Nutricion y Estomago

4.25.
Nutricin en las patologas

del esfago y estmago
Jos Antonio Rodrguez Montes Francisco Jorquera Plaza

Jos Miguel Morn Penco
Captulo 4.25.
Nutricin en las patologas del esfago y estmago
1. Introduccin
2. Embriologa del esfago y estmago
3. Recuerdo anatmico y funcional del esfago y estmago
3.1. Anatoma del esfago
3.1.1. Unin faringoesofgica
3.2. Fisiologa del esfago
3.3. Anatoma del estmago
3.4. Fisiologa del estmago
3.4.1. Funcin motora
3.4.2. Secrecin
3.4.2.1. Mecanismo de la secrecin cida
3.4.2.2. Hormonas gastrointestinales
3.4.2.3. Regulacin de la secrecin gstrica
4. Nutricin en el paciente peditrico con ciruga del esfago
y estmago
4.1. Epidemiologa y etiopatogenia
4.2. Consecuencias fisiopatolgicas nutricionales
4.3. Efectos a largo plazo
4.4. Tratamientos nutricionales
4.5. Recomendaciones en la nutricin artificial
5. Nutricin en el paciente adulto con enfermedades del esfago
y estmago
5.1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico
5.2. Enfermedad ulcerosa
5.3. Gases abdominales
5.4. Retraso del vaciamiento gstrico
5.5. Estmago operado
5.5.1. Sndrome de vaciamiento gstrico rpido (dumping) precoz
5.5.2. Sndrome de vaciamiento gstrico rpido (dumping) tardo
5.5.3. Molestias abdominales posprandiales
5.5.4. Anemia
5.5.5. Diarrea, esteatorrea, malabsorcin y maldigestin
5.5.6. Gastritis alcalina

5.5.7. Dficit de vitaminas y oligoelementos
5.5.8. Suplementos nutricionales
5.6. Nutricin en las neoplasias del tracto digestivo alto
5.7. Nutricin en situaciones no quirrgicas
6. Resumen
7. Bibliografa
8. Enlaces web
Objetivos
n Recordar los aspectos fundamentales de la embriologa, as como de la anatoma y funciones del esfago y
estmago.
n Conocer en el paciente peditrico las consecuencias fisiopatolgicas nutricionales de la ciruga esofagogstrica,
los efectos a largo plazo de la misma y los tratamientos nutricionales ms adecuados para cada caso y proceso.
n Describir cules son las enfermedades ms habituales del esfago y del estmago, y el tratamiento nutricional
idneo para cada patologa en el adulto.
n Conocer los tratamientos nutricionales de las neoplasias del tracto digestivo alto.
n Considerar las posibilidades de tratamiento nutricional en situaciones de enfermedad del esfago y estmago
que no precisen ciruga.
1. Introduccin
esde que Dudrick, en 1967, demostr la eficacia de la nutricin parenteral

en el mantenimiento y mejora del estado nutritivo, primero en el animal de
experimentacin y despus en el hombre, el soporte nutritivo artificial se
universaliza, constituyendo una revolucin en todos los casos en los que la enfermedad se acompaa de alteraciones del estado nutritivo. Esta nueva estrategia frente a la
enfermedad ha familiarizado a los profesionales de la salud con la nutricin aplicada,
y tambin ha obligado a profundizar en su estudio. En la dcada de los ochenta, y con
ms intensidad en la de los noventa, la nutricin se ha desarrollado como agente teraputico, concepto cada vez ms importante en la actividad de dichos profesionales,
y tambin se ha establecido el concepto de nutricin rgano-dirigida, con formulaciones especiales para diversas patologas. Por ello no es igual la composicin de
la mezcla nutritiva de eleccin para un cardipata que la de un cirrtico, nefrpata,
traumatizado o gastrectomizado.
En este Captulo se exponen las patologas quirrgicas esofagogstricas ms frecuentes, tanto en el paciente peditrico como en el adulto, en las que es preceptiva
la nutricin artificial, as como la problemtica relacionada con ellas.
Aunque las enfermedades del esfago y del estmago son muy variadas, en particular las de este ltimo (las llamadas gastropatas), la lcera gastroduodenal y los
tumores malignos, as como sus complicaciones, son los que aportan mayor nmero
de pacientes adultos al cirujano.
Antes de comenzar el estudio de la patologa quirrgica esofagogstrica en la que
est indicada la nutricin artificial, resulta conveniente hacer un recuerdo anatmico y funcional del esfago y del estmago.
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Captulo 4.25.
Nutricin en las patologas del esfago...
2. Embriologa
Durante las primeras cuatro semanas de desarrollo embrionario se producen los plegamientos cefalocaudal y laterales del embrin, quedando la placa endodrmica convertida en un tubo y
slo comunicado con el saco vitelino por su parte media.Ya al final de este periodo pueden distinguirse cuatro partes en ese tubo intestinal primitivo: la parte farngea, que va desde la membrana
bucofarngea hasta el primordio traqueal; la parte
anterior, desde esta divisin traqueal hasta el primordio heptico; la parte media, desde este punto
hasta el inicio del alantoides; y la parte posterior,
que acaba en la membrana cloacal (Figura 1).
Pues bien, el esfago deriva en su tercio anterior del intestino farngeo; y en sus dos terceras
partes inferiores, del intestino anterior -hasta el
esbozo heptico-. Tambin el estmago procede
de esta ltima parte. Durante la quinta semana
se inician la diferenciacin traqueal y su separacin definitiva, el alargamiento y descenso esofgicos, as como el engrosamiento, la rotacin izquierda o antihoraria de 90 y el caracterstico
encurvamiento gstrico, todo lo cual parece estar inducido y regulado por la notocorda (Figuras 1, a y b).
Los modelos animales, tanto los inducidos experimentalmente con adriamicina en ratas como
los recientes modelos transgnicos, tambin murinos, han permitido empezar a conocer las mutaciones especficas de los factores de transcripcin
Gli-2 y Gli-3 para los genes Sonic-Hedgehod (Shh),
envueltos en los procesos de desarrollo rganoaxial, demostrndose tambin que es la notocorda
la que induce y regula estos procesos de organognesis esofgica y gstrica. Aunque an se desconocen muchos procesos intermedios, parece que
las protenas Shh, expresadas en la notocorda, estimularan la proliferacin celular de las estructuras subyacentes (en este caso, el esfago, la divisin
y el desarrollo del rbol respiratorio y el estmago) e inhibiran la apoptosis, probablemente a travs de la intermediacin de los genes Hox. De hecho, un anormal desplazamiento ventral de la
notocorda o una interferencia en el tejido intermedio a estas estructuras origina las malformaciones de atresia de esfago y las anomalas ano-rectales (asociacin VACTERL) en todas sus variantes;
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tambin se incluyen las estenosis, atresias y fisuras congnitas esofagotraqueales, las malposiciones esofagogstricas y las anomalas congnitas del
estmago.
Para el final de la octava semana, la mucosa endodrmica del esfago farngeo est recubierta de
msculo estriado procedente de la hoja esplcnica
del mesodermo anterior, y los dos tercios inferiores de la mucosa endodrmica del esfago y estmago se recubren de msculo liso, diferenciado de
otra parte ms posterior de esa membrana esplcnica mesodrmica.
Finalmente, antes del ensanchamiento y rotacin antihoraria del estmago, ste se ve rodeado,
en ambos lados, por las membranas peritoneales
primitivas, llamadas epiploicas en esa poca, y derivadas de las hojas viscerales del mesodermo embrionario, en ambos lados. Entre estas dos hojas
transcurren los vasos y se desarrollan el pncreas
y el bazo. Pues bien, al producirse el ensanchamiento, la rotacin antihoraria de 90 del estmago
y su encurvamiento caracterstico hacia arriba, estas hojas se abomban formando las bolsas epiploicas, la transcavidad de los epiplones y ambos epiplones, menor y mayor (Figura 1, c).
3. Recuerdo
anatmico y funcional
3.1. Anatoma del esfago
El esfago es un tubo fibromuscular de unos 2530 cm de longitud y 1,5 cm de dimetro, situado
en la cavidad torcica, que se extiende desde la faringe, a nivel del cartlago cricoides (sexta vrtebra cervical), hasta el estmago, a nivel de la dcima vrtebra torcica. Funcionalmente se divide en
tres zonas: esfnter esofgico superior (EES), cuerpo esofgico y esfnter esofgico inferior (EEI).
En general, sigue un trayecto vertical hacia abajo,
aunque muestra dos curvaturas: primero se desva
hacia la izquierda y permanece de ese lado al cruzar
la base del cuello, pero despus se dirige progresivamente hacia la lnea media, la cual alcanza a nivel de la
quinta vrtebra torcica; y luego se desva de nuevo
hacia la izquierda, mientras se desplaza hacia adelante
en direccin del hiato esofgico del diafragma. Ade-
J.A. Rodrguez Montes | F. Jorquera Plaza | J.M. Morn Penco
Figura 1. Desarrollo embrionario del esfago y estmago.
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Captulo 4.25.
Figura 2. Anatoma quirrgica del esfago.
ms, tiene curvaturas anteroposteriores, que corresponden a las curvas de la columna vertebral.
El esfago presenta cuatro estrechamientos fisiolgicos, determinados respectivamente por la
entrada en el trax, por el cruce del arco artico,
por el cruce del bronquio principal izquierdo y por
el hiato diafragmtico. Entre estas reas de estrechamiento, el dimetro esofgico es mayor, a lo que
se denomina dilataciones superior e inferior.
En su porcin cervical (pars cervicalis), el esfago est relacionado por delante con la trquea, por
detrs con la columna vertebral, y lateralmente con
la glndula tiroides y la vaina carotdea. En su porcin torcica (pars thoracica), el esfago se relaciona
por delante con la porcin membranosa de la trquea, con el bronquio principal izquierdo, el pericardio, el nervio vago izquierdo y el diafragma; por detrs, con la columna vertebral, el msculo largo del
cuello, las arterias intercostales articas derechas,
el conducto torcico, el nervio vago derecho y la
aorta (en su extremo caudal); por el lado izquierdo,
con el cayado artico, la arteria subclavia izquierda, el conducto torcico, la pleura y la aorta descendente; y por el lado derecho, con la vena cigos,
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la pleura, el nervio vago derecho y el conducto torcico (Figuras 2 y 3). La porcin intraabdominal (pars abdominalis) es corta (1-2 cm) y termina
en el extremo cardial del estmago; el borde derecho se contina con la curvatura menor del estmago y el borde izquierdo est separado del fondo
gstrico por la escotadura cardiaca; en el extremo
inferior, en la llamada unin esofagogstrica, se encuentra el esfnter esofgico. El esfago intraabdominal es retroperitoneal, aunque su cara anterior
est cubierta por una reflexin peritoneal que se
extiende desde el peritoneo que envuelve la cara
inferior del diafragma hasta el que reviste la cara anterior gstrica.
3.1.1. Unin faringoesofgica

El esfago es una continuacin de la hipofaringe
(Figura 4). La musculatura farngea est formada
por tres constrictores superpuestos ms el estilofarngeo. Los constrictores son msculos anchos y planos que se originan en el proceso pterigoideo (constrictor superior), en el hueso hioides (constrictor
Figura 3. Esfago a nivel del mediastino posterior.
medio) y en el cartlago tiroides (constrictor inferior), y se insertan con el msculo correspondiente

del lado opuesto en un rafe medio posterior.
El lmite entre la faringe y el esfago corresponde al msculo cricofarngeo, de trayecto horizontal y que, a diferencia de los constrictores, se forma
en ambos lados del cartlago cricoides y, rodeando
la luz digestiva, da lugar a una banda circular continua sin rafe posterior. Sus fibras se entremezclan
con las del constrictor inferior por arriba y con
las fibras circulares del esfago por abajo. Las fibras longitudinales externas del esfago se originan en el dorso del cartlago cricoides y componen
dos bandas laterales que se dirigen hacia abajo, las
cuales se amplan hasta unirse una con otra y rodear totalmente al esfago. De este modo queda
una zona muscular dbil en la pared posterior de
la unin faringoesofgica, llamada tringulo de Laimer, limitada, por arriba, por las fibras oblicuas del
msculo constrictor inferior y, por

abajo, por las fibras horizontales del
msculo cricofarngeo.
La estructura de la pared
esofgica consta, de dentro afuera,
de las capas siguientes:
La mucosa, de color rosa
plido, est dispuesta en pliegues
longitudinales poco prominentes.
Consta de un epitelio escamoso estratificado no queratinizado y de la
lmina propia; en la unin esofagogstrica, el epitelio esofgico cambia
bruscamente a un epitelio simple
columnar caracterstico del estmago. La definicin ms prctica de
la unin gastroesofgica es la unin
epitelial escamocilndrica (ora serrata o lnea Z).
La submucosa conecta ntimamente la mucosa con la capa muscular. Contiene los vasos y nervios,
as como escasas glndulas mucosas.
La muscular es gruesa y consta de dos estratos: uno externo, de
fibras longitudinales, y otro interno,
de fibras circulares. En el hombre,
este msculo es de tipo estriado en
el tercio superior del esfago, mientras que los dos tercios inferiores
contienen msculo liso.
No existe autntica serosa en el esfago, aunque las fibras musculares longitudinales estn conectadas al pericardio y a las superficies pleurales.
La vascularizacin del esfago depende de
varias arterias segmentarias. La porcin cervical
recibe sangre de las arterias tiroideas superior
e inferior del tronco tirocervical; la porcin torcica est irrigada por 4-6 ramas esofgicas directas
de la aorta y por ramas esofgicas procedentes de
las arterias intercostales y bronquiales; y en su porcin abdominal participan tambin ramas esofgicas de la arteria frnica inferior y de la arteria coronaria estomquica.
La red venosa es, parcialmente, paralela a la red
arterial. El drenaje venoso extenso del esfago incluye las venas hipofarngea, cigos, hemicigos,
intercostales y gstricas.
El drenaje linftico del esfago es extenso y
consta de dos plexos linfticos, uno que se origina
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Captulo 4.25.
Figura 4. Musculatura esofgica.
en la mucosa y el otro en la capa muscular; algunos

capilares linfticos mucosos atraviesan la capa muscular y drenan en los ganglios linfticos regionales,
situados en el tejido conjuntivo periesofgico a todo lo largo del esfago.
El esfago posee inervacin simptica y parasimptica. Las fibras simpticas, cuya funcin exacta se desconoce, provienen de la cadena simptica
torcica de los nervios esplcnicos y del plexo celiaco. Las fibras parasimpticas, relacionadas con la
motilidad esofgica, proceden de los nervios vagos
a lo largo de todo su trayecto.
3.2. Fisiologa del esfago

