La teora hidrodinmica del dolor dentinario: la sensacin en preparaciones, caries y el sndrome de fisura

dentinal
La naturaleza peculiar de la sensibilidad de la dentina
Ninguna succin fue aplicada a las cavidades en
es una fuente de perplejidad para el dentista. La
dientes de control contralateral. El dolor fue suscitado
dentina es un buen aislante, pero incluso pequeos
instantneamente en los dientes experimentales y
cambios de temperatura que no alcanzan la pulpa
continu hasta que la succin fue removida. La
pueden causar dolor. Una serie de estudios que
evaluacin histolgica de estos dientes revelo que el
proveen evidencia que la causa principal de dolor
ncleo odontoblstico haba sido desplazado de la
dentinal es el flujo externo rpido de fluido en las
capa odontoblstica entre las tbulas dentinales bajo
tbulos dentinales que es iniciado por fuerzas
el rea de la dentina donde la succin haba sido
capilares.
aplicada. Ms de 100 ncleos pudieron ser
Cmo puede que el cuello del diente a veces sea
visualizados en cada regin histolgica del rea
tan sensitivo a toque ms mnimo? Por qu una
afectada (Fig. 1).
rfaga de viento dirigida a la dentina expuesta causa
mucho ms dolor mientras que la trituracin
Ningn ncleo aspirado fue visto en los dientes de
cuidadosa de la misma superficie usando un enfriador
control. La medida de desplazamiento del ncleo vari
de agua solo causa una respuesta ligera? Cmo
de tubula a tubula. Algunos ncleos se haban movido
podemos explicar la sensibilidad dental asociada con
entre las tbulas solo unos pocos micrmetros
las variaciones de temperatura? La dentina es un bien
mientras que otros haban sido desplazados hasta 150
aislante pero incluso pequeos cambios de
m. posiblemente, la presin reducida en la cavidad
temperatura que no alcanzan la pulpa pueden causar
caus evaporacin excesiva de fluido de las tbulas
dolor, esto es particularmente cierto en el caso del
dentinales. La misma presin negativa que fue usada
frio. Por qu el papel absorbente (1) y el azcar
en estos experimentos causa que el agua hierva (2).
pueden causar dolor mientras que muchos agentes
Resultados similares fueron obtenidos cuando una
qumicos que son conocidos por estimular las fibras
rfaga de viento o calor seco fue aplicada para testear
de dolor no producen una respuesta cuando son
las cavidades (3, 4). Una rfaga de viento puede
aplicadas a la dentina expuesta? Tratar de
causar evaporacin y dolor severo en esta situacin.
responder estas preguntas brevemente revisando una
Esto ocurrir a pesar de si los orificios de las tbulas
serie de experimentos que iniciamos a finales de los
dentinales estn totalmente abiertos o cubiertos por
aos cincuenta. Estos estudios dieron evidencia que
una delgada capa de barrillo dentinario, por ejemplo,
la causa principal de dolor dentinal est relacionada al
restos de la trituracin producida por la sobrecarga en
flujo externo rpido de fluido en los tbulos de la
la preparacin de la cavidad. Una rfaga de viento es
dentina que se inicia por altas fuerzas capilares.
capaz de causar el movimiento rpido de fluido en las
tbulas dentinales y esto resulta en el desplazamiento
de odontoblastos. Una rfaga de viento que dure de 10
EL EFECTO DE LA REMOCIN DE FLUIDOS DE
a 20 segundos es capaz de mover el ncleo
LA DENTINA Y LA ACTIVACION DE FUERZAS
odontoblstico a una distancia de 20 a 50 m al
CAPILARES
exterior de las tbulas. En estudios recientes con el
microscopio
de
transmisin
de
electrones,
Experimentos in vivo utilizando
encontramos que la desecacin causa que las fibras
Tcnicas
del nervio y los ncleos de los odontoblastos sean
Histricas
atrados hacia las tbulas (5). Estas fibras nerviosas
fueron fragmentadas y los remanentes fueron
encontrados a ms de 200 m fuera de las tbulas.
Despus de la desecacin por ms de 1 minuto, la
La primera serie de experimentos que discutir
dentina perdi su sensibilidad, presumiblemente
utilizaron el siguiente mtodo histolgico. Las
porque el fluido paro de fluir en las tbulas. Esto se
cavidades fueron cortadas en premolares humanos
debi a que el fluido fue removido de las tbulas ms
intactos que fueron agendados para extraccin por
rpido de lo que poda ser reemplazado, as que la
propsitos de ortodoncia. La dentina expuesta en las
parte de afuera de las tbulas se llen con aire (5, 6).
cavidades fue sujeta a presin negativa o desecacin.
Por lo tanto la comunicacin de fluido entre la pulpa y
Los dientes fueron subsecuentemente extrados y
la superficie de afuera de la dentina se perdi, as que
preparados para la examinacin microscpica de
la dentina fallo en responder a la estimulacin. Cuando
electrones y luz.
agua fue aplicada a la superficie de la dentina
En mi primer experimento en pares de premolares
desecada, la sensibilidad se restaur (5, 7). Estas
humanos reducir la presin usando una aspiradora de
observaciones promovieron la teora hidrodinmica de
bombeo por 20 segundos y 2 minutos a las cavidades
la sensibilidad de la dentina. Desde el movimiento de
seleccionadas al azar para testear la mitad del diente
los ncleos de odontoblastos a las tbulas suministra
un medio para determinar el

