evitarlas especialmente. Corno suele ocurrir con las personas que se autoexigen, realiza lo que teme con niveles de
malestar significativos.
Presenta puntajes significativos en ansiedad rasgo y estado, por lo que presenta un componente ansi geno significativo frente a situaciones estresantes en general.
141

El miedo a los otros

Hctor Femndez-lvarez - Daniel Bogiazian

El perfil de personalidad podra indicarnos que la tendencia al miedo de ser evaluada negativamente no llega a
conformar un trastorno evitativo de personalidad, se circunscribe al miedo a hablar en pblico. Sin embargo, podra
hipotetizarse la presencia predominante de personalidad
ansiosa como una caracterstica de rasgo ms que de estado.
Hasta aqu, un caso por dems tpico en cuanto a la descripcin de sntomas. Y tambin con respecto a la cronicidad del problema. Lo menos habitual es la edad de la
consulta, que llega bastante despus de lo comn para este
tipo de trastorno. De aqu en ms, los pasos a seguir estn
atados a la indicacin especfica que se le seleccione. En cada caso, el equipo teraputico guiar su intervencin de
acuerdo con la elaboracin del juicio clnico que se desprende de la(s) entrevista(s) y de los exmenes complementarios que se hayan administrado. El juicio clnico permitir
determinar factores tales como el grado de severidad, el tipo especfico de reaccin que domina la disfuncin, las estrategias habituales de afrontamiento empleadas y los
recursos con que cuenta el paciente para abordar el tratamiento. En el proceso de elaboracin de dicho juicio, el profesional conducir su estrategia de acuerdo con el modelo
terico con el que se sienta ms familiarizado. Este modelo
explicativo deber servirle para orientarlo en la confeccin
de un diseo teraputico. En los apartados siguientes, presentamos un resea de los modelos ms habituales que se
encuentran disponibles para tratar con fbicos sociales. Co.. roa puede observarse, domina el abordaje terico cognitivo
y, aunque existen muchas diferencias, esposible identificar
algunos principios genricos.

142

MODELOS

ETIOLGICOS DE MINEKA
y ZINBARG (1995)

Mineka y Zinbarg revisan las variables de evolucin, experiencia y temperamento que entienden como probables
antecedentes de las experiencias traumticas condicionantes que causan la FS. Adems subrayan la importancia que
posee la experiencia de la percepcin de la falta de control
sobre hechos pasados. Ven el problema de la FS dentro de
un contexto adaptativo-funcional. Plantean su acuerdo con
las teoras biolgicas evolucionistas de hman et al. (1985),
que comparaban los miedos en animales con los miedos sociales, argumentando que estos ltimos (intraespecfcosl
evolucionaron como efecto de las jerarquas de dominio en
especies sociales, como por ejemplo los primates. Con estos
datos etiolgicos, Mineka y Zinbarg (1995)abordan los modelos de condicionamiento que pueden operar en la FS.
Una aproximacin terica sealara que muchos temores
sociales podran ser la consecuencia de una o varias experiencias traumticas. Enel caso de las fobias sociales, cabra
esperar. que la mayora de los estmulos no condicionados
son efectivos_para condicionar un miedo que invol ucre algn
tipo de fracaso social o pueda provocar crticas negativas.
Del anlisis que realizan de la literatura, identifican distintas vas que documentan formas de condicionamiento.

Condicionamiento traumtico directo

En base a informes retrospectivos, se consideran causales del desarrollo de una FS aquellas experiencias traumatizantes que estn asociadas con la aparicin de los miedos
en la interaccin. La conclusin de los diversos informes en
este sentido es que los fbicos sociales especficos triplican
el nmero de controles que tenan antecedentes de experiencias traumticas.

143

Hctor Fernndez-lvarez - Daniel Bogiaizian

El miedo a los otros

Condicionamiento vicario

de la posicin dentro de la jerarqua de dominio, mientras

que las victorias repetidas llevan a un aumento de la agresividad y a un mayor nivel jerrquico. Algo que tambin
ocurre es que parece que los animales derrotados no aprenden a ser sumisos tan slo con los animales especficos que
los derrotaron previamente, sino que tienden a generalizar
la experiencia a cualquiera de la especie que tome una iniciativa agresiva, Estos antecedentes en animales presentan
analogas con las conductas de los fbicos sociales, en las
que los fracasos repetidos conducen a una renuencia a defenderse activamente y a la ausencia de agresividad asociada a la timidez. Con respecto a la generalizacin, es comn
que las personas que padecen ansiedad social se sientan
atemoriza 90S ante grupos de individuos, como desconocidos o figuras de autoridad, y es raro que slo les ocurra con
un individuo especifico.
Finalmente, la falta de controlabilidad percibida, especialmente la derivada de algunos hechos traumticos interpretados por la literatura como fracaso social, pueden
relacionarse con varios de los sntomas de FS.

La simple observacin de un animal que le teme a una

serpiente puede condicionar el temor de su misma especie
frente a ese estmulo.'
.
,
Los autores especulan, que este tipo de aprendizaje puede darse en humanos.
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Variables

de las experiencias. que afectan

el condicionamiento

Se refiere, por ejemplo, a que, si una persona atraves

una experiencia condconante levemente traumtca con
estmulos sociales y adquiri un miedo moderado en consecuencia, la exposicin a un trauma (no necesariamente
social) ms intenso podra tener como resultado un temor
intensificado a los estmulos sociales.

Aspectos temperamentales
que afectan el condcionamiento
Los aspectos temperamentales contribuiran con las diferencias individuales en lo que se refiere alcondicionarniento. Por ello, la inhibicin comportamental estara relacionada
con la facilidad de la adquisicin de respuestas de evitacin.
En la ltima parte de la presentacin de esta propuesta,
se presenta la funcin de la percepcin.
.

Percepcin de incontrolabilidad
en la ansiedad social
De acuerdo con modelos de fobias en animales, se plantea que la percepcin de control constituye un poderoso
moderador de la intensidad del temor aprendido. La incontrolabilidad derivada de las derrotas repetidas conduce a una
perpetuacin de la condcta de sumisin ya una degradacin
144

MO'DELO DE LEARY y KOWALSKI

El modelo de autopresentacin de Leary y Kowalski

(1995b)postula que la ansiedad social aparece cuando las
personas estn motivadas para causar una determinada
impresin en los otros.pero no tienen la certeza de que lo lograrn (Schenkler y Leary, 1982).Por lo tanto, la ansiedad
se encuentra en funcin de dos factores: el primero, la motivacin para causar una determinada impresin; el segundo, la percepcin subjetiva de poder hacerlo.
Plantean una frmula matemtica para ilustrarlo:
SA=

[M x (l-p)]

145

Hcior Femndez-linirez - Daniel Bogiaizian

SA = nivel de ansiedad.
M = motivacin.
P = percepcin subjetiva de autoeficacia.

Como puede apreciarse en la frmula, si M = O(es decir,

ninguna motivacin) o p = 1, es decir, certeza de que va a
causar la impresin deseada, no se generar ansiedad. .En
cambio, a medida que aumenta la motivacin y decrece la
certeza, la ansiedad alcanza niveles ms altos. Los autores
aclaran que impresin deseada no es sinnimo de positiva.
La ansiedad social, desde esta perspectiva, es una reaccin real o imaginaria vinculada a dificultades autopresentacionales. Con la preocupacin centrada en esta cuestin,
los fbicos sociales estn permanentemente motivados pa- .
ra monitorear cmo estn siendo percibidos por los otros.
Para los autores, labase interpersonal de la ansiedad social
est asentada en teoras evolucionistas, como la de Trower
et al. (1,990), en la que se distinguen dos sistemas diferentes
que permiten la convivencia, en el grupo de los primates
(incluidos los humanos):
1. Sistema agnico que involucra la dominacin a travs
de jerarquas que se imponen postural y vocalmente.
2. Sistema hednico que implica cooperacin e interdependencia mutua, que incluyen signos de afecto tanto
corporales como vocales.
De esta manera, la ansiedad social funciona como un
mecanismo para fomentar la:inclusin y minimizar el riesgo de ser rechazado.
En la extensin de la teora de la autopresentacin, Leary
(2001) plantea que la gente no siempre se siente ansiosa
acerca de sus inseguridades y que la ansiedad social deriva
de las preocupaciones que aparecen ante la posibilidad real
o imaginaria de la devaluacin relacional.

