Grupo de Avaliao de Tecnologias em Sade

Parecer do
Grupo de Avaliao de
Tecnologias em Sade
Unimed-BH.
GATS
09/07

Tema: Quinolonas.
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Grupo de Avaliao de Tecnologias em Sade

I Data:
04/04/2007
II Responsveis tcnicos:
Dra. Llia Maria de Almeida Carvalho
Dra. Clia Maria da Silva
Dra. Izabel Cristina Alves Mendona
Dra. Sandra de Oliveira Sapori Avelar
Dra. Silvana Mrcia Bruschi Kelles
Bibliotecria Mariza Cristina Torres Talim

III Tema:
Quinolonas.
IV Especialidade(s) envolvida(s):
Infectologia, Clnica Mdica, Pediatria, Medicina Intensiva
V Questo Clnica / Mrito:
Critrios de indicao das quinolonas.
Os estudos compararam as quinolonas com outros antimicrobianos no
tratamento de infeces do trato urinrio, trato respiratrio e infeces intraabdominais. A populao estudada incluiu adultos e crianas e o desfecho
procurado foi cura para os processos infecciosos.

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VI Enfoque:
Tratamento.

VII Introduo:
A classe das quinolonas foi iniciada em 1962, por Lepper, e permaneceu latente por mais de duas dcadas. As quinolonas urinrias de primeira gerao
cido nalidxico e cido piromdico e de segunda, norfloxacino foram excees. Estes antibiticos tiveram um impulso muito grande a partir da introduo
do ciprofloxacino, em fins da dcada de 80, primeira quinolona disponvel para
uso sistmico em virtude de seu aperfeioamento farmacocintico, alm da ampliao

de

seu

espectro

de

ao

(1).

O novo grande impulso se deu em 1997, com a introduo de levofloxacino,

quinolona considerada de terceira gerao e que, alm das melhorias previamente obtidas com ciprofloxacino, ainda trazia em sua bagagem uma elevada
atividade antipneumoccica, que a colocou como droga de escolha ou alternativa teraputica para as infeces do trato respiratrio alto e baixo em diversas
situaes (1).
As quinolonas classificadas como de primeira gerao so aquelas com ao
sobre enterobactrias, sem atividade antipseudomonas ou gram-positivos e de
uso limitado ao trato urinrio. As de segunda gerao ampliam o espectro
contra pseudomonas, com atividade limitada para os tratos urinrio e intestinal.
Quinolonas de terceira gerao atuam contra gram-negativos (incluindo
pseudomonas) e estafilococos, estendendo sua atuao para tratamentos
sistmicos. Com o advento das quinolonas de quarta gerao, amplia-se o
espectro de ao tambm para estreptococos hemolticos, pneumococos e
anaerbios.
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Tabela 1 Quinolonas se agrupam por geraes, levando em considerao sua poca de

apario e seu espectro antibacteriano (2):
1 Gerao
2 Gerao
3 Gerao
4 Gerao
Acido Nalidxico(oral) Ciprofloxacino (oral)
Levofloxacino (oral)
Balofloxacin (oral)
cido oxolnico (oral) Enoxacin (oral)
Esparfloxacin (oral)
Clinafloxacin (injetcido pipemdico

Fleroxacin (oral, inje-

Tosufloxacin (oral)

vel)
Gatifloxacino (oral, in-

(oral)
tvel)
cido piromdico (oral) Lomefloxacin (oral)
Cinoxacin (oral)
Norfloxacino (oral)

jetvel)
Gemifloxacin (oral)
Moxifloxacino (oral e

Rosoxacino (oral)

Ofloxacino (oral, inje-

injetvel)
Pazufloxacin (oral, in-

tvel)
Pefloxacin (oral, inje-

jetvel)
Sitafloxacin (injetvel)

tvel)
Trovafloxacin (oral, injetvel)

Mecanismo de Ao e Resistncia
As quinolonas possuem atividade bactericida, inibindo a ao das subunidades
A da DNA-girase, enzima responsvel pela diviso da dupla cadeia do DNA
cromossmico.
Os microorganismos podem desenvolver resistncia cruzada s quinolonas
dentro da sua prpria classe, assim como a outros antibiticos como
tetraciclinas, cloranfenicol e cefoxitina (2).

Espectro de Ao e Farmacocintica
As quinolonas so ativas contra enterobactrias, neissrias (gonococo e
meningococo) e hemfilos.