El esfago no desempea funciones de absorcin ni de secrecin. Su nica misin es el transporte del bolo alimenticio desde la boca hasta el
estmago, que realiza mediante el complejo proceso de la deglucin, el cual est regulado por los
sistemas nerviosos central y autnomo y por 29
msculos de la cara, por la faringe, la laringe y el
esfago. Una funcin secundaria es impedir el flujo retrgrado del contenido gstrico en el esfago
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gracias al EEI. El EES evita la entrada de aire en el

esfago con cada inspiracin; este esfnter normalmente permanece cerrado por la contraccin tnica del msculo cricofarngeo (ver Captulo 1.8).
La deglucin se divide en tres etapas: oral, farngea y esofgica. La fase oral tiene lugar en la boca,
donde el alimento es masticado y mezclado con la
saliva; en la fase farngea, por la accin coordinada de varios msculos, las cuerdas vocales y la nasofaringe se cierran, y la epiglotis gira hacia atrs
y abajo, cerrando la laringe, con lo que queda as
protegida la va respiratoria; entonces se inicia una
contraccin peristltica que, junto con la relajacin
momentnea del EES, permite el paso del alimento
hacia el esfago. Una vez aqu, el bolo progresa hacia el estmago por la accin de las ondas peristlticas en un tiempo que oscila entre 7 y 10 s (es la
fase esofgica de la deglucin). El EES mide 2,5-4,5
cm de longitud, y su presin basal de reposo medio
es de 42 mm Hg. La duracin de su relajacin con
la deglucin es de 0,5 a 1,2 s.
En el cuerpo esofgico se observan tres tipos
de contracciones: la peristalsis primaria, que
es progresiva y est desencadenada por la deglucin voluntaria; la peristalsis secundaria, que
tambin es progresiva, pero se activa por distensin o irritacin, no por la deglucin voluntaria; y
las contracciones terciarias, que no son progresivas y aparecen tras una deglucin voluntaria
o de modo espontneo entre degluciones. Cuando el bolo deglutido penetra en el esfago, desde
la laringe se activa el cuerpo esofgico a velocidad
de 2,5 cm/s e impulsa el material deglutido desde la
faringe hasta el estmago en un lapso de 4-8 s, de
manera ordenada y progresiva. La presin peristltica esofgica vara de 20 a 100 mm Hg, y la duracin de las contracciones va de 2 a 4 s.
Aunque no se ha podido identificar un EEI anatmico, la manometra ha definido una presin de
reposo elevada en el segmento esofgico distal
(3-5 cm de longitud) y que acta como barrera
contra el reflujo anormal del contenido gstrico
en el esfago, constituyendo un esfnter funcional.
Por ello, el EEI se designa como mecanismo de
EEI o zona de alta presin (ZAP). La presin
normal del EEI vara de 10 a 20 mm Hg, pero no
existe una cifra indicativa de competencia o incompetencia del mecanismo del EEI.
3.3. Anatoma del estmago

El estmago es un rgano hueco en forma de J,
de unos 25 cm de longitud y ampliamente distensible (puede albergar volmenes incluso superiores
a 1,5 litros), que se sita entre el esfago por arriba
y el duodeno por debajo, ocupando una gran parte
de la celda subfrnica izquierda.
En el estmago se distinguen dos caras o paredes, anterior y posterior, que se unen a nivel de los
bordes o curvaturas de la vscera; la curvatura
menor -o borde derecho- es cncava, y la mayor
-o borde izquierdo- es convexa. Presenta dos orificios: el cardias, que es la unin entre el extremo
abdominal del esfago y el estmago, y se abre hacia la izquierda; y el ploro, que se abre en el duodeno hacia la derecha y est indicado por el estrechamiento (constriccin) piloroduodenal.
En su contorno, el estmago posee dos incisuras: una que corresponde a la unin del esfago
abdominal con la curvatura mayor (ngulo de His),
que se denomina incisura cardiaca; y otra, llamada
incisura angular o angularis, que casi coincide con
la unin entre la porcin vertical y la porcin horizontal de la curvatura menor.
Estas incisuras fragmentan al estmago en tres

regiones: fundus, cuerpo y antro. El fundus o fondo (frnix) es una parte del cuerpo que se localiza por arriba de una lnea horizontal que pasa a
travs de la apertura del cardias. El cuerpo se extiende a la izquierda de una lnea vertical que pasa
a travs de la escotadura angular.Y el antro se ubica a la derecha de una lnea que atraviesa la escotadura angular, y luego se divide en antro pilrico
y conducto pilrico por una lnea trazada a travs del surco intermedio. El ploro se palpa desde
el exterior como una zona engrosada, que coincide con una depresin visible (surco duodenopilrico) ocupada por la vena de Mayo, que es tributaria de la vena pilrica.
El estmago es una vscera intraperitoneal, por
lo que se encuentra recubierta por el peritoneo en sus caras anterior y posterior, en esta ltima excepto cerca del cardias, donde se inserta
el ligamento gastrofrnico. La mitad izquierda de
la cara anterior se halla conectada con los lbulos cuadrado e izquierdo del hgado y con la pared
abdominal; y la cara posterior est en contacto
con el diafragma, el bazo, la glndula suprarrenal
izquierda, parte del rin izquierdo, el pncreas,
el ngulo clico izquierdo y la cara superior del
mesocolon transverso.
La vascularizacin del estmago est asegurada por dos arcadas arteriales. La arcada arterial de
la curvatura menor est formada por la arteria coronaria estomquica o gstrica izquierda, rama directa del tronco celiaco, y por la arteria pilrica
o gstrica derecha, colateral de la arteria heptica;
la arcada arterial de la curvatura mayor est integrada por la arteria gastroepiploica derecha, que es
una rama terminal de la arteria gastroduodenal, que
a su vez nace de la arteria heptica, y por la arteria
gastroepiploica izquierda, rama de la arteria esplnica. La curvatura mayor, en su porcin proximal, est irrigada por las arterias gstricas cortas (vasos
cortos), que son de cinco a siete ramas de la arteria esplnica, y a veces de la arteria gastroepiploica
izquierda. De ambas arcadas arteriales salen ramas
anteriores y posteriores que se bifurcan en un plexo
submucoso ampliamente anastomosado.
Las venas que drenan la sangre del estmago
se originan en un plexo submucoso, similar al arterial, y van a terminar de forma directa o indirecta en la vena porta. Las venas gstricas cortas
que surgen de la curvatura mayor y del fondo se
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Captulo 4.25.
plcnicos torcicos, y las posganglionares surgen de los

ganglios del plexo celiaco.
La inervacin vagal ha cobrado una gran importancia
desde que la vagotoma es un
procedimiento muy extendido
en el tratamiento de la lcera
duodenal. Aunque existen muchas variaciones individuales,
en la mayora de los sujetos
salen dos troncos del plexo
periesofgico durante su trayecto torcico, el vago anterior o izquierdo y el posterior
o derecho, destinados a las caras anterior y posterior, respectivamente, del estmago.
A la altura del cardias, ambos
troncos generan ramas extragstricas (ramas heptica y celiaca). Tras la salida de estas ramas emiten otras (alrededor
de cuatro) destinadas al estmago; de ellas, la ms gruesa desciende junto a la arteFigura 5. Capas musculares del estmago y esfago. Vista anteroposterior.
ria coronaria estomquica por
la curvatura menor y recibe el
dirigen a la vena esplnica; la vena gastroepiploica
nombre de nervio de Latarjet anterior y posizquierda se encuentra en la curvatura mayor y fiterior; ambos inervan el antro.
naliza en la vena esplnica; la vena gastroepiploiLas paredes del estmago estn formaca derecha se localiza en el extremo derecho de
das por cuatro tnicas o capas, que de fuera a denla curvatura mayor y acaba en la vena mesentritro son las siguientes (Figura 5): serosa, muscular,
ca superior; la vena gstrica izquierda (coronaria)
submucosa y mucosa. La serosa est constituirecorre la curvatura menor y desde el cardias se
da por tejido conjuntivo laxo o lmina subserosa
dirige a la vena porta, acompaando a la arteria
y por el mesotelio peritoneal. La muscular pogstrica izquierda; la vena gstrica derecha es un
see fibras dispuestas en tres estratos: uno ms expequeo vaso que acompaa a la arteria gstriterno, de fibras longitudinales; otro medio, de fibras
ca derecha; la vena pilrica drena la porcin picirculares; y uno ms interno, incompleto, de fibras
lrica de la curvatura menor y se encamina haoblicuas. La submucosa se halla formada por tecia la vena porta.
jido laxo con abundantes vasos. Y la mucosa, liLa inervacin del estmago se realiza a exmitada en porcin ms profunda por la muscularis
pensas del sistema nervioso vegetativo o autmucosae, est compuesta por una trama conjuntinomo. Las fibras preganglionares de la inervacin
va reticular o corion, que alberga las glndulas, y un
parasimptica se originan de los troncos vagales
epitelio de revestimiento, que tapiza la luz gstrica.
posterior (nervio vago derecho) y anterior (nervio
El epitelio se encuentra lleno de constantes deprevago izquierdo); estas fibras hacen sinapsis en el insiones, que corresponden a las criptas gstricas. Seterior de las paredes del estmago, por lo que las
gn las caractersticas de las glndulas gstricas, en
fibras posganglionares son muy cortas. Las fibras
el rgano se distinguen tres regiones: cardial, fnpreganglionares simpticas forman los nervios esdica y pilrica.
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Las glndulas cardiales, situadas en la unin

cardioesofgica, son glndulas tubuloacinosas,
de corta longitud y luz ancha, tapizadas por clulas mucosas y que ocasionalmente contienen
clulas parietales.
La regin del fundus, que comprende los tres
cuartos proximales del estmago, es la encargada de secretar cido clorhdrico y pepsina; en esta
regin se encuentran las glndulas fndicas,
tambin llamadas glndulas principales, glndulas
oxnticas o simplemente glndulas gstricas (Figura 6), las cuales son de luz estrecha, rectilneas y no se ramifican. En el cuerpo glandular se
hallan dos tipos caractersticos de clulas: las clulas principales y las clulas parietales. Estas ltimas predominan en la parte superior del cuerpo
glandular, mientras que aqullas lo hacen en las
porciones ms profundas de la glndula.
Las clulas parietales u oxnticas son piramidales, con su vrtice dirigido hacia la luz glandular, y presentan ncleo central, citoplasma acidfilo con finos grnulos y capilares secretores
intracelulares; estas clulas son las encargadas de
secretar cido clorhdrico y factor intrnseco. Las
clulas principales, clulas ppticas o zimgenas, son cuboideas, con ncleo basal y citoplasma
basfilo, y se ocupan de elaborar y secretar pepsingeno y moco autoprotector. En el fondo de
las clulas gstricas existen clulas argentafines, relacionadas con la produccin de hormonas gstricas.
La regin pilrica o antro comprende el cuarto
distal del estmago; est tapizada por clulas mucosas de superficie semejantes a las del resto del
estmago. Las criptas de esta regin son profundas, y de ellas parten criptas secundarias, en las que
acaban de dos a cuatro glndulas pilricas,
que estn revestidas entre otras por las denominadas clulas G, encargadas de la produccin de
gastrina.
En la submucosa del duodeno proximal se encuentran unas glndulas muy tortuosas y ramificadas, similares a las glndulas pilricas; se trata de
las glndulas de Brnner, que se abren en las
criptas de Lieberkhn, vertiendo su contenido alcalino en el duodeno.
La pared interna del estmago tiene una serie de
pliegues (plica mucosae) que se borran casi del todo
cuando, al llenarse de contenido, se distiende. A nivel de la curvatura menor del estmago existen tres
o cuatro pliegues que de manera constante reaparecen cuando el estmago se vaca, recorrindola
en toda su longitud. Generalmente hay dos pliegues
en la pared anterior y otros dos en la posterior, que
reciben el nombre de plica mucosa prima y prima
mucosa secunda, formando los lmites laterales de
la calle gstrica o canal ventricular, que es la ruta elegida por el moco y la saliva deglutidos para un
trnsito directo desde el esfago hasta el duodeno.
La mucosa gstrica presenta un color rojo marcado, que contrasta con el rosa plido de la mucosa esofgica, y est toda ella erizada de pequeas
elevaciones o mamelones gstricos, separados unos de otros por profundas depresiones
o surcos gstricos. La superficie de los mamelones est sembrada de orificios que corresponden a la apertura de las glndulas gstricas. Las porciones de mameln comprendidas entre las criptas
se denominan pliegues vellosos.
El drenaje linftico del estmago se establece a partir de redes intramurales (submucosa, muscular y subserosa), desde las que parten
troncos colectores que, a travs de los ganglios
regionales y siguiendo los trayectos de las grandes arterias, van a terminar en los ganglios celiacos y articos. La direccin del flujo linftico y la
situacin de los ganglios linfticos principales son
esenciales para comprender la posible diseminacin (metstasis) de las neoplasias malignas del
estmago. El cncer gstrico produce metstasis
en el hgado debido a que el drenaje venoso se dirige a la vena porta.
3.4. Fisiologa del estmago

