IV

Captulo

21

Evaluacin del estado

debienestar fetal en el parto.
Diagnstico y tratamiento
J.M. Lalla Vicens

El objetivo del control fetal durante el trabajo de parto es la

deteccin precoz de la prdida del bienestar fetal, como consecuencia de una hipoxia fetal y secundariamente a la aplicacin
de medidas efectivas, ya sea manteniendo el feto intratero o
con la extraccin del mismo, para preservar la integridad del
feto y el neonato.

Mtodos de valoracin del estado

de bienestar fetal durante el parto

Los mtodos para valorar el estado de bienestar del feto durante

el parto son continuacin de los utilizados durante la gestacin
(v. cap.11), teniendo en cuenta que la presencia de las contracciones uterinas, as como la necesidad de realizar un diagnstico
inmediato nos obligar a realizar algunas puntualizaciones.

Coloracin del lquido amnitico

Como se ha comentado en captulos anteriores, la coloracin

del lquido amnitico es un parmetro poco fiable del estado de
bienestar fetal. La presencia de un lquido teido de meconio es
indicador de que existe o ha existido una situacin hipoxmica
reciente, pero no valora si ha sido o no compensada por el feto.
El lquido amnitico de coloracin clara o transparente en s
mismo es indicador de normalidad fetal. Slo la presencia de
un lquido amnitico fuertemente teido e impregnado de meconio se correlaciona con una prdida del bienestar fetal (1-3).

Control de la frecuencia cardaca fetal

Como hemos visto en el control anteparto, la frecuencia cardaca fetal (FCF) es el mtodo ms utilizado para el control de las
gestaciones de alto riesgo, e incluso en las de bajo riesgo. Su fcil
interpretacin y la posibilidad de realizarla en perodos cortos
de tiempo repetidos permite llevar a cabo un seguimiento del
feto que se considera adecuado para una correcta atencin
antenatal (4). Durante el parto sucede algo semejante, y ya
clsicamente con los estetoscopios de auscultacin directa se
conoca que aquellos fetos que latan lentamente o que presentaban variaciones en su latido correspondan a recin nacidos
en mal estado.
Los mtodos de auscultacin del latido fetal se han ido perfeccionando y conjuntamente ha mejorado su fidelidad. Los
mtodos actuales que utilizan la seal acstica (fonocardiogra296

ma), ultrasnica (ultrasonograma) o elctrica (electrocardiograma) permiten obtener registros que miden la variabilidad
latido a latido, y con ello, proporcionan una imagen o un registro exacto de lo que est sucediendo en el feto.
Se han expuesto ya los modos de que se dispone para poder
obtener un registro continuo de la FCF durante la gestacin.
Durante el parto, estos mtodos pueden ser ms exactos, ya que
la rotura de la bolsa amnitica permite insertar un electrodo
directamente en la presentacin fetal y as obtener una seal
elctrica a partir del electrocardiograma del feto, sin interferencias y de un modo totalmente fiable (5).
Hay que aceptar que habitualmente, en el curso de partos
normales o de bajo riesgo, se siguen utilizando monitores que
valoran la FCF, con sensores externos y basados esencialmente
en la ultrasonografia; la ventaja que aportan estos mtodos est
en que permiten realizar registros continuos o valoraciones aisladas, desde las fases ms iniciales del parto, cuando el cuello
uterino todava est poco dilatado y la bolsa amnitica est
ntegra, y tambin permiten una mayor movilidad a la paciente.
Esta mayor comodidad en casos de ausencia o bajo riesgo puede
suplir la mayor fiabilidad del registro interno.
Todos los monitores utilizados durante el parto para regis
trar la frecuencia cardaca deben a su vez registrar simultnea
mente y en coincidencia en el tiempo la dinmica uterina, ya
que en la valoracin de los registros durante el parto, adems
de la valoracin de la lnea de base y de su variabilidad, y de la
presencia de aceleraciones, tiene un valor muy importante
el estudio de las desaceleraciones relacionadas con las contracciones uterinas (6).
La valoracin de la FCF se puede realizar de forma intermitente o de forma continuada, comprobndose que si se realiza
correctamente en partos de bajo riesgo no se modifican los
resultados perinatales (7).
La valoracin intermitente debe hacerse (8):
j
En el primer perodo del parto cada 15-30minutos, y durante 1minuto, tras una contraccin. Otro sistema es hacer
auscultaciones de la FCF con ventanas de 20minutos cada
hora.
j
En el segundo perodo del parto, se har cada 5minutos
durante 1minuto.
La monitorizacin continua de la frecuencia cardaca est indicada
en los partos de alto riesgo o cuando en uno de bajo riesgo exista
2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

Captulo 21 Evaluacin del estado debienestar fetal en el parto. Diagnstico y tratamiento 297
una auscultacin intermitente dudosa o patolgica (9). La auscultacin continua se puede realizar mediante control externo
o interno. La fiabilidad de la monitorizacin interna es mayor.
Los parmetros que se deben valorar, y que se explican a
continuacin, son (10) la lnea de base y su variabilidad, las
aceleraciones de la FCF y las desaceleraciones.

