FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES
FECHA:

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

FUNDAMENTOS GUIA RUC

TEMAS EVALUADOS:

PREGUNTA O PRUEBA No 1. La mejora continua del sistema de gestin SSTA: depende de

a. Personal administrativo.
b. Personal Operativo
c. Ingenieros
d.Todas las anteriores

puntaje

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Un sistema de gestin SSTA es:

a. Conjunto de actividades educativas para el sector
b. sistema de gestin para dirigir y controlar una organizacin con respecto a la calidad.
c. Actividades de desarrollo humano

puntaje

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. En la empresa se va a trabajar bajo los estandares de:

puntaje

a. ISO 9001:2008
b. ISO 28000

c. Gua RUC

NC

d. ISO 14001:2000

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Marque F para falso V para verdadero segn considere:

puntaje

a. El RUC es un sistema que busca el mejoramiento de la Gestin en Seguridad, Salud Ocupacional y

Ambiente de las empresas contratistas, con estndares predeterminados en una Gua. (F) (V)

b. El RUC naci debido a la preocupacin de algunas empresas del sector de hidrocarburos por la alta
accidentalidad en sus contratistas comparada con la de sus empleados. (F) (V)

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Seale los requisitos que contempla la gua RUC

puntaje

a. Contar con una Poltica de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente

b. Designar un representante de la alta direccin para el sistema
c. Establecer unos objetivos para la organizacin
d. Cumplir con los requisitos legales
e. Establecer un programa de capacitacin y entrenamiento
f. Identificar los peligros y aspectos ambientales
Nombre y firma evaluador:

Cargo:

NC

PUNTAJE EVALUACION
CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

20 Puntos

0 Puntos

60

Puntaje
Total

FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES
FECHA:

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

COPASO
TEMAS EVALUADOS:

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Qu es COPASO?:

puntaje

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Mencione dos funciones del copaso:

puntaje

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Cundo se reune el COPASO?

puntaje

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Por qu es importante conformar el COPASO?

puntaje

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Mencione dos funcin del Presidente del COPASO?

puntaje

NC

Nombre y firma evaluador:

Cargo:

PUNTAJE EVALUACION
CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

20 Puntos

0 Puntos

60

Puntaje
Total

FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES
FECHA:

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

MANIPULACION DE CARGAS
TEMAS EVALUADOS:

Conocimientos generales de prevencin y controles en el manejo de cargas

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Cuando se habla de desplazamiento y empuje de un peso, se est hablando

de manipulacin manual de cargas?

Si
No

NC

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Podra decirse que el tamao de la carga es un peligro biomecnico?

Si
No

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. El mximo peso que puede levantar un trabajador (hombre) entrenado es:

puntaje

a. 25 Kilos

b. 40 Kilos

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Las combinaciones ms nocivas dentro de las condiciones de trabajo son:

puntaje

a. Fuerza

b. Fuerza + Vibraciones + Posturas desfavorables

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Marque falso o verdadero segn considere:

puntaje

Una recomendacin a nivel individual para evitar problemas osteomusculares en la espalda es: Hacer
ejercicio de estiramiento y relajacin muscular
Nombre y firma evaluador:

Cargo:

PUNTAJE EVALUACION

NC

CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

20 Puntos

0 Puntos

60

Puntaje
Total

FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES
FECHA:

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

ALCOHOLISMO
TEMAS EVALUADOS:

Conocimientos generales efectos del Alcohol

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 1. El alcoholismo se produce por la ingestin del alcohol metlico?

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Los problemas de equilibrio y visin doble son efectos fsicos del consumo
de alcohol?
0

puntaje

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Una razn para dejar de beber es ahorra dinero?

puntaje

0
1

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Nombre dos efectos psquicos causados por el alcohol:

puntaje

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Por qu es importante dejar de beber y no adquirir el hbito?

puntaje

C
NC
Nombre y firma evaluador:

Cargo:

PUNTAJE EVALUACION
CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

20 Puntos

0 Puntos

60

Puntaje
Total

FORMATO

Cdigo

F-GA-03

EVALUACION DE CAPACITACIONES

Versin
Fecha
de
aprobacin:

FECHA:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

TABAQUISMO
TEMAS EVALUADOS:

Conocimientos generales efectos del tabaco.

