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PEDIATRA

Generalidades

La pediatra es la parte de la ciencia mdica


que se ocupa del ser humano en su etapa de
crecimiento y desarrollo, incluye el punto de
vista fsico y psquico, el ambiente social en
que est situado, con el objetivo de mantenerlo
y conducirlo en el estado de salud posible hasta
la madurez.
Se considera que la pediatra incluye el estudio
cronolgico desde la fecundacin hasta los 20 a
21 aos de edad, etapa en la que generalmente
se alcanza la madurez.

El estudio del desarrollo peditrico se


divide en periodos o etapas:
*
*
*
*
*
*

Periodo prenatal.
Recin nacido o neonato (de 0 a 30 das).
Lactante.
Preescolar (primer infancia de 1 a 4 aos).
Escolar (etapa intermedia de 5 a 10 aos).
Adolescencia.

El periodo prenatal comprende desde el momento mismo de la concepcin hasta 280 das
despus.
El recin nacido abarca desde el nacimiento
hasta el final de la cuarta semana de vida, es
decir de 0 a 30 das.

El periodo del lactante incluye los dos primeros


aos de vida.
La etapa preescolar va de los 1 a los 4-5 aos
de edad.
La etapa escolar desde los 5 aos hasta el principio de la adolescencia.
La adolescencia se inicia desde la aparicin de
los caracteres sexuales secundarios, sucede a
edades diversas, en las nias suele aparecer entre los 8 y 9 aos para terminar hacia los 18, en
los varones se manifiesta entre los 10 y 12 aos
hasta que se les considera maduros a los 20.

Principios del desarrollo infantil.


El primer ao de vida.

El desarrollo infantil tiene etapas previsibles y


para reconocer la normalidad de los nios en
los planos fsico, cognitivo y social es ayuda
importante el comparar el desarrollo observado
con los estndares establecidos, para cada edad
y sexo.
El primer ao de vida se caracteriza por un
notable crecimiento fsico, cognitivo y social,
el mayor en la vida de una persona; en muy
poco tiempo el nio multiplica su tamao hasta
madurar para convertirse en un adulto, adquiere
un lenguaje y un razonamiento que utiliza para
sus relaciones psicosociales.

El desarrollo y la salud de los nios dependen


de una serie de factores genticos, fsicos, sociales, ambientados, todos relacionados con su
salud o enfermedad.
La velocidad de crecimiento fsico es la ms
rpida de toda la vida; al ao de edad el nio
triplica su peso al nacer y multiplica en un 50%
su talla; se dan cambios en las proporciones
corporales, por ejemplo la cabeza se hace ms
pequea en relacin al cuerpo.
El desarrollo neurolgico es progresivo, cefalocaudal, de arriba hacia abajo y del centro hasta
la periferia, por ello un recin nacido aprende
primero a controlar la cabeza que el tronco y a
usar los brazos y las piernas antes que las manos y los dedos.
Para los 3 meses de edad el lactante es capaz de
sostener la cabeza.
A los 6 meses rueda en la cama y trata de alcanzar los objetos, se da la vuelta cuando escucha
voces o ruidos y muy probablemente se sienta
con ayuda.
Poco a poco va mejorando la coordinacin
motora y el nio logra alcanzar objetos, gatear,
levantarse apoyndose en otros objetos y jugar
con lo que se le proporciona.
A los 9 meses es capaz de reconocer a los
extraos y busca el apoyo y consuelo de los

padres ante cualquier actitud de estrs, como la


exploracin peditrica.
Al ao de edad el nio puede ponerse de pie,
explora a su alrededor y logra un mejor conocimiento de si mismo y de lo que lo rodea y
aprende a relacionar la causa con el efecto.
El lenguaje se desarrolla desde la emisin de
arrullos a los 2 meses, balbuceos a los 6 meses
y cuando cumple el ao logra la pronunciacin
de 1 a 3 palabras.
Al mismo tiempo establece vnculos afectivos,
de apego a sus padres, depositando la confianza
en aquellos que satisfacen sus necesidades.
Social/
emocional

Cognitivo/lenguaje
Fsico/
Motor

Pautas del desarrollo durante el primer ao de vida


RueAlSe aliSe
Explora la
Establece
eshabilidad y
vnculos y
da
canza
menta.
Busca
tira
manifiesta los
confianza
objepara deseos.
tos.
juguetes.
poRealiza juegos
Se
sienta.
nersencillos.
Mira a la
se
Camina
cara.
Emite
de
Emite algunas
Responmonosla- pie.
palabras.
de a los
bos
Entiende las
sonidos.
palabras.
SoporSe habita
Fija y
sigue con
la mirada.
Control de
la cabeza

Nacimiento

ta el
peso
sobre
las
piernas.

3 meses 6 meses yhasta

Se pone de pie.

12 meses

Preescolar y escolar (de 1 a 10 aos)


Se subdivide en primera infancia de 1 a 4 aos
y etapa intermedia de 5 a 10 aos.
Primera infancia (de 1 a 4 aos).
Despus del primer ao de edad la velocidad
del crecimiento fsico se reduce a la mitad. A
partir de los 2 aos el infante aumenta de 2 a
3 kilos y crece unos 5 centmetros al ao, el
crecimiento no es gradual sino en estirones; en
esta etapa del desarrollo a veces suceden cambios significativos, por ejemplo un nio que era
pequeo, distrado y regordete se hace delgado,
atento y musculoso.
Los cambios motores son los que ms destacan.
La mayora camina antes de los 15 meses de
edad, antes de los 2 aos corren sin problemas,
y antes de los 3 o 4 aos son capaces de andar
en triciclo y de saltar.
La motricidad fina se sucede de acuerdo a la
maduracin neurolgica: puede garabatear a los
18 meses, emitir lneas a los 2 aos y dibujar y
copiar crculos a los 4.
El nio empieza a elaborar pensamientos, a resolver problemas sencillos, recordar canciones
e imita lo que el adulto les ensea.
El lenguaje sufre un extraordinario desarrollo;
a los 18 meses es capaz de emitir de 10 a 20
palabras, a los 2 aos construye frases de 2 a 3

palabras para finalmente conversar adecuadamente a los 3 aos de edad. A los 4 aos elabora frases complejas.
Se inician los porqu y a menudo elabora
cuentos divertidos con contenido simblico.
Inicia su independencia, por ello son impulsivos y con frecuencia hacen rabietas y berrinches.
Etapas en el desarrollo durante la primera infancia (de 1 a 4 aos)

Social/
emocional

Juegos
sencillos

Imita
actividades

Cognitivo/
lenguaje

Dos
o tres
palabras

Frases
con dos
o tres
palabras

Fsico
motor

Patadas
Camina

1 ao

Lanza
objetos

2 aos

Se alimenta
solo

Imaginativo, canta,
habla de sus
experiencias

Se viste solo
Juega

Construye
frases

Habla
totalmente
comprensible

Copia figuras
Define palabras
Sabe algunos
nmeros

Salta
Se
equilibra
sobre
un pie

Se equilibra
sobre cada
pie.
Salta sobre
una pierna y
pedalea con
el triciclo

3 aos

4 aos

Salta y se
equilibra perfectamente

5 aos

Etapa intermedia de (5 a 10 aos).


De los 5 a los 10 aos el nio se caracteriza
por explorar el entorno con fines concretos y
precisos, al incrementar su capacidad fsica y

cognitiva; aprende a travs del ensayo, el error


y el acierto.
En esta etapa el crecimiento somtico es constante pero ms lento que en la poca anterior o
en la posterior que es la adolescencia, aunque
es notorio el avance en la fuerza fsica y en la
coordinacin; los nios con discapacidades
fsicas comienzan a tener problemas con sus
limitaciones.
En la esfera cognitiva y de lenguaje comienza
la elaboracin de pensamientos lgicos, concretos y con intencin definida.
Tiene poca capacidad para entender el pasado
y el futuro por lo que vive solo el presente. Su
concepto del bien y del mal es bastante simple.
En esta etapa los nios son cada vez ms independientes, con iniciativas propias con objetivos definidos para luego disfrutar los resultados; se inicia el desarrollo de la autoestima y
aprende a entender su situacin en el entorno
como su lugar en las estructuras sociales, como
familia, colegio, compaeros, entre otros.
Aprende a sentir culpa y a valorar su autoestima.

Tareas
Fsica

Cognitiva

Social

Etapas en el desarrollo de los 5 a los 10 aos de edad.

Caracterstica

Aumento de la fuerza y
de la coordinacin.
Competencia en diversas tareas y actividades.

<Actuacin concreta>:
mirada orientada al
presente.
Consecucin de conocimientos y capacidades,
autoeficacia.
Consecucin de un
buen <ajuste> dentro de
la familia, los amigos y
el colegio.
Autoestima sostenida.
Reconciliacin de la
individualidad con la
conformidad.
Identidad propia cambiante.

Necesidades de atencin mdica


Deteccin de los aspectos positivos y
evaluacin de los problemas.
Participacin de los padres.
Apoyo ante las discapacidades o problemas.
Gua anticipatorio de seguridad.

nfasis en las consecuencias a corto


plazo.
Apoyo; evaluacin de las capacidades.
Evaluacin, apoyo, asesoramiento sobre
interacciones.
Apoyo, nfasis en los aspectos positivos.
Confidencialidad, comprensin, asesoramiento.
Comprensin, apoyo.

Recin nacido.
La exploracin de nio se dirige inmediatamente a verificar su condicin respiratoria y
cardiovascular. Posteriormente se hace una
revisin general para descartar anomalas congnitas.

Apgar.

En el mtodo introducido en 1953 por Virginia


Apgar se valora la adaptacin inmediata del recin nacido a la vida extrauterina, se utilizan 5
signos clnicos, cada uno con un valor mximo

y mnimo; el mtodo Apgar se aplica al minuto


y 5 minutos del nacimiento.

Los signos clnicos del Apgar.


*
*
*
*
*

Frecuencia cardiaca.
Esfuerzo respiratorio.
Tono muscular.
Irritabilidad refleja o reaccin a estmulos.
Coloracin de la piel.

Signos de Apgar:
Frecuencia cardiaca.
Tono muscular.
Reaccin a estmulos.
Coloracin de la piel.

Los ndices Apgar pueden varias entre 0 y 10,


arriba de 7 indican normalidad, y de 7 o menos,
depresin del sistema nervioso.
La evaluacin realizada al minuto valora el
ndice de asfixia y la necesidad o no de una

ventilacin asistida; la efectuada a los cinco


minutos es un parmetro de la posibilidad de
fallecimiento o de lesin neurolgica.

Frecuencia cardiaca.

Si no se percibe latido cardiaco alguno se


califica con 0, si la frecuencia es menor de 100
latidos por minuto es 1, si es ms de 100, la
clasificacin es 2.

Esfuerzo respiratorio.
Si existe apnea o paro respiratorio se le da un
valor de 0; si los movimientos son discretos,
con llanto dbil y se ausculta hipoventilacin
pulmonar, se da una calificacin de 1, el valor
es 2 cuando los movimientos intercostales son
normales y con llanto vigoroso.

Tono muscular.
Si existe flacidez total (mueco de trapo) se
otorga una calificacin de 0; se valora con 1
si el recin nacido flexiona discretamente las
extremidades al colocarlo en la mesa de exploracin, y si presenta movimiento activo de las
extremidades, el valor es 2.

Respuesta a estmulos.
De no responder a estmulo alguno se califica
con 0, si al golpear la planta del pie reacciona
en forma dbil, se da el valor de 1, y si reacciona con llanto fuerte y vigoroso, se califica con
2.

Coloracin de la piel.
Si hay cianosis generalizada se valora en 0,
el valor es de 1 si el tronco es sonrosado y las
extremidades cianticas, y si la coloracin es
rosada en todo el cuerpo se otorga 2.
La puntuacin mxima e ideal es 10, y conforme la calificacin desciende, mayor es el deterioro de la condicin general del recin nacido;
cuando la puntuacin total es entre 10 y 6 el
pronstico es satisfactorio, entre 5 y 3 es grave,
y de 2 a 0 muy grave.
Lo ms probable que un beb nacido a trmino,
con el tamao y las proporciones previstas, y
carentes de antecedentes de dificultades prenatales o perinatales, es un neonato sano.
Mtodo Apgar

Signo
Frecuencia
cardiaca
Esfuerzo
respiratorio
Tono muscular

0
Ausente

Respuesta a
estmulos
Coloracin

Ninguna

Ausente
Flaccidez
total

Cianosis
total

1
Menor de
100
Lento

2
Mayor de 100

Flexin
discreta de
extremidades
Buena respuesta
Acrocianosis

Flexin completa de
extremidades

Llanto vigoroso

Llanto
Sonrosado total

Silverman Anderson
En 1956 Silverman y Anderson describieron
un sistema para valorar la funcin respiratoria

del recin nacido, incluan los siguientes cinco


parmetros:
*
*
*
*
*

Movimientos toracoabdominales.
Tiraje intercostal.
Retraccin xifoidea.
Dilatacin de las alas de la nariz o aleteo.
Quejido espiratorio.

La escala utilizada es de 0 a 2 para cada uno de


los signos segn su intensidad, el total indica
el estado de funcin respiratoria. El grado 0
indica la no existencia de dificultad respiratoria
para cada criterio.
Si los movimientos toracoabdominales son rtmicos y regulares, se da la calificacin de 0; es
1 si el trax permanece inmvil y la respiracin
se realiza a expensas de los msculos del abdomen; si el trax y el abdomen se movilizan no
sincrnicamente, en sube y baja, es 2.
Si no se aprecia tiro intercostal se da un valor
de 0, si los tiros son discretos e inconstantes, de
1, pero si son acentuados y constantes, es 2.
Si no existe retraccin xifoidea, significa 0,
si es discreta, 1, si es notoria y fcilmente
perceptible, de 2.
Si no existe aleteo nasal, el valor es 0, si es
discreto y difcilmente perceptible, es 1, y si es
acentuado, 2.

Si no existe quejido espiratorio, se califica con


0, si el quejido es discreto e inconstante y solo
se oye con el estetoscopio, el valor es 1, y si
se aprecia en forma constante y es fcilmente
audible, es 2.
Valoracin Silverman-Anderson
Signo
Movimientos
torcicos

0
Ritmos regulares

No

1
2
Trax inmvil Trax en sube
y abdomen en y baja
movimiento
Discreto
Acentuado y
constante
Discreta
Muy marcada

Tiro intercostal
Retraccin
xifoidea
Aleteo nasal

No

No

Discreto

Quejido espiratorio

No

Muy acentuado
Leve e incons- Constante y
tante
acentuado

A diferencia del mtodo Apgar, en la valoracin


de Silverman-Anderson a puntuacin ideal es
0, y conforme aumenta denota mayor severidad
del caso, en tal forma, si la calificacin total de
los cinco aspectos es de 0 a 4, el pronstico es
satisfactorio, de 5 a 7 es grave, y de 8 a 10 muy
grave.
Esta valoracin debe llevarse a cabo en la
primera exploracin del recin nacido en la
sala de expulsin o bien cada vez que se desee
conocer la condicin del neonato en caso de
patologa respiratoria; es muy confiable cuando

se valoran recin nacidos con peso subnormal o


patologa respiratoria.
Es importante determinar la edad gestacional
del nio y compararla con la amenorrea de la
madre o con los resultados de ecografas realizadas durante el embarazo.

