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PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
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J'/olfgang Blankenburg
rando una modificacin, cuya forma madura se impondr de inmediato al lego como "patolgica", 20
sobre las fonnas de evolucin, 30 sobre las condicio
nes patognicas y 40 las posibilidades de actuar sobre tales modificaciones. Para ser "experto" sobre
los ltimos puntos necesita el mdico ser al mismo
tiempo psiquiatra y psicoterapeuta. Pero en este
contexto nos interesa slo la retirada hacia un
estilo de juicio precientfico, calladamente presupuesto y que no por eso deja de chocar por su
falta de fundamento cientfico y la ausencia de
una clarificacin suficiente de las bases de esa capacidad enjuiciadora.
Ahora bien, este ''modelo mdico" aplicado
irreflexivamente desde el siglo pasado a todas aquellas modificaciones de lo psquico, que aparecen
como "enfermas" no slo ante el experto sino
tambin ante el lego, ha querido ser desplazado
desde hace 15 aos por la tesis: el objeto de la psicopatologa no es la "enfermedad" sino la "conducta desviada" (Scheff, 1966; Szasz, 1969;
Keupp, 1975, entre otros). Pero as como para
la psicopatologia clsica el "modelo mdico de
enfermedad" se haba transformado en un presupuesto sobre el cual ya no se reflexionaba, con
este nuevo paradigma ocurri algo semejante: sobre la base de una deterrnin.da ideologa naci un
dogma igualmente poco elaborado y que ha determinado no slo un lenguaje sino tambin un
estilo de rlacin con el paciente. La "conducta"
se transform en una palabra clave, que debera
actuar como agente desmitologizador y librarnos
as del "mito de la enfermedad" en la psicopatologa. Y en este punto coincidieron representantes
de direcciones tan diferentes como los antipsiquiatras, los socilogos y los terapeutas de la conducta.
La idea de tomar como punto de partida la
"conducta" es -debemos reconocerlo- fascinante.
Sus ventajas pueden seducir fcilmente, por cuanto
promete:
lo limitacin a lo observable y registrable,
20 comparabilidad y luego conmensurabilidad a
travs de la proyeccin de todo suceso sobre un
plano nico, y
30 mirar lo que nos hace frente como algo modificable y en ltimo trmino manipulable, bajo
determinadas condiciones.
Pero, en cambio, las desventajas y los peligros
de tal teora y, en particular su inadecuacin (con
respecto al objeto), tienden a ser ocultados; y stos
son:
lo Lo que se puede observar y registrar bien no
es siempre lo ms esencial.
20 El crear una comparabilidad y conmensurabilidad a travs de la proyeccin sobre un slo pla-
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no categorial borra las diferencias propias de la especificidad de lo que nos hace frente (los objetos
de nuestro quehacer). Cuando se habla de "conducta" o "comportamiento" se olvida que el idio
ma alemn habla de "comportar-se". El cmo expresan otros idiomas esta reflexividad sera materia
de una investigacin aparte. Pero de seguro que no
se trata aqu de una mera curiosidad lingstica,
sino de la expresin del hecho que todo lo que se
realiza en estado de vigilia, toda conducta consciente es un "poner-se-en-relacin-con" Kierkegaard ha elaborado este fenmeno con especial
insistencia. W. James descubri para el mundo
anglo-americano cmo en el trato del hombre con
algo, ste no slo se comporta en relacin a la
cosa sino tambin a s mismo. Esto fue redescubierto por H. Mead y ejemplificado en la distin
cin que hace el idioma ingls entre "1" y "me".
Esta reflexividad basada en la escisin del sujeto es
completamente ignorada por el behaviourismo y,
por lo tanto, por la psicopatologa derivada de l.
Lo que en ltimo trmino est en juego aqu es la
eliminacin del sujeto.
