PROYECTO DE INVESTIGACIN

1. Generalidades
1.1. Ttulo:
CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO COMO FACTOR DE
RIESGO

PARA

CONVERSION

DE

COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA

1.2. Personal investigador:
1.2.1. Autor:
LUNA ABANTO JORGE CHRISTIAN
1.2.2. Asesor:
1.3. Tipo de investigacin:
APLICADA
REGIMEN LIBRE
1.4. Localidad e institucin donde se desarrolla el proyecto:
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
1.5. Departamento al que pertenece el proyecto:
CIRUGIA
1.6. Duracin del proyecto:
6 MESES
1.7. Fecha probable de inicio y terminacin:
Inicio: 15 MAYO 2013
Trmino: 15 OCTUBRE 2013
1.8. Cronograma:
Cronograma de actividades
Actividades
Elaboracin de proyecto
Presentacin del proyecto
Aprobacin del proyecto
Recoleccin de datos
Procesamiento de datos
Elaboracin de informe final
Presentacin de informe final
Sustentacin

May

Jun

Jul

Ags

Set

Oct

14

1.9. Recursos Disponibles

1.9.1. Personal:
Autor: LUNA ABANTO JORGE CHRISTIAN
Asesor: LAU TORRES VICTOR EDUARDO
1.9.2. Material y equipo:
CODIGO

RUBRO

CANTIDA

COSTO

D
5.3.11.30

Bienes de consumo: Materiales de escritorio

Papel bond

04 cientos

s/ 12.00

CD

01 unidad

s/ 1.00

02 unidades

s/ 5.00

10 unidades

s/ 5.00

02 unidades

s/ 2.00

02 unidades

s/ 1.00

02 unidades

s/ 2.00

02 unidades

s/ 7.00

caja

s/ 1.00

02 unidades

s/ 1.00

Corrector
Lapicero
Lpiz TECNICO 2B
Borradores
Resaltadores
Folders plastificados
Grapas
Tajadores

5.3.11.27

Servicios no personales:
Servicio de Procesamiento de Datos

5.3.11.32

s/ 50.00

Pasajes y gastos de transporte

s/ 50.00

Total

s/ 249.00

1.9.3. Ambientes:
14

ARCHIVO HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE
TRUJILLO
1.10.

Financiamiento
SE UTILIZARA INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA, AS COMO
DE LA FACULTAD DE MEDICINA. OTROS MATERIALES
FINANCIADOS CON RECURSOS PROPIOS.

2. Del plan de investigacin

2.1. Antecedentes
La Colecistitis aguda es una Inflamacin aguda de la pared vesicular que se
manifiesta por dolor en hipocondrio derecho, de ms de 24 horas de duracin
asociada a defensa abdominal y fiebre mayor de 37,5C. El 90% al 95% de los
casos aparece como complicacin de una colelitiasis (colecistitis aguda
litisica). En los restantes se produce en ausencia de clculos (colecistitis
aguda alitisica), generalmente en pacientes graves, este grupo incluye
politraumatismos, quemaduras, sepsis, pacientes con ventilacin mecnica, e
infecciones por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi.1, 2, 3, 8, 9
Este proceso inflamatorio sucede como consecuencia de la obstruccin del
flujo de salida de la vescula biliar, generalmente asociado a la presencia de
clculos, que conlleva a distensin y proliferacin bacteriana.2
Generalmente, los pacientes con colelitiasis son asintomticos. Sin embargo,
hasta el 4% llega a padecer de clicos biliares cada ao. De aquellos casos
sintomticos, uno de cinco desarrollar colecistitis aguda si no es tratado
oportunamente. A medida que los pacientes optan por el tratamiento quirrgico
electivo para tratar la colelitiasis sintomtica, la incidencia de la colecistitis
aguda calculosa parece estar disminuyendo en los ltimos aos.1, 2
El cuadro clnico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idntico al
que originan las no complicadas, por lo que el diagnstico frecuentemente se
hace durante la ciruga es sospechada por cambios descubiertos con alguna
tcnica de imagen. En algunos casos, existen signos que indican la gravedad
del proceso y la existencia de complicaciones supurativas (vescula palpable,
fiebre mayor de 39C, escalofros, adinamia y leucocitosis superior a
14.000/mm3, inestabilidad hemodinmica).1 Ecogrficamente existe la triada
de colecistitis aguda: Litiasis, Murphy ecogrfico y edema.1

