TCNICAS DE ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL.

Se pretende revisar en forma breve, conceptos y procedimientos clnicos, sobre

las principales tcnicas de anestesia local y regional, que pueden ser utilizadas en
ciruga bucal, y de manera general en Odonto-estomatologa.15,28
Dentro de la tcnicas de uso ms frecuente pueden distinguirse claramente las
siguientes
A) Tcnicas de anestesia local por infiltracin, tambin llamadas subperiosticas o
supraperisticas.
B) Tcnicas de anestesia regional o de bloqueo de la conduccin nerviosa.
C) Existen tambin otras tcnicas, como la intraligamentaria, la intrapapilar,
intrapulpar, etc. que se pueden utilizar para reforzar el efecto de las primeras.

Las tcnicas por infiltracin o subperisticas 15,28 por lo general se utilizan en el

maxilar superior, dirigiendo la aguja con la solucin anestsica a la zona apical
del o los dientes que se requieran anestesiar, depositando la anestesia en forma
suave, procurando al mismo tiempo que la aguja este paralela al eje axial de los
dientes seleccionados, ver figura no. 1.

Figura nmero 1. Tcnicas anestsicas por infiltracin o subperisticas.

En el maxilar inferior o mandbula puede utilizarse la tcnica por infiltracin o

subperistica en la regin incisiva, donde el hueso es de tipo esponjoso y tiene

mayor vascularizacin, por lo tanto se indica para anestesiar incisivos y caninos,
por vestibular y por lingual.

En el maxilar inferior se utiliza por lo general la tcnica regional o por bloqueo,

en donde se deposita la solucin anestsica en puntos anatmicos donde sabemos
pasan o emergen los troncos nerviosos que queremos bloquear o anestesiar.
Una de las tcnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el nervio dentario
inferior es la denominada Tcnica de Smith modificada o tcnica directa, 15,28
que toma como referente a los premolares del lado opuesto por anestesiar y la
altura del plano de oclusin de primeros y segundos molares, un centmetro por
arriba y uno hacia adentro, a partir de la unin de las lneas oblicua interna y
externa, se introduce la aguja suavemente y se va depositando la solucin de
manera simultnea, hasta tocar la pared sea de la espina de Spix, donde se
depositan 3/4 de la solucin anestsica con lo cual lograremos el bloqueo
troncular del nervio dentario inferior del lado correspondiente, ver figura no. 2.

Figura nmero 2. Tcnica directa para el nervio dentario inferior.

En un segundo tiempo de sta tcnica, se puede anestesiar el nervio lingual
retirando la aguja y girando la jeringa carpulle hasta que est paralela con la lnea
de oclusin de molares y premolares, del mismo lado en que se anestesia; al

mismo tiempo que se va depositando lentamente el anestsico remanente que an

queda en el interior del cartucho.
Otra tcnica conocida y utilizada es la tcnica de Smith, que se realiza de manera
inversa a la tcnica modificada y que toma como referentes anatmicos la lnea
de oclusin de premolares y molares del mismo lado en que se anestesia, se
introduce la aguja un centmetro por arriba y otro por dentro, a partir de la unin
de las lneas oblicuas interna y externa, se deposita lentamente un tercio de la
solucin anestsica contenida en el cartucho.
Posteriormente se retira la aguja y se gira la jeringa hasta ponerla en direccin de
los premolares del lado opuesto, para desde ah introducir nuevamente la aguja
hasta topar con la pared sea de la espina de Spix, depositando al mismo tiempo
el resto de la solucin anestsica, con lo cual se lograr, si la tcnica fu bien
ejecutada, el bloqueo del nervio dentario inferior, del lado seleccionado.
Sin embargo, cuando se trata de un paciente parcial o totalmente desdentado, o
con cualquier otra situacin que dificulte tomar las referencias anatmicas
anteriores, podemos recurrir a la Tcnica Gow-Gates, tambin denominada
tcnica subcondilar o anatmica, ya que como su nombre lo indica, toma
referentes anatmicos precisos que no depende de que hayan dientes o que otros
factores interfieran, estas referencias son:
En la parte superior la escotadura sigmoidea (entre el cndilo y la apofisis
coronoides), en la parte inferior, la escotadura antegonial del borde cervical de la
mandbula, en la parte anterior el borde anterior de la rama ascendente de la
mandbula y en la parte posterior, el borde posterior de la rama ascendente.
Tomando en cuenta las estructuras anteriores, se determina la posicin de la
espina de Spix, en la parte media geomtrica del rectngulo as formado y se
aplica la solucin anestsica de forma suave y simultnea a la penetracin de la
aguja, hasta tocar la pared sea de la espina, posteriormente la aguja se retira un
poco para depositar el resto de la solucin y de esta manera anestesiar el nervio
lingual, el cual no penetra al canal dentario, sino que se desprende del tronco
principal del dentario inferior y se dirige a la mucosa lingual correspondiente,
atravesando la aponeurosis inter-pterigoidea.

Debemos recordar que para llevar a cabo intervenciones indoloras, es necesario

bloquear la zona inervada por el nervio buccinador o bucal largo, que no refuerza
la anestesia del dentario inferior, sino que bloquea realmente, toda la zona interna
de la mejilla, del lado correspondiente.
Segn Sloma existen tres diferentes maneras de abordarlo:59
1. Un centmetro por abajo y atrs de la carncula de la glndula partida, a un
centmetro por debajo de la lnea de oclusin.
2. Directamente, cuando bloqueamos el dentario inferior, con la aguja dirigida
hacia la apfisis coronoides, teniendo cuidado para no lesionar la arteria auriculo
temporal (que se localiza en la base de la apfisis coronoides), y el plexo
nervioso del cutneo del cuello.
3. Directamente en la zona por intervenir (primeros, segundos o terceros
molares), introduciendo la aguja en el fondo vestibular correspondiente,

Por otra parte, el nervio lingual15,28, como ya se ha sealado es el ms accesible

de bloquear, introduciendo la aguja en la parte interna de la mucosa lingual del
segundo molar infenor. Este nervio atraviesa la aponeurosis inter-pterigoidea y
corre a lo largo de la mucosa de la cara interna de la mandbula, de ambos lados
(vease figura 4).

Figura numero 4 Bloqueo del nervio lingual

Hay que recordar que el bloqueo de este nervio solo afecta la zona blanda antes
referida, ya que no da ramificaciones para los dientes, de manera que no se
necesita bloquearlo para preparar cavidades.
El Bloqueo del nervio mentoniano15,28, rama terminal del dentario inferior,
emerge de canal dentario por el agujero mentomano (ubicado un centmetro y
medio por abajo de la lnea del cuello de los premolares), se realiza colocando la
aguja en el rea circunvecina al agujero, ejerciendo presin digital para que la
solucin anestsica cubra el paquete vasculonervioso; no es conveniente que la
aguja penetre en el agujero mentoniano ya que podemos lesionar los vasos o el
tronco nervioso y provocar trastornos y perdida de sensibilidad del labio inferior
y tejidos blandos de la hemi-arcada correspondiente (ver figura 5).

Figura nmero 5. Bloqueo del nervio mentoniano.

Los nervios incisivos, que le dan sensibilidad a los dientes inferiores del mismo
nombre, se anestesian como se indic anteriormente, utilizando la tcnica sub o
supraperistica 15,28 (ver figura 6).

Figura nmero 6. Bloqueo de los nervios incisivos.

En el maxilar superior, cuando deseamos utilizar tcnicas de bloqueo para
obtener mejores y ms prolongados efectos anestsicos, podemos recurrir a las
tcnicas regionales de bloqueo para los nervios alveolares posterosuperiores. Los
nervios alveolares posterosuperiores15,28 se desprenden del nervio
infraorbitario, a la altura de la hendidura esfenoidal y penetran la tuberosidad
maxilar para inervar a los molares superiores. Se les puede bloquear
introduciendo la aguja en el fondo de saco vestibular por distal del segundo
molar superior (detrs de la cresta infracigomtica), dirigiendo la jeringa hacia
atrs y arriba, de manera que la punta de la aguja quede por arriba de la
tuberosidad y de esta manera el liquido anestsico quede en contacto con las
mencionadas ramas nerviosas, inmediatamente antes de que penetren al hueso
maxilar (vease figura 7).

Figura nmero 7. Bloqueo de los nervios alveolares posterosuperiores.

Las ramas alveolares superiores, medias y antenores, como ya ha sido
mencionado, se bloquean separadamente para cada diente en particular,
introduciendo la aguja en el fondo vestibular, manteniendo la jeringa paralela al
eje axial de los dientes y depositando de 1 a 2 ml. de la solucin anestsica
seleccionada; desde ah y sin sacar la aguja de su sitio, se pueden efectuar ligeros
movimientos en forma de abanico para anestesiar varios dientes a la vez.

Cuando se desee bloquear de manera regional toda la zona anterior vestibular (de
canino a canino), podemos recurrir al bloqueo de los nervios infraorbitarios y
para ello se palpa con el dedo medio el agujero infraorbitario y con la otra mano
se introduce la aguja en el fondo de saco vestibular, un centmetro por debajo del
punto anterior y se va depositando lentamente 1 a 2 ml. de la solucin anestsica
(ver figura 8). Como en todos los casos en donde estemos cerca de un agujero de
salida y en presencia de un paquete vasculonervioso, no es necesario penetrar con
la aguja en su interior, ya que podemos lesionar los vasos o los nervios del
paquete y provocar problemas de parestesia o de insensibilidad temporal o
permanente.

Figura 8. Bloqueo del nervio infraorbitario.

Para lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario bloquear
el nervio palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa pterigopalatina por el
conducto palatino posterior y sale al paladar a travs del agujero palatino
posterior; por lo tanto este nervio puede abordarse introduciendo la aguja a la
altura de la raz palatina del segundo molar un centmetro por encima del reborde
gingival, unas cuantas gotas son suficientes para
lograr anestesia satisfactoria de la mucosa del paladar, de la hemi-arcada
correspondiente (ver figura 9).

Figura nmero 9. Bloqueo del nervio palatino anterior.

En la parte anterior del paladar, a la altura de la papila incisiva, podemos abordar
el nervio nasopalatino, que es una de las ramas terminales de los nervios nasales
posteriores, terminales a su vez del nervio maxilar superior. Este nervio corre
hacia abajo y adelante a lo largo del tabique nasal, atraviesa el conducto palatino
anterior y se ramifica en la porcin anterior del paladar blando que rodea a los
dientes incisivos.

El nervio nasopalatino15,28 se bloquea inyectando unas dcimas del anestsico

seleccionado, en el rea circunvecina del conducto incisivo a la altura de la papila
incisiva ubicada en la lnea media palatina, por detrs de los incisivos centrales
superiores.
Como en otras situaciones similares recordaremos, que no es necesario penetrar
con la aguja al interior del conducto, ya que podemos lesionar estructuras
vasculares o nerviosas.
Y tambin para anestesiar el nervio infraorbitario (rama terminal del nervio
maxilar superior); tambin se utiliza esta tcnica para anestesiar los nervios
nasopalatino y palatino anterior, que le dan inervacin a los tejidos blandos del
paladar (ver figura 10).