146

El miedo a los otros

Para permitir esta devaluacin, el hombre haba desarrollado desde la prehistoria un sistema para monitorear,
de manera constante y automtica, el grado en que es
aceptado y valorado, a travs de lo que el autor denomina socimetro. Este sistema motivacional-afectivo tiene
como funcin detectar cualquier amenaza que afecte el
equilibrio relacional con un mnimo de autorreflexin
consciente. Si bien muchas veces las personas estiman
conscientemente cmo las dems los perciben y evalan,
el socimetro monitorea el entorno social y la propia conducta a nivel preatencional, en bsqueda de seales que
transmitan desaprobacin o supongan un peligro para
nuestras relaciones interpersonales.

MODELO DE CLARK y WELLS

El modelo cognitivo de Clark y Wells (1995), para explicar cmo funciona y particularmente cmo se mantiene la
FS, reconoce antecedentes en otros modelos que lo anteceden, aportando una sntesis que merece ser expuesta.
Clark y Wells parten de la base de que, en situaciones de
interaccin, a los fbicos sociales se les activan creencias relacionadas con dos procesos sucesivos: el primero es que
corren peligro de comportarse como ineptos o de manera
inadecuada; el segundo es que esta forma de conducta les
acarrear consecuencias catastrficas; tales como el rechazo
o la prdida de estatus. Frente a esto, se activa un complejo
programa de ansiedad que incluye una serie de cambios
cognitivos, somticos, afectivos y conductuales.

147

Hctor Fernndez-lvarez - Daniel Bogiaizian

El miedo a los otros

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Situacin social

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Figura 6. Modelo de la FS Generalizada (Clark y Wells, 1995).

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Este circuito representado en la figura se activa cuando,

en determnada situacin social, se activan a su vez una serie de supuestos acerca de s mismos y a su mundo social.
Wells (1997) identifica tres tipos de informacin que son
conceptualizados a nivel esquemas:

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'l't
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l.

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1. Creencias 'nucleares acerca de s mismo. Por ejemplo:

"Soy aburrido."
2. Supuestos condicionales. Por ejemplo: "Si me ven ansiosa, la gente va a pensar que soy estpida. "
3. Reglas rgidas acerca de la performance social. Por ejemplo: "Debo parecer siempre atento e inteligente."

:lr,T,

la prdida de estatus social, ~e traducen, tal como el esquema lo indica, en conductas de seguridad, por un lado, y por
otro, en sntomas fsicos y cognitiuos. Estos elementos influyen directamente en el aspecto central de este modelo, que
es constituir al s mismo como objeto social. Esto sucede por
un fuerte cambio atencional que tiene como objetivo realzar un anlisis detallado de cmo acta la propia persona.
Lamentablemente, el mecanismo no hace ms que aumentar la conciencia sobre las reacciones ansiosas, nterfiriend
en el proceso adecuado de la situacin y de la conducta de
los otros. Adems la informacin interoceptiva es utilizada
por el fbico social como prueba de cmo. est siendo visto
por los otros (liMe siento nervioso" -> "Todos me ven nervioso").
En este contexto, las conductas de reaseguro son parte del
repertorio que utiliza el fbico para reducir el riesgo. de ser
evaluado negativamente y, como se ilustra en el' modelo,
terminan manteniendo el problema, por ejemplo, por no
permitir la disconfirmacin o no mantener la atencin en el
s mismo, en vez de analizar las respuestas de los otros ..
Los sntomas cognitivos y fsicos ocupan un lugar de importancia en el mantenimiento del trastorno. Para el fbico
social, la presencia de los sntomas incide enormemente en
la valoracin del peligro, aumentando tambin la hperviglanca y contribuyendo a la retroalimentacin del circuito
ansioso.
Los autores hacen un aporte para el anlisis de situaciones de ansiedad anticipatoria en la que abstenerse totalmente de interactuar en la situacin no protege al sujeto,
pues puede experimentar ansiedad de slo imaginarIa.
Tambin, aclaran que hay procesos de anlisis "post-mrtem"
del evento, en los que se rememora y revisa el desempeo
en Ia situacin social, concluyendo la mayora de las veces
en que su desempeo ha sido undesastre.

Esta serie de creencias y supuestos que, obviamente, conectan al sujeto con el temor al rechazo y la posibilidad de
148

149

;~r
Hctor Fenundez-lvarez

MODELO

El miedo a los otros

- Daniel Bogiaizian
I
I

DE FOA, FRANKLIN y KOZAK

El modelo terico que ofrecen Foa, Franklin y Kozac

(2001),desde la perspectiva del procesamiento de la informacin, est destinado a explicar fundamentalmente el
mantenimiento de la FS Ceneralizada.:
Para el desarrollo del modelo, parten del supuesto' de
que hay dos teoras psicolgicas principales que han estimulado la investigacin de la pscopatologay el tratamiento de la FS:

del entorno

150

COgOiCiOOsoegati"sJ"..

Marcado feedback

negativo del entorno

'-fl>

Prevalencia de dficit

Sesgo negativo

Factores de
-~

de habilidades

riesgo de desarrollo

t
Figura 8. Modelo que comienza con la presencia de dficits
de habilidades (Foa, Franklin y Kozak, 2001).

El marco conceptual propuesto por Foa y Kozak (1985, .

1986)en la teora del procesamiento emocional postula que,
en las estructuras cognitivas patolgicas, subyacen desr. denes de tipo emocional. El miedo es representado como
una red conformada por tres tipos de informacin: .

-.
:n:

Figura Z Modelo de FS Generalizada que comienza con cogniciones

sociales negativas (Foa, Franklin y Kozak, 2001).

t
...

+
Feedback negativo

Emociones negativas

Con estos antecedentes, presentan un modelo de mantenimiento de la FS Generalizada que comienza con cogniciones negativas, y otro modelo que comienza con la presencia
de dficits de habilidades.: .
...
.

del entorno

1. Los fbicos sociales generalizados presentan dficits

en sus habilidades sociales.
2. Hay presencia de procesos selectivos de informacin
negativa (sesgos cognitivos) que operan en la FS a nivel de atencin, memoria e interpretacin.

Feedback positivo

Evitacin

a. sobre estmulos temidos;

.b. sobre respuestas verbales fisiolgicas y conductuales, y .
c. sobre la interpretacin del significado de los estmulos .
y las respuestas de la estructura.
Foa, Franklin y Kozac (2001),de acuerdo con la teora recin expuesta, proponen que los sesgos cognitivos son una
fuerza principal de mantenimiento de la FS, en especial por
el carcter ambiguo que presentan muchos de los estmulos
sociales (por expresin facial).
151

Hctor Fernndez-luarez

- Daniel Bogiaizian

A travs de un crculo vicioso que comienza con cognciones negativas (por ejemplo, lila gente piensa que soy
aburrido"), se provoca un aumento en las emociones negativas que impactan sobre las habilidades sociales. En consecuencia, al verse afectadas stas, generan un aumento en el
feedback negativo proveniente del entorno y las consecuentes conductas evitativas qu~ terminan cerrando el crculo.
En el caso de que estas ltimas operen cuando aparecen las
emociones negativas, la consecuencia inmediata es que se
pierde la posibilidad de desconfirmarla, reanudando el ci- .
cIo disfuncional.
El segundo patrn de factores interrelacionados que presentan los autores para el mantenimiento de la 'FS constituye su basamento alrededor de los dficits de habilidades
sociales. stas incluyen tanto las conductas verbales como
las no verbales, as corno factores temperamentales como la
tunidezextrerna o algn defecto fsico que pudiera provocar el rechazo social. Este estmulo negativo puede iniciar el
crculo vicioso por proveer confirmacin a las ideas negativas
subyacentes. As, el ciclo contina con emociones negativas.

El miedo a los otros

Vulnerabilidad psicolgica
generalizada

Vulnerabilidad psicolgica generalizada (incluido el compo'nente hereditario de inhibicin

conductual)

Falsa
alarma

(asociada con
situaciones de
,--_~.....Jevaluacin social)
(pero percepcin de
dficit en las
habilidades sociales)

./

Alarma
real

Alarma

I aprendi~a

Aprensin ansiosa, con elevada

atencin autofocalizada
Vulnerabilidad psicolgica especifica
(la evaluacin social es peligrosa)

MODEL9

BARLOW

El modelo de ansiedad social de Barlow (1988) guarda

similitudes con el modelo general de la aprensin ansiosa
del mismo autor, que sugiere que, en el centro del componente afectivo de este modelo, se encuentra la sensacin de
incontrolabilidad y de impredictibilidadjunto
con unset de
confrontacin preparatoria.
En su versin reformulada
(Hofrnann y Barlow, 2002), tal como se puede observar en la
Figura 9, para desarrollar FS debe haber vulnerabilidad biolgica y psicolgica a la aprensin ansiosa. La disposicin
gentica se relaciona con determinadas variables temperamentales, por ejemplo: timidez, inhibicin comportarnental, etc.
.

