2013 WSES directrices para la gestin de las infecciones intra-abdominales

Resumen
A pesar de los avances en el diagnstico, la ciruga y la terapia antimicrobiana, las tasas de
mortalidad asociadas con infecciones complicadas intra-abdominales siguen siendo excesivamente
alta.
La actualizacin de 2013 de la Sociedad Mundial de Ciruga de Emergencia (WSES) lineamientos para
el manejo de las infecciones intra-abdominales contiene recomendaciones basadas en la evidencia
para el manejo de los pacientes con infecciones intra-abdominales.
Introduccin
Las recomendaciones clnicas expuestas en estas directrices se basan en la investigacin llevada a
cabo por los miembros del Panel de Expertos WSES. Estas guas actualizadas sustituyen a las
publicadas con anterioridad en 2010 [ 1 ]. Las directrices se esbozan recomendaciones clnicas
basadas en la clasificacin de las Recomendaciones de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin (GRADE)
criterios de jerarqua resumen en la Tabla 1 [ 2 , 3 ].
Tabla 1. Clasificacin de las recomendaciones de Guyatt et al [ [ 1 ], [ 2 ]]
Principios de manejo quirrgico
Infecciones intra-abdominales (IAI) abarcan una variedad de condiciones patolgicas, que van desde
la apendicitis no complicada a peritonitis fecal [ 4 ].
Como principio general, cada fuente verificada de infeccin debe ser controlada lo ms pronto
posible. El nivel de urgencia del tratamiento se determina por el rgano afectado (s), la velocidad
relativa a la que los sntomas clnicos progresan y empeoran, y la estabilidad fisiolgica subyacente
del paciente.
El procedimiento utilizado para tratar la infeccin depende de la localizacin anatmica de la
infeccin, el grado de inflamacin peritoneal, la respuesta sptica generalizada, enfermedad
subyacente del paciente, y los recursos disponibles del centro de tratamiento. IAI se subdivide en 2
grupos: sin complicaciones y complicado IAI [ 5 ].
En el caso de que un caso no complicado de IAI, la infeccin afecta a un solo rgano y no se propaga
al peritoneo. Los pacientes con tales infecciones pueden ser tratados ya sea con intervencin
quirrgica o antibiticos. Cuando la infeccin se resuelve de manera efectiva por medio de la ciruga,
un rgimen de 24 horas de antibiticos perioperatorios es normalmente suficiente. Los pacientes con
infecciones intraabdominales complicadas, como la diverticulitis aguda, colecistitis aguda, y la
apendicitis aguda, pueden ser tratados de forma conservadora mediante terapia antimicrobiana.
En el caso de IAI complicado, que avanza el proceso infecciosas ms all de un solo rgano, causando
peritonitis ya sea localizada o difusa. El tratamiento de pacientes con infecciones complicadas intraabdominales implica tanto la terapia quirrgica y antibitico [ 5 ].
La seguridad y eficacia del drenaje percutneo por ultrasonido y guiada por TC de los abscesos
abdominales se ha documentado en pacientes con apendicular y diverticulares abscesos. Drenaje
percutneo guiado por imgenes tambin se puede utilizar para tratar los casos de colecistitis aguda
avanzada.
Gestin Sepsis
Los pacientes con sepsis grave o shock sptico de origen abdominal requieren apoyo
temprano hemodinmica, control de cdigo fuente, y la terapia antimicrobiana
(Recomendacin 1A).
Sepsis abdominal se produce como resultado de la infeccin intraabdominal o retroperitoneal. La
deteccin temprana de la localizacin de la infeccin y la intervencin teraputica oportuna son pasos
cruciales para mejorar el resultado del tratamiento de los pacientes con sepsis.
La sepsis es un complejo multifactorial, sndrome, evolutivo que puede progresar a las condiciones de
gravedad variable. Si se tratan de forma inadecuada, puede causar el deterioro funcional de uno o
ms rganos o sistemas vitales, lo que podra conducir a una insuficiencia orgnica mltiple [ 6 ].
Estudios anteriores han demostrado que existe un mayor riesgo de muerte como pacientes transicin
de la sepsis a sepsis grave y shock sptico [ 7 ]. En el contexto de las infecciones intraabdominales,
sepsis severa representa el umbral de diagnstico separando condiciones clnicas estables y crticos.
Por lo tanto, la deteccin precoz de la sepsis grave y rpido, el tratamiento agresivo de la disfuncin
orgnica subyacente es un componente esencial de la mejora de los resultados del paciente. Si no se
trata, la disfuncin sepsis puede conducir a la hipoxia tisular global, el dao tisular directo, y en
ltima instancia a una insuficiencia orgnica mltiple [ 8 - 10 ].
La sepsis en el paciente quirrgico sigue siendo un problema comn y potencialmente letal. La
identificacin precoz de los pacientes y la aplicacin oportuna de las terapias basadas en la evidencia
siguen representando desafos clnicos significativos para los proveedores de atencin. La
implementacin de un programa de cribado de sepsis en conjuncin con el protocolo para la
prestacin de la atencin basada en la evidencia y el control de cdigo fuente rpida puede mejorar
los resultados del paciente [ 11 ].

Temprano, la reanimacin administra correctamente puede mejorar el pronstico de los

pacientes con sepsis grave y shock sptico (Recomendacin 1A).
Ros et al. demostr que una estrategia de la terapia temprana dirigida por metas (EGDT) disminuye
la mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados en el servicio de urgencias en el shock sptico [
9 ].
En los pacientes quirrgicos la intervencin temprana y la aplicacin de las directrices basadas en la
evidencia para el manejo de la sepsis grave y shock sptico mejoran los resultados en pacientes con
sepsis [ 12 ].
Los pacientes con sepsis grave y shock sptico pueden presentar perfusin inadecuada. Poor
perfusin tisular puede conducir a hipoxia tisular global y, a su vez, a niveles elevados de lactato
srico. La reanimacin con lquidos debe iniciarse tan pronto como sea posible en los pacientes con
sepsis grave.
Las directrices Sobrevivir a la Sepsis Campaign [ 10 ] recomiendan que desafo fluido en pacientes
con sospecha de hipovolemia comienza con> 1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides
administrada durante un periodo de 30 minutos. Administracin ms rpida y un mayor volumen de
lquido puede ser necesario para los pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis. Dado que
el volumen de distribucin es ms pequeo para coloides que para cristaloides, reanimacin-coloide
mediada requiere menos fluido para alcanzar los mismos resultados. Un equivalente de coloide es
una alternativa aceptable a cristaloides, aunque debe tenerse en cuenta que los cristaloides son
tpicamente menos costosos.
Cuando fluido desafo no puede restaurar la presin arterial adecuada y la perfusin de rganos, los
mdicos deben recurrir a agentes vasopresores. Frmacos vasopresores mantener la presin arterial
adecuada y preservar la presin de perfusin, optimizando as el flujo de sangre en varios rganos.
Tanto la norepinefrina y la dopamina son los agentes vasopresores de primera lnea para corregir la
hipotensin en el shock sptico. Tanto la norepinefrina y la dopamina pueden aumentar la presin
arterial en los estados de shock, aunque noradrenalina parece ser ms potente. La dopamina puede
ser til en pacientes con la funcin cardaca comprometida y la reserva cardiaca [ 13 ], pero la
norepinefrina es ms eficaz que la dopamina en la reversin de la hipotensin en pacientes con shock
sptico. La dopamina tambin tiene efectos potencialmente perjudiciales en la liberacin de
hormonas hipofisarias y especialmente de prolactina, aunque la relevancia clnica de estos efectos
an no est claro y puede tener efectos no deseados, tales como taquiarritmias. La dopamina tiene
efectos diferentes sobre la base de las dosis [ 14 ].
Una dosis de menos de 5 resultados g / kg / min en la vasodilatacin de renal, mesentrico, y los
distritos coronarias. A una dosis de 5-10 mg / kg / min, efectos beta-1-adrenrgicos aumentan la
contractilidad cardaca y la frecuencia cardaca. A dosis de 10 mg / kg / min, los efectos alfaadrenrgicos conduce a la vasoconstriccin arterial y aumentar la presin arterial. Sus principales
efectos secundarios son taquicardia y arritmognesis.
El uso de dosis renal de dopamina en la sepsis es un tema controvertido. En el pasado, una dosis baja
de dopamina se usa rutinariamente debido a los posibles efectos protectores renales. La dopamina a
una dosis de 2-3 mg / kg / min se sabe que estimula la diuresis aumentando el flujo sanguneo renal.
Un meta-anlisis de la literatura desde 1966 hasta 2000 para estudios sobre el uso de la dopamina en
la prevencin y / o tratamiento de la disfuncin renal [ 15 ] lleg a la conclusin de que el uso de
dosis bajas de dopamina para el tratamiento o prevencin de la insuficiencia renal aguda no estaba
justificada sobre la base de la evidencia disponible.
La noradrenalina es un agonista alfa-adrenrgico potente con efectos agonistas beta-adrenrgicos
mnimos. La norepinefrina puede aumentar con xito la presin arterial en los pacientes que son
sptico y permanecen hipotensor tras la reanimacin con lquidos. La noradrenalina es eficaz para el
tratamiento de la hipotensin en pacientes con shock sptico. En muchos estudios de administracin
de norepinefrina a dosis 0,01 a 0,3 g / kg / min se ha demostrado puede ser eficaz [ 16 , 17 ].
Martin y col. [ 18 ] publicaron un ensayo aleatorio que compara norepinefrina vs dopamina. 32
pacientes spticos volumen-resucitado se les dio o dopamina o norepinefrina para lograr y mantener
los parmetros hemodinmicos normales y de transporte de oxgeno durante al menos 6 h. La
administracin de dopamina tuvo xito en slo el 31% de los pacientes, mientras que la
administracin de norepinefrina fue exitoso en el 93%. De los 11 pacientes que no responden a la
dopamina, 10 respondieron cuando se aadi norepinefrina a la terapia. Los niveles de lactato en
suero se redujeron, as, lo que sugiere que la terapia de la norepinefrina mejora la oxigenacin tisular.
Recientemente, un estudio prospectivo por Patel y col. dopamina en comparacin con norepinefrina
como vasopresor inicial en el lquido resucit 252 pacientes adultos con shock sptico [ 19 ]. Si la
dosis mxima de la vasopresor inicial fue incapaz de mantener la meta hemodinmica, se aadi
vasopresina dosis fija entonces a cada rgimen. Si se necesitaba el apoyo vasopresor adicional para
alcanzar el objetivo hemodinmico, se aadi luego la fenilefrina. En este estudio de la dopamina y la
norepinefrina fueron igualmente eficaces como agentes iniciales a juzgar por las tasas de mortalidad

a 28 das. Sin embargo, haba significativamente ms arritmias cardiacas con el tratamiento de la

dopamina.
Las directrices Sobrevivir a la Sepsis Campaign [ 10 ] afirman que no hay suficiente evidencia para
sugerir que es mejor como agente vasopresor inicial en el manejo de pacientes con shock sptico.
La fenilefrina es un alfa-1 agonista del receptor adrenrgico selectivo utilizado principalmente en la
anestesia para aumentar la presin arterial. Aunque los estudios se limitan [ 20 ], su rpida aparicin,
duracin corta, y los efectos vasculares primarios hacen que sea un agente importante en el
tratamiento de la hipotensin asociada a la sepsis; sin embargo, cabe sealar que existen
preocupaciones con respecto a su potencial para reducir el gasto cardaco en algunos pacientes.
La epinefrina es un agente adrenrgico -y -adrenrgico potente que aumenta la presin arterial
media por el aumento tanto del ndice cardaco y el tono vascular perifrica. La principal
preocupacin con respecto al uso de la epinefrina en los pacientes spticos es su potencial para
disminuir el flujo sanguneo regional, sobre todo en la circulacin esplcnica [ 21 ].
La vasopresina infusin de 0,01 a 0,04 U / min en los pacientes con shock sptico aumenta los niveles
de vasopresina en plasma a los observados en pacientes con hipotensin atribuibles a otras
etiologas, tales como el shock cardiognico. El aumento de los niveles de vasopresina se asocian con
una menor demanda de otros vasopresores. La produccin de orina puede aumentar, y la resistencia
vascular pulmonar puede disminuir. Infusiones> 0,04 U / min puede producir efectos adversos, la
vasoconstriccin mediada [ 22 ]. Las dosis bajas de vasopresina (0,03 U / min) pueden ser eficaces en
el aumento de la presin arterial en pacientes refractarios a otros vasopresores y pueden transmitir
otros beneficios teraputicos.
La dobutamina se utiliza con frecuencia para tratar a los pacientes con shock sptico como agente
inotrpico que aumenta el gasto cardaco, ndice de accidente cerebrovascular, y el aporte de oxgeno
(DO 2). Sin embargo, la tendencia de dobutamina para aumentar Do 2 a supranormal valores en los
pacientes crticamente enfermos ha planteado serias dudas sobre su saftey en el tratamiento del
choque sptico. Las Directrices Sobrevivir a la Sepsis Campaign [ 10 ] recomiendan que una infusin
de dobutamina puede administrar en caso de disfuncin miocrdica como se indica por las presiones
de llenado cardaco elevadas y bajo gasto cardaco
Los beneficios clnicos de los corticosteroides en el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico
siguen siendo controvertidas.
Una revisin sistemtica de los corticosteroides en el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico
en pacientes adultos fue publicado recientemente en el que los autores examinaron 17 ensayos
aleatorios (2138 pacientes) y 3 ensayos cuasialeatorios (n = 246) de calidad metodolgica aceptable
y combinaron la resultados en un meta-anlisis posterior [ 23 ]. Los autores concluyeron que el
tratamiento con corticosteroides se ha utilizado en dosis variadas para el tratamiento de la sepsis y
sndromes relacionados por ms de 50 aos, pero su capacidad para reducir las tasas de mortalidad
no se ha demostrado de manera concluyente. Desde 1998, los estudios han utilizado
sistemticamente la terapia con corticosteroides en dosis bajas prolongadas, y los anlisis de
seguimiento de este subgrupo han encontrado que dichos regmenes tienden a reducir la mortalidad
a corto plazo.
Segn los resultados del meta-anlisis, los corticosteroides se deben considerar en dosis diarias de
200 a 300 mg de hidrocortisona (o equivalente), administradas ya sea como un bolo intravenoso o
infusin continua. Aunque la evidencia que respalda esta afirmacin no era particularmente robusta,
los autores, sin embargo, sugirieron que el tratamiento se administre en dosis plenas durante al
menos 100 horas en los pacientes adultos que se presentan con shock sptico dependiente de
vasopresores.
Diagnstico
El diagnstico precoz y el tratamiento inmediato de las infecciones intra-abdominales
pueden minimizar las complicaciones (Recomendacin 1C).
La deteccin de infecciones complicadas intra-abdominales es principalmente un diagnstico clnico.
Sin embargo, los pacientes crticos pueden ser difciles de evaluar debido a las lesiones que distraen,
insuficiencia respiratoria, obnubilacin, u otras comorbilidades.
En un principio, el dolor puede ser sordo y mal localizado (peritoneo visceral) antes de progresar a un
dolor constante, grave y ms localizada (peritoneo parietal).
Los signos de hipotensin y la hipoperfusin tales como acidosis lctica, oliguria y alteracin aguda
del estado mental son indicativos de la transicin de un paciente para la sepsis grave.
Rigidez abdominal difuso sugiere peritonitis y debe ser abordado de inmediato por medio de la
reanimacin agresiva y la intervencin quirrgica.
Las radiografas simples de abdomen son a menudo el primer anlisis de la imagen obtenida para
pacientes con infecciones intra-abdominales.
Pelculas verticales son tiles para identificar aire libre debajo del diafragma (con mayor frecuencia en
el lado derecho) como una indicacin de vsceras perforadas.