Figura Numero 10. Bloqueo del nervio nasopalatino

INSTRUMENTAL Y MATERIAL REQUERIDOS

PARA CIRUGA BUCAL.
En trminos generales podemos distinguir dos diferentes tipos
de instrumentos quirrgicos 26.27.38.45.47.49.50.51.53:
1.- Los instrumentos destinados a extraer los dientes, que

son bsicamente:
A) Frceps.
B) Elevadores.
A) Por su forma e indicacin de uso, se distinguen dos tipos d
frceps; los que se utilizan en el maxilar superior y los que se
utilizan en el maxilar inferior:
Frceps para el maxilar superior (tienen la forma de una letra s
abierta).
No. 62, y 150, para incisivos, caninos y premolares.
No. 65, para restos radculares, incisivos y caninos.
No. 18 R y 8 L, para Molares superiores, derecho c izquierdo.
No. 88 R y 88 L, tambin llamados tricrneos, por sus bocados
en forma de cuernos que sirven para sujetar las ralees
vestibulares y palatinas y se utilizan para molares superiores,
derecho e izquierdo.
No. 210, especifico para terceros molares superiores, derecho e
izquierdo.
Frceps para el maxilar inferior (tienen la forma de bayoneta).
No. 151, para incisivos, caninos, premolares y restos radiculares
de ambos lados.
No. 16 y 23, para primeros y segundos molares de ambos lados.
No. 222, especifico para terceros molares inferiores de arribos
lados.
B) Los elevadores son instrumentos asados en principios de
fsica ( palancas de primero y segundo grado ) que se utilizan
para luxar,, movilizar o extraer dientes y rafees dentarias y por
su forma los podemos diferenciar en los siguientes tipos:

Elevadores rectos no. 301, 302, 303 6 304, (delgado, medio y

ancho).
Elevadores de bandera no. 27, 28 Seldin 1 R y 1 L, derechos e
izquierdos.
Elevadores apicales biangulados ( no recomendados por mal
control de fuerzas).
2.- Los instrumentos auxiliares que a su vez se dividen
en38.45.47.49.50:
A) Los empleados para cortar y extraer el hueso que, cubre
rodea a los dientes.
1. Escoplos o cinceles.
2. Osteotomos.
3. Alveolotomo o pinza gubia.
4. Fresas quirrgicas, Troncocnicas 557,558, 702,703 o de bola
nmero 8.
5. Piezas de mano de baja y alta velocidad conectadas al
equipo dental,
correctamente esterilizadas y/o desinfectadas.
B) Los relacionados con los tejidos blandos:
1. Abrebocas.
2. Pinzas hemostticas.
3. Tijeras finas gingivales.
4. Mango de bistur nmero tres y hojas de bistur nmero
quince.
5. Periostomo o legra.
6. Retractor gingival.
7. Pinza roma de diseccin.
Cucharillas o curetas quirrgicas.
9. Agujas atraumticas tamao mediano, con material de sutura
( seda negra tres ceros).
10.Porta agujas.

Por otro lado, para realizar cualquier tipo de ciruga bucal es

indispensable contar con el siguiente tipo de material
1. Dos metros manguera de hule ltex y un conector para
succin.
2. Un campo de tela hendida de 80x 120 cms., con hendidura
piriforme.
3. Dos campos de tela de 70x70 cms. y dos campos de 50x50
cms.
4. Una cartera de tela para guantes de 22x32cms.
5. Guantes para el operador, el supervisor y asistentes, del
nmero que les
correspondan.
6. Una caja de acero inoxidable de l3x23cms., para el
instrumental.
7. Un rin de acero inoxidable nmero uno.
8. Una jeringa asepto de 30 mi, para irrigacin.
9. Una jeringa metlica tipo carpulle, para infiltracin de
anestsicos locales.
10. Una cnula de succin o un eyector de plstico.
11. Un litro de solucin salina estril.
12. Compresas de gasa esterilizada, en cantidad suficiente para
la intervencin.
PROCEDIMIENTOS BSICOS EN CIRUGA BUCAL.
La disposicin del campo operatorio es importante pero no
menos la colocacin del instrumental y material sobre la charola
o sobre la superficie destinada y preparada para ello, pues
siempre debe seguirse un mismo orden y no alterarlo durante
todo el tiempo transquirrgico38.45. El orden de colocacin
debe estar de acuerdo con el desarrollo de la intervencin, de tal
forma que cada grupo de instrumentos se corresponder a cada
tiempo quirrgico; por lo tanto, primero se colocan los

instrumentos de anestesia y corte, luego los itrumentos de

hemostasia, se continua con el material de sutura y por ltimo el
resto del instrumental especializado e indicado para realizar la
intervencin planeada.

Procedimiento:
1. Bloqueo con la solucin anestsica indicada.
2. Incisin quirrgica ( contorneante, angular, en bayoneta,
etc.).
3. Levantamiento del colgajo y hemostasia.
4. Qsteotomia ( con escoplo o con fresas quirrgicas).
5. Qdontoseccin ( con fresas Quirrgicas 557, 558, 702, 703 o
de bola nmero 8)
6. Luxacin y extraccin propiamente dicha ( con frceps yio
elevador).
7. limpieza y remodelamiento del lecho quirrgico (cucharilla de
Lucas y pinza
gubia).
8. Lavado y hemostasia ( Suero fisiolgico, pinzas hemostticas
y presin digital).
9. Aplicacin de la sutura (portagujas mediano, aguja
atraumtica, seda negra 000).
10. Indicaciones y medicacin post-operatoria.
26.27.38.45.47.49.50.51.53

INCISIONES Y COLGAJOS MUCOPERISTICOS.

Un colgajo quirrgico como su nombre lo indica, involucra tejidos blandos, los
cuales se cortan y retraen adecuadamente, con el objeto de retirar hueso
subyacente, para exponer races, dientes o tejidos patolgicos, sin traumatizar los
tejidos blandos circundantes26.27.38.45.47.49.50.51.53.

Por. lo tanto las incisiones debern realizarse de manera que el colgajo

contenga todas las estructuras que cubren al hueso subyacente, incluyendo
mucosa, submucosa y periostio.
Principios y objetivos.
Los objetivos de las tcnicas quirrgicas de la exodoncia por diseccin estn
basadas en principios que deben respetarse para obtener resultados ptimos y
stas son:
1. Efectuar incisiones ntidas.
2. Que tengan soporte seo.
3. Que estn conformadas por mucosa y periostio.
4. Que tengan adecuada irrigacin ( nutricin).
Los objetivos de la extraccin por diseccin, son:
1. Crear un camino sin obstculos.
2. Tener un campo amplio de visin.
3. Lograr un adecuado control de las fuerzas que se empleen.
Tipos.
Los dos tipos de colgajos quirrgicos ms empleados para ciruga bucal son el
envolvente o contornante y el colgajo en bayoneta, que tiene un componente o
corte liberatriz vertical, ya sea mesial o distal.
El colgajo envolvente se hace incidiendo el tejido gingival alrededor de los
cuellos de dos o ms dientes en posicin anterior o posterior al diente oye se va a
extraer, alrededor del mismo diente por extraer y despus se angula hacia un
lado, generalmente hacia el pliegue

muclabial, procurando que el colgajo este conformado d mucosa y periostio

ste tipo. de colgajo es el que se utiliza con mayor frecuencia, para extraer
dientes o restos radiculares, con cierto grado de dificultad y que requieren del
empleo d tcnicas abiertas o de colgajo.
En el colgajo con componente vertical o de bayoneta, primero se realiza una

incisin envolvente de tipo horizontal y posteriormente se realiza una incisin

vertical, dirigida hacia el pliegue muclabial, y puede ser mesial o distal, de
acuerdo a la experiencia o preferencia del operador. Este tipo de colgajos se
utiliza para extraer dientes retenidos o impactados, ms que en cualquier otro tipo
de intervencin quirrgica.
De acuerdo a este ltimo punto y considerando a diferente; autores tenemos que
los tipos de incisiones quirrgicas ms utilizadas son:
. A) Incisin contorneante simple sin cortes liberatrices, tipo Winter.
B) Incisin, contorneante en bayoneta, tipo Magnus.
C) Incisin contorneante con corte liberatriz mesial , tipo Ris Centeno58.
D) Incisin contorneante con corte liberatriz distal tipo Kimura13.
E) Incisin circular para eliminar el saco pericoronario, tipo Lionel.

Incision de Winter y el tipo de colgajo

Incision de Ries centenoy el tipo de colgajo

Incision de Kimura y el tipo de colgajo

Incision de Magnus y el tipo de colgajo

 QU TIPO DE INCISIN DEBEMOS UTILIZAR?

En general esto depender de cada caso en particular, sin embargo dado que los
estudiantes de estomatologa carecen de experiencia clnica, son ms
recomendadas las incisiones contomeantes simples, para no lesionar vasos o
arterias ( arteria y venas dentaras, etc. ), o tambin las de corte con lberatriz
distal, ya que las de corte con liberatriz mesial provocan lesiones parodontales
severas.
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO.
Previa asepsia y anestesia de la zona15,28, se prctica la incisin elegida con un
bistur nmero 3 y hoja nmero 15, alrededor del margen gingival bucal, por
detrs y por delante del diente que se va a extraer, alrededor del diente mismo, y
despus se angula hacia el pliegue mucoiabial, alejndolo del diente que se va a
extraer.
La elevacin del colgajo mucoperistico, se inicia sobre el lado que existan
dientes, por lo general es hacia el lado mesial, utilizando una legra o una esptula
de cera nmero 7, que tengan sus bordes perfectamente afilados, movindolas ,de
adelante hacia atrs y procurando como se ha sealado en forma reiterativa, que
el colgajo incluya mucosa y periostio, se termina la elevacin del colgajo y se
procura mantenerlo alejado de la zona quirrgica, sujetndolo con un separador
de tejidos blandos (Farabeuf Minnesota o similar); para a continuacin proseguir
con los procedimientos de hemostasia, osteotoma, odontectoma, etc

CLASIFICACIN DE DIENTES RETENIDOS Y

FACTORES QUE DIFICULTAN SU EXTRACCIN.
Existen varios criterios para clasificar a los terceros molares retenidos, relacionados a
estudios radiogrficos previos, que consideran entre otros, los siguientes factores20.21.22:
1. Posicin de los terceros molares con relacin al eje axial de los segundos molares.
2. Distancia existente entre el segundo molar y la rama ascendente del maxilar inferior.
3. Profundidad relativa del tercer molar retenido con el plano de oclusin.
4. Relacin del tercer molar retenido con el conducto dentario o con el seno maxilar
5. Nmero, forma, fusin o dilaceracin de las races dentadas.
CLASIFICACIN DE WINTER. Considera la posicin de los terceros molares en relacin
con el eje axial de los segundos molares y las clasflca en:
A) Retenciones de tipo Vertical.

B) Retenciones de tipo Horizontal.

C) Retenciones de tipo Mesioangular:
D) Retenciones de tipo Distoangular.
E) Retenciones de tipo Vestbulo angular.
F) Retenciones de tipo Lnguo angular.
O) Retenciones de tipo Invertidas.
H) Retenciones de tipo Torsionadas.
CLASIFICACIN DE PELL GREGORY. Considera la relacin de los terceros molares
con la rama ascendente mandibular, la profundidad relativa del tercer molar y la posicin
del tercer molar en relacin al eje axial de! segundomolar.
De acuerdo a su relacin con la rama ascendente de la mandbula este autor distingue:
CLASE I El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente es
mayor que el dimetro mesiodistal del tercer molar.
CLASE II El espacio entre la superficie dista! del segundo molar y la rama ascendente
mandibular es menor que el dimetro mesiodistal del tercer molar.
CLASE III El tercer molar est total o parcialmente dentro de la rama ascendente
mandibular.
En relacin a la profundidad las clasifica en:
1. MOLARES EN POSICIN A):
La parte ms alta del tercer molar est al mismo nivel o por encima del piano de oclusin
de la superficie oclusal del segundo molar.
2. MOLARES EN POSICIN B):
La. parte ms alta del tercer molar est por debajo del plano de oclusin, pero por arriba del
cuello del segundo molar.
3. MOLARES EN POSICIN C):
La parte ms alta del tercer molar est en el mimo nivel o por debajo del plano de la lnea
cervical del segundo molar.
Atendiendo a la relacin del tercer molar retenido con el eje axial del segundo molar, este
autor utiliza una clasificacin similar a la de Winter ( Vertca!, mesioangular, distoangular,
etc.).
La clasificacin para describir la posicin de 3 molar es la siguiente :
* Relacin espacial ( angulacin entre el eje longitudinal del 3 molar y el del 2 .
- Mesioangular ............................................ 1
- Horizontal / trasverso ..................................2
- Vertical ....................................................... 3
- Disto angular ................................................ 4
* Posicin mesi angular segn la profundidad se clasifica en A, B o C .

Posicin disto angular segn la profundidad se clasifica en A, B o C.

Posicin horizontal segn la profundidad A, B, C.

