Aro Pae

Pg.
INTRODUCCION
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la enfermera, es el
mtodo conocido como Proceso de Atencin de Enfermera. Este mtodo permite al
personal de enfermera prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica.
El proceso de atencin de enfermera es un sistema de planificacin en la ejecucin de
los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos:
Valoracin: Es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la

recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y
entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.
Diagnstico: Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la

valoracin de enfermera.
Planificacin: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los

problemas, as como para promocionar la salud.
Ejecucin: Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados.
Evaluacin: Comparar las respuestas de la persona, determinar si se han

conseguido los objetivos establecidos.
La realizacin del Proceso de Atencin de Enfermera requiere un conocimiento
previo de la patologa de base, de sus signos sntomas y significados. As, antes de

iniciar el proceso de atencin se tuvo que consultar en obras de referencia,sobre cul
era el proceso de instauracin de la enfermedad, como afectaba y que trastornos
produca. Luego establecer cules son los Patrones Alterados, segn los Patrones
Funcionales de M. Gordon y las etiquetas de la NANDA.
Nuestro PAE est dirigido a una cliente Adulta Joven con diagnstico de
Embarazo Uterino Gemelar de 29 semanas por FUR de 27 semanas 2/7 por Eco IT, y
Labor de Parto en Fase Activa.El presente trabajo muestra la organizacin de los
datos como lo son los signos y sntomas, los patrones funcionales alterados, los
diagnostico de enfermera, la clasificacin de los diagnsticos de enfermera junto con
la elaboracin de los planes de cuidados. Los que incluyen los diagnsticos, los
objetivos, las actividades de enfermera, la fundamentacin cientfica y la evaluacin.
20
11
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERA
ENFERMERA EN SALUD DE LA MUJER
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
Pg. 2
JUSTIFICACION:
La aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera es de vital importancia
para mantener el continuo de salud en las personas, familiares y/o comunidades ya
que este sistema metodolgico de atencin y asistencia al enfermo permite identificar
y tratar de forma integral y holstica las necesidades de una persona, familia y/o
comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de salud y as mismos una cultura
de autocuidado.
OBJETIVO GENERAL:
Aplicar un Proceso de Atencin de Enfermera a un paciente, para identificar
las necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por
medio de la aplicacin de procedimientos, conocimientos y el registro sistemtico de la
evolucin de la rehabilitacin.
OBJETIVO ESPESIFICO:
Evitar complicaciones en el proceso de recuperacin del paciente.
Emplear tcnicas para contribuir con el mejoramiento del paciente.
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Pg. 3
20
11


I.
VALORACIN:
FECHA: 28/06/11
HORA:7:00 a.m.
A. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Cliente
L. J. D. C.
Sexo
Femenino
Lugar de Nacimiento
Trujillo - La Libertad
Fecha de Nacimiento
07/02/1984
Edad
27 aos
Grado de Instruccin
Superior Incompleta
Modo de Ingreso
Caminando
Informacin dada por
Ella misma
Domicilio Actual
22 de Febrero N 2539 Pueblo Libre

La Esperanza
Nombre de la Institucin :
Hospital Beln
Servicio
Alto Riesgo Obsttrico
N de cama
52
Historia Clnica
354085
B. VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. Valoracin del Patrn Control Percepcin y Mantenimiento de la
salud.
-
Motivo de la consulta: (26 de Junio del 2011). La cliente una Adulta

Joven de 27 aos, con embarazo gemelar de 29 semanas segn
FUR, refiere que acudi al servicio de emergencias del Hospital
Beln de Trujillo acompaado de su esposo,
al momento de
ingresar, presentaba dolor tipo contraccin de leve intensidad desde

hace aproximadamente 11 horas, Niega ginecorraga y prdida de
Pg. 4
Lquido y afirm percibir movimientos fetales, por lo cual se le

traslad a la paciente al servicio de Alto Riego Obsttrico.
-
Evolucin de la situacin: La cliente manifiesta que durante su

gestacin ha acudido a sus a sus controles prenatales en la fecha
indicada al Centro de Salud de su localidad, y que hace una semana
aproximadamente senta dolor leve en el fondo uterino donde le
indicaron reposo en cama, ya que la paciente tuvo un antecedente
de aborto en su embarazo anterior.
Situacin Actual : Cliente Adulta Joven con Embarazo Gemelar de

29 semanas refiere sentir dolor tipo contraccin a nivel del fondo
uterino cada 10 mn, con duraciones de 30 seg. cada uno, refiere
percibir movimientos fetales. LOTEP, ventilando espontneamente
al a/a. Al examen fsico presenta piel y mucosas ligeramente plidas
+/+++, mamas simtricas, medianas, sin presencia de calostro,
abdomen globulosos, AU 33 cm., tero grvido, genitales ntegros,
no ginecorraga, ni prdida de lquido amnitico, ni fluidos
anormales.
Intervenciones quirrgicas anteriores: Niega antecedentes de

operaciones, o alergias a algn medicamento.
Antecedentes Familiares: Ninguno.
Dx. Mdico: Embarazo Uterino Gemelar de 29 semanas por FUR y

de 27 semanas 2/7 por Eco IT, y Labor de Parto en Fase Activa.
Tratamiento Mdico: (28/06/11) Reposo DLI, dieta completa + LAV,

CFV c/4h + control DU y FCF c/4h,Nifedipino 10mg VO c/6h,
Betametasona 12mg IM c/24h. Sulfato Ferroso 300 g VOc/24h y
bao diario.
Exmenes Auxiliares:
G.S. O Rh. Positivo
HTO 40%
HGB: 13.3 g/dl
Orina: Amarillo claro; Aspecto: ligeramente turbio; Densidad:

1.010; Ph: 5
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11

Pg. 5
Hb, Corp. Cetceos, glucosa, protenas, urobil., pig. Bil.

