Nuevas guas AHA 2011 sobre fibrilacin

auricular
Publicado: 03 Enero 2011 | Dr. Ivn Nez Gil
El avance incesante y rpido de la medicina en muchos aspectos, con la consiguiente
publicacin de nuevos estudios y datos hace que sea necesario actualizar de manera
peridica las recomendaciones de prctica clnica (guas), en las que cada vez nos
apoyamos ms en el ejercicio diario.
En esta ocasin el documento que comentamos se trata de la actualizacin (update) de las guas americanas de fibrilacin
auricular. Estos artculos suelen ser ms cortos y lo que hacen es complementar los documentos originales, que en este
caso concreto es de 2006 (y conjunto con la Sociedad Europea).

En resumen, se centra en los datos nuevos que han aparecido en los ltimos aos,
destacando las recomendaciones sobre el control de la frecuencia cardiaca, que ahora no se
recomienda que sea estricto (III, B), aclara algunos aspectos sobre el tratamiento
antitrombtico, incorporando la indicacin de emplear aspirina con clopidogrel (IIb) en
casos en los que la anticoagulacin -que es mejor- no se pueda administrar; tambin se
detalla y regula el uso de la dronedarona.
Respecto a otras novsimas terapias como dabigatran, a pesar de los datos del RELY, no
hacen recomendaciones porque en el momento de reunirse el comit de las Guas an no
estaba aprobado para su uso por la FDA, algo parecido a lo que pas con el dispositivo
oclusor de orejuela izquierda Watchman.

Comentario
Nos encontramos ante una actualizacin breve (22 pginas) y amena, que incorpora nuevos
datos que no se pueden ignorar hoy en da para el tratamiento de nuestros pacientes.
Aunque es recomendable leerla, hay que tener en cuenta el ambiente polmico en el que ha
surgido, con ciertas discrepancias con las recientes guas europeas de la FA, que fueron
presentadas independientes- este ao (2010) en el congreso de Estocolmo y que
produjeron algo de malestar en la escuela americana, entre otras cosas por ciertas
recomendaciones antitrombticas, discutibles. De la actualizacin americana, que es
bienvenida, llama la atencin, y no de manera favorable, que es una publicacin on line de
algo que oficialmente sale en papel en enero y que admite que no hace recomendaciones
sobre actuaciones con datos publicados hace meses, reconociendo que es porque no estaba
aprobado a la hora de reunirse el comit (nuevos anticoagulantes orales), aunque ya lo est.
Esto hace, que en algunos aspectos fundamentales, lamentablemente, estn caducos antes
de publicarse. Nos quedamos con el til anexo final que resume los ltimos ensayos
publicados.

Referencia

2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial

Fibrillation (Updating the 2006 Guideline): A Report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Wann LS, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes NA 3rd, Page
RL, Ezekowitz MD, Slotwiner DJ, Jackman WM, Stevenson WG, y Tracy CM.

Circulation. 2011; 123:104-123.

Cardiologa hoy | Blog

Nuevas guas de reanimacin
cardiopulmonar
Publicado: 26 Octubre 2010 | Dr. Juan Quiles Granado
Publicacin de las nuevas guas de resucitacin cardiopulmonar de la Sociedad Americana
de Cardiologa que actualizan las existentes desde 2005. Desde entonces se han producido
novedades en la resucitacin cardiopulmonar que se recogen en estas nuevas guas.
En resumen, los principales puntos de la gua son los siguientes:

Para la mayora de los adultos con PCR extrahospitalaria, la reanimacin realizada

por la persona que la presencia nicamente con con compresiones torcicas parece
lograr resultados similares a los de la RCP convencional (compresiones y
respiracin boca a boca). Sin embargo, para los nios la RCP convencional es
superior.

Minimizar el intervalo entre la interrupcin del compresiones y la descarga elctrica mejora las probabilidades
de xito de la descarga y la supervivencia del paciente.