Mtodo Ballard.
En neonatologa, la prueba de Ballard es una
tcnica clnica comnmente usada para el
clculo indirecto de la edad gestacional de un
recin nacido. La prueba asigna un valor a cada
criterio de examen, la suma total del cual es
luego extrapolado para inferir la edad gestacional del neonato.
Los criterios se dividen en fsicos y neurolgicos y la suma de los criterios permite estimar
edades entre 26 y 44 semanas de embarazo.
Adicional a ello, la llamada nueva puntuacin
de Ballard (del ingls New Ballard Score) es
una extensin de los criterios para incluir a los
bebs que nacen extremadamente pretrminos,
es decir, hasta las 20 semanas de embarazo
El Ballard se fundamenta en los cambios intrauterinos por los que pasa el feto durante su
maduracin y desarrollo.
Mientras que los criterios neurolgicos dependen fundamentalmente en el tono muscular, los

criterios fsicos se basan en cambios anatmicos.


Aquellos recin nacidos con menos de 28 semanas de edad gestacional estn en un estado
de hipotona fisiolgico, el cual aumenta progresivamente a lo largo del perodo de crecimiento fetal, es decir, un beb prematuro tendr
considerablemente menos tono muscular.
La prueba de Ballard es una simplificacin de
la de Dubowitz, el cual contiene 10 criterios
fsicos y 11 neurolgicos.

Los criterios fsicos evaluados


mediante el Ballard incluyen:
Piel.

Maduracin de la piel fetal evaluado por las


estructuras intrnsecas de la piel con la prdida
gradual de la vrnix caseosa.

Oreja/ojos.

El pabelln de la oreja cambia su configuracin


aumentando su contenido cartilaginosos a
medida que progresa su madurez.

Pelo.

En la inmadurez extrema, la piel carece de


las finas vellosidades que la caracterizan, las
cuales aparecen aproximadamente durante las
semanas 24 o 25.

Superficie plantar.

Relacionado con las grietas en la planta del pie.

Esbozo mamario.

El tejido en las mamas de los recin nacidos


es notorio al ser estimulado por los estrgenos
maternos dependiente del grado de nutricin
fetal.

Genitales masculinos.

Los testculos fetales comienzan su descenso


de la cavidad peritoneal al saco escrotal
aproximadamente durante la semana 30 de
gestacin.

Criterios neurolgicos

El Ballard evala 6 parmetros neurolgicos


basados en la madurez neuromuscular e
incluyen:

Postura.

El tono muscular total del cuerpo se refleja en


la postura preferida por el neonato en reposo
y la resistencia que ofrece al estirar los grupos
musculares individuales.

Ventana cuadrada.

La flexibilidad de la mueca y/o resistencia al


estirar los extensores son los responsables del
ngulo resultante de la flexin de la mueca.

Rebote del brazo.

Maniobra que se enfoca en el tono del bceps


midiendo el ngulo de rebote producido

luego de una breve extensin de la extremidad


superior.

ngulo poplteo.

Medicin de la resistencia por el tono pasivo


del flexor en la articulacin de la rodilla durante
la extensin de la pierna.

Signo de la bufanda.

Estudio de los flexores a nivel del hombro,


llevando uno de los codos hacia el lado opuesto
sobre el cuello.

Taln a oreja.

Maniobra que se enfoca en el tono pasivo de


flexores en la cintura al resistir la extensin de
los msculos posteriores de la cadera.

Puntuacin
Cada uno de los criterios en el Ballard, tanto fsicos como neurolgicos, recibe una puntuacin
desde 0 hasta 5. La puntuacin total vara entre
5 y 50, con la correspondiente edad gestacional
localizado entre 26 y 44 semanas. Un aumento
de la puntuacin de 5 corresponde a un incremento en la edad de 2 semanas.
La nueva puntuacin de Ballard permite valores de -1, por lo que es posible una puntuacin
negativa, creando un nuevo rango entre -10 y
50, extendiendo la edad gestacional prematura
a las 20 semanas. A menudo se usa una frmula para el clculo de la puntuacin total: Edad
gestacional=2 x (puntuacin + 120) / 5.

Madurez fsica. Ballard


Piel

Lanugo

Pegajosa,
friable y
transparente

Gelatinosa
roja,
translcida

Lisa,
rosa,
venas
visibles

Pelado
superficial o
erupcin,
pocas
venas

Zonas
fisuradas
y plidas, muy
pocas
venas

Fisuras
profundas,
ningn
vaso
coriceo

fisurada,
arruga

Ninguno

Escaso

Abundante

adelgazamiento

rea
Calva

Calva
mayoritaria

10

Pocas
parcas
rojas

nicamente
surco
transversal
anterior

Surco
anterior
2/3

Surcos
en toda
la planta

15

26 semanas

28 semanas

Cara
plantar

Talndedo
40-50
mm -1
<40 mm
-2

>50 mm

Mama

Imperceptible

Apenas
perceptible

Areola
plana,
ningn
brote

Areola
punteada, brote
de 1-2
mm

Areola
elevada,
brote de
3-4 mm

Areola
completa, brote
de 5-10
mm

20

Prpados
fusionados

Prpados
abiertos

Pabelln
auricular
ligeramente
curvo;
retroceso lento

Pabelln
auricular
bien incursado;
blando
pero retroceso
rpido

Formado
con retroceso
firme e
instantneo

Cartlago
espeso,
oreja
rgida

25

Ojos/
odos

Laso: -1
Tensos:
-2

Ningn
surco

Pabelln
auricular
plano
Se mantiene
plegado

30 semanas

32 semanas

34 semanas

Genitales
masculino

Escroto
plano,
liso

Escroto
vaco,
algunas
rugosidades

Testculos en el
conducto
superior,
pocas
rugosidades

Testculos
descendentes,
pocas
rugosidades

Testculos
bajos,
bastantes
rugosidades

Testculos p
ndulos,
rugosidades
profundas

30

Genitales
femeninos

Cltoris
prominente,
labios
planos

Cltoris
prominente,
labios
menores
pequeos

Cltoris
prominente,
labios
menores
ensanchados

Labios
mayores y
menores
igual de
prominentes

Labios
mayores
grandes,
menores
pequeos

Los
labios
mayores
cubren
el cltoris y los
labios
menores

35

36 semanas

38 semanas

40
40 semanas
45
42 semanas

Neuromuscular Maturity
Score

-1

Posture
Wrist
Square
Window
Arm
recoil
Popli
teal
angle

Para realizar el Ballard se requiere que el nio


se
Scarfencuentre en estado neurolgico estable
sign
y que hayan pasado al menos 8 horas de
Heel to
ear
nacimiento.

Physical Maturity

Parchment deep Leathery,


Sticky, friable, Gelatinous, red, Smooth, pink; Superficial
cracked,
Cracking, pale cracking; no
Skin transparent translucent
wrinkled
visible veins peeling and/or areas; rare
vessels
rash; few veins veins
Maturity
Lanugo None
Rating
Thinning
Sparse
Bald areas
Abundant
Mostly bald

Plantar Heel-toe
mm:
surface 40-50
-1 < 40 mm:-2

> 50mm no
crease

Anterior
Faint red marks transverse
crease only

Creases
anterior 2/3

Crease over
entire sole

Score Weeks

-10
-5
0
5
Stippled areola, Raised areola, Full areola,
Flat areola,
Breast Imperceptible Barely
10
1-2
mm
bud
perceptible
3-4 mm bud
no bud
5-10 mm bud
15
20
Lids fussed
Lids open;
Formed and
Slightly curved Well curved
Thick cartilage, 25
Eye/ear loosely: -1 pinna flat, stays pinna, soft; pinna: soft but firm, instant ear stiff
30
tightly: -2
35
ready recoil
folded
recoil
slow recoil
40
Male Scrotum flat, Scrotum empty, Testes in upper Testes
45
Testes down, Testes
smooth
50
descending,
few
faint
rugae
good
rugae
canal,
rare
pendilous,
deep
genitals
rugae
rugae
rugae
Female Clitoris
Clitoris
prominent,
Majora large,
Clitoris
genitalsprominent,
labia flat
Majora and
small labia
minora small majora cover
prominent,
minora equally
minora
enlarging
clitoris and

20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44

Mtodo Capurro.

El mtodo Capurro se utiliza en nuestro medio


y se valora el nio inmediatamente al nacer,
incluye 5 puntos de madurez fsica y slo 2 de
madurez muscular.
IR AL ENLACE:
http://www.propedeuticaclinica.com/pediatria

Una vez determinada la edad


gestacional con los mtodos Capurro o
Ballard se clasifica al nio en:
*
En pretrmino: menos o igual de 37 semanas.
*
Trmino: Ms de 37 semanas y menos de 42
semanas.
*
Postrmino: ms de 42 semanas
Y de acuerdo al peso al nacer en relacin con las
semanas de gestacin:
*
Peso adecuado para la edad gestacional
(PAEG).
*
Peso grande para la edad gestacional (PGEA).
*
Peso bajo para la edad gestacional (PBEA).
O en la siguiente forma, para lo que pesan < de 2500
grs al nacer:
*
< de 2,500 grs: peso bajo.
*
< de 1,500 grs: peso muy bajo.
*
< de 1,000 grs: peso extremadamente bajo.

En algunos sitios de Mxico, una vez definida


la edad gestacional en semanas, se utiliza la
grfica de crecimiento intrauterino de Jurado
Garca, colocando un punto en la convergencia
de la edad gestacional con el peso del nio al
nacer, con ello queda clasificado por su madurez como prematuro, de trmino o posmaduro,
y por el estado nutricional, segn su ubicacin
en relacin con los percentiles 10 y 90, como
hipotrfico, eutrfico e hipertrfico, con esta
grfica se establece morbilidad y riesgo de mortalidad.

Grande para edad gestacional


Apropiado para
edad gestacional
Pequeo para edad
gestacional

Pretrmino

Semanas de gestacin

Trmino Postrmino

Clasificarlos de acuerdo con el peso y edad


gestacional ayuda a anticipar los problemas
mdicos y la mortalidad.

Exploracin del nio varias horas


despus del nacimiento.
El primer examen mdico detallado del beb
tiene lugar durante las primeras 24 horas de
vida, generalmente entre las 6 y 12 horas. El
pediatra realiza una completa exploracin fsica, que incluye, entre otras pruebas, la auscultacin del corazn y los pulmones, la exploracin
del abdomen, las caderas y los genitales.
Se observa al nio verificando su color, tamao, proporciones corporales, estado nutricional
y postura, as como las respiraciones y movimientos de la cabeza y extremidades.
La mayora de los neonatos normales de trmino descansan en una posicin simtrica, con las
extremidades semiflexionadas y las piernas en
abduccin parcial al nivel de la cadera.
En condiciones normales existe actividad motora espontnea, con flexin y extensin alternadas de brazos y piernas. Los dedos casi siempre
estn flexionados con el puo apretado.
La piel del recin nacido es suave por ser ms
delgada que la de los nios mayores. Los cambios vasomotores de la dermis y el tejido subcutneo, reacciona al enfriamiento o exposicin
crnica al calor radiante, ocasionan un aspecto
moteado (piel marmrea), especialmente en el

tronco, piernas y brazos. Esta respuesta al fro


puede durar meses despus del nacimiento.
La acrocianosis es un tono azul en las manos y
pies cuando el nio se expone al fro, es muy
frecuente en los recin nacidos durante los
primeros das y puede recurrir durante toda la
lactancia temprana.
A veces los neonatos muestran cambio de color
llamativo (discroma en arlequn) con cianosis
transitoria en la mitad del cuerpo o una extremidad, tal vez por inestabilidad vascular transitoria.
Los recin nacidos de raza negra pueden tener
al principio un color ms claro del que tendrn
ms tarde; puede percibirse una coloracin
oscura o azulada en los glteos y regin lumbar
inferior en los neonatos de ascendencia africana, estas zonas pigmentadas para no confundirlas con equimosis se denominaban manchas
monglicas, se deben a la presencia de clulas
pigmentadas en las capas profundas de la piel;
se vuelven menos notorias con la edad y casi
siempre desaparecen durante la infancia. Es
importante documentar estas reas pigmentadas
para evitar alguna preocupacin ulterior por
confundirla con equimosis.
Al principio el nio tiene pelo fino y aterciope-

lado, se conoce como lanugo, sobre todo en los


hombros y espalda.
El lanugo es abundante en los prematuros y se
pierde en las primeras semanas. El pelo original
se cae en unos cuantos meses y es sustituido
por nuevos brotes, a veces de distinto color.
Al nacer, el cuerpo est cubierto por un material blanco parecido a queso llamado vrnix
caseosa, compuesto de sebo y clulas epiteliales descamadas.
Algunos recin nacidos tienen edema en las
manos, pies, piernas, pubis y sacro, que desaparece en unos cuantos das. Suele ser notoria la
descamacin de la piel 24 a 36 horas despus
del nacimiento.
Se presentan cuatro trastornos dermatolgicos
frecuentes en los recin nacidos, ninguno tiene
importancia clnica:
La miliaria son reas elevadas del tamao de la
cabeza de un alfiler, lisa, blanca y sin eritema
circundante en la nariz, la barbilla y la frente,
se produce por la retencin de sebo en las aberturas de las glndulas sebceas.
La miliaria roja consiste en vesculas dispersas
con base eritematoso, por lo general en la cara
y el tronco, y es secundaria a la obstruccin del

conducto de las glndulas sudorparas; desaparece en forma espontnea.


El eritema txico, que habitualmente se presenta en el segundo o tercer da de edad, asume la
forma de mculas eritematosas con ronchas de
urticaria centrales o vesculas diseminadas en
todo el cuerpo, muy similares a las picaduras
de pequeos insectos.
La melanosis pstulas, ms comn en lactantes
de raza negra, se observa desde el nacimiento
en forma de pstulas pequeas sobre una base
macular caf y pueden durar varios meses.
La ictericia fisiolgica se aprecia mejor con
luz diurna natural en lugar de la luz artificial.
La ictericia neonatal parece progresar de la cabeza a los pies, con una coloracin ms intensa
en la parte superior del cuerpo y menos en las
extremidades inferiores. Para detectar la ictericia se aplica presin sobre la piel. Se busque
la presencia de blanqueamiento amarillento,
indicativo de ictericia.
Una marca vascular frecuente que se encuentra en 40% de los recin nacidos es el parche
de salmn, tambin conocido como nevo
simple, telangiectsico o hemangioma capilar,
son manchas planas, irregulares, de color rosa
claro, se hallan a menudo en la nuca, se conoce
como picotazo de cigea; en los prpados

superiores (besos de ngel); las ms de las


veces desaparecen durante el primer ao de
edad.
Las lesiones purpreas ms oscuras en la cara o
extremidades se denominan manchas en vino
de oporto estas no se desvanecen.
La cabeza de un recin nacido representa la
cuarta parte de la longitud corporal y un tercio
del peso total.
El caput succedaneum es un edema subcutneo en la regin occipitoparietal, y se debe a la
distensin de los capilares con extravasacin de
sangre y lquido; la tumefaccin suele cruzar
las lneas de sutura y desaparece en uno o dos
das.
Durante la palpacin del crneo del lactante se
puede percibir que los huesos parecen blandos o flexibles; se tornan ms firmes conforme
aumenta la edad gestacional.

Ojos.
Los recin nacidos mantienen los ojos cerrados,
cuando estn acostados, los abren al levantarlos a la posicin vertical. Los ojos de muchos
nios estn edematosos por el proceso del nacimiento. Durante los primeros 10 das de edad
es probable que los ojos permanezcan fijos y
miren en una direccin si slo se gira la cabeza
sin mover el cuerpo.