NEGATIVO, cl. Epiteliales abundantes. Leucocitos 4-5
xcampo, hemates 0-1 xcampo.
Ecografa:
FETO 1:
- LCD
- FCF: 136 x
- PF: 1013 gr 10%
- LA: Pozo Mayor: 4.6 cm.
- PLACENTA: Fndica, Monocorinica
FETO 2:
- LCI
- FCF: 142 x
- PF: 973 gr 10%
- Amnios: Se evidencia el signo de T
Conclusin: Gestacin doble de 26 sem. 6 das x
Biometra.
Situacin: L1/L2
Posicin: D1/D2
Presentacin: C1/C2
2. Valoracin del Patrn Nutricin - Metabolismo.

-
Peso : 62 Kg
Talla : 1.56 m
Funciones vitales:
Temperatura: 36.3 C
Hbitos Alimenticios:
Lquidos:2 a 3 vasos de agua al da, ms jugos de pia,
manzana, etc.
Desayuno:Leche o avenams 3 panes, con mermelada,
mortadela o mantequilla.
Almuerzo:Caldo de chilcano o de carne, sopa de fideos y
papa, ms segundo variado, algunas menestras, pollo,
ensaladas, verduras, frutas (mandarina y manzana).

Cena:Caldos, o a veces lo que queda del almuerzo.
20
11

Pg. 6
20
11

3. Valoracin del Patrn de Eliminacin.

-
Eliminacin Intestinal Habitual: dos veces por semana, de

caractersticas secas y duras, de color mbar.
4.
Eliminacin Urinaria Habitual: de 10 a15 veces al da.
Durante su hospitalizacin:
Miccion 2 veces, en cantidades de 300 a 500 cc.
Ninguna deposicin.
Valoracin del Patrn Actividad Ejercicio.

-
Signos Vitales:
Frecuencia Respiratoria: 22 rpm
Pulso: 80lpm
Presin Arterial: 110/70 mmHg
Da Habitual: Refiere que en su casa se encontraba en reposo casi

todo el da, y su suegra es la que prepara sus alimentos y realizaba
la limpieza de su casa.
Actividades de la vida diaria: Refiere que no necesita de ayuda

para baarse, vestirse y alimentarse.
No realiza ejercicios actualmente, no realiza ninguna actividad que

demande fuerza mayor o esfuerzo fsico.
Durante
hospitalizacin:
Debilidad
muscular
inferiores, necesita de ayuda para ir al bao.
5.
Valoracin del Patrn Cognitivo perceptivo.

-
Orientado en:
Persona: S
en
miembros
Pg. 7
Tiempo: S
Espacio: S
Despierto:
Reconoce objetos: S
Memoria reciente: Se mantiene
Habla incoherencias: No
Presencia de dolor: Refiere sentir dolor leve tipo contraccin en el

fondo del tero.
6. Valoracin del Patrn Autopercepcin / Autoconcepto

-
La Cliente es una mujer muy alegre y conversadora, y refiere

sentirse bien como es.
7.
Refiere que desea regresar a su casa y estar junto con su familia.
Valoracin del Patrn Rol Relaciones.

-
Ocupacin: Ama de casa.
Casada, vive con su esposo y su suegra, con los que no hay ningn
tipo de problemas.
8.
Valoracin del Patrn Sueo Descanso.

-
Da Habitual: Se levanta a las 6 a.m. y se acuesta a las 10 p.m.
Horas Promedio que duerme por la noche: 8 horas
Calidad del sueo en casa: En un escala del 1 al 10 en 8
Periodo de descanso: 2 hora de 3 a 5 p.m. despus del almuerzo
La cliente refiere que actualmente est durmiendo bien durante su

hospitalizacin.
9.
Valoracin del Patrn Sexualidad Reproduccin.

-
Menarqua a los 11 aos
FUR: 03/12/2010
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11

Pg. 8
IRS: 18 aos
Se realiza el autoexamen de Mama todos los meses
Paridad1(0010);
Aborto: 2008
10. Valoracin del Patrn Afrontamiento Tolerancia al estrs.