14

La primera colecistectoma laparoscpica fue realizada por el Dr. Erich Mhe

en 1985. Actualmente, este procedimiento ha demostrado ser el mtodo de
eleccin para el manejo de la patologa vesicular.3
La colecistectoma laparoscpica es el estndar de referencia para el
tratamiento de la colelitiasis y la colecistitis aguda, y es la ciruga
laparoscpica ms practicada por los cirujanos generales.4 Sus ventajas, frente
al abordaje abierto, estn bien establecidas y son: menor morbilidad, menor
estancia hospitalaria, rpida recuperacin, menor dolor posoperatorio y mejor
resultado cosmtico.3, 4 La incidencia de complicaciones reportada es hasta de
0,8 %. Las ms comunes son: sangrado, lesin de la va biliar, dolor
posoperatorio, nuseas y vmitos.4
Sin embargo, existen criterios para colecistectoma de urgencia: a) Evidencias
de peritonitis generalizada o de empiema; b) Estado txico; c) Aumento del
dolor; d) Fiebre superior a 39C; e) Leucocitosis de 20.000/ml o mayor; f)
Aparicin de una masa abdominal; g) Tensin sistlica menor de 90 mm Hg; h)
Obstruccin intestinal; I) Ictericia. La colecistectoma debe realizarse antes de
las 72 horas de estar indicada, debido a posibles complicaciones relacionadas
con adherencias y dificultad de la tcnica quirrgica.1, 2
Se ha reportado que la colecistectoma laparoscpica es aplicable al 95% de
pacientes, las tasas de conversin observadas oscilan entre el 5 al 20%, tiene
minina mortalidad y morbilidad las cuales aumentan en pacientes con
comorbilidades.1 Entre los factores asociados a la conversin se han
reconocido: la falta de experiencia del cirujano, dificultad para la extraccin
del clculo o clculos mltiples. Adems es referida: la presencia de
adherencias firmes al fondo de la vescula, fijacin del tringulo de Calot por
adherencias, perforacin

vesicular, ruptura de arteria cstica o conductos

biliares durante la diseccin, la no visualizacin de la unin cistohepatica

comn, ciruga previa en hemiabdomen superior y que el cuadro tenga ms de
72 horas de evolucin.1
En La colecistitis aguda, la colecistectoma laparoscpica precoz se realiza con
altos grados de seguridad: mortalidad de menos de 0,2% y morbilidad de
menos de 5%. La tasa de conversin a ciruga abierta es ms alta que en la
colecistectoma laparoscpica electiva, la cual se puede dar debido a problemas
tcnicos en la tcnica, edema, fibrosis y procesos inflamatorios locales que
dificultan la identificacin de los reparos anatmicos.5

14

La razn principal de conversin durante colecistectoma laparoscpica

temprana es un proceso inflamatorio que obstaculiza la visin del tringulo de
Calot5,

8, 9

, mientras que, durante la colecistectoma laparoscpica tarda, lo

principal son las adherencias secundarias a fibrosis que favorecen la lesin de

la va biliar, por lo que se recomienda la conversin en caso que el cirujano
experimente dificultades en la tcnica laparoscpica con la finalidad de
prevenir complicaciones. Se han avaluado algunos factores pre quirrgicos
asociados a mayores tasas de conversin como son: el sexo masculino,
antecedentes de ciruga abdominal, presencia de ictericia, colecistitis avanzada
y complicaciones infecciosas. Sin embargo, son los hallazgos intraoperatorios
los que determinan la conversin.2
En un estudio Espaol, se estudiaron pacientes intervenidos por va
laparoscpica precoz en el marco de una colecistitis aguda. Se estudiaron 158
pacientes, en 73 (46,2%) se llev a cabo colecistectoma laparoscpica precoz
y en 12 casos fue preciso realizar conversin a ciruga abierta (16,4%).
Presentaron complicaciones 9 pacientes (12,3%), y cuatro precisaron re
intervencin. El principal factor de la conversin fue la dificultad en la
diseccin del tringulo de Calot, debido al proceso flogtico agudo que
impeda seguir con plena seguridad la intervencin por esta va.6
Se resaltaron como factores predictores de conversin la duracin de la
sintomatologa mayor a 96 horas, el sexo masculino y la edad mayor a 60
aos.6
Otro estudio Espaol donde se analizaron 609 pacientes colecistectomizados de
urgencia, se encontr una incidencia de 19.7% (120 pacientes) de
conversiones, relacionadas con el diagnstico tardo, el retraso quirrgico
mayor a 72 horas luego de iniciada la sintomatologa, adems se observ que la
tasa de conversin fue significativamente mayor cuando se identific empiema
o vescula gangrenada en comparacin con la colecistitis aguda edematosa en
la patologa.7
Otro estudio realizado el 2011, se analizaron los factores de conversin durante
colecistectoma laparoscpica a abierta en 703 pacientes con colecistitis aguda.
Reportando una tasa de conversin del 20%, asociado a mayor morbilidad y
costos. Se definieron como factores independientes: gnero masculino (p <
0,02), edad > 70 aos (p < 0,02), CPRE previa (p < 0,05) y recuento de
leucocitos > 12.000 mm3 (p < 0,04). Los pacientes convertidos presentaron