Lnea de base
Los valores de normalidad (120-160lat/min), as como su valoracin en cuanto a la aparicin de bradicardia o taquicardia,
son las mismas para la gestacin y el parto.

Variabilidad de la lnea de base

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En la valoracin de la variabilidad de la lnea de base durante el

parto se pueden considerar dos tipos de variabilidad, siempre
que se utilice un registro de seal elctrica que mida la variacin
latido a latido, que corresponder a la variabilidad a corto plazo,
que representa la variabilidad normal del ciclo elctrico cardaco, y la variabilidad a largo plazo, que es la que se consideraba
durante la gestacin.
La variabilidad a corto plazo muestra una diferencia media
de entre uno y dos latidos por minuto, y la variabilidad a largo plazo, entre cinco y 25 latidos por min. Se considera que
la variabilidad a corto plazo se debe a variaciones en el tono
parasimptico y la variabilidad a largo plazo a la influencia del
sistema simptico.
La interpretacin de la variabilidad de la lnea de base es la
misma que durante la gestacin, pero teniendo presente que esta alteracin en la variabilidad podr ser inducida por mltiples
frmacos de tipo analgsico, ansioltico o anestsico, utilizados
durante el parto. Asimismo, la posibilidad de diferenciar una
variabilidad de corto plazo y otra de largo plazo permitir fijar
que ante una hipoxia grave, la primera que se modificar ser
la variabilidad a corto plazo y posteriormente la de largo plazo.
Druzen (1979) ha demostrado que en la fase ms inicial de una
situacin hipoxmica se produce un aumento de la variabilidad
general, es decir, tanto de corto como de largo plazo, debido al
estmulo simptico y parasimptico inducido por un leve dficit
de la saturacin de oxgeno.

Figura 21-1 Desaceleraciones precoces de la frecuencia cardaca fetal.

Aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal

Las aceleraciones de la FCF durante el parto suelen obedecer
a ajustes circulatorios en respuesta a cada contraccin o a movimientos fetales, y no reflejan ninguna situacin de hipoxia
fetal. Se ha descrito que durante el parto, a diferencia de los
controles durante la gestacin, se puede presentar tambin una
aceleracin de la FCF; en compresiones de cordn durante una
contraccin, la referida contraccin producira una oclusin de
la vena umbilical, mientras mantendra la circulacin arterial,
lo que provocara una aceleracin de la FCF, con una misin
reguladora de la referida circulacin, sin ninguna evidencia de
hipoxemia ni de hipoxia (11,12).

Desaceleraciones
De todas las manifestaciones de la FCF hasta ahora estudiadas,
estas son a las que se debe prestar mayor atencin. Las desaceleraciones durante el parto se interpretan siempre de acuerdo
con la contraccin uterina, y para establecer su valor diagnstico y pronstico es necesario tener en cuenta tres parmetros
importantes (13-15): el inicio de la desaceleracin, el momento
en que la desaceleracin es mxima y la periodicidad o repeticin de estas desaceleraciones.
De acuerdo con estos parmetros, se establecen tres tipos de
desaceleraciones: precoces, tardas y variables.
DESACELERACIN PRECOZ O DIP I
Se trata de una imagen especular de la contraccin uterina,
es decir, se inicia conjuntamente con la contraccin uterina
(precoz). Su punto de mxima prdida de latidos fetales corresponde al de mxima intensidad de la contraccin, y la
FCF se normaliza al finalizar la contraccin. La causa de esta
desaceleracin precoz se relaciona con el aumento de presin
intracraneal que se produce durante el encajamiento de la cabeza fetal, aumentado por el efecto de la contraccin uterina.
Tambin son reflejo del estmulo vagal producido por cualquier
alteracin a nivel umbilical, como la presencia de vueltas de
cordn, estiramientos o compresiones del mismo (fig.21-1).
Las desaceleraciones precoces que suelen presentarse de
forma constante en todas las contracciones uterinas no tienen

