FORMATO N 01

REQUERIMIENTO DE TRANSFERENCIA DE RECURSOS PARA COMITES DE GESTI

(USO DE TRANSFERENCIA DE RECURSOS ASIGNADOS A LOS COM

Nombre del Comit de Gestin

Unidad Territorial
Distrito

Periodo correspondiente entre

N de Familia Meta
N de Familias Usuarias
N de Familias
(Ampliacin de Metas)

Por la siguiente asignacin

CONCEPTO

CALCULO DINERO SOLICITADO

Estipendio a Facilitadores/as

x S/. 360.00
(N de Facilitadores)

Gastos de funcionamiento del CG

350
(N de familias)

Monto Adicional para CG

Personas designadas por el Comit de Gestin

Presidenta/e

_________________________________

DNI

Apellidos y Nombres

Tesorera/o

_________________________________

DNI

Apellidos y Nombres

______________________
VB
Coordinador/a del Servicio de Acompaamiento a Familias

OBSERVACIONES CUANDO APLIQUE UN MONTO ADICIONAL

______________
VB
Asistente Administrativo

MATO N 01
Requerimiento N

01

2014

PARA COMITES DE GESTIN DE ACOMPAAMIENTO A FAMILIAS

SOS ASIGNADOS A LOS COMITES DE GESTIN)
Convenio del CG

Provincia
Centro(s) Poblado(s)

Hasta el
N de Facilitadores/as
N de nios/as
N de madres gestantes

TOTAL S/.

Total Requerido

______________

Firma _______________

______________

Firma _______________

nte Administrativo

_______________________
VB
Acompaante Comunitario

FORMATO N 02
DECLARACION JURADA

(CONFORMIDAD DE TRANSFERENCIA DE RECURSOS OTORGADOS A COMITES DE GESTION DEL SERVICIO DE ACOMPA

Los abajo firmantes, representantes del Comit de Gestin .................................................. del distrito de ...............

comunidad de ..................................................DECLARAMOS BAJO JURAMENTO haber recibido el original del che

N ..................... y/o abono en nuestra cuenta de ahorros en Moneda Nacional N ..............................., Banco .........

Comprobante de Pago N ................................ de fecha .................................correspondiente a la cuenta corriente e

Nacional N ............................., que el PROGRAMA NACIONAL CUNA MAS tiene en el Banco de la Nacin, ascend

de S/. ............................ (................................../100 nuevos soles) , en virtud del Convenio firmado con el PROGRA

CUNA MAS, por las asignaciones solicitadas segn registro en la Solicitud de Requerimiento N .............., hacindo

momento responsables por su cobro, por su rendicin de cuentas, su no adulteracin, prdida, sustraccin, extravo

Dada la conformidad de lo antes expuesto, firmamos el presente documento, siendo las

de 2014.

Presidenta(e) del Comit de Gestin

.......................................................................
Firma
Nombre: .........................
DNI N:

horas del da

Tesorera(o) del Comit de Gestin

................................................................
Firma
Nombre: ...................
DNI N:

Requerimiento N

RACION JURADA

S A COMITES DE GESTION DEL SERVICIO DE ACOMPAAMIENTO A FAMILIAS)

............................................... del distrito de ..............................,

BAJO JURAMENTO haber recibido el original del cheque

Moneda Nacional N ..............................., Banco ..............................

.........................correspondiente a la cuenta corriente en Moneda

AL CUNA MAS tiene en el Banco de la Nacin, ascendente a la suma

oles) , en virtud del Convenio firmado con el PROGRAMA NACIONAL

n la Solicitud de Requerimiento N .............., hacindonos desde este

ntas, su no adulteracin, prdida, sustraccin, extravos u otros.

nte documento, siendo las

horas del da

Tesorera(o) del Comit de Gestin

................................................................
Firma
Nombre: ...................
DNI N:

de

JUSTIFICACION DE GASTOS DE COMITES DE GESTION DEL S

(TRANSFERENCIA DE RECURSOS OTORGADOS
Nombre del Comit de Gestin
Unidad Territorial
Distrito
Comprobante de Pago N
Registro SIAF N

Periodo correspondiente entre

N de Familias Usuarias
N de nios/as
CONCEPTO
Estipendio a facilitadoras/es

CANTIDADES
( N de Facilitadoras/es)

Gastos de funcionamiento del CG

(N de familias)
TOTAL
Saldo no utilizado en el mes. Papeleta de Depsito N
Se declara bajo juramento, que los importes consignados en el presente formato, corresponden a gastos efect
Los datos que se consignan deben ser coincidentes a los totales de la ficha de control
Presidenta/e del CG

