BAB I

Pendahuluan

Trigeminal neuralgia atau yang dikenal juga sebagai tic doloureux merupakan suatu
keluhan serangan nyeri wajah satu sisi terjadi apabila ada gangguan pada satu atau lebih saraf
trigeminal yang merupakan saraf kranial terbesar di wajah karena mempunyai 3 cabang besar
dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri yang timbul akan sesuai dengan daerah
distribusi persarafan salah satu cabang saraf trigeminal. Lama setiap serangan dapat bervariasi
dari beberapa detik hingga hitungan menit. Beberapa orang merasakan sakit ringan seperti
ditusuk, sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri tersetrum
listrik saat ada rangsangan pada trigger zone di wajah 1
Diperkirakan sekitar 107.5 kejadian trigeminal neuralgia terjadi pada pria dan 200.2
pada wanita per satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering dilaporkan menyerang mereka
yang berada pada kelompok usia 50-70 tahun, hanya 10 % kasus yang terjadi sebelum usia
empat puluh tahun, meskipun kadang terdapat pula penderita berusia muda dan anak-anak.
Walaupun Trigeminal neuralgia tidak membahayakan nyawa, rasa nyeri yang
ditimbulkan dapat sangat mengganggu kenyamanan hidup penderita, karena rasa nyeri dapat
timbul akibat stimulus ringan seperti mengunyah, sikat gigi, dan bercukur 2. Pemberian obatobatan antiepileptic seperti karbamazepin dapat dibilang cukup efektif karena cara kerjanya
yang akan memblokade sodium dan kalsium channel sehingga menghambat sinyal nyeri yang
dikirim ke otak, dan nyeri dapat berkurang. Hanya saja, diagnosa trigeminal neuralgia sering
disalah artikan sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga
pengobatan yang dilakukan tidaklah efektif.

BAB II
A. Definisi
Trigeminal neuralgia adalah sindrom nyeri pada wajah yang dipersarafi oleh satu atau
lebih cabang nervus kranial ke 5, yaitu nervus trigeminus. Rasa sakitnya yang bersifat tajam
dan hanya muncul dalam hitungan detik sampai 1 menit paling sering melibatkan area
pipi,bibir dan gigi, walaupun kadang juga dapat muncul pada area sekitar hidung dan atas
mata. Golongan usia yang menjadi faktor resiko penyakit ini adalah mereka yang berusia di
atas 60tahun, walaupun beberapa kasus terjadi pada kelompok usia dibawah 40 tahun.

B. Epidemiologi
Secara global, laporan diagnosa trigeminal neuralgia bervariasi antara 4,3 sampai
28,9 kasus per 100.000 orang di beberapa negara seperti Amerika, Jerman dan Belanda.
Prevalensi nya pada orang usia 50-70 tahun terlihat lebih besar dibandingkan pada kelompok
usia dibawah 40 tahun atau di atas 70 tahun. Neuralgia trigeminal sedikit lebih umum terjadi
pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki, dengan perbandingan frekuensi antara lakilaki dan perempuan adalah 2:3. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah
dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2). Walaupun kondisinya tidak mengancam jiwa, tapi
rasa nyeri yang ditimbulkan dapat dikaitkan dengan penurunan kualitas hidup dan level
aktivitas yang cukup signifikan.
Para Global Data Epidemiologists memperkirakan bahwa pertumbuhan trigeminal
neuralgia pada 7 market mayor (Jepang, Belanda, Jerman, Perancis, Itali, Spanyol dan UK)
akan meningkat 16,70% dari tahun 2012 dengan 98.804 kasus, menjadi 115,275 kasus pada
tahun 2022. Sedangkan angka prevalensi nya pun akan meningkat sekitar 15% menjadi
968.360 kasus di tahun 2022 yang pada tahun 2012 berjumlah 842.086 kasus. Peningkatan
kejadian dan prevalensi ini dikaitkan erat dengan perubahan demografik, kebiasaan dan pola
hidup manusia pada tahun-tahun yang akan datang 3.
C. Anatomi Fisiologis Nervus Trigeminus
Nervus trigeminus adalah saraf sensoris utama kepala yang mempersarafi otot-otot
pengunyah, menegangkan palatum molle dan membrane timpani, serta merupakan saraf
kranial terbesar yang memiliki 3 percabangan yaitu :
1.