El enfoque de diagnstico para confirmar la fuente de infeccin abdominal en pacientes spticos

depende en gran medida de la estabilidad hemodinmica del paciente [ 24 ].
Para los pacientes inestables que no se someten a una laparotoma inmediata y cuyo
estado crtico les impide salir de la UCI para su posterior anlisis de imagen, ultrasonido
es la mejor tcnica de imagen disponibles (Recomendacin 1B).
Para los pacientes estables, adultos que no sean objeto de una laparotoma inmediata, la
tomografa computarizada (TC) es la modalidad de imagen de eleccin para el diagnstico
de las infecciones intra-abdominales. En nios y adultos jvenes, la exposicin a la
radiacin de la TC es especialmente preocupante y debe ser tomado en consideracin
(Recomendacin 1B).
Cuando los pacientes estn estables, la tomografa computarizada (TC) es la tcnica de imagen
ptima para la evaluacin de la mayora de las condiciones intra-abdominales [ 24 , 25 ].
Cuando sea posible, la tomografa computarizada (TC) del abdomen y la pelvis es el medio ms eficaz
para el diagnstico de infecciones intra-abdominales.
El valor de ambos TC y la ecografa en el estudio diagnstico de las infecciones intra-abdominales se
ha estudiado ampliamente en el contexto de la apendicitis aguda.
En 2006, un meta-anlisis de Doria et al. demostr que la TC present significativamente mayor
sensibilidad y resolucin que la ecografa en los estudios de nios y adultos con apendicitis aguda [
26 ].
Sin embargo, al examinar los nios y los adultos jvenes, los mdicos deben siempre tener en cuenta
el riesgo de exposicin a la radiacin asociada con la TC.
Aunque la TC son muy tiles en un entorno clnico, los nios son ms sensibles a la radiacin que los
adultos y su exposicin a la radiacin ionizante debe minimizarse [ 27 ].
Recientemente, un estudio doble ciego, ensayo de no inferioridad, se evalu la tasa de
apendicectomas innecesarias () negativos tras dosis bajas y dosis estndar TC abdominal en adultos
jvenes con sospecha de apendicitis. TC de dosis baja no fueron inferiores a la dosis estndar de TC
con respecto a las tasas de apendicectomas negativas en los jvenes adultos con sospecha de
apendicitis [ 18 ]. Sin embargo una dosis baja de TC no pudo detectar vscera perforada tan
eficazmente como sus homlogos de dosis estndar.
Cuando la TC y la ecografa abdominal son las opciones de diagnstico no estn disponibles, el lavado
peritoneal diagnstico puede ser til para el diagnstico de la complicada IAI [ 24 ].
La apendicitis aguda
La apendicectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin para la apendicitis aguda. El
tratamiento con antibiticos es un medio seguro de tratamiento primario para los
pacientes con apendicitis aguda no complicada, pero este enfoque conservador es menos
eficaz en el largo plazo debido a las tasas de recurrencia significativos. (Recomendacin
1A).
Aunque el tratamiento estndar para la apendicitis aguda ha sido histricamente la apendicectoma,
la comunidad mdica ha visto recientemente un notable incremento en el uso de la terapia con
antibiticos como medio principal del tratamiento.
Varios meta-anlisis han sido publicados estructura hacia una serie de ensayos aleatorios que
comparaban el tratamiento antibitico para las apendicectomas por apendicitis aguda no complicada
(casos sin abscesos o flemones) [ 28 - 31 ].
Aunque no quirrgico, tratamientos-antibioitic mediada de la apendicitis no complicada se asocia con
un nmero significativamente menor de complicaciones, el control del dolor ms manejable y ms
corta de baja por enfermedad del paciente, este enfoque conservador cuenta con altas tasas de
recurrencia, por lo que es inferior a la apendicectoma tradicional.
Teniendo en cuenta que slo un pequeo nmero de ECA de baja calidad metodolgica estn
actualmente disponibles, se necesitan ECA bien diseados para evaluar mejor los efectos de un
enfoque basado en los antibiticos en los tratamientos conservadores de la apendicitis aguda no
complicada.
Ante esta controversia, la apendicectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin para la apendicitis
aguda. El tratamiento con antibiticos no quirrgico puede ser utilizado como un tratamiento
alternativo para pacientes especficos para quienes est contraindicada la ciruga.
Tanto apendicectomas abiertas y laparoscpicas son opciones viables para el tratamiento
quirrgico de la apendicitis aguda (Recomendacin 1A).
Varios ensayos aleatorios han comparado las ventajas diagnsticas y teraputicas de las
apendicectomas laparoscpicas y abiertas convencionales en el tratamiento de la apendicitis aguda.
Mientras que los ensayos demostraron una reduccin de infecciones de la herida en el grupo de
apendicectoma laparoscpica, tambin mostraron un aumento de tres veces en los abscesos intraabdominales.
En 2010, Sauerland et al. actualizado un meta-anlisis publicado previamente la comparacin de los
resultados de diagnstico y teraputicos de la ciruga abierta convencional y laparoscpica [ 32 ]. 56

estudios que compararon apendicectomas laparoscpicas (con o sin laparoscopia diagnstica) para
abrir las apendicectomas para pacientes adultos fueron incluidos en el meta-anlisis. Infecciones de
la herida fueron menos probables despus de una apendicectoma laparoscpica (AL) que estaban
siguiendo una apendicectoma abierta (AA), pero el procedimiento laparoscpico mostraron una
mayor prevalencia de abscesos intra-abdominales. La duracin de la ciruga fue en promedio de 10
minutos ms para las AL que era para los procedimientos abiertos. En comparacin con los AB, las AL
normalmente como resultado menos dolor post-operatorio; en el da 1 despus de la ciruga, los
pacientes que se sometieron a un procedimiento laparoscpico informaron reduccin del dolor por 8
mm en una escala analgica visual de 100 mm en comparacin con los pacientes que se haban
sometido al procedimiento abierto. Adems, la estancia hospitalaria global se redujo en los pacientes
que se sometieron a las AL en comparacin con aquellos que fueron sometidos a la OEA. Mientras que
los costos de operacin de las AL fueron significativamente ms altos, los costos asociados a la
recuperacin se redujeron sustancialmente. 7 estudios de nios fueron incluidos en la revisin, pero
los resultados no difieren significativamente de los de estudios de adultos centrada similares. La
laparoscopia diagnstica redujo el riesgo de apendicectomas innecesarias, aunque esta tendencia
fue ms comn en las mujeres frtiles en comparacin con los adultos no seleccionados [ 33 ].
Sin embargo, en muchos casos, el fuerte poder predictivo de la TC y el anlisis de ultrasonido
invalidar la laparoscopia diagnstica clnicamente superfluo.
En 2011, Masoomi et al. utilizado la base de datos Sample Nacional de Pacientes Internados para
evaluar los datos clnicos de los pacientes adultos en los Estados Unidos que haban sido sometidos a
las AL o los AB por sospecha de apendicitis aguda 2006-2008 [ 34 ].
Un total de 573.244 adultos someti apendicectomas de urgencia durante este perodo de 3 aos. En
general, el 65,2% de todas las apendicectomas se realiza por va laparoscpica. El uso de la va
laparoscpica aument 23,7% desde el 58,2% en 2006 al 72% en 2008 En el contexto de la
apendicitis aguda no perforada, las AL present menores tasas de complicaciones generales, menores
tasas de mortalidad en el hospital, y una duracin media de la hospitalizacin ms corta en
comparacin con el procedimiento abierto.
El uso rutinario de la irrigacin intraoperatoria para apendicectomas no impide la
formacin de absceso intraabdominal, aade costes adicionales, y puede ser evitado
(Recomendacin 2B).
Recientemente, una revisin retrospectiva de 176 apendicectomas consecutivos, abierta (39%) y
laparoscpica (61%), en un centro de atencin terciaria universitaria afiliada desde julio 2007 a
noviembre 2008 investig el uso rutinario de la irrigacin intraoperatoria para apendicectomas. Los
resultados no mostraron disminucin de abscesos intraabdominales postoperatorios con el uso de la
irrigacin intraoperatoria. Trece pacientes desarrollaron abscesos postoperatorios: 11 con riego, dos
sin riego. Diez de los 13 pacientes que desarrollaron abscesos fueron perforados; nueve con el riego y
otro sin [ 35 ].
Los pacientes con abscesos periapendicular deben ser tratados con drenaje percutneo
guiado por imgenes. (Recomendacin 1B).
La evidencia actual demuestra que una apendicectoma de intervalo no es habitualmente
necesaria despus del tratamiento no quirrgico inicial de apendicitis complicada. Sin
embargo, apendicectomas intervalo siempre se deben realizar en los pacientes con
sntomas recurrentes (Recomendacin 2B).
Para los pacientes con apendicitis aguda que presentan abscesos, la estrategia de gestin ptima es
algo controvertido.
El drenaje percutneo para tratar abscesos periapendicular resultados en un menor nmero de
complicaciones y hospitalizacin ms corta global [ 36 - 38 ].
En 2010, se public un meta-anlisis que compara el tratamiento conservador (es decir, la terapia con
antibiticos +/- drenaje del absceso percutanteous) a apendicectomas en el tratamiento de la
apendicitis complicada (casos que presentan abscesos o flemones) [ 39 ].
17 estudios (16 no aleatorio / retrospectivo y no aleatorizado 1 / prospectiva) informaron datos
clnicos de 1.572 pacientes: 847 pacientes recibieron tratamiento conservador y 725 fueron
sometidos a apendicectomas agudas. El tratamiento conservador se asoci con un nmero
significativamente menor de complicaciones, infecciones de heridas, abscesos abdominales /
plvicos, obstrucciones ileal / intestinales, y las cirugas de seguimiento adicionales. No se
encontraron diferencias significativas en la duracin total de la hospitalizacin o en la duracin de la
infusin de antibiticos por va intravenosa. En general, varios estudios clnicos demostraron que
hubo significativamente menos complicaciones en el grupo de tratamiento conservador que haba en
el grupo de apendicectoma.
Los autores concluyeron que el tratamiento conservador de la apendicitis complicada se asoci con
disminucin de las tasas de complicaciones y un menor nmero de reintervenciones ("reoperaciones") en comparacin con las apendicectomas tradicionales, mientras que ambos
tratamientos presentaron longitudes comparables de hospitalizacin.

El tratamiento tradicional es inicialmente conservador seguido por intervalos apendicectomas

realizadas despus de la resolucin de la masa.
Recientemente, la eficacia de apendicectomas intervalo ha sido puesta en duda, y hay desacuerdo
en la comunidad mdica acerca de si o no el procedimiento es apropiado para adultos con abscesos
apendiculares. La principal disputa involucra las tasas de recurrencia y complicaciones siguientes
apendicectomas de intervalo, as como la capacidad del procedimiento para tratar cncer
subyacente. La literatura proporciona poca evidencia de que una apendicectoma de intervalo es
habitualmente necesario; hallazgos en lugar demuestran que el procedimiento es innecesario en 75%
-90% de los casos [ 40 - 42 ]. Los resultados de una revisin por Andersonn y Petzold [ 41 ] basado
principalmente en estudios retrospectivos apoyaron la prctica del tratamiento no quirrgico y sin
apendicectomas de intervalo en pacientes con abscesos apendiculares o flemn. Abscesos o
flemones apendicular se encontraron en el 3,8% de los pacientes con apendicitis. El tratamiento no
quirrgico fracas en el 7,2% de estos casos, y el drenaje del absceso fue necesaria en el 19,7%. La
ciruga inmediata se asoci con mayores tasas de morbilidad en comparacin con el tratamiento no
quirrgico. Despus de los tratamientos no quirrgicos exitosos, malignidad y graves enfermedades
benignas se detectaron en el 1,2% y el 0,7% de los casos, respectivamente, durante los anlisis de
seguimiento.
Tras el tratamiento conservador con xito, apendicectomas intervalo slo se realizaron en pacientes
con sntomas recurrentes. En los pacientes mayores de 40 aos de edad, otras causas patolgicas de
masas ilacas derecha podran ser excluidos por medio de una mayor investigacin (colonoscopia y
escaneos de tomografa computarizada).
Los estudios que investigan las apendicectomas de intervalo despus del tratamiento conservador de
masas apendicular son tpicamente de naturaleza retrospectiva. El riesgo de recurrencia de los
sntomas es slo el 7,2%, lo que sugiere que las apendicectomas pueden no ser rutinariamente
necesario [ 29 ]. Debido a la variabilidad significativa entre los estudios y su naturaleza retrospectiva,
se necesitan estudios adicionales para confirmar estos hallazgos.
La diverticulitis
Los pacientes con diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados con la terapia con
antibiticos para tratar patgenos gram negativos y anaerobios (Recomendacin 2C).
El uso rutinario de antibiticos para los pacientes con diverticulitis aguda no complicada es un punto
de controversia en la comunidad mdica.
En 2011, una revisin sistemtica fue publicado estructura hacia el uso de antibiticos en casos de
diverticulitis no complicada [ 43 ]. Datos pertinentes sobre el uso de antibiticos en los casos leves o
sin complicaciones de diverticulitis eran escasos y de mala calidad metodolgica. No haba evidencia
concreta para apoyar el uso rutinario de antibiticos en el tratamiento de la diverticulitis no
complicada.
Recientemente un ensayo multicntrico, aleatorizado prospectivo con 10 departamentos quirrgicos
en Suecia y 1 en Islandia investig el uso del tratamiento con antibiticos en casos de diverticulitis
aguda no complicada. El tratamiento con antibiticos para la diverticulitis aguda no complicada ni
recuperacin acelerada ni complicaciones evitadas o recurrencia [ 44 ].
Sin embargo, incluso en ausencia de evidencia que apoya el uso rutinario de antibiticos para los
pacientes con diverticulitis aguda no complicada, se recomienda la cobertura antimicrobiana
adecuada para los microorganismos gram negativos y anaerobios.
Los casos leves de diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados de forma ambulatoria. El
tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada depende de la condicin y el
cumplimiento del paciente, as como su disponibilidad para el anlisis de seguimiento. El tratamiento
consiste en administrar por va oral antibiticos para combatir las bacterias gram-negativas y
anaerobias. Si los sntomas persisten o empeoran, el paciente debe ser ingresado para tratamiento
hospitalario ms agresivo.
Los pacientes hospitalizados con diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados con lquidos
por va intravenosa y la infusin de antibiticos.
El valor clnico de los antibiticos en el tratamiento de la diverticulitis del lado izquierdo aguda no
complicada es poco conocido por la comunidad mdica y por lo tanto merece mayor estudio.
El grado y el estadio de la diverticulitis son determinadas por la gravedad clnica y la clasificacin de
Hinchey de la enfermedad, y se utilizan para identificar las patentes susceptibles de fallar el
tratamiento mdico o requerir ciruga. La clasificacin de Hinchey proporciona un medio de
clasificacin consistente de la gravedad de la enfermedad para la descripcin clnica y toma de
decisiones. Perforacin con los hallazgos operatorios de peritonitis purulenta corresponde a Hinchey
fase III, y peritonitis feculenta a Hinchey etapa IV. Etapa I y la Etapa II refiero a flemn inflamatorio y
abscesos paraclicas [ 45 ].
Tratamiento con antibiticos sistmicos solos es por lo general el tratamiento ms
adecuado para los pacientes con pequeos (<4 cm de dimetro) abscesos diverticular; Se
sugiere drenaje percutneo guiado por imgenes (por ecografa o guiada por tomografa