* Posicin vertical segn profundidad A; B o C

* Profundidad respecto al plano oclusal de los otros dientes

- Nivel ..................................................A......1
- Nivel ................................................. B.......2
- Nivel ................................................. C ......3

* Espacio disponible ( acceso al tercer molar o relacin entre este y la rama ascendente
entre la mandbula )
- Clase I .................................... 1
- Clase II ....................................2
- Clase III....................................3

CANINOS INCLUIDOS

La inclusin del canino20.21.22 es en la actualidad dentro de las

inclusiones dentarias la segunda en frecuencia dentro de las
inclusiones dentarias la segunda en frecuencia despus del
tercer molar. Es por Tanto Una de las situaciones que ms
frecuentemente nos vamos a encontrar en nuestro quehacer
diario, y que nos podemos descuidar debido a la gran
importancia tanto esttica como funcional que este diente
presenta.
Aunque el trmino es controvertido, utilizamos la definicin de
diente incluido para cualquier diente que presente una
alteracin en su posicin. Situacin y atraso en la erupcin, de
forma que no le ser posible ocupar su lugar en los
arcos dentarios, llamndose tambin dientes ectpicos.
Se denominan dientes heterotpicos, aquellos que debido a la
migracin de su germen, estn retenidos en lugares poco
habituales como pueden ser el seno maxilar, fosas nasales,
ngulo mandibular, cndilo o apfisis coronoides.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la inclusin del canino es similar a la de
otras inclusiones dentarias, y radica en la existencia de factores
embriolgicos, destacando la localizacin alta del germen y su
rotacin, y factores mecnicos como pueden ser la endognatia o
dismorfosis maxilar (p.ej. respiradores bucales), los maxilares
poco desarrollados por la evolucin filogentica, las desarmonas
dentomaxilares o la exodoncia prematura de los dientes
temporales. Dentro de estos factores mecnicos podemos
considerar tambin otras patologas como supernumerarios,
odontomas y quistes foliculares que provocan un obstculo a la
erupcin del canino.
Otros factores que pueden condicionar la inclusin del canino
son enfermedades sistmicas como la diasostosis cleido-

craneana, la polidisplasia ectodrmica hereditaria o enfermedad

de Tourraine, la osteopetrosis o alteraciones metablicas como
el raquitismo.
Los caninos incluidos afectan del 0.9 al 2.2 % de la poblacin,
siendo tras los terceros molares incluidos los que presentan una
mayor frecuencia de inclusin.
En cuanto a su situacin, el canino est localizado normalmente
por palatino en el 60 a 80 % de los casos, siendo menos
frecuentes las situaciones vestibulares y transalveolares, con un
10-20 % y 5-10 % respectivamente.
El canino presenta tambin una preferencia sexual, siendo ms
frecuente en mujeres (0.8 %) que en hombres (0.35 %)
La retencin del canino puede causar diversas patologas
generalmente en forma de accidentes clnicos. Accidentes
infecciosos causados por una inclusin parcial y comunicacin
con grmenes patgenos de la cavidad oral, propagacin de una
infeccin vecina, quistes foliculares, y ms raramente absceso
subperistico palatino, celulitis geniana circunscrita o una
tromboflebitis de la vena facial.
Tambin puede causar accidentes mecnicos como rizolisis de
dientes adyacentes, accidentes protticos que cursan con una
inestabilidad prottica dolorosa, accidentes neurolgicos como
diversas neuralgias faciales secundarias y accidentes tumorales
como quistes foliculares y ameloblastomas.

Diagnstico
El diagnstico de un canino incluido se obtiene a partir de la
observacin clnica y el diagnstico radiolgico. El diagnstico

radiolgico debe realizarse en los tres planos del espacio y con

tcnicas y angulaciones diferentes, de las cuales las ms
utilizadas son las radiografas intraorales disponibles en el
gabinete odontolgico siguiendo la tcnica de Ewan-Clarx-Pordes
o Ley del efecto bucal, mediante la que determinamos la
posicin vestibular o palatina, la ortopantomografa y la
teleradiografa lateral de crneo20.21.22.

Esquema de la tcnica radiogrfica de Ewan-Clarck-Poders en

canino incluido por vestibular. Se realizan tres radiografas
intrabucales . La primera de ellas con una orientacin normal. La
segunda con una proyeccin mesial y la tercera con una
proyeccin distal. Si el diente incluido esta por vestibular
(imagen) ir en sentido contrario al foco radiogrfico. Si est por
platino lo acompaar.
Los Caninos Retenidos Se Clasifican En:
CLASE I.

Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado platino o

lingual.
A) Posicin horizontal; B)Posicin Vertical; C) Posicin
semivertical.
CLASE II.
Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado vestibular.
A).Posicin horizontal; B) Posicin Vertical; C) Posicin
semivertical.
Importante: Segn varios autores esta es la retencin mas,
frecuente de encontrar y se le debe abordar por el lado
vestibular.
CLASE III
Cuando el canino est.n posicin intermedia, con l corona
haci el paladar y las races hacia los premolares o vicevers,
con la corona hacia vestibular y las races hacia el paladar.
Importante. Cuando las coronas estn hacia el paladar no
producen alteracin en los dientes y si los distalizan cuando
estn por vestibular.
Clase IV.
Canino localizado en posicin, vertical dentro del hueso alveolar,
pero por. arriba de las races de los incisivos laterales y
premolares.
CLASE V.
Canino retenido en maxilares dntulos y que queden estar en
posicin
horizontal, vertical, o semivertical.
Importante: Las tipos de retenciones de caninos II, III y IV se

recomienda abordarlas por vestibular.

Nota. la remocin quirrgica de. los dientes retenidos puede
dificultarse por diversos factores, que habrn de tomarse en
cuenta para la autorizacin y realizacin dele ciruga por parte
de alumnos y profesores entre los cuales tenemos:
1. Curvatura anormal de races.
2. Hipercementosis.
3. Proximidad del conducto dentario o del seno maxilar.
4. Densidad sea ( A mayor edad del paciente mayor dificultad y
viceversa).
5. Anquilosis.
6. Espacio folicular cubierto por hueso ( pacientes de ms de 25
aos).
7. Acceso difcil al campo operatorio por inflamacin, infeccin,
trismos, labios cortos, boca pequea, tipo de musculatura, etc.
Importante.
1. Intervenir al paciese cuando el. molar retenido tenga 2/3 de
formacin
radicular..
2. Eh tanto no se tenga visibilidad no deben utilizarse
elevadores o frceps.
3. No utilizar elevadora biangulados, especialmente por el lado
palatino.
4. Aplicar la fuerza por mesial, por encima de la corona del
molar retenido.
5. Al realizar osteotoma con. fresas quirrgicas, tener cuidado
de no lesionar
races de dientes circunvecinos.
6. Trabajar en el. lado en que se hace la extraccin, girando la
cabeza del
paciente hacia el operador e indicndole que entrecierre la boca
para tener
mayor acceso y visibilidad.

7. Vigilar posibles quemadura de labios o piel, por

sobrecalentamiento de la
pieza de mano, utilizar vaselina slida (estril) en la comisura
labial, para
mayor lubricacin.
8, En cara cortas y angosta ( braquioceflicas ), tener cuidado o
evitar uso
indebido de elevadores en el maxilar superior, para evitar la
proyecci6n de
terceros molares a la fosa ptrigomaxlar, o algn otro diente al
interior del
seno maxilar.

En la observacin clnica es caracterstica la presencia del diente

temporal ms all de los 14-15 aos.
Otros signos que podemos encontrar son:
Diastema entre el incisivo central y lateral
Ausencia de la protuberancia canina en la tabla sea vestibular
Desplazamientos y rotaciones de los dientes adyacentes
Cambios de coloracin de algn diente vecino por complicacin
mecnica con afectacin pulpar.

Tratamiento
Cuando nos encontramos frente a una retencin dentaria
tenemos a nuestra disposicin varias modalidades de
tratamiento20.21.22.
Abstencin: consideramos la abstencin de eleccin en
aquellos pacientes de edad avanzada, con patologas sistmicas,
o en aquellos casos en los que la intervencin conlleve riesgos

asociados graves.
Exodoncia: est indicada cuando existan patologas asociadas
que impidan la utilizacin de cualquiera de las otras tcnicas.
Ciruga de rescate: consiste en un amplio grupo de tcnicas
quirrgicas orientadas a conseguir la ubicacin funcional de
canino incluido en el arco dentario.
Sin interrupcin del paquete vasculo-nervioso del diente
incluido.
- Eliminacin de obstculos
- Reubicacin quirrgica
- Tcnicas quirrgico-ortodnticas
Con interrupcin del paquete vasculo-nervioso del diente
incluido.
- Autotransplante
- Osteotoma segmentaria

Exodoncia
La exodocia se realizar mediante los tiempos quirrgicos
convencionales, incisin, despegamiento del colgajo
mucoperistico, osteotoma, en caso de que sea necesario
odontoseccin, exodoncia, legrado del lecho, tratamiento de la
cavidad remanente, lavado y posterior sutura.

Ciruga de rescate
A) Eliminacin de obstculos.
En muchas ocasiones la causa de la inclusin del canino superior

es la presencia de obstculos mecnicos como odontomas que

impidan su erupcin. Si el diente est incluido en buena
posicin, en la mayora de los casos nicamente con la
eliminacin de estos obstculos se consigue la erupcin
espontnea del diente incluido.
B) Reubicacin.
Consiste en la luxacin y movilizacin del canino incluido en el
interior del alveolo correcto para establecer una correcta
direccin e inclinacin del diente realizndose una rotacin
sobre el pice sin interrumpir la vascularizacin. Esta tcnica
presenta una mayor tasa de xito cuando el diente es inmaduro
con pice abierto.

C) Tcnicas quirrgico-ortodncicas
Las tcnicas quirrgico-ortodncicas constituyen el tratamiento
ms indicado en la actualidad para los caninos incluidos.
La primera fase del tratamiento consiste en la obtencin del
espacio necesario en el arco para la erupcin del diente
retenido. En algunas ocasiones slo con esta fase es suficiente
para conseguir la erupcin espontnea del diente retenido,
sobre todo en aquellos casos de canino retenido por vestibular
porque su factor etiolgico ms importante es la falta de
espacio.
Si despus de esta fase no conseguimos la erupcin del diente
incluido, pasaremos a realizar tcnicas quirrgicas para
exposicin y anclaje de un sistema de traccin en el diente
incluido.
Para realizar tcnicas quirrgicas, es necesario tener en cuenta
ciertas consideraciones mucogingivales, relacionadas con el tipo

de mucosa que cubre el diente incluido.

Diferentes autores sostienen que aunque en ausencia de
mucosa queratinizada la enca marginal se puede mantener libre
de inflamacin, esta ausencia es un factor predisponente para la
inflamacin y posterior recesin gingival en casos de falta de
higiene, y por lo tanto es importante preservar o aportar mucosa
queratinizada en todos los casos. Esto ser muy importante en
aquellas situaciones de caninos incluidos por vestibular, en los
que no se debe utilizar la tcnica de ventana que se realizaba
hace unos aos. En las situaciones palatinas estas situaciones
no son importantes puesto que la mucosa palatina es
queratinizada en su totalidad.
Sintetizaremos las diferentes tcnicas quirrgicas en funcin de
la posicin vestibular o palatina del canino incluido.
C.1) Canino vestibular.
Colgajo de reposicin apical
Es en la actualidad la tcnica ms utilizada en los caninos
retenidos por vestibular. Se efecta una incisin en la cresta
alveolar con dos incisiones de descarga verticales. El colgajo es
despegado y se eleva suturndolo hasta tres milmetros por
debajo de la unin amelocementaria del diente incluido. De esta
forma la mucosa resistir las tensiones provocadas por la
traccin durante el movimiento ortodncico. Posteriormente se
cementa el elemento de anclaje. Siempre es conveniente
esperar de 15 a 20 das para comenzar la traccin dando lugar a
que la mucosa se adhiera a la zona cervical del diente incluido.
Colgajo de desplazamiento lateral
Se utiliza cuando el canino incluido est situado en posicin
oblicua encima del primer premolar o el incisivo lateral. Para ello

eliminaremos la mucosa que incluye el canino incluido con una

ventana triangular con base inferior. La incisin es continuada
hacia distal en zona de mucosa queratinizada y se descarga
distalmente. Este colgajo se realizar de espesor parcial por lo
que el periostio permanece adherido al hueso. Una vez elevado
se desplaza ese mesial o distal y se sutura tres milmetros por
debajo de la unin amelocementaria del canino incluido.