-
La cliente refiere que se encuentra preocupada por su embarazo, y

el posible parto prematuro.
11. Valoracin del Patrn Valores y Creencias:

-
Religin: Catlico
EXAMEN FSICO
APARIENCIA GENERAL:
20
11

Pg. 9
Mujer Adulta Joven, de estatura mediana, contextura delgada, aparenta la edad

que tiene, con miembros superiores e inferiores completos, se encuentra en
posicin Decbito Lateral Izquierdo, con movimientos musculares voluntarios,
de vestimenta limpia, lenguaje claro y sencillo, muestra cooperacin.
SIGNOS VITALES:
T: 36.3C
FR: 23x
FC: 80x
P. A. : 110/70 mmHg
PIEL Y MUCOSAS:
A la inspeccin se observa piel blanca, de textura seca, de temperatura y
sensibilidad conservada, unas higinicas, gruesas y duras, de llenado capilar
rpido.
CABEZA:
Simtrica, de forma redondeada, proporcional al resto del cuerpo, cabello de
color de negro, largo, fino, seco, ondulado, en buen estado de higiene, de poca
cantidad, cuero cabelludo integro.
CARA:
A la inspeccin se observa cara de forma alargada, proporcional al resto del
cuerpo, piel blanca, de temperatura y sensibilidad conservada,y de buena
consistencia.
OJOS:
A la inspeccin se observa cejas de color negro, simtricas, de abundante
cantidad, prpados de buena oclusin e ntegros, pestaas finas, pequeas y
escasas, iris de color marrn claro, de aproximadamente 3 mm.de dimetro.
ODOS:
A la inspeccin se observa ambos pabellones auriculares, bien implantados,
localizados en la zona temporal, a la altura del ngulo externo de la lnea
ocular, simtricas de tamao proporcional al resto del cuerpo e ntegros.
20
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Pg. 10
A la palpacin el pabelln auricular es de consistencia semidura y blanda en el

lbulo, fcilmente movible, en la prueba de audicin es poco audible.
NARIZ:
A la inspeccin se observa la nariz externa de tamao proporcional a la cara,
tabique recto, simtrico, integridad conservada, vestbulo nasal integro.
OROFARINGE:
A la inspeccin se observa labios simtricos, de movimientos voluntarios, el
inferior ms prominente que el superior, de color rosado oscuro. Mucosa bucal
de color ligeramente plidas +/+++, dentadura superior completa, y encas
ntegras.
CUELLO:
A la inspeccin se observa piel integra, simtrica, buen desarrollo muscular,
realiza movimientos voluntarios sin limitacin
TRAX:
A la inspeccin se observa trax elptico, hombros simtricos, columna
vertebral sin alteracin, la respiracin diafragmtica profunda con una
frecuencia respiratoria de 23 rpm.
A la palpacin piel de textura seca, con buen desarrollo muscular, y escaso
tejido adiposo, piel de temperatura y sensibilidad conservada.
MAMAS: simtricas, e ntegras, pezn evertido de posicin central, las mamas
no presentan dolor a la palpacin, no hay presencia de secrecin calostral.
ABDOMEN:
A la inspeccin se observa abdomen globulosos, ombligo de posicin central,
invertido.
A la palpacin abdomen blando y depresible, de temperatura conservada.
MSCULO ESQULTICO:
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11

Pg. 11
A la inspeccin se observa simetra en extremidades superiores e inferiores, la

marcha es de forma lenta, existe un adecuado balanceo de brazos y
movimiento coordinado de brazos y piernas.
A la palpacin no existe degeneracin muscular. Fuerza muscular 5.
SISTEMA NERVIOSO:
Adulta mayor alerta, despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, juicio
conservado, pensamiento acorde con la realidad, memoria reciente.
II.
DIAGNOSTICO:
1. ANLISIS E IDENTIFICACIN DE DATOS:
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11

Pg. 12
a) RECONOCIMIENTO DEL PATRN:

Datos Significantes:
-
Edad:
Dx. Mdico:
Intervencin Quirrgica Realizada:
Tratamiento Mdico:
Presencia de dolor:
PATRN:
COGNITIVO PERCEPTIVO.
b) COMPARACIN CON LOS PATRONES NORMALES
c) CONCLUSIN RAZONADA
La cliente presenta dolor a nivel del hipogastrio
d) IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
Dolor agudo
e) DIAGNOSTICO
Dolor agudo relacionado con herida operatoria evidenciado por

facies de dolor y expresiones verbales.

a) RECONOCIMIENTO DEL PATRN:
20
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Pg. 13
20
11

Datos Significantes:
-
Edad: 29 aos
La cliente refiere que se encuentra preocupada por su embarazo, y

el posible parto prematuro.
PATRN:
AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS.
b) COMPARACIN CON LOS PATRONES NORMALES

La ansiedad es antes que nada una caracterstica de los seres humanos y
tambin otros animales, que tiene por objeto un incremento de la activacin
fisiolgica para ponernos en alerta ante posibles amenazas externas y
movilizarnos hacia la accin para sortear dichas amenazas, y que sin duda ha
sido fundamental para la superviviencia de nuestra especie. Desde este punto
de vista la ansiedad es algo sano y positivo que nos ayuda en la vida cotidiana,
siempre que sea una reaccin frente a determinados peligros o problemas
puntuales de la vida cotidiana. Sin embargo, en las sociedades avanzadas
modernas, esta caracterstica innata del hombre se ha desarrollado de forma
patolgica, y muchas personas la viven como una emocin negativa y muy
desagradable, hasta el punto que una persona con un alto grado de ansiedad
se considera que tiene un Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),
enfermedad mental reconocida por la Organizacin Mundial de la Salud. La
ansiedad patolgica se vive como una sensacin difusa de angustia o miedo, y
deseo de huir, sin que quien lo sufre pueda identificar claramente el peligro o la
causa de este sentimiento. Esta ansiedad patolgica es resultado de los
problemas de diverso tipo a los que se enfrenta la persona en su vida
cotidiana, y sobre todo de la forma en que interioriza y piensa acerca de sus
problemas.
Trastorno
de
Ansiedad
Generalizada
(TAG).
El
sntoma
fundamental es la ansiedad, que es persistente en el tiempo (dura ms de 6