Movimiento del fluido en las tbulas dentinales, fue

posible utilizar este sistema de modelo experimental
para determinar los efectos de los estmulos que
producen dolor en el movimiento del fluido.
Encontramos que al menos tres estmulos que
evocan el dolor
conocidos tambin producen
movimiento de fluido externo en las tbulas. Sin
embargo, el dolor no siempre est asociado con el
desplazamiento de los ncleos de odontoblastos de
este modo, el drenaje cuidadoso en la dentina usando
aspersin de agua produjo una pequea cantidad de
dolor pero ningn desplazamiento del ncleo
odontoblstico. Tambin encontramos que la
aplicacin de papel absorbente seco a la dentina
produca dolor inmediato sin causar desplazamiento
de odontoblastos (1). Lo mismo pas con una solucin
de sacarosa hipertnica.
Estudios in vitro que involucran fuerzas
capilares
Las tbulas dentinales proveen un Sistema de modelo
ideal para el estudio de las fuerzas capilares. Mis
colegas y yo conducimos varios experimentos con
una variedad de fluidos de tejidos en los cuales
medimos la viscosidad, la tensin de la superficie, la
densidad, el ngulo de contacto, etc. Usando la ley de
Hagen-Poiseuille, calculamos que la tasa de fluido en
la tbulas dentinal podra ser tan alta hasta 2 mm por
segundo (8). Probablemente, este flujo externo rpido
de suscitacin de dolor deforma la membrana de
plasma de los mecano-receptores localizados en las
terminaciones de las tbulas. Aproximadamente en
esta poca desarrollamos un mtodo alternativo para
demostrar el flujo externo de fluido que ocurra en
respuesta al estmulo que produca dolor (Fig. 2). Con
un capilar de vidrio lleno con solucin salina y
conectada la pulpa de dientes recin extrados,
fuimos capaces de demostrar que el estmulo comn
que produca dolor, remova fluido de las tbulas
dentinales, activando fuerzas capilares (10).
El efecto de la estimulacin mecnica en la
dentina
Faltaba por ser demostrado que la exploracin y la
perforacin tambin producan desplazamiento
externo de fluido en las tbulas. Cuando usamos el
microscopio de electrones para examinar la dentina
que haba sido penetrada o perforada, encontramos
que miles de tbulas estaban involucradas y muchas
fisuras pequeas se haban formado, es posible que
la aplicacin de fuerza en la dentina una pequea
cantidad de fluido pueda ser removida de las tbulas.
Adems, la perforacin produce calor lo cual aumenta
la evaporacin de fluido de la dentina. Usamos la
tcnica histolgica descrita anteriormente en vez de
usar el mtodo de capilares de vidrio para demostrar
el flujo externo de fluido producido en el sondeo de la
dentina. El esmalte fue removido cuidadosamente y
despus la dentina fue raspada con un cincel en vez