computarizada) para los pacientes con grandes abscesos diverticular (> 4 cm de dimetro)
(Recomendacin 2B).
Para los pacientes con diverticulitis complicada por abscesos peridiverticular, del tamao de un
absceso es un factor importante para determinar el curso de accin y en la decisin de si es o no el
drenaje percutneo es el enfoque ptimo [ 46 ].
Los pacientes con abscesos pequeos periclicos (<4 cm de dimetro) sin peritonitis generalizada
(Hinchey Escenario 1) pueden ser tratados de forma conservadora con antibiticos reposo intestinal y
de amplio espectro [ 47 ].
Para los pacientes con abscesos peridiverticular de ms de 4 cm de dimetro, los estudios
observacionales indican que el drenaje percutneo guiado por TC es el tratamiento de eleccin [ 48 51 ].
Recomendaciones para la colectoma sigmoidea electiva tras la recuperacin de la
diverticulitis aguda se deben hacer sobre una base caso por caso (Recomendacin 1C).
El papel de la ciruga profilctica tras diverticulitis de forma conservadora sigue siendo poco clara y
controversial.
Aunque la reseccin electiva se recomienda a menudo despus de los episodios individuales de
complicados diverticulitis aguda que se resolvieron con tratamiento conservador, un procedimiento
tan invasivo despus de una respuesta favorable a los mtodos no invasivos tiene consecuencias
graves y se debe hacer de forma individual [ 52 - 55 ].
La diverticulitis aguda tiene una baja tasa de recurrencia y rara vez progresa a complicaciones ms
graves, y como tal, la ciruga, electiva para prevenir la recurrencia y el desarrollo de complicaciones
adicionales deben utilizarse con moderacin.
Para investigar las tasas de recurrencia y complicaciones postoperatorias tras diverticulitis de forma
conservadora, Eglinton et al. analizaron retrospectivamente los datos clnicos de todos los pacientes
con diverticulitis ingresados en su departamento de 1997 a 2002 [ 56 ]. Despus de un episodio
inicial de diverticulitis no complicada, slo el 5% de los pacientes pas a desarrollar la forma
complicada de la enfermedad. Diverticulitis complicada recurri en el 24% de los pacientes, en
comparacin con una tasa de recurrencia del 23,4% en los pacientes con diverticulitis no complicada.
La recurrencia normalmente se produjo dentro de los 12 meses del episodio inicial.
Recientemente, Makela et al. public una revisin de 977 pacientes ingresados por diverticulitis
aguda durante un perodo de 20 aos [ 57 ]. Los autores encontraron que, incluso con 2 o ms
ingresos previos por diverticulitis aguda, la reseccin sigmoide permanecieron injustificadamente
excesiva.
Se recomienda la ciruga electiva para los pacientes con abscesos plvicos tratados
mediante drenaje percutneo debido a los pobres resultados a largo plazo del tratamiento
conservador. Sin embargo, abscesos mesoclica menores que normalmente se resuelven
cuando son tratados de forma conservadora no siempre son motivo de intervencin
quirrgica (Recomendacin 1B).
Dados los pobres resultados de los abscesos plvicos asociados con diverticulitis aguda de colon del
lado izquierdo, se recomienda el drenaje percutneo seguido de colectoma secundaria [ 58 ].
En el caso de una colectoma a cabo para abordar la enfermedad diverticular, un abordaje
laparoscpico es apropiado para pacientes seleccione (Recomendacin 1B).
Colectoma laparoscpica puede tener algunas ventajas sobre colectoma abiertos, incluyendo menos
dolor post-operatorio, menos consideraciones cosmticas, y una longitud media ms corta de la
hospitalizacin. Sin embargo, no parece haber ninguna diferencia significativa en las tasas de
complicaciones tempranas o tardas entre los procedimientos laparoscpicos y abiertos [ 59 , 60 ].
El coste y el resultado del abordaje laparoscpico son ambos comparables a los de la reseccin
abierto [ 61 ].
Se recomienda la ciruga laparoscpica en pacientes ancianos [ 62 ] y parece ser segura para ciertos
pacientes con diverticulitis complicada [ 63 ].
Se requiere ciruga de emergencia para pacientes con diverticulitis aguda asociada con
peritonitis difusa, as como para los pacientes con diverticulitis aguda cuya inicial no
operativa de gestin ha fallado (Recomendacin 1B).
Reseccin de Hartmann se recomienda en el caso de la diverticulitis aguda grave con generalizada,
purulenta, o peritonitis fecal as como para los pacientes con pobres criterios de pronstico. En el
caso de la peritonitis difusa, la reseccin con anastomosis primaria y lavado peritoneal es un enfoque
adecuado para los pacientes con criterios pronsticos prometedores o para aquellos cuyo tratamiento
no quirrgico de la diverticulitis aguda ha fallado.
Procedimiento de Hartmann ha sido histricamente el tratamiento estndar para la diverticulitis
complicada aguda [ 64 ].
Sin embargo, la reconstruccin del intestino siguiente procedimiento de Hartmann requiere cirugas
adicionales, que muchos pacientes no pueden someterse debido a condiciones mdicas complicadas;
Por lo tanto, muchos de estos pacientes permanecen con estoma permanente [ 65 ].

El enfoque ptimo para el tratamiento de perforacin del colon izquierdo es un procedimiento de una
sola etapa que implica la anastomosis primaria.
En un contexto de emergencia, lavado intraoperatorio del colon y anastomosis primaria son
procedimientos seguros para hacer frente a diverticulitis complicada, aunque el procedimiento de
Hartmann todava se recomienda para casos de peritonitis difusa o fecal, pacientes
inmunocomprometidos, o los pacientes que experimentan un shock sptico y fallo multiorgnico [
66 ].
Muchos estudios han demostrado que, en pacientes seleccionados, anastomosis primaria puede
realizarse con seguridad en presencia de peritonitis localizada o difusa [ 67 ].
La anastomosis primaria no se recomienda para los pacientes en categoras de alto riesgo [ 67 - 73 ].
En 2010, Tabbara et al. revisado las historias clnicas de 194 pacientes con diverticulitis aguda
complicada 1996-2006 que requiere una colectoma dentro de las 48 horas de ingreso hospitalario [
74 ].
Los criterios independientes predictivos de la reseccin eventual con anastomosis primaria fueron las
siguientes: edad menor de 55 aos, perodo comprendido entre el ingreso y la ciruga que dura ms
de 4 horas, y una puntuacin de Hinchey I o II.
Hubo pacientes que ofrecen muchos de estos indicadores de la anastomosis primaria que en vez se
sometieron derivacin fecal. Las condiciones y caractersticas de estos pacientes fueron comparables
a los de los pacientes anastomosis primaria, sin embargo, el primer grupo experimentaron resultados
clnicos ms pobres que el segundo.
En el caso de que una dificultad intraoperatoria o anastomosis extraperitoneal, una ileostoma en asa
de desvo despus de la reseccin y anastomosis primaria, puede sugerido para pacientes de alto
riesgo que estn hemodinmicamente estables; en este caso, de alto riesgo se define por la
inmunosupresin, peritonitis fecal, y / o ASA de grado IV [ 71 ].
Masoomi et al. [ 75 ] utilizando la base de datos de la muestra nacional de pacientes internos,
examinaron los datos clnicos de los pacientes que se sometieron a una reseccin colorrectal urgente
abierto (sigmoidectoma o reseccin anterior) para la diverticulitis aguda 2002-2007 en los Estados
Unidos. Un total de 99.259 pacientes fueron sometidos a ciruga urgente de diverticulitis aguda
durante estos aos [anastomosis primaria sin desvo: 39,3%; Procedimiento de Hartman (HP): 57,3%
y anastomosis primaria con la derivacin proximal (PAD): 3,4%]. La tasa global de complicaciones fue
menor en el grupo PAD en comparacin con el grupo HP (PAD: 39,06% vs HP: 40.84%, p = 0,04). Los
pacientes en el grupo HP tuvieron una duracin media de la estancia ms corta (12,5 vs.14.4 das, p
<0,001) y menores costos de hospitalizacin promedio (USD 65.037 vs. USD 73.440, p <0,01) en
comparacin con el grupo PAD. La mortalidad fue mayor en el grupo HP (4,82 vs 3,99%, p = 0,03).
PAD mejora de los resultados en comparacin con HP, y se deben considerar en los pacientes que se
consideran candidatos para las operaciones de dos etapas para la diverticulitis aguda.
Lavado peritoneal laparoscpica con colocacin de tubos de drenaje es un mtodo seguro
para los casos de diverticulitis perforada (Recomendacin 2B).
Varias series de casos y estudios prospectivos han demostrado que el lavado peritoneal laparoscpica
es una alternativa segura para el tratamiento convencional en el tratamiento de la diverticulitis
perforada con peritonitis purulenta difusa [ 76 - 79 ].
Recientemente, un estudio poblacional retrospectivo utiliz una base de datos nacional de Irlanda
para identificar a los pacientes ingresados aguda con diverticulitis, fue publicado. Demografa,
procedimientos, comorbilidades, y los resultados se obtuvieron para los aos 1995-2008 [ 80 ].
Dos mil cuatrocientos cincuenta y cinco pacientes fueron sometidos a ciruga por diverticulitis, de los
cuales 427 fueron sometidos a lavado laparoscpica. Los pacientes seleccionados para el lavado
laparoscpica tuvieron menor mortalidad (4,0% vs 10,4%, p <0,001), complicaciones (14,1% vs
25,0%, p <0,001), y la duracin de la estancia (10 das vs 20 das, p <0,001) que los requiriendo
laparotoma / reseccin. Los pacientes mayores de 65 aos tenan ms probabilidades de morir (OR
4,1, p <0,001), al igual que aquellos con enfermedad del tejido conectivo (OR 7,3, p <0,05) o la
enfermedad renal crnica (OR 8,0, p <0,001).
Perforacin carcinoma de colon
Los pacientes con carcinoma de colon perforado representan los casos de mayor riesgo de
perforacin del colon [ 81 ].
Los tratamientos para el carcinoma de colon perforado deben tanto estabilizar la situacin
de emergencia de las peritonitis y cumplir con los objetivos tcnicos de intervencin
oncolgica (Recomendacin 1B).
El tratamiento del cncer colorrectal perforado es un procedimiento complicado y el pronstico no
suele ser sencillo. Perforacin inducida por el cncer colorrectal se considera una enfermedad en
estadio avanzado debido a la posibilidad de diseminacin peritoneal de clulas tumorales en todo el
sitio de la perforacin [ 82 ].

La etapa de la enfermedad, la proximidad de la perforacin en el tumor, y el nmero de ganglios

linfticos metastsicos estn correlacionados positivamente con las tasas de supervivencia de
procedimiento y sin cncer reducidos [ 83 ].
Procedimiento de Hartmann ha sido ampliamente aceptada como un medio eficaz para el tratamiento
de carcinoma de colon izquierdo (con reseccin adecuada R0) en determinados escenarios de
emergencia [ 84 ].
Se recomienda una ileostoma desviar cuando se realiza la anastomosis para los pacientes de alto
riesgo.
Perforacin de colon tras una colonoscopia
La deteccin temprana y el tratamiento oportuno son esenciales para optimizar el
tratamiento de perforaciones post-colonoscopia colon. Los pacientes que presentan este
tipo de perforaciones deben ser sometidos a una intervencin quirrgica inmediata, lo que
suele implicar la reparacin primaria o reseccin (Recomendacin 1B).
Recientemente, la frecuencia de perforacin de colon ha aumentado debido a la realizada de forma
rutinaria la endoscopia teraputica avanzada.
Durante la ltima dcada, muchos avances se han simplificado para abordar mejor estas
perforaciones, sin embargo, hay pautas definitivas para su manejo ptimo [ 85 ].
La eleccin de un enfoque conservador o quirrgico depende de una variedad de factores clnicos [ 86
].
El tratamiento conservador generalmente es usado para tratar a los pacientes en situacin clnica
estable, sin signos de peritonitis. En la literatura publicada, menos del 20% de los pacientes con
perforaciones relacionadas con la colonoscopia-fueron tratados con xito con un enfoque no
quirrgico [ 87 - 89 ].
Aunque ciertos pacientes pueden responder a la terapia no quirrgica, la mayora de los casos
ameritan una pronta intervencin quirrgica para minimizar el grado de contaminacin
intraperitoneal, facilitando de esta manera un procedimiento de un solo paso que probablemente
reducir las complicaciones postoperatorias [ 88 ].
(Plazo de tiempo acortado entre la perforacin y el tratamiento) Adems, la intervencin oportuna
resultado una mejora en la evolucin del paciente [ 90 - 92 ].
Un abordaje laparoscpico precoz es un tratamiento seguro y eficaz para la perforacin de
colon relacionados colonoscopia-(Recomendacin 1C).
La ciruga laparoscpica es un compromiso prudente que minimiza los riesgos de la ciruga invasiva,
as como aquellos de la terapia no operativa suficientemente agresivo [ 93 , 94 ].
Si el rea de perforacin no puede ser localizado por va laparoscpica, el cirujano debe comenzar con
una laparotoma antes de seguir adelante [ 95 ].
Lesiones intestinales postraumtico
El tiempo entre la incidencia y la ciruga es un determinante importante de morbilidad en
los pacientes con lesiones en lmenes viscerales (Lesiones Hollow vscera, HVIS). Un
diagnstico rpido y una pronta intervencin quirrgica se recomienda para mejorar el
pronstico de los pacientes que se presentan con HVIS (Recomendacin 1C).
Lesiones vscera hueca (HVIS) se asocian con importantes tasas de morbilidad y mortalidad. HVIS
puede ocurrir por medio de lesin o traumatismo cerrado penetrante, pero son menos comunes en los
pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado de lo que son en los que han sufrido una lesin
penetrante. En pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado, un diagnstico preciso y oportuno
es a menudo una tarea difcil.
Varios mecanismos de lesin intestinal se han documentado en la raz de un traumatismo abdominal
cerrado. La lesin ms comn es la posterior trituracin del segmento intestinal entre el cinturn de
seguridad y vrtebra o la pelvis. Es el resultado de laceraciones locales de la pared del intestino,
mural y hematomas mesentrica, la transeccin del intestino, desvascularizacin localizada, y
contusiones de espesor completo. Desvitalizacin de las reas de contusin puede resultar
posteriormente a finales de perforacin.
Un determinante importante de morbilidad en pacientes con HVIS parece ser el tiempo intermedio
entre la lesin y la ciruga. Slo la evaluacin rpida y la accin quirrgica oportuna puede mejorar el
pronstico de estos pacientes [ 96 ].
La edad avanzada, elevados abdominales abreviados Lesiones Partituras, lesiones extra-abdominal
significativos y retrasos superiores a 5 horas entre la admisin y la laparotoma fueron identificadas
como de riesgo significativo Factores predictivos de la mortalidad de los pacientes [ 97 ].
Lesiones no destructivas del colon deben ser reparados principalmente. Aunque se
sugiere Anastomosis Delayed (DA) para los pacientes con lesiones de colon Destructivos
(ICD) que deben someterse a una laparotoma de control de daos (CDL), esta estrategia
no es recomendable para los pacientes de alto riesgo (Recomendacin 2C).
Va de gestin de lesin colnica ha ido evolucionando durante los ltimos tres decenios. No ha
habido acuerdo general en que la ubicacin lesin no afecta el resultado.