. El modelo supone que eventos comunes de la vida que

implican interacciones sociales pueden desencadenar ansiedad, especialmente si una alarma est asociada con esas
situaciones sociales. Estos factores forman la base a partir
de la cual se desarrollan alarmas falsas y verdaderas. La experiencia repetida de falsas alarmas puede ser uno de los motivos por los que los sujetos con ansiedad social se perciben
sin control (Barlow, 1988). En la refonnulacin, presentan la

152

153

Figura 9. Modelo de la etiologa de la FS

iHofmann y Barlow, 2002).

)~!

Hctor Fernndez-luarez

- Daniel Bogiaizian

hiptesis de que las fobias sociales circunscriptas se generan va alarmas verdaderas, mientras que en la forma generalizada pueden darse va falsas alarmas. Tambin resaltan
la influencia de la aprensin ansiosa sobre los recursos
atencionales, restando efectividad a la ejecucin de tareas.
Los procesos cognitivos y de atencin disfuncionales juegan un rol preponderante en el mantenimiento del trastorno; especialmente, por las consecuencias negativas de la
au tofocalizacin.
INTEGRADO

I,

Audiencia

.,

percibida

t
Representacin

.:

.,>

~
Asignacin
preferencial"
de los recursos
atencionales

V
MODELO

. El miedo a los otros

COGNITIVO

' ...1

-=

desde el pun~o de -.
vista de la audiencia

' ,

',' ,,1
. '.'
,
.
,V
..'..
Comparacin de representacin,
mental del selfvisto desde el punto '.
' de vista de la audiencia con la: .
evaluacin del estndar esperado

de la a"',"cia

Indicadores
externos de
evaluacin
negativa

COMPORTAMENTAL DE LA ANSIEDAD SOCIAL

(MODELO REFORMULADO DE RAPEE
y HEIMBERG)

self

mental del
..

,.

" .
'"
Seales
internas

'pe,cibida,

Juicio de probabilidad
de evaluacin negativa
visto desde la audiencia

Sntomas
comportamentales
de ansiedad

Sntomas cognitivos

Sntomas fsicos

de ansiedad

de ansiedad

1",
Figura 10. Modelo integrado cognitivo comportamental
de la ansiedad social (Turk, Lemer, Heimberg y Rapee, 2001).

Audiencia percibida. Para los ansiosos sociales,la audiencia

suscita la percepcin de amenaza. Lo que toma amenazante
una audiencia vara entre las personas con ansiedad social.
Para algunas personas, la audiencia temida puede estar
constituida por colegas que las observan mientras dan una
presentacin formal. Para otras, pueden ser desconocidos
que las observan mientras caminan por la calle, se sientan
en un colectivo, comen en algn restaurante. Tambin, puede ser una figura de autoridad, alguna persona con inters
romntico o un grupo de personas que pueden juzgar los

154

155
';':-";:~"

y consecuencias

Turk, Lerner, Heimberg y Rapee (2001), basados en el

modelo originalmente propuesto por Rapee y Heimberg
(1997)y resumido en la Figura 10, proponen un modelo integrado cognitivo comportamental de la ansiedad social.
Las personas ansiosas se manejan con determinadas creencias y estrategias de procesamiento de la informacin disfuncionales, en las situaciones sociales. Para muchos
fbicos sociales, el solo hecho de anticipar determinadas situaciones de interaccin es suficiente para activar pensamientes disfuncionales, exaltacin fisiolgica y conductas
, evitativas. La activacin de recuerdos de "fracasos" sociales pasados y laprediccin de futuros juegan un rol en la
gnesis y el mantenirrento de la ansiedad. En la presentacin de este modelo, se focaliza en el proceso que se lleva a
cabo cuando el ansioso social se compromete en la situacin social temida, es decir, toma contacto con la audiencia.
Sin embargo, determinados aspectos de este modelo tambin se aplican a la anticipacin y la rumiacin que sucede
luego de las actuaciones sociales.

I
I
I

~"
Hctor Fel7lndez-lvarez

El miedo a los otros

- Daniel Bogiaizian

la audiencia, que por supuesto implica expectativas extremadamente altas.

durante una interaccin. Las caracteristicas de la audiencia

tanto como las de la situacin influyen sobre el nivel de ansiedad experimentado.
,

,[uicia de probabilidad y consecuencias de la evaluacin negativa, visto desde la audiencia. Las etapas previas del modelo
indican que los ansiosos juzgan que la probabilidad y el
costo de la evaluacin negativa considerado por la audiencia son altos. Una intensificacin de los recuerdos sobre
"fracasos" sociales pasados tambin puede contribuir a
que sea ms probable que los ansiosos sociales anticipen'
que las interacciones sociales actuales o futuras no van' a ser
muy buenas.

Representacin mental del self visto desde la audiencia. Los

ansiosos sociales construyen una representacin mental de
cmo la audiencia percibe su conducta y su apariencia: Esta
representacin mental puede verse distorsionada de dstin- ,
tas maneras; las predominantes son las fuentes potenciales
de evaluacin. La representacin mental se construye mediante el uso de fuentes internas y externas de informacin.
Los recuerdos de las imgenes reales del self, las experiencias sociales previas, y el feedback de otras personas sobre
la propia apariencia y la conducta convergen en una representacin social permanente del self visto desde el punto
de vista de la audiencia,
'

, Asignacin preferencial de los recursos atencionales. Los ansiosos sociales preferentemente asignan los recursos atencionales hacia la deteccin de la amenaza social en el
entorno. Los ansiosos sociales intentan monitorear el entorno en busca de la evaluacin negativa, monitorean su apariencia y conducta en bs<tueda de fallas que puedan
provocar la evaluacin negativa de otros, y prestar atencin e involucrarse en tareas sociales en su alrededor. De
hecho, los ansiosos sociales operan dentro del equivalente
de un "paradigma de tareas mltiples", que incrementa la
probabilidad del 'rendimiento social distorsionado {Mac
Leod y Mathews, 1991). Por lo tanto, las tareas sociales
complejas son ms propensas a derivar en un rendimiento
inferior; debido a la limitacin de los recursos de procesamiento, en comparacin con tareas menos complejas.
Comparacin de la representacin mental del self con la evaluacin del estiindar esperado de la audiencia. Las personas
con FS proyectan el estndar de performance esperado de
15~

Sntomas cognitiuos de Id. ansiedad. Los sntomas cognitivos focalzados en este punto del modelo son los pensamientos especficos asociados con la evaluacin negativa
que se producen en respuesta a los estmulos sociales. Los
ansiosos sociales aceptan los pensamientos automticos como si fuesen hechos y se pueden ir focalizando cada vez
ms en estos pensamientos a medida que la interaccin va
progresando. El foco en los pensamientos automticos probablemente interfiera con la tarea que tienen que realizar.

Sntomas comportamentales de la ansiedad. La apreciacin

,1'!, '

de que la evaluacin negativa es probable y costosa puede

conducir a una clara evitacin o escape de la situacin social. Incluso si las personas ansiosas permanecen en la situacin social temida, pueden involucrarse 'en varias.
conductas sociales sutiles que tienen como propsito evitar
la evaluacin negativa de los dems. Lamentablemente, el
efecto frecuente de estas conductas es reducir la performance social. Como consecuencia, .105 ansiosos pueden recibir
de la audiencia feedback verbal y no verbal de que su performance es inferior.