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Com exceo das quinolonas de primeira gerao, as demais so ativas contra

pseudomonas, com destaque para o ciprofloxacino.
Em relao aos gram-positivos, as quinolonas fluoradas agem contra
estafilococos, inclusive nos meticilinorresistentes, em concentraes mais
elevadas. Contra estreptococos e a maioria dos anaerbios, as quinolonas de
3 e 4 geraes mostram-se mais efetivas. O esparfloxacino, ofloxacino e o
ciprofloxacino vm demonstrando eficcia no tratamento das micobactrias
atpicas (1).
Todas as quinolonas tm rpida absoro, aps administrao oral,
apresentando concentraes no sangue e urina superiores a concentrao
inibitria mnima (CIM) contra a maioria dos patgenos usuais (2).
As concentraes sricas mais altas aparecem aps 1 a 2 horas, quando
administradas em jejum e aps 2 h se administrada com algum alimento. Os
alimentos no reduzem de maneira substancial a absoro das quinolonas,
porm podem prolongar o tempo em que se alcana a concentrao srica
mxima (2).
So bem absorvidas em adultos e em pessoas idosas, porm pode haver
atraso para atingir a concentrao mxima em pacientes com deteriorao da
funo renal (2).
A principal via de excreo das quinolonas renal, basicamente por secreo
tubular, porm pode ocorrer tambm por filtrao glomerular.
Interaes medicamentosas
A eliminao metablica do enoxacino inibida e seus nveis sricos
aumentam, se administrada junto com teofilina. Algo semelhante pode
acontecer com ciprofloxacino e teofilina ou cafena, podendo causar toxicidade
no sistema nervoso central (SNC).

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As quinolonas podem tambm aumentar o efeito anticoagulante da warfarina e

o risco de convulses e estimulao do SNC, se usadas concomitantemente
com antiinflamatrios no esterides, assim como hipo e/ou hiperglicemia se
administrados juntamente com hipoglicemiantes orais ou com insulina.

Efeitos Colaterais
Os efeitos colaterais relacionam-se com o trato gastrointestinal (nuseas, dor
abdominal, dispepsia, vmitos, perda do apetite e diarria); trato urinrio
(disria, nefrite intersticial, cristalria e aumento da creatinina); trato
cardiovascular (taquicardia, hipotenso); pele (fotossensibilidade, rash cutneo,
urticria); SNC (sonolncia, ansiedade, convulses) e alteraes hepticas
como aumento das transaminases.

VIII Metodologia:
Fontes de dados pesquisadas: MEDLINE, Cochrane Library, LILACS,
Clinical Evidence.
Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: fluoroquinolones,
community acquired pneumonia, acute exacerbation of chronic
bronchitis, ventilator associated pneumonia, urinay tract infection,
fluoroquinolones in children.
Desenhos

dos

estudos

procurados:

metanlises

revises

sistemticas de ensaios clnicos controlados e randomizados.

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Populao includa: adultos portadores de infeces do trato urinrio,

trato respiratrio e infeces intra-abdominais.Crianas em situaes
especiais.
Perodo da pesquisa: 2001 at 2007
Resultados da busca bibliogrfica: metanlise, artigos de reviso,
guidelines e consensos.
IX Principais estudos encontrados:
Quinolonas em Infeces do Trato Urinrio (ITU).
Artigos de reviso:
Als JI (2003) em reviso sobre quinolonas, relatou a eficcia das mesmas
contra enterobactrias, principais causadoras das infeces urinrias, devido a
sua atividade e por sua forma de eliminao ser principalmente renal. Em
mulheres com cistite aguda no complicada, causada por cepas de E. coli
sensveis ao cotrimoxazol, o tratamento de trs dias tem demonstrado eficcia.
Dose nica tambm tem demonstrado ser to eficaz quanto tratamentos mais
prolongados.
Nos Estados Unidos tem-se constatado nos ltimos anos um aumento de
cepas de E. coli resistentes a cotrimoxazol e ampicilina. H quem recomende
que as fluoroquinolonas deveriam ser o tratamento de eleio nos casos de
cistite aguda no complicada, quando a resistncia ao cotrimoxazol for maior
que 10 a 20% ou ento se tratar de um paciente com fatores de risco de
desenvolver resistncia. Na Espanha a resistncia ao cotrimoxazol j
superior a 20% e as quinolonas tm sido usadas em profuso para tratar as
infeces urinrias (3).
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Grau de recomendao A e nvel de evidncia A1.

Conforme Hickerson AD (2006) a infeco do trato urinrio (ITU) uma das
causas mais comuns de procura por atendimento mdico. Atualmente o custoefetividade e o aumento da resistncia esto se tornando fatores de grande
importncia na utilizao de antibiticos para esta finalidade. Em pacientes
ambulatoriais com ITU no complicada, a Escherichia coli o principal agente
etiolgico com prevalncia em torno de 75 a 90% dos casos. Nos pacientes
internados, apesar da diminuio da prevalncia, a Escherichia coli isolada
em 21 at 54% dos casos. Sulfametoxazol-trimetoprim tem sido referncia
como agente de primeira linha para tratamento de ITU em pacientes
ambulatoriais, sendo que a taxa de resistncia encontra-se em torno de 10 a
20%. Ultimamente esta taxa de resistncia tem aumentado na maioria das
regies dos Estados Unidos e Europa, tendo as fluoroquinolonas se tornado
agente de primeira linha. Ciprofloxacino um antibitico com perfil de
segurana bem definido e excelente atividade contra os uropatgenos mais
comuns. Ciprofloxacino de liberao lenta uma formulao recente com
dosagem nica diria e que apresenta sucesso clnico semelhante quele
utilizado duas vezes ao dia. Ensaios clnicos tm inclusive demonstrado que
ele atinge concentraes sricas superiores quele administrado duas vezes
ao dia, assim como boa efetividade clnica e altos ndices de erradicao
bacteriolgica. (4)
Grau de recomendao A e nvel de evidncia A1