298Parte IV Asistencia al parto

significado patolgico alguno si se presentan de forma aislada;
por esta razn no debe tomarse ninguna medida activa en
relacin con el riesgo de prdida del bienestar fetal.
DESACELERACIN TARDA O DIP II
A diferencia de la desaceleracin precoz, la forma tarda se inicia
cuando la contraccin se ha iniciado; se considera un desfase
de 15s, y adems la FCF recupera el nivel de la lnea de base ya
terminada la contraccin uterina, es decir, correspondera a una
imagen especular de la contraccin uterina, pero desplazada en
el tiempo, un mnimo de 15s (fig.21-2).
Su presencia tiene un significado distinto al de las desaceleraciones precoces; as, la sola presencia de una desaceleracin
tarda o su presencia aislada en un registro cardiotocogrfico
durante el parto, no tienen un significado determinado, pero
la repeticin peridica en todas las contracciones supone un
dficit de oxigenacin fetal producido por la contraccin,
y el tiempo en que tarda en aparecer la desaceleracin se

corresponde al tiempo en que tarda la hipoxemia en alcanzar

el miocardio y el sistema nervioso central del feto.
La persistencia de desaceleraciones tardas comportar la
aparicin de una taquicardia basal progresiva y, posteriormente,
la prdida de la variabilidad de la lnea de base, seal inequvoca
del empeoramiento de la hipoxia fetal y de la prdida de bienestar del propio feto. Las desaceleraciones peridicas tienen, por
tanto, un claro significado patolgico, tanto mayor cuanto
mayor sea la persistencia con que se manifiesten.
DESACELERACIONES VARIABLES
O DIP VARIABLE
Difiere de las dos anteriores en que tanto su inicio como su amplitud, duracin y forma son variables de una a otra desaceleracin,
sin mantener un patrn fijo. Su relacin con la imagen de la contraccin no mantiene ninguna relacin. La desaceleracin variable
se suele acompaar de una leve aceleracin de la FCF que le precede antes de una brusca prdida de los latidos fetales (fig.21-3).
Su significado por la variabilidad del patrn tambin suele
ser ms difcil de interpretar; se considera que tiene mucho
que ver con las compresiones del cordn umbilical, pero que
su presencia se correlaciona en muchos casos con fetos que
presentarn trastornos de acidosis e hipoxia que representarn
prdidas del bienestar fetal. Estas situaciones se relacionan con
la periodicidad de dichas desaceleraciones, as como con su
mayor duracin y la prdida de latidos en el punto mximo
de bradicardia. Por consiguiente, la presencia de un patrn de
desaceleraciones tardas y/o variables profundas y durables debe
obligarnos a extremar el control fetal o a proceder activamente
en beneficio del mismo (16-21).

Equilibrio cido-bsico fetal

Figura 21-2 Desaceleraciones tardas de la frecuencia cardaca fetal.

La reduccin de intercambio de gases a nivel placentario comporta

una acidosis respiratoria por acumulacin de CO2 en la circulacin fetal, que se convierte en hidrogeniones, alguno de los cuales
queda libre y produce un descenso del pH sanguneo. Al mismo
tiempo, la disminucin de la oxigenacin fetal induce una respuesta fetal de cambio de un metabolismo tisular de tipo aerobio
a otro anaerobio, con produccin de cido lctico, que se disocia

Figura 21-3 Desaceleraciones variables, con lnea de base a nivel normal (140lat/min), con buena variabilidad y recuperacin rpida de la desaceleracin.
Corresponde a un feto que probablemente no presente trastornos hipxicos.

 Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 21 Evaluacin del estado debienestar fetal en el parto. Diagnstico y tratamiento 299
en hidrogeniones y lactato. La mayor parte de estos hidrogeniones
son tamponados en los tejidos por las bases existentes, pero los
restantes pasan a la sangre ocasionando una acidosis metablica.
Por estos dos mecanismos, el dficit de aporte de oxgeno al
feto se traduce por una acidosis. En una primera fase se producir una acidosis respiratoria, acompaada de un aumento de la
pCO2, que es lo que se observa en hipoxias agudas. La presencia
de una acidosis metablica se originar por la acumulacin de
metabolitos cidos o, lo que es lo mismo, por un dficit de bases.
El dficit de bases medido en miliequivalentes por litro (mEq/l),
significa la cantidad de bases que se precisan para neutralizar
la acidosis existente. La acidosis metablica es el resultado de
una hipoxia crnica y significa que el feto ha estado aprovechando sus recursos para evitar que sta se produzca. Cuando
ha agotado su capacidad de compensacin es cuando aparece
la acidosis metablica, constituyendo una grave manifestacin
de prdida del estado de bienestar del feto.
Al inicio de la dcada de 1970, E. Saling (22) describi un mtodo para obtener una muestra de sangre del feto con la finalidad
de medir la pCO2 y, de forma indirecta, la pO2. Pero teniendo
en cuenta que uno de los primeros mecanismos adaptativos del
feto ante una circunstancia de hipoxia es la vasoconstriccin
perifrica para mantener una buena oxigenacin en los rganos
centrales, estas determinaciones no se correspondan con la
exactitud esperada con el estado del feto y el recin nacido. En
cambio, se observ que el pH de la sangre fetal perifrica s tena
una capacidad predictiva sobre el estado del recin nacido (23).
El mtodo para obtener una muestra de sangre de la presentacin
fetal consiste en la introduccin de un amnioscopio a travs de la
vagina y del cuello uterino, que debe tener una dilatacin suficiente para permitir su paso y llegar a contactar con la presentacin
fetal, de preferencia ceflica. La bolsa amnitica debe estar rota.
Con un sistema de iluminacin adecuado, se procede a limpiar la
zona en donde se va a proceder, mediante una torunda y una solucin de suero fisiolgico. Mediante una lanceta o microcuchilla
sujeta a un mango de longitud algo superior al del amnioscopio se
procede a hacer una puntura, evitando realizar una incisin, en la
zona del cuero cabelludo limpiada; de all fluir una pequea gota
de sangre, que se recoger rpidamente con una pipeta de cristal
para evitar su contacto con el oxgeno ambiental. La obtencin de
esta muestra se puede realizar por simple capilaridad dentro de la
pipeta, pero si fuera necesario podemos ayudarnos con una simple
aspiracin. Es muy importante que la muestra sangunea contenida dentro de la pipeta sea una columna continua sin burbujas de
aire. Esta pipeta se traslada rpidamente al microanalizador, que
proporcionar el resultado del equilibrio cido-bsico. Mientras
esto tiene lugar se har compresin con una torunda sobre la zona
de la puntura; con esto es suficiente para realizar una correcta
hemostasia. En los casos en que se haya realizado una pequea
incisin se proceder de igual modo, pero debe tenerse en cuenta
que la hemostasia tarda ms tiempo en producirse, ya que en
muchas ocasiones se ha producido un desgarro de pequeos vasos
que tardan ms en coaptar.
Los valores normales obtenidos en la sangre del cuero cabelludo de la presentacin corresponden a un pH con valor igual o
superior a 7,25 U pH, aunque se acepta que en el perodo expulsivo puede descender hasta 7,20 U pH. La pCO2 oscila entre 40 y
48mmHg, y el dficit de bases es de 3 a 6mEq/l. Estas mismas
cifras que expresan el dficit de bases, cuando llevan signo positivo
se refieren al exceso de bases (24,25). El grado de la acidosis metablica, calculado por el dficit de bases, nos da una aproximacin
al tiempo que el feto ha estado expuesto a la hipoxia.

En cuanto el pH de la sangre de los vasos umbilicales, se

considera un buen ndice del estado del recin nacido y de la
repercusin que el proceso del parto haya podido suponer sobre
la hipoxia del recin nacido. El valor del pH de la vena umbilical en condiciones de normalidad debe ser de 0,05-0,06 UpH
por encima del de la arteria umbilical. Investigando el dficit de bases en las muestras obtenidas de la arteria y la vena umbilical, se obtienen datos que orientan sobre la duracin de la
hipoxia. Un dficit de bases elevado en la arteria y un valor normal en la vena es indicativo de una hipoxia aguda, mientras que
valores elevados en ambos vasos son indicativos de hipoxia crnica y posibilidad de dao mayor en el recin nacido (26).
La determinacin del equilibrio cido-bsico fetal permite
una cuantificacin del grado de hipoxia del feto, as como la
posibilidad de conocer la capacidad adaptativa o compensatoria que tiene el feto y, por consiguiente, poder establecer una
valoracin pronstica a corto plazo de su situacin (27,28). La
dificultad radica en que se trata de un mtodo invasivo, que
requiere un cierto grado de entrenamiento y que no permite
disponer de una valoracin continua; por ello, se puede considerar un mtodo que complementa al registro continuo de la
FCF, que resulta mucho ms precoz a la hora de determinar las
situaciones de riesgo y en fijar, cuando se sospecha una circunstancia de hipoxia fetal, la indicacin para realizar una determinacin del equilibrio cido-bsico fetal y tomar una decisin
segn el resultado obtenido.
Por sus caractersticas invasivas, la obtencin de una muestra
de sangre fetal tiene tambin sus contraindicaciones, derivadas
de la imposibilidad de realizar dicha prueba analtica, como son
el tipo de presentacin, ya que aunque se ha descrito la posibilidad de realizar el anlisis de la sangre fetal en una muestra obtenida de una parte fetal que no sea el cuero cabelludo, la realidad
es que la dificultad es mayor y los resultados se correlacionan
peor con la realidad clnica. Para realizar dicha prueba es necesario que la bolsa est rota, as como que exista una dilatacin
mnima para poder introducir el amnioscopio. La presencia de
una enfermedad materna con riesgo biolgico de transmisin
hemtica, como puede ser la presencia de anticuerpos de la
hepatitis C o de la inmunodeficiencia adquirida, contraindica
tambin la realizacin de esta determinacin. Por ltimo, debe
tenerse cuidado en conocer si la madre ha tomado recientemente
alguna medicacin que pueda alterar el mecanismo de hemostasia y pudiera pasar al feto y, por consiguiente, impidiese una
correcta coagulacin en el mismo, como por ejemplo ocurre con
las hidantonas o con ciertos antiagregantes plaquetarios (29).
Una circunstancia que debe tenerse en cuenta en cuanto a la
valoracin del microanlisis de sangre fetal es en los casos en
que exista una acidosis materna de tipo metablico, por ejemplo
en la diabetes, ya que entonces existir dificultad para la eliminacin fetal de CO2, cido lctico, pirvico e hidrogeniones,
y la presencia de un pH fetal bajo no significa con seguridad
una hipoxia fetal. En estos casos, el estado fetal se diagnosticar
con mayor certeza, valorando la diferencia fetomaterna, que en
casos de normalidad debe oscilar entre 0,10 y 0,15 UpH; valores
de entre 0,16 y 0,20 UpH correspondern a situaciones prepatolgicas; y por encima de 0,20 UpH indicarn, independientemente de los valores absolutos, una verdadera hipoxia fetal.
El control del equilibrio cido-bsico en los vasos umbilicales
es siempre de gran importancia para conocer el estado del recin
nacido. Su obtencin es muy fcil y bastar obtener una muestra por puncin directa de dichos vasos, inmediatamente despus del nacimiento (30,31). En condiciones maternas de norma-

