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Enfermedades Hepticas.

Consejos prcticos


Coordinadores:

Ramn Planas
Javier Salmron

Enfermedades
Hepticas
Consejos prcticos

Ramn Planas
Javier Salmern

Enfermedades
Hepticas
Consejos prcticos
Coordinadores

Ramn Planas
Javier Salmern

2007 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42
E-mail: permanyer@permanyer.com
ISBN: 978-84-96762-19-0
Dep. Legal: B-27.416/2007
Ref.: 1174BM061
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sea de forma electrnica, mecnica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo.
La informacin que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo
ningn tipo de verificacin de los resultados, conclusiones y opiniones.

Autores
Jos Aguilar Reina

Juan Crdoba Cardona

Seccin de Hepatologa
Hospital Universitario Virgen del Roco
Sevilla

Servicio de Hepatologa
Hospital de la Vall dHebron, Ciberehd
Universidad Autnoma de Barcelona
Barcelona

Agustn Albillos Martnez


Catedrtico de Medicina
Servicio de Gastroenterologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal, Ciberehd
Universidad de Alcal
Alcal de Henares, Madrid

Ral J. Andrade Bellido


Unidad de Hepatologa
y Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Virgen de la Victoria,
Facultad de Medicina de Mlaga
Mlaga

Vicente Arroyo
Presidente de la Asociacin Espaola
para el Estudio del Hgado

Rafael Baares Caizares


Servicio de Medicina de Aparato Digestivo
Seccin de Hepatologa, Ciberehd
Hospital General Universitario
Gregorio Maran
Madrid

Marina Berenguer Hayden


Servicio de Medicina Digestiva
Hospital la Fe, Ciberehd
Valencia

Jaime Bosch
Catedrtico en Medicina
Universidad de Barcelona
Hepatlogo consultor senior
Jefe de la Seccin de Hemodinmica Heptica,
Unidad de Hepatologa
Hospital Clnico, Barcelona
Director Cientfico
Centro de Investigacin Biomdica en Red de
Enfermedades Hepticas y Digestivas (Ciberehd)

Miguel Bruguera Cortada

Valentn Cuervas-Mons Martnez


Unidad de Trasplante Heptico
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario Puerta de Hierro
Madrid

Moiss Diago
Seccin de Hepatologa
Servicio de Digestivo
Hospital General Universitario
Valencia

Conrado Fernndez Rodrguez


Unidad de Digestivo
Fundacin Hospital Alcorcn
Madrid

Manuel Garca Bengoechea


Mdico Adjunto
Especialista senior
Hepatologa, Servicio de Gastroenterologa
Hospital Donostia
San Sebastin

Carmelo Garca Monzn


Unidad de Investigacin-Hepatologa
Hospital Universitario Santa Cristina
Madrid

Juan Carlos Garca-Pagn


Servicio de Hepatologa
Laboratorio de Hemodinmica Heptica IMDIM,
Ciberehd
Hospital Clnic
Barcelona

Javier Garca-Samaniego Rey


Unidad de Hepatologa
Hospital Carlos III
Madrid

Pere Gins

Servicio de Hepatologa
Hospital Clnic
Barcelona

Unidad de Hepatologa
Instituto de Enfermedades Digestivas
Hospital Clnic
Barcelona

M. ngeles Castro Iglesias

Carlos Guarner Aguilar

Servicio de Medicina Interna B


Complejo Hospitalario Universitario
Juan Canalejo
A Corua

Jefe de Seccin
Unidad de Hepatologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Jos Ignacio Herrero Santos

Manuel Rodrguez

Unidad de Hepatologa
Clnica Universitaria de Navarra
Pamplona, Navarra

Aparato Digestivo
Hospital Universitario Central de Asturias
Oviedo

Paloma Jara Vega

Manuel Romero Gmez

Profesora asociada
Universidad Autnoma
Jefe del Servicio de Hepatologa Infantil
Hospital Universitario La Paz
Madrid

Francisco Jorquera Plaza

Luis Ruiz del rbol

Aparato Digestivo
Complejo Asistencial de Len
Len

Unidad de Hemodinmica Heptica


Servicio de Gastroenterologa
Hospital Ramn y Cajal
Madrid

M.a Isabel Lucena Gonzlez

ngeles Ruiz Extremera

Servicio de Farmacologa Clnica


Hospital Universitario Virgen de la Victoria
Facultad de Medicina de Mlaga
Mlaga

Profesora titular de Pediatra


Universidad de Granada
Hepatologa Infantil
Hospital Universitario S. Cecilio
Granada

Manuel de la Mata Garca


Seccin de Hepatologa
Hospital Universitario Reina Sofa
Crdoba

Miguel A. Montoro Huguet


Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa
Hospital San Jorge de Huesca
Departamento de Medicina
Universidad de Zaragoza
Zaragoza

Ricardo Moreno Otero


Servicio de Digestivo
Hospital Universitario La Princesa
Madrid

Jos Manuel Prez Moreno


Servicio de Digestivo
Hospital Universitario de Puerto Real
Cdiz

Fernando Pons Romero


Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Marques de Valdecilla
Santander, Cantabria

Enrique Quintero Carrin


Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario de Canarias
La Laguna, Tenerife

IV

UGC Enfermedades Digestivas y Ciberehd


Hospital Universitario de Valme
Sevilla

Bruno Sangro
Unidad de Hepatologa
Clnica Universitaria de Navarra
Pamplona

Miguel A. Serra Desfilis


Servicio de Hepatologa
Hospital Clnico Universitario
Facultad de Medicina
Valencia

Ricard Sol
Seccin de Hepatologa
Hospital del Mar
Universitat Autnoma de Barcelona
Barcelona

Emilio Surez Garca


Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades
Digestivas
Hospital Universitario de Valme
Sevilla

Jos Such Ronda


Jefe de Seccin
Unidad de Hepatologa
Hospital General Universitario de Alicante
Alicante

ndice
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

El hgado. Qu es y para qu sirve? . . . . . . . . . . . . . . .

Introduccin
Vicente Arroyo
Captulo 1

Miguel Bruguera Cortada y

M.a

ngeles Castro Iglesias

Captulo 2

Cmo se diagnostican las enfermedades hepticas. . . .

Manuel Garca Bengoechea y Agustn Albillos Martnez


Captulo 3

Ictericia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Miguel A. Montoro Huguet y Miguel ngel Serra Desfilis
Captulo 4

Hepatitis vricas (hepatitis A, B, C, E y coinfecciones). . 25


Ricard Sol y Moiss Diago
Captulo 5

Enfermedades autoinmunitarias
(hepatitis autoinmunitaria, cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Ricardo Moreno Otero y Jos Manuel Prez Moreno
Captulo 6

Enfermedad heptica y alcohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47


Manuel de la Mata Garca y Conrado Fernndez Rodrguez
Captulo 7

Enfermedad heptica grasa no alcohlica. . . . . . . . . . . . 55


Carmelo Garca Monzn y Fernando Pons Romero
Captulo 8

Enfermedades hereditarias
(hemocromatosis hereditaria, enfermedad de Wilson
y dficit de alfa-1-antitripsina). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Enrique Quintero Carrin y Jos Ignacio Herrero Santos
Captulo 9

Cirrosis heptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Jos Aguilar Reina y Javier Garca-Samaniego Rey

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Captulo 10

Ascitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Luis Ruiz del rbol y Pere Gins
Captulo 11

Infecciones bacterianas en el paciente con cirrosis. . . . 91


Carlos Guarner Aguilar y Jos Such Ronda
Captulo 12

Hemorragia por varices esofgicas y gstricas. . . . . . . . 99


Rafael Baares Caizares y Juan Carlos Garca-Pagn
Captulo 13

Encefalopata heptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107


Juan Crdoba Cardona y Manuel Romero Gmez
Captulo 14

Cncer de hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115


Bruno Sangro y Manuel Rodrguez
Captulo 15

Trasplante heptico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125


Marina Berenguer Hayden y Valentn Cuervas-Mons Martnez
Captulo 16

Enfermedades hepticas en la infancia . . . . . . . . . . . . . . 135


ngeles Ruiz Extremera y Paloma Jara Vega
Captulo 17

Hbitos de vida saludables


para los enfermos hepticos y aspectos legales . . . . . . 149
Francisco Jorquera Plaza y Emilio Surez Garca
Captulo 18

Medicamentos e hgado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155


Ral J. Andrade Bellido y M.a Isabel Lucena Gonzlez
Captulo 19

La investigacin en enfermedades hepticas.


Nuevos frmacos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Jaime Bosch
ndice de Abreviaturas

VI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Introduccin

Escribir un libro de medicina no es una tarea sencilla. Cuando es realizado por un solo autor,
el libro es homogneo y coherente en su estilo. Sin embargo, hoy da, la acumulacin de conocimientos mdicos es tan grande que no existen expertos sobre enfermedades de un rgano o
sistema. En general, los mdicos trabajan estudiando una enfermedad o procedimiento teraputico. Existen mdicos expertos en complicaciones de la cirrosis, hepatitis viral, enfermedades
autoinmunes del hgado, trasplante heptico, etc. Por ello, la mayora de libros hoy en da son
realizados por numerosos autores, cada uno de los cuales se ocupa de su rea de inters. Los
libros actuales son, por lo tanto, menos homogneos, pero su contenido es mucho ms avanzado.
Escribir un libro para pacientes es todava un proyecto mucho ms complejo. Los mdicos estamos acostumbrados a usar un lenguaje especfico, difcil de entender por el pblico no mdico.
Esto es hasta tal punto cierto que a veces resulta difcil para un mdico especialista en un rea
determinada el comprender totalmente libros de otra especialidad. Existen palabras que definen
procesos, formas especiales de evolucin de una enfermedad o pronsticos especficos. Estamos
tan acostumbrados a utilizarlas que no nos damos cuenta de que contribuyen grandemente a lo que
la poblacin general define como el lenguaje ininteligible de los mdicos. Los autores del presente libro han procurado, a mi entender en general con xito, desprenderse de esta terminologa.
En muchos pases, las sociedades cientficas desempean un papel muy importante en la regulacin de las especialidades mdicas. Definen los contenidos de las especialidades, determinan
las competencias y habilidades necesarias para ser especialista, participan en el examen de los
futuros especialistas, promueven la investigacin, organizan congresos y reuniones donde se presentan los avances mdicos y se realiza formacin continuada, disponen de revistas donde se publican los resultados de los proyectos de investigacin, influyen sobre las agencias oficiales que
promueven la sanidad y la investigacin, y contribuyen a la educacin sanitaria de la poblacin
colaborando con asociaciones de pacientes. En nuestro pas, la intervencin gubernamental en la
organizacin social es tan importante, que el papel de las sociedades cientficas queda reducido
a organizar congresos y reuniones para la formacin continuada de sus miembros.
La Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado es una sociedad cientfica peculiar. No
tiene detrs una especialidad especfica, dado que la hepatologa no es actualmente reconocida
como especialidad o subespecialidad mdica. Sin embargo, es una sociedad moderna, con un
gran empuje cientfico, joven y con deseos de desempear un papel en la poltica cientfica y
sanitaria espaola. Tiene aproximadamente 800 asociados, entre gastroenterlogos, internistas e
investigadores bsicos. Organiza un congreso anual, reuniones monogrficas y cursos de forma-

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

cin para mdicos residentes. Proporciona becas para formacin de investigadores en el extranjero. Es el rea de la medicina con mayor productividad cientfica de nuestro pas. Est organizando, en espera de que la hepatologa sea reconocida como subespecialidad, proyectos de calidad
en los que se define cmo ha de ser una unidad de hepatologa, el programa mnimo de formacin
de un hepatlogo, y sistemas de acreditacin de unidades con capacidad de formar especialistas.
Finalmente, con este libro, se inicia en el campo de la educacin sanitaria de la poblacin.

Vicente Arroyo
Presidente de la Asociacin Espaola
para el Estudio del Hgado

Captulo 1
El hgado.
Qu es y para qu sirve?
Miguel Bruguera Cortada1 y M.a ngeles Castro Iglesias2
1

Servicio de Hepatologa, Hospital Clnic, Barcelona


Servicio de Medicina Interna B, Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo,
A Corua
2

En qu consiste el hgado?
El hgado es un rgano indispensable para el funcionamiento del cuerpo humano. Ocupa una
posicin fisiolgica clave, puesto que est situado entre la circulacin sangunea que procede del
intestino y el resto del organismo, con lo que controla todo el aporte alimentario. No obstante,
la funcin del hgado no se limita a almacenar elementos nutritivos que proceden de la dieta y
aportarlos a la circulacin segn sea conveniente, sino que tambin interviene de manera decisiva en otras funciones esenciales, como la desintoxicacin de sustancias que deben eliminarse
del organismo; la fabricacin de bilis, indispensable para la absorcin intestinal de las grasas; la
sntesis de protenas, tanto las de transporte y coagulacin como las protenas estructurales de
los distintos tejidos; la regulacin del metabolismo de las hormonas, y la inmunidad.
Las funciones metablicas y de sntesis de sustancias son efectuadas por los hepatocitos o clulas
hepticas, que son el componente celular ms numeroso del hgado. Los hepatocitos se disponen en
forma de cordones unicelulares que se sitan entre canales vasculares que se denominan sinusoides.
De este modo, las paredes de las clulas hepticas estn en contacto directo con la sangre de la que
obtienen oxgeno y los distintos principios nutritivos que llegan con la circulacin intestinal, y
pueden enviar a la circulacin los elementos producidos por las clulas, como glucosa y protenas.
Las clulas de Kupffer, situadas en la pared de los sinusoides, tienen una funcin desintoxicadora que consiste en captar partculas inertes y agentes infecciosos que circulan por la sangre y
en destruir los hemates senescentes.
Un tercer tipo de clulas del hgado son los colangiocitos, que son las clulas que forman la
pared de los conductos biliares, que constituyen un sistema de canales por donde circula la bilis
fabricada por las clulas hepticas hasta llegar al intestino.
Finalmente, existe un cuarto tipo de clulas, denominadas clulas estrelladas, situadas entre los sinusoides y las clulas hepticas, que tienen como funcin fisiolgica almacenar la vitamina A. A partir
de distintos estmulos, como el consumo excesivo de alcohol, estas clulas adquieren la capacidad de
fabricar tejido fibroso, que causa una desorganizacin de la arquitectura vascular normal del hgado.

Consecuencias del mal funcionamiento heptico


El hgado funciona como una gran fbrica qumica. Considerando todas sus funciones, no es
sorprendente que las enfermedades hepticas influyan negativamente sobre otras funciones del
cuerpo. Las principales consecuencias del mal funcionamiento heptico son las siguientes:

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Disminucin en la produccin de bilis. Causa una reduccin de la bilis que llega al intestino, lo que puede causar problemas en la absorcin de las grasas. El proceso requiere de
la presencia de sales biliares, uno de los componentes de la bilis.
Disminucin en la produccin de protenas. El mal funcionamiento heptico puede causar
un dficit de las protenas que intervienen en la coagulacin de la sangre y en la produccin
de otras protenas y aminocidos necesarios para las propias estructuras celulares, y de la
albmina, que es la protena ms importante para mantener la presin onctica dentro de
los vasos sanguneos. Su dficit producir la extravasacin del plasma fuera de los vasos
sanguneos y esto dar lugar a edemas (retencin de lquidos) en las piernas e incluso en
la cavidad abdominal (ascitis).
Disminucin de la sntesis de colesterol y de hormonas. La reduccin de la sntesis de
colesterol ejerce un efecto negativo en la formacin de las membranas celulares y para la
produccin de algunas hormonas, como son los glucocorticoides, las catecolaminas y las
hormonas sexuales.
Alteraciones en el almacenamiento del glucgeno que sirve de combustible a los msculos.
El mal funcionamiento heptico, especialmente en fases avanzadas, puede producir situaciones de hipoglucemia (dficit de azcar en la sangre) en el perodo de ayuno, debido a
las alteraciones en el almacenamiento del glucgeno en el hepatocito.
Dficit en el metabolismo (descomposicin) de medicamentos, alcohol y otras drogas. La
alteracin de la funcin de los enzimas hepticos encargados de inactivar y eliminar metabolitos de medicamentos, alcohol u otras drogas favorece la permanencia de estas sustancias
en el organismo y la produccin de efectos txicos en diferentes rganos.
Disminucin de la capacidad de defensa frente a bacterias, virus y molculas extraas al
organismo. Es debida a la disminucin de la funcin de fagocitosis de las clulas de Kupffer
del hgado, es decir, la captacin, digestin y destruccin de bacterias y virus que llegan
por la sangre procedentes de la regin abdominal, lo que facilita el paso de grmenes a la
circulacin general.

Principales sntomas
Debilidad (astenia), cansancio y malestar. La debilidad (astenia), el fatigarse con facilidad
y el cansancio son sntomas muy frecuentes en los pacientes con enfermedad heptica. Su
valor diagnstico es mnimo, ya que a menudo aparece en otras muchas enfermedades de
otros sistemas del organismo, as como en la depresin.
Anorexia. La anorexia, o disminucin del apetito, es comn, pero no en las enfermedades
hepticas. Lo es principalmente en pacientes con insuficiencia hepatocelular u obstruccin
biliar. Cuando es importante, se asocia a la prdida de tejido adiposo y de masa muscular, pero
si esta prdida coincide con una retencin hdrica no se reflejar siempre en el peso corporal.
Nuseas y vmitos. Las nuseas y vmitos son habituales en la enfermedad heptica. El
vmito es, a menudo, un rasgo llamativo en los pacientes con una obstruccin aguda de la
va biliar por clculos. Resulta muy importante conocer la naturaleza y el color de los vmitos, ya que si son de color oscuro o sanguinolento indican un posible sangrado digestivo
y se hace imprescindible la bsqueda de una lcera o de varices en el esfago.
Prdida y aumento de peso. La prdida de peso es habitual en pacientes con enfermedad
heptica aguda crnica, y se debe principalmente a la anorexia y a la disminucin de la

El hgado. Qu es y para qu sirve?

ingestin de alimentos. Las causas ms frecuentes de aumento de peso son la obesidad y


la retencin de lquidos, pero en esta ltima situacin el paciente a menudo describe una
hinchazn abdominal o de los tobillos ms que una ganancia de peso.
Dolor y molestias abdominales. Son frecuentes en el cuadrante superior derecho del abdomen o debajo de las costillas inferiores derechas. Puede aparecer un malestar generalizado
con distensin abdominal en caso de ascitis (acumulacin de lquidos en el interior de la
cavidad abdominal).
Ictericia y coluria. La ictericia es la coloracin amarilla de la piel y mucosas consecutiva
a la acumulacin de bilirrubina (pigmento biliar) que pasa de la sangre a los tejidos. Indica
la existencia de una alteracin de eliminacin de la misma por parte del sistema hepatobiliar. Se aprecia inicialmente en la parte blanca o esclertica de los ojos. Con frecuencia se
acompaa de emisin de orina oscura (coluria), como el color del coac o del t.
Edema y distensin abdominal. En pacientes con enfermedad heptica, la retencin de lquidos causa una tumefaccin en los tobillos y en las piernas, adems de una distensin
abdominal debida a la ascitis. Esta distensin tambin puede deberse a un agrandamiento
de los rganos intraabdominales (incluidos el hgado y el bazo). La ascitis es la causa ms
frecuente de distensin abdominal en los pacientes con una cirrosis establecida.
Oliguria y nicturia. La oliguria, que es la disminucin del volumen de orina, y la nicturia,
que es el aumento de la diuresis nocturna, son caractersticas habituales de la retencin de
lquidos debida a una cirrosis o a un bloqueo del flujo de salida venoso heptico por una
trombosis de las venas suprahepticas.
Prurito. El prurito o picor es un sntoma de las enfermedades hepticas asociadas a una
colestasis (disminucin o interrupcin del flujo biliar), a una obstruccin de la va biliar
extraheptica o de las vas biliares intrahepticas, como la cirrosis biliar primaria o la colestasis del embarazo. Es tambin una caracterstica de la hepatitis vrica A en los adultos.
Su intensidad suele aumentar tras un bao caliente y durante la noche, cuando la piel se
encuentra a una temperatura ms elevada.
Sangrado y contusiones. Los pacientes con enfermedad heptica aguda o crnica pueden
experimentar hemorragias espontneas (o fcilmente inducidas) de la nariz o las encas, o
la fcil aparicin de moratones, o hematomas. La gravedad de los sntomas se relaciona,
habitualmente, con el grado de insuficiencia heptica.
Encefalopata heptica y alteracin del ritmo del sueo. La encefalopata heptica solo
aparece en situaciones de insuficiencia hepatocelular avanzada. Se manifiesta por alteraciones importantes de la funcin mental. En los estadios precoces, los pacientes duermen ms
durante el da y padecen de insomnio por la noche; a veces aparece un patrn de sueo
claramente invertido. En un estadio ms avanzado se producen alteraciones en el nivel de
conciencia hasta llegar al coma.
Impotencia y disfuncin sexual. La impotencia sexual es frecuente en el paciente con
cirrosis. Adems aparecen signos de hipogonadismo (disminucin del tamao de los genitales) y rasgos de feminizacin en aquellos casos con grados importantes de insuficiencia heptica.
Calambres musculares. Los calambres son frecuentes en los pacientes con cirrosis. Suelen
ser muy dolorosos, de unos minutos de duracin. Aparecen principalmente en las pantorrillas (aunque tambin en los dedos de las manos, los pies y los muslos). Son habitualmente
nocturnos y se agravan con el reposo.

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Principales causas de dao heptico


Las causas ms importantes en trminos de frecuencia de enfermedad heptica son la infeccin por
los virus de la hepatitis, de los que se conocen cinco tipos, el virus de la hepatitis A, B, C, D y E,
y el consumo excesivo de alcohol. Actualmente est aumentando la frecuencia del hgado graso,
causado por sobrepeso o por alguna alteracin metablica, como diabetes o hipercolesterolemia,
en coincidencia con el aumento de la obesidad en todo el mundo desarrollado. Tambin aumenta el nmero de hepatitis txicas, especialmente las causadas por medicamentos.
Existen algunas enfermedades hepticas menos frecuentes, unas relacionadas con alteraciones
genticas y otras con alteraciones del sistema inmunolgico. Entre las primeras se incluyen la
hemocromatosis, causada por una absorcin intestinal excesiva de hierro, y la enfermedad de Wilson, debida a un defecto en la excrecin biliar del cobre. Entre las enfermedades autoinmunitarias,
unas afectan primariamente a las clulas hepticas, como la hepatitis autoinmune, y otras a las
clulas de los conductos biliares, como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante.

Importancia de las enfermedades hepticas


Las enfermedades hepticas representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en
el mundo occidental. En los pases de Asia y frica constituyen una de las tres principales causas de muerte.
Muchas de las enfermedades hepticas son prevenibles, como las hepatitis vricas y el consumo
excesivo de alcohol, que constituyen las principales causas de enfermedad heptica terminal. Si se
redujera la incidencia de la hepatitis mediante la aplicacin de medidas preventivas, vacunas para
la hepatitis B y medidas de salud pblica para la hepatitis C, y se controlara el consumo abusivo
de bebidas alcohlicas mediante medidas de carcter educativo y la aplicacin de medidas que limiten la posibilidad de consumir bebidas alcohlicas, se reducira muy considerablemente el coste
econmico que representan las enfermedades hepticas, disminuira el sufrimiento personal causado por estas enfermedades y se alargara la expectativa de vida. Hoy en da disponemos de vacunas
para la prevencin de la hepatitis A y B, que en algunos pases se usan en programas de vacunacin
universal. Es indispensable una reduccin de los costes de fabricacin de estas vacunas para poder
conseguir la proteccin de una poblacin cada vez ms amplia.
Algunas enfermedades hepticas estn indirectamente relacionadas con el progreso, como son
las desencadenadas por frmacos. El crecimiento continuado de nuestro arsenal teraputico determina que el riesgo de tomar algn medicamento capaz de inducir en determinadas personas
una reaccin hepatotxica aumenta, por lo que es esencial que las autoridades sanitarias ejerzan una
vigilancia constante para la deteccin de estos potenciales efectos txicos que permitan la prohibicin de frmacos con excesivos riesgos.
Se dispone ya de procedimientos de laboratorio para el diagnstico precoz de ciertas enfermedades genticas hepticas, como la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson, por lo que podemos
efectuar el diagnstico de estas enfermedades antes de que aparezcan signos de dao heptico en
los familiares de los pacientes ya diagnosticados. La aplicacin de estos mtodos debera extenderse al mximo para permitirnos actuar precozmente en el control de tales enfermedades.
La complejidad del conocimiento y el tratamiento de las enfermedades hepticas justifica la
existencia de especialistas dedicados exclusivamente a la asistencia de los pacientes hepticos,
as como de unidades hospitalarias que dispongan de los recursos necesarios para una atencin
mdica de calidad para estos pacientes.

El hgado. Qu es y para qu sirve?

Declogo de consejos para el paciente




El hgado es un rgano metablico esencial por su situacin entre la circulacin


sangunea que procede del intestino y la circulacin general.
El hgado dispone de cuatro tipos de clulas con funciones distintas: hepatocitos,
clulas de los conductos biliares, clulas de Kupffer y clulas estrelladas.
Las funciones principales del hgado son la produccin de bilis, la desintoxicacin
de sustancias extraas, la sntesis de protenas y de colesterol, el almacenamiento de
glucgeno y la defensa contra agentes infecciosos.
Los pacientes hepticos presentan con frecuencia cansancio e inapetencia, pero
estos sntomas son muy poco especficos de hepatopata.
Los vmitos con aspecto hemtico obligan a una exploracin urgente para determinar el origen de la hemorragia.
La prdida de peso es un fenmeno habitual en las hepatopatas crnicas.
Pueden existir dolor o molestias sordas en el hipocondrio derecho.
Las complicaciones ms importantes de las enfermedades hepticas crnicas son
la ictericia, la retencin de lquidos y la encefalopata.
Las causas ms frecuentes de dao heptico son las infecciones por virus de la
hepatitis y el consumo excesivo de alcohol.
Las enfermedades hepticas son una causa importante de morbilidad y de mortalidad.

Pginas web recomendadas




www.fisterra.com
www.hepatitis.cl
www.geosalud.com/enfermedades_infecciosas/cirrosis.htm

Captulo 2
Cmo se diagnostican
las enfermedades hepticas
Manuel Garca Bengoechea1 y Agustn Albillos Martnez2
1

Mdico Adjunto, Especialista senior, Hepatologa, Servicio de Gastroenterologa,


Hospital Donostia, San Sebastin
2
Catedrtico de Medicina, Servicio de Gastroenterologa, Hospital Universitario
Ramn y Cajal, Ciberehd, Universidad de Alcal, Alcal de Henares, Madrid

El diagnstico de las enfermedades hepticas requiere que el mdico identifique, primero, que
un determinado paciente padece un dao en el hgado y, segundo, que descubra cul es la causa
de dicho dao. Para ambas cosas, el mdico debe valorar y asociar la informacin que le proporciona la historia clnica, la exploracin fsica, los anlisis de sangre, las pruebas de imagen
y, en algunos casos, la biopsia heptica. En este captulo describiremos qu informacin espera
obtener el mdico de la historia clnica y de las diferentes pruebas que solicita al paciente y cmo
deben interpretarse sus resultados.
La historia clnica es la recopilacin ordenada de los datos de un paciente relacionados con su
enfermedad. La historia clnica est formada por la informacin que proporciona la anamnesis o
antecedentes de la enfermedad que relata el enfermo, la exploracin fsica y las pruebas analticas y de imagen solicitadas. En la anamnesis el paciente refiere al mdico las manifestaciones
que siente o aprecia de su enfermedad (los sntomas), as como su historia previa de enfermedades (antecedentes personales) y las de sus familiares (antecedentes familiares). Con toda esta
informacin el mdico elabora una presuncin o juicio diagnstico sobre la enfermedad del paciente y disea un plan para tratarle.

Importancia de la anamnesis y de la exploracin fsica


La forma en que se manifiestan las enfermedades hepticas es variable. Algunas comienzan
sbitamente y se denominan agudas. Otras causan dao incluso cuando los sntomas ya han
desaparecido, evolucionan a lo largo de muchos aos y se denominan crnicas. Aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad heptica carecen de sntomas, y en ellos la enfermedad se descubre por una alteracin en unos anlisis efectuados por otro motivo.
Los sntomas que puede presentar un paciente con enfermedad heptica son muy diversos. Uno
de los ms caractersticos es la ictericia, que es la coloracin amarilla de los ojos y de la piel
cuando aumenta en la sangre la concentracin de una sustancia denominada bilirrubina. La bilirrubina en exceso tambin se elimina por la orina, que se tie de color oscuro, por lo que la
ictericia suele acompaarse, o incluso precederse, de la emisin de orina de color coac. Son
tambin sntomas de enfermedad heptica el cansancio o la debilidad generalizada (astenia), las
nuseas y vmitos, la fiebre y el dolor continuo y sordo bajo las costillas del lado derecho, en
el lugar en el que se localiza el hgado. La enfermedad heptica puede alterar las clulas (plaquetas) y sustancias necesarias para que coagule la sangre. Por este motivo, los pacientes con

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

enfermedad heptica avanzada suelen presentar cardenales fciles y sangrado de nariz y de encas.
En pacientes con ictericia grave puede existir prurito o picor generalizado, causado por el acmulo en la sangre de otras sustancias parecidas a la bilirrubina y que, al igual que esta, se eliminan normalmente por la bilis. En ocasiones, la primera manifestacin de una enfermedad
heptica es una complicacin de la misma, al notar el paciente un aumento progresivo del vientre por acmulo de lquido en la cavidad abdominal (ascitis) (vase captulo 10), un vmito con
sangre o deposiciones negras como manifestacin de una hemorragia (vase captulo 12) o un
comportamiento anormal (encefalopata heptica) (vase captulo 13).
La anamnesis debe tambin recoger los hbitos del paciente y su historia de enfermedades, as
como la de sus familiares. Ello es de gran ayuda para que el mdico identifique la causa de la
enfermedad. La ingesta excesiva y continuada de alcohol es uno de los motivos ms frecuentes
de enfermedad heptica, por ello el mdico debe preguntar al paciente por sus costumbres en ese
sentido. Otra causa de enfermedad heptica, casi tan frecuente como la toma de alcohol, es la
infeccin por los virus de la hepatitis, que de forma genrica se trasmiten por va sangunea o
sexual. Por esta razn, el mdico debe saber si el paciente ha recibido una transfusin sangunea
(por ejemplo, en el curso de una ciruga, por un accidente de trfico, un aborto o un parto), si le
han practicado una operacin quirrgica mayor, si se ha inyectado drogas, se ha tatuado o se ha
colocado piercings. Por razones similares, el mdico preguntar al enfermo si ha estado en contacto o convive con alguien que padezca hepatitis, as como por su actividad sexual, en concreto, el nmero de parejas y las prcticas de riesgo sin proteccin, como la promiscuidad y el
coito anal. Tambin es importante saber si algn familiar padece o ha padecido una enfermedad
heptica, pues algunas son de naturaleza hereditaria (vase captulo 8).
La exploracin fsica permite al mdico analizar las seales de la enfermedad heptica en el
organismo del paciente. El mdico constatar si el enfermo presenta ictericia observando el color
de los ojos y de la piel. Tambin buscar si presenta cambios en la piel debidos a la enfermedad
heptica, como coloracin rojiza de la palma de las manos, unos pequeos puntos rojos con
forma de araa en las mejillas, cuello u hombros (telangiectasias) o el crecimiento de las mamas
en los varones (ginecomastia). La presencia de lesiones de rascado indicar indirectamente que el
paciente padece prurito. El mdico debe palpar su abdomen hundiendo suavemente la mano
debajo de las costillas del lado derecho con objeto de mirar si, como ocurre en la mayora de las
enfermedades hepticas, el hgado est aumentado de tamao; posteriormente, repetir la maniobra debajo de las costillas del lado izquierdo con el fin de saber si el bazo tambin est aumentado de tamao. La exploracin permite al mdico comprobar si el enfermo ha acumulado lquido en el abdomen (ascitis) o en los tobillos (edema). Por ltimo, la auscultacin del corazn y de
los pulmones permite saber si el posible dao en estos rganos es causa o consecuencia de la
enfermedad heptica.

Establecer la existencia de dao heptico:


pruebas analticas fundamentales
El trmino pruebas de funcin heptica se refiere a un conjunto de determinaciones analticas que se utilizan para evaluar el funcionamiento del hgado e incluyen la determinacin de la
aspartato-aminotransferasa (AST) o glutmico-oxalactico (GOT), alanina-aminotransferasa
(ALT) o glutmico-pirvica (GPT), bilirrubina y fosfatasa alcalina. En realidad, no es correcto
decir que todas estas pruebas evalan la funcin del hgado, pues las que verdaderamente lo

10

Cmo se diagnostican las enfermedades hepticas

Tabla 1. Pruebas analticas fundamentales para evaluar la funcin del hgado


Determinacin

Funcin

Cambio en la
enfermedad
heptica

Significado

Manifestacin
clnica de la
alteracin

Transaminasa
aspartato-aminotransferasa (AST) o
glutmico-oxalactico (GOT)
Transaminasa
alanina-aminotransferasa (ALT) o
glutmico-pirvica
(GPT)
Bilirrubina

Enzima fabricada
por las clulas del
hgado y de otros
rganos (corazn,
msculo)
Enzima fabricada
por las clulas del
hgado

Aumento

Dao o inflamacin
del hgado o de
otros rganos

Ninguna

Aumento

Dao o inflamacin
del hgado

Ninguna

Sustancia eliminada
por el hgado en la
bilis
Sustancia fabricada
por las clulas
biliares y por el
hueso
Protena fabricada
por el hgado
Protena fabricada
por el hgado

Aumento

Dao del hgado

Ictericia

Aumento

Dificultad para
eliminar la bilis o
dao en el hueso

Ninguna

Disminucin

Insuficiencia
del hgado
Insuficiencia
del hgado

Contribuye al edema
y la ascitis
Cardenales,
sangrado por encas
o nariz
Cardenales,
sangrado por encas
o nariz

Fosfatasa alcalina

Albmina
Protrombina

Plaquetas

Disminucin

Clulas de la sangre Disminucin


para formar
cogulos

Cirrosis

aquellas que miden la concentracin en la sangre de determinadas sustancias que fabrica el hgado, como la protrombina y la albmina (Tabla 1).

Enzimas hepticas, AST y ALT


Las enzimas hepticas, AST y ALT, son conocidas como aminotransferasas o transaminasas.
Estas enzimas se encuentran en el interior de las clulas hepticas (o hepatocitos). Cuando los
hepatocitos se daan en el curso de una inflamacin (hepatitis) aguda o crnica del hgado, se
libera a la circulacin AST y ALT, con lo que sus niveles aumentan en la sangre. El aumento en
sangre de la AST y de la ALT se produce cuando la inflamacin en el hgado causa la muerte
(necrosis) de las clulas hepticas. Al morir, las clulas hepticas liberan la AST y ALT de su
interior, con lo que aumenta su concentracin en sangre. En general, se considera que las transaminasas aumentan cuando su concentracin sangunea supera los 40 UI/L; no obstante, pueden
existir discretas variaciones entre laboratorios. A diferencia de la ALT, que solo se encuentra en

11

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

el hgado, la AST tambin est en otros rganos, como el corazn y los msculos. Por ese motivo, la AST no es tan til para evaluar la funcin del hgado como la ALT, pues su concentracin
en suero tambin puede aumentar cuando existe dao en otros rganos. Los niveles mayores de
transaminasas se observan en las hepatitis agudas, en las que pueden alcanzar valores de miles.
En la hepatitis crnica no se alcanzan cifras tan altas, pero s es frecuente que su concentracin
oscile. Estas variaciones, que generalmente son de pequea cuanta, guardan escasa relacin con el
grado de dao heptico o con el empeoramiento o la mejora de la enfermedad no tratada. Sin
embargo, el progresivo descenso de la ALT constituye un dato favorable en pacientes en tratamiento antiviral por hepatitis C o B. Por ltimo, cabe mencionar que las enzimas hepticas
pueden ser normales en muchos enfermos con hepatitis C o B, as como en pacientes con una
enfermedad heptica grave, una cirrosis.

Bilirrubina
La bilirrubina es una sustancia de color amarillo verdoso que se forma cuando se destruye la
hemoglobina, un componente de los glbulos rojos de la sangre. Los glbulos rojos se destruyen
a medida que envejecen. La bilirrubina sale de los glbulos rojos destruidos y llega al hgado,
que la elimina por el intestino en un lquido denominado bilis. Si el hgado no funciona bien, la
bilirrubina no se elimina en la bilis y su concentracin aumenta en la sangre. La bilirrubina
tambin puede aumentar por una enfermedad no heptica.

Albmina
La albmina es una protena que fabrica el hgado, y cuya concentracin en la sangre disminuye cuando el hgado no funciona correctamente. El descenso de la albmina indica que el
paciente padece una enfermedad heptica grave, una cirrosis, generalmente en estadio (grado)
avanzado. Un nivel bajo de albmina tambin se puede observar en pacientes con enfermedades
renales o con malnutricin, sin necesidad de que el hgado est daado.

Protrombina
La protrombina es una protena sintetizada por el hgado que sirve para fabricar cogulos
sanguneos. Los cogulos sanguneos taponan las roturas que se producen en las arterias y en las
venas para evitar la hemorragia. Cuando el hgado funciona mal fabrica poca protrombina y otros
factores necesarios para la coagulacin, y esta es una de las razones por las que los pacientes
con enfermedad heptica sangran con facilidad por la nariz o por las encas. El tiempo de protrombina mide cunto tarda la sangre en formar un cogulo y se expresa en segundos. Un tiempo de protrombina normal indica que el nivel sanguneo de protrombina tambin lo es. Con frecuencia, se expresa en forma de actividad de protrombina, que es la relacin entre el tiempo que
tarda la sangre en coagularle al paciente y a un individuo sano, y se expresa como porcentaje.

Fosfatasa alcalina y plaquetas


Otras pruebas que pueden estar alteradas en pacientes con enfermedad heptica son la fosfatasa alcalina y las plaquetas. La fosfatasa alcalina es una enzima que fabrican las clulas hep-

12

Cmo se diagnostican las enfermedades hepticas

ticas y las de los conductos biliares. La fosfatasa alcalina suele incluirse en el grupo de pruebas
que se solicitan para evaluar si existe una enfermedad del hgado. Un nivel elevado de fosfatasa
alcalina no indica dao heptico o inflamacin, y de hecho suele ser normal en pacientes con hepatitis C y se observa cuando hay una obstruccin del flujo de la bilis, por ejemplo, por un clculo (piedra). La fosfatasa alcalina se produce tambin en otros rganos diferentes del hgado, como
el hueso, por lo que identificar la causa de su aumento requiere realizar determinaciones analticas adicionales. Las plaquetas son unas clulas de la sangre que, junto con la protrombina,
forman los cogulos sanguneos. El nmero de plaquetas se mide en cualquier recuento normal
de sangre. El nmero de plaquetas suele ser bajo en los pacientes que ya han desarrollado cirrosis. Las plaquetas tambin pueden disminuir por otras causas, entre las que se incluyen ciertos
frmacos, como el interfern. Dado que las plaquetas y la protrombina forman los cogulos
sanguneos, la reduccin del nmero de plaquetas contribuye, junto con el descenso en la protrombina, a que el paciente con enfermedad heptica sangre con facilidad.

Identificacin de la causa de la enfermedad heptica:


pruebas analticas adicionales
La causa que provoca la enfermedad del hgado, en general, puede identificarse por los datos
que proporcionan la historia clnica y las pruebas especficas de laboratorio. La historia clnica
es fundamental en aquellas enfermedades para cuyo diagnstico no existen pruebas especficas.
Uno de los datos ms importantes de la historia clnica es que el paciente (o sus familiares) reconozca un consumo de alcohol excesivo o al menos suficiente para provocar dao al hgado
(vase captulo 6). Otra enfermedad heptica para la que tampoco existe una prueba especfica
es el hgado graso o esteatosis heptica no alcohlica, y su diagnstico se basa en su asociacin
con obesidad, diabetes e hipertensin arterial (vase captulo 7). Por ltimo, la historia clnica,
en ocasiones complementada con el anlisis de txicos en la sangre, es fundamental para diagnosticar la enfermedad heptica por txicos (setas, drogas, productos de herbolario) o frmacos
(paracetamol y otros).
En la mayor parte de los casos restantes y dicho en trminos generales, la causa de la enfermedad heptica se sabe por la informacin que aporta el anlisis de determinadas molculas de
la sangre, y que se enumeran a continuacin:
Pruebas para diagnosticar infeccin por los virus de las hepatitis. Estas pruebas detectan en
el suero del paciente fragmentos del virus o anticuerpos que ha producido el organismo
en respuesta a la infeccin por el virus. Existen anlisis especficos para identificar la infeccin por cada uno de los virus responsables de hepatitis aguda (virus A y E) o de hepatitis aguda o crnica (virus B, C y D). Adems, con algunas de estas pruebas el mdico
puede saber la cantidad (carga) de virus que hay en el organismo y cundo dicha carga
desaparece, por ejemplo, despus de un tratamiento antiviral.
Pruebas inmunolgicas. Algunas enfermedades hepticas se producen al reaccionar el sistema inmunitario (defensivo) del paciente frente al propio hgado (enfermedades hepticas
autoinmunitarias). Como consecuencia de esta reaccin se forman unos anticuerpos especficos (autoanticuerpos) que nos permiten establecer la causa de la enfermedad heptica.
Los autoanticuerpos ms importantes son los anticuerpos antimitondriales, propios de la
cirrosis biliar primaria, y los anticuerpos antimsculo liso, propios de la hepatitis autoinmune (vase captulo 5).

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Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Parmetros del metabolismo del hierro y del cobre. Estos parmetros se alteran en aquellas
enfermedades hepticas causadas por un depsito excesivo de estos metales en el hgado,
identificando a los individuos que las padecen. En los pacientes con un depsito excesivo
de hierro en el hgado (hemocromatosis) (vase captulo 8), aumentan el hierro que hay en
la circulacin y la ferritina, una protena que mide la cantidad de hierro almacenado. En
los pacientes con un depsito excesivo de cobre en el hgado (enfermedad de Wilson),
disminuye la protena que transporta el cobre, la ceruloplasmina, y aumenta el cobre que
se elimina en la orina.

Pruebas complementarias o de imagen:


importancia de la ecografa abdominal
Existe un conjunto de pruebas, denominadas de forma genrica pruebas de imagen, que nos
permiten ver la forma del hgado, la de sus arterias y venas, como la vena porta, si se han formado tumores (masas) en el hgado, si hay lquido libre en el abdomen (ascitis) y el contenido
y el grosor de la vescula y de la va biliar, entre otras cosas. Esta informacin es de utilidad para
establecer la existencia de enfermedad heptica y de complicaciones de la misma, como la ascitis o la formacin de tumores (cncer) de hgado.
Las pruebas de imagen ms utilizadas son la ecografa abdominal, la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica. La ecografa abdominal es una prueba en la que la
imagen se forma cuando una sonda dirige al hgado un haz de ultrasonidos. La ecografa abdominal es una prueba barata, de fcil acceso y carente de radiacin. Es obligatorio realizarla
en todo paciente con sospecha de enfermedad del hgado. Tambin es imprescindible realizarla con periodicidad (aproximadamente cada 6 meses) en pacientes con cirrosis para diagnosticar de forma temprana la formacin de un tumor heptico. La tomografa axial computarizada
y la resonancia magntica visualizan el hgado con ms precisin que la ecografa, especialmente en caso de sospecha de un tumor heptico en un paciente con cirrosis. Para obtener una mejor
imagen con estas tcnicas suelen administrarse contrastes intravenosos u orales, que definen
mejor los rganos y sus lesiones. Ni la tomografa ni la resonancia pueden repetirse con tanta
frecuencia como la ecografa, pues son muy costosas y, una de ellas, la tomografa axial,
emite radiacin.
Una prueba que es necesario efectuar en todo paciente con sospecha de cirrosis heptica es
una endoscopia oral. Esta exploracin consiste en introducir por la boca del enfermo un tubo
fino y flexible (endoscopio) con una cmara de televisin en su extremo para ver el esfago, el
estmago y el duodeno. Su objetivo principal es descartar que existan varices (venas dilatadas) en
el esfago o en el estmago del paciente, con el fin de pautar un tratamiento que reduzca el
riesgo de rotura y hemorragia (vase captulo 12).

Biopsia heptica: mtodos alternativos actuales


La biopsia heptica percutnea (a travs de la piel) fue durante muchos aos la prueba ms
eficaz para identificar el dao del hgado y su causa. Consiste en hacer una puncin en el hgado con una aguja especial. Al pasar a travs del hgado, la aguja atrapa en su interior un pequeo
trozo de aquel con forma de cilindro, que despus los patlogos procesan y estudian al micros-

14

Cmo se diagnostican las enfermedades hepticas

copio. Se considera que la mayor parte de las enfermedades que afectan al hgado lo hacen de
forma difusa, y por lo tanto el fragmento que se obtiene y analiza de un rea determinada es
representativo de la situacin general.
La biopsia heptica es la mejor prueba para establecer el grado de dao del hgado en el curso de una enfermedad heptica crnica, pues identifica y cuantifica la fibrosis (tejido cicatricial)
que se ha formado. Cuanta ms fibrosis, ms cicatrices, tiene un hgado, menos tejido con buena
funcin le queda y ms se deforma, con lo que ofrece ms dificultad al paso de la sangre. La
biopsia heptica tambin puede aportar datos que ayuden a establecer la causa de la enfermedad
heptica, pero ello es menos importante hoy da, ya que disponemos de las pruebas analticas
antes mencionadas.
El principal inconveniente de la biopsia heptica es su carcter invasivo y la posibilidad baja,
pero real, de complicaciones. La ms frecuente es la hemorragia abdominal, que se produce
cuando no coagula la herida causada en el hgado al pasar la aguja. Por este motivo, la biopsia
heptica no debe realizarse por va percutnea cuando la propia enfermedad heptica ha reducido excesivamente las plaquetas, la protrombina y otros factores de coagulacin del paciente. El
miedo a la hemorragia hace que todo enfermo al que se le realice una biopsia heptica deba
permanecer hospitalizado al menos unas horas.
Debido a estos inconvenientes de la biopsia heptica, se estn desarrollando mtodos alternativos para estimar de forma no invasiva la fibrosis, que es el parmetro que ms nos interesa.
Uno de los mtodos ms prometedores, y en evaluacin en la actualidad, es la elastografa transitoria del hgado, conocido por el nombre comercial del aparato, Fibroscan. Es un mtodo
inocuo capaz de estimar numricamente la elasticidad (dureza) del hgado, y as establecer el
grado de fibrosis existente. Existen tambin otros mtodos no invasivos para estimar la fibrosis
y que se basan en determinar en sangre determinados productos, y cuya utilidad real est an
por demostrar.

15

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Declogo de consejos para el paciente


La historia clnica y la exploracin fsica son fundamentales para que el mdico haga
un juicio diagnstico correcto del paciente con enfermedad heptica y solicite las
pruebas complementarias ms apropiadas.
La alteracin en los anlisis de sangre, especialmente de las transaminasas, es la
forma ms frecuente de descubrir una enfermedad del hgado.
La mayora de las enfermedades crnicas del hgado son asintomticas en sus fases
iniciales y solo se descubren por la alteracin en los anlisis de sangre.
Un aumento en sangre de las transaminasas indica un cierto grado de dao en el
hgado por inflamacin. Sin embargo, la normalidad de las transaminasas no excluye que el hgado pueda estar enfermo.
El hecho de que la mayora de las enfermedades hepticas crnicas no den sntomas
en sus fases iniciales no quiere decir que no precisen tratamiento, pues pueden
agravarse con el paso de los aos y evolucionar a cirrosis.
Por el motivo anterior, tampoco debe retrasarse la realizacin de las pruebas diagnsticas adicionales que solicite el mdico, incluida la biopsia heptica, pues slo
es posible establecer un plan de tratamiento adecuado cuando se conoce el diagnstico con exactitud.
Las pruebas de imagen son, junto con los anlisis de sangre, unos mtodos de gran
valor para saber lo que ocurre en el hgado. La ecografa es una prueba de imagen
fcil de realizar, que no emite radiacin y que aporta mucha informacin. En ocasiones, es necesario realizar otras pruebas como la tomografa axial computarizada
y la resonancia magntica, pero la primera emite radiacin y ambas pueden necesitar el uso de contraste intravenoso.
En los pacientes con cirrosis se debe realizar una ecografa abdominal, aproximadamente cada 6 meses, para detectar de forma temprana la posible formacin de
tumores (cncer) de hgado.
La endoscopia digestiva permite ver si se han formado varices (venas dilatadas) en
el esfago del paciente con cirrosis, con objeto de iniciar un tratamiento que disminuya el riesgo de hemorragia.
Es importante saber la cantidad de tejido fibroso (cicatrices) del hgado en una
enfermedad heptica crnica, pues de ello depende el pronstico. La biopsia heptica es el mejor mtodo para ello, pero por su carcter invasivo y por el riesgo de
complicaciones se estn desarrollando y evaluando mtodos no invasivos, como la
elastografa transitoria.

Pginas web recomendadas


Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado
www.aeeh.org

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Captulo 3
Ictericia
Miguel A. Montoro Huguet1 y Miguel ngel Serra Desfilis2
1

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa, Hospital San Jorge de Huesca, Departamento


de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza
2
Servicio de Hepatologa, Hospital Clnico Universitario, Facultad de Medicina, Valencia

Qu es la ictericia?
Se entiende por ictericia la coloracin amarillenta que adquiere la piel y las mucosas debido a un
depsito anormal de bilirrubina en estos tejidos. Este signo es ms visible en la mucosa oral y en la
zona blanca del globo ocular, y se hace ms perceptible bajo la luz solar. La ictericia no debe confundirse con la palidez de la piel y las mucosas secundaria a estados de anemia o a problemas circulatorios, ni con la coloracin amarillenta que aparece en la palma de las manos cuando una
persona toma un exceso de carotenos en la dieta (naranjas, tomate, zanahorias). En los sujetos
con pieles muy bronceadas o de raza negra la ictericia solo se aprecia al observar las mucosas.
En el presente captulo se explica someramente el metabolismo de la bilirrubina, las enfermedades que originan este trastorno y los recursos disponibles para su diagnstico y tratamiento.

Qu es la bilirrubina?
La bilirrubina es una sustancia derivada del pigmento rojo de la hemoglobina que aparece tras
la destruccin de los hemates. Una vez formada es conducida hasta las clulas del hgado,
donde experimenta un proceso de conjugacin, y finalmente es excretada hasta la luz del intestino (Fig. 1). La produccin diaria de bilirrubina para un adulto sano es de 4mg/kg de peso y
sus niveles circulantes son siempre inferiores a 1mg/dl. De ellos, solo el 30% corresponde a la
fraccin conjugada. La ictericia aparece cuando los niveles de bilirrubina superan los 2mg/dl.
La fraccin conjugada puede atravesar el filtro renal, lo que explica la coloracin oscura de la
orina (coluria) cuando sta se eleva en la sangre.

Qu circunstancias pueden producir ictericia?


Existen tres mecanismos que pueden explicar la aparicin de ictericia.

Exceso de produccin de bilirrubina


El ejemplo ms representativo es la anemia hemoltica. En estos casos, la rotura de los glbulos rojos produce un exceso de bilirrubina que desborda la capacidad del hgado para conjugar
y eliminar este pigmento.

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Glbulos rojos

Bilirrubina no
conjugada
(BNC)
Br-lb

Pigmento hem.

BrNC
[Polo sinusoidal]
BrNC
Conjugacin
Hepatocito
Bilirrubina
conjugada
(BrC)
[Polo biliar]

Excrecin

Vas biliares
Duodeno

Figura 1. Representacin esquemtica del metabolismo de la bilirrubina. BRNC: bilirrubina no conjugada; BRl: bilirrubina libre.

Ictericias por alteraciones hepticas


En estos casos, el aumento de la bilirrubina es el resultado de una alteracin de determinadas
funciones del hgado que hace difcil la eliminacin del pigmento a la bilis. Algunos pacientes
padecen un error innato del metabolismo de la bilirrubina que altera los mecanismos responsables
de la captacin y conjugacin de la bilirrubina en el interior de las clulas (enfermedades de
Gilbert y de Criggler-Najjar) o de su transporte hasta el polo biliar tras una correcta conjugacin
(enfermedades de Dubin-Johnson y de Rotor). Dentro de este apartado se incluyen adems una
amplia miscelnea de enfermedades que al deteriorar las funciones del hgado llegan a afectar la
excrecin de la bilirrubina.

Ictericias por obstruccin de la va biliar


Aun cuando la bilirrubina haya sido correctamente conjugada y excretada, a menudo aparece
un obstculo en el conducto que une el hgado con el intestino (coldoco o va biliar principal)
que impide su eliminacin. En tal caso, el pigmento refluye a la sangre, impregna los tejidos y
causa ictericia. Numerosas enfermedades causan ictericia por este mecanismo (vase ms abajo).

18

Ictericia

Por qu puede producirse ictericia en el recin nacido?


Una proporcin importante de recin nacidos presenta ictericia a las 48-72 horas de nacer, con
niveles de bilirrubina inferiores a 17-18mg/dl y habitualmente entre 5 y 6mg/dl. Este fenmeno
es debido a que a las pocas horas de nacer se produce un aumento en la formacin de la bilirrubina que no puede ser conjugada en su totalidad por un hgado todava inmaduro. Esta ictericia fisiolgica debe ser distinguida de otras condiciones que conducen a estados de ictericia patolgica (vase captulo 16). Una clave para distinguir ambos casos es el momento
en que aparece la ictericia. En los casos patolgicos, la ictericia suele aparecer ya en las
primeras 24 horas o pasadas 3 semanas desde el parto.

Qu es la enfermedad de Gilbert?
Es un trastorno del metabolismo de la bilirrubina que condiciona una elevacin intermitente de su fraccin no conjugada (<5mg/dl). Su causa es gentica y afecta aproximadamente al 9% de la poblacin. El trastorno se transmite de padres a hijos de forma que para
que un sujeto lo presente tiene que recibir de ambos progenitores las dos copias del gen alterado. La enfermedad suele diagnosticarse de forma casual al encontrar en un individuo sin
sntomas una cifra de bilirrubina elevada, sin ninguna otra alteracin. El trastorno suele hacerse ms patente en ciertas circunstancias, como despus de un ayuno prolongado, ejercicio fsico intenso, el embarazo, la menstruacin o determinadas infecciones. Es importante subrayar
que esta enfermedad no cursa con ningn tipo de sntomas, salvo la ictericia, ni comporta
riesgo alguno para la vida. El diagnstico se realiza tras descartar otras causas de elevacin de
la bilirrubina no conjugada (por ejemplo, hemlisis) y comprobar la normalidad rigurosa de la
funcin heptica. En casos dudosos, se ha propuesto someter al paciente a una dieta con restriccin de caloras (test del ayuno); en estos casos se aprecia una elevacin de la bilirrubina
no conjugada del 50% por encima del valor basal. Aunque este trastorno no requiere ningn
tipo de tratamiento, es prudente informar a la persona de la naturaleza benigna e intermitente
del problema.

Qu significa el trmino colestasis?


Como ya se ha mencionado, la bilis producida por las clulas del hgado es excretada y
transportada a travs de los conductos biliares hasta el intestino, donde ejerce su funcin.
Determinadas enfermedades alteran estos mecanismos al suprimir o bloquear el flujo biliar,
lo que impide de forma total o parcial su llegada al duodeno. Esta alteracin es lo que conocemos como colestasis. Cuando la causa que provoca este trastorno reside en el hgado se
habla de colestasis intraheptica. Por el contrario, si el obstculo al flujo biliar se localiza en
los conductos biliares extrahepticos, hablamos de colestasis extraheptica. Los trminos ictericia y colestasis no deben confundirse, dado que no siempre son coincidentes. Con independencia de que la bilirrubina est o no elevada, en la colestasis se produce un incremento de
los niveles plasmticos de otras sustancias que ordinariamente se excretan a travs del rbol
biliar, incluidas las sales biliares y algunos enzimas, como la gamma glutamil transpeptidasa
(GGT) y la fosfatasa alcalina (FA). Ambas sustancias pueden verse elevadas tambin por
causas distintas a la colestasis.

19

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Tabla 1. Frmacos de uso comn que pueden producir colestasis


Clorpromacina
Desipramina
Hidantonas*
Alopurinol
Indometacina
Estolato de eritromicina

cido paraaminosaliclico
Sulfamidas
Anticonceptivos
Anabolizantes
Nitrofurantona**

*Utilizado como antiepilptico.

Para la prevencin de la gota.

Antiinflamatorio.

Antibitico.