Guidelines:
Warren JW et al (1999) relatam que o objetivo deste guideline baseado em
evidncias da Infectious Diseases Society of Amrica (ISDA) a abordagem do
tratamento de duas infeces do trato urinrio (ITUs) especficas: mulheres
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adultas no-grvidas com cistite bacteriana sintomtica aguda no complicada

e pielonefrite aguda.
Cistite bacteriana sintomtica aguda no-complicada: Sulfametoxazol-trimetoprim (SMT-TMP) durante 3 dias considerado a terapia padro atual.
As fluoroquinolonas so mais caras que o SMT-TMP, e com o objetivo de
postergar

desenvolvimento

de

resistncia,

estas

drogas

no

so

recomendadas como primeira escolha no tratamento emprico, exceto em

comunidades em que existam altos ndices de resistncia ao SMT-TMP (>10%
a 20%).
Pielonefrite aguda: Casos leves podem ser tratados com fluoroquinolona oral
por 14 dias ou com SMT-TMP se o microorganismo sabidamente sensvel ao
mesmo. Pacientes com quadro mais grave devem ser hospitalizados e tratados
com uma fluoroquinolona parenteral, aminoglicosdeo com ou sem ampicilina
ou cefalosporina de amplo espectro com ou sem aminoglicosdeo (5)
Grau de recomendao D e nvel de evidncia 5:

Quinolonas em Infeces do Trato Respiratrio.

Artigos de reviso:
Blasi et al (2006) em artigo de reviso, relataram que as novas
fluoroquinolonas tm um excelente espectro de atividade, fornecendo cobertura
para os mais importantes patgenos respiratrios.
A eficcia clnica do levofloxacino na exacerbao aguda da bronquite crnica
(EABC) foi avaliada em pelo menos seis ensaios clnicos. Geralmente o uso do
levofloxacino est associado a alto ndice de erradicao bacteriana.
Entretanto, Lode et al.(2004) ( apud ) no conseguiram demonstrar diferenas
significativas nos intervalos livres de exacerbao, na populao tratada com

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levofloxacino, portadoras de um forced expiratory volume em 1 segundo

(FEV1) < 50%.
Ramires et al. (1999) ( apud ) analisaram dados de trs ensaios clnicos sendo
dois duplo-cegos randomizados e outro no cego, que avaliaram a eficcia do
gatifloxacino (400 mg diria) em EABC. O gatifloxacino est geralmente
associado a um alto ndice de erradicao bacteriana e um dos estudos
tambm demonstrou uma taxa de cura mais elevada quando comparado com
cefuroxime.
O moxifloxacino, 400 mg uma vez ao dia, demonstrou melhor taxa de
erradicao comparado com claritromicina, 500 mg duas vezes ao dia (77%
versus 62% respectivamente) em 750 pacientes com EABC, mas as taxas de
cura clnica foram equivalentes. As diferenas nas taxas de erradicao foram
significativas para o H. influenzae (98% versus 67,5%), o que no foi
observado para o S. pneumoniae. Outros estudos demonstraram eficcia
clnica e bacteriolgica semelhantes entre moxifloxacino, macroldeos e
betalactmicos. Entretanto uma anlise diria dos sintomas especficos de 332
pacientes de EABC demonstrou uma taxa de resposta mais rpida quando
usado moxifloxacino comparado com macroldeos (azitromicina, claritromicina
e roxitromicina). Um estudo de 2004 demonstrou que o desfecho sucesso
clnico (definido como melhora suficiente sem que seja necessria terapia
antibacteriana alternativa) foi equivalente entre o moxifloxacino e a terapia
padro (amoxicilina, 500 mg trs vezes ao dia durante 7 dias, claritromicina 500
mg duas vezes ao dia durante 7 dias ou cefuroxime-axetil 250 mg duas vezes
ao dia durante 7 dias). O mesmo trabalho demonstrou que a cura clnica,
erradicao bacteriana e resultados em longo prazo foram superiores para o
moxifloxacino.
Com relao ao tratamento da pneumonia comunitria (PC), estudos
prospectivos randomizados compararam as novas fluoroquinolonas aos
antibiticos macroldeos e betalactmicos. Um grande estudo realizado por
Finch et al (2002) apud, analisou 628 pacientes com pneumonia tratados com
10