.~

157

Hctor Femndez-luarez

- Daniel Bogiaizian

Elmiedo a los otros

El modelo de Botella, Baos y Perpia (2003) presenta

una visin de cmo surge y se mantiene la FS. Parten de la
idea de que todos los sujetos tienen una carga gentica y

biolgica, pertenecen a un contexto familiar y de educacin,

a travs del cual asimilan normas y pautas de disciplina
concretas. Adems, estn las experiencias que a cada uno le
toca vivir. Todos estos componentes hacen a una triple vulnerabilidad: biolgica, psicolgica y social. Esto determina,
por un lado, una serie de esquemas cognitivos y supuestos
que influyen en la percepcin de s mismo y la manera en
que se significan las situaciones sociales, y por otro lado, las
dimensiones de la personalidad; finalmente, en la adquisicin del dficit de determinadas
habilidades de afrontamiento. Con este equipamiento,
la persona
anticipa,
afronta y registra experiencias sociales.
La posibilidad de perder estatus y la imposibilidad
de
activar el modo hednico (ya explicado en este captulo) de
funcionamiento, son el motivo por el cual se perciben las situaciones sociales como peligrosas. Se percibe a s mismo como inferior y poco capacitado para ser aceptado por el grupo.
El sistema de alarma activado se focaliza en las seales
de amenaza captadas por la atencin, que se nutre de tres
fuentes: una interna, en la que el self se procesa corno un
objeto social [Clarks yWells, 1995), y adems se empiezan
a registrar las posibles seales externas de rechazo en el entorno, y cmo cree el sujeto que lo ven y cmo ve a los dems. Aqu enfatizan
la importancia
de distinguir
especficamente quines activan la ansiedad: si familiares,
personas extraas o del otro sexo, por ejemplo.
De esta manera, la preocupacin se centra en tratar de
anticipar con qu criterio van a juzgarla y qu criterio opera internamenteparapoder
superar la posibilidad de una
evaluacin negativa.
Los sntomas de ansiedad se manifiestan fisiolgica,
cognitiva y comportamentalmente.
Esto redunda en aumentos de la preocupacin por la posibilidad de comportarse deficitariamente,
o directamente
entorpeciendo
el
desempeo, lo cual perpeta el ciclo disfuncional tal como
lo indica la figura siguiente.

158

159

Sntomas fsicos de la ansiedad. La activacin fisiolgica correspondiente a los procesos ansiosos en situaciones sociales
es motivo de preocupacin. Los ansiosos sociales tienden a
sobreestimar la visibilidad de su ansiedad, catastrofizar la
reaccin negativa de los dems ante su ansiedad, y focalizarse en los sntomas que creen que tienen un gran potencial para suscitar la evaluacin negativa de los dems,
Seales internas percibidas. Las seales internas de ansiedad, luego, se utilizan como fuente de informacin que alimenta la representacin
mental del self visto desde el
punto de vista de la audiencia.
Indicadores externos de la evaluacin negativa. La ansiedad,
y en algunos casos el dficit de las habilidades
sociales,
pueden operar y reducir la performance social efectiva y derivar en feedback verbal o no verbal negativo de la audiencia. En vista del sesgo de procesamiento
de informacin
dirigido a la deteccin, y posiblemente al recuerdo de la informacin social amenazante, los ansiosos sociales incorporan, sin duda, posibles indicadores
externos en las
representaciones mentales de ellos mismos, permanentes y
a largo plazo.
Indicadores externos de evaluacin negativa. Son aquellos
signos que provienen del feedback verbal y no verbal de la
audiencia. Aunque muchos de estos signos sean ambiguos,
pueden ser rpidamente ledos como negativos, influyendo la representacin mental del self.
..~~ .

BOTELLA, BAOS y PERPIA

(2003)

ijf'
Hctor Fernndez-Alvarez - Daniel Bogiaizian
SITUACiN SOCIAL.

Vulnerabilidad biolgica,
psicolgica y social

- - --S ;estos

----------------------PELIGRO

prevrS'---

\-/(ome
.

Ejecucin
deficitaria

Percepcin
de
ejecucin
defic itaria

El miedo a los otros

veo y cmo
me valoro
Qu crltero quiero.
alcanzar

o!",'.

~::j
:;,.

:.~:.

Atencin a las seales'

de. peligro

,
Cmo veo
yo a los dems

Cmo creo
que me ven
los dems'
Qu crlte. do creo que
utilizar!an

f.~

~,

"

Probabilidad de alcanzar el criterio

Consecuencias de no alcanzar el criterio

- Qu formato ser ms conveniente (individual, grupal, combinado), en qu orden?

- Cul ser la extensin del tratamiento?
- Qu principios de intervencin activa sern necesarios?'
- Cules sern los procedimientos especficos para este
caso?
. - Qu perfil de terapeuta ser ms acorde para este pa.' ciente?

f
Evitacin
Conductas de seguridad

Pensamientos

Sensaciones corpo-.
rales

~t

Figura 11. Una propuesta de modelo para la FS .

(Batel/a, Baos y Perpia, 2003) ..

Segn las autoras, el sujeto cae en una "especie de trampa" porque obtiene evidencias confirmatorias de sus supuestos previos y, si evita y utiliza conductas de reaseguro,
puede demostrarse que sus temores son infundados.

no

de elegir cualquiera de ellos e, incluso, de emplear alguna

forma de integracin. En nuestra prctica cotidiana, empleamos un modelo de integracin que sigue los lineamientos de un enfoque cognitivo social. Sus principios generales
han sido presentados en diversas publicaciones (Fernndezlvarez, 1992). Pero lo importante es que,' al componer el
diseo teraputico para cada paciente, el terapeuta recurra
a un modelo cientficamente consistente y que cuente con
la mayor cantidad de bases empricas disponibles sobre sus
aplicaciones.
El proceso de construir un diseo teraputico culminar
cuando el juicio clnico desemboque en la eleccin del dispositivo y el formato ms adecuado para cada paciente. A
ese respecto deberemos responder los siguientes interrogantes:

:~ 1':

:,~t.:1:

En los captulos siguientes, presentaremos una resea de

los tratamientos disponibles y de-las consideraciones principales a tener en cuenta para elegir el dispositivo teraputico,
y esperamos orientar al lector en las posibles respuestas a
estos interrogantes.

Resumen
Todos los modelos presentados han probado ser eficientes, de modo que cada terapeuta puede sentirse en libertad
160

161

I
I
I

Capitulo 9
INVENTARIO

DE RECURSOS TERAPUTICOS

EVOLUCIN DE LA DEMANDA

omo con numerosas afecciones psicopatolgicas, entre

las personas que padecen alguna forma de ansiedad
social hay muchas que no realizan una consulta en bsqueda de ayuda. Resistencias de diverso tipo y dificultades
operativas y econmicas para acceder a un centro especializado son las razones ms frecuentes para no acceder a un
tratamiento. Quienes reciben alguna forma de ayuda suelen obtener beneficios significativos y sostenidos en el
tiempo; no obstante lo cual todava estamos lejos de contar
con instrumentos teraputicos suficientemente potentes y
fciles de administrar como para que la mayora de esta poblacin reciba la asistencia necesaria.
En gran medida; las necesidades de nuestros pacientes
no estn tan ligadas con los trastornos que padecen como
con la manera en que evoluciona su demanda de trata- ..
miento [Fernndez-lvarez, 1992): Esto por supuesto es
completamente vlido para los fbicos sociales.
A diferencia de lo que ocurre con otras personas que padecen tambin de reacciones ansiosas.. stos son pacientes
que llegan a la consulta con una perturbacin que tiene una
evolucin larga y asentada sobre su comportamiento cotidiano. En eso se diferencian de aquellos pacientes que refieren una crisis de pnico o que presentan signos de una
secuela traurntica que llegan a la consulta frecuentemente

163

Hctor Femndez-lvarez - Daniel Bogiaizian

El miedo a los otros

manifestando sufrimiento por un estado que est asociado

a un hecho o un desencadenante concreto y, en general, reciente. Los fbicos sociales, por el contrario, no nos hablan
de algo agudo, que se haya desatado en el ltimo perodo
de su vida. No tienen dificultades con tina sola situacin o
con un problema definido, como le ocurre al paciente que
tiene fobia a volar o a los insectos. Y todo ello contribuye a
que la demanda llegue retrasada y es una de las dificultades de todo programa para abordarlo.
El tiempo transcurrido, la complejidad de las acciones
asociadas para sostener el trastorno y la enorme variedad
de estrategias adaptativas que el paciente ha desarrollado a
travs de los aos hacen que, el problema que nos presenta
tenga la forma de una dificultad relacionada en buena medida con su modo de ser, con su modo de organizar la experiencia en general, sin que alcance el carcter global que
puede mostrar el trastorno de ansiedad generalizada o el
trastorno de personalidad evitativo, situaciones con las cuales es necesario establecer criterios diferenciales precisos.
Los consultantes son personas que rara vez han hecho
consultas previas en relacin con este problema especifico.
Muchos, por ser jvenes y no haber tenido problemas psicolgicos de importancia previos. No tuvieron dificultades
escolares serias, tampoco problemas fsicos o de conducta
importantes, etc. Y los de mayor edad, porque no han credo necesario o til consultar previamente. A diferencia de
las personas c0!l depresin, por ejemplo, que pueden haber
realizado numerosos tratamientos previos '(con especialistas en salud y/o con otros profesionales), los fbicos sociales llegan a la consulta con una mezcla de inters por
cambiar y un cierto escepticismo al respecto.
A diferencia del paciente con pnico, que tiene la sensacin de que padece algo 11 que le cay del cielo", el fbico social siente que su problema est enraizado profundamente
en su modo de ser, en su peculiaridad. No obstante, es indudable que, si la persona consulta por un problema de esta

naturaleza, tiene mucha necesidad de lograr un cambio en

su vida. Y,en ese sentido, a diferencia de lo que ocurre con
los trastornos de personalidad, no son los otros los que
tienden a empujar al paciente a la consulta, sino que ellos
mismos estn motivados por acceder a la posibilidad de
una ayuda.
'~

.'