C.2) Canino palatino.

Fenestracin extramucosa.
Es en la actualidad la eleccin en los casos de caninos incluidos
por palatino. Se realiza un colgajo de espesor total y mediante
osteotoma se obtiene el acceso a una cara del diente incluido.
Posteriormente se talla una ventana en la mucosa palatina que
una vez reposicionada nos permite el acceso al diente retenido
para colocar un anclaje del cual traccionar. Este medio de
anclaje se puede fijar al diente en el acto operatorio, o hacerlo
de forma diferida, una vez que la enca haya cicatrizado
alrededor del diente incluido.
Fenestracin submucosa
En la actualidad esta tcnica se ha visto relegada a aquellos
casos de caninos en situacin muy alta. Consiste en elevar un
colgajo de espesor total para colocar un elemento de anclaje en
el diente retenido de donde emerge un alambre hacia la lnea de
sutura a partir de la que se tracciona. Es necesario en esta
tcnica realizar una alveolectoma conductora de Chatelier,
creando un lecho seo cruento, a manera de camino, para el
diente incluido en el hueso, hacia el lugar correcto en el arco.

D) Autotransplante
Consiste en la exodoncia teraputica y protocolizada del canino
incluido para su posterior reimplantacin en un alveolo artificial
situado efectivamente en el arco dentario. Sus indicaciones se
limitan a los casos en que las tcnicas quirrgico-ortodncicas
sean inviables por cualquier motivo.
Su pronstico es incierto, aunque los mejores resultados se
obtienen con pices inmaduros. En caso contrario es
indispensable el tratamiento endodntico del canino incluido
despus del autotransplante. En la actualidad la ferulizacin que
se indica es una ferulizacin discreta o simplemente
estabilizadora (la propia sutura realizada en aspa o brackets
ortodncicos con alambre fino) durante no ms 4 semanas.
E) Osteotoma segmentaria
La osteotoma segmentaria es una tcnica novedosa que se
indica en aquellos casos de dientes anquilosados que cualquier
otra tcnica quirrgico sea inviable.
Consiste en realizar una osteotoma alrededor del diente incluido
conservando dos o tres milmetros de hueso peridentario. Una
vez realizada la osteotoma el fragmento se coloca en un lecho
pretratado de forma directa o se moviliza gradualmente
mediante distraccin osteognica. En casos de gran
desplazamiento en necesario un periodo de fijacin con
osteosstesis. En muchos de los casos es necesario el
tratamiento endodntico del diente incluido.

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS MS FRECUENTES.

Para evitar accidentes y complicaciones post-quirrgicas

nuestros cuidados deben encaminarse a:
1. El campo operatorio principal (herida quirrgica y cavidad
remanente).
2. El campo operatorio circundante ( cavidad bucal, cuello).
3. El estado general del paciente.
Sin embargo a pesar de nuestros cuidados, algunos problemas
post-operatorios pueden presentarse y entre estos debemos
distinguir:
A) Problemas Post-operatorios inmediatos.

E Hemorragia primaria.
2. Dolor.
3. Parestesia.
4. Desplazamiento de dientes al seno maxilar o a la fosa
pterigoidea.
5. Desplazamiento de dientes al espacio sublingual, al
conducto dentario inferior.
B) Problemas post-operatorios Mediatos.
1.
2.
3.
4.

hemorragia secundaria.
hematomas.
alveolitis.
Lesiones de tejidos blandos vecinos.

5. infecciones postergadas.
Por otro lado y dentro de los accidentes que se pueden prevenir
o anticipar, tenemos los siguientes:
E. Fracturas dentarias en los dientes por extraer ( Causas).
1.1 Discrepancia en la forma, tamao, nmero y posicin
radicular.
1.2 Dientes debilitados por caries o por races anguladas.
1.3 Estudio incompleto (Clnico y radiogrfico).
1.4 Tcnica quirrgica inadecuada.
Conducta apropiada.
Revaloracin clnica y radiogrfica.
Eliminacin de fragmentos seos y dentados.
Cohibir hemorragias en tejidos blandos por desgarre o
laceracin.
Utilizar tcnicas de exodoncia por diseccin.
2. Fractura o luxacin de dientes vecinos (Causas).
2.1 Presin incorrecta de frceps y elevadores sobre los dientes
adyacentes al diente retenido
2.2 Dientes contiguos con races cnico-fusionadas o con
lesiones cariosas extensas.
CONDUCTA APROPIADA.
Reimplantacin del o de los dientes avulsionados20.21.22
( fijacin con frulas de alambre o con aditamentos de
ortodoncia). El tratamiento endodntico debe hacerse un mes
despus de que el diente haya sido reimplantado para evitar o
disminuir el riesgo de resorciones internas.
3. Fractura de instrumentos empleados en la intervencin.
CAUSA. Excesiva fuerza ejercida sobre los instrumentos durante

el acto quirrgico o que os mismos estn dallados y en mal

estado.
CONDUCTA APROPIADA. Realizar estudio radiogrfico y retirar
los fragmentos de acuerdo al sitio anatmico, posicin y tamao
del fragmento.
4. Fractura de los huesos maxilares. (Las afecciones del
metabolismo clcico, como -la osteognesis imperfecta, son
factores predisponentes).
4.1 Fractura del reborde alveolar (Causa).
Excesiva fuerza aplicada sobre tablas internas o externas, que
sobrepasa su limite de elasticidad.
4.2 Fractura de la tuberosidad maxilar (Causa).
Excesiva fuerza aplicada y uso incorrecto de frceps y
elevadores en la exodoncia de terceros molares superiores, con
probable exposicin del seno maxilar.
CONDUCTA APROPIADA. En caso de provocar comunicacin
bucosinusal es necesario realizar plasta vestibular con
incisin transversal del periostio, pero esta tcnica es de nivel
de especialidad, por lo que este, tipo de problemas debern
canalizarse al cirujano maxilofacial.
4.3 Penetracin del tercer molar o de una raz al interior del seno
maxilar (Causas). Uso inadecuado de fuerzas con frceps o
elevadores durante la extraccin dentaria.
Realizacin inadecuada de odontoseccn en un molar retenido
con grado B o C de profundidad y con aproximacin sinusal.
CONDUCTA APROPIADA. Se deber realizar la tcnica

de Caldwell Luc o alguna similar, para sacar la raz o el diente

del interior del seno maxilar, pero se debe remitir al paciente a
un servicio de ciruga maxilofacial.
44 FRACTURA TOTAL MANDIBULAR (CAUSA).
Aplicacin de fuerza excesiva con frceps o elevadores, en el
momento de la luxacin o extraccin del molar inferior retenido,
sobretodo en dientes con races con hipercementoss o
dilaceradas, o bien con alteraciones qusticas amplias.
ONDUCTA APROPIADA. En caso de fractura simple eliminar el
fragmento con el diente retenido, limar y limpiar los bordes
remanentes y por ltimo suturar los bordes de la herida; En caso
de producirse una fractura completa, debe remitirse y
acompaarse al paciente al servido de ciruga maxilofacal ms
cercano, no sin antes haber tranquilizado al paciente y tomando
las precauciones adecuadas y pertinentes al caso.
4.5 LESIN DE PARTES BLANDAS VECINAS.
Una tcnica inapropiada o por descuido, puede provocar
desgarro de la mucosa gingival, lengua, labios, carrillos, etc., los
cuales deben ser suturados cuidadosamente con seda negra tres
ceros, o con nylon cinco ceros (dermaln O dexon).
4.6 LESIN DE TRONCOS NERVIOSOS.
La lesin de troncos nerviosos se da por traumatismos directos,
por desgarre corte, succin o aplastamiento, y generalmente se
da por accidente o descuido, aunque la mayora de las veces es
por desconocimiento de la tcnica y de la anatoma de la zona.
El resultado
es casi siempre neuritis, neuralgias y parestesias temporales o
permanentes, que deben ser tratadas con fisioterapia,

antineurticos y vitaminas del complejo B.

4.7 HEMORRAGIAS POST-EXTRACCIN ( CAUSAS).
Las hemorragias post-operatorias mediatas se deben, por lo
general, .a factores locales no tratados adecuadamente, tales
como procesos congestivos en la zona de extraccin
(granulomas, plipos gingivales, gingivitis y parodontitis,
desganos de la mucosa alveolar, esquirlas o espculas seas que
permanecen e irritan los labios de la herida quirrgica, etc.),
pero tambin pueden deberse a factores sistmicos y fallas en el
proceso de coagulacin sangunea.
CONDUCTA. Todos, los problemas pueden prevenirse realizando
un correcto diagnstico y plan de tratamiento, as como una
depurada tcnica quirrgica.
Las hemorragias inmediatas se deben a lesiones directas en
vasos y arterias de la zona, tales como la arteria dentaria
inferior, que se localiza por lingual y hacia distal de la
zona del tercer molar inferior, razn por la que no es
aconsejable efectuar cortes lberatrices en esta zona.
CONDUCTA. Si el vaso sangrante es de tipo capilar y superficial,
se puede utilizar electro ciruga o bien la sutura sobre los bordes
de la herida, involucrando en ella al pequeo. vaso que sangra;
tambin se puede utilizar una pinza . hemosttica y an presin
digital directa o sobre una gasa estril.
Si el sangrado es profundo y de tipo alveolar, se puede utilizar
taponamiento con oxcel o kelfoam (celulosa oxidada), y
compresin alveolar con gasa estril, solicitando al paciente que
apriete fuertemente los dientes durante unos minutos y
posteriormente se debe. realizar la sutura de la mucosa alveolar.
En caso de persistir la hemorragia, se deben utilizar

crioprecipitados (paquetes con. factores de coagulacin VIII, IX,

etc.) y remitir al paciente a un centro hospitalario de tercer nivel
de atencin.
4.8 Hematomas.
CAUSA. Es la coleccin de sangre extravasada y localizada en
planos aponeurticos, se caracteriza por aumento de volumen y
cambio de color, y si llega a infectarse, tambin habr dolor,
calor y rubor ( fiebre y malestar general).
CONDUCTA. Aplicar fro (hielo) en bolsas de plstico o con un
guante quirrgico el primer da de la intervencin, para reducir
el sangrado capilar, inflamacin, tensin y dolor. El segundo da
aplicar fomentos calientes para estimular y aumentar la
circulacin sangunea y disminuir el riesgo de una infeccin.
Prescripcin de antimicrobianos y analgsicos.
En caso de que el hematoma se infecte y forme un absceso, es
necesario desbridarlo quirrgicamente y colocar una
canalizacin de penrose o similar, tambin se debe reforzar o
cambiar el esquema de tratamiento farmacolgico.
PROBLEMAS POST-OPERATORIOS MEDIATOS:
MASTICACIN DE LABIOS, CARRILLOS O DE LA LENGUA Y
REACCIONES TARDAS A LA ANESTESIA.
Aunque poco frecuentes, estos problemas suelen presentarse
como. respuesta al uso. excesivo de anestsicos, al descuido de
los pacientes o tambin a que no se le informa correctamente,
de que sus labios, carrillos y lengua han sido anestesiados y que
no debe tomar alimentos por lo menos dos horas despus de
haber sido intervenido. Las reacciones al anestsico son
imprevisibles y dependen de las respuestas inmunolgicas
propias de cada paciente.