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moxifloxacino EV e VO seqencialmente ou com amoxacilina com clavulanato

com ou sem claritromicina durante 7 a 14 dias. O estudo demonstrou um
sucesso clnico estatisticamente mais elevado do moxifloxacino (93,4%)
comparado com os demais (85,4% - p = 0,004). O sucesso antibacteriano da
fluoroquinolona foi maior (93,7%) comparado com os outros antibiticos
(87,7%). Esta superioridade no estava relacionada gravidade da pneumonia
e nem combinao de macroldeo com quinolona. Outros desfechos
favorveis ao moxifloxacino foram o tempo de durao da febre, tempo de
hospitalizao e mortalidade.
Um trabalho recente (2004), aberto randomizado comparou azitromicina mais
ceftriaxona EV com levofloxacino EV, tendo como ponto de corte a troca para
terapia oral, em pacientes com PC grave para moderada. Desfechos clnicos
favorveis ceftriaxona mais azitromicina foram de 91,5% e para os pacientes
tratados com levofloxacino foram de 89,3%. A taxa de erradicao bacteriana
para ambos os tratamentos foi equivalente com exceo do S. pneumoniae,
para o qual 44% dos isolados foram erradicados com levofloxacino
comparados com 100% dos isolados erradicados com ceftriaxona mais
azitromicina.
As atuais fluoroquinolonas avaliadas tm um excelente espectro de ao que
fornece cobertura para os mais importantes patgenos respiratrios. Entretanto
quinolonas antigas e atuais diferem significativamente quanto cobertura para
gram-negativos, S. pneumoniae altamente resistente, bactrias anaerbias e
Pseudomonas spp. A maioria destas drogas, com excelente absoro e mnima
toxicidade permite a comparao entre as vias oral e venosa, no tratamento de
infeces graves.
Para o tratamento da PC e EABC o consenso geral que a terapia alvo deve
ser com o antimicrobiano que tenha o mximo de potncia, melhores
propriedades

farmacodinmicas

com

os

melhores

desfechos

clnicos,

bacteriolgicos e econmicos para as infeces especficas, e que evite altos

ndices de resistncia. Para infeces causadas pelo S. pneumoniae, as novas
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fluoroquinolonas

moxifloxacin, gatifloxacino ou gemifloxacino devem ser

usadas preferencialmente aos agentes mais antigos. Em infeces causadas

por microorganismos como H. influenzae ou Moraxella catarrhalis a seleo de
mutantes resistentes menos provvel com qualquer das fluoroquinolonas.
Ciprofloxacino,

levofloxacino

prulifloxacino

so

mais

ativos

contra

Pseudomonas comparados ao moxifloxacino, gatifloxacino e gemifloxacino.

O desenvolvimento de resistncia tem se tornado uma crescente preocupao
no somente entre os microbiologistas como tambm entre os clnicos. Em
infeces causadas por S. pneumoniae resistente s drogas habituais, as
novas fluoroquinolonas tais como moxifloxacino e gatifloxacino, tm maior
atividade in vitro quando comparada com outras classes de antibiticos tais
como oxazolidonas, estreptoquinonas e cetolticos. Existe, entretanto uma certa
preocupao com o uso contnuo das fluoroquinolonas com potncia moderada
antipneumoccica que podem desencadear forte resistncia a este patgeno,
com altos valores de concentrao inibitria mnima (CIM). Em um estudo que
comparou gatifloxacino e levofloxacino no tratamento da PC, a quinolona mais
ativa (gatifloxacino) erradicou todos os pneumococos, ao passo que a droga
menos ativa (levofloxacino) no erradicou 22% destes microorganismos. A
utilizao de drogas menos ativas pode induzir resistncia ao agente mais
ativo, j que dentro da mesma classe a resistncia cruzada muito comum (6).
Grau de recomendao A e nvel de evidncia A1.
Cantn R et al. (2006) fizeram uma reviso sobre quais so os pacientes de
risco portadores de infeces do trato respiratrio e as implicaes do seu
tratamento com levofloxacino. As infeces em questo foram pneumonia
comunitria (PC) e exacerbao aguda da bronquite crnica (EABC). Fatores
determinantes para elevada morbi-mortalidade em pacientes com infeces
graves do trato respiratrio, esto relacionados tanto com o microorganismo
causador, quanto com as condies clnicas do paciente. Para pacientes com
EABC os patgenos mais comumente envolvidos so as bactrias entricas
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gram-negativas. Nos pacientes com PC so S. pneumoniae ou Legionella spp.

Inmeros outros fatores de risco que podem piorar o prognstico devem ser
identificados tais como: doena e idade avanadas, insuficincia renal, histria
de internaes de freqentes, fumo, obesidade, alcoolismo, etc.
A seleo do antibitico deve ser baseada em:

atividade antimicrobiana.

eficcia clnica para grupos de risco contra os patgenos mais

provveis.

propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas.

segurana e tolerabilidade.

Os pacientes devem receber o tratamento mais custo-efetivo, o que no

significa o antibitico de menor custo. Em pacientes com PC e EABC as
fluoroquinolonas tais como levofloxacino tm uma excelente cobertura contra
S. pneumoniae e P. aeruginosa. Suas propriedades farmacocinticas e
farmacodinmicas resultam em concentraes acima do mutant prevention
concentration (MPC), assegurando sua eficcia e prevenindo desenvolvimento
de resistncia (7).
Grau de recomendao A e nvel de evidncia A1.
Lerma AF (2006), fez uma reviso sobre a utilizao do levofloxacino no
tratamento da pneumonia associada ventilao mecnica (VAP). O artigo
apontou os principais critrios na escolha do levofloxacino entre outros agentes
antimicrobianos no tratamento emprico da VAP.