de una sonda para aumentar el rea de la dentina que

sera afectada y as aumentar la cantidad de tejido
pulpal que sera alterado. El cincelado lento y
cuidadoso bajo las condiciones causadas por la
aspiracin de numerosas clulas entre las tbulas. El
cincelaje en condiciones hmedas causaba menos
dao de la capa odontoblstica, pero unos pocos
ncleos de odontoblastos fueron aspirados entre las
tbulas de la pre-dentina. Es este estudio in vivo
tambin encontramos que cuando la dentina expuesta
era mantenida seca ocurra evaporacin. Y despus
de algunos segundos el paciente experimentaba un
dolor que duraba al menos 4 minutos. El dolor cesaba
tan pronto se aplicaba agua en la superficie de la
dentina. La examinacin histolgica de la pulpa revelo
un desplazamiento extenso de odontoblastos.
Desplazamientos de Ncleos
odontoblsticos no asociados con el dolor
La presin intrapulpal de los dientes con pulpas
vitales vara de 15 a 30 mm Hg. En experimentos in
vitro encontramos que esta gradiente presin externa
podra vaciar una tubula abierta 10 veces por da
(12). El flujo externo lento no produce dolor pero
podra resultar en el movimiento de odontoblastos
entre las tbulas dentinales bajo un relleno agujerado
o
una
dentina
expuesta
sin
proteccin.
Ocasionalmente, cuando la pulpa ha sido daada, el
desplazamiento de odontoblastos podra ocurrir
incluso cuando la dentina est cubierta con el
esmalte intacto (4), como el fluido fluye lentamente
externamente a travs de poros diminutos en el
esmalte. El siguiente experimento ilustra el efecto de
la presin intrapulpal en el movimiento del fluido en la
dentina expuesta. Dientes recin extrados con
dentina cuspal expuesta fueron puestos en la
solucin de Eagle entre 12 horas o una semana. Un
tubo de vidrio capilar fue conectado a las races de
todos los dientes, y a una presin de 30 mm Hg fue
aplicado a la pulpa de cada diente en el grupo
experimental. Los dientes colaterales sirvieron como
controles, y ninguna presin fue aplicada a sus
pulpas. Ncleos en las tbulas dentinales bajo la
dentina expuesta fueron encontrados solo en los
dientes en los que la presin hidrosttica fue aplicada
a la pulpa (observaciones no publicadas).
El efecto de las variaciones de la temperatura y
de la presin
Usando la tcnica del capilar de vidrio, fue fcil
demostrar que la aplicacin de frio al diente
produca un flujo externo rpido de fluido en las
tbulas dentinales (13). Como el diente es enfriado
el fluido dentinal se contrae, pero es mantenido en
una posicin en la apertura de fuera de la tbulas
por fuerzas capilares. Esto resulta en un movimiento
externo rpido en las terminales pulpales de las
tbulas. En otras palabras, la reduccin del volumen
de fluido debido al frio tiene el mismo efecto que la
remocin del fluido por evaporacin, sondeando la

dentina, o una pequea rfaga de viento. Clculos

revelaron que a reduccin de temperatura de 20 a
30C (como la que podra ser producida por un
helado) resulta en un movimiento externo de fluido
de 3 a 4 m (14,15). Mientras que este movimiento
externo
pequeo
pero
rpido
no
causa
desplazamiento de los odontoblastos en las tbulas,
es suficiente para activar las fibras nerviosas
sensoriales en la zona de borde subyacente de la
pulpa de la dentina, debera ser recordado que el
sondeo y la aplicacin de sacarosa hipertnica
podra producir un flujo de fluido externo de la
misma magnitud de orden. Es importante sealar
que la aplicacin de frio o calor al diente afecta
cientos de millones de tbulas dentinales, as que el
impacto en la pulpa puede ser bastante extenso
(13). El calor causa un movimiento interno del fluido,
especialmente si las tbulas estn cubiertas por
esmalte. Menos frecuentemente el diente con una
pulpa intacta es sensible al calor que es aplicado
bajo condiciones normales. El estmulo que produce
esta sensibilidad es evidentemente un movimiento
de fluido interno muy pronunciado, tambin la pulpa
podra estar inflamada y por lo tanto inusualmente
sensible. Parece que el calor aplicado a un diente
intacto podra activar muchas fibras-C (16). Por otra
parte el calor seco aplicado a una dentina expuesta
resultara en un flujo de fluido externo que activara
las fibras-A. En dos series de experimentos,
tratamos de estimular el flujo interno de fluido que
es producido por el calor (17, 18). Hicimos esto
aplicando presin a la dentina expuesta. Cuando la
presin del fluido fue aplicada a la cavidad un dolor
retrasado fue reportado a ciertos niveles de presin
oscilando desde 0.5 a 3 kg por cm2, dependiendo de
la distancia entre la cavidad y la pulpa. Despus del
que el diente fue extrado fue reiterado con un vidrio
lleno de fluido capilar conectado a la raz de la pulpa.
Un movimiento interno extenso de fluido fue
producido por el mismo nivel de presin que haba
producido el dolor in vivo. Si la dentina expuesta no
es deformada por la aplicacin de presin, la sola
presin no parece producir dolor. Lo mismo debera
ser para los materiales de relleno.
EL DESPLAZAMIENTO DE LOS NERVIOS Y
ODONTOBLASTOS
EN
LAS
TUBULAS
DENTINALES
EN 1962 Declan Anderson y yo fallamos
independientemente en producir dolor cuando
aplicamos cloruro de potasio (KCI), un agente
algeno, para dentina expuesta en cavidades. El
dolor fue producido solo cuando se aplic el KCI a la
pulpa expuesta (19, 20). Repetimos este
experimento aplicando KCI a profundas fracturas
cspales y obtuvimos el mismo resultado
(informacin no publicada). Esto descarta la
posibilidad de que hay nervios en la en la parte de
mayor volumen de la dentina. Es estudios
microscpicos de electrones, los nervios han sido
observados en algunas tbulas dentales, pero no se
extienden ms de 100 m entre las tbulas (21).