meses) y generalizada, sobre una amplia gama de acontecimientos o
actividades (como el rendimiento laboral o escolar), no estando restringida a
una situacin en particular como en las fobias. La ansiedad est asociada muy
frecuentemente a preocupaciones excesivas (llamada expectacin aprensiva).
Por ejemplo: miedo a que algn familiar cercano o la misma persona que sufre
este trastorno puedan tener un accidente, enfermarse o morir. A la persona le
resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. La ansiedad y
Pg. 14
preocupacin se asocian a 3 o ms de los siguientes sntomas: Nerviosismo,

inquietud o impaciencia, Fatigabilidad (cansancio) fcil, Dificultad para
concentrarse o poner la mente en blanco, Irritabilidad, Tensin muscular,
temblor, cefalea (dolor de cabeza), movimiento de las piernas e incapacidad
para relajarse, Alteraciones del sueo: dificultad para conciliar o mantener el
sueo o sensacin al despertarse de sueo no reparador, Sudoracin,
palpitaciones o taquicardia, problemas gastrointestinales, sequedad de boca,
mareos, hiperventilacin (aumento del nmero de respiraciones por minuto). La
ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan un malestar
significativo o deterioro en las relaciones familiares, sociales, laborales o de
otras reas importantes de la actividad de la persona. Los sntomas de
ansiedad en el Trastorno de Ansiedad Generalizada son constantes a
diferencia de lo que ocurre en el Trastorno de Pnico donde la ansiedad-pnico
aparece en forma paroxstica tomando la forma de una Crisis de Pnico. La
Crisis de Pnico no suele durar ms de 30 minutos pero deja a quien la padece
con mucho temor a presentar una nueva crisis. Este "miedo al miedo" se lo
denomina "Ansiedad Anticipatoria" y puede confundrselo con un Trastorno de
Ansiedad Generalizada, cuando en realidad, no lo es. Es importante adems
descartar que los sntomas de ansiedad no sean debidos a la ingesta de algn
tipo de sustancia ansiognica: cafena, anfetaminas o a una enfermedad
mdica (hipertiroidismo por ej.). Existen muchas causas que pueden provocar
ansiedad en forma secundaria, mayor informacin al respecto se encuentra
disponible en la pgina Ansiedad Secundaria. Asimismo los Trastornos
Depresivos se asocian con mucha frecuencia a ansiedad. Es muy importante
realizar un correcto "Diagnstico Diferencial" para poder arribar a un
diagnstico acertado de lo que le ocurre a quien se encuentra padeciendo un
cuadro de ansiedad. La principal causa de fracaso teraputico es la falta de
diagnstico o un diagnstico errado. El Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG) es mucho ms de lo que una persona normal con ansiedad experimenta
en su vida diaria. Son preocupacin y tensin crnicas an cuando nada
parece provocarlas. El padecer este trastorno significa anticipar siempre un
desastre, frecuentemente preocupndose excesivamente por la salud, el
dinero, la familia o el trabajo. Sin embargo, a veces, la raz de la preocupacin
es difcil de localizar. El simple hecho de pensar en afrontar el da puede
provocar ansiedad.
20
11

Pg. 15
La paciente
20
11

se encuentra atravesando un periodo de cambio debido a la
hospitalizacin, y a la incertidumbre acerca del trmino de su embarazo y las

condiciones en las que nacer el beb. Por lo que se puede concluir en un
diagnstico de:
c) CONCLUSIN RAZONADA
La cliente presenta ansiedad
d) IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
Ansiedad
e) DIAGNOSTICO
Ansiedad relacionado con crisis situacional (parto prematuro) evidenciado
por expresiones verbales de preocupacin.

a) Reconocimiento del Patrn:
-
Edad: 29 aos

29 semanas que presenta una dilatacin de 2 cm y un borramiento
del 60%.
PATRN:CONTROL PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

b) Comparacin con los patrones normales:
El
tapn cervical mucoso est secretado por el epitelio monoestratificado
mucosecretor simple del canal cervical, est compuesto por un gel hidratado,
con alrededor de un 90 % de agua y el resto de glucoprotenas del tipo de
mucopolisacridos, que le confiere la consistencia mucosa caracterstica. La
produccin de moco cervical est gobernada por las hormonas estrognicas en
la fase ovrica proliferativa y durante la ovulacin (oocitacin), aumentando su
cantidad y sus propiedades fsico-qumicas: ms filante, fluido, acuoso,
alcalino,
cuestin
que
favorece
el
paso
la
capacitacin
de
los
espermatozoides a travs del canal cervical hasta el tero y trompas. Durante
Pg. 16
la fase secretora est regido por la progesterona, que le confiere menor