Con el recin nacido despierto y los ojos abiertos se examina el reflejo retiniano rojo, para
ello, se ajusta el oftalmoscopio en cero dioptras y se visualiza la pupila desde unos 25 cm.
de distancia. Lo normal es observar un reflejo
rojo o naranja desde el fondo retiniano.

Reflejo rojo normal y anormal.

Odos.
Se certifica la posicin y forma de los pabellones auriculares, la posicin de la oreja se establece en relacin con una lnea imaginaria que
se traza por los cantos internos y externos de
ambos ojos, normalmente la lnea debe cruzar
la oreja.

Pabelln normal Anormal angulado Insercin baja

Se confirma la permeabilidad del conducto


auditivo externo y el estado de la membrana
timpnica, aunque es difcil observarla por estar
oculta por la acumulacin de vrnix caseoso
durante los primeros das de vida extrauterina.
El conducto auditivo normal se dirige hacia
abajo, por lo que debe tirar con suavidad de la
oreja hacia abajo, no hacia arriba (como en el
adulto), para visualizar mejor el tmpano.
El reflejo acstico de parpadeo consiste en el
cierre de ojos del nio en respuesta a un sonido
sbito y corto. Es una prueba burda de audicin
y no comprueba la normalidad auditiva.
En la actualidad se dispone de pruebas de
audicin de potenciales auditivos, que debe
efectuarse en todos los recin nacidos y no slo
en aquellos que se supone tienen alto riesgo de
problemas auditivos.

Nariz.
La exploracin de la nariz del los recin nacidos se inicia corroborando la permeabilidad
de las cavidades nasales, para ello se tapa con
suavidad cada una de las narinas en forma
alternada mientras se mantiene cerrada la boca
del neonato, tambin se verifica que el tabique
nasal est en la lnea media. Al momento de
nacer slo estn desarrollados los senos etmoidales.

Boca.
La boca del neonato es desdentada y la mucosa
alveolar es lisa, con bordes un poco cerrados.
En ocasiones se observan quistes de retencin
parecidos a perlas a lo largo de los bordes
alveolares y es fcil confundirlos con dientes
(desaparecen en uno o dos meses). Se palpa el
paladar para comprobar su integridad.

Cuello.
Es importante asegurar en todos los lactantes y
nios que el cuello es flexible y se mueve con
facilidad en todas las direcciones. En lactantes
y nios, la presencia de rigidez de la nuca es un
indicador ms confiable de irritacin menngea
que el signo de Brudzinski o el signo de Kernig.

Trax.
Incluye la valoracin del trabajo respiratorio,
aleteo nasal y quejidos.
La observacin de la frecuencia y del patrn
respiratorio ayuda a distinguir el grado de afeccin y los trastornos cardiacos y pulmones.
Mientras se observa el patrn respiratorio se
detecta cualquier anormalidad del esternn.

Corazn.
Se observa al lactante con cuidado para confirmar si hay cianosis, manifestacin de muchas
cardiopatas congnitas y enfermedades respiratorias. Grados mnimos de cianosis exigen
estar alerta, una oximetra confirma la desaturacin de oxgeno.

La patologa cardiaca puede


evidenciarse con manifestaciones no
cardiovasculares, entre ellas:
*
Dificultad para alimentarse por deficiente
succin.
*
Falta de progreso en las variables de desarrollo.
*
Irritabilidad.
*
Taquipnea.
*
Hepatomegalia.

Una regin precordial hiperdinmica refleja una


posicin del corazn ms horizontal dentro del
trax.

Los frmitos o soplos palpables son posibles


cuando la turbulencia, dentro del corazn o
grandes vasos, es lo suficiente para transmitirse a la superficie, son ms fciles de percibir
con la palma o la base de los dedos, no con las
puntas, tienen una calidad vibratoria particular
(como el ronroneo de un gato).
A menudo los nios tienen una arritmia sinusal
normal en la cual la frecuencia cardiaca se eleva con la inspiracin y disminuye con la espiracin, a veces en forma sbita. Es un hallazgo
normal y puede por su relacin con la respiracin y por el compromiso de varios latidos, no
de uno solo.
Los ruidos cardiacos R1 y R2 se evalan con
cuidado, es posible auscultar un desdoblamiento en el segundo ruido. El componente artico
del segundo ruido desdoblado normalmente es
ms intenso que el pulmonar.
Se deben evaluar los soplos cardiacos detallando la semiologa como sitio de mxima
auscultacin e irradiaciones, momento del ciclo
cardiaco en que se presenta, configuracin,
intensidad y tono y variantes del soplo con la
respiracin y el esfuerzo fsico, con ello casi
siempre se establece el diagnstico nosolgico
faltando solo la confirmacin mediante estudios
complementarios de imagen, cateterismo, electrocardiograma, entre otros.

Se verifican los pulsos arteriales, en particular


el humeral y femoral, el radial es dficil palparlo en los recin nacidos, el femoral se palpa en
la lnea media del muslo justo por debajo pliegue inguinal, entre la cresta ilaca y la snfisis
del pubis.
Se registra la presin sangunea en las cuatro
extremidades.
Las glndulas mamarias de los recin nacidos,
tanto varones como mujeres, experimentan a
menudo crecimiento. Esto se debe al efecto del
estrgeno materno y puede durar varios meses.

Abdomen.
Se explora el abdomen con el nio en posicin
supina, normalmente el abdomen es protuberante por la musculatura abdominal poco desarrollada.

Abdomen normal protuberante


Lo normal es que haya dos arterias umbilicales
de paredes gruesas y una vena umbilical grande, pero de paredes delgadas.
Se inspecciona el rea alrededor del ombligo en
busca de enrojecimiento o inflamacin.

Genitales.
Se inspeccionan los genitales masculinos con
el lactante en posicin supina observando la
apariencia del pene, testculos y escroto.
Es normal que el prepucio cubra por completo
al glande y que no sea fcil retraerlo, aunque es
posible hacerlo lo suficiente para visualizar el
meato uretral.

Prepucio cubre por completo al glande


La retraccin completa del prepucio es posible
meses o aos ms tarde. Se revisa el cuerpo
del pene para identificar cualquier anormalidad
sobre su superficie, en particular la porcin
ventral, sitio de hipospadias.
Es probable que haya edema escrotal varios
das despus del parto por el efecto de los estrgenos maternos. Se valora el escroto observando las arrugas, que deben estar presentes a las
40 semanas de gestacin.
Se palpan los testculos en el saco escrotal procediendo hacia abajo desde el anillo del conducto inguinal al escroto.
La criptorqudea, o testculos no descendidos,
es un trastorno que se observa en los recin nacidos cuando uno o ambos testculos no descendieron a la bolsa testicular. El treinta por ciento

de los casos son bilaterales. La criptorqudea


por lo general se ve en prematuros porque los
testculos no descienden del abdomen a la bolsa
testicular hasta el sptimo mes de desarrollo
fetal.
Anillo
inguinal
interno

Localizacin
Abdominal

Canal
inguinal

Inguinal

Anillo
inguinal
externo
Posicin normal

Preescrotal
o prepbica
Escrotal

Localizacin de testculos no descendidos


El testculo neonatal mide alrededor de 10 mm
de ancho y 15 mm de largo y debe permanecer
en el saco escrotal la mayor parte del tiempo,
aunque a veces estn en el conducto inguinal y
con maniobras suaves y gentiles se les puede
descender.
Se examinan los testculos en busca de inflamacin dentro del saco escrotal y sobre el anillo
inguinal. Si se reconoce algn aumento de

volumen dentro del escroto, se intenta distinguirlo del testculo, el hidrocele, a diferencia
del testculo, transilumina.

Vasos deferentes

Hidrocele
Testculo
Escroto

Hidrocele en un recin nacido


Se verifica si el tamao cambia, como sucede
con las hernias, cuando el lactante incrementa
la presin intraabdominal con el esfuerzo y/o el
llanto.
Las hernias pueden reducirse en tamao, al reducirlas hacia la cavidad abdominal, mediante
una presin suave, se verifica si la maniobra es
o no dolorosa.

A la izquierda hernia inguinoescrotal, a la


derecha hernia inguinal.
En las recin nacidas, los genitales externos son
prominentes por efecto del estrgeno materno;
los labios mayores y menores son de color rosa
mate en las nias de piel clara y pueden estar
pigmentados en las de piel oscura.

Musculoesqueltico.

Gran parte del examen musculoesqueltico del


recin nacido se enfoca para reconocer anormalidades congnitas, sobre todo en manos,
columna, caderas, piernas y pies. Con un poco
de prctica es posible combinar la exploracin
musculoesqueltica con la neurolgica y la del
desarrollo.
Las manos del recin nacido estn en posicin
de empuadura, es necesario ayudar al neonato
a extender los dedos para examinarlos e identificar cualquier defecto.

Se palpa la clavcula en toda su extensin en


busca de masas, dolor o sensibilidad, o crepitacin o signos indicativos de fractura, que pudo
suceder durante el nacimiento.
Se inspecciona la columna vertebral con cuidado, aunque los defectos espinales mayores,
como el mielomeningocele es obvio y a menudo se detectan por ecografa durante el embarazo, las alteraciones sutiles pueden incluir manchas pigmentadas, parches vellosos u hoyuelos
profundos.
Se palpa la columna, especialmente en la regin lumbosacra y se advierte sobre cualquier
deformidad de las vrtebras.
Se examinan con cuidado las caderas en busca
de signos de luxacin. Mediante la maniobra
o tcnica de Ortolani se demuestra la presencia de luxacin posterior de la cadera, y con la
maniobra de Barlow se valora la capacidad de
subluxacin o luxacin de una cadera intacta,
pero inestable.
La prueba o maniobra de Ortolani es una exploracin fsica que determina la displasia de la
cadera; se realiza mediante la abduccin gentil
de la pierna del nio utilizando el pulgar mientras al mismo tiempo se aplica presin anterior
sobre el trocnter mayor usando el explorador
el dedo ndice o medio. El signo es positivo

cuando se percibe un ruido caracterstico o


chasquido cuando la cabeza del fmur se
acomoda anteriormente en el acetbulo: Especficamente la maniobra identifica la luxacin
posterior de la cadera.

Prueba Ortolani.
En la prueba de Barlow se valora la capacidad
de subluxacin o luxacin en una cabeza femoral que se encuentra en el acetbulo; al flexionar la cadera y aducir el muslo, la cabeza del
fmur sale del acetbulo, poniendo de manifiesto la inestabilidad articular.
La prueba se realiza a la inversa de la de Ortolani, con el nio con las caderas y rodillas
flexionadas se comprime la regin del trocnter
menor con el pulgar, si la cabeza femoral es
inestable es posible luxarla.

Lo normal es la ausencia de movimiento alguno


y entonces se concluye que la cadera es estable,
si se advierte que la cabeza del fmur se sale de
su sitio a travs del labio posterior del acetbulo, eso constituye un signo de Barlow positivo.

Ortolani arriba, Barlow abajo.


Es importante explorar las piernas y pies para
detectar alteraciones del desarrollo. Se valora la
simetra, arqueamiento y torsin de las piernas.
No debe haber discrepancia en la longitud de
las piernas.
Son frecuentes los pliegues asimtricos en los
muslos, pero si se descubre alguna asimetra,
debe asegurarse de realizar las pruebas de
inestabilidad porque las caderas luxadas suelen
acompaarse de este hallazgo.
Al nacer es posible que los pies se vean deformes porque conservan la posicin intrauterina,
muchas veces desviados hacia la lnea media.

Se manipula el pie afectado, el pie normal debe


ser fcil de llevar a la posicin normal, incluso
de alcanzar una correccin exagerada.

Exploracin neurolgica.

El examen neurolgico no debe efectuarse


inmediatamente despus del parto ya que la
respuesta puede estar modificada por el traumatismo del nacimiento o por anestsicos o analgsicos aplicados a la madre; se recomienda el
primer examen a las 24 horas del nacimiento,
el nio debe estar completamente desnudo; no
debe explorarse ni inmediatamente antes ni
despus de los alimentos, ya que el nio puede
estar adormilado, muy excitado o con vmitos.
En la fase de desarrollo del recin nacido y del
lactante el sistema nervioso central se puede
explorar evaluando los automatismos del lactante, que tambin se llaman reflejos primitivos.
Cuando el bebe nace posee unos reflejos que
le permiten sobrevivir. Son unos movimientos
automticos dirigidos desde el tronco enceflico, la parte ms primitiva del cerebro y no hay
implicacin cortical, esto es no estn controlados de forma voluntaria.
Algunos de estos reflejos surgen en el periodo
prenatal, as el bebe puede chuparse el dedo o
dar patadas y cuando est en el canal del parto

sus reflejos le ayudan a colocarse, girarse y descender por el mismo. Cuando nace puede amamantarse y poco a poco sus reflejos primitivos
irn dando paso a los reflejos posturales.
Cada vez que un reflejo primitivo se integra
hay una habilidad fsica que se consigue. Por
ejemplo el reflejo tnico asimtrico del cuello
relaciona el movimiento de la cabeza con el
del brazo del mismo lado. Cada vez que se gira
la cabeza a un lado, el brazo del mismo lado
se estira. Esto es muy beneficioso si el recin
nacido esta tumbado boca abajo pues el brazo
del lado hacia donde tenga girada la cabeza
permanecer estirado, pero si de mayor esto sigue cada vez que gire su cabeza el brazo tiende
a estirarse involuntariamente. Por ejemplo, al
conducir un vehculo si se gira la cabeza a la izquierda para ver algo, el brazo tender a estirarse por lo que el coche se ira hacia la izquierda.
Si los reflejos primitivos no se integran y permanecen activos hay alguna habilidad fsica
que no se ha conseguido, por ejemplo, cuando
un beb est mamando mueve sus manos, si
este reflejo no se integra el da de maana cuando haga algo con sus manos mover su boca.
Todos hemos visto a alguien que es incapaz de
escribir o leer sin hacer movimientos con la
boca.
En resumen los reflejos primitivos surgen durante la gestacin, son manifiestos al nacer y

desaparecen a edades concretas, por lo que sus


anomalas denotan una enfermedad neurolgica.

Se sospecha padecimiento neurolgico


si los reflejos primitivos tienen alguna
de las siguientes variables:
*
*
*
*

Faltan cuando deban estar presentes.


Estn presentes ms tiempo de lo habitual.
Son asimtricos.
Se asocian a posturas extraas o contorsiones.

Reflejos primitivos rutinarios en la


exploracin de los lactantes.
*
*
*
*
*

Reflejo de prensin palmar.


Reflejo de prensin plantar.
Reflejo de Moro.
Reflejo tnico asimtrico del cuello.
Reflejo positivo de apoyo.

Reflejo de marcha (stepping).

Reflejo de prensin palmar.


Ir al enlace:
http://www.propedeuticaclinica.com/pediatria

Reflejos primmtivos que se deben


explorar en caso de sospechar alguna
anomala neurolgica.
*
Reflejo de succin.
*
Reflejo de incurvacin del tronco o reflejo de
Galant.
*
Reflejo de posicin y avance.
*
Reflejo de Landau.
*
Reflejo de paracadas.

Reflejos: arriba de Galant, en medio de paracadas, abajo Landau.

Reflejos rutinarios en la exploracin neurolgica de los lactantes


Reflejo
primitivo
Reflejo de
prensin
palmar

Reflejo de
prensin
plantar

Reflejo de
Moro
(Reflejo de
sobresalto

Reflejo tnico
asimtrico del
cuello

Maniobra

Edades

Interpretacin

Se colocan los
dedos en las manos
del beb y se
presiona contra las
caras palmares.
El beb flexionar
todos los dedos
para agarrar los del
explorador.
Se toca la planta
por la base de los
dedos.
Los dedos se
abren.

Desde el nacimiento hasta los


3-4 meses.

La persistencia ms all de 4 meses


denota una disfuncin cerebral.

Desde el nacimiento hasta los


6-8 meses.

La persistencia ms all de 8 meses


indica una disfuncin cerebral.

Se sujeta al nio
en decbito supino, apoyndole la
cabeza, la espalda
y los miembros
inferiores.
Se desciende
bruscamente
todo el cuerpo,
aproximadamente
60 cm.

Desde el nacimiento hasta los 4


meses

La persistencia ms all de 4 meses hace


pensar en una enfermedad neurolgica;
si contina ms de 6 meses, hay que
platearse seriamente el diagnstico.

Los miembros
superiores se separan y extienden,
las manos se abren
y las piernas se
flexionan.
El beb puede
llorar
Con el beb en
decbito supino, se
gira su cabeza a un
lado, sujetando la
mandbula sobre el
hombro.

La persistencia de la mano cerrada en


puo ms all de los 2 meses indica una
lesin del sistema nervioso central, sobre
todo si los dedos abrazan el pulgar.

Una respuesta asimtrica indica una


fractura de la clavcula o del hmero o

l.

una lesin del plexo braquia

Desde el nacimiento hasta los 2


meses

La persistencia durante ms de 2 meses


revela una enfermedad neurolgica.

Desde el
nacimiento o los 2
meses hasta los 6
meses.

La falta del reflejo hace pensar en


hipotona o flacidez.

Los miembros
superiores/inferiores del lado al que
se gira la cabeza se
extienden y los del
lado contrario se
flexionan. Se repite
la maniobra en el
lado contrario.
Reflejo positivo de apoyo

Se sujeta al beb
por el tronco y se
baja hasta que los
pies toquen una
superficie plana.
Las caderas, las rodillas y los tobillos
se extienden, el
beb de pie soporta
parcialmente el
peso y se cae al
cabo de 20 a 30
segundos

La extensin fija y la aproximacin de


los miembros inferiores (postura de
tijera) hacen pensar en una espasticidad
por enfermedad neurolgica.

Reflejos primarios que se deben explorar si se sospecha problema neurolgico.


Reflejo
primitivo
Reflejo de
succin

Maniobra

Edades

Interpretacin

Se toca la piel peribucal de las


comisuras.
La boca se abre y el nio gira la
cabeza hacia el lado estimulado
y chupa.

Desde el
nacimiento hasta
los 3-4 meses.

La falta de succin denota


una enfermedad grave y
generalizada del sistema
nervioso central.

Reflejo de
incurvacin
del tronco
(Galant)

Se sujeta al beb en decbito


prono con una mano y recorra
golpeando con un dedo la
espalda, a 1 cm de la lnea
media, desde el hombro hasta
las nalgas.
La columna se curva hacia el
lado estimulado.

Desde el
nacimiento hasta
los 2 meses.

La falta indica una lesin


transversal de la mdula
espinal.

Reflejo de
posicin y
avance

Se sujeta al nio erecto por


detrs, como para el reflejo de
apoyo positivo. Deje que una
planta toque la camilla.
La cadera y la rodilla de ese pie
se flexionan y la del otro pie
dan un paso hacia delante.
A veces se observan pasos
alternativos.

Nacimiento
(sobre todo a
partir de los 4
das).
Desaparece a una
edad variable.

Reflejo de
Landau

Se suspende al beb en decbito


prono con una mano.
La cabeza se levanta y la
columna vertebral se endereza.

Desde el
nacimiento hasta
los 6 meses.

La persistencia puede indicar


un desarrollo tardo.

Reflejo de
paracadas.

Se suspende al beb en decbito


prono y baje lentamente la
cabeza hacia la superficie.
Los miembros superiores e
inferiores se extienden de forma
protectora.

4-6 meses y no
desaparece.

El retraso en la aparicin
puede predecir retrasos
futuros en el desarrollo motor
voluntario.

La persistencia puede denotar


un desarrollo tardo.
La ausencia de apoyo puede
indicar una parlisis.

Los bebs nacidos en un


parto de nalgas pueden no
mostrar el reflejo de apoyo.

La exploracin neurolgica incluye lo


siguiente:
*
*
*
*
*
*

Postura de cabeza y miembros.


Posicin de los ojos.
Actividad motora espontnea.
Resistencia a los movimientos pasivos.
Pruebas de traccin, control ceflico y succin.
Tono muscular y buscar espasticidad o flacidez.

Respiracin.
La frecuencia respiratoria vara entre 30 y 60
en el recin nacido, 20 y 40 en los nios pequeos y 15 y 25 durante el final de la infancia,
hasta llegar al nivel adulto a los 15 aos.
Debe observarse el patrn respiratorio por lo
menos durante 60 segundos.
En la lactancia e infancia temprana predomina
la respiracin diafragmtica y la excursin torcica es mnima.

Temperatura.
Ya que las modificaciones de la temperatura
son tan frecuentes en los nios, en particular
la hipertermia, se debe medir la temperatura
corporal en forma rutinaria.
Para los lactantes menores de dos meses de
edad se prefiere la temperatura rectal.
La tcnica para medir la temperatura rectal es
relativamente sencilla. Una forma es colocar
al lactante o al nio en posicin prona sobre la
mesa de exploracin, sobre las piernas de alguno de sus padres o sobre las del explorador.
Mientras se separan los glteos con el pulgar y
el ndice de una mano, con la otra se introduce
el termmetro rectal bien lubricado, con una
inclinacin aproximada de 20 en relacin con

la mesa o las piernas, por el esfnter anal hasta


una profundidad aproximada de 2 a 3 cm.
Se mantiene el termmetro en su sitio por al
menos dos minutos.
La temperatura rectal promedio en la lactancia
y la infancia temprana casi nunca disminuye de
37.2C hasta despus del tercer ao. La temperatura corporal puede fluctuar hasta 1.6C durante un mismo da y se aproxima a 38.3C en
nios normales, sobre todo al final de la tarde y
despus de una actividad vigorosa.

Exploracin del lactante

La etapa del lactante se divide en dos periodos,


lactante menor desde un mes de edad hasta los
doce meses, y lactante mayor hasta de uno a
dos aos; la OMS considera lactante desde el
mes de edad hasta los dos aos de vida.
En el lactante la caracterstica principal es la
rapidez en el crecimiento y desarrollo, en dos
aos cuadriplica su peso de nacimiento (de 3
kg a 12 kg a los 2 aos), tambin incrementa su
talla de 50 cm al nacer a 86 cm a los dos aos
cumplidos; el crecimiento neural y el desarrollo
psicolgico ocupan un lugar primordial, es capaz de enfocar imgenes y reconoce la imagen
materna.
La clave para una exploracin exitosa de un
lactante es usar los mtodos apropiados para

su nivel de desarrollo, como la distraccin y


el juego. Puesto que los lactantes casi siempre
ponen atencin slo a una cosa a la vez, es
relativamente fcil atraer su atencin hacia algo
distinto de la exploracin. Se le distrae con un
objeto en movimiento, una luz que parpadee,
un juego de esconderse, cosquilleo o cualquier
tipo de sonido.
Se comienza la exploracin con el lactante
sentado o acostado sobre las piernas de uno de
sus padres; se debe asegurar de tener a la mano
juguetes adecuados, un cobertor u otros objetos
familiares. Es probable que un lactante requiera
de alimentarse antes de terminar la exploracin.
Se observa las interacciones entre los padres y
el nio.
Uno de los retos ms difciles que enfrenta el
pediatra que atiende nios es completar el examen sin propiciar una verdadera batalla fsica
con el nio o la perturbacin de los padres.
Cuando la tarea se realiza con xito es muy
satisfactoria para todos los participantes y es un
arte de la prctica peditrica.
Obtener la confianza y la disipacin de los
temores del nio se inicia en el momento del
primer encuentro y contina durante toda la
exploracin.

Es normal que los lactantes de 9 a 15 meses


tengan ansiedad con los extraos, o temor a las
personas desconocidas, ello indica la conciencia cada vez mayor que tiene el lactante de las
personas que lo rodean.
Al inicio de la exploracin se evita aproximarse
con rapidez y siempre respetando el espacio
fsico del nio.
La exploracin no requiere necesariamente de
una mesa de exploracin, puede hacerse con el
nio sentado sobre el regazo de su madre. La
clave es lograr la cooperacin del nio. Para los
muy pequeos que se resisten a desvestirse al
inicio se expone solo la parte del cuerpo que se
va a explorar.
Cuando se examina a dos o ms hermanos,
es conveniente comenzar con el mayor, quien
tiene ms probabilidad de cooperar y poner un
buen ejemplo.
El acercamiento al nio debe ser agradable, explicando cada paso de la exploracin al mismo
tiempo que se realiza y durante todo el proceso
se mantiene una conversacin permanente con
los padres y el nio.
Se planea el orden de la exploracin de tal forma que se puedan realizar los procedimientos
menos molestos al principio y los ms incmo-

dos, que suelen incluir la garganta y odos, al


final.
Cuando el nio permanece acostado puede
sentirse en situacin vulnerable y que por ello
se resista a la exploracin, en estos casos deben
hacerse con cuidado cambios de posicin. Con
el nio en posicin supina se examina primero el abdomen y se deja la garganta y odos o
genitales para el final.
La exploracin fsica est diseada para reunir
informacin esencial. Por lo tanto, la paciencia,
distraccin, juego, flexibilidad en el orden de
la exploracin y una aproximacin cuidadosa,
pero firme y gentil, son las claves para tener
xito en el examen del nio pequeo.
La resistencia a la exploracin es consistente
con la etapa del desarrollo. Muchos lactantes
luchan por mantenerse en posicin vertical y
buscan la comodidad con sus padres.
Se debe evitar transmitir frustracin y siempre
se busca tranquilizar a los progenitores.
No es inusual solicitar la ayuda de uno o ambos padres para limitar el movimiento del nio,
aunque lo ideal es no hacerlo, para el examen
de los odos o garganta.
El crecimiento del tejido neural ocupa el primer lugar en velocidad e importancia, la masa
enceflica tiene un incremento de varias veces

su peso. El lapso denominado de alto riesgo


de dao de dao cerebral irreversible, a consecuencia de deficiente aporta de alimentos,
comprende los 2 primeros aos, en particular
del nacimiento al sexto mes de vida.

Exploracin de la cabeza.
Se inspecciona la forma de la cabeza, en particular su simetra y las facies anormales.
El permetro ceflico en los lactantes refleja el
ritmo de crecimiento del crneo y el cerebro,
se obtiene durante los primeros dos aos de
edad, aunque las mediciones pueden ser tiles a
cualquier edad para valorar el crecimiento de la
cabeza.
El tamao de la cabeza depende de factores
genticos, cuando la cabeza de los nios es
de tamao anormal, es til medir el permetro
ceflico de los padres.
Para realizar la tcnica se coloca una cinta
mtrica (las hechas a propsito desechables o
de costurera) alrededor de la cabeza sobre las
prominencias occipital, parietal y frontal, de
preferencia con el nio acostado.

Medicin de la circumferencia de la cabeza.

Los huesos del crneo estn separados entre s


por espacios con tejido membranoso llamados
suturas. Las reas en las que se intersectan las
suturas mayores, en las partes anterior y posterior del crneo, se conocen como fontanelas.
Las suturas se perciben como crestas y las fontanelas como concavidades suaves. La fontanela anterior mide entre 4 y 6 cm de dimetro al
nacer y casi siempre se cierra entre los cuatro y
26 meses de edad. La fontanela posterior mide
1 a 2 cm al nacer y por lo general se cierra hacia los dos meses de edad.
Es preferible palpar las fontanelas cuando el
lactante est sentado y tranquilo o mientras se

le mantiene en posicin vertical; es frecuente


que las fontanelas se palpen al principio de la
exploracin.

Fontanela
anterior

Fontanela
posterior Sutura lambdoidal
Sutura sagital
Sutura coronal
Sutura metpica

Fontanelas y suturas.
Se inspeccionan las venas de la piel cabelluda
en busca de cualquier dilatacin.

La transiluminacin del crneo es til para evaluar o detectar algunas patologas del sistema
nervioso central, se realiza en una habitacin
completamente oscura colocando una linterna
con luz brillante que se aplica en varios puntos
del crneo; la transiluminacin en los lactantes
normales permite observar un halo de luz de 2
cm alrededor de la circunferencia de la linterna
sobre el rea frontoparietal, y un halo de 1 cm
cuando se transilumina la regin occipital.
El examen de la cara permite identificar la expresin general, es decir la facies.

Ojos.
El lactante en los primeros meses de edad mantiene los ojos estrbicos de manera intermitente
o desva peridicamente los ojos a los lados.
Al explorar el ojo se buscan particularmente
anormalidades o problemas congnitos en las
esclerticas y pupilas. Las reacciones pupilares
se observan por la respuesta a la luz, que es el
reflejo fotomotor, que tambin puede investigarse cubriendo un ojo con la mano y luego
descubrirlo.
En el recin nacido puede haber cierta asimetra
en el tamao de las pupilas que con el tiempo
se corrige.

Hallazgos visuales en el lactante.


Nacimiento
Un mes
1.5-2 meses
3 meses
12 meses

Parpadea, puede advertir una cara.


Fija la mirada en objetos.
Coordina los movimientos oculares.
Converge los ojos,
busca objetos.
Agudeza visual cercana 20/50

Odo
Es difcil la exploracin del odo externo y
medio tanto en los lactantes mayores como en
nios pequeos, en ocasiones se requiere inmovilizar a los nios durante la exploracin, por
ello suele posponerse hasta el final; la exploracin se realiza sujetando la cabeza del nio con
una mano, misma que se utiliza para jalar de
la oreja, la otra mano coloca el otoscopio en el
conducto auditivo.
Los objetivos principales de la exploracin del
odo son confirmar la posicin de las orejas,
forma y caractersticas; la posicin de los pabellones auriculares es normal que se encuentren en la interseccin de una lnea imaginaria
trazada por los cantos internos y externo, si se
hallan por debajo de tal lnea es que el lactante

tiene implantacin baja de las orejas; son causas comunes de esta anomala el sndrome de
Down y el de Turner.

Pabelln auricular normal

Tamao, forma,
ubicacin y rotacin anormal
del pabelln
auricular.

En el recin nacido la exploracin otoscpica


solo permite identificar la permeabilidad del
conducto auditivo ya que la membrana timpnica est oculta por la acumulacin de vrnix
caseosa.
En el lactante el conducto auditivo se dirige
haca abajo, por lo que al explorar se debe jalar
con suavidad de la oreja haca abajo, no hacia
arriba, para permitir la mejor visualizacin del
tmpano; si la membrana timpnica es visible
se debe observar el reflejo de luz, que en esta
etapa de la vida es ms difuso, adquiere la forma cnica al paso de los meses.

El reflejo acstico del parpadeo se identifica


cuando el lactante cierra los ojos en respuesta a
un sonido sbito y corto, puede llevarse a cabo
chasqueando los dedos o bien con cualquier
instrumento o aparato que genere ruido colocado a unos 30 centmetros del odo.
En la primera infancia a veces es necesario
inmovilizar a los nios para realizar la exploracin con el otoscopio, por ello algunos posponen el examen hasta el final.
En los ms pequeos el conducto auditivo
externo tiene una direccin oblicua hacia arriba
y atrs desde el meato externo, por lo que para
explorarlos se debe traccionar la oreja hacia
arriba, afuera y atrs, al mismo tiempo que se
sujeta la cabeza del paciente con una mano, con
esa misma mano se eleva la oreja, la otra mano
acciona el otoscopio.
Hay dos formas de sujetar el otoscopio, la mas
utilizada en los adultos es colocando el otoscopio con el mango hacia arriba; en los nios es
comn que se sujete el otoscopio con el mango
hacia abajo, hacia los pies del nio, mientras se
jala de la oreja hacia arriba.

Lineamientos en la otoscopia.
*
Se utiliza el espculo ms grande posible.
*
No aplicar demasiada presin.
*
Se introduce el espculo dentro del conducto
auditivo de 0.5 1.2 cm.
*
Se observa si la membrana timpnica es normal
o anormal.

El otoscopio neumtico es de gran utilizad en la


identificacin de la otitis media en los nios, ya
que permite valorar la movilidad de la membrana timpnica conforme se aumenta o disminuye
la presin en el conducto auditivo externo.

Otoscopio neumtico aplicado con el mango


hacia abajo

Cuando se introduce aire con el otoscopio


neumtico en el conducto auditivo normal,
la membrana timpnica y su reflejo de luz se
mueven hacia adentro. Cuando se retira el aire,
la membrana timpnica se desplaza hacia fuera, en direccin al explorador. Si la membrana
timpnica no tiene movimientos perceptibles
cuando se ejerce presin positiva o negativa, es
probable que haya una coleccin o derrame en
el odo medio.

Esquema de la membrana timpnica normal


en el nio.

El dficit auditivo es el defecto ms comn presente en el nacimiento. Hoy se sabe que entre
1 a 3 de cada 1000 recin nacidos sanos, que
estn en los cuneros de los hospitales, tienen
un dficit auditivo significativo en uno o ambos
odos.
Si el dficit no es detectado en los primeros 3
meses de vida y no es tratado en forma temprana (antes de los seis meses de edad) el desarrollo del lenguaje, del habla y de la habilidad
cognoscitiva podra sufrir severas alteraciones.
Si el dficit auditivo se detecta hasta que tienen
2 a 3 aos de vida, los nios son sometidos a
intensos esfuerzos de educacin especial, con
pocos beneficios, para cuando cumplen 18 aos
de edad el promedio de ellos tiene un nivel acadmico y un lenguaje apenas comparable con el
de un estudiante de cuarto ao de primaria.
A la fecha la tamizacin universal del dficit
auditivo en el recin nacido debe hacerse por
ley en 40 estados de la Unin Americana, y en
muchos otros pases de primer mundo principalmente en Europa.
La tamizacin se realiza a travs de una prueba sencilla realizada por un tcnico altamente
capacitado, ste verificar que el beb oiga bien
mediante un procedimiento conocido como
A-ABR (respuestas evocadas automatizadas del

tallo cerebral), el cual consiste en presentar al


beb una serie de sonidos muy suaves a travs
de unos audfonos conectados a un sofisticado
aparato, mismo que detecta que la seal auditiva llegue normalmente al tallo cerebral en
forma de pulsos elctricos.
El equipo registra ondas electroencefalogrficas
especficas de la audicin procedentes del tallo
cerebral, las compara con una base de datos de
nios con audicin normal, para as emitir un
resultado. Este procedimiento se realiza mientras el beb esta dormido y no causa ningn
tipo de dolor o molestia.
Desde el ao 2002 hay en Monterrey y Guadalajara, centros de deteccin de dficit auditivo
que utilizan esta tecnologa de punta, y que
estn avalados por Pediatrix Medical Group,
Institucin que en E.U. tiene el programa ms
grande y ms experimentado a nivel mundial
de tamizacin auditiva.
En el 2001 en E.U. se tamizaron 15,000 bebs al mes, detectando cerca de 330 nios con
dficit auditivo que han podido ser ayudados
oportunamente.

Boca y faringe.
La inspeccin de la boca y faringe se hace con
una abatelenguas y una linterna con buena luz.
La boca del neonato carece de dentadura y

la mucosa alveolar es lisa, a veces se pueden


observar quistes de retencin con aspecto de
perlas a lo largo de los bordes alveolares que
desaparecen en uno o dos meses.
Son frecuentes las petequias en el paladar blando en el recin nacido. Se palpa el paladar duro
para asegurar que este completo.
Durante los primeros tres meses de edad los
lactantes secretan poca saliva a diferencia de
lactantes mayores que la producen en exceso y
babean con frecuencia
Al explorar la lengua se debe asegurar la posicin del frenillo y si este es grueso o corto, anomalas que pueden limitar la protrusin lingual
y a veces interferir con el habla.
La faringe del lactante es fcil inspeccionarla
cuando llora, a esta edad es difcil usar un abatelenguas porque se induce el reflejo nauseoso;
no es comn visualizar las amgdalas.
En los lactantes normales el llanto es fuerte
y vigoroso, en algunos casos el tipo de llanto
puede sugerir algunas patologas, as por ejemplo, la ausencia de llanto puede sugerir alguna
enfermedad grave como parlisis de cuerdas
vocales o dao cerebral.
Se examinan los dientes para valorar la secuencia de erupcin, nmero, caractersticas, condi-

ciones y posicin; la parte interna de los dientes


superiores puede mostrar con frecuencia la
llamada caries de bibern.
En el desarrollo de los dientes de la infancia
hay una progresin predecible en la erupcin
dental aunque tambin existe una amplia variacin en la edad de erupcin; por regla general
se sabe que el lactante tiene un diente por cada
mes de edad entre los 6 y 26 meses, y as hasta
completar los 20 dientes primarios.

Cronologa de denticin infantil.

La aparicin de los primeros dientes suele ser


a los 6 meses y se prolonga aproximadamente
hasta los 30 meses, aunque hay bebs que
tienen el primer diente a los tres meses o
retrasan la salida hasta cumplir el ao.

La cronologa aproximada de
aparicin es la siguiente:
*
6 a 9 meses: incisivos centrales inferiores.
*
9 a 10 meses: incisivos centrales superiores.
*
10 a 11 meses: incisivos laterales superiores.
*
11 a 12 meses: incisivos laterales inferiores.
*
12 a 14 meses: caninos inferiores y superiores.
*
14 a 24 meses: primeros y segundos molares
inferiores y superiores.

Erupcin dental
Edad
Secuencia
6-8m

16-20m

18-12m

12-16m

20-30m

6-9 meses

9-10 meses

6-8a

10 - 14 a
11 - 14 a

7-9a
9 - 13 a
5-7a

11 - 14 a

11-12 meses

10-11 meses
5
4
6
1
7

12-14 meses

16 - 25 a

14-248 meses

Grfica de la cronologa dental.

Cuello
El cuello de los lactantes es corto por lo que es
mejor explorarlo con el nio en decbito supino; a los nios mayores se les explora mejor
sentados.
Se verifica la posicin del cartlago tiroides y
de la trquea. La palpacin del cuello busca
en lo particular ganglios linfticos y evala si
hay otras masas o tumoraciones, como quistes
congnitos.
Los quistes de la hendidura branquial o quistes
branquiales se observan como pequeas depresiones u orificios delante de la porcin central

del msculo esternocleidomastodeo, en ocasiones se acompaan de un trayecto fistuloso.


Los quistes y fstulas preauriculares se observan del tamao de la cabeza de un alfiler, suele
localizarse delante del hlix de la oreja, con frecuencia son bilaterales y pueden acompaarse
de defectos de la audicin.
Los quistes del conducto tirogloso se localizan
en la lnea media del cuello, inmediatamente por arriba del cartlago tiroides; son masas
pequeas duras y no adheridas que se desplazan hacia arriba al protuir la lengua o con la
deglucin; en general se detectan a partir de los
2 aos de edad.

Quiste tirogloso

Quiste tirogloso

La tortcolis congnita se debe a una hemorragia en el msculo esternocleidomastoideo durante el parto; se palpa una masa dura y fibrosa
en el msculo a partir de las 2 a 3 semanas
despus del nacimiento; la anomala desaparece
a lo largo de los meses.

Trax y pulmones.
El trax de los lactantes es ms redondo que el
de los nios mayores y adultos; la pared torcica es delgada y con escasa musculatura y
por ello los sonidos pulmonares y cardiacos se
transmiten mejor que en los adultos.
La inspeccin del trax evala la respiraciones
y el patrn respiratorio; los recin nacidos, en
particular los prematuros, tiene una respiracin
irregular con periodos de frecuencia normal de
30 a 40 respiraciones por minuto que se alterna
con otros de respiracin peridica caracterizada con descenso de la frecuencia respiratoria e
incluso periodos de apnea durante 5 a 10 segundos.
Dos anomalas frecuentes se aprecian en la
infancia en el trax: el trax excavado o infundibular y el trax en quilla.

Pectus Carinatum: (trax en quilla o pecho


de pollo)
Pectus Carinatum: (trax en quilla o pecho de
pollo)
Es una deformidad con forma de protuberancia
de la pared anterior del trax y es considerada
opuesta a la deformidad pectus excavatum. El
pectus excavatum es 10 veces ms frecuente
que el pectus carinatum.
A diferencia de las deformidades por depresin
del trax, esta anomala de la pared torcica es
caractersticamente muy suave o casi imperceptible en la primera infancia, pero la prominencia aumenta progresivamente durante la fase de
ms crecimiento de la pubertad.

Pectus excavatum
Pectus excavatum
La apnea en el lactante se define como cese de
la respiracin durante ms de 20 segundos, las
ms de las veces se acompaa de bradicardia
y puede indicar una enfermedad respiratoria,
enfermedades del sistema nervioso central y
menos veces problemas cardiovasculares.
La identificacin de la apnea es importante
porque puede ser un factor de alto riesgo para
el sndrome de la muerte sbita del lactante.
Los padecimientos pulmonares en el lactante
acentan la respiracin abdominal y pueden
producir retracciones torcicas, que, de observarlas antes de los 2 aos, son indicador de
padecimiento pulmonar.
La retraccin torcica se define como movimientos hacia dentro de la piel intercostal, la

retraccin se presenta durante la inspiracin.


Los lactantes pueden presentar tres tipos de
retracciones: supraclaviculares, intercostales y
subcostales.
El signo de Hoover se presenta en los lactantes en la enfermedad respiratoria obstructiva,
tambin se denomina respiracin paradjica,
se caracteriza por un desplazamiento externo
del abdomen cuando el trax a su vez se retrae
hacia dentro durante la inspiracin.
La disminucin del murmullo vesicular en un
lado del trax en un recin nacido hace sospechar lesiones unilaterales como una hernia
diafragmtica congnita. Debe recordarse que
debido a la delgadez del trax la transmisin
de los sonidos es excelente y por ello cualquier
anomala de frmitos, de la auscultacin o de la
percusin hace sospechar enfermedades pulmonares graves.
Los estertores sibilantes de los lactantes son
frecuentes en el asma y en las bronquiolitis; los
estertores crepitantes son frecuentes en la neumona y en las bronquiolitis.
Los ruidos respiratorios, como el vesicular o el
broncovesicular, e inclusive los ruidos pulmonares y adventicios, con o estertores crepitantes, sibilancias y roncus, son idnticas a las del

adulto, la diferencia es que son ms difciles de


reconocer en los lactantes.
Las sibilancias y los roncos son comunes en
los lactantes, las sibilancias con frecuencia son
audibles sin el estetoscopio, se producen por el
menor tamao del rbol traqueobronquial.
Los roncus son a consecuencia de obstruccin
de las vas respiratorias. Los estertores crepitantes son sonidos discontinuos y aparecen al
final de la inspiracin, se deben a problemas
pulmonares y en los lactantes pocas veces significan insuficiencia cardiaca.

Exploracin cardiovascular.

La inspeccin se inicia cuidadosamente buscando cianosis en cualquier sitio del organismo,


en particular en labios y lechos subungueales,
algunas cardiopatas congnitas se acompaan
de cianosis central, as como tambin enfermedades respiratorias; son cianosis que se
presentan de inmediato en el nacimiento las de
la transposicin de los grandes vasos, atresia o
estenosis de la vlvula pulmonar y la malformacin Ebstein; otras cianosis aparecen das
despus del nacimiento entre ellas la causada
por el retorno pulmonar venoso anmalo, finalmente otras aparecen semanas, meses o aos
despus, como en la comunicacin interauricular e interventricular.

Para identificar grados mnimos de cianosis se


requiere una inspeccin cuidadosa, para ello se
debe buscar una parte donde se vea el interior
del cuerpo, como dentro de la boca, lengua o
conjuntiva, en ello tambin es til la inspeccin
de los lechos ungueales. En todos los casos el
registro de la oximetra confirma la desaturacin arterial.
Las cianosis congnitas se acompaan con el
tiempo de dedos hipocrticos.
La cianosis central que no se acompaa de sntomas respiratorios agudos de ordinario indica
una cardiopata congnita.
La presencia de anomalas generales aumenta
la probabilidad de una cardiopata congnita, es
el caso del sndrome de Down o del sndrome
de Turner.
La taquipnea, la taquicardia y la hepatomegalia
en un recin nacido pueden ser manifestaciones de insuficiencia cardiaca congestiva; una
prominencia difusa del hemitrax izquierdo en
particular sobre el rea precordial, hace pensar
en una cardiomegalia de largo tiempo de evolucin.
La coartacin de la aorta es una anomala congnita caracterizada de ausencia de la palpacin
de los pulsos femorales y pulsos radiales normales o intensos, en estos casos se debe medir

la presin arterial en los miembros superiores


e inferiores, si estas son iguales o ms bajas en
los miembros inferiores, es probable que haya
una coartacin artica.
El estado del rbol arterial general se evaluar
con la palpacin de los pulsos perifricos, se
examinan todos los pulsos perifricos del recin nacido, como el braquial, cubital y femoral. Un pulso dbil o filiforme, difcil de palpar,
puede indicar alguna disfuncin del ventrculo
o insuficiencia cardiaca congestiva.
La palpacin de la regin precordial permite
casi siempre palpar el latido o choque de la
punta, que durante los primeros aos de vida
suele situarse un poco ms arriba que en los
adultos, ya que el corazn ocupa una posicin
ms horizontal dentro del trax.
Los soplos palpables se denominan frmitos o
thrills y son posibles cuando la turbulencia del
flujo dentro del corazn o grandes vasos es lo
suficientemente intensa para ser transmitida a la
superficie.
Los frmitos son mejor palpados con la palma
o la base de los dedos y no con las yemas; se
palpan en diferentes sitios del rea precordial
segn la anomala cardiaca que los origina, por
ejemplo, en la estenosis valvular artica se palpan en el borde derecho superior del esternn

y en el cuello del mismo lado, los de la comunicacin interventricular un poco a la izquierda


de la base de la apndice xifoides.
La auscultacin del ritmo cardiaco suele detectar diversas arritmias. Es normal que la frecuencia cardiaca aumente con la inspiracin y
disminuya con la espiracin.
Muchos recin nacidos presentan normalmente extrasstoles auriculares o ventriculares que
desaparecen al aumentar la frecuencia cardiaca ocasionada por el ejercicio o el llanto; son
benignas si coinciden en un nio por lo dems
asintomtico, y pronto desaparecen.
Las caractersticas de la auscultacin de los
ruidos cardiacos deben ser precisadas; el segundo ruido se ausculta en la base del precordio,
puede aparecer simple o desdoblado, el desdoblamiento fcilmente se reconoce si se explora
al nio completamente relajado o dormido.
Se define la intensidad tanto del primero como
del segundo ruido; el segundo ruido normal tiene dos componentes, el artico y el pulmonar,
es normal que el componente artico sea ms
intenso que el pulmonar; si se escucha el pulmonar ms intenso que el artico, hace pensar
en una hipertensin pulmonar.
El desdoblamiento persistente del segundo
ruido puede indicar hipertensin pulmonar o

aumento de la carga de volumen del ventrculo


derecho, como sucede en la comunicacin interauricular, interventricular y en las anomalas
del retorno venoso de las venas pulmonares.
El tercer ruido cardiaco es protodiastlico y de
tono bajo, se ausculta mejor en el borde izquierdo del esternn o en la punta del corazn,
es un ruido frecuente en la infancia y puede
ser normal en ausencia de otra sintomatologa
cardiovascular, refleja un llenado ventricular
rpido.
El tercer ruido cardiaco normal debe diferenciarse del galope del tercer ruido, este es de
mayor intensidad y significa enfermedad grave
por insuficiencia ventricular y se acompaa de
manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
El cuarto ruido no suele auscultarse en la infancia, de aparecer se sucede en la teledistole,
es de tono bajo y sucede justo antes del primer
ruido; significa insuficiencia cardiaca congestiva.
Ante un soplo cardiaco se estudia su semiologa como localizacin e irradiaciones, intensidad, calidad, configuracin, sitio y duracin en
el ciclo cardiaco; el estudio semiolgico del soplo generalmente establece la identificacin del
problema nosolgico y solo se requiere de la
confirmacin mediante estudios de laboratorio,

en particular estudios de imagen, cateterismo y


electrocardiograma.
Los soplos benignos son sistlicos, generalmente se auscultan a la izquierda del borde esternal superior izquierdo, son de corta duracin,
sin irradiaciones y de poca intensidad, no se
asocian a otros signos o sntomas patolgicos,
estn presentes en la mayora de los nios, por
ello se les denominan funcionales y desaparecen antes de que el nio sea adulto.
Si un soplo cardiaco coincide con cianosis
central de ordinario significa una cardiopata
congnita, y se precisa de una evaluacin ms
exhaustiva.

Exploracin de abdomen.

El abdomen se inspecciona con el nio en decbito supino, idealmente mientras duerme. El


abdomen normalmente es protuberante por el
escaso desarrollo de la pared abdominal.
Se inspecciona el cordn umbilical para detectar anomalas, normalmente hay dos arterias
umbilicales de paredes gruesas y una vena
umbilical ms grande.
La presencia de una sola arteria umbilical puede ser nica anomala pero puede acompaarse
de otras alteraciones congnitas.

El ombligo normal del recin nacido aparece


como una porcin cutnea larga cubierta de piel
y otra porcin amnitica cubierta de gelatina
dura, esta ltima se seca y se desprende en la
primeras dos semanas mientras que la porcin
cutnea se retrae hasta quedar a nivel con la
pared abdominal.
Las hernias umbilicales se detectan a las pocas
semanas de nacido, en los lactantes se producen
por defecto de la pared abdominal pudiendo
alcanzar hasta un dimetro de 6 centmetros,
la mayora desaparecen antes de que el nio
cumpla 1 ao y casi todas lo hacen antes de que
el infante llegue a los 5 aos.
En los lactantes sanos es comn observar una
distasis rectal, con separacin franca en la
lnea media de los msculos rectos del abdomen, esta alteracin es benigna y con el tiempo
desaparece.
La auscultacin del abdomen normalmente
suele revelar una serie de ruidos intestinales
con borborigmo cada 10-30 segundos.
Es normal la palpacin de un hgado, en ausencia de hepatomegalia, es decir cuando la
medida total del rgano es normal; otras veces
la palpacin del hgado en el abdomen es consecuencia de padecimientos pulmonares que

hacen descender el hemidiafragma derecho y el


hgado.
La dimensin del hgado normal palpable por
debajo del borde costal en los lactantes de 6-12
meses puede ser hasta 3.1 centmetros, con un
promedio de 2.5 centmetros.

Exploracin de genitales
masculinos.

La inspeccin de los genitales masculinos en el


lactante se realiza en decbito supino, se registra el aspecto del pene, testculos y escroto. Al
nacimiento el prepucio cubre completamente el
glande y no se puede retraer aunque si se puede mover lo suficiente para visualizar el meato
uretral; la retraccin del prepucio, en nios no
circuncidados, puede ser posible meses o aos
despus.
Se denomina hipospadias cuando el orificio
uretral aparece distpico en algn lugar de la
cara ventral del glande o del pene, esta anomala puede o no acompaarse con direccin
curva del pene.
En el pene se registra cualquier anomala, sobre
todo de la superficie ventral.
Es normal observar edema escrotal en los recin nacidos a consecuencia de los estrgenos
maternos, el edema persiste durante varios das;

las rugosidades del escroto aparecen desde las


40 semanas de gestacin, y estn presentes en
el nacimiento.

Sitios de hipospadias.
Los testculos normalmente pueden estar en
el escroto aunque pueden encontrarse en el
conducto inguinal y hacrseles descender con
suavidad hasta llegar al escroto; normalmente
miden 10 centmetros de anchura y 15 de longitud aproximadamente y deben permanecer la
mayor parte del tiempo dentro del saco escrotal; en un pequeo porcentaje de recin nacidos

no se palpa uno o los dos testculos ni en el


escroto ni en el conducto inguinal, ello identifica la criptorquidia, que fcilmente se confirma
mediante estudios ecogrficos.
Los testculos deben explorarse en busca de
cualquier tumefaccin o tumoracin y se registra si cambian o no con los esfuerzos fsicos.
A toda tumoracin testicular siempre debe
practicarse la transiluminacin. El hidrocele
siempre transilumina.
Las hernias inguinales son frecuentes en los
recin nacidos, a menudo bilaterales, y no transiluminan.

Exploracin de genitales femeninos.


El examen ideal de los genitales femeninos es
en decbito supino, aunque puede hacerse en
decbito ventral. Los labios mayores y menores suelen estar aumentados de volumen por la
accin de los estrgenos maternos.
Es normal observar una secrecin blanca y
lechosa transvaginal en las primeras semanas
de vida, en ocasiones la secrecin es sanguinolenta.
Se exploran todas las estructuras de los genitales externos, en el cltoris su color y tamao
y los labios mayores cualquier erupcin que
pudiera existir.

Se separan con gentileza los labios mayores


para observar el introito vaginal. Se inspecciona el orificio uretral. El himen en la recin
nacidas y lactantes es una estructura avascular,
gruesa y con un orificio central.

Exploracin rectal.
En trminos generales no se debe efectuar ningn tacto rectal a excepcin que se dude de la
permeabilidad del ano o exista una masa abdominal.
La exploracin ideal se realiza en decbito con
flexin de las caderas y doblando los miembros
inferiores hacia la cabeza del nio explorado,
se separan las nalgas y se observa el orificio
anal; de ser necesario se utiliza el dedo meique, lubricado y enguantado, al mismo tiempo
se palpa el abdomen con la otra mano para
distraer al nio y percibir las estructuras abdominales mediante esta palpacin bimanual.

Exploracin del aparato locomotor.


Gran parte de los objetivos de la exploracin
locomotora se centran en reconocer anomalas
congnitas de las manos, columna vertebral,
caderas, piernas y pies; puede ser til combinar
la exploracin locomotora con la neurolgica y
la del desarrollo.

Las manos del recin nacido aparecen cerradas


formando un puo, por ello es necesario extender los dedos del lactante durante la exploracin; se inspeccionan con cuidado los dedos
notando cualquier alteracin.
Se explora con cuidado la clavcula del recin
nacido en busca de dolor o crepitacin que de
ordinario indican una fractura durante el parto.
Con el beb en posicin ventral se inspecciona
todo el trayecto de la columna vertebral, los
grandes defectos, como el mielomeningocele,
son muy evidentes, y a menudo ya fueron reconocidos en las ecografas durante el embarazo.
Las anomalas como manchas pigmentadas,
manchas pilosos o fositas profundas, de estar
situadas a 1 cm de la lnea media, pueden cubrir orificios de salida de trayectos fistulosos
que van desde de la piel hasta el conducto
raqudeo.
La espina bfida oculta es un defecto de los
cuerpos vertebrales que puede acompaarse de
alteraciones de la mdula espinal y entonces
producen disfuncin neurolgica grave.
La exploracin de las caderas en los recin nacidos se hacen con el objetivo de buscar signos
de luxacin; como ya se mencion hay dos
tcnicas principales, una evala la presencia de
una luxacin posterior, se denomina prueba de

Ortolani, la segunda sirve para medir la capacidad de luxacin o subluxacin de una cadera
intacta anatmicamente pero inestable, es la
prueba de Barlow.
Despus de examinar las caderas se exploran
los miembros inferiores y los pies para identificar anomalas en su desarrollo; se evala la
simetra, el arqueamiento y la torsin de los
miembros inferiores, normalmente no debe
existir ninguna discrepancia en la longitud de
las piernas.
La mayor parte de los recin nacidos tienen las
piernas arqueadas (en forma de dos parntesis),
son consecuencia de su posicin curva intratero.
Es normal observar en algunos lactantes una
torsin de la tibia hacia adentro o hacia fuera
con respecto al eje longitudinal, la torsin se
corrige sola durante el segundo ao de vida.
Al nacer los pies pueden parecer deformados
y pueden estar girados hacia adentro ello es
porque retienen su posicin intrauterina; al
manipular el pie afectado un pie normal regresa fcilmente a la posicin neutra e incluso la
sobrepasa.
El pie del recin nacido a veces parece plano
por el tejido adiposo plantar, tambin es comn

observar una inversin del pie con elevacin


del borde interno, en otros casos se presenta el
llamado metatarso aducto que es una inversin
del pie con elevacin del borde interno. Todas
estas variantes normales tienden a remitir en
uno a dos aos.

Exploracin del sistema nervioso.

La exploracin neurolgica y la del desarrollo


deben siempre acompaarse ya que muchas
alteraciones neurolgicas se manifiestan con
anormalidades del desarrollo como imposibilidad para acometer las tareas propias de la edad;
el descubrimiento de ciertas anomalas del
desarrollo obliga a ahondar en la exploracin
neurolgica.
El examen neurolgico preliminar de los recin
nacidos incluye la valoracin del estado de conciencia, la funcin motora gruesa y fina, el tono
motor, el llanto, los reflejos tendinosos profundos y los reflejos primitivos.
La exploracin de los nervios craneales, la funcin sensitiva y los reflejos primitivos menos
comunes, como ya se mencion se harn si se
sospecha alguna anomala neurolgica.
Los signos de enfermedad neurolgica grave
incluyen irritabilidad extrema, asimetra persistente de la postura, extensin persistente de
las extremidades, el giro constante de la cabeza

hacia un lado, la extensin de la cabeza y cuello en forma importante, as como la flacidez


intensa y respuesta limitada al dolor.
El tono muscular se investiga moviendo cada
articulacin importante en todo el arco de
movimiento y observando si hay alguna espasticidad o flaccidez. El aumento de tono o
su disminucin puede indicar una enfermedad
intracraneal. Los recin nacidos hipotnicos
suelen adoptar una postura de batracio, que se
caracteriza por tener los miembros superiores
flexionados y las manos cerca de las orejas.
La funcin sensitiva en el recin nacido solo se
puede explorar en forma limitada, la sensibilidad dolorosa se investiga moviendo rpidamente la palma o la planta del pequeo con el dedo,
al mismo tiempo que se observa el reflejo de
retirada, el despertar y los cambios en la expresin facial.
Los reflejos tendinosos profundos de los recin
nacidos y lactantes varia, debido a que la va
motora no esta totalmente desarrollada, por ello
la presencia de estos reflejos o su ausencia revisten poca significacin diagnstica, a menos
que la respuesta sea diferente a la de los resultados de las pruebas preliminares.
Los reflejos con resultados asimtricos indican
una lesin de los miembros perifricos o del
segmento medular.

El reflejo anal siempre esta presente y es importante su verificacin si se sospecha una lesin medular, su ausencia indica una perdida en
la inervacin del esfnter externo, como sucede
con frecuencia en la espina bfida, traumatismos o tumores medulares.
Son difciles de obtener los reflejos tricipital,
braquioradial, abdominales y el aquiliano en
los lactantes.
Puede observarse una flexin plantar rpida y
rtmica en el pie del recin nacido en respuesta
a la percusin del tendn de Aquiles, se denomina clono maleolar, es normal en los recin
nacidos y lactantes pequeos y se manifiesta
con un nmero de alrededor de 10 contracciones; en el clono maleolar sostenido las contracciones son continuas, en este caso debe sospecharse una enfermedad del sistema nervioso
central.
La mayora de los lactantes tienen una respuesta normal de flexin plantar al estimular la
planta del pie, a ello se le denomina respuesta
positiva de Babinsky y se caracteriza por dorsiflexin del dedo gordo y extensin en abanico
de los dems dedos, es normal observarlo hasta
los dos aos de vida.

Pautas prcticas a observar en el


desarrollo motor:
*
*
*
*
*
*
*

A los 3 meses sostiene la cabeza


A los 6 meses se sostiene sentado con apoyo
A los 9 meses se mantiene sentado solo
A los 12 meses camina con apoyo
A los 18 meses camina solo.
A los 2 aos corre.
A los 3 aos salta.

Evaluacin del preescolar en la


primera infancia.
Generalidades.

Entre las principales caractersticas de la primera infancia estn la disminucin en la velocidad


del crecimiento que se hace constante a razn
de 2 kilogramos de peso y 6 centmetros de
talla por ao.
Durante el tercer ao el crecimiento neural es
superior a la de los aos cuarto y quinto, al final
del tercer ao el cerebro ya es el 85% del peso
y volumen que tendr como adulto.
Los aos de infancia algunos las subdividen en
la primera infancia de 1 a 4 aos de edad, y la
parte intermedia de la infancia de 4 hasta los 10
aos.

Al explorar al infante en esta etapa es importante evitar la confrontacin o el forcejeo, el


xito se obtiene al dominar el arte de la exploracin, debe hacerse con gentileza, paciencia
y mucha inteligencia, para ganar la confianza
del pequeo y disipar ansiedad o temores, que
son comunes ante extraos en pequeos de 9 a
15 meses de edad; se sugiere no abordarlos de
inmediato y dejarlos en el regazo de los padres
durante la mayor parte de la exploracin.
Puede dar resultado en hacer participar a los nios en una conversacin de acuerdo a su edad,
lo que se logra con preguntas sencillas sobre
ellos, su padecimiento, entorno, sus juguetes,
entre otros.

Reglas generales que pueden ser


aplicadas.
*
Hablar con voz suave durante toda la
exploracin.
*
Permitir que el nio vea y toque los
instrumentos de exploracin.
*
Pedir permiso al nio para explorar sus regiones
corporales, o susurrndole al odo se le puede preguntar
que parte del cuerpo quiere que se le examine.
*
Examinar a los nios nerviosos, aprensivos o
con ansiedad en el regazo de sus progenitores.
*
Hacer sentir al nio que la exploracin es un
juego.

Exploracin del preescolar.


El xito de la exploracin reside en ganar la
confianza del pequeo disipando sus temores,
el mtodo de exploracin vara de acuerdo a las
caractersticas u objetivos de la visita, puede
tratarse de supervisin de la salud de un nio
sano o de un nio enfermo con un padecimiento crnico y con una enfermedad aguda.
Es comn que los pequeos de 9 a 15 meses
tengan ansiedad ante los extraos por lo que
es importante no abordarlos de inmediato, y
dejndoles en el regazo de uno de los padres
durante la mayor parte de la exploracin.
Es til que los nios participen en una conversacin adecuada de acuerdo a su edad; se les
puede permitir que vea o toquen los instrumentos que estn alrededor, incluyendo los que se
van a utilizar durante la exploracin; se debe
hablar con voz suave y de poca intensidad durante toda la exploracin; cada vez que se va a
explorar una regin corporal debe pedirle permiso al explorado.
La exploracin fsica habitual no requiere de
una mesa especial, se puede efectuar con el
nio sentado en el regazo de alguno de los
progenitores; si al mismo tiempo se examina a
dos o ms hermanos lo mejor es comenzar por

el mayor, que de ordinario esta ms dispuesto a


colaborar y servir de ejemplo.
Al principio se realizan los procedimientos menos incmodos y se termina con los ms molestos, como la exploracin de la boca y los odos.
La exploracin en la etapa intermedia de la
infancia, de 5 a 10 aos de edad, es ms fcil,
aunque algunos tienen recuerdos desagradables
de visitas anteriores, pero en general la mayora responde bien si el explorador se ajusta al
grado de desarrollo.
En la etapa intermedia de la infancia los explorados son pudorosos por lo que conviene
no desnudarlos por completo al menos que sea
necesario dndoles la oportunidad de que se
desvistan detrs de una cortina; en este momento algunos prefieren que los hermanos del otro
sexo salgan, aunque siempre desean que uno o
los dos padres, lo cual es recomendable, permanezcan en la habitacin.
En trminos generales el mdico debe fomentar
una buena relacin con el explorado y con sus
padres recurriendo a tcnicas particulares como
el de llamar al preescolar o escolar por su nombre o hacerle preguntas que se supone le van a
interesar.

Crecimiento somtico.
Talla.
El retraso en el crecimiento en la estatura puede
indicar algn padecimiento endocrino, otras veces son causas patolgicas o genticas de talla
corta; cuando la talla coincide con bajo peso
puede ser por enfermedades crnicas.
La talla corta se define como una talla menor de
la normal de acuerdo a la edad, puede ser una
variante normal gentica o puede ser por una
enfermedad subyacente.
Se mide la talla en bipedestacin con un estadmetro si el nio tiene ms de 2 aos, para
ello se coloca al nio de espaldas, con los pies
juntos y la cabeza contra la pared o la parte
posterior del estadmetro.
El conocimiento emprico conoce que a partir
de los 2 aos el nio debe crecer como mnimo
5 centmetros al ao.

Peso.
Una causa frecuente de baja de peso es simplemente por no recibir el aporte calrico requerido, otras veces es por causas psicosociales,
problemas gastrointestinales y endocrinos.
Los nios que puedan ponerse de pie se deben
pesar parados sobre una balanza; se recomienda

utilizar la misma balanza en mediciones posteriores.

ndice de masa corporal (IMC).


El ndice de masa corporal se calcula:
ndice de Masa Corporal (IMC) = Peso (en Kg)
dividido por la altura (en metros) al cuadrado.
Ejemplo: si su peso es de 30 Kg y su estatura 1
m. El I.M.C ser:
IMC = 30 / (1)2 = 30/ 1 = 30
La mayora de los casos de obesidad son por
causas exgenas con interaccin gentica o sin
ella; otras causas menos frecuentes son endocrinopatas que suelen cursar adems con talla
corta.
Se dispone de grficas especficas para el ndice
de masa corporal infantil, las hay para distintas
edades y sexos.
La medicin IMC ayuda a la deteccin precoz
de la obesidad entre los nios mayores de 2
aos, dato importante por ser hoy la obesidad
una epidemia en nios y adultos, en los nios
suele comenzar antes de los 6 a 8 aos.
Se dispone de grficas infantiles de ndice de
masa corporal que son especficas para las diversas edades y sexos. Ir a http://www.mipediatra.com/alimentacion/tabla-nino.htm.

El IMC, como en los adultos, se asocia con la


grasa corporal y tiene una ntima relacin con
los riesgos posteriores de obesidad. La obesidad es hoy una grave epidemia en adultos
y nios, el problema suele comenzar antes de
los 6 a 8 aos de edad; son bien conocidas las
consecuencias de la obesidad infantil como la
hipertensin, diabetes, sndrome metablico y
la baja autoestima.
La obesidad infantil predispone a la hipertensin arterial, diabetes, sndrome metablico y
baja autoestima. La obesidad infantil con frecuencia lleva a la obesidad del adulto y acorta
las esperanzas de vida saludable.
La mayora de los nios obesos por causas exgenas tambin son altos para su edad; cuando la
obesidad se debe a causas endocrinas los nios
suelen cursar con talla corta.

Presin arterial.
La hipertensin infantil es ms frecuente de lo
que se cree por lo que es importante identificarla y confirmarla para iniciar el tratamiento
adecuado.
Es normal que los nios, como en los adultos,
aumente la presin arterial durante el ejercicio,
el llanto y la ansiedad.
La causa ms comn de elevacin de la presin arterial puede ser por una tcnica inade-

cuada, de ordinario por utilizar un manguito,


del esfingomanometro, de tamao equivocado,
otras veces la hipertensin es transitoria por la
angustia inicial de lo nios pequeos, que se
puede evitar si de antemano se les explica lo
que se va a hacer.
Si la presin inicial esta elevada se debe repetir
la lectura al terminar la exploracin y las lecturas altas deben siempre relacionarse con las de
mediciones posteriores.
El manguito del esfingomanometro debe tener
una anchura suficiente para cubrir dos tercios
del brazo o del muslo, ya que en la infancia las
lecturas de la presin arterial deben tomarse
tanto en los brazo como en muslo para descartar la coartacin artica. En el muslo normalmente las cifras son unos 10 mm Hg mas bajas
que en el brazo.
La tcnica para tomar la presin es la misma
que en los adultos y se recurre a los ruidos de
Korotkoff mediante la auscultacin, el mtodo
de la palpacin es til para establecer la presin
sistlica, aunque recordando que la presin
sistlica obtenida por palpacin es unos 10 mm
Hg ms baja que por auscultacin; la toma de la
presin arterial mediante la sola inspeccin es
relativamente inexacto, en el se vigila cuando
la aguja del esfingomanometro empieza a oscilar, en trminos generales no debe utilizarse.

Las causas ms frecuentes de hipertensin


sostenida en la infancia son los padecimientos
parenquimatosos renales, la estenosis de la arteria renal, la coartacin artica y la hipertensin
primaria o esencial.
Es muy importante corroborar la hipertensin
y no diagnosticar equivocadamente a un nio
como hipertenso ya que ello acarrea graves
consecuencias, como la toma de medicamentos innecesarios, limitacin en las actividades
fsicas de los nios, entre otros.
Al igual que los adultos en la toma de presin
arterial se realiza en relacin a la desaparicin
de los ruidos de Korotkoff que corresponde a
la presin diastlica; en los nios pequeos a
veces los ruidos no se oyen bien, en este caso
puede recurrirse a la palpacin del pulso arterial para establecer la presin sistlica, teniendo
en cuenta lo ya mencionado respecto a que es
unos 10 mm Hg ms baja que por la obtenida
por auscultacin.
Las causas de hipertensin sostenida en la infancia son la enfermedad del parnquima renal,
la estenosis de la arteria renal, la coartacin de
la aorta y la hipertensin esencial o primaria.

Categora de presin arterial


Normal
Lmite alto de la normalidad
Alta

Cifras
percentil <90
percentil 90-95
percentil 95

En caso de hipertensin arterial debe siempre


investigarse la etiopatogenia, aunque en lactantes, nios pequeos, nios mayores y adolescentes es frecuente no encontrar causa alguna,
es decir se trata de hipertensin esencial o
primaria.

Pulso.

La frecuencia del pulso vara con la edad as,


por ejemplo, la frecuencia media en nios de
1-2 aos es de 110 por minuto; de los 2-6 aos
de 103 por minuto y a los 6-10 aos 95 por
minuto.
En los nios menores de 3 aos se considera
bradicardia sinusal a una frecuencia menor de
100 latidos por minuto, en los nios de 3 a 9
aos a una frecuencia menor de 60 latidos por
minuto.

Frecuencia cardiaca media de los nios en reposo.


Edad
Frecuencia media
1-2 aos
110
2-6 aos
103
6-10 aos
95

Frecuencia respiratoria.
La frecuencia respiratoria por minuto es en
promedio de 20 a 40 en la primera infancia,
y entre 15 y 25 durante la segunda infancia

alcanzando los valores del adulto a los 15


aos.
Por regla general los nios con enfermedades
respiratorias agudas tienen frecuencias rpidas
de hasta 80 a 90 por minuto, por ello el signo
fsico aislado que mejor descarta la neumona
es la falta de taquipnea.
Para medir la frecuencia en los nios pequeos
se observa los movimientos de la pared torcica
durante dos intervalos de 30 segundos o durante un minuto, de preferencia sin estimulacin.
En los nios mayores se aplica la misma tcnica que en los adultos.

Temperatura.

Los nios pequeos tienen propensin a sufrir


altas hipertermias, con las infecciones, hasta de
40C.
Los registros de la temperatura aural (en el
conducto auditivo) son preferibles porque se
pueden realizar con facilidad y sin molestia.

Nariz.

Se revisa la mucosa nasal y se observa


el color y las condiciones generales; se
busca la posicin del tabique y sus posibles
desviaciones, se observa si hay o no plipos.
Los senos maxilares son visibles en las radiografas hacia los 4 aos de edad, los esfenoida-

les hacia los seis y los frontales a los seis a siete


aos. En los nios mayores, los senos paranasales se palpan en busca de dolor provocado o
sensibilidad sobre la zona.
La transiluminacin de los senos paranasales
no es muy til en nios pequeos, tiene poca
sensibilidad y especificidad para el diagnstico
de sinusitis o presencia de lquido sinusal.

Permetro ceflico.

El tamao de la cabeza debe relacionarse con


factores genticos, en ocasiones es necesario
medir el permetro ceflico de los padres ante
una medida anmala de la cabeza del nio.

Cabeza y cuello.
Al explorar la cabeza y el cuello primero se
observa cuidadosamente la forma de la cabeza,
simetra y la presencia de una facies anmala.
Se conocen algunas facies infantiles caractersticas como la del hipotiroidismo congnito,
parlisis facial, sndrome de Down, sndrome
del nio maltratado, hipertiroidismo, sfilis congnita y sndrome del alcoholismo fetal.
La tcnica para explorar el cuello es igual que
en el adulto, y contempla los objetivos de identificar adenopatas y neoplasias malignas.
Las adenopatas son raras en la lactancia y muy
frecuentes en la infancia y suelen ser causadas

por infecciones vricas o bacterianas, otras veces son por enfermedades malignas.
Conviene que el explorador haga la diferencia
entre ganglios linfticos normales y anormales, y se familiarice con los quistes congnitos
cervicales.
Los quistes de la hendidura branquial se observan como pequeos orificios delante de la
porcin central del msculo esternocleidomastoideo; los quistes y fstulas preauriculares son
del tamao de la cabeza de un alfiler y se localizan delante del hlix de la oreja.
Los quistes del conducto tirogloso se observan
en la lnea media del cuello, justo encima del
cartlago tiroideo y se desplazan hacia arriba
cuando el nio saca la lengua o deglute.
La probabilidad de que un ganglio linftico se
maligno es mayor si mide ms de 2 cm, es duro
y est adherido a las estructuras de la piel o
tejidos subyacentes, la probabilidad es mayor si
la adenopata se acompaa de manifestaciones
sistmicas graves.
En el cuello se deben verificar sus movimientos
y observar si el nio coloca la cabeza de manera simtrica.
La rigidez de nuca en un nio es indicador de
irritacin menngea, se observa como una resistencia considerable al movimiento de la cabeza

en cualquier direccin, es comn que la irritacin menngea se acompae con dolor, llanto,
irritacin general, falta de sueo e hipertermia.
Los signos de Brudzinski y Kernig son menos
fiables que la simple rigidez de nuca para identificar la meningitis.

Boca.
Se explora la capacidad de succin, masticacin y deglucin de alimentos slidos. Los
segundos molares aparecen de los 24 a los 30
meses; termina la denticin con 8 incisivos,
cuatro caninos y 8 molares.
Se inspeccionan las amgdalas anotando tamao, posicin y simetra, el tamao vara de
modo considerable y a menudo se clasifica con
una escala de 1+ a 4+, en la que 1+ permite visualizar el espacio entre las amgdalas y en 4+
las amgdalas se tocan entre s en la lnea media
con la boca bien abierta.
Se explora por datos de paladar hendido submucoso, como una muesca en el borde posterior del paladar duro o vula bfida. Dado que
la mucosa est intacta, es fcil pasar por alto el
defecto.
Los ganglios linfticos se pueden palpar y en
condiciones normales no son dolorosas ni mayores de 1 cm.

Trax.
En nios preescolares es fcil explorar los movimientos respiratorios, se presta atencin a la
proporcin relativa del tiempo y duracin de la
inspiracin y espiracin, en condiciones normales el ndice entre las 2 es de 1:1.
La respiracin sigue siendo sobre todo diafragmtica y cada vez menos ruda, finalmente se
convierte en murmullo vesicular. El choque de
la punta se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo en la lnea medioclavicular,
la auscultacin del segundo ruido puede estar
desdoblado.
A medida que el nio crece es muy importante
la exploracin cuidadosa del trax pulmonar,
valorando trabajo respiratorio y aleteo nasal.

Abdomen
Las hernias umbilicales pueden reconocerse
despus de unas cuantas semanas; la diastasis
de los rectos anteriores es normal en los lactantes, se debe a la separacin de los msculos
en la lnea media, en la mayora de los casos se
resuelve durante la infancia.
La auscultacin del abdomen puede revelar
normalmente diversos ruidos intestinales cada
10 a 30 segundos.

La percusin del abdomen proporciona ruidos


timpnicos ya que los lactantes tienden a deglutir aire.
Se inicia la palpacin del abdomen con suavidad tratando de palpar el hgado, la exploracin
cuidadosa puede reconocer el borde heptico en
la mayora de los lactantes a uno a dos centmetros por debajo del borde costal derecho.
Es frecuente palpar normalmente el bazo y los
riones, el bazo es mvil y rara vez se extiende
ms de 1 a 2 cm por debajo del borde costal.
Despus de la palpacin de las estructuras normales del abdomen se inicia la exploracin para
reconocer masas anormales.
En los lactantes mayores y en los nios pequeos el abdomen es protuberante, ello es
ms aparente cuando se les coloca en posicin
vertical.
Para explorar si hay o no dolor abdominal se le
puede pedir al explorado que indique con precisin la zona dolorosa y al mismo tiempo se
observa cualquier cambio de la expresin facial
o llanto.
El mtodo de rascado es til para identificar el
borde inferior del hgado, para hacerla se coloca el diafragma del estetoscopio justo por arriba
del borde costal derecho en la lnea medio clavicular; con la ua se rasca suavemente la piel

del abdomen a lo largo de la lnea media clavicular y se mueve el dedo desde debajo de la
cicatriz umbilical hacia el borde costal; cuando
el dedo llega al borde heptico se percibe con
el estetoscopio un cambio en la sonoridad.

Genitales.
En el pene se revisa el prepucio, el meato urinario, la curvatura del pene y la presencia de
hipospadias en su cara ventral.
La palpacin del escroto y testculos se lleva a
cabo con el nio sentado y con las piernas cruzadas sobre la mesa de exploracin, puede ser
de utilidad darle un juguete al nio para que se
distraiga o un globo para que lo sople e incremente la presin intrabdominal.
Se explora el conducto inguinal en la misma
forma que en un adulto para reconocer cualquier aumento de volumen que pueda indicar
hernia inguinal o hidrocele, este a diferencia de
la hernia, transilumina.
Despus de la lactancia, los labios mayores y
menores se aplanan y el himen se vuelve delgado, translcido y vascular, con bordes fcilmente identificables.
La exploracin genital es la misma para las
nias de todas las edades, desde el final de la
lactancia hasta la adolescencia.

Se realiza la exploracin mientras la nia permanece sentada en las piernas de la madre.


Se inspeccionan los genitales externos en busca de vello pbico, tamao del cltoris, color y
tamao de los labios mayores y la presencia de
exantemas, equimosis u otras lesiones; posteriormente se separan los labios mayores con los
dedos para visualizar el introito. Puede haber
adherencias labiales o fusin de los labios menores.
Se observan las condiciones de los labios menores, uretra, himen y parte proximal de la
vagina.

Musculoesqueltico.
El nio pequeo normal tiene una mayor concavidad lumbar con disminucin de la convexidad torcica; el abdomen es protuberante;
se observa cuando el explorado esta de pie o
mientras camina descalzo.
Tambin se le puede pedir que toque los dedos
de sus pies, para que se levante despus de estar sentado, corra una distancia corta y levante
objetos.
Al caminar se observa el patrn de marcha y
posteriormente se examinan las suelas de los
zapatos para verificar si alguno de los lados
est ms gastado.

Para la prueba de inclinacin de Adams el nio


debe inclinarse hacia el frente con las rodillas
rectas, en esta exploracin de valora mejor la
escoliosis lumbar.
En posicin de pie se observa la simetra o asimetra de las escpulas y pliegues glteos y la
presencia de escoliosis.
Se identifica cualquier acortamiento de la extremidad inferior que pueda acompaarse o no de
alteracin de la cadera. Para hacerlo se compara la distancia entre la espina anterosuperior del
ilin y el malolo interno de cada lado; tambin
puede trazar un pequeo punto con tinta sobre
los malolos prominentes y unirlos para darle
un punto de contacto que medir.

Neurologa.
El preescolar perfecciona aptitudes psicomotoras y el lenguaje verbal; se inicia la capacitacin para el aprendizaje escolar y el conocimiento del propio yo, y se establecen los por
qu, iniciando la exploracin del mundo que
lo rodea; se establece el afecto con los individuos del sexo opuesto, particularmente con el
progenitor.
Se perfecciona la actividad psicomotora con la
adquisicin de destrezas y el domino cognoscitivo, ascendiendo en la escala de funciones
superiores; el crecimiento gonadal permanece

en estado de latencia y el tejido linfoideo incrementa su tamao, alcanza el 80% del tamao
del adulto.
A los dos aos se espera que el nio sea capaz
de correr bien y de subir y bajar escaleras, y de
sostener un lpiz con los dedos e imitar trazos
circulares; a los 3 aos alterna los pies al subir
una escalera, salta, se para en un pie con equilibrio momentneo y puede andar fcilmente en
triciclo.
A los 5 aos reconoce su propio ser y dibuja la
figura humana con sus partes principales y en
forma integrada; hay control corporal absoluto.
A los 3 aos puede realizar torres de nueve
cubos y dar nombre a sus propios dibujos; a los
5 aos discrimina los colores primarios y reconoce algunas figuras geomtricas, y conoce el
uso del dinero.
Relata experiencias en forma completa, el
lenguaje es ms elaborado y posee la nocin de
tiempo y espacio.

Evaluacin del escolar.

Comprende desde el sexto ao hasta el dcimo o duodcimo ao de vida, segn se trata de


nias o de nios respectivamente.
En esta etapa el crecimiento es relativamente
constante a una taza de 3 a 3 y medio kg de
peso y de 6 cm de talla por ao.

En esta etapa el nio ampla su ambiente del


familiar al escolar.
En el crecimiento general el segmento inferior
gana terreno al superior; la cabeza alcanza el
95% del tamao del adulto hacia el sptimo ao
de vida.
El crecimiento gonadal contina en latencia
hasta la adolescencia.
El tejido linfoideo crece de manera acelerada
y ocupa el primer lugar en velocidad de crecimiento; es posible palpar los ganglios linfticos
que no deben ser dolorosos ni mayores de 1
cm; las amgdalas son relativamente grandes.
Crece el maxilar inferior, la rinofaringe y fosas
nasales, la trompa de Eustaquio incrementa su
longitud y se hace mas vertical.
La masa muscular tiene un incremento modesto; se perfecciona el ejercicio de las funciones
mentales superiores.
La respiracin se torna toracoabdominal en
ambos sexos, la frecuencia cardiaca es de 85-95
por minuto, y es posible auscultar un segundo
ruido desdoblado; la tensin arterial sistlica
es aproximadamente 95/106 y la diastlica de
65/70 Hg; la frecuencia respiratoria es de 19.22
por minuto.

Hay un completo dominio de las funciones


corporales, mayor coordinacin oculomanual
desde los 6 aos. Domina el uso de la bicicleta.

Odos.
A medida que el nio crece, la facilidad y las
tcnicas para explorar los odos y valorar la
audicin se aproximan a los niveles y mtodos
empleados en los adultos.

Glndula mamaria

En los nios, las glndulas mamarias consisten


en un pequeo pezn y areola.

Genitales

Se examina en busca de secreciones,


adherencias de los labios, efectos estrognicos
(indican el inicio de la pubertad), variaciones
del himen (como el himen imperforado
o tabicado, que es raro) y la higiene. Con
frecuencia existe una secrecin blanca y acuosa
(leucorrea).
No es necesaria la exploracin con un espculo
en una nia prepber, a menos que haya sospecha de un traumatismo grave o cuerpo extrao.

Musculoesqueltico.
Se corrige la lordosis y el abdomen prominente,
se reducen los depsitos de tejido subcutneo y
la configuracin tiende a ser curvilnea.

Adolescencia.
Generalidades

La adolescencia es el periodo de transicin de


la infancia a la vida adulta, los cambios fsicos
que se dan en el transcurso del tiempo empiezan por lo comn a los 10 aos en las nias y a
los 11 en los nios.
Para el estudio la adolescencia convencionalmente se divide en 3 etapas: inicial, media y
tarda.
El comienzo y duracin de la pubertad vara
bastante con la edad y otras circunstancias,
pero las etapas son previsibles.
Los cambios cognitivos en la adolescencia son
tan rpidos como los fsicos, pasando de un
pensamiento operacional concreto a otro formal, para adquirir paulatinamente la capacidad
de un razonamiento abstracto y poder prever las
implicaciones futuras que su comportamiento
pudiera tener.
En ocasiones el comportamiento de los adolescentes es errtico y con serias limitaciones
para resolver adecuadamente los problemas, a
menos que sean simples; en esta etapa de desarrollo hay dudas y confusiones sobre temas
morales y ticos y el adolescente invierte mucho tiempo discutiendo estas cuestiones.

El adolescente sufre cambios en su carcter por


la transicin de una influencia de control familiar hacia una autonoma e influencia de sus
compaeros; tiene pugnas frecuentes de identidad, independencia y de defensa de su derecho
a la privacidad, que genera ansiedad, estrs y
a menudo los incurren en comportamientos de
alto riesgo.

Exploracin de los adolescentes.


La exploracin del adolescente es muy similar
a la del adulto aunque hay ciertas particularidades como la pubertad, de crecimiento y desarrollo, de relaciones con la familia, de sexualidad, toma de decisiones y del comportamiento
que en ocasiones es de riesgo.

Examen general y constantes vitales.


Lo ideal es que las medidas de peso y talla se
realicen siempre en una misma balanza, o al
menos en una idntica; la exploracin debe hacerse proveyendo al adolescente de una bata.
La frecuencia cardiaca en los adolescentes de
10 a 14 aos es normalmente de 85 latidos por
minuto, con un intervalo de 55 a 115; la frecuencia cardiaca media en los 15 aos es en
promedio ms o menos de 60 por minuto.
La medicin de la presin arterial es de suma
importancia en los adolescentes ya que pueden
sufrir hipertensin.

Son causas de hipertensin sostenida en esta


edad la hipertensin esencial o primaria, la secundaria a enfermedades del parenquima renal
y por consumo de drogas.

Cabeza y cara.

El examen de la cabeza y la cara es igual a


la de los adultos, incluyendo la exploracin
oftalmolgica; son frecuentes los errores
de refraccin por lo que debe explorarse la
agudeza visual; el examen de los odos y nariz
es igual a las del adulto.

Exploracin del rea precordial.


Se ausculta el rea precordial anotando las caractersticas de los ruidos cardiacos y la existencia o no de soplos.
Los soplos benignos o inocentes son de poca
intensidad, sistlicos, auscultados mejor en el
foco artico y sin irradiaciones, de ordinario
desaparecen en el tiempo.
Un soplo sistlico pulmonar auscultado en el
segundo espacio intercostal izquierdo de ordinario es poco intenso, de tono bajo, sistlico,
empieza inmediatamente despus del primer
ruido y termina antes del segundo, la configuracin es en diamante; este soplo asociado a
un segundo ruido normal suele ser benigno, es
secundario a una sobrecarga del volumen del

ventrculo derecho, otras veces se encuentra


despus de un ejercicio intenso o en nios con
anemia crnica.
Si el soplo pulmonar se acompaa de desdoblamiento fijo del segundo ruido puede sospecharse que hay una sobrecarga de volumen de las
cavidades cardiacas derechas a consecuencia de
un corto circuito de izquierda a derecha de las
cavidades del corazn, por cardiopata congnita como la comunicacin interauricular o interventricular.

Pubertad y desarrollo mamario en las


mujeres.
Uno de los primeros signos de la pubertad en
las mujeres es el desarrollo de las glndulas
mamarias, se observa un crecimiento progresivo de acuerdo a la maduracin; en trminos
generales las mamas maduran en un periodo de
4 aos y en 5 etapas denominadas de Tanner, o
etapas de la madurez sexual.
En la etapa 1 de Tanner, denominada de preadolescente, solo hay elevacin del pezn; en la
etapa 2 se eleva tanto la mama como el pezn
formando un pequeo montculo; en la etapa
3 se eleva la mama y la areola sin separacin
de sus contornos; en la etapa 4 se proyecta la
areola y el pezn para formar un montculo por
encima de la mama; en la etapa 5 hay proyec-

cin exclusiva del pezn, la areola retrocede


hasta el contorno general de la mama, aunque
en algunas mujeres normales forma un segundo
montculo.
Los cambios mamarios se acompaan de la
aparicin de vello pbico y de otras caractersticas sexuales secundarias; al principio el vello
pbico es fino y de aspecto igual al del resto del
abdomen.
Etapas de Tanner de los cambios mamarios.

Pubertad: desarrollo genital masculino.


Estadio I
Estadio II
Estadio III

Estadio IV

Estadio V

Etapas de Tanner en el desarrollo sexual del


varn.
La menarquia aparece habitualmente en la etapa mamaria 3 o 4.
Durante aos se asegur que el desarrollo de
las glndulas mamarias oscilaba en los 8 y 13
aos, con una media de 11, observaciones recientes establecen que la edad inferior debera
ser de 7 aos para las nias de raza blanca y de
6 para las afro americanas e hispanas, aunque
existe controversia en torno a la edad exacta.
Una masa o ndulo mamario en un adolescentes obliga un examen cuidadoso, aunque
en general se trata de fibroadenomas o quistes
benignos; el carcinoma es muy raro en la ado-

lescencia y de aparecer de ordinario obedece a


causas genticas en familias con fuertes antecedentes familiares de la enfermedad.
Un nmero importante de adolescentes varones
presenta ginecomastia unilateral o bilateral, por
lo comn es un aumento ligero pero que puede
producir molestia o pena en el joven; en general remite a los pocos aos.

Exploracin del abdomen.


La exploracin es similar a la de los adultos; el
crecimiento heptico por patologas en la adolescencia puede obedecer a infecciones como
hepatitis, mononucleosis infecciosa o cualquier
otra enfermedad inflamatoria.
La dimensin previsible normal del hgado de
los adolescentes vara en los sexos, en los muchachos tiene un promedio de 7.1 cm y en las
mujeres de 6.0.

Genitales masculinos.
Al explorar los genitales del joven adolescente
debe tenerse particular cuidado de no herir su
pudor.
Durante la pubertad se suceden cambios anatmicos importantes en los genitales masculinos,
el primer signo, que comienza entre los 9 y
los 13.5 aos, es el aumento en el tamao de
los testculos, despus aparece el vello pbico

y el pene crece paulatinamente; los cambios


completos tardan habitualmente 3 aos, con un
intervalo de 1.8 a 5 aos.
El retraso de la pubertad se sospecha en un
adolescente que no ha tenido cambio alguno
del desarrollo puberal esperado antes de los
14 aos; una causa frecuente de retraso de la
pubertad es constitucional, de carcter familiar
y afecta al mismo tiempo la maduracin sea
y fsica, aunque los niveles hormonales son
normales.
La escala de Tanner del desarrollo sexual del
joven adolescente considera los cambios en el
vello pbico, pene, testculos y escroto, consta
de 5 etapas, la etapa 5 corresponde al desarrollo del vello pbico con la cantidad y calidad
del adulto, extendindose el vello a las caras
mediales de los muslos pero sin incluir el abdomen; el pene y el escroto tiene el tamao y
forma del adulto.
La eyaculacin nocturna o diurna de ordinario se inicia haca la tercera etapa de madurez
sexual, cuando ya el vello pbico es oscuro y
grueso, el pene ha crecido en longitud y los testculos y escroto han aumentado en tamao.

Genitales femeninos.
La tcnica de exploracin de los genitales de
un adolescente es igual a la de una nia de edad

escolar, y en caso de requerirse una exploracin


ginecolgica se realiza en la misma forma que
para una mujer adulta.
Antes de iniciar la exploracin es necesario
explicar con detalle los que se va a hacer y dar
tranquilidad a la adolescente y a la familia; de
requerirse una exploracin plvica debe llevarla a cabo un gineclogo experimentado y
siempre con la presencia de un acompaante,
de preferencia uno de los padres o una auxiliar
de consultorio.
La madurez sexual se basa en el crecimiento
del vello pbico y el desarrollo de las mamas.
La existencia de flujo vaginal en una adolescente se trata igual que si fuera adulta; las causas
frecuentes de secrecin vaginal son la leucorrea
fisiolgica y las enfermedades de transmisin
sexual; siempre debe de investigarse la posibilidad de abuso sexual, sobre todo en presencia
de vaginosis bacteriana o de cuerpos extraos e
irritaciones externas.

Aparato locomotor.

La exploracin del aparato locomotor incluye


en primer trmino la valuacin de la escoliosis;
otras veces el objetivo es certificar si el
adolescente puede participar en determinados
deportes.

Los dems apartados de exploracin son idnticos a los del adulto.


Para evaluar la escoliosis en el adolescente se
le solicita que se incline haca adelante con
las rodillas rectas, es la prueba de flexin de
Adams; se vala cualquier asimetra en la posicin del cuerpo o en la marcha.
Estando el adolescente del pie se examina la
simetra de las escpulas o de los pliegues
glteos, as como de las costillas posteriores;
para examinar la escoliosis lumbar se le pide
al joven que se flexione completamente hacia
delante.
Inmunizaciones.
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