Hemos examinado tbulas dentinales fracturadas

usando el microscopio electrnico de escaneo (22).
Despus de la extraccin, los dientes premolares
fueron congelados luego fracturados y luego
congelados en seco. Esta tcnica previene los
procesos de los odontoblastos del colapso durante el
procesamiento histolgico. No fuimos capaces de
encontrar procesos de odontoblastos extendindose
ms de 0.7 mm entre las tbulas. Resultados
similares fueron obtenidos usando un microscopio
electrnico de transmisin (23-25). En muchos de
nuestros estudios, incluyendo esos en los que
usamos un microscopio electrnico, hemos
encontrado que la dentina puede ser altamente
sensible a pesar de la ausencia de ambos,
odontoblastos y fibras nerviosas dentro de la tbulas
(1, 5). Incluso cuando hay un absceso o necrosis en
la pulpa subyacente, la dentina puede ser altamente
sensible. Obviamente el flujo externo de fluido en
miles de tbulas debe ser transmitido por las
terminales nerviosas localizadas en las reas
adyacentes de la pulpa a las lesiones patolgicas.
Para concluir, en numerosos experimentos in vivo e
in vitro en dientes humanos hemos encontrado
apoyo para la teora hidrodinmica. Mediciones
semicuantitativas de movimiento de fluidos en la
dentina humana en conexin con los estmulos que
producen dolor han demostrado que no es un simple
mecanismo de filtracin de fluido a travs de la
dentina, sino que la cuestin del fluido externo rpido
se debe a la movilizacin de fuerzas capilares.
.
LA
SENSACIN
ASOCIADA
PREPARACION DE LA CAVIDAD.

CON

LA

Es importante dares cuenta que cuando la dentina

es sensible, los tbulos dentinales deben abrirse
todo el camino hasta la pulpa. Por lo tanto, estn
dispuestas no solo a estimulo que provoca dolor
sino tambin a toxinas y bacterias. Los productos de
bacteria viva y muerta podran difundirse a la pulpa
causando inflamacin e hiperalgesia. La dentina
sensible es frecuentemente encontrada en las
cavidades, especialmente en la pared cervical. Las
paredes plpales y axiales pueden ser menos
sensibles o no sensibles del todo. Una razn para
esta diferencia es que la pared pulpal de cavidades
proximales
y
bucales
podran
tener
considerablemente menos tbulas disponibles por
unidad de rea para la estimulacin que la pared
cervical (26). En la pared pulpal de la cavidad, las
tbulas pueden ser oblicuas e incluso paralelas a la
pared de la cavidad. Otra razn para las paredes de
dentina insensibles es la presencia de dentina
irregular bloqueando las terminales ppales de las
tbulas. La dentina irregular es frecuentemente
depositada bajo una lesin cariada, y en este caso
la dentina insensible no quiere decir que la pulpa
este daada. En tales situaciones la pared de la
pulpa puede ser al menos el nico riesgo, y
obviamente esto tiene relevancia clnica en relacin
a la necesidad de revestir y sellar. Si queremos