300Parte IV Asistencia al parto

lidad, el pH de la sangre de la arteria umbilical debe ser superior a
7,20 UpH, y el de la vena de entre 5 y 7 centsimas superior. Valores
en arteria umbilical por debajo de 7,10 UpH indican que ya se puede haber producido una inhibicin de los sistemas enzimticos fetales y, por consiguiente, una disminucin del aprovechamiento energtico del metabolismo de los hidratos de carbono con
repercusin fetal. Si el pH en la arteria umbilical es inferior a
7,00 UpH, el dao en el recin nacido puede ya ser importante
y precisa mecanismos de reanimacin enrgicos y precoces.
La acidosis hipxica tiene dos formas clnico-analticas que
en la prctica clnica suelen combinarse en grado variable segn
el caso:
j
Acidosis respiratoria, consistente en la disminucin del pH
y de la pCO2, elevada con un dficit de bases normal. Refleja
la alteracin en el intercambio de gases, pero es limitada
en el tiempo. Las complicaciones secundarias posnatales
son poco frecuentes y el pronstico es excelente. Si existe
un deterioro ms prolongado en el intercambio gaseoso,
se activan mecanismos fisiolgicos compensatorios para
mejorar la disponibilidad de O2.
j
Acidosis metablica: pH y dficit de bases de ms de
12mmol/l. Estos recin nacidos suelen estar asintomticos.
Se considera que inmediatamente despus del parto existe un
descenso que denominaramos fisiolgico de los valores del pH,
debido a la centralizacin del flujo sanguneo que se produce
por el propio hecho del expulsivo; por ello es muy importante
que en los recin nacidos deprimidos se coloque un catter en
los vasos umbilicales que nos permita obtener otra muestra de
la sangre fetal, en un perodo de 15-20minutos, que reflejar
con mayor exactitud el verdadero estado del recin nacido y nos
permitir establecer con mayor exactitud un pronstico futuro.

Fiabilidad de las pruebas de control

del bienestar durante el parto

Existe una opinin bastante unnime acerca de que el mejor

mtodo para el control del estado de bienestar durante el parto
es el estudio de la FCF, principalmente en forma de monitorizacin continua, aunque actualmente existen estudios que
consideran que la forma de control discontinuo aporta tambin
informacin suficiente para conocer el estado fetal.
De la FCF se valorarn especialmente tres parmetros durante el parto:
1. Las alteraciones de la lnea de base, sobre todo la bradicardia.
2. La variabilidad de la misma, con especial inters en la
aparicin del ritmo silente.
3. La presencia de desaceleraciones, principalmente tardas
y variables.
Slo la presencia de uno de estos patrones en la FCF debe hacer
sospechar que existe un riesgo de prdida del estado de bienestar fetal y, por consiguiente, ser indicacin de profundizar en
el conocimiento del mismo; para ello se realizar una determinacin del equilibrio cido-bsico en sangre fetal.
La monitorizacin continua de la FCF durante el parto tiene
una especificidad del 80%. Si a ella aadimos la valoracin del
equilibrio cido-bsico, con las indicaciones que hemos dado,
podemos alcanzar especificidades de un 95%. Larma etal. (16)
manifiestan que la situacin de acidosis metablica en el feto se
produce durante el parto en un 1% de los mismos, pero la tasa
de cesreas por esta indicacin si slo se utilizan los criterios basados en el control de la FCF son del 3,5%. Hay que aceptar que