CONDUCTA APROPIADA. Las lesiones y laceracin s de los tejidos

blandos, por lo general se alivian solas, sin embargo se pueden
aplicar medidas curativas locales, tales como
antispticos de contacto (Tintura de merthiolate, yodo, violeta
de genciana, etc. ), o en forma de enjuagues y colutorios
( Isdine, Cepacol, Bucosept, etc.).
Las medidas tomadas debidas a respuestas por la utilizacin de
anestsicos locales dependern de su intensidad y magnitud y
deben encaminarse a mejorar las condiciones locales y
sistmicas de los pacientes, prescribiendo antihistamnicos,
antiprurignosos, antiinflamatorios, etc.
ALVEOLITIS. (CAUSAS).
1. Traumatismo operatorio por sobreinstrumentacn.
2. Dosis excesiva de anestsicos locales.
3. Dejar paredes de. hueso alveolar de forma, irregular
(espculas y secuestros seos).
4. Problemas de formacin y retraccin del coagulo sanguneo.
5. Estado general de salud debilitado.
6. Mala higiene y presencia de irritantes locales (tabaquismo,
alcoholismo, materia alba);
SINTOMATOLOGA. Dolor intenso, halitosis, puedes alveolares sin
proteccin del cogulo (alvolo seco), paredes alveolares
edematizadas y de color amarillo-negruzco, inflamacin (infarto)
de los ganglios tributados de la zona, fiebre y malestar general..
CONDUCTA APROPIADA. Lavar con agua destilada o suero
fisiolgico tibios, para retirar mediante aspiracin suave, focos
congestivos (restos orgnicos, alimentos, materia alba, tejido
granulomatoso, espiculas y secuestros seos, etc.); Colocar
torunda con eugenol (liquido de cemento Wards, Wond pack o

similar), durante cinco minutos,, lavar nuevamente y repetir la

operacin, taponar con gasa o algodn y citar al paciente para
nueva curacin; reforzar o cambiar el esquema de tratamiento
analgsico y antimicrobiano.
Por lo general y dependiendo de la respuesta individual de cada
paciente, sern necesarias dos a. tres curaciones cuando
menos.

MANEJO DE INFECCIONES Y CONDUCTA MDICO-QUIRRGICA

ADECUADA.
Para evaluar adecuadamente a los pacientes post-quirrgicos es
necesario llevar a cabo las siguientes medidas y
procedimientos41.43.44.47:
1. Valoracin clnica y radiogrficas
2. Determinar los espacios aponeurticos afectados y probable
va de diseminacin.
3. Practicar procedimientos de canalizacin y drenaje.
4. Aplicarlas medidas teraputicas adecuadas (control mdico
de a infeccin).
5. Valoracin final y alta quirrgica.
Antes de seguir adelante es necesario contestar las siguientes
preguntas:
COMO SE ESTABLECEN LAS INFECCIONES BACTERIANAS?
CUAL ES LA VA MS PROBABLE DE DISEMINACIN DE LS
MICROORGANISMOS?
COMO SE ELIMINAN Y CUAL ES SU MANEJO TERAPUTICO?
1. COMO SE ESTABLECEN LAS INFECCIONES BACTERIANAS?
1. Que el germen tenga contacto con el husped.

2. Susceptibilidad o resistencia del husped.

3. De la capacidad de multiplicacin de los grmenes
(patogenicidad y virulencia).
4. Falta de asepsia y antisepsia.
2. HACA DONDE PROGRESAN Y SE DISEMINAN LAS
INFECCIONES?
Las infecciones progresan y se diseminan a travs de los
espacios aponeurticos
primarios (Superficiales o subcutneos), y de los secundarios
(profundos o internos), y as tenemos que en el maxilar superior,
las infecciones de la boca pueden invadir el seno.
maxilar, los senos nasales, los senos cavernosos, las meninges y
el cerebro y en el maxilar inferior pueden invadir el vestbulo
bucal, el piso de la boca, la fosa subtemporal, el trax y el
mediastino.
Las infecciones ascendentes pueden afectar los planos faciales
por extensin directa, a travs de tromboflebitis de las venas
faciales, oftlmicas y del plexo venoso ptrigodeo hasta llegar
al seno cavernoso y provocar meningitis cerebroespinal y
encefalitis.
Las infecciones descendentes pueden invadir los planos
cervicofacales por tromboflebits de las venas carotdeas y
yugulares y provocar una neumona gangrenosa, edema de
glotis, osteomielitis y septicemia. generalizada.

CUADRO CLNICO.
Trismus, dolor, tumefaccin (aumento del volumen) piel

edematosa y dura, fiebre y malestar general, nauseas, vmito,

modificacin del balance electroltico, leucocitosis; y si la
infeccin tiene varios das, suele haber exudado purulento.
Como ejemplos podemos sealar la celulitis y los flegmones
maxilar o mandibular, los abscesos subperistcos maxilar y
mandibular, las infecciones post-quirrgicas dc terneros molares
inferiores retenidos, generalmente debidas a una deficiente
tcnica operatoria y al trauma concomitante.

TIPOS DE COMPLICACIONES MS
FRECUENTES Y TRATAMIENTO.

FLEGMONES Y ABSCESOS DENTALES.

Son infecciones que se presentan posteriores a una
pulpitis dental, pericoronitis o pericoronitis, y a las avulsiones o
extracciones dentadas simples y por colgajo. La reaccin
inflamatoria depender de la mayor o menor laxitud de los
tejidos, del tipo de microorganismo y del estado general del
paciente41.43.44.47

MANIFESTACIONES CLNICAS.
Este tipo de infecciones presentan todos los sntomas. y signos
de la inflamacin como son:
Rubor. Por aumento del flujo sanguneo.
Tumor. Por edema, causado por la extravasacin de lquidos.
Calor. Por hiperemia de los vasos afectados.
Dolor. Por presin sobre las terminaciones nerviosas.

ETIOLOGA:
Pulpitis y gangrenas pulpares.
Pericoronitis aguda o crnica.
Osteomielitis.
Infecciones post-exodoncias.
Iatrogenias ( mal manejo de las tcnicas quirrgicas en la
exodoncia quirrgica).
CLASIFICACIN: De acuerdo a su duracin, intensidad y tipo de
reaccin tisular, estas infecciones se clasifican en:
1. Infecciones agudas, las .que se presentan de 2 a 3 das y
hasta las 2 semanas.
2. Infecciones subagudas, posteriores a 2 semanas y hasta los 3
meses.
3. Infecciones crnicas, varios meses a 1 ao.

CARACTERSTICAS:
1. INFECCIONES AGUDAS. Reaccin repentina, cuyos signos y.
sntomas primordiales son el dolor, tumor, calor y rubor, fiebre y
malestar general y donde el infiltrado leucocitario son los
polimorfonucleares; como ejemplo tenemos el absceso
periapical agudo, con gran aumento de volumen de los tejidos
circundantes y dolor muy intenso.
2. INFECCIONES SUBAGUDAS. Reaccin de mayor lentitud e
intensidad que la anterior, donde el infiltrado leucocitario es a
base de linfocitos y clulas plasmticas, como ejemplo tenemos
una reaccin periapical mnima, que produce paco aumento de
volumen de los tejidos circundantes, el dolor es tambin de baja
intensidad.

3. INFECCIONES CRNICAS. Se caracterizan por una reaccin

tisular muy leve y las clulas predominantes son linfocitos y
clulas plasmticas. Como ejemplo tenemos el granuloma
periapical, que produce una respuesta lenta y de baja intensidad
por parte de los tejidos, ya que el estmulo se
mantiene constante y por largo tiempo.
INFECCIONES QUE SE EXTIENDEN A LOS PLANOS
APONEURTICOS VECINOS.
Como se mencion anteriormente, las infecciones pueden
progresar e invadir ls planos aponeurticos vecinos, como son
los planos de los msculos, masticadores, el plano
mandibular, sublingual, submaxilar y las bolsas del temporal.
Como ejemplo tenemos el absceso subperistico mandibular, la
celulitis y el flegmn mandibular, que invaden espacios
submaxilares, submandibulares y submentonianos.
ETIOLOGA.
Infecciones y abscesos de la zona de los segundos y terceros
molares inferiores.
Infecciones pos-exodoncia de los molares inferiores.
Infecciones post-quirrgicas de molares mandibulares retenidos.
Traumatismos mandibulares y maxilares.
Tcnicas de anestesia troncular, mal aplicadas.
CUADRO CLNICO.
Fiebre y reaccin general grave.
Piel edematosa y dura.
Trismos, .dolor y tumefaccin.
Leucocitosis y modificacin del balance electroltico.
Puede o no existir exudado purulento..

TRATAMIENTO.
Deteccin oportuna de la complicacin.
Diagnstico correcto de los espacios invadidos.
Drenaje y canalizacin adecuada del absceso ( no antes de siete
das).
Antibitico terapia por va parenteral.
ANGINA DE LUDWIG.
Infecciones bilaterales (Flegmones), que se presentan por lo
general despus de tina infeccin previa mal tratada, con
penetracin de espacios aponeurticos vecinos a los maxilares
( parotdeo, maseterino, temporal, cervical y submental ). Se
aprecia engrosamiento del piso de la boca y elevacin de la
lengua, Disfagia por laringe edematizada, los tejidos del cuello
estn duros y leosos y mal estado general del paciente.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Fiebre y malestar general.
Heridas con bordes indurados y enrojecidos.
Dolor y trismos.
Aparicin de exudado y tendencia a la dehiscencia dentaria.
Complicaciones severas por invasin de planos aponeurticos
vecinos..
Tromboflebitis en los vasos de la zona afectada.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Los tejidos del cuello estn leosos (como madera) y no se
deprimen a la presin.
No existe fluctuacin..
Puede formarse gangrena.
Existe una delimitacin muy precisa (recta), entre los tejidos

afectados y los tejidos

normales adyacentes.
TRATAMIENTO.
Realizar medidas locales de higiene (Asepsia y antisepsia).
Drenar y canalizar la herida quirrgica.
Aplicar calor hmedo, con palios calientes.
Terapia antibitica masiva, de preferencia canalizar al paciente a
un centro hospitalario, ya que en el periodo agudo debe
contemplarse una traqueotoma. Si los signos y sntomas no
mejoran en horas, la traqueotoma debe realizarse para el alivio
de la tensin y para mejorar el drenaje de la zona.
INFECCIONES APONEURTICAS DE LAS BOLSAS DEL TEMPORAL.
Debido a los planos aponeurticos de los msculos temporales
la infeccin puede invadir planos superficiales, medios y
profundos41.43.44.47
ETIOLOGA.
Por lo general este tipo de afecciones se debe a infecciones
primadas de terceros
molares superiores o por mala tcnica de bloqueo regional, de
los nervios alveolares superiores posteriores, o tambin a
lesiones en la fosas pterigopalatina e infratemporal.
INFECCIONES DEL ESPACIO PAROTDEO.
Este tipo de infecciones afectan directamente la partida y los
ganglios extra e intraglandulares.

CUADRO CLNICO.

Dolor intenso.
Trismos.
Osteomielitis.
Tumefaccin y dilatacin de los tejidos circunvecinos (Odo
externo, articulacin
temporo-mandbular y cigoma.

INFECCIN DEL ESPACIO FARNGEO LATERAL.

Son infecciones que se presentan por fuera de la faringe,
mesiales al espacio masticador, y en los espacios submaxilar y
protdeo. Por su ubicacin estas infecciones, si no son tratadas
adecuadamente, pueden provocar parlisis respiratoria y
trombosis de la vena yugular y de la arteria cartida, por lo
tanto su pronstico es grave y los pacientes deben ser remitidos
a un centro hospitalario idneo.
ETIOLOGA.
infecciones de terceros molares superiores. infecciones de la
amgdala palatina.
infecciones de la glndula partida. Infecciones del espacio
retrofarngeo.
Infecciones de los ganglios cervicales profundos.
TRATAMIENTO.
El paciente debe ser hospitalizado;
Mejoramiento de las condiciones locales y generales
( Hidratacin, mantenimiento del equilibrio electroltico,
ingestin adecuada de protenas y nutrientes calricos, etc.).
Administracin de antibiticos a grandes dosis (terapia masiva),
sin embargo debe advertirse que los antibiticos por si solos no
disuelven el trombo sptico y el paciente puede fallecer.

IMPORTANTE.
No hacer incisiones (Canalizaciones) en celulitis avanzadas.
No administrar antibiticos sin el auxilio del laboratorio de
anlisis clnicos (cultivo y pruebas se sensibilidad).

3. COMO SE ELIMINAN LAS INFECCIONES Y CUAL ES SU MANEJO

TERAPUTICO?
Con respecto a esta ltima pregunta, se darn en este captulo
indicaciones de tipo general y particular, sin embargo es
necesario sealar que para una mayor comprensin y eficacia
del tratamiento antimicrobiano, el estudiante debe consultar
textos sobre farmacologa.
1.
2.
3.
4.
5.

Deteccin oportuna de la complicacin.