14

mayor tasa de morbilidad, re operacin y estancia hospitalaria (p < 0,001). La

mortalidad no mostr diferencias.8
Por lo que es importante reconocer al paciente con mayor riesgo de conversin
para optimizar la planeacin y ejecucin del procedimiento quirrgico y
disminuir la morbilidad asociada a la laparotoma, dado que los factores
independientes identicados no son modicables.8
Otro estudio refiere que los factores que pueden influir en la conversin son:
inflamacin extensa, el aumento de la hemorragia y adherencias alrededor del
tringulo de Calot oscurecer la anatoma, lo que hace la diseccin difcil y
peligrosa.9
Se ha reportado en diversos artculos, que existe una mayor tasa de conversin
cuando la edad de los pacientes supera los 50, 60 65 aos, un recuento
leucocitario total sobre 13000/ml o 15.000/ml, el sexo masculino y la historia
de enfermedad biliar.10, 11, 12
En un estudio se encontr una tasa de conversin de 27.7%, los factores
asociados a conversin fueron: La edad avanzada, el recuento total de glbulos
blancos

elevado,

bilirrubina

alcalinas

fosfatasa

fueron

factores

independientes asociados con mayor tasa de conversin pero esta no debe

entenderse como complicacin, sino como una alternativa para prevenir
complicaciones.9
Sin embargo en otro estudio, se estableci una tasa de conversin del 32%,
adems, los datos relacionados con la edad, el sexo, recuento de glbulos
blancos y la temperatura corporal no predecir con fiabilidad la conversin de la
colecistectoma laparoscpica por colecistitis aguda al procedimiento abierto.13
En un estudio se encontr que un conteo de leucocitos elevado en pacientes en
los cuales fue necesaria la conversin, asimismo estuvo relacionada con un
mayor tiempo de estancia hospitalaria.14 Es posible determinar el grado de
inflamacin y por ende prever la necesidad de conversin de datos como el
conteo de leucocitos, la edad, el gnero de los pacientes y el riesgo
operatorio.14
En otro estudio se reporta que la mayora de conversiones son debidas a la
dificultad en el reconocimiento de estructuras, sin embargo no se encuentra al
conteo de leucocitos como un factor predictivo de conversin.15
En otro estudio realizado en 1997 se encontr que el conteo elevado de
leucocitos estara asociado con un mayor riesgo de conversin con un OR de
3.69.16

14

2.2. Justificacin:
La tasa de conversin de colecistectoma laparoscpica es un indicador de la
calidad del servicio de ciruga. Pues implica diversos aspectos, propios de la
experiencia del equipo, factores logsticos y hallazgos operatorios, entre ellos el
hecho que el proceso inflamatorio dificulte reconocer las estructuras
anatmicas. El conteo de clulas blancas es de una manera indirecta, una
medicin de la magnitud del proceso inflamatorio. Reconocer el riesgo de
conversin es til, ya que facilitara las expectativas del equipo quirrgico, as
como del paciente con un examen simple, el Hemograma.
2.3. Problema:
SER EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO UN FACTOR
DE

RIESGO

PARA

CONVERSION

DE

COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA?