El estmago realiza dos funciones bsicas: una
motora y otra secretora. Gracias a la primera es
capaz de recibir grandes volmenes de alimentos
en un corto espacio de tiempo, y almacenarlos durante el tiempo preciso para su trituracin (si es
necesario) y mezcla con el jugo gstrico para que
as comience la digestin.
El vaciamiento del contenido hacia el duodeno
se hace de forma lenta y ordenada, dando tiempo a
que el contenido duodenal neutralice el quimo cido (alimento ingerido mezclado con el jugo gstrico) sin que lesione la mucosa intestinal, al mismo
tiempo que la digestin y absorcin de los alimentos se realiza de forma ptima (ver Captulo 1.8).
745
Captulo 4.25.
Figura 6. Estructura histolgica y funcional de la mucosa gstrica.
746
3.4.1. Funcin motora

Existen dos estmagos desde el punto de vista de la funcin motora: un estmago proximal, que hace de reservorio, y un estmago
distal, que hace de mezclador y triturador de los
alimentos.
El estmago proximal, para cumplir la misin
encomendada, tiene dos propiedades fundamentales: relajacin receptiva y acomodacin a la distensin. Ambas estn controladas por el nervio
vago, que se activa por va refleja. La relajacin receptiva consiste en la disminucin de la presin
intragstrica que precede a la llegada del bolo alimenticio deglutido; tras la deglucin, la presin
intragstrica recupera el nivel inicial. La acomodacin a la distensin es la capacidad de adaptacin a volmenes crecientes de almacenamiento
sin que se produzca o sea mnima la elevacin de
la presin intragstrica.
Al estmago distal corresponde la funcin de
triturador y mezclador del alimento, as como el
control de su vaciamiento al duodeno. Para cumplir esta misin existe un marcapasos situado
en la parte alta de la curvatura mayor, que est
constituida por un grupo de clulas especializadas de la tnica muscular longitudinal, que genera
un cambio cclico de potencial elctrico de manera regular (ritmo elctrico bsico, REB), con una
frecuencia de 3 a 5 ciclos/min. A nivel distal, tanto el REB como el potencial de accin sufren una
brusca aceleracin, de modo que la porcin distal del estmago se contrae de forma casi simultnea (contraccin antral terminal) al tiempo que
el ploro se relaja.
En cualquier caso, el vaciamiento gstrico es un
proceso muy complejo en el que intervienen factores nerviosos y humorales, que canalizan el influjo
de otros diversos factores: la estimulacin vagal incrementa las contracciones en el estmago distal; la
gastrina aumenta la motilidad; la motilina estimula
la motilidad; la secretina, el glucagn, el polipptido
intestinal vasoactivo (VIP), el polipptido inhibidor
gstrico (GIP), etc., inhiben el peristaltismo.
3.4.2. Secrecin
Una de las propiedades ms caractersticas del
estmago es la secrecin de jugo gstrico, proceso
muy complejo, que desempea un importante papel en las etapas iniciales de la digestin. En condiciones de ayuno se secretan de 500 a 1.500 ml/da;
con cada comida se secretan unos 1.000 ml.
En la composicin del jugo gstrico se pueden
distinguir dos grandes grupos de componentes:
orgnicos, que incluyen el moco, la pepsina, el factor intrnseco y las sustancias de los grupos sanguneos; e inorgnicos, entre los que se encuentran el cido clorhdrico y otros electrlitos (Na+,
K+, HCO3-).
3.4.2.1. Mecanismo de la secrecin cida
El HCl es secretado por las clulas parietales
u oxnticas de las glndulas fndicas. El proceso de
secrecin se realiza en virtud de un mecanismo activo, que consume energa, y que consigue transportar H+ en contra de un enorme gradiente de
concentracin.
La secrecin se efecta del modo siguiente. El
primer paso consiste en la hidrlisis del agua en H+
y OH-. El H+ es transportado hacia la luz gstrica
y atraviesa la membrana celular mediante una (H+K+)-ATPasa. El CO2 procedente del plasma y del metabolismo celular se une al agua para formar cido
carbnico, unin catalizada por la anhidrasa carbnica, muy abundante en las clulas oxnticas. El cido
carbnico se disocia en HCO3- y en H+. El HCO3sale de la clula hacia la sangre a travs de la membrana del polo basal, siendo intercambiado con el
Cl- plasmtico. El H+, al combinarse con el OH-, neutraliza a ste (que sera txico para la clula) y restituye el agua.
Debe notarse que el H+ secretado no procede
de la ionizacin del cido carbnico, sino de la hidrlisis del agua. Durante este proceso, el paso de
HCO3- a la sangre puede aumentar el pH de las
muestras obtenidas de las venas gstricas, fenmeno conocido como marea alcalina. El Cl- intercambiado con el HCO3- se transporta de forma
activa a travs de la membrana del polo luminal
mediante una (HCO3-)-ATPasa. El incremento de
Cl- y H+ en la luz gstrica crea un gradiente osmtico con respecto a la sangre que arrastra agua pasivamente hacia la luz, con lo que el resultado final
es un HCl isotnico.Aunque el Cl- y el H+ son trasladados por bombas separadas, ambas estn acopladas. La clula parietal secreta as alrededor de
150 mEq/l de H+ y algo ms de Cl-.
747
Captulo 4.25.
La secrecin de cido procedente de las clulas

parietales se mezcla con una secrecin basal alcalina (secrecin no parietal) de las clulas epiteliales
que es similar a un ultrafiltrado plasmtico, con Na+
y HCO3-, pero sin protenas. Por ello, el jugo gstrico
resulta de la mezcla de las dos secreciones.
Los principales estimulantes de la secrecin
cida son la acetilcolina, la gastrina y la histamina, que tienen una accin sinrgica, existiendo una clara correlacin entre el flujo sanguneo
de la mucosa gstrica y su actividad secretora, de
tal suerte que cuando se estimula la secrecin se
produce un aumento proporcional de la circulacin. Es importante el concepto de barrera
mucosa gstrica, con el que se alude a determinados componentes estructurales que impiden
que los H+ pasen al interior de las clulas mucosas de la luz gstrica, a pesar de la enorme diferencia de concentracin (gradiente) luminal
y plasmtica; esa barrera est constituida por una
capa de moco, que separa la luz gstrica de la superficie mucosa, y la membrana celular.
3.4.2.2. Hormonas gastrointestinales
Con el sistema nervioso vegetativo autnomo,
las hormonas gastrointestinales participan en la regulacin de las funciones fisiolgicas del aparato digestivo. Las clulas secretoras de estas hormonas
forman parte del sistema endocrino difuso o sistema APUD. Las clulas de este sistema tienen un
origen embrionario comn (ectodermo de la cresta neural) y presentan caractersticas histoqumicas y estructurales afines. El estmago, como parte
del tracto digestivo, es origen y diana de gran nmero de hormonas secretadas por clulas del sistema APUD.
Las hormonas gastrointestinales ejercen una accin paracrina, endocrina o neurocrina, y pueden
ser agrupadas en familias teniendo en cuenta sus
semejanzas en la estructura qumica: familia de la
gastrina, en la que se incluyen la gastrina, la colecistoquinina-pancreozimina, las endorfinas y la motilina; familia de la secretina, formada por la secretina, el glucagn, el VIP, el GIP y la bombesina. Otras
hormonas y sustancias diversas que influyen en la
fisiologa gstrica son la somatostatina, el polipptido pancretico (PP), la quimodenina, la neurotensina, la sustancia P, la serotonina, las prostaglandinas,
etc. (ver Captulo 1.8).
748
3.4.2.3. Regulacin de la secrecin gstrica

La secrecin gstrica se produce en los periodos de ayuno (secrecin basal) y durante las comidas (secrecin estimulada). Se trata de una funcin cclica sometida a condiciones de estimulacin
e inhibicin.
Factores estimulantes: las clulas parietales u
oxnticas son estimuladas, desde el punto de vista fisiolgico, por tres secretagogos fundamentalmente:
la acetilcolina, liberada por los nervios vagos; la gastrina, liberada por las clulas G, y la histamina, liberada por las clulas cebadas. Estas tres sustancias son
denominadas mensajeros primarios, los cuales se
unen al receptor especfico correspondiente de la
membrana de la clula oxntica, y en ese momento
se pone en marcha un mensajero secundario, cuyo
resultado ltimo ser la liberacin de HCl. El GMP
cclico (monofosfato cclico de 3-5guanosina) es el
mensajero secundario que utiliza la acetilcolina.
Clsicamente, la estimulacin de la secrecin
gstrica se desarrolla en tres etapas, denominadas
fase ceflica, fase gstrica y fase intestinal, dependiendo del lugar donde acta el estmulo. Dichas fases no se consideran compartimentos estancos, sino que se superponen y entremezclan.
La fase ceflica es tambin denominada fase nerviosa o fase vagal, para resaltar la importancia de este nervio durante la misma. Entre los estmulos adecuados que pueden impulsar esta fase se
encuentran la visin, el olor, el sabor, la masticacin
o simplemente el recuerdo o evocacin de una comida apetitosa. Estos estmulos, mediante diversas
vas, activan los ncleos bulbares del vago, desde
donde, a travs de fibras eferentes, caminan los impulsos nerviosos hacia el estmago, liberando acetilcolina en sus terminaciones, tanto a nivel de las
glndulas fndicas como de las glndulas pilricas
(efecto vagal directo e indirecto, respectivamente).
La fase gstrica se pone en marcha con la llegada de los alimentos al estmago. Los estmulos
adecuados para desencadenar esta fase son la distensin del estmago (estmulo mecnico) y determinados componentes de los alimentos (estmulo qumico).
La fase intestinal es quizs la peor conocida
de las tres, aunque con toda verosimilitud es responsable de la secrecin interdigestiva o basal. Los
estmulos necesarios para su puesta en marcha son
la distensin duodenoyeyunal y determinados ali-
mentos o subproductos de la digestin, como protenas, peptonas o histamina (producida por la descarboxilacin de la histidina), o la acidez del quimo
gstrico. Tales estmulos liberan algn agente humoral responsable de la secrecin.
4. Nutricin en el paciente
peditrico con ciruga del
esfago y estmago
4.1. Epidemiologa
y etiopatogenia
En la edad peditrica, por debajo de los 14 a 16
aos, la incidencia de la patologa quirrgica que
afecta al esfago y estmago es relativamente frecuente. Ya sea por las afecciones derivadas de las
malformaciones congnitas o por los procesos adquiridos, la interrupcin anatmica y/o fisiolgica
del trnsito digestivo superior puede suponer hasta un 12% de los pacientes atendidos en un servicio de ciruga peditrica, operados o no. La incidencia de malformaciones esofgicas, especialmente
de las atresias de esfago, no parece variar de forma significativa entre las distintas razas y poblaciones, pero la tasa final de recin nacidos afectos de
las mismas s depende del desarrollo de su diagnstico prenatal y de los abortos inducidos por estos diagnsticos prenatales y en esa poblacin. Por
el contrario, la incidencia de la patologa adquirida
y grave del esfago y estmago, especialmente las
causticaciones y las perforaciones, s difiere entre
las distintas poblaciones, dependiendo del uso de
los productos custicos y del grado de educacin y
desarrollo para la prevencin de estos accidentes.
En la Tabla 1 se exponen las causas ms frecuentes que componen la patologa quirrgica
del esfago y el estmago en las edades infantil y juvenil.
4.2. Consecuencias
fisiopatolgicas nutricionales
Es obvio que, si el esfago y el estmago estn
parcial o totalmente inutilizables, se tendr que evitar o cortocircuitar la fase oral y quiz tambin la
gstrica, con todas las consecuencias fisiolgicas,
psicolgicas e incluso sociales que para ese paciente se derivarn. La ingesta oral es esencial en todas las edades e influye decisivamente en todos los
aspectos del individuo, desde en su relacin social
y goce personal hasta en la digestibilidad, la desinfeccin de los alimentos frente a determinadas
bacterias y la eficacia nutricional de los mismos, pasando por factores psicolgicos. De hecho, existe
una profunda sensacin de enfermedad en los pacientes imposibilitados para la ingesta oral.
Pero en la edad peditrica, la ausencia de paso
a travs del esfago y estmago o la anulacin de
las fases oral y gstrica acarrea an mayores consecuencias, por las siguientes razones:
1a. Desde el punto de vista anatomopatolgico,
las malformaciones congnitas que originan obstruccin en el esfago y estmago causan polihidramnios, con las consecuencias patolgicas pre
y perinatales derivadas de los mismos. Posnatalmente afectan al aprendizaje de la succin, al desarrollo y la evacuacin gstrica, y a la maduracin o
formacin del sistema antirreflujo, adems de imposibilitar los beneficios digestivos y protectores
provenientes de los componentes salivares y de las
acciones qumica y motora del estmago. La lactancia, incluso con leche artificial, no consiste slo en
alimentarse, pues tanto la succin como el abrazo
y el contacto materno resultan fisiolgicamente -y
no slo psicolgicamente- importantes. Se ha demostrado que la ausencia de esa fase oral en esta
edad, por imposicin de tal patologa de esfago y
estmago, perjudica tanto a la nutricin como a la
maduracin neurolgica del lactante. Si se asocian
a otras anomalas congnitas, dificultarn an ms,
directa o indirectamente, el estado nutricional y el
desarrollo del paciente.
1b. Todava en el plano de las malformaciones
congnitas (obstructivas o no, pero siempre anuladoras de la fase oral o la fase gstrica), las consecuencias sobre el estado nutricional son ms
inmediatas y graves que en edades superiores; especialmente aqullas que se asocian a prematuridad
y bajo peso. Los neonatos a trmino precisan crecer a una velocidad de hasta 30 g/da y triplicar su
peso al ao, y sus necesidades calricas y proteicas
suponen hasta tres veces las del adulto. Pero en los
nios prematuros se produce una disminucin muy
significativa de las reservas grasas prenatales (2% antes del tercer trimestre, frente al 16% en los recin
nacidos a trmino), ganan peso con ms dificultad
749
Captulo 4.25.
Tabla 1. PATOLOGA ESOFGICA Y GSTRICA EN LAS EDADES INFANTIL Y JUVENIL