Pacientes com alergia suspeita ou confirmada aos antibiticos betalactmicos.

Pacientes com disfuno renal.

Necessidade

de

estender

cobertura

antibitica

patgenos

intracelulares (geralmente imunossuprimidos).

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Necessidade de conseguir altas concentraes no tecido pulmonar e

secrees respiratrias.

Possibilidade de terapia seqencial VO mais rpida em pacientes com

resposta clnica satisfatria.

Atividade sinrgica em tratamento combinado contra P. aeruginosa. O

levofloxacino tem demonstrado diferentes graus de sinergismo quando
administrado em associao com cefepime, ceftazidime, imipenem e
piperacilina-tazobactam, indicando que a combinao com estes
agentes aumenta a atividade contra P. aeruginosa.

Menor capacidade de induzir resistncia contra P. aeruginosa.

Necessidade de monitorizar a concentrao plasmtica da droga,

assegurando a efetividade e evitar toxicidade (8).

Figura 1- representa o fluxograma que sugere o tratamento emprico inicial, na

terapia em casos de VAP.
SUSPEITA DIAGNSTICA
Febre
Secreo purulenta
Leucocitose
Infiltrado pulmonar

RECOMENDAES PARA
DIAGNSTICO

VAP

Anamnese detalhada
Raio-x de trax
Hemoculturas
Culturas de secrees do trato

ANTIBIOTICOTERAPIA
PROCESSO INCIAL DA DOENA.
DESCONHECIMENTO PARA FATORES
DE RISCO PARA PATGENOS
MULTIRESISTENTES

ANTIBITICOS RECOMENDADOS
Ceftriaxona
ou
Levofloxacino, Moxafloxacino, ou
Ciprofloxacino.
ou
Ampicilina/sulbactam
ou
Ertapenem

PROCESSO FINAL DA DOENA

FATORES DE RISCO PARA PATGENOS
MULTIRESISTENTES

ANTIBITICOS RECOMENDADOS
Cefepime, Ceftazidime
ou
Imipenem, Meropenem,
ou
Piperacilina-tazobactam
mais
Ciprofloxacino, Levofloxacino

ou
Amicacina, Gentamicina, Tobramicina

mais
Linezolida, Vancomicina
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Grau de recomendao A e nvel de evidncia A1.

Quinolonas em infeces intra-abdominais
Metanlise:
As infeces intra-abdominais so geralmente multibacterianas e so causa de
grande morbidade e mortalidade. A combinao de ciprofloxacino/metronidazol
assim como a utilizao de -lactmicos est entre os esquemas mais
comumente utilizados para o tratamento de pacientes com tais infeces.
Matthaiou DK et al. (2006) publicaram uma metanlise que comparava ensaios
clnicos que utilizavam o esquema ciprofloxacino/metronidazol versus lactmico no tratamento de infeces intra-abdominais. Cinco ensaios clnicos
selecionados incluindo 1431 pacientes com infeco intra-abdominal foram
includos na metanlise. Houve uma diferena estatstica significativa entre os
grupos a favor da combinao ciprofloxacino/metronidazol. No houve
diferena estatstica significativa entre os grupos com relao aos seguintes
aspectos: mortalidade total (OR = 1, 10, 95% CI 0,71 1,69), mortalidade
atribuda infeco (OR = 1, 42, 95% CI 0,66 3,06) e toxicidade (OR = 1,25,
95% CI 0,66 2,35).
Os dados analisados sugerem que a combinao ciprofloxacino/metronidazol
superior ao -lactmico no aspecto relativo a cura da infeco, entretanto no
houve diferena na mortalidade (9).
Grau de recomendao A e nvel de evidncia A1.

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Uma atualizao das quinolonas em 2005 fez uma abordagem sobre sua
origem e estrutura, mecanismo de ao e espectro de atividade, mecanismo de
resistncia, distribuio nos tecidos, toxicidade e interao medicamentosa.
Importantes consideraes foram feitas sobre sua utilizao clnica no que diz
respeito ao tratamento de infeces do trato urinrio, respiratrio e infeces
abdominais.
As principais vantagens das quinolonas esto relacionadas s suas
propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas (PK e PD). Sua fcil
utilizao (VO e uma vez ao dia) de grande praticidade.
A facilidade em trocar a via EV para VO, contribui para reduzir o tempo de
internao e diversos trabalhos (em pases diferentes) tm comprovado sua
custo efetividade.
A respeito das indicaes especficas, o papel das quinolonas no tratamento de
infeces do trato urinrio incontestvel. De modo oposto muito debate existe
com relao ao seu uso no tratamento de infeces abdominais e respiratrias.
Com relao s infeces respiratrias, h uma grande variao na utilizao
das quinolonas entre instituies em diversos pases (desde a no utilizao
at 50% de consumo de quinolonas entre os demais agentes bacterianos).
Diferentes guidelines publicados por diferentes sociedades cientficas ilustram
a dificuldade de encontrar um consenso nesta rea. As vantagens apontam
para a melhor atividade das quinolonas comparada com macroldeos contra o
H. Influenzae, que pode ser agente causador de exacerbao aguda de
bronquite crnica. Um trabalho de 2002 comparou moxifloxacino versus
coamoxiclav no tratamento da pneumonia comunitria (PC), concluiu sobre
maior vantagens no uso do moxifloxacino devido ser droga nica contra
patgenos intra e extra celulares, facilidade de mudana para VO e uma taxa
de mortalidade mais baixa comparado com os -lactmicos. Entretanto a dose
da droga utilizada no grupo controle (que utilizou coamoxiclav) foi sub-tima.