30 Con ello se relaciona el hecho de que la teora conductista ftja toda vida psquica en el nivel
de producto (como out-put de un black box). Pero
no se pregunta ni por el "de dnde" ni por el
"'cmon de esta "produccin" de conductas. El
punto de partida conductual precisa la experiencia
psicopatolgica, pero aJ mismo tiempo la nivela,
quitndole su profundidad. El determina un procedimiento exclusivamente analtico-condicional,
que no puede sino permanecer fijado a las ciencias
naturales, aun all donde se trata de fenmenos
psicosociales y personales. Anlisis condicional sig
nifica investigacin de lo heternomo. Los aspectos relativos a una posible autonoma del objeto
no pueden ser considerados por razones metodol
gicas. El objeto aparece en primera lnea como
condicionado y si no como ''manipalatwn", s de
todos modos como "manipulandum". La deterrni
nacin ms importante del objeto es su posible
"manejabilidad". En el marco de esta concepcin
resulta, entonces, perfectamente consecuente el
que se hable de conducta "desviada" y no de "enferma". En 1924 G. Ricker postulaba una "patologa como ciencia natural pura" sin concepto
de enfermedad. Del mismo modo observamos hoy
cmo la farmacologa se desarrolla en direccin a
una teora de la modificabilidad de las substancias
que participan en los procesos orgnicos, sin necesidad de un concepto de terapia (Blankenburg,
1982); en la misma direccin vemos caminar
a las ciencias de la conducta. Si emplearnos las
palabras en forma estricta, tenemos que la "con-
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tra de lo cual se protesta, a pesar de que los protestantes mismos no lo quieran reconocer.
De lo dicho debemos retener lo siguiente: all
donde las delimitaciones normativas se refieren a la
uconducta" como producto terminado y no como
un poder-producir diferentes modos de comportamiento, estamos abandonando el terreno de la
perspectiva mdica, y con ello tambin el de la
psicopatologa, para caer en un relativismo sin
fronteras, cargado de cuestiones sociolgicas. Tam
bin corremos el peligro de limitar la hbertad de
nuestros pacientes al pretender saber lo que es
ajustado a norma y lo que no es, o de empujarlos
hacia un terreno de difusin de las metas, donde
se pierde toda orientacin mdica segura. Lo dialctico en este proceso consiste en que la pretendida emancipacin lograda al eliminar el modelo
de enfermedad conduce a una casi total despro
teccin de la libertad del paciente.
La tesis que se deriva de lo anterior es la si
guiente: el objeto de la psicopatologa no es la
"conducta desviada" sino la multiplicidad de menoscabos que puede experimentar el poder-comportar-se. Pero no se trata aqu de una mera suti
leza, sino de algo de hecho muy diferente. El poder-comportar-se no significa una preferencia por
tal o cual comportamiento ajustado a norma, sino
ms bien el margen de la libertad o los grados de
hbertad necesarios para poder comportarse de esta
o de otra manera. Como el "poder-comportar-se"
condiciona cualquier forma de comportamiento o
sociologa o a una psiquiatra dirigida por el Estado como instrumento de "nivelacin" o de qui
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mente la capacidad iuncional) y una nonnal horizontal (que delimita cualitativamente). Esto no debera enturbiar, empero, la visin de lo distinto
(aliter) propio del enfermo psquico. La no diferenciacin de estos dos conceptos de norma ha
conducido a una importante confusin conceptual,
ponde a una hebefrenia incipiente, a una drogadiccin, a una crisis neurtica del desarrollo, a un
acto de puesta a prueba su naciente independencia
o a una reaccin frente a circunstancias determi-
nadas, incluso banales. No puede decidirse tan fcilmente sobre las medidas a tomar, si teraputicas,
no ms confiables que las que pueda hacer un fsico sobre la dinmica subyacente a partir del registro de determinados movimientos. Es cierto que l
lo puede hacer con cierta probabilidad de xito,
pero recordemos que hasta la aceleracin de la cada libre podra ser imitada con ayuda de algunos
trucos.