Esfago
Anomalas congnitas
- Fisuras laringotraqueales, grados I a III
- Atresia de esfago, tipos A, B, C, D, E y variantes
- Anillos intrnsecos (cartilaginosos o musculares)
- Anillos extrnsecos o vasculares
- Otras
Perforaciones y roturas adquiridas de esfago
- Por ingestin accidental de cuerpos extraos o custicos
- Por manipulaciones instrumentales
- Por dilataciones de esfago
- Sndromes de Boerhave y rotura neonatal espontnea
- Roturas extrnsecas, por accidente o agresin
Causticaciones
- Por lcalis fuertes naturales o lavavajillas industriales
- Por cidos (ntrico, sulfrico, alcaloides, etc.)
- Otros (amonios, permanganatos, etc.)
(Las causticaciones cidas pueden asociarse a lesin gstrica)
Estenosis secundarias a la patologa anterior o a reflujo
Estmago
Anomalas congnitas
- Microgastria congnita
- Atresia pilrica o prepilrica
- Estenosis membranosa (perforada) pilrica o prepilrica
- Malposiciones asociadas a onfalocele o a hernia diafragmtica
Perforacin gstrica (gastrointestinal) neonatal
Bezoar (lactobezoar, tricobezoar, etc.)
Vlvulo gstrico (rgano o mesentrico axiales)
Causticaciones y perforaciones
- Las causticaciones suelen ser por ingesta de cidos
- Las perforaciones son por cuerpos extraos, por causticacin, o secundarias a agresiones,
accidentes o iatrgenas
Mixtas
Hernias de hiato graves y endotorcicas y con reflujo asociado
Reflujo gastroesofgico con o sin complicaciones y estenosis
Reflujo y/o hernia de hiato asociados a dficit mental grave [en estos casos son de especial gravedad,
de difcil solucin quirrgica definitiva y con alto ndice de complicaciones; de igual forma, cuando el reflujo
gastroesofgico va asociado o es secundario a malformaciones (atresia de esfago, onfalocele, hernia
diafragmtica, etc.), tambin suele ser ms grave y con mayor ndice de complicaciones]
(10-20 g/da, frente a los 30-40 en los recin nacidos a trmino) y tambin lo pierden ms rpidamente. Por lo tanto, el terreno perdido ser mucho
ms difcil de recuperar. Finalmente, en estas edades
tempranas, las alteraciones metablicas asociadas a
cambios nutricionales tienen muchas ms graves repercusiones funcionales y orgnicas que en edades
adultas. Simplemente se puede recordar que las hipoglucemias pueden originar dao neuronal grave,
750
que las deficiencias en cidos grasos esenciales afectan al desarrollo neurolgico, que la acumulacin indebida de algunas vitaminas u oligoelementos produce ms fcilmente toxicidad, etc.
2. Desde el punto de vista fisiopatolgico, se ha
demostrado que en edades peditricas no slo son
mayores las necesidades, sino que adems se pierden ms fcil y rpidamente las reservas de nutrientes, vitaminas y oligoelementos. Dado que la
patologa que se est tratando provoca gran ciruga e incluso actos quirrgicos repetidos (incluyendo dilataciones peridicas), el consumo energtico
y la protelisis asociados a esta ciruga y a las complicaciones infecciosas y de otro tipo (el llamado
estrs quirrgico) son proporcionalmente mayores en estas edades. Incluso los anestsicos y otros
medicamentos inducen estrs metablico e interfieren en la nutricin de estos pacientes. Tambin
se ha demostrado que, en estas primeras edades,
el sistema inmunolgico est menos desarrollado y
que las complicaciones infecciosas pueden resultar
ms graves y frecuentes, por lo que aumentan las
prdidas y necesidades relativas derivadas de la infeccin. Finalmente se producen interferencias por
parte de los antibiticos en el estado nutricional
(dao a la microbiota intestinal, interferencias medicamentosas, dao heptico y renal...). A todo ello
hay que aadir los ayunos intercurrentes durante
estos prolongados tratamientos. Y si, como se ha
apuntado antes, se asocian otras malformaciones,
estos riesgos sern an mayores.
3. Respecto de la patologa adquirida, se ha de
precisar que tambin en ella son vlidos los criterios
anteriores, aunque suela ocurrir en edades de menor labilidad metablica y nutricional, pero siempre
mayor que en la edad adulta. Estas lesiones adquiridas son en todos los casos graves, con extraordinario estrs quirrgico y anestsico por intervenciones, a veces muy repetidas y con un alto ndice de
complicaciones infecciosas y de otro tipo. Tambin
son muchos los periodos de ayuno intercurrente,
por lo que tanto las prdidas como las demandas
nutricionales aumentan. Se requiere un uso frecuente del soporte nutricional artificial, siempre difcil de
dosificar; se producen interferencias medicamentosas; y las alteraciones psicolgicas asociadas a los ingresos hospitalarios son tambin frecuentes y originan periodos de anorexia y rechazo psicolgico de
los alimentos, etc. Por todo ello, en este tipo de pacientes pueden incrementarse an ms las necesidades y/o deficiencias, y, por ende, el riesgo de desnutricin y complicaciones se eleva.
4.3. Efectos a largo plazo

Casi toda esta patologa congnita o adquirida
que afecta al esfago y estmago no es nicamente un problema temporal, sino que puede acarrear
secuelas anatmicas y/o fisiolgicas a medio y largo plazo.Y teniendo en cuenta la edad de la que se
trata, ello supone:
Efectos sobre el desarrollo somtico,
como consecuencia de los trastornos nutricionales
que el paciente sufre durante el padecimiento (retraso pondero-estatural, posibles deficiencias neurolgicas y en el aprendizaje cognitivo, etc.).
Trastornos motores del esfago que
originen disfagias o reflujo gastroesofgico, as como
acodaduras, divertculos y/o estenosis persistentes.
Alteraciones en los hbitos de ingesta: hay que insistir en que el nio que no aprende a
comer y masticar se niega posteriormente a hacerlo,
pudiendo resultar dificilsimo o imposible el conseguir que mastique normalmente al cabo de aos.
Secuelas anatmicas limitantes: estenosis parciales del esfago, angulaciones del mismo,
amputaciones parciales de estmago con sus correspondientes derivaciones quirrgicas, etc.
Secuelas psicolgicas: ya se han apuntado antes las repercusiones psicolgicas tempranas
que tenan los repetidos ingresos y actos quirrgicos, con rechazo de la ingesta y anorexia secundaria. Esto trae consecuencias inmediatas sobre el
estado nutricional del paciente. Pero, adems, tambin se producen secuelas psicolgicas (crisis de
terror, exceso de agresividad o de timidez...) a largo plazo y posibles retrasos en el aprendizaje. Estas secuelas pueden, a su vez, trastornar la ingesta
con una deficiente masticacin, cambios en la deglucin, miedo a mltiples preparados alimenticios
(especialmente aqullos que les provocaron disfagia, como pan o pollo), exceso en los caprichos alimentarios, etc. Todo ello repercute sobre el estado nutricional.
4.4. Tratamientos nutricionales

Hay que distinguir entre las fases agudas o precoces y el largo plazo. Lo primero en lo que conviene insistir es en que siempre se debe prevenir la desnutricin, para lo cual se han de
tomar las siguientes medidas:
Garantizar el aporte nutricional desde el principio, por va parenteral o enteral, pero a ser posible enteral. Ya se trate de una patologa congnita (an ms en prematuros o en recin
nacidos con bajo peso) o adquirida, la nutricin
751
Captulo 4.25.
nunca debe diferirse y forma parte del tratamiento

fundamental del paciente con esta patologa.
Evitar o reducir al mnimo los ayunos
preoperatorios en los procedimientos diagnsticos o de otro tipo.
Impedir la disfagia superior. Garantizar
siempre la deglucin de saliva por el paciente.
Usar los sondajes nasogstricos para el
soporte nutricional a corto plazo o como tutores
en la ciruga esofgica, o como drenaje en la gstrica. Para periodos ms prolongados deben emplearse gastrostomas, a travs de los procedimientos
endoscpicos o abiertos (ver Captulos 4.6 y 4.8).
Si no pudiera utilizarse la gastrostoma, habr
que recurrir de inmediato, sobre todo en la ciruga
gstrica, a las yeyunostomas. Desde luego, si
ha de hacerse una laparotoma, siempre debe dejarse un catter de yeyunostoma.
Resolver las estenosis y los reflujos
gastroesofgicos con la mnima dilacin
(una estenosis que recidiva puede ser secundaria
a un RGE y necesita ser operada).
Revisar peridicamente la situacin
nutricional del paciente y adaptar el tipo de nutricin y la composicin de la misma a esta situacin, as como al estado metablico del paciente
(hipermetabolismo, desnutricin proteica, etc.).
Cuidar la situacin psicolgica personal y familiar del paciente, y, si fuera preciso, ayudarse de profesionales competentes en este campo.
4.5. Recomendaciones
en la nutricin artificial
Para los nios que requieran nutricin parenteral se recomienda la lectura del Captulo 4.10, y
el 4.6 y 4.8 para aquellos que sean susceptibles de
nutricin enteral.
Para nutricin enteral en recin nacidos es
recomendable la administracin de leche materna
a travs de sonda. En el caso de que no hubiera leche materna, se aconseja usar leches adaptadas o
especiales para prematuros; tambin se recomienda emplearlas en yeyunostomas.
En nios mayores con sonda, utilizar preparados de NE con al menos 1 kcal/ml y, a ser posible, hiperproteicos (ver Captulo 4.3).
Insistir en que pueda tragar saliva, beba por boca y mastique.
752
As pues, por la gran labilidad nutricional, por las

repercusiones inmediatas sobre el estado nutricional y sobre el desarrollo, por las consecuencias a medio y largo plazo, y por las dificultades de manejo
del paciente, las afecciones quirrgicas del esfago y
el estmago en estas edades precoces son siempre
graves y merecen atencin especial y experiencia,
conviniendo una centralizacin de su asistencia.
5. Nutricin en el paciente
adulto con enfermedades del
esfago y estmago
5.1. Enfermedad por reflujo
gastroesofgico
El reflujo gastroesofgico es el paso anormal de
contenido gstrico al esfago. Clnicamente se manifiesta de forma habitual como pirosis retroesternal y regurgitacin, y con menor frecuencia como
dolor torcico. En la mayora de los casos la sintomatologa se produce o exacerba caractersticamente despus de las comidas, por lo que las recomendaciones nutritivas son muy importantes.
Aunque desde hace tiempo se ha asumido que la
hipotona del esfnter esofgico inferior (EEI) era
la responsable del reflujo en la mayor parte de
los pacientes, hoy se sabe que son las relajaciones
transitorias de dicho esfnter el fenmeno fisiopatolgico responsable de dicho reflujo. De este modo, todas aquellas circunstancias, nutritivas, farmacolgicas, fsicas u hormonales, que disminuyan la
presin del esfnter esofgico inferior favorecern
la aparicin de reflujo. Se ha evaluado el efecto de
los diferentes principios inmediatos sobre el EEI
y se ha podido ver que las protenas aumentan la
presin del EEI, las grasas la disminuyen y los hidratos de carbono no la modifican.
La alimentacin puede afectar al reflujo de dos
modos: bien disminuyendo el tono del esfnter esofgico inferior o bien irritando directamente la mucosa esofgica, por lo general previamente afectada
por el reflujo cido. As, el caf, los zumos de tomate o ctricos o las bebidas alcohlicas de alta graduacin provocan un efecto irritante directo sobre
la mucosa esofgica (Tabla 2). Este efecto irritante es independiente de su acidez, pues se ha observado que son capaces de producir pirosis cuando se
Tabla 2. SUSTANCIAS O CIRCUNSTANCIAS QUE FAVORECEN EL REFLUJO