1. Nervus opthalmicus bersifat sensoris murni, berjalan ke depan pada dinding lateral
sinus cavernosus dalam fossa crania media dan bercabang tiga menjadi n. lacrimalis, frontalis,
dan nasociliaris, yang masuk ke orbita melalui fissure orbitalis superior. Saraf ini disebarkan
ke sinus frontalis, konjungtiva, kornea, kelopak mata atas, mukosa sinus paranasales, cavum
nasi (pangkal hidung), dahi dan kulit kepala sampai sejauh puncak kepala.

2. Nervus maxillaries, yang juga bersifat sensoris murni, meninggalkan kranium

melalui foramen rotumdum dan kemudian mensuplai sensasi pipi, sinus maksilaris, aspek
lateral hidung, gigi rahang atas, nasofaring, palatum durum, serta uvula.

2.

3. Nervus mandibularis yang bersifat motoris sekaligus sensoris. Radiks sensoris dan
motorisnya akan meninggalkan ganglion trigeminal dan berjalan keluar kranium melalui
foramen ovale untuk kemudian bergabung sehingga membentuk truncus n.mandibularis.
Serabut sensoris n.mandibularis memberikan sensasi pada dagu, rahang bawah, gigi bawah,
gusi, dasar mulut, mukosa bukal pipi. Sedangkan serabut motoris n.mandibularis akan
mempersarafi otot-otot pengunyah dan tensor timpani.
3.

Gambar 1. Anatomi saraf Trigeminal

Fungsi nervus trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba
pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks
kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa,
misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat, sehingga gigigigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, dan membuat otot masseter dan
otot temporalis dapat dipalpasi dengan mudah 4.
D. Etilogi
Ada beberapa kemungkinan kondisi penyebab trigeminal neuralgia, termasuk faktor
idiopatik.

Namun, yang sekarang paling banyak disepakati oleh para ahli adalah teori

kompresi vaskular yang disebabkan karena adanya arteri cerebral posterior yang terganggu di