RECORRIDQ SOBRE ESTUDIOS DE RESULTADOS

Dada la elevada frecuencia con que se presenta la FS en
la mayora de las sociedades de nuestro tiempo, y siendo
un fenmeno de gran complejidad, no es de extraar que el
arsenal de Fecursos que se cre para ayudar a las personas
que padecen esta perturbacin forme una vasta caja de herramientas compuesta por procedimientos de diversa ndole. La farmacoterapia y la psicoterapia, como ocurre en
general en el campo de la salud mental, constituyen los dos
abordajes asistenciales que se ofrecen ms habitualmente
para el tratamiento de estos pacientes. Programas comunitarios, acciones de ayuda espiritual, mtodos de autoayuda
y diversas formas de consejo y asesora forman, adems,
parte de un vasto repertorio de propuestas dirigidas a paliar este intenso sufrimiento.
En la ltima dcada, se han llevado a cabo numerosos estudios empricos para probar la eficiencia de las intervenciones teraputicas. Tres son los estudios metanalticos ms
difundidos: Feske y Chambless, 1995; Gould, Buckminster,
Pollack, Otto y Yap, 1997; Taylor, 1996. En sntesis, dichos
estudios informan que tanto la medicacin como la terapia
cognitiva comportamental superan en efectividad las condiciones de control, y la tasa de abandono para ambas condiciones se presenta equivalente. Una cuarta revisin
metanaltica (Fedoroff y Taylor, 2001) fue realizada para
contrastar, en especial, los resultados obtenidos con tratamientos psicolgicos y farmacolgicos.

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164

f'

165

twHctor Femndez-lvarez

- Daniel Bogiaizian

La gestin de los organismos sanitarios releva el empleo

de la medicacin y de los tratamientos psicolgicos como
los pilares fundamentales sobre los que se apoya la oferta
teraputica. Mucho se ha venido investigando en los ltimos tiempos sobre la eficacia relativa de cada uno de ellos
y de la combinacin de ambos procedimientos, sin que hasta el momento se hayan podido extraer conclusiones definitivas [Clark et al., 2003; Fedoroff y Taylor, 2001; Gould,
Buckrnisnter, Pollack, Otto y Yap, 1997).Sin embargo, donde los resultados de investigacin parecen mostrar Una cla- .
ra superioridad de la intervencin psicolgica versus la
farmacolgica es en la estabilidad de los resultados.
Hasta el momento, no se han encontrado resultados contundentes en favor de ninguna de ambas modalidades, y
ambos mtodos se aplican con frecuencia, tanto de manera
independiente como en aplicaciones combinadas. Dado
que no contamos con datos que avalen la efectividad relativa de ninguno de esos procedimientos, la eleccin suele depender de la tendencia dominante en el grupo de
profesionales que se hace cargo del tratamiento, as como
de la disposicin con que cada paciente prefiere enfrentar
el problema. En ese sentido, una diferencia entre ambos
procedimientos es particularmente interesante. La psicoterapia requiere mayor motivacin y colaboracin del paciente, mientras que la medicacin muestra sus puntos
dbiles en los efectos secundarios y el costo del tratamiento.
La farmacoterapia para este y otros trastornos de ansiedad es una intervencin que se emplea con elevada frecuencia. Las sustancias que se prescriben ms habitualmente
son las benzodiacepinas (en especial clonazepam y alprazolam) y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (IRSS),tales corno fluoxetina, sertralina, fluvoxamina,
citalopram y paroxetina. La principal recomendacin para
indicar la medicacin est vinculada con la posibilidad de
obtener la supresin de sntomas en el corto plazo y evitar
166

El miedo a los otros

la produccin de crisis de angustia. En general, los especialistas reconocen en las benzodiacepinas un importante efecto colateral de habituacin, con la consecuente dificultad
para la discontinuidad del tratamiento. Este efecto adverso
suele reducirse con los IRSS,aunque no necesariamente desaparezca. Adems, en muchos pacientes se registran
efectos secundarios como cefaleas, nuseas, aumento de
peso y dificultades en lavida sexual. La terapia cognitivocomportamental suele recomendarse como una interven-
cin acompaante de la farmacoterapia y, especialmente, ;
como el medio ms eficaz para enfrentar la discontinuidad
de la medicacin y el sostn de los resultados a mediano y
largo plazo.
La descripcin referida a la naturaleza, el funcionamiento y los efectos que produce la aplicacin de estos medicamentos para la FS figura de manera minuciosa en varios
manuales, incluyendo obras originales en castellano [Cia,
2004). Nuestro propsito es centramos en los alcances de
las intervenciones psicoteraputicas.

-EL POTENCIAL DE LA-PSICOTERAPIA

La psicoterapia, tanto individual como grupal, ocupa un.
lugar preponderante, y hay muchas pruebas sobre los beneficios que obtienen los pacientes con este recurso (Lambert y Oagles, 2004). No solamente se ha demostrado su
eficacia como resultado al final del tratamiento, sino que se.
han observado buenos ndices de constancia al estudiarse
cmo se sostienen esos resultados en seguimientos a largo
plazo, incluyendo un estudio que informa sobre la evaluacin de resultados hallados en adolescentes, 5 aos despus de terminado el tratamiento (Garca-Lpez et al.,
2006).

167

i'

Hctor Fernndez-lvarez - Daniel Bogiaizian

El miedo a los otros

En la prctica cotidiana, es frecuente observar que los

modelos tericos de referencia utilizados por los terapeutas
que trabajan en este campo son muy diversos. Sin embargo, en los ltimos tiempos ha ido creciendo una progresiva
certidumbre de q:ue el modelo cogntvo es el que permite
obtener mayores beneficios. Esto se ve avalado por la mayora de los datos empricos que surgen de la investigacin
y es reconocido, incluso, por prestigiosos autores que no
proceden, precisamente, del campo de la terapia cognitiva
, (Roth y Fonagy, 2005).
"
La exitosa evolucin del modelo cognitivo ha generado, a
su vez, el surgimiento de numerosas variantes que se extienden en un ampli arco entre los enfoques clsicos cognitivocomportamentales y los enfoques de naturaleza cogntivoconstructivista. Todos los terapeutas cognitivos, relevan la
importancia de los aspectosprocesales
de la actividad psquca, el papel central de las creencias y la importancia de
explorar los significados personales en la organizacin de la
experiencia, aunque difieren en muchos aspectos referidos al
diseo teraputico y a los procedimientos especficos que se
aplican para promover los cambios.
, La psicoterapia practicada de forma individual fue empleada desde los primeros tiempos, y todava hoy en da
, concentra la mayora de las 'hplicaciones que se llevan a cabo en la prctica. N o disponemos de datos empricos al respecto, pero el relevamiento habitual entre colegas y en
mbitos institucionales confirma esta tendencia. Aunque
han aparecido nuevas propuestas y, en particular, la oferta
de la terapia grupal, las razones por las cuales predomina
an la terapia individual no se reducen a su margen de
efectividad. Otra razn de peso contribuye a ello: el hecho
de que muchos profesionales y centros de asistencia no tie- ,
nen organizada la demanda que reciben de modo que favorezca la conformacin de grupos teraputicos. Adems,
porque los terapeutas no cuentan, con frecuencia, con el entrenamiento adecuado para coordinar grupos de terapia. ,

PANORAMA DE LOS PROCEDIMIENTOS

168

. ..:.."