Sharp y Coll. estratificadas 469 pacientes consecutivos con espesor total lesiones penetrantes de
colon durante 13 aos por la edad, la ubicacin y el mecanismo de la lesin, y la gravedad de los
golpes.
314 (67%) pacientes fueron sometidos a reparacin primaria y 155 (33%) fueron sometidos a
reseccin. La mayora de las lesiones implicaron el colon transverso (39%), seguido por el colon
ascendente (26%), el colon descendente (21%), y el colon sigmoide (14%). En total, hubo 13 fallos de
sutura de la lnea (3%) y 72 abscesos (15%). La mayora de las fallas en las lneas de sutura
involucrados lesiones en el colon descendente (p = 0,06), mientras que la mayora de los abscesos
siguen las lesiones en el colon ascendente (p = 0,37). Localizacin de lesiones no afect la morbilidad
o la mortalidad despus de lesiones penetrantes de colon. Para las lesiones destructivas, las
decisiones operativas sobre la base de un algoritmo definido en lugar de localizacin lesiones
alcanzaron una tasa de morbilidad y mortalidad aceptablemente bajo y simplifica la gestin [ 98 ].
Lesiones de colon en el contexto de un dao laparotoma Control (DCL) se asocian con altas tasas de
complicaciones y una mayor incidencia de fugas [ 99 ]. La realizacin de una anastomosis tardo (DA)
durante DCL para los pacientes con lesiones de colon Destructivos (DCI) que requieren la reseccin
quirrgica es un mtodo eficaz con las tasas de complicaciones comparables a los de la laparotoma
convencional y anastomosis primaria y / o colostoma estndar. Sin embargo, en el caso de grandes
daos con vascular y afectacin visceral, el resultado quirrgico depende en gran medida de la
estrategia de control de daos. Lesin Hollow-rganos despus un trauma penetrante debe ser
gestionada de forma transitoria con la ligadura de sutura, grapas o suturas endoscpicas de los
extremos proximal y distal del rgano afectado, mientras que las reparaciones definitivas ms (tales
como anastomosis, reconstruccin y colostoma) suelen aplazarse hasta despus procedimientos [
100 - 102 ]. Intestino delgado o perforaciones de colon se reparan con cierre suturada. Si el intestino
requiere la reseccin y anastomosis, estos pasos se implementan en un momento posterior y no se
realizan durante el manejo inicial; Este enfoque gradual permite un mejor control de fugas intestinal
sin prolongar el tiempo quirrgico o aumentar el estrs fisiolgico. Mientras que la colostoma es un
procedimiento relativamente rpido, que no siempre se recomienda dado que, durante la
reanimacin, la pared abdominal ya edematosa menudo se hincha hasta alcanzar un tamao an
mayor, y el asa intestinal que se utiliza para crear el estoma puede tornarse necrtico debido a
dificultado suministro de sangre. Adems, estas circunstancias pueden prolongar considerablemente
el tiempo quirrgico [ 100 - 102 ].
En 2011, Ordez et al. realizado una revisin retrospectiva de los pacientes con DCI penetrante. Los
autores concluyeron que el DAS se debe realizar en todos los pacientes que se presentan con DCI que
se someten a DCL; Sin embargo, no se recomiendan para los pacientes con DA abscesos intraabdominales recurrentes, edema severo pared intestinal y la inflamacin, o acidosis metablica
persistente. En estos pacientes, la colostoma es una alternativa ms adecuada [ 103 ].
En 2011 Burlew et al. [ 104 ] crtica pacientes que requieren un abdomen abierto despus del trauma
del 1 de enero de 2002 al 31 de diciembre de 2007 Tipo de la reparacin intestinal se estratific como
reparacin inmediata, anastomosis inmediata, retardada anastomosis, estoma y una combinacin.
Durante el perodo de estudio de 6 aos, 204 pacientes sufrieron lesiones entricas y fueron
manejados con abdomen abierto.
Lesiones entricas fueron manejados con la reparacin inmediata (58), anastomosis inmediata (15),
el retraso en la anastomosis (96), estoma (10), y una combinacin (22); tres pacientes fallecieron
antes de la reparacin definitiva. Sesenta y un pacientes sufrieron complicaciones intraabdominales:
35 (17%) abscesos, 15 (7%) fugas, y 11 (5%) fstulas enterocutneas. La mayora de los pacientes con
fugas tena una anastomosis retardada. Fuga tasa aument a medida que se avanza hacia el colon
izquierdo (anastomosis del intestino delgado, el 3% tasa de fuga; colon derecho, 3%; colon
transverso, el 20%; colon izquierdo, 45%). Hubo una tendencia significativa hacia una mayor
incidencia de fugas con das de cierre, con el cierre despus del da 5 que tiene un cuatro veces
mayor probabilidad de fugas en desarrollo (3% frente a 12%, p = 0,02).
Perforacin gastroduodenal
La ciruga es el tratamiento de eleccin para las lceras ppticas perforadas. En casos
seleccionados (pacientes menores de 70 aos de edad sin el shock sptico o peritonitis y
sin ningn derramamiento de medio de contraste soluble en agua en una
gastroduodenogram), el tratamiento no quirrgico puede ser apropiado. Sin embargo, si
no hay una mejora de la condicin clnica dentro de las 24 horas de tratamiento no
quirrgico inicial, el paciente debe someterse a una ciruga (Recomendacin 1A).
La investigacin ha demostrado que la ciruga es el medio ms eficaz de control de cdigo fuente en
pacientes con perforaciones de lcera pptica [ 105 - 107 ].
Los pacientes con lceras ppticas perforadas pueden responder al tratamiento conservador sin
ciruga. Dicho tratamiento conservador consiste en la aspiracin nasogstrica, antibiticos y
tratamiento antisecretor. Sin embargo, los pacientes mayores de 70 aos de edad con comorbilidades

significativas, shock sptico al ingreso, y la perforacin de larga data (> 24 horas) se asocian con
mayores tasas de mortalidad cuando se intenta el tratamiento no quirrgico [ 107 - 109 ].
Retrasar el momento de la ciruga ms all de 12 horas despus de la aparicin de los sntomas
clnicos reduce la eficacia del procedimiento, dando como resultado ms pobre resultado del paciente
[ 110 ].
El cierre simple con o sin un parche de epipln es un procedimiento seguro y efectivo para
tratar las lceras perforadas pequea (<2 cm) (Recomendacin 1A).
En el caso de grandes lceras perforadas, hemorragia concomitante o estenosis, se puede
requerir ciruga gastroduodenal resectional. Evaluacin intraoperatoria permite al cirujano
determinar si la reseccin es el curso de accin apropiado (Recomendacin 1B).
Diferentes tcnicas para el cierre simple de perforaciones se han descrito y documentado en detalle.
En 2010, Lo et al. llevado a cabo un estudio para determinar si un parche de epipln ofrece ningn
beneficio clnico que no es ofrecido por el cierre simple solo [ 111 ].
El estudio demostr que, en trminos de tasas de fuga y los resultados quirrgicos en general, que
cubre la lcera pptica perforada reparado con un parche de epipln no transmita ventajas
adicionales en comparacin con el cierre simple solo. Los autores de la investigacin concluyeron que
se necesitan ms estudios prospectivos y aleatorizados para aclarar la seguridad y la viabilidad de
cierre simple y sin el apoyo de un parche de epipln.
En el caso de una pequea lcera pptica gastroduodenal perforada, no se reportaron diferencias
significativas en las condiciones postoperatorias inmediatas al comparar el cierre simple y ciruga [
106 , 111 - 115 ]
El papel de la ciruga de reseccin en el tratamiento de la enfermedad gastroduodenal pptica
perforada es poco conocida; muchos informes recomiendan gastrectoma slo en pacientes
seleccionados con grandes perforaciones gstricas y sangrado concomitante o estenosis [ 116 - 120 ].
La reparacin laparoscpica de las lceras ppticas perforadas puede ser un
procedimiento seguro y eficaz para los cirujanos con experiencia (Recomendacin 1A).
Aparte de las demandas de analgsicos postoperatorios reducidos, el resultado despus de la
operacin de la va laparoscpica no difiere significativamente de la de la ciruga abierta. En todos los
estudios reportados, los pacientes presentan lceras pequeas y recibieron suturas simples, y
muchos de ellos tambin recibieron un parche de epipln. No hubo estudios que informan de la
reseccin laparoscpica de emergencia o la reparacin laparoscpica de lceras grandes [ 121 126 ].
Cuando un patlogo est disponible, las secciones congeladas deben ser preparadas a
partir de tejido de biopsia para evaluar mejor la naturaleza de perforaciones gstricas
(Recomendacin 2C).
Si un paciente tiene un tumor curable y es de una condicin estable clnica (sin shock
sptico, peritonitis localizada, u otras comorbilidades) el tratamiento ideal es una
gastrectoma (total o subtotal) con diseccin de los ganglios linfticos-D2. Para los
pacientes con un tumor curable complicada por las malas condiciones subyacentes, se
recomienda una gastrectoma radical de dos etapas (primera etapa: reparacin simple,
segundo paso: la gastrectoma electiva). Por el contrario, se recomienda la reparacin
simple para los pacientes en mal estado clnico con tumores no curables (Recomendacin
2C).
La ciruga es el tratamiento de eleccin en los casos de cncer gstrico perforado. En la mayora de
los casos, carcinoma gstrico no se sospecha que la causa de la perforacin antes de una laparotoma
de emergencia, y el diagnstico de malignidad se hace a menudo despus de un examen intra y postoperatorio. El tratamiento est destinado tanto para gestionar la situacin de emergencia de la
peritonitis y cumplir con las exigencias tcnicas de intervencin oncolgica. Perforacin sola no afecta
significativamente las tasas de supervivencia a largo plazo despus gastrectomas [ 127 ]; de manera
similar, difieren resecciones (es decir, de dos etapas gastrectoma radical) no suelen afectar a la
recuperacin a largo plazo [ 128 , 129 ].
La presencia de shock preoperatorio parece ser el factor pronstico ms importante que afecta
negativamente a las tasas de supervivencia post-operatorio despus de la ciruga para el cncer
gstrico perforado [ 130 ].
Incluso en presencia de peritonitis concomitante, los pacientes con cncer gstrico perforado deben
ser sometidos a la reseccin gstrica; la nica excepcin a esta recomendacin se produce cuando un
paciente est hemodinmicamente inestable o tiene cncer inoperable [ 131 - 133 ].
La deteccin temprana y el tratamiento oportuno son esenciales para optimizar el manejo de los
pacientes con post-colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) perforacin duodenal.
Los pacientes estables pueden ser manejados de forma conservadora. El momento de la
ciruga fracas tras el tratamiento conservador en gran medida influye en el resultado de
los pacientes con post-CPRE perforacin duodenal (Recomendacin 2C).

El uso de CPRE ha pasado de una herramienta de diagnstico para una intervencin teraputica
principalmente en el tratamiento de trastornos pancreticobiliar. Varios estudios [ 134 - 137 ] han
informado de una tasa elevada de perforacin relacionados con la CPRE, pasando de 0,3% a 1,0%.
Perforaciones duodenales pueden ser retroperitoneal (tpicamente en la regin periampular por
esfinterotoma) o intraperitoneal (normalmente en la pared lateral siguiente pasaje endoscopio
adyacente). Perforaciones intraperitoneales suelen ser grandes, y los pacientes afectados pueden
requerir ciruga inmediata [ 138 ].
Los diagnsticos de nosocomiales, perforaciones relacionadas con el procedimiento se realizan
mediante la evaluacin de los hallazgos clnicos, particularmente las imgenes radiogrficas con las
exploraciones con contraste (TC) de preferencia. La presencia de aire retroperitoneal en el anlisis de
CT no se correlaciona linealmente con la gravedad de la condicin o la necesidad de ciruga [ 139 ,
140 ].
Si hay alguna sospecha de perforacin, el cirujano debe diagnosticar rpidamente al paciente e iniciar
de inmediato el apoyo sistmico, incluyendo antibiticos de amplio espectro y reanimacin
intravenosa. Despus del examen clnico y radiogrfico, el mecanismo, el sitio y extensin de la lesin
se debe tener en cuenta a la hora de seleccionar un enfoque conservador o quirrgico [ 141 ].
A pesar del extenso aire retroperitoneal observado en el anlisis CT, exitoso tratamiento no quirrgico
de las perforaciones retroperitoneales relacionados esfinterotoma-es posible, siempre que el paciente
se mantiene estable [ 142 , 143 ]. Por el contrario, si un paciente desarrolla dolor abdominal, se
vuelve febril, o aparece la exploracin en estado crtico, quirrgico debe ser considerado para la
reparacin o el drenaje, sobre todo en el caso de pacientes de edad avanzada o con enfermedades
crnicas que son menos capaces de resistir el estrs fisiolgico.
La intervencin quirrgica temprana a menudo facilita la subsiguiente estrategias de reparacin
primarias, similar en principio al cierre de perforaciones duodenales secundarias a las lceras
duodenales. Reparacin demorada tras el tratamiento no quirrgico puede ser devastador y puede
requerir el desvo duodenal y el drenaje sin la reparacin de la perforacin actual.
Varios nuevos mtodos de gestin de perforacin inducida por CPRE-se han reportado en la literatura
reciente [ 143 , 144 ]. Algunos pacientes se han gestionado con xito con un dispositivo endoclipping;
Sin embargo, este procedimiento es un tanto precaria dado que el cierre adecuado requiere la
inclusin de la capa submucosa de la pared intestinal, lo que los clips no pueden garantizar de
manera fiable. Los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados para este procedimiento; el
mtodo de recorte slo es apropiado para pacientes que cumplen los criterios para el tratamiento
conservador (como la ausencia de signos peritoneales) y que se presentan con pequeas
perforaciones y bien definidos detectados sin demora. La mayora de pancreticobiliar y perforaciones
duodenales (70%) secundaria a periampular intervenciones endoscpicas se puede tratar no
operativamente [ 144 ] mediante el drenaje nasogstrico, cobertura antibitica y apoyo nutricional.
Perforaciones de intestino delgado
Perforaciones yeyunoileal son una fuente relativamente poco frecuente de peritonitis en los pases
occidentales en comparacin con las regiones menos desarrolladas, donde dichas perforaciones
intestinales son un contribuidor frecuente a una alta morbilidad y mortalidad [ 145 , 146 ].
Aunque la ciruga inmediata se correlaciona con mejores resultados clnicos, no hay acuerdo
generalizado entre la comunidad mdica con respecto al curso de accin apropiado quirrgica;
cirujanos abogan por una amplia variedad de procedimientos, incluyendo el cierre simple, escisin en
cua o reseccin segmentaria y anastomosis, ileostoma, y de lado a lado anastomosis leo-transverso
despus de la reparacin primaria de la perforacin.
La ciruga es el tratamiento de eleccin para los pacientes con perforaciones de intestino
delgado (Recomendacin 1A) .
En el caso de pequeas perforaciones, se recomienda la reparacin primaria. Sin embargo,
cuando se requiere la reseccin, posterior anastomosis no se ha demostrado para reducir
las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias. (Recomendacin 2B).
Adems, slo los centros de tratamiento con cirujanos con experiencia en procedimientos
laparoscpicos deben utilizar la va laparoscpica (Recomendacin 2C) .
La reparacin primaria de los intestinos perforados es preferible a la reseccin y la anastomosis
debido a la menor tasa de complicaciones, aunque debe tenerse en cuenta que el resultado ptimo
en estos casos puede ser atribuible a la lesin tisular limitado de perforaciones menores [ 145 , 146 ].
Los pacientes con lesiones malignas, los intestinos necrticas, perforaciones asociadas a lesiones
vasculares mesentricos, o mltiples perforaciones contiguas no deben someterse a la reparacin
primaria [ 147 ].
Durante la reseccin, todo el segmento enfermo se extirpa, dejando extremos sanos y bien
perfundidos para anastomosis. La tcnica utilizada para la enteroenterostoma (grapado o cosido a
mano) parece tener poco impacto en la tasa de complicaciones de la anastomosis.
Anastomosis intestinal primaria debe ser abordado con precaucin en presencia de peritonitis
purulenta grave o feculenta debido a las altas tasas de complicaciones graves [ 146 ].