Cuadro 21-1 Monitorizacin

eintervencionismo obsttrico
Tasa global de cesreas: OR, 1,53; IC del 95%, 1,17-2,01
Tasa global de cesreas por RPBF: OR, 2,55; IC del 95%,
1,81-3,53
Tasa global de tocurgia: OR, 1,23; IC del 95%, 1,02-1,49
Tasa global de tocurgia por RPBF: OR, 2,50; IC del 95%,
1,97-3,18
RPBF, riesgo de prdida de bienestar fetal.
Tomada de Vintzileos y cols., 1995 (92).

existe un porcentaje de fetos que, a pesar de un control correcto

y exhaustivo, pueden presentar una hipoxia, principalmente
aguda, que se escape a los mtodos de seguimiento habitual.
Mucho se ha discutido sobre si estos mtodos de control fetal
repercutan de forma positiva o negativa en el intervencionismo
obsttrico, sin aportar los beneficios esperados. Es evidente que
la monitorizacin fetal, entendida como la utilizacin continuada de aquellos mtodos que han demostrado ser tiles
para conocer el estado del feto durante el parto, disminuyen la
mortalidad fetal y neonatal. As, Vintzileos etal. (32), en un estudio comparativo, obtuvieron una odds ratio (OR) favorable de
0,41, con un intervalo de confianza (IC) del 95% de 0,17-0,98.
Estos mismos autores aceptan unos aumentos en el intervencionismo obsttrico que no siempre se han correspondido con un
beneficio fetal evidente en el momento de la decisin obsttrica,
como se ve en el cuadro21-1. Una revisin ms reciente de la
Cochrane Review Database (2001) confirma estos resultados.
Con las consideraciones planteadas es necesario preguntarse
cul debe ser el futuro en un tema tan importante como es el
del bienestar fetal. A nuestro entender hay que considerar dos
aspectos:
1. Mejorar el control fetal anteparto.
2. Investigar nuevos mtodos de control complementario
a la monitorizacin de la FCF durante el parto.

Nuevos mtodos para el control

fetal durante el parto

Con el objetivo de conseguir un mtodo de determinacin semicontinua del pH fetal, mediante la colocacin de un electrodo
en la presentacin fetal que nos permitiera una lectura del pH
hstico cada 10s, se sigui el procedimiento de estudios en los
que se utilizaron tcnicas semejantes, con sensores transcutneos y subcutneos, para conocer la pO2. Todos estos mtodos,
aunque tienen un fundamento cientfico correcto, no pueden
aplicarse de forma sistemtica en la asistencia diaria, ya que estos electrodos son muy frgiles y pierden fcilmente adhesividad
con el tejido fetal, dando valores que en la mayora de los casos
no corresponden a un anlisis correcto de la realidad.
Un mtodo que se ha manifestado con mayores posibilidades
de ser utilizado es la determinacin continuada de la saturacin
de O2, conocido como pulsioximetra fetal, que se basa en los
principios de la pletismografa ptica y la espectrofotometra para determinar la frecuencia de pulso y la saturacin del
oxgeno fetal. Los sensores utilizados en la pulsioximetra fetal
son de reflectancia y estn situados uno al lado de otro, lo que
permite la medicin de la saturacin de oxgeno fetal en la piel
de la cara o de cualquier otra parte de feto (33-37).

Captulo 21 Evaluacin del estado debienestar fetal en el parto. Diagnstico y tratamiento 301

Tabla 21-1 Relacin entre la pulsioximetra

yel equilibrio cido-base
Pulsioximetra (%)

Equilibrio
cido-base (%)

Valor predictivo
positivo

56

55

Valor predictivo
negativo

81

82

Sensibilidad

29

23

Especificidad

93

91

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tomada de Carbonne y cols., 1997 (97).