.;,

),

Clsicos
La aparicin en escena de las intervenciones de orientacin
cognitiva modificaron el panorama previo, de la psicoterapia
tradicional. El tratamiento de la FS recibi un giro decisivo
en los ltimos 15 aos, al formularse nuevas propuestas teraputicas siguiendo los modelos explicativos presentados en el captulo S. Entre dichas propuestas, sobresali el
modelo presentado por Heimberg y sus colaboradores en
la State University of New Yok (Albany). Su tratamiento
cognitvo-cornportamental
se ha convertido en el abordaje
clsico en la materia y es el que ha nutrido, hasta el momento, la mayor cantidad de datos sobre resultados de eficacia
y efectividad teraputica. El xito inicial alcanzado con esta modalidad de intervencin propici que varios grupos
de trabajo en distintos pases formularan diferentes programas de investigacin. Ilustramos, a continuacin, esos programas, presentando tres de los que se muestran como ms
completos y abarcadores. ,

Rapee y Sanderson (1998)

Se trata de un programa de B'sesiones diseado inicialmente para ser administrado en forma individual, pero que
admite ser transportado al dispositivo grupal. Describimos, a continuacin, la sntesis delos componentes del pro-:
grama de trabajo:
. ,
:.,

Sesin 1
::

:'

tr.

v,

,>f

:~'l
tI'':
k',
~~:
::
~.

1. Establecer rapport: adoptar un modo emptico y clido, para establecer mutua confianza.
2. Proveer informacin acerca de la FS: factores causales
y de mantenimiento.
169

1:

Hctor

Femndez-luarez

Daniel Bogiaizian

3. Proveer los fundamentos del tratamiento: evaluacin

realista de pensamientos, refocalizacin de la atencin
y exposicin.
4. Promover el automonitoreo: para incrementar el il1sighi. Registro de pensamientos.
.
-

El miedo a los otros

Sesin 5

!
1. Proveer la lgica de la exposicin en vivo: al permanecer en la situacin ansigena, la ansiedad disminuye,
'-pues se des confirman sus creencias.
'.2. Desarrollar una jerarqua de exposicin: asignndole
un grado de ansiedad anticipado a cada tarea.
3. Establecer una planificacin y objetivos para los ejerccios de exposicin en vivo. Eliminar conductas de rea. seguro y distractoras.

Sesin 2
1. Proveer los fundamentos de la reestructuracin cogni- .
tiva: explicar la relacin e-ntre .emociones y pensamientos.
2. Comenzar el monitoreo e identificar creencias: autorregistro de evento, expectativa, evidencia, probabilidad, grado de emocin.
3. Discutir la probabilidad de resultados negativos: evaluar en trminos de probabilidades las consecuencias
anticipadas.

Sesin 6
1. Evaluar los dficits reales o percibidos en el desempeo
social: mediante juego de roles y la observacin directa.
2. Proveer feedback acerca del desempeo social: destacando los elementos positivos y puntualizando los elementos a mejorar.
3. Aprendizaje y prctica de habilidades sociales: observando a otras personas, brindando informacin y haciendo juego de roles. Incrementar la autoconfianza.

Sesin 3
1. Discutir las consecuencias de los resultados negativos: se reevala por qu seran tan terribles los resultados .
anticipados, en el caso de que ocurrieran.
2. Practicar y aplicar la reestructuracin cognitiva.

Sesin 7
1. Discutir la prctica y la aplicacin de tcnicas al mundo real.
2. Aplicar las tcnicas a problemas especiales individuales: falta de asertividad, procastinacin, confianza en
los dems. -..
.
.
. .-

Sesin 4
1. Proveer la lgica del entrenamiento en atencin: expli- car que la focalizacin de la atencin en elementos'
arnenazantes interfiere con el desempeo social.
2. Aprendizaje de ejercicios de fortalecimiento de la atencin: mediante una tcnica de meditacin, contando
las respiraciones.
3. Aplicar el fortalecimiento de la atencin en vivo.

Sesin 8
1. Discutir la prctica y la aplicacin.
2. Repaso del programa, las tcnicas y el progreso obtenido.
F,
'~

170

171

~
1

,
f'

,1

!
I

1
1

Hctor Fernndez-luarez - Daniel Bogiaizian

3. Discutir la prctica futura de lo aprendido y los objetivos.

4.Considerar la posibilidad de recadas y su prevencin.

El miedo a los otros

:::,

Heimberg y Becker(2002)
Este programa de tratamiento destinado a ser aplicado
en un dispositivo grupal, considerado paradigmtico en la
materia, est orientado a la bsqueda de integrar la reestructuracin cognitiva con las tcnicas de exposicin. Consta de tres componentes principales:
1. Exposicin en sesin asituaciones sociales temidas.
Esta intervencin debe acompaarse de intervenciones cogntvas antes, durante y despus de cada exposicin.
.
2. Reestructuracin cognitva.'
3. Asignacin de tareas orientada a prcticas de exposicin en vivo y actividades autoadministradas de reestructuracin cognitiva.
.
El programa consta de 12 sesiones, las dos primeras dedicadas a psicoeducacin. Se presenta en ellas el modelo
explicativo del trastorno y la/lgica del funcionamiento de
la terapia cognitivo-comportamental;
sirven para proveer
al paciente informacin para identificar los pensamientos
. automticos y adquirir el entrenamiento bsico requerido
para la reestructuracin cognitiva Elterapeuta instruye a
los pacientes sobre la importancia y el alcance de las tareas
intersesin y presenta las primeras acciones vinculadas a la
confeccin de autorregistros de situaciones y sntomas. Entre las sesiones 3 y 11, se desarrolla el ncleo de la actividad
teraputica. Los pacientes son ayudados a confrontar personalmente las situaciones relevantes temidas en las exposiciones durante el curso de las sesiones.

172

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La utilidad de la exposicin en la sesin se desprende de

ciertas ventajas que ofrece el dispositivo teraputico para
estos pacientes que dan muestras muy notorias de evitacn, Entre esas ventajas se sealan: la disponibilidad que
ofrece la situacin teraputica, el hecho de que los ensayos
sean programables, controlables y moldeables de acuerdo
con las necesidades de cada paciente. La circunstancia de
ocurrir bajo la observacin directa del terapeuta las vuelve
fcilmente integrables a la reestructuracin cogntiva. El
grupo tiene la propiedad de ser un escenario en el cual las
situaciones temidas pueden ser dramticamente actualizadas, comenzando con situaciones de moderada dificultad y
evolucionando hacia otras situaciones ms difciles de enfrentar a medida que el tratamiento progresa.
Como en todo tratamiento cognitivo, resulta indispensable plantear claramente los objetivos a alcanzar durante los
ejercicios de exposicin, cuidando que el paciente no caiga
en expectativas perfeccionstas o inalcanzables. Es importante preparar al paciente para que aprenda a evaluar los
resultados del tratamiento en base a la posibilidad de aumentar su capacidad de afrontamiento, y no en base a los
resultados exteriores de su actuacin en la vida cotidiana.
Por ejemplo, si un paciente tiene dificultades para enfrentar un pedido de aumento de salario, ser un logro teraputico animarse a efectuar el reclamo que considera legtimo,
independientemente de que el aumento le sea o no otorgado
en esa oportunidad. El programa contempla la necesidad de
instruir al paciente a realizar evaluaciones permanentes en
base a una escala que mide el grado de unidades de malestar subjetivo que vaexperimentando
a medida que progresan sus ensayos. Estos ensayos continuarn
hasta el
momento en que el paciente logre reducir la ansiedad y alcanzar un nivel de equilibrio emocional adecuado.
Concluida la exposicin, el terapeuta gua al paciente en
una reelaboracin cognitiva del proceso, incluyendo la revisin de las metas y los logros alcanzados en el desarrollo
173

Hcior Fernndez-lvarez

- Daniel Bogiaizian

de habilidades de afrontamiento. El anlisis de las evidencias provistas por la experiencia apunta a desafiar el poder
de los pensamientos automticos y las creencias negativas
subyacentes, guindose en base a la evaluacin realizada
. con los puntajes de la escala antes citada. Corno se puede
apreciar, el programa teraputico supone una colaboracin.
activa permanente entre el paciente y el equipo teraputico
en todos los tramos del proceso.
.
La asignacin de las respectivas tareas intersesin se realiza de rnanerapersonalizada paracada paciente.Terapeutas y pacientes trabajan juntos para elaborar el programa de
acciones que permitirn confrontar situaciones similares a
las prcticas en el espacio del grupo.
La primera mitad de la sesin final (12)se dedica a exposiciones adicionales y a actividades de reestructuracin
cognitiva asociadas. La segunda mitad se emplea en repasar el progreso de cada paciente a lo largo del tratamiento.
Adems se identifican situaciones que an seran problemticas y las respuestas racionales que seran tiles en estas situaciones, y se establecen metas para las tareas a
continuarse luego de la terminacin del tratamiento formal.
.
.

