askep keperawatann gawat darurat gagal nafas

BAB II
TINJUAN TEORITIS

I. PENGERTIAN
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal
(PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi difusi
atau perfusi (Susan Martin T, 1997)
Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen
dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung
Harapan Kita, 2001)
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat
memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga
menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan
karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)

II. TIPE GAGAL NAFAS

1. Gagal Nafas Hipoksemia:
Beberapa mekanisme yang menyebabkan hipoksemia dapat bekerja secara sendiri atau bersama-sama.
a. Tekanan partial O2 yang dihirup (PIO2) menurun. Terjadi pada tempat yang tinggi (high altitude)
sebagai respons menurunnya tekanan barometer, inhalasi gas toksik atau dekat api kebakaran yang
mengkonsumsi O2.
b. Hipoventilasi. Hipoventilasi akan menyebabkan PAO2 dan PaO2 menurun. Bila pertukaran gas
intrapulmonal tidak terganggu, penurunan PaO2 sesuai dengan menurunnya PAO2.
c. Gangguan Difusi. Akibat pemisahan fisik gas dan darah (pada penyakit paru interstisial) atau
menurunnya waktu transit eritrosit sewaktu melalui kapiler.
d. Ketidakseimbangan (mismatch) ventilasi/perfusi (V/Q) regional. Keadaan ini selalu menyebabkan
keadaan hipoksemia yang berarti dalam klinik. Unit paru yang ventilasinya jelek ketimbang perfusinya
menyebabkan desaturasi, yang efeknya sebagian tergantung kadar O2 darah vena. Kadar O2 vena yang
menurun menyebabkan keadaan hipoksemia menjadi lebih jelek. Penyebab terbanyak adalah keadaan
yang menyebabkan ventilasi paru menurun atau obstruksi saluran nafas, atelektasis, konsolidasi, udema
kardiogenik atau nonkardiogenik). Pemberian O2 dapat memperbaiki keadaan hipoksemia apabila
penyebabnya adalah gangguan ketidak seimbangan V/Q, hipoventilasi atau gangguan difusi oleh karena
PAO2 meningkat, walaupun pada daerah yang ventilasinya jelek. Apabila penderita mendapat O2 100%,
hanya daerah yang samasekali tidak mendapat ventilasi (shunt) yang menyebabkan hipoksemia.
e. Shunt. Pada shunt terjadi darah vena sistemik langsung masuk kedalam sirkulasi arterial. Shunt dapat
terjadi intrakardiak yaitu pada penyakit jantung congenital sianotik right-to-left atau di dalam paru darah
melalui jalur vaskuler abnormal (arterivena fistula). Penyebab paling sering adalah penyakit paru yang
menghasilkan ketidakseimbangan V/Q, dengan ventilasi regionalnya hampir atau samasekali tidak ada.
Pencampuran (admixture) darah vena desaturasi dengan darah arterial (SVO2). Keadaan ini akan
menurunkan PAO2 pada penderita dengan penyakit paru dan menyebabkan gangguan di pertukaran gas
intrapulmonal. Campuran saturasi O2 vena langsung dipengaruhi oleh setiap imbalans antara konsumsi

O2 dan penyampaian O2. Keadaan anemia yang tidak dapat dikonsumsi oleh peningkatan output jantung
atau output jantung yang insufisien untuk kebutuhan metabolisme, dapat menyebabkan penurunan SVO2
dan PaO2.
2. Gagal Nafas Hiperkapnia.
Ditandai dengan peningkatan PCO2 > 50 mm Hg Beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan
hiperkapnia adalah: Drive respiratori yang insufisien, defek ventilatori pump, beban kerja yang
sedemikian besar sehingga terjadi kecapaian pada otot pernafasan dan penyakit intrinsik paru dengan
ketidakseimbangan V/Q yang berat. Keadaan hiperkapnia hampir selalu merupakan indikasi adanya
insufisiensi atau gagal nafas. PaCO2 = k X VCO2 / VA Meningkatnya VCO2 dapat disebabkan oleh
febris, kejang, agitasi atau faktor lainnya. Keadaan ini biasanya terkompensasi dengan meningkatnya VA
secara cepat. Hiperkapnia terjadi hanya apabila VA meningkatnya sedikit.
a. Hipoventilasi.
Hipoventilasi merupakan penyebab hiperkapnia yang paling sering. Selain meningkatnya PaCO2 juga
terdapat asidosis respirasi yasng sebanding dengan kemampuan bufer jaringan dan ginjal. Menurunnya
VA, pertama dapat disebabkan oleh karena menurunnya faktor minute ventilation (VE) yang sering
disebut sebagai hipoventilasi global atau kedua, karena meningkatnya dead space (VD). Penyebab
hipoventilasi global adalah overdosis obat yang menekan pusat pernafasan.
b. Dead space (VD).
Terjadi apabila daerah paru mengalami ventilasi dengan baik, tetapi perfusinya kurang, atau pada daerah
yang perfusinya baik tetapi mendapat ventilasi dengan gas yang mengandung banyak CO2 Dead space
kurang mampu untuk eliminasi CO2. Dead space yang meningkat akan menyebabkan hiperkapnia.
.