Mientras que el manejo laparoscpico de perforaciones de intestino delgado se inform ampliamente

en la literatura publicada, no hubo estudios que compararan la laparoscopia con la ciruga abierta [
147 ].
Entre las pequeas perforaciones intestinales, perforacin ileal tifoidea sigue siendo una complicacin
grave de la enteritis tifoidea en muchos pases tropicales, con tasas de mortalidad de hasta el 20-40%
[ 148 ]. Adems, el aumento de la incidencia de S. infecciones typhi en pacientes con Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se plantea la posibilidad de resurgimiento de la fiebre tifoidea en
el mundo desarrollado [ 149 ].
No hay meta-anlisis han sido publicados sobre el tema de la perforacin ileal tifoidea. En un reciente
estudio prospectivo, 53 pacientes consecutivos con perforacin tifoidea fueron tratados
quirrgicamente; la tasa de morbilidad por esta serie de procedimientos fue de 49,1%, y las
complicaciones postoperatorias ms frecuentes fueron infeccin de la herida, dehiscencia de la
herida, el abdomen rfaga, abscesos intra-abdominales residuales, y las fstulas entero-. La tasa de
mortalidad fue de 15,1% y fue significativamente afectada por la presencia de mltiples
perforaciones, la contaminacin peritoneal severa y abdomen rfaga (valor p <0.05, OR> 1) [ 150 ].
Las tasas de morbilidad y mortalidad no dependen de la tcnica quirrgica, sino ms bien sobre el
estado general del paciente, la virulencia de los patgenos, as como la duracin y el carcter de
evolucin de la enfermedad anterior al tratamiento quirrgico. Por tanto, es importante para
proporcionar una gestin pre-operatorio atento, incluyendo la resucitacin agresiva por medio de la
hidratacin intravenosa y cobertura antibitica adecuada. Durante la ciruga, minucioso lavado
abdominal es importante en los casos de grave supuracin abdominal [ 151 ]. El tratamiento
quirrgico incluye cierre simple de la perforacin, la reseccin ileal, y de lado a lado leo-colostoma o
ileostoma transversal desviar [ 148 , 152 , 153 ].
La reparacin primaria se debe realizar en los pacientes con sntomas menores y con los resultados
perioperatorios de mnima contaminacin fecal de la cavidad peritoneal. En caso de perforacin
entrica, la reparacin temprana suele ser ms eficaz que una ileostoma temporal dado que la
reparacin es ms rentable y est libre de complicaciones relacionadas con la ileostoma. Sin
embargo, en los casos retardadas, no puede haber inflamacin severa y edema del intestino, lo que
resulta en el tejido friable que complica el manejo y la sutura del intestino. El cierre primario de la
perforacin es por lo tanto, propensos a tener fugas, que es la base etiolgica de la alta incidencia de
peritonitis fecal y fstulas fecal asociado con el procedimiento. Los cirujanos deben realizar una
ileostoma de proteccin para hacer frente a la peritonitis fecal y reducir las tasas de mortalidad en el
plazo inmediato. La ileostoma sirve para desviar, descomprimir, y exteriorizar, y al hacerlo, parece
tener las tasas de morbilidad y de mortalidad general ms bajos que otros procedimientos
quirrgicos. La ileostoma es particularmente til para los pacientes en estado crtico que presentan
tarde en el curso de la enfermedad, cuando a menudo resulta ser un procedimiento que salva vidas.
La colecistitis aguda
Una colecistectoma laparoscpica es un tratamiento seguro y eficaz para la colecistitis
aguda. (Recomendacin 1A).
El debate laparoscpica versus colecistectoma abierta ha sido ampliamente investigado. A partir de
la dcada de 1990, las tcnicas para el tratamiento laparoscpico de la vescula biliar inflamada eran
giles y hoy la colecistectoma laparoscpica se emplea en todo el mundo para el tratamiento de la
colecistitis aguda.
Muchos ensayos prospectivos han demostrado que la colecistectoma laparoscpica es un tratamiento
seguro y eficaz para la colecistitis aguda [ 154 - 158 ].
Una colecistectoma laparoscpica temprana es un tratamiento seguro para la colecistitis
aguda y generalmente se traduce en menor tiempo de recuperacin y hospitalizacin en
comparacin con las colecistectomas laparoscpicas diferidos. (Recomendacin 1A).
El tiempo es quizs el factor ms importante en el tratamiento quirrgico de la colecistitis aguda biliar
(AGC).
Evidencia de la literatura publicada [ 159 - 162 ] demuestra que, en comparacin con las
colecistectomas laparoscpicas con retraso, colecistectomas laparoscpicas primeros realizan para
tratar la colecistitis aguda a reducir las tasas de recurrencia y la longitud total de la estancia
hospitalaria. Por tanto, una colecistectoma laparoscpica realizada con prontitud es el medio ms
rentable para el tratamiento de la colecistitis aguda.
En los ltimos aos, la comunidad mdica ha debatido los posibles factores de riesgo predictivos de
conversin perioperatoria a una colecistectoma abierta de un abordaje laparoscpico en casos de
colecistitis aguda [ 163 , 164 ].
La evaluacin sistemtica de factores de riesgo para la laparoscpica para abrir conversin durante
colecistectomas en pacientes con colecistitis aguda pueden ayudar a predecir las dificultades de
procedimiento y optimizar las estrategias quirrgicas de casos de alto riesgo.

Una colecistectoma laparoscpica tarda es quizs el factor predictivo de riesgo ms importante de

eventual laparoscpica para abrir la conversin durante una colecistectoma en los casos de
colecistitis aguda [ 165 ].
En 2011, los investigadores publicaron un anlisis de los pacientes sometidos a colecistectoma
laparoscpica de urgencia (CL) para la colecistitis aguda basado en la base de datos prospectiva de la
Asociacin Suiza de Ciruga Laparoscpica y toracoscpica [ 166 ].Los pacientes fueron agrupados
segn el tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y la colecistectoma laparoscpica (da de
admisin: d0, das posteriores de la hospitalizacin: d1, d2, d3, d4 / 5, d 6). LC El retraso dio lugar a
los siguientes cambios en el resultado del paciente: las tasas de conversin significativamente ms
altos (aumento del 11,9% en d0 al 27,9% en d 6, P <0,001), el aumento de las complicaciones
postoperatorias (pasando de 5,7% a 13%, P <0,001 ), las tasas de operacin de repeticin elevadas
(aumento de 0,9% a 3%, P = 0,007), y significativamente ms tiempo de hospitalizacin
postoperatoria (p <0,001).
Colecistostoma percutnea se puede utilizar para tratar con seguridad y eficacia los
pacientes colecistitis agudas que no son elegibles para la ciruga abierta. Siempre que sea
posible, cholecystostomies percutneas deben ir seguidas de colecistectomas
laparoscpicas (Recomendacin 2C) .
No hay estudios aleatorizados han sido publicados que comparan los resultados clnicos de
cholecystostomies percutneas y tradicionales. Actualmente no es posible hacer recomendaciones
definitivas sobre cholecystostomies percutneas (PC) o colecistectomas tradicionales en pacientes de
edad avanzada o en estado crtico con colecistitis aguda.
Siempre que sea posible, cholecystostomies percutneas deben ir seguidas de colecistectomas
laparoscpicas.
Una bsqueda en la base de datos bibliogrfica fue realizada sobre el tema de cholecystostomies
percutneas en la poblacin anciana [ 167 ].
La intervencin exitosa se observ en el 85,6% de los pacientes con colecistitis aguda. Un total de
40% de los pacientes tratados con PC ms tarde se colecistectomizados, resultando en una tasa de
mortalidad del 1,96%. La tasa global de mortalidad del procedimiento fue de 0,36%, pero las tasas de
mortalidad a los 30 das fueron de 15,4% en pacientes tratados con PC y el 4,5% en los tratados con
una colecistectoma tradicional (P <0,001).
Recientemente, varios estudios han confirmado los efectos de cholecystostomies en pacientes en
estado crtico [ 168 ], los pacientes de edad avanzada[ 169 ], y quirrgicamente pacientes de alto
riesgo[ 170 - 174 ].
El diagnstico precoz de la perforacin de la vescula biliar y la intervencin quirrgica
inmediata puede reducir sustancialmente la morbilidad y mortalidad (Recomendacin 1C) .
Perforacin de la vescula biliar es una forma poco frecuente de la enfermedad de la vescula biliar. El
diagnstico precoz de la perforacin de la vescula biliar y la intervencin quirrgica inmediata son de
suma importancia en la disminucin de las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a esta
condicin.
Perforacin rara vez se diagnostica antes de la operacin. Intervencin quirrgica retardada se asocia
a tasas de morbilidad y mortalidad elevadas, aumenta la probabilidad de ingreso en la UCI, y prolong
la hospitalizacin post-operatoria [ 175 - 179 ].
Colangitis ascendente
Ascendente colangitis es una condicin potencialmente mortal que debe ser tratada de manera
oportuna.
El tratamiento a tiempo, lo que incluye la cobertura adecuada de antibiticos, hidratacin,
y la descompresin biliar, es de suma importancia en el manejo de la colangitis aguda
(Recomendacin 1A).
El appropriatness de drenaje biliar en pacientes con colangitis aguda depende de los hallazgos
clnicos especficos, y este procedimiento puede ser secundaria a un tratamiento fallido anterior.
Colangitis vara grandemente en severidad, que van desde una forma leve que requiere antibiticos
parenterales a colangitis severa o supurativa, la cual requiere de un drenaje precoz de la va biliar
para evitar mayores complicaciones [ 180 ].
Estudios retrospectivos han mostrado que, hace 20-30 aos, cuando el drenaje biliar no estaba
disponible, la tasa de mortalidad de la colangitis aguda tratados conservadoramente fue
extremadamente alta [ 181 ].
Teniendo en cuenta que el drenaje biliar de emergencia en pacientes con colangitis aguda no siempre
es necesario y factible, es muy importante que los pacientes de triaje cirujanos pronta y efectiva,
distinguiendo aquellos que requieren de este procedimiento de urgencia de los que no lo hacen.
En 2001, Hui et al. [ 182 ] publicaron un estudio prospectivo investigar criterios predictivos para la
descompresin biliar de emergencia para 142 pacientes con colangitis aguda. CPRE emergencia se
asoci con fiebre, una frecuencia cardaca mxima superior a 100 latidos por minuto, la albmina de

menos de 30 g / L, bilirrubina superior a 50 mmol / L, y el tiempo de protrombina mayor de 14

segundos.
Hay 3 mtodos comunes que se utilizan para realizar un drenaje biliar: drenaje endoscpico, drenaje
transheptica percutnea y drenaje abierto.
Drenaje endoscpico de la va biliar es ms seguro y ms eficaz que el drenaje abierto
(Recomendacin A).
Drenaje biliar endoscpico es un medio bien establecido-de descompresin biliar en pacientes con
colangitis aguda causada por una enfermedad biliar maligna o benigna y obstruccin biliar asociada [
183 , 184 ].
Muchos estudios de series de casos retrospectivos han demostrado la eficacia del drenaje
transheptica percutnea.
Modalidades endoscpicas del drenaje biliar se favorecen actualmente sobre
procedimientos percutneos, debido a la reduccin de las tasas de complicaciones.
Actualmente no hay ECA que comparaban endoscpica y drenaje percutneo.
(Recomendacin 2C).
Actualmente, slo los estudios retrospectivos se han publicado que compara la seguridad y eficacia
de la endoscopia y drenaje biliar percutneo transheptico en el tratamiento de la colangitis
supurativa aguda obstructiva. Estos informes confirmaron la eficacia clnica de drenaje endoscpico,
as como su capacidad para facilitar la posterior intervencin quirrgica endoscpica o[ 185 ].
Drenaje abierto slo debe realizarse por pacientes para los que el drenaje transheptico
endoscpica o percutnea ha fallado o est contraindicado contrario (Recomendacin 2C).
Dada la longitud ms corta de la hospitalizacin y la rareza de complicaciones graves, como
hemorragia intraperitoneal y peritonitis biliar, se prefiere el drenaje endoscpico para abrir el drenaje
[ 186 - 189 ].
Infecciones intraabdominales postoperatorios
Peritonitis postoperatorias pueden ser una complicacin potencialmente mortal de la ciruga
abdominal asociado con altas tasas de fracaso de rganos y la mortalidad. El tratamiento de
pacientes con peritonitis post-operatorio requiere terapia de apoyo de la disfuncin de rganos,
control de la fuente de la infeccin a travs de la ciruga y / o drenaje, y la terapia antimicrobiana
intensiva [ 190 ].
Las recomendaciones de tratamiento son de poco valor ya que los ensayos clnicos aleatorios que son
extremadamente difciles de realizar para esta patologa en particular, y por lo tanto, poca literatura
relevante disponible sobre el tema.
El drenaje percutneo es el medio ptimo para el tratamiento de abscesos intraabdominales localizados postoperatorias cuando no hay signos de peritonitis generalizada
(Recomendacin 2C).
Varios estudios retrospectivos en los campos de la ciruga y radiologa han documentado la eficacia
de drenaje percutneo en el tratamiento de abscesos intra-abdominales localizados postoperatorias [
191 - 193 ].
Fuente de control debe iniciarse tan pronto como sea posible despus de la deteccin y el
diagnstico de postoperatorio peritonitis intraabdominal. Control ineficaz de la fuente
sptico se asocia con tasas de mortalidad significativamente elevados (Recomendacin
1C).
Incapacidad para controlar la fuente sptico se asocia con un aumento significativo en la mortalidad
del paciente.
Insuficiencia de rganos y / o posteriores re-laparotomas que se han retrasado por ms de 24 horas,
tanto de resultado en mayores tasas de mortalidad para los pacientes afectados por infecciones postoperatorio intra-abdominales [ 194 ].
Pruebas fsicas y de laboratorio tienen un valor limitado en el diagnstico de sepsis abdominal. Las
tomografas computarizadas se caracterizan por ofrecer la mayor precisin diagnstica. Los primeros
re-laparotomas parecen ser los medios ms eficaces para el tratamiento de la peritonitis
postoperatoria [ 195 ].
Re-laparotoma estrategia
En ciertos casos la infeccin puede conducir a una respuesta inmune excesiva y sepsis puede
progresar a sepsis grave, shock sptico o sndrome de disfuncin orgnica mltiple (MODS).
En estos casos, los pacientes se ven gravemente desestabilizados por el shock sptico y es probable
que experimente un aumento de las tasas de complicaciones y de mortalidad [ 196 ].
Estos pacientes se benefician de un tratamiento agresivo quirrgico, intervencin inmediata, y
cirugas de seguimiento sucesivas ("re-operaciones") a mejores MODS de control activados por la
infeccin intra-abdominal en curso [ 197 ].
Decidir si y cundo realizar una re-laparotoma en casos de peritonitis secundaria es muy subjetivo y
basado en la experiencia profesional. Factores indicativos de insuficiencia orgnica progresiva o