El miedo a los otros

Elmodelo de tratamiento propuesto por Botella y sus colaboradoras es una moderna y sofisticada elaboracin de
los programas ccgnitivo-comportamentales que reconoce
sus races en las propuestas de Beck y, en particular, destaca la importancia del empirismo colaborativo. En este tipo
de abordaje, el terapeuta estructura las actividades para cada sesin y cuenta con la participacin del paciente en cada uno de los tramos, para el logro de los objetivos. Las
autoras sealan especficamente su deuda con los modelos
de Clark y Wells, y las directrices de Heimberg para el diseo de terapias con fbicos sociales.

El programa propuesto consiste en 15 sesiones en las que

se utilizan diversos componentes teraputicos. Como ocurre
habitualmente en este tipo de programas, el componente
psicoeducativo juega un rol preponderante, especialmente
en la etapa inicial, aunque tiene importancia a lo largo de
todo el proceso. Para reforzar el aspecto psicoeducativo, se
apoyan en lecturas de un manual de autoayuda, del que el
paciente dispone no slo en el curso de las sesiones, sino
'que deber utilizar en el espacio intersesin. Laeficaciadel -.
tratamiento depende de la disposicin del paciente a traba- .
jar sostenidamente no slo en el marco de las sesiones. La
psicoeducacin comienza con la explicacin de los conceptos fundamentales acerca de cmo opera la disfuncin, cmo se origin y cmo se mantiene. Se explica qu es la FS, .
a la que se define como "miedo intenso ante situaciones sociales o actuaciones en pblico por temor a que resulten
embarazos as
Los pacientes aprenden a reconocer en qu consisten el
miedo, la ansiedad y la fobia, explorando las similitudes y
las diferencias entre la ansiedad normal y la patolgica, cmo se manifiestan estos procesos a nivel conductual, cognitivo y fisiolgico, y la estrecha vinculacin entre la
actividad cognoscitiva y las reacciones emocionales. El
anlisis de estas condiciones tiene por objeto que los pacientes comprendan lo que les sucede y compartan con sus
terapeutas la explicacin sobre su perturbacin, perrnitien- .
do al paciente reducir el margen de incertidumbre sobre la .
naturaleza de su problema y preparndolo para recibir una
explicacin sobre los lineamientos generales de la terapia.
Los restantes componentes del programa se refieren a
las intervenciones teraputicas. Dos son los modos centrales: la reestructuracin cognitiva y la exposicin. El programa se complementa con sesiones para el desarrollo de
habilidades sociales, por un lado, y de incremento de la autoestirna, por otro, utilizando diversas estrategias, incluido
el video feedback.

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175

Botella, Baos y Perpi

(2003)

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Hctor Fernndez-luarez

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El miedo a los otros

- Daniel Bogiaizian

La reestructuracin cogntiva es utilizada siguiendo los

lineamientos habituales de este procedimiento en programas teraputicos precedentes, y est centrada en la identificacin de los pensamientos automticos negativos y el
desafo de las creencias dsfunconales. Se destacan eri esta
propuesta elementos innovadores muy interesantes, como
la exploracin de aspectos vinculados a la identidad, las
metas y el universo de valores que gobiernan la experiencia del paciente. Tales aspectos conllevan una actitud teraputica que releva el papel central del lenguaje y la
construccin de los significados personales. Con respecto a
la exposicin, el programa est tambin orientado dentro
de la tradicin respectiva y busca debilitar las conductas de
reaseguro, potenciando la capacidad bsica de afrontamiento del paciente a las situaciones amenazantes. Uno de
los aspectos novedosos es el modo de articular ambos componentes teraputicos. La exposicin se presenta como un
recurso asociado fuertemente a la accin resignificadora de
la reestructuracin cognitiva, en una perspectiva claramente superadora de una mera intervencin comportamental.
La etapa final del programa est dedicada, como es esperable, a la prevencin de las recadas.
.

Principios comunes de intervencin

1

Aunque cada una de las propuestas teraputicas posee

una marcada peculiaridad, y los componentes responden a
estilos particulares de concebir el abordaje del trastorno,
tanto terica como prcticamente, tambin es posible encontrar, ms all de sus diferencias, algunas notas comunes
que resultan insoslayables a la hora de pensar un plan de
tratamiento para la FS. Ciertos principios resultan, hoy en
da, indicaciones que no pueden dejarse de lado, en aras de .
perseguir una adecuada cuota de efectividad. Encontramos
que los siguientes criterios de intervencin son procedentes
en esa direccin:
176

1. Brindar psicoeducacin respecto de la naturaleza del

trastorno, su curso eventual y las posibilidades de recuperacin.
2. Solicitar la participacin activa del paciente en el tratamiento y, en particular, para la realizacin de las tareas
intersesin correspondientes.
3. Identificacin de los pensamientos automticos asociados al ciclo disfuncional y de todos los aspectos desencadenantes .que tengan relevancia en cada
situacin clnica..
4. Instruir al paciente en procecfunientos para la refocalizacn de la atencin.
5. Deteccin de las conductas de reaseguro dominantes y
promover acciones para su eliminacin.
6. Tcnicas de exposicin, cuando se consideran favorecedoras de una mejor facilitacin de la reestructuracin cognitiva.
7. Promover la evaluacin de consecuencias eventuales y
ponderar su peso.
8. Prctica en habilidades sociales mediante modelado y
juego de roles. ,
'
9. Elncleo central de las intervenciones est centrado en
el trabajo de reestructuracin cognitiva y la labor de
desafo de las creencias disfuncionales involucradas
en la perturbacin.

Por supuesto, este trabajo debe estar enmarcadodentro

de los lineamentos .generales que rigen en la evolucin de
toda terapia exitosa:
a. Construir una slida alianza teraputica y establecer
una relacin de colaboracin activa con el paciente.
b, Promover el desarrollo de la confianza en los otros.
c. Evaluar el proceso en todo su trayecto. Las evaluaciones durante el proceso son buenos indicadores sobre
la marcha de la terapia para el terapeuta y un eficaz
mtodo de ajuste para la dedicacin del paciente.
177

El miedo a los otros

Hctor Femndez-lvarez - Daniel Bogiaizian

modelos de aplicacin para varias situaciones fbicas, incluyendo el miedo a hablar en pblico. Este grupo de trabajo ha elaborado, adems, un manual de autoayuda
destinado a acompaar el programa de tratamiento, que
cuenta con el apoyo de terapeutas que operan a travs de
comunicacin telefnica o de correo electrnico.
El miedo a hablar en pblico es la.forma especfica de FS
que ha recibido mayor cantidad de atencin de los expertos
en RV La ventaja de este .procedimiento radica en que pue-
. .de ofrecer al paciente la posibilidad de hacer Una inmersin .
_ de bajo riesgo en situaciones de marcada exposicin y realizar juegos de roles en una gran diversidad de escenarios,
brindndole un elevado nmero de alternativas para ensa- ,
yar sus reacciones. El entrenamiento para emplear la tcnica, tanto del terapeuta como del paciente, no plantea
grandes exigencias. La mayor dificultad con la que tropez
la RV en sus inicios era el elevado costo de los equipos, pero esto se ha modificado abruptamente, y en la actualidad
se puede disponer de sistemas efectivos que no suponen
una elevada inversin econmica.

d. Prevenir las recadas instruyendo al paciente en los registros necesarios y en la conveniencia de reconsultar
a tiempo cuando sea conveniente.