sekitar brainstem. Beberapa kasus walaupun jarang ditemukan, merupakan manifestasi dari
multiple sklerosis yang menyerang radiks desendens nervus trigeminus dan merupakan
penyebab terbanyak kasus pada penderita muda. Aneurisma, tumor, peradangan meningeal
kronis, dan lesi-lesi lain yang dapat mengiritasi akar saraf trigeminal sepanjang pons diduga
juga mampu menyebabkan neuralgia trigeminal 2.
E. Patofisiologi
Ada beberapa hipotesis dari para ahli terhadap bagaimana patofisiologi neuralgia
trigeminal ini. Diduga bahwa neuralgia trigeminal disebabkan oleh demielinisasi saraf yang
mengakibatkan hantaran saraf cenderung meloncat ke serabut-serabut saraf di dekatnya.
Penelitian yang dilakukan pada hewan telah menunjukan bahwa kontak sensor fiber yang
menerima rangsangan sensoris dari wajah dan membran mukosa di area trigeminal bisa
menyebabkan axon yang terekpose akan bersentuhan langsung dengan axon tak bermyelin
yang mensuply reseptor nyeri sehingga menyebabkan munculnya aksi potensi transmisi
ephaptic antara mereka. Hal ini mengakibatkan sentuhan ringan saja dapat dirasakan sebagai
nyeri, akibat hantaran yang berlebihan, khususnya jika daerah yang terangsang adalah area di
sekitar trigger zone 2.
F. Gejala Klinis
Ciri khas neuralgia trigeminal adalah nyeri seperti tertusuk-tusuk singkat dan
paroksismal, yang untuk waktu yang lama biasanya terbatas pada salah satu daerah persarafan
cabang nervus V. Jika terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh salah satu cabang, kondisi
yang ada dapat disebut neuralgia supraorbital, infraorbital atau mandibular tergantung saraf
yang terlibat. Cabang I jauh lebih jarang terserang dan kadang-kadang setelah cabang II sudah
terserang. Jika nyeri berawal pada daerah yang dipersarafi cabang II atau III, biasanya akan
menyebar ke kedua cabang lainnya.
Pada beberapa kasus dapat terjadi nyeri bilateral walaupun sangat jarang terjadi
bersamaan pada kedua sisi. Menurut definisi yang ada, pasien akan bebas dari rasa nyeri di
antara dua serangan paroksismal berurutan, walaupun nyeri sisanya kadang masih akan tetap
ada. Nyeri biasanya terbatas pada daerah distribusi kutaneus cabang nervus V, tidak melintasi
linea mediana dan dapat dipicu oleh lebih dari satu titik pemicu. Nyeri dapat sangat dirasakan
pada kening, pipi, rahang atas atau bawah, atau lidah.
Penampakan klinis yang khas adalah nyeri dapat dipresipitasi oleh sentuhan pada
wajah , seperti saat cuci muka atau bercukur, berbicara, mengunyah dan menelan. Nyeri yang
timbul biasanya sangat berat sehingga pasien sangat menderita. Nyeri seringkali
menimbulkan spasme refleks otot wajah yang terlibat sehingga disebut tic douloreaux,
kemerahan pada wajah, lakrimasi dan salivasi . 5.

A.

Nyeri: paroksismal, intensitas tinggi, durasi pendek, sensasi shooting

B.

Cabang kedua atau ketiga n. trigeminus

C.

Kejadian: unilateral

D.

Onset: umur pertengahan; wanita (3:2) ; hilang timbul (biasanya pada musim dingin)

E.

Daerah pencetus: 50%; sensitive terhadap sentuhan atau gerakan

F.

Kehilangan fungsi sensorik: tidak ada ( kecuali pernah dirawat sebelumnya)

G.

Perjalanan penyakit: intermitten; cenderung memburuk; jarang hilang spontan

H.

Insidensi familial: jarang (2%)

Tabel 1. Gejala Klinis Trigeminal Neuralgia

Pada neuralgia trigeminal seringkali tidak ditemukan berkurangnya sensibilitas, tetapi

dapat ditemukan penumpulan rangsang raba atau hilangnya refleks kornea walaupun jarang.
Serangan yang timbul dapat mengurangi nafsu makan, rekurensi dalam jangka lama dapat
menyebabkan kehilangan berat badan hingga depresi. Untungnya, serangan biasa berhenti
pada malam hari, walaupun pasien dapat juga terbangun dari tidur akibat serangan. Remisi
dari rasa sakit selamam berminggu-minggu hingga berbulan-bulan merupakan tanda dari
penyakit tahap awal.
Idiopatik

Simptomatik

Nyeri bersifat paroksimal di daerah sensorik

Nyeri terasa terus menerus di kawasan

cabang oftalmikus atau cabang maksillaris

cabang oftalmikus, atau nervus infra-

dan/atau cabang mandibularis

orbitalis

Timbulnya nyeri secara hilang timbul,

Nyerinya terus-menerus tidak hilang timbul,

serangan pertama bisa berlangsung 30 menit

dengan puncak nyeri hilang timbul

dan serangan berikutanya antara beberapa

detik sampai 1 menit
Nyeri merupakan gejala tunggal dan utama

Disamping nyeri terdapat juga

anestesia/hipestesia atau kelumpuhan saraf
otak, ganguan autonom

Penderitra berusia 45 tahun. lebih sering

Tidak memperlihatkan kecenderungan pada

wanita dari pada laki-laki

wanita atau pria dan tidak terbatas pada

golongan umur tertentu

Tabel 2. Perbandingan gejala klinis neuralgia trigeminal idiopatik dengan simptomatik

G.Diagnosis Banding
Neuralgia trigeminal harus dibedakan dari tipe nyeri lain yang muncul pada wajah
dan kepala. Nyeri neuralgia postherpetikum dapat menyerupai neuralgia trigeminal, tetapi
adanya eskar bekas erupsi vesikel dapat mengarahkan kepada neuralgia postherpetikum.