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 1. El componente del tabaco que causa cncer es?

a. Nicotina
b. CO2
c. Alquitrn

NC

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Fumar tiene efectos?

a. Laborales
NC

b. Orgnicos y sociales
c. Todas las anteriores

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Un efecto del tabaco sobre la salud es?

puntaje

a. Bronquitis
C

b. Prdida del equilibrio

c. Prdida de la memoria

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Cules son las formas de dependencia que genera el habito de
fumar?

puntaje
C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Nombre 3 razones para dejar de fumar:

puntaje
C
NC

Nombre y firma evaluador:

Cargo:

PUNTAJE EVALUACION
CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

20 Puntos

0 Puntos

60

Puntaje Total

FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES
FECHA:

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

CONTROL Y PREVENCIN DE INCENDIOS

TEMAS EVALUADOS:

Uso del extintor, partes del extintor, prevencin y control de incendios.

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Mencione 2 medidas preventivas para poder mitigar las

consecuencias de un incendio.

puntaje
C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Mencione 4 partes de un extintor

puntaje
C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. El fuego est compuesto por tres elementos cuales son?

puntaje

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. las clases de extintor son:

a) A,B,C,D
b) C, K, B, D
C)SOLKAFLAM

puntaje
C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. : Cuando esta haciendo uso de un extintor hacia donde debe
apuntar y en que direccin.

puntaje
C
NC

Nombre y firma evaluador:

Cargo:

PUNTAJE EVALUACION
CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

20 Puntos

0 Puntos

60

Puntaje Total

FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES

FECHA:

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

CINCO S'
TEMAS EVALUADOS:

Conocimiento 5 s' y aplicacin en su sitio de trabajo.

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Mencione tres ventajas de las 5 s

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Mencione la 1s y explquela

puntaje
C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Mencione la 2s y explquela

puntaje
C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Mencione la 3s y explquela

puntaje
C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. : Calificacin implementacin 5 s' en su puesto (rea) de trabajo.

puntaje
C
NC

Nombre y firma evaluador:

Cargo:

PUNTAJE EVALUACION
CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

20 Puntos

0 Puntos

60

Puntaje Total

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES

FECHA:

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

IDENTIFICACION DE PELIGROS
TEMAS EVALUADOS:

Conocimiento Peligros y Riesgos, participacin en su identificacin, implementacin de

Controles
puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Marque Verdadero (V) o falso ( F) segn corresponda

C

La matriz de identificacin de peligros, valoracin de riesgos y determinacin de controles debe ser elaborada
solo por empresas cuyo riesgo es V ( )

NC

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Marque Verdadero (V) o falso ( F) segn corresponda

El orden para establecer controles de manera efectiva para los riesgos valorados en la matriz comienza con
elementos de proteccin personal y en ultima instancia los controles de ingeniera ( )

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Mencione 3 peligros y 3 riesgos presentes en sus actividades de

trabajo.

puntaje

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. A travs de cules actividades usted participa en la identificacin

de peligros en su empresa?

puntaje
C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. : Participacin en Identificacin de Peligros y aplicacin de

Controles.

puntaje
C
NC

Nombre y firma evaluador:

PUNTAJE EVALUACION
CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

Puntaje Total

Cargo:

20 Puntos

0 Puntos

60

FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES

FECHA:

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

COMITE DE CONVIVENCIA LABORAL

TEMAS EVALUADOS:

Conocimiento de su conformacin y de sus miembros, eleccin.

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Cmo est compuesto el comit de convivencia laboral?

C
NC

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Cunto tiempo comprende el periodo de vigencia del comit?

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Con qu frecuencia debe reunirse el comit de convivencia

laboral?

puntaje

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Mencione una funcin del comit de convivencia laboral.

puntaje
C

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. : Mencione los nombres de los integrantes del Comit de

Conviviencia Laboral

puntaje
C
NC

Nombre y firma evaluador:

Cargo:

PUNTAJE EVALUACION
CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

20 Puntos

0 Puntos

60

Puntaje Total

FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES

FECHA:

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

GESTION DE RESIDUOS
TEMAS EVALUADOS:

Conocimiento disposicin de residuos, disposicin adecuada.