Ctricos
Carminativos (menta, aceite de menta verde,

ajo, cebolla)
Tomates
Sobrepeso
Caf
Decbito tras las comidas
Chocolate
Tabaco
Alcohol
Retraso del vaciamiento gstrico
Fritos
Ropas ajustadas
Condimentos y picantes
Estrs
Grasas
Embarazo
Bebidas con burbujas
Tumores abdominales
Alimentos muy calientes o muy fros
administran a pH neutro. Hoy se piensa que la sensacin de pirosis se debe a la elevada osmolaridad
de estas sustancias, ya que se ha visto cmo en pacientes sensibles al cido se desencadena pirosis
exponiendo el esfago a soluciones hiperosmolares de soluciones salinas y sacarosa.
Por otro lado, el reflujo se ver favorecido en
aquellas situaciones en que existe un aumento de
la presin abdominal (Tabla 2) como el sobrepeso, el embarazo o las ropas demasiado ajustadas.
Tambin favorece el reflujo un volumen gstrico alto como ocurre cuando las comidas son copiosas o
cuando se beben muchos lquidos durante las comidas. Otro factor importante que favorece el reflujo
es el decbito con el estmago repleto. Por ello, es
frecuente la pirosis nocturna tras una cena copiosa en la que a menudo se ha tomado alcohol y con
frecuencia se ha fumado. Las personas que padecen
reflujo deben evitar acostarse hasta dos-tres horas
despus de haber comido o cenado, pues si no tendrn pirosis y probablemente tambin pesadez.
Las recomendaciones para aquellas personas que
padecen reflujo comienzan por abandonar el tabaco si se fuma, adelgazar si existe sobrepeso, realizar
una dieta pobre en grasas y evitar el alcohol, el caf, los ctricos, el tomate, el chocolate y los carminativos. Las comidas debern ser de mediano volumen, siendo preferible aumentar su nmero para
disminuir la cantidad y evitar los lquidos durante las
mismas. Adems, es aconsejable que las bebidas no

contengan burbujas (bebidas gaseosas o carbonatadas) y que los pacientes eviten acostarse tras la comida o la cena.
5.2. Enfermedad ulcerosa

Durante muchos aos se consider la dieta como un factor bsico en la prevencin y tratamiento de la enfermedad ulcerosa. Hoy en da se sabe
que, en la mayora de los casos, la lcera pptica obedece a dos causas fundamentales: infeccin
por Helicobacter pylori y toxicidad por antiinflamatorios no esteroideos o salicilatos. Por ello, desde
el punto de vista teraputico, la terapia erradicadora frente a Helicobacter pylori y la consolidacin
de los inhibidores de la bomba de protones han
relegado la dieta a un papel meramente testimonial. La leche, tan recomendada a los pacientes ulcerosos durante muchos aos, se sabe que aunque pueda tener un efecto tampn transitorio, es
un potente estimulante de la secrecin cida gracias a su contenido en calcio y protenas. Las recomendaciones que deben hacerse a los pacientes
es que sigan una dieta equilibrada y, como muestra de sentido comn, que eviten aquellos alimentos que desencadenan o empeoran sus molestias.
Es recomendable evitar cenas copiosas por su
753
Captulo 4.25.
Tabla 3. ALIMENTOS CAPACES DE FAVORECER LA FORMACIN DE GAS

Coliflor, repollo, pepino, coles de Bruselas, cebolla, alubias, lentejas
Ciruelas pasas, manzanas, pasas, pltanos
Lcteos y derivados en abundancia
Salvado, cereales completos, exceso de fruta
Edulcorantes artificiales, chicles sin azcar
Exceso de grasa en la dieta
efecto sobre la estimulacin de la secrecin cida nocturna. Los tratamientos farmacolgicos disponibles son muy eficaces y relativamente rpidos en controlar las molestias de los pacientes. En
los casos ms graves, en los que los pacientes tienen muchas molestias o en aqullos con lceras
situadas en ploro o nada ms pasar el mismo, en
los que est comprometido el vaciamiento gstrico, puede ser necesario durante unos das recomendar una dieta blanda, sin condimentos, grasas
ni fritos durante unos das.
5.3. Gases abdominales

Un problema muy frecuente en la clnica diaria
por el que se quejan muchos pacientes son los gases. No es un problema grave, pero es una causa de
malestar, incomodidad e incluso de complejo para
muchas personas que ven limitada su calidad de vida
por este problema. Los pacientes notan hinchazn
abdominal, ruidos, eructos y ventoseos frecuentes,
aunque muchas veces lo que refieren son hinchazn
abdominal y dificultad para eliminar los gases. El gas
intestinal est constituido por cinco gases: nitrgeno, oxgeno, hidrgeno, monxido de carbono y metano. Parte de estos gases provienen de la atmsfera y son deglutidos por los pacientes, fenmeno que
conocemos como aerofagia. En estos casos, los gases responsables son nitrgeno y oxgeno, y suelen
alojarse en el tracto digestivo superior; en su mayor parte se regurgita mediante el eructo. El hidrgeno, el dixido de carbono y el metano se forman
fundamentalmente en el colon por la accin de las
bacterias sobre los sustratos que all llegan, aunque
el dixido de carbono puede formarse tambin en
tramos ms altos cuando el bicarbonato neutraliza
754
el cido clorhdrico y los cidos grasos liberados durante la digestin.

En la problemtica de los gases, una gran responsabilidad est en los propios pacientes. As, hay factores dependientes del individuo que incrementan
la produccin de gas; uno de los ms importantes
es la ansiedad, que aumenta de manera notable el
aire deglutido y que se ve an ms favorecido en
aquellos que comen muy deprisa, masticando muy
poco los alimentos. El hbito de fumar tambin favorece la aerofagia, as como la ingesta de bebidas
gaseosas: refrescos carbonatados, cervezas, etc. El
sedentarismo es tambin un factor que favorece la
acumulacin de gases, por lo que una buena recomendacin es la de practicar ejercicio fsico de forma regular. El estreimiento en muchas ocasiones
se asocia a flatulencia y distensin abdominal, por
lo que ser necesario solucionarlo si se desea mejorar las molestias de los pacientes.
El manejo de los pacientes que se aquejan de gases no es fcil, ya que en su problema participan
muchos factores entre los que suele destacar la
ansiedad, pero que a menudo se mezcla con otros
de difcil identificacin. Es muy importante realizar una historia diettica detallada para identificar
aquellos alimentos que puedan ser responsables de
la produccin de gases (Tabla 3) y realizar dietas
de exclusin para comprobar la responsabilidad de
cada alimento. En muchos pacientes con produccin excesiva de gas existen grados leves de intolerancia a la lactosa que se manifiestan clnicamente como ruidos intestinales y meteorismo. En estos
pacientes, cuando se sobrepasa la capacidad de metabolizar lactosa el disacrido alcanza tramos digestivos inferiores, donde es fermentado por las
bacterias produciendo hidrgeno. Algo parecido
puede pasar con la fructosa, apareciendo sntomas
al aumentar el consumo de frutas. Con mucha frecuencia se obtienen pocos beneficios con la restriccin diettica y hay que utilizar procinticos o
antiespumantes, aunque los frmacos que ms suelen mejorar las molestias de los pacientes son los
ansiolticos.
5.4. Retraso del

vaciamiento gstrico
El vaciamiento gstrico se puede ver enlentecido en mltiples situaciones agudas o crnicas, dando lugar a un sndrome con manifestaciones clnicas muy variadas. Los pacientes que lo padecen
pueden referir vmitos posprandiales, pesadez, saciedad precoz, dolor epigstrico posprandial, pirosis o incluso desnutricin por rechazo del paciente a comer, al identificar las molestias con la toma
de alimentos. Muchas veces las molestias se incrementan porque el retraso del vaciamiento facilita la
formacin de bezoares que ocupan parte de la cavidad gstrica. Entre las causas de retraso de vaciamiento gstrico existen dos tipos, unas de carcter
mecnico en relacin con una estenosis pilrica
que puede tener una causa benigna o maligna, y
otras relacionadas con una alteracin en la motilidad gstrica. Las primeras tienen una solucin quirrgica, y las recomendaciones nutricionales hasta
la ciruga van a depender de la gravedad de la lesin. Las segundas pueden ser agudas y pasajeras,
como las relacionadas con intervenciones quirrgicas, infecciones gastrointestinales, trastornos endocrino-metablicos, alteraciones hidroelectrolticas
y frmacos, o pueden ser crnicas como la neuropata diabtica, enfermedades neurolgicas, enfermedades sistmicas o cambios posquirrgicos.
El vaciamiento gstrico se ve afectado por la naturaleza fsica y la composicin del contenido gstrico. Los lquidos se vacan con mucha ms rapidez
que los slidos, siendo la fibra el sustrato de vaciamiento ms lento, retenindose en el estmago
hasta que no se ha vaciado el resto del contenido.
A mayor osmolaridad o mayor contenido graso,
mayor lentitud para abandonar el estmago.
La dieta que se debe recomendar a estos pacientes, adems de ser digerible, debe cumplir los
objetivos de mejorar las molestias y mantener una
nutricin adecuada. En general, se deben realizar
comidas pequeas en volumen pero en mayo n-
mero, con bajo contenido en grasas y en fibra. Dependiendo de la gravedad del proceso y de lo transitorio o estable que sea, se administrar una dieta
blanda o incluso lquida, dado que son estos ltimos alimentos los que mejor se evacuan. Se pueden utilizar preparados lquidos comerciales isoosmticos para su administracin oral, bien como
suplemento o como soporte completo si el paciente es capaz de ingerir las caloras necesarias.
En los casos ms graves y en aqullos en los que
no se alcanza el aporte calrico requerido, se debe
llevar a cabo una nutricin enteral completa mediante sonda nasoenteral. La sonda deber estar situada en el yeyuno, ya que si queda colocada en el
duodeno es muy probable que la alimentacin refluya al estmago, presentando el paciente distensin y vmitos.
5.5. Estmago operado

Las consecuencias sobre el estado de nutricin
del paciente con ciruga gstrica van a ser distintas
segn que la gastrectoma sea proximal, distal o total, pero sea cual sea la intervencin hay manifestaciones que en mayor o menor grado se producen
en casi todas las ocasiones y que van a tener un
impacto en la situacin nutricional. A medio plazo,
la cuarta parte de los pacientes sometidos a ciruga gstrica presentan alteraciones reseables que
puedan influir sobre el estado de nutricin. Con
una enorme frecuencia se producen cambios profundos en la motilidad, con un vaciamiento gstrico
rpido tanto de lquidos como de slidos al intestino delgado. Esto se observa en la gastrectoma total, en la gastrectoma parcial con o sin vagotoma,
despus de la vagotoma con piloroplastia y en la
gastroyeyunostoma. La prdida de funcin del esfnter pilrico, adems de provocar un vaciamiento acelerado, facilita el reflujo biliar, por lo que se
han diseado anastomosis en Y de Roux que evitan
el reflujo alcalino y, adems, aunque el vaciamiento sigue siendo acelerado, es menor que el que
se produce en las reconstrucciones tipo Bilrroth I
o II. Cuando se analiza el impacto de la ciruga gstrica sobre la nutricin de los pacientes, tambin
hay que tener en cuenta el punto de partida, ya que
con frecuencia los pacientes, condicionados por la
enfermedad de base, comienzan a perder peso antes de la intervencin quirrgica.
755
Captulo 4.25.
Tabla 4. COMPLICACIONES DE LA GASTRECTOMA