Neuralgia postherpetikum pada wajah biasanya terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh
nervus trigeminus cabang pertama.
Sindrom Costen yang bermanifestasi sebagai nyeri menjalar ke rahang bawah dan
pelipis saat mengunyah) dapat menyerupai neuralgia trigeminal tetapi hanya dipicu oleh
proses mengunyah; biasanya disebabkan oleh artrosis temporomandibular dan maloklusi gigi.
Penyebab psikogenik yang menimbulkan nyeri daerah wajah sering menyebabkan
kesulitan diagnosis. Sindrom yang disebut neuralgia fasial atipik ini (nyeri wajah atipikal)
sering ditemukan pada wanita muda atau setengah baya. Nyerinya bersifat tumpul dan
menetap, sering kali unilateral pada rahang atas (walaupun dapat menyebar ke bagian lain
kepala dan leher) dan biasanya dihubungkan dengan manifestasi ansietas kronik dan depresi.
Tanda-tanda fisis tidak ditemukan dan pemberian analgetika tidak mempan. Perbaikan
biasanya diperoleh dengan penggunaan antidepresan dan obat penenang.
Neuralgia migrainosa (nyeri kepala sebelah) dapat menyebabkan nyeri paroksismal
berat pada daerah persarafan trigeminal tetapi dapat dibedakan berdasarkan periode, ketiadaan
faktor pencetus dan durasi tiap nyeri paroksismal yang lebih lama 5.
H. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan yang spesifik dan definitif untuk menegakkan diagnosa
neuralgia trigeminal. Pemeriksaan radiologis seperti CT scan dan MRI atau pengukuran
elektrofisiologis periode laten kedipan dan refleks rahang dikombinasikan dengan
elketromiografi masseter dapat digunakan untuk membedakan kasus-kasus simtomatik akibat
gangguan struktural dari kasus idiopatik.
Pemeriksaan tambahan untuk eliminasi baru akan diperlukan kalau ada keluhan
neuralgia trigeminal pada mereka yang berusia muda karena biasanya ada penyebab lain yang
tersembunyi. Pemeriksaan yang dapat dilakukan: Rontgen TMJ (temporomandibular joint)
dan MRI otak (untuk menyingkirkan tumor otak dan multiple sclerosis.
Pengukuran potensial somatosensorik yang timbul setelah perangsangan nervus
trigeminus dapat juga digunakan untuk menentukan kasus yang disebabkan oleh ektasis arteri
sehingga dapat ditangani dengan dekompresi operatif badan saraf pada fossa posterior.
I.Tatalaksana
I.1 Medikamentosa
Obat yang paling efektif adalah karbamazepin (tegretol ) 100-200 mg 3-4X sehari
tergantung toleransi. Dan jika nyeri masih ada maka diberikan penambahan dosis 50-100 mg
setiap hari ke 2-4, dengan dosis maksimal 1 gr perhari. Antikonvulsan, efektif pada
kebanyakan kasus tetapi menyebabkan rasa pusing dan mual pada beberapa pasien sedangkan
pada pasien lain timbul ruam pada kulit dan leucopenia sehingga terpaksa dihentikan 5. Setelah