Diagnstico de los espacios aponeurticos invadidos.
Drenaje y canalizacin quirrgica dela zona, si est indicada.
Aplicacin de calor hmedo o seco.
Antibioticoterapia adecuada.

TERAPUTICA ANTIMICROBIANA.
El descubrimiento por Fleming en 1929, de la penicilina36 y
unos aos despus, en 1935, por Domak, de la accin
antibacteriana de las sulfonamidas, inicia la era de la
teraputica mdica, que hasta entonces era solo de tipo
sintomtica. En la actualidad, el desarrollo y evolucin de
medicamentos y drogas antimicrobianas ha crecido en forma
importante, que no se concibe ningn tratamiento y la
prevencin de infecciones y complicaciones posquirrgicas, sin
el auxilio de este tipo de frmacos.
Es conveniente recordar que la mayora de las infecciones de los
tejidos bucales son producidos por cocos Gram (+) como

estreptococos, estafilococos, neumococosylos cocos Gram (-),

como las Neisserias, los cuales son susceptibles a Penicilinas
naturales y sintticas, especialmente a la Penicilina G, la cual
puede utilizarse a dosis diarias de 800,000 Unidades. Si se
sospecha que la infeccin es por estafilococos es ms
conveniente administrar Cloxacilinas o Dcloxacilinas a dosis de
20-30 mg/kg/da. En los pacientes alrgicos a la penicilina, sta
se puede sustituir por eritromicina, utilizando dosis semejantes.
Otras infecciones bucales frecuentes son las gingivoestomatitis
herpticas que son causadas por virus y, por lo tanto, no son
susceptibles al tratamiento con antimicrobianos. Se puede
obtener mejora cambiando el pH de la boca con tabletas
anticidas o con colutorios a base de bicarbonato de sodio34.36.
Las infecciones causadas por hongos, como la originada por
Candida albicans, caracterizada por placas algodonosas de color
blanco, se presentan en pacientes debilitados o en aquellos que
han recibido tratamientos con antibiticos de espectro amplio,
por perodos prolongados y se deben tratar con antimicticos
como la Nistatina, en presentacin de gotas o de trociscos, pues
esta no se absorbe a travs del tubo digestivo.
Tambin se pueden aplicar pincelaciones con tintura de violeta
de genciana, tres a cinco veces al da.
Por ltimo tenemos la infeccin denominada angina de Vincent
(infeccin Fusoespirilar o boca de trincheras), causada por el
Fusobacterium fusiforme, la cual tambin puede tratarse con
Penicilina o con eritromicina, a la dosis ya sealada.

Principios generales en el uso de antimicrobianos36.37.34.

1. Ser bactericidas.
2. Poseer un espectro reducido, pero que incluya al

microorganismo infectante.
3. No ser txico, es decir, que acte de preferencia sobre
estructuras celulares propias del
microorganismo.
4. Poder administrarse por diferentes vas.
5. Ser estable y por lo tanto conservarse por largos perodos de
tiempo.
6. Ser econmico.
Clasificacin.
De acuerdo a su mecanismo de accin los antimicrobianos se
clasifican en:
1. Los que actan inhibiendo la sntesis de la pared celular.
(Penicilinas, Cefalosporinas).
2. Los que actan a nivel de la membrana celular, alterando su
permeabilidad. (Bacitracina,
Tirotncina, Nistatina, Anfotericina B, Polimixinas).
3. Las que actan inhibiendo la sntesis de los cidos nucleicos.
A) Por bloqueo del proceso de duplicacin del DNA, como la
Actinomicina D.
B) Por inhibicin de la enzima RNA polimerasa, como el cido
Nalidxico.
En este grupo tenemos a las sulfonamidas, los nitrofuranos, el
cido nalidxico, la griseofiilvina y la novobiocina.

4. Los que actan inhibiendo la sntesis de protenas, actuando a

nivel de los ribosomas, tales como el cloranfenicol, tetraciclinas,
rifampicinas, aminoglicsidos y los macrlidos.
Es importante sealar que los antimicrobianos del primer grupo
actan sobre la pared celular, que es una estructura que no
tiene equivalente en las clulas del ser humano y por lo
consiguiente son tolerados en dosis varias decenas de veces
superiores a las habituales en clnica.

En cambio, los antimicrobianos de los grupos restantes actan

sobre estructuras que tambin estn presentes en el organismo
humano y por lo tanto todos ellos son txicos a dosis superiores
a las empleadas comnmente.
Espectro antibacteriano. Es el rango de actividad de un
compuesto antimicrobiano, el cual puede ser amplio o
restringido.

A) Espectro amplio. Lo posee el agente capaz de inhibir tanto a

los microorganismos Gram (+) como a los Gram (-).
B) Espectro restringido. Lo posee el agente capaz de inhibir
solamente a microorganismos Gram (+) 6 Gram (-).
Potencia. Es la concentracin mnima en la cual el agente
antimicrobiano es capaz de inhibir el desarrollo y multiplicacin
de los grmenes (actividad/ mg.).
Actividad bacteriosttica. Es la capacidad de un compuesto para
inhibir el crecimiento y la multiplicacin de los microorgamsmos.
Actividad bactericida. Es la capacidad de un compuesto para
producir la muerte de los microorganismos.
Sinergismo antibitico. Accin aditiva de la actividad bactericida
o bacteriosttica de dos antibiticos.
Antagonismo antibitico. Interferencia del efecto de un
antibitico por otro.
El resultado final de utilizar drogas bacteriostticas o
bactericidas es provocar la muerte de los microorganismos, la
diferencia principal se relaciona con el tiempo de accin,
ya que las primeras necesitan de mayor tiempo para actuar y en
caso de interrumpir la administracin del frmaco, las bacterias
pueden sobrevivir, multiplicarse y producir superinfecciones, las
cuales tambin pueden producirse por la administracin de
drogas bactericidas, pero estos casos son menos frecuentes.

Tambin es importante sealar que los compuestos bactericidas

tales como las penicilinas o las cefalosporinas, si se administran
en concentraciones bajas pueden producir efectos
bacteriostticos y tambin si dos compuestos bacteriostticos se
administran a concentraciones elevadas y ante microorganismos
sensibles, pueden originar efectos bactericidas.
En general en infecciones severas tales como septicemias,
endocarditis y neumonias, se preferir utilizar drogas o
compuestos antimicrobianos de accin bactericida.
Resistencia bacteriana. Resistencia de los microorganismos a las
drogas, estado de insensibilidad del microorganismo o de
sensibilidad disminuida a las drogas, que normalmente producen
inhibicin del crecimiento o la muerte celular.
Resistencia cruzada. Fenmeno en el cual una bacteria
resistente a una droga es tambin resistente a otra, sin haber
sido expuesta previamente a esta ltima. Este fenmeno es
comn en los grupos de drogas relacionadas estructuralmente,
por ejemplo existe resistencia cruzada entre la meticilina,
cloxacilina y flucloxacilina, entre los diferentes grupos de
tetraciclinas as como tambin entre los aminoglucsidos.
Principales mecanismos bioqumicos que intervienen en el
desarrollo de resistencia a las drogas por parte de los
microorganismos.
1. Sntesis de enzimas que metabolizan la droga.
Las bacterias producen enzimas que metabolizan la droga, como
ejemplo tenemos al Staphilococcus aureus., que sintetiza la
penicilasa que metaboliza a la penicilina, el Mycobacterium
tuberculosis, que produce la estreptomicina fosfotransferasa,
que metaboliza a la estreptomicina, transfirindole un grupo

fosfato. Otras bacterias sintetizan la enzima kanamicina

acetilasa que acetila al grupo amino de la kanamicina.
2. Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular a la
droga.
Las bacterias sintetizan enzimas que disminuyen la
permeabilidad a las drogas, como ejemplo tenemos la
Escherichia coli que sintetiza permeasas que inhiben el paso de
antibiticos al interior de la clula.
3. Sntesis de un antagonista endgeno de la droga.
Las bacterias producen substancias qumicas que antagonizan el
efecto del quimioterpico, como por ejemplo el Staphylococcus
aureus, que sintetiza el cido p-amino benzoico, que antagoniza
el efecto de las sulfonamidas.
4. Incremento en el nmero de receptores.
Las bacterias incrementan la sntesis de molculas receptoras a
las que se une la droga, como ejemplo tenemos la Pseudomona
aeruginosa, que aumenta la sntesis de enzimas
acetilcolinesterasa, en el caso de resistencia a la neostigmina.
Principales mecanismos de transferencia de resistencia.
Los principales mecanismos por lo que las bacterias transmiten
la informacin gentica de la resistencia son:
A) Mutacin. Dependiendo de la bacteria y el tipo de droga, la
transmisin de la informacin gentica puede llevarse a cabo
por mutaciones mltiples o por una sola mutacin.
B) Transduccin. Los virus bacterifagos son capaces de
transmitir a una bacteria material gentico y as actuar como
vectores de material gentico bacteriano.

C) Transformacin. Proceso en el que una clula bacteriana

incorpora a partir del medio ambiente uno o ms genes, que se
formaron en una clula resistente.
D) Conjugacin. Las clulas se ponen en contacto
probablemente por medio de vellosidades sexuales, formando
un puente a travs del cual se transmite la informacin
gentica. Este mecanismo se presenta en microorganismos
Gram (-), como la Salmonella spp.
Prevencin del desarrollo de resistencia bacteriana al efecto de
drogas antimicrobianas.
1. Administracin selectiva del frmaco, basada en estudios
microbiolgicos.
2. Administracin del antimicrobiano en dosis adecuadas.
3. Administracin de la droga por la va correcta.
4. Administracin del antimicrobiano durante el tiempo indicado
(generalmente de 3
a 7-14 das) dependiendo del tipo y evolucin del padecimiento.
Propiedades de un antimicrobiano ideal:
1. Tener actividad antimicrobiana selectiva y efectiva.
2. Tener actividad bactericida en lugar de bacteriosttica.
3. Las bacterias no deben desarrollar resistencia fcilmente a la
droga.
4. Su actividad no debe reducirse por la accin de lquidos
corporales, protenas
plasmticas o enzimas tisulares.
5. No ser txico al organismo humano.
6. Sus caractersticas de absorcin, distribucin,
almacenamiento y excrecin deben
ser tales que los niveles plasmticos se alcancen rpidamente y
se mantengan por

perodos de tiempo adecuados.

PENICILINAS NATURALES. (sdica cristalina, procanica,

benzatnica).
Espectro: Cocos Gram +, estafilococos, estreptococos.
Mecanismo de accin: Bactericidas. Inhibicin de la sntesis de la
pared bacteriana mediante la inactivacin de diversas protenas
fijadoras de penicilina36.37.34.
Farmacodinamia: Absorcin oral, intravenosa o intramuscular.
Vida media : Penicilina cristalina (4-6 horas).
Procaica ( 8-12 horas).
Benzatica (18-21 das).
Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad.
Indicaciones: Profilaxis y/o tratamiento de infecciones dentaras
originadas por estreptococos y estafilococos en abscesos,
pulpitis, periodontitis, osteomielitis.
Precauciones: Algunos pacientes pueden presentar reacciones
alrgicas con el empleo de estos frmacos, incluso si ya han
recibido previamente estos compuestos sin haber presentado
ninguna reaccin; pueden presentar un choque anafilctico, de
consecuencias mortales.
OXACLLINAS: (oxacilinas, cloxacilinas, dicloxacilinas).
Espectro : Cocos Gram +, especficamente estafilococos
productores de beta lactamasas pues son frmacos resistentes a

la accin de sta ltima.

Mecanismo de accin : Bactericidas. Inhibicin de la sntesis de
la pared bacteriana.
Farmacodinamia: Absorcin oral, intramuscular, intravenosa.
Vida media: 6-8 horas.
Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad.
Indicaciones: En infecciones producidas por estafilococos
productores de beta lactamasas y resistentes a otras penicilinas
naturales.
AMPICILINAS:
Espectro: Cocos Gram (+) y Gram (-) como estreptococos y
estafilococos, aunque se les conoce como penicilinas de
espectro extendido ya que son ms especficas para combatir
infecciones producidas por bacilos gram (+), como Listeria
monocytogenes, y bacilos gram (-) como Haemophilus
influenzae. Adems, es efectiva contra Enterobacterias, E. coli y
Salmonella typhi.
Mecanismo de accin : Bactericida, inhibicin de sntesis de la
pared bacteriana.
Farmacodinamia: Absorcin bucal, intramuscular, intravenosa.
Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad.
Indicaciones: Infecciones por grmenes Gram (+), en fiebre
tifoidea, no indicadas en infecciones producidas por
microorganismos resistentes a las penicilinas naturales.