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Guidelines europeus estabeleceram que as chamadas quinolonas respiratrias,

como drogas de segunda escolha e amoxacilina clavulanato como primeira
escolha no tratamento da PC. Tal recomendao baseada na hiptese que a
cobertura precoce dos chamados micro-organismos atpicos no prioridade e
que a verdadeira resistncia dos pneumococos aos -lactmicos, permanecer
baixa, apesar do uso contnuo. Um outro aspecto da recomendao que o
uso em larga escala do cido clavulnico + amoxacilina baseado na premissa,
que o atraso no combate a um micro-organismo produtor de -lactamase pode
colocar o paciente em risco.
Com relao s infeces abdominais a principal razo do uso limitado das
quinolonas o grau de resistncia. Por exemplo, E.coli e B. fragilis tm
dobrado a mdia da concentrao inibitria mnima (CIM) para o levofloxacino
e moxifloxacino nos ltimos trs anos nos USA. Isto pode ter sido
conseqncia da grande utilizao das quinolonas que foi o primeiro passo
para o aparecimento de mutantes no trato intestinal. Outra importante questo
qual classe deve ser usada dentre as quinolonas e a resposta no deve ser
baseada somente nos conceitos de PK e PD e mecanismos de resistncias. A
melhor conduta indubitavelmente utilizar a droga mais potente, na dose
apropriada para a infeco indicada, baseada de preferncia na etiologia, como
por exemplo, ciprofloxacino usado de preferncia para enterobactericeas e
P.aeruginosa e moxifloxacino (ou gatifloxacino) para streptococos (10).
Grau de recomendao A e nvel de evidncia A1:
Consenso

Consenso Brasileiro de Sepse - Hospital Albert Einstein e Associao de

Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) (11) classifica as infeces intraabdominais como:

Peritonites
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Bacteriana espontnea

Secundria

Terciria

Abscessos Intraperitoneais

Abscesso subfrnico

Abscesso diverticular

Abscesso visceral

Abscesso heptico

Abscesso esplnico

Abscesso pancretico

Apendicite

Infeces de vias biliares

Colecistite aguda

Colangite

0As infeces intra-abdominais so causadas, na grande maioria das

vezes,

por

bacilos

gram-negativos

anaerbios,

freqentemente

polimicrobianas.

1. As excees ao item acima incluem:

Infeces por enterococos, que geralmente aparecem aps

terapia antimicrobiana prvia;

Infeces

fngicas,

tambm

emergentes

aps

antibioticoterapia prvia;

Abscessos

viscerais

decorrentes

de

disseminao

hematognica, sendo o Staphylococcus aureus o agente mais

comum;

Abscesso heptico amebiano.

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0 Na peritonite bacteriana espontnea (PBE), os agentes mais comuns so

Escherichia coli e Streptococcus pneumoniae, sendo menos comum
Klebsiella spp. e anaerbios.

1 As peritonites secundrias so causadas, geralmente, por perfurao de

vsceras ocas e tm etiologia polimicrobiana. Os agentes mais comuns so:
Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides fragilis,
Peptostreptococcus

spp.,

Clostridium

spp.

Menos

freqentes

so

Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis e Candida spp. Outra

forma de peritonite secundria aquela causada por dilise peritoneal, que
tem o Staphylococcus aureus como principal agente.

2 Abscessos hepticos geralmente so causados por: Escherichia coli,

Proteus

spp.,

Klebsiella

spp.,

Enterobacter

spp.

estreptococos.

Entamoeba histolytica agente menos freqente.

3
Infeces das vias biliares tambm so polimicrobianas e incluem bacilos
gram-negativos, anaerbios e enterococos.
Os abscessos pancreticos, ou as infeces pancreticas associadas a
pancreatite necro-hemorrgica devem ser tratados com antibiticos que
tenham concentrao adequada no tecido pancretico. Estes incluem as
cefalosporinas de 3 e 4 gerao, imipenem, meropenem e fluoroquinolonas,
especialmente o ciprofloxacino.
Os esquemas propostos baseiam-se em fatores de risco, resultados de
estudos no-randomizados e opinio de sociedades de especialistas.

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Tabela 2: Terapia emprica para peritonite bacteriana espontnea (primria).