beberapa minggu atau bulan pemberian, obat dapat dihentikan tetapi harus diberikan lagi jika
nyeri berulang, jika setelah penggunaan jangka panjang (6 bulan) dan keberhasilan obat turun
50 % maka dosis harus di turunkan secara perlahan, dan jika memungkinkan dapat langsung
di hentikan. Sekitar 80% pasien berespon pada pengobatan karbamazepin atau gabapentin
dengan dosis yang tepat8.
Setelah penggunaan carbamazepin tidak efektif lagi, maka obat-obatan anti konvulsan
selain karbamazepin dapat digunakan untuk memperpendek durasi dan beratnya serangan,
seperti phenitoin (300-400 mg/hari), asam falproat (800-1200 mg/hari), klonazepam (2-6
mg/hari), dan gabapentin (300-900 mg/hari). Baclofen dapat digunakan pada pasien yang
tidak mentoleransi karbamazepin atau gabapentin, tetapi sebenarnya paling efektif digunakan
sebagai adjuvan terhadap salah satu antikonvulsan. Capsaisin yang diberikan lokal pada titik
pemicu atau diberikan sebagai tetes mata topikal pada mata (proparakain 0,5%) cukup
membantu pada beberapa pasien5.
I.2 Non-Medikamentosa
Diberikan jika pasien sudah tidak dapat berespons dengan obat-obatan ataupun pasien
yang perlahan-lahan mulai memperlihatkan gejala resistansi dengan terapi obat.
I.2.1 Injeksi
Jika nyeri terbatas pada daerah persebaran saraf supraorbital dan infraorbital, injeksi
alkohol atau fenol seringkali dapat memberikan kelegaan yang bertahan berbulan-bulan
hingga menahun. Setelah itu, injeksi harus diulang jika nyeri rekuren. Sayangnya, injeksi
berikutnya lebih sulit dilakukan akibat sikatriks yang timbul akibat injeksi sebelumnya.
Walaupun begitu, terapi injeksi cukup berguna untuk menghindari operasi selama beberapa
waktu dan pada waktu bersamaan membiasakan pasien dengan efek samping yang tidak
terhindarkan yang dapat ditimbulkan oleh operasi, utamanya hilang rasa. Injeksi Glycerol
lebih sering digunakan dalam praktek sehari-hari, namun efek kerjanya yang hanya dapat
bertahan 3-4 jam membuat terapi dengan metode ini semakin jarang digunakan.
I.2.2 Operatif
I.2.2.1 Dekompresi Mikrovaskular
Operasi ini termasuk dalam operasi mayor yang membutuhkan anastesi general
karena kita bertujuan menyembuhkan trigeminal neuralgia dengan cara meletakkan tatakan
kecil antara nervus trigeminal dan pembuluh darah yang berdekatan dengan nervus tersebut,
yang artinya kita harus membuat lubang kecil di belakang tulang tengkorak dan mengangkat
sedikit bagian ujung otak penderitanya agar dapat melihat nervus cranial ke 5 ini. Insisi akan
dilakukan pada area sekitar belakang telinga di sisi dimana pasien merasakan adanya nyeri
pada wajah. Nantinya, pembuluh darah yang menekan nervus trigeminus saat ia
meninggalkan otak ini akan di dorong menjauh menggunakan pad berukuran kecil.