Significa esto que el objeto de la psicopatologia est siempre abierto de alguna manera? Si igua-
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de" sino tambin la "experiencia con (l)"-, entonces podremos decir que, ms all de las conductas registrables, estamos haciendo la experiencia
del "poder-comportar-se" (o no-poder) de un ser
humano.
Esto dirige Ja atencin -a travs de reflexionar
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limites, se aprovechara la oportunidad para delimitar en nueva forma este objeto concebido tan ampliamente. Y aqu reside el elemento promisorio
de este nuevo paradigma.
La psicopatologia interaccional es uno de los
desarrollos modernos ms importantes de nuestra
especialidad. Ella nos transmite a veces la impresin de encontrarnos ante el comienzo de una
nueva poca. No se trata slo de extenderse ms
all del individuo a las parejas, los grupos, las asociaciones y las estructuras sociales de distinto orden. Lo ms importante es que el objeto de la psicopatologa no es visto como algo ligado a una
substancia determinada sino a lo que ocurre en el
"entre" (Marcel, 1978; Kimura, 1981). La psicopatologia parece transformarse aqu en una
simbiticos.
Es necesaria una segunda restriccin. "Perturbaciones de la comunicacin" circunscribe slo el
cin lgica: un retornar hacia la condicin de posibilidad del comportamiento y vivenciar humanos
en general. Esta particular referencia se refleja
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de coger esta escala de posibilidades de dao o menoscabo seria por medio de una "patologa de la
libertad", metdicamente elaborada, tal como lo
exigiera el maestro de la psiquiatra francesa
Henry Ey (1970, 1975, 1977). Un primer desarrollo de tal "patologa de la libertad" lo hemos
presentado recientemente en Bonn en el marco de
cierta sensibilidad ms all de los procesos condicionantes, una sensibilidad que abarque hasta los
(ver Blankenburg.
1965). La complejidad de
entre ellos.
Pero en el campo de la neuroqumica y de la
neurofisiologa nos encontramos a este respecto en
corporales.
Como se seal al comienzo, nosotros distinguimos entre una psicopatologa genera1 y una especial o clnica. La ltima nos entrega las bases para
la sintomatologa y sindromatologa clnicas as
como para la nosologa. mientras la psicopatologa
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gir una orientacin exclusiva hacia y desde el objeto (en este caso el paciente). Habr que suponer
ms bien la existencia de tres elementos: una estimacin subjetiva (por parte del mdico), normas
sociales que rigen el espacio intersubjetivo y -quizs lo menos explcito- una cierta objetividad (o
fidelidad a lo que se muestra). Debera tambin
ponderarse el peso relativo de cada uno de los tres
ingredientes, segn cada caso en particular. Una
tal revisin encontrar grandes impedimentos, entre otras razor1es, porque el tercer componente de
esta relacin (lo objetivo, lo que realmente tiene el
paciente) es del todo desconocido para el sujeto a
explorar. Ahora bien, no se trata de que una falta
de fundamento racional para las decisiones subjetivas o la existencia de hbitos sancionables desde
el punto de vista social, excluyan la posibilidad de
una relacin precisa con el objeto, un ser verdaderamente motivado slo por lo que est all delante.
Muchas de las decisiones intuitivas corresponden a
la realidad del objeto, aun cuando no podamos todava hacerlas transparentes por medio de los mtodos disponibles. Pero ello no nos exime de la responsabilidad de trabajar en la bsqueda de mto
dos adecuados, pues no se trata en ningn caso de
entregarle la palabra slo al intuicionismo. Habremos de desarrollar mtodos que sean capaces de
fundamentar aquello que hasta ahora era objeto
slo de la intuicin y la rutina. Los errores ( diagnsticos) en este campo han sido mucho menos
discutidos que los ocurridos en el campo nosolgico, y esto por la sencilla razn que no se podan
probar. Esto ha daado el prestigio de la psiquia
tra entre los pacientes y sus familiares, pero tambin ha comprometido -pienso- la adecuada rea
lizacin de su tarea.