volumen, es ms denso y osmolar, dificultando as no solo la penetracin de
espermazoides, sino tambin de bacterias. En sus componentes se pueden
aislar inmunoglobulinas del tipo G y A, enzimas, cloruros, fosfatos, y elementos
qumicos como el cobre, magnesio, calcio, sodio, adems de otras protenas.
No solamente es una barrera fsico-qumica, sino tambin inmunitaria, por lo
que es muy importante su integridad durante el embarazo. Asi mismo sirve de
proteccin al feto frente a todos los grmenes que colonizan la vagina, evitando
la infeccin de las membranas amniticas.
En el embarazo a trmino, expulsar el tapn mucoso es signo de la inminencia
del parto, que puede producirse en horas o en das, tal vez semanas. Algunas
mujeres no notan que lo han expulsado. La expulsin se produce porque el
cuello del tero comienza a dilatarse al aproximarse el momento del parto.
La mujer notar una cantidad pequea de flujo mucoso, viscoso y espeso. Se
puede perder de una sola vez, o en forma de flujo vaginal intenso durante
varios das. Esta sustancia suele ser de color transparente o amarillento o
marrn, que a veces aparece teida de sangre, con tonos rosceos o rojizos.
Esto suele deberse a una rotura de capilares que se produce con el
borramiento o la dilatacin del cuello del tero.
La expulsin precoz del tapn mucoso antes de llegar al trmino de la
gestacin es un sntoma de parto inmaduro y pretrmino, podra ser por crvix
incompetente, que se produce cuando se abre prematuramente bajo la presin
del tero y el feto que aumentan de tamao.
La crvix incompetente se produce cuando la entrada al tero empieza a
dilatarse antes de que el embarazo haya llegado a trmino, lo cual puede
desembocar en un aborto.
En cualquier caso, una crvix incompetente puede ser debida a varias razones:
Una ciruga o terapia con rayos laser en la crvix.
Cambios hormonales durante el embarazo.
20
11

Pg. 17
Ser portadora de ms de un feto tambin puede producir una crvix

incompetente, aunque en este caso no se suele repetir en embarazos
posteriores no mltiples.
Un debilitamiento del cuello uterino de causa gentica.
Una hiperextensin o laceraciones graves en la crvix durante uno o varios

partos anteriores.
Una biopsia de cono para el cncer cervical.

Si la mujer detecta el desprendimiento del tapn, conviene consultar al
gineclogo si conviene evitar las relaciones sexuales y los baos, ya que el
tero estar ms expuesto a infecciones del exterior.
Una infeccin es una invasin de los tejidos corporales y su proliferacin por
microorganismos (KOZIER, B. 2005).
En este caso la gestante actualmente de 29 semanas segn FUR y de 27
semanas por Ecografa, la cual presentaba una dilatacin de 2cm y un

borramiento del 60% podemos concluir que hubo un desprendimiento del
tapn.
c) Obtencin de una conclusin razonada:
La paciente puede llegar a pasar por un proceso de infeccin.
d) Identificacin del problema
Riesgo de infeccin
e) Formular el diagnstico
Riesgo de infeccin urinaria relacionado con desprendimiento del tapn
mucoso
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Pg. 18

f) Reconocimiento del Patrn:
-
Edad: 29 aos

29 semanas que presenta una dilatacin de 2 cm y un borramiento
del 60%.
Frecuencia cardiaca fetal

FETO 1:
- LCD
- FCF: 136 x
- PF: 1013 gr 10%
- PLACENTA: Fndica, Monocorinica
FETO 2:
- LCI
- FCF: 142 x
- PF: 973 gr 10%
- Amnios: Se evidencia el signo de T
PATRN:CONTROL PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

g) Comparacin con los patrones normales:
Las contracciones de parto son contracciones uterinas rtmicas, progresivas e

intensas. Rtmicas significa que se producen cada perodo regular que se van
acortando. Progresivas, que va aumentando su duracin llegando a
aproximadamente los 60 segundos. E intensas, como su nombre indica,
significa que son dolorosas. El dolor es algo subjetivo, algunas mujeres no
sienten las contracciones mientras que otras gritan de dolor.
El msculo del tero tiene como todos los tejidos formados por fibras
musculares, una fase de contraccin y otra de relajacin. Cuando el msculo
20
11

Pg. 19
uterino se contrae decimos que la embarazada tiene una contraccin, y se

percibe por el endurecimiento de su abdomen.
Tipos de contracciones
Localizadas: son de poca intensidad y frecuentes, y se producen en una
pequea zona del tero. Aparecen en las primeras 30 semanas de gestacin,
generalmente cuando se mueve el beb.
Estas contracciones sirven, durante la primera mitad del embarazo, para cerrar
el cuello del tero y evitar que se pierda el embrin.
Braxton Hicks: se propagan a una gran zona del tero. Despus de la semana
30 de gestacin, la actividad del msculo uterino aumenta en forma lenta y
progresiva a medida que crece el embarazo. En las ltimas semanas de
embarazo se hacen ms frecuentes, por este motivo la mujer en el ltimo
trimestre refiere que tiene contracciones aisladas (una por hora o tambin dos
o tres cada diez minutos). Se propagan en forma descendente, y a veces le
pueden causar dolor o alguna molestia.
Durante las ltimas semanas del embarazo, estas contracciones modifican el
cuello del tero centralizndolo, al mismo tiempo que lo reblandece y acorta.
De esta forma comienza la adaptacin de la parte cervical del tero, para
permitir que pase el beb durante el parto.
Cuando se presentan las contracciones uterinas, durante la primera y segunda
etapa del Parto, ellas comprimen los vasos maternos reduciendo el flujo de
sangre y a una disminucin pasajera de la perfusin utero-placentaria que en
condiciones de normalidad es bien tolerada por el feto que se recupera de esta
agresin durante el perodo de circulacin normal entre contracciones, pero al
presentarse contracciones uterinas anormales conducirn a una disminucin
aguda del intercambio feto-materno a nivel del espacio intervelloso; En estas
mismas circunstancias, frecuentemente la circulacin a travs del cordn
umbilical puede verse comprometida por diversos accidentes.
El feto vive en un medio relativamente hipxico pero con suficiente oxgeno
como para cubrir sus necesidades. Su estado metablico previo al insulto
hipxico-isqumico, as como la edad gestacional, van a condicionar sus
20
11