III. ETIOLOGI
1. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan
pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
2. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui
saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan.
Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan
neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan \ sangat mempengaruhi ventilasi.
3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini
biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat
menyebabkan gagal nafas.
4. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang
mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada
obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga
dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada
gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar

5. Penyakit akut paru

Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh
mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis,
embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.
Penyebab gagal nafas bersdasrkan lokasi adalah :
1. Penyebab sentral
a. trauma kepala : contusio cerebri
b. radang otak : encephaliti
c. gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
d. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
d. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri
IV. PATOFISIOLOGI
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing
mempunyai pengertian yang bebrbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang
parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal
nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema
dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia
dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali
kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 1620 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena kerja
pernafasan menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitasvital adalah ukuran ventilasi (normal 1020 ml/kg).
60 mmHg) dapat menyebabkan vaso konstriksi arteriolar paru dan meningkatnya resistensi vaskuler paru
dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan, menyebabkan hipertensi pulmonal, hipertrofi jantung
kanan (korpulmonale) dan pada akhirnya gagal jantung kanan.Gagal nafas penyebab terpenting adalah
ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan
anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai
kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode
postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan
pernafasan denganefek yang dikeluarkanatau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia
atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut. walaupun terjadi hipoksemia,
hiperkarbia dan asidemia yang berat. Tanda utama dari kecapaian pernafasan adalah penggunaan otot
bantu nafas, takipnea, takikardia, menurunnya tidal volume, pola nafas ireguler atau terengah-engah
(gasping) dan gerakan abdomen yang paradoksal. Hipoksemia akut dapat menyebabkan berbagai masalah
termasuk aritmia jantung dan koma. Terdapat gangguan kesadaran berupa konfusi. PaO2 rendah yang

kronis dapat ditoleransi oleh penderita yang mempunyai cadangan kerja jantung yang adekuat. Hipoksia
alveolar (PAO2
7,3) menyebabkan vasokonstriksi arteriolar paru, dilatasi vaskuler sistemik, kontraktilitas miokard
menurun, hiperkalemia, hipotensi dan kepekaan jantung meningkat sehingga dapat terjadi aritmia yang
mengancam nyawa.Hiperkapnia dapat menyebabkan asidemia. Menurunnya pH otak yang akut
meningkatkan drive ventilasi. Dengan berjalannya waktu, kapasitas bufer di otak meningkat, dan akhirnya
terjadi penumpulan terhadap rangsangan turunnya pH di otak dengan akibatnya drive tersebut akan
menurun. Efek hiperkapnia akut kurang dapat ditoleransi daripada yang kronis, yaitu berupa gangguan
sensorium dan gangguan personalia yang ringan, nyeri kepala, sampai konfusi dan narkosis. Hiperkapnia
juga menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Asidemia yang
terjadi bila hebat (pH
V. TANDA DAN GEJALA
A. Tanda
1 Gagal nafas total
Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan.
Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan
dada pada inspirasi
Adanya kesulitasn inflasi parudalam usaha memberikan ventilasi buatan
2. Gagal nafas parsial
Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing.
Ada retraksi dada
B. Gejala
Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg Sedang : PaO2 < 60 mmHg Berat : PaO2 < 40 mmHg Pemeriksaan rontgen
dada Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui Hemodinamik
Tipe I : peningkatan PCWP EKG Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia VII. PENTALAKSANAAN MEDIS Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah :
masker Venturi atau nasal prong Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP)
atau PEEP Inhalasi nebuliser Fisioterapi dada Pemantauan hemodinamik/jantung Pengobatan
Brokodilator Steroid PATHWAY ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS A. PENGKAJIAN Pengkajian
Primer 1. Airway a. Peningkatan sekresi pernapasan b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi 2. Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi. b. Menggunakan otot
aksesori pernapasan c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis 3. Circulation a. Penurunan
curah jantung : gelisah, letargi, takikardia b. Sakit kepala c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas,
gelisah, kacau mental, mengantuk d. Papiledema e. Penurunan haluaran urine\ PEMERIKSAAN FISIK
( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes) Sirkulasi 1. Tanda : Takikardia, irama ireguler 2.
S3S4/Irama gallop 3. Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal 4. Hammans sign (bynui udara

beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum) 5. TD : hipertensi/hipotensi Nyeri/Kenyamanan - Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher,
bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk - Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi,
ekspresi meringis Pernapasan - Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru ,
keganasan, lapar udara, batuk - Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot
asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara
(pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang,
reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung,
stupor 6. Keamanan - Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi
Penyuluhan/pembelajaran - Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi
jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 2. Pola nafas tidak efektif b.d.
penurunan ekspansi paru 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi 4. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo 5. Gangguan perfusi
jaringan b.d. penurunan curah jantungDiagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
pernafasan ventilator mekanik adalah : 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi secret 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses
penyakit 3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak
tepat, obstruksi selang ETT 4. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian 5.
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT 6. Resiko tinggi komplikasi
infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT 7. Resiko tinggi sedera berhubungan
dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress 8. Nyeri berhubungan dengan
penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT vensi Keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL 1 Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan
dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa
sputum, cyanosis. Tujuan : - Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih
dan ronchi (-) - Pasien bebas dari dispneu - Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan - Memperlihatkan
tingkah laku mempertahankan jalan nafas Independen - Catat perubahan dalam bernafas dan pola
nafasnya - Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus - Catat karakteristik
dari suara nafas - Catat karakteristik dari batuk - Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan
jalan nafas tambahan bila perlu - Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan
lakukan suction bila ada indikasi - Peningkatan oral intake jika memungkinkan Kolaboratif - Berikan
oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi - Berikan therapi aerosol, ultrasonik
nabulasasi - Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik - Penggunaan otot-otot
interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas - Pengembangan dada dapat
menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus - Suara nafas terjadi
karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau
sumbatan lain dari saluran nafas - Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan
etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten - Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan
predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru - Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan
sputum - Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen - Dapat berfungsi sebagai

bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret - Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi
penggunaan otot-otot pernafasan - Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas
sekret dan meningkatkan ventilasi 3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar
hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli
ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a
Gradient Tujuan : - Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai
ABGs normal - Bebas dari gejala distress pernafasan Independen - Kaji status pernafasan, catat
peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas - Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids,
antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant - Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas
tambahan seperti crakles, dan wheezing - Kaji adanya cyanosis - Observasi adanya somnolen, confusion,
apatis, dan ketidakmampuan beristirahat - Berikan istirahat yang cukup dan nyaman Kolaboratif - Berikan
humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi - Berikan pencegahan IPPB - Review X-ray
dada - Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas - Suara
nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di
permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas - Selalu berarti bila
diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada
mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas
adalah vasokontriksi. - Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium - Menyimpan tenaga
pasien, mengurangi penggunaan oksigen - Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus
dengan tekanan yang sesuai - Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi - Memperlihatkan
kongesti paru yang progresif 2 Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan
status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah
yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah. - Tujuan : - Pasien
dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal - Mengakui dan mau mendiskusikan
ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang - Mampu menanggulangi, mampu menggunakan
sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya. Independen: - Observasi
peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi. - Pertahankan lingkungan yang tenang
dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat. Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi. - Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya. - Membantu menerima 3situsi dan hal tersebut
harus ditanggulanginya. - Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya. - Identifikasi
tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas. Kolaboratif - Memberikan
sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan. - Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.
- Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan. - Memberi
kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari
pengontrolannya. - Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami - Langkah awal dalam
mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi. - Menerima stress yang sedang
dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik. - Menolong pasien untuk menerima apa
yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya.
Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari
permasalahan itu. - Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap
kecemasannya Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan
istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi

penggunaan. Kasus ; Tn Y.A merasakan sesak nafas, sesak hilang timbul. Sesak hilang dengan berotec
spray dan quibron. Sesak meningkat saat aktivitas. sebelum masuk rumah sakit sesak memberat dan terus
menerus, tidak berkurang walaupun sudah diberi berotec spraydan quibron, batuk (+), lendir sukar
dikeluarkan, kemudian klien dibawa ke UGD RSDK semarang Riwayat asma sejak kecil, klien pernah
laparatomi atas indikasi trauma abdomen dan usus diambil 10 cm, hipertensi ataupun DM Klien seorang
karyawan, telah menikah dan mempunyai anak 3 orang, biaya RS oleh asuransi kesehatan. Tn Y.A dirawat
dan Terpasang endotrakheal tube dimulut,sekret (+),suara dasar nafas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+)
di seluruh lapang paru, stridor (-) Irama nafas teratur, dangkal, menggunakan otot bantu penafasan
( sternokloidomastoideus), menggunakan ventilator IPPV ( respiratori rate/MS : 22/12, tidal volume : 560,
PEEP 5, FiO2 100%) Klien gelisah, TD : 200/90 mmHg, MAP : 114, HR : 146 X/Menit, SPO2 84%,
Capilary refill > 3 detik, tidak sianosis, produksi urine 100 cc/jam. Tn. Y.A reaksi membuka matanya
kalau ada perintah Tn. Y.A baru membuka mata, kemudian Kalau diajak ngobrol Tn Y.A kooperatif
(berbicara sesuai dengan yang ditanya dan jelas), dan koordinasi otot Tn.Y.A agak lemah.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y.A

DENGAN GAGAL NAFAS
A. Pengkajian dilakukan tanggal 2 Desember 2004 jam 7.30 WIB
I. Identitas klien
Nama : Tn Y.A
Umur : 29 tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Ngaglik Baru No 35 Bendungan Gajah Mungkur Semarang
No CM :
Tgl masuk : 1 12 - 2004 jam 7.15
Hari di ICU : 2
Penanggung Jawab
Nama : Tn. S.B
Umur : 35 tahun
Alamat : Jl. Pungkuran 303, Mranggen Demak
Hubungan : saudara
II. Pengkajian Primer
a. Airway
Terpasang endotrakheal tube dimulut,sekret (+),suara dasar nafas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+) di
seluruh lapang paru, stridor (-)
b. Breathing
Irama nafas teratur, dangkal, menggunakan otot bantu penafasan
( sternokloidomastoideus), menggunakan ventilator IPPV

( respiratori rate/MS : 22/12, tidal volume : 560, PEEP 5, FiO2 100%)

c. Circulation
Klien gelisah, TD : 200/90 mmHg, MAP : 114, HR : 146 X/Menit, SPO2 84%, Capilary refill > 3 detik,
tidak sianosis, produksi urine 100 cc/jam , mulut sianosis, kulit pucat
d. Disability
Reaksi membuka mata : jika di suruh / ada perintah (3)
Respon verbal : klien dapat mengetahui dimana dia berada, siapa dirinya, kjalimat yang diucapkan baik,
orientasi baik, maka kita nilai respon verbal dengan angka (5)
Respon Motorik : mengikuti perintah yang kita berikan (6)
Nilai GCS klien 14, berarti kesadaran klien baik
Diagnosa Keperawatan untuk Pengkajian Primer
1) Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret
pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan
otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di
permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan
otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.
3) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah
jantung,edema,hipotensi.

Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret
pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan
otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)
- Pasien bebas dari dispneu
- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan
- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas
Independen
- Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya
- Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus
- Catat karakteristik dari suara nafas

- Catat karakteristik dari batuk

- Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu
- Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi
- Peningkatan oral intake jika memungkinkan
Kolaboratif
- Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi
- Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi
- Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi
- Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik

- Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas

- Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan
fremitus
- Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena
adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas
- Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya
sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent
- Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

- Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru
- Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum
- Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen
- Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret
- Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan
- Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan
alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot
bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient Tujuan :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal
- Bebas dari gejala distress pernafasan
Independen
- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

- Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant

- Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing
- Kaji adanya cyanosis

- Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

- Berikan istirahat yang cukup dan nyaman
Kolaboratif
- Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi
- Berikan pencegahan IPPB
- Review X-ray dada
- Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas
- Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di
permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler.
- Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas
- Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis
dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada
kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.
- Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium

- Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

- Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai
- Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi
- Memperlihatkan kongesti paru yang progresif
3 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah
jantung, Menunjukan peningkatan perfusi dalam waktu 3 x 24 jam
Dengan criteria;

Irama jantung / frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal , tidaka ada sianosis, kulit hangat / kering,
haluran urine dan berat jenis dalam batas normal 1. Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat
terjadinya bunyi jantung ekstra
2. Observasi perubahan status mental
3. Observasi warna dan suhu kulit / membrane mukosa
4. Ukur haluran urine dan cata berat jenisnya
5. Evaluasi Ekstremitas untuk adanya / tak ada / kualitas nadi
6. Tinggikan kaki di tempat tidur

Kolaborasi
7. Berikan cairan IV sesuai indikasi
8. Pantau pemeriksaan diagnostic misalnya : EKG, elektrolit, BUN,
1. Takikardi akibat hipoksemia dan kompehiipoksi , nsasai upaya peningkatan aliran darah dan perfusi
jaringan\
2. Gelisah, bingung, disorientasi, atau perubahan sensoris dapat menunjukan gangguan aliran darah, CSV,
akibat emboli sistematik
3. Kulit pucat / sianosismenunjukan vasookonstriksi verive (Syok) gangguan aliran darah sistemik
4. Syok menimbulkan penurunana perfusi ginjal
5. Adanya thrombus yang naik dari vena prounda (pelvis atau kaki)
6. Menurunkan statis vena di kaki dan pengumpulan darah sirkulasi/ perfusi jaringan
7. Peningkatan cairan diperlukan untuk meningkatkan hiper viskositas.
8. Mengevaluasi perubahan fungfsi organ dan mengawasi efek heparin dan koumadin , mungkin perlu
perubahan dosis

III. Pengkajian Sekunder

a. Keluhan Utama : klien mengalami gagal nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan sesak nafas, sesak hilang timbul. Sesak hilang dengan
berotec spray dan quibron. Sesak meningkat saat aktivitas. 8 jam sebelum masuk rumah sakit sesak
memberat dan terus menerus, tidak berkurang walaupun sudah diberi berotec spraydan quibron, batuk (+),
lendir sukar dikeluarkan, kemudian klien dibawa ke UGD RSDK semarang
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma sejak kecil, klien pernah laparatomi atas indikasi trauma abdomen dan usus diambil 10 cm
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluraga tidak ada yng mnderita asma, hipertensi ataupun DM
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Klien seorang karyawan, telah menikah dan mempunyai anak 3 orang, biaya RS oleh asuransi kesehatan.
f. Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum :
Klien tampak sakit berat
Kesadaran :
Kompos mentis, GCS : E4M6VET
Tanda tanda Vital
TD : 200/90 mmHg, Nadi : 114, HR: 146 X/menit, SPO2 : 84%
Kepala
Bentuk msochepal,tak ada lesi, rambut bersih, hitam, tak mudah dicabut.
Kulit
Bersih,turgor kurang baik kembali 3 detik, pucat (+), ikterik (-),
Mata
Konjugtiva tidak anemis,besar pupil 2 mm/2mm, reaksi terhadap cahaya +/+
Telinga
Simetris, besih, pendengaran baik
Hidung
Terpasang NGT, sekret (+)
Mulut
Terpasang ET dihubungkan dengan ventilator IPPV, sekret (+), kental, sianosis
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat distensi vena jugularis, deviasi trakhea (-)
Dada
Paru :
I : bentuk simetris kanan dan kiri, menggunakan otot bantu
pernafasan sternokloidomastoideus
Pa : Taktil fremitus kanan : kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : suara dasar vesikuler, wheezing (+), ronchi seluruh lapang
Paru
Jantung:
I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba 2 cm LMCS
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I II murni, gallop (-), murmur (-)
Abdomen:
I : bentuk datar
Au : peristaltik usus 2 3 X/mnt
Pe : Timpani
Pa : tak teraba pembesaran hepar, lien
Genetalia
Terpasang kateter, urine lancar, kuning jernih
Ekstremitas
Superior : tidak oedema, terpasang infus ditangan kiri
Inferior : tidak oedema