_________________________________
Apellidos y Nombres

Tesorera/e del CG

_________________________________
Apellidos y Nombres

______________________
VB
Coordinador/a del Servicio de Acompaamiento a Familias

FORMATO N 03

Requerimiento N

01

E COMITES DE GESTION DEL SERVICIO DE ACOMPAAMIENTO A FAMILIAS

A DE RECURSOS OTORGADOS A LOS COMITES DE GESTION)
Tipo de Comit
Provincia
Centro(s)
Poblado(s)

Hasta el
N de Facilitadoras/es
N de madres gestantes
IMPORTE RECIBIDO

IMPORTE UTILIZADO

SALDO

e formato, corresponden a gastos efectuados y debidamente sustentados con documentos originales.

icha de control
DNI

______________

Firma _______________

DNI

______________

Firma _______________

______________________
VB
Asistente Administrativo

_______________________
VB
Acompaante Comunitario

2014

SALDO
0
0

es.

_______________
_______________

_____________________
VB
compaante Comunitario

Formato N 04

PLANILLA DE ESTIPENDIO A FACILITADORES/AS DE COMITES DE GESTION DE ACOMPAAM

(JUSTIFICACION DE TRANSFERENCIA DE DESEMBOLSOS OTORGADOS A LOS COMITES
UNIDAD
TERRITORIAL
NOMBRE DEL COMIT DE GESTIN:

MES:

PROVINCIA

PERIODO CORRESPONDIENTE ENTRE EL

Los abajo firmantes declaramos haber recibido un estipendio correspondiente al presente mes.

APELLIDOS Y NOMBRES

COMUNIDAD

ACTIVIDAD

MONTO S/.

_________________________________________

_________________________________________ _________________________

_________

_________________________________________

_________________________________________ _________________________

_________

_________________________________________

_________________________________________ _________________________

_________

_________________________________________

_________________________________________ _________________________

_________

_________________________________________

_________________________________________ _________________________

_________

_________________________________________

_________________________________________ _________________________

_________

_________________________________________

_________________________________________ _________________________

_________

_________________________________________

_________________________________________ _________________________

_________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha:

_______________________

Presidenta/e _____________________________________________ DNI

TOTAL FACILITADOR/A S/.

_______________ Firma

______________________

_______________ Firma

______________________

Nombres y Apellidos

Tesorera/e

_____________________________________________ DNI
Nombres y Apellidos

rmato N 04

E COMITES DE GESTION DE ACOMPAAMIENTO A FAMILIAS

EMBOLSOS OTORGADOS A LOS COMITES DE GESTION)

CENTRO POBLADO/
COMUNIDAD

DISTRITO

HASTA EL

DNI

FIRMA

________________

________________________________________________________

________________

_________________________________________________________

________________

_________________________________________________________

________________

_________________________________________________________

________________

_________________________________________________________

________________

_________________________________________________________

________________

_________________________________________________________

________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

__________________________

__________________________

______________________

_______________________

VB

VB

Coordinador/a del Servicio de

Acompaamiento a Familias

Acompaante Comunitario

Formato N 05

REGISTRO MENSUAL DE GASTOS DE FUNCIONAMIENTO DEL COMIT DE GESTION DEL

(JUSTIFICACION DE TRANSFERENCIA DE DESEMBOLSOS OTORGADOS

Unidad Territorial
Mes

I
A.

Provincia

Distrito

..............................

N de Centros Cuna Mas

...................

N de Familias usuarias

..................

Gastos de funcionamiento
Movilidad del Comit de Gestin

Cantidad adquirida

Costo Unitario
S/.

Costo Total
S/.

1
2

Otros gastos
1 Fotocopias
2 Impresiones
3 Tarjetas telefnicas
4 Adquisicin de libro caja
5 Refrigerio
6 Otros

Presidenta/e

_________________________________

DNI

______________

DNI

______________

Nombres y Apellidos

Tesorera/e

_________________________________

Nombres y Apellidos

______________________
VB
Coordinador/a del Servicio
de Acompaamiento a
Familias

______________________
VB

Asistente Administrativo

Formato N 05

COMIT DE GESTION DEL SERVICIO DE ACOMPAAMIENTO A FAMILIAS

MBOLSOS OTORGADOS A LOS COMITES DE GESTION)
Centro Poblado/
Comunidad

N de Facilitadores/as

...................

Observaciones importantes

Firma _______________

Firma _______________

_______________________
VB
Acompaante Comunitario

Fo

PLANILLA DE GASTOS POR TRASLADO DE ACTORES LIDERES COMUNALES

(JUSTIFICACION DE TRANSFERENCIA DE DESEM
UNIDAD
TERRITORIAL
NOMBRE DEL COMIT DE GESTIN:

TIPO DE EVENTO:

MES:

PERIODO CORRESPONDIENTE ENTRE EL

Los abajo firmantes declaramos haber asistido a los Talleres correspondientes al presente mes.