NUEVAS

PROPUESTAS

Realidad Virtual (Ry)

La RV,una de las mayores innovaciones tecnolgicas en
nuestro territorio, comenz a emplearse en el campo de la
salud mental muy recientemente. Sus aplicaciones comenzaron a propagarse hacia mediados de la dcada de los no:"
venta, siendo varias las situaciones clnicas en las que se
emple este revolucionario recurso teraputico. Los trastornos de ansiedad son una de las principales reas de investigacin y tratamiento, y los resultados obtenidos hasta
el momento en ese campo son muy prometedores; por
ejemplo, en intervenciones graduadas de exposicin. Usando programas de RV,se ha logrado reducir el tiempo de tratamiento (nmero total de sesiones) y se observa un
aumento en el sostn de los resultados (Wiederhold y Wiederhold,2005).
El desarrollo de este nuevo procedimiento ha sido vertiginoso. Desde las primeras presentaciones de Lamson y los
North hasta la actualidad, los programas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad han proliferado de manera ..
notable. El miedo a volar, el pnico y la agorafobia, la claustrofobia, la acrofobia, el miedo a las tormentas y a la oscuridad se encuentran entre algunas de las aplicaciones a
situaciones de ansiedad en las que se han realizado intervenciones exitosas. Los grupos de trabajo involucrados en
dicho desarrollo estn distribuidos en diversos pases, entre ellos Espaa. El equipo liderado por Botella, cuyo plan
de tratamiento hemos presentado ms arriba, ha, creado
178

Tratamiento por Internet

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, La aparicin de Internet en la cultura contempornea ha

significado una profunda transformacin que se expresa en
todos los campos. La psicoterapia est recogiendo ese impacto, que se verifica en la presencia denumerosas ofertas
orientadas a una amplia gama de perturbaciones. La ansiedad social est siendo incorporada a ese grupo, y empezamos a contar con los primeros resultados de investigacin
provistos por un grupo de trabajo en Suecia (Carlbring et
al., 2006).Dichos resultados sostienen la hiptesis de que un
abordaje de autoayuda ms un contacto mnimo por correo
electrnico con un terapeuta es un procedimiento alentador
para personas que sufren este trastorno. Los pacientes exa- .
minados no solamente mejoraron en las medidas de ansiedad
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Hctor Femndez-luarez

El miedo a los otros

- Daniel Bogiaizian

social, miedo, evitacin y depresin, sino que tambin aumentaron el nivel de satisfaccin vital en general.
El principal componente del tratamiento estuvo constituido por un manual de autoayuda basado en intervenciones provenientes de mtodos cognitivo-comportamentales.
El programa del texto estuvo organizado en nueve mdu- ,
los, cada uno de los cuales inclua informacin y ejercicios,
y finalizaba con una serie de preguntas sobre la realizacin
del mdulo. El primer mdulo est centrado en una tarea
psicoeducativa orientada a informar al paciente sobre las
caractersticas de la FS, sus sntomas y los factores etiolgicoso El segundo mdulo avanza sobre el modelo teraputico y se basa en la propuesta de Clark y Wells. Los siguientes
mdulos abordan, de manera progresiva, cada uno de los
procedimientos a seguir par? reducir la ansiedad. El ltimo
est centrado, por ejemplo, en el rol del perfeccionismo e
incluye aspectos relacionados con la prevencin de reca'das. Luego de cada mdulo, los pacientes son invitados a
describir qu es lo que consideran importante de ese mdulo y proveer registros de pensamientos, as como describir
su experiencia y los logros obtenidos con los ejercicios de
exposicin. El propsito de las preguntas es constatar la
medida en que los paciente~ asimilaron cada mdulo. Una
evaluacin positiva de parte del equipo teraputico habilita al paciente a pasar al mdulo siguiente. Los terapeutas
otorgan feedback al paciente dentro de las 24 horas siguientes a las respuestas que enviaron al centro de evaluacin.
Cuando sta es positiva, los pacientes reciben el password
para seguir con el nuevo mdulo; de lo contrario, se le entregan instrucciones de lo que ha faltado completar en su
registro.
Un reciente informe de investigacin del mismo grupo de
investigadores (Andersson et al., 2006) presenta los resultados obtenidos con la aplicacin de un tratamiento cogntvocomportamental multimodal de 9 semanas que ha utilizado un programa de autoayuda monitoreado por.Internet

combinado con dos sesiones de exposicin en grupo. Los

pacientes fueron recluta dos a partir de una promocin realizada desde el sitio de la Asociacin Nacional Sueca de Ansiedad. Los resultados muestran una mejora significativa
en las medidas de ansiedad social, miedo, evitacin, depresin y ansiedad en general, as como un incremento sostenido de la calidad de vida. Estos resultados se sostuvieron
al evaluarse el seguimiento de los pacientes a un ao de
concluido el tratamiento.
Una de las mayores ventajas que tiene este tipo de intervencin es que permite la participacin de pacientes a los'
que, por diversas razones, les resulta difcil consultar en un
centro asistencial, Los terapeutas tuvieron una participacin directa reducida, aunque fueron necesarios algunos
contactos telefnicos y a travs del correo electrnico. Por
el momento, no resulta fcil determinar cul es el nivel ptimo de involucracin de los terapeutas que resulta necesario para el xito de estos programas. Los autores concluyen
que el tratamiento basado en Internet debe ser entendido
como un complemento del mtodo tradicional de terapia
cognitiva, y no como un sustituto de ella.

Procedimientos basados en el desarrollo

de la conciencia plena (mindfulness
y acceptance commitment therapy)

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Una importante corriente de autores e investigadores ha

incorporado un nuevo enfoque para-el tratamiento de las
perturbaciones mentales y fsicas, basado en el. empleo de
prcticas reflexivas y meditativas, orientadas a favorecer el
desarrollo de capacidades y potencialidades, ms que a cubrir dficits o carencias en los pacientes. Diversas lneas de
trabajo convergen en esta direccin, que tierie una fuerte conexin con el pensamiento oriental y el budismo en particular (Epstein, 1995). En psicoterapia, este aporte ingres
ligado con abordajes tan diversos como la terapia dialctico-

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Hctor Femndez-lval'ez

- Daniel Bogiaizian

El miedo a los otros

conductual de Linehan (1993) o nuevos desarrollos en psicoanlisis [Safran, 2003). Un abordaje basado en el empleo
de tcnicas que promueven la conciencia plena para la FS
puede ayudar al paciente a facilitar una aceptacin no reactiva de lo que ocurre con su cuerpo y mejorar el equilibrio
de las sensaciones corporales ms intensas. La incorporacin de estas prcticas ha mejorado los resultados obtenidos con el tratamiento cognitivo-comportamental clsico,
ayudando a reducir la evitacin conductua1 (Germer, 2005).
El empleo de la conciencia plena y otros fenmenos espirituales ntimamente conectados est alcanzando notables desarrollos en los ltimos aos. Entre esos fenmenos
se destacan las experiencias de aceptacin, compasin y
compromiso (Hayes, Follette y Linehan, 2004). Para algunos autores, el descuido de uno mismo y de los semejantes
produce grietas en el sistema de empata y potencia la aparicin de lesiones en el sistema de estima personal que afectan la identidad. En muchos casos, como ocurre con la
poblacin de la que nos ocupamos en este texto, una elevada cuota de autocrtica y escasa tolerancia a las diferencias
favorece la instalacin y la persistencia de fuertes sentimientos de desconfianza y culpabilidad. Desarrollar competencias que favorezcan la accin compasiva y entrenar
la mente en esa direccin es un recurso importante para
afirmar el self y reducir la fuerza de las situaciones amenazantes.
La principal idea subyacente en esta concepcin es que,
cuanto ms conocemos sobre la naturaleza de nuestra rnente y cmo operar con modos ms compasivos de actuar en
el mundo, mayores herramientas tendremos para enfrentar
los aspectos oscuros de nuestra mente (Gilbert, 2005). La
expresin de la compasin en la terapia de grupo cognitiva
puede emplearse como un factor transformador de las experiencias de malestar en el paciente. Por ejemplo, en el caso de la ansiedad social, puede ayudado a reducir la
vergenza, a liberarse de la compulsin a ocultarse, y a

crear las condiciones de un dispositivo que ayude a develar las dificultades (Bates, 2005).
En una lnea similar se encuentran los procedimientos
propuestos por la terapia de aceptacin y compromiso iaccepiance commitment therapu, ACT). Desde esta perspectiva,
se otorga al control un rol importante en el desarrollo y el
mantenimiento de los trastornos de ansiedad. Los intentos
rgidos e inflexibles por reducir y evitar la ansiedad son el
problema y no la solucin. Propone esta perspectiva aceptar antes que oponerse a las respuestas ansiosas (Eifert y
Forsyth, 2005).En el desarrollo de los procedimientos, son
numerosos los links con los recursos cognitivos y comportamentales.

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