Antirreumtico.
**Antisptico urinario.

Qu enfermedades pueden producir una colestasis?


Existe una amplia variedad de causas que pueden originar un cuadro de colestasis. Es importante distinguir entre aquellas que tienen su origen en un trastorno localizado en el interior del
hgado de aquellas otras que son debidas a la presencia de un obstculo en los conductos extrahepticos (Tabla 1). La importancia de esta distincin radica en que el tratamiento difiere de
forma significativa en ambos casos (vase ms adelante). Entre las causas de colestasis intraheptica, cabe mencionar aquellas que aparecen de forma aguda y las que se manifiestan de forma
crnica. Las primeras incluyen las hepatitis causadas por virus, frmacos y alcohol, algunas
colestasis puras por frmacos, y las que se presentan en el curso de una septicemia bacteriana o
de un postoperatorio (colestasis benignas postoperatorias). Entre las segundas deben subrayarse la
cirrosis biliar primaria, ms frecuente en la mujer, y la colangitis esclerosante primaria, ms
frecuente en hombres que padecen colitis ulcerosa. En ambos casos, el sistema inmunitario
(defensivo) del organismo pone en marcha un ataque contra los conductillos biliares, con lo se
bloquea su funcin excretora. Algunos casos de colestasis intraheptica se manifiestan de forma
intermitente. As ocurre en algunos casos de colestasis benigna recurrente familiar y en la colestasis que aparece en algunas mujeres durante la gestacin.
La mayora de las colestasis extrahepticas tienen su origen en la presencia de clculos en el
coldoco. En otras, la obstruccin es debida a la compresin externa del coldoco por procesos
de naturaleza inflamatoria, qustica o tumoral localizados en el pncreas o por tumores originados en las propias clulas que revisten los conductos biliares (colangiocarcinomas).

Qu repercusin puede tener una colestasis sobre la salud?


Los sntomas de un paciente con colestasis reflejan, en gran medida, la dificultad para eliminar
las sustancias que normalmente son excretadas por la bilis. stas incluyen la bilirrubina conjugada, las sales biliares, el colesterol y algunos enzimas, como la FA y la GGT. Los niveles
plasmticos de estas sustancias se elevan en mayor o menor cuanta en funcin del nivel de
obstruccin, de su naturaleza y de la duracin del problema. La elevacin de la bilirrubina justifica la aparicin de ictericia. A menudo, la orina adquiere una tonalidad caracterstica (como el
coac o la Coca-Cola) debido a que el pigmento biliar se filtra a travs del rin (coluria). A su

20

Ictericia

vez, puede ocurrir que las heces pierdan su coloracin habitual, al faltar el pigmento biliar (heces
hipoclicas o aclicas). La elevacin de sales biliares ejerce un efecto irritativo sobre la piel que
explica el prurito (picor) que estos pacientes padecen, incluso por la noche. Un hecho de notable
inters en la colestasis crnica es la asimilacin insuficiente de grasas y vitaminas liposolubles
(A, D, K y E), que precisan de las sales biliares para su absorcin. La ausencia de sales biliares
en la luz intestinal conduce, en estos casos, a graves deficiencias nutricionales derivadas de la
prdida de grasas por las heces (esteatorrea) y de la malabsorcin de calcio y vitaminas. No
todos los pacientes, sin embargo, desarrollan este cortejo sintomtico. En algunos casos, el problema se descubre en el curso de una analtica rutinaria que muestra la elevacin de los niveles
plasmticos de FA y GGT, con niveles de bilirrubina normales (colestasis anictrica). La investigacin de estos pacientes suele descubrir clculos coledocales, una cirrosis biliar primaria en
un estadio precoz o una afeccin causante de granulomas en el hgado. En otros casos, la colestasis constituye una manifestacin secundaria y los sntomas principales dependen de la enfermedad de base o de sus complicaciones. Tal es el caso de los pacientes con una cirrosis avanzada, un cncer de pncreas o una pancreatitis aguda o crnica.

Cmo se llega al diagnstico de la enfermedad


que causa una ictericia?
El diagnstico de la enfermedad que causa una ictericia o un sndrome colestsico requiere,
habitualmente, de una historia clnica bien documentada y un examen fsico minucioso, as como
de algunas pruebas de laboratorio y en ocasiones determinadas pruebas complementarias. Desde el
primer momento, debe distinguirse aquella situacin en la que la elevacin de la bilirrubina es un
hecho aislado de aquellos otros casos en los que la ictericia se acompaa de un cuadro de colestasis. En el primero de los casos, la determinacin de las fracciones de bilirrubina (conjugada y no
conjugada) y la exclusin de una anemia hemoltica (anemia relacionada con la rotura de los glbulos rojos), logran en la mayora de los casos orientar el diagnstico. Ya se ha mencionado que
la enfermedad de Gilbert es la ms frecuente de estas afecciones y que es de carcter benigno y
recurrente. Distinta es la situacin del enfermo que presenta un sndrome colestsico (con o sin
ictericia). En estos casos es primordial llevar a cabo una bsqueda intencionada de cualquier antecedente que pueda guardar relacin con el estado actual del paciente. En este punto, es esencial la
cooperacin del paciente durante la entrevista. Es importante considerar cualquier antecedente relativo a la exposicin a productos txicos, drogas o estupefacientes, as como el consumo de alcohol, frmacos o productos de herbolario. Igualmente es de suma importancia informar al mdico
sobre cualquier factor que aumente el riesgo de transmisin de una hepatitis vrica (vase captulo 4), el antecedente de ciruga reciente y cualquier otro antecedente clnico, incluido el padecimiento de enfermedades infecciosas, colitis ulcerosa o enfermedades hereditarias. Tiene gran inters el conocimiento de los sntomas que acompaan a la colestasis. Algunas combinaciones de
sntomas como la ictericia, la fiebre y el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (trada de Charcot) sugieren la presencia de un clculo enclavado en el coldoco con infeccin sobreaadida de las vas biliares (colangitis). Otros, como la presencia de una ictericia indolora y progresiva en un paciente mayor, deben sugerir la posibilidad de un tumor que obstruye la va biliar
principal. La presencia de prurito de larga evolucin que precede en meses o en aos a la aparicin
de ictericia en una mujer de mediana edad debe orientar hacia el diagnstico de una cirrosis biliar
primaria. La informacin proporcionada por la historia clnica suele ser completada con algunas

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Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Historia clnica
Examen fsico
Pruebas de laboratorio
Fosfatasas alcalinas o
transaminasas elevadas

NO

S
Sospecha de obstruccin biliar?

Anemia hemoltica?
Ictericia metablica

NO

S
Ecografa o TC abdominal
CPRE/CTH

Pruebas de laboratorio
especficas para
enfermedades del hgado

Conductos biliares dilatados

NO

Elevada

Observar
Considerar biopsia
heptica

Probabilidad de obstruccin biliar

Baja

Intermedia
Considerar: CRMN o USE

Figura 2. Protocolo de exploraciones en el estudio del paciente con ictericia o colestasis. TC: tomografa axial computarizada del abdomen; CPRE: colangiografa retrgrada endoscpica; CTH: colangiografa transheptica; CRMN: colangiorresonancia magntica; USE: ecoendoscopia (modificado de
Lidofsky SD. Sleisenger & Fordtran. 8th edition. Feldman M, Friedman L, Brandt L, eds. Gastrointestinal and Liver Diseases. Philadelphia: Saunders; 2006. p. 309 con permiso).

investigaciones bioqumicas e inmunoserolgicas que pueden ser de utilidad para discernir la causa del problema. Finalmente, el mdico dispone, hoy en da, de un amplio abanico de pruebas
complementarias que pueden ser definitivas para esclarecer el diagnstico. La figura 2 muestra un
esquema que ilustra el orden en que deben ser solicitadas estas tcnicas para realizar una aproximacin juiciosa al problema. Con ello se evitan costes desorbitados o molestias injustificadas a los
pacientes. Algunas tcnicas, como la colangiografa endoscpica permiten hacer un abordaje diagnstico y teraputico en determinadas circunstancias.

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Ictericia

Qu medidas teraputicas pueden ayudar a mejorar


o corregir los sntomas?
El tratamiento de un paciente con ictericia debe dirigirse tanto a la correccin de la causa como
al alivio de los sntomas asociados. La ictericia fisiolgica del recin nacido no requiere ningn
tratamiento. Sin embargo, los neonatos con ictericia patolgica pueden beneficiarse de distintas
modalidades teraputicas, incluida la fototerapia (exposicin a la luz), la plasmafresis (un procedimiento que permite depurar de la sangre sustancias que resultan txicas para el organismo) e,
incluso, el trasplante en los casos ms graves de Criggler-Najjar o de colestasis neonatal (vase
captulo 16). Las ictericias metablicas diagnosticadas en la edad adulta (Gilbert, Dubin-Johnson)
no requieren medidas especiales.
El manejo de un paciente con colestasis depende primordialmente de su forma de presentacin y
de la enfermedad que la origina. Con excepcin de las hepatitis agudas de evolucin fulminante
(1 de cada 2.000 casos), la mayora de los estados inflamatorios agudos del hgado se resuelven de
forma espontnea, con independencia de su etiologa (vrica, txica o alcohlica). Distinta es la situacin de aquellos pacientes que presentan una enfermedad de curso crnico, como ocurre en la
cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante. En estas enfermedades, el prurito puede llegar a
alterar seriamente la calidad de vida. Existen diversos tratamientos para el control de este problema,
algunos de ellos no exentos de efectos adversos. La resincolestiramina (dosis de 4-16g/da) ha demostrado ser de utilidad en algunos casos. Algunos pacientes aducen que no es una medicacin
de sabor agradable y que provoca estreimiento. Por otro lado, la mayora de estos enfermos reciben,
hoy en da, cido ursodesoxiclico (AUDC), un frmaco de eficacia bien contrastada en numerosos
estudios. Debe advertirse a estos pacientes que si toman colestiramina, sta debe ingerirse al menos
con 4 horas de diferencia, respecto a la toma del AUDC o de otros frmacos como la digoxina o la
tiroxina (de uso comn), dado que puede interferir con su absorcin. Otros frmacos como la rifampicina o la naltrexona han demostrado ser de utilidad en algunos casos de prurito refractario.
Algunos casos de prurito intratable requerirn finalmente un trasplante heptico. Un aspecto de singular importancia es el tratamiento y prevencin de las manifestaciones dependientes de la
malabsorcin de calcio y vitaminas que aparecen en los casos de colestasis crnica, especialmente la osteoporosis. Finalmente, cuando la ictericia es el resultado de un obstculo en las vas
biliares extrahepticas, se hace necesaria una descompresin del rbol biliar. Hoy en da, los
clculos coledocales pueden ser extrados por tcnicas endoscpicas, sin necesidad de ciruga.
Los pacientes con tumores que infiltran la va biliar pueden ser aliviados mediante la colocacin
de una endoprtesis por va endoscpica o de un drenaje guiado por radiologa.

Cul es el pronstico de un enfermo con ictericia?


El pronstico de un paciente con ictericia difiere notablemente segn la causa que la produce.
Las ictericias metablicas no revisten gravedad, pero a menudo se requiere tranquilizar al enfermo con una explicacin fcilmente comprensible. Las colestasis que debutan de forma aguda
suelen resolverse, bien de forma espontnea (p. ej.: hepatitis aguda) o tras la aplicacin de medidas
teraputicas especficas (extraccin de un clculo coledocal). Una excepcin son los tumores que
afectan la luz de la va biliar, cuya evolucin viene marcada por el estadio de la enfermedad en el
momento de su diagnstico. El pronstico de una colestasis crnica viene determinado por la historia natural de la enfermedad de base. El trasplante heptico constituye hoy en da una buena alternativa para resolver las complicaciones que estos pacientes desarrollan a largo plazo.

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Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Declogo de consejos para el paciente





La ictericia es un signo que acompaa a numerosas enfermedades que afectan al


hgado y siempre debe ser objeto de consulta mdica.
Cuando existen dudas acerca de si la pigmentacin observada corresponde a una
ictericia, es conveniente realizar un anlisis de sangre y medir la bilirrubinemia.
La ictericia no siempre traduce la existencia de una enfermedad heptica. Otras
afecciones como la anemia hemoltica pueden elevar los niveles de bilirrubina.
Cuando acuda al mdico con ictericia es esencial que aporte informacin relativa al
momento en que apareci por primera vez, qu sntomas le precedieron y qu
sntomas han aparecido despus.
En este sentido, es primordial proporcionar al mdico una historia detallada de
cualquier enfermedad previa, que incluya intervenciones quirrgicas, datos relativos
a la exposicin a productos txicos, drogas o estupefacientes, as como el consumo
de alcohol, frmacos o productos de herbolario.
La gravedad de una enfermedad que cursa con ictericia no viene determinada por
la intensidad de la misma, sino por la naturaleza de la enfermedad que la origina.
Algunas enfermedades graves del hgado cursan sin ictericia y viceversa.
La aparicin de prurito, sin otra causa que lo justifique, obliga a considerar la posibilidad de una enfermedad del hgado, aunque la ictericia no est presente.
Cuando la ictericia se acompaa de dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen, fiebre o escalofros, es muy probable que exista un clculo coledocal.
Si el diagnstico se confirma, es posible que el mdico le ofrezca la posibilidad de
una tcnica endoscpica para proceder a la extraccin del clculo. Los beneficios
de esta exploracin CPRE (colangiografia retrograda endoscopica) son netamente
superiores a los riesgos que comporta.
Si la ictericia es debida a un sndrome colestsico crnico, probablemente se beneficiar de un aporte complementario de calcio y vitaminas A, D, K y E.

Pginas web recomendadas


Concepto de ictericia
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003243.htm
es.wikipedia.org/wiki/Ictericia
www.ut.edu.co/fcs/1002/cursos/so1/trabajos_estudiantes/ictericia/ictericia.htm
www.aeped.es/infofamilia/temas/ictericia.htm
www.hepatitis.cl/ictericia.htm
www.tuotromedico.com/temas/ictericia.htm
www.cun.es/areadesalud/enfermedades/sindromes-y-sintomas/ictericia/
Sndrome de Gilbert
www.ondasalud.com/edicion/noticia/0,2458,5181,00.html
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000301.htm
es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Gilbert
es.medic8.com/articles/gilbertsyn.html

24

Captulo 4
Hepatitis vricas
(hepatitis A, B, C, E
y coinfecciones)
Ricard Sol1 y Moiss Diago2
1
2

Seccin de Hepatologa, Hospital del Mar, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona


Seccin de Hepatologa, Servicio de Digestivo, Hospital General Universitario, Valencia

Tipos de hepatitis
Los virus de la hepatitis se han designado con las letras del abecedario, y actualmente conocemos los virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) y E (VHE). Estos virus
tienen en comn su tendencia a daar el hgado, pero presentan entre s marcadas diferencias.
En primer lugar, no confieren inmunidad, por lo que una persona puede padecer sucesivamente
las diferentes hepatitis vricas. Por otra parte, se diferencian por el mecanismo de transmisin:
oral en el caso del VHA y VHE, a travs de la sangre en el VHC y por la sangre y fluidos corporales en el VHB. Finalmente, se diferencian tambin en su evolucin, ya que mientras algunos
virus solo pueden producir hepatitis agudas (VHA y VHE), en otros existe la posibilidad de
evolucionar a la cronicidad (VHB, VHC y VHD), que a la larga en algunos casos puede dar
lugar a cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC).

Importancia de las hepatitis vricas en Espaa


Hepatitis A
Hasta hace poco tiempo la hepatitis A tena una alta prevalencia en Espaa, de modo que la
mayora de las personas haban tenido contacto con el virus durante su infancia o juventud. En
las ltimas dcadas, el desarrollo del pas ha determinado importantes mejoras en la sanidad pblica, especialmente en lo que se refiere al tratamiento de aguas y alimentos, que han comportado
una drstica disminucin de los contagios por este virus. Por ello, en la actualidad la mayora de
jvenes son susceptibles de padecer la hepatitis A, especialmente si viajan a zonas endmicas.

Hepatitis B
Es la hepatitis que afecta a ms personas en el mundo (unos 400 millones, la mayora en Asia).
En Espaa la prevalencia es del 0,7%, con tendencia a disminuir gracias a la vacunacin universal que se efecta en nuestro pas (en Espaa estn vacunados todos los menores de 27 aos, por
lo que el nmero de nuevos casos de hepatitis B en personas jvenes es casi nulo). La mayora
de casos en adultos en nuestro medio han adquirido la infeccin por transmisin sexual. Sin
embargo, en los ltimos aos se observa un incremento de los casos en poblacin inmigrante
procedente de pases con elevada prevalencia.

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Hepatitis C
Es la principal causa de enfermedad heptica crnica, con una prevalencia de alrededor del
2-2,6%, por lo que se estima que en Espaa existen unas 800.000 personas infectadas por este
virus. De ellos, se calcula que solo estn diagnosticados una cuarta parte dado que, como se
comentar ms adelante, la enfermedad cursa sin sntomas en la mayora de los casos. Gracias
al cribado sistemtico de las donaciones de sangre el nmero de nuevos casos ha disminuido
drsticamente, de manera que la mayora de las infecciones actuales se debe al consumo de drogas
inyectadas y a algn caso de transmisin hospitalaria.

Cmo se adquiere la infeccin?


Hepatitis A
El VHA se transmite por contacto de persona a persona o por la contaminacin de aguas o
alimentos por materias fecales que contienen el virus. Este tipo de transmisin se llama fecal-oral.
Por esta razn, el virus se propaga ms fcilmente en reas donde existen malas condiciones
sanitarias o poca higiene personal. Los alimentos que pueden contaminarse con mayor facilidad
son los vegetales crudos no lavados y los mariscos. Gran parte de las infecciones resultan del contacto con un miembro del hogar o con una pareja sexual que tiene hepatitis A. El contacto casual
entre personas en un ambiente laboral normal no comporta un riesgo de transmisin del virus.
Sin embargo, los contactos en comunidades cerradas, como colegios, guarderas, cuarteles u otros,
comportan una mayor posibilidad de infeccin.

Hepatitis B
Las formas principales de propagacin del virus de la hepatitis B abarcan el contacto ntimo
con personas infectadas o la exposicin a los fluidos corporales de estos individuos. El VHB se
encuentra en todos los fluidos corporales de la persona infectada, lo que incluye sangre, semen,
saliva y orina. La realizacin de piercings en la piel con instrumentos contaminados, compartir
jeringuillas, relaciones sexuales sin proteccin con personas con hepatitis B son, entre otras, posibles vas de infeccin. La hepatitis B no se contagia a travs de alimentos, agua o al compartir
utensilios para comer. S, en cambio, puede transmitirse al compartir utensilios de higiene, como
maquinillas de afeitar o depilar, cepillos de dientes o todos los que pueden provocar mnimas
erosiones en la piel. Otra de las vas importantes de transmisin del virus B es la llamada ver
tical, en la que el recin nacido de una madre infectada se contamina en el momento del parto.

Hepatitis D
Es producida por un virus defectuoso que necesita el VHB para existir, lo que quiere decir que
el VHD no puede iniciar una infeccin por s mismo. Normalmente, estos virus producen juntos
una enfermedad ms grave que la causada solo por el VHB. El VHD se propaga de la misma
forma que el virus de la hepatitis B.

Hepatitis C
La infeccin por el VHC se transmite fundamentalmente mediante el contacto con la sangre
de una persona infectada. Por ello, son formas de adquisicin la administracin de inyecciones con

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Hepatitis vricas (hepatitis A, B, C, E y coinfecciones)

material no desechable, haber compartido jeringuillas, haber recibido sangre antes de 1990, haber
sido sometido a hemodilisis y la transmisin de una madre infectada a su hijo recin nacido.
Deben hacerse la prueba de la hepatitis C (determinacin del anticuerpo contra el VHC) las
personas que recibieron transfusin de sangre o derivados antes de 1990, los drogadictos que
compartieron jeringuillas, los pacientes sometidos a hemodilisis, las personas expuestas al contacto con sangre y los hijos de madres con VHC, pero tambin las personas que presenten un
aumento de transaminasas de causa no justificada.
Debido a la existencia de una respuesta inmunolgica inadecuada, una infeccin anterior no protege contra una nueva infeccin con el mismo genotipo del virus ni con uno diferente. Desafortunadamente, no existe una vacuna para evitar una infeccin por el VHC ni se dispone de una profilaxis
efectiva (como la inmunoglobulina) para evitar la infeccin despus de la exposicin al virus.

Puedo donar sangre?


Si tuvo algn tipo de hepatitis vrica despus de los 11 aos de edad, no puede donar sangre.
Adems, si los resultados de las pruebas alguna vez han sido positivos para la hepatitis B o para
la hepatitis C, a cualquier edad, no rene los requisitos para donar sangre, aunque nunca estuviera enfermo o sufriera ictericia a causa de la infeccin.

Cmo afecta mi enfermedad a las relaciones sexuales?


El VHB se transmite por va sexual (de hecho, es la forma ms frecuente en nuestro medio de
adquirir la infeccin); por ello, las personas infectadas por el VHB deben adoptar precauciones
en sus relaciones sexuales utilizando preservativo, a menos que su pareja haya sido vacunada
correctamente.
Por el contrario, la transmisin por va sexual es muy infrecuente en el caso del VHC, si bien
el riesgo puede aumentar en casos de promiscuidad sexual, si se tienen relaciones sexuales en el
curso de la menstruacin o si se padece otra enfermedad de transmisin sexual que produzca
ulceraciones. Por ello, no se recomienda el cambio de hbitos sexuales en las parejas estables en
las que uno de ellos es portador del VHC. Si se desea eliminar por completo las posibilidades de
transmitir el VHC a su pareja sexual, pueden usarse medidas de precaucin. No hay evidencia
de que el VHC se haya trasmitido por sexo oral.

Puedo transmitir la infeccin a mis hijos?


La hepatitis B puede transmitirse tambin a los bebs nacidos de mujeres portadoras del virus.
Estos bebs tienen entre un 80 y un 90% de probabilidades de desarrollar la hepatitis y de convertirse en portadores crnicos del VHB. Afortunadamente, en la actualidad, dicho riesgo prcticamente no existe, ya que en toda embarazada se evala si es portadora de dicho virus, en cuyo
caso se administra la inmunoglobulina especfica y la vacuna contra el VHB al recin nacido, con
lo que se evita que se infecte por el virus.
El VHC puede transmitirse de la madre al hijo durante el parto en solo un 2-5% de los casos,
cifra que aumenta al 20-30% si la madre tambin est infectada por el virus de la inmunode
ficiencia humana (VIH). La mayora de los bebs infectados con el VHC en el momento de
nacer no tienen sntomas y viven normalmente durante su niez. No hay evidencia de que la

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Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

lactancia materna suponga un riesgo de transmisin del VHC, por lo que no est desaconsejada.
Para saber si los bebs nacidos de madres infectadas con la hepatitis C se infectaron al nacer no
se debe hacer la prueba anti-VHC a los nios antes de los 18 meses de edad, dado que existe la
posibilidad de que el anticuerpo anti-VHC de la madre siga en su sistema hasta esta edad.

Hepatitis aguda
La hepatitis aguda (HA) es una inflamacin del hgado que puede producirse por diferentes
causas. La ms comn es la debida a los llamados virus de la hepatitis y es a la que nos referiremos en este captulo.

Clnica
Cuando una persona se infecta por uno de estos virus aparece una HA. La HA puede ser
completamente asintomtica, caso en que el paciente no percibe ningn cambio fsico y la infeccin no puede ser reconocida ni por l ni por su mdico. En otras ocasiones, la HA se manifiesta por cansancio, fiebre, dolores musculares y coloracin amarilla de la piel y las mucosas, lo
que se conoce como ictericia. Por ello, en estos casos de HA tpica o sintomtica la enfermedad
es reconocida por el paciente y puede ser diagnosticada por su mdico.
La HA vrica sintomtica tiene tres perodos consecutivos, con manifestaciones clnicas diferentes en cada uno de ellos. En el primer perodo, llamado prodrmico, el paciente tiene sntomas
parecidos a los de un cuadro gripal. Durante esta fase puede notarse cansancio, dolor articular y
muscular, fiebre, inapetencia, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Por ello, es muy difcil, por no
decir imposible, realizar el diagnstico en esta fase. Tras un perodo variable de tiempo que oscila
entre 3 y 15 das, aparece la ictericia que, en general, coincide con una mejora de los sntomas
anteriormente descritos. El paciente o sus familiares perciben inicialmente el color amarillo en
los ojos al mismo tiempo que la orina toma un color pardo oscuro. Con posterioridad el tinte
amarillento va afectando progresivamente a la piel de todo el cuerpo, momento en que se inicia
el llamado perodo ictrico de la HA. Finalmente, en 2-6 semanas, desaparece progresivamente
la ictericia y se inicia el llamado perodo de recuperacin. Durante este tiempo puede persistir
debilidad, que mejora paulatinamente; la recuperacin completa se alcanza entre 2 y 12 semanas.
Durante la HA, una parte de las clulas hepticas inflamadas sufren un proceso de necrosis o
muerte celular, aunque en la mayora de los casos permanecen sanas un nmero suficiente de clulas, lo que garantiza que el hgado siga realizando su funcin con relativa normalidad. Sin embargo, en algunos casos, por fortuna muy poco frecuentes, la inflamacin del hgado comporta la
muerte o necrosis de la mayora de las clulas hepticas, por lo que el hgado deja prcticamente
de funcionar en pocas horas o das. Esta situacin, conocida con el nombre de HA fulminante,
puede producir la muerte del enfermo a menos que se realice con urgencia un trasplante de hgado.

Diagnstico
Como ya sealamos con anterioridad, el diagnstico de la HA vrica solo puede realizarse en
los pacientes que desarrollan sntomas de la enfermedad. Ante la aparicin de ictericia debe
consultarse inmediatamente al mdico aunque este haya visitado al paciente en los das anteriores durante el perodo prodrmico de la enfermedad. Ante la sospecha de la infeccin el mdico

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Hepatitis vricas (hepatitis A, B, C, E y coinfecciones)

solicitar la prctica de unos anlisis (pruebas hepticas), adems de otros datos generales, como
la determinacin de los valores de las clulas de la sangre (hemograma) y otras determinaciones
analticas comunes. Entre las pruebas hepticas, la determinacin de las transaminasas permite
confirmar el diagnstico de HA. Los niveles de transaminasas en la sangre aumentan de 2 a 8 se
manas despus de la exposicin al virus y habitualmente alcanzan niveles muy elevados, entre
40 y 4.000 UI/ml. Este perodo coincide prcticamente con la aparicin de sntomas e ictericia
en los pacientes en que la HA es sintomtica. Con posterioridad, los niveles de transaminasas
descienden hasta normalizarse en un perodo variable de tiempo que oscila entre 1 y 5 meses.
Hay que sealar, no obstante, que los niveles de transaminasas no se correlacionan con la gravedad de la hepatitis, de forma que unos niveles muy elevados de estos enzimas aparecen igual
en las formas leves y graves de la enfermedad. Los pacientes con ictericia presentan niveles
elevados de bilirrubina en la sangre que oscilan entre 5 y 20 mg/dl. De hecho, es la propia
bilirrubina, un pigmento o sustancia con color propio, la que determina la aparicin de la ictericia al acumularse en la piel y las mucosas. En determinados casos, el aumento de la bilirrubina
se acompaa de otras alteraciones, como el aumento de las fosfatasas alcalinas, lo que sugiere
una dificultad para la salida de la bilis formada en las clulas del hgado (colestasis). En estos
casos es necesario practicar una ecografa para descartar la existencia de una obstruccin de la
salida de la bilis por fuera del hgado, que podra producir un cuadro clnico similar al de una
HA. La prueba que nos permite valorar si la HA es leve o se trata de un caso grave con posibilidades de evolucionar a una hepatitis fulminante es la determinacin del tiempo de protrombina.
La protrombina es un factor de la coagulacin que se sintetiza en el hgado y cuyo nivel desciende de forma muy rpida en los casos en que se produce un fallo importante de la funcin
heptica. Cuando los valores del tiempo de protrombina descienden por debajo del 60%, el paciente debe ser ingresado de forma urgente en un hospital.

Tratamiento
La mayora de los casos de HA no precisan tratamiento especfico. Solo la HA producida por
el VHC debe ser tratada con interfern (IFN) en medio hospitalario. Debe evitarse la administracin de frmacos, especialmente de los llamados protectores hepticos, que adems de resultar intiles pueden en algunos casos ser perjudiciales. No es preciso que el paciente se mantenga
encamado ni en reposo absoluto, aunque en determinadas fases de la enfermedad el paciente
se encuentra mejor en reposo relativo con una restriccin moderada del ejercicio fsico. Tampoco es
preciso realizar una dieta severa con restriccin de huevos ni grasas. Es recomendable una dieta
equilibrada con alto contenido calrico (unas 3.000 caloras), ms o menos abundante en funcin
de la sensacin de apetito del paciente. Debe evitarse por completo la ingestin de bebidas alcohlicas no solo durante la fase clnica, sino hasta 6 meses despus de la infeccin.
Con el fin de evitar el contagio de las personas que cuidan o conviven con el paciente, deben
asegurarse unas mnimas medidas de higiene sin que ello signifique el aislamiento completo. Es
importante saber que la mxima contagiosidad se produce, en la mayora de los casos, en la fase
prodrmica y al principio de la ictericia. En estas fases la fuente del contagio no se limita a la
sangre sino que otros fluidos como la saliva, la orina o el semen pueden ser tambin infectantes.
Por ello es recomendable la limpieza de la ropa y de los utensilios de comida de forma independiente a la del resto de las personas. Tras los contactos con el enfermo es aconsejable una correcta higiene de manos.

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Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Hepatitis crnica
Al igual que ocurre con otras infecciones, los enfermos con HA producen anticuerpos dirigidos
contra el virus de forma que, en un perodo variable de tiempo, disminuye la inflamacin y los
virus son eliminados. Ello ocurre en la mayora de las HA vricas que tienden a evolucionar
hacia la curacin espontnea. Sin embargo, en determinados casos, los virus de la hepatitis escapan a la accin de los sistemas defensivos inmunitarios. En estos casos, la inflamacin persiste en el tiempo y aparece la llamada hepatitis crnica (HC). Eso solamente puede ocurrir con las
hepatitis causadas por los virus B, C y D, mientras que las hepatitis causadas por los virus A y
E no producen nunca HC. A partir de una HA se considera que se ha producido la cronificacin
cuando las alteraciones analticas persisten seis meses despus del diagnstico. La HC es una
enfermedad que presenta diferentes fases en su evolucin. Inicialmente, solo existe una inflamacin leve del tejido heptico, fase que puede persistir durante mucho tiempo. Con posterioridad,
el tejido inflamado intenta repararse mediante su sustitucin por tejido fibroso (fibrosis) de igual
forma que ocurre con una cicatriz en la piel. En las fases ms avanzadas la fibrosis en el hgado
aumenta y su funcionamiento va deteriorndose hasta la instauracin de una cirrosis.

Clnica
La mayora de los pacientes con HC presentan pocos sntomas o se hallan totalmente asintomticos. Los sntomas ms frecuentes son la fatiga, en general intermitente, el dolor o molestia
en el cuadrante superior derecho del abdomen, la inapetencia y las nuseas. Sin embargo, en
muchos casos, estos sntomas aparecen tras el diagnstico en el momento en que el paciente toma
consciencia de que padece la enfermedad.

Diagnstico
En la mayora de los casos el diagnstico de HC se realiza al objetivar una elevacin de las
transaminasas o la positividad de los anticuerpos frente al VHC (anti-VHC) en un anlisis de
rutina. La elevacin de las transaminasas en la HC es mucho menor que la descrita en la HA; se
sita en la mayora de los casos en valores que oscilan entre 40 y 250 UI/ml. Generalmente los
niveles de transaminasas en la sangre persisten, elevados de forma continua o intermite durante
aos sin que exista una clara relacin entre dicho nivel y el grado de lesin que aparece en el
hgado. En un subgrupo de pacientes, los niveles de transaminasas en la sangre se mantienen
repetidamente normales a pesar de la persistencia del virus. La mayora de los enfermos con
niveles normales de transaminasas presentan discretos grados de inflamacin y su tasa de progresin a formas ms avanzadas de la enfermedad es menor que la de los pacientes con transaminasas elevadas. Sin embargo, algunos de estos pacientes pueden desarrollar cirrosis. Al constatar la elevacin de las transaminasas el mdico solicitar una serie de determinaciones analticas
que le permitirn establecer el diagnstico.
Para cada uno de los virus de la hepatitis disponemos de diferentes marcadores que permiten
no tan solo conocer cul es el virus responsable sino tambin otros parmetros necesarios para
conocer la fase en que se halla la infeccin y establecer la necesidad de realizar un tratamiento.
Entre ellos existen diferentes antgenos, anticuerpos, genotipos y mediciones de la cantidad de
virus que circula por la sangre de los pacientes con HC (carga vrica). Adems, debe realizarse

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Hepatitis vricas (hepatitis A, B, C, E y coinfecciones)

siempre una ecografa abdominal durante el estudio de una HC. Con ella, podemos valorar si
existen alteraciones de la estructura del hgado o de otras vsceras que pueden aparecer en fases
avanzadas de la HC y sugerir que existe una cirrosis.
En muchos casos, el mdico solicitar la prctica de una biopsia heptica. Dicha exploracin
consiste en una puncin con aguja que se realiza en el cuadrante superior derecho del abdomen con
anestesia local. La biopsia se realiza en medio hospitalario con la ayuda de una ecografa para
localizar la mejor zona de puncin. Sin embargo, en general no es preciso el ingreso hospitalario,
sino que puede realizarse en rgimen de hospital de da con unas horas de observacin tras su
realizacin. La prueba es, en general, bien tolerada y segura; solo aparecen complicaciones en
un porcentaje muy bajo de casos. Mediante la biopsia se confirma la existencia de la HC, se
establece el grado de progresin de la enfermedad y se descartan otros procesos que pueden
influir en la evolucin. Es importante sealar que la biopsia no debe practicarse siempre a todos
los pacientes con HC, sino solo en los casos en los que la informacin que aporta resulta imprescindible para establecer el diagnstico, el pronstico y la indicacin de tratamiento. En la actualidad existen diferentes mtodos alternativos a la biopsia heptica que resultan especialmente
tiles en el control de la evolucin o progresin de la enfermedad.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de las HC vricas son eliminar el virus y evitar la progresin
de la inflamacin y la fibrosis del hgado. Con ello, se reduce el riesgo de desarrollo de cirrosis y sus complicaciones, as como de aparicin del CHC. Adems, los pacientes en los que el
tratamiento es eficaz mejoran su calidad de vida y eliminan el riesgo de transmisin del virus
a otras personas.
Existen en la actualidad tratamientos eficaces, especficos para los virus B y C. El tratamiento de la HC por VHB puede realizarse con varios frmacos en funcin de la fase en que se encuentre la enfermedad. Entre ellos destacan el IFN pegilado que se administra semanalmente por
va subcutnea durante 48 semanas o bien frmacos como la lamivudina, el adefovir o el entecavir que se administran por va oral durante largos perodos de tiempo. Por su parte, el tratamiento de la HC por VHC se realiza en la actualidad mediante IFN pegilado y ribavirina con
unas dosis y una duracin que dependen de varios factores, como el genotipo, la carga vrica y
la rapidez de la respuesta. El tratamiento con IFN pegilado determina efectos secundarios que,
en general, son ms intensos al inicio del tratamiento. Con mayor frecuencia los pacientes presentan sntomas muy semejantes a los que aparecen en un cuadro gripal, como malestar, dolores
musculares, cansancio y fiebre. Estos sntomas se controlan mediante la toma de paracetamol a
las dosis habituales. Adems, los pacientes tratados con IFN y ribavirina pueden presentar otros
efectos secundarios como anemia, alteraciones del estado de nimo, reacciones cutneas y enfermedades endocrinas que son bien conocidos y controlados por los hepatlogos responsables del
tratamiento. Adems, los pacientes pueden presentar cambios en el humor y el estado de nimo
que deben ser conocidos por las personas que conviven con ellos. En cualquier caso, los especialistas y el equipo sanitario que los atiende cuidarn de que dichos cambios no influyan demasiado en la vida de los pacientes y puedan realizar el tratamiento durante el perodo descrito. Por
su parte, los frmacos administrados por va oral mencionados anteriormente para el tratamiento
de la HC por VHB no producen efectos secundarios y son tolerados perfectamente por la prctica totalidad de los pacientes.

31

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

En la mayora de los casos, durante el tratamiento de la HC, los pacientes pueden realizar una
vida completamente normal tanto en lo que se refiere al mbito laboral como al personal. nicamente un pequeo porcentaje de los pacientes precisan baja laboral durante el tratamiento. Es
recomendable una abundante ingestin de lquidos, una dieta equilibrada y un ejercicio fsico
moderado en funcin de los hbitos del paciente. La ingestin de drogas y alcohol durante el
tratamiento disminuye la eficacia del tratamiento y empeora la enfermedad heptica que pretendemos curar. Diferentes estudios han confirmado que cuando el tratamiento antivrico se realiza de
forma correcta, a la dosis prescrita y durante el tiempo previsto, su eficacia es incluso mucho
mayor que la prevista inicialmente. Por el contrario, en los pacientes que no realizan un correcto cumplimiento y realizan el tratamiento de forma incompleta, olvidando temporalmente la
administracin de los frmacos, la eficacia disminuye y en la mayora de los casos no se alcanzan nunca los objetivos planteados.

Posibles consecuencias de la hepatitis B y C


Como ya hemos comentado, la HC es una enfermedad evolutiva que puede determinar el
desarrollo de cirrosis y CHC. Dichas enfermedades se describen con detalle en diferentes captulos de este libro.
Es importante saber que el tiempo en que se produce la mencionada progresin es muy variable, de forma que en unos pacientes eso no ocurre durante toda su vida mientras que en otros se
produce de forma ms rpida, en 10-20 aos. Como se comentar posteriormente existen diversos factores que pueden influir en la progresin de la HC a cirrosis. La hepatitis B aguda tanto
sintomtica como subclnica se resuelve completamente en el 95% de los casos. Por tanto, la tasa
de cronificacin se sita en el 5%. La tasa de evolucin de HC a cirrosis es del 2 al 10% anual.
En cambio, la hepatitis aguda C evoluciona a hepatitis crnica en el 50-85% de los casos, de los
cuales el 1-20% desarrollan cirrosis a lo largo de su vida. Adems, el riesgo anual de desarrollar
un CHC es del 1-4%. Ante estos datos parece lgico aconsejar a los pacientes que saben que se
hallan infectados por alguno de estos virus el seguimiento de un control estricto con un especialista en enfermedades hepticas. El tratamiento de la HC puede evitar la progresin de la enfermedad y el control peridico de la enfermedad en cualquiera de sus fases puede minimizar las
consecuencias finales de esta. El diagnstico precoz de las complicaciones de la cirrosis y del
CHC permite la instauracin rpida de tratamientos encaminados a mejorar su evolucin y aumentar la calidad y la cantidad de vida del paciente.

Qu factores inciden en la progresin de la enfermedad


y cmo evitarlos?
Numerosos factores pueden influir en la evolucin de la HC. Adems de los factores que
dependen del propio virus, comentaremos a continuacin los factores que dependen del propio
paciente. La edad del paciente en el momento de la infeccin se relaciona con la rapidez y gravedad de la evolucin de la HC, siempre en el sentido de que a mayor edad se produce una
progresin ms rpida y agresiva que en sujetos jvenes. Por otra parte, el sexo masculino tambin se relaciona con una mayor progresin de la enfermedad heptica en relacin con el sexo
femenino.

32

Hepatitis vricas (hepatitis A, B, C, E y coinfecciones)

La coinfeccin por otros virus tiene tambin importantes consecuencias en la evolucin de la


HC. Los pacientes con HC que presentan una hepatitis por virus A presentan un mayor riesgo de
hepatitis fulminante y de muerte, por lo que se recomienda la vacunacin frente al VHA en pacientes con infeccin crnica por VHB o VHC. Por otra parte, la coinfeccin por VHB en un
paciente con HC por VHC empeora el pronstico de la enfermedad heptica y aumenta la probabilidad de aparicin de un CHC.
El consumo de alcohol ejerce una influencia negativa en la historia natural de la HC. Tanto el
grado de fibrosis en la biopsia heptica como la rapidez de la evolucin a cirrosis son muy superiores (58% en 20 aos) en pacientes con hepatitis C y un consumo superior a 40 g de alcohol/da en mujeres y de 60 g en hombres durante un perodo igual o superior a 5 aos. Por ello,
ha de evitarse el consumo de alcohol en los pacientes con HC. Recientemente, se ha sugerido
que el tabaquismo, independientemente del consumo de alcohol, influye tambin negativamente
en la evolucin de la hepatitis C, y se asocia con una mayor actividad y gravedad de las lesiones
hepticas. Finalmente, la coexistencia de otras enfermedades, como la sobrecarga primaria o
secundaria de hierro y la degeneracin grasa del hgado, llamada esteatosis, puede condicionar
una progresin ms rpida de la enfermedad heptica.

Hay que vacunarse?


Existen otras medidas de prevencin?
Se dispone de vacuna para los VHA y VHB, pero no para el VHC. Para evitar la transmisin
de la hepatitis A debe lavarse las manos despus de usar el bao o de cambiar un paal, o antes de
preparar comida o comer.
Hay dos productos que son utilizados para prevenir la hepatitis A: 1) la inmunoglobulina, que
es una preparacin de anticuerpos que puede administrarse antes de la exposicin como forma de
proteccin a corto plazo contra la hepatitis A y que tambin puede administrarse a personas que
ya han sido expuestas al VHA, y 2) la vacuna de la hepatitis A, que se recomienda (antes de la
exposicin al virus de la hepatitis A) en personas que tienen ms probabilidad de contraer la infeccin con el virus de la hepatitis A. La vacuna para la hepatitis A est indicada en varones homosexuales promiscuos, viajeros internacionales, drogodependientes, hemoflicos, familiares de
pacientes con hepatitis A, personal de guarderas, trabajadores en contacto con aguas residuales
y personal mdico y paramdico. Tambin puede efectuarse una vacunacin universal, decisin
que ya se ha adoptado en algunas comunidades de nuestro pas.
Tambin existe una vacuna para la hepatitis B que debe ser administrada a todos los recin nacidos y tambin a personas con alto riesgo de infeccin por el VHB. Es una vacuna incluida hace
aos en el calendario de vacunas obligatorias y cuya efectividad ha sido ampliamente confirmada.
En cambio, no se dispone de vacuna frente al VHC. El VHC puede sobrevivir en superficies
a temperatura ambiente por lo menos 16 horas, pero no ms de 4 das. Por ello, debe limpiarse
cualquier salpicadura de sangre, incluso sangre seca, que puede ser infecciosa, usando una dilucin con una parte de cloro casero por cada 100 partes de agua para desinfectar el rea. Se
aconseja el uso de guantes para limpiar las salpicaduras de sangre. Para evitar que una persona
infectada por el VHC contagie a otras personas hay que: a) evitar donar sangre, rganos, otros
tejidos o semen; b) no compartir artculos personales que puedan tener sangre, como cepillos de
dientes, artculos dentales, equipo para cortar uas o navajas de afeitar; c) cubrir los cortes y
cualquier otra lesin de la piel para evitar transmitir el VHC, no inyectarse drogas (si no puede

33

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

evitarse, no deben compartirse jeringas, agua ni otro equipo para preparar drogas); d) tener en
cuenta los riesgos contra su salud si est pensando en hacerse un tatuaje o piercing.
Por otra parte, es importante sealar que el VHC no se transmite por estornudar, abrazar, toser,
compartir alimentos o agua, compartir utensilios para comer o vasos, ni por contacto casual.
Tambin se debe apuntar que las personas no deben ser excluidas de su trabajo, escuela, juegos,
guarderas ni otros lugares a causa de su estado de infeccin por el VHC.

Coinfeccin VIH-VHC y VIH-VHB


Los pacientes infectados por el VIH pueden hallarse tambin infectados por los virus de la
hepatitis, situacin que recibe el nombre de coinfeccin. La coinfeccin por el VIH y el VHC
es, con mucho, la asociacin ms frecuente; aparece en el 30% de los pacientes portadores del
VIH y alcanza el 80% en el subgrupo de pacientes que adquirieron la infeccin a travs del uso
de drogas por va intravenosa. Mientras el curso de la enfermedad por el VIH parece no afectarse o afectarse poco por la coinfeccin por VHC, la hepatitis C es ms grave y progresiva en los
pacientes con infeccin por VIH, lo que parece estar en relacin con la intensidad del trastorno
inmunitario del paciente, es decir, con su grado de incapacidad de defenderse de las infecciones.
Sin embargo, la coexistencia de otros factores capaces de provocar enfermedad del hgado, como
el consumo de alcohol y drogas, la toxicidad farmacolgica de los frmacos antirretrovirales
y el propio VIH o eventos relacionados con este, juegan tambin un importante papel. Los pacientes en esta situacin deben ser valorados por especialistas con el fin de evaluar la necesidad
de realizar tratamiento antivrico de la hepatitis. El tratamiento habitual con IFN pegilado y ribavirina puede realizarse en estos pacientes sin que ello influya en la eficacia del tratamiento
antirretroviral.
La coinfeccin por VHB es relativamente frecuente en pacientes con infeccin por VIH, ya
que tambin ambos virus comparten algunas de las vas de transmisin, como la parenteral y, en
este caso, la sexual. De igual forma que en el caso de la hepatitis C, la hepatitis B evoluciona
de forma ms agresiva en estos pacientes, lo que justifica an ms su control y posible tratamiento. Debe tenerse en cuenta que parte de los frmacos que se utilizan para el tratamiento de
la hepatitis B son tambin activos frente al VIH, hecho que como es lgico se produce tambin
en sentido contrario. Por ello, existen pautas de tratamiento recomendadas en los portadores de
ambos virus, las cuales consiguen su efecto sin generar el desarrollo de resistencias.

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Hepatitis vricas (hepatitis A, B, C, E y coinfecciones)

Declogo de consejos para el paciente




El contagio y la transmisin de las hepatitis vricas puede evitarse con medidas


higinicas y hbitos de vida saludables.
La persona que tiene o ha tenido una hepatitis no puede ser donante de sangre.
El contagio de las hepatitis por va sexual puede evitarse utilizando los mtodos
habituales de proteccin. Sin embargo, no es preciso que los utilicen los portadores
del VHC con pareja estable.
En la actualidad es recomendable la vacunacin universal frente a los virus A y B
de la hepatitis.
El diagnstico de las hepatitis vricas es sobre todo analtico, ya que en muchos
casos cursan sin sntomas.
En la mayora de los casos, la hepatitis aguda no requiere reposo absoluto, dieta
estricta sin grasas ni huevos, ni ingreso hospitalario.
La ingestin de bebidas alcohlicas debe evitarse completamente en los enfermos
de hepatitis tanto aguda como crnica.
Si sabe que tiene una hepatitis crnica o sospecha que pueda tenerla es recomendable que consulte a un hepatlogo. De igual forma, si tiene unas transaminasas
elevadas es recomendable la consulta al mdico con el fin de saber su causa.
En la actualidad, existen tratamientos para las hepatitis vricas muy eficaces. En el
caso el VHC el tratamiento consigue la eliminacin definitiva del virus y la curacin
de la enfermedad en ms del 60% de los casos.
El control y tratamiento de las hepatitis crnicas evita su evolucin a enfermedades
mucho ms graves, como la cirrosis o el cncer de hgado.

Pginas web recomendadas


Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado
www.aeeh.org/
Asociacin Espaola de Enfermos de Hepatitis C
www.aehc
University of Virginia Health System
www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_infectious_sp/hepa.cfm
Centros para el control y prevencin de enfermedades (CDC)
www.cdc.gov/spanish/enfermedades/hepatitis/HepatitisC.htm

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Captulo 5
Enfermedades
autoinmunitarias

(hepatitis autoinmunitaria, cirrosis biliar primaria,


colangitis esclerosante primaria)
Ricardo Moreno Otero1 y Jos Manuel Prez Moreno2
1
2

Servicio de Digestivo, Hospital Universitario La Princesa, Madrid


Servicio de Digestivo, Hospital Universitario de Puerto Real, Cdiz

Enfermedades hepticas autoinmunitarias


Se engloban bajo este trmino una serie de enfermedades de origen desconocido en las que el
dao heptico est mediado por un proceso relacionado con el propio sistema inmunolgico del
paciente. Segn la localizacin de la lesin principal, se diferencian distintos procesos: hepatitis
autoinmunitaria (HAI) cuando la lesin radica en el parnquima heptico y cirrosis biliar primaria
(CBP) o colangitis esclerosante primaria (CEP), cuando incide en los conductos biliares (Tabla 1).

Hepatitis autoinmunitaria
Qu es y cmo se produce?
Es una enfermedad heptica inflamatoria crnica y progresiva, potencialmente grave y de
causa desconocida. En su mecanismo de produccin se implican una serie de alteraciones de la regulacin del sistema inmunolgico del propio paciente, con prdida de la tolerancia heptica
hacia lo propio. Este complejo mecanismo se origina sobre una base gentica susceptible, en la que
inciden como agentes desencadenantes una serie de factores externos no plenamente identificados, que interactan con una defectuosa regulacin de la respuesta inmunitaria. Entre los agentes
implicados con mayor probabilidad, se citan infecciones provocadas por virus, medicamentos y
toxinas medioambientales, aunque no estn establecidos de forma concluyente los mecanismos
de produccin.

Aspectos epidemiolgicos. Tipos de HAI


La HAI es una enfermedad poco frecuente, ms comn en mujeres y en diversos grupos tnicos, de forma que se describe con ms frecuencia en la raza blanca y en la poblacin europea.
Aunque no existen muchos estudios epidemiolgicos, en Europa se acepta una incidencia anual
prxima a 2 casos por 100.000 habitantes.
Hace unos aos se propuso una clasificacin de la HAI de acuerdo con la presencia en el
suero de los pacientes de determinados marcadores inmunolgicos, pero no fue validada al carecer de un comportamiento particular o una estrategia teraputica especifica. No obstante, en la
prctica clnica y con un valor esencialmente descriptivo se reconocen fundamentalmente dos
subtipos (Tabla 2). Adems estn las denominadas formas variantes, en las que se incluyen

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Tabla 1. Hepatopatas autoinmunitarias


Lesin hepatocelular (citlisis)
Lesin del epitelio biliar (colestasis)

Hepatitis autoinmunitaria
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Sndromes de solapamiento

Formas variantes (dao mixto)

Tabla 2. Tipos y caractersticas de la hepatitis autoinmunitaria


Caractersticas

HAI-tipo 1

HAI-tipo 2

Autoanticuerpos
Edad
Gnero
Gravedad clnica
Fracaso teraputico
Recidiva postratamiento

ANA y/o AML


Bimodal: 10-20 y 45-70 aos
Mujer (75%)
Muy variable
Infrecuente
Variable

Anti-LKM-1
Nios y jvenes
Mujer (95%)
Inicio grave
Frecuente
Comn

AML: anticuerpos antimsculo liso; Anti-LKM-1: anticuerpos antimicrosomales de hgado y rin del tipo 1;
ANA: anticuerpos antinucleares. Modificado de Krawitt EL. N Engl J Med, 2006.

aquellos procesos con manifestaciones autoinmunitarias que no cumplen los criterios diagnsticos
de una HAI. Suelen presentar rasgos de HAI mezclados con los de otra enfermedad heptica
crnica, especialmente cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante o hepatitis crnica por
virus C, y se conocen globalmente como sndromes de solapamiento.

Cmo se diagnostica la HAI?


El diagnstico de HAI exige la exclusin de otras posibles causas de lesin heptica, principalmente hepatitis crnicas vricas, hepatopatas metablicas, por depsito (hemocromatosis y
enfermedad de Wilson) o por txicos (frmacos o alcohol). Es importante conocer los antecedentes personales o familiares de enfermedades inmunolgicas, as como el consumo de alcohol o
de medicamentos potencialmente hepatotxicos.
La presentacin clnica es heterognea y variable, desde formas asintomticas (reconocidas
tras el hallazgo casual de alguna alteracin analtica) hasta episodios de hepatitis aguda grave.
Pero lo frecuente es un comienzo lento e insidioso, con presencia de cansancio (astenia), prdida de apetito, molestias abdominales, picor (prurito) e incluso signos de hepatopata crnica, y
no son raras las alteraciones menstruales o la presencia de acn. Es frecuente la asociacin con
otros procesos extrahepticos de naturaleza autoinmunitaria, tales como enfermedad tiroidea,
artritis, diabetes mellitus, vitligo, sndrome de Sjgren, entre otras. De los datos de laboratorio,
destaca el aumento variable de las transaminasas que de forma casi constante se asocia a la
presencia de una elevacin de las gammaglobulinas con incremento de la inmunoglobulina G
(IgG); es menos frecuente la presencia de parmetros analticos de estasis biliar. Es caracterstica la existencia de diferentes autoanticuerpos en el suero de los pacientes como expresin de la
respuesta inmunitaria, que son de utilidad en el diagnstico y tipificacin de las hepatopatas

38

Enfermedades autoinmunitarias

autoinmunitarias sin que est demostrada su participacin en el mecanismo del dao heptico.
Los de uso ms habitual son los anticuerpos antinucleares (ANA), los antimsculo liso (AML), los
antimicrosomales de hgado y rin del tipo 1 (anti-LKM-1), as como los anticuerpos antimitocondriales (AMA) caractersticos de la CBP.
Existe indicacin de practicar una biopsia heptica para la valoracin histolgica de la enfermedad, cuyo espectro lesional es amplio y con algunos rasgos caractersticos.
Desde 1993 y a partir de las recomendaciones de un grupo de expertos en HAI, se propuso un
sistema de puntuacin para establecer un diagnstico de probabilidad o definitivo. Este sistema
recoge un elevado nmero de variables clnicas, analticas, serolgicas, histolgicas e incluso de
respuesta teraputica, aunque su complejidad puede implicar poca aplicabilidad prctica.

Pronstico. Estrategias teraputicas


El tratamiento mejora el pronstico a corto y largo plazo, logrando la remisin de la enfermedad
entre el 65-80% de los casos. De este modo, la supervivencia global a los 10 y 20 aos es del
90 y del 80% respectivamente, aunque es mejorable, ya que el 40% de los pacientes desarrollan
una cirrosis.
Las guas teraputicas resaltan la flexibilidad en su aplicacin y la necesidad de una estrategia
individualizada en funcin de la heterogeneidad del proceso. En pacientes asintomticos sin
criterios de gravedad se aconseja el seguimiento clnico monitorizando la progresin de la enfermedad. Si hay criterios de HAI grave la indicacin teraputica debe ser precoz. El objetivo es
frenar o anular la agresin autoinmunitaria al hgado mediante un tratamiento inmunosupresor
que modifique la historia natural de la enfermedad, mejorando los sntomas y los parmetros
bioqumicos, previniendo la progresin a cirrosis y disminuyendo la mortalidad.
El tratamiento consta de dos etapas: inicial o de induccin y mantenimiento o de remisin. La
fase de induccin puede realizarse con prednisona sola o asociada con azatioprina, combinacin
considerada de eleccin por la menor frecuencia de efectos secundarios. La remisin completa
se consigue entre 1 y 3 meses del inicio en el 60-80% de los pacientes. Con el objetivo de prevenir las recidivas se indica la pauta de mantenimiento, con reduccin progresiva de la medicacin hasta alcanzar la dosis mnima eficaz de prednisona sola o asociada a azatioprina. Para
obviar los efectos secundarios de los corticoides a largo plazo se indica el mantenimiento solo
con azatioprina, que ha demostrado su eficacia y tolerabilidad, a dosis bajas.
Tras la remisin completa, que incluye normalidad clnica y bioqumica as como ausencia de
actividad inflamatoria en la biopsia heptica, y tras mantener dicha remisin durante un periodo
mnimo de 2-4 aos, se puede valorar la suspensin del tratamiento; no obstante, es importante
informar al paciente de la posibilidad de recidiva. Esta oscila entre el 20-100% de los casos
antes de 2 aos, y es ms frecuente en nios y adolescentes, as como en cirrticos. El tratamiento de la recidiva exige reintroducir la pauta de induccin con ulterior mantenimiento a ms largo
plazo, incluso de por vida.
El tratamiento a largo plazo puede ocasionar efectos adversos que obligan a su reduccin o
retirada. Los corticoides provocan alteraciones estticas (obesidad, giba dorsal, hirsutismo...) y
otras ms graves, como osteoporosis, diabetes, cataratas, hipertensin, etc. La azatioprina
puede provocar pancreatitis aguda, hepatitis colestsica y, por su efecto inmunosupresor, una
mayor propensin a infecciones, depresin medular y un potencial efecto carcingeno, si bien a
las dosis empleadas su incidencia es muy baja.