persistente durante el anlisis de seguimiento postoperatorio precoz son los mejores indicadores de
infeccin en curso [ 198 ].
Tres mtodos se emplean en la actualidad para la gestin local mecnica de la sepsis abdominal
despus de una laparotoma inicial:
(1) Abdomen abierto
(2) Planificado re-laparotoma
(3) En la demanda re-laparotoma
Dada la capacidad del procedimiento para racionalizar los recursos sanitarios, reducir los
costos mdicos generales, y evitar la necesidad de nuevas re-laparotomas, se recomienda
a la carta re-laparotoma para los pacientes con peritonitis severa. (Recomendacin 1A).
En 2007, van Gobernante et al. [ 199 ] publicaron un estudio clnico aleatorizado comparando
estrategias planificadas y bajo demanda re-laparotoma para los pacientes con peritonitis graves.
En este ensayo, se asignaron al azar un total de 232 pacientes con infecciones intra-abdominales
(116 planificada y 116 a la carta).
En el grupo de re-laparotoma programada, los procedimientos se realizaron cada 36 a 48 horas
despus de la laparotoma ndice de inspeccionar, desage, lavado y realizar otras intervenciones
abdominales necesarios para hacer frente a la peritonitis residual o nuevos focos infecciosos.
En el grupo de re-laparotoma bajo demanda, procedimientos slo se realizaron para los pacientes
que demostraron un deterioro clnico o la falta de mejora que era probablemente atribuible a la
patologa intra-abdominal persistente.
Los pacientes en el grupo bajo demanda re-laparotoma no mostraron una tasa significativamente
menor de efectos adversos en comparacin con los pacientes en el grupo de re-laparotoma
planeada, pero s mostraron una reduccin sustancial en posteriores re-laparotomas y los costos
generales de atencin mdica.
El grupo bajo demanda incluy una estancia ms corta mediana UCI (7 das para el grupo bajo
demanda <11 das para el grupo previsto, p = 0,001) y una duracin media de la hospitalizacin ms
corto (27 das para el grupo bajo demanda <35 das para el planeado grupo, p = 0,008). Costos
mdicos directos por paciente se redujeron en un 23% utilizando el enfoque a la carta.
Los miembros de nuestro panel de expertos subrayan, sin embargo, que una estrategia en la
demanda no es una conclusin no percibidos por todos los pacientes con peritonitis secundaria grave;
es decir, la peritonitis secundaria por s sola no es necesaria y suficiente para excluir
automticamente otras alternativas. La decisin de implementar una estrategia en la demanda se
basa en criterios contextuales y debe determinarse sobre una base caso por caso.
Para "esperar y ver" la gestin de los pacientes a la carta que requieren ciruga de seguimiento, relaparotomas primeros parecen ser el medio ms eficaz de tratar la peritonitis post-operatoria y el
control de la fuente sptico [ 200 - 202 ].
Insuficiencia de rganos y / o posteriores re-laparotomas retrasarse por ms de 24 horas tanto se
correlacionan con mayores tasas de mortalidad para los pacientes afectados por infecciones postoperatorio intra-abdominales [ 203 ].
Decidir si desea o no realizar cirugas adicionales es sensible al contexto y depende del cirujano y de
su experiencia profesional; sin parmetros clnicos reveladores estn disponibles [ 204 , 205 ].
Los resultados de un nico RTC son poco concretas, y por lo tanto, se necesitan ms estudios para
definir mejor la estrategia ptima re-laparotoma.
El abdomen abierto sigue siendo una opcin viable para el tratamiento de la sepsis intraabdominal. Los beneficios de mantener un abdomen abierto incluyen la facilidad de la
posterior exploracin, control de contenido abdominal, menor riesgo de hipertensin
intraabdominal y sndrome compartimental abdominal, y la preservacin de la fascia para
garantizar el cierre adecuado de la pared abdominal. Sin embargo, la exposicin
prolongada de vsceras abdominales puede dar lugar a complicaciones adicionales,
incluyendo la infeccin, sepsis, y formacin de fstulas (Recomendacin 1C).
El abdomen abierto es la forma tcnicamente ms sencillo de llevar a cabo un procedimiento de
seguimiento previsto.
Tratamiento abierto primero fue utilizado para tratar las infecciones intraabdominales graves y
necrosis pancretica [ 200 ].
Sin embargo, las complicaciones graves como la evisceracin, la formacin de fstulas, y el desarrollo
de hernias incisionales gigantes se observan con frecuencia en este procedimiento.
El cierre temporal del abdomen se puede lograr mediante el uso de una gasa y grandes,
impermeables, apsitos de membrana auto-adhesivo, mallas, tanto absorbibles y no absorbibles, y
los dispositivos de terapia de presin negativa.
En la actualidad, las tcnicas de presin negativa (TNP) se han convertido en el medio ms
ampliamente utilizado de cierre temporal de la pared abdominal.
En los ltimos aos, los procedimientos de abdomen abierto han aumentado dramticamente debido
a la racionalizacin de las tcnicas de "control de daos" en peligro la vida condiciones, el

reconocimiento y el tratamiento de la hipertensin intraabdominal y sndrome compartimental

abdominal, e importantes hallazgos clnicos en relacin con el manejo de la sepsis intra-abdominal
severo .
Una comprensin ms completa de la fisiopatologa de las condiciones de abdomen abierto, as como
el desarrollo de nuevas tecnologas para el cierre de la pared abdominal temporal han mejorado la
gestin y resultados de los pacientes sometidos a este procedimiento [ 203 ].
Infeccin intra-abdominal severa es una condicin progresiva; pacientes afectados progresan de
sepsis a sepsis grave con disfuncin de rganos y en ltima instancia a un shock sptico.
Esta progresin paso a paso se caracteriza por proinflammation excesiva, lo que provoca la
vasodilatacin, hipotensin y depresin miocrdica. Estos efectos combinados con la activacin
endotelial y difusa coagulopata intravascular (DIC), provocan fugas en curso endotelial, shock celular,
y la trombosis microvascular. Exteriormente, las manifestaciones clnicas se caracterizan por shock
sptico y MOF progresiva. En esta situacin, un cirujano debe decidir si procede o no realizar una
laparotoma "control de daos", proporcionando de este modo de control de fuente puntual y agresiva
para frenar el impulso de crescendo sepsis.
Ventajas del abdomen abierto incluyen la prevencin del sndrome compartimental abdominal (SCA).
En caso de shock sptico, la reanimacin con lquidos masiva, edema intestinal y el cierre forzoso de
una pared abdominal no conforme, todo ello contribuye a la hipertensin intraabdominal (IAH).
Presin intraabdominal elevada (IAP) afecta negativamente a los procesos fisiolgicos de la pulmonar,
cardiovascular, renal, esplcnico, y nervioso central. La combinacin de IAH y otros factores de estrs
fisiolgicos contribuye significativamente elevados ndices de morbilidad y mortalidad.
Varios estudios han investigado abdomen abierto en el contexto de las infecciones intra-abdominales,
generando gran inters y optimismo en la comunidad mdica [ 206 - 209 ].
Sin embargo, en 2007 un estudio aleatorizado compar abierto y cerrado "a la carta" la gestin de la
peritonitis severa. El estudio fue terminado despus de la inclusin de slo 40 pacientes despus de
reconocer las desventajas clnicas claramente discernibles del grupo abdomen abierto (55% y las
tasas de mortalidad de 30% para los procedimientos abiertos y cerrados, respectivamente). Cabe
sealar que, en este estudio, el abdomen abierto fue administrado exclusivamente con malla de
polipropileno no absorbible y sin terapia de presin negativa [ 210 ].
Despus de la estabilizacin del paciente, los cirujanos deben tratar temprano, el cierre
definitivo del abdomen. El cierre primario de la fascia puede ser posible cuando existe un
riesgo mnimo de tensin excesiva o la repeticin del IAH (Recomendacin 1C).
Cuando temprano, el cierre fascial definitiva no es posible, cierre progresivo se debe intentar cada
vez que el paciente vuelve para procedimientos posteriores.
Para los pacientes con grandes defectos fasciales persistentes, se sugiere que los
cirujanos implementan puente con materiales biolgicos (Recomendacin 1C).
Despus de la estabilizacin del paciente, el objetivo primario es el cierre temprano y definitiva del
abdomen para reducir al mnimo las complicaciones asociadas con OA [ 206 ].
Para muchos pacientes, el cierre fascial primario puede ser posible dentro de unos pocos das de la
operacin inicial [ 206 ].
En otros pacientes, a principios de cierre fascial definitivo no puede ser posible. En estos casos, los
cirujanos deben intentar cierre progresivo, en el que se cierra el abdomen incrimentally cada vez que
el paciente se somete a una ciruga posterior.
Muchos mtodos de cierre fascial se han descrito en la literatura mdica [ 211 - 216 ]. En muchos
casos se logra el cierre abdominal slo parcialmente, lo que resulta en grandes, hernias de la pared
abdominal que eventualmente requerir reparacin quirrgica compleja debilitante. En estos casos, se
recomienda la reduccin de la malla biolgica[ 217 ].
El tratamiento antimicrobiano
El tratamiento antibitico inicial para las IAI es tpicamente de naturaleza emprica, porque el
paciente necesita atencin inmediata, y los datos microbiolgicos (cultura y los resultados de
sensibilidad) puede requerir hasta 48 horas antes de que estn disponibles para un anlisis ms
detallado.
IAI puede ser tratada ya sea con regmenes antimicrobianos individuales o mltiples en funcin de los
requisitos de rango de cobertura antimicrobiana.
Beta-lactmicos / beta-lactamasa combinaciones inhibidor exhibicin actividad in vitro contra
bacterias gram-positivas, gram-negativas, y los organismos anaerobios [ 218 , 219 ] y son opciones
viables para el tratamiento emprico de las IAI[ 218 ]. Sin embargo, la creciente prevalencia de la
droga-resistentes Enterobacteriaceae observa en las infecciones adquiridas en la comunidad restringe
el uso emprico de este rgimen a los pacientes que no estn en riesgo de estos microorganismos
resistentes a los medicamentos [ 220 ].
En el pasado, cefalosporinas menudo se han utilizado en el tratamiento de infecciones intraabdominales. Entre las cefalosporinas de tercera generacin, tanto los subgrupos con actividad
limitada y fuerte contra Pseudomonas aeruginosa (cefepima y ceftazidima) se han utilizado en

conjuncin con metronidazol para tratar la IAI. Enterobacteriaceae puede haber adquirido resistencia
a ambos cefalosporinas, mientras que tal resistencia es intrnseco en enterococos[ 221 - 223 ].
A la luz de la creciente prevalencia de enterobacterias productoras de BLEE, debido a las presiones de
seleccin relacionados con el uso excesivo de las cefalosporinas, el uso rutinario de estos antibiticos
est totalmente desaconsejado.
El aztreonam es un antibitico beta-lactmicos sinttica parenteral y la primera monobactmico
comercializado para su uso clnico. El frmaco exhibe potente actividad in vitro contra un amplio
espectro de patgenos aerobios gram-negativas (incluyendo Pseudomonas aeruginosa ), pero su uso
rutinario no se recomienda debido a las presiones de seleccin a favor de cepas resistentes, y por lo
tanto comparte las mismas limitaciones asociadas con el uso de cefalosporina.
Los carbapenemes ofrecen un amplio espectro de actividad antimicrobiana contra patgenos aerobios
y anaerobios gram-positivas y gram-negativas (con la excepcin de resistentes cocos gram-positivos
MDR). Durante ms de 2 dcadas, carbapenems se han considerado los agentes de "ltimo recurso"
para las infecciones resistentes a mltiples frmacos causadas por enterobacterias. En la ltima
dcada, el mayor consumo de carbapenem se ha asociado con un aumento en la aparicin de
resistencia entre los carbapenem Enterobacteriaceae, en particular en Klebsiella pneumoniae .
La difusin reciente y rpida de carbapenemasas serina en Klebsiella pneumoniae (conocida como
carbapenemasas Klebsiella pneumoniae o KPC) se ha convertido en un tema de importantance crucial
en los hospitales de todo el mundo [ 224 ].
Grupo 1 carbapenems incluyen ertapenem, un carbapenem una vez al da en el que comparte la
actividad de imipenem y meropenem contra la mayora de las especies, incluidas las de espectro
extendido beta-lactamasa (BLEE) -producir patgenos, pero no es activo frente a especies de
Pseudomonas y Enterococcus [ 225 , 226 ].
Grupo 2 incluye imipenem / cilastatina, meropenem y doripenem, que comparten la actividad contra
los no-fermentativa bacilos gramnegativos. Los investigadores han informado de doripenem
ligeramente elevada actividad in vitro contra algunas cepas de Pseudomonas en ensayos registrative
[ 227 ].
Adems, dada su penetracin en el tejido excelente y una fuerte actividad contra las bacterias gramnegativas aerobias, fluoroquinolonas se han usado ampliamente en los ltimos aos para el
tratamiento de IAI. Tambin hay que sealar que todas las fluoroquinolonas son rpida y casi
completamente absorbido desde el tracto gastrointestinal.
Una combinacin de ciprofloxacina / metronidazol ha sido quizs el rgimen ms comnmente
utilizado para complicada IAI en los ltimos aos. La ltima de las quinolonas, la moxifloxacina, ha
demostrado ser activo contra una amplia gama de especies aerbico gram-positivas y gramnegativas [ 228 ]. En comparacin con la ciprofloxacina, moxifloxacina ha mejorado la actividad
contra bacterias gram-positivas y disminucin de la actividad contra las bacterias gram-negativas [
229 ]. Entre las quinolonas, moxifloxacino parece tambin ser eficaz contra Bacterioides fragilis , lo
que sugiere que el frmaco puede ser igualmente eficaz sin agentes antianaerbicos
coadministrados[ 230 - 232 ]. Sin embargo, en los ltimos aos, la creciente incidencia de la
resistencia de drogas entre los Enterobacteriaceae y no fermentadores bacilos gramnegativos ha
desalentado el uso del medicamento en regmenes empricos.
Los aminoglucsidos son particularmente activos contra las bacterias gram-negativas aerobias y
actan de forma sinrgica contra ciertos organismos gram-positiva. Son eficaces contra Pseudomonas
aeruginosa , pero son ineficaces contra las bacterias anaerbicas. Los aminoglucsidos pueden ser
ptimos para el tratamiento de abscesos o infecciones intra-abdominales debido a su baja
penetracin en ambientes cidos[ 233 ].
La tigeciclina es un antibitico parenteral glicilciclina derivado de la minociclina. Es el primer
representante de la clase glicilciclina de agentes antibacterianos que se comercialicen para uso
clnico [ 234 , 235 ].
Mientras que la tigeciclina no cuentan con actividad in vitro contra P. aeruginosa o P. mirabilis, sigue
siendo una opcin de tratamiento viable para IAI complicada debido a su favorable actividad in vitro
contra organismos anaerobios, enterococos, varios ESBL- y especies de Enterobacteriaceae,
Acinetobacter carbapenemasas producir, y Stenotrophomonas maltophilia [ 236 - 238 ].
El uso de tigeciclina para tratar las IAI es particularmente til en vista de sus propiedades
farmacocinticas nicas; el frmaco se elimina por secrecin biliar activo y por lo tanto es capaz de
establecer las concentraciones fecales de alta biliar y [ 239 ].
Los cultivos de la zona de infeccin siempre se recomiendan para pacientes con
infecciones asociadas a la salud o con infecciones adquiridas en la comunidad en riesgo de
patgenos resistentes. En estos pacientes, los agentes patgenos causales y los patrones
de resistencia relacionados no son fcilmente predecibles y, por tanto, requieren un
anlisis ms detallado (Recomendacin 1C).