Pg. 20
posibilidades
de
20
11

adaptacin.
La primera respuesta adaptativa del feto ante un episodio hipxico es la

redistribucin del flujo sanguneo , que aumenta hacia el corazn, cerebro y
suprarrenales, al tiempo que disminuye hacia otros rganos menos vitales
(intestino, rin, pulmones). Esta redistribucin del flujo se consigue a travs de
varios mecanismos:
- Una vasodilatacin cerebral, con flujo preferencial hacia el tallo enceflico,
mediada
por
la
hipoxia
la
hipercapnia.
- Un incremento en los niveles de adrenalina, que conduce a un aumento de la

resistencia
vascular
perifrica
hipertensin.
- Un ahorro de energa fetal, disminuyendo los movimientos corporales y

respiratorios e instaurndose una bradicardia (por un doble mecanismo:
estimulo de quimiorreceptores por hipoxia y de barorreceptores por
hipertensin).
Cuando los episodios de hipoxia son graves y/o duraderos, se sobrepasan los
mecanismos de compensacin fetal, apareciendo alteraciones a todos los
niveles de la economa:
La frecuencia cardiaca fetal es uno de los mejores parmetros para la
valoracin del bienestar y de la hipoxia fetal. Es un mtodo fcil de realizar,
bien tolerado por la embarazada y que no requiere aparataje sofisticado. Se
considera normal una frecuencia entre 120-160 latidos por minuto; la
bradicardia inferior a 100 l/m, mantenida, es un signo de hipoxia fetal.
Los factores que contribuyen a la variabilidad de la FCF son la presin
sangunea y la actividad del SNC del feto; a medida que aumenta la edad
gestacional,
la
frecuencia
cardiaca
basal
disminuye,
aumentando
la
variabilidad. La variabilidad del ritmo cardiaco es inversamente proporcional al

nivel de oxgeno en sangre fetal, por lo que un ritmo saltatorio puede ser el
primer signo de hipoxia: por el contrario. la disminucin o prdida de la
variabilidad es un signo de hipoxia crnica.
Las desaceleraciones (o Dip) son enlentecimientos transitorios y peridicos de
la FCF en relacin con las contracciones uterinas o los movimientos fetales.
Hay diversos tipos: l) Dip I, o deceleraciones producidas por compresin de la
Pg. 21
cabeza fetal que por lo general no son patolgicas; 2) Dip II, o deceleraciones
tardas debidas a hipoxia fetal (por la reduccin de sangre en el espacio
intervelloso durante la contraccin uterina), que si se aparecen en el 30% de
las contracciones se asocian a acidosis fetal; 3) Dip III, o deceleraciones
variables, que se producen por compresin del cordn umbilical y que si son
persistentes conducen a acidosis fetal grave.
Por tanto, un registro es patolgico cuando la FCF basal es inferior a 110
Lat/min, hay ausencia de variabilidad a corto y/o largo plazo o aparecen
deceleraciones en todas las contracciones.
a) Obtencin de una conclusin razonada:
Puede haber sufrimiento fetal
b) Identificacin del problema
Riesgo de sufrimiento fetal
c) Formular el diagnstico
Riesgo de sufrimiento fetal relacionado con hipoxia
CATEGORIZACIN DE DIAGNOSTICOS
Gfhg
Dfhf
Ghj
III.
PLANEACIN:
20
11

Pg. 22
DIAGNOSTICO
Dolor
agudo
relacionado
herida
con
operatoria
evidenciado
por
OBJETIVO
La
cliente
lograra
disminuir
su
dolor
facies de dolor y
expresiones
verbales
20
11

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
1. Administrar
prescritos por
aliviar el dolor.
FUN
medicamentos 1. Ayuda a que

exista la ap
el mdico para
realizar las de
2. Educar y hacer recordar al cliente 2. Si el cliente n

el medicame
sobre las indicaciones necesarias
enfermera d
respecto a los medicamentos
posibles cons
preescritos.
al medicamen
3. Evaluar la respuesta del cliente al