APELLIDOS Y NOMBRES

COMUNIDAD

___1____

_________________________________________

_________________________________________

___2____

_________________________________________

_________________________________________

___3____

_________________________________________

_________________________________________

___4____

_________________________________________

_________________________________________

___5____

_________________________________________

_________________________________________

___6____

_________________________________________

_________________________________________

___7____

_________________________________________

_________________________________________

___8____

_________________________________________

_________________________________________

________

_________________________________________

_________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha:

_______________________

Presidenta/e

_____________________________________________

TOTAL

S/.

DNI

___________________

Firma

DNI

___________________

Firma

Nombres y Apellidos

Tesorera/e

_____________________________________________
Nombres y Apellidos

Formato N 06

ERES COMUNALES A EVENTOS Y/O ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE ACOMPAAMIENTO A FAMILIAS

RENCIA DE DESEMBOLSOS OTORGADOS A LOS COMITES DE GESTION)

PROVINCIA

CENTRO
POBLADO/
COMUNIDAD

DISTRITO

HASTA EL

EVENTO Y/O ACTIVIDAD

MONTO S/.

DNI

FIRMA

____________________

_________

_______________________

_________________________________________________________

____________________

_________

_______________________

_________________________________________________________

____________________

_________

_______________________

_________________________________________________________

____________________

_________

_______________________

_________________________________________________________

____________________

_________

_______________________

_________________________________________________________

____________________

_________

_______________________

_________________________________________________________

____________________

_________

_______________________

_________________________________________________________

____________________

_________

_______________________

_________________________________________________________

____________________

_________

_______________________

_________________________________________________________

_________

_______________________

_________________________________________________________

_______________________

__________________________

__________________________

______________________

_______________________

VB

VB

Coordinador/a del Servicio de

Acompaamiento a Familias

Acompaante Comunitario

PAAMIENTO A FAMILIAS

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

FORMATO N 07
DECLARACIN JURADA

Los miembros del Comit de Gestin ...... de la Unidad Territorial

Cuna Ms, en concordancia con lo dispuesto mediante Ley 28693 Ley General del Sistema Nacional de Tesorera en su Artculo 51 (51.2) y la Directi
(artculo 71), declaramos bajo juramento haber efectuado los siguientes gastos de funcionamiento del Comit de Gestin que detallamos a continuac
obtener comprobantes de pago autorizados por la SUNAT.

N Ord.

FECHA

DETALLE

ALIMENTACIN

SUB TOTALES DECLARACIN JURADA VAN

Son (Letras):

con 00/100 nuevos soles

En fe de lo cual firmamos la presente.

..., . De ... del 2014

Presidenta/e del
CG
_________________________________
Apellidos y Nombres

0.00

Tesorera/e del
CG

_________________________________
Apellidos y Nombres

________________________________________
VB
Coordinador/a del
Servicio de Acompaamiento a Familias

______________________
VB
Asistente Administrativo

07
URADA

Unidad Territorial . del servicio de Acompaamiento a Familias del Programa Naci

o 51 (51.2) y la Directiva de Tesorera N 001-2007-EF/77.15,
etallamos a continuacin, de los cuales no ha sido posible

ALOJAMIENTO

MOVILIDAD LOCAL Y
PASAJES Y GASTOS DE
AL TERMINAL DE
TRANSPORTE
TRANSPORTE

OTROS GASTOS

0.00
0.00
TOTAL DECLARACIN JURADA S/.

DNI

______________

0.00

0.00
0.00

Firma _______________

DNI

______________

Firma _______________

_______________________
VB
Acompaante Comunitario

FORMATO N08

Justificacin de Gastos ( Transferencias Extraordinarias)

R.D.E. N ....201 -MIDIS/PNCM
Unidad Territorial :
Comit de Gestin :
Provincia
Distrito
Actividad :
Periodo :
N (*)

Fecha

C/P:
SIAF:

Documento
Clase (**)

Detalle
Razn Social o nombre del proveedor

Concepto

Monto

Observaciones

TOTAL
Saldo a devolver
(*) Anotar en orden cronolgico la totalidad de comprobantes que acrediten los gastos efectuados en caso exista mas de un proveedor
(**) Clase de comprobante de pago recibido: boleta de venta, recibo por honorarios, etc
Nota.- Adjuntar ORIGINAL de la Boleta de Venta, Recibo por Honorarios, etc con los Vto.Bno. Correspondientes, copia u original de Voucher de Retiro, Copia del Libro Caja.
Lugar y Fecha:

Presidente (a)
Apellidos y Nombres
DNI N

VB Acompaante Comunitario

Tesorero (a)
Apellidos y Nombres
DNI N

VB Asistente Administrativo

VB de Especialista del componente - Sede Central

VB Coordinador/a SAF

os Vto.Bno. Correspondientes, copia u original de Voucher de Retiro, Copia del Libro Caja.