IV. Kebutuhan Dasar Klien

a. Oksigenasi :
Terpasang ventilator IPPV, SaO2 85%, RR : 20 X/menit, oksigenasi terpenuhi, akral hangat
b. Nutrisi dan cairan
Klien mendapatkan diet DM cair 1200 kalori, asupan nutrisi yang masuk melalui NGT sebanyak 300
kalori
c. Kenyamanan :
Terpasang ET dan NGT, klien merasa tidak nyaman saat dilakukan suction dan pengambilan spesimen
darah
d. Eliminasi :
Bab (-), bak terpasang kateter, urine lancar kuning jernih, urine keluar 250 cc/6 jam
V. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
a. Laboratorium tanggal 1 desember2004 jam 07:15 WIB
GDS : 274 mg/dl
Ureum : 22 mg/dl
Creatinin : 1,11 MG/DL
Leukosit : 13.900/MMK
Eritrosit : 5,40 juta/mmk
Hb : 16,9 gr%
Ht : 51,3 %
MCV : 95,1 pq
MCH : 31,4 FL
MCHC : 33 ribu/mmk
Trombosit: 281 ribu/mmk
Natrium : 145 mmol/l
Kalium : 4,2 mmol/l
Clorida : 112 mmol/l
Albumin : 3,8 gr/dl
b. Gambaran ECG
Sinus takhikardi
c. BB : 70 kg, Tb: 165 cm
VI. Program :
a. Diet : susu 250 cc/ 4 jam
b. Infus : Kaen Mg 3 Fl/24jam, asering Fl/24 jam
c. Syrine pump :
Dormicum 2 mg/jam
Aminophilin 0,7 mg/kg BB/jam
Norcuron 2 mg/jam
Actrapid 4 ui/jam

Antidiuretik
d. Injeksi : cefotaxim 1 gr/8 jam
Nebulizer : ventolin 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9 % 6 cc

ANALISA DATA
N O DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DO :
- Td : 200/90 mmhg
- Nadi : 114, bb
- Memakai obat antidiueretik
- turgor kurang baik kembali 3 detik
DS:
- Keluarga mengatakan kalau pasien BB berkurabg / tamppak kurus dan keriputt Resiko Tinggi Defisit
Volume Cairan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental
2 DO :
- Pasien Terpasang Ventilator
DS:
- klien merasa tidak nyaman saat dilakukan suction dan
- klien merasa tidak nyaman pengambilan spesimen darah
Cemas/Takut krisis situasi, pengobatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan
kompartemental
2. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati,
faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi
meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.
Intervensi dan Rasional
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/ KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan
kompartemental
Menunjukan volume cairan normal dalam waktu 3 x 24 jam dengan criteria : TD, Nadi, BB dan haluan
urine dalam batas normal 1. Awasi Tanda Vital seperti TD, RR, Nadi
2. Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, mukosa dan karakteristik sputum
3. Ukur / hitung masukan, pengeluaran dan keseimbangan cairan
4. Timbang BB tiap hari

Kolaborasi
5. Berikan cairan IV sesuai indikasi dan control secara teratur
6. Awasi / ganti elektrolit sesuai indikasi 1. Kekurangan / perpindahan cairan meningkatkan RR, TD, dan
mengurangi frekuensi Nadi
2. Penurunan curah jantung mempengaruhi perfusi / fungsi serebral
3. Memberikan informasi tentang status cairan umum
4. Perubahan BB cepat menunjukan gangguan dalam air tubuh total

5. Memperbaiki / mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan osmotic

6. Elektrolit khususnya kalium dan natrium mungkin menurun sebagai akibat terapi diuretik
3 Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati,
faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi
meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.
Tujuan :
- Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal
- Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang
- Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah
yang dialaminya.
Independen:
- Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.
- Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan
prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.
- Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.

- Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan

- Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.
- Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.
- Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.

- Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas.
Kolaboratif
- Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.
- Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.

- Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan.

- Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari
pengontrolannya.
- Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami

- Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi.

- Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik.
- Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan
apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat
maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.
- Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya

- Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat.
Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi
penggunaan.