3. Determina la
frmaco administrado.
sus efectos a
4. Ensear al cliente tcnicas de

relajacin,
como ejercicios de 4. Todas las
necesitan ox
respiracin lentos pero profundos.
poder funcion
metabolismo
Respirar profundamente inhalando
sobrevivir m
por la nariz 5 veces profundamente
clulas del c
y expirando por la boca despacio.
con mayor se
Repetir 5 veces. Despus de estas
vez transcur
5
respiraciones
profundas
oxgeno.
continuar respirando de forma
lenta y pausada, a un ritmo normal.
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAM
1. Establecer
una
buena 1. Ayuda a que
interaccin de empata con los
en ambas sea
deambulacin
lograr caminar
miembros de la familia.
y
exista
necesaria par
relacionado
con sin
necesidad
2. Determinar
el
grado
de
acciones.
debilidad
de ayuda.
tolerancia a la actividad y 2. Favorece co
ayudar a la cliente a adoptar
cliente valorar
muscular
a
posiciones que le ayuden a
la actividad.
predominio en los
antes
de
realizar
algn
movimiento.
miembros
3. Disminuye la
inferiores
3. Levantar la cabecera de la
el paciente
cama hasta su posicin ms
recorrer al
evidenciado
alta.
cama.
Deterioro en la
La
cliente
Pg. 23
porque
refiere
tolerar
con
dificultad
4. Poner los pies y piernas del 4. Facilidad

paciente al borde de la cama
movimiento y
5. Sostener al paciente por los
ayuda a senta
hombros y ayudarlo a bajar de
la cama.
5. Sirve de apoy
6. Mantener al paciente sujeto
que el pacie
hasta que ella misma mantenga
hacia atrs.
el equilibrio.
6. Algunos pacie
marearse.
la
deambulacin.
DIAGNOSTICO
20
11

OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENT
1. Establecer
Ansiedad
relacionado
con
separacin
temporal
de la
familia
evidenciado
por
expresin verbal
de
preocupacin.
DIAGNSTICO
Riesgo
de
sangrado
excesivo
relacionado con
una buena 1. Favorecer una mejor

interaccin de empata
expresin e intercambio de id
con los miembros de la
La
cliente
familia.
2. Le permite al paciente particip
lograr disminuir
2. Explorara junto con la
identificando los mecanismos
el estado de
cliente mecanismos de
expectativas culturales propia
afrontamiento ante un
ansiedad
en
estado de ansiedad.
3. Las tcnicas de respirac
menos de una
profundas, ayudan a evitar o
hora.
ansiedad existente.
3. Explicar y ensear al
paciente, la importancia 4. como posturas cmodas (se
de realizar tcnicas de
etc.) de modo que el pa
relajacin
como
cmodo, adems realizar las
respiraciones profundas y
Ejercicios como el de poners
lentas, con ojos abiertos
despus relajar los mscu
y cerrados.
.Relajar manos, pies, brazos
cara, despus de esto, pe
4. Ensearle el uso de
durante 15 (o lo que sea
relajacin progresiva.
siempre concentrndose en
tranquila y suave.
OBJETIVO
INTERVENCIONES
FUNDA
1. Valoracin fsica de la cliente

constantemente.
1. Para identificar con

excesivo.
2. Control de Funciones vitales.
2. Controlar la presin a
tiempo un posible sh
La paciente no
sufrir
una
Pg. 24
procedimiento
quirrgico.
prdida
excesiva
de
volumen
de
sangre.
20
11

3. Observar, color, caractersticas

y cantidad de sangre.
3. Nos ayudara a dete

ginecorraga, para
sangrado no sea exc
4. Observar
los
niveles
de
hemoglobina y hematocrito.
4. Los niveles bajos

hematocrito nos ay
hemorragia.
5. Instalar una va endovenosa

permeable, con llave triple y
abocat N 18. Disponer de
productos sanguneas para
transfusin si procede.
6. No cargar objetos pesados ni
realizar esfuerzos.
5. Permite mantener
permeable y lista en
sangunea urgente.
Pg. 25
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Riesgo de infeccin
La
cliente
no
relacionado
desarrollar
ni
signos
ni
con
herida operatoria.
sntomas
infeccin.
1. Controlar y registrar los signos

vitales c/4 hrs,
los cuales
servirn como patrn para
detectar alteraciones.
de
2. Educar, Fomentar y facilitar la
higiene personal genitourinario,
y lavado de manos.
20
11

FUNDAM
1. El aumento de la te
el enrojecimiento
frecuencia cardia
aumentada pued
infeccin sistmica
2. La educacin un co
de los cuidados
comprensin facili
la participacin to
rgimen teraputic
I.
EJECUCIN
La realizacin de este proceso, ha requerido un ordenamiento previo contenido
en un plan, en el cual se estableci en forma concreta, lgica y sistemtica los
principales aspectos del contenido.
Las intervenciones planificadas de
enfermera se realizaron el da 28 de Junio del 2011 en el servicio de Alto Riesgo

Obsttrico.
II.
EVALUACIN
Valoracin:
Se realiz en el ambiente del paciente (ARO) los datos fueron obtenidos a
travs de las tcnicas de observacin, examen fsico, entrevista,
complementados por fuentes primarias y fuentes secundarias como los
datos de la historia clnica.
Diagnstica:
Se llev a cabo de acuerdo a los datos significativos (subjetivos y objetivos)
de los patrones alterados en el cliente obtenidos durante la valoracin,
priorizndose los problemas reales y/o potenciales.
Planificacin:
Las actividades de enfermera fueron planificadas de acuerdo a los
diagnsticos priorizados, teniendo como objetivo la satisfaccin de los
patrones alterados.
Ejecucin:
Se realizaron en su mayora las intervenciones planificadas.
Evaluacin:
La elaboracin de este PAE se hizo con mucha paciencia ya que tuvimos
muchas debilidades como son la falta de bibliografa con la que consultar y
el conocimiento limitado que haba adquirido hasta ahora por no tener
mucha experiencia en estar en contacto con un caso real, pero conforme
se avanz y hasta su finalizacin, esas debilidades se convirtieron en
fortalezas ya que se aument el conocimiento, es decir pas de ser un
vago conocimiento a un conocimiento con fundamento cientfico lo cual fue
en beneficio de nuestra formacin profesional.
20
11