2.4. Objetivos:
2.4.1. General:
DETERMINAR SI EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO
ES

UN

FACTOR

COLECISTECTOMIA

DE

RIESGO

PARA

LAPAROSCOPICA

EN

CONVERSION
PACIENTES

DE
CON

COLECISTITIS AGUDA
2.4.2. Especficos:
ESTABLECER LA TASA DE CONVERSION DE COLECISTITIS
AGUDA LAPAROSCOPIC A
IDENTIFICAR EL CONTEO

DE

CELULAS

BLANCAS

EN

HEMOGRAMA COMPLETO DE CADA PACIENTE

DETERMINAR SI EXISTE CORRELACION ESTADISTICA ENTRE
EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS Y LA CONVERSION
2.5. Hiptesis:
EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO ES UN FACTOR DE
RIESGO

PARA

CONVERSION

DE

COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA

14

2.6. Diseo de contrastacin o de experiencia:

CASOS Y CONTROLES

2.6.1. Unidad de anlisis:

Se analizar retrospectivamente historias clnicas de pacientes admitidos
por el servicio de Emergencia con el diagnstico de Colecistitis Aguda que
cumplan con los criterios de inclusin.
2.6.2. Criterios de inclusin:
Historia clnica de pacientes con el diagnostico de colecistitis aguda que
cumplan los criterios de Tokyo 2013 para colecistitis aguda 19 y que hayan
requerido colecistectoma laparoscpica para su manejo.

2.6.3. Criterios de exclusin:

Historias clnicas con informacin incompleta
Pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica electiva
Pacientes sometidos a colecistectoma abierta de primera intencin
Embarazadas8
14

2.7. Variables:
2.7.1. COLECISTITIS AGUDA: Es una enfermedad inflamatoria aguda de la
vescula biliar. A menudo atribuible a litiasis biliar, pero muchos factores,
tales como isquemia, trastornos de la motilidad, lesin qumica directa,
infecciones con microorganismos, protozoos, parsitos, enfermedades del
colgeno y reaccin alrgica estn involucrados.17, 18
Definicion operacional: Se aplicaran los criterios de Tokyo 2013: A)
Signo de Murphy +, B) Signos sistmicos de inflamacin: fiebre,
leucocitosis, C) Criterios imagenlgicos compatibles con colecistitis
aguda. Diagnostico presuntivo: A + B Diagnstico definitivo: A + B +
C19
2.7.2. CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO: El umbral para el
conteo alto de glbulos blancos vara de una prctica mdica a otra. Es un
recuento de ms de 11.000 leucocitos en un microlitro de sangre en adultos
es generalmente considerado un conteo alto de glbulos blancos.20
Definicin operacional: En este estudio, se considerar el conteo mayor a
14,000 Leucocitos/mm3 como CONTEO DE CELULAS BLANCAS
ELEVADO recogido del 1er hemograma completo tomado al paciente
con colecisititis aguda.8, 9

2.7.3. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: Tecnica quirrgica, que

consiste en la remocin de la vesicula biliar con la utilizacin de trocares
colocados en la pared abdominal, por medio de 4 incisiones, por los cuales
se maniobran pinzas y dems instrumentos.21
2.7.4. COLECISTECTOMIA ABIERTA: Tecnica quirrgica, que conciste en la
remocin de la vesicula biliar por medio de la realizacin de una incicion
en la pared abdominal.21

14

2.7.5. CONVERSION: Colecistectomas de urgencia, inicialmente programadas

como laparoscpicas que fueron convertidas a laparotomas durante el acto
operatorio.1, 8, 9

2.8. Tamao muestral:

Se consideraran todas las historias clnicas de pacientes comprendidas en el
periodo Enero 2002- Diciembre 2012 que satisfagan los criterios de inclusin y
exclusin.
2.9. Consideraciones ticas:
El estudio se realizar con total discrecin y prudencia de los datos
recogidos, garantizando la privacidad y la no divulgacin de estos.
Siguiendo la pauta 18 del cdigo de CIOMS con respecto a la proteccin
de la confiabilidad.24
2.10.

Anlisis estadstico:

El anlisis estadstico ser realizado usando el programa SPSS versin 15.0.

Se elaborar una tabla tetracrica, se utilizar la prueba chi2 para determinar
relacin entre las variables para un nivel de confianza del 95% y se calculara el
Odds Ratio de tener un conteo de clulas blancas elevado para la conversin
de la colecistectoma laparoscpica de urgencia.22, 23
3. Referencias bibliogrficas
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Cambier, Emmanuel; Guiot, Pierre; Leroy, Jol; Marescaux, Jacques.
Abordaje laparoscpico en el tratamiento de la colecistitis aguda: estudio
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8. Domnguez, Luis C.; Rivera, Aura; Bermdez, Charles; Herrera, Wilmar.
Anlisis

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factores

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conversin

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14

ANEXOS
14

14