Dumping precoz
Dolor abdominal posprandial
Dumping tardo
Disfagia
Malabsorcin
Anemia multifactorial
Maldigestin
Dficit de vitaminas y oligoelementos
Diarrea crnica
Desnutricin calrica
Vmitos
Gastritis alcalina
Anorexia
Fitobezoar
La gastrectoma total se asocia a una serie de

complicaciones responsables de desnutricin en la
gran mayora de los gastrectomizados (Tabla 4).
Un reciente estudio realizado en Espaa sobre 45
pacientes gastrectomizados ha puesto de manifiesto que el 86% tenan una desnutricin leve-moderada, y el 7% una desnutricin grave, sin que hubiese
diferencias entre los pacientes segn hubiesen sido
evaluados a los tres meses o al ao de la gastrectoma. Una de las complicaciones ms importantes es el sndrome de vaciamiento gstrico rpido
o sndrome de dumping. Este sndrome puede presentarse tras la realizacin de una gastrectoma total o subtotal, pero tambin puede darse en intervenciones mucho ms limitadas, como aquellas que
suponen una derivacin del esfnter pilrico como
vagotoma o piloroplastia. Entre un 20 y un 40% de
los pacientes sometidos a algn tipo de ciruga gstrica que altera la funcin del ploro sufren de sndrome de dumping con sintomatologa que va atenundose progresivamente, quedando slo un 5%
de los pacientes con sntomas crnicos relevantes.
Es excepcional, pero se ha descrito, la aparicin de
sndrome de dumping meses o aos despus de la
ciruga. Segn el momento en que se presenten las
molestias tras las comidas se distinguen dos tipos
de sndrome: dumping precoz o dumping tardo.
5.5.1. Sndrome de vaciamiento

gstrico rpido (dumping) precoz
Los pacientes presentan al poco de comer
(10-30 minutos) sensacin de debilidad, necesidad de adoptar el decbito y trastornos vaso-
756
motores en forma de taquicardia, sofocos, sudoracin e hipotensin. La causa es un vaciamiento

gstrico rpido con distensin yeyunal y disminucin de la absorcin del contenido intestinal. El alto contenido osmtico intestinal ocasiona paso de lquido desde el espacio vascular
al intestino, ocasionando hipovolemia. En el sndrome participan, adems, pptidos intestinales
como VIP, GIP, bradikinina, serotonina, neurotensina, etc., cuya participacin en los sntomas no
est claramente definida.
El tratamiento del sndrome de dumping precoz (Tabla 5) consiste en disminuir la carga osmtica en el intestino delgado, lo que se consigue evitando azcares de absorcin rpida y no
tomando lquidos durante las comidas. La restriccin de lquidos retrasa el vaciamiento de los slidos. Unos lquidos que deben evitarse de manera especial son los lquidos hipertnicos, ya que
se vacan con especial rapidez. Estas comidas tienen que ser poco copiosas y frecuentes para que
su volumen no distienda bruscamente el intestino
delgado. La pectina o la goma guar pueden ser tiles, dado que aumentan la viscosidad y enlentecen
el vaciamiento gstrico. La dosis de estos compuestos se encuentra entre los 10 y 15 g al da. La
acarbosa, sola o asociada a pepsina o goma guar,
tambin puede ser de utilidad clnica al reducir
la actividad de las -glucosidasas que impiden el
fraccionamiento completo de los hidratos de carbono en sus monosacridos, a la vez que disminuyen tambin su absorcin. La dosis debe ser individualizada, aunque se puede comenzar con 50 mg
antes de cada comida y luego ir ajustndola segn
la respuesta.
Tabla 5. RECOMENDACIONES DIETTICAS EN EL SNDROME DE VACIAMIENTO

GSTRICO RPIDO (DUMPING)
Comidas frecuentes y poco copiosas
Debe evitarse ingerir lquidos con las comidas. La toma de lquidos es muy importante para la adecuada
hidratacin de los pacientes, pero debe hacerse preferentemente o una hora antes o una hora y media
o dos horas despus de las comidas. Realizar lo que se denomina comidas secas
Debe prescindirse de los azcares refinados: azcar, miel, almbar. As, se evitar un aumento brusco
de la osmolaridad en intestino delgado
Adoptar el decbito alrededor de media hora tras las comidas, siempre que no se padezca a la vez
enfermedad por reflujo
Incorporacin progresiva a la dieta de lcteos y derivados
5.5.2. Sndrome de vaciamiento

gstrico rpido (dumping) tardo
El vaciamiento gstrico tardo provoca la presencia de una elevada cantidad de hidratos de carbono en el intestino delgado proximal. Al absorberse
con rapidez los hidratos de carbono se estimula en
exceso la secrecin de insulina con la consiguiente hipoglucemia secundaria. As, dos o tres horas
tras la ingesta se producen sntomas que manifiestan dicha hipoglucemia: sudoracin, ansiedad, temblor, debilidad, etc. El sndrome de dumping tardo
es menos frecuente que el dumping precoz.
El tratamiento del dumping tardo (Tabla 5)
consiste en administrar comidas con bajo contenido en hidratos de carbono, sobre todo hidratos de
carbono simples (mono y disacridos) que se absorben rpidamente; se toleran mucho mejor los
hidratos de carbono complejos existentes en las
pastas. La acarbosa con o sin fibra no absorbible
asociada tambin pude ser de utilidad en el dumping tardo, por las mismas razones que en el sndrome de dumping precoz. En prrafos anteriores
se comentaba que lo habitual es que el sndrome
de dumping mejore de manera paulatina a lo largo
del tiempo y que en menos de un 5% de los casos
quede un trastorno ms o menos incapacitante para el paciente. En los casos con sintomatologa ms
grave que no responden a las medidas dietticas,
puede ensayarse un anlogo sinttico de la somatostatina de accin prolongada, el octetrido, que
puede ser de gran ayuda en muchos de los pacientes. En algunos casos no queda ms remedio que
recurrir a la ciruga para intentar retrasar el vaciamiento, pero con resultados poco satisfactorios en
la mayora de los casos.
5.5.3. Molestias abdominales

posprandiales
Es frecuente que tras la ciruga gstrica los pacientes refieran molestias abdominales ms o menos vagas que incluyen habitualmente saciedad precoz, malestar epigstrico, pesadez y, a veces, cuando
se ha hecho alguna comida algo ms copiosa, vmitos. Estas molestias rara vez son intensas, pero en
ocasiones llegan a limitar tanto a los pacientes que
eluden la alimentacin por temor a las molestias y
los pacientes adelgazan de manera progresiva. La
causa de estas molestias suele ser la distensin dolorosa del yeyuno, y el tratamiento consiste en disminuir la cantidad en las comidas y aumentar el nmero de las mismas. Con esto se consigue evitar
las molestias manteniendo el nmero de caloras
necesarias para una actividad normal.
5.5.4. Anemia
La anemia en un paciente sometido a ciruga
gstrica es relativamente frecuente y suele tener un origen multifactorial. Por un lado, el dficit
de cido clorhdrico impide la transformacin ferrosa del hierro ingerido que se absorbe con mayor facilidad que el hierro frrico. A esta causa de
757
Captulo 4.25.
ferropenia se le une la aceleracin del trnsito, que

deja menos tiempo de contacto entre el hierro y
la superficie absortiva. Por ltimo, en muchas intervenciones quirrgicas de estmago se excluye
directa o indirectamente una parte mayor o menor del duodeno, lugar donde se absorbe mayoritariamente el hierro. Pero adems de la ferropenia,
en los gastrectomizados existe una disminucin de
factor intrnseco, lo que afecta a la absorcin de
vitamina B12. Por ltimo, en ocasiones tambin se
aprecia un dficit diettico de folatos que participa junto con la ferropenia y el dficit de vitamina
B12 en la anemia de estos pacientes. El tratamiento consiste en aconsejar una dieta equilibrada junto con el suplemento del factor o factores deficitarios. Para el dficit de hierro suelen ser suficientes
los suplementos orales, y rara vez es necesario el
aporte parenteral. En cuanto al dficit de vitamina
B12, precisa de suplementos parenterales peridicos de dicha vitamina a una dosis de 100 g cada
uno o dos meses.
5.5.5. Diarrea, esteatorrea,

malabsorcin y maldigestin
La diarrea puede afectar a la cuarta parte de los
pacientes sometidos a ciruga gstrica. En su gnesis
participan muchos factores, entre los que destacan
un vaciamiento gstrico acelerado que desencadena
una diarrea osmtica junto con una mezcla inadecuada de secreciones biliares y pancreticas con los
alimentos. Esa mezcla inadecuada junto al trnsito
acelerado provoca una hidrlisis insuficiente de los
nutrientes, sobre todo de protenas y grasas, dando
lugar fundamentalmente a esteatorrea. Otros factores que tambin pueden participar en la diarrea son
la disminucin de la superficie absortiva, cierto grado de intolerancia a la lactosa y sobrecrecimiento
bacteriano por sndrome de asa ciega, que es un factor que muchas veces no se tiene en cuenta.
El tratamiento de la diarrea en los pacientes con
ciruga gstrica tiene una parte comn con el de
otras complicaciones, como es la limitacin de la
carga osmtica de las comidas. La fibra puede ser
de utilidad al enlentecer el trnsito digestivo. La esteatorrea no suele ser muy importante, y por ello
no precisa de medidas especficas, pero si lo fuese sera necesario descartar una enfermedad celiaca o una insuficiencia pancretica asociada. Especial
758
atencin merece la intolerancia a la lactosa, que es

fcil de diagnosticar cuando se piensa en ella, y su
manejo es evitar lcteos o derivados que la contengan o aadir lactasa a la leche. Si se sospecha la
existencia de un sndrome de asa ciega con sobrecrecimiento bacteriano asociado, se deben utilizar
antibiticos. Si con todo lo anterior la diarrea contina, se puede utilizar la colestiramina con las comidas, y si esto no fuese an suficiente, est indicada la loperamida a demanda (ver Captulo 4.28).
5.5.6. Gastritis alcalina

El reflujo alcalino es muy frecuente tras la reseccin gstrica y la piloroplastia. Habitualmente hay
muy poca correlacin entre la gravedad de la gastritis alcalina y la clnica de los pacientes en forma
de dolor epigstrico y vmitos. No hay unas recomendaciones dietticas tiles para este problema,
que se ha tratado fundamentalmente con citoprotectores como el sucralfato sin demasiado xito.
En los casos graves, la nica alternativa es la reconversin quirrgica con una reconstruccin con
anastomosis en Y de Roux.
5.5.7. Dficit de vitaminas

y oligoelementos
Se ha comentado anteriormente el dficit de
cido flico y vitamina B12, pero tambin pueden
estar disminuidas las vitaminas liposolubles, sobre
todo la vitamina D, que con frecuencia se acompaa de reduccin en la ingesta de calcio, favoreciendo el padecimiento de enfermedad sea. La
profilaxis de este problema se consigue aportando suplementos de calcio y vitamina D cuando se
identifica el problema. Tambin se han identificado
carencias en elementos traza como el zinc.
5.5.8. Suplementos nutricionales

Aunque no es habitual, puede ocurrir que los
pacientes sigan perdiendo peso una vez superado
el postoperatorio, debido a que la dieta no es capaz de completar las necesidades en caloras. En
estos casos est indicado aportar suplementos nutricionales con frmulas hipercalricas bajas en hi-
dratos de carbono de absorcin rpida y osmolaridad reducida ( 300 mOsm/l). Si la causa de no

alcanzar los objetivos nutricionales es la esteatorrea, se pueden administrar grasas en suplementos
de triglicridos de cadena media en forma de aceites o frmulas que los incluyan como fuente mayoritaria de grasas. Tambin se pueden aportar suplementos de hidratos de carbono complejos (ver
Captulo 4.4).
En resumen, los pacientes con el estmago operado deben hacer comidas de pequeo volumen
pero frecuentes, con un mnimo de seis tomas al
da. Las comidas deben ser secas, es decir, sin lquidos durante las mismas. stos deben ingerirse o
una hora antes o una hora y media despus de las
mismas. Los pacientes deben comer despacio, masticar bien los alimentos y reposar echados una media hora tras las comidas. A medida que va pasando
el tiempo, la dieta se va normalizando y alrededor
de los 6 meses tras la intervencin la mayor parte de los pacientes pueden comer casi como antes de la intervencin. La leche es el alimento que
peor se tolera, sobre todo cuando se ha practicado una gastrectoma total. Cuando existe estmago residual, se puede probar la tolerancia a la leche
una vez pasados 2 o 3 meses de la intervencin,
alargando este espacio a 6 meses cuando lo realizado es una gastrectoma total. Como es de sentido comn, la introduccin ser en cantidades muy
pequeas, y la progresin ser muy lenta, incrementando las cantidades a consumir tras consolidar las previas.
5.6. Nutricin en las neoplasias

del tracto digestivo alto
La desnutricin proteico-calrica se asocia con
mucha frecuencia al cncer, y ha demostrado aumentar el riesgo de complicaciones tras la intervencin quirrgica (ver Captulo 4.40). La desnutricin ocasiona alteraciones en la funcin
inmunitaria celular y humoral provocando aumento de las complicaciones infecciosas, curacin deficiente de las heridas, leo postoperatorio persistente y aumento de la estancia hospitalaria. Pero
la decisin de realizar soporte nutricional en pacientes con cncer del tracto digestivo superior, al
igual que en pacientes quirrgicos con otras indicaciones, est todava sometida a debate dado que
los resultados de los estudios clnicos realizados