reducir el riesgo de caries secundarias,

hipersensibilidad y dao pulpal, se necesita un
delgado revestimiento para cubrir las pareces
cervicales y laterales y las reas sensibles de las
paredes de la pulpa para sellar las tbulas y
proteger la pulpa del ingreso de productos
bacterianos.
LA CARIES Y LA SENSACIN DE DOLOR
Ocasionalmente bajo lesiones de caries profundas
no hay formas de dentina irregulares, o se presentan
solo en un rea limitada. En estos casos las
bacterias pueden estar ya presentes dentro de un
rea necrtica de la pulpa. No debera
sorprendernos que si este diente tiene una dentina
sensible cuando la dentina cariosa es excavada, ya
que el fluido en las tbulas subyacentes est en
comunicacin con las fibras nerviosas ms
profundas en la pulpa. En las caries tempranas en
las cuales la dentina ha sido invadida, como en las
caries de raz o caries secundarias que involucran la
pared cervical, un dolor puede ocurrir como
respuesta al tacto, al azcar y a las variaciones de
temperatura. Esto es porque la dentina irregular no
ha sido formada un bajo la lesin de caries.
Usualmente, las tbulas son abiertas y ampliadas en
la superficie donde ha ocurrido una invasin de
bacterias. En las caries tempranas el frio puede
ocasionalmente producir dolor antes de que la
dentina haya sido expuesta. Esto es de esperar que
ocurra
cuando la
bacteria ha
penetrado
profundamente bajo una lesin en el esmalte, y
como resultado, los odontoblastos primarios y las
clulas en la parte rica de clulas de la pulpa han
sido daadas para que ninguna dentina irregular se
forme. En lugar de eso puede haber una reaccin
inflamatoria persistente. Adems, hemos observado
que un vaco de fluido llenado con bacteria se
desarrolla en la unin del esmalte dental bajo una
temprana lesin del esmalte, a veces el previniendo
la formacin de dentina irregular. Este vaco puede
extenderse a una gran distancia lateralmente desde
el centro de la lesin (27, 28). Si es aplicado frio a la
superficie de esmalte correspondiente, puede ser
experimentado dolor por la contraccin de fluido en
el vaco (hueco), y esto puede resultar en un flujo de
fluido externo rpido de las terminales de la pulpa de
las tbulas. La presencia de dolor indica que hay
una inflamacin pulpal e hiperalgesia, y podra
asumirse que ninguna dentina irregular se ha
formado. Por lo tanto, la situacin podra ser similar
a la del sndrome del diente agrietado o vacos de
contraccin llenos de fluido bajo las restauraciones.
EL SINDROME DE AGRIETAMIENTO DENTAL
Finalmente, consideremos el sndrome de
agrietamiento dental comnmente visto en los
dientes posteriores que han sido restaurados
extensamente. Una grieta puede desarrollarse por la

expansin de amalgama la cual resulta de corrosin

continua, trauma, o presin asociada con bruxismo y
estrs. Los pacientes que sufren de este sndrome
buscan ayuda por la sensibilidad del diente
pobremente localizada (particularmente al frio) en un
cuadrante. A veces la presin de la mordida provoca
dolor. Con la aplicacin de hielo a cada diente en el
cuadrante afectado, es posible localizar el diente con
la cspide agrietada que es responsable de la
sensibilidad. La aplicacin de hielo en la superficie
del diente usualmente provoca dolor inmediato e
intenso. La presin entre las cspides tambin
puede causar movimiento del fluido y dolor,
especialmente cuando la presin es liberada. En un
examinacin histolgica de tales grietas, las he
encontrado no solamente llenas con fluido sino con
bacterias que han entrado por el vaco en el relleno
del amalgama. La contraccin del fluido en la
tbulas perifricas debido a la aplicacin de hiel,
resulta en el movimiento extrao rpido de fluido en
la grieta y en las tbulas adyacentes. Los productos
bacterianos que se difunden a la pulpa producen
una respuesta inflamatoria la cual se vuelve
hiperalgesia. Cuando durante la masticacin, la
cspide fracturada se rompe, la sensibilidad es
reducida muchas veces bastantemente.