39

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Tabla 3. Estadios histolgicos de la colangitis crnica destructiva no supurativa (CCDNS)


Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

Lesin ductal florida (Inflamacin y destruccin de los


conductos biliares intrahepticos)

Inflamacin en los espacio


porta adems de proliferacin de los conductos biliares

Fibrosis periportal con formacin de septos fibrosos


y puentes porto-portales o
porto-centrales

Cirrosis, correspondiendo
a la fase ms avanzada de
la enfermedad y la nica
que debera recibir el propio nombre de cirrosis biliar primaria

En caso de fracaso teraputico e intolerancia o toxicidad a los frmacos, existen otras alternativas de tratamiento. Hasta ahora, los frmacos ms utilizados y con aceptable eficacia son inmunosupresores, ciclosporina, tacrolimus y mofetil micofenolato, pero son precisos nuevos y
amplios estudios prospectivos que permitan aumentar el arsenal teraputico de inicio.
La HAI es una indicacin infrecuente de trasplante heptico, en caso de insuficiencia heptica
aguda grave tras una hepatitis fulminante o por insuficiencia heptica crnica grave secundaria a
una cirrosis descompensada. Es una buena opcin teraputica, con una supervivencia del 90% a los
5 aos y del 75% a los 10 aos, aunque es posible la recurrencia tras el trasplante.

Cirrosis biliar primaria


Definicin y mecanismos de la lesin
La CBP es una enfermedad crnica del hgado de causa desconocida, caracterizada por la inflamacin y destruccin de los conductos biliares intrahepticos, lo cual da lugar a un cuadro de
colestasis crnica. La CBP se describi por primera vez a mediados del siglo pasado en pacientes de sexo femenino y con un estadio de lesin muy avanzado, por lo que recibi el nombre de
cirrosis. Esta denominacin ha creado mucho desasosiego en los enfermos, ya que todos pensaban que padecan una enfermedad terminal pero, afortunadamente, no siempre es as. Es decir,
con los avances mdicos se ha llegado a un conocimiento ms preciso de la CBP, con un diagnstico en la actualidad mayoritariamente en fases precoces, esto es, cuando solo existe una
inflamacin leve de los conductos biliares intrahepticos. Por esta razn el nombre ms correcto
de la enfermedad es el de colangitis crnica destructiva no supurativa (CCDNS). Debe eliminarse el
concepto de cirrosis para no alarmar al paciente.
La enfermedad afecta mayoritariamente a mujeres entre los 30 y los 60 aos de edad, y no hay
evidencias cientficas de que sea hereditaria ni de que afecte a determinados grupos tnicos o
sociales. Las lesiones histolgicas se han dividido en cuatro estadios, desde el inicial, caracterizado por la lesin biliar florida, hasta la fase final de cirrosis plenamente establecida (Tabla 3).
La etiologa o causa de la CBP es desconocida. Por el contrario, se tienen suficientes evidencias en cuanto a los mecanismos patognicos de la lesin: las alteraciones de la inmunorregu
lacin sugieren que se trata de una enfermedad de naturaleza autoinmunitaria. El concepto de
autoinmunidad implica que el sistema inmunitario del paciente ataca y daa a las clulas de sus
propios conductos biliares y las destruye porque no las reconoce como propias; este error de
reconocimiento se denomina prdida de la tolerancia inmunitaria.

40

Enfermedades autoinmunitarias

Sntomas y formas de presentacin


Las principales manifestaciones clnicas de la enfermedad son picor (prurito), color amarillo
en los ojos (ictericia), aparicin de xantomas (placas o ndulos amarillentos en la piel) y xantelasmas (prpados) por el aumento de los lpidos, y secuelas de la malabsorcin intestinal (deficiencias vitamnicas y osteoporosis).
Las formas de presentacin de la enfermedad son variables. Algunos pacientes se diagnostican
de manera casual tras una exploracin rutinaria que demuestra una hepatomegalia o un aumento de
las enzimas por falta de flujo de la bilis como la fosfatasa alcalina (formas asintomticas). Otras
veces la CBP comienza de forma insidiosa e inespecfica. La forma de presentacin ms frecuente se caracteriza por prurito como primer sntoma, seguido meses o aos ms tarde por ictericia.
Estos sntomas pueden permanecer sin cambios durante mucho tiempo hasta que se manifiesta
un cuadro clnico completo de colestasis crnica (problemas en el flujo de la bilis).

Cmo se diagnostica?
La anomala analtica ms frecuente de la CBP es el aumento de los niveles de fosfatasa
alcalina en el suero. En el momento del diagnstico la bilirrubina en sangre suele ser normal,
pero aumenta a medida que progresa la enfermedad. Tambin hay un aumento del colesterol en
la sangre.
La transaminasas estn ligeramente elevadas. La concentracin srica de albmina y el
tiempo de protrombina suelen ser normales en las fases iniciales y solo de deterioran con la
progresin de la enfermedad. Se observa tambin un aumento de la velocidad de sedimentacin
globular y una hipergammaglobulinemia debida a un notable aumento de la fraccin IgM de las
inmunoglobulinas.
En ms del 90% de los pacientes con CBP se detecta positividad para AMA, que son un marcador esencial de la enfermedad.

Tratamiento sintomtico
Se dirige a prevenir o aliviar los sntomas y las consecuencias de la colestasis crnica. No es
necesario seguir ninguna medida diettica especfica si el paciente est bien nutrido. Se aconseja la exposicin solar y tomar diariamente leche y derivados lcteos para contrarrestar la malabsorcin intestinal de calcio.
El prurito se trata con colestiramina o colestipol, que junto al fenobarbital son los frmacos mejor conocidos. La colestiramina es una resina de intercambio inico que se une a las
sales biliares y bloquea su absorcin. La dosis inicial es de 4 g/da, para aumentarla segn la
eficacia hasta 16 g/da. El frmaco suele ser efectivo a partir del tercer da del inicio del
tratamiento y se recomienda que transcurra un intervalo de unas 4 horas entre su ingestin y la
toma de cualquier otro frmaco que tambin pueda ser captado por la resina. La colestiramina
frecuentemente produce estreimiento. El colestipol se administra en forma de grnulos, entre
15 y 30 g/da, mezclado con agua u otros lquidos y siguiendo la misma pauta de dosificacin
que la colestiramina. Tambin se ha usado el fenobarbital, la dosis inicial es de 3 mg/kg de peso
durante los primeros cuatro das, para luego pasar a una dosis nica de 60-120 mg por la noche
antes de ir a dormir.

41

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

La rifampicina es un antibitico que es ms eficaz que el fenobarbital para tratar el prurito y


puede administrarse durante unos perodos prolongados a la dosis de 10 mg/kg/da. Debido a que
comporta un riesgo potencial de hepatotoxicidad, se recomienda el anlisis peridico de las
transaminasas. Tambin se han utilizado en casos de prurito refractario otros frmacos como
antagonistas opioides o el propofol. En los casos de prurito rebelde se han aplicado otros procedimientos como fototerapia con rayos ultravioleta y plasmafresis (filtracin de la sangre).
Cuando el prurito no puede controlarse con ninguno de los procedimientos sealados la nica
alternativa teraputica es el trasplante heptico.
Para el tratamiento de la malabsorcin intestinal de las vitaminas liposolubles, se aconsejan
vitamina D (266 g de 25-hidroxi-colecalciferol cada una o dos semanas) y suplementos de
calcio (3g/da de gluconato clcico). Tambin se darn 50.000 Ul de vitamina A cada 15 das
para evitar la disminucin de la agudeza visual con luz poco intensa (hemeralopia), as como
vitamina K por va intramuscular (10 mg/semana) cuando exista una disminucin del tiempo
de protrombina (factor de la coagulacin que, de no corregirse, provoca hemorragias). Asimismo, es adecuado un suplemento con 200 mg/da de vitamina E. Cuando la desnutricin del enfermo es evidente se pueden recomendar triglicridos de cadena media.
La administracin de suplementos de calcio y de vitamina D no siempre impide el desarrollo
de osteoporosis, por lo que se ha propuesto el tratamiento con fluoruro sdico (50 mg/da) para
impedir la prdida de masa sea. Los bifosfonatos, son muy eficaces para prevenir la prdida de
masa sea en estos pacientes; as, la administracin cclica de etidronato (400 mg/da durante dos semanas), en perodos de tres meses durante 2 aos, previene la prdida de masa sea;
otro bifosfonato incluso ms potente es el alendronato. La eficacia de la calcitonina es menos
clara. La terapia hormonal sustitutiva tambin puede tener un lugar para prevenir la osteoporosis
asociada a CBP.

Tratamiento especfico
El objetivo teraputico es corregir el dao de los conductos biliares. Se han ensayado diferentes tratamientos especficos (corticosteroides, azatioprina, ciclosporina, metotrexato, D-penicilamina y colchicina), pero en la actualidad se han abandonado por falta de eficacia o por sus
efectos secundarios.
El tratamiento de eleccin es un cido biliar denominado cido ursodesoxiclico (AUDC) por
su capacidad para eliminar los cidos biliares txicos.. Tambin se le atribuyen otros mecanismos
de accin adicionales en sentido de modulador del sistema inmunitario.
El AUDC es un cido biliar seguro y bien tolerado, y con un claro efecto favorable sobre las
alteraciones bioqumicas hepticas. El AUDC puede no ser eficaz en los pacientes con enfermedad avanzada (niveles elevados de bilirrubina y de cidos biliares, hipoalbuminemia, y con hepatomegalia o esplenomegalia). Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con una
enfermedad poco evolucionada y que, por tanto, tienen mayor probabilidad de regresin. Tambin
los pacientes asintomticos pueden beneficiarse de este tratamiento, ya que la administracin
prolongada de AUDC (dosis de 13-15 mg/kg da) se tolera bien y no se acompaa de efectos
indeseables.
Los claros beneficios sobre los sntomas, las alteraciones analticas y, especialmente, la prevencin de la progresin histolgica de la colangitis crnica colestsica son razones suficientes
para la utilizacin del AUDC como teraputica estndar en la CBP.

42

Enfermedades autoinmunitarias

Cuando la colestasis progresa, el nico tratamiento eficaz es el trasplante heptico. La cuestin es establecer en estos casos el tiempo ms adecuado para el trasplante y las variables que
determinan la inclusin en la lista de trasplante: la hiperbilirrubinemia y las consecuencias del
sndrome de hipertensin portal (vanse captulos 9 y 12). El procedimiento de trasplante
heptico es seguro y eficaz, y est indicado en los pacientes con enfermedad avanzada, cuando hay una desnutricin intratable o en los casos con prurito pertinaz u osteoporosis, o bien
cuando se llega a niveles de bilirrubina superior a 6 mg/dl. La CBP puede reaparecer en el
hgado trasplantado, aunque ocurre en raras ocasiones y la enfermedad progresa muy lentamente. Ms del 80% de los pacientes trasplantados se reincorporan normalmente a sus actividades profesionales y sociales.

Colangitis esclerosante primaria


Concepto y aspectos epidemiolgicos
La CEP es una enfermedad colestsica crnica que se caracteriza por la afectacin inflamatoria y
fibrtica de los conductos biliares, intra y extrahepticos. Evoluciona progresivamente a estenosis
y destruccin de las vas biliares hasta originar una cirrosis biliar con sus potenciales complicaciones. Se distingue fcilmente de otras enfermedades que de forma secundaria causan lesiones de
los conductos biliares. En la CEP no se conoce la causa que la provoca, aunque s est documentada su relacin con enfermedades autoinmunitarias y con enfermedades sistmicas fibrosantes.
La prevalencia es muy variable y en los pases del sur de Europa, como Espaa, es una enfermedad bastante infrecuente, aunque su mejor reconocimiento y la aparicin de nuevas tcnicas
diagnsticas no invasivas permitirn conocer mejor la verdadera incidencia en la poblacin.
La asociacin entre la CEP y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) est claramente establecida, fundamentalmente con la colitis ulcerosa (CU). No existen diferencias manifiestas entre
los pacientes con CEP, tengan o no EII.
Es ms frecuente en hombres (60-70%) en torno a los 40 aos en el momento del diagnstico.
Algunos estudios epidemiolgicos muestran que el tabaquismo es un factor protector frente a la
aparicin de una CEP independientemente de la presencia o no de una EII, y del mismo modo
ocurre con los pacientes con historia de ciruga previa de amgdalas y de apndice.

Cmo se diagnostica?
La evolucin clnica es muy variable, y cursa de forma asintomtica del 20 al 40% de los
casos. Se trata de una enfermedad de diagnstico complejo; est descrito un retraso medio de
unos 4 aos entre la presencia de sntomas y alteraciones bioqumicas con el diagnstico definitivo de CEP. Los sntomas ms precoces son la astenia o fatiga inexplicable y el prurito, seguidos
por la ictericia y la prdida de peso. A veces, los pacientes sufren episodios febriles, recurrentes
o en pico, secundarios a infecciones de las vas biliares (colangitis bacteriana).
El estudio analtico muestra un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina como dato ms
representativo, junto a un moderado incremento de transaminasas y de las inmunoglobulinas G
y M. Casi el 60% de los casos en el momento del diagnstico cursan con bilirrubina normal y
con los parmetros de funcin heptica preservados. En el suero de estos pacientes pueden detectarse diversos autoanticuerpos; los ms habituales son los denominados anticuerpos frente al
citoplasma de los neutrfilos (p-ANCA) presentes del 30-85% de los casos.

43

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

El diagnstico se sustenta sobre hallazgos colangiogrficos caractersticos, que hasta hace


pocos aos se detectaban mediante CPRE (colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica:
tcnica que permite la visualizacin de los conductos biliares y pancreticos mediante una endoscopia oral y que posibilita acciones teraputicas, tales como extraer clculos, dilatar conductos o implantar prtesis biliares) o CTP (colangiografa trans-parietoheptica: tcnica superponible
a la anterior, con abordaje a travs de una puncin percutnea a nivel del hgado). Actualmente
la colangiografa mediante resonancia magntica ha demostrado ser tan sensible como la CPRE,
con la ventaja fundamental de no ser invasiva para los pacientes.
La biopsia heptica no es estrictamente necesaria para el diagnstico porque no proporciona
informacin complementaria para el tratamiento, aunque es muy til en la valoracin del estadio de
la enfermedad. Est especialmente indicada en casos sugestivos de superposicin con una HAI.

Cul es el pronstico de la CEP?


Existen diversos modelos matemticos para predecir la supervivencia y el momento ptimo
del trasplante heptico, pero la variabilidad evolutiva dificulta la prediccin. Se puede resumir que
la supervivencia media oscila entre 10 y 15 aos desde el diagnstico, con un mejor pronstico
para las formas asintomticas.
Adems de las complicaciones inherentes a la colestasis crnica con la que cursa esta entidad
(osteoporosis, malabsorcin intestinal) y de su progresiva evolucin a una cirrosis biliar con
hipertensin portal e insuficiencia heptica crnica, destaca la posible degeneracin maligna de
los conductos biliares (colangiocarcinoma), neoplasia de difcil diagnstico y mal pronstico, que
adems excluye la posibilidad del trasplante heptico.

Existe algn tratamiento efectivo?


El tratamiento sintomtico es idntico al de las enfermedades colestsicas crnicas (vase cirrosis biliar primaria), mientras que el tratamiento especfico es decepcionante y se basa en el
uso de altas dosis de AUDC, que mejora los parmetros analticos y parece retrasar la progresin
de la fibrosis. Los resultados de la medicacin inmunosupresora y de los frmacos antifibrosantes han sido decepcionantes en general.
Las complicaciones spticas de las vas biliares se tratan con la administracin de antibiticos,
que tambin se indican como profilaxis peridica, mientras que los casos de estenosis dominante o de clculos biliares se abordan mediante endoscopia o por va percutnea, y se reserva la
ciruga para casos extremos. Se aconseja reducir en lo posible las manipulaciones, endoscpicas
o quirrgicas, de la va biliar por el riesgo de infecciones y porque podran complicar un futuro
trasplante.
Realmente el nico tratamiento efectivo de la CEP es el trasplante heptico. El problema
clave radica en definir el momento idneo de su indicacin, ya que tanto la evolucin del proceso como del riesgo de desarrollar una colangiocarcinoma resultan impredecibles. Las tasas de
supervivencia a los 5 aos del trasplante oscilan del 73 al 89%, y est documentada la posibilidad de recurrencia de la enfermedad en el hgado trasplantado.

44

Enfermedades autoinmunitarias

Declogo de consejos para el paciente


Las hepatopatas autoinmunitarias son enfermedades crnicas de difcil curacin


definitiva, no contagiosas, que se controlan aceptablemente en clnica, y de las que
es recomendable un seguimiento peridico especializado.
La HAI no requiere restricciones dietticas estrictas, salvo la abstencin de alcohol
y la recomendacin de no abusar de alimentos grasos. Es aconsejable practicar
ejercicio fsico acorde a la edad de cada paciente, as como tomar suplementos de
calcio y vitamina D, fundamentalmente en la posmenopausia.
Si se mantiene la remisin completa de la enfermedad, su especialista le informar
de la posibilidad de retirar la medicacin, as como de los potenciales riesgos de
recidiva de aceptar esta actitud.
En caso de embarazo debe comunicarlo a sus especialistas, al objeto de extremar
el control de la enfermedad con la mnima dosis eficaz teraputica, aunque no est
demostrado de forma definitiva en humanos que la medicacin sea teratgena
(afectacin del feto con malformaciones). Es recomendable evitar la lactancia materna, ya que ambos frmacos se excretan por la leche.
La denominacin de cirrosis biliar primaria (CBP) no siempre implica que la lesin
sea avanzada; por el contrario, en las fases iniciales de la enfermedad solo existen
lesiones leves en el hgado que suelen ser asintomticas.
Los pacientes con CBP pueden hacer una vida familiar, social y laboral estrictamente normales. No es una enfermedad contagiosa ni hereditaria. Al igual que en la HAI,
es aconsejable practicar ejercicio fsico acorde a la edad de cada uno y tomar suplementos de calcio y vitamina D, sobre todo al llegar la menopausia.
Los sntomas como el prurito (picores generalizados) y las manifestaciones derivadas de la malabsorcin de vitaminas liposolubles y calcio requieren una atencin
mdica especial y continua, pero de fcil cumplimiento por parte del paciente.
El nico tratamiento eficaz para la CBP (cido ursodesoxiclico) es bien tolerado
por los enfermos, carece de efectos secundarios y mejora las alteraciones analticas
y, probablemente, evita la progresin de las lesiones hepticas.
Los enfermos de CEP deben hacer un rgimen de vida lo ms cercano a la normalidad evitando sobreesfuerzos fsicos. Es aconsejable una dieta pobre en grasas,
con suplementos de calcio y vitamina D. El reposo en cama no es necesario, salvo
en las fases avanzadas, en las que la astenia y el cansancio pueden ser extremos.
Es importante saber que el trasplante heptico es el nico tratamiento efectivo en
la CEP, aunque decidir el momento ptimo de su indicacin es difcil dadas las
caractersticas evolutivas de la entidad.

45

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Pginas web recomendadas


Cirrosis biliar primaria
www.virginiahospitalcenter.com/adam/content.asp?genContentID=SP_
ENCY000282
www.mayoclinic.com/health/primary-biliary-cirrhosis/DS00604/DSECTION=3
Hepatitis autoinmune
www.hepatitis.cl/hai.htm
www.mayoclinic.com/health/autoimmune-hepatitis/DS00676
Colangitis esclerosante primaria
www.hepatitis.cl/colangitis_esclerosante.htm
www.gicare.com/pated/ecdlv35.htm
www.mayoclinic.org/primary-sclerosing-cholangitis/index.html

46

Captulo 6
Enfermedad heptica
y alcohol
Manuel de la Mata Garca1 y Conrado Fernndez Rodrguez2
1
2

Seccin de Hepatologa, Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba


Unidad de Digestivo, Fundacin Hospital Alcorcn, Madrid

Importancia del alcoholismo en Espaa


En todos los pases existe una relacin directa entre el consumo de alcohol por habitante y la
mortalidad por cirrosis. La tasa de mortalidad por cirrosis se ha reducido en Espaa en una
proporcin similar a la reduccin de la ingestin de alcohol por habitante en el periodo 1982-2001
(Fig. 1). Segn los datos del Trends Drink de 2005, la disminucin del consumo de alcohol en
nuestro pas en el periodo 1980-2003 ha sido del 26,7%. Esta reduccin es similar a la observada en pases de nuestro entorno como Francia, Italia y Portugal. Sin embargo, los datos del Plan
Nacional sobre Drogas indican que el consumo de alcohol en Espaa entre jvenes de 14 a 18 aos
ha aumentado un 15% en los dos ltimos aos y el 45% de este grupo consume alcohol los fines
de semana. Adems, entre los jvenes se ha producido un descenso en el consumo de cerveza
frente a un aumento de cuba-libres, ccteles y todo tipo de bebidas alcohlicas mezcladas con
refrescos. En resumen, existe un descenso del consumo de alcohol por habitante en Espaa
asociado a un descenso de la mortalidad por enfermedades hepticas, pero un aumento del consumo de alcohol entre los jvenes con un patrn de consumo de alcohol de fin de semana.

Cmo afecta el alcohol al hgado?


Cuando el hgado tiene que eliminar cantidades importantes de alcohol, la funcin heptica
normal se interrumpe, lo que causa un desequilibrio qumico. Si el hgado tiene que continuar
eliminando alcohol continuamente, las clulas del hgado se destruyen o se alteran por infiltracin
de grasa, se inflaman (hepatitis alcohlica) o sufren fibrosis o cicatrices extensas e irreversibles
(cirrosis). El cncer de hgado se produce ms frecuentemente en hgados con cirrosis. Para
muchas personas la cirrosis es sinnimo de alcoholismo crnico; sin embargo, el abuso de alcohol no es la nica causa de cirrosis. La cirrosis alcohlica generalmente se desarrolla despus de
ms de una dcada de beber en exceso, y solo un 20% aproximadamente de los individuos que
consumen cantidades excesivas de alcohol desarrollan cirrosis, por lo que parece existir una
predisposicin gentica. Sin embargo, no se sabe qu individuos de los que abusan del alcohol
desarrollarn un dao heptico significativo. An sin desarrollar cirrosis, casi el 100% de los
sujetos que abusan del alcohol desarrollan distintas formas de dao heptico, como la infiltracin
grasa del hgado. De estos pacientes, una proporcin importante progresar a hgado graso con
inflamacin (esteatohepatitis) y cirrosis.

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

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13
12
11
10
9
8
82/83

//

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93

94

95

96

97

98

99

00

01

Figura 1. Tasa de mortalidad por cirrosis por 100.000 habitantes en Espaa en el periodo 1981-2001. Hombres (lnea azul) y mujeres (lnea roja) y consumo de alcohol en litros per cpita/ao (lnea discontinua)
(adaptado de The lancet 2006;367:52-6 y World Trends Drink 2005).

Existen tres grandes fases en la enfermedad heptica por alcohol, si bien la enfermedad heptica puede manifestar sus primeros sntomas en la segunda o en la tercera fase sin que el paciente haya advertido sntomas previos.
Primera fase:
Hgado graso (entidad benigna y reversible con la abstinencia).
Segunda fase:
Hepatitis alcohlica leve (alteracin de los anlisis del hgado: aumento de GGT y de
transaminasas con incremento de vez y media o dos veces la AST respecto a la ALT;
puede revertir con la abstinencia).
Hepatitis alcohlica grave (es ms infrecuente, pero puede producir la muerte).
Tercera fase:
Cirrosis (irreversible; ocurre en el 20% de las personas que beben ms de 150 gramos
diarios de alcohol durante ms de diez aos).

Cul es la cantidad de alcohol permitida?


Existe una sencilla frmula para averiguar si se est consumiendo una cantidad excesiva
de alcohol, mediante el clculo de los gramos de alcohol. Consiste en multiplicar la cantidad de
bebida en mililitros o centmetros cbicos por el nmero de grados de alcohol y por 0,8 (densi-

48

Enfermedad heptica y alcohol

Tabla 1. Estimacin de la graduacin en diferentes bebidas alcohlicas


Grados (% volumen) Volumen Unidades de alcohol Gramos de alcohol puro
Jarra de cerveza
Vaso de vino
Licores (vodka, brandy,
ginebra, whisky,
combinados)

5
12
40-45

300 cc
175 ml
70 ml

1,5
2
3

12
17
22-24

dad del alcohol), y este resultado se divide por 100 para conocer los gramos de alcohol de la
bebida en cuestin.
Gramos de alcohol = (grados de alcohol centmetros cbicos) 0,8/100.
Se considera un consumo excesivo diario 40 gramos de alcohol en hombres y 20; se establece
un valor distinto segn el sexo debido a lamayor tolerancia de los hombres al alcohol. No es
recomendable concentrar toda esta cantidad diaria los fines de semana y es aconsejable dejar al
menos un da libre a la semana sin ingestin de alcohol. Otra forma de estimar el consumo seguro de alcohol es mediante las unidades de alcohol. Una unidad de alcohol contiene 8 gramos,
independientemente de que est ms o menos diluido. En la tabla 1 se enumera la equivalencia
en gramos y unidades de una lista de bebidas de uso comn.
En las mujeres se recomienda un lmite de 2-3 unidades al da y en los hombres, 3-4 unidades
al da. Los lmites de ingestin de bebidas alcohlicas recomendados para las mujeres son ms
bajos que para los hombres porque las mujeres tienen menos agua en su composicin corporal.
Adems, el hgado de las mujeres puede ser ms susceptible al dao por cantidades altas de alcohol que el de los hombres.

Es posible que pueda considerarse alcohlico


alguien que no se ha emborrachado nunca?
La tolerancia al alcohol es un fenmeno por el cual algunos individuos consumen cantidades
peligrosas de alcohol de manera continuada y nunca se emborrachan. Es un fenmeno frecuente
y puede dar sensacin errnea de seguridad a quienes lo experimentan. Cuando se necesitan
cantidades grandes de alcohol para alcanzar una borrachera, lo ms probable es que el individuo
al que le sucede beba alcohol con frecuencia y en cantidad importante desde mucho tiempo antes.
El riesgo de la tolerancia es que elimina seales de peligro del organismo ante una situacin de
ingestin excesiva como son las molestias fsicas asociadas a una borrachera.
Una pequea parte del alcohol ingerido se elimina directamente sin metabolizar por el hgado,
principalmente por la orina, el aire espirado y el sudor. Debido a que existe una equivalencia
conocida entre el alcohol en sangre y en aire espirado (la concentracin en la sangre se encuentra en equilibrio con la concentracin en aire espirado), es posible estimar la concentracin de
alcohol en sangre a partir de la concentracin alcohlica en aire, lo que constituye la base de la
utilizacin de los alcoholmetros.
Alcoholemia = alcohol ingerido (gramos)/(peso (kg) constante de reduccin).
La constante de reduccin en hombres es 0,69 y en mujeres 0,55, para un peso medio de 70
y 60 kg, respectivamente.

49

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Puede haber interaccin grave del alcohol


con la medicacin?
La mezcla de alcohol y medicacin de uso comn como el paracetamol puede producir un
dao heptico grave. Tambin se pueden producir interacciones muy graves con antibiticos,
antidepresivos, antihistamnicos, barbitricos, benzodiacepinas y analgsicos antiinflamatorios.

Alcohol e infeccin por hepatitis C


La hepatitis C afecta a cientos de miles de espaoles. Se sabe que el consumo de alcohol
por pacientes con hepatitis crnica C aumenta la velocidad de progresin del dao heptico
y el riesgo de cirrosis. Por tanto, los pacientes con hepatitis C deben abstenerse de beber alcohol.

Tipos de enfermedades alcohlicas hepticas


y sus consecuencias
El alcohol puede ocasionar acmulo de grasa en el hgado (esteatosis) sin que esta alteracin
determine ningn sntoma. Puede sospecharse, sin embargo, cuando en un control de anlisis
se detecta una elevacin de una enzima que se llama GGT (gammaglutamil transferasa). Es
conveniente realizar una ecografa para obtener una imagen del hgado, que en esta situacin de
esteatosis aparece con una ecogenicidad brillante de manera difusa. El pronstico de la esteatosis es generalmente bueno y la supresin del alcohol favorece su desaparicin.
Cuando adems del acmulo de grasa, el alcohol induce dao de la clula heptica y se
produce inflamacin, la enfermedad se llama hepatitis aguda alcohlica o esteatohepatitis
aguda alcohlica, cuando se mantiene de modo relevante el depsito graso. En las formas leves
puede ser que no aparezcan sntomas o que estos sean poco especficos, pero las alteraciones
analticas ya son ms llamativas. Aumenta la GGT y es comn que se observe tambin elevacin de las transaminasas, unas enzimas que se encuentran en el interior de las clulas hepticas y que pasan al suero cuando estas se destruyen (citolisis). La esteatohepatitis puede
condicionar la aparicin de cicatrices (fibrosis o acmulo de tejido colgeno) entre las clulas
del hgado. Con el paso de los aos es posible que se produzca una fibrosis muy intensa que
puede evolucionar hacia cirrosis.
Cuando el proceso de lesin heptica (necrosis) e inflamacin, a menudo asociado a abusos
en la toma de alcohol, se produce sobre hgados en etapas avanzadas de fibrosis o en fase de
cirrosis, las consecuencias son ya ms graves. Por lo general, aparece ictericia (coloracin amarillenta de la piel y las mucosas) y se hacen evidentes un conjunto de sntomas y signos que
reflejan un fallo en el funcionamiento del hgado, que se detallan posteriormente. En los anlisis
se comprueba elevacin de la bilirrubina srica, aumento de las enzimas (GGT y transaminasas)
y se alteran los indicadores del estado de coagulacin, que traducen un aumento de riesgo de
hemorragia. La hepatitis aguda alcohlica en un paciente con cirrosis implica siempre un pronstico grave y debe ser tratada en un hospital.
La cirrosis es una enfermedad crnica que afecta a la totalidad del hgado y se caracteriza
porque la organizacin del tejido heptico se distorsiona de modo grave. Las clulas del hgado
se disponen anmalamente en forma de ndulos, llamados de regeneracin, que estn rodeados
por abundante tejido fibroso. Esta disposicin condiciona un deterioro de su capacidad funcio-

50

Enfermedad heptica y alcohol

nal y un aumento de la resistencia al paso del flujo de sangre, responsable de la aparicin de


varices en el esfago y el estmago. Aunque la cirrosis es una enfermedad que puede desarrollarse por mltiples causas, las ms frecuentes en Espaa son el alcohol y el virus C de la
hepatitis.
Para establecer el diagnstico del tipo de enfermedad que el alcohol ha causado en su hgado,
el mdico se ayuda de los resultados de los anlisis de sangre y de la informacin que facilita la
ecografa, pero puede ser necesaria la realizacin de una biopsia heptica, procedimiento que se
realiza con carcter intrahospitalario, que consiste en la obtencin de una pequea muestra
de tejido heptico mediante una puncin con aguja en una zona en el costado derecho, en la que
se aplica anestesia local y que se localiza con ayuda de la ecografa. Es necesaria la observacin
durante 6-24 horas para asegurar que no se han producido complicaciones (hemorragia).
La cirrosis es un proceso irreversible. Implica una alteracin estructural firmemente establecida. El hgado, que en fases previas de la enfermedad heptica alcohlica (esteatosis, esteatohepatitis) puede estar agrandado (hepatomegalia), a medida que la enfermedad progresa, se reduce
de tamao (atrofia). Su superficie, que en condiciones normales es lisa, se torna irregular y nodular. La supresin del alcohol puede detener o enlentecer este proceso, pero una vez alcanzada
la fase de cirrosis no es posible recuperar la normalidad.
Durante un tiempo que puede ser ms o menos prolongado, dependiendo de la cantidad de
alcohol que se consume y de la susceptibilidad individual a sus efectos nocivos, la cirrosis puede pasar desapercibida. Sin embargo, a partir de un determinado punto, se empiezan a hacer
patentes sntomas generales como debilidad, cansancio, prdida de apetito, disminucin de la
masa muscular y signos, en definitiva, de malnutricin, que en buena parte se deben a una alimentacin deficitaria asociada con el hbito alcohlico. Sin embargo, el pronstico de esta enfermedad se ensombrece de modo drstico cuando aparecen los problemas asociados a un fallo
en el funcionamiento del hgado. La insuficiencia heptica se manifiesta por retencin de lquido en las extremidades inferiores (edemas en los tobillos) y en la cavidad abdominal. Al acmulo de lquido en el abdomen se le llama ascitis y es la complicacin ms frecuente de los
enfermos con cirrosis. Su intensidad puede variar, pero pueden acumularse cantidades superiores
a los 10 y 15 litros, con lo que el abdomen aparecer muy distendido. Esto ocurre porque cuando el hgado deja de funcionar, el rin es incapaz de eliminar agua y sal, que quedan retenidas en
el organismo. Ya se ha mencionado como signo fsico relacionado con el mal funcionamiento del
hgado la aparicin de ictericia. Otra complicacin, tambin de mal pronstico, es la llamada
encefalopata heptica, que consiste en trastornos del nivel de conciencia, que pueden comenzar
por tendencia al sueo o desorientacin. En los casos ms graves se producen estados de agitacin
y coma. Por ltimo, el desarrollo de varices en el esfago y estmago puede ser responsable de
una hemorragia digestiva, que se manifiesta por la expulsin de sangre roja y cogulos por la
boca y obliga siempre a un ingreso urgente.
El consumo excesivo de alcohol puede causar enfermedades en otros rganos, como el pncreas
(pancreatitis aguda y crnica) y el corazn (miocardiopata).

Cmo evitar y tratar el alcoholismo?


El alcoholismo es una enfermedad, independientemente de que ocasione o no lesiones en el
hgado. Debe ser tratada en unidades de salud mental y en centros de drogodependencia. Exige
una aceptacin por parte del paciente de que se est enfermo y de que existe una dependencia

51

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

fsica y psquica de esta droga. Son de gran ayuda los grupos de terapia, que deben ser coordinados por psiclogos y psiquiatras. Estos especialistas pueden prescribir algunos frmacos que
ayudan a reducir la ansiedad y los sntomas relacionados con la retirada del alcohol (sndrome
de abstinencia). Tambin pueden recomendar algunos medicamentos dirigidos directamente a
reducir el consumo de alcohol, como el acamprosato y la naltrexona.

Cmo tratar las hepatopatas alcohlicas?


El mejor tratamiento de la enfermedad heptica causada por alcohol es la supresin de su
consumo. Con esta medida y una nutricin adecuada es posible revertir el acmulo de grasa
(esteatosis), la inflamacin (hepatitis) y, en gran medida, la fibrosis. Aunque, como ya se ha
mencionado, la cirrosis es irreversible, la abstinencia alcohlica mejora sustancialmente el pronstico de la enfermedad, de tal modo que, con mucha probabilidad, el hgado cirrtico puede
conservar la capacidad de funcionar adecuadamente sin que aparezca ninguna de las complicaciones debidas a insuficiencia heptica. La calidad de vida del paciente mejora notablemente y
puede quedar completamente asintomtico.
En la recuperacin de la enfermedad heptica por alcohol es tambin muy importante atender
a una alimentacin adecuada, que debe ser equilibrada y puede mejorarse, si es preciso, con suplementos nutricionales. Son especialmente importantes las vitaminas del grupo B (B1, B6 y B12).
La sal no est prohibida si no hay retencin de lquidos. Cuando esto ocurre es necesario tomar
diurticos (frmacos para aumentar la eliminacin por orina de agua y sal), que deben ser prescritos por su mdico. Su uso debe ser siempre prudente porque tomados en exceso pueden
ocasionar insuficiencia renal y encefalopata heptica.
En los casos de hepatitis aguda alcohlica se ha demostrado eficaz la nutricin por va enteral,
que, a travs de una sonda nasogstrica, permite un soporte adecuado de protenas y caloras. En
los casos de hepatitis aguda alcohlica grave se han utilizado los corticoides, pero su administracin debe ser muy vigilada por el riesgo de favorecer infecciones. Otro frmaco utilizado, con
menos riesgo de efectos secundarios, es la pentoxifilina, pero su eficacia no ha sido probada
definitivamente.
Cuando la insuficiencia heptica es grave y las complicaciones derivadas son frecuentes, con
lo que se reduce la expectativa de vida, debe considerarse la opcin del trasplante de hgado.
Para ello es necesario que se haya demostrado un periodo de abstinencia de al menos 3-6 meses.
El trasplante de hgado es un procedimiento mdico-quirrgico de alta complejidad, que requiere una intervencin quirrgica difcil y una medicacin para evitar el rechazo del rgano implantado (inmunosupresores). Los resultados son buenos, con supervivencia con muy buena calidad
de vida del 70% a los 5 aos.

52

Enfermedad heptica y alcohol

Declogo de consejos para el paciente



Existe una relacin directa entre el consumo de alcohol y el riesgo de desarrollar


cirrosis.
Aunque existe una susceptibilidad individual al alcohol, se considera seguro el consumo inferior a 40 gramos de alcohol al da en hombres y a 20 gramos al da en
mujeres.
Debido al fenmeno de tolerancia al alcohol, muchos alcohlicos no se han emborrachado nunca. Por tanto, esta ausencia no excluye la posibilidad de alcoholismo.
Los pacientes con hepatitis crnica C no deben beber alcohol.
La mezcla de alcohol con algunos frmacos como el paracetamol y otros medicamentos de uso frecuente es potencialmente peligroso.
El alcohol puede causar acmulo de grasa en el hgado (esteatosis), de tejido cicatricial (fibrosis) o lesin de las clulas del hgado e inflamacin (hepatitis aguda
alcohlica). La enfermedad ms grave causada por alcohol se llama cirrosis (fibrosis
y ndulos de regeneracin).
La esteatosis, la hepatitis aguda alcohlica y la fibrosis pueden mejorar si se interrumpe la toma de alcohol. La cirrosis es irreversible.
Cuando el hgado no funciona se produce acmulo de lquido en el abdomen y la
piel, las mucosas se tornan de color amarillo (ictericia) y aparecen trastornos del
nivel de conciencia (encefalopata).
El tratamiento del alcoholismo requiere asistencia psiquitrica, apoyo psicolgico y
soporte de centros de rehabilitacin.
La interrupcin de la toma de alcohol tiene un efecto muy favorable sobre la enfermedad heptica.

Pginas web recomendadas


www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/vivir_sano/doc/alcohol_y_drogas/doc/
problemas_alcohol.htm
medicines-central.net/loc.php?url=http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/cirrhosis/
Versin espaola
www.alcoholicos-anonimos.org/

53

Captulo 7
Enfermedad heptica grasa
no alcohlica
Carmelo Garca Monzn1 y Fernando Pons Romero2
1

Unidad de Investigacin-Hepatologa, Hospital Universitario Santa Cristina, Madrid


Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander,
Cantabria
2

Qu es el hgado graso?
El hgado graso es un trastorno que se caracteriza por la acumulacin de grasa en el hgado.
Se pensaba que el hgado graso slo se produca en personas que tomaban cantidades excesivas de
alcohol de manera continuada. Sin embargo, en 1980 un grupo de cientficos estadounidenses
describieron una serie de pacientes que no tomaban alcohol y presentaban una enfermedad del
hgado caracterizada por la presencia de depsitos anormales de grasa que se acumulaban en las
clulas hepticas, indistinguible de los que se observan en los pacientes alcohlicos, con lo que
se demostraba as que el hgado graso puede aparecer tambin en personas que no abusan del
alcohol. Inicialmente se crea que el hgado graso no relacionado con el alcohol era un trastorno
totalmente benigno; en cambio, en la actualidad se sabe que algunos pacientes, alrededor de un
25-30%, pueden desarrollar otras enfermedades del hgado ms graves como la esteatohepatitis
(hgado graso con inflamacin), que puede llegar a producir una cirrosis heptica. Por ello, los
mdicos preferimos utilizar el trmino enfermedad heptica grasa no alcohlica (EHGNA),
porque refleja mejor el potencial evolutivo de esta enfermedad del hgado, que se puede manifestar de tres maneras distintas en funcin de las alteraciones que se observan en la biopsia heptica de estos pacientes. As, la forma ms benigna se denomina hgado graso simple, en la que
slo se encuentran depsitos de grasa sin otras alteraciones en la biopsia del hgado. Una forma
ms avanzada es la esteatohepatitis o hgado graso con inflamacin, en la que adems de los
depsitos de grasa empiezan ya a apreciarse en la biopsia heptica alteraciones inflamatorias
y degenerativas, como la fibrosis. Por ltimo, la forma ms grave es la cirrosis heptica, que
supone un factor de riesgo muy importante para la aparicin del cncer de hgado.

Importancia de la enfermedad grasa no alcohlica


en Espaa
La EHGNA es una enfermedad del hgado que se reconoce cada vez ms entre los pacientes
que acuden a la consulta para la realizacin de un chequeo mdico, pero la frecuencia exacta de
la EHGNA en la poblacin general espaola es desconocida. Esto se debe a mltiples factores,
entre ellos a la dificultad que conlleva el reconocimiento de una enfermedad que no produce
sntomas y, fundamentalmente, a que no existen estudios epidemiolgicos que hayan analizado
la frecuencia de este trastorno en la poblacin general de nuestro pas. Pero s existen en pases

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

de nuestro entorno, lo que nos permite extrapolar datos que pueden ser tiles para estimar la
importancia de la EHGNA en Espaa. En Estados Unidos, a principios del 2000, se realizaron importantes estudios en la poblacin general analizando los valores de las transaminasas (AST y
ALT) en sangre y descartando la presencia de otras enfermedades del hgado, como la hepatitis B,
la hepatitis C y la enfermedad heptica por abuso de alcohol. Con estas premisas, los investigadores encontraron que la frecuencia estimada de la EHGNA en la poblacin general norteamericana era del 24%, lo que significaba que presumiblemente la EHGNA era la primera causa de
alteracin de las transaminasas en los Estados Unidos. A mediados de los aos 90, se realizaron
tambin importantes estudios epidemiolgicos en pases con hbitos y costumbres ms parecidas
a las nuestras, como es Italia. En un primer estudio, al que se denomin Dionysos, los investigadores italianos analizaron una poblacin de 6.917 personas que vivan en dos pequeos pueblos
del norte de Italia. A todos ellos les realizaron una historia clnica completa y un anlisis de
sangre para determinar las transaminasas y los marcadores de hepatitis B y C. De esta forma
encontraron que la EHGNA era la segunda causa de trastorno del hgado, presente en un 10%
de las personas estudiadas, por detrs de la enfermedad heptica por alcohol (con un 23%), pero
por delante de la hepatitis B o C, que estaban presentes en un 4,5% de la poblacin analizada.
Teniendo en cuenta todos estos datos, podemos estimar que la EHGNA es una de las causas ms
importantes de enfermedad del hgado en Espaa, probablemente por detrs de la enfermedad
heptica por abuso de alcohol pero por delante de las hepatitis crnicas B y C.
Cabe sealar que la frecuencia de la EHGNA parece estar aumentando en todos los pases
desarrollados, mientras que este trastorno del hgado es poco frecuente en los pases del tercer
mundo. Las razones de estas diferencias radican en el estilo de vida que predomina en el mundo
occidental, como es el sedentarismo y la sobrealimentacin, hasta el punto que se est reconociendo el hgado graso como un trastorno tpico de la sociedad de la abundancia y del consumo.
Sobre la base de diferentes estudios epidemiolgicos llevados a cabo en la poblacin general de
pases como Japn y Estados Unidos, la frecuencia de la EHGNA se ha duplicado entre 1989 y
2000, lo que sugiere que, de continuar esta tendencia, dentro de quince aos la EHGNA podra
afectar en mayor o menor medida a un tercio de las personas que viven en los pases desarrollados, lo que supondra que la EGHNA y sus potenciales complicaciones seran las alteraciones
del hgado ms frecuentes del siglo XXI en el mundo occidental.

Causas: importancia de la obesidad y la diabetes


En la tabla 1 se exponen las enfermedades o trastornos clnicos que, con mayor frecuencia,
pueden producir una EHGNA o hgado graso, como la diabetes y las alteraciones de las grasas,
como el aumento del colesterol y de los triglicridos en la sangre, que se denominan dislipemia.
No obstante, la obesidad es la principal causa de esta enfermedad del hgado. En este sentido,
un importante estudio epidemiolgico, llevado a cabo en Italia en el ao 2000 sobre una poblacin de 257 personas seleccionadas que no tenan una enfermedad heptica conocida, puso de
manifiesto que el 75,8% de las personas que no beban alcohol, pero que eran obesas, presentaba un hgado graso; mientras que esta proporcin era mucho menor, del 16,4%, entre las personas que tenan un peso normal. Estos datos demuestran la importancia de la obesidad como
causa del hgado graso. La diabetes del adulto o tipo 2 es la segunda causa, en trminos de frecuencia, de la EHGNA; se encuentra entre el 34 y el 75% de los pacientes diabticos y est frecuentemente asociada a la obesidad. En este sentido, investigadores de diferentes pases han demos-

56

Enfermedad heptica grasa no alcohlica

Tabla 1. Factores causales de la EHGNA


Factores metablicos
Obesidad
Diabetes de tipo 2
Dislipemia
Procedimientos quirrgicos
Reseccin extensa del intestino delgado
Gastroplastia por obesidad mrbida
Tratamiento con frmacos
Amiodarona, corticoides
Estrgenos sintticos, tamoxifeno
Sulfasalacina, metotrexato
Antiinflamatorios
Miscelnea de factores
Exposicin ocupacional a hepatotxicos
Lipodistrofia parcial
Sndrome del aceite txico
Enfermedades metablicas hereditarias

trado que los pacientes con diabetes de tipo 2 y los pacientes obesos presentan un trastorno
metablico comn, que se conoce como resistencia a la insulina, que puede predisponer a la
aparicin de hipertensin arterial y de alteraciones en las grasas de la sangre, como el colesterol
y los triglicridos. Todas estas alteraciones metablicas, la diabetes de tipo 2, la obesidad de
predominio abdominal, la hipertensin arterial y las alteraciones de las grasas de la sangre o
dislipemia configuran lo que actualmente se denomina sndrome metablico, que se considera
la principal causa de hgado graso en el mundo desarrollado. Uno de los estudios que de manera
ms concluyente han demostrado este hecho fue publicado en el ao 2005 por un grupo de investigadores japoneses, que comprobaron que el 10% de la poblacin japonesa analizada, 4.401 personas sanas no obesas, desarroll un hgado graso en poco ms de un ao. Al analizar aquellos
pacientes que tenan un sndrome metablico al inicio del estudio, el riesgo de presentar hgado
graso fue 4 veces ms elevado en los hombres y 11 veces en las mujeres. Toda esta evidencia
clnica refuerza el conocimiento experimental de que el sndrome metablico contribuye de
manera determinante a la acumulacin de grasa dentro del hgado.
Otras causas menos frecuentes de EHGNA son determinadas enfermedades metablicas hereditarias, ciertos medicamentos como los corticoides y los antiinflamatorios, el sndrome del
aceite txico y como consecuencia de algunos procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la
obesidad y otras enfermedades intestinales.
Un hecho que hay que tener en cuenta es que se pueden encontrar varios factores o causas de
EHGNA en un mismo paciente, aunque tambin se han descrito casos de EHGNA sin causa
aparente. As, diferentes estudios han comunicado cifras de alrededor del 40% de casos de EHGNA

57

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

que no presentaban alguno de los factores o causas anteriormente mencionados. Por el contrario,
en un estudio reciente de 1.124 pacientes adultos con transaminasas elevadas se comprob que
el 97% de los pacientes con hgado graso eran obesos o diabticos o presentaban algn trastorno de las grasas en la sangre, lo que sugiere que, si se realiza un riguroso examen clnico, la
mayora de los pacientes con EHGNA tienen alguno de los factores causales que acabamos
de mencionar.

Posibles consecuencias
La evolucin clnica y la progresin de la EHGNA son muy variables, y desgraciadamente
no existe un determinado parmetro clnico, analtico o histolgico que se haya demostrado con
valor pronstico evolutivo. As se sabe que factores como el estado clnico del paciente, la intensidad, duracin y persistencia de la causa subyacente, as como tambin la aparicin de
fallo heptico u otras complicaciones funcionales pueden jugar un importante papel en la evolucin de la EHGNA. En cualquier caso, son el grado de inflamacin, degeneracin y fibrosis
en la biopsia heptica los parmetros que mejor predicen el riesgo evolutivo y la mortalidad
de la EHGNA. Esta afirmacin se demostr en un estudio publicado por investigadores estadounidenses en 136 pacientes con EHGNA diagnosticados mediante biopsia heptica. Estos autores
clasificaron a los pacientes en 4 tipos diferentes en funcin del grado de lesin heptica: tipo 1,
hgado graso simple; tipo 2, hgado graso ms inflamacin; tipo 3, hgado graso ms degeneracin celular, y tipo 4: hgado graso ms degeneracin celular y ms fibrosis. Estos autores
pudieron obtener datos de seguimiento clnico en 98 de estos pacientes y observaron que la
evolucin a cirrosis a los 10 aos era ms frecuente en los tipos 3 y 4 (21% y 26%, respectivamente) que en los tipos 1 y 2 (2% y 0%, respectivamente). Aunque no observaron diferencias
significativas en cuanto a la mortalidad global, s que demostraron diferencias en cuanto a la
mortalidad relacionada con el hgado, siendo del 5 y 13% en los tipos 3 y 4, y del 2 y 0% en
los tipos 1 y 2, respectivamente. Estos datos confirmaron que el pronstico de la EHGNA,
cuando est en fases precoces (hgado graso simple o con inflamacin), es claramente benigno,
mientras que en los casos en los que ya se observa degeneracin celular o fibrosis en la biopsia
heptica, es posible la evolucin a cirrosis en un plazo de 10 aos con repercusin negativa en
las tasas de supervivencia.

Existen factores de riesgo para la aparicin


de fibrosis heptica?
Un hecho importante que conviene destacar es que no se han encontrado parmetros clnicos
que permitan distinguir qu pacientes pueden evolucionar hacia formas avanzadas de enfermedad
heptica, como la cirrosis, y cules van a tener un curso evolutivo benigno. En este sentido,
estudios recientes han estudiado la presencia de factores de riesgo asociados a la aparicin de
fibrosis en pacientes con EHGNA. As, una edad superior a 45 aos se ha demostrado como un
factor claramente relacionado con cirrosis. Esto parece reflejar que cuanto ms tiempo dure el
hgado graso mayor ser la probabilidad de aparicin de fibrosis. Este concepto tiene un marcado
inters a la luz de la creciente incidencia de la obesidad infantil, lo que podra indicar que la acumulacin de grasa en el hgado ya en fases tempranas de la vida podra favorecer la evolucin a
cirrosis en edades ms jvenes. Tambin se ha asociado con un mayor riesgo de fibrosis hepti-

58

Enfermedad heptica grasa no alcohlica

Tabla 2. Factores de riesgo de fibrosis en pacientes con hgado graso


Edad > 45 aos
ndice de masa corporal > 28 kg/m2
Transaminasa ALT > 2 veces su valor normal
Cociente AST/ALT > 1
Cociente GGT/ALT > 1
Triglicridos elevados en sangre
Presencia de enfermedades asociadas:
Obesidad
Diabetes

ca un cociente de transaminasas AST/ALT > 1 y un cociente GGT/ALT > 1. Asimismo, tambin


se ha observado que el peso corporal, medido como ndice de masa corporal, se asocia positivamente con una mayor probabilidad de fibrosis, al igual que la presencia de diabetes de tipo 2.
En la tabla 2 se enumeran los factores que se asocian significativamente con el riesgo de fibrosis
en pacientes con EHGNA.

Cul es el momento indicado para la realizacin


de una biopsia heptica a un paciente
con sospecha de EHGNA?
A modo de concepto de aplicacin general, la biopsia heptica se debe realizar cuando la informacin esperada vaya a ser decisiva a la hora de establecer un pronstico evolutivo e indicar
una determinada estrategia teraputica. El hgado graso simple es una entidad habitualmente de
curso benigno, por lo que para su diagnstico bastara un estudio por medio de anlisis de sangre
y una ecografa heptica. No obstante, se ha comprobado que cuando el hgado graso presenta
adems degeneracin celular y fibrosis puede convertirse en una enfermedad del hgado potencialmente progresiva, y recientemente se ha reconocido que puede evolucionar a cirrosis. Por lo
tanto, parece razonable recomendar que la biopsia heptica se realice en aquellos pacientes con
sospecha clnica de EHGNA y que presenten al menos dos de los factores de riesgo anteriormente mencionados, con el objetivo de obtener la informacin necesaria para establecer el pronstico evolutivo de la enfermedad heptica y valorar la indicacin de tratamiento.

Sntomas, diagnstico y tratamiento


La EHGNA no produce sntomas especficos. Esto es bastante comn a la mayora de las
enfermedades crnicas del hgado, como las hepatitis B y C, que tampoco producen sntomas
significativos. Por lo tanto, podemos considerar que la EHGNA, salvo que est ya en fases
avanzadas como la cirrosis, es una enfermedad del hgado relativamente asintomtica. Por todo
ello, los pacientes con hgado graso no suelen acudir al mdico salvo que, de manera casual o por
la realizacin de un chequeo mdico rutinario, le encuentren en la sangre unas transaminasas o
enzimas hepticas (AST, ALT, GGT) ligeramente elevadas o algunas de las alteraciones metablicas que suelen acompaar a esta enfermedad del hgado, como una elevacin de la glucosa, del

59

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Tabla 3. Criterios diagnsticos de la EHGNA


Exclusin de un consumo excesivo de alcohol (< 20 g/da)
Exclusin de otras causas de enfermedad crnica del hgado
Biopsia heptica compatible

colesterol o de los triglicridos. El diagnstico de EHGNA, segn se expone en la tabla 3, se


establece en un paciente que no consume habitualmente alcohol, sin otras posibles causas de enfermedad crnica del hgado y que presente signos tpicos en la biopsia heptica.
El tratamiento mdico de la EHGNA se debe centrar inicialmente en la correccin de las posibles causas que la han originado, ya que en la actualidad no existen medicamentos especficos
que hayan demostrado su eficacia en el tratamiento del hgado graso. As, en el caso de los pacientes con sobrepeso o con obesidad se deber conseguir una reduccin de peso progresiva y
equilibrada, mediante una dieta hipocalrica y un ejercicio fsico regular y aerbico. El efecto
beneficioso perdura a largo plazo si la prdida de peso es estable, ya que se ha demostrado que
la reduccin gradual y mantenida del peso mejora las lesiones hepticas caractersticas de la
EHGNA. En el caso de los pacientes con diabetes de tipo 2, el objetivo es conseguir un estricto
control de la glucosa en sangre con dieta y antidiabticos orales. En este ltimo grupo, estaran
especialmente indicados aquellos antidiabticos, como la metformina y los ms modernos rosiglitazona y pioglitazona, que mejoran la resistencia a la insulina que habitualmente presentan
estos pacientes. En los casos en los que la EHGNA se produzca como consecuencia de alteraciones de las grasas en la sangre, ya sea por un aumento del colesterol o de los triglicridos, es
aconsejable disminuir su nivel en sangre mediante dietas con bajo contenido en grasas animales
y, en ocasiones, con medicamentos especficos para el colesterol, como la simvastatina y la
atorvastatina, y para los triglicridos, como el gemfibrocilo.
Tambin se han utilizado medicamentos como tratamiento especfico de la EHGNA, intentando por un lado proteger las clulas del hgado y por otro contrarrestar la reaccin inflamatoria
que se produce en el hgado de estos pacientes. Con el fin de proteger las clulas del hgado se
ha utilizado el cido ursodeoxiclico, que no ha demostrado ser eficaz en los distintos ensayos
clnicos que se han llevado a cabo. Tanto la vitamina E como la betana y la S-adenosil-metionina (SAMe) se han empleado para el tratamiento de los pacientes con hgado graso debido a
sus efectos antioxidantes, pero tampoco se ha demostrado de manera definitiva, mediante ensayos
clnicos, su eficacia en esta enfermedad heptica.