Los resultados de los anlisis microbiolgicos son tiles en el diseo de estrategias teraputicas para
los pacientes individuales para personalizar los tratamientos antibiticos y garantizar la cobertura
antimicrobiana adecuada.
Aunque se ha documentado que los cultivos bacteriolgicos tienen poco impacto en el curso del
tratamiento de afecciones comunes como apendicitis [ 240 ], en esta era de los microorganismos
prevalentes resistentes a los frmacos implicados en las infecciones nosocomiales y adquiridas en la
comunidad, la amenaza de la resistencia es una fuente de gran preocupacin que no se puede
ignorar.
En 2010, una revisin se public investigar el valor de cultivos de lquido peritoneal en los casos de
apendicitis [ 241 ]. Todos los estudios incluidos se centran en el uso de hisopos intra-peritoneales
estaban abiertos, no aleatorizado y retrospectivo; adems, Ofrecieron incompletamente igualados
grupos de control y tcnicas de recoleccin de hisopo no estandarizados, y, por tanto, limitado poder
estadstico ofrecido con el que sugieran modificaciones a la prctica quirrgica. Hasta que los datos
de los ensayos controlados de calidad metodolgica ms fiables disponibles, los mdicos deben
continuar con el uso de hisopos peritoneales, especialmente para los pacientes de alto riesgo.
Los cultivos deben ser tomadas de muestras intra-abdominales durante los procedimientos de
drenaje quirrgico o intervencionista. Los cirujanos deben garantizar un volumen suficiente (un
mnimo de 1 ml de lquido o tejido) antes de enviar las muestras a un laboratorio clnico por medio de
un sistema de transporte que maneja adecuadamente las muestras a fin de no daar o comprometer
su integridad.
El rgimen antimicrobiano emprico diseado depende de la gravedad de la infeccin
subyacente, los patgenos que presuntamente estar involucrados, y los factores de riesgo
indicativa de los grandes patrones de resistencia (Recomendacin 1B).
La prediccin de los agentes patgenos y los patrones de resistencia potenciales de una determinada
infeccin comienza por establecer si la infeccin es adquirida en la comunidad o asociada a la salud
(nosocomial).
Los principales patgenos implicados en las infecciones intra-abdominales adquiridas en la
comunidad son Enterobacteriaceae, especies de Streptococcus, y anaerobios (especialmente B.
fragilis ).
En contraste, el espectro de microorganismos implicados en las infecciones nosocomiales es
significativamente ms amplio. En los ltimos 20 aos, la incidencia de las infecciones asociadas a la
salud causadas por microorganismos resistentes a los medicamentos ha aumentado dramticamente,
probablemente en relacin con la escalada de los niveles de exposicin a los antibiticos y el
aumento de la frecuencia de pacientes con uno o ms factores predisponentes, incluyendo elevada
gravedad de la enfermedad, avanzada edad, grado de disfuncin orgnica, niveles bajos de albmina,
mal estado nutricional, la inmunodepresin, la presencia de malignidad, y otras comorbilidades.
Aunque la transmisin de organismos resistentes a mltiples frmacos se observa con mayor
frecuencia en centros de cuidados agudos, todos los establecimientos de salud se ven afectados por
la aparicin de patgenos resistentes a los frmacos.
En las ltimas dcadas, un aumento de la prevalencia de las infecciones causadas por patgenos
resistentes a los antibiticos, incluyendo la meticilina-resistente Staphylococcus aureus , especies de
Enterococcus resistentes a la vancomicina, carbapenem-resistentes Pseudomonas aeruginosa , de
espectro extendido beta-lactamasa (BLEE) -producir Escherichia coli y Klebsiella especies, especies de
Acinetobacter resistentes a mltiples frmacos, y las especies de Candida se ha observado, sobre
todo en casos de infeccin intra-abdominal[ 242 - 244 ].
Para los pacientes con sepsis grave o shock sptico, la terapia antimicrobiana emprica administrada
temprano y correctamente puede tener un impacto significativo en el resultado, independientemente
de la localizacin anatmica de la infeccin [ 245 ].
Estos datos confirman los resultados de Rich et al. cuyo estudio observacional prospectivo de 180
pacientes consecutivos con peritonitis generalizadas secundarias mostr una tasa de mortalidad
significativamente ms alta para pacientes en shock sptico (35% y 8% en los pacientes con y sin
shock, respectivamente) [ 246 ].
Las guas internacionales para el manejo de la sepsis grave y shock sptico (la Surviving Sepsis
Campaign) recomiendan administrar antibiticos por va intravenosa durante la primera hora de inicio
de la sepsis severa y el shock sptico y el uso de agentes de amplio espectro con una penetracin
adecuada del presunto sitio de infeccin . Adems, el rgimen antimicrobiano empleado debe ser
reevaluado diaria con el fin de optimizar la eficacia, prevenir la toxicidad, minimizar el coste, y reducir
las presiones de seleccin a favor de cepas resistentes [ 10 ].
Para asegurar la administracin eficaz y oportuna de la terapia antimicrobiana para los
pacientes en estado crtico, los mdicos deben considerar el estado fisiopatolgico e
inmunolgica del paciente, as como las propiedades farmacocinticas de los antibiticos
utilizados (Recomendacin 1C).

En el caso de la sepsis abdominal, los mdicos deben ser conscientes de que la farmacocintica de la
droga se pueden alterar de forma significativa en pacientes en estado crtico debido a la
fisiopatologa de la sepsis. El "efecto de dilucin", tambin conocido como el "fenmeno tercera
separacin," es muy importante para los agentes hidrfilos. Ms alto que las dosis de carga estndar
de agentes hidrfilos tales como beta-lactmicos, aminoglucsidos y glicopptidos se debe
administrar para garantizar una exposicin ptima en el sitio de la infeccin, el mantenimiento de un
umbral teraputico que resiste los efectos de la funcin renal [ 247 ].
Para los antibiticos lipfilos tales como las fluoroquinolonas y tetraciclinas, el "efecto de dilucin" en
los fluidos extracelulares puede ser mitigado durante la sepsis severa por la rpida redistribucin de
medicamentos para el intersticio del compartimento intracelular. A diferencia de las observaciones de
la administracin subteraputica de dosis estndar de antibiticos hidroflicos, las dosis estndares de
antimicrobianos lipoflicas suelen ser suficientes para asegurar una carga adecuada, incluso en
pacientes con sepsis grave o shock sptico [ 248 ].
Una vez lograda la carga inicial, se recomienda que los mdicos evalen de nuevo el rgimen
antimicrobiano diaria, dado que se pueden producir cambios fisiopatolgicos que alteran
significativamente la disposicin de frmacos en pacientes crticamente enfermos.
Dosis por debajo de lo normal de medicamentos por va renal excretados deben administrarse en
presencia de insuficiencia renal, mientras que las dosis ms altas de lo normal de medicamentos por
va renal excretados pueden ser requeridos para una exposicin ptima en pacientes con
hiperfiltracin glomerular [ 249 ].
Tabla 2 panoramas recomienda regmenes de dosificacin de los antibiticos por va renal excretados
ms utilizados.
Tabla 2. Recomendado regmenes de dosificacin (de acuerdo con la funcin renal) de los
antimicrobianos ms utilizados excreta por va renal [ [ 248 ] ]
El enfoque teraputico llevado a cabo por los mdicos deben tener en cuenta la actividad de los
antimicrobianos empleados.
Los antibiticos como quinolonas, daptomicina, tigeciclina, aminoglucsidos, polienes y
equinocandinas actividad dependiente de la concentracin de exposiciones; como tal, la dosis debe
ser administrada de una manera de una vez al da (o con los posibles administraciones diarias ms
bajas) a fin de lograr los niveles plasmticos cenitales [ 249 ].
Los beta-lactmicos, glicopptidos, oxazolidinonas y azoles de actividad en funcin del tiempo de
exposicin y ejercen una actividad bactericida ptima cuando las concentraciones de drogas se
mantienen por encima de la concentracin mnima inhibitoria (MIC).
La eficacia de los agentes antibacterianos dependientes del tiempo en pacientes gravemente
enfermos est relacionada principalmente con el mantenimiento de las concentraciones suprainhibidor, y por lo tanto la dosificacin diaria mltiple puede ser apropiado.
Para estos medicamentos, la infusin intravenosa continua asegura la mayor concentracin de estado
estable bajo las mismas restricciones de dosis y por lo tanto puede ser el medio ms eficaz de
maximizar la exposicin farmacodinmica [ 250 , 251 ].
Para los pacientes con infecciones intra-abdominales adquiridas en la comunidad (CA-IAI),
se prefieren los agentes con un espectro de actividad ms estrecho. Sin embargo, si los
pacientes CA-IAI tienen una exposicin previa a antibiticos o comorbilidades graves que
requieren tratamiento antibioitic concurrente, converage anti-BLEE productor puede ser
justificado. Por el contrario, los pacientes con infecciones asociadas a la salud, con
regmenes antimicrobianos se prefieren los espectros ms amplios de la actividad
(Recomendacin 1B).
En el contexto de las infecciones intra-abdominales, el principal problema de la resistencia se plantea
por Enterobacterias productoras de BLEE, que son alarmantemente frecuente en las infecciones
nosocomiales y observa con frecuencia en las infecciones adquiridas en la comunidad, aunque en
menor medida.
El estudio para el programa Antimicrobial Tendencias Resistencia (SMART) Vigilancia supervisa la
actividad de los antibiticos contra las infecciones intra-abdominales aerbicos gram-negativas.
Guindaleza et al. reportado niveles de susceptibilidad de patgenos intra-abdominales clave en
Europa en 2008 y seal que el nmero de opciones de tratamiento viables disponibles para el
tratamiento emprico de las infecciones intra-abdominales haba cado drsticamente [ 252 ].
Aunque una variedad de factores que pueden aumentar el riesgo de seleccin para los productores de
BLEE, los factores de riesgo ms importantes son la exposicin previa a antibiticos (en particular las
cefalosporinas de tercera generacin) y comorbilidades requieren terapia antibitica concurrente.
. En un estudio publicado por Ben-Ami et al, los investigadores evaluaron los factores de riesgo para
los pacientes no hospitalizados que aumentaron la susceptibilidad a las infecciones productoras de
BLEE; los datos del estudio elaborado a partir de 6 centros de tratamiento en Europa, Asia, y Amrica
del Norte [ 253 ].

Se analizaron un total de 983 aislamientos especficos del paciente; 890 [90,5%] fueron Escherichia
coli ; 68 [6,9%] eran especies de Klebsiella; y 25 [2,5%] fueron Proteus mirabilis . En general, 339
[34,5%] de los aislados observados BLEE producidas. Factores de riesgo significativos identificados
por el anlisis multivariado incluyeron la exposicin reciente a los antibiticos, la residencia en
centros de atencin a largo plazo, hospitalizacin reciente y avanzada edad mayor de 65 aos.
Adems, los hombres parecen ser ms propensas a estas infecciones que las mujeres.
Sin embargo, el 34% de los aislamientos BLEE analizados se tomaron de pacientes sin exposicin
reciente de la salud.
Las bacterias que producen carbapenemasas Klebsiella pneumoniae (KPCS) estn emergiendo
rpidamente como una fuente importante de infecciones resistentes a mltiples frmacos en todo el
mundo. La reciente aparicin de la resistencia a carbapenmicos entre enterobacterias representa
una amenaza considerable para los pacientes hospitalizados.
Adems de hidrolizar carbapenemes, cepas KPC-productores son a menudo resistente a una variedad
de otros antibiticos, y por lo tanto el tratamiento eficaz de estos patgenos verstiles y resistentes
se ha convertido en un reto importante para los mdicos en los centros de atencin aguda [ 254 ].
KPC-bacterias productoras se han vuelto comunes en las infecciones nosocomiales, especialmente en
pacientes con exposicin previa a los antibiticos [ 255 ].
Adems, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii han mostrado tasas alarmantes de
aumento de la resistencia a una variedad de antibiticos en los hospitales y centros de salud en todo
el mundo. Ambas especies son intrnsecamente resistentes a varios medicamentos y podran adquirir
resistencias adicionales a otros agentes antimicrobianos importantes[ 256 ].
Aunque estn actualmente disponibles, no hay datos de apoyo P. aeruginosa cobertura es slo
general, se recomienda para los pacientes con infecciones intraabdominales nosocomiales, a pesar
del hecho de que, en determinadas subpoblaciones, una inexplicablemente alta prevalencia de
Pseudomonas aeruginosa se ha documentado en asociacin con apendicitis adquirida en la
comunidad, lo que puede complicar el tratamiento antibitico emprico[ 257 ].
Entre las bacterias grampositivas multirresistentes, enterococo siguen siendo un desafo considerable.
Cobertura emprica de enterococos general no se recomienda para los pacientes con IAI adquirida en
la comunidad. Los estudios han demostrado que la cobertura contra enterococos ofrece poco
beneficio teraputico para los pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad [ 258 , 259 ].
En el contexto de las IAI adquirida en la comunidad, la terapia antimicrobiana para enterococos se
debe considerar para los pacientes inmunodeprimidos, pacientes con cardiopata valvular o
materiales protsicos, y los pacientes crticamente enfermos para los que la terapia antimicrobiana
emprica tiene un impacto significativo en el resultado clnico.
Resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) es otro patgeno nosocomial grampositivos
resistentes a mltiples frmacos conocidos por causar morbilidad grave y mortalidad en todo el
mundo[ 260 ].
Aunque MRSA adquirida en la comunidad ha sido reportado en otros lugares, no hay estudios que han
documentado sistemticamente MRSA en infecciones intra-abdominales adquiridas en la comunidad.
Los pacientes con infecciones intraabdominales nosocomiales no deben ser tratados empricamente
por MRSA a menos que el paciente tiene antecedentes de infecciones por este microorganismo o
existen razones para creer que la infeccin se asocia con MRSA.
Apndices 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 lista de recomendados regmenes antimicrobianos.
Se recomienda la terapia antifngica emprica para las especies de Candida en pacientes
con infecciones nosocomiales y en los pacientes crticamente enfermos con infecciones
adquiridas en la comunidad. Se recomienda un rgimen de equinocandina para los
pacientes crticamente enfermos con infecciones nosocomiales (Recomendacin 1B).
Aunque el perfil epidemiolgico de las especies de Candida an no se ha definido en el contexto de la
peritonitis nosocomial, su presencia es clnicamente significativa y por lo general se asocia con un
mal pronstico.
La terapia antifngica emprica para las especies de Candida por lo general no se recomienda para los
pacientes con infecciones intra-abdominales adquiridas en la comunidad, con la notable excepcin de
los pacientes recientemente expuestos a antimicrobianos de amplio espectro y pacientes
inmunocomprometidos (debido a la neutropenia o la administracin concomitante de agentes
inmunosupresores,
tales
como
glucocorticosteroides,
agentes
quimioteraputicos,
e
inmunomoduladores) [ 261 ].
Sin embargo, teniendo en cuenta la alta tasa de mortalidad de la peritonitis relacionados con
Candida, y dado el mal resultado que podra resultar de la terapia antimicrobiana inadecuada para los
pacientes crticamente enfermos, se recomienda la cobertura antifngica para estos pacientes
En 2006, Montravers et al. public un estudio retrospectivo, de casos y controles realizado en
pacientes crticos ingresados en 17 unidades de cuidados intensivos (UCI) francs [ 262 ].
El estudio demostr un aumento de la tasa de mortalidad en los casos de peritonitis nosocomial en el
que los aislamientos haba sido identificado por hongos (48% y las tasas de mortalidad del 28% para