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Mencione las tres R

C
NC

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Mencione tres (3) tipos de residuos peligrosos?

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. En MTI S.AS, cules son los colores para la clasificacin de
residuos en la fuente y qu residuos debe contener cada caneca de color?

puntaje

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. En qu documento usted puede consultar el lugar de disposicin

de determinado residuo?

puntaje

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Aplicacin en Campo. Disposicin de Residuos adecuadamente.

puntaje
C
NC

Nombre y firma evaluador:

PUNTAJE EVALUACION
CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

Puntaje Total

Cargo:

20 Puntos

0 Puntos

60

FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES
FECHA:

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

DENGUE
TEMAS EVALUADOS:

Definicin del Dengue, sintomas, consecuencias y prevencin.

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Que es la salud publica?

C
NC

puntaje

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Que es el Dengue?

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Nombre sintomas del Dengue clasico

puntaje

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Que se debe hacer cuando se presentan estos sintomas?

puntaje

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 5. Como se puede prevenir el Dengue?

puntaje
C
NC

Nombre y firma evaluador:

Cargo:

PUNTAJE EVALUACION
CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

20 Puntos

0 Puntos

60

Puntaje Total

FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES

FECHA:

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

HABITOS DE VIDA SALUDABLE

TEMAS EVALUADOS:

Conocimiento de habitos de vida saludable , balance nutricional

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Es funcin de los alimentos formadores:

puntaje

a. Ayudar al crecimiento y al desarrollo de los msculos del cuerpo.

C

b. Preparar los tejidos del cuerpo

c. Animar al crecimiento y al desarrollo

NC

d. Conducir las sustancias que el cuerpo va a excretar

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Son alimentos formadores

puntaje

a. Vegetales y frutas

b. Frutas y alimentos ricos en fibra

c. Carnes, huevos y leche

NC

c. Azcares

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Los cereales son alimentos:

puntaje

a. Energticos

b. Formadores
c. Reguladores

NC

d. Proteicos
Nombre y firma evaluador:
Cargo:

PUNTAJE EVALUACION
CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

20 Puntos

0 Puntos

60

Puntaje Total

FORMATO

EVALUACION DE CAPACITACIONES

FECHA:

Cdigo

F-GA-03

Versin

Fecha de
aprobacin:

12/2/2013

FECHA ULTIMA EVALUACION:

NOMBRE:

CARGO:

MANIPULACION DE SUSTANCIAS QUMICAS Y HOJAS DE SEGURIDAD

TEMAS EVALUADOS:

Manipulacin de sustancias qumicas y almacenamiento

PREGUNTA O PRUEBA No 1. Complete:

puntaje

La Ley ___ de 199__, establece que ____________ los productos qumicos debern llevar
una marca que permita su identificacin. As mismo que las __________ seguridad han sido
proporcionadas y son puestas a disposicin de los _____________________.

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 2. Complete:

puntaje

El Diamante de Seguridad de la ________ es el cdigo que explica el "diamante de

materiales peligrosos" Es importante para ayudar a mantener el uso seguro de productos
______________.

C
NC

PREGUNTA O PRUEBA No 3. Complete:

puntaje

Las cuatro divisiones del Diamante de Seguridad de la _________tienen colores asociados con un
significado. El azul hace referencia a los peligros para la ___________, el rojo indica la amenaza de
_______________ y el amarillo el peligro por ______________ es decir, la inestabilidad del
producto. A estas tres divisiones se les asigna un nmero de ____ (sin peligro) a ____ (peligro
mximo). Por su parte, en la seccin de color ___________ puede haber indicaciones especiales
para algunos materiales, indicando que son oxidantes, corrosivos, reactivos con agua o radiactivos.

NC

PREGUNTA O PRUEBA No 4. Complete:

puntaje

Las Hojas de Seguridad debern estar en idioma _______________ y deben contener

mnimo _____ (No) aspectos de informacin.

Nombre y firma evaluador:

Cargo:

PUNTAJE EVALUACION

C
NC

CONFORME

NO CONFORME

Puntaje
Minimo

20 Puntos

0 Puntos

60

Puntaje Total