60

Enfermedad heptica grasa no alcohlica

Declogo de consejos para el paciente


La EHGNA o hgado graso no alcohlico es una enfermedad que se caracteriza


por la acumulacin de grasa en el hgado, de forma muy similar a la que se produce en las personas que consumen cantidades importantes de alcohol.
La EHGNA o hgado graso no alcohlico se considera actualmente como una de las
enfermedades crnicas del hgado ms frecuentes en el mundo occidental.
El hgado graso simple es benigno, mientras que un 25% de los pacientes con hgado graso con degeneracin y/o fibrosis pueden llegar a cirrosis en un periodo de
diez aos.
Los principales factores de riesgo para la aparicin de fibrosis en los pacientes con
hgado graso no alcohlico son la edad de ms de 45 aos, la presencia de diabetes de tipo 2 y la elevacin de los triglicridos y de las transaminasas en los anlisis
de sangre.
La biopsia heptica se debe realizar a aquellos pacientes con sospecha clnica de
EHGNA que presenten al menos dos de los factores de riesgo anteriormente mencionados, con el objeto de obtener la informacin necesaria para establecer el pronstico evolutivo de la enfermedad heptica y valorar la indicacin de tratamiento.
Los parmetros que mejor predicen el riesgo evolutivo y la mortalidad de la EHGNA
son el grado de las lesiones que se observan en la biopsia heptica.
Los pacientes con hgado graso no alcohlico suelen estar asintomticos o presentar molestias inespecficas.
El diagnstico del hgado graso no alcohlico debe sospecharse en personas con
uno o ms factores de riesgo, especialmente la obesidad, la diabetes y las alteraciones de las grasas en la sangre o dislipemia, y que presenten una moderada
elevacin de las transaminasas o enzimas hepticas en los anlisis de sangre.
El tratamiento mdico del hgado graso no alcohlico siempre se debe centrar en la
correccin de sus causas potenciales, como la obesidad y la diabetes, por lo que
la dieta hipocalrica y el ejercicio fsico regular van a ser los pilares bsicos del mismo.
En la actualidad, los medicamentos ms prometedores para el tratamiento de la
EHGNA son la metformina, la rosiglitazona y la pioglitazona, ya que mejoran la resistencia a la insulina, que es el trastorno metablico que produce la acumulacin
de grasa en el hgado.

Pginas web recomendadas








www.aeeh.org
www.sped.es
www.aasld.org
www.hepatitis.cl
www.healthfinder.gov
www.hepatonet.com
geosalud.com

61

Captulo 8
Enfermedades hereditarias
(hemocromatosis hereditaria,
enfermedad de Wilson
y dficit de alfa-1-antitripsina)
Enrique Quintero Carrin1 y Jos Ignacio Herrero Santos2
1
2

Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife


Unidad de Hepatologa, Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona, Navarra

Hemocromatosis hereditaria
Qu es la hemocromatosis hereditaria?
La hemocromatosis hereditaria (HH) es una enfermedad gentica caracterizada por un aumento de la absorcin intestinal del hierro presente en la dieta. Ello conduce al depsito excesivo de
hierro en diversos rganos y eventualmente a la aparicin de manifestaciones clnicas graves y
potencialmente letales como cirrosis, diabetes mellitus o cardiopata. No obstante, la enfermedad
es prevenible si se diagnostica y trata precozmente.
En la mayora de los casos la HH es producida por mutaciones (modificaciones estables en
la secuencia de nucletidos del ADN) del gen HFE, localizado en el cromosoma 6 (Fig. 1). La
mutacin ms frecuente es la sustitucin de citosina por tirosina (C282Y), que afecta aproximadamente al 90% de los pacientes con HH. La enfermedad se hereda con carcter recesivo, lo que
quiere decir que el paciente es homocigoto para la mutacin C282Y (hereda una copia de la
mutacin del padre y otra de la madre). En una minora de casos el paciente hereda de uno de
sus padres la mutacin C282Y y del otro la mutacin denominada H63D (sustitucin de histidina por aspartato).
Un dato importante es que no todas las personas portadoras de estas mutaciones desarrollan la HH.
De hecho, tan solo una pequea parte de sujetos homocigotos para la mutacin C282Y presentan
los sntomas tpicos de la enfermedad. Ello es debido a que el gen HFE tiene lo que se denomina
una penetrancia incompleta. Se entiende por penetrancia la proporcin de sujetos portadores
de un genotipo (en este caso, homocigotos para la mutacin C282Y) que llegan a desarrollar la
enfermedad. En el caso de la HH se ha observado una gran discrepancia entre la alta frecuencia de
la mutacin, aproximadamente 1 de cada 200-1.400 sujetos de la poblacin Europea, y la escasa
frecuencia con que se diagnostica en la prctica clnica, de forma que menos del 11% de los
homocigotos para la mutacin C282Y desarrollan la enfermedad.
Recientemente se han descrito mutaciones ms raras en genes diferentes al HFE que dan lugar
a un cuadro clnico idntico, por lo que actualmente se conocen hasta cinco tipos diferentes de HH.

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Mutaciones en gen HFE (1996)


C282Y
H63D
Protena HFE defectuosa
l Absorcin de hierro

Homocigotos C282Y
Dobles heterocigotos
(C282Y/H63D)
Intestino
Cromasoma 6

Depsito
Hgado
Pncreas
Corazn
Otros

Figura 1. Las mutaciones del gen HFE, localizado en el brazo corto del cromosoma 6 codifican una
protena defectuosa que facilita un aumento en la absorcin intestinal del hierro de la dieta. Ello,
conduce a sobrecarga de hierro en el organismo y al depsito del mismo en rganos vitales.

Cul es la situacin de la hemocromatosis hereditaria


en Espaa?
La HH por mutaciones del gen HFE es la enfermedad gentica ms frecuente en la raza blanca. Sin embargo, estas mutaciones se distribuyen de forma desigual en diferentes regiones. En
pases centroeuropeos 1 de cada 200-400 individuos son homocigotos para la mutacin C282Y.
Estudios epidemiolgicos revelan que en el rea Mediterrnea la frecuencia de homocigotos para
esta mutacin es inferior a la observada en el centro de Europa y en pases nrdicos, afectando
a 1 de cada 1.100-1.400 personas. En Espaa un 88% de los pacientes con HH son homocigotos
para la mutacin C282Y del gen HFE.

Cmo se manifiesta la hemocromatosis hereditaria?


La aparicin de signos y sntomas relacionados con la HH depende directamente de la cantidad y
duracin del acmulo de hierro corporal (Fig. 2). En estadios iniciales la primera alteracin detectable
es la elevacin del ndice de saturacin de transferrina (protena que transporta el hierro en la sangre)
y posteriormente de la ferritina (protena que refleja el depsito de hierro en el organismo) en el
suero. Los primeros sntomas que aparecen son muy inespecficos (cansancio, dolor en articulaciones,
dolor abdominal o prdida de la libido) y muy frecuentes en las consultas de medicina general, por
lo que para hacer el diagnstico en este estadio hay que tener un alto ndice de sospecha.
Los sntomas son cinco veces ms frecuentes en el hombre que en la mujer y suelen aparecer
entre los 30 y los 50 aos de edad. En la mujer, la edad de comienzo de los mismos es unos
10-15 aos posterior a la del hombre, debido probablemente al efecto protector de la menstruacin
y los embarazos.

64

Enfermedades hereditarias

Cirrosis, diabetes, miocardiopata

40
Concentracin
de hierro corporal (g)

35

Dao tisular

30
25
20

Depsito de hierro
en tejidos

15
10
5
0
10

20

l hierro en suero

30

40

50

60

Edad (aos)

Figura 2. Historia natural de la hemocromatosis hereditaria.

Si la enfermedad no se detecta a tiempo el hierro se acumula progresivamente en los tejidos


y produce un dao irreversible en mltiples rganos. Esto da lugar a la aparicin de artritis, cirrosis y eventualmente cncer de hgado, diabetes mellitus por el dao pancretico, arritmias y
signos de insuficiencia cardiaca, impotencia, hipotiroidismo y oscurecimiento de la piel.

Cul es el riesgo familiar de padecer una hemocromatosis


hereditaria?
El riesgo de heredar la hemocromatosis aumenta con el nmero de familiares con HH y con
el parentesco que tengan con el paciente (Tabla 1).

Cmo se diagnostica la hemocromatosis hereditaria?


La sospecha de HH debe plantearse en los familiares de primer grado (hermanos, padres e hijos)
de pacientes portadores de la enfermedad y en personas que presenten alteraciones en los parmeTabla 1. Transmisin de la hemocromatosis hereditaria
Familiares con hemocromatosis

Posibilidades de heredar 2 copias de la mutacin del gen HFE


en poblacin de raza blanca

Ninguno (poblacin general)

1 de cada 200-1.400 (en funcin de la regin geogrfica)


o 0,5-0,07%
Menos de 1 en 60 o menos del 2%
1 en 20 o 5%
1 en 4 o 25%
1 en 2 o 50%
1 en 1 o 100%

Tos, tas, primos


Uno de los padres, pero no los hermanos
Hermanos, pero no los padres
Hermanos y uno de los padres
Ambos padres

65

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

tros analticos del metabolismo del hierro (sobrecarga frrica), concretamente, la elevacin repetida
del ndice de saturacin de transferrina (superior al 45%), acompaada o no de un aumento de la
ferritina en el suero (> 200 g/l en menores de 18 aos y mujeres o > 300 g/l en hombres).
El descubrimiento del gen HFE en 1996 y de las mutaciones C282Y y H63D ha supuesto un gran
avance para el diagnstico de la HH. La introduccin de la prueba gentica (anlisis del ADN en
una muestra de sangre perifrica) que incluye ambas mutaciones permite confirmar la existencia de
la enfermedad sin necesidad de recurrir a la biopsia heptica en una proporcin elevada de pacientes.
En los pacientes con sospecha clnica de la enfermedad pero que no tienen las mutaciones del
gen HFE, y en aquellos que presentan alteraciones en las pruebas hepticas es necesaria todava
la realizacin de una biopsia heptica (obtencin de un fragmento de hgado mediante puncin
con aguja fina, para su anlisis al microscopio). Esta prueba permite confirmar el diagnstico
y conocer el estado evolutivo y el pronstico de la enfermedad.

Cmo se trata la hemocromatosis hereditaria?


El tratamiento es sencillo, rpido y barato. Consiste en la extraccin de sangre mediante
flebotomas o sangras (el mismo procedimiento que el utilizado en donantes de sangre) (Fig. 3).
Como se ha sealado anteriormente, no todos los pacientes portadores de la alteracin gentica
tpica de HH desarrollan la enfermedad, por lo que el tratamiento se plantea cuando existen
signos de sobrecarga de hierro en una analtica de sangre. No obstante, a los portadores de las
mutaciones del gen HFE que no presentan alteraciones clnicas ni analticas se les puede recomendar que se hagan donantes de sangre.
Habitualmente se extraen entre 400 y 500 ml de sangre en cada sangra (ello supone la eliminacin de entre 200 y 250 mg de hierro en cada extraccin), con una periodicidad semanal o
quincenal. Esta pauta se mantiene hasta que la ferritina en el suero desciende por debajo de
50 g/l. Como control del tratamiento debe realizarse un anlisis de sangre para conocer el valor
del hematocrito o de la hemoglobina srica antes de cada sangra, es aconsejable determinar los

Flebotoma, aguja
y bolsa colectora

Figura 3.

66

Enfermedades hereditarias

niveles de ferritina en el suero nicamente cada 10 o 12 flebotomas. Posteriormente, deben


realizarse sangras cada 3 o 6 meses para mantener los niveles de ferritina plasmtica dentro de
los mrgenes citados. En principio, este rgimen debe mantenerse durante toda la vida.
Como medidas adicionales puede aconsejarse evitar alimentos ricos en hierro (p. ej. el hgado y la
carne roja), los suplementos orales de hierro y suprimir el consumo de alcohol. No es necesario llevar
a cabo una dieta estricta pobre en hierro. Debe evitarse, no obstante, el consumo de vitamina C, que
favorece la absorcin intestinal del hierro. Beber t, por el contrario, es beneficioso ya que disminuye su absorcin. Los antiinflamatorios no esteroideos resultan tiles en el tratamiento de la artritis.
El tratamiento con flebotomas es en general bien tolerado y su eficacia es absoluta en cuanto
a conseguir la deplecin de hierro. Asimismo, es capaz de prevenir la aparicin de la mayor
parte de las manifestaciones de la enfermedad, especialmente las que llevan aparejadas disminucin de la expectativa de vida (cirrosis, diabetes y cardiopata). Por lo que respecta a los sntomas,
es muy efectivo en eliminar el cansancio y la pigmentacin cutnea, mientras que el efecto es
menor sobre el dolor de articulaciones, la diabetes, la cardiopata y la impotencia. La cirrosis,
por su condicin de lesin irreversible, no remite con las sangras, pero el tratamiento disminuye el riesgo de sus complicaciones.
Una minora de los pacientes no tolera las sangras (generalmente por tener un mal acceso a
las venas de los brazos). En estos casos existe la posibilidad de tratamiento con frmacos que se
unen al hierro en la sangre (quelantes). El nico quelante disponible actualmente en el mercado,
denominado deferroxiamina (Desferal), tiene el inconveniente de que se tiene que administrar
en perfusin por va subcutnea durante 5-7 horas, al menos 5 das a la semana, lo que condiciona una mala calidad de vida. Actualmente, est siendo evaluado un nuevo quelante del hierro
(Deferasirox) que tiene la ventaja de administrarse por va oral. Estudios recientes han constatado que es muy eficaz para eliminar el exceso de hierro con muy buena tolerancia y escasos
efectos adversos. Este frmaco todava no est comercializado en Espaa.

Enfermedad de Wilson
En qu consiste la enfermedad de Wilson?
La enfermedad de Wilson se debe al acmulo excesivo de cobre en el organismo, lo que produce alteraciones en el hgado y en el sistema nervioso, sobre todo.
En la dieta se ingieren habitualmente de 1,5 a 5 mg al da de cobre. El 50% de este cobre se
absorbe en el intestino delgado y se transporta al hgado, donde se utiliza una parte del mismo, otra
parte se transporta a la sangre unido a una protena llamada apoceruloplasmina, con lo que se
forma la ceruloplasmina, y otra parte se elimina por la bilis. En la enfermedad de Wilson se altera
la sntesis de una protena de las clulas hepticas responsable del transporte del cobre, por lo que
disminuye la eliminacin del cobre por la bilis y la unin del cobre a la apoceruloplasmina. El
cobre se acumula en el hgado y finalmente se libera daando el cerebro, los riones y la crnea.

Importancia de la enfermedad de Wilson en Espaa


La enfermedad de Wilson es una enfermedad rara. En todo el mundo afecta aproximadamente a 30 personas por cada milln de habitantes. Se estima que en Espaa hay aproximadamente 200 personas con esta enfermedad.

67

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Importancia del estudio gentico en la enfermedad de Wilson


La enfermedad de Wilson es una enfermedad hereditaria, autosmica y recesiva; es decir, para
sufrir la enfermedad hay que recibir la alteracin gentica que predispone a la enfermedad tanto
del padre como de la madre. El gen relacionado con esta enfermedad se llama ATP7B o WND y
se encuentra en el cromosoma 13. El principal problema para el diagnstico gentico en esta enfermedad estriba en que se han descrito ms de 200 mutaciones de este gen, de forma que la mayora de los pacientes con esta enfermedad son heterocigotos compuestos (es decir, la alteracin
gentica heredada de la madre y la heredada del padre son distintas). Estudiar todas las posibles
mutaciones del gen en cada paciente sera muy costoso. En algunas zonas geogrficas, alguna de
las mutaciones es ms frecuente, por ejemplo en las Islas Canarias es frecuente la mutacin L708P.
Por tanto, el diagnstico gentico puede ser til para estudiar a los familiares de una persona con
esta enfermedad cuando se conoce cul es la alteracin gentica que presenta.
Las pacientes con enfermedad de Wilson tienen una fertilidad normal. El riesgo de que una
mujer con enfermedad de Wilson tenga un hijo con la misma enfermedad es de 1/200 en caso
de que no exista consanguinidad con el padre.

Cmo se manifiesta la enfermedad de Wilson?


La mayora de los pacientes con enfermedad de Wilson presentan los primeros sntomas de la
enfermedad entre los 5 y 25 aos de edad. Las manifestaciones ms importantes son las hepticas (esteatosis, hepatitis, cirrosis o fallo heptico agudo) y las neuropsiquitricas (alteraciones
en el habla, temblor, alteraciones en la movilidad como disquinesia, rigidez o ataxia, irritabilidad,
depresin o dficit cognitivo). Tambin pueden producirse alteraciones oculares, renales, hematolgicas u osteoarticulares.

Cmo se diagnostica la enfermedad de Wilson?


El diagnstico se basa en la deteccin de un aumento de la eliminacin de cobre en la orina,
el hallazgo de niveles bajos de ceruloplasmina (aunque en un 10-20% de los casos pueden ser
normales) y el hallazgo de un anillo con una pigmentacin especial en la crnea denominado
anillo de Kayser-Fleischer. En los casos dudosos puede ser til estudiar la eliminacin de cobre
en la orina tras la administracin de D-penicilamina (un medicamento que favorece la eliminacin
de cobre). La prueba ms especfica es la cuantificacin de cobre en el hgado, pero esta prueba
requiere realizar una biopsia heptica.

Cmo se trata la enfermedad de Wilson?


Dieta. Deben evitarse el hgado y los crustceos, as como los suplementos vitamnicos que
contengan cobre. Algunos autores recomiendan eliminar tambin otros alimentos ricos en cobre,
como el chocolate, las nueces o los championes. En caso de que se requieran suplementos
nutricionales, debe evitarse que su contenido de cobre sea mayor de 1,5 mg al da. En algunos
sitios, el agua puede tener cobre por las caeras; idneamente debera estudiarse y comprobar
que la concentracin de cobre en el agua sea menor de 0,1 ppm).
Medicamentos. El medicamento ms utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Wilson
es la D-penicilamina (Cupripen). Este medicamento aumenta la eliminacin urinaria de cobre.

68

Enfermedades hereditarias

Debe tomarse una hora antes de las comidas o dos horas despus de las mismas. Cuando se toma
este medicamento debe tomarse tambin piridoxina (vitamina B6) para evitar dficit de la misma.
Los pacientes que estn en tratamiento con D-penicilamina deben realizar controles analticos
con cierta frecuencia por la posibilidad de que se produzcan efectos secundarios y para comprobar su eficacia. Su principal inconveniente es que puede empeorar la sintomatologa neurolgica
al inicio del tratamiento en la mitad de los casos. Una vez iniciado el tratamiento debe mantenerse de por vida, ya que su interrupcin puede causar fallo heptico agudo.
La trientina (Spyrine) an no est comercializada en Espaa. Su modo de administracin es
igual que el de la D-penicilamina, pero produce un empeoramiento de la sintomatologa neurolgica menos frecuentemente (en un 20% de los casos).
El acetato o el sulfato de cinc estimulan la sntesis de la metalotioneina, que se une al cobre
en las clulas intestinales y el hgado, con lo que evita su toxicidad. No aumentan la eliminacin
urinaria de cobre. Se administran media hora antes de las comidas. El tetratiomolibdato, que an
no est comercializado, se une al cobre en el tubo digestivo y evita su absorcin. Al igual que
el cinc, tiene la ventaja de que no empeora la sintomatologa neurolgica.
Trasplante heptico. En los pacientes con enfermedad heptica avanzada (fallo heptico agudo
o cirrosis avanzada) el trasplante heptico puede estar indicado. La supervivencia despus del
trasplante heptico en los pacientes con enfermedad de Wilson es similar a la que tienen los
pacientes trasplantados por otras causas. Despus del trasplante se corrige la enfermedad, por lo
que ya no es necesario mantener el tratamiento. En los pacientes con enfermedad heptica avanzada debe contraindicarse el alcohol.

Dficit de alfa-1-antitripsina
En qu consiste el dficit de alfa-1-antitripsina?
El dficit de alfa-1-antitripsina es una enfermedad hereditaria frecuente en la que ciertas
alteraciones en la alfa-1-antitripsina hacen que los niveles en la sangre de esta protena estn
disminuidos. Las manifestaciones de la enfermedad son fundamentalmente respiratorias y
hepticas.
La protena alfa-1-antitripsina se sintetiza en el hgado y se libera a la sangre. Su funcin es
la de inhibir la accin de una enzima de los leucocitos denominada elastasa. La elastasa, cuya
actividad puede aumentar con el tabaco, puede destruir el tejido pulmonar.
En los pacientes con dficit de alfa-1-antitripsina, la protena anmala queda retenida en el
hgado y tiene menor actividad frente a la elastasa. La falta de actividad anti-elastasa produce
enfermedad pulmonar (fundamentalmente el enfisema) y el acmulo en el hgado puede producir enfermedad heptica.

Cul es la situacin del dficit de alfa-1-antripsina


en Espaa?
El dficit de alfa-1-antitripsina es la enfermedad metablica heptica ms frecuente en la poblacin general. Afecta aproximadamente a uno de cada 2.000 nacidos vivos. Se estima que la
forma ms grave de la enfermedad (PIZZ) afecta a unas 8.000 personas en Espaa y las formas
ms leves probablemente al menos a 300.000 personas.

69

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Cmo se transmite el dficit de alfa-1-antitripsina?


El dficit de alfa-1-antitripsina es una enfermedad de herencia codominante, es decir, se expresa la herencia de ambos progenitores. As pues, si uno de ellos transmite la alteracin gentica, se produce un dficit parcial. Para que se produzca un dficit importante es necesario heredar el rasgo gentico de ambos. Los tres tipos ms frecuentes de alfa-1-antitripsina son M
(normal), S (dficit parcial, es decir, los niveles de alfa-1-antitripsina que se alcanzan son un
50 y un 60% de los esperables con la forma M) y Z (dficit prcticamente absoluto, es decir
los niveles de alfa-1-antitripsina en sangre son prcticamente nulos). Entre un 10 y un 25% de los
espaoles son portadores de la forma S y aproximadamente un 1,5% lo son de la forma Z. La
forma ms grave de la enfermedad es la que combina doblemente la forma Z (ZZ); tambin se
puede producir enfermedad heptica y pulmonar en pacientes con MZ y SZ.

Cmo se manifiesta el dficit de alfa-1-antitripsina?


Las manifestaciones ms importantes del dficit de alfa-1-antitripsina son las pulmonares:
enfisema (que caractersticamente se produce en la cuarta o quinta dcada de la vida), bronquiectasias y asma en adultos. El riesgo de enfermedad pulmonar es del 80-100% en las personas con
ZZ y del 20-50% en las personas con SZ.
Las manifestaciones hepticas del dficit de alfa-1-antitripsina son hepatitis crnica, cirrosis
(hasta en un 40% de las personas con ZZ en edad avanzada) y hepatocarcinoma. En nios, se
puede producir una hepatitis neonatal (un 50% de los recin nacidos con ZZ tienen alteraciones
de las pruebas hepticas, aunque solo un 16% sufre una hepatitis neonatal). En las personas con
fenotipo MZ la hepatitis neonatal es menos frecuente. Otra manifestacin heptica en los nios
es la cirrosis juvenil, que es ms frecuente en aquellos que tuvieron hepatitis neonatal.

Cmo se diagnostica el dficit de alfa-1-antitripsina?


El estudio de la alfa-1-antitripsina no se basa habitualmente en el genotipo (estudio de las
alteraciones genticas) sino en el fenotipo (anlisis de la concentracin y de las caractersticas
de la protena que se detecta en la sangre). El estudio gentico solo es til cuando existen dudas
o en los portadores de alteraciones genticas raras.

Cmo se trata el dficit de alfa-1-antitripsina?


El tratamiento de la enfermedad pulmonar por dficit de alfa-1-antitripsina se basa en el tratamiento convencional del enfisema y en evitar el tabaco, que puede aumentar la velocidad a la
que se desarrolla el enfisema. Adems, se puede administrar alfa-1-antitripsina de plasma de
donantes, lo cual puede enlentecer la velocidad de deterioro de la funcin pulmonar y disminuir
la mortalidad. Las dos formas comercializadas de alfa-1-antitripsina son Prolastin (laboratorios
Bayer) y Trypsone (laboratorios Grifols). En algunos pacientes con enfisema avanzado puede
estar indicado el trasplante pulmonar.
En cuanto a la enfermedad heptica, debe evitarse el consumo de alcohol porque aumenta la
velocidad de desarrollo de la cirrosis. El trasplante heptico puede estar indicado en nios con
hepatitis neonatal o cuando se desarrolla una cirrosis o hepatocarcinoma.

70

Enfermedades hereditarias

Declogo de consejos para el paciente


Hemocromatosis hereditaria
Los padres, hermanos e hijos (entre los 20 y 30 aos de edad) de pacientes con
HH deben ser estudiados para saber si son portadores de las mutaciones HFE y si
tienen signos de sobrecarga frrica.
La sobrecarga de hierro no es sinnimo de HH: si usted tiene elevados los parmetros del hierro en la sangre puede ser debido a otras causas (alcoholismo, inflamacin, tumores, etc.), por lo que debe ser estudiado por su mdico.
La sangre de pacientes con hemocromatosis hereditaria puede ser utilizada para donacin si no existe otra contraindicacin. Se recomienda que los portadores de mutaciones HFE sin signos ni sntomas de la enfermedad se hagan donantes de sangre.
En pacientes con HH y sntomas o signos analticos de sobrecarga frrica debe
iniciarse el tratamiento con sangras, que debe mantenerse toda la vida.
Se recomienda evitar en lo posible los alimentos ricos en hierro (carnes rojas y
marisco), el alcohol y la vitamina C. Por el contrario, el t puede ser beneficioso al
evitar la absorcin de hierro.
Enfermedad de Wilson
Evitar el hgado y los crustceos.
Si existe enfermedad heptica, evitar el alcohol.
Deben realizarse controles peridicos para controlar la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.
El tratamiento debe realizarse toda la vida, debido al riesgo de insuficiencia heptica aguda si se abandona.
Los familiares en primer grado de una persona con enfermedad de Wilson deben
estudiarse, sobre todo los ms jvenes.
En caso de embarazo, deben realizarse controles mdicos estrictos.
Dficit de alfa-1-antitripsina
Evitar el tabaco.
Evitar el alcohol.
Estudio fenotpico en familiares de primer grado.
Controles peridicos de la funcin respiratoria y heptica.
Tratamiento con alfa-1-antitripsina en infusin en caso de enfisema.

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Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Pginas web recomendadas


Hemocromatosis hereditaria
www.hepatonet.com/formacion/expertos5.php#4
aesculapius.iespana.es/
www.geocities.com/HotSprings/Villa/1284/
www.nlm.nih.gov/medlineplus/hemochromatosis.html
Enfermedad de Wilson y dficit de alfa-1-antitripsina
Pginas en espaol
www.aeeh.org (pgina de la Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado)
www.separ.es (pgina de la Sociedad Espaola de Patologa del Aparato Respiratorio)
www.wikipedia.org
www.enfermedaddewilson.org
www.alfa1.org
www.gastroinf.com
Pginas en ingls
www.easl.ch (pgina de la Asociacin Europea para el Estudio del Hgado)
www.aasld.org (pgina de la Asociacin Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepticas)
www.eurowilson.org
www.alphaoneregistry.org

72

Captulo 9
Cirrosis heptica
Jos Aguilar Reina1 y Javier Garca-Samaniego Rey2
1
2

Seccin de Hepatologa, Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla


Unidad de Hepatologa, Hospital Carlos III, Madrid

Qu es la cirrosis?
El trmino cirrosis procede del griego y significa duro. La aplicacin de dicho nombre a esta
enfermedad se debe a que los mdicos antiguos se percataron del aumento de la consistencia del
hgado. Posteriormente se fue conociendo que la dureza del rgano se produce debido a una
alteracin que es fundamental para que se desarrolle la cirrosis: la fibrosis heptica, responsable
de todas las alteraciones ligadas a esta enfermedad. Esta fibrosis consiste en el depsito en el hgado de colgeno, el mismo material que se produce en las cicatrices y, para que se pueda hacer
el diagnstico de cirrosis, tiene que tener unas caractersticas concretas: que delimite ndulos, es
decir, que asle reas de tejido heptico, alterando la arquitectura del rgano y dificultando la relacin entre los hepatocitos y los finos vasos sanguneos a travs de los cuales ejercen su funcin
de sntesis y depuracin y tambin con los que le aportan su nutricin. De modo esquemtico, la
fibrosis forma algo parecido a una red tridimensional dentro del hgado, en la que las cuerdas de la
red seran la fibrosis y las reas que quedan entre las mismas los ndulos de clulas que regeneran dentro del mismo. Esta alteracin se denomina ndulo de regeneracin y es la caracterstica que permite establecer el diagnstico de cirrosis. Existen otras alteraciones hepticas con fibrosis que no cumplen con esta condicin de formar ndulos de regeneracin, que no son cirrosis.
El hgado recibe la sangre venosa que procede de los rganos abdominales, y que contiene los
componentes de la absorcin de los alimentos y residuos del funcionamiento de dichas vsceras. En
la figura 1 se representa cmo esta sangre, coleccionada por diversas venas que confluyen finalmente en la vena porta, entra en el hgado, a travs del cual pasa con facilidad y, ya depurada y, por otra
parte, enriquecida con sustancias sintetizadas por los hepatocitos, sale por las llamadas venas suprahepticas en direccin al corazn. En el hgado cirrtico, como se observa en la misma figura, la
red de fibrosis dificulta el paso de sangre a travs del rgano y aumenta la presin en el interior de
la vena porta (hipertensin portal). Esta se dilata y aparecen nuevas vas alternativas por las que una
parte de la sangre llegar al corazn sin pasar por el hgado. Estos dos factores, la distorsin de la
circulacin sangunea dentro del hgado y la hipertensin portal, son fundamentales en el desarrollo
de los sntomas y complicaciones de la cirrosis heptica, y su causa desencadenante es la fibrosis.

Causas
La fibrosis heptica aparece como consecuencia de fenmenos inflamatorios y de destruccin
de los hepatocitos, que se presentan de forma activa y de modo crnico. La fibrosis se inicia

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Al corazn

Al corazn
Venas
suprahepticas

Hgado

1
Vena
porta

Sangre procedente
de los rganos
abdominales
Hgado normal

Hgado con cirrosis

1, 2: venas que forman vas alternativas para la llegada de sangre al corazn


sin pasar por el hgado.

Figura 1. Modificaciones producidas por la cirrosis heptica en la circulacin de la sangre en el


rea portal.

como tractos independientes y, paulatinamente, se van uniendo y van delimitando los citados
ndulos de regeneracin al formar la red descrita. Si se elimina la causa de la agresin al hgado,
antes de llegar a la fase nodular, se puede impedir el desarrollo de cirrosis, aunque pueden quedar restos de fibrosis como secuela del proceso inflamatorio anterior.
Las causas de la cirrosis heptica son muy variadas (en la tabla 1 se relacionan las ms frecuentes) y algunas de ellas (alcohol, infeccin crnica por virus de las hepatitis B o C) afectan
a un nmero elevado de la poblacin espaola, en la que el 2% tendra una cirrosis heptica
segn estimaciones que no suponen un recuento exacto de los casos. La cirrosis heptica es la
causa de la gran mayora de los trasplantes de hgado. La cirrosis causada por las alteraciones
hepticas relacionadas con la obesidad, rara hasta ahora, est aumentando, y se espera que siga
esta tendencia, debido al incremento del nmero de personas con sobrepeso. Cada una de las
causas relacionadas en la figura 1, a travs de mecanismos muy diferentes (vase otros captulos),
terminan provocando dentro del hgado los fenmenos inflamatorios que desencadenan la formacin de fibrosis como elemento comn que llevar a la cirrosis, independientemente de la
causa inicial. Sin embargo, no todos los pacientes en los que persista de modo continuado alguno de los factores contenidos en la figura 1 llegarn a tener cirrosis, ya que la formacin de fibrosis tambin est influida por caractersticas genticas, conocidas pero todava no definidas
como para hacer un pronstico individualizado en cada persona. Por otra parte, la presencia si-

74

Cirrosis heptica

Tabla 1. Cirrosis heptica: causas


Alcohol
Hepatitis B, hepatitis B+D
Hepatitis C
Autoinmunidad
Hereditarias

Metablicas
Otras

Hepatitis autoinmunitaria
Enfermedades hepticas colostsicas
Hemocromatosis (por acmulo de hierro)
Enfermedad de Wilson (por acmulo de cobre)
Dficit de alfa-1-antitripsina
Enfermedad heptica grasa no alcohlica
Medicamentos, obstruccin crnica de la va biliar o
vascular

multnea de ms de un factor capaz de producir una cirrosis heptica aumenta la probabilidad


de que esta se desarrolle, de ah la necesidad de evitar el consumo de alcohol o el sobrepeso en
todos los pacientes que presentan una enfermedad heptica.

Clnica
Los pacientes con cirrosis heptica pueden presentar una o varias complicaciones propias de
esta enfermedad (vase otros captulos), en cuyo caso la enfermedad est descompensada; si no,
se trata de cirrosis compensada, que es la que trataremos aqu.
Mientras se encuentre compensada, los pacientes pueden no presentar ningn sntoma, y esta
fase puede durar aos. Se trata del intervalo que hay entre la formacin de los ndulos de regeneracin y el progresivo aumento de la presin portal, que tiene lugar de manera paulatina, as
como de la desorganizacin de la estructura del tejido heptico con el consiguiente dao de los
hepatocitos y de su funcin. Aunque estos mecanismos ya se hayan establecido, las complicaciones no tendrn lugar hasta que se produzca el primer fallo con repercusin clnica. En esta
fase hay un importante nmero de pacientes que todava no han sido diagnosticados, y los procedimientos que llevan a la identificacin de la alteracin heptica se inician como consecuencia
de signos fsicos o analticos encontrados con motivo de consultas por otras enfermedades o en
revisiones mdicas peridicas, como las de los servicios mdicos de empresa. Los datos que
pondrn al mdico sobre aviso se relacionan con las diferentes alteraciones fundamentales
que se han descrito al principio y pueden presentarse aislados o asociados entre ellos:
Actividad inflamatoria en el tejido heptico: aumento del nivel de transaminasas (GOT y
GPT) en el suero.
Fibrosis heptica: aumento de la consistencia del hgado, con o sin incremento de su tamao.
Tambin da lugar, cuando la fibrosis es muy intensa, a signos identificables en la ecografa.
Fallo de funcin celular del hepatocito: dficit de sntesis con descenso del nivel de albmina y otras protenas del plasma (que puede determinar prdida de masa muscular) y de
factores de coagulacin (protrombina), que junto al descenso de plaquetas son responsables
de la tendencia a sangrar que pueden llegar a tener los pacientes con cirrosis. Tambin alteraciones de niveles de algunas hormonas y aumento del nivel de bilirrubina en plasma.

75

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Fallo en la funcin de depuracin: aumento de la gammaglobulina en plasma, episodios de


fiebre de origen desconocido, infecciones bacterianas frecuentes. Por otra parte, niveles elevados de sustancias con actividad biolgica que se destruyen en el hgado o se preparan para
su eliminacin y que se relacionan, entre otros, con signos de fcil observacin, como enrojecimiento de las palmas de las manos o aparicin en la piel de araas vasculares (formaciones de color rojo formadas por vasos muy finos cuya distribucin recuerda el aspecto de una
araa). Aunque estas dos ltimas alteraciones harn sospechar la posibilidad de enfermedad
heptica, pueden aparecer en otras circunstancias, e incluso en sujetos sin enfermedad alguna.
Hipertensin portal: descenso del nmero de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas
en la sangre. En la exploracin fsica ser la responsable de encontrar un aumento de tamao del bazo y del aumento de venas en la pared del abdomen.
Mientras no hay una profunda alteracin de la funcin heptica es poco frecuente que los
pacientes tengan falta de apetito o cansancio fcil.
Todos los signos descritos pueden aparecer como hallazgos nicos o formando combinaciones
de algunos o de todos ellos.

Cmo se diagnostica?
En la fase de compensacin, cualquiera de los signos fsicos o analticos citados en el apartado anterior harn necesario investigar si el paciente tiene una enfermedad heptica crnica y, a
partir de ah, se podr llegar al diagnstico de cirrosis en el caso de que esta sea la circunstancia.
Como se ha descrito al principio solo se puede asegurar que el paciente tiene una cirrosis heptica
establecida mediante comprobacin de que hay ndulos de regeneracin, y esto, por ahora, solo es
posible mediante la obtencin de la biopsia heptica. En los casos en que el nico hallazgo consista en un aumento mantenido del nivel de transaminasas (lo que es frecuente) la biopsia ser necesaria
si se quiere conocer con exactitud en qu estadio se encuentra la alteracin del hgado y, en todo caso,
deber hacerse teniendo en cuenta qu beneficio obtiene el paciente de dicho conocimiento y previa
informacin adecuada. Cuando aparecen simultneamente varios de los signos descritos, el diagnstico, aunque indirecto, puede ser establecido con ms fiabilidad, especialmente si en la ecografa se encuentra una modificacin de las caractersticas del hgado y signos de hipertensin portal.
Por tanto, en el diagnstico de la cirrosis heptica est implicada una serie de tcnicas analticas y de imagen (sobre todo la ecografa, otras en caso necesario) y, si se considera oportuno,
la biopsia heptica o algunos de los procedimientos alternativos a esta que estn actualmente en
fase de validacin. Complementariamente, y para identificar la causa, se recurre a estudios
serolgicos, inmunolgicos, genticos, de contenido de ciertos metales en el hgado, etc., que se
describen en los captulos correspondientes.
Por otra parte, algunos de los datos clnicos y analticos que se han citado sirven para calcular,
mediante diferentes frmulas, el estadio en que se encuentra la cirrosis y el riesgo de desarrollar
complicaciones.Todo ello despus de una cuidadosa historia clnica y una detenida exploracin
fsica del paciente, que permiten valorar de modo adecuado cada uno de los signos encontrados.

Tratamiento de la cirrosis heptica


Desde un punto de vista clnico la cirrosis puede clasificarse en compensada y descompensada. El trmino cirrosis compensada se emplea cuando la enfermedad no ha originado ninguna

76

Cirrosis heptica

de sus complicaciones. Anteriormente hemos mencionado que las principales consecuencias de la


cirrosis son el desarrollo de insuficiencia heptica y la aparicin de hipertensin portal. Las descompensaciones de la cirrosis tienen mucho que ver con estos dos fenmenos y bsicamente comprenden la aparicin de ascitis (acumulacin anormal de lquido en la cavidad abdominal), hemorragia digestiva provocada por la rotura de varices en el esfago o en el estmago, encefalopata
heptica (trastorno neuro-psiquitrico producido por la depuracin insuficiente, a su paso por el
hgado, de las sustancias con alto contenido en nitrgeno procedentes de los procesos de digestin
y absorcin de los nutrientes) e ictericia. Otras complicaciones incluyen la malnutricin, el desarrollo de infecciones bacterianas y la aparicin de cncer de hgado. Los mecanismos implicados en el desarrollo de estas complicaciones y su tratamiento se abordan especficamente en otros
captulos del libro, por lo que a continuacin vamos a tratar los aspectos teraputicos ms relevantes para el da a da de los enfermos con cirrosis que no han experimentado descompensaciones.

Vivir con una cirrosis compensada


Como ya se ha mencionado, la cirrosis heptica compensada no destaca por su expresividad
clnica. Muchos pacientes permanecen con pocos o ningn sntoma durante periodos prolongados
de tiempo y en muchas ocasiones refieren nicamente manifestaciones inespecficas como cansancio o disminucin del apetito. Por esta razn, la actividad laboral de los enfermos con cirrosis puede ser normal y en muchos casos no habr limitaciones para el desempeo de los quehaceres habituales. En otros, la presencia de cansancio (fatiga, astenia) crnico puede conducir a
una disminucin del rendimiento laboral. El pronstico de la cirrosis heptica compensada es
bastante bueno y la literatura mdica recoge supervivencias muy prolongadas, que alcanzan el
90% a los 5 aos del diagnstico de la enfermedad. En la actualidad no se dispone de frmacos
antifibrticos que puedan interrumpir o revertir el proceso de fibrosis, pero se estn realizando
estudios clnicos con diversos medicamentos. Uno de los ms investigados en el pasado, la
colchicina, empleada para el tratamiento de la gota, no demostr resultados concluyentes. Con
todo, los enfermos deben tener presente que si no se producen descompensaciones tienen una
expectativa de vida larga y en muchos casos sin deterioro de su calidad. Por el contrario, la aparicin de descompensaciones ensombrece el pronstico y disminuye considerablemente la supervivencia. Es en este momento cuando el especialista debe considerar la indicacin de realizar un
trasplante heptico a corto o medio plazo segn los casos.

Medidas generales
Nutricin
Como regla general los pacientes con cirrosis heptica compensada deben seguir una dieta
normal. Esto no quiere decir que deba minusvalorarse el papel de la dieta como ocurre en el
resto de las enfermedades en la atencin a los enfermos con cirrosis. No se deben introducir
restricciones absolutas de alimentos y eso incluye abandonar prohibiciones, hoy en da obsoletas
por su falta de fundamento cientfico, como la supresin de las grasas o el chocolate, muy arraigadas en el acervo popular. Es muy importante, sin embargo, que los pacientes eviten absolutamente el consumo de bebidas alcohlicas de cualquier tipo. El aporte de protenas no se debe
reducir salvo en determinadas circunstancias, como en el seno de una encefalopata heptica

77

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Tabla 2. Frmacos con riesgo de efectos indeseables y/o desarrollo de descompensaciones


Antiinflamatorios no esteroideos
Antibiticos aminoglucsidos
Sedantes (benzodiacepinas, neurolpticos)
Anticoagulantes
Frmacos antituberculosos (isoniacida, rifampicina)
Anticonceptivos
Antiepilpticos (fenitona)

aguda, que por otro lado solo en contadas ocasiones es desencadenada por una dieta rica en
protenas. Por otra parte, y a pesar de que la restriccin absoluta de la sal es muy difcil de llevar
a cabo en una dieta sistemtica y por lo tanto es una medida poco realista, los pacientes deben
mentalizarse para restringir en la medida de lo posible el consumo de sal y evitar los alimentos
particularmente ricos en sodio. Por consiguiente, la nutricin de los enfermos con cirrosis debe
incluir los principios generales de una alimentacin saludable y bien equilibrada que incluye las
medidas siguientes:
Aporte calrico adecuado (aproximadamente 35 kcal por kg de peso corporal/da).
Evitar el consumo de alcohol.
Ingesta adecuada de protenas (1,2-1,5 gr por kg de peso corporal/da).
Aporte adecuado de fibra.
Ejercicio fsico moderado regularmente.
Suplementos vitamnicos y minerales (folato, cinc, etc.)
La consulta especializada con mdicos expertos en nutricin no es necesaria en la mayora de
los casos a menos que aparezcan signos evidentes de desnutricin (prdida marcada de la masa
muscular y del tejido adiposo subcutneo), infrecuentes en los enfermos con cirrosis compensada.

Uso de frmacos
El hgado interviene en el metabolismo y eliminacin de numerosas sustancias, entre ellas
muchos medicamentos, y los pacientes con enfermedades del hgado deben tener presente que
pueden experimentar respuestas anmalas a la administracin de cualquier frmaco. Es obligatorio que dichos pacientes se convenzan de la inconveniencia de practicar la automedicacin y
el consumo de medicamentos sin la indicacin y el conocimiento expresos de su mdico. Como
norma general, los hepatlogos utilizamos los frmacos mejor conocidos y en consecuencia ms
seguros por su escasa toxicidad para el hgado y evitamos aquellos que provocan alteraciones
ante la disminucin de la funcin heptica. Se conocen algunos frmacos (Tabla 2) cuya administracin en el enfermo con hepatopata puede ocasionar efectos indeseables (toxicidad renal,
riesgo de hemorragias, encefalopata heptica, etc.) y su empleo debe evitarse en la medida de
lo posible o administrarse bajo estrecho control mdico si su uso es imprescindible. Como ejemplos deben evitarse los antiinflamatorios no esteroideos por el riesgo de provocar disfuncin
renal y retencin de lquidos que pueden desembocar en una descompensacin asctica. La aspirina debe ser igualmente evitada, en parte por su analoga qumica con los antiinflamatorios y

78

Cirrosis heptica

en parte por su accin de antiagregacin plaquetaria que puede facilitar la aparicin de hemorragias. Como alternativa puede utilizarse el paracetamol en una dosis que no supere los 3-4 gr/da.
A pesar de la toxicidad heptica inherente al paracetamol cuando se utiliza en dosis muy elevadas sin finalidad teraputica, este frmaco es el analgsico de eleccin en los pacientes cirrticos
con y sin descompensaciones. El empleo de sedantes debe igualmente desaconsejarse porque
estos frmacos son metabolizados en gran parte en el hgado y existe el riesgo de que provoquen
un efecto excesivo. Adems, los sedantes pueden precipitar la aparicin de un episodio de encefalopata heptica. En caso de necesidad se recomienda el uso de oxacepam o lormetacepam y
siempre bajo estricto control mdico. Por ltimo, debe evitarse el uso de los denominados protectores hepticos porque ninguno ha demostrado eficacia en el tratamiento de la enfermedad o
en la prevencin de sus complicaciones. Otro tanto cabe decir de los tratamientos de la medicina
alternativa, fundamentalmente a base de hierbas medicinales, porque en la actualidad no se dispone de datos concluyentes que apoyen su uso.
Todos los pacientes deberan recibir la pauta de vacunacin frente a los virus de las hepatitis
A y B (esta ltima con la lgica excepcin de los enfermos en los que la causa de la cirrosis sea
la infeccin por el virus B). La infeccin aguda por cualquiera de estos agentes puede empeorar
gravemente el curso evolutivo de la enfermedad heptica.

Ciruga
Los pacientes con cirrosis tienen un riesgo quirrgico ms elevado que la poblacin general.
El incremento del riesgo se correlaciona estrechamente con el grado de funcin heptica. En los
pacientes con cirrosis compensada el riesgo es por lo tanto inferior al de aquellos con estadios
avanzados de la enfermedad. Antes de indicar cualquier intervencin quirrgica, especialmente
si se trata de ciruga abdominal, el riesgo debe evaluarse conjuntamente por el hepatlogo, el
cirujano y el anestesista.

79

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Declogo de consejos para el paciente


80

La cirrosis es una enfermedad crnica del hgado que puede permanecer compensada durante periodos prolongados de tiempo. En ausencia de descompensaciones
el pronstico es relativamente bueno y la expectativa de vida es prolongada.
Los pacientes deben acudir regularmente a la consulta del hepatlogo con la periodicidad que l establezca y seguir escrupulosamente todas sus indicaciones.
Se debe procurar llevar una vida lo ms normal posible. Es el paciente, con ayuda
de su mdico, quien debe fijar los lmites de su actividad laboral y social que no
tienen por qu verse menoscabadas en razn del diagnstico de la enfermedad.
Se debe seguir una dieta equilibrada y con el nmero de caloras apropiado. Es
conveniente disminuir el consumo de sal. La prohibicin de determinados alimentos
no tiene fundamento porque no existen alimentos malos para el hgado. No se debe
reducir el aporte de protenas.
Es importante practicar ejercicio fsico de forma regular de acuerdo con la edad y
condicin fsica. Conviene recordar que el ejercicio retrasa la aparicin de atrofia
muscular.
Se debe evitar el consumo de alcohol en cualquiera de sus formas. El alcohol es un
txico heptico directo y puede empeorar el curso de la enfermedad.
No hay que olvidar que muchos medicamentos se metabolizan en el hgado. Conviene evitar la automedicacin y consultar con el especialista cualquier tratamiento
farmacolgico. Se desaconseja el uso de la aspirina y frmacos antiinflamatorios por
el riesgo de disfuncin renal y hemorragia.
No se deben utilizar medicamentos hepatoprotectores ni hierbas medicinales sin el
conocimiento del hepatlogo. Se trata de sustancias que no han demostrado eficacia y en algunos casos pueden resaltar perjudiciales.
Se debe recordar que est indicada la administracin de la vacuna especfica para
prevenir la infeccin por los virus de las hepatitis A y B. Cada paciente debe consultar con el hepatlogo si la vacunacin es necesaria en su caso.
Adems de las descompensaciones de la enfermedad (ascitis, hemorragia digestiva,
encefalopata), los enfermos cirrticos tienen un riesgo elevado de contraer infecciones bacterianas. Por ello, deben consultar al especialista cualquier episodio febril
para decidir en cada caso el tratamiento antibitico adecuado.

Cirrosis heptica

Pginas web recomendadas


En las siguientes pginas, entre otras, se puede encontrar informacin relativa a enfermedades hepticas dirigida a pacientes. Se incluyen pginas en castellano y en ingls.
www.cun.es/areadesalud/enfermedades/higado/
medlineplus.gov/spanish/
www.liverfoundation.org/
www.liver.ca/
www.britishlivertrust.org.uk/content/links/charities.asp
www.aasldonline.org/eweb/DynamicPage.aspx?Site=AASLD3&webcode=patientreso
urces
www.fisterra.com/salud
www.lavidapordelante.com: cirrosis heptica
www.netdoctor.es

81

Captulo 10
Ascitis
Luis Ruiz del rbol1 y Pere Gins2
1

Unidad de Hemodinmica Heptica, Servicio de Gastroenterologa, Hospital Ramn y Cajal,


Madrid
2
Unidad de Hepatologa, Instituto de Enfermedades Digestivas, Hospital Clnic, Barcelona

La ascitis es la acumulacin de lquido en el abdomen. En la mayora de ocasiones se produce como consecuencia de una enfermedad del hgado, generalmente la cirrosis heptica; sin
embargo, puede aparecer tambin como consecuencia de enfermedades cardacas, renales, tumores malignos con metstasis en peritoneo (membrana que envuelve los rganos intraabdominales)
e infecciones peritoneales (especialmente la tuberculosis). En la mayora de ocasiones la causa
de la ascitis es fcilmente diagnosticada mediante la exploracin del paciente por el mdico o
tras unos anlisis rutinarios; sin embargo, a veces el diagnstico de la causa de la ascitis es difcil, precisando exploraciones dirigidas a observar los rganos intraabdominales y el peritoneo
(laparoscopia) y biopsia peritoneal. La cantidad de ascitis vara considerablemente de un paciente a otro. A veces el volumen es tan escaso que slo se detecta mediante tcnicas de imagen como
la ecografa o la TC (tomografa axial computarizada); sin embargo, en otras ocasiones pueden
acumularse ms de 10 l. La ascitis no es clnicamente detectable (por el paciente o el mdico)
cuando su volumen es inferior a 1-2 l. La ascitis consiste fundamentalmente en una solucin de
agua, cloruro sdico y otros electrlitos (potasio, bicarbonato) en concentraciones similares al
plasma sanguneo (sangre sin clulas: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas). De hecho,
la ascitis no es otra cosa que plasma filtrado en exceso desde los capilares (vasos sanguneos microscpicos) del hgado y del peritoneo. La concentracin de protenas en lquido asctico es muy
inferior a la del plasma en las enfermedades del hgado. En las enfermedades del corazn, y en
las secundarias a enfermedades del peritoneo (metstasis o tuberculosis), por el contrario, la
concentracin es ms alta, aproximndose a la del plasma. La ascitis contiene muy pocas clulas,
la mayora clulas mesoteliales que se desprenden del peritoneo; sin embargo, cuando la causa
de la ascitis es una infeccin o un cncer, aumentan la cantidad de leucocitos y hemates, y
ocasionalmente pueden observarse clulas cancerosas. Por ello, el anlisis del lquido asctico es
una exploracin til para el diagnstico de un paciente con ascitis. El lquido se obtiene por
puncin directa del abdomen (paracentesis diagnstica). No es un procedimiento doloroso y no
precisa de anestesia local.
La cirrosis es, de lejos, la causa ms frecuente de ascitis. Esta enfermedad es el resultado de
un largo proceso patolgico (la cirrosis tarda en desarrollarse entre 2-3 dcadas) causado por
infecciones crnicas por los virus de hepatitis B y C, consumo excesivo de alcohol, depsito de
grasa en el hgado, o alteraciones metablicas hereditarias. La cirrosis se caracteriza por una
fibrosis (tejido similar al de las cicatrices de la piel) difusa del hgado que deja aislados ndulos
de tejido heptico. La fibrosis es consecuencia de la necrosis (destruccin) de las clulas hep-

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

ticas producidas por virus, alcohol, y otras causas. El hgado es duro, y disminuye progresivamente de tamao como consecuencia de la desaparicin del tejido heptico.
La cirrosis produce problemas a travs de dos mecanismos fundamentales. El ms frecuente
es la hipertensin portal. La sangre que bombea el corazn a la arteria aorta es distribuida a los
diferentes rganos a travs de una arteria principal (p. ej. la arterial renal del rin) que se subdivide en vasos (conductos) sanguneos cada vez ms pequeos (arterias de pequeo calibre y arteriolas) hasta llegar a los capilares, vasos sanguneos microscpicos a travs de cuya pared difunde el oxgeno y los nutrientes transportados en la sangre. Posteriormente, la sangre es recogida
por vasos sanguneos progresivamente ms grandes (venas) hasta llegar a la vena principal del
rgano (p. ej. la vena renal), la cual desemboca en la vena cava que conduce la sangre al corazn.
Los rganos digestivos constituyen una excepcin. Las venas principales del estmago (venas
gstricas), bazo (vena esplnica) e intestino (venas mesentricas) no desembocan directamente
en la vena cava, sino en una vena comn denominada vena porta, cuya sangre drena en el lecho
capilar heptico a travs de ramificaciones cada vez ms pequeas dentro del hgado. Posteriormente, la sangre del hgado es recogida por venas cada vez ms grandes para terminar en las
venas hepticas que desembocan en la vena cava. El hgado, por lo tanto, recibe toda la sangre
de los rganos abdominales a travs de la vena porta. Esta disposicin anatmica tiene como
objetivo que todos los alimentos absorbidos en el intestino pasen por el hgado para ser transformados con objeto de que puedan ser utilizados por el cuerpo humano. Por otra parte, en el intestino, donde se encuentran miles de millones de bacterias, se producen sustancias potencialmente txicas que se absorben y son destruidas a su paso por el hgado. Cuando existe una
cirrosis heptica, el tejido fibroso obstruye las pequeas venas portales y se produce un aumento de presin de la sangre en el interior de la vena porta (hipertensin portal). El segundo mecanismo a travs del cual la cirrosis produce problemas es la insuficiencia heptica, la cual es
debida a la destruccin progresiva del tejido heptico y su sustitucin por tejido fibroso.
La ascitis aparece cuando coexisten una hipertensin portal importante e insuficiencia heptica (Fig. 1). Es, por lo tanto, una complicacin que aparece en fases avanzadas de la cirrosis. En
estas circunstancias, se produce una liberacin masiva de sustancias que producen vasodilatacin
(aumento de calibre) de las arterias de pequeo tamao en los rganos abdominales, lo cual
determina un descenso de la presin arterial. Inicialmente, este trastorno circulatorio se compensa por un aumento del trabajo del corazn, que bombea ms sangre a la arteria aorta; sin embargo, en fases ms avanzadas, el trastorno circulatorio progresa y el aumento del trabajo del corazn es insuficiente para compensarlo. Se produce entonces una estimulacin de varios sistemas
hormonales que disminuyen el calibre de las arteriolas (vasoconstriccin) y mantienen la presin
arterial en lmites normales o slo discretamente bajos. El problema es que estos sistemas, adems del efecto beneficioso de aumentar la presin arterial, producen una retencin exagerada de
sal y agua en el rin (disminuyen el volumen urinario) y este lquido retenido en el rin es el
que se acumula en la cavidad abdominal formando ascitis.

Qu importancia tiene y cules son sus consecuencias?


Los pacientes con cirrosis heptica no desarrollan problemas hasta fases muy avanzadas de la
enfermedad. Pueden pasarse ms de 10-15 aos sin presentar ninguna de las complicaciones especficas de esta enfermedad (ascitis, hemorragia digestiva o encefalopata heptica). Los mdicos
usan el trmino de cirrosis heptica compensada para definir esta fase en la que la enfermedad

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Ascitis

Cirrosis heptica

Hipertensin portal

Disfuncin circulatoria

Disfuncin renal

Moderada

Grave

Retencin renal
de agua y sal

Disminucin
de la cantidad de sangre
que llega al rin

Ascitis

Insuficiencia renal

Figura 1. Esquema de la formacin de ascitis en la cirrosis.

est latente. Cuando aparece cualquiera de las complicaciones antes mencionadas se dice que
la enfermedad se ha descompensado (cirrosis heptica descompensada). La ascitis es la causa
ms comn de descompensacin, y frecuentemente precede a las otras complicaciones. El desarrollo de ascitis debe hacer pensar que el paciente puede ser candidato a trasplante heptico, dado
que la probabilidad de supervivencia puede ser corta. Por ello, el paciente debe ser explorado
por un mdico experto en enfermedades del hgado, que har pruebas especficas para evaluar la
causa de la ascitis, el grado de insuficiencia heptica y la intensidad del trastorno de la funcin
circulatoria y renal. Adems, efectuar pruebas de imagen para descartar que no exista ningn
proceso asociado a la cirrosis, especialmente cncer de hgado (la cirrosis heptica es una enfermedad con posibilidad de producir cncer). Segn estos anlisis, es posible predecir la probabilidad de supervivencia de un paciente y, por lo tanto, la necesidad de incluirlo en un programa
de trasplante (vase captulo de trasplante heptico) o bien esperar a que la enfermedad progrese an ms. Por ltimo, realizar una endoscopia digestiva para comprobar si existen varices
esofgicas (dilataciones venosas en el esfago secundarias al aumento de presin en la vena
porta). Estas varices, si son grandes y de pared delgada, pueden romperse y producir hemorragias
importantes que se manifiestan en forma de vmitos de sangre o eliminacin de sangre digerida
(diarrea de color negro-alquitrn) con las heces. Existen tratamientos especficos que reducen el
riesgo de hemorragia en estos pacientes.