Primeira
Ceftriaxona 2 g/dia OU
opo
Cefotaxima 3 g/dia
Segunda
opo

Ampicilina-sulbactam 3 g cada 6 h OU
Ticarcilina-clavulanato 3,1 g cada 4-6 h OU
Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 h OU
Imipenem 500 mg cada 6 h OU
Clindamicina 600 mg cada 6 h + Ciprofloxacinoa 400 mg EV cada 12 h (esquema
indicado para alrgicos penicilina)

Tabela 3: Terapia emprica para peritonite bacteriana secundria.

Primeira escolha

Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 h + metronidazol 500 mg EV cada 8 h OU

Imipenem 500 mg cada 6 h OU
Meropenem 1 g cada 6 h OU
Ciprofloxacinoa 400 mg EV cada 12 h + metronidazol 500 mg EV cada 8 h OU
Cefalosporina de 3 ou 4 gerao + metronidazol 500 mg EV cada 8 h

Segunda escolha Uso da clindamicina como anaerobicida;

Uso de aminoglicosdeos, devido toxicidade e m distribuio em cavidades

Grau de recomendao e nvel de evidncia D.

Quinolonas em pediatria:
Durante muito tempo o uso das quinolonas foi contra-indicado em crianas,
adolescentes, em mulheres grvidas e naquelas que estavam amamentando,
devido sua propriedade de induzir artropatia em modelo animal juvenil.
Em artigo de reviso Schaad UB (2005) constatou que a maior preocupao
relacionada ao uso das quinolonas em crianas o desenvolvimento de
resistncia bacteriana, causada pelo uso descontrolado de fluoroquinolonas em
pacientes

peditricos.

toxicidade

cartilagem

com

uso

das

fluoroquinolonas um fenmeno observado em modelo animal juvenil e

nenhum caso de artropatia foi documentado em grande nmero de crianas

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tratadas com estes agentes. Entretanto, indicao criteriosa das quinolonas

deve ser assegurada com relao ao seu uso em pediatria. Tendo como base
os dados analisados que demonstraram a segurana e eficcia das
fluoroquinolonas, pacientes peditricos com indicao especfica no devem
ser privados das vantagens teraputicas que estes agentes podem oferecer. As
quinolonas no devem ser usadas de rotina em pediatria, quando se tiver o
conhecimento de outras alternativas antimicrobianas eficazes e seguras.
Atualmente, as indicaes estabelecidas para o uso em pediatria so:
exacerbao broncopulmonar da fibrose cstica, infeco urinria complicada,
infeco gastrointestinal invasiva e infeco crnica do ouvido. Outras
indicaes peditricas potenciais so meningite bacteriana e otite mdia aguda
refratria.
As fluoroquinolonas devem continuar como antibiticos de segunda linha em
crianas e devem ser prescritas somente quando ocorrer falha dos agentes
comumente utilizados que so aprovados para uso peditrico (12).
Grau de recomendao A e nvel de evidncia A1
Semelhante concluso observada no artigo de reviso de Leibovitz E (2006)
que acrescenta as seguintes indicaes no uso das fluoroquinolonas em
crianas: pacientes imunocomprometidos, sepsis/meningite neonatal com
bacilos gram-negativos multirresistentes e infeces entricas graves causadas
por Salmonella e Shiguella spp (13).
Grau de recomendao A e nvel de evidncia A1.

X Anlise de Custo Direto:

Anexo 1

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XI Consideraes finais
As quinolonas tm sua indicao bem estabelecida em infeces do trato
urinrio, mesmo sendo constatado em determinados estudos, que seu uso
estaria indicado somente nos casos de resistncia comprovada ao SMT-TMP
(>10 a 20% de resistncia).
J com relao ao tratamento de infeces do trato respiratrio e infeces
intra-abdominais as revises e os guidelines da maioria das sociedades
internacionais e nacionais no estabelecem o uso das quinolonas como agente
de primeira escolha.
Existem indicaes especficas para seu uso em pediatria.
Como regra geral os trabalhos concluram que a melhor conduta
indubitavelmente utilizar a droga indicada com maior potncia, na dose
apropriada para a infeco em questo, baseada de preferncia na etiologia.
Est bem estabelecido na literatura cientfica que o uso indiscriminado dos
antibiticos contribui para o desenvolvimento cada vez maior de resistncia
bacteriana, com grande prejuzo para os pacientes, aumento de morbidade e
mortalidade, alm de uma grande elevao de custos.

XII Parecer do GATS:

O GATS recomenda os seguintes critrios para utilizao das quinolonas
Infeces do trato urinrio - tratamento emprico inicial.
Cistite aguda bacteriana sintomtica:
Fluoroquinolonas

(Norfloxacino/Ciprofloxacino)

estaro

indicadas

de

preferncia se houver resistncia comprovada ao SMT + TMP > 10 20% na

instituio em questo. (GR A/NE A1),
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Norfloxacino (GR A/NE A1), um comprimido (400 mg) de 12 em 12 horas, durante trs dias.
Ciprofloxacino (GR A/NE A1), um comprimido (500 mg) de 12 em 12 horas, durante trs dias.