No podemos evitar considerar los menoscabos
en la libertad del poder-vivenciar y -comportarse
como un tema central de la psiquiatra. En 1954
escribi Heidegger que el "ser-ah" (en el sentido de existencia) seria lo ineludible" de la psiquiatra. "Ser-ah" (da-sein) es uno de los conceptos ms complejos de la filosofa de Heidegger.
No entraremos en la discusin de esa complejidad.
aunque s mencionaremos que habra argumentos
en contra de tal conceptualizacin. Pero despus
de todo lo expuesto con anterioridad nos parece
legtimo substituir el concepto de existencia (scrah) por el de libertad. Con otras palabras: se trata
de ver lo "'ineludible" para la psiquiatra en la percepcin de los menoscabos de la libertad en el
..poder~vivenciar" y ..poder~comportarse". Ms all
de las dos significaciones que Heidegger asocia
con su concepto de "lo ineludible" cabra asociar
con esta palabra una diversidad Significativa an
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cin del sujeto con el mundo, con su propio cuerpo y consigo misn10.
tada diversidad de significados no pueda ser expresada con una sola palabra, no agrega nada a la cosa.
Lo importante es poner en evidencia la compleja y
lo contradictoria que es la relacin de nosotros,
psiquiatras, con el tema de la libertad. Es una temtica que tratamos por todos los medios de eludir o bagatelizar, sin lograrlo. No estarnos maduros para abordarla desde el punto de vista metodolo~co y tampoco la podemos eliminar, si no queremos con ello sacrificar una parte esencial de
nuestro quehacer psiquitrico, degradando nuestra
condicin a la de meros "modificadoresn del vivenciar y del comportamiento, sea por medio de la
psicofarmacologa o de las tcnicas psico- o sociolgicas.
U!o/fgang Blankenburg
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RESUMEN
Durante la ltima dcada la psicopatologa ha
sido cuestionada tanto desde la antipsiquiatra
como desde las ciencias de la conducta y la psiquiatra objetivante. Se podra hablar de una
"crisis del paradigma". Pero es justamente la capacidad de una ciencia para caer en crisis y luego superarla lo que atestigua su vitalidad y creatividad.
Cul es el objeto de la psicopatologa?
Para el modelo mdico su objeto lo constituyen
las manifestaciones psquicas anormales. Pero qu
hace que una manifestacin pueda ser considerada
legtimamente como patolgica? La psicopatologa
clsica fue olvidando poco a poco la reflexin
sobre sus fundamentos y refugindose ms y ms
en un juicio "prctico" y precientfico. Esto explicara el auge experimentado por el modelo conductual, segn el cual el objeto de la psicopatologa no sera la "enfennedad" sino la "conducta
desviada". Pero el modelo conductual fija toda
vida psquica en el nivel de producto, sin preguntarse ni por el ''cmo" ni por el "de dnde" de
esta "produccin" de conductas. En consecuencia,
las conductas desviadas no podran, en rigor, ser
&(tratadas", sino slo modificadas".
A los menoscabos del "poder-comportarse" habra que agregar los de la esfera del vivenciar,
mejor dicho del ..poder-vivenciar". Al poner el
acento sobre el "poder" o capacidad, estamos tocando el problema de la libertad. Ya Henry Ey
(1970) haba postulado la creacin de una "patologa de la libertad". El problema de la libertad es
lo "ineludible" de la psiquiatra, como afirma Heidegger ya en 1954, aun cuando en el lugar de "libertad" empleara el vocablo uexistencia", pero
cada internacin forzada, pero tambin frente a cada enfermo estamos haciendo, junto al diagnstico
REFERENCIAS
l.- Arbeitsgruppe Bielefelder Soziologen (hrsg.): Alltags-.
wissen. Interaktion und gesellschaftliche Wirklichkeit.
2.
3.-
4.
5.6.7.8.9.-
10.11.-
12.13.14.15.16.17.18.19.-
20.21.22.
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