85

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

La sintomatologa relacionada con la ascitis depende del volumen de la misma. Si la ascitis es


moderada, la sintomatologa es escasa si exceptuamos el aumento del permetro abdominal; sin embargo, si la ascitis es de gran volumen, el paciente est sumamente incmodo por la distensin del
abdomen. En ocasiones, existen defectos anatmicos congnitos en el diafragma (orificios) que
comunican la cavidad abdominal con el trax. En estas circunstancias, el lquido asctico pasa al
interior del trax y produce derrame pleural, que cuando es importante puede comprometer la
respiracin (falta de aire al hacer ejercicio). Un fenmeno frecuente es que los pacientes pierdan
grasa y masa muscular con relativa rapidez despus de desarrollar ascitis. La causa de este hecho
no es bien conocida. Los pacientes comen menos por tener menos apetito. Tambin existe un
estado catablico (excesivo consumo energtico). Finalmente, la frecuencia de hernias abdominales es muy alta en pacientes cirrticos con ascitis debido al aumento de la presin intraabdominal que facilita la protrusin de rganos abdominales a travs de orificios naturales (ombligo
y conductos inguinales). A veces precisan ser corregidas quirrgicamente.
Los pacientes con ascitis, frecuentemente, presentan tambin hinchazn de las extremidades
inferiores (pies, tobillos y, ocasionalmente, piernas e incluso muslos). Son edemas por acumulacin de lquido debajo de la piel. Ocasionalmente, el edema es tan marcado que fisura la piel,
saliendo el lquido por las fisuras. El principal problema de estas lesiones cutneas es la posibilidad de que se infecte el tejido subcutneo por grmenes normalmente presentes en la piel
(estafilococo).
A pesar de un tratamiento continuado, no es infrecuente que un paciente con cirrosis desarrolle varios episodios de ascitis en el transcurso de su enfermedad. Esto es debido a que la progresin de la enfermedad agrava la disfuncin circulatoria y renal, y ello determina una menor
respuesta al tratamiento. De hecho, los pacientes con cirrosis que han desarrollado ascitis precisan un control clnico repetido para ajustar el tratamiento a las necesidades especficas de cada
momento. Normalmente, el tratamiento se ha de incrementar durante el transcurso de la enfermedad;
sin embargo, no es infrecuente, especialmente en pacientes con cirrosis heptica alcohlica que
dejan de beber, que la ascitis desaparezca y no recurra tras dejar el tratamiento. La abstinencia
alcohlica mejora la funcin del hgado y disminuye la hipertensin portal.
Cuando la enfermedad heptica est en fases muy avanzadas, los pacientes cirrticos con ascitis desarrollan un deterioro muy importante de la funcin renal (insuficiencia renal) secundaria
a una intensa disfuncin circulatoria que determina una disminucin marcada de la cantidad de
sangre que llega la rin. No existen, pues, lesiones renales que justifiquen el trastorno. Esta
insuficiencia renal se conoce con el nombre de sndrome hepatorrenal tipo II. Se diagnostica con
facilidad midiendo la concentracin en sangre de sustancias que se eliminan por el rin (urea
y creatinina) y se asocia a un mal pronstico en un corto espacio de tiempo. Los pacientes con
sndrome hepatorrenal tipo II no responden con facilidad al tratamiento y permanecen con ascitis, a no ser que sta se extraiga por paracentesis (vase ms adelante). La indicacin de trasplante heptico en pacientes con este sndrome es clara y urgente.
No toda insuficiencia renal en un paciente con cirrosis heptica es un sndrome hepatorrenal.
Estos pacientes desarrollan con frecuencia glomerulonefritis crnica y otras enfermedades renales secundarias al depsito en los riones de antgenos de virus de hepatitis B o C o antgenos
bacterianos de procedencia intestinal. El pronstico de los pacientes con insuficiencia renal por
glomerulonefritis es mejor que el de los pacientes con sndrome hepatorrenal, y su diagnstico
es fcil. Los pacientes con glomerulonefritis excretan una excesiva cantidad de protenas por la
orina, hecho que no ocurre en el sndrome hepatorrenal. Es importante diferenciar el sndrome

86

Ascitis

hepatorrenal de la insuficiencia renal por glomerulonefritis, dado que el primero desaparece


tras el trasplante heptico, mientras que el segundo requiere un trasplante doble, heptico y renal.
Los pacientes con cirrosis heptica descompensada estn predispuestos a desarrollar infecciones. La ms frecuente y caracterstica es la infeccin del lquido asctico. sta es una infeccin
endgena. Los grmenes gramnegativos (grmenes que no se colorean con una tincin especfica para bacterias conocida como tincin Gram) existentes en gran cantidad en el interior del
intestino, sobre todo en el intestino grueso, normalmente no atraviesan la pared intestinal. En los
pacientes con cirrosis con ascitis que presentan hipertensin portal importante e insuficiencia
heptica avanzada, sin embargo, existe paso de bacterias y de productos de origen bacteriano
desde el intestino a la circulacin sistmica. Normalmente las bacterias son destruidas por las
defensas del organismo; sin embargo, cuando estos mecanismos defensivos fallan, las bacterias
pasan a la circulacin e infectan la ascitis. Se produce entonces lo que denominamos peritonitis
bacteriana espontnea, que es una infeccin del lquido asctico por grmenes de origen intestinal
(generalmente grmenes gramnegativos). En fases iniciales, los signos de esta infeccin son
escasos (generalmente fiebre de poca intensidad); sin embargo, si no se trata, la sintomatologa
abdominal se hace en pocos das ms evidente, apareciendo dolor en el abdomen y diarrea o
parlisis del intestino. Si el diagnstico se hace precozmente y se dan antibiticos (cefalosporinas
de tercera generacin), la infeccin se cura en 3-5 das; sin embargo, si el diagnstico se hace
tarde y el tratamiento se inicia tras varios das despus del inicio de la infeccin, los pacientes
pueden desarrollar, a pesar de que la infeccin se cure con antibiticos, un cuadro clnico muy
grave caracterizado por empeoramiento de la funcin del hgado y deterioro de la funcin de
otros rganos como el cerebro (encefalopata heptica), el rin (insuficiencia renal rpidamente progresiva que se denomina sndrome hepatorrenal tipo I), el corazn (disminucin del volumen de sangre que se bombea a la arteria aorta) y las glndulas suprarrenales. Este fallo simultneo de varios rganos (fracaso multiorgnico) se asocia a una elevada mortalidad. Por ello, es
absolutamente necesario que todo paciente con cirrosis y ascitis que tenga fiebre acuda a su
mdico para descartar que sta sea debida a una peritonitis bacteriana espontnea.

Cmo se diagnostica?
El diagnstico de ascitis de moderado o gran volumen es sencillo. El abdomen se distiende, y
puede identificarse, con maniobras de exploracin fsica muy simples, que esta distensin es
debida a la acumulacin de lquido. Solamente en aquellos casos con poca ascitis o en pacientes
con obesidad intensa el diagnstico no es fcil. En estos casos se recurre a exploraciones de
imagen, especialmente la ecografa, que detecta pequeas cantidades de lquido. La ecografa es
una prueba usada frecuentemente en pacientes con cirrosis heptica compensada como tcnica
para la criba del cncer de hgado (como la mamografa se usa para la criba del cncer de mama).
Ocasionalmente la ecografa detecta lquido intraabdominal de pequeo volumen que rodea el
hgado o ubicado en las porciones ms declives del abdomen. Esta pequea cantidad de lquido
no debe alarmar, dado que frecuentemente permanece inmodificado o desaparece, no progresando a ascitis franca. Lo nico que debe hacerse en estos casos es observar la evolucin del
paciente. Si esta pequea cantidad de ascitis no progresa, no debe hacerse ningn tratamiento.
Todo paciente con cirrosis que desarrolla un primer episodio de ascitis debe ser explorado de
forma detallada. Adems de hacer anlisis que determinen el grado de insuficiencia heptica y
la intensidad del deterioro de la funcin circulatoria y renal, debe descartarse la presencia de un

87

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

cncer de hgado por ecografa. Con estas exploraciones puede conocerse el pronstico y la necesidad de que el paciente sea incluido en un programa de trasplante. Debe realizarse, asimismo,
una paracentesis exploradora y analizar el lquido asctico, especialmente en pacientes con cirrosis
heptica alcohlica. Ocasionalmente, estos pacientes pueden desarrollar ascitis de origen tuberculoso. La paracentesis exploradora (obtencin de lquido asctico mediante puncin directa del
abdomen) y el anlisis del lquido asctico es un procedimiento obligado en cualquier paciente
que, adems de ascitis, presente otros signos como fiebre o dolor abdominal. La peritonitis bacteriana espontnea puede diagnosticarse fcilmente midiendo la concentracin de leucocitos en
lquido asctico, muy baja en la ascitis no complicada, y alta o muy alta en pacientes con infeccin del lquido asctico. Una parte del volumen de lquido asctico obtenido debe cultivarse para
identificar el germen responsable de la peritonitis. La ascitis de origen cirrtico, caractersticamente, presenta una concentracin de protenas baja. Una ascitis con alto contenido en protenas
en un paciente con cirrosis obliga a plantearse otras posibles causas y hay que realizar exploraciones para aclarar el origen de la ascitis.

Tratamiento
Como se ha indicado anteriormente, la ascitis es debida a una retencin exagerada de cloruro
sdico (sal) y agua por el rin. Lo que se retiene inicialmente es la sal. El agua es retenida
posteriormente como consecuencia de la retencin de sal. Es decir, si no se retuviera sal no se
retendra agua. Por ello, el tratamiento mdico de la ascitis consiste en restringir la ingesta de sal
y en aumentar la excrecin urinaria de sal con medicamentos diurticos. Una dieta sin sal estndar consiste en la eliminacin de alimentos salados (quesos secos, embutidos, pastelera, conservas, etc.), preparacin de los alimentos sin aadir sal y eliminacin de la sal de mesa. Es importante sealar que el agua con gas (p. ej. el Vichy Cataln) tiene mucha sal. Los dos diurticos ms
utilizados en el tratamiento de la ascitis son la espironolactona (Aldactone-100) y la furosemida (Seguril). La espironolactona es el diurtico ms potente en la cirrosis (no ocurre lo mismo en
los sujetos sanos). Tarda en hacer efecto 24-48 h despus de su administracin y su efecto tambin desaparece muy lentamente (24-48 h). La dosis es variable (100-400 mg/d) dependiendo de
la intensidad de deterioro de la funcin circulatoria y renal. La furosemida tiene un efecto muy
rpido (20-30 min) y su accin dura tambin poco tiempo (2-3 h). En la cirrosis se usa siempre
asociada a espironolactona para aumentar el efecto diurtico. La dosis es variable (40-160 mg/d)
dependiendo del grado de la disfuncin circulatoria y renal. Los pacientes con ascitis moderada
responden a dosis bajas de diurticos (100-150 mg/d). Los pacientes con ascitis de gran volumen,
en general, requieren dosis ms altas de espironolactona sola o asociada a furosemida. Existen
pacientes, en general, con sndrome hepatorrenal tipo II, que no responden a dosis mxima de
diurticos (espironolactona 400 md/d asociada a furosemida 160 mg/d). Este tipo de ascitis que no
responde al tratamiento diurtico se conoce con el nombre de ascitis refractaria.
El objetivo del tratamiento diurtico es conseguir una prdida moderada de ascitis (0,5 l/d). Los
edemas en extremidades inferiores desaparecen antes que la ascitis. La mejor manera de controlar el efecto de los diurticos es controlando el peso corporal. La administracin de diurticos no
est exenta de complicaciones, especialmente cuando hay que usar dosis altas de estos frmacos.
Con frecuencia se deteriora la funcin renal. Pueden existir trastornos del estado de conciencia (encefalopata heptica). Finalmente, muchos pacientes presentan calambres musculares intensos; suelen
afectar a manos y extremidades inferiores, y son especialmente frecuentes durante la noche.

88

Ascitis

La funcin renal y la respuesta a los diurticos en los pacientes con cirrosis heptica y ascitis
depende de una adecuada produccin renal de unas sustancias que se llaman prostaglandinas. Si
se inhibe la produccin renal de estas sustancias los pacientes desarrollan insuficiencia renal y
no responden a los diurticos. Existen muchas medicamentos, ampliamente utilizados, que tienen
este efecto, como la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.). Estas medicinas deben ser suministradas con gran cuidado a los pacientes
cirrticos con ascitis, y en algunos casos (paciente que requieren altas dosis de diurticos o con
insuficiencia renal) estn formalmente contraindicados.
Un tratamiento rpido, seguro y eficaz de la ascitis es la paracentesis teraputica. Consiste en
la insercin de un trocar romo, de pequeo calibre, con agujeros laterales en la cavidad abdominal, aspirando la ascitis mediante una bomba conectada al mismo. Puede extraerse la ascitis casi
totalmente (nunca se consigue vaciar completamente el abdomen) en 1 h. La extraccin rpida
de la ascitis puede acentuar la disfuncin circulatoria. Para evitar esto la paracentesis teraputica
se realiza junto a una infusin endovenosa de albmina a dosis de 8 g/l de ascitis extrada. La
paracentesis teraputica est especialmente indicada en pacientes con ascitis de gran volumen y
en aquellos casos con ascitis refractaria. Una vez se ha extrado el lquido asctico, los pacientes
deben recibir dieta sin sal y diurticos para evitar o enlentecer (en pacientes con ascitis refractaria) la reacumulacin de lquido en la cavidad abdominal.
La derivacin portocava percutnea intraheptica (DPPI) consiste en la construccin de un
tnel de 8-10 mm de dimetro en el interior del tejido heptico, que se mantiene abierto por una
prtesis autoexpandible y que comunica directamente la vena porta con la vena cava (a travs
de una vena heptica). Este procedimiento se efecta a travs de la piel (mediante un catter) y
con anestesia local. La sangre portal circula rpidamente a travs del tnel, desciende la hiper
tensin portal, mejora la circulacin sistmica y la funcin renal y hace que desaparezca la ascitis. Tiene el inconveniente de que aumenta la incidencia de encefalopata heptica (trastorno
de conciencia que puede llagar al coma). Est especialmente indicada en pacientes con ascitis
refractaria sin antecedentes de encefalopata heptica.
Los pacientes con cirrosis y ascitis que se han recuperado de un episodio de peritonitis bacteriana espontnea tienen una alta probabilidad (70%) de desarrollar un nuevo episodio de peri
tonitis durante el primer ao. Ello es debido a que existe un sobrecrecimiento de bacterias
gramnegativas en su intestino. La reduccin del contenido intestinal de estas bacterias mediante
la administracin oral de quinolonas (un antibitico especialmente eficaz contra bacterias gramnegativas que es bien tolerado) disminuye la probabilidad de desarrollar peritonitis a menos del
10% en 1 ao. Por ello, estos pacientes que han tenido un episodio de peritonitis deben ser tratados con quinolonas (norfloxacino 400 mg/d) durante toda su vida o hasta que se trasplanten.
Existen pacientes sin antecedentes de haber sufrido una peritonitis bacteriana espontnea, pero
que presentan insuficiencia heptica importante y deterioro significativo de la funcin renal, que
tambin tienen un alto riesgo de peritonitis y pueden beneficiarse de este tratamiento preventivo.

89

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Declogo de consejos para el paciente


Reducir la ingesta de sodio con los alimentos a 2 g/d. Es preferible estar bien nutrido que no tener ascitis, de forma que cuando un paciente intolera la dieta sin sal
es preferible que tome algo de sal y aumentar la dosis de diurticos.
Debe tomar los diurticos prescritos por el mdico. No debe automedicarse ni jugar
con las combinaciones de diurticos. Si no hay respuesta satisfactoria al tratamiento es preferible volver al mdico. El control de la respuesta al tratamiento se basa
en el peso corporal. Cuando existen edemas en extremidades inferiores puede
perderse hasta 1 kg/d. Cuando no existen edemas, una prdida de peso de 500 g/d
es una respuesta satisfactoria.
Ha de perder peso mientras exista distensin abdominal. Una vez que la ascitis haya
desaparecido, la dosis de diurticos ha de ser reajustada a la baja. Debe hacerlo
el mdico. El control de la retencin de lquido se debe hacer determinando peridicamente el peso corporal. Un aumento rpido de peso significa reacumulacin de ascitis.
No debe tomar aspirina o antiinflamatorios no esteroideos si no es bajo estricto control mdico. Si precisa analgsicos o antitrmicos, es preferible tomar paracetamol.
Se debe realizar un rgimen de vida tan normal como sea posible. Pacientes con
cirrosis cuya ascitis ha desaparecido tras tratamiento diurtico, que requieren dosis
de diurticos bajas para mantenerse libres de ascitis, pueden trabajar si su trabajo
es sedentario.
Si requiere dosis altas de diurticos para mantenerse sin ascitis ha de ser especialmente cuidadoso con la ingesta de sal.
En pacientes con escasa respuesta a diurticos, podra ser til el reposo en cama
en las 2-3 h que siguen a la administracin de furosemida.
Si tiene fiebre sin sintomatologa compatible con un cuado respiratorio catarral, debe
acudir a su mdico, dado que puede ser el sntoma inicial de una infeccin importante, por ejemplo una peritonitis bacteriana espontnea.
Si le han prescrito norfloxacino para prevenir el desarrollo de peritonitis bacteriana
espontnea, no lo deje nunca sin consentimiento de su mdico. Puede desarrollar
un episodio de peritonitis pocos das despus de abandonar la medicacin.
Si tiene menos de 68 aos y ha desarrollado ascitis, pregntele a su mdico sobre
la conveniencia de que sea evaluado para trasplante heptico.

Pginas web recomendadas





90

www.aeeh.org
www.easl.ch
www.aasld.org
www.acg.gi.org

Captulo 11
Infecciones bacterianas
en el paciente con cirrosis
Carlos Guarner Aguilar1 y Jos Such Ronda2
1
2

Jefe de Seccin, Unidad de Hepatologa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
Jefe de Seccin, Unidad de Hepatologa, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante

Qu infecciones pueden aparecer en el paciente


con cirrosis?
Las infecciones bacterianas constituyen una de las complicaciones graves de los pacientes con
cirrosis. Aunque son pacientes que pueden desarrollar cualquier infeccin, las infecciones ms
frecuentes y, por tanto, las primeras que se han de sospechar, son la infeccin de la orina (infeccin urinaria), la infeccin del lquido abdominal o asctico (peritonitis bacteriana espontnea),
la infeccin de las vas respiratorias (neumona) y la infeccin de la sangre (bacteriemia). Otras
infecciones, como la de la piel (celulitis), del corazn (endocarditis), de las articulaciones (artritis) o de los huesos (osteomielitis), son mucho menos frecuentes, pero se han de tener en cuenta
en pacientes con problemas previos en estos tejidos u rganos.
En los pacientes con cirrosis muchas de las infecciones de la sangre o del lquido asctico son
espontneas o primarias, es decir, se producen por bacterias procedentes del propio intestino del
paciente, que son capaces de saltar el filtro que supone la pared del intestino, a pesar de que no
exista un motivo aparente (perforacin), por el que se produzca la infeccin. En cambio, otras
son infecciones secundarias, y son generalmente aquellas que se adquieren cuando el paciente
ingresa en el hospital por alguna complicacin de su enfermedad del hgado, ya que estos pacientes suelen precisar la colocacin de sondas de orina, catteres en las venas y la realizacin
de mltiples pruebas, como endoscopias, cateterismos, etc., que facilitan que entren las bacterias
en el organismo.
Las infecciones bacterianas tambin se clasifican teniendo en cuenta dnde se adquieren. De
este modo, las infecciones que se inician fuera del hospital, es decir cuando el paciente no est
ingresado, se denominan extrahospitalarias y las que se adquieren en el hospital, intrahospitalarias o nosocomiales. Esta clasificacin tambin es importante, ya que las bacterias que
producen un tipo u otro de infeccin generalmente son distintas y, por tanto, el tipo de antibiticos que precisan los pacientes suelen ser diferentes.

Es una complicacin frecuente de la cirrosis heptica?


La incidencia de infecciones bacterianas en pacientes cirrticos es mucho ms elevada que en la
poblacin general, especialmente en los pacientes que estn ingresados en el hospital. De este modo,
la incidencia de infecciones en la poblacin sin cirrosis que ingresa en el hospital es del 10%,

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

mientras que entre un 30 y 50% de los pacientes con cirrosis presentan infeccin en el momento del ingreso o bien la desarrollarn durante la hospitalizacin. Esto es debido a que estos pacientes tienen diversas alteraciones en los mecanismos de defensa (inmunidad) frente a las infecciones por bacterias. Adems, los pacientes con cirrosis ingresados precisan de muchas
exploraciones y pruebas, denominadas invasivas, para poder controlar las complicaciones que
han motivado el ingreso en el hospital, como se ha comentado previamente.
La incidencia de infecciones adquiridas fuera del hospital no est tan bien evaluada, pero
siempre se ha de tener en cuenta esta posibilidad, ya que pueden ser causa de descompensacin del
paciente. Tal como se explica en otros captulos de este libro, denominamos descompensacin a la
aparicin de ascitis (acumulacin de lquido en el abdomen), encefalopata (deterioro del nivel
de consciencia) o hemorragia digestiva, que tienen lugar en un paciente con cirrosis que hasta
ese momento permaneca estable. De hecho, hasta un 20% de los pacientes que ingresan en el
hospital por una hemorragia interna procedente del esfago o del estmago ya estn infectados
en el momento del ingreso, por lo que se sospecha que la propia infeccin ha podido ser el
desencadenante de la hemorragia. La infeccin bacteriana tambin puede ser el causante de la
encefalopata heptica o del deterioro en el funcionamiento del rin, que motivarn el ingreso
del paciente en el hospital.
Por tanto, las infecciones bacterianas son una causa frecuente de complicaciones (morbilidad)
en el paciente con cirrosis y pueden ser el desencadenante tanto del ingreso hospitalario como
del fallecimiento (mortalidad) del paciente. Efectivamente, los pacientes hospitalizados con cirrosis que presentan una infeccin bacteriana tienen una mortalidad cinco veces superior a la de
los pacientes cirrticos que no desarrollan ninguna infeccin durante el ingreso. Por ello, por una
parte en el paciente cirrtico es muy importante prevenir las infecciones y, por otra, ante cualquier
sospecha de infeccin se deben realizar inmediatamente diversos anlisis y pruebas que nos
permitirn hacer un diagnstico precoz y, as, iniciar un tratamiento lo antes posible para disminuir el riesgo de que la infeccin a su vez induzca la aparicin de otras complicaciones.

Diagnstico
Ya hemos visto que es muy importante en los pacientes con cirrosis que el diagnstico de la
infeccin se realice precozmente, ya que el tratamiento precoz es mucho ms efectivo y mejora
el pronstico del paciente a corto plazo. Por ello, se deben realizar anlisis de sangre, orina y
lquido asctico y exploraciones complementarias (especialmente radiografa de trax) a cualquier
paciente cirrtico que ingrese en el hospital, as como a los pacientes ingresados que desarrollen
signos o sntomas sugestivos de infeccin, como son la fiebre, el dolor abdominal, los signos de
encefalopata heptica o simplemente un deterioro del estado general. Tambin es importante
realizar estas pruebas a cualquier paciente que muestre alteraciones en los datos del laboratorio,
como son el incremento de la cifra habitual de leucocitos en sangre o el deterioro en los anlisis
del funcionamiento del rin, a pesar de que el paciente no tenga ninguno de los sntomas de
infeccin que se han comentado previamente.
Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar infecciones de forma casi silente, es decir, con
pocos o incluso ningn sntoma en las fases iniciales de la infeccin; al contrario de los pacientes no cirrticos, que presentarn sntomas muy aparatosos (fiebre, dolor, tiritonas, mal estado
general, etc.). Puesto que sabemos que la precocidad en el tratamiento mejora el pronstico de
la infeccin, es necesario que tanto el paciente como el mdico responsable estn muy al tanto

92

Infecciones bacterianas en el paciente con cirrosis

Tabla 1. Sntomas que el paciente o su familia deben referir a su mdico en caso de que aparezcan, puesto que
pueden indicar la existencia de una infeccin
Fiebre, dolor abdominal, temblores
Incremento del permetro abdominal sin causa justificada. En un paciente en tratamiento estable (diurticos y
dieta sin sal), la disminucin de la eficacia del tratamiento debe inducir a consultar al mdico
Deterioro del nivel de conciencia. Una infeccin no detectada puede inducir encefalopata. La familia puede detectar habla incoherente, comportamientos extraos (es relativamente frecuente que los pacientes orinen en
sitios inadecuados), alteracin en el ritmo sueo-vigilia y en general cualquier comportamiento extrao que
llame la atencin
Hemorragia digestiva: emisin de heces negras, alquitranosas, o vmitos con sangre, ya sea fresca u oscura
Disminucin en la cantidad de orina habitual o bien aumento del peso

de la aparicin de estos sntomas para tomar las medidas oportunas. La tabla 1 recoge de forma
resumida todos estos conceptos que acabamos de mencionar.
El diagnstico de la infeccin del lquido asctico o peritonitis bacteriana espontnea se basa
en la realizacin de una paracentesis. Esta prueba consiste en la puncin del abdomen con una
aguja, una vez esterilizada la piel, para extraer una muestra del lquido asctico para determinar el
nmero de un tipo determinado de leucocitos, denominados polimorfonucleares, adems de cultivar
el lquido as obtenido. Estos procedimientos nos indicarn si hay o no infeccin del lquido
asctico, la bacteria que causa la infeccin y cul es el antibitico ms adecuado. La paracentesis,
realizada en las condiciones adecuadas de esterilidad (hay que desinfectar bien con yodo la piel
del paciente antes de la puncin y el mdico debe utilizar guantes estriles), es una tcnica
sencilla, mnimamente molesta para el paciente y con muy pocas complicaciones. Por tanto, el
paciente no debe tener reparos si el mdico le indica que le practicar una paracentesis para
descartar la infeccin del lquido asctico. El riesgo y la molestia de la puncin se ven ampliamente compensados por el beneficio para el paciente si se detecta precozmente la infeccin. Por
el contrario, si una infeccin de lquido asctico no se diagnostica a tiempo, puede ser causa de
la aparicin de otras complicaciones graves o incluso mortales. De ah la importancia de que el
mdico reciba informacin diaria y detallada de todo lo que sucede, incluidos los cambios en los
sntomas que el paciente pueda notar.
Normalmente, si la paracentesis se realiza para hacer el diagnstico de la infeccin y no para
vaciar todo el lquido asctico, no requiere la inyeccin de un anestsico en la piel para evitar el
dolor, ya que la prueba es muy rpida y se realiza con aguja fina.

Posibles consecuencias
En trminos generales, las infecciones que se desarrollan en cualquier paciente implican una
relacin entre la bacteria o el virus infectante y el husped. Las posibilidades de curacin dependen de factores relacionados con el propio agente infectante, pero tambin, y de modo muy
importante, de la capacidad de respuesta del paciente.
Los pacientes con cirrosis renen una serie de caractersticas que los predisponen especialmente al desarrollo de infecciones y que dificultan la curacin de las mismas. No haremos referencia

93

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

a las infecciones producidas por virus, porque a grandes rasgos son similares a las que tienen
lugar en pacientes no cirrticos, y s a las infecciones bacterianas.
Como ya se ha comentado previamente, en los pacientes con cirrosis tienen lugar una serie de
infecciones que reciben el denominador comn de espontneas, puesto que las bacterias que las
producen tienen su origen en el propio paciente. Se trata de bacterias presentes en el intestino y
que por razones que no son del caso son capaces de atravesar la pared intestinal y alcanzar la
sangre o la ascitis, que es el lquido que algunos pacientes con cirrosis acumulan en el abdomen.
Una vez all, pueden o no desarrollar una infeccin completa, con fiebre, malestar general, trastornos de los anlisis, dolor abdominal, etc., segn la capacidad de la sangre o de la ascitis para
defenderse por s sola.
En esta patologa en particular, se producen estos fenmenos de movimiento bacteriano con una
frecuencia superior a la que pensbamos hasta ahora, pero el desarrollo de infecciones es inferior
a la que cabra esperar. Sin embargo, el contacto frecuente de bacterias con el sistema inmunitario
produce un estado de inflamacin crnica, que puede tener consecuencias si finalmente se desarrolla la infeccin, y sobre todo si se tarda en diagnosticarla e iniciar el tratamiento adecuado.
El paciente con cirrosis es ms sensible a las complicaciones que una infeccin aparentemente fcil de curar puede ocasionar. Tal como hemos indicado previamente, la infeccin ms representativa y peligrosa que puede desarrollarse en pacientes con cirrosis es la peritonitis bacteriana espontnea. Es una infeccin causada por un nmero reducido de bacterias, fcilmente
curable con los antibiticos de que disponemos en la actualidad. Sin embargo, una vez iniciada
la infeccin se activan una serie de mecanismos inflamatorios que son ms difciles de controlar,
y que pueden provocar complicaciones; de ellas, la ms relevante es la insuficiencia renal. No
es una insuficiencia renal como la que se conoce habitualmente, puesto que no requiere dilisis,
sino un tipo de tratamiento distinto. En cualquier caso, lo ms relevante para el paciente es que
la infeccin se diagnostique lo antes posible, lo que permite iniciar el tratamiento antibitico con
precocidad y evitar en lo posible el desarrollo de complicaciones.

Tratamiento y prevencin
El tratamiento de una infeccin en un paciente con cirrosis depender, obviamente, del tipo de
infeccin. Por ejemplo, una infeccin urinaria o respiratoria se trata del mismo modo que en
pacientes sin enfermedad heptica, y no suele requerir hospitalizacin. La peritonitis bacteriana
espontnea, sin embargo, requerir por lo general un tratamiento hospitalario.
La clave est en lograr un diagnstico precoz, por lo que es necesario que el paciente o bien
su familia comuniquen inmediatamente a su mdico o al servicio de urgencias del hospital al que
habitualmente acude la aparicin de sntomas de sospecha. Los ms frecuentes son el dolor abdominal y la fiebre, pero pueden aparecer otros, tales como disminucin de la cantidad de orina,
aumento del permetro abdominal, cambios de carcter, desorientacin, habla incoherente y otros
menos frecuentes. Ante esta situacin el mdico correspondiente practicar una paracentesis
diagnstica, es decir, obtendr una muestra de lquido asctico para su anlisis, e iniciar un
tratamiento antibitico intravenoso en cuanto se diagnostique la infeccin. En determinadas
circunstancias puede considerarse un tratamiento antibitico oral, pero esta decisin queda a
criterio del mdico responsable del paciente.
Actualmente sabemos que determinados pacientes necesitan, adems del antibitico intravenoso, la administracin de una sustancia denominada albmina durante los primeros das de hos-

94

Infecciones bacterianas en el paciente con cirrosis

pitalizacin. Su administracin no es obligada, sino que se recomienda en aquellos pacientes con


determinadas caractersticas que los identifican como ms proclives al desarrollo de complicaciones
como las que hemos detallado antes. Como decamos anteriormente, la clave no est en curar la
infeccin, lo que se consigue casi siempre, sino en evitar el desarrollo de otras complicaciones,
como la insuficiencia renal o la aparicin de una hemorragia digestiva. Sabemos que en pacientes que podemos denominar de riesgo, la asociacin de albmina mejora el pronstico de los
pacientes.
Una vez que se ha curado la infeccin hay que dar el paso siguiente, que consiste en evitar
que reaparezca. El hecho de que un paciente ya haya desarrollado una peritonitis bacteriana espontnea indica que los mecanismos que la han producido persisten, por lo que puede reaparecer
la infeccin. De hecho, sabemos que esto sucede en un 60% de los casos aproximadamente, pero
disponemos de medidas eficaces para evitar esta reaparicin.
Puesto que la causa desencadenante principal de la peritonitis espontnea es el movimiento de
determinadas bacterias desde la luz del intestino hacia el lquido asctico, la principal maniobra
profilctica consiste en reducir el nmero de bacterias. Para ello utilizamos determinados antibiticos poco absorbibles, es decir, que ejercen su funcin principalmente en el interior del intestino y pasan en poca medida al organismo, y que actan sobre un determinado tipo de bacterias preservando otras que nos interesa mantener. El antibitico ms usado en estas condiciones
es el norfloxacino, que es capaz de reducir de una manera muy considerable la reaparicin de este
tipo de infecciones. De este modo, aquellos pacientes que han desarrollado ya un episodio de peritonitis espontnea deben hacer un tratamiento permanente con norfloxacino para reducir la posibilidad de desarrollar otro episodio similar.
Dado que el tratamiento con norfloxacino se inicia despus de haber desarrollado un episodio
de peritonitis espontnea, a este procedimiento se le denomina profilaxis secundaria. Es decir, la
palabra profilaxis indica nuestra intencin de evitar que aparezca una infeccin y la palabra secundaria indica que se inicia este procedimiento despus de haber curado el episodio anterior.
Por el contrario, la profilaxis primaria, esto es, para prevenir un primer episodio, se utiliza solo
de forma temporal en pacientes con cirrosis durante un episodio de hemorragia digestiva. Sabemos que en esta situacin clnica, esta actitud consigue disminuir de forma clara el nmero de
episodios infecciosos de distinto tipo, por lo que se usa de forma habitual.
Aunque desde hace tiempo se sabe que hay un determinado tipo de pacientes que est predispuesto al desarrollo de peritonitis espontnea, por consenso internacional la profilaxis primaria no
se ha considerado una opcin vlida hasta disponer de ms informacin. Recientemente se est
reconsiderando esta opcin, y parece probable que en poco tiempo se definan bien los grupos de
pacientes que pueden beneficiarse de esta opcin teraputica. De hecho, en algunos foros ya se
considera indicada la profilaxis primaria en pacientes en lista de espera de trasplante heptico.
Una de las razones por las que la profilaxis primaria no se ha generalizado hasta ahora ha sido
por el temor de desarrollar colonias de bacterias resistentes a las quinolonas la familia farmacolgica del norfloxacino, que despus no pudieran ser tratadas por tanto con este tipo de frmacos. Es un temor justificado, pero probablemente los beneficios que se obtienen de la administracin de norfloxacino superan a los riesgos. Efectivamente sabemos que muchos de los
pacientes en tratamiento con norfloxacino durante perodos de tiempo prolongados desarrollan
cepas de bacterias resistentes a las quinolonas en la luz intestinal, pero este hecho no parece tener
grandes consecuencias clnicas, salvo quiz en los casos que reciben dicho tratamiento durante muchos meses, porque podran desarrollar infecciones por este tipo de bacterias resistentes.

95

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Tabla 2. Actitud del paciente para no aumentar el riesgo de desarrollo de infecciones


Mantener el tratamiento diurtico indicado. La ausencia de ascitis, que se logra con el tratamiento diurtico,
evita casi por completo el desarrollo de peritonitis espontnea
En los pacientes en los que se haya iniciado un tratamiento farmacolgico (propranolol, nadolol y otros) para
disminuir el riesgo de primer episodio de hemorragia o bien de recidiva (si ya ha tenido un episodio antes), es
importante mantener el tratamiento de forma estricta, puesto que no solo se reduce el riesgo de sangrado, sino
tambin probablemente el de infecciones
Se debe mantener el tratamiento con norfloxacino en el caso de que se haya indicado para prevenir bien un primer
episodio de peritonitis (profilaxis primaria) o la reaparicin de los mismos (profilaxis secundaria), aunque
lleve meses tomndolo
En general se debe hacer todo aquello que permita mantener una buena funcin heptica, tal como continuar
un tratamiento inmunosupresor o antiviral si se ha indicado, no usar frmacos que puedan deteriorar la funcin
renal, tales como aspirinas o antiinflamatorios, no beber alcohol, mantener una dieta adecuada y hacer ejercicio
suave de forma habitual

Aun as, este hecho no supone un gran problema, porque las bacterias resistentes a quinolonas
son sensibles a otros antibiticos que usamos ampliamente en clnica y, por tanto, no es ms
difcil tratar una bacteria resistente a quinolonas que una que no lo es.
Es importante remarcar que el hecho de que un paciente desarrolle una peritonitis espontnea
implica un deterioro generalizado del paciente, es decir, los mecanismos de control de infecciones en un paciente en concreto estn fallando de forma consecutiva. Por ese motivo en la actualidad se considera que si un paciente ha desarrollado ya un episodio de peritonitis espontnea
debe ser valorado como candidato a trasplante heptico si no existen otras contraindicaciones
para el mismo. Hay que tener en cuenta que la opcin del trasplante no es adecuada para todo
el mundo, puesto que en algunos casos puede suponer un riesgo inaceptable. En estos ltimos
casos se plantea la profilaxis secundaria, puesto que esta actitud no solo reduce considerablemente los riesgos de desarrollo de nuevos episodios infecciosos, sino que adems mejora las
condiciones generales del paciente.
Por ltimo, es necesario que el paciente y su familia conozcan todos aquellos aspectos que es
necesario mantener para evitar en lo posible la aparicin de infecciones. La tabla 2 resume estos
conceptos.

96

Infecciones bacterianas en el paciente con cirrosis

Declogo de consejos para el paciente



La probabilidad de que un paciente con cirrosis desarrolle una infeccin es muy


superior a la de los pacientes sin cirrosis.
Dado que estas infecciones pueden aparecer prcticamente sin sntomas, el paciente
y la familia deben estar atentos ante la aparicin de sntomas no habituales, aunque
sean leves, o cambios en el estado y la actitud del paciente e informar a su mdico.
Si el paciente tiene molestias urinarias simples debe consultar a su mdico, ya que
puede ser el origen de una infeccin ms grave.
En caso de que tenga ascitis, la aparicin de dolor abdominal, fiebre, nuseas o
vmitos y alteraciones del nivel de conciencia, que su familia puede observar, pueden indicar la existencia de una infeccin del lquido asctico.
Esta es una situacin clnica importante, con posibilidad de complicaciones graves,
por lo que debe acudir a urgencias sin demora.
En pacientes que ya han desarrollado y curado una infeccin espontnea del lquido asctico se indica la administracin crnica de antibiticos como norfloxacino. Es
vital que el paciente no abandone la medicacin hasta que su mdico especialista
se lo indique.
Los pacientes con hemorragia digestiva constituyen un grupo de alto riesgo de infeccin. Ante la aparicin de un sangrado digestivo debe acudirse inmediatamente
a urgencias hospitalarias, donde se administrarn determinados frmacos para
controlar el sangrado y antibiticos para prevenir la infeccin.
Del mismo modo, si se ha indicado el uso de frmacos para reducir la probabilidad
de tener hemorragia digestiva por varices esofgicas tales como propranolol o nadolol, no deben abandonarse: con ausencia de hemorragias se reduce la posibilidad
de desarrollar infecciones.
Finalmente, lo ms importante es extremar el grado de alerta y acudir a urgencias
ante la aparicin de sntomas no habituales para el paciente. Es mejor consultar por
razones no importantes que no hacerlo y dejar de diagnosticar lo antes posible una
infeccin potencialmente grave.

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Captulo 12
Hemorragia por varices
esofgicas y gstricas
Rafael Baares Caizares1 y Juan Carlos Garca-Pagn2
1

Servicio de Medicina de Aparato Digestivo, Seccin de Hepatologa, Ciberehd, Hospital


General Universitario Gregorio Maran, Madrid
2
Servicio de Hepatologa, Laboratorio de Hemodinmica Heptica, IMDIM, Ciberehd,
Hospital Clnic, Barcelona

Qu son y cmo se producen las varices?


Las varices esofgicas y las varices gstricas (Fig. 1) son venas anormalmente dilatadas que se
encuentran en el esfago o estmago, respectivamente, y que aparecen en pacientes que presentan
un aumento de presin en la vena porta, que es la vena que lleva la sangre al hgado. Cuando
esto sucede hablamos de que el paciente ha desarrollado hipertensin portal.
La vena porta recoge la sangre procedente de los rganos intraabdominales (pncreas, intestinos,
bazo...) y la lleva al hgado, donde es procesada adecuadamente y, tras pasar por l, llega al
corazn, que la distribuye a todo el organismo. Cuando el hgado se vuelve enfermo o se produce
una obstruccin en las venas del mismo, la sangre no puede fluir a travs de l con tanta facilidad
y, de forma similar a cuando se obstruye una tubera, la presin de la vena porta empieza a
aumentar. A medida que la enfermedad progresa, la presin en la vena porta aumenta hasta que
alcanza un valor lmite a partir del cual parte de la sangre ya no puede circular a travs del
hgado y empieza a pasar por venas, muchas de ellas ya preexistentes pero de pequeo tamao,
que intentan saltar el obstculo del hgado para poder llevar la sangre directamente al corazn
(Fig. 2). Existen tipos diferentes de estas venas, que se denominan colaterales, pero las que son ms
importantes son las que pasan por el esfago o por el estmago formando las denominadas varices
esofgicas o gstricas, respectivamente. Por estas venas, de forma progresiva, empieza a circular
mucha ms sangre de la habitual. Ello provoca su progresiva dilatacin, lo que las transforma en
venas retorcidas y de pared fina que son muy semejantes a las ms conocidas varices de las
piernas. Llega un momento en que la presin y la cantidad de sangre que pasa por estas venas
es tan grande que la pared de la variz no es lo suficientemente resistente para aguantar la presin
interior y se rompe dando lugar a la salida de sangre y la aparicin de la hemorragia digestiva.

Es una complicacin frecuente de la cirrosis?


La presencia de varices esofgicas o gstricas (ambas pueden coincidir) es una complicacin
frecuente en los pacientes con cirrosis. As, cerca de la mitad de los pacientes con cirrosis
tienen varices en el momento del diagnstico. Estas deben de ser confirmadas mediante la
prctica de una endoscopia digestiva. El hecho de que no haya varices inicialmente no descarta que estas puedan aparecer con posterioridad. As, en los pacientes que inicialmente no tienen

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Figura 1. Varices esofgicas visualizadas a travs de una endoscopia digestiva.

varices, existe un riesgo de entre 5-10% anual de desarrollarlas. Por ello, en estos pacientes
se recomienda practicar endoscopia digestiva de seguimiento cada 2-3 aos para detectar si
han aparecido. En ocasiones las varices pueden aparecer en otras enfermedades hepticas o,
incluso, en pacientes en los que por diversos motivos se coagulan y se obstruyen las venas de
acceso o salida del hgado y que acaban ocasionando tambin hipertensin portal. Se estima
que en los dos aos siguientes a su deteccin, 4 de cada 10 pacientes con varices (40%)
tendrn una hemorragia por rotura de las mismas si no se toma ninguna medida para evitarlo
(vase ms adelante).

Qu sntomas presenta un enfermo durante un episodio


de hemorragia?
A excepcin de la hemorragia, las varices esofgicas no producen sntomas ni ninguna molestia
al tragar los alimentos o en la digestin de los mismos. Por ello, para conocer su presencia deben
buscarse expresamente. La hemorragia por varices es habitualmente muy evidente y se manifiesta
por deposiciones negras (llamadas melenas). En ocasiones la hemorragia es lo suficientemente
importante y transita de forma rpida por el intestino dando lugar a deposiciones sanguinolentas en
lugar de negras. Las melenas se asocian frecuentemente a vmitos de sangre reciente (lo ms habitual)
o sangre parcialmente digerida por el cido del estmago, en cuyo caso el color es ms oscuro
(vmitos en posos de caf). Con frecuencia el paciente presenta sntomas asociados a la prdida
brusca de sangre (mareo, sudoracin e, incluso, prdida de conciencia). En ocasiones estos sntomas
generales pueden incluso aparecer antes de que se haga evidente la exteriorizacin de la sangre.
En caso de aparecer hemorragia el paciente debe acudir siempre de inmediato al hospital.
Es importante reconocer otras causas que pueden dar lugar a heces de color oscuro y que
no son debidas a hemorragia. Por ejemplo, la ingestin de comprimidos de hierro o de bismuto
provoca heces de color negruzco. En estos casos, a diferencia de las melenas, las heces no son
tan sueltas ni se adhieren en el bao. En caso de duda, debido a que una hemorragia siempre
requiere un cuidado mdico urgente, es mejor acudir a un mdico.

100

Hemorragia por varices esofgicas y gstricas

Variz gstrica

Varices esofgicas

Vena mesentrica
superior

Vena porta

Vena esplenica
Rin

Venas yeyunal
e ileal

Vena renal

Arcadas venosas
mesentricas
Venas rectas

Figura 2. Esquema del sistema venoso portocolateral y de las colaterales postosistmicas cuando se
ha desarrollado hipertensin portal.

Cmo se diagnostican?
Para el diagnstico de la presencia de varices esofgicas es necesaria la realizacin de una
endoscopia digestiva, que consiste en la introduccin de un endoscopio, aparato flexible provisto
de un sistema ptico con luz, que introducido por la boca, u ocasionalmente por la nariz, permite
visualizar el interior del aparato digestivo. La endoscopia permite reconocer no solo la presencia
de varices, sino su tamao y el grosor de su pared. Se recomienda la realizacin de una endoscopia
en el momento del diagnstico de cirrosis. Si no existen varices en ese momento se debe repetir
la exploracin a los dos aos. Si las varices son pequeas, debe realizarse una exploracin al ao
para determinar el posible aumento de tamao. Si las varices son grandes se debe recomendar
iniciar tratamiento (vase ms adelante).
En caso de que la primera manifestacin de las varices esofgicas sea un episodio de hemorragia, la realizacin de una endoscopia precoz es esencial para el diagnstico y el tratamiento
del episodio hemorrgico.

Consecuencias
La consecuencia ms importante de la presencia de varices esofgicas y gstricas es la hemorragia secundaria a su rotura, lo que supone una de las complicaciones ms graves de la cirrosis.
En ocasiones, la hemorragia puede ser la manifestacin inicial de una enfermedad heptica.

101

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Si bien la mejora global del tratamiento ha permitido una notable reduccin en la mortalidad
de la hemorragia por varices, esta sigue siendo importante. As, se estima que uno de cada cinco
pacientes que presentan hemorragia por varices fallece como consecuencia de la misma. El
riesgo de muerte y de complicaciones graves de la hemorragia depende de la gravedad de la enfermedad heptica del paciente, de la intensidad de la hemorragia, de la presencia de infecciones
durante el episodio y del grado de aumento de la presin del hgado. A veces, la hemorragia por
varices empeora la funcin del hgado, lo cual precipita otras descompensaciones como la encefalopata heptica (alteracin habitualmente transitoria de la funcin del cerebro), ascitis (acumulacin de lquido en el interior del abdomen), alteracin de la funcin del rin, etc., que en
ocasiones tienen mayor gravedad que la propia hemorragia. Tambin es muy frecuente la aparicin de infecciones durante el episodio de hemorragia.
Una de las caractersticas ms importantes de la hemorragia por varices es su gran tendencia
a reaparecer en los primeros das desde la hemorragia inicial, lo que obliga a mantener la vigilancia estrecha y el tratamiento durante al menos cinco das. En pacientes con hemorragia, que
en ocasiones es muy abundante, es frecuente la necesidad de transfusin de sangre.
Todo lo anterior indica la importancia de tratar esta complicacin. Se pueden definir tres
momentos diferentes en relacin con el tratamiento de la hemorragia por varices. El primero
consiste en tratar a pacientes que tienen varices y no han sangrado nunca (prevencin primaria).
El segundo es el propio tratamiento de la hemorragia cuando esta se ha producido (tratamiento
de la hemorragia aguda). En tercer lugar, y teniendo en cuenta que cuando un paciente ha sangrado una vez el riesgo de presentar nuevas hemorragias se multiplica, se debe prevenir la
aparicin de nuevos episodios de hemorragia (prevencin secundaria).

Se puede prevenir la aparicin de una hemorragia


por varices?
En caso de que en la endoscopia se demuestren varices de mediano o gran tamao se debe
iniciar tratamiento lo antes posible; con ello el riesgo de presentar una hemorragia por rotura
de varices se reduce a menos de la mitad si se aplica un tratamiento adecuado. Existen dos
alternativas. La primera consiste en la administracin de medicamentos por va oral. La nica
familia de medicamentos que se han demostrado eficaces son los betabloqueantes (propranolol,
nadolol). Estos medicamentos, que se utilizan tambin para el tratamiento de la hipertensin
arterial y de determinadas enfermedades cardacas, actan disminuyendo la presin de la vena
porta y, por tanto, la presin de las varices y la cantidad de sangre que pasa a travs de ellas.
La dosis de estos frmacos se individualiza para cada paciente aumentando la dosis de forma
progresiva hasta una dosis mxima de 240 mg/da de nadolol (en una sola administracin al
da) o 320 mg/da de propranolol (dividida en dos toma al da), siempre y cuando el paciente
no desarrolle efectos secundarios (vase ms adelante) y siempre y cuando las pulsaciones
del corazn no disminuyan por debajo de 45-50 pulsaciones por minuto. La administracin de
estos frmacos reduce de manera considerable (en ms del 50%) el riesgo de hemorragia y el
de fallecimiento, por lo que el tratamiento es esencial. Su dosificacin debe ser cuidadosa,
dado que cada paciente requiere una dosis diferente de acuerdo con la gravedad de la enfermedad heptica. En ocasiones (insuficiencia cardaca, enfermedad respiratoria grave) estos
frmacos estn contraindicados o son mal tolerados (se puede producir cansancio, cierto grado
de fatiga, alteracin de la capacidad de atencin, somnolencia, etc.). En esta ltima situacin

102

Hemorragia por varices esofgicas y gstricas

estos sntomas desaparecen al retirar el medicamento. Por todo ello, estos medicamentos son
muy seguros.
La segunda alternativa es la posibilidad de recurrir al tratamiento mediante ligadura de las
varices con bandas elsticas. Esta tcnica consiste en estrangular las varices mediante unos aros
de goma que se insertan en el transcurso de una exploracin endoscpica. El objetivo de esta
tcnica es hacer desaparecer las varices o disminuir mucho su tamao, con lo que el riesgo de
hemorragia disminuye claramente. Generalmente son necesarias varias sesiones para conseguir
estos objetivos, lo que implica la realizacin de endoscopias repetidas tanto para la eliminacin
de las varices como para verificar que no vuelven a aparecer a medio y a largo plazo. En cada
procedimiento endoscpico y dependiendo del tamao y la extensin de las varices, se coloca un
nmero variable de bandas. Es conveniente que la exploracin endoscpica se realice con sedacin (tcnica consistente en la administracin de medicinas que mejoran la tolerancia del paciente y que exige control de las constantes vitales durante la prueba y a veces la presencia de un
mdico anestesista). La ligadura de varices puede tener complicaciones, fundamentalmente la
produccin de lceras en el esfago que en ocasiones pueden producir hemorragia.
Tanto los betabloqueantes como la ligadura endoscpica son eficaces para disminuir el riesgo
de rotura de las varices. Sin embargo, no est definido de manera definitiva cul de los dos
tratamientos es ms eficaz. La recomendacin ms extendida, dado que si aparecen las complicaciones de la ligadura son ms graves y de ms difcil resolucin que las de los betabloqueantes, es iniciar tratamiento con medicinas y reservar el tratamiento con ligadura para los pacientes
con contraindicaciones o mala tolerancia a los betabloqueantes.

Tratamiento del episodio agudo


La hemorragia por varices es una urgencia mdica y su tratamiento debe realizarse de manera
precoz y preferentemente en centros con experiencia, a ser posible en unidades especficamente destinadas al tratamiento de este tipo de pacientes. En estas circunstancias el tratamiento se
debe dirigir tanto al control de la hemorragia como a la prevencin y tratamiento de las complicaciones asociadas. En cuanto al control de la hemorragia, existen bsicamente dos alternativas:
el tratamiento con frmacos encaminados a disminuir la presin de las varices (somatostatina,
terlipresina) y el tratamiento endoscpico mediante ligadura endoscpica (descrita previamente)
o escleroterapia endoscpica. Esta ltima tcnica consiste en inyectar durante el procedimiento
endoscpico una sustancia esclerosante en el interior de la variz (y que provoca la coagulacin y
obstruccin de la misma) para detener la hemorragia. La realizacin de uno u otro procedimiento endoscpico depende de la experiencia del endoscopista y de la presencia de sangre en el
interior del esfago en el momento de la exploracin. No obstante, la ligadura endoscpica parece ms segura y eficaz que la escleroterapia y por ello esta ltima debera reservarse para
cuando la ligadura no es tcnicamente factible.
Algunos estudios recientes sugieren que ambas alternativas de tratamiento (frmacos y tcnicas
endoscpicas) son complementarias, por lo que se recomienda su combinacin. As pues, se debe
iniciar el tratamiento por va intravenosa con somatostatina o terlipresina tan pronto como se
sospeche el diagnstico de la hemorragia, y esto debe ir seguido de la realizacin precoz de una
endoscopia que confirme el diagnstico y permita la realizacin del tratamiento endoscpico,
preferiblemente con ligadura. El tratamiento de la hemorragia no est libre de complicaciones.
Los frmacos que descienden la presin portal son seguros, pero en ocasiones la administracin

103

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

de somatostatina puede producir elevacin de las concentraciones de glucosa (azcar) de la


sangre, mientras que el tratamiento con terlipresina puede ocasionar dolor abdominal o isqumico en las extremidades, alteraciones del ritmo del corazn y, excepcionalmente, complicaciones cardacas graves. Estas complicaciones vasculares de la terlipresina son muy infrecuentes si
se tiene en cuenta no administrar este frmaco en pacientes con antecedentes de haber padecido
lesiones isqumicas (o de falta de riego) en cualquier parte del organismo. El tratamiento mediante endoscopia durante la fase aguda de la hemorragia tiene ms complicaciones que las descritas en la prevencin de la hemorragia, fundamentalmente lceras en el esfago. En cualquier
caso, el beneficio del tratamiento supera claramente todos estos inconvenientes.
Es importante destacar que el control de las complicaciones es una parte esencial del tratamiento de la hemorragia por varices. As, el tratamiento antibitico, la prevencin de la insuficiencia renal y la vigilancia de la funcin respiratoria son de gran importancia y tienen influencia en
la supervivencia del paciente.
En ocasiones, y a pesar de aplicar un tratamiento correcto, la hemorragia no se consigue
controlar; en esas circunstancias se puede recurrir a procedimientos que disminuyen la presin
del hgado mediante la realizacin de un puente entre una vena del hgado que tiene muy
alta la presin (la vena porta) y otra vena con la presin ms baja (las venas suprahepticas).
Con la aplicacin de estas tcnicas denominadas derivaciones portosistmicas (ya que llevan la
sangre desde la vena porta hasta el territorio general o sistmico saltndose el hgado) se logra
que la presin de las varices disminuya bruscamente y que la hemorragia cese en una proporcin
muy importante de casos. Es importante sealar que estas tcnicas pueden empeorar la funcin del hgado y precipitar alteraciones de las funciones cerebrales, por lo que se deben reservar para el fracaso de las medidas iniciales de control de la hemorragia. La derivacin
portosistmica puede realizarse mediante una intervencin quirrgica o, ms habitualmente, mediante la insercin de una prtesis dentro del hgado que comunica ambos sistemas venosos y
que no requiere la apertura del abdomen, ya que todo el procedimiento (denominado TIPS) se
realiza a travs de una vena por tcnicas de radiologa (Fig. 3). Para la realizacin del cortocircuito se utilizan dos tipos de prtesis; ambas constan de una malla metlica que puede estar
recubierta (prtesis recubierta) o no (prtesis no recubierta) por una membrana de material sinttico de politetrafluoroetileno (PTFE). La realizacin de un TIPS tiene algunas complicaciones
poco frecuentes, como hemorragia, punciones accidentales de los conductos biliares, descolocacin de la prtesis, etc. Sin embargo, el problema ms importante es el desarrollo de encefalopata heptica y el empeoramiento de la funcin heptica. Otro problema de este dispositivo
es la posibilidad de obstruccin a medio plazo, con la consiguiente desaparicin de su efecto
beneficioso. Ello exige una vigilancia estrecha para detectar las posibles obstrucciones y tratarlas
adecuadamente. Recientes estudios han confirmado que las prtesis recubiertas tienen una menor
posibilidad de obstruirse durante el seguimiento y por ello son las ms recomendadas en la
actualidad. La realizacin de un cortocircuito de derivacin mediante una ciruga convencional es
excepcional en el momento actual.