a tal efecto siguen aportando resultados discordantes. Uno de los problemas que existen al analizar los resultados de los diversos estudios, adems
de su heterogeneidad, es la falta de claridad en el
objetivo concreto del soporte nutricional. Hay que
huir de todo intento de maquillaje de los pacientes, mejorando parmetros ms o menos artificiosos pero sin impacto en las complicaciones, estancia hospitalaria, calidad de vida o mortalidad, que
son los objetivos que debe perseguir el soporte
nutricional.
Un estudio fundamental que sirve de punto de
partida para intentar orientar el problema es el Veterans Administration Cooperative Study, en el que slo
los pacientes gravemente desnutridos se beneficiaban del soporte nutricional, que en este trabajo se realizaba con nutricin parenteral total, reducindose las complicaciones postoperatorias slo
en este subgrupo de pacientes. A da de hoy no ha
cambiado la situacin, y, hasta que no haya estudios clnicos controlados que demuestren lo contrario, los pacientes que se van a beneficiar de soporte nutricional son aquellos que se encuentran
desnutridos en su evaluacin inicial, circunstancia
frecuente en las neoplasias digestivas del tracto digestivo superior. Tambin sern subsidiarios de soporte nutricional aquellos pacientes que presenten
complicaciones graves tras el proceso quirrgico
(sepsis, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal,
fstula), o en los que no se consiga aportar el 60%
de los requerimientos nutricionales durante la primera semana del postoperatorio.
Hay evidencias en la literatura de que el soporte nutricional especializado no debe utilizarse de manera rutinaria en pacientes oncolgicos
que van a ser sometidos a ciruga, al igual que tambin existen evidencias de que el soporte nutricional en el postoperatorio inmediato en pacientes
sometidos a ciruga gastrointestinal no est indicado de manera rutinaria. Hay tambin evidencias
de que el soporte nutricional preoperatorio puede ser administrado durante 7 a 14 das a pacientes con desnutricin moderada o grave que vayan
a ser sometidos a ciruga digestiva, si la operacin
puede ser retrasada sin consecuencias graves para el paciente.
Una vez identificados los pacientes en los que se
debe realizar soporte nutricional, lo que hay que
decidir es la va a travs de la cual nutrirlos. Existen
759
Captulo 4.25.
tres posibilidades, dos de ellas por va parenteral

y una que utiliza la va enteral. De las que utilizan
la va parenteral, la primera es la nutricin parenteral total, una alternativa ya consolidada por la experiencia y que es todava la referencia para comparar otras modalidades de nutricin. La otra es
la nutricin parenteral perifrica, que simplifica el
manejo de los pacientes con menos complicaciones asociadas, intentando aportar todo lo necesario para que el paciente siga una evolucin satisfactoria en su proceso (ver Captulo 4.7).
Como norma general, el soporte nutricional debe realizarse, siempre que sea posible, por va enteral dado que provoca menos complicaciones, es
ms fcil de administrar, ms barata y sobre todo
ms fisiolgica que la nutricin parenteral total (ver
Captulo 4.6).
En los ltimos 20 aos se ha progresado mucho
en el conocimiento de las ventajas fisiolgicas de
la va enteral. As, se sabe que por esta va se aprovechan mejor los sustratos nutritivos, se previene
la atrofia de la mucosa intestinal, evitando la translocacin bacteriana con todas sus consecuencias,
se preserva la microbiota intestinal y se mantiene su funcin inmune. De todas formas, la mayora
de estas afirmaciones, con slidas bases tericas,
no encuentran en la literatura evidencias incontestables que las apoyen. As por ejemplo, no existen evidencias en la literatura de que la nutricin
enteral sea ms segura que la nutricin parenteral y, salvo en el trauma abdominal, tampoco existen pruebas concluyentes de que la nutricin enteral sea mejor que la parenteral en la evolucin
de los pacientes.
La utilizacin de la va enteral va a depender de
la situacin de permeabilidad y funcionalidad del
tubo digestivo. Hay muy pocos estudios controlados que hayan evaluado la eficiencia de las diversas tcnicas de nutricin enteral de acuerdo con la
indicacin, el periodo de soporte (pre o postoperatorio) o si la ciruga es o no digestiva. El sondaje nasogstrico permanece como el mtodo ms
utilizado para alimentaciones durante un breve periodo de tiempo en el preoperatorio. La gastrostoma percutnea endoscpica est indicada en la
nutricin de larga duracin (periodo superior a 4
semanas) en la ciruga de cabeza y cuello, de igual
modo que tiene una clara indicacin en los problemas de nutricin que plantean los pacientes con
problemas neurolgicos graves que alteran la de-
760
glucin o el estmulo natural para la alimentacin.

La nutricin liberada directamente al yeyuno, bien
utilizando una yeyunostoma quirrgica o una sonda nasoyeyunal, est indicada en el postoperatorio de ciruga digestiva. Una limitacin importante
que se observa en la prctica clnica habitual con la
infusin de dieta enteral en los primeros das del
postoperatorio de ciruga mayor gastrointestinal,
es su mala tolerancia inicial, lo que contrasta con
la buena tolerancia apreciada en muchos estudios
clnicos con pacientes seleccionados.
Adems, la eleccin de dieta enteral en el periodo perioperatorio permanece controvertida. No
hay evidencias clnicas que apoyen la hiptesis de
que el uso de dietas predigeridas a travs de yeyunostoma sea superior, aporte beneficios nutricionales y sea mejor tolerada que las dietas polimricas. Tampoco se dispone de evidencias que apoyen
que la administracin continua de la nutricin enteral sea mejor que la intermitente o viceversa, aunque en el caso de infusin yeyunal la prctica clnica haya asumido como mejor la infusin continua.
Cuando no es posible utilizar la va digestiva hay
que utilizar la va parenteral. Bozzetti et al. (2000)
tambin estudiaron el efecto del soporte nutricional con nutricin parenteral total en pacientes gravemente desnutridos (prdida del 10% o ms del
peso habitual) con cncer gastrointestinal. Aleatorizaron 90 pacientes a recibir 10 das de nutricin
parenteral preoperatoria y 9 das en el postoperatorio, frente a un grupo control que no recibi
soporte preoperatorio y se mantuvo en el postoperatorio con una nutricin hipocalrica. El grupo
sometido a NPT tuvo un tercio menos de complicaciones, sobre todo no infecciosas y menos mortalidad, resultados que estn en la lnea del Veterans
Administration Cooperative Study.
Una alternativa a la nutricin parenteral total
que se ha sido muy utilizada en Espaa hasta poder
utilizar la va oral o como puente hasta la propia
nutricin parenteral es la nutricin parenteral perifrica. La nutricin perifrica cubre adecuadamente
el objetivo de soporte nutricional y es muy cmoda de utilizar dado que hay soluciones comerciales
todo en uno que contienen aminocidos, glucosa,
grasas y electrlitos a los que se pueden aadir vitaminas y oligoelemento. Son soluciones que aportan alrededor de 60 g de aminocidos, 100 g de lpidos y 150 g de glucosa en un volumen de 2.500 ml,
con una osmolaridad de 695 mOsm/l y casi 2.000
kcal. Si el paciente precisa soporte nutritivo, no tolera la va enteral, presenta un grado de estrs leve
o moderado y el tiempo previsible de nutricin no
supera los 10-14 das, la nutricin parenteral perifrica ser una buena opcin. El mayor problema
de la nutricin parenteral perifrica son las tromboflebitis de la va utilizada para la nutricin, dada
la osmolaridad de la solucin aportada.
Varias son las cuestiones que es necesario resolver antes de indicar soporte nutricional. En primer lugar, la situacin nutritiva de los pacientes, dado que se va a indicar soporte slo a aquellos que
estn desnutridos. Si el paciente est gravemente desnutrido, est indicado el soporte nutricional preoperatorio; pero algo que tambin hay que
tener en cuenta es en qu medida es conveniente retardar la intervencin quirrgica para mejorar el estado nutritivo. Tambin hay que estimar el
tiempo que estar el paciente sin poder utilizar la
va oral de una manera adecuada. Por ltimo, tras
la intervencin, hay que saber si estar libre la va
digestiva para poder ser utilizada para la nutricin
y la previsible duracin del leo postoperatorio.
Como se mencionaba antes, para el soporte
postoperatorio se ha usado la nutricin enteral
precoz administrada a travs de una yeyunostoma
quirrgica realizada durante el acto operatorio.
Esta va ha demostrado ser segura, bien tolerada y
eficaz para alcanzar los objetivos nutricionales en
pacientes sometidos a ciruga esofagogstrica. Sin
embargo, nuevamente los estudios clnicos bien diseados muestran que la administracin indiscriminada de nutricin puede no ser necesaria. Heslin
et al. (1997) estudiaron 195 pacientes con diferentes neoplasias digestivas (esfago, estmago, pncreas y va biliar) con un buen estado de nutricin
y les aleatorizaron para recibir nutricin enteral
precoz tras la ciruga por yeyunostoma quirrgica o solucin control con cristaloides. La nutricin
enteral estaba suplementada con arginina, RNA
y cidos grasos n-3. No hubo diferencias en complicaciones infecciosas, estancia hospitalaria y
mortalidad entre los grupos. Estos resultados contrastan con otros publicados pero que incluan pacientes desnutridos, o con otros estudios llevados
a cabo en pacientes crticos con graves traumatismos o sepsis, en el que estas dietas inmunoestimulantes mostraron beneficio. En el estudio de Heslin et al. se pudo apreciar cmo el ndice de riesgo
nutricional se asociaba de manera independiente
con infecciones o complicaciones de la herida quirrgica. Nuevamente, los pacientes desnutridos en

la evaluacin inicial son los que se benefician del
soporte nutritivo.
Adems del acceso quirrgico para la yeyunostoma, se puede intentar el acceso endoscpico e incluso el laparoscpico. La complicacin
ms habitual de la alimentacin por sonda es la
diarrea acompaada con frecuencia de dolor abdominal. La causa habitual de esta complicacin
suele ser o bien la velocidad de infusin o bien la
concentracin de la solucin aportada. El incremento progresivo de la velocidad de infusin y de
la concentracin de la solucin, as como la utilizacin de una bomba de infusin, pueden controlar esta complicacin. Otra causa de diarrea
puede ser la osmolaridad de la solucin, aunque
tambin el contenido en lactosa del preparado la
puede provocar (ver Captulo 4.6).
5.7. Nutricin en situaciones

no quirrgicas
Por desgracia, es frecuente que en la prctica clnica habitual existan pacientes a los que se les diagnostica una neoplasia digestiva y cuando se hace el
estudio de extensin la neoplasia ya no sea resecable. En otras ocasiones, la situacin del paciente,
por su edad o enfermedades asociadas, hace inviable la ciruga. En la mayora de los casos, uno de los
mayores problemas que se plantean es que se bloquea la va digestiva para la nutricin y el paciente
no puede ser dado de alta porque no slo no puede ser alimentado, sino ni siquiera hidratado. Hasta
no hace mucho tiempo, en tales circunstancias, haba que escoger entre no hacer nada y mantener al
paciente con soporte hidroelectroltico parenteral
hasta el final, o someterlo a una intervencin derivativa que diese continuidad a la va digestiva. Esto ltimo, que era lo que se haca si la situacin del
paciente lo permita, estaba agravado con muchas
complicaciones y reduca cantidad y calidad de vida
en la mayora de los enfermos, anclndolos al hospital el ltimo periodo de su vida. Hoy en da, como
se ver ms adelante, se dispone de alternativas poco invasivas que ayudan a solucionar esta grave situacin con menores inconvenientes.
La mayor dificultad para el manejo paliativo de
estos pacientes es conseguir viabilidad digestiva
761
Captulo 4.25.
para la nutricin, utilizando la va oral si es posible.

Para solventar este problema se dispone de varias alternativas segn el tipo de neoplasia. En las
neoplasias de esfago, cuando la estenosis es significativa, el paciente presenta disfagia y tiene problemas para su adecuada nutricin, problemas que
una vez que aparecen son progresivos. Si el paciente es subsidiario de tratamiento quirrgico, se llevar a cabo el soporte nutricional perioperatorio
que precise segn el estado de nutricin que presente, tal y como se ha comentado en apartados
anteriores. Cuando el paciente no es subsidiario
de tratamiento quirrgico, el tratamiento paliativo ms adecuado en la mayora de los casos suele ser la combinacin de radioterapia y quimioterapia, que produce en muchos pacientes unas tasas
de respuesta satisfactorias. El problema de la nutricin se puede solventar colocando una prtesis
esofgica autoexpandible, proceso que puede ser
llevado a cabo por el endoscopista o por el radilogo indistintamente, con una tasa de xitos muy
elevada.
Las prtesis en el esfago cervical con frecuencia
pueden provocar molestias a los pacientes que dificultan su adaptacin a las mimas. Las prtesis colocadas en el cardias o que se anclan en l, provocan
reflujo gastroesofgico con mucha frecuencia, al al-
762
terar la barrera antirreflujo, y precisan de medidas