Una adecuada organizacin de la atencin tras la PCR, con nfasis en programas multidisciplinarios que se
centran en la optimizacin de la funcin hemodinmica, neurolgica, y metablica (incluyendo la hipotermia)
puede mejorar la supervivencia hospitalaria.

Fomentar la compresin nicamente: la RCP para el reanimador inexperto es ms fcil de realizar.

Cambio en la secuencia de resucitacin del soporte vital bsico: "ABC" (va area, respiracin, compresiones)
cambia a "CAB" (compresiones, va area, respiracin) para adultos y pacientes peditricos.

Las compresiones deben ser realizadas con la adecuada profundidad y minimizando las pausas entre las
compresiones, evitando la ventilacin excesiva.

El protocolo de una descarga para la FV no se ha modificado. La evidencia indica que incluso breves
interrupciones en la RCP son perjudiciales. Por lo tanto, los reanimadores deben minimizar el intervalo entre la
interrupcin del compresiones y las descargas y se debe reanudar la RCP inmediatamente despus de la
descarga.

Respecto a la resucitacin avanzada, las guas 2010 introducen tambin novedades respecto al manejo y
monitorizacin de la va aerea y la medicacin utilizada durante la reanimacin.

Comentario
Las nuevas guas de RCP 2010 ponen al da los avances obtenidos en los ltimos 5 aos
desde la publicacin de las ltimas guas. Todas estas novedades estn recogidas en un
nmero monogrfico que consta de 16 captulos en los que se detalla la reanimacin bsica,
la avanzada y las situaciones especiales.

Referencia
Executive Summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

John M. Field, Mary Fran Hazinski, Michael R. Sayre, Leon Chameides, Stephen
M. Schexnayder, Robin Hemphill, Ricardo A. Samson, John Kattwinkel, Robert A.
Berg, Farhan Bhanji, Diana M. Cave, Edward C. Jauch, Peter J. Kudenchuk, Robert
W. Neumar, Mary Ann Peberdy, Jeffrey M. Perlman, Elizabeth Sinz, Andrew H.
Travers, Marc D. Berg, John E. Billi, Brian Eigel, Robert W. Hickey, Monica E.
Kleinman, Mark S. Link, Laurie J. Morrison, Robert E. O'Connor, Michael Shuster,
Clifton W. Callaway, Brett Cucchiara, Jeffrey D. Ferguson, Thomas D. Rea, Terry
L. Vanden Hoek.

Circulation 2010;122:640-656.

Cardiologa hoy | Blog

Dieta hiposdica estricta y prevencin

cardiovascular: debemos echar el freno?
Publicado: 15 Abril 2015 | Dr. Alberto Ullate de la Torre
Artculo que analiza el riesgo cardiovascular observado con distintos niveles de restriccin
de sodio en la dieta, dentro de la cohorte prospectiva del Health, Aging, and Body
Composition (Health ABC) Study.
Se realiz un seguimiento a 10 aos de 2.642 adultos de entre 71-80 aos de edad, la
mayora de ellos (75%) sin enfermedad cardiovascular manifiesta. En la visita del segundo
ao se les pas un cuestionario de frecuencia de consumo (FFQ) de 108 items, que los
participantes rellenaron. Se examin el consumo de sodio en la dieta como variable
cuantitativa continua (mg/da) y tambin como categrica, conformando tres rangos de
ingesta: menor de 1.500 mg/da (n=291), entre 1.500-2.300 mg/da (n=779) y mayor de
2.300 mg/da (n=1.572).
Los desenlaces de inters eran: la mortalidad por cualquier causa; la incidencia de
enfermedad cardiovascular (ECV), definida como cardiopata isqumica, enfermedad
cerebrovascular, arteriopata perifrica y muerte de causa cardiovascular; y la incidencia de
insuficiencia cardiaca (IC) en el periodo observado.
Al finalizar el seguimiento, no se detect una asociacin significativa entre la ingesta de
sodio y la mortalidad, ni de manera lineal [HR 1,03 (95% IC, 0,98-1,09; p=0,001)] ni entre
los 3 grupos establecidos tras ajustar el modelo [mortalidad de 33,8%, 30,7% y 35,2%,
respectivamente, p= 0,07], aunque s se detect una tendencia no significativa en el grupo
de mayor ingesta de sodio.
De la misma manera, atendiendo a la incidencia de ECV (29% de los pacientes) y de IC
(15%), tampoco se hall una asociacin significativa con la cantidad de sodio diario
ingerido, ni entre los grupos establecidos. En todos los casos el factor de confusin
principal fue el sexo, teniendo las mujeres mayor riesgo.