Necesita tratamiento despus de la primera hemorragia?


En pacientes que han tenido un episodio previo de sangrado, el riesgo de presentar nuevas
hemorragias es muy alto (cerca del 70 % al ao), de tal manera que es esencial establecer un
tratamiento preventivo de nuevos episodios de hemorragia. Como en el caso de la hemorragia

104

Hemorragia por varices esofgicas y gstricas

Figura 3. Representacin esquemtica de la realizacin de un TIPS.

aguda, existen dos alternativas de tratamiento: el tratamiento con frmacos y el tratamiento endoscpico. En el primero de los casos se debe iniciar tratamiento con betabloqueantes (como en el
caso de la prevencin de la primera hemorragia), asociados a otro frmaco de una familia
diferente: el mononitrato de isosorbide. Las dosis de ambos frmacos son muy variables, por lo
que deben ajustarse cuidadosamente en cada paciente. Estos medicamentos realizan su accin
porque disminuyen la presin de la vena porta, de tal manera que si el descenso es muy acusado
(superior al 20 % del valor inicial o por debajo de un valor de 12), protegen de manera muy
eficaz del riesgo de presentar nuevas hemorragias y, adems, del riesgo de padecer otras complicaciones de la cirrosis. Para comprobar el grado de descenso de la presin portal es aconsejable hacer, antes y despus del tratamiento, una prueba especial (cateterismo) que consiste en introducir un catter (tubo de plstico) desde una vena del cuello o de la pierna hasta las venas del
hgado y realizar all una medida de la presin. La duracin del cateterismo es de unos 20 minutos, es bien tolerada en la mayor parte de los casos y tiene escasas complicaciones. Esta exploracin no est disponible en todos los hospitales. Es importante destacar que la realizacin de
un cateterismo no es imprescindible para administrar el tratamiento con frmacos.
La otra alternativa de tratamiento es la ligadura endoscpica. A diferencia de lo que ocurre en
la hemorragia aguda, no existe indicacin actualmente para la realizacin de la esclerosis de
varices (la otra tcnica endoscpica), dado que tiene claramente menor eficacia y mayor riesgo
de complicaciones.
La eficacia en la prevencin de nuevas hemorragias del tratamiento con medicinas y la ligadura endoscpica es similar. Se ha sugerido que la combinacin de ambas alternativas pudiera
ser ms eficaz que cada una de ellas aisladamente. Sin embargo, y a diferencia de la hemorragia
aguda, no existe suficiente informacin para recomendar la combinacin de tratamiento endoscpico con tratamiento farmacolgico.
En pacientes en los que la causa de la cirrosis es el consumo de alcohol debe recomendarse
abandonar por completo su consumo. Por ltimo, en pacientes con hemorragias de repeticin se
debe recomendar la realizacin de una derivacin portosistmica (de manera similar a lo descrito en la hemorragia aguda). Si bien el TIPS previene casi por completo la aparicin de nuevas
hemorragias, no mejora la supervivencia de los pacientes y puede incrementar el riesgo de encefalopata. Es importante destacar que en pacientes con hemorragia por varices y enfermedad
heptica avanzada debe plantearse la posibilidad de recomendar trasplante heptico si no existen
contraindicaciones.

105

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Declogo de consejos para el paciente


A los pacientes con cirrosis se les debe practicar una endoscopia para saber si
tienen varices esofgicas o gstricas. En caso de no tener, la endoscopia debe
repetirse cada 2-3 aos, ya que las varices pueden aparecer posteriormente.
El nico sntoma que ocasionan las varices se produce cuando se rompen y sangran,
dando lugar a vmitos de sangre reciente o digerida (negruzca) y deposiciones negras.
Ello puede ir acompaado de mareo, sudoracin o, incluso, prdida del conocimiento.
La prevencin de la hemorragia por varices en pacientes con varices de tamao
medio o grande es una maniobra esencial, dado que disminuye el riesgo de hemorragia y de muerte.
Existen dos alternativas en la prevencin de la primera hemorragia: el tratamiento
con frmacos betabloqueantes, que disminuye la presin de las varices, y la ligadura
endoscpica (colocacin mediante endoscopia de anillos de goma que estrangulan
las varices).
Aunque la eficacia de los betabloqueantes y la ligadura es semejante en la prevencin
de la primera hemorragia, la menor gravedad y fcil reversibilidad de las complicaciones asociadas al tratamiento con betabloqueantes los hace de primera eleccin
La ligadura debe reservarse para pacientes con contraindicaciones o que no toleran los
betabloqueantes.
La rotura de varices es una complicacin potencialmente muy grave que requiere
atencin mdica urgente en servicios hospitalarios especializados.
El tratamiento de la hemorragia aguda por varices requiere la combinacin de
tratamiento endoscpico y mediante frmacos. Adems del tratamiento especfico
de la hemorragia es esencial la prevencin de complicaciones, especialmente las
infecciones y la insuficiencia renal. Si estas medidas iniciales no son eficaces se debe
proponer un tratamiento de rescate mediante la derivacin de la sangre de la vena
porta, habitualmente mediante tcnicas no quirrgicas.
En los pacientes que superan una hemorragia es imprescindible iniciar tratamiento
para la prevencin de nuevos episodios, que incluye medicamentos (betabloqueantes
con o sin vasodilatadores), ligadura endoscpica o una combinacin de ambos.
En pacientes con hemorragias repetidas se puede plantear la colocacin de un TIPS,
que disminuye mucho el riesgo de hemorragia pero no disminuye la mortalidad. En
pacientes con hemorragia y deterioro de la funcin del hgado se debe considerar
la posibilidad de trasplante heptico.

Pginas web recomendadas






106

www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000268.htm#visualContent
www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs/1900/1930.asp?index=4721
patients.uptodate.com/topic.asp?file=cirrhosi/2191
patients.uptodate.com/topic.asp?file=cirrhosi/2523
patients.uptodate.com/topic.asp?file=cirrhosi/5781

Captulo 13
Encefalopata heptica
Juan Crdoba Cardona1 y Manuel Romero Gmez2
1

Servicio de Hepatologa, Hospital de la Vall dHebron, Ciberehd,


Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona
2
UGC Enfermedades Digestivas y Ciberehd, Hospital Universitario de Valme, Sevilla

Qu es la encefalopata heptica?
La encefalopata heptica es un trastorno mental que aparece como consecuencia de un mal
funcionamiento heptico. Se caracteriza por la alteracin de las funciones cognitivas, como son
la capacidad de razonar, estar despierto, mantener la atencin o controlar el movimiento de las
manos, y es variable en funcin de la intensidad de la encefalopata. Su manifestacin fun
damental es la disminucin del nivel de conciencia. Las manifestaciones neurolgicas suelen ser
episdicas, aparecen de forma brusca, duran unos das y desaparecen tras el tratamiento. Esta
forma de encefalopata aguda habitualmente est precipitada por algn factor, como una infeccin,
estreimiento o una hemorragia digestiva. En otras ocasiones las manifestaciones neurolgicas
pueden ser persistentes, en cuyo caso suelen ser leves. Las manifestaciones neurolgicas de la
encefalopata heptica leve suelen consistir en dificultad para concentrarse y mantener la atencin,
mientras que en las formas graves aparece coma.
La encefalopata heptica puede complicar tres tipos de enfermedades hepticas: a) hepatitis
aguda fulminante, b) derivacin de sangre portosistmica, bien sea por una malformacin congnita o una intervencin quirrgica o c) cirrosis heptica, que es la forma ms frecuente con gran
diferencia de enfermedad heptica grave que ocasiona encefalopata. En estas enfermedades
existen otras manifestaciones propias de la lesin heptica, como alteraciones en la coagulacin
o la presencia de ictericia (un tinte amarillento en la piel y los ojos), que indican que el hgado
no realiza de forma adecuada sus funciones de produccin de algunas sustancias, como los factores de coagulacin, o de eliminacin de otras sustancias, como la bilirrubina.

Por qu mecanismos aparece?


La encefalopata heptica aparece como consecuencia del incremento de la concentracin en
sangre de sustancias que en condiciones normales son depuradas por el hgado. Los mecanismos
que conducen a su incremento en sangre son la disminucin de la funcin heptica (insuficiencia
hepatocelular) o la presencia de colaterales portosistmicas (Fig. 1). Las colaterales portosistmicas son venas que se forman como consecuencia de la cirrosis heptica y que en condiciones
normales no existen. Estas venas conducen la sangre de la vena porta, que es sangre proveniente de los intestinos y que tiene sustancias txicas, con la circulacin general, por lo que no se
produce la desintoxicacin de esta sangre por parte del hgado. Al producirse la acumulacin de

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Encefalopata

Insuficiencia
hepatocelular

TOXINAS

Amoniaco

Colaterales
porto-sistmicas

Sangre portal

Figura 1. Elementos que participan en el desarrollo de encefalopata heptica.

sustancias que proceden de la sangre portal, se produce un efecto txico sobre la funcin cerebral.
Es probable que exista ms de una sustancia responsable de la encefalopata heptica, pero la
mejor conocida es el amonaco. En condiciones normales el hgado transforma el amonaco en
urea, que se elimina por la orina. Las enfermedades hepticas graves dificultan este proceso y
como consecuencia de ello se produce un incremento de la concentracin de amonaco en sangre
y en el tejido cerebral. Se cree que el amonaco dificulta la conduccin nerviosa en el cerebro y
sera responsable de las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Es importante resaltar que el
efecto del amonaco se vera potenciado por la coexistencia de otros trastornos. En caso de que
coexista una infeccin o una respuesta inflamatoria exacerbada, como se ve en pacientes con
traslocacin bacteriana (paso de bacterias del intestino a la sangre y a los ganglios linfticos), el
amonaco es ms txico y provoca cuadros ms graves.
En los ltimos aos se ha demostrado que la produccin de amonaco tiene lugar de forma
primordial en el intestino delgado. En cambio, el papel del intestino grueso en la produccin
de amonaco no parece ser superior al 15% del total. Por otro lado, otro rgano implicado
en la produccin de amonaco es el rin. En situaciones de inestabilidad hemodinmica,
como la hemorragia por varices esofagogstricas, se produce mayor cantidad de amonaco de
origen renal. En este contexto, la administracin de expansores plasmticos o vasoconstrictores
puede disminuir la produccin de amonaco.
Los rganos encargados de eliminar el amonaco producido son el hgado y el msculo. El
papel del hgado es fundamental, y por ello la encefalopata heptica suele aparecer en pacientes

108

Encefalopata heptica

con una enfermedad heptica muy evolucionada, cuando el hgado ha perdido toda la capacidad
de transformar el amonaco en una sustancia que no resulte txica. Por otro lado, el msculo
puede extraer grandes cantidades de amonaco y transformarlo en glutamina por accin de la
enzima glutamina-sintetasa. Esto explica que la prdida de masa muscular y la malnutricin
calrico-proteica favorezcan la aparicin de encefalopata heptica.

Existen cuadros silentes?


La encefalopata heptica se manifiesta de formas muy diversas y en ocasiones no es fcil
diagnosticarla. Se denomina encefalopata heptica mnima a la forma ms leve, que es un tipo
de encefalopata silente, ya que el paciente no muestra alteraciones neurolgicas aparentes. La
encefalopata heptica mnima se diagnostica con test psicomtricos (vase ms adelante), con
pruebas como las que se hacen para la renovacin del carn de conducir o con pruebas neurofisiolgicas. Las pruebas neurofisiolgicas consisten en medir la actividad elctrica de las neuronas
cerebrales mediante unos electrodos, como es el caso del electroencefalograma. En ocasiones se
puede medir la actividad de estas neuronas tras aplicar un estmulo sonoro (or un ruido) o visual
(ver un fogonazo en una pantalla), en cuyo caso se denomina potenciales evocados. En estas
pruebas se demuestra la existencia de alteraciones mentales que no son visibles y que explican
las dificultades que puede tener el paciente para la realizacin de tareas habituales, como trabajar
o conducir. La encefalopata heptica mnima, a pesar de ser silente, puede causar un deterioro
importante de la calidad de vida. Se deben realizar pruebas para el diagnstico de la encefalopata heptica mnima en pacientes con cirrosis heptica avanzada que tengan riesgo de sufrir
accidentes laborales o accidentes de trfico. El deterioro cognitivo de la encefalopata heptica mnima puede favorecer los accidentes. Por ello, ante el diagnstico de encefalopata heptica mnima
se recomienda evitar trabajos peligrosos, utilizar maquinaria pesada o conducir automviles. No
obstante, estas recomendaciones deben ir adaptadas a la situacin individual. Para ello es til
tomar en consideracin la opinin de observadores externos, como familiares, que pueden haber
apreciado mejor el deterioro de la capacidad de coordinar los movimientos de las manos, los
brazos o las piernas. Adems, como la encefalopata heptica mnima es la antesala de episodios
de encefalopata heptica clnica, se debe tener especial atencin en estos pacientes para evitar
aquellos factores que puedan precipitar un episodio de encefalopata.

Es una complicacin frecuente?


La encefalopata heptica es un trastorno frecuente en los pacientes que tienen cirrosis heptica. De forma global, la forma mnima se detecta en una tercera parte de los pacientes, y es ms
frecuente cuando la cirrosis heptica est avanzada. En cuanto a la forma episdica, que consiste
en la aparicin brusca de somnolencia o confusin que suele durar unos das y luego mejorar, se
estima que durante los cinco aos siguientes al diagnstico de cirrosis heptica se desarrolla en
aproximadamente dos tercios de los pacientes. Se han realizado estimaciones de la frecuencia
de la encefalopata heptica en relacin con la prevalencia de la cirrosis heptica. En Espaa la
prevalencia de la cirrosis heptica es de 3.000 casos por milln de habitantes, por lo que puede
afectar a 120.000 individuos, de los cuales 40.000 podran presentar encefalopata heptica mnima y 30.000 estaran en riesgo de desarrollar encefalopata heptica episdica. Aunque estos
datos son especulativos, deben considerarse bastante cercanos a la realidad.

109

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Cmo se manifiesta?
Las manifestaciones de la encefalopata heptica son variables y dependen del grado de disminucin del nivel de conciencia. Las manifestaciones clnicas se pueden dividir en psiquitricas
y neurolgicas. Entre los sntomas psiquitricos se encuentran las alteraciones de la conducta,
que oscilan desde cambios en el carcter hasta agresividad. Asimismo son frecuentes las alteraciones en el estado de nimo, que abarcan desde la depresin hasta la euforia. Las manifestaciones
neurolgicas ms frecuentes se deben a la afectacin de las reas mental y motora. La encefalopata heptica se caracteriza por una afectacin variable de la conciencia, la personalidad, la
capacidad intelectual y el habla. En las formas leves hay dificultad para concentrarse y realizar
clculos matemticos, conforme progresa se pierde la capacidad de atencin y aparecen dificultad para articular palabras y lenguaje incoherente. Las formas ms graves dan lugar a coma, un
estado que semeja el sueo, pero en el que el paciente no se despierta a pesar de realizar estmulos intensos con este fin. Es frecuente la coexistencia de alteraciones neuromusculares, la ms
caracterstica es un temblor en las manos que dificulta mantener objetos en ellas. Tambin puede haber problemas en la marcha y torpeza en la realizacin de movimientos rpidos.

Cmo se diagnostica?
Se establece el diagnstico de encefalopata heptica ante la presencia de manifestaciones neurolgicas compatibles en un paciente con cirrosis heptica. En el proceso diagnstico es necesario
excluir otras enfermedades neurolgicas que pueden causar sntomas similares, como un accidente
vascular cerebral, una hipoglucemia (bajada de azcar) o una meningitis. Adems, si no se conoce
si el paciente tiene una cirrosis heptica ser necesario realizar unas pruebas para establecer el
diagnstico de la enfermedad heptica. Para diagnosticar la encefalopata heptica suele ser suficiente con realizar una exploracin fsica y unos anlisis de sangre. En ocasiones se debe realizar
adems una prueba de neuroimagen, como un TC o una resonancia magntica cerebral, que descarten
la existencia de otras enfermedades neurolgicas que se manifiestan de forma parecida. En los
pacientes que presentan un episodio agudo de encefalopata heptica es necesario estudiar la existencia de factores precipitantes. Ello implica realizar algunas pruebas para excluir la existencia
de infeccin, hemorragia digestiva, deshidratacin o descartar el efecto de algunos medicamentos.
Para establecer el diagnstico de encefalopata heptica mnima es necesario realizar pruebas
complementarias, las ms utilizadas son los tests psicomtricos. El test ms popular es el de
conexin numrica, en el que se han de conectar 25 crculos numerados de forma correlativa en
el menor tiempo posible sin cometer errores. En los ltimos aos se ha comprobado que el uso
conjunto de cinco de estas pruebas que se hacen con lpiz y papel permite definir la existencia
de encefalopata heptica mnima con una seguridad diagnstica muy alta. Para ello es necesario
corregir los test con tablas de normalidad de la poblacin espaola. En los ltimos aos se ha
desarrollado una nueva tcnica, la medicin de la frecuencia crtica de parpadeo. Esta tcnica
consiste en que una luz roja parpadea a una frecuencia muy alta, de forma que el ojo humano
no lo detecta, esta frecuencia desciende progresivamente hasta que llega a una frecuencia a la
que el ojo humano es capaz de detectar el parpadeo. El paciente tiene que identificar a qu frecuencia es capaz de darse cuenta de que la luz parpadea. Si la frecuencia es inferior a 38 Hz el
paciente presenta encefalopata heptica mnima. Esta tcnica es barata, fcil de realizar, muy
reproducible y tiene la ventaja de que no se ve influenciada por la edad o el nivel de estudios.

110

Encefalopata heptica

Tabla 1. Graduacin de la encefalopata heptica


Grado

Manifestaciones neurolgicas

Mnima
1
2
3
4

Aparentemente normales, pero presencia de alteraciones en las pruebas psicomtricas


Enlentecimiento mental
Falta de atencin. Desorientacin
Somnolencia intensa. Confusin. Posible agitacin
Coma

Qu grados tiene?
La encefalopata heptica se suele graduar en cinco niveles de gravedad (Tabla 1). La forma
ms leve es la forma silente, denominada encefalopata heptica mnima. La distincin entre los
diferentes grados se realiza en funcin de las manifestaciones clnicas, no es necesario realizar
pruebas especiales.

Cul es su tratamiento?
El tratamiento de la encefalopata heptica consiste en corregir los factores precipitantes y en
la administracin de medicamentos que disminuyen la concentracin de amonaco en sangre. Por
ello en todo paciente con encefalopata heptica se debe realizar un estudio diagnstico de factores precipitantes. Adems se debe valorar en qu proporcin contribuye la insuficiencia hepatocelular o la existencia de derivacin de sangre portosistmica a travs de colaterales venosas
o instrumentales (como el TIPS) en la gnesis de la encefalopata. Esta consideracin puede ser
til para definir una estrategia teraputica, por ejemplo, para decidir el momento del trasplante
heptico o proceder a la oclusin de colaterales portosistmicas.
El tratamiento de los factores precipitantes consiste en una serie de medidas especficas que
se comentan en otros captulos de este libro. Por ejemplo, en caso de hemorragia por varices se
debe proceder a reparar la rotura por medios endoscpicos o farmacolgicos, puede ser necesaria
una transfusin de sangre y es conveniente evitar la digestin de la sangre mediante su aspiracin
por una sonda. Si existe infeccin se deben administrar antibiticos. Los diurticos pueden haber
causado una deshidratacin y puede ser necesario aportar suero salino a travs de una infusin
en la vena. El estreimiento se trata con laxantes o enemas.
Los medicamentos que se emplean para disminuir el amonaco plasmtico son los disacridos
no absorbibles (lactulosa, lactitol) y algunos antibiticos (neomicina, rifaximina). Ambos actan
en los intestinos disminuyendo la produccin de amonaco intestinal. Los disacridos no absorbibles son unas molculas similares al azcar, pero que a diferencia del azcar no se absorben
en el intestino delgado y llegan intactos al intestino grueso, donde la flora intestinal los utiliza
como alimento. Los efectos contra la encefalopata heptica aparecen tras la digestin de estas
sustancias por parte de la flora intestinal. Debido a que no se absorben en el intestino delgado,
a pesar de que tienen un sabor dulzn, no provocan subidas de azcar y pueden tomarlos los
pacientes con diabetes. La lactulosa o el lactitol se presentan en polvos que deben disolverse o
en forma de jarabe. Se administran por va oral o disueltos en agua en forma de enema que se
administra por el recto. La forma de enema se reserva para los pacientes que no pueden tragar

111

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

o que presentan algn problema intestinal que puede dificultar la llegada del preparado al
intestino grueso, que es donde realiza su accin el medicamento. Ambos preparados tienen
efecto laxante. La dosis debe ajustarse al nmero de deposiciones. Es recomendable conseguir de una a tres deposiciones blandas al da. La neomicina y la rifaximina se presentan en
forma de comprimidos que se administran por va oral. Algunos autores los prefieren a la
lactulosa o el lactitol. Sin embargo, la seguridad a largo plazo de neomicina y rifaximina no
est bien establecida, por lo que se recomienda evitar su administracin durante ms de seis
meses. En algunos pacientes se combinan los diversos medicamentos, pero se desconoce si
la combinacin es til.

Cmo se previene?
Como se ha comentado previamente, existen una serie de factores que favorecen la aparicin
de un episodio de encefalopata heptica. Estos factores incluyen hemorragia digestiva, infeccin,
estreimiento, deshidratacin, trastornos de los electrolitos, efecto de sedantes, insuficiencia
renal e ingesta excesiva de protenas. La prevencin de la encefalopata heptica consiste en
prevenir la aparicin de estos factores. En caso de varices esofgicas se debe administrar medicacin o realizar un tratamiento endoscpico para evitar su rotura, sobre todo si ha presentado
una hemorragia digestiva con anterioridad. En los pacientes con ascitis que cumplan determinados criterios se puede prevenir la infeccin con antibiticos. Es conveniente evitar el estreimiento con laxantes, como la lactulosa o el lactitol. Se debe ser cuidadoso con el empleo de
diurticos, pues estos pueden causar deshidratacin o alteraciones electrolticas. En ocasiones es
preferible tratar la ascitis con punciones repetidas del abdomen (paracentesis). No es conveniente emplear sedantes, en especial del tipo de benzodiacepinas, que pueden tener un efecto sedante
exagerado. La dieta debe ser equilibrada y tener una cantidad adecuada de protenas. Hace unos
aos se recomendaba hacer una restriccin en la cantidad de protenas en la dieta. Hoy en da se
considera que eso no es necesario. La restriccin de protenas empeora el estado nutricional y
no mejora la encefalopata. Algunos autores recomiendan el empleo de un tipo especial de preparados que contienen aminocidos de cadena ramificada. Estos aminocidos, que en condiciones
normales se encuentran en pequeas cantidades en la comida, tienen un efecto anablico, por lo
que se emplean preparados ricos en aminocidos ramificados como suplemento nutricional. No
obstante, la eficacia de los aminocidos ramificados en la encefalopata heptica es discutida.
Por otro lado, debe evitarse la ingesta exagerada de protenas, por ejemplo varios bistecs, porque
ello incrementa el amonaco en sangre y puede precipitar la encefalopata heptica.

112

Encefalopata heptica

Declogo de consejos para el paciente



Evite situaciones de riesgo de accidentes, como manejar maquinaria cortante y


conducir vehculos.
Si le es muy difcil evitar las situaciones de riesgo, consulte con su mdico la realizacin de pruebas especiales (psicomtricas) para valorar mejor el riesgo de accidentes.
Tome una dieta variada y equilibrada. No es necesario restringir la ingesta de protenas, solo evitar la ingesta de grandes cantidades de carne.
Evite el estreimiento empleando laxantes, si es necesario puede utilizar un enema.
Utilice los diurticos con prudencia. No se preocupe por la presencia de un cierto
grado de hinchazn en los tobillos, es preferible a la encefalopata.
Ante fiebre, dolor abdominal o deposiciones de color negro consulte a un servicio
de urgencias.
Ante el inicio de sntomas de encefalopata, sin que se den las manifestaciones previas, se puede iniciar el tratamiento en domicilio con la administracin de un enema
de lactulosa o lactitol. Si no mejora deber acudir a un servicio de urgencias.

Pginas web recomendadas


Pgina web de la Red Espaola de Encefalopata Heptica, un grupo de centros dedicados a la investigacin de la encefalopata heptica. Contiene frmulas para el empleo
de pruebas psicomtricas especializadas.
redeh.org
Pgina web de la American College of Gastroenterology. Contiene informacin sobre
consejos generales para pacientes con cirrosis heptica, que son los que padecen encefalopata heptica.
www.acg.gi.org/patients/cgp/cgpvol3.asp#liver

113

Captulo 14
Cncer de hgado
Bruno Sangro1 y Manuel Rodrguez2
1
2

Unidad de Hepatologa, Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona


Aparato Digestivo, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Qu es y cmo se origina?
El cncer de hgado es una enfermedad en la que las clulas del hgado se hacen anormales,
crecen sin control y forman un tumor. La clula normal pasa a convertirse en una clula tumoral
debido a una acumulacin de cambios o mutaciones en su ADN. La mayora de las veces en que
esto ocurre, la clula muere o repara ese dao con el fin de no perpetuar los errores genticos,
pero en otras ocasiones las clulas siguen con vida y se multiplican ajenas a los mecanismos que
regulan el control del crecimiento celular, lo cual da lugar al cncer. Adems, con frecuencia son
capaces de emigrar a otros lugares a travs de la sangre o de la linfa y pueden empezar a proliferar en un lugar diferente y provocar metstasis. El hgado est compuesto de diferentes tipos
de clulas, por lo que pueden surgir de l distintos tipos de tumores. El ms comn de ellos es
el carcinoma hepatocelular, denominado tambin hepatocarcinoma o hepatoma porque proviene de
los hepatocitos, que son el tipo principal de clula del hgado. Otros tipos de tumores primarios
de hgado son los colangiocarcinomas, originados en las clulas de los conductos biliares intrahepticos, y los angiosarcomas o hemangiosarcomas, que se originan en las clulas de los vasos
sanguneos del hgado. Los tumores hepticos primarios deben diferenciarse de aquellos que se
diseminan al hgado desde otras partes del cuerpo, como el pncreas, el colon, el estmago o la
mama, entre otros, y que se denominan tumores secundarios o, ms comnmente, metstasis
hepticas. A partir de este momento nos referiremos nicamente al carcinoma hepatocelular, que
es el tumor heptico primario ms frecuente.

Cules son los factores que favorecen su desarrollo?


Un factor de riesgo es aquel que aumenta las probabilidades de contraer una enfermedad como
el cncer. Los diferentes tipos de tumores conllevan distintos factores de riesgo; por ejemplo,
fumar es un factor de riesgo del cncer de pulmn. No obstante, el tener un factor de riesgo, o
incluso varios, no significa que una persona obligatoriamente vaya a desarrollar la enfermedad.
La cirrosis es el factor ms importante para tener un tumor heptico maligno. En Espaa, y en
general en los pases desarrollados, ms del 90% de los tumores hepticos ocurren en pacientes con
cirrosis. Como se explica en la figura 1, la inflamacin crnica que precede y acompaa a la cirrosis hace que el ritmo de renovacin de las clulas hepticas sea mayor de lo habitual, lo que favorece la aparicin de mutaciones en el ADN y el desarrollo de focos pretumorales que, en conjuncin

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

CIRROSIS HEPTICA

Clula
normal

Clula
iniciada

Lesin
pre-maligna

Tumor
maligno

Crecimiento
local

Invasin y
metstasis

DAO GENTICO

Figura 1. Esquema del desarrollo de un tumor heptico maligno.

con otros factores, pueden poner en marcha el desarrollo del tumor. Las causas de la cirrosis, como
ha quedado reflejado en los captulos previos, son mltiples y, en principio, la cirrosis de cualquier
causa predispone al desarrollo de tumores hepticos. En el momento actual, en el que el tratamiento de las otras complicaciones de la cirrosis ha mejorado sustancialmente, los tumores hepticos
se han convertido en la primera causa de muerte en estos pacientes. El riesgo de desarrollar tumores hepticos no es el mismo en todas las causas de cirrosis. Es mayor en los pacientes en los que
la cirrosis es consecuencia de una hemocromatosis gentica (acumulacin incontrolable de hierro),
seguida de las producidas por los virus de la hepatitis C o B, el alcohol y la cirrosis biliar primaria,
mientras que en otras causas el riesgo es ms bajo. Por otra parte, el riesgo no es igual en todos
los pacientes con cirrosis de la misma causa. En este sentido, la duracin de la cirrosis es un factor
sumamente importante, de forma que a mayor tiempo de duracin, mayor riesgo de desarrollar
tumores. En general, el riesgo es mayor en hombres que en mujeres, probablemente debido al efecto
favorecedor de las hormonas masculinas y a la coexistencia con mayor frecuencia en los hombres
de ms de un factor de riesgo. En pacientes con cirrosis originada por el virus de la hepatitis B, la
persistencia de la replicacin activa del virus supone un incremento en el riesgo de desarrollar
tumores. Finalmente, en los pacientes en los que coexiste ms de una causa de enfermedad heptica (infeccin simultnea por virus B o C, o infeccin por uno de estos virus y alcoholismo), el
riesgo es mayor que cuando la cirrosis est causada por un nico agente. Otros factores como la
diabetes o el tabaquismo parece que tambin aumentan el riesgo aunque en menor grado.
La infeccin crnica por el virus de la hepatitis B puede inducir la aparicin de tumores hepticos en portadores inactivos del virus o en pacientes con hepatitis crnica que no han llegado
a desarrollar cirrosis, pero en Espaa este hecho es excepcional (no as en zonas de Asia y frica, donde la infeccin por el virus es endmica y ocurre generalmente en edades muy tempranas
de la vida). Por ltimo, la ingestin con la dieta de cantidades elevadas de aflatoxina (toxina de
un hongo que contamina con frecuencia alimentos como el maz, la soja, los cacahuetes y otros
frutos secos en pases tropicales) es una causa muy importante de tumores hepticos en pases

116

Cncer de hgado

africanos. Sin embargo, la Unin Europea fij en su da unos valores lmite de aflatoxinas en los
productos agrcolas de importacin y tanto las autoridades portuarias como sanitarias de los pases
miembros llevan a cabo controles con asiduidad, por lo que no existe ninguna base para desaconsejar en nuestro medio el consumo de este tipo de alimentos.

Importancia en Espaa
A escala mundial, el hepatocarcinoma es el quinto cncer ms frecuente en hombres y el octavo
en mujeres, y ocasiona cada ao aproximadamente medio milln de muertes. Sin embargo, existen
grandes diferencias geogrficas en cuanto a la incidencia de este tumor. Es alta en los pases en
vas de desarrollo, intermedia en el sur, este y oeste de Europa, y baja en el norte de Europa y Amrica. Espaa se encuentra en una zona intermedia, con entre 5 y 10 nuevos casos por 100.000 habitantes cada ao. En 2002 se diagnosticaron en nuestro pas 4.290 nuevos casos, lo que lo sita
como el dcimo cncer ms frecuente. Los tumores hepticos son la indicacin de unos 250 trasplantes hepticos en Espaa cada ao, lo que representa el 25% de las indicaciones del trasplante
en adultos. En los ltimos aos se est observando un aumento de la incidencia de tumores hepticos en los pases desarrollados y, en cambio, una disminucin en aquellos que estn en vas de
desarrollo. El incremento en los pases desarrollados se debe principalmente a un aumento en el
nmero de pacientes con cirrosis por virus C, mientras que el descenso en los que estn en vas
de desarrollo es atribuible a la eliminacin de algunos factores de riesgo, como la infeccin por
virus B, debido a las campaas de vacunacin y a una menor exposicin a las aflatoxinas.

Qu sntomas pueden aparecer?


El hecho de que los tumores hepticos generalmente asienten sobre una cirrosis hace que las
manifestaciones clnicas de ambos procesos se mezclen, por lo que no existen sntomas especficos.
Cuando la cirrosis es conocida previamente, un deterioro de la situacin clnica, sin causa aparente, debe hacer pensar en la posibilidad de que se haya desarrollado un tumor. Tambin la aparicin
de diarrea o de dolor abdominal sin otro motivo, la fiebre y prdida de peso, o la palpacin de una
masa en la parte superior derecha del abdomen pueden ser el sntoma primero, y siempre que un
paciente cirrtico note estos sntomas debe acudir a revisin anticipada. Rara vez los primeros
sntomas son los ocasionados por metstasis a distancia: dolores de huesos o tos y fatiga al respirar.
En raros casos, la primera manifestacin puede ser el dolor abdominal agudo y el shock ocasionados
por la rotura del tumor con la consiguiente hemorragia dentro de la cavidad abdominal.

Cmo se diagnostica?
Aparte de la historia clnica, la exploracin fsica y una analtica general, existen una serie de
pruebas tiles para el diagnstico, que revisaremos a continuacin. La alfa-fetoprotena es una
protena que normalmente se encuentra en altas concentraciones en la sangre de los fetos, pero que
desaparece poco despus del nacimiento. Si aparece en niveles elevados en la sangre de los adultos,
sugiere la presencia de un tumor heptico. No obstante, puede encontrase elevada en otros cnceres,
como el de testculo, y en pacientes con enfermedades hepticas benignas, por lo que su utilidad
en el diagnstico es relativa. Las tcnicas de imagen han evolucionado enormemente en los ltimos
aos pero, a pesar de ello, el diagnstico de tumores hepticos en estadios iniciales en hgados

117

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Figura 2. Imagen de un tumor heptico asentado sobre una cirrosis que ilustra lo difcil que resulta
detectar su aparicin con tcnicas de imagen.

cirrticos no es fcil. Debe tenerse en cuenta que el hgado con cirrosis es un hgado con mltiples
ndulos de regeneracin y que los tumores hepticos se originan como consecuencia de la transformacin maligna de uno de esos ndulos, por lo que el diagnstico diferencial entre un ndulo
benigno y un tumor maligno es, en ocasiones, muy complejo, como se ilustra en la figura 2. Los
tumores hepticos suelen tener una caracterstica que los hace diferentes al resto de ndulos hepticos,
y es que reciben la sangre a travs de vasos de nueva formacin que tienen su origen en ramas
de la arteria heptica. Esto permite con frecuencia distinguirlos en las tcnicas de imagen con contraste por su patrn caracterstico. Son tres las pruebas de imagen habitualmente utilizadas.
Ecografa. Es una prueba fcil, cmoda y que no usa radiacin, por lo que es el mtodo de
eleccin para el diagnstico precoz, aunque detecta peor que otras tcnicas los ndulos ms
pequeos. Para mejorar este aspecto se puede emplear la inyeccin en una vena perifrica,
generalmente en un brazo, de un contraste que permite observar si la lesin muestra el
patrn caracterstico del tumor.
Tomografa axial computarizada (TC). Tambin llamado scanner, es un procedimiento que
toma muchas imgenes transversales del cuerpo, mientras el aparato gira a su alrededor y
posteriormente una computadora las combina, ofreciendo una imagen final. Exige para ser
til la inyeccin de contraste yodado, lo que puede causar reaccin en personas con alergia
al yodo (todo paciente debe siempre informar a su mdico si ha tenido alguna vez una
reaccin a cualquier material de contraste usado en estudios radiolgicos). Es muy til
no solo para el diagnstico sino tambin para conocer el estadio o la extensin del tumor,
por lo que en ocasiones se realiza no solo del abdomen sino tambin del trax y del crneo.
Resonancia magntica. A diferencia de la TC, no utiliza rayos X sino ondas radiales y potentes imanes. La exploracin es ms larga que la TC y algo ms incmoda, porque el aparato
es ms cerrado, por lo que puede afectar a las personas con claustrofobia y adems emite un sonido retumbante que puede resultar molesto. En esta exploracin tambin se utilizan
contrastes que se inyectan a travs de una vena perifrica, pero que no contienen yodo.

118

Cncer de hgado

En general, en cualquier cncer, la biopsia del tumor es el mtodo diagnstico definitivo. Sin
embargo, hoy en da si el paciente es cirrtico, el diagnstico de un tumor heptico se puede
realizar en la mayora de los casos utilizando solamente los hallazgos de las tcnicas de imagen.
No obstante, cuando existen dudas o discrepancias en los resultados de las diferentes tcnicas,
es necesario recurrir a la realizacin de una biopsia. La biopsia consiste en la obtencin de una
muestra de tejido mediante la puncin del tumor a travs de la pared torcica o abdominal, valindose generalmente de la ecografa para guiar la aguja hacia el mismo. Como ha quedado
reflejado previamente, el diagnstico de un tumor pequeo en un hgado con cirrosis es difcil e
incluso un resultado negativo para cncer de una biopsia de un ndulo no descarta su existencia,
por lo que en ocasiones es preciso realizar incluso ms de una biopsia.

Es posible el diagnstico precoz?


Los mdicos entendemos como diagnstico precoz la deteccin de una enfermedad, en este
caso un tumor heptico, en la situacin en que se pueden aplicar tratamientos que posibiliten su
curacin, aunque no la aseguren. En el caso de los tumores hepticos, el diagnstico precoz debe
hacerse estudiando a personas sin sntomas, ya que por desgracia, cuando los sntomas han
aparecido, la situacin suele ser demasiado avanzada. Por tanto, las bases del diagnstico precoz
de los tumores hepticos son tres:
contar con herramientas de diagnstico que permitan detectar los tumores en esa situacin
(generalizando, se trata de aquellos tumores de 5 cm de dimetro o menos);
delimitar el grupo de pacientes en el que es ms probable que el tumor aparezca (carece de
sentido examinar constantemente a toda la poblacin para detectar cualquiera de los miles
de enfermedades que podemos padecer), y
disponer de tratamientos que sean eficaces en esa situacin (de nada sirve detectar un tumor
precoz si no se puede aplicar un tratamiento).
Como ya hemos visto, contamos con tres herramientas excelentes para detectar por visin
tumores de pequeo tamao en un rgano difcil de explorar por ser muy compacto, como es el
hgado, que son la ecografa, la tomografa axial computarizada (TC o scanner) y la resonancia
magntica. Por fortuna, la ecografa es lo suficientemente asequible como para que se disponga
de ella en la totalidad de los centros sanitarios, al alcance de la asistencia primaria. Sin embargo,
ninguna de estas herramientas, ni las ms sofisticadas, permite detectar todos los tumores en ese
estado precoz, de forma que en ocasiones los tumores son detectados ya en situacin avanzada,
cuando la esperanza de tratamiento curativo ha desaparecido. Adems de estas pruebas de imagen,
se pueden analizar en sangre los niveles de la alfa-fetoprotena. Aunque no es muy sensible (no
son nada raros los pacientes con tumores en los que el marcador no se eleva), ni especfico (en
pacientes con cirrosis pero sin tumor tambin pueden verse valores altos), puede aportar alguna
informacin til y no supone una molestia extraordinaria.
Hemos hablado ya de las causas de los tumores primarios hepticos, por lo que es fcil entender que es en los pacientes cirrticos en quienes hay que centrar la necesidad de un diagnstico
precoz, especialmente si la causa de la cirrosis es una infeccin vrica crnica, el consumo prolongado de bebidas alcohlicas o determinadas alteraciones congnitas, como la hemocromatosis
o el dficit de alfa-1-antitripsina. El mayor riesgo, y por tanto la mayor insistencia, recae en aquellos pacientes de alrededor de 60 aos de edad, en los que la enfermedad es ms activa (con
transaminasas persistentemente por encima de 100) y con niveles ligeramente elevados de alfa-

119

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

TRATAMIENTOS DE INTENCIN CURATIVA

Extirpacin quirrgica
Reseccin heptica
Trasplante heptico

Destruccin in situ
Radiofrecuencia (calor)
Criociruga (fro)
Inyeccin de alcohol

Tratamientos locales o regionales


Embolizacin arterial (obstruccin
del riego sanguneo)
Radioembolizacin
Radioterapia externa

Tratamientos generales
Quimioterapia (frmacos antitumorales)
Inmunoterapia (estimulacin
de las defensas)

TRATAMIENTOS DE INTENCIN PALIATIVA

Figura 3. Resumen de las posibilidades de tratamiento de los tumores hepticos primarios.

fetoprotena. Pero todo paciente cirrtico debe ser objeto de seguimiento. Y, aunque con menor
nfasis, debe recomendarse tambin el seguimiento de todas aquellas personas con infeccin
crnica por el virus de la hepatitis B, aunque no hayan desarrollado una cirrosis. Por todo ello,
la recomendacin actual es someter a programas de deteccin precoz a este grupo de personas
mediante la realizacin de anlisis de sangre (alfa-fetoprotena) y ecografa abdominal cada
6 meses. Si en esos estudios se detectan datos sospechosos pero no concluyentes (una alfa-fetoprotena un poco elevada, un ndulo nuevo pero no claramente sospechoso), la siguiente revisin
debe adelantarse y no dejar pasar ms de 3 meses.

Qu tratamientos pueden aplicarse a los pacientes


con tumores hepticos?
Las principales formas de tratamiento de los tumores hepticos se resumen en la figura 3. El
tratamiento de los tumores primarios hepticos est muy mediatizado por el hecho, que ya hemos
comentado, de que muy frecuentemente hemos de tratar dos enfermedades a la vez: el tumor y

120

Cncer de hgado

la cirrosis. Y a menudo una enfermedad entorpece o dificulta el tratamiento de la otra. Ello


ocurre especialmente en relacin con la ciruga. En casi cualquier otro rgano del cuerpo humano, el tratamiento de eleccin de un tumor maligno cuando no es excesivamente grande es la
extirpacin quirrgica. En el caso del hgado, las posibilidades de operar se ven limitadas no por
el tamao de la lesin sino fundamentalmente por el estado del resto del hgado, que no suele
ser ptimo. Por eso, son realmente pocos los pacientes en los que se puede extirpar quirrgicamente el tumor. Una alternativa razonable para solventar ese problema es el trasplante heptico,
ya que en este caso, el estado del hgado sobre el que asienta el tumor no importa. Y adems,
resulta un tratamiento especialmente atractivo porque soluciona ambas enfermedades a un tiempo. El problema es que los hgados donados son un bien escaso y hay ms demanda que oferta.
La consecuencia de esta escasez es que, en casi todos los pases del mundo, solamente se considera posible el trasplante cuando los resultados son ptimos, y eso solo ocurre cuando la enfermedad est muy limitada. Por ello, la creencia general muy lgica, por otra parte de que el
trasplante puede ser una solucin a la desesperada, cuando ya no hay otra opcin, es opuesta a la
realidad de la prctica mdica, en la que el trasplante se indica solo en etapas muy precoces.
An as, cuando la enfermedad no se ha extendido fuera del hgado existen varias alternativas
a la extirpacin quirrgica. Una son los procedimientos que llamamos de ablacin percutnea.
Este trmino se refiere a procedimientos que buscan destruir el tumor all donde est, por mtodos que se aplican con agujas que atraviesan la piel. Bsicamente se trata de introducir agujas
en el interior del tumor guindolas con tcnicas de imagen (sobre todo con ecografa), para una
vez all destruir el tumor por medios fsicos o qumicos. Los mtodos qumicos consisten en la
inyeccin de alcohol u otras sustancias; y los mtodos fsicos, en la aplicacin de un intenso
calor (termoablacin) o fro (crioablacin). La eleccin de una u otra tcnica depende de factores
diversos, como el lugar del hgado en el que estn situados, el tamao de las lesiones y la experien
cia o incluso la disponibilidad de ellas en un determinado centro mdico. En cualquier caso, estas
tcnicas solo son plenamente eficaces en tumores pequeos, de no ms de 5 cm de dimetro.
Cuando los tumores son mayores o, siendo pequeos, son ms de 3 o 4, an cabe aplicar
tratamientos eficaces si no hay enfermedad fuera del hgado. Son los llamados tratamientos
vasculares, porque se llevan a cabo inyectando partculas a travs de la arteria heptica, la principal arteria que lleva la sangre al hgado. El ms extendido de ellos es la embolizacin arterial,
en la que las partculas que se inyectan obstruyen los vasos que llevan la sangre al tumor y lo
dejan exange. Cuando, como es lo ms habitual, esas partculas se mezclan con un frmaco quimioterpico para que acte directamente all donde se necesita, al procedimiento se le llama
quimioembolizacin arterial. Distinto es el caso cuando se inyectan partculas ms pequeas pero
cargadas de radiacin, un procedimiento que se llama radioembolizacin o radiacin interna
selectiva. El objetivo en este caso es que las partculas lleguen al tumor y, alojadas all permanentemente, la radiacin que emiten destruya los tumores. Tanto en el caso de la quimioembolizacin como en el de la radioembolizacin, cuando el tratamiento no puede hacerse de forma
selectiva porque los tumores son numerosos, la accin de la falta de riego o de la radiacin sobre
el hgado que los aloja puede hacerle dao, especialmente si es cirrtico. Y lo que se gana por
un lado puede perderse por otro. Sin embargo, la quimioembolizacin ha demostrado, en estudios
con muchos pacientes, que mejora la supervivencia de los pacientes tratados. En cambio, an no
disponemos de este tipo de confirmacin en el caso de la radioembolizacin.
Cuando la enfermedad se ha extendido fuera del hgado, no existe ningn tratamiento que
pueda recomendarse de una manera generalizada por considerarse til. Y eso es porque los fr-

121

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

macos quimioterpicos no suelen ser eficaces en este tumor. Al menos los frmacos clsicos, ya
que existen fundadas esperanzas, que en algn caso son ya ms que esperanzas, de que una
nueva generacin de frmacos, los llamados agentes biolgicos, lo sean. De hecho, es ms que
probable que en los prximos dos aos se apruebe el uso de alguno de estos agentes para el
tratamiento del hepatocarcinoma. Una ventaja aadida de estos frmacos es que, en general, su
perfil de toxicidad, es decir, sus efectos secundarios, son bastante aceptables.
Por ltimo, es necesario saber que hay un subgrupo de pacientes en los que el pronstico en
realidad no depende de la evolucin del tumor sino de la evolucin de la cirrosis. Suelen ser
pacientes con ictericia o ascitis, y con un estado general muy deteriorado. En estos casos, el
tratamiento del tumor no debe siquiera plantearse porque no solo resulta intil, sino que puede
empeorar la calidad de vida con los efectos secundarios de los tratamientos.

Se puede prevenir?
La prevencin de un tumor, como la de cualquier enfermedad, es siempre el mejor de los
tratamientos. A estas alturas, queda claro que la prevencin pasa por evitar las enfermedades que
producen cirrosis. Afortunadamente buena parte de ellas son prevenibles. La cirrosis alcohlica,
favoreciendo un consumo moderado de bebidas alcohlicas y haciendo que el hgado sea objeto
de estudio en los chequeos de salud como ahora lo es el corazn, de forma que se detecte a
aquellas personas en las que el alcohol est daando el hgado antes de que desarrollen cirrosis.
Las cirrosis vricas, detectando la enfermedad precozmente cuando los tratamientos antivirales
pueden evitar la progresin a cirrosis. Y en el caso del virus de la hepatitis B, vacunando a toda
la poblacin (este es el objeto de los programas de vacunacin en la primera infancia y la adolescencia). Recientemente se ha puesto de manifiesto que las consecuencias que en el hgado
tiene el llamado sndrome metablico (obesidad abdominal, hipertensin y alteracin de los
anlisis de colesterol y triglicridos) podran favorecer el desarrollo de tumores hepticos. Y
esto supone otra razn ms para aconsejar el control de estos pacientes, adems del ya bien
sabido riesgo cardiovascular.

122

Cncer de hgado

Declogo de consejos para el paciente


El tumor heptico primario ms frecuente, el hepatocarcinoma, es generalmente


la complicacin de una cirrosis, que puede tener cualquier origen: infecciones vricas
crnicas, alcohol u otras causas.
El hepatocarcinoma, que afecta ms a hombres, es en Espaa el dcimo cncer
ms frecuente: se diagnostican ms de 4.000 nuevos casos al ao y es la razn de
250 trasplantes hepticos anuales.
Para hacer todo lo posible por evitar su aparicin, los pacientes con cirrosis deben
evitar el consumo de alcohol y tabaco, as como el sobrepeso y la diabetes, por lo
que son recomendables una dieta equilibrada y un ejercicio fsico regular.
En los pacientes cirrticos, los sntomas ms frecuentes que pueden delatar la
aparicin de un tumor, y por tanto deben adelantar la consulta al mdico, son el
empeoramiento de la enfermedad sin razn aparente, la diarrea o dolor abdominal
sin otro motivo, la fiebre y la prdida de peso.
El hgado, especialmente el hgado cirrtico, es muy difcil de explorar, por lo que
para el diagnstico habitualmente hace falta hacer ms de una prueba de imagen
(ecografa, TC y resonancia magntica), unos anlisis de marcadores tumorales y,
en ocasiones, una biopsia por puncin de la lesin.
Debe intentarse el diagnstico precoz en los pacientes de mayor riesgo, que son
los cirrticos y las personas con infeccin crnica por el virus de la hepatitis B,
mediante la realizacin de anlisis de sangre (alfa-fetoprotena) y ecografa abdominal cada 6 meses.
En los tumores pequeos, generalmente en aquellos de menos de 5 cm, la ciruga
(reseccin o trasplante) o el tratamiento a travs de la pared abdominal con agujas
que generan calor o inyectan alcohol pueden curar la enfermedad en muchos casos.
Elegir el mejor de entre estos tratamientos depende mucho de cada paciente y
de cada centro y lo que puede ser mejor para un paciente no necesariamente ha de
serlo para otro.
Cuando estos tratamientos de intencin curativa no son aplicables, algunos pacientes an pueden ser tratados con terapias paliativas locales del hgado aplicadas a
travs de la arteria heptica.
Los continuos esfuerzos de la investigacin mdica y farmacutica estn dando ya
los primeros resultados para encontrar frmacos eficaces en el tratamiento de estos
tumores, que ayudarn a mejorar su pronstico. A ello pueden contribuir los pacientes participando en los ensayos clnicos, que son la forma de probar los frmacos
experimentales con todas las garantas debidas en nuestra sociedad.

123

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Pginas web recomendadas


Sociedad Americana del Cncer
www.cancer.org/docroot/ESP/content/ESP_5_1X_Que_es_25.asp?
Manual Merck
www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_10/seccion_10_120.html
Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/livercancer.html
Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos
www.cancer.gov/espanol/tipos/gastrointestinal

124

Captulo 15
Trasplante heptico
Marina Berenguer Hayden1
y Valentn Cuervas-Mons Martnez2
1

Servicio de Medicina Digestiva, Hospital la Fe, Ciberehd, Valencia


Unidad de Trasplante Heptico, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario
Puerta de Hierro, Madrid
2

El trasplante de hgado es una operacin que consiste en quitar el hgado enfermo y colocar
otro hgado sano, denominado injerto, en el mismo lugar (Fig. 1). No es un paso fcil de dar,
pero el trasplante de hgado puede salvar su vida.
Casi todas las enfermedades graves del hgado se pueden tratar con el trasplante heptico.
Las enfermedades ms frecuentes por las que se realiza el trasplante heptico en el paciente
adulto son la cirrosis heptica causada por infeccin crnica por el virus C y la cirrosis heptica causada por el consumo crnico de alcohol (Fig. 2). Otras enfermedades del hgado que
pueden necesitar un trasplante son el hepatocarcinoma (cncer de hgado) y ciertas enfermedades metablicas (por ejemplo, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, fibrosis qustica).
En nios, las principales indicaciones de trasplante son la atresiade las vas biliares (enfermedad que causa obstruccin del flujo de la biliscomo consecuencia del cierre total o parcial
de los conductos biliares, lo que causa acumulacin de bilis en el hgado) y los problemas
metablicos.

Cmo se sabe si una persona con alguna de las


enfermedades anteriores necesita un trasplante de hgado?
Cuando el hgado no realiza bien su trabajo (insuficiencia heptica) el paciente puede tener
problemas, tales como: 1) retencin de lquidos en el organismo, que se manifiesta por hinchazn de piernas (edema), sobre todo alrededor de los tobillos, e hinchazn del abdomen por
acmulo de lquido en su interior (ascitis); 2) vmitos de sangre porque se rompen unas venas
(varices) que se hinchan en el esfago o en el estmago; 3) comportamientos extraos, falta de
concentracin, cambio en el ritmo del sueo y prdida de conciencia (encefalopata); 4) color
amarillo en los ojos y la piel (ictericia); y, 5) alteraciones en los anlisis de sangre (albmina
baja, bilirrubina alta, alteraciones en las pruebas que miden la coagulacin de la sangre). La
insuficiencia heptica puede ser aguda, cuando se desarrolla en pocos das o semanas, o crnica,
que es la forma ms frecuente y cuya principal causa es la cirrosis heptica. El modo en que se
presentan estas alteraciones vara segn el tipo de enfermedad que provoca la insuficiencia del
hgado. As, los pacientes con insuficiencia heptica aguda generalmente tienen encefalopata y
problemas en la coagulacin de la sangre, mientras que los pacientes con cirrosis suelen tener
ascitis, hemorragia digestiva y malnutricin. Existen tratamientos mdicos para todas estas
complicaciones, que pueden ser eficaces durante perodos prolongados de tiempo. Cuando los

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Figura 1. Hgado sano, procedente de un donante cadver (izquierda) e hgado enfermo, con cirrosis
heptica (derecha).

problemas persisten y los tratamientos habituales no son eficaces o no se pueden realizar, podra
ser necesario un trasplante heptico. En ocasiones, tras un periodo inicial en el que se necesita
medicacin para tratar estas complicaciones, se logra revertir el proceso al eliminar la causa que
daa el hgado (por ejemplo, abandonar el alcohol en pacientes con cirrosis alcohlica, eliminar
el virus de la hepatitis C o el virus de la hepatitis B mediante tratamientos antivirales en pacientes
con cirrosis por VHC o VHB) y es posible que dejen de ser necesarios los medicamentos que
tratan las complicaciones y el trasplante.
Para clasificar el grado de insuficiencia heptica (es decir, la gravedad de la enfermedad) en
los pacientes con cirrosis heptica los mdicos utilizan dos escalas: la clasificacin de ChildPugh y el ndice MELD (en adultos) o PELD (en nios). La clasificacin de Child-Pugh es un
sistema de puntuacin que incluye los resultados de varias pruebas de laboratorio (bilirrubina,
que mide la eficacia con que el hgado excreta la bilis; INR o tiempo de protrombina, que mide
la capacidad del hgado para producir factores de coagulacin de la sangre, y albmina, que
mide la capacidad del hgado para mantener la nutricin) y sntomas de enfermedad heptica
(ascitis y encefalopata). Una puntuacin total de 5-6 se considera grado A (enfermedad bien
compensada); 7-9 puntos es grado B (afectacin funcional significativa), y 10-15 puntos es
grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con la supervivencia esperada del paciente al ao y a los dos aos, y nos orientan sobre la necesidad del trasplante y
sobre su urgencia. As, el trasplante no suele estar indicado en pacientes con grado A (salvo en
algunas circunstancias especiales). Los ndices MELD (para pacientes adultos) y PELD (para
pacientes menores de 18 aos) son modelos matemticos de prediccin de la supervivencia de
una persona con insuficiencia heptica crnica, basados en los valores de bilirrubina, INR y

126

Trasplante heptico

Enfermedad subyacente motivo del trasplante


01/1988-12/2005
Enf. metablicas: 3.592
6%
Enf. colestsicas: 6.256
11%

Cncer: 7.318
13%
*Otras: Budd Chiari: 567
Enfer. parasitarias: 54

Insuficiencia heptica aguda: 5.166


9%
*Otras: 1.779
3%

Cirrosis: 33.845
58%
Tumores benignos o enf. poliqustica: 635
Otras enfermedades hepticas: 523

Figura 2. Enfermedades por las que se ha realizado trasplante heptico en Europa durante los aos
1998 y 2005 (tomado del Registro Europeo de Trasplante Heptico [www.eltr.org]).

creatinina, que miden la funcin del rin (la reduccin de la funcin del rin suele estar relacionada con una enfermedad heptica grave). Este proceso se hace por ordenador y asigna a
cada individuo un nmero del 6 (poco enfermo) al 40 (gravemente enfermo). El PELD es similar al MELD, pero usa ciertos criterios diferentes para reconocer las necesidades especficas de
crecimiento y desarrollo de los nios. Cuanto ms alta sea la calificacin PELD, mayor ser el
riesgo de morir de una enfermedad del hgado. Ambas escalas, MELD/PELD y Child-Pugh, son
similares en la prediccin de la supervivencia al ao en pacientes con cirrosis heptica de
cualquier etiologa.