para su control. Existen dos tipos de prtesis autoexpandibles: cubiertas y sin cubrir. Las primeras evitan el crecimiento del tumor a travs de la prtesis pero migran con mucha mayor frecuencia. Una
vez colocada la prtesis, se puede administrar una
dieta completa que es recomendable que sea triturada para evitar impactos alimenticios en la prtesis. La tunelizacin del tumor esofgico con lser es
otra posibilidad para posibilitar la nutricin oral, pero esto se consigue en menos ocasiones y con resultados de duracin inferior, obligando a repetir las
sesiones con frecuencia. En obstrucciones al vaciamiento gstrico por neoplasias antropilricas, duodenales o pancreticas, tambin pueden colocarse
prtesis autoexpandibles con muy buenos resultados, presentando una mortalidad prcticamente nula en contraste con el 10% de la gastroyeyunostoma. Adems, los 2-3 das de estancia hospitalaria
que requieren son otra ventaja adicional en pacientes con una corta expectativa de vida. Entre la ciruga derivativa y la colocacin de endoprtesis existe
la posibilidad de realizar una yeyunostoma quirrgica para nutricin, que es una intervencin que presenta poca morbimortalidad pero que en este momento debiera ser una opcin en la recmara para
los fracasos en la colocacin de endoprtesis.
6. Resumen
Desde que Dudrik en 1967 demostr la eficacia
de la nutricin parenteral, el soporte nutritivo
artificial se generaliza, siendo preceptivo en los
casos en los que la enfermedad se acompaa de
alteraciones del estado nutritivo. En la dcada
de los 80, y con ms intensidad en la de los 90 del
siglo XX, se ha desarrollado la nutricin como
agente teraputico, y tambin se ha establecido
el concepto de nutricin rgano-dirigida, con formulaciones especiales para diversas patologas.
En este Captulo se revisan los aspectos ms
relevantes de la embriologa, anatoma y fisiologa del esfago y estmago, y se exponen las
patologas quirrgicas esofagogstricas ms frecuentes, tanto en el paciente peditrico como
en el adulto, en las que es necesaria la administracin de nutricin artificial y la problemtica
relacionada con ellas.
Respecto al paciente peditrico, se expone la
epidemiologa y etiopatogenia de la patologa
quirrgica esofagogstrica en las edades infantil
y juvenil, las consecuencias fisiopatolgicas nutricionales de la ciruga, los efectos a largo plazo
de la misma, los tratamientos nutricionales y,
finalmente, se recomiendan los nutrientes ms
adecuados para cada caso y proceso.
Entre la patologa esofagogstrica del paciente
adulto se incluye la enfermedad por reflujo gastroesofgico, la enfermedad ulcerosa, las secuelas del estmago operado y las neoplasias del
tracto digestivo. En todos los casos se analizan
las repercusiones de la enfermedad y se indica
el tratamiento nutricional ms adecuado para
cada patologa.
Aunque las enfermedades del esfago y del estmago son muy variadas, en particular las de este
ltimo, la lcera gastroduodenal y los tumores
malignos, as como sus complicaciones, son las
que aportan mayor nmero de pacientes adultos
al cirujano, susceptibles de nutricin artificial.
763
Captulo 4.25.
7. Bibliografa
Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients: a randomized,
clinical trial. JPEN 2000; 24: 7-14.
Los autores encuentran cmo el soporte perioperatorio con
nutricin parenteral total reduce la tasa de complicaciones en
pacientes gravemente desnutridos con una prdida de peso
superior al 10%. El soporte nutricional tambin reduca la
estancia hospitalaria y mostraba una tendencia a la menor
mortalidad.
Culebras JM, Garca de Lorenzo A, Zarazaga A, Jorquera
F. Peripheral parenteral nutrition. En: Rombeau JL, Rolandelli RH (eds.). Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. WB
Saunders Company. Philadelphia, 2001: 580-7.
Revisin exhaustiva de los fundamentos de la nutricin parenteral
perifrica con sus indicaciones, ventajas e inconvenientes puestos
al da. La nutricin parenteral perifrica es una alternativa a
la nutricin parenteral total que puede ser utilizada en casos
en los que se prevea una duracin de la nutricin inferior a 14
das.
Delgado M, Gmez C, Cos AI, Iglesias C, Fernndez MV,
Castillo R, et al. Evaluacin nutricional en pacientes con gastrectoma total. Nutr Hosp 2002; 17: 236-9.
Estudio que muestra la elevada tasa de desnutricin en los
pacientes que han sido sometidos a gastrectoma total, no
encontrando diferencias en funcin del tiempo en que se hizo
la evaluacin, proponiendo medidas para tratar las complicaciones que llevan a la desnutricin.
Espinel J, Vivas S, Muoz F, Jorquera F, Olcoz JL. Palliative
treatment of malignant obstruction of gastric outlet using an
endoscopically placed enteral Wallstent. Dig Dis Sci 2001;
46: 2322-4.
Estudio que muestra la utilidad de las prtesis enterales para
salvar las estenosis malignas del tracto digestivo alto. Acortan
la estancia hospitalaria y no se gravan con complicaciones en
pacientes desestimados para ciruga por presentar neoplasias
con criterios de inoperabilidad.
Garca-Sancho Martn L. Ciruga del estmago. Generalidades. En: Durn Sacristn H, Arcelus Imaz I, Garca-Sancho
Martn L, et al. (eds.). Ciruga. Tratado de patologa y clnica
quirrgicas. 2 ed. Vol. 2. Interamericana-McGraw Hill. Madrid, 1993: 2141-68.
En este captulo se hace una sntesis de la anatoma y fisiologa
del estmago en el que se incluyen los procedimientos de
estudio de las enfermedades del estmago y una clasificacin
de los distintos tipos de operaciones que sobre el mismo se
realizan.
Geer RJ, Richards WO, ODorisio TM, Woltering EO,
Williams S, Rice D, Abumrad NN. Efficacy of octeotride in
treatment of severe postgastrectomy dumping syndrome.
Ann Surg 1990; 212: 678-87.
764
El sndrome de dumping es una complicacin frecuente de la

ciruga gstrica que en la mayora de los casos se soluciona con
medidas dietticas y tiempo. En los casos graves, el octetrido
puede ser una alternativa.
Harmon C, Coran A. Congenital anomalies of the esophagus.
En: ONeill, Rowe, Fonkaslrud (eds.). Pediatric Surgery, Part
VI, Vol. I. Mosby Editions. St. Louis, Missouri, 1998: 941-68.
En este Captulo se revisan los aspectos ms relevantes de
las anomalas congnitas del esfago. Estudio completo en su
anlisis y contenido.
Heslin MJ, Latkany L, Leung D, Brooks AD, Hochwald SN,
Pister PWT, et al. A prospective, randomized trial of early
feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy.
Ann Surg 1997; 226: 567-80.
Estudio que aleatoriza 195 pacientes bien nutridos con distintas neoplasias digestivas para recibir nutricin enteral inmunoenriquecida de forma precoz tras la ciruga sin encontrar
beneficios frente al mantenimiento hidroelectroltico.
Ippoliti AF, Maxwell V, Isenberg JI. The effect of various
forms of milk on gastric acid secretion. Ann Intern Med
1976; 84: 286-9.
La leche, independientemente de su contenido en grasa, es capaz de incrementar la secrecin cida en el estmago dos a tres
horas despus de su consumo. La leche tiene un efecto tampn
transitorio seguido de una secrecin cida mantenida.
Litingtung Y, Lei L, Westphal H, Chiang C. Sonic Hedgehog
is essential to foregut development. Nat Genet 1998; 20:
1587-91.
En este artculo se analizan las experiencias realizadas sobre el
proceso gentico que controla el desarrollo del aparato digestivo, y se reconoce como esenciales en la sealizacin gentica
a las protenas SH.
Millar A, Cywes S. Caustic structure of the esophagus. En:
ONeill, Rowe, Fonkaslrud (eds.). Pediatric Surgery, Part VI,
Vol. I. Mosby Editions. St. Louis, Missouri, 1998: 969-74.
En este Captulo se comentan los tpicos ms importantes de
las estenosis esofgicas por causticaciones.
Montejo JC, Garca de Lorenzo A. Soporte nutricional
y medicina basada en la evidencia. En: Garca de Lorenzo A,
Culebras JM, Gonzlez J (eds.). Tratamiento nutricional: de
la investigacin a la gestin. Grupo Aula Mdica. Barcelona,
2002: 453-62.
Revisin de tpicos en nutricin artificial sometidos a los
mtodos de la medicina basada en la evidencia. Trabajo muy
interesante que permite fundamentar las decisiones clnicas en
pruebas cientficas.
Sadler TW. Desarrollo del aparato digestivo. En: Lagman
J, Sadler TW. Lagman. Embriologa mdica. Edicin en espaol. Ed. Mdica Panamericana. Madrid, 2001: 262-93.
En el captulo correspondiente al desarrollo primario del

tubo digestivo, y, concretamente, del esfago y estmago, se
describen esquemticamente las partes y fases por las que
atraviesa la embriologa de estos rganos.
Schattner M. Enteral nutritional support of the patient with
cancer: route and role. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 297302.
Revisin de las indicaciones de la nutricin enteral as como de las
diferentes tcnicas para poder realizarla. Tambin se revisan las distintas frmulas disponibles: polimricas, inmunoenriquecidas, etc.
Smith D. Esophagus. En: Norton J, Bollinger RR, Chang AE,
et al. (eds.). Surgery Basic Science and Clinical Evidence.
New York Springer, 2000: 455-88.
En este captulo se exponen los aspectos ms relevantes de la
anatoma y fisiologa del esfago.
The Veterans Affair Total Parenteral Nutrition Cooperative
Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991; 325: 525-32.
Estudio que muestra cmo los nicos pacientes que se benefician del soporte nutricional parenteral perioperatorio son
aqullos con desnutricin grave, dado que en el resto hay ms
complicaciones infecciosas en el grupo de nutricin parenteral
total que en el grupo control.
Yagi M, Hashimoto T, Nezuka H, Ito H, Tani T, Shimizu K, et al.
Complications associated with enteral nutrition using cateter
jejunostomy after esophagectomy. Surg Today 1999; 29: 214-8.
Los catteres de nutricin colocados por yeyunostoma
quirrgica en la experiencia de los autores son seguros, ya que
estn gravados con muy poca morbilidad y cumplen adecuadamente su funcin.
8. Enlaces web
www.espen.org
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez
www.clinicalevidence.com
www.senpe.com
765

Nutricion y Estomago

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4.25.

Nutricin en las patologas

Jos Antonio Rodrguez Montes Francisco Jorquera Plaza

5.5.6. Gastritis alcalina

esde que Dudrick, en 1967, demostr la eficacia de la nutricin parenteral

Nutricin en las patologas del esfago...

J.A. Rodrguez Montes | F. Jorquera Plaza | J.M. Morn Penco

Figura 1. Desarrollo embrionario del esfago y estmago.

Nutricin en las patologas del esfago...

Figura 2. Anatoma quirrgica del esfago.

3.1.1. Unin faringoesofgica

J.A. Rodrguez Montes | F. Jorquera Plaza | J.M. Morn Penco

Figura 3. Esfago a nivel del mediastino posterior.

medio) y en el cartlago tiroides (constrictor inferior), y se insertan con el msculo correspondiente

msculo constrictor inferior y, por

Nutricin en las patologas del esfago...

Figura 4. Musculatura esofgica.

en la mucosa y el otro en la capa muscular; algunos

3.2. Fisiologa del esfago

gracias al EEI. El EES evita la entrada de aire en el

J.A. Rodrguez Montes | F. Jorquera Plaza | J.M. Morn Penco

3.3. Anatoma del estmago

Estas incisuras fragmentan al estmago en tres

Nutricin en las patologas del esfago...

plcnicos torcicos, y las posganglionares surgen de los

J.A. Rodrguez Montes | F. Jorquera Plaza | J.M. Morn Penco

Las glndulas cardiales, situadas en la unin

3.4. Fisiologa del estmago

Nutricin en las patologas del esfago...

Figura 6. Estructura histolgica y funcional de la mucosa gstrica.

J.A. Rodrguez Montes | F. Jorquera Plaza | J.M. Morn Penco

3.4.1. Funcin motora

Nutricin en las patologas del esfago...

La secrecin de cido procedente de las clulas

3.4.2.3. Regulacin de la secrecin gstrica

J.A. Rodrguez Montes | F. Jorquera Plaza | J.M. Morn Penco

Nutricin en las patologas del esfago...

Tabla 1. PATOLOGA ESOFGICA Y GSTRICA EN LAS EDADES INFANTIL Y JUVENIL

J.A. Rodrguez Montes | F. Jorquera Plaza | J.M. Morn Penco

4.3. Efectos a largo plazo

4.4. Tratamientos nutricionales

Nutricin en las patologas del esfago...

nunca debe diferirse y forma parte del tratamiento

As pues, por la gran labilidad nutricional, por las

J.A. Rodrguez Montes | F. Jorquera Plaza | J.M. Morn Penco

Tabla 2. SUSTANCIAS O CIRCUNSTANCIAS QUE FAVORECEN EL REFLUJO

Carminativos (menta, aceite de menta verde,

Decbito tras las comidas

Retraso del vaciamiento gstrico

Bebidas con burbujas

Alimentos muy calientes o muy fros

mismas. Adems, es aconsejable que las bebidas no

5.2. Enfermedad ulcerosa

Nutricin en las patologas del esfago...

Tabla 3. ALIMENTOS CAPACES DE FAVORECER LA FORMACIN DE GAS

5.3. Gases abdominales

el cido clorhdrico y los cidos grasos liberados durante la digestin.

J.A. Rodrguez Montes | F. Jorquera Plaza | J.M. Morn Penco

5.4. Retraso del

5.5. Estmago operado

Nutricin en las patologas del esfago...

Tabla 4. COMPLICACIONES DE LA GASTRECTOMA

Dolor abdominal posprandial

Dficit de vitaminas y oligoelementos