Comentario
Durante los ltimos aos , dentro del refuerzo de las medidas no farmacolgicas de
prevencin cardiovascular, la dieta hiposdica ha ganado mayor peso del que ya tena. No
solo en pacientes hipertensos o con insuficiencia cardiaca crnica, sino en prevencin
primaria, sobre todo en individuos aosos. La inercia observada es recomendar ingestas de
sodio cada vez ms estrictas en nuestros pacientes, sin que exista suficiente evidencia de
que esto sea beneficioso para su salud cardiovascular. Es ms, parece que esta restriccin se
asocia a una ingesta calrica escasa y ms interacciones medicamentosas en las personas
ancianas, lo que no nos deja demasiado tranquilos.

Apoyando esta idea encontramos en los ltimos aos diversos estudios mencionados en este
trabajo, entre ellos una extensa cohorte multinacional y varios metaanlisis, que no
encuentran asociacin protectora con una restriccin estricta de sodio, e incluso presentan
una tendencia perjudicial con esta medida frente a una dieta hiposdica estndar.
Este estudio intenta tambin medir el posible beneficio de esta intervencin, delimitando
grupos de consumo hechos a propsito segn las recomendaciones actuales, para tratar de
esclarecer cul es el mejor lmite. A su favor est el hecho de haberse realizado en una
cohorte real y con una edad media acorde a la observada en la prctica clnica habitual, y
con un seguimiento nada desdeable. El FFQ realizado era completo, bien validado con
ilustraciones y modelos alimentarios, y un buen entrenamiento por parte del entrevistador.
Y todos los anlisis fueron repetidos indexando la ingesta de sodio por el ndice de masa
corporal (IMC) y el consumo calrico total, lo que evita imprecisiones.
Entre las limitaciones a destacar de este trabajo est, por supuesto, la utilizacin de un
mtodo como el cuestionario diettico para estimar la ingesta de sodio en la muestra
estudiada. Es cierto que es superior a otros mtodos subjetivos de valoracin diettica,
como el recuerdo de 24 horas o el registro diettico... pero el margen que este cuestionario
deja al error es muy amplio para pasarlo por alto. Otras medidas ms analticas y objetivas,
como la determinacin de sodio urinario, reflejan de manera mucho ms fiable la ingesta de
sal en la dieta. Y no podemos olvidar que estamos ante una cohorte que no se dise
especficamente para analizar esta asociacin, contando con una potencia estadstica
limitada para detectar diferencias modestas.
Teniendo todo ello en cuenta, y aunque tengamos que interpretar con prudencia trabajos
como este, creo que es momento de ser al menos un poco escptico en cuanto a la
limitacin estricta de la ingesta de sodio como medida de prevencin primaria, y optar por
una recomendacin ms moderada hasta que exista una evidencia ms solida. Se debe
profundizar ms en esta cuestin antes de retirar tan pronto el salero de la mesa de nuestros
mayores.

Referencia
Dietary Sodium Content, Mortality, and Risk for Cardiovascular Events in Older Adults:
The Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study

Kalogeropoulos AP, Georgiopoulou VV, Murphy RA, Newman AB, Bauer DC,
Harris TB, Yang Z, Applegate WB, Kritchevsky SB.

JAMA Intern Med. 2015 Jan 19.