Cuntos puntos hay que tener en estas escalas para poder


recibir un trasplante?
Existen muchos ms pacientes con enfermedades graves del hgado que injertos disponibles
para trasplante. Por ello, los mdicos tenemos que escoger dentro de todos estos pacientes a los
ms graves y a los que el trasplante se les puede realizar con xito. El primer paso es decidir si
el paciente necesita un trasplante de hgado y si esa es la mejor solucin para l. Para ello, el
hepatlogo o el cirujano de trasplante revisarn con el paciente su problema de salud y le realizarn exmenes de sangre, pruebas radiolgicas y otras exploraciones para conocer la gravedad
de la enfermedad que padece, para saber si se le puede realizar el trasplante con xito y si su
organismo est lo suficientemente fuerte para poder superar la operacin y las complicaciones
que puede tener como consecuencia de la operacin y de las medicinas que necesitar para que

127

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

el cuerpo acepte el nuevo hgado. El Comit de Seleccin del Equipo de Trasplante revisar el
historial mdico, con los resultados de estos anlisis y pruebas. Algunos pacientes no estn tan
graves como para necesitar un trasplante, y se les aconseja que acudan a revisiones peridicamente para ver la evolucin de la enfermedad. Si la enfermedad empeora, le realizarn de nuevo
las pruebas anteriores, para determinar si ha llegado el momento del trasplante. Otros pacientes
estn muy enfermos y las posibilidades de sobrevivir al trasplante son muy pocas, o tienen otras
problemas por los que no se puede realizar el trasplante. En estos casos el Comit no aprobar
el trasplante, ya que ese hgado ser ms til para otros pacientes con ms posibilidades de vivir
muchos aos con el nuevo hgado.
En situaciones intermedias entre las anteriores, los mdicos pueden aconsejar el trasplante e
incluir al paciente en lista de espera, si este est de acuerdo con dicha decisin. Como criterio
mnimo para que un paciente con cirrosis heptica se incluya en lista de espera para trasplante
se precisa que tenga un deterioro de la funcin heptica, objetivado como clasificacin B 7 de
la escala de Child-Pugh, o 10 puntos en el ndice MELD, o complicaciones especficas de la
cirrosis (ascitis, infeccin de la ascitis y encefalopata). En los pacientes con cncer de hgado
se indica el trasplante cuando se cumplen ciertas condiciones bien definidas, independientemente
del grado de insuficiencia heptica (es decir, independientemente del grado de Child-Pugh o
MELD). Estas condiciones valoran el riesgo de recurrencia del cncer de hgado despus del
trasplante. Si el riesgo es demasiado alto, el trasplante no estar indicado (por ejemplo, cuando
ya hay metstasis, es decir, cncer a distancia del hgado).

Qu pasa en la lista de espera?


En todo momento los profesionales de la unidad de trasplante garantizan la seleccin adecuada del mejor receptor para cada injerto, respetando los principios de justicia (primero el paciente ms enfermo, que ms lo necesita) y de beneficencia (los rganos deben distribuirse de forma
que se obtenga el mayor beneficio global), sin discriminacin por razones sociales o econmicas.
No obstante, existen pacientes que tienen prioridad absoluta a la hora de acceder a un posible
trasplante heptico, como son los pacientes con insuficiencia heptica aguda y una expectativa
de vida menor de 7 das sin un trasplante. Estos pacientes se incluyen en la categora de urgencia O y tienen prioridad nacional para recibir un rgano. En todos los dems casos se utilizan el
ndice MELD/PELD o la escala Child-Pugh para elegir al paciente una vez que llega un hgado,
de tal modo que los pacientes con mayor puntuacin (ms graves) tienen prioridad para recibir
el trasplante. El ndice MELD/PELD y la escala Child-Pugh se actualizan en cada revisin que
le realizan mientras est en la lista de espera. Esto ayuda a asegurar que los hgados donados se
ofrecen a los pacientes que ms lo necesitan en ese momento. Existen algunas situaciones en las
que el ndice MELD y la escala Child-Pugh no reflejan la necesidad de trasplante. En esos casos,
los mdicos pueden buscar una calificacin ms alta que la determinada por las pruebas de laboratorio.
El tiempo que el paciente debe esperar hasta que llegue un donante adecuado es muy variable.
El tiempo medio de espera en Espaa es de 165,5 das, y la mitad de los pacientes se trasplantan
dentro de los primeros 3-4 meses. No obstante, esta cifra vara segn el grupo sanguneo y las
medidas (talla, peso...) del paciente, as como de unos hospitales a otros.
Cuando se encuentra un donante con el mismo grupo sanguneo (al igual que si se tratara de
una transfusin sangunea) y con un peso y talla similares a los del paciente receptor, el equipo

128

Trasplante heptico

de trasplante se pondr en contacto con este. Por ello, los pacientes deben estar localizables las
24 horas del da. Cuando se produce la llamada se recomienda escuchar atentamente las recomendaciones, mantener la concentracin y la calma, coger las pertenencias ms bsicas y acudir
al hospital lo antes posible. El factor tiempo es clave, ya que los rganos generados de donante
cadver, una vez extrados del cuerpo del donante, tienen una vida limitada.
Cuando el paciente llega al hospital, el mdico responsable y el personal de enfermera lo
reciben en la unidad de trasplante, se le realiza una exploracin fsica, anlisis de sangre y en
ocasiones de orina, y pruebas rutinarias (radiografa del trax, electrocardiograma) y se resuelven
las dudas que tenga sobre la operacin. En ocasiones, se le realizan pruebas especiales, tales
como un TC o una paracentesis (pincharle el abdomen para extraer lquido). El paciente debe
firmar un documento en el que acepta que se le realice la operacin y declara que conoce los
problemas y complicaciones que puede tener (salvo que lo haya firmado con anterioridad). Es
posible que se le solicite participar en un estudio (ensayo clnico) con nuevas medicaciones, para
conocer mejor las combinaciones de medicamentos para evitar el rechazo u otros problemas del
trasplante, ya que continuamente se estn haciendo nuevos estudios para aprender a salvar ms
vidas y ayudar a la gente a vivir ms y mejor.

Existe la posibilidad de que despus de la llamada


para el trasplante no se haga la operacin?
El trasplante puede suspenderse en cualquier momento, incluso antes de la intervencin
quirrgica, porque el hgado del donante no est lo suficientemente bien para trasplantarlo o por
otro tipo de problemas durante la extraccin. Esto no pasa con frecuencia, pero siempre es
preferible esperar un rgano adecuado, con las mximas garantas para superar el trasplante, que
implantar un rgano que una vez trasplantado seguro que no va a funcionar bien.

Cmo se realiza un trasplante de hgado?


Cuando el paciente est en el quirfano y lo duermen (anestesia) se le conectan cables en el
cuerpo para controlar el funcionamiento del corazn, los pulmones y la tensin arterial. La operacin se practica a travs de un corte largo que se hace a ambos lados de las costillas. La
operacin consiste en quitar el hgado enfermo y colocar, en el mismo lugar, el hgado sano del
donante. Para ello hay que cortar y sellar los cuatro vasos sanguneos que conectan el hgado
con el resto del cuerpo y el tubo que lleva la bilis desde el hgado al intestino (va biliar). La
retirada del hgado enfermo es una de las partes ms delicadas de la operacin, ya que la sangre
de los enfermos de hgado que se trasplantan no coagula bien, y el hgado enfermo est pegado
a los tejidos vecinos, lo que conlleva un gran riesgo de hemorragia. Una vez el cirujano de
trasplante tiene el hgado del donante preparado, cose estos vasos y la va biliar a los vasos y va
biliar del hgado del donante. Aunque esto pueda parecer relativamente fcil, la operacin es muy
compleja y puede precisar el trabajo durante seis o doce horas, en funcin del grado de dificultad, de al menos tres cirujanos, dos anestesistas y dos o tres enfermeros.
Una vez terminado el trasplante, el paciente es trasladado a la unidad de cuidados intensivos
para controlar la frecuencia respiratoria, las pulsaciones, la tensin arterial y la temperatura.
Mientas el paciente despierta tiene un tubo en la trquea conectado a un respirador para ayudarle a respirar. Este tubo se retira a las 24-48 horas, cuando est completamente despierto y lo

129

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

suficientemente fuerte para poder respirar por s mismo, aunque no es infrecuente que se mantenga ms tiempo. Adems, se dejan unas gomas (drenajes) en la pared lateral del abdomen para
que salgan los lquidos que se producen despus de la operacin, y un tubo pequeo dentro de
una vena en la zona del cuello (va central), para sueros y medicacin.
Despus de la ciruga, el equipo mdico y de enfermera vigila al paciente constantemente y
le realizan anlisis de sangre, ecografas y rayos X para asegurarse de que est bien, para comprobar el buen funcionamiento del nuevo hgado y detectar lo antes posible cualquier problema.
El tiempo medio de permanencia en la unidad de cuidados intensivos vara entre 1 y 4 das,
conforme la evolucin del cuadro clnico. Despus se traslada al paciente a una habitacin normal
del hospital, donde permanece entre 10 y 14 das. Es hora de volver a casa. Comienza una
nueva vida.
Una vez en casa, es preciso realizar consultas con el mdico y realizar exmenes de sangre
con frecuencia variable, en funcin de la situacin del paciente. Generalmente se realizan dos
o tres veces por semana durante el primer mes, luego cada 1-3 meses hasta completar un ao y
posteriormente al menos una vez al ao, indefinidamente. En determinados casos los mdicos
pueden solicitar la realizacin de exploraciones como radiografas, ecografas o una biopsia de
hgado si aparecen alteraciones en el funcionamiento del nuevo hgado.

Qu complicaciones se pueden presentar?


Cualquier paciente al que se le realiza una operacin importante, como es el trasplante de
hgado, puede tener complicaciones. No hay que alarmarse por ello, ya que la mayora de los
pacientes tienen algn tipo de complicacin. Las siguientes pueden ser algunas cosas que pueden
suceder y que necesitan tratamiento:
El nuevo hgado no funciona. A veces, y por diversas causas, generalmente relacionadas
con lo bueno que es el hgado que le han puesto, este hgado nuevo no trabaja como debiera. Esto es grave. Significa que el paciente debe ponerse en la lista de trasplante urgente y
obtener un nuevo hgado en unos das.
Problemas quirrgicos. Puede haber un sangrado despus de la ciruga o puede que el
conducto biliar o los vasos sanguneos queden muy estrechos o se obstruyan. Esto se puede resolver con una ciruga, pero a veces puede ser tratado sin necesidad de ciruga.
Rechazo agudo. Cuando se produce un trasplante, recibimos un nuevo rgano, hecho que
hace que el organismo lo reconozca como extrao y sea atacado por el sistema inmunitario
(nuestras defensas). El rechazo es algo comn y no significa que el paciente pueda perder
su hgado. Puede que ni siquiera lo sienta. El rechazo puede aparecer desde el primer momento en las primeras semanas o incluso aos ms tarde. Se clasifica en dos tipos:
El rechazo agudo, que suele responder a los tratamientos disponibles y en ocasiones
incluso no requiere tratamiento adicional.
El rechazo crnico, que suele aparecer ms tardamente, es ms difcil de tratar y muchas
veces se debe al abandono voluntario o involuntario de la medicacin inmunosupresora.
La prueba definitiva para detectar el rechazo es la biopsia heptica, que consiste en tomar
una muestra de tejido y analizarlo. Es sencilla y poco dolorosa.
Infecciones. Son complicaciones propias de cualquier operacin y la mayora de los pacientes sufren al menos una infeccin despus del trasplante. Las infecciones ms frecuentes
son las de la herida quirrgica, orina, pulmn y colecciones de lquido infectado dentro del

130

Trasplante heptico

abdomen. La aparicin de infecciones no debe causar preocupacin, ya que aunque prolongan de forma significativa el ingreso, en un porcentaje altsimo se curan con medicamentos
antiinfecciosos u otros tratamientos.
Reaparicin de la enfermedad. Las enfermedades que daaron el primer hgado pueden
reaparecer en el nuevo rgano. El dao que causan es muy variable, pero a veces es necesario un segundo trasplante.
Cncer. Las personas trasplantadas tienen un riesgo ms alto de desarrollar algunos cnceres, especialmente cncer de piel y, con menos frecuencia, tumores de la sangre. Es importante tomar unas medidas para evitar o reducir el riesgo, tales como abandonar completamente el tabaco y utilizar protectores adecuados del sol.

Qu tratamiento hay que seguir antes y despus


del trasplante?
Para evitar el rechazo, tenemos medicamentos (denominados inmunosupresores) cuya funcin principal es disminuir las defensas para que estas no ataquen al nuevo rgano. Los principales inmunosupresores son ciclosporina, tacrolimus, micofenolato y prednisona, sirolimus y
everolimus. El paciente no toma todos estos medicamentos, sino solo dos o tres de ellos. No
todas las personas trasplantadas toman los mismos medicamentos o la misma dosis. El tratamiento es especial para cada persona y para cada momento. La dosis y el nmero inicial de
estos medicamentos se va disminuyendo progresivamente hasta alcanzar una dosis mnima
o de mantenimiento. La dosis y la medicacin que tome cada paciente dependen del peso,
del tiempo desde la ciruga (cuanto ms tiempo desde el trasplante menos dosis se necesita), del
resultado de los anlisis de sangre y de la cantidad (nivel) en la sangre de la medicacin. No
debe olvidarse nunca y se debe procurar tomarla en un horario fijo. Esto es el seguro de vida del
nuevo hgado, ya que cualquier interrupcin en el tratamiento inmunosupresor, an meses o aos
despus del trasplante, excepto en casos muy raros, desencadena un rechazo de difcil control.
Estos medicamentos inmunosupresores favorecen la aparicin de infecciones y otras complicaciones, tales como aumento de la tensin arterial, aumento del azcar (diabetes) y del colesterol en la sangre. En caso de presentar dichas complicaciones, el mdico aconsejar medicamentos para tratarlas.

Cules son las posibilidades de curacin


despus del trasplante?
Los resultados del trasplante heptico han mejorado de modo muy notable durante los ltimos
veinte aos. Actualmente, ms del 85% de los pacientes que se trasplantan de hgado estn
vivos al ao de la operacin (Fig. 3). La mitad de los pacientes a los que se les realiz el trasplante de hgado en Espaa durante los aos 1991 y 1993 estn vivos quince aos despus, y
se prev que de los pacientes trasplantados durante los aos 2000 y 2002, la mitad estarn vivos
18 aos despus.
La supervivencia a largo plazo tambin es razonablemente elevada, de alrededor del 70 y del
60% a los cinco y diez aos, respectivamente. La mayora de los pacientes trasplantados tiene
una calidad de vida casi similar a la de la poblacin general. La supervivencia del paciente
despus del ao del trasplante heptico est limitada principalmente por la recidiva de la enfer-

131

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Supervivencia del pacienes


segn el ao del trasplante.
RETH 1984-2005

RETH

1,0
0,9
0,8
0,7
0,6

Periodo
2003-2005
2000-2002
1997-1999
1994-1996
1991-1993
1988-1990
1984-1987

0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
8.
Memoria
1994-2005
a

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 19 20
30% de aumento en la supervivencia al
primer ao durante los ltimos 20 aos

Figura 3. Supervivencia del paciente segn el ao en el que se realiz el trasplante. Supervivencia


del 85,5% al ao del trasplante en los pacientes trasplantados durante los aos 2000-2002 (lnea
amarilla) y 2003-2005 (lnea gris) (tomado del Registro Espaol de Trasplante Heptico [RETH].
Octava memoria, aos 1984-2005).

medad por la que se realiz el trasplante, especialmente la recidiva de la cirrosis por el virus C,
por la aparicin de cnceres y por las enfermedades de corazn o de los vasos sanguneos (accidentes cerebrovasculares, infartos). El estilo de vida puede ayudar a reducir estas complicaciones.
Es particularmente importante mantener un ejercicio fsico moderado y una dieta equilibrada, as
como evitar el sobrepeso y el consumo de tabaco y alcohol.

132

Trasplante heptico

Declogo de consejos para el paciente


Mientras est en lista de espera, procure llevar una vida lo ms normal posible
dentro de sus posibilidades y siga el tratamiento y las visitas indicadas por su mdico. Contacte con otras personas trasplantadas.
Un trasplante de hgado significa prolongar la vida. Pero el xito depender, y mucho,
de usted mismo. Es preciso cuidar bien del nuevo rgano y, para eso, es necesario
seguir correctamente todas las orientaciones dadas por el equipo de trasplantes y
aclarar cualquier duda sobre el tratamiento.
No olvide nunca tomar su medicacin para evitar el rechazo. Esto ser el seguro de
vida de su nuevo hgado. Cada medicamento tiene unas horas adecuadas para su
toma, especialmente los inmunosupresores. No debe alterarse sin consulta el horario de medicacin que ha prescrito el centro.
No tome ningn tipo de medicamento sin orientacin mdica. Eso tambin es vlido
para medicamentos para dolor, fiebre, gripes y resfriados. La toma de medicaciones
sin prescripcin puede disfrazar infecciones serias y alterar el efecto de los medicamentos prescritos.
El estilo de vida que lleve influye en los resultados del trasplante. Es particularmente importante que mantenga un ejercicio fsico moderado y una dieta equilibrada, y
que evite el sobrepeso y el consumo de tabaco y alcohol.
Despus del trasplante necesitar que su mdico le examine peridicamente durante toda la vida. Es muy importante que cumpla todas sus citas mdicas.
Siempre que acuda a otra consulta mdica, distinta de la Unidad de Trasplante, no
olvide mencionar que tiene un trasplante de hgado y todos los medicamentos que
est tomando.
Siempre que tenga una duda consulte con su mdico de cabecera o llame a la
Unidad de Trasplante.

Pginas web recomendadas




www.unos.org
www.fneth.com/fneth.htm
www.trasplantis.net/WebPacientes/

133

Captulo 16
Enfermedades hepticas
en la infancia
ngeles Ruiz Extremera1 y Paloma Jara Vega2
1

Profesora titular de Pediatra, Universidad de Granada, Hepatologa Infantil, Hospital


Universitario S. Cecilio, Granada
2
Profesora asociada, Universidad Autnoma, Jefe del Servicio de Hepatologa Infantil,
Hospital Universitario La Paz, Madrid

Hepatitis en el nio
La hepatitis es una inflamacin del hgado que produce destruccin de las clulas hepticas.
Las ms frecuentes en la infancia son las producidas por los virus que tienen una especial predileccin por el hgado.

Cules son los tipos de hepatitis vricas ms frecuentes?


Las hepatitis vricas se denominan con las letras del abecedario. Las ms frecuentes son la
hepatitis A (VHA), la hepatitis B (VHB) y la hepatitis C (VHC).

Cmo se contagian?
Cada virus tiene una forma de contagio distinta.
Virus de la hepatitis A. Se elimina por las heces, por tanto, la va de transmisin es fecal-oral.
Las principales formas de contagio son: 1) por contacto directo con una persona infectada; 2) por
consumir alimentos o agua contaminados por este virus; 3) por va sangunea, es muy raro (por
contacto con sangre de un sujeto en el periodo de viremia) y sucede sobre todo en drogadictos
(adolescencia); 4) por contacto sexual oral-anal (situaciones de abuso sexual en nios); 4) cuando se hacen viajes a pases donde el virus es muy frecuente y las medidas higinicas muy deficientes. A veces la infeccin ocurre en forma de brotes y afecta a varios nios y personas mayores, por ejemplo, en guarderas, escuelas, campamentos o en el entorno familiar. Es necesario el
lavado de manos, sobre todo despus de ir al servicio o de cambiar los paales a un beb y antes
de comer. Lavar la fruta, la verdura y las hortalizas antes de consumirlas y no comer marisco
crudo son las principales medidas para evitar el contagio de esta hepatitis.
Virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis C. El virus B se puede contagiar por contacto con
secreciones corporales: secreciones vaginales y semen. Tambin el hijo puede adquirir la infeccin
durante el parto, si la madre tiene alguno de estos virus; es lo que se conoce como transmisin
vertical. Para el virus B esta forma de transmisin era muy frecuente, entre un 12 y un 90%, segn
la situacin vrica de la madre. En nuestro pas, con la administracin de inmunoprofilaxis (vacuna y gammaglobulina) a los hijos de madres positivas, ha desaparecido prcticamente la posibilidad de infeccin. Para el virus C no existe inmunoprofilaxis, por lo que no se puede evitar, pero
este tipo de transmisin es muy poco frecuente. Hace algunos aos los nios con enfermedades

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

de la sangre se infectaban al recibir como tratamiento transfusiones o gammaglobulinas, situacin


parecida a los nios con enfermedades renales que estaban en hemodilisis. En la actualidad, en
nuestro pas, este mecanismo de transmisin es muy poco probable. Tambin estos virus se transmiten al compartir con personas que estn infectadas los cepillos de dientes, cuchillas de afeitar
y utensilios de aseo. El contagio por va sexual es raro en los nios, excepto en adolescentes o si
han sufrido abusos sexuales. El contagio es ms efectivo si el contacto es con una persona que
tiene el virus B, ya que la transmisin por va sexual del virus C es poco probable. Cuando comienza la adolescencia, la va sangunea es importante si consumen drogas por va parenteral.

Qu sntomas puede tener mi hijo si tiene una hepatitis


y cul es el pronstico?
La hepatitis aguda del nio, a diferencia del adulto, cursa como una enfermedad leve. En unas
ocasiones los sntomas son parecidos a la gripe. Otras veces el nio aparece con la piel y las conjuntivas amarillas (ictericia). Por ltimo, es poco frecuente que el nio presente una insuficiencia
heptica grave. La hepatitis A en el nio no suele dar ictericia y no se hace crnica. Al curar, el
paciente adquiere defensas, lo que significa que no pasar otra hepatitis A.
Cuando la hepatitis B se contrae en el primer ao de vida, el 80-90% de los casos se quedarn
crnicamente infectados; mientras que si la infeccin se produce por encima de los 12 meses de
vida, el riesgo disminuye a un 5-10%, igual que en los adultos. Por este motivo es tan importante que al nacimiento los hijos de madre con virus B reciban en las primeras horas de vida la
gammaglobulina y la vacuna.
La hepatitis C no presenta sntomas clnicos. En el lactante el diagnstico se hace mediante la
determinacin del ARN del virus, que ser positivo; tambin hay un aumento de transaminasas.
Los anticuerpos en los hijos frente a la hepatitis C sern positivos, porque los reciben pasivamente de la madre. Sin embargo, si el paciente peditrico no est infectado se hacen negativos
entre los 10 y 18 meses de la vida. El problema de esta hepatitis es que se cronifica en una
proporcin muy elevada (70-80%).
Hepatitis crnica. Se considera que la hepatitis B o C es crnica si persiste la infeccin despus
de 6 a 12 meses del inicio del cuadro agudo. La mayora de los nios con hepatitis crnica B no
tienen ningn sntoma, pueden tener las transaminasas normales hasta la pubertad e incluso
hasta los 18 o 20 aos. Cuando contraen la infeccin de pequeos no se defienden bien (inmunotolerancia), pero tienen grandes cantidades del virus (carga vrica alta) circulando por la sangre,
por lo que pueden contagiar el virus. Por ello es muy importante que todos los miembros de la
familia estn correctamente vacunados. Los nios con hepatitis crnica C no tienen ningn sntoma, pero a veces se quejan de cansancio y pueden presentar un aumento de las transaminasas. La
evolucin de la lesin heptica para estos dos virus suele ser lenta y requiere vigilancia y seguimiento, ya que una proporcin de nios con hepatitis crnica cuando son jvenes o adultos pueden
padecer cirrosis y cncer de hgado. Este hallazgo en la edad infantil es muy poco frecuente.

Cul es el tratamiento de la hepatitis?


Medidas generales
Si el paciente tiene una hepatitis aguda es aconsejable que realice una vida lo ms cercana a
la normalidad, impidiendo la fatiga extrema. El reposo en cama no es til, salvo en las fases

136

Enfermedades hepticas en la infancia

iniciales de la enfermedad si el cansancio es marcado. No es necesaria una dieta especial, excepto en los casos de vmitos intensos. Algunos medicamentos pueden ser txicos hepticos, por lo
que el pediatra le aconsejar cules puede tomar.
En caso de hepatitis A, se deben extremar las medidas higinicas y usar leja para desinfectar
las heces del nio enfermo. Su pediatra le informar del riesgo para los hermanos y el resto de la
familia, as como la posibilidad de que reciban la vacuna o la administracin de defensas (gammaglobulina). No debe acudir al colegio o guardera por el riesgo que supone para el resto de
nios. En la hepatitis B hay que vacunar a todos los miembros de la familia que no estn vacunados. Para la hepatitis aguda A o B no hay ningn tratamiento especfico. La hepatitis aguda C en
los adultos se trata con interfern durante 6 meses, que cura a la mayora de los pacientes. En los
recin nacidos no hay experiencia, pero es una posibilidad que debera ser considerada
La hepatitis crnica B tiene tratamiento especfico con interfern. Tambin hay medicamentos
antivirales orales con menos efectos txicos sobre el organismo (lamivudina, adefovir o entecavir),
que mantienen el virus circulante en tasas muy bajas o indetectables. El problema es que los
nios, por su situacin de inmunotolerancia, no suelen responder al tratamiento. Hay muy pocos
estudios publicados uniendo el tratamiento de interfern con un antiviral (lamivudina) para los nios
con inmunotolerancia y parece que responden mejor, pero habra que confirmar estos resultados.
La hepatitis crnica C tiene tratamiento especfico, como en el adulto, con interfern pegilado
y ribavirina. En Estados Unidos est aprobado este tratamiento en nios y, aunque en nuestro
pas todava no lo est, se tratan solicitando autorizacin al Ministerio de Sanidad (uso compasivo). El tratamiento se plantea a partir de los 3 aos. Algunos nios no responden a esta terapia y,
aunque hay nuevos frmacos que estn en investigacin, de momento no existe otra alternativa.

Qu otras medidas debo conocer si mi hijo tiene


una hepatitis crnica?
Si es una hepatitis crnica B deber estar vacunado del virus de la hepatitis A, y si la hepatitis crnica es C debe estar vacunado del virus B y del virus A. Debe llevar una dieta y vida
normal y puede hacer deporte. Si es un adolescente no debe consumir alcohol y debe conocer
las medidas de proteccin si inicia relaciones sexuales, as como otras medidas higinicas, como la
de no compartir sus utensilios de aseo personal. El seguimiento por el especialista incluir dos
revisiones al ao y le aconsejar cul es el mejor momento para iniciar el tratamiento.

Puedo vacunar a mi hijo de los virus de la hepatitis?


Qu riesgos tiene?
La vacuna frente a la hepatitis A es bastante segura y prcticamente no tiene efectos adversos.
No est recomendada en nios de menos de un ao, porque si la madre tiene defensas puede que
no sea eficaz y, adems, puede interferir con las otras vacunas recomendadas en el primer ao
de vida. Se administra una primera dosis y la segunda de recuerdo a los 6-12 meses de la primera dosis. En nuestro pas hay zonas donde son ms frecuentes los casos, como Ceuta y Melilla, donde se vacuna a los nios de forma sistemtica. En Espaa la vacuna del virus B est incluida en el calendario vacunal y la reciben todos los nios al nacimiento y a los 2 y 6 meses.
Los nios que no la recibieron al nacimiento sern vacunados a los 12 aos. Es una vacuna
bastante segura. Para el virus C no existe vacuna.

137

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Debo decir en el colegio que mi hijo tiene una hepatitis B


o C crnica?
Al escolarizar al nio la mayora de los colegios piden un certificado mdico. La direccin
del colegio puede saber que su hijo tiene una hepatitis, pero nunca debe ser discriminado por
ese motivo y tiene derecho a que se preserve su intimidad. La confidencialidad es un aspecto fundamental. La decisin sobre quin debe ser informado requiere ser tomada a nivel individual con el consentimiento de la familia. Todos los colegios y guarderas deben tener en
su reglamento las medidas universales de proteccin frente a los virus que pueden transmitirse por la sangre.

Cul es el pronstico si adopto a un nio con hepatitis?


Un nmero no despreciable de nios procedentes de distintos pases pueden ser portadores del
virus de la hepatitis B o C, y los padres adoptivos deben estar informados. No suelen tener
sntomas, pero deben seguir un control especfico, ya que pueden desarrollar problemas de hgado en el futuro. Estos nios padecern una hepatitis crnica. Todos los miembros de la familia
deben recibir la vacuna de la hepatitis B si el nio est infectado por este virus. Si el nio padece una hepatitis C deben conocer las medidas anteriormente citadas, ya que no existe vacuna
frente a este virus.

Estoy embarazada y me han diagnosticado una hepatitis


Las hepatitis no parecen estar relacionadas con defectos al nacimiento ni con ningn otro resultado adverso del embarazo. La situacin es distinta segn el tipo de hepatitis que se padezca:
Hepatitis A. El riesgo de transmitir esta hepatitis al beb es muy pequeo. Si en el momento del parto la madre est en el periodo agudo puede haber algn riesgo, pero al hijo se le
puede administrar inmunoglobulina (defensas) para evitar el contagio. Es posible amamantar al hijo, siempre extremando las medidas higinicas, excepto si tiene la piel amarilla
despus del parto, en cuyo caso la lactancia no sera aconsejable.
Hepatitis B. Puede existir algn riesgo de transmisin, sobre todo en el parto, pero el riesgo de contagio es prcticamente inexistente si, en las primeras 12 horas de vida, se administra al hijo una dosis de vacuna y una dosis de gammaglobulina frente al virus B. La
inmunoglobulina le da al recin nacido una proteccin inmediata, mientras que la vacuna
estimula la produccin de anticuerpos para prevenir la infeccin. Debe asegurarse de que
el beb reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna frente a la hepatitis B al primer y
sexto mes de edad para que quede completamente protegido.
Hepatitis C. Solo un 1-5% de las gestantes con hepatitis C transmite el virus a sus hijos y
una parte de ellas lo perder en los primeros meses de vida. Una pequea proporcin de
nios quedarn crnicamente infectados, cifra que se relaciona con la cantidad de virus que
tenga la madre en el parto. Cuando la embarazada, adems del virus C, tiene el virus del
SIDA, el riesgo de contagio del virus C a su hijo es ms elevado, entre un 20 y un 25%.
Se desconoce si las tcnicas de diagnstico prenatal, como la obtencin de lquido amnitico (amniocetesis) o de sangre fetal del cordn umbilical (cordocentesis), suponen mayor
riesgo de transmisin. No obstante, solo deben practicarse si es imprescindible.

138

Enfermedades hepticas en la infancia

Cmo se debe cuidar a un hijo durante la lactancia


para no contagiarlo?
Despus del nacimiento no se debe tener miedo de cuidar y besar al recin nacido, tambin se le
puede dar el pecho. Si tiene en algn momento grietas en el pezn y sangran debe suprimir la
lactancia materna unos das, hasta que cicatrice la herida. Para el virus B y C no est demostrada la transmisin por la leche materna.

Hay otros tipos de hepatitis infecciosas en nios?


Est la hepatitis delta (D). Esta forma de hepatitis puede ocurrir solamente si el nio tiene
tambin el virus de la hepatitis B. Si su hijo esta vacunado del virus B estar protegido frente a
este virus. Otras infecciones pueden producir hepatitis en los nios, muchos de ellos son virus
que producen infecciones en la infancia, como el virus del sarampin o la rubola. Si el nio
est correctamente vacunado est protegido frente a ellos. Otros virus no tienen vacuna, la evolucin suele ser buena y, si el estado inmunitario del nio es normal, no se cronifican. Estos
virus pueden ser el citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes, varicela-zoster, enterovirus, adenovirus
y parvovirus, entre otros.

Hay otras alteraciones hepticas frecuentes en los nios?


Hepatitis crnica autoinmunitaria. El sistema inmunolgico del nio no reconoce su hgado y
lo ataca (vase captulo 5).
Hepatitis txicas. Algunos frmacos y la ingestin de algunas infusiones de hierbas pueden
producir hepatitis; para ampliar esta informacin, consltese el captulo 18.
La enfermedad de hgado graso no alcohlica (EHGNA). Vase captulo 7.
Fibrosis qustica. Es una enfermedad hereditaria caracterizada por una anomala en las glndulas que producen el sudor y el moco. Es crnica, progresiva y generalmente se necesitan
cuidados mdicos y un seguimiento muy estricto.
Enfermedad de Wilson. Es una enfermedad gentica que produce una acumulacin de cobre
en el hgado y en el cerebro. El cobre se ingiere por los alimentos y las personas sanas eliminan el
que no necesitan, pero los pacientes con esta enfermedad no pueden hacerlo (vase captulo 8).
Hemocromatosis. Es una enfermedad causada por un trastorno gentico que produce acmulo
de hierro (vase captulo 8).
Desrdenes metablicos. Tienen carcter hereditario, se producen por falta o disminucin de
una enzima que es imprescindible para metabolizar los alimentos, por lo que se acumulan
en los rganos, entre ellos el hgado. Los que con mayor frecuencia producen hepatopata
crnica o insuficiencia heptica son:
Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono (azucares).
Galactosemia. Es el principal hidrato de carbono de la leche. En las formas graves
puede aparecer la sintomatologa en el periodo de lactante. La clnica es el fallo heptico grave con vmitos, diarrea, ictericia, hipoglucemia y cataratas. Si persiste la ingesta
de galactosa evoluciona a cirrosis. La subnormalidad es la norma. El diagnstico consiste en poner de manifiesto el dficit en los glbulos rojos (hemates). Es posible el
diagnstico prenatal. El tratamiento consiste en una dieta exenta de lactosa.

139

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Intolerancia a la fructosa. La fructosa es un azcar presente en la fruta. La clnica aparece al introducir la fruta en la alimentacin del lactante. El nio puede empezar con
vmitos, diarrea y signos de enfermedad heptica grave. Tambin puede manifestarse
con alteraciones del rin. El tratamiento es la exclusin de la fructosa de la dieta.
Desrdenes del almacenaje del glucgeno. Son un conjunto de enfermedades por defecto de las enzimas que regulan el metabolismo del glucgeno o de los hidratos de carbono, por lo que se acumula en el hgado y en otros rganos un exceso de este material.
Los cuadros son muy variados y de distinta expresividad clnica. El pediatra asesorar
en cada caso del trastorno que padece el nio.
Trastornos de metabolismo de los aminocidos
Tirosinemia de tipo 1. La clnica aparece de forma aguda en los primeros meses de vida
y se caracteriza por un cuadro de fallo heptico, alteraciones en la coagulacin y abdomen abombado por aumento de lquidos en el peritoneo (ascitis). En la forma crnica la
clnica cursa con signos de hepatopata y alteraciones del hueso (raquitismo) por alte
racin del rin. Hay alimentaciones especiales que permiten dar muy poca cantidad de
los aminocidos que no se pueden metabolizar (tirosina y fenilalanina), lo cual retrasa
la aparicin de cirrosis.
Trastornos de metabolismo de los lpidos. Las enfermedades que con mayor frecuencia producen alteraciones hepticas son la enfermedad de Niemann-Pick, la enfermedad de Wolman,
los trastornos de almacenamiento de los steres de colesterol y la enfermedad de Gaucher.
Otros trastornos metablicos. Existen un gran nmero de trastornos genticos metablicos
que, al igual que las enfermedades anteriores, son muy poco frecuentes y que pueden afectar a varios rganos, entre ellos al hgado. La mayora de estas enfermedades se engloban
dentro del trmino de enfermedades raras y hay numerosas pginas web especficas donde
pueden recibir informacin detallada y que adems facilitan direcciones y telfonos de asociaciones de enfermos.
La hipoglucemia y las alteraciones de la coagulacin acompaan al aumento de transaminasas (ALT) y GGT fundamentalmente, aumenta el tamao del hgado y del bazo, puede
aparecer ictericia y, en ocasiones, rechazo del alimento y adormecimiento (letargia).

Qu es la colestasis?
Colestasis significa que hay una alteracin en el flujo de la bilis, ya sea porque se produce
menos por enfermedad del hgado o porque hay un problema en los conductos que la llevan al
intestino (vase captulo 3).

Por qu se produce?
Varias causas pueden producir colestasis en la infancia. Las ms frecuentes son:
Inmadurez heptica. Los nios recin nacidos pueden tener colestasis con ms facilidad,
porque al nacer el hgado es an inmaduro. Algunas enfermedades que no son del hgado, por
ejemplo, una infeccin de orina o un defecto de funcin del tiroides, pueden causar colestasis.
En estos casos, el tratamiento de la infeccin o del defecto hormonal normaliza rpidamente
la funcin del hgado. En los nios prematuros el hgado es ms inmaduro, por lo que es
frecuente que tengan colestasis los dos primeros meses con recuperacin completa posterior.

140

Enfermedades hepticas en la infancia

Atresia de vas biliares (falta o disminucin de los conductos de la bilis). Es la principal


enfermedad que causa colestasis a nios pequeos. Hay una inflamacin en el hgado y los
conductos biliares. La cicatrizacin deja sin luz los conductos de la bilis, y esta no llega al
intestino. Es una enfermedad grave que necesita una intervencin en la que un segmento
de intestino se adapta para que sirva de conducto de bilis desde el hgado. A pesar de ello,
la enfermedad del hgado persiste y progresa a cirrosis, pero al menos en la mitad de los
nios hay mejora, lo cual permite una vida normal durante aos.
Colestasis genticas. Otras enfermedades son raras, debidas a defectos genticos, aunque en la
familia puede no haber ningn caso anterior. Una vez que ocurre uno de estos casos, el riesgo de que otros hijos de esos padres puedan tener la misma enfermedad es de un 25 a 50%. Son
enfermedades que surgen de un defecto en el desarrollo fetal de los conductos biliares dentro
del hgado, como el sndrome de Alagille. En otra enfermedad el trastorno deriva del depsito de una protena con forma anmala (dficit de alfa-1-antitripsina, vase captulo 8).

Cuidados especficos
Los nios con colestasis necesitan medicaciones de apoyo, y aunque no curen la enfermedad
pueden mejoran. El tratamiento consiste en administrar cidos biliares especiales (cido ursodeoxiclico) que favorecen el funcionamiento heptico sustituyendo a los naturales, el fenobarbital, que aumenta el metabolismo del hepatocito; las vitaminas A, D, E y K a dosis ms altas
de lo normal, para compensar el dficit de absorcin por falta de bilis, y, sobre todo, hay que
adaptar la alimentacin.
La lactancia materna no es buena, se emplean leches especiales con protenas y lpidos especiales (MCT) que no necesitan bilis. Muchos nios necesitan suplementos de azcares (dextrinomaltosa), para que reciban ms caloras y crezcan normalmente. Dar alimento continuo durante la noche a travs de una sonda, que se introduce por la nariz hasta el estmago (nasogstrica),
puede estar recomendado; al principio es molesto, pero produce una gran mejora a los nios en
su desarrollo general, nutricional e intelectual.
Los sntomas ms molestos son el picor y la ictericia, aunque esta ltima solamente por ser
llamativo el color amarillo respecto a otros nios, ya que no produce dao. A veces no se puede
controlar el picor con medicacin, y es necesario tener un gran cuidado de la piel, con cremas
hidratantes, o ropa que cubra bien toda la piel y sea difcil que el nio acceda a hacerse dao
rascndose directamente. Hay que distraerle con juegos y usar calcetines en las manos para
dormir. El trasplante heptico es el tratamiento definitivo.

Qu es la cirrosis y cules son sus complicaciones?


En el nio este proceso es menos frecuente que en los adultos, e indica que la funcin heptica
est muy deteriorada; a veces hay que plantear el trasplante heptico (vanse captulos de 9 a 13).

Tumores hepticos en la infancia


Son tumores relativamente infrecuentes, con una incidencia estimada entre 0,5 y 2,5 casos por
un milln de habitantes. Hay diez tipos de tumores hepticos. De ellos, el hepatoblastoma, el
hepatocarcinoma y el hemangioendotelioma heptico infantil suman, aproximadamente, dos
tercios de los casos.

141

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Hepatoblastoma. Es el tumor heptico ms frecuente en la infancia. Afecta fundamentalmente


a nios entre los 6 meses y los 3 aos de edad. Es ms frecuente en nios nacidos con bajo peso.
Hepatocarcinoma. Es el tumor ms maligno, se desarrolla fundamentalmente en nios mayores, a
partir de los 10 aos en el 65% de los casos. A diferencia de los adultos, la mayora de los casos
se producen en hgados sanos y en otras ocasiones en nios con enfermedades metablicas (tirosinemia, glucogenosis, etc.) o infecciones por virus B y virus C.
Hemangioendotelioma. Es el tumor benigno ms frecuente, se manifiesta durante el primer ao
de vida; del 80 al 90% de los casos en los dos primeros meses de edad. A pesar de ser benigno
tiene riesgo de mortalidad porque pueden condicionar una insuficiencia cardaca.

Qu sntomas ocasionan?
La mayora empiezan como una masa abdominal no dolorosa, palpada por los padres o por el
pediatra en una exploracin rutinaria. Cuando est ms avanzado el nio puede presentar dolor
abdominal, vmitos, falta de apetito y prdida de peso.

Cmo es el tratamiento?
Se emplean distintas modalidades teraputicas: combinacin de agentes quimioterpicos (sueros), ciruga, radioterapia y, en ocasiones, trasplante heptico. El tratamiento especfico lleva
asociado una serie de riesgos.

Quimioterapia
Es la administracin de diversos medicamentos que tratan de destruir las clulas cancerosas
para evitar su crecimiento local, su diseminacin o para hacer operables tumores que de entrada,
por su tamao o por su localizacin, no lo son. Suelen usarse en combinacin para aumentar su
efectividad constituyendo la poliquimioterapia. El problema es que pueden daar tambin a clulas normales que comparten con las tumorales algunas caractersticas, como es su rpido crecimiento (clulas de la sangre, clulas del aparato digestivo, folculos pilosos, etc.), constituyendo
lo que se llaman efectos secundarios de la quimioterapia, que aparecen con dosis teraputicas.
Unos efectos secundarios se presentan muy cercanos a la administracin del frmaco, como
vmitos, prdida del apetito, dolores musculares, reacciones alrgicas, fiebre, flebitis, entre otros.
Existen medidas de apoyo y medicamentos para hacerlos llevaderos. Otros aparecen en los das
posteriores al tratamiento y se recuperan al finalizar el mismo, como la cada del cabello y la
toxicidad sobre la mdula sea. Se produce un descenso de las cifras de hemoglobina y tambin
pueden descender las plaquetas (hemorragias); esto se corrige con transfusiones de glbulos
rojos y plaquetas. Las transfusiones pueden ocasionar reacciones alrgicas e infecciones (como
hepatitis). Tambin descienden los glbulos blancos, que son imprescindibles para defender al
organismo de las infecciones. Contra esto se utilizan antibiticos y una medicacin que acelera
la recuperacin de las defensas. A pesar de ello estas infecciones pueden poner en riesgo la vida
del paciente. Tardamente puede aparecer toxicidad especfica de algunos frmacos sobre distintos rganos (pulmn, aparato cardiocirculatorio, sistema hormonal, sistema reproductor, etc.).
Para evitarla se aplican medidas de prevencin durante los tratamientos y controles clnicos o
analticos a largo plazo.

142

Enfermedades hepticas en la infancia

Tratamiento quirrgico
Aunque la quimioterapia es un elemento angular en el tratamiento del hepatoblastoma y hepatocarcinoma, la curacin depende de la extirpacin (exresis) completa de la masa tumoral, que
en ocasiones solo puede conseguirse mediante el trasplante.

Trasplante heptico
En el captulo 15 se trata de forma amplia este tema. Cules son los criterios del trasplante
heptico como tratamiento primario? Se deben considerar aquellos casos en los que extraer el
hgado enfermo (hepatectoma total) es la nica alternativa real de extirpacin completa de la
masa tumoral.

Indicaciones de trasplante en nios


Atresia biliar. La atresia de las vas biliares representa del 40 al 50% de todos los trasplantes
hepticos del nio. El 80% de los nios con esta enfermedad precisan trasplante heptico antes de
la edad adulta; el 50% se trasplanta antes de los 2 aos de edad. La indicacin se basa en que
despus de la intervencin quirrgica (portoenterostoma) se restablezca o no el flujo biliar (heces
coloreadas y ausencia de ictericia). En los que no se restablece el flujo biliar el fallecimiento es
rpido, entre los 6 y los 18 meses, si no se trasplantan. En nios con un restablecimiento parcial
del flujo (heces coloreadas, con persistencia de ictericia) se debe hacer un seguimiento y si aparecen episodios de colangitis (infeccin del hgado), malnutricin o encogimiento de la vena
porta (vena que lleva sangre al hgado) se debe tambin indicar el trasplante. Hay otro grupo de
pacientes que tras ser operados permanecen sin ictericia, la supervivencia esperada en la mayora de los casos es hasta los 10 aos de edad. El nio puede realizar vida normal siguiendo tratamiento mdico. Si a partir de los 10-15 aos sigue el fallo de la funcin del hgado (hemorragias, lquido en abdomen) se indicar el trasplante.
Colestasis de origen gentico. El Sndrome de Alagille es una enfermedad en la que existe un
defecto en el desarrollo fetal de los conductos biliares intrahepticos. Cursa con ictericia (color amarillo de la piel por la bilirrubina retenida), depsitos de grasa (xantomas), prurito y lesiones de rascado. La mayora de los nios (70%) con clnica de afectacin del hgado desde el periodo neonatal,
ictericia que se acompaa en pocos meses de prurito e hipercolesterolemia, necesitan un trasplante
como nico tratamiento. El trasplante se indica a partir de los 3 aos, en funcin de la intensidad del
prurito, retraso de talla o xantomas; no es preciso esperar a la aparicin de insuficiencia heptica.
Colestasis intraheptica familiar progresiva. Son colestasis crnicas de comienzo neonatal
asociadas a prurito y con colesterol normal. Existen dos formas segn el trastorno metablico.
En estas enfermedades el trasplante se indica por sntomas de problemas en el flujo de la bilis
que son intolerables (prurito o signos de insuficiencia heptica).

Nio trasplantado
Cmo se realiza el trasplante?
El trasplante se realiza, en ms de la mitad de los casos, en nios muy pequeos, menores de
2-3 aos. La tcnica convencional de trasplante consiste en sustituir el hgado propio por el de un

143

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

donante de tamao similar (vase captulo 15). Aunque los nios con hepatopata suelen tener el
abdomen distendido, es imposible implantar el hgado entero si el donante tiene un peso muy
superior al del receptor. Muchos nios pequeos fallecan sin poder ser trasplantados hasta que
se dise una tcnica de trasplante que consiste en seccionar un lbulo del hgado del donante
para implantar el lbulo izquierdo o una parte de l (trasplante reducido o segmentario). Con ello
el trasplante heptico puede hacerse a nios pequeos, ya que el donante puede pesar hasta diez
veces ms que el receptor. En la actualidad se emplea de forma indistinta un donante entero o
reducido, pues la supervivencia es la misma, aunque la zona seccionada del hgado puede ocasionar algunos problemas (hemorragias e infecciones), y el hgado tarda unos das ms en recuperar la funcin despus de ser implantado.
Otra modalidad posible es obtener el hgado donante de un familiar vivo, al que se secciona
la porcin ms lateral del lbulo izquierdo con sus vasos, respetando el resto del hgado. Esta
tcnica ha sido empleada originalmente para solucionar la falta de rganos donantes de cadver
o en pases como Japn, en los que la legislacin no admite los trasplantes de cadver. Sin embargo, al comprobar sus buenos resultados y haber mejorado la tcnica, ahora puede utilizarse
en todos los casos en que la familia lo requiera. El familiar no debe padecer situaciones de
riesgo y tiene que tener un tamao y grupo sanguneo compatible con el de su hijo, sin anomalas
vasculares que lo hagan especialmente complejo.

Cunto dura la intervencin?


La duracin puede variar entre 6 y 14 horas segn la dificultad tcnica, operaciones anteriores,
tipo de injerto, hemorragia, etc.

Qu objetivos persigue?
El objetivo es la curacin de la enfermedad heptica. La mayora de las hepatopatas en nios
curan con el trasplante y la enfermedad no vuelve a aparecer en el hgado trasplantado. Todas
las repercusiones de la hepatopata curan con el buen funcionamiento del injerto: desaparece la
hipertensin portal, se recupera el estado de nutricin, desaparecen los estigmas corporales previos y el mal funcionamiento de otros rganos derivado de la hepatopata.

Qu riesgos tiene?
Riesgos generales. En las primeras semanas despus del trasplante existen muchos tipos de
complicaciones en estos nios, debidas a la realizacin de una ciruga larga, con transfusiones,
a la necesidad de respiracin asistida, catteres, etc. Los nios pequeos tienen un postoperatorio
significativamente ms complejo: en parte derivado de la gravedad de la enfermedad, tambin
por el empleo habitual de injertos reducidos, y por tener el diagnstico previo de atresia biliar, pues
las cirugas anteriores ocasionan adherencias abdominales que hacen que la ciruga sea ms
prolongada y sangrante y aumenta el riesgo de infeccin. Una vez implantado el hgado, tarda
aproximadamente 7 das en recuperar la funcin normal, hasta entonces puede existir ictericia y
coagulopata. En un 5-10% de los trasplantes infantiles, el hgado implantado muestra alteraciones graves en la funcin sin indicios de recuperacin. Esa complicacin se denomina fallo
primario y obliga a sustituir el hgado con otro trasplante de manera urgente.

144

Enfermedades hepticas en la infancia

Todos los nios reciben medicacin inmunosupresora desde el implante del hgado, dirigida a
evitar la destruccin del tejido (rechazo) por parte del sistema inmunolgico que lo detectara
como diferente a las clulas propias. A pesar de los frmacos, el rechazo es una complicacin
relativamente frecuente. Otros problemas que afectan al hgado implantado pueden ser debidos
a la oclusin de la vena porta o de la arteria heptica. El problema puede ocurrir en un 5-10%
de los casos y habr que realizar un nuevo trasplante de forma urgente.
En los nios es raro poder reconstruir la va biliar de forma semejante a la anatoma normal.
Esto hace que casi todos los nios tengan un riesgo mayor de infecciones biliares por grmenes
intestinales. El conjunto de las complicaciones que pueden ocurrir despus del trasplante en los
nios hacen necesario tomar medidas de prevencin de las mismas. Todos reciben tratamientos
para impedir trombosis, rechazo, infecciones vricas y bacterianas en este tiempo de mayor
riesgo. En conjunto, un 85-90% (nios pequeos) o un 90-100% (nios mayores) sobreviven. El
retrasplante ser necesario en un 15% de los casos.

Beneficios del procedimiento a medio y largo plazo


La mortalidad es baja en nios trasplantados una vez superado el postoperatorio inicial. Menos
del 10% fallecen en los diez aos siguientes. La calidad de vida de un nio trasplantado es muy
buena para la mayora de casos y realizan una vida con pocas limitaciones. La medicacin y
necesidad de control mdico se realiza cada tres meses. El funcionamiento renal solo se ve
afectado de forma excepcional, es frecuente la necesidad de mayor ingesta de agua y de dar
suplementos de magnesio y bicarbonato (20% de los casos). Pocos nios tienen hipertensin
arterial o aumento del colesterol.

Consejos para el alta


Normas dietticas: se debe seguir una dieta pobre en sal, equilibrada y con un nmero de
caloras adecuado para evitar un aumento de peso importante. Los alimentos deben prepararse a
temperatura elevada (fritos o cocidos). No se deben consumir frutas que presenten algn deterioro en la piel o no se hayan lavado antes de pelarse. En caso de tomar algo sin cocinar, debe
ser lavado previamente con unas gotas de leja en el agua.
Normas generales: es muy importante que la casa en general y el cuarto del paciente estn
limpios. No debe ponerse en contacto con personas que presenten signos de infeccin como tos,
estornudos, escalofros, fiebre, etc. Durante los dos primeros meses hay que evitar ir a locales
cerrados que estn muy concurridos. Es necesario evitar el contacto con animales domsticos no
vacunados o controlados. Es importante mantener una adecuada higiene dental, se debe utilizar
un cepillo blando y cepillarse los dientes tres veces al da. El paciente debe lavarse las manos,
sobre todo antes de las comidas. Se debe evitar la exposicin al sol. El enfermo trasplantado
puede recibir vacunas de virus muertos o inactivados (difteria, ttanos, tuberculosis, etc.) o vacunas de fracciones antignicas (hepatitis B y C).

Problemas por los que se debe consultar al mdico


Fiebre. Cualquier episodio de fiebre (+ de 38C) de ms de 24 horas de duracin, asociado o
no a dolor abdominal.

145

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Medicacin. Debe consultar cualquier cambio de medicacin, en particular, cualquiera con


riesgo de interaccin con los frmacos.
Hipertensin.
Sntomas respiratorios. Sensacin de ahogo tras el esfuerzo o en reposo, tos persistente, dolor
en el trax.
Sntomas gastrointestinales. Diarrea o vmitos de ms de 24 horas de duracin. Dolor abdominal intenso o persistente. Aumento del permetro abdominal. Hemorragia digestiva.
Sntomas neurolgicos. Cefalea persistente, convulsiones, trastornos visuales.
Otros. Ante cualquier intervencin quirrgica (dentista, amigdalectoma, etc.).

146

Enfermedades hepticas en la infancia

Declogo de consejos para el paciente



La vacunacin de los virus de la hepatitis A y B unido al cumplimiento del calendario vacunal infantil es la mejor profilaxis de las hepatitis vricas en la infancia.
La educacin de los nios en la prctica de medidas higinicas como el lavado de
manos antes de comer, no compartir utensilios de aseo personal y la alimentacin
con una dieta sana y equilibrada, fomentando la actividad fsica es la mejor medida
para evitar las enfermedades hepticas.
Se debe evitar la automedicacin y el uso de productos de herbolario. Estos ltimos
tienen acciones farmacolgicas con el inconveniente de que no pueden dosificarse
adecuadamente.
Numerosas enfermedades hepticas en los nios carecen de sntomas. Cuando un
paciente peditrico precise una analtica por cualquier motivo se debera estudiar
las transaminasas.
Si es portadora de algn virus y est embarazada, infrmese correctamente y procure vivir la maternidad de la forma ms normal posible, podr dar lactancia natural en
la mayora de los casos y debe cumplir el seguimiento que se proponga a su beb.
Si el nio padece alguna enfermedad de hgado de las consideradas dentro de las
enfermedades raras, es aconsejable efectuar un estudio gentico del nio y de los
padres. Este diagnstico permite dar un consejo gentico y conocer si hay algn
riesgo de recurrencia si hay ms hijos.
Si el nio padece alguna enfermedad del hgado, en la mayora de los centros hay
pediatras especializados en estas enfermedades que pueden tratarle y ofrecerle los
mejores cuidados.
La investigacin de nuevos tratamientos para las enfermedades del hgado es muy
importante y permitir ofrecer soluciones para muchas de ellas.
La adolescencia, en el nio con hepatopata crnica o trasplantado, puede ser una
etapa difcil. No dude en consultar cualquier problema y demandar apoyo psicolgico para su hijo o su familia.
Las asociaciones de pacientes o de padres de enfermos constituyen una ayuda
inestimable.