BIBLIOGRAFIA
Harrison. (1994). Principios de Medicina Interna. 3era ed. Interamericana. Mc
Graw- Hill
Long. (1998). Enfermera Mdico Quirrgico. 3era ed.Edit. HarcourtBrace de
Espaa.
Martnez. Lerma. (1990). Valoracin del Estado de Salud. 1era ed.
Fernndez, C y Col. (1995). Enfermera Fundamental. 2da Edic. Edit.
Interamericana.Madrid.
Kozier. L. (2008). Fundamentos de Enfermera. Teora y Prctica- 8va
edicin. Edit. Mosby. Madrid Espaa.
Nanda 2009 - 2011: Diagnostico de enfermera: definiciones y clasificacin Ed.
Elsevier. Espaa
Brunner & Suddarth. (2005). Enfermera Mdico Quirrgico. 10ma Edicin.

Editorial McGraw Hill Interamericana Editores. Mxico.
http://www.crecimiento-y-bienestar-emocional.com/sintomas-y-
consecuencias.html
http://www.clevelandclinic.org/health/sHIC/html/s4852.asp
http://www.umm.edu/esp_ency/article/007111.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002915.htm
20
11


ANEXOS
EMABARAGO GEMELAR
1. Definicin:
2. Consideraciones Anatmicas:
3. Etiopatogenia:
4. Sintomatologa:
5. Diagnstico:
6. Perfil Vaginal:
7. Tratamiento:
8. Intervencin quirrgica:
20
11

20
11


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Pg.

Valoracin: Es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la

Diagnstico: Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la

Planificacin: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los

Ejecucin: Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados.

Evaluacin: Comparar las respuestas de la persona, determinar si se han

previo de la patologa de base, de sus signos sntomas y significados. As, antes de

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Evitar complicaciones en el proceso de recuperacin del paciente.

Emplear tcnicas para contribuir con el mejoramiento del paciente.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Informacin dada por

22 de Febrero N 2539 Pueblo Libre

Alto Riesgo Obsttrico

B. VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

Motivo de la consulta: (26 de Junio del 2011). La cliente una Adulta

ingresar, presentaba dolor tipo contraccin de leve intensidad desde

Lquido y afirm percibir movimientos fetales, por lo cual se le

Evolucin de la situacin: La cliente manifiesta que durante su

Situacin Actual : Cliente Adulta Joven con Embarazo Gemelar de

Intervenciones quirrgicas anteriores: Niega antecedentes de

Antecedentes Familiares: Ninguno.

Dx. Mdico: Embarazo Uterino Gemelar de 29 semanas por FUR y

Tratamiento Mdico: (28/06/11) Reposo DLI, dieta completa + LAV,

G.S. O Rh. Positivo

HGB: 13.3 g/dl

Orina: Amarillo claro; Aspecto: ligeramente turbio; Densidad:

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Hb, Corp. Cetceos, glucosa, protenas, urobil., pig. Bil.

2. Valoracin del Patrn Nutricin - Metabolismo.

Lquidos:2 a 3 vasos de agua al da, ms jugos de pia,

ensaladas, verduras, frutas (mandarina y manzana).

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

3. Valoracin del Patrn de Eliminacin.

Eliminacin Intestinal Habitual: dos veces por semana, de

Eliminacin Urinaria Habitual: de 10 a15 veces al da.

Miccion 2 veces, en cantidades de 300 a 500 cc.

Valoracin del Patrn Actividad Ejercicio.

Frecuencia Respiratoria: 22 rpm

Presin Arterial: 110/70 mmHg

Da Habitual: Refiere que en su casa se encontraba en reposo casi

Actividades de la vida diaria: Refiere que no necesita de ayuda

No realiza ejercicios actualmente, no realiza ninguna actividad que

inferiores, necesita de ayuda para ir al bao.

Valoracin del Patrn Cognitivo perceptivo.

Memoria reciente: Se mantiene

Presencia de dolor: Refiere sentir dolor leve tipo contraccin en el

6. Valoracin del Patrn Autopercepcin / Autoconcepto

La Cliente es una mujer muy alegre y conversadora, y refiere

Refiere que desea regresar a su casa y estar junto con su familia.

Valoracin del Patrn Rol Relaciones.

Ocupacin: Ama de casa.

Valoracin del Patrn Sueo Descanso.

Da Habitual: Se levanta a las 6 a.m. y se acuesta a las 10 p.m.

Horas Promedio que duerme por la noche: 8 horas

Calidad del sueo en casa: En un escala del 1 al 10 en 8

Periodo de descanso: 2 hora de 3 a 5 p.m. despus del almuerzo

La cliente refiere que actualmente est durmiendo bien durante su

Valoracin del Patrn Sexualidad Reproduccin.

Menarqua a los 11 aos