CEFALOSPORINAS.
Este grupo de frmacos tiene un mecanismo de accin muy
similar a las penicilinas, aunque generalmente son ms
resistentes a la accin de las beta lactamasas bacterianas. Su
espectro vara de acuerdo con la generacin a la que cada
compuesto pertenece. Por ejemplo, las cefalosporinas de
primera generacin (cefalexina, cefalotina, cefadroxilo) tienen
un espectro de accin que involucra casi exclusivamente a los
organismos gram (+) y a algunas enterobacterias; las de
segunda generacin (cefaclor, cefuroxima, cefoxitima), actan
sobre organismos gram (+) y se extiende su espectro hacia la
flora gram (-). Por ltimo, las cefalospormas de tercera
generacin (cefixime, cefotaxima, ceftriaxona) cuentan con un
espectro mucho ms especfico, en el que podemos atacar
principalmente organismos gram (-). Existen tambin
cefalosporinas de cuarta generacin pero su uso est restringido
a espacios hospitalarios bajo indicaciones muy precisas.
Espectro : Variable segn frmaco.
Mecanismo de accin: Bactericida, inhibicin de sntesis de la
pared bacteriana.
Farmacodinamia: Absorcin oral y parenteral.
Vida media: 6-8-12 horas.
Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad cruzada con
penicilinas naturales.
Indicaciones: En infecciones producidas por microorganismos
sensibles a la accin del frmaco segn su generacin y no
indicada cuando existe hipersensibilidad a penicilinas naturales.
Precauciones : No deben administrarse a pacientes con
hipersensibilidad conocida a las penicilinas, por la posibilidad de

que se presente una reaccin cruzada.

MACRLIDOS. ERITROMICINA.
Espectro : Cocos Gram + (estreptococos, estafilococos) y
espiroquetas.
Mecanismo de accin: Macrlido bacteriosttico, inhibidor de la
sntesis de protenas mediante la inactivacin de la subunidad
505 de los ribosomas bacterianos.
Farmacodinamia: Absorcin oral y parenteral, con vida media de
6-8-12 horas.
Toxicidad : Intolerancia al medicamento con manifestaciones
diarricas y vmitos.
Indicaciones: Infecciones causadas por Cocos
Es la droga de eleccin en el tratamiento de padecimientos
causados por estreptococo beta hemoltico, estafilococo y por
espiroquetas en pacientes alrgicos a las penicilinas; sin
embargo, en ausencia de alergias se prefieren las penicilinas por
ser bactericidas, por tener un margen ms amplio entre dosis
teraputica y dosis txica y, porque la resistencia a la
eritromicina aparece con mayor rapidez en un buen nmero de
casos.
TETRACICL1NAS.
Espectro: Amplio, pero muy especfico para organismos de las
familias de actinomicetos, micoplasma, espiroquetas, clamidias
y bacilos gram (-) como H. influenzae y Vibrio cholerae.
Mecanismo de accin: Bacteriosttico. Inhibicin de la sntesis
de protenas mediante la inactivacin de la subunidad 30S de los

ribosomas bacterianos.
Farmacodinamia: Absorcin oral incompleta y an ms reducida
en presencia de lcteos o compuestos anticidos como aluminio
o magnesio. IM e IV.
Toxicidad: Dolor epigstrico severo, nauseas, mareos,
fototoxicidad solar.
Indicaciones. Su uso est restringido a los organismos sensibles
a la misma. Generalmente se utiliza cuando existe evidencia de
infeccin por un organismo especfico dentro de su espectro,
para lo cual se requiere un cultivo previo.
Contraindicaciones: Debido a que se deposita en los tejidos
calcificados (principalmente en los dientes y huesos en
desarrollo) su uso est contraindicado en mujeres embarazadas
y nios menores de 10 aos. Adems, insuficiencia renal y
pielonefritis concurrente.
Quimioterapia combinada.
Tiene dos objetivos primordiales
1. Prevenir el desarrollo de resistencias a la droga.
2. Incrementar el efecto antibitico.
Existe menor probabilidad de desarrollo de resistencias cuando
se utilizan combinaciones de frmacos con mecanismos de
accin diferentes, esta es la base de la teraputica combinada
en el tratamiento de la tuberculosis y de otras
infecciones36.37.34.
Sin embargo deben administrarse drogas estrictamente
seleccionadas, ya que tambin se pueden ocasionar severos
daos a los pacientes, a este respecto Jawets y Gunninson
concluyen que:

1. Un antibitico bacteriosttico combinado con otro

bacteriosttico producen efectos aditivos, como por ejemplo,
Sulfametoxazol + Tnmetoprim.
2. Un antibitico bactericida combinado con otro bactericida
puede producir un efecto potencializador, ejmplo la Carbencilina
+ Gentamicrna.
3. Un antibitico bacteriosttico adicionado a un bactericida
puede producir antagonismo, ejemplo Cloranfenicol +
Tetraciclina.
A continuacin se mencionan algunas combinaciones que son de
gran utilidad:
Penicilina G + Estreptomicina (concentraciones bactericidas) =
Para el tratamiento de endocarditis producida por
Streptococcusfaecalis.
Penicilina G + Gentamicina.
Tetraciclinas + Estreptomicina (Concentraciones
bacteriostticas) = Para el tratamiento de brucelosis.
Penicilina G + Cloxacilina (penicilina sinttica) = En el
tratamiento de infecciones por Pseudomona aeruginosa.
Penicilina semisinttica (amoxicilina sdica) + cido clavulnico
= Para el tratamiento de infecciones bucofarngeas por flora
mixta.

FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DE SNCOPES Y

SHOCKS.
Los llamados sncopes, desmayos o lipotimias (sensacin de

debilidad, mareo, vmito y nauseas) y, an el shock o colapso

circulatorio, se presentan con cierta frecuencia en nuestra
prctica clnica, razn por la cual es necesario conocer su
etiologa y su tratamiento38.31
Los Sncopes o desmayos pueden clasificarse en tres grupos:
1. Episodios que se presentan como resultado de una
disminucin de la cantidad de sangre que llega al cerebro
(Shock hipovolmico).
2. Episodios que se presentan por un cambio en la calidad de la
sangre que llega al cerebro.
3. Episodios que se presentan como resultado de trastornos
dentro de la estructura cerebral.
Dentro del primer grupo, encontramos el denominado Sncope
Psicognico, neurognico, sincope vaso-vagal, choque o shock,
sncope vasopresor y bradicardia auricular, que se presenta por
lo general en personas hambrientas, fatigadas, enfermas o
angustiadas, o tambin las que sufren dolor o impresiones
repentinas.
Causas: Angustia, Hambre, Miedo, Dolor, Fatiga, Enfermedad
prolongada.
Signos y sntomas: Palidez, Dilatacin pupilar (midriasis),
Sudoracin fra (diaforesis), sensacin de nauseas, vmito,
mareo y tinnitus (escuchar ruidos de campanas), el paciente se
siente mal, bosteza, percibe destellos luminosos, imgenes
borrosas, y siente que se desmaya.
Conducta apropiada. Tranquilizar al paciente, indicarle que
respire profundamente, aflojar cinturn, portabustos o fajas,

estimular la respiracin con amoniaco o alcohol, colocarlo en

posicin de Trendelemburg, hiperextender el cuello y llevar la
mandbula hacia adelante para que la lengua se separe de la
glotis. Si la situacin persiste despus de 8 a 10 minutos o si la
recuperacin completa no se presenta en 15 a 20 minutos,
debemos utilizar otros mecanismos (el paciente recupera la
calma, vuelve su color, la visin mejora y est completamente
consciente).
El llamado shock, colapso, estado de choque o insuficiencia
circulatoria generalizada, es la incapacidad del aparato
cardiorespiratorio de mantener un adecuado aporte de sangre
en relacin a las demandas perifricas, el cual es reversible
hasta determinado estadio. El shock tambin puede definirse
como un proceso patolgico hemodinmico agudo, cuyo sntoma
primordial es la hipotensin arterial.
En el shock o colapso circulatorio generalizado podemos
distinguir los siguientes elementos
1. Es un proceso hemodinmico patolgico agudo que
evoluciona rpidamente y es de extrema gravedad.
2. Es desencadenado por alteracin de los mecanismos baroreguladores.
3. Produce una insuficiencia circulatoria generalizada.
4. Tiene un cuadro clnico tpico, caracterizado por hipotensin
arterial, taquicardia, pulso filiforme, inquietud, somnolencia o
letargo, hipotermia, sudoracin fra, palidez, adinamia, oliguria y
rasgos faciales afilados.
Explicacin:
1. Proceso patolgico de alta gravedad (es de tipo

hemodinmico y metablico, sucede en una o dos horas, puede

ser irreversible y puede causar la muerte).
2. Es causado por alteracin de los mecanismos baroreguladores, como son el gasto cardiaco (factor bomba), el
volumen de sangre circulante (factor volmico), la resistencia
vascular (factor tono vascular).
3. Produce severa y persistente insuficiencia circulatoria,
desajuste del aporte sanguneo, oxigeno, agua, glucosa y
electrolitos, tiende a ser progresivo y puede causar la muerte.
4. Tiene un cuadro clnico tpico donde el signo pivote es la
hipotensin y la alteracin o hiperactividad adrenrgica
(taquicardia, pulso filiforme, palidez y sudoracin fra, oliguria,
adinamia), rasgos faciales afilados.
Etiologa: Hemorragias, quemaduras, deshidrataciones,
infecciones, reacciones aafilcticas severas, procedimientos
quirrgicos, cuadros dolorosos extremos o prolongados,
trastornos cardiacos.
Fisiopatologa.
Los mecanismos que pueden desencadenar hipotensin se
pueden agrupar en:
1. Disminucin del volumen sanguneo por:
A) Hemorragias severas (prdida de sangre total)
B) Quemaduras graves (prdida de plasma).
C) Deshidratacin (prdida de agua y electrolitos).

2. Hipotensin refleja por:

A) Emociones fuertes, dolor intenso y operaciones.
B) Disminucin brusca de la presin, embolia pulmonar, infarto
al miocardio.
C) Enfermedades infecciosas, hipertermia (exceso de calor).
3. Mecanismos de regulacin circulatoria insuficientes:
A) Astenia neurocirculatoria.
B) Colapso ortosttico.
C) Anestesias e intoxicaciones.
D) Estrs.
4. Parlisis vascular regional:
A) Bloqueo de grandes troncos nerviosos.
B) Hipoxia tisular prolongada.

Tipos de shocks:
Hipovolmico. Anafilctico.
Cardiognico. Neurognico.
Sptico. Otros tipos.
Conducta apropiada: (tratamiento).
Sprimir el factor desencadenante:
Mejorar el aporte sanguneo, 2) Disminuir las demandas
metablicas, 3) Mejorar el aporte de oxigeno, y 4) Controlar la

respuesta anafilctica.
Comentario final. El tratamiento de los diferentes tipos de
shocks es complejo y requiere de tener a la mano mltiples
recursos mdicos y fisicos (instalaciones y equipo), as como
todo tipo de materiales y medicamentos especficos, razones por
dems convincentes de que este tipo de problemas, es de la
incumbencia de una institucin mdica hospitalaria de un tercer
nivel de atencin.