Varios estudios han correlacionado los resultados de la pulsioximetra fetal con los patrones de la FCF, y han obtenido una
buena correlacin, as como tambin con los anlisis de sangre
de la calota fetal (tabla21-1).
Un punto importante que se debe considerar desde el punto
de vista clnico es cul es el punto de corte o umbral crtico que
diferencia los fetos asfcticos de los que no lo son. Diferentes
estudios han demostrado que el valor predictivo de unos niveles
de saturacin de oxgeno inferiores al 30% es comparable al de
un pH inferior a 7,20, obtenido de la calota fetal.
A pesar de lo apuntado hasta ahora, no todos los estudios
encuentran una buena correlacin entre los resultados de la
pulsioximetra y la hipoxia y acidosis fetal, pero en ningn
estudio se ha tenido en cuenta el origen y la duracin de la
hipoxia, circunstancias muy importantes para realizar una
correcta valoracin de la tcnica.
En las ltimas dos dcadas ha existido un inters creciente en
el estudio del electrocardiograma (ECG) fetal (38-41). Los trabajos
realizados en animales de experimentacin han aportado los
conocimientos bsicos de la respuesta elctrica del miocardio en
situaciones de normalidad y de hipoxia. Al igual que sucede en el
adulto, los descensos de la pO2 quedan compensados por aumentos en el flujo coronario y en la masa de hemates para mantener el
metabolismo aerobio, como se ha mencionado anteriormente, si
se produce una discrepancia entre el aumento del trabajo cardaco
y el aporte de oxgeno existir una elevacin de la onda ST, pero si
se asocia a un metabolismo anaerbico, a semejanza de un patrn
isqumico, se manifestar con un aplanamiento o desaparicin de
la onda ST. A partir de estos hallazgos, se est experimentando con
un analizador especfico de la onda ST del ECG fetal, denominado
mtodo STAN, con el objetivo de utilizarlo conjuntamente con el
control de la FCF para mejorar su valor predictivo.
Nos encontramos an en una fase experimental, y los estudios
que se han completado parecen indicar que la asociacin de un
mtodo STAN a la simple monitorizacin de la FCF disminuye el nmero de indicaciones de intervencionismo obsttrico
por riesgo de prdida del bienestar fetal y aporta una mayor
facilidad a los obstetras para diagnosticar una hipoxia, y como
consecuencia, consigue una mejora de los resultados perinatales.

Tratamiento intratero del riesgo

de prdida de bienestar fetal

Hasta ahora se ha expuesto la forma de diagnstico de unaalteracin del estado de bienestar fetal, en el sentido de una
patologa hipxico-isqumica. Se debe considerar que este

diagnstico tiene dos partes: una primera de sospecha, basada

esencialmente en la valoracin de la FCF; y una segunda, ya
diagnstica, que aportar el estudio del equilibrio cido-bsico
del feto.
Ante un registro de la FCF sospechoso se deben adoptar ya
medidas preventivas, entendiendo que el feto sin entrar en
una situacin de prdida del estado de bienestar est siendo
sometido a una situacin hipxica que le ha obligado a poner en
marcha los sistemas de compensacin, adaptacin y proteccin;
por consiguiente, se considera una situacin de riesgo (42) y se
iniciarn los siguientes procedimientos:
1. Valoracin del estado materno, considerando todos
aquellos factores que pueden ser origen de la situacin
hipxica. Se determinarn la presin arterial, la presencia de fiebre, taquicardia o una situacin de ayuno
prolongado, que puede ocasionar una cetoacidosis,
principalmente si la madre es diabtica; y se proceder
a la correccin de la alteracin si la hubiera.
2. Valoracin del registro tocogrfico, descartando cualquier anomala, principalmente del tipo de hiperdinamia (hipertono, polisistolia, aumento de la intensidad de
las contracciones). Se colocar a la paciente en decbito
lateral derecho, reduciendo o retirando la perfusin
oxitcica si la hubiere, e incluso, en caso necesario,
se administrarn frmacos uterorrelajantes, de accin
rpida y vida media corta, como pueden ser los b-mimticos.
3. Tras la toma de estas medidas, y en el caso de que el
registro de FCF no mejore de forma evidente, se colocar
a la paciente en posicin ginecolgica, realizando una
exploracin para descartar un prolapso de cordn, y se
aprovechar para realizar una toma de sangre fetal para
microanlisis sanguneo fetal y actuar en consecuencia.
La actuacin obsttrica se basar siempre segn el resultado
del pH. As:
j
Valores de pH iguales o superiores a 7,25 UpH durante el
perodo de dilatacin y 7,20 UpH en perodo expulsivo se
consideran normales y permiten el seguimiento del parto
tras la correccin de las posibles circunstancias que hayan
ocasionado las alteraciones de la FCF. El control a partir de
este momento deber ser ms estricto.
j
Valores de pH inferiores a 7,25 UpH y superiores o iguales a
7,15 UpH obligan a frenar la estimulacin de las contracciones y a relajar el tero con la administracin de b-mimticos para mejorar la llegada de sangre oxigenada al feto, y repetir el pH a los 20-30minutos. Si el pH ha aumentado en
0,05 UpH se permitir seguir con el parto con registro cardiotocogrfico continuo y repitiendo el pH a los 30minutos. En caso de persistir las alteraciones de la FCF o descender de nuevo el pH, se proceder a la extraccin fetal. Si el
pH no aumenta, se indicar la extraccin fetal inmediata.
j
Valores de pH inferiores a 7,15 UpH obligan a la extraccin
inmediata del feto, y mientras se prepara la va vaginal o la
cesrea, se proceder a la perfusin de b-mimticos.
En el caso de que el registro de FCF se considere ya patolgico,
es decir, presencia de un ritmo silente mantenido o de una
bradicardia persistente ms de 2minutos o desaceleraciones
variables constantes en todas las contracciones, se proceder
del mismo modo pero con mayor rapidez, sin demorar la realizacin del anlisis de sangre fetal. En el caso de que sta no
fuera posible, por las condiciones de la paciente u otros problemas se proceder a la administracin de b-mimticos hasta

302Parte IV Asistencia al parto

la relajacin del tero y la extraccin fetal, por la va menos
agresiva y rpida para el feto (43,44).
En todos los casos, pero ms cuando se haya actuado desde el
punto de vista obsttrico ante una hipoxia fetal, deber valorarse el equilibrio cido-bsico en sangre de cordn, para conocer
el estado real del neonato y establecer la pauta de control o
tratamiento posterior. La determinacin y el conocimiento de
estos valores tambin tiene inters para poder conocer el tipo
de acidosis y as poder realizar una aproximacin a su etiologa.

