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Razn Social
RUC
Nombres y Apellidos del
Representante legal:
DNI Pasaporte Carn de
extranjera:
Direccin de la Empresa :
Correo electrnico :
Telfono/Celular :
____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa
Nombre y Apellido:
DNI /Pasaporte N:
Yo,
.
. como el jefe de proyecto y los supervisores
propuestos si pueden participar en el presente proceso de seleccin debido a
que no tienen impedimentos, incompatibilidades ni prohibiciones establecidos
en el artculo 24 del Reglamento de Supervisin y Fiscalizacin de la
Actividades Energticas y Mineras, aprobado mediante Resolucin N 171-20130S/CD y sus modificatorias, las cuales se describen a continuacin:
a. No mantienen vnculo como cnyuge o conviviente o relacin de parentesco
hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad con los
miembros del Consejo Directivo; o con trabajadores de Osinergmin o terceros,
que tengan participacin directa o indirecta en el proceso de seleccin.
b. No tienen un procedimiento administrativo, un proceso judicial o arbitral
contra Osinergmin.
c. No tienen sentencia condenatoria con calidad de cosa juzgada por la comisin
dolosa de un delito.
d. No han sido sancionadas con inhabilitacin para ejercer profesionalmente por
los colegios profesionales, por una autoridad administrativa o por sentencia
judicial con calidad de cosa juzgada.
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Firma del Representante Legal de la empresa
Nombre:
DOMICILIO LEGAL
PROGRAMA1
PERSONAL PROPUESTO
PERSON
AL
NOMBRE DEL
PERSONAL
DNI o
CE
FORMACIN
PROFESIONAL
1
2
3
4
5
6
7
____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa
DECLARACION JURADA
(Hoja de Vida)
Apellidos y nombres:
Direccin :
Ttulo o
Grado
Bachiller
Profesional
Especialidad
:
:
:
Fecha de expedicin
Documento
Duracin
De :
Hasta:
De :
Hasta:
De :
Hasta:
De :
Hasta:
Tiempo de
servicios
___ aos
____ meses
___ aos
____ meses
___ aos
____ meses
___ aos
____ meses
Experiencia en la Especialidad
Empresa / Entidad
Duracin
De :
Hasta:
De :
Tiempo de
servicios
___ aos
____ meses
___ aos
Hasta:
De :
Hasta:
De :
Hasta:
III. Capacitacin en cursos con duracin mayor a 20 horas
Nombre del curso
Institucin
Duracin
De :
Hasta:
De :
Hasta:
De :
Hasta:
De :
Hasta:
De :
Hasta:
DECLARO BAJO JURAMENTO que toda informacin contenida en esta FICHA es verdadera
____
___
____
___
____
meses
aos
meses
aos
meses
N Horas
CLIENTE
OBJETO
DEL
CONTRATO
N
CONTRA
TO
O
FACTUR
A
IMPORTE DEL
CONTRATO O
FACTURA
FECHA DE INICIO
Y TRMINO DEL
SERVICIO
N
CONTRA
TO
O
FACTUR
A
IMPORTE DEL
CONTRATO O
FACTURA
FECHA DE INICIO
Y TRMINO DEL
SERVICIO
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL
Experiencia en la Especialidad
N
CLIENTE
OBJETO
DEL
CONTRATO
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL
____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa
Nombre:
de
de
TOTAL:
100%
..
..
..
..
PROPUESTA ECONMICA
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA SUPERVISORA
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Firma del Representante Legal de la empresa
Nombre:
Yo,
.....
identificado
(a)
con
DNI
,
representante
legal
de
....
.identificad
o con RUC:.declaro bajo juramento
que
la
Empresa
cuenta con
el Equipamiento e Infraestructura requerido en el numeral
3.3 de las Bases del Proceso de Seleccin de Empresas
Supervisoras Jurdicas Tcnicas GFE 2015-01
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Firma del Representante Legal de la empresa
Nombre: