FIEBRE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO - SINDROME FEBRIL PROLONGADO

TEMPERATURA CORPORAL NORMAL

La temperatura corporal normal es la resultante del equilibro existente entre 2 procesos
opuestos que contribuyen a mantener una temperatura constante (homotermia) en el
individuo y estos son:
1. Termognesis: produccin de energa en forma de calor por los tejidos (msculo e
Hgado)
2. Termlisis: perdida de energa calrica hacia el medio ambiente a travs de la piel y
los pulmones (sudoracin, respiracin, etc.
Este equilibrio es controlado mediante la interaccin de respuestas autonmicas,
endocrinas y de comportamiento dirigido por neuronas termosensibles ubicadas en la
regin preptica, el hipotlamo anterior y las estructuras adyacentes
TERMORREGULACIN
La temperatura corporal normal o normotermia es de 37C. Existen diferentes territorios
anatmicos para la medicin de temperatura y estos son:
-

Bucal 37 C (es la ms utilizada)

Rectal 37.3 C
Axilar 37.4 C

No obstante, la temperatura normal es variable entre individuos sanos:

-

Adultos jvenes y mujeres en la segunda fase del ciclo ovrico, pueden tener hasta
37.8C

El ejercicio fsico puede aumentar la temperatura corporal

Cierta comidas pueden aumentar la temperatura corporal

El ritmo circadiano presenta cambios diurnos de hasta 1C. La temperatura ms baja

se registra por la maana (37.2C), la ms alta por la tarde (37.7C) y vuelve a bajar
por la noche.

El instrumento de medicin es el termmetro el cual debemos descender por debajo de

35C y luego se introduce durante 3 minutos
FIEBRE
Definicin
Denominada tambin PIREXIA, es pues la elevacin regulada de la temperatura
corporal por encima de los valores normales (>37.5C) como respuesta por parte de los
centros termorreguladores hipotalmicos del organismo mediado por citocinas ante un
estmulo pirgeno exgeno
Definicin de Trminos
- HIPERTERMIA
Aumento exagera de la
trastorno en el control de
casos de traumatismos
produccin o disminucin
-

HIPERPIREXIA

temperatura corporal por encima de 38C donde existe un

la temperatura por parte de los centros nerviosos, como en los
craneoenceflicos graves; o tambin por aumente en la
de la disipacin de calor.

Elevacin de la temperatura corporal por encima de 40C

- SINDROME FEBRIL PROLONGADO

Aparicin de fiebre con temperaturas superiores a 39.3 C con una duracin mayor a 15
das ,acompaada con sntomas como cefalea, anorexia, adinamia, mioartralgias,
palpitaciones, delirio, convulsiones, etc.
- FEBRICULA
Fiebre ligera donde la intensidad mxima de temperatura corporal diaria no pasa de
37.2C a 37.7C
- DISTERMIA
Trastorno de la temperatura de origen central
- HIPOTERMIA
Descenso de la temperatura corporal por debajo de 35C por exposicin a una
temperatura ambiental baja; como consecuencia de una enfermedad (sepsis, shock,
mixedema) o por consumo de drogas
- PIRGENOS
Sustancias que producen fiebre y pueden ser:

Pirgenos exgenos: son ajenos al individuo. La mayora son microorganismos, sus

productos o toxinas

Pirgenos endgenos: son producidos por l individuo en respuesta a estmulos

iniciadores que suelen ser desencadenados por infeccin o inflamacin

TIPOS DE FIEBRE
- FIEBRE CONTINUA
Oscilacin diaria menor de 1C (< 0.6C). Se mantiene elevada durante el da, con
oscilaciones no mayores de un grado entre la determinacin matinal y vespertina. No
llega a lo normal.
- FIEBRE INTERMITENTE
Oscilaciones diarios por encima o por debajo de lo normal pero cada vez que baja
alcanza la temperatura normal basal durante cada da de fiebre. Puede ser cotidiana
(accesos febriles diarios) o cuartana (en das alternos).
- FIEBRE REMITENTE
Oscilaciones durante todo el da mayor a 1 C sin llegar a la temperatura normal basal
- FIEBRE RECURRENTE
Periodos de apirexia alternado con periodos febriles y as sucesivamente, es decir que la
fiebre reaparece despus de uno o ms das de apirexia. Puede tener un patrn
intermitente, continuo o remitente
- FIEBRE ONDULANTE O PEL-EBSTEIN
Varios das de fiebre (4-5 das) alternando con periodos de apirexia de duracin similar
en forma progresiva u ondulante entre un periodo y otro. Se repite en forma regular
durante varios meses
FISIOPATOLOGA

La fiebre es una respuesta adaptativa, estereotipada normal del cerebro, que es

independiente del desencadnate, mediada por una cascada de citocinasprostaglandinas y producida por mltiples procesos que generan inflamacin (infecciosos
o no) y esto se produce de la siguiente manera:
CAUSAS DE FIEBRE
-

FIEBRE NERVIOSA

Fiebre dependiente de un trastorno

funcional primitivo del sistema
nervioso
-

FIEBRE INFECCIOSA

Fiebre dependiente de bacterianas,

virales, micosis, parasitosis
-

FIEBRE ASPTICA

Fiebre
no
dependiente
de
organismos infecciosos. Puede ser
por enfermedades inflamatorias,
traumticas,
mediadas
inmunolgicamente,
metablicas
agudas,
vasculares,
hematopoyticas,
endocrinas,
genticas y tumorales
-

FIEBRE
DE
ORIGEN
DESCONOCIDO (FOD)

Fiebre
que
permanece
sin
diagnstico etiolgico despus de 1
semana de estudio hospitalario
PAPEL PROTECTOR DE DE LA FIEBRE
-

Aceleracin de procesos bioqumicos

Desnaturaliza enzimas bacterianas y toxinas
Produce vasodilatacin. Mayor eliminacin por rin de productos bacterianos

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

Definicin
La fiebre es una manifestacin comn de una enfermedad que tras 2 semanas su
etiologa es conocida; si desaparece no es ms que un cuadro viral; ante la existencia de
un cuadro febril por encima de 3 semanas sin causa conocida, estamos en presencia de
una FOD
Segn Petersdorf y Beeson, la FOD es una situacin de enfermedad febril caracterizada
por:
-

Temperatura 38.3 C. medida varias veces

Varios episodios durante 15 das o ms.
No se llega a un diagnstico etiolgico despus de 1 semana de estudio con el
paciente hospitalizado.

Clasificacin

FOD CLSICA

Consiste en fiebre 38.3 C medida varias veces con varios episodios durante 15 das o
ms, en la que no se identifica la causa luego de 3 das de hospitalizacin o 3 consultas
externas o despus de 1 semana de estudio con el paciente hospitalizado

Causas

A. INFECCIOSAS
Generalizada

B.

Localizada: paciente con coleccin purulenta (absceso) en una ubicacin anatmica

que da pocos sntomas y signos, habitualmente oculta en el abdomen, trax o
columna vertebral
NO INFECCIOSAS
Neoplasias
Enfermedades inflamatorias
Fiebre de origen medicamentoso

DIAGNOSTICO FOD CLSICA

PUREBAS DE LABORATORIO
Frotis de gota gruesa para Plasmodium y delgados para babesia, tryponosoma,
leishmania, rickettsia y borrelia

Muestras de suero

Medir ttulos de Ac

Aglutininas febriles diagnostico de salmonelosis, brucelosis y rickettsiosis

Mltiples muestra de sangre durante 2 semanas presencia de microorganismo del

grupo HACEK

Cultivo de orina identificar hongos, y citomegalovirus

Sedimentacin de eritrocitos (ESR) para ancianos

ESR + anemia = arteritis de clulas gigantes y polimialgia reumtica
ESR + anemia + lecuocitosis = enfermedad de Still (acompaada con artralgia,
poliserositis pleuritis y
pericarditis, adenopatas, esplenomegalia y
exantema)
Protena C reactiva

Titulo de Ac antinuclear, anticitoplasmticos, de neutrfilos, factor reumatoide y

crioglobulinas sricas para descartar enfermedades vasculares del tejido
conectivo y vasuclitis

ECA ECA Sarcoidosis

PPD TBC

PCR LCR en busca de

meningitis linfoctica

virus herpticos en casos de fiebre recurrente con

MTODOS NO INVASIVOS
Estudio de vas gastrointestinales altas con material de contraste y vigilancia del paso
de material por el intestino delgado

Colonoscopia leon terminal y ciego

Esputo para cultivo y estudio citolgico

Broncoscopia con lavado broncoalveolar si hay sntomas neumolgicos

CT de trax y abdomen

Resonancia magntica sospecha de lesin raqudea o de absceso intrabdominal

Arteriografa sospecha de vasculitis necrosante sistmica

Ultrasonografa abdomen, vas hepatobiliares, riones, bazo y pelvis

ECG endocarditis infecciosa, pericarditis, endocarditis trombtica bacteriana y

mixomas auriculares

Ecocardiografa transesofgica

Mtodos gammagrficos con radionucletidos para marcar leucocitos pueden resultar

tiles para identificar cuadros inflamatorios osteomielitis, metstasis en hueso (con
99m
Tc), Sarcoidosis o Pneumocystis en pulmones o la enfermedad de Crohn en el
abdomen (67Ga). Tambin para localizacin de abscesos (11In)

Si los estudios no aportan datos y la fiebre persiste hay que tomar biopsia de hgado
(hepatitis granulomatosa )y medula sea

Biopsia de ganglios linfticos en linfadenomegalia

Biopsia de arterias temporales diagnstico de arteritis en personas mayores de 50

aos

Cuando todo los dems estudios han sido negativos se recurre a laparotoma
exploratoria, tcnicas inmagenolgicas y biopsia dirigida por laparoscopia

FOD NOSOCOMIAL

Consiste en fiebre 38.3C en varias ocasiones, despus de que el paciente tiene 24

horas hospitalizado, el cual no tenia infecciones presentes o en periodo de incubacin
cuando fue ingresado por lo que se pueden dar por condiciones propias del medio
hospitalario, donde no se establece un diagnstico etiolgico despus de 3 das de
estudios que deben incluir la incubacin de cultivos (sangre y orina) durante al menos 2
das

Causas
Fiebre de origen medicamentoso
Tromboflebitis sptica
Reacciones postransfunsionales
Sinusitis
Abstinencia de alcohol, drogas
Embolia pulmonar
medicamentes
Colecistitis alitisica
Insuficiencia suprarrenal
Colitis por clostridium difficile
Tiroiditis
Infeccin de dispositivos intravasculares
Pancreatitis

 DIAGNSTICO FOD NOSOCOMIAL

Predisposicin del pacientes y las complicaciones de la hospitalizacin

Exploracin fsica meticulosa de abscesos, hematomas o cuerpos extraos infectados
en el campo quirrgico,
Infecciones de catteres intravenosos, prtesis, sondas vesicales y flebitis sptica
Cultivos mltiples de sangre, material de heridas y lquidos

FOD NEUTROPNICA

Consiste en fiebre 38.3C en varias ocasiones en un paciente neutropnico (neutrfilos

< 500mm3) o en riesgo de disminucin por debajo de este nivel en 1 o 2 das, que tiene
un sistema inmune dbil. Esto sin evidencias clnicas de foco infeccioso despus de 3
das de estudio de cultivos negativos incubados al menso durante 2 das.
A pesar de la falta de evidencia del foco infeccioso estos pacientes deben ser tratados
como si estuvieran infectados para as poder superar la neutropenia. Terapia cistosttica
mejora el paciente

Causas
Infeccin perianal,
Infecciones bacterimicas
Infecciones por herpes virus y citomegalovirus
Infecciones vinculadas con catteres (incluida la tromboflebitis sptica)
Aspergilosis y candidemia
FOD ASOCIADA A INFECCIN POR VIH

Consiste en fiebre 38.3C en varias ocasiones en pacientes con serologa positiva para
VIH, la cual dura ms de 4 semanas en el paciente ambulatorio y ms de 3 das en el
hospitalizado. En la que no se logra un diagnstico etiolgico despus de 3 das de
internado a pesar de estudios adecuados que incluyen al menos 2 das de incubacin de
cultivos.
Se denomina Sndrome retroviral agudo en pacientes recin infectados por VIH en los
cuales aparece fiebre prolongada; y en pacientes con enfermedad avanzada se vuelven
inmunodeprimidos con Ls T CD4+ muy bajos y estan propensos en el 75 % de los casos
a infecciones bacterianas

Causas

A. INFECCIOSAS: son las causas ms frecuentes

1. TBC - M. tuberculosis
2. Infecciones por MAI (M. avium o M. intracellulare)
3. Neumona Pneumocystis carinii p
4. Citomegalovirus
5. Toxoplasmosis
6. Infeccin por Pneumocystis
7. Salmonelosis
8. Criptococosis
9. Histoplasmosis
B. NO INFECCIOSAS

1. Neoplasia maligna Linfoma no hodgkiniano

2. Fiebre de origen medicamentoso

DIAGNSTICO DE FOD ASOCIADA A INFECCIN POR VIH

TAC de trax identificar adenopatas mediastnicas

Estudios serolgicos: detectan Ag criptococcico y la gammagrafa con
Pneumocystis en pulmn

67

Ga identifica

Etiologa de la fiebre de origen desconocido

Las Principales Causas son las infecciosas, neoplsicas y las autoinmunes
-

INFECCIONES (30-40%)

CAUSAS INFESSIOSAS COMUNES

Causas bacterianas de FOD

Tuberculosis (extrapulmonar o miliar):

Es la causa infecciosa ms importante. Tuberculosis pulmonar o biliar difcil de
diagnosticar

Abscesos: principalmente abdominales, pelvianos, paravertebrales y renales.

Osteomielitis: fallas seas prtesis

Endocarditis infecciosa: soplo cardiaco

Infecciones del sistema biliar

Urocultivo
Infecciones del tracto urinario:
Malacoplaquia renal con placas o ndulos submucosa que afectan las vas urinarias

Infecciones miscelneas:
o Salmonelosis
o Brucelosis
o Fiebre recurrente

CAUSAS INFECCIOSAS INFRECUENTES

Causas virales de FOD

Mononucleosis infecciosa Virus de Epstein Barr

Citomegalovirus
VIH
Hepatitis
Parvovirus y Hantavirus
Causa micticas de FOD

Meningitis criptococcica
Histoplasmosis diseminada
Candidiasis diseminada
Causas Parasitarias de FOD

Paludismo secundaria a transfusin por falta de administracin de agente

profilctico

Toxoplasmosis
Leishmaniasis
Absceso heptico amibiano
Triquinosis
NEOPLASIAS (20-30%)

CAUSAS COMUNES
Linfoma (Hodgkin y no Hodgkin)
Leucemia (agudas, no linfoblsticas)
Carcinoma renal
Metstasis hepticas
CAUSAS INFRECUENTES
Sarcoma de Kaposi
Mielodisplasias
Cncer de pulmn, mama, estmago ,ovario, colon
Mixoma auricular

ENFERMEDADES DEL COLGENO (10-20%)

CAUSAS COMUNES
Artritis reumatoide
Enfermedad inflamatoria del intestino
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Still del adulto
Arteritis de clulas gigantes
Fiebre reumtica
Polimialgia reumtica
CAUSAS INFRECUENTES
Sndrome vasculticos
crioglobulinemia)

granulomatosis

ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

Sarcoidosis
Enfermedad de Crohn
Hepatitis granulomatosa

MISCELNEOS (15-20%)

de

Wegner,

poliarteritis

nudosa,

CASUSAS COMUNES
Fiebre de origen medicamentoso (prcticamente cualquier frmaco independiente del
tiempo de uso)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Embolia pulmonar
Enfermedad tromboemblica venosa
Hematomas intrabdominales o retroperitoneales

CAUSAS INFRECUENTES
Fiebre faticia, ficticia o simulada fiebre fingida por el paciente afecta
mayormente mujeres jvenes con profesiones sanitarias
Feocromocitoma
Tiroiditis aguda
Hipertiroidismo
Sndrome febril peridico hereditario Fiebre mediterrnea familiar, sndrome de
hiper-IgD, sndrome peridico vinculado con receptores de FNT
Criourticaria familiar
Sndrome de Muckle-wells
Enfermedad de Fabry
Sndrome de fatiga crnica
-

CAUSA NO DETERMINADA (5-15%)

Cuando se concluye la investigacin sin que pueda formularse un diagnstico etiolgico,

estos casos tienen una evolucin favorable y es probable que el cuadro se resuelva
espontneamente y sin secuelas
Causa de FOD en ancianos
1. Arteritis de clulas gigantes
2. Tuberculosis
3. Cncer de colon
Causas de FOD que duran ms de 6 meses
1. No se diagnstico causa
2. Miscelneos
3. Causas simuladas
4. Hepatitis granulomatosa
5. Neoplasia
6. Enfermedad de Still
7. Infeccin
8. Enfermedad vascular del tejido conectivo
9. Fiebre mediterrnea familiar
Patrn de temperatura
- Fiebre Continua
- Fiebre Intermitente
- Fiebre Remitente
- Fiebre Terciana (paludismo)
- Fiebre cuartana (paludismo)
Metodologa de estudio de FOD
- Patrn de temperatura
- Historia clnica patrn de diagnstico
- Examen fsico
- Exmenes de laboratorio
- Procedimientos no invasivos
- Procedimientos invasivos
-

HISTORIA CLNICA

ANTECEDENTES

Viajes y exposicin a ciertos agentes o animales

Ambiente laboral y contacto con personas que presentas sntomas similares

SNTOMAS ATPICOS:
Rash transitorio en enfermedades autoinmunes
Hematuria en carcinoma renal
-

EXAMEN FSICO

Minucioso y repetido peridicamente, no solo tomar en cuenta el primer examen

Algunas reas requieren inspeccin diaria: (en busca de)

Piel ej: prpura palpable en un sndrome vascultico

Mucosas ej: petequias conjuntivales en endocarditis infecciosa
Ojos: orbita, cornea, conjuntiva, tracto uveal y retina
Lechos ungueales
Ganglios linfticos ej: adenomegalias en un sndrome linfoproliferativo
Abdomen
Corazn

EXMENES DE LABORATORIO

Hematologa completa recuento y frmula de leucocitos y recuento de plaquetas

Uroanlisis
Eritrosedimentacin
Examen directo de sangre y otros fluidos corporales
Orina completa
Hepatograma,
incluyendo
LDH
(lctico
deshidrogenasa)
y
gamma
glutamiltranspeptidasa
Cultivos: hemo, uro, copro, mielo, esputo y LCR. Tejido heptico y ganglios
PCR
Protena C reactiva y VSG se elevan en procesos inflamatorios incluyendo
infecciones
FAN (factor antinuclear)
FR (factor rematoideo)
Prueba cutnea de tuberculina
Serologa para VIH (ELISA)

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS

Rx de trax de frente y perfil

Rx del tracto gastrointestinal superior
Colon por enema de Bario
Ecosonograma
TAC (tomografa axial computarizada)
Ecografa
Cintilograma con radionclidos

RMN (resonancia magntica nuclear)

PPD (derivado proteico purificado) diagnstico de M. tuberculosis Tuberculosis

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Biopsia heptica y de mdula sea.

Biopsia de otros sitios
Broncoscopia, laparoscopia y otras endoscopias
Cultivo de material de biopsia
Laparotoma exploratoria

Pruebas teraputicas en FOD

Reservar terapia hasta el diagnstico:
- Terapia antimicobacteriana y anti TBC
- Administracin de AINES : responde mejor la fiebre de origen neoplsico que
bacteriano
Manejo y Pronstico
-

Retardar la terapia hasta conocer la causa de la fiebre y de la enfermedad de base

El pronstico depende de la causa, de la edad del paciente y de la enfermedad de
base
Pacientes con FOD que permanecen sin diagnstico despus de una evaluacin
extensa tienen evolucin favorable