147

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Pginas web recomendadas














148

www.orpha.net/ (Enfermedades raras)


www.eimaep.org/ (Sociedad espaola de errores innatos del metabolismo)
www.aeped.es/infofamilia/index.htm (Informacin para padres de la asociacin Espaola de Pediatra)
medlineplus.gov/spanish/ (Informacin sobre todos los temas de salud. Biblioteca
Nacional de medicina de EE.UU.)
www.generalpediatrics.com/CommonProbLay.html
www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_infectious_sp/hepatiti.cfm
www.pkids.org/Spa_phrtra.pdf
www.alfa1.org/
blog.ayuda-hepatitis-c.es/hepatitis-c-en-los-ninos/
iier.isciii.es/er/html/er_index.htm
www.cdc.gov/spanish/enfermedades/hepatitis/
www.hepatonet.com/
www.portalesmedicos.com/enlaces_medicina_salud/

Captulo 17
Hbitos de vida saludables
para los enfermos hepticos
y aspectos legales
Francisco Jorquera Plaza1 y Emilio Surez Garca2
1

Aparato Digestivo, Complejo Asistencial de Len, Len


Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Digestivas, Hospital Universitario de Valme,
Sevilla
2

Cmo influyen la dieta y la nutricin en las enfermedades


hepticas?
La mayor parte de los pacientes con enfermedades hepticas pueden y deben hacer una dieta
normal. Esta dieta tiene que ser equilibrada, con frutas, verduras, hortalizas y legumbres y debe
evitar el consumo excesivo de grasas animales. Nuestra dieta mediterrnea puede ser ideal si se
retira de ella el consumo de alcohol, que puede ser perjudicial para aquellos que padecen alteraciones hepticas. Los enfermos con hepatitis crnica por el virus de la hepatitis C y con cirrosis
heptica de cualquier origen tienen una predisposicin mayor a padecer diabetes mellitus con un
manejo ms difcil de las sobrecargas de azcares. Por ello, se recomienda limitar los azcares
refinados que se administran como el azcar comn utilizado para endulzar la leche y el caf o
los que aportan los dulces de repostera.
Los enfermos con enfermedades hepticas crnicas en estados avanzados se encuentran en
riesgo de desnutricin por la importancia que el hgado tiene en el metabolismo intermediario.
En estas ocasiones, la dieta debe ser moderadamente hipercalrica, realizando comidas de
pequeo volumen para que se toleren, pero ms frecuentes para conseguir el objetivo de aumentar las caloras diarias. En esta situacin se encuentran con ms frecuencia los pacientes
con enfermedad heptica de origen alcohlico, en los que a la desnutricin asociada a la situacin de alcoholismo se suma la producida por la enfermedad heptica. Estos pacientes
suelen tener asociados dficits vitamnicos, sobre todo del grupo B y de minerales, como el
cinc. Por ello, en estas situaciones puede ser necesario reponer estas carencias, pero siempre
bajo supervisin mdica.
Hay muchos tpicos acerca de la dieta en las enfermedades hepticas y uno de los ms extendidos
es la inconveniencia de tomar huevos cuando se padece una enfermedad heptica. Tambin est muy
extendida, sin ningn sustrato cientfico, la recomendacin de hacer dietas hipercalricas bajas en
protenas, lo que puede provocar importantes desequilibrios nutricionales. La restriccin estricta de
todo tipo de grasas que a veces se recomienda en las hepatopatas colestsicas tampoco tiene ningn
sentido. Las dietas resultantes son muy poco atractivas a la vez que pueden provocar el descenso de
algunas vitaminas que precisan de las grasas en la dieta para su absorcin intestinal.
Excepciones:
Cirrosis descompensada. Los pacientes con enfermedad avanzada que tienen tendencia a la
retencin de lquidos deben realizar las comidas sin sal dado que esta se acumula en el

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

organismo reteniendo agua y provocando la aparicin de hinchazn en pies y piernas (edemas) y distensin del abdomen por la retencin de lquidos (ascitis). En estas ocasiones
puede tolerarse la adicin a los alimentos de pequeas cantidades de sal adems de evitar
el consumo de alimentos ricos en sal, como el jamn, los embutidos, la panceta, los arenques, el bacalao no fresco, las conservas en salazn y en general todos aquellos alimentos
que tradicionalmente se curan a la sal. El problema que plantea la poca sal en la dieta es la
dificultad en su cumplimiento por su poca palatabilidad. Para hacer ms agradable el sabor de
los alimentos en ausencia de sal puede ser til el limn. Hay que evitar el uso de sales
dietticas como sustitutos de la sal comn dado que utilizan potasio en lugar de sodio. Los
cirrticos descompensados son pacientes con una marcada desnutricin, por lo que es muy
importante asegurar una ingesta suficiente de caloras. De cualquier modo, lo prioritario es
que el paciente se alimente y si para ello hay que permitir la ingesta de alguna cantidad de
sal habr que hacerlo en aras de mejorar su nutricin.
Pacientes que entran con facilidad en encefalopata heptica. Las protenas de origen vegetal, lcteo o de pescados son preferibles a las protenas de origen animal. A veces, y solo de
manera transitoria, pueden restringirse las protenas en casos de encefalopata aguda reintegrando la dieta normoproteica nada ms salvado el episodio.
Suplementos nutritivos. En algunas ocasiones, la falta de apetito, el estado nauseoso u otras
circunstancias asociadas a la enfermedad impiden que el paciente ingiera las caloras necesarias para su situacin. En este caso, se puede complementar la dieta con suplementos nutritivos prescritos por su mdico.
Pacientes con clicos biliares. El tratamiento de la litiasis biliar sintomtica es la extirpacin
quirrgica de la vescula biliar. Mientras se lleva a cabo la intervencin es aconsejable
realizar una alimentacin pobre en grasas dado que estas estimulan la contraccin de la
vescula, lo cual facilita la aparicin de clicos biliares.
En definitiva, las recomendaciones generales que se hacen a los pacientes con enfermedades
hepticas no descompensadas es que realicen una dieta saludable no distinta de la que podamos
recomendar a cualquier otra persona: una dieta equilibrada con la recomendacin explcita de
evitar el consumo de alcohol. Por ltimo, el vinagre, que no es ms que alcohol ya oxidado,
puede ser consumido sin restricciones por los pacientes hepticos.

Es malo fumar para el hgado?


Hasta tiempos muy recientes, cuando un paciente con una enfermedad heptica le preguntaba
a su mdico si el tabaco le poda perjudicar, la respuesta segn la evidencia existente era clara:
no exista ningn dato que relacionase el tabaco con la progresin de la enfermedad heptica.
Pero esto ha cambiado en el ltimo ao, ya que han aparecido trabajos en revistas cientficas de
prestigio que relacionan el hbito tabquico con el progreso de la enfermedad heptica. Se ha
podido comprobar tanto en trabajos experimentales como clnicos que el tabaco aumenta la fibrosis y la inflamacin heptica en diversas enfermedades crnicas. Se ha llegado incluso a
encontrar peor respuesta al tratamiento antiviral en la hepatitis crnica por el virus de la hepatitis C en fumadores importantes. Hay tambin alguna evidencia experimental que relaciona el
tabaco con factores iniciales de la carcinognesis heptica. Los estudios que han mostrado estas
evidencias lo han hecho de manera independiente para el tabaco, pero posiblemente los efectos de
alcohol y tabaco se potencien, ya que con frecuencia se consumen a la vez.

150

Hbitos de vida saludables para los enfermos hepticos y aspectos legales

Otro factor que recientemente se ha comunicado como lesivo para la enfermedad heptica es
el consumo de cannabis (porros, hachs, marihuana), que al igual que el tabaco y el alcohol incrementan el dao con la cantidad y el tiempo de consumo. Por todo ello, si un paciente tiene
una enfermedad heptica crnica debe evitar no solo el alcohol sino tambin el tabaco y el cannabis porque todos de manera independiente han mostrado agravar o acelerar la lesin heptica.
En definitiva, hoy en da queda probado que tanto el hbito tabquico como el consumo de cannabis influyen negativamente en la evolucin de la enfermedad heptica y, por lo tanto, se debe
recomendar su abandono si el paciente los consume.

Puedo hacer ejercicio?


Otro de los tpicos que envuelve a los pacientes con enfermedades hepticas es la necesidad de
guardar reposo para mejorar ms rpidamente o evitar evoluciones desfavorables. Esta afirmacin,
fruto de tiempos en que la carencia de conocimientos y tratamientos haca del reposo la nica medida que el mdico poda proponer, se ha arrastrado hasta la actualidad. Las epidemias de hepatitis
observadas en las grandes guerras permitieron demostrar que la evolucin de los soldados era la
misma guardasen o no reposo. No hay ninguna prueba cientfica que sustente ese consejo y la actividad fsica que el paciente pueda realizar slo estar limitada por su estado general. Ser el sentido
comn el que aconseje una actividad u otra. Por ejemplo, un paciente con una hepatitis aguda en
que el cansancio, el malestar de estmago y las nuseas son sntomas principales del cuadro clnico
posiblemente no pueda mantener su actividad laboral, pero tampoco precisa estar en cama. Lo
mismo ocurre en los pacientes con cirrosis avanzada, con desnutricin grave y vientre hinchado. Su
debilidad no les permite realizar esfuerzos intensos, pero pueden y deben mantener un mnimo de
actividad que active su aparato locomotor y no acelere la descalcificacin de los huesos, que es una
complicacin frecuente de las enfermedades hepticas crnicas. De todas formas, la gran mayora
de los pacientes con enfermedades hepticas crnicas mantienen un estado funcional adecuado que
les permite realizar cualquier tipo de esfuerzo fsico. La actividad fsica regular tiene efectos generales muy beneficiosos y se debe recomendar de manera genrica con el nico lmite del sentido
comn. Es preferible que el ejercicio sea matinal, ya que es el que provoca menos fatiga.

Aspectos legales
Cul es el riesgo de que me contagien una hepatitis
en el hospital?
El riesgo de transmisin de los virus de hepatitis B y C en el medio hospitalario es actualmente mnimo. En el pasado (antes de 1990) un 15 % de los pacientes transfundidos desarrollaban
una hepatitis vrica, muchas veces sin clnica aparente. Hoy da este riesgo es prcticamente nulo
(menos de 1 caso por milln de transfusiones) ya que se dispone de mtodos muy precisos para
identificar los donantes de sangre que estn infectados.
Muy excepcionalmente se produce una transmisin del virus de la hepatitis B o de la hepatitis
C en medio hospitalario, generalmente por la contaminacin de algn instrumento que ha sido
utilizado en un paciente infectado y que ha sido inadecuadamente esterilizado. La realizacin de
endoscopias es muy segura, ya que sistemticamente se esteriliza el material despus de cada
exploracin y esto elimina el riesgo.

151

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

En general tiene poco sentido plantear una reclamacin judicial en caso de aparicin de una
hepatitis vrica en un paciente con antecedente de hospitalizacin, ya que es difcil establecer
con seguridad el mecanismo que facilit el contagio, y porque no se puede excluir con seguridad
que el paciente se hubiera infectado en otro lugar por un mecanismo distinto a una prctica sanitaria. No obstante, siempre hay casos en que el contagio hospitalario se establece de forma
inequvoca.

Cmo afecta la hepatitis a la actividad social?


La infeccin crnica por virus B o C produce cierto rechazo social, por ello los pacientes
deberan evitar hablar de ello fuera de su entorno familiar. Los pacientes deben ser informados
por su mdico de cules son los mecanismos de transmisin de estos virus, para evitar ciertas
conductas que puedan facilitar la difusin de la infeccin.
Para evitar, la transmisin sexual el virus B, que es probablemente la va de transmisin ms
importante en nuestro pas, se recomienda utilizar preservativo en las relaciones sexuales con
parejas no estables o si la pareja estable no est vacunada o no est inmunizada. En cambio, para
el virus C el riesgo de transmisin sexual es bajo en parejas heterosexuales estables, pero es mayor
en parejas de pacientes coinfectados por el VIH y si padecen enfermedades de transmisin sexual.
Es muy recomendable la vacunacin de las parejas de las personas infectadas por el virus B.
El virus B tambin se puede transmitir de persona a persona tras aos de convivencia sin que
exista contacto sexual. El mecanismo no es bien conocido, pero se supone que es a travs de
heridas, en muchos casos inadvertido. Para el virus C sta es una va excepcional de contagio.
El contacto parenteral o sangre-sangre, es un mecanismo de transmisin claramente demostrado para los virus B y C. Se puede producir por uso de drogas por va parenteral o inhalada, tatuajes o piercings.
En ninguna actividad laboral, a excepcin de los profesionales sanitarios, existe riesgo de contagio
vrico. Por tanto, no es necesario comunicar en el trabajo la presencia de infeccin vrica crnica
y no est justificado el rechazo a las personas infectadas. No obstante, es recomendable taparse
las heridas o rasguos que se puedan producir en el trabajo y limpiar con leja o detergente las
manchas de sangre en los objetos. No existe ningn riesgo en dar la mano o beber en el mismo vaso.
En el medio sanitario, los cirujanos con carga vrica detectable de virus B o C deben evitar
realizar intervenciones quirrgicas, sobre todo ciruga abdominal, torcica, ginecolgica, ortopdica o traumatolgica. Esto supone el abandono de la parte fundamental de su actividad laboral y,
en muchas ocasiones, da lugar a un descenso de la autoestima y sntomas depresivos. Es necesaria
la creacin en los colegios mdicos de gabinetes psicolgicos y legales que puedan ayudar a los
profesionales en esta situacin. Es til que durante el perodo de formacin en el sistema MIR
las personas con infeccin crnica por virus B o C se orienten a especialidades no quirrgicas.

Cundo tendra que solicitar la baja laboral?


Las enfermedades hepticas son a menudo asintomticas y la actividad laboral de estos enfermos puede ser normal durante la mayor parte de su enfermedad. Cuando se presentan sntomas
hay que valorar la intensidad de los mismos en relacin con el tipo de trabajo que realiza el
enfermo para solicitar la incapacidad temporal (IT), que es el nombre tcnico de la baja laboral.
Hay que tener en cuenta que la duracin mxima de la IT es de 12 meses prorrogables a otros 6

152

Hbitos de vida saludables para los enfermos hepticos y aspectos legales

cuando se presuma que en ellos puede ser dado de alta por curacin. Se puede solicitar con
fundamento la IT en:
Hepatitis agudas por virus A, B o C o secundarias a la toma de frmacos.
Reagudizaciones clnicas de hepatitis crnicas vricas o autoinmunitarias.
Tratamiento de hepatitis crnica B o C con interfern pegilado asociado o no a ribavirina,
si los efectos adversos son muy intensos y mientras estos se mantengan, en pacientes con:
a) trabajos que requieran esfuerzo fsico por el cansancio, la prdida de peso o la anemia; b)
trabajos que requieran conducir vehculos o manejar maquinaria pesada o de precisin por
la alteracin de la atencin y la concentracin; c) trabajos intelectuales por la falta de
concentracin y la disminucin de la agilidad mental.
Hepatitis crnicas vricas o autoinmunitarias durante los periodos de cansancio para trabajos que requieran esfuerzo fsico.
Cirrosis heptica de cualquier causa durante periodos de cansancio para trabajos con esfuerzo fsico y durante episodios de descompensacin, aunque sean leves y no requieran
hospitalizacin.
Trasplante heptico al menos durante el primer ao.

Puedo solicitar la incapacidad laboral?


Se distinguen cuatro tipos de invalidez permanente (IP):
Parcial (IPP). La que ocasiona al trabajador una disminucin no inferior al 33% en su
rendimiento normal para su profesin habitual, sin impedirle realizar las tareas fundamentales de la misma. Se percibe una cantidad a tanto alzado.
Total (IPT). La que inhabilita al trabajador para la realizacin de todas las tareas o las
fundamentales de su profesin habitual, siempre que pueda realizar otra distinta. Se percibe una pensin vitalicia que corresponde al 55% de la base reguladora.
Absoluta (IPA). La que inhabilita al trabajador para cualquier tipo de profesin u oficio. Se
percibe una pensin vitalicia del 100% de la base reguladora.
Gran invalidez. IPA que requiere la ayuda de otra persona para hacer las tareas ms elementales. Se percibe una pensin vitalicia del 150% de la base reguladora.
Podran solicitar la IP en caso de: a) cirrosis heptica de cualquier causa con alteracin importante de la funcin heptica y con frecuentes descompensaciones, sobre todo si no son candidatos a trasplante heptico, si presentan encefalopata heptica se recomienda la IPA; b) cirrosis
con varices esofgicas o gstricas para trabajos en los que se levantan objetos pesados, por el
riesgo de sangrado por las varices; c) carcinoma hepatocelular no susceptible de tratamiento;
sera IPA; d) trasplante heptico para trabajos con riesgo de infeccin por la inmunosupresin,
y en pacientes que tienen una baja percepcin de su calidad de vida tras el trasplante por edad
avanzada o porque realizan trabajos que requieren esfuerzo fsico, en los que la incorporacin a la
actividad laboral es difcil.

153

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Declogo de consejos para el paciente











La mayor parte de los pacientes con enfermedades hepticas pueden y deben


realizar una dieta normal.
Solo los pacientes que retienen lquidos deben limitar el consumo de sal.
El consumo de tabaco empeora la evolucin de las enfermedades hepticas.
El consumo de cannabis facilita la progresin de la enfermedad heptica.
La mayor parte de los pacientes con enfermedades hepticas puede realizar una
actividad fsica normal.
El ejercicio fsico no empeora la evolucin de los pacientes con enfermedades hepticas.
El riesgo de transmisin de la hepatitis B y C en el hospital es mnimo.
El conocimiento de los mecanismos de transmisin de la hepatitis B y C evitar las
conductas de riesgo de transmisin de los virus responsables.
Para solicitar la incapacidad temporal hay que valorar la intensidad de los sntomas
en relacin con el tipo de trabajo que realiza el enfermo.
Se recomienda solicitar la invalidez permanente si los sntomas incapacitan al enfermo para realizar las tareas fundamentales de su profesin.

Pginas web recomendadas







154

www.fao.org/DOCREP/006/W0073S/w0073s0r.htm
www.liverfoundation.org
db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si
&pident=13039332
www.fondonestlenutricion.org.mx/temas/adulto.htm
www.medlineplus.gov
www.aehc.es

Captulo 18
Medicamentos e hgado
Ral J. Andrade Bellido1 y M.a Isabel Lucena Gonzlez2
1

Unidad de Hepatologa y Servicio de Aparato Digestivo


Servicio de Farmacologa Clnica
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Facultad de Medicina de Mlaga, Mlaga
2

Cmo pueden afectar los medicamentos al hgado?


Los medicamentos son, en casi todos los casos, sustancias extraas al organismo y por ello su
destino, una vez que ingresan en l es ser eliminados por los rganos de excrecin, fundamentalmente por el rin (aunque en algunos casos tambin mezclados con la bilis hacia el intestino y
las heces). Pero esto slo sucede sin problemas si la sustancia es soluble en agua y, por tanto, en
orina. En caso contrario, el hgado es el encargado de transformarlas en compuestos fcilmente
eliminables. Paradjicamente, es esta circunstancia la que hace al hgado ms susceptible que otros
rganos a la lesin por medicamentos. Durante el proceso de metabolismo de los frmacos es
cuando se produce la toxicidad. Ello ocurre, por lo general, nicamente en muy contados pacientes
del total que son tratados con el medicamento, un medicamento que es inofensivo para la mayora de
los sujetos que lo toman, pero en algunos casos produce un metabolismo anormal de los frmacos
y se generan productos que no pueden ser depurados y que daan al hgado, probablemente debido
a defectos genticos de los procesos bioqumicos que tienen lugar en el interior de las clulas hepticas y que son necesarios para transformar estas sustancias qumicas y hacer que puedan ser
eliminadas. A veces esos productos txicos lo que hacen es provocar una reaccin alrgica contra
el hgado que es la que finalmente lesiona las clulas hepticas. La variedad de toxicidad heptica
anteriormente descrita se denomina idiosincrsica, un trmino que se refiere al hecho de que ocurre
por circunstancias muy particulares de algunos sujetos predispuestos y es inesperada o impredecible.
Sin embargo, hay algunos frmacos comercializados (muy pocos en realidad) que tienen capacidad
de producir lesin heptica en todos los pacientes que los consuman a dosis muy elevadas (muy
superiores a las teraputicas). Esta segunda variedad de lesin txica del hgado se denomina intrnseca o predecible porque depende bsicamente del poder txico que tiene el frmaco a dosis
elevadas y no de la susceptibilidad o predisposicin a sufrirla que tiene el paciente.
Sea uno u otro el mecanismo por el que se produce, a la enfermedad que se origina se la denomina hepatitis txica, la cual, como otros trminos mdicos que acaban en el sufijo itis,
quiere expresar inflamacin (en este caso del hgado, hepa). La inflamacin del hgado puede tener causas muy distintas; las ms frecuentes son las causas infecciosas, es decir, las producidas por virus de la hepatitis, pero tambin hay otras, entre ellas, una reaccin anormal al
consumo de un frmaco o por la exposicin a sustancias txicas industriales o de la naturaleza
(p. ej. setas, productos de herboristera). As pues, en todas estas ltimas circunstancias la inflamacin del hgado se denomina hepatitis txica.

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

La lesin estructural que produce en el hgado una reaccin anormal a los medicamentos es
muy variable y oscila desde destruccin mnima de clulas hepticas sin afectacin de la funcin
del rgano hasta una muerte masiva de las mismas con colapso agudo de su funcin. Adems,
en ocasiones, en lugar de afectarse las clulas ms abundantes del hgado (hepatocitos), que son
las encargadas de las funciones metablicas esenciales, se destruyen preferentemente clulas
especficas como las de los conductos biliares o las de las venas que irrigan el interior del rgano, y este patrn de lesin heptica tiene, como es natural, consecuencias en la expresin clnica
de la hepatitis. En otras ocasiones, la toxicidad que producen los frmacos en el hgado tiene que
ver ms que con una destruccin de clulas hepticas con la alteracin de procesos metablicos que ocurren dentro de las clulas hepticas y que resultan, por ejemplo, en un acmulo de
grasa en su interior (hgado graso) o en la interrupcin del flujo de bilis desde el interior del
hepatocito hasta los conductos biliares.
En consecuencia, esta gran variabilidad tanto en la intensidad como en el tipo de clulas o
funciones afectadas hace que la hepatitis txica, como otras hepatitis producidas por virus, pueda variar tambin ampliamente en sus sntomas y en su gravedad. Los sntomas suelen iniciarse
pocas horas despus de la exposicin en el caso de los txicos hepticos predecibles, y pueden
tardar en aparecer semanas o meses tras el inicio del tratamiento en el caso de los txicos impredecibles. Los sntomas son indistinguibles de los que causan las hepatitis producidas por virus:
color amarillento de la piel (ictericia), nuseas, vmitos, heces de coloracin plida o color arcilla, cansancio, prdida de apetito, dolor abdominal, fiebre, etc. Algunos pacientes pueden no
tener sntomas, y ser diagnosticados de forma casual al realizarse unos anlisis y encontrar alteraciones de los parmetros hepticos. En casos graves (afortunadamente muy poco frecuentes)
pueden aparecer manifestaciones de insuficiencia heptica aguda grave con alteraciones de la
coagulacin de la sangre y tendencia hemorrgica, as como alteraciones del nivel de conciencia,
adormecimiento, torpeza mental e, incluso, progresin al coma. Llegada esta circunstancia, incluso la suspensin precoz del medicamento causante de la reaccin adversa sera habitualmente ineficaz para evitar la evolucin desfavorable y los pacientes pueden llegar a requerir un
trasplante heptico urgente. Cuando la lesin heptica es ms leve, la interrupcin del frmaco
responsable es, en general, suficiente para una completa recuperacin del paciente en pocas semanas. En cambio, si no se retira rpidamente el tratamiento despus del inicio de los sntomas,
la enfermedad heptica puede agravarse o hacerse crnica con secuelas importantes.

Son muchos los frmacos que producen lesin heptica?


Son muchas las sustancias que ingeridas, inhaladas o inoculadas son capaces de producir lesin
heptica. Podemos dividirlas en dos categoras:
Txicos hepticos predecibles: son compuestos que al entrar en el organismo sabemos que
van a daar al hgado con casi total seguridad. En este grupo se incluyen agentes qumicos a
los que el paciente se expone accidentalmente, como por ejemplo el fsforo, insecticidas o
plaguicidas como el paraquat, pero tambin setas venenosas, drogas ilegales, etc. Algunos
medicamentos como el paracetamol, que son inofensivos a las dosis habituales (hasta 4-6 comprimidos por da), tambin actan como txicos directos para el hgado si se toma de una vez
una cantidad importante. Ello ocurre porque durante el metabolismo del paracetamol en el
hgado se generan sustancias derivadas del mismo (denominados metabolitos txicos), pero en
pequea cantidad y los sistemas de depuracin heptica son capaces de neutralizarlos; sin

156

Medicamentos e hgado

embargo, a dosis elevadas se produce un exceso de sustancias txicas que el hgado es incapaz
de depurar y que acaban dandolo.
Txicos hepticos impredecibles: aqu se incluyen la mayora de los medicamentos, que habitualmente son inofensivos y nicamente son txicos para algunos pacientes (generalmente en un
paciente por cada 10.000 o ms que tomaran el medicamento). Como se ha dicho, casi cualquier
frmaco comercializado es capaz de producir un efecto txico impredecible de forma excepcionalmente infrecuente, pero los frmacos responsables de la mayora de los episodios que se
diagnostican son antibiticos, antiinflamatorios y analgsicos. Esto no quiere decir que su consumo sea ms peligroso que el de otros medicamentos, sino que significa simplemente que al ser
los de mayor consumo, estadsticamente son los que aparecen con mayor frecuencia involucrados
en este incidente adverso. No obstante, hay algunos medicamentos concretos con los que este
dao al hgado en principio inesperado o impredecible es un poco ms frecuente. Ello ocurre,
por ejemplo, con los medicamentos utilizados para combatir la tuberculosis o con algunos medicamentos empleados en el tratamiento del cncer, que pueden producir hepatitis txica en
hasta un 5% de los pacientes expuestos. En esos casos, y aplicando la directriz de la relacin
beneficio-riesgo que debe tenerse siempre en cuenta para administrar un tratamiento mdico,
se entiende que merecera la pena correr ese riesgo de lesin en el hgado, en virtud del beneficio que se obtendra al aplicar el tratamiento o, si se quiere, en la balanza sera menos peligroso ese posible efecto pernicioso que dejar que la enfermedad evolucionara sin usar ese
tratamiento eficaz.

Qu frmacos se pueden tomar en caso de enfermedad


heptica?
La enfermedad heptica, ya sea aguda o crnica, puede afectar, en teora, a la capacidad del
rgano para depurar medicamentos y hacer necesarios ajustes de dosificacin con algunos de
ellos, dado el riesgo de que haya niveles ms altos de los mismos en sangre y de ese modo
toxicidad. Pinsese, por ejemplo, en frmacos contra la ansiedad (tranquilizantes), que al ser
ingeridos por pacientes con un deterioro importante de la funcin heptica podran producir una
sedacin excesiva. En general, no existen unas guas claras para ajustar las dosis en la insu
ficiencia heptica aguda o crnica y el mdico tiende ms bien a evitar la prescripcin de medicamentos que se metabolizan extensamente por el hgado y cuyos niveles en sangre pueden
elevarse por este motivo en la insuficiencia del rgano y causar efectos indeseables y, en todo
caso, procura reducir dosis o espaciar el tiempo de administracin con otros muchos. Mencin
aparte merecen algunos medicamentos que estn estrictamente contraindicados en los pacientes
con insuficiencia heptica crnica, es decir, con cirrosis. Es el caso de la aspirina y otros antiinflamatorios derivados de ella. Estos frmacos alteran la coagulacin, ya de por s alterada en la
cirrosis, y pueden precipitar una hemorragia sobre todo de origen digestivo. Adems, el rin de los
pacientes con cirrosis es ms sensible al dao, y los antiinflamatorios, por su mecanismo de
accin, pueden precipitar una insuficiencia renal en pacientes con esta enfermedad. De manera
similar, los antibiticos aminoglucsicos (gentamicina, tobramicina) incrementan su capacidad
de inducir toxicidad sobre el rin en los pacientes con cirrosis. Asimismo, algunos tranquilizantes como el diacepam (Valium) se metabolizan muy lentamente en pacientes con cirrosis, incluso con dosis bajas, y pueden provocar el coma si el paciente tiene la funcin heptica muy
deteriorada. Por otra parte, y dado que el estreimiento es muy perjudicial para pacientes con

157

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

insuficiencia heptica avanzada ya que tambin puede inducir un coma heptico, debe tenerse
cuidado con medicamentos que como efecto indeseable produzcan este sntoma, como es la codena utilizada para combatir la tos, o como analgsico asociada al paracetamol. En todo caso, es muy
aconsejable que el paciente con cirrosis advierta de dicha afeccin a cualquier nuevo mdico que
vaya a prescribirle un tratamiento medicamentoso.
Otra cuestin distinta es si un hgado enfermo sera ms sensible a la toxicidad por frmacos
en el propio hgado. Esta circunstancia se convierte en un problema en trminos prcticos con
algunas enfermedades como la hepatitis crnica (por virus B y C de la hepatitis), dado que su
carcter crnico hace que el paciente pueda sufrir mltiples dolencias susceptibles de requerir
frmacos y deriva en una preocupacin constante acerca del posible incremento del riesgo de
toxicidad heptica medicamentosa. De hecho, una pregunta reiterada al mdico por parte del
paciente con hepatitis crnica B o C es si cada nuevo medicamento prescrito ser bien tolerado
por el hgado o podr agravar, en cambio, la lesin heptica. La respuesta a esta pregunta es que,
con muy contadas excepciones, el paciente con enfermedades hepticas crnicas no tiene un
riesgo mayor que un sujeto con el hgado sano de sufrir toxicidad heptica cuando toma medicamentos.
Paradjicamente, el paracetamol (que es txico para el hgado a dosis elevadas) es el medicamento analgsico y antitrmico ms seguro en pacientes con enfermedad heptica crnica, incluso en aquellos que tienen ya una cirrosis. Esto es porque, a pesar del deterioro de la funcin del
hgado, los procesos qumicos de depuracin del paracetamol permanecen indemnes hasta las
fases ms avanzadas de la enfermedad. No obstante lo anterior, y por precaucin, las dosis de
este medicamento no deben superar los 2 gramos diarios en pacientes con enfermedades crnicas
del hgado.

Cmo se diagnostican las enfermedades hepticas


por frmacos?
Salvo en las contadas ocasiones en las que hay una obvia exposicin a dosis txicas de un
txico heptico predecible, como sera el caso del paracetamol, y adems esto se puede confirmar
mediante un anlisis de sangre que demuestra la presencia de los niveles txicos del medicamento, cuando la hepatitis txica es de carcter impredecible no hay un anlisis especfico ni otra
tcnica diagnstica que sirva para identificar con seguridad dicha circunstancia. Por tanto, hay
que realizar todas las pruebas necesarias para asegurarse de que no se trata de una hepatitis por
virus u otras causas, que s son demostrables. De este modo, el diagnstico de hepatitis txica
se basa en la demostracin de que no hay otra causa especfica y en la relacin temporal del
cuadro clnico con el consumo de un frmaco, drogas, productos de herboristera o la exposicin
a un txico. Es muy importante investigar todos los medicamentos que se hayan tomado, en qu
cantidad y cundo. En los anlisis de sangre habr un aumento de las transaminasas (enzimas del
hgado, que se liberan a la sangre cuando se destruyen las clulas hepticas) y, en muchas ocasiones, tambin de la bilirrubina (pigmento derivado de la destruccin de los hemates que es
depurado por el hgado, se libera a la sangre cuando hay una lesin de las clulas del mismo).
Es de ayuda para al diagnstico observar una rpida mejora de los sntomas tras la retirada del
medicamento. El diagnstico definitivo de que una hepatitis es txica consistira en comprobar
si se repiten los sntomas tras la reintroduccin del frmaco sospechoso, pero esto supone un
riesgo importante para el paciente y, por ello, no se debe realizar.

158

Medicamentos e hgado

Qu aporta la medicina alternativa?


La medicina alternativa es, frente a la medicina oficial o cientfica, aquella que utiliza, para el
tratamiento de mltiples sntomas o enfermedades, remedios ancestrales transmitidos de generacin en generacin, pero cuya eficacia o posible toxicidad no han sido sistemticamente evaluadas por procedimientos cientficos. Entre estos remedios se encuentran, por ejemplo, los productos de herboristera, cuyo uso se ha extendido durante los ltimos aos en Occidente, debido
a una moda de vuelta a lo natural y al hecho de que mientras los frmacos se contemplan
por el pblico como productos qumicos y, por tanto, extraos y posiblemente dainos, las
hierbas son percibidas como inofensivas y en principio beneficiosas ya que son productos naturales. Sin embargo, muchas hierbas contienen sustancias txicas para el organismo y especialmente para el hgado. Bajo la promesa de ser remedio para numerosas dolencias, incluido el
sobrepeso, muchas de estas hierbas se venden y se consumen sin control. En las ltimas dcadas,
se ha constatado que algunas hierbas, preferentemente tomadas en infusin, han sido responsables
de numerosos incidentes hepticos graves con resultado de muerte o trasplante heptico urgente.
Tal es el caso del Camedrio (Teucrium Chamaedrys) o del extracto enlico del t verde (Camellia Sinensis), utilizados para la obesidad, o del Kava-Kava, para el tratamiento de la ansiedad.
Por tanto, como principio general se desaconseja utilizar este tipo de productos y, en todo caso,
nunca consumirlos sin control mdico.

Existe algn tratamiento o es mejor prevenirlas?


No existe un tratamiento especfico ni antdoto para contrarrestar el dao heptico que producen los medicamentos, con la excepcin de la acetilcistena (que es una sustancia que proporciona al hgado protenas depuradoras de txicos), para la intoxicacin con dosis altas de paracetamol. En todos los dems casos se debe proceder a la retirada de la sustancia sospechosa (cualquier
medicamento que tome el paciente debe suspenderse con excepcin de los que sean esenciales,
como la insulina en un diabtico). Deben tratarse los sntomas (por ejemplo, sueros por va intravenosa si existen vmitos pertinaces). Es recomendable un reposo relativo en la fase aguda y,
por supuesto, evitar todo aquello que incremente el dao heptico (alcohol). En casos muy graves, como se mencion anteriormente, la hepatitis txica puede acarrear una muerte celular extensa en el hgado con la consiguiente insuficiencia heptica que obligara a ingresar al paciente
en una unidad de cuidados intensivos e incluso trasladarlo a un centro de trasplante heptico por
si este fuese necesario.
La prevencin es fundamental. Si bien en el momento actual no es posible identificar con
claridad a los individuos que tienen mayor riesgo de sufrir una hepatitis txica impredecible
con un medicamento determinado, los pacientes deben conocer este efecto adverso potencial
de muchos frmacos. Para minimizar el dao en el hgado, dado que la hepatitis txica suele
manifestarse gradualmente, a veces durante das, y puesto que antes de que aparezca la ictericia el paciente solo notar cansancio, inapetencia, malestar abdominal y orinas ms oscuras
de lo normal, es extremadamente importante que si aparecen estos sntomas poco tiempo
despus de iniciar un tratamiento con un medicamento nuevo, el paciente sospeche una reaccin heptica txica, por lo que debe interrumpirlo y consultar de inmediato a su mdico,
aunque nunca desprenderse del mismo para que el mdico pueda conocer con exactitud el
frmaco responsable.

159

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Declogo de consejos para el paciente


El hgado es un rgano muy expuesto a sufrir toxicidad por medicamentos, y esta


reaccin adversa se encuentra entre las potencialmente ms graves que los frmacos pueden producir.
Casi cualquier medicamento comercializado puede producir de manera muy infrecuente dao en el hgado, aunque es actualmente imposible predecir en qu sujetos
ocurrir. El paracetamol puede producir toxicidad heptica grave si se sobrepasan
las dosis teraputicas.
La toxicidad heptica por medicamentos se manifiesta habitualmente como una
hepatitis aguda indistinguible de la hepatitis por virus.
La hepatitis aguda txica puede muy raramente evolucionar de manera fulminante
y requerir un trasplante urgente.
No existe ningn medio diagnstico para saber si una hepatitis es debida a medicamentos; la mayor certidumbre se adquiere tras descartar otras causas.
Los pacientes con enfermedad heptica crnica no presentan mayor riesgo de sufrir
toxicidad heptica por frmacos.
La insuficiencia heptica crnica (cirrosis) contraindica el uso de aspirina y derivados, antibiticos aminoglucsidos, algunos tranquilizantes y codena.
El paracetamol puede utilizarse como analgsico y antitrmico en la cirrosis, pero
no deber superarse la dosis diaria de 2 gramos.
Los productos de herboristera pueden daar el hgado y no debern tomarse nunca sin control mdico.
Si aparecen sntomas como dolor abdominal, orinas oscuras y color amarillento de
la piel poco tiempo despus de iniciar un tratamiento con un medicamento nuevo
deber interrumpirse de inmediato el mismo y consultar al mdico.

Pginas web recomendadas





160

www.fda.gov/oc/spanish/
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginformation.html
www.fisterra.com/material/medicamentos/enlaweb.asp
rafabravo.wordpress.com/2007/02/03/39/

Captulo 19
La investigacin
en enfermedades hepticas.
Nuevos frmacos
Jaime Bosch

Catedrtico en Medicina, Universidad de Barcelona


Hepatlogo consultor senior, Jefe de la Seccin de Hemodinmica Heptica,
Unidad de Hepatologa, Hospital Clnico, Barcelona
Director Cientfico, Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas
y Digestivas (Ciberehd)

Introduccin
Las enfermedades del hgado son muy frecuentes en Espaa, debido entre otras causas a la alta
incidencia de infecciones por el virus de la hepatitis B y C, al gran nmero de personas que abusan
del consumo de alcohol y al aumento progresivo de la obesidad, principal factor que determina
hgado grave no alcohlico.
Todas estas enfermedades tienen en comn que a partir de una lesin inflamatoria crnica pueden
llegar a producir cirrosis y, en menor grado, hepatocarcinoma (cncer en el hgado). Esta capacidad de llegar a la cirrosis es la que da importancia clnica a estas enfermedades, pues la cirrosis
es una enfermedad grave se encuentra entre las primeras cinco causas de muerte en el adulto.

Por qu la cirrosis es una enfermedad grave?


El diagnstico de cirrosis por si mismo no se ha de asociar a un pronstico grave. La enfermedad se puede mantener compensada durante decenios, lo que significa que el paciente no
presenta limitaciones significativas y puede estar totalmente asintomtico. De hecho, la sobrevida de los pacientes con cirrosis compensada no es muy distinta a la de la poblacin general de
la misma edad.
Cuando la cirrosis se convierte en una enfermedad grave es cuando se descompensa, es decir,
cuando aparecen complicaciones graves, como varices esofgicas, ascitis, hemorragia, peritonitis
bacteriana espontnea u otras infecciones graves, sndrome hepatorrenal, hepatopulmonar o
portopulmonar, insuficiencia heptica avanzada y encefalopata heptica. A partir de que empiezan estas complicaciones (sobre todo cuando se dan varias) el pronstico se hace cada vez ms
grave. Por ello, el esfuerzo de los mdicos se centra en prevenir y corregir estas complicaciones,
a travs de tratar la cirrosis y de atenuar sus consecuencias.

Es posible tratar la cirrosis?


Durante muchos aos los mdicos han tenido pocas armas para evitar la progresin a cirrosis.
Estas se limitaban a la abstencin del alcohol y al tratamiento inmunosupresor en las hepatitis crnicas autoinmunitarias (que representan una parte muy pequea de las hepatitis crnicas). En la
actualidad, sin embargo, tenemos tratamientos eficaces para la mayora de las enfermedades hep-

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

Tabla 1. Tratamientos de la cirrosis por distintas causas


Causa

Tratamiento

Alcohol

Abstencin
Antioxidantes
Colchicina
Vacuna
Interfern peg. +/
Anlogos nuclesidos
Interfern peg.+ ribavirina
Prednisona (y otros inmunosupresores)
cido ursodesoxiclico
Antioxidantes
Metformina
Rosiglitazona
Sangras
Penicilamina
Antagonistas de la endotelina y angiotensina-2,
antioxidantes

Hepatitis B

Hepatitis C
Hepatitis autoinmunitaria
Cirrosis biliar primaria
Hgado graso no alcohlico

Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Cirrosis/fibrosis heptica de cualquier etiologa

Eficacia
**
?
?
*****
**
**
****
**
*

***
***
??

ticas que pueden evolucionar a cirrosis, y adems se empiezan a vislumbrar tratamientos dirigidos a revertir la cirrosis ya establecida. Estos tratamientos se resumen en la tabla 1.
Aunque la eficacia de estos tratamientos en la mayora de los casos an est lejos de ser perfecta, estamos en el buen camino, y es de prever que el avance sea notable en los prximos aos.

Prevencin y tratamiento de las complicaciones


de la cirrosis (Tabla 2)
Las complicaciones de las cirrosis, en su inmensa mayora, tienen como base la existencia de
hipertensin portal, alteracin que consiste en un aumento de la presin sangunea en la vena
porta (vena que lleva al hgado la sangre procedente de los rganos digestivos).
En las enfermedades del hgado, la presin portal aumenta como consecuencia del trastorno
de la estructura heptica (fibrosis, inflamacin, aumento del tono vascular heptico) y por un
aumento del flujo sanguneo en el territorio portal. El grado de aumento de la presin portal se
correlaciona directamente con el riesgo de presentar complicaciones de la cirrosis (descompensacin) y con la supervivencia, y lo que es ms importante, el descenso de la presin portal se
asocia a disminucin del riesgo de que aparezcan estas complicaciones y a una mejora de la
supervivencia. Por ello, la medicin de la presin portal (habitualmente por cateterismo de
venas suprahepticas) es una exploracin cada vez ms frecuente en la prctica clnica. Sin
embargo, esta prueba tiene la limitacin de que exige permanecer unas horas en el hospital y
tiene un costo relativamente alto, por lo que no se puede realizar con la frecuencia que sera
deseable. Un avance importante ser el desarrollo de mtodos indirectos que permitan valorar
adecuadamente los cambios de presin portal sin necesidad de permanecer en el hospital, aunque sea por unas horas.

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La investigacin en enfermedades hepticas. Nuevos frmacos

Tabla 2. Tratamiento farmacolgico de las complicaciones de la cirrosis


Complicacin

Frmacos

Hemorragia por rotura de varices Terlipresina


esofago-gstricas
Somatostatina
Octreotida
Propranolol
Nadolol (asociados o no a
5-mononitrato de isosorbida)
Ascitis
Espironolactona
Furosemida
Torasemida
Otros diurticos
Acuarticos
Peritonitis bacteriana espontnea
Cefalosporinas 3.a generacin
Quinolonas
Sndrome hepatorrenal
Terlipresina
Midodrina
Octreotida
Encefalopata heptica
Neomicina
Lactulosa/lactitol
LOLA

Indicacin
Episodio agudo de hemorragia

Prevencin de la 1.a hemorragia y de


episodios de recidiva
Descompensacin asctico edematosa
Prevencin recidiva

Hiponatremia + ascitis
Episodio agudo de PBE
Prevencin PBE
Sd. hepatorrenal tipo I

Trat. episodio agudo y de encefalopata crnica

En los ltimos veinte aos el tratamiento de la hipertensin portal ha experimentado un cambio enorme, debido mayormente al desarrollo de frmacos eficaces, adecuados tanto para el
tratamiento de una complicacin aguda durante unos pocos das como para la prevencin de
estas complicaciones con tratamientos a largo plazo, muchas veces de por vida. Con ello se ha conseguido que la mortalidad y la incidencia de estas complicaciones se hayan reducido ms de un 50%
a lo largo de los ltimos veinte aos. As, la mortalidad del episodio de hemorragia por varices ha
cado desde el 50 hasta un 15%; la asociada al sndrome hepatorrenal, del 85% a menos de la mitad,
y la de la peritonitis bacteriana espontnea, del 90 a menos del 20%. Asimismo, disponemos de
tratamientos eficaces para prevenir la aparicin de estas complicaciones.

Cmo est la investigacin en Espaa?


La investigacin en el tratamiento de las enfermedades hepticas es uno de los aspectos en los
que la investigacin espaola ha destacado ms en el contexto internacional. Ello es en buena
parte debido a que en nuestro pas existen un gran nmero de grupos dedicados al diagnstico y
tratamiento de las enfermedades del hgado (que son muy frecuentes en todos los pases mediterrneos) y que han desarrollado una intensa labor investigadora en relacin con los problemas
clnicos, y han creado unidades de Hepatologa en las que convergen hepatlogos, gastroenterlogos, inmunlogos, internistas, cirujanos, radilogos, intensivistas, bilogos, epidemilogos,
farmacuticos, bioqumicos, virlogos y patlogos, para ocuparse de todas las vertientes de las
enfermedades del hgado. La labor de estas unidades ha ido en continuo crecimiento.

163

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

En la actualidad, los congresos de la Asociacin espaola para el Estudio del Hgado agrupan
a ms de 800 especialistas e investigadores, y la representacin espaola es nutrida y con alto
nivel de visibilidad en los congresos internacionales (European Association in the Study of the
Liver, American Association for the Study of Liver Diseases), en los consejos editoriales de las
primeras revistas internacionales y en las publicaciones de mayor impacto. Todo ello ha hecho
que la hepatologa espaola sea mundialmente reconocida.
Las instituciones espaolas (Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Educacin y
Cultura, gobiernos autnomos) han dedicado cada vez mayores recursos a la investigacin, lo
que ha permitido que los grupos espaoles hayan crecido en nmero y calidad. Particular relevancia han tenido dos iniciativas recientes del Instituto de Salud Carlos III, dependiente del
Ministerio de Sanidad y Consumo, que en 2002 financi la constitucin de una Red Nacional de
Investigacin en Hepatologa y Gastroenterologa que aglutin a 17 centros de toda Espaa en
pro de estimular la investigacin cooperativa y que represent un fuerte impulso para muchos
grupos. Cuatro aos despus, se ha pasado de esta red de investigacin a la constitucin del
Centro de Investigacin Biomdica en Red (CIBER) de Enfermedades Hepticas y Digestivas.
En este se integran por el momento 41 grupos de investigacin pertenecientes a 22 instituciones
de 9 comunidades autnomas, que han recibido para su primer ao ms de 5 millones de euros
para contratar personal investigador, apoyo para infraestructuras cientficas, coordinacin y actividades formativas. Los investigadores, a su vez, obtienen recursos para sus proyectos de
agencias pblicas (FIS, Ministerio de Educacin,).
A este creciente apoyo institucional debe aadirse la no despreciable financiacin internacional,
proveniente en su mayora de fondos competitivos de la Unin Europea. Finalmente, la industria
farmacutica y de biotecnologa mdica, a travs de contratos de investigacin, aporta cerca del
50% de los fondos que nutren los presupuestos de nuestros grupos de investigacin.

Qu son los ensayos clnicos?


Cada vez que se descubre un nuevo frmaco, debe probarse su eficacia en situaciones concretas antes de que su uso sea aprobado. Esta comprobacin se hace por medio de los ensayos
clnicos. Estos son proyectos de investigacin realizados en personas sanas o enfermas y su
desarrollo est fuertemente controlado por la ley, que establece numerosos procedimientos para
garantizar que su realizacin se haga de acuerdo con unos principios ticos estrictos y de forma
cientficamente correcta. Estas normas son de aplicacin internacional (Normas de Buena Prctica Clnica) y comunes para todos los pases de la Unin Europea, y muy similares a las aplicadas en EE.UU., Canad y otros pases.
Existen varios niveles (fases) de ensayo clnico. Cuando un nuevo medicamento ha probado
su eficacia en el laboratorio y ha superado las pruebas de toxicidad en animales, empieza a
probarse en personas sanas que voluntariamente aceptan recibir el frmaco para comprobar su
tolerabilidad y parmetros de farmacocintica. Esto es lo que se conoce como ensayo clnico en
fase 1. Tras superar esta fase, se inician estudios para valorar su utilizacin en una situacin
clnica concreta en la que se espera sea ms eficaz o tenga ventajas sobre los tratamientos ya
existentes. Estos ensayos de fase 2 deben establecer que el medicamento es eficaz para una determinada enfermedad y determinar su seguridad. Normalmente estos ensayos clnicos evalan
varias dosis del medicamento y luego se valora si son mejores que el tratamiento convencional.
Si esto es as (y demostrado por varios ensayos) el medicamento pasa a su uso clnico. Con ello

164

La investigacin en enfermedades hepticas. Nuevos frmacos

no finalizan los ensayos, pues nuevas indicaciones (por ejemplo, verificar si un frmaco para la
hipertensin arterial puede usarse en la hipertensin portal o si un frmaco para la fibrosis
pulmonar puede usarse contra la fibrosis heptica), nuevas formas de administracin deben probarse en estudios de fase 3, lo mismo que deben vigilarse los posibles efectos adversos que por su
poca frecuencia o largo periodo de latencia no se hayan detectado en fases previas (estudios de
farmacovigilancia).
Un aspecto crucial en los ensayos clnicos es usar parmetros objetivos para evaluar la eficacia, de forma que esta no depende de la apreciacin subjetiva del investigador, sino de efectos
mesurables y demostrables. Para evitar estos componentes subjetivos, los ensayos clnicos se
enmascaran mediante la administracin de un medicamento de aspecto idntico pero inactivo
(placebo) a parte de los pacientes (controles) de forma aleatoria y de manera que ni los sujetos
del estudio ni los investigadores puedan saber quin recibe medicamento activo y quin placebo
hasta despus de haber concluido la recoleccin de datos del estudio (doble ciego).

Nuevos frmacos
Virus de la hepatitis. La investigacin en este campo es muy intensa y est empezando a
dar sus frutos. Especialmente en el caso de la hepatitis B, los nuevos antivirales disminuyen
cada vez ms el riesgo de resistencia, lo que junto con las campaas de vacunacin ha
disminuido la relevancia de la infeccin por virus B en la poblacin autctona (no as en
la inmigrante, que procede en gran parte de reas con elevada prevalencia de virus B).
En el campo de la hepatitis C (que representa el principal reto en el rea de las hepatitis
crnicas) se empiezan a vislumbrar datos esperanzadores, con antivirales prometedores en
infeccin por genotipo 1a y 1b, en los que el tratamiento actual dista mucho de ser satisfactorio. En cualquier caso, no es de prever que estos nuevos frmacos estn disponibles
para uso clnico general en los prximos aos.
Hipertensin portal y sus complicaciones. La investigacin en esta rea va dirigida a explorar nuevas dianas teraputicas distintas de las tradicionales (beta-bloqueantes, anlogos
de vasopresina y somatostatina, diurticos). As se investigan medicamentos que puedan
prevenir/reducir la fibrognesis heptica, actuar selectivamente sobre el aumento de la resistencia vascular heptica, contrarrestar la formacin de colaterales y varices esofgicas,
facilitar la excrecin de agua y actuar sobre los efectos del amonio en el sistema nervioso
central, entre otros. Algunos de estos frmacos, como los acuarticos, estn muy prximos
a su uso clnico.
Hepatocarcinoma. Existen ya frmacos con efecto demostrado en pacientes con hepatocarcinoma avanzado, que es probable que estn disponibles en poco tiempo.
Tratamiento gnico. Este se basa en el concepto de que si una enfermedad se debe a un gen
deficiente, si se logra administrar el gen completo a las clulas adecuadas, se podra curar
la enfermedad. Ello sera aplicable a las enfermedades de base gentica, como el dficit de
alfa-1-antitripsina. Otra aplicacin de la terapia gnica sera a travs de la administrando
genes suicidas, que llevaran a la destruccin de un tipo especfico de clulas (lo que
sera de extremo inters en ciertos tumores) o en la inyeccin de genes que modificaran la
produccin de sustancias endgenas o que facilitaran la accin de medicamentos.
La terapia gnica ha sido un instrumento de enorme valor en la investigacin experimental, pero que no ha hallado todava una aplicacin exitosa en medicina clnica. Sin

165

Enfermedades Hepticas. Consejos prcticos

embargo, se estn produciendo avances sustantivos en varios de los pasos crticos para su
uso, como son conseguir vectores adecuados (normalmente se trata de virus relativamente
inocuos, que se usan para vehiculizar el gen deseado a las clulas diana) con capacidad
de incorporarse persistentemente y sin efectos indeseables, y formas de administracin
efectivas, lo que puede determinar que esta forma de tratamiento pueda ser una alternativa
real en el futuro.
Tratamiento con clulas madre. Esta terapia es la base de la llamada medicina regenerativa, consistente en potenciar la recuperacin de rganos enfermos administrando clulas
madre, que son las precursoras en etapa embrionaria o fetal de las que luego constituyen
los rganos adultos.
La aplicacin de clulas madre tiene varias dificultades, unas ligadas a su obtencin,
otras a expandirlas in vitro (multiplicarlas en el laboratorio) y conseguir que se diferencien efectivamente (adquieran las propiedades) a clulas parenquimatosas del rgano que
se desea regenerar. Se pueden obtener clulas madre de embriones, de rganos fetales, de sangre
de cordn umbilical o, en menor grado, de la sangre circulante o mdula sea de individuos
adultos. La medicina regenerativa es una gran esperanza potencial para muchas enfermedades crnicas y degenerativas, pero todava no se ha demostrado su eficacia en ninguna
enfermedad heptica. Sin embargo, esta es un rea objeto de intensa investigacin y en la
que es de esperar que se produzcan avances significativos en los prximos cinco aos.

166

La investigacin en enfermedades hepticas. Nuevos frmacos

Declogo de consejos para el paciente






Infrmese siempre a travs de su mdico, no a travs de otros pacientes o chats


de internet.
Existe un tratamiento eficaz, con base cientfica slida, para la mayora de las enfermedades hepticas.
La mayora de nuevos frmacos en desarrollo van dirigidos a mejorar el tratamiento
actual (hacerlo ms eficaz) o a reducir efectos indeseables (hacerlo ms tolerable).
Los nuevos tratamientos deben ser verificados cuidadosamente en estudios experimentales antes de ser aplicados a pacientes (estudios pre-clnicos).
El proceso de comprobacin en humanos de nuevos tratamientos se hace a travs
de los ensayos clnicos, que son la forma regulada de experimentacin en individuos sanos y pacientes.
Los ensayos clnicos evalan la eficacia y seguridad de los nuevos tratamientos en forma
objetiva, en una situacin clnica bien definida y utilizando parmetros mesurables.
Un ensayo clnico no puede realizarse sin haber sido aprobado por el Comit tico de
Investigacin Clnica del centro (o regional) y por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
La participacin de un paciente en un ensayo clnico es siempre voluntaria, tras una explicacin exhaustiva por escrito del protocolo y sus posibles riesgos (consentimiento informado), gratuita, y prev la posibilidad de retirarse del mismo en cualquier momento.
Un ensayo clnico de distribucin aleatoria controlado con placebo es aquel en el
cual un grupo de pacientes escogido al azar recibe un tratamiento activo y otro
grupo una sustancia de idntico aspecto pero inactiva (placebo).
Un ensayo doble ciego es aquel en el cual ni el mdico ni el enfermo conocen si se
le est administrando sustancia activa o placebo.

Pginas web recomendadas


Informaciones bsicas para pacientes (en Espaol)
www.fisterra.com/Salud/1infoConse/index.asp#Digestivo
Hepatitis Foundation International: informaciones para pacientes sobre el tratamiento
de las hepatitis por VHC y VHB (en Ingls)
www.hepfi.org/
Pgina web que contiene informaciones sobre las principales enfermedades hepticas,
con links a otros sitios seleccionados de inters (en Espaol)
www.hepatitis.cl/enfermedades.htm
Pgina web del colegio de mdicos de Barcelona que contiene una lista de sitios web
de informaciones para pacientes (en Cataln)
www.comb.cat/cat/medicina/especialitats/aparell_digestiu/links/informacio.htm
Guidelines (recomendaciones) para el tratamiento de las principales enfermedades
hepticas de la asociacin americana por el estudio de las enfermedades de hgado
(AASLD) (en Ingls)
www.aasld.org/eweb/DynamicPage.aspx?Site=AASLD3&WebKey=0ec30b12-5f13413b-85ea-793bee8b0fef

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ndice de Abreviaturas

ADN: cido desoxirribonuclico


ALT: alanina-aminotransferasa
AMA: anticuerpos antimitocondriales
AML: anticuerpos antimsculo liso
ANA: anticuerpos antinucleares
Anti-LKM-1: anticuerpos antimicrosomales de
hgado y rin del tipo 1
AST: aspartato-aminotransferasa
AUDC: cido ursodesoxiclico
BRl: bilirrubina libre
BRNC: bilirrubina no conjugada
CBP: cirrosis biliar primaria
CCDNS: colangitis crnica destructiva no supurativa
CDC: Centro para el Control y Prevencin de
Enfermedades
C282Y: mutacin que consiste en la sustitucin de citosina por tirosina
CEP: colangitis esclerosante primaria
CIBER: Centro de Investigacin Biomdica
en Red
CPRE: colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica
CTP: colangiografa trans-parietoheptica
CRMN: colangiorresonancia magntica
CTH: colangiografa transheptica
CU: colitis ulcerosa
DPPI: derivacin portocava percutnea intraheptica
EHGNA: enfermedad heptica grasa no alcohlica

EII: enfermedad inflamatoria intestinal


FA: fosfatasa alcalina
GGT: gamma glutamil transpeptidasa
GOT: glutmico-oxalactico
GPT: transaminasas glutmico-pirvicas (equivalente a AST)
HA: hepatitis aguda
HAI: hepatitis autoinmunitaria
HC: hepatitis crnica
HFE: gen localizado en el cromosoma 6
HH: hemocromatosis hereditaria
H63D: mutacin que consiste en la sustitucin
de histidina por aspartato
IFN: interfern
IgG: inmunoglobulina G
IP: invalidez permanente
IPA: invalidez permanente absoluta
IPP: invalidez permanente parcial
IPT: invalidez permanente total
IT: incapacidad temporal
p-ANCA: anticuerpos frente al citoplasma de
los neutrfilos
SAMe: S-adenosil-metionina
TC: tomografa axial computarizada
USE: ecoendoscopia
VHA: virus de la hepatitis A
VHB: virus de la hepatitis B
VHC: virus de la hepatitis C
VHD: virus de la hepatitis D
VHE: virus de la hepatitis E
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

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