Komplikasi jarang dilaporkan, namun kemungkinan akan munculnya kebas pada wajah,
pendarahan, terganggunya pendengaran dan stroke harus dipertimbangkan. Sedangkan
rekurensi rasa sakit hanya muncul pada 20% pasien yang menjalani operasi 1.
I.2.2.2. Radiofrequency Lesion Procedure
Istilah radiofrequency maksudnya adalah penggunaan aliran hawa panas yang
dipakai untuk merusak sel-sel saraf trigeminal. Menggunakan metode ini berarti akan
membuat seseorang akan merasa baal pada wajah secara permanen. Efek kebas ini dapat
diperoleh melalui suntikan Novocain atau ditambah dengan alkolhol untuk memperlama efek
kerjanya. Selama prosedur berlangsung, pasien akan diminta untuk tidur kurang lebih selama
60menit sementara jarum yang dikontrol dengan X-ray akan dimasukan ke dalam pipi di sisi
dimana pasien merasakan neyeri melalui lubang kecil alami di dasar tengkorak kedalam
bervus trigeminal. Setelah jarum berhasil dimasukan, maka aliran listrik akan dialirkan
sehingga mengakibatkan sensasi seperti kesemutan pada wajah, kemudian aliran panas akan
disalurkan sehingga merusak sel-sel saraf trigeminal. Setelah prosedur selesai, pasien akan
dipantau selama 2 jam dalam ruangan pemulihan dan setelah itu dapat langsung pulang tanpa
perlu menjalani rawat inap. Kemungkinan efek samping yang dapat ditimbulkan adalah
bahwa rasa kebas lama kelamaan akan dapat menyebar ke area wajah lain, seperti bagian
depan telinga dan dahi, serta kemungkinan melemahnya otot pengunyah pada sisi dimana
pasien merasakan nyeri wajah 1.
I.2.2.3. Radiosurgery
Sebelum memulai prosedur radisurgery, maka pasien akan diminta untuk melakukan
CT SCAN dan MRI yang hasil gambarnya nanti akan dipindahkan ke komputer operator
untuk dipetakan dan dikembangkan. Saat akan memulai prosedur, pasien akan diberi valium
supaya tenang dan kemudian dengan menggunakan radiasi, ratusan cahaya kecil akan
difokuskan pada saraf trigeminal. Efek bebas nyeri dari prosedur ini akan terasa 1-2 bulan
pasca tindakan, oleh sebab itu, pasien dengan keluhan sakit yang parah dianjurkan untuk
melakukan prosedur dekompresi mikrovaskular ataupun readiofrequency. 50% pasien tidak
mengeluhkan adanya kekambuhan ataupun efek samping dari tindakan ini 1.
J. Prognosis
Neuralgia trigeminal bukan merupakan penyakit yang mengancam nyawa. Namun,
neuralgia trigeminal cenderung memburuk bersama dengan perjalanan penyakit dan banyak
pasien yang sebelumnya diobati dengan tatalaksana medikamentosa harus dioperasi pada
akhirnya. Banyak dokter menyarankan operasi seperti dekompresi mikrovaskular pada awal
penyakit untuk menghindari jejas demyelinasi. Namun, masih ada perdebatan dan
ketidakpastian mengenai penyebab neuralgia trigeminal, serta mekanisme dan faedah dari
pengobatan yang memberikan kelegaan pada banyak pasien 7.

DAFTAR PUSTAKA

1. Annonymous. Trigeminal Neuralgia and Hemifacial Spasm. Florida: Universtity of Florida;

2012.
2. Fitzgerald, et al. Clinical Neuroanatomy and Neuroscience 6 th ed: Trigeminal Nerve. China:
Elsevier Saunders; 2012.
3. Smith, S. Epi Cast Report; Trigeminal Neuralgia Epidemiology Forecast to 2022.
London: PR News Rite; 2014.
4. Mulyawan E, Puspitasari V. Clinical Skill IV Instructinal Book: Neurobehaviour System.
Karawaci: FK UPH; 2012
5. Radiosurgery Society. SRS for Trigeminal Neuralgia [Online] 2011. Available from: URL:
http://therss.org/docs/c394dc51-33b2-4a37-87d1-46878815affb.pdf
6. Huff SJ. Trigeminal Neuralgia. [Online] 2010 [cited 2011 January 31]:[1 screen]. Available
from: URL: http://emedicine.org/trigeminal-neuralgia.htm
7. Barbosa M. Eans Course: Trigeminal Neuralgia. Portugal: Hospitais Da Universidade De
Coimbra. 2007.
8. Anaesth J. Trigeminal Neuralgia: Pathophysiology, Diagnosis and Current Treatment.
London: Oxford University Press 87 (1): 117-132; 2001.