BIBLIOGRAFA
1. PALACIO, G.A. TECNICAS QUIRURGICAS DE CABEZA Y CUELLO.
ED. INTERAMERICANA, 1 EDICION, 1967.
2. BURKET. L.W. MEDICINA BUCAL, DIAGNOSTICO Y PLAN DE
TRATAMIENTO. ED. INTERAMERICANA, 6 EDICION, 1973.
3. GOTH. A. FARMACOLOGIA MEDICA.
ED. INTERAMERICANA, 8 EDICION. 1977.
4. O BRIEN. R.C. RADIOLOGIA DENTAL,
ED . INTERAMERICANA, 2 EDICION , 1975.
5. WISE. R.A. BARKER, H.W. CIRUGIA DE CABEZA Y
CUELLO.ED.INTERAMERICANA, 3 EDICION, 1973.
6. KRUGER, G. O . TRATADO DE CIRUGIA BUCAL.
ED, INTERAMERICANA. 4 EDICION. 1993.
7. DUNN, M, J. SHAPIRO, S. Z. ANATOMIA DENTAL Y DE CABEZA Y
CUELLO. ED. INTERAMERICANA ,1978.
8. ARCHUNDIA GARCIA ABEL, EDUCACION QUIRURGICA.
ED. MENDEZ CERVANTES, 1983.

9. SANCHEZ SILVA ALFONSO , INTRODUCCION A LA TECNICA

QUIRURGICA.
ED. MENDEZ CERVANTES, 1981.
10. ARCHER, HARRY. CIRUGIA BUCAL.
ED. MANUAL MODERNO. MEXICO, 1989.
11. GURLARNIC, WALTER. C. CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL.
ED. SALVAT. 1988.
12. MARTINEZ DUBOIS, S. CIRUGIA. BASES DEL CONOCIMIENTO
QUIRURGICO. ED. MC GRAW- HILL. MEXICO, 1996.
13. KIMURA, FUJIKAMII TAKAO. ATLAS DE CIRUGIA ORTOGNATICA
Y MAXILOFACIAL PEDIATRICA.
ED. MEDICO ODONTOLOGICA DE LATINOAMERICA C.A , 1995.
14. LASKIN. DANIEL. CIRUGIA MAXILOFACIAL ED. MEDICA
PANAMERICANA. MEXICO, 1987.

15. QUIROZ, GUTIERREZ, FERNANDO. ANATOMIA HUMANA. ED.

PORRUA SA, MEXICO. 1991.
16. SHAFER, G, W..LEW B. M. TRATADO DE PATOLOGIA BUCAL.
ED. INTERAMERICANA. MEXICO, 1991.
17. RASPALL, GUILLERMO, CIRUGIA ORAL.
ED. PANAMERICANA, ESPAA 1994.
18. REGEZI, JOSEPH A. PATOLOGIA BUCAL.
ED. INTERAMERICANA MC GRAW- HILL. MEXICO, 1995.
19. ELIASSON, SOREN, et AL. U PATOLOGICAL CHANGES
RELATED TO LONGTERM
IMPACTION OF THIRD MOLARS.

INTERNATIONAL JOURNAL OF ORAL AND

MAXILLOFACIAL SURGERY. VOL. 18 NO. 4 ,AGOST 1989.
20. MERCIER, P. Y PRECIUS, D. RISKS AND BENEFITS OF
REMOVAL OF IMPACTED THIRD MOLARS.
INTERNATIONAL JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL
SURGERY. VOL. 21. NO. 1
FEBRERO 1992.
21. VON, WOWERN. Y HENRIK OVERGUARD NIELSEN. THE FATE
OF IMPACTED
FOLLOW - UP.
INTERNATIONAL JOURNAL OF ORAL AND MAXILLOFACIAL
SURGERY - VOL 18.
NO. 5. OCTUBRE 1989.
22. OVIEDO, MONTES ALEJANDRO. EXODONCIA DEL TERCER
MOLAR MANDIBULAR RETENIDO EN POSICION VERTICAL
REVISTA DE LA ASOCIACION DENTAL MEXICANA. VOL.L, NO 2,
MARZO- ABRIL, 1993.
23. LOPEZ ARRANZ, J.S. CIRUGIA BUCAL.
ED. INTERAMERICANA, MC. GRAW- HILL. 1 EDICION , MEXICO,
1991.
24. KOERNER, KR. EXTRACCION DE TERCEROS MOLARES
ECTOPICOS EN POSICION RETENIDA Y/O IMPACTADA.
CLINICAS.ODONTOLOGICAS DE NORTEAMERICA, EDITORIAL
INTERAMERICANA, VOL. 11, 1994.
25. ACHAVAL, ALFREDO. 1996 RESPONSABILIDAD CIVIL DEL
MDICO. EDITORIAL ABELEDO, SEGUNDA EDICIN, BUENOS
AIRES ARGENTINA. 7:27.
26. ARCHER, W. HARRY. 1989. CIRUGA BUCAL. EDITORIAL

MANUAL MODERNO. MXICO. 66 :75.

27. ARCHUNDIA, ABEL. 1994.TCNICAS QUIRRGICAS
EDITORIAL MNDEZ CERVANTES, MXICO.23: 66
28. ASTRA, CHEMICALS. 1986. MANUAL ILUSTRADO DE
ODONTOLOGA, EDITORIAL ASTRA-CHEMICALS, MXICOSUECIA. 3 :38.
29. BARRIOS, M. GUSTAVO. 1991 ODONTOLOGA, SU
FUNDAMENTO BIOLGICO EDITORIAL IATROS LTDA. (STUDIO
BOOKS EDITIONS), TOMO IV. MXICO. 682 :716.
30. BARRAGN RIVERN JOS FCO. 1999. CONSENTIMIENTO
INFORMADO O CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN. REVISTA
PRCTICA ODONTOLGICA, VOL. 20 NMERO 2, MXICO.
MEDICINA LEGAL
10-12.
31. CARRILLO FABELA LUZ MARIA R. 1998. LA
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MDICO. EDITORIAL
PORRUA, MXICO. 23:54.
32. CAWSON, R.A. 1988.CIRUGA Y PATOLOGA
ODONTOLGICAS. EDITORIAL MANUAL MODERNO, MXICO. 175
:200.
33. CBASTEEN, JOSEPH.1986. PRINCIPIOS DE CLNICA
ODONTOLGICA EDITORIAL MANUAL MODERNO, TERCERA
EDICIN, MXICO. PP 74-124.
34. COTRAN, KUMAR, ROBBINS. 1995. PATOLOGA
ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL. EDITORIAL
INTERAMERICANA MCGRAW-HILL. MXICO. PP 59-103.
35. CRABTREE, G. DONALD, D.D.S, BELL. H.D. 1986. SURGICAL

TEMPLATE AS GUIDE FOR REDUCTION OF MAXILARY

TUBEROSITIES. THE JOURNAL OF PROSTHETIC OF DENTISTRY,
VOLUMEN 55 NMERO 1:
137 :139.
36. CIANCIO, SEBASTIAN; BOURGAULT, PRISCILLA.
1991 .FARMACOLOGA CLNICA PARA ODONTLOGOS.
EDITORIAL MANUAL MODERNO, 1991. 55:109.

37. DI PALMA, R. JOSEPH. 1980. FARMACOLOGA BSICA Y

TERAPUTICA MDICA. EDITORIAL LA PRENSA MDICA
MEXICANA. MXICO, CAP. 1 Y 2, PP. 13 :50, 86 :102.
38. EDGERTON, T. M. 1992. EL ARTE DE LA TCNICA
QUIRRGICA. NUEVA EDITORIAL INTERAMERICANA, 5 . A. DE
C.V. DIVISIN MCGRAW-HILL, LA. EDICIN EN ESPAOL. MXICO.
PP 3-88.
39. EWALD, A. GREGORY; MCKENZIE, R. CLARK. 1996.EL
MANUAL WASHINGTON, MANUAL DE TERAPUTICA MDICA.
EDITORIAL MASSON, NOVENA EDICIN EN ESPAOL, CAP. 12, PP.
329 :347.BARCELONA, ESPAA.
40. GARCA VIVEROS MARIANO. 1994. MEDICINA Y SOCIEDAD .
FONDO DE CULTURA ECONMICA, MXICO. 15:43.
41. GALVN, ZIRES, DINORA. 1998.DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS.
EDITORIAL COMARKETING SA. DE C.V. PHARMACIA & UPJOHN
S.A. DE C.V., MXICO. PP. 2 :59.
42. GIUNTA, L. JOHN. 1991 .PATOLOGA BUCAL. EDITORIAL
INTERAMERICANA MCGRAW-HILL, TERCERA EDICIN. MXICO.
139:198.

43. GOODMAN Y GILMAN, ALFRED. 1991. LAS BASES

FARMACOLGICAS DE LA TERAPUTICA. EDITORIAL MDICA
PANAMERICANA, OCTAVA EDICIN, CAP. XI, PP. 991 :1144.
MXICO.
44. HARVEY, CHAMPE, MYCEK, ET ALIUS. LIPPINCOTTS
ILLUSTRATED REVIEWS: PHARMACOLOGY. J.B.
LIPPINCOTT COMPANY. 1992. UNIT VI. PP 259-296.
45. HEWE, G. L. 1987. CIRUGA BUCAL MENOR. EDITORIAL
MANUAL MODERNO. MXICO. :128 :169.
46. JUREZ ZAMUDIO MIGUEL ANGEL. 1999. RESPONSABILIDAD
PENAL DE LOS MDICOS. EDITORIAL DELMA, MXICO. 13:33.
47. KOERNER, K. R. 1994. EXTRACCIN DE TERCEROS MOLARES
IMPACTADOS. PRINCIPIOS Y PROCEDIMIENTOS. CLNICAS
ODONTOLGICAS DE NORTEAMRICA, VOLUMEN II. EDITORIAL
INTERAMERICANA, MXICO. : 233 :255.
48. KUTHY PORTER, VILLALOBOS PREZ. 1997. INTRODUCCIN
A LA BIOTICA. MNDEZ EDITORES S.A.DE C.V., MXICO. 12: 35.
49. KRUGER, G. O. 1993. TRATADO DE CIRUGA BUCAL.
EDITORIAL INTERAMERICANA, MXICO. 186:
223.
50. LASKIN, DANIEL. 1987. CIRUGA MAXILOFACIAL. EDITORIAL
MDICA PANAMERICANA, MXICO.44: 126.
51. LPEZ ARRANZ, J.S. 199 1.CIRUGA BUCAL GENERAL.
EDITORIAL INTERAMERICANA, MCGRAW-HILL. LA. EDICIN.
MXICO. 27: 174.
52. LUENGAS AGUIRRE, 1., RIVAS VLCHIS, J.F.
1997.CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PRCTICA

ODONTOLGICA TEMAS SELECTOS DE INVESTIGACIN CLNICA

III, CAPTULO UNO. UAM-XOCHIMILCO, REA DE CIENCIAS
CLNICAS. PRIMERA EDICIN, MXICO.
53. MARTNEZ DUBOS, 5. 1996.CIRUGA, BASES DEL
CONOCIMIENTO QUIRRGICO. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES, S.A. DE C.V. MXICO. CAP. 2 Y 3, PP. 13 :22, 39 : 60.
54. MEJA TAPIA, FERNANDO. 1997.PROCEDIMIENTOS PARA
EXTIRPACIN QUIRRGICA DE TERCEROS MOLARES ECTPICOS
EN POSICIN RETENIDA Y/O IMPACTADA .APUNTES
MIMEOGRAFIADOS, UAM XOCHIMILCO. MXICO.
55. QUIROZ GUTIRREZ, FERNANDO. 1991 .ANATOMA
HUMANA. EDITORIAL PORRA 5. A., 3 LAVA. EDICIN. MXICO.
TOMO 3. CAP. 2 Y 3. PP 63-119.
56. RASPALL. 1994.CIRUGA ORAL. EDITORIAL PANAMERICANA,
ESPAA. 16: 59.
57. REGEZI. 1995. PATOLOGA BUCAL. EDITORIAL
INTERAMERICANA MCGRAW-HILL, 2DA. EDICIN. MXICO.
113:157.
58. RES CENTENO, G.G. 1991 .CIRUGA BUCAL. EDITORIAL
ATENEO, MXICO. 188: 224.
59. SCHWARTZ, SHIRES, SPENCER. 1994. PRINCIPIOS DE
CIRUGA. EDITORIAL INTERAMERICANA MCGRAW-HILL, MXICO.
TOMOS 1 Y II. PP. 112, 146; 223, 256.
60. SHAFER, G. W., LEVY, B.M. 1991 .TRATADO DE PATOLOGA
BUCAL. EDITORIAL INTERAMERICANA, MXICO, PP. 402,403 ;
570,573