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Captulo 21 Evaluacin del estado debienestar fetal en el parto. Diagnstico y tratamiento e-25

Autoevaluacin

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1. Cul de los siguientes mtodos para el control del bienestar fetal en el

parto tiene una mayor fiabilidad?
a. El color del lquido amnitico
b. La frecuencia cardaca fetal
c. El equilibrio cido-bsico fetal
d. Todos son igualmente tiles
e. Volumen del lquido amnitico
Correcta: b. Existe una opinin unnime sobre que el mejor mtodo para
el control del bienestar durante el parto es el estudio de la frecuencia
cardaca fetal.
2. La valoracin intermitente de la frecuencia cardaca, en el segundo
perodo del parto, debe hacerse:
a. Cada 5minutos durante 1minuto
b. Cada 10minutos durante 1minuto
c. Cada 15minutos durante 1minuto
d. Cada 16minutos durante 1minuto
e. Cada 20minutos durante 1minuto
Correcta: a. En el segundo perodo del parto, la valoracin intermitente de
la frecuencia cardaca fetal debe hacerse cada 5minutos durante 1minuto.
3. Los principales parmetros que se deben valorar de la frecuencia cardaca fetal son:
a. Lnea de base
b. Variabilidad de la lnea de base
c. Aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal
d. Desaceleraciones de la frecuencia cardaca fetal
e. Todas las opciones anteriores
Correcta: a, b y d. De la frecuencia cardaca fetal se valorarn especialmente: las alteraciones de la lnea de base, sobre todo la braquicardia,
la variabilidad de la lnea de base y las desaceleraciones, principalmente
tardas o variables.
4. Los valores normales en la sangre del cuero cabelludo de la presentacin
son:
a. Iguales o superiores a 7,25 UpH
b. Superiores a 7,30 UpH
c. Superiores a 7,35 UpH
d. Inferiores a 7,15 UpH
e. Inferiores a 6,50 UpH
Correcta: a. Los valores normales obtenidos en la sangre del cuero cabelludo de la presentacin corresponden a un pH igual o superior a 7,25
UpH, aunque se acepta que en el perodo expulsivo puede descender
hasta 7,20 UpH.

5. La monitorizacin continua de la frecuencia cardaca fetal durante el

parto tiene una especificidad del:
a. 50%
b. 60%
c. 80%
d. 30%
e. 40%
Correcta: c. Si se le aade la valoracin del equilibrio cido-bsico tiene
una especificidad de hasta el 95%.
6. Ante un registro de frecuencia cardaca fetal sospechoso, no debe
realizarse:
a. Valoracin materna: presin arterial, fiebre, taquicardia, ayuno
prolongado o cetosis, o diabetes
b. Valoracin del registro tocogrfico, descartando una hipertona o
polisistolia. Colocando a la gestante en decbito lateral si es preciso
c. Exploracin de la gestante para descartar un prolapso de cordn
d. Determinacin del pH fetal; son normales cifras de pH iguales o
superiores a 7,25 UpH en el perodo de dilatacin y de 7,20 UpH
en el perodo expulsivo
e. Terminacin inmediata del parto
Correcta: e. No debe terminarse el parto sin haber realizado previamente
las actuaciones que se especifican.
7. Si los valores de pH son inferiores a 7,25 UpH y superiores o iguales a
7,15 UpH, no debe realizarse:
a. Terminacin inmediata del parto
b. Frenar la estimulacin de las contracciones
c. Relajar el tero con la administracin de b-mimticos
d. Repetir el pH a los 20-30minutos
e. Colocacin de la gestante en decbito lateral
Correcta: a. No debe terminarse el parto sin haber realizado previamente
las actuaciones que se especifican.
8. Si los valores del pH son inferiores a 7,15 se ha de realizar:
a. Terminacin inmediata del parto
b. Frenar la estimulacin de las contracciones
c. Relajar el tero con la administracin de b-mimticos
d. Repetir el pH a los 20-30minutos
e. Colocacin de la gestante en decbito lateral
Correcta: a. Si los valores del pH son inferiores a 7,15 UpH, se ha de realizar
extraccin inmediata del feto.