grupos de peritonitis y de control de hongos, respectivamente p <0,01). No se encontraron sitios del

tracto gastrointestinal superior y la identificacin positiva de las especies de Candida como variables
independientes predictivas de mortalidad para los pacientes con peritonitis nosocomial.
Ms recientemente, Montravers et al. public los resultados de un estudio prospectivo, no
intervencionista que involucra 271 pacientes ingresados en la UCI de adultos con infecciones por
Candida invasora que recibieron tratamiento antimictico sistmico; los autores informaron una tasa
de mortalidad del 38% en una cohorte prospectiva de 93 pacientes ingresados en la UCI con
peritonitis por cndida [ 261 ].
Teniendo en cuenta los resultados de estos estudios, la inclusin de un medicamento en anticandidal
regmenes empricos para nosocomial IAI parece apropiado.
Las directrices Pappas IDSA recientemente publicadas para el tratamiento de la candidiasis invasiva
no dedican un apartado especfico para la peritonitis por Candida [ 263 ]. Sin embargo, el uso de
equinocandinas generalmente se recomienda como tratamiento emprico de primera lnea para
pacientes en estado crtico, mientras que el fluconazol se recomienda generalmente para condiciones
menos severas.
La aplicacin de estas tendencias a las IAI, se recomienda el uso de equinocandinas como tratamiento
de primera lnea en casos de severa IAI nosocomial.
El conocimiento de los mecanismos de secrecin de antibiticos en la bilis es til en el
diseo del rgimen teraputico ptimo para los pacientes con infecciones
intraabdominales relacionados biliares-(Recomendacin 1C).
Las bacterias ms frecuentemente aislados en las infecciones biliares son Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae, aerobios gram-negativas ,, as como ciertos anaerobios, particularmente Bacteroides
fragilis . Teniendo en cuenta que la patogenicidad de enterococos en las infecciones del tracto biliar
sigue siendo poco clara, la cobertura especfica contra estos microorganismos no se recomienda de
forma rutinaria[ 264 - 266 ].
La eficacia de los antibiticos en el tratamiento de infecciones biliares depende en gran medida del
nivel teraputico de las concentraciones de frmaco [ 267 - 271 ].
La comunidad mdica ha debatido el uso de antimicrobianos con una penetracin biliar eficaz para
hacer frente a las infecciones biliares. Sin embargo, no hay evidencia clnica o experimental est
disponible para apoyar la recomendacin de los antimicrobianos-biliares con penetracin para estos
pacientes. Otros factores importantes incluyen la potencia antimicrobiana de los compuestos
individuales y el efecto de la bilis en la actividad antibacteriana [ 270 ].
Si no hay signos de leucocitosis persistente o fiebre, el tratamiento antimicrobiano de las
infecciones intra-abdominales deben ser corta para los pacientes que muestran una
respuesta positiva al tratamiento (Recomendacin 1C).
Un enfoque basado en antimicrobiana implica tanto la optimizacin de la terapia emprica y frenar el
uso de antimicrobianos excesivo para reducir la presin selectiva que favorece la resistencia a
frmacos [ 271 ].
El acortamiento de la duracin de la terapia antimicrobiana en el tratamiento de infecciones intraabdominales es una estrategia importante para la optimizacin de la atencin al paciente y reducir la
propagacin de la resistencia a los antimicrobianos.
La duracin ptima del tratamiento antibitico para las infecciones intra-abdominales ha sido
ampliamente debatido.
Duraciones ms cortas de tratamiento han demostrado ser tan eficaz como la de mayor duracin
para muchas infecciones comunes. Un ensayo aleatorizado doble ciego prospectivo, comparando 3 y
5 das regmenes ertapenem en 111 pacientes con infecciones intra-abdominales adquiridas en la
comunidad inform las tasas de curacin y erradicacin similares (93% vs 90% y 95% frente a 94%
para los regmenes de 3 y> 5 das, respectivamente) [ 272 ].
Los estudios han demostrado una baja probabilidad de recurrencia de infeccin o fracaso del
tratamiento cuando la terapia antimicrobiana se interrumpe en pacientes con complicada infeccin
intra-abdominal que ya no muestran signos de infeccin.
Lennard et al. [ 273 ] compararon los resultados postoperatorios en 65 pacientes con sepsis intraabdominal con o sin leucocitosis y fiebre en la conclusin de la terapia antimicrobiana. Pacientes con
sepsis intra-abdominal con riesgo de infeccin postoperatoria eran los que estaban sin fiebre con
leucocitosis persistente o los que se quedaron febril despus se suspendieron los antibiticos.
Hedrick et al. [ 274 ] analizaron retrospectiva, la relacin entre la duracin de la terapia con
antibiticos y las complicaciones infecciosas (por ejemplo, infeccin recurrente por el mismo
organismo o renovado foco infeccioso en el mismo sitio anatmico). En el estudio, 929 pacientes con
infecciones intra-abdominales asociados con fiebre o leucocitosis fueron clasificados en cuartiles en
funcin de cualquiera de la duracin total de la terapia con antibiticos o la duracin del tratamiento
tras una resolucin de la fiebre y leucocitosis. Los tratamientos ms cortos de antibiticos se
asociaron con complicaciones comparables o menos de la terapia prolongada.

Estos resultados sugieren que la terapia antimicrobiana para tratar las infecciones intra-abdominales
deben acortarse para los pacientes que han demostrado una respuesta positiva al tratamiento, no
muestran signos de leucocitosis persistente o fiebre, y son capaces de reanudar una dieta oral.
CONCLUSIONES
A pesar de los avances en el diagnstico, la ciruga y la terapia antimicrobiana, las tasas de
mortalidad asociadas con infecciones complicadas intra-abdominales siguen siendo excesivamente
alta.
Directrices WSES representan una contribucin sobre este tema debatido por especialistas de todo el
mundo.
Apndice 1 El tratamiento antimicrobiano para extra-biliar IAI adquirida en la comunidad en pacientes
estables, no crticos que presentan factores de riesgo de BLEE asociada (WSES recomendaciones)
IAI extra-biliar adquirida en la comunidad
Los pacientes estables, no crticos
No hay factores de riesgo para BLEE
Amoxicilina / clavulnico
Horarios: 2,2 g cada 6 horas (2 horas tiempo de infusin)
O (en el caso de los pacientes alrgicos a los beta-lactmicos):
CIPROFLOXACINA
Horarios: 400 mg cada 8 horas (30 minutos de tiempo de infusin)+METRONIDAZOLE
Horarios: 500 mg cada 6 horas (1 hora de tiempo de infusin)
Apndice 2 La terapia antimicrobiana para extra-biliar IAI adquirida en la comunidad en pacientes
estables, no crticos que presentan factores de riesgo de BLEE asociada (WSES recomendaciones)
IAI extra-biliar adquirida en la comunidad
Los pacientes estables, no crticos
Factores de riesgo de BLEE asociado
ERTAPENEM
Horarios: 1 g cada 24 horas (2 horas tiempo de infusin)
O
TIGECICLINA
Horarios: LD 100 mg y luego 50 mg cada 12 horas
Apndice 3 la terapia antimicrobiana para extra-biliar IAI adquirida en la comunidad en pacientes
crticamente enfermos que presentaban ningn factor de riesgo asociado BLEE (WSES
recomendaciones)
IAI extra-biliar adquirida en la comunidad
Los pacientes crticos ( Sepsis Severa)
No hay factores de riesgo para BLEE
Piperacilina / tazobactam
Horarios: 02.08 g LD entonces 16/4 g / da mediante infusin continua o 4,5 g cada 6 horas (4 horas
tiempo de infusin)
Apndice 4 El tratamiento antimicrobiano para extra-biliar IAI adquirida en la comunidad en pacientes
crticamente enfermos que presentan factores de riesgo de BLEE asociada (WSES recomendaciones)
IAI adquirida en la comunidad
Los pacientes crticos ( Sepsis Severa)
Factores de riesgo de BLEE asociado
Meropenem
Horarios: 500 mg cada 6 horas (6 horas tiempo de infusin)
O
IMIPENEM
Horarios: 500 mg cada 4 horas (3 horas tiempo de infusin)
+/FLUCONAZOLE
Horarios: LD 600 mg y luego 400 mg cada 24 horas (2 horas tiempo de infusin)
Apndice 5 El tratamiento antimicrobiano para IAI biliar en pacientes estables, no crticos que
presentan factores de riesgo de BLEE asociada (WSES recomendaciones)
Biliar IAI adquirida en la comunidad
Los pacientes estables, no crticos
No hay factores de riesgo para BLEE
Amoxicilina / clavulnico
Horarios: 2,2 g cada 6 horas (2 horas tiempo de infusin)

O (en el caso de los pacientes alrgicos a los betalactmicos)

CIPROFLOXACINA
Horarios: 400 mg cada 8 horas (30 minutos de tiempo de infusin)
+
METRONIDAZOLE
Horarios: 500 mg cada 6 horas (1 hora de tiempo de infusin)
Apndice 6 La terapia antimicrobiana para las IAI biliar en pacientes estables, no crticos que
presentan factores de riesgo de BLEE asociada (WSES recomendaciones)
Biliar IAI adquirida en la comunidad
Los pacientes estables, no crticos.
Los factores de riesgo para BLEE
TIGECICLINA
Horarios: LD 100 mg y luego 50 mg cada 12 horas (2 horas tiempo de infusin)
Apndice 7 El tratamiento antimicrobiano de las IAI biliar en pacientes crticamente enfermos que
presentaban ningn factor de riesgo asociado BLEE (WSES recomendaciones)
Biliar IAI adquirida en la comunidad
Los pacientes crticos ( Sepsis Severa)
No hay factores de riesgo para BLEE
Piperacilina / tazobactam
Horarios: 02.08 g LD entonces 16/4 g / da mediante infusin continua o 4,5 g cada 6 horas (4 horas
tiempo de infusin)
Apndice 8 El tratamiento antimicrobiano de las IAI biliar en los pacientes crticos que presentan
factores de riesgo de BLEE asociada (WSES recomendaciones)
Biliar IAI adquirida en la comunidad
Los pacientes gravemente enfermos (sepsis severa)
Los factores de riesgo para BLEE
PIPERACILINA
Horarios: 8 g por LD a continuacin 16 g en perfusin continua o 4 g cada 6 horas (4 horas tiempo de
infusin)
+ TIGECICLINA
Horarios: LD 100 mg y luego 50 mg cada 12 horas (2 horas tiempo de infusin)
+/- FLUCONAZOLE
Horarios: LD 600 mg y luego 400 mg cada 24 horas (2 horas tiempo de infusin)
Apndice 9 El tratamiento antimicrobiano para las IAI nosocomial en pacientes estables, no crticos
(WSES recomendaciones)
Adquirida en el hospital IAI
Los pacientes estables, no crticos (<Sepsis Severa)
Factores de riesgo de patgenos resistentes a mltiples frmacos
PIPERACILINA
Horarios: 8 g por LD a continuacin 16 g en perfusin continua o 4 g cada 6 horas (4 horas tiempo de
infusin)
+ TIGECICLINA
Horarios: LD 100 mg y luego 50 mg cada 12 horas (2 horas tiempo de infusin)
+ FLUCONAZOLE
Horario diario: 600 mg LD luego 400 mg cada 24 horas (2 horas tiempo de infusin)
Apndice 10 La terapia antimicrobiana para nosocomial IAI en pacientes crticamente enfermos.
(WSES recomendaciones)
Adquirida en el hospital IAI extra-biliar
Los pacientes crticos (SEVERE SEPSIS)
Factores de riesgo de patgenos resistentes a mltiples frmacos
PIPERACILINA
Horarios: 8 g por LD a continuacin 16 g en perfusin continua o 4 g cada 6 horas (4 horas tiempo de
infusin) + TIGECICLINA
Horarios: LD 100 mg y luego 50 mg cada 12 horas (2 horas tiempo de infusin) +Equinocandina
caspofungina (70 mg LD, luego 50 mg diarios),
anidulafungina (200 mg LD, luego 100 mg diarios),
micafungina (100 mg diarios)
O

Meropenem
Horario diario: 500 mg cada 6 horas (6 horas tiempo de infusin)
IMIPENEM
Horario diario: 500 mg cada 4 horas (3 horas tiempo de infusin)
Doripenem
Horario diario: 500 mg cada 8 horas (4 horas tiempo de infusin)
+ TEICOPLANIN
Horarios: LD 12 mg / kg / 12 h durante 3 dosis despus de 6 mg / kg cada 12 horas (con correcciones
TDM / Ajustes - diana PD 20-30 mg / L)
+ Equinocandina
caspofungina (70 mg LD, luego 50 mg diarios),
anidulafungina (200 mg LD, luego 100 mg diarios),
micafungina (100 mg diarios)