Pielonefrite aguda:
Casos leves: Fluoroquinolona VO por 14 dias ambulatorialmente.
Ciprofloxacino 500 mg 12/12h (GR A/NE A1), ofloxacino 400 mg 12/12h; pefloxacin 400 mg 12/12 h, levofloxacino 500 mg em dose nica diria (GR A/NE
A1), gatifloxacino 400 mg em dose nica diria (GR A/NE A1).
Casos graves: Fluoroquinolona parenteral em regime de internao.
Levofloxacino 500 mg em dose nica diria (GR/NE-A), gatifloxacino 400 mg
em dose nica diria (GR/NE-A), ciprofloxacino 500 mg 12/12 h (GR/NE-A).

Infeces do trato respiratrio tratamento emprico inicial:

Exacerbao Aguda da Bronquite Crnica (EABC DPOC infectada)
(GR/NE-D)
Depende da faixa etria e presena ou no de comorbidades:
Grupo 1 - < 60 anos sem co-morbidades
< 4 exacerbaes ao ano
Beta-lactmicos
Novos macroldeos
Quinolonas antipneumoccicas
Doxiciclina
Cloranfenicol

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SMT-TMP (pneumo e hemfilos apresentam alta resistncia).

Tetraciclinas.
Grupo 2 - > 60 anos com comorbidades.
> 4 exacerbaes ao ano
Quinolonas (se suspeita de Pseudomonas est indicado ciprofloxacino).
Azitromicina
Beta-lactmicos + inibidor da beta-lactamase
Cefalosporinas de 2 ou 3 gerao.
Pneumonia comunitria (GR/NE-D)
Em pacientes no-internados monoterapia com macroldeo ou uma quinolona
respiratria genericamente indicada, devendo-se reservar estes ltimos para
pacientes com fatores de risco ou comorbidades.
Em pacientes internados, uma quinolona respiratria isoladamente, ou a
associao sistemtica de um macroldeo a uma cefalosporina de 2, 3 ou 4
gerao so recomendadas.
As quinolonas respiratrias mais utilizadas so:
Levofloxacino 500 mg VO ou EV 1 vez ao dia.
Gatifloxacino 400 mg VO ou EV 1 vez ao dia.
Moxifloxacino 400 mg VO 1 vez ao dia.
Pneumonia associada Ventilao Mecnica (GR/NE-D)
Doena em fase inicial:
Ceftriaxona

ou

Levofloxacino/Moxifloxacino/Ciprofloxacino

ou

Ampicilina/Sulbactam ou Ertapenem.
Doena em fase adiantada:

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Cefepime/Ceftazidime ou Imipenem/Meropenem ou Piperacilina-Tazobactam +

Ciprofloxacino/Levofloxacino

ou

Amicacina/Gentamicina/Tobramicina

Linezolida/Vancomicina
OBS: se a P. aeruginosa uma possibilidade etiolgica, nestas circunstncias,
uma fluorquinolona com atividade antipseudomonas, como o ciprofloxacino, associado a um beta-lactmico antipseudomonas ou a um aminoglicosdeo, devem ser consideradas.

Infeces intra-abdominais tratamento emprico inicial: (GR/NE-D)

Nas infeces intra-abdominais primrias, as quinolonas no so antimicrobianos de primeira escolha, ficando como segunda opo o ciprofloxacino 400 mg
EV de 12/12 h associado a clindamicina.
Nas infeces intra-abdominais secundrias, pode ser considerada de primeira
escolha o ciprofloxacino associado ao metronizadol.
Quinolonas em pediatria: (GR A/NE A1).

infeces recorrentes ou crnicas por pseudomonas na fibrose cstica;

ITU por germes multirresistentes;

otite mdia crnica supurativa com durao 6 semanas, cujo agente

provvel seja a pseudomonas;

infeces do SNC, como ventriculites e meningites por Gram-negativos;

infeces em pacientes imunocomprometidos granulocitopnicos;

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infeco neonatal, nas situaes de falncia teraputica em infeces

graves (sepse, meningite, abscesso cerebral, PN hospitalares) por
Gram-negativos;

infeces GI: nas infeces por cepas multirresistentes de salmonela,

shigela, clera e E. coli enterotoxignica;

infeces osteoarticulares, nos casos de osteomielites subagudas ou

crnicas, com a possibilidade de terapia oral prolongada;

profilaxia para contactantes de meningite por meningococo ou hemfilos

tipo B;

XIII Referncias Bibliogrficas:

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Panam Infectol 2004;6(4):18-20.
2. Brugueras MC, Garcia MM, Daz RS. Actualidad de las quinolonas. Rev
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9. Matthaiou DK, Peppas G, Bliziotis AI, Falagas ME.
Ciprofloxacino/metronidazole versus -lactam-based treatment of intraabdominal infections: a meta-analysis of comparative trials. International
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10. Bambeke van F, Michot JM, Eldere van J, Tulkens PM. Quinolonas in 2005:
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Acesso em 19/03/2007
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13. Leibovitz E. The use of Fluoroquinolones in children. Curr Opin